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INFECCIN PUERPERAL

Cualquier infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto. Las primeras referencias de infeccin se
conocieron en los trabajos de Hipcrates del siglo V a.C., de mulierum morbis, atribuyo la anomala a la retencin del
contenido intestinal.

Siglo XX formo parte de la triada materna mortal con la preeclampsia y la hemorragia obsttrica. Gracias a los
antimicrobianos la muerte materna por infeccin ya es rara. Provocaban hasta 13% de las muertes durante el
embarazo y ocupaban el 5 lugar como causa de muerte.

FIEBRE PUERPERAL

La mayor parte de las fiebres persistentes despus del parto se debe a infecciones del aparato genital. Solo en 20%
de las mujeres con fiebre durante las primeras 24 h despus del parto vaginal se diagnosticaba una infeccin plvica.
La fiebre con elevaciones de 39C o ms que aparece en las primeras 24 h despus del parto es efecto a menudo de
una infeccin plvica agresiva por estreptococos del grupo A. Otras causas son ingurgitacin mamaria y pielonefritis o
complicaciones respiratorias despus de la cesrea.

15% de las mujeres que no amamantan presenta fiebre posparto por ingurgitacin mamaria. La fiebre rara vez es
mayor de 39C los primeros das del puerperio y no suele prolongarse durante ms de 24 h. La pielonefritis aguda
tiene un cuadro clnico variable y la fiebre es el primer signo de infeccin renal seguida de la hipersensibilidad en el
ngulo costovertebral, nausea y vomito. Las atelectasias son consecutivas a hipoventilacion y la forma de prevenirlas
consiste en toser y respirar profundamente varias veces al da, la fiebre es el resultado de la infeccin que origina la
flora normal que prolifera distal a los tapones mucosos obstructivos. La trombosis venosa superficial o profunda
ocasiona elevaciones discretas de la temperatura en las purperas.

INFECCION UTERINA

Endometritis, endomiometritis y endoparametritis. Puesto que esta infeccin no solo abarca la decidua sino tambin al
miometrio y tejido parametrial se utiliza el concepto de metritis con celulitis pelvica.
Factores predisponentes
El tipo de parto es un factor de riesgo para la infeccin uterina. Existe un aumento de casi 25% de la tasa de
mortalidad relacionada con las infecciones en la cesrea. La tasa de reinternamiento por complicaciones de la herida
quirrgica y endometritis aumentaron en mujeres sometidas a cesrea primera planeada.
*Parto vaginal
La metritis tras el parto vaginal es rara. Aquellas con alto riesgo de infeccin por rotura de membranas, trabajo de
parto prolongado y exploraciones mltiples del cuello uterino presentaron una incidencia de 5 a 6% de metritis
despus del parto vaginal. En caso de existir corioamnionitis durante el parto el riesgo de infeccin uterina persistente
se eleva hasta 13%. La extraccin manual de la placenta incremento la tasa de metritis puerperal al triple.
*Cesrea
Se administra profilaxis antimicrobiana perioperatoria de una sola dosis de manera universal en las cesreas. Algunos
factores de riesgo importantes tras la operacin incluyen trabajo de parto prolongado, rotura de membranas de larga
evolucin, exploraciones del cuello uterino numerosas y vigilancia fetal interna. Mujeres que no recibieron profilaxis
perioperatoria tuvieron una frecuencia de infecciones plvicas graves de 90%.
*Otros factores de riesgo
Es ms comn en las mujeres de un nivel socioeconmico inferior. Es poco probable que la anemia o la desnutricin
predispongan a las infecciones. La colonizacin bacteriana de la porcin inferior del aparato genital con
microorganismos (estreptococo del grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y
Gardnerella vaginalis) se ha vinculado con mayor riesgo de infecciones puerperales.
Otros factores son cesrea por embarazo mltiple, juventud materna y nultiparidad, induccin prolongada del trabajo
de parto, obesidad y liquido amnitico con meconio.
-Bacteriologa
La mayor parte de las infecciones se producen por microflora endgena del aparato genital femenino. Varios casos de
estreptococo hemoltico B del grupo A que ocasiona un sndrome similar al del choque toxico.
La rotura prematura de membranas es un factor notable, en las mujeres en las que la infeccin por estreptococo del
grupo A se manifest antes, durante o dentro de las primeras 12 h despus del parto tuvieron una mortalidad materna
de casi 90% y la mortalidad materna fue mayor de 50%. Se han vuelto frecuentes las infecciones de la piel y tejidos
blandos por infecciones debidas a Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, son origen de infecciones de la
herida quirrgica.
Microorganismos ms comunes
En general son polimicrobianas. Otros factores que favorecen la virulencia son los hematomas y tejidos
desvitalizados.
El lquido amnitico y el tero pueden contaminarse con bacterias aerobias y anaerobias.

