Vous êtes sur la page 1sur 9

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE GASTROENTEROLOGA

TEMA:
COLELITIASIS

INTEGRANTES:
Cedeo Espinel Jean Carlos
Medranda Garca Ibeth Gabriela
Mera Surez Julexy Pierina
Moreira lava Gandy David
Prraga Solrzano Magaly Liceth
Salazar Bowen Mishelle Anthonella

CURSO-PARALELO:
7mo B

CATEDRTICO:
Dr. Wilson Puga

PERODO LECTIVO:
Abril Septiembre
2017
HISTORIA CLNICA
DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: M.L.M.D


Edad: 55 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 20/06/1962
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Residencia Actual: 24 de Mayo. Manab
Residencia Anterior: 24 de Mayo. Manab
Grado de Instruccin: Primario incompleto.

Nmero(s) telefnico(s):
Fijo: No refiere.
Mvil: No refiere.
Persona(s) para notificacin:
Persona(s) responsable(s) (parentesco):
M.S.D.C (madre).
Persona acompaante (parentesco):
M.S.D.C (madre).

MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:
Dolor Abdominal, vmitos y nauseas.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente, sexo femenino, 55 aos de edad, con antecedentes de Hipertensin Arterial,


desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/da sin dieta dash, ingresa en la guardia el martes
04/08/2017 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio sbito, carcter clico,
intensidad 10/10, se irradia en forma hemicinturn, que no cede al uso de
antiespasmdicos (Buscapina) automedicado en su casa, refiere que el dolor se intensifica
por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posicin decbito lateral. Present adems
sntomas acompaantes como nuseas y vmitos en frecuencia de 5 de contenido
alimentario. Se procede a realizar estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografa
abdominal.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HBITOS TXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.

HBITOS FISIOLGICOS:
Alimentacin: Realiza 3 refecciones durante el da, en las cuales como
alimentos sin restricciones.
Diuresis: normal, no despierta por la noche para orinar.
Sueo: normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Sin antecedentes.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre e madre sin antecedentes de


hipertensin arterial y litiasis.

REVISIN POR SISTEMAS:

CARDIOVASCULAR: Paciente diagnostica con hipertensin arterial hace


2 aos, tratada con Enalapril 10 mg/da sin dieta dash, donde realiza
acompaamiento cardiolgico peridicamente.
RESPIRATORIO: Sin dados patolgicos aparentes.
GASTROINTESTINALES: Sin datos patolgicos aparentes.
NEFROUROLOGICOS: Sin datos patolgicos aparentes.
NEUROLOGICOS: Sin datos patolgicos aparentes.
HEMATOLOGICOS: Sin datos patolgicos aparentes.
GINECOLOGICOS: Menarca: Fue a los 13 aos. Menopausia: a los 45
aos.
INFECTOLOGICOS: Sin datos patolgicos aparentes.
ENDOCRINOLOGICOS: Sin dados patolgicos aparentes.
TRAUMATOLGICOS: Sin dados patolgicos aparentes.

EXAMEN FSICO:

TA: mm/Hg
FC: 70 lat/min
FR: 18 rpm
Temperatura: 36.5C
Peso: 75 Kg
Altura: 1,50 cm
IMC: 33,3

Impresin General: Bueno Estado General.

Constitucin: Pcnico

Facies: Normal.

Actitud: Decbito dorsal.

Decbito: Decbito Dorsal Activo Obligado.

Marcha: Normal.

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elstica y
rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e el ndice. No
presenta cambios de coloracin de la piel, pigmentacin, dolor, prurito, alteraciones e
lesione en las uas.

CABEZA:

Crneo y cara: Normocfalo, tamao normal, simtrico, sin lesiones ni cicatrices en piel
y cuero cabelludo. La palpacin de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones, no
se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultacin de la cabeza no se
ausculta soplos.

CUELLO:

Inspeccin: Cuello cilndrico, simtrico, alargado, sin lesiones drmicas,


hundimientos, nodulaciones, trquea central.
Palpacin: No se palpa ganglios. Trquea y cartlagos larngeos palpables y sin
dolor a la palpacin, desplazable. Tiroides no palpable.
Percusin: Sin particularidades.
Auscultacin: No se ausculta soplos.

RESPIRATORIO:

Inspeccin: Trax simtrico, expansin pulmonar normal.


Palpacin: Expansin de las bases y vrtices conservadas, vibraciones vocales se
palpan normales (+).
Percusin: Sonoridad pulmonar normal (timpnica) en ambos hemitrax, frmito
normal.
Auscultacin: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se ausculta ruidos respiratorios.

CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: Tipo normolnea, simtrico, con buen estado de superficie, choque


de punta no visible.
Palpacin: Choque de punta palpable en el 5 espacio intercostal izquierdo, por
dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal con extensin de 2-
3 pulpejos. No presenta frmitos.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos y ni desdoblamiento. Focos articos, pulmonares y accesorios presentan 1
e 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor percepcin del 2 ruido. Focos
tricspides y mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor
percepcin del 1 ruido. Ningn de los 5 focos presentan soplos asociados.

ABDOMEN:

Inspeccin: Simtrico, ligeramente globoso, cicatriz umbilical normal, pulsacin


de la aorta visible, piel con coloracin normal, respiracin predominantemente
abdominal.
Palpacin: Paciente presenta reaccin de defesa, dolor y signo de irritacin
peritoneal, Blumberg (+), punto de Burney (+), no presenta hipertesia, reflejos
abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o
masas. Hgado palpable, Bazo no palpable. No se palpa riones.
Percusin: Timpanismo general, matidez en fosa iliaca derecha. No hay
visceromegalia.
Auscultacin: Peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroarios suaves.

NEUROLOGICO:

GLASGOW: Con puntuacin 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el


interrogatorio, lucido y colaborador.
MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efecta sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parlisis, paresa, hemiplejia o hemiparesia.
MOTILIDAD PASIVA: El paciente no presenta movilizacin de los diferentes
segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga
al movimiento. No a presentan hipotona y hipertona, sin rigidez.
MOTILIDAD REFLEJA: conservados.
PARES CRANEALES: sin particularidades.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:

Hto: 37.5 %
Leucocitos 11.1 x 103/ L.
Glucemia: 140 mg/ dl.
Urea: 36 mg/dl.
Creatinina: 0,58 mg/dl.
GOT: 151 u/l.
GPT: 58 u/l.
Bilirrubina Total: 0.5 mg/dl.

ELECTROCARDIOGRAMA: sin valores patolgicos.

RADIOGRAFIA DE TORAX: sin particularidad.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:

Hgado: con contornos regulares, tamao normal, ecogenicidad normal,


ecoestructural homogneas.
Vena porta e super heptica: conservados.
Via biliar: intraheptica (dilatada), extraheptica (dilatada).
Coldoco: 12 mm.
Vescula Biliar: visible, con tamao distendida, pared engrosada 7 mm, a nivel
infundibular, contenido litisico, con cantidades mltiples.
Pncreas: visible, tamao normal, dimetro de la cabeza (33mm), cuerpo
(11mm), cola (19mm), ecogenicidad normal, bordes regulares, ecoestructural:
homogneas.
Bazo: contornos regulares, tamao norma, ecogenicidad normal, ecoestructural
homogneo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pancreatitis aguda

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Colelitiasis
ANEXOS

ECOGRAFA ABDOMINAL
ELECTROCARDIOGRAMA