Cultivos bacterianos
Carecen de utilidad clnica y aaden costo. Los hemocultivos rara vez modifican la atencin
PATOGENIA
La infeccin puerperal despus de un parto vaginal se encuentra en el sitio de implantacin de la placenta, la decidua
y miometrio adyacente, o las laceraciones del cuello uterino y vagina. La patogenia de la infeccin uterina despus de
una cesrea corresponde a la de una incisin quirrgica infectada. Bacterias que colonizan el cuello uterino y la
vagina llegan hasta el lquido amnitico durante el trabajo de parto y despus del parto invaden el tejido uterino
desvitalizado. Aparece celulitis parametrial con infeccin del tejido conectivo fibroareolar retroperitoneal pelvico. Con
el tratamiento temprano la infeccin se contiene dentro de los tejidos paravaginales puede extenderse a un plano
profundo de la pelvis.
EVOLUCION CLINICA
El criterio ms importante para establecer el diagnstico es la fiebre. La intensidad de la fiebre es directamente
proporcional a la magnitud de la infeccin y el sndrome de septicemia. La temperatura casi siempre es de 38 a39C,
el escalofri sugiere bacteriemia. Existe dolor abdominal e hipersensibilidad parametrial durante la exploracin
abdominal bimanual, se puede acompaar de olor ftido. Otras infecciones consecutivas a estreptococo hemoltico del
grupo A se vinculan a loquios escasos e indoloros. La leucocitosis vara de 15000 a 30000 clulas/ul
TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio con antimicrobianos orales. En una infeccin moderada a grave se indica un tratamiento
intravenoso con antibitico de amplio espectro. 90% de las mujeres que recibe este tratamiento mejora en 48 a 72 h,
si la fiebre persiste despus de este periodo se deben buscar causa de una infeccin plvica refractaria. Comprenden
flemn parametrial, absceso plvico o de la incisin abdominal o un hematoma infectado, adems tromboflebitis
plvica sptica.
La fiebre persistente rara vez es consecuencia de bacterias resistentes a los antimicrobianos o de los efectos
colaterales de los frmacos, la paciente puede darse de alta una vez que permanece afebril durante 24 h.

PREVENCION DE LA INFECCIN

La profilaxis con antimicrobianos disminuye la tasa de infeccin entre un 70 y 80%, la profilaxis en dosis nica con
ampicilina o cefalosporina de primera generacin es ideal. Mujeres que estn colonizadas con S. aureus resistente a
meticilina reciben vancomicina adems de una cefalosporina.

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES PELVICAS

Infeccin de las heridas
Dehiscencia de las heridas
Fascitis necrosante
Con antibiticos profilcticos la incidencia despus de una cesrea es menor de 2%.
Es causa de fiebre persistente en mujeres que reciben tratamiento por metritis.
Otros factores de riesgo son obesidad, tratamiento con corticoesteroides,
inmunosupresin, anemia, hipertensin y hemostasia deficiente con formacin de
hematomas. Los abscesos de la incisin provocan fiebre o son causa de su
persistencia a partir del 4 da. Se acompaan de eritema de la herida y secrecin.
Tratamiento aplicacin de antimicrobianos y drenaje quirrgico, se puede realizar un
cierre secundario en bloque y cuidados de la herida generales.
Separacin de la fascia. Mayor parte ocurren al 5 da posoperatorio y se acompaa
de secrecin sanguinolenta.
Infeccin grave y poco comn de las heridas se vincula con mortalidad elevada.
Factores de riesgo: diabetes, obesidad o hipertensin. Generalmente polimicrobiana

Peritonitis
Infeccin de los anexos
Flemn parametrial
Absceso plvico
Tromboflebitis plvica sptica
INFECCIONES DEL PERINE, VAGINA Y CUELLO UTERINO
Las infecciones de la episiotoma no son frecuentes. En caso de infeccin la principal preocupacin en la dehiscencia
1%.
Factores de riesgo son trastornos de la coagulacin, tabaquismo e infeccin por pailomavirus humano y disuria con o
sin retencin urinaria.
o una sola especie como el estreptococo hemoltico B del grupo A.
Tratamiento; antibiticos de amplio espectro con desbridamiento aponeurotico
rpido y amplio, cuando la reseccin es extensa es necesario colocar una malla
sintetica para cerrar la incisin.
Infrecuente despus de la cesrea, la anteceden metritis, necrosis de la incisin
uterina y dehiscencia. Puede deberse a lesin intestinal o rotura de absceso
parametrial o anexial.
La rigidez abdominal no siempre es evidente en la peritonitis puerperal por la
flacidez de la pared abdominal a causa del embarazo. El dolor suele ser intenso, los
primeros sntomas de peritonitis suelen ser los del leo adinmico. Si la infeccin
comienza en el tero ntegro y se extiende hasta el peritoneo se administran
antimicrobianos. Pero si la peritonitis es consecutiva a necrosis de una incisin
uterina o perforacin intestinal el tratamiento es quirrgico.
Rara vez se produce el absceso ovrico, estas lesiones se deben a la invasin de
bacterias a travs de la fisura en la capsula ovrica. Casi siempre es unilateral. La
rotura es frecuente y la peritonitis puede ser grave.
rea de induracin producida por celulitis parametrial pronunciada, dentro de las
hojas del ligamento ancho. Sospecha cuando la fiebre es persistente ms de 72 h
pesen al tratamiento. Son unilaterales y se limitan a la regin parametrial en la base
del ligamento ancho. Cuando la reaccin inflamatoria es ms intensa la celulitis se
extiende sobre las lneas naturales de la unin, la extensin ms comn es en
sentido lateral. La extensin posterior incluye el tabique rectovaginal y produce una
tumoracin indurada por detrs del cuello uterino. La celulitis ocasiona necrosis y
separacin y la salida de material purulento produce peritonitis
La fiebre cede en 5 a 7 das, la induracin tarda en absorberse de varios das a
semanas, en algunos casos raros es necesario hacer desbridamiento uterino. Para
la mayora se requiere histerectoma o desbridamiento quirrgico. TC o RM para
valoracin radiogrfica.
En raras ocasiones u flemn puede ser supurativo y formar un tumor fluctuante del
ligamento ancho. Se pueden disecar en direccin anterior y ser susceptibles a
drenaje directo.
Complicacin frecuente antes de los antibiticos. Puede extenderse a lo largo de los
trayectos venosos y provocar trombosis, se acompaa de linfangitis, se extiende
hasta las venas ovricas. En 25% de las pacientes el coagulo se extiende hasta la
vena cava inferior y en ocasiones hasta la vena renal.
Se presenta en 1 de cada 9000 mujeres sometidas a parto vaginal y 1 por 80
sometidas a cesrea.
Suele mejorar despus del tratamiento con antimicrobianos aunque la fiebre
persista. Puede cursar asintomtica excepto por escalofri. Puede confirmarse el
diagnostico con TC o RM. Antes se usaba la prueba de reto con heparina; despus
de administrar heparina IV la atenuacin de la fiebre se consideraba diagnostica de
flebitis.
En casos ms graves la vulva se torna edematosa se ulcera y se cubre con un exudado. Las laceraciones vaginales
suelen infectarse de forma directa o por extensin desde el perineo, la mucosa se enrojece y edematosa, se necrosa y
se desprende. La extensin parametrial origina linfangitis.
Las laceraciones del cuello uterino son frecuentes, las laceraciones profundas que se extienden directamente hasta
tejidos en la base del ligamento ancho pueden infectarse y provocar linfangitis, parametritis o bacteriemia.
Tratamiento; drenaje y desbridamiento. A mujeres con celulitis evidente pero sin secrecin basta con administrar
antimicrobianos de amplio espectro, si se encuentra dehiscencia se continua el cuidado local de la herida junto con
antimicrobianos IV.
Es importante que la herida quirrgica se limpie de forma adecuada y se encuentre libre de infeccin. Sin infeccin y
exudado y cubierto el tejido de granulacin color rosad se efecta la reparacin secundaria, el tejido debe disecarse.
El cierre secundario de la episiotoma se lleva a cabo por planos. La atencin posoperatoria son cuidados locales de
la herida, dieta con poca fibra, ablandadores de heces y no introducir ningn material en vagina o recto hasta que la
cicatrizacin sea evidente.

Fascitis necrosante
Es una complicacion rara de las infecciones de las heridas perineales y vaginales. Mujeres diabticas o con
inmunosupresin son ms vulnerables. Puede afectar a cualquiera de las capas superficiales o profundas de las
fascia perineal y se extiende hasta los muslos, glteos y pared abdominal. TX. Desbridamiento

SINDROME DE CHOQUE TOXICO

Posee una relacin entre casos y mortalidad de 10 a 15%. Hay fiebre, cefalea, confusin mental, edema subcutneo,
nauseas, vmito, diarrea liquida y hemoconcentracin. Se acompaa de una insuficiencia renal seguida de
insuficiencia heptica, CID y colapso circulatorio. En la recuperacin las reas cubiertas de eritema se descaman.
La infeccin se complica en algunos casos de choque toxico estreptoccico que aparece cuando se sintetiza una
exotoxina pirgena, serotipos M1 y M3 son ms virulentos.