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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

MIISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR


ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE ABOU BEKR BELKAID



FACULTE DE MEDECINE
DR. B. BENZERDJEB - TLEMCEN - . .

DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE

MEMOIR DE FIN DETUDE POUR

LOBTENTION DU DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE

THEME :

REHABILITATION DUN EDENTEMENT UNITAIRE


ANTERIEUR PAR PROTHESE IMPLANTO-PORTEE

Prsent par :

Simoud Habiba Khaldoun Asma Belabed Rafik


Soutenu le 25 juin 2014
Jury:
TALEB. H Maitre assistante prsidente
MESLI. A Maitre- assistant examinateur
OUSAADIT.Z Maitre de confrence examinatrice
AZZOUNI.I Maitre-assistante examinatrice

Directeur de Thse: Co-directeur de thse


GUELLIL.N Maitre-assistante BENHANNI.M Assistante

Anne Universitaire 2013 - 2014


REMERCIEMENTS
Nous ne terminerons pas sans avoir exprim nos remerciements spciaux tous les
enseignants qui ont su nous donner une formation didactique et apprciable durant tout notre
cursus.

Quil soit aujourdhui le tmoignage de la reconnaissance, de lestime et de la gratitude que


nous vous devons.
Nous tenons tout dabord remercie DIEU le tout puissant et

misricordieux, qui nous a donn lopportunit, la force et la patience

daccomplir ce modeste travail


A NOTRE JUGR ET PRESIDENTE DE MEMOIRE

Madame le docteur HAFSA TALEB

Docteur en mdecine dentaire

Maitre assistante en parodontologie

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Nous vous remercions de lhonneur que vous nous faites en acceptant de prsider le jury de notre
mmoire. Nous avons eu le privilge dtre parmi votre tudiantes et dapprcier vos qualits, vos valeurs
et votre dvouement durant tout notre cursus.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde gratitude tout en vous tmoignant notre
admiration, reconnaissance et respect.
A NOTRE JUGR

Monsieur le docteur A. MESLI

Docteur en mdecine dentaire

Maitre assistante en pathologie bucco-dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Vous nous faite un grand honneur en acceptant de faire partie du jury de ce mmoire.

On vous remercie pour la richesse des enseignements et le partage de vos connaissances.

Veuillez trouver ici lexpression de notre respectueuse considration et notre profonde gratitude.
A NOTRE JUGE

Madame le docteur Z. OUSSAIDIT

Docteur en mdecine dentaire

Maitre de confrences en prothse dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Vous nous avez fait lhonneur de faire partie du jury de ce mmoire. Nous saisissons cette occasion pour
vous exprimer notre profonde gratitude tout en vous tmoignant notre respect.

Quil vous assure de nos sincres remerciements et notre relle sympathie.


A NOTRE JUGR

Madame le docteur I.AZZOUNI

Docteur en mdecine dentaire

Maitre assistante en prothse dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Nous sommes trs honores que vous avez accept de prendre part au jury de ce mmoire.

Votre srieux, votre comptence et votre sens du devoir nous ont normment marqus.

Veuillez trouver ici lexpression de notre respectueuse considration.


A NOTRE JUGR ET DIRECTEUR DE MEMOIRE

Madame le docteur N.GUELLIL

Docteur en mdecine dentaire

Maitre assistante en prothse dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

On vous remercie sincrement pour le temps que vous avez lieu voulu nous consacrer.
Vous nous faite un grand honneur en acceptant de diriger ce travail et de lenrichir malgr vos multiples
occupations. Merci de votre coute, de votre grande rigueur et de votre exigence qui nous ont beaucoup
aids tout au long de llaboration de ce travail. Quil soit aujourdhui le tmoignage de la
reconnaissance, de lestime et de la gratitude que nous vous devons.
A NOTRE ENSEIGNANT

Monsieur le professeur B. SARI

Docteur en mdecine dentaire

Maitre de confrences en pathologie bucco-dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Nous tenons vous remercie pour lintrt que avez apport ce travail.
Vous nous avez rserv le meilleur accueil, malgr vos occupations et obligations professionnelles. Votre
aide attentionne et vos encouragements mritent toute admiration.

Quil nous soit permis de vous exprimer ici toute notre estime et notre gratitude.
A NOTRE CO-DIRECTEUR DE MEMOIRE

Mademoiselle le docteur M. BENHANNI

Docteur en mdecine dentaire

Assistante en prothse dentaire

Professeur des universits la facult de mdecine dpartement de mdecine


dentaire de Tlemcen

Praticien hospitalier CHU de Tlemcen

Un remerciement particulier et sincre pour tous vos efforts fournis, vos encouragements inlassables,
votre amabilit, ainsi que votre gentillesse.

Que ce travail soit un tmoignage de notre gratitude et notre profond respect.


Ddicaces et remerciements
Au nom dAllah, le clment, le misricordieux !
Louanges Allah qui ma dot de force, de courage et de persvrance durant
chacune des preuves que jai d affronter dans ma vie et qui ma gratifi :

De la maman la plus merveilleuse qui soit, dun papa tout aussi fantastique qui a
toujours fait passer la vie et le bonheur de ses enfants avant les siens.

De deux adorables surs Nassima et Racha et frre Ilyes, et ma petite nice


Renad que jaime normment.

Des cousins formidables Des amis gniaux

A toutes les personnes mentionnes ci-haut, ce travail vous est ddi.

Je terminerais cette note par un trs grand merci adress mon encadreur
docteur Guellil, aux membres du jury ainsi qu tous les enseignants que jai
ctoys durant mon sjour (trs agrable et riche en motions).

Habiba
INTRODUCTION . . 1

I. RAPPEL ANATOMIQUE.3

I.1. Os maxillaire. . 3

I.1.1. Morphologie gnrale... . 3

I.1.2. Situation-Rapport... . 3

I.1.3. Rgion antrieure du maxillaire...4

I.1.3.1. Support osseux.... . 4

I.1.3.1.1. Face antrieure vestibulaire .5

I.1.3.1.2. Face latrale, vestibulaire ou jugale..7

I.1.3.1.3. Face postro-mdiale ou sinusienne ou zygomatique..7

I.1.3.1.4. Face suprieure.. . 8

I.1.3.1.5. Face infrieure palatine9.

I.1.3.2. Structure.... . 10

I.1.3.2 .1. Contenu osseux. . 11

I.1.3.2. 2. Environnement anatomique.11

I.2. Os mandibulaire.. . 14

I.2.1. Situation-rapports.... . 14

I.2.2. Morphologie gnrale . . 14

I.2.3. la rgion incisivo-canine mandibulaire..14.

I.2.3. 1. Support osseux .... ... . 15

I.2.3. 1.1. Face antrieure vestibulaire ( antro-latrale) 14

I.2.3. 1.2. Face linguale ou postrieure ..16

I.2.3.2. Structure osseuse .... . 18

I.2.3.2 .1. Contenu osseux. . 18

I.2.3.2. 2. Environnement anatomique.19

II. dentement unitaire antrieur.24

II.1. Dfinition. . 24

II.2. Etiologies. . 24

II.3. Diffrentes Solutions thrapeutiques...24


II.3.1. Prothse amovible. .... . 24

II.3.2. Prothse fixe.25

III. IMPLANTOLOGIE EN MEDECINE DENTAIRE ..26

III.1. Historique de limplantologie dentaire...26

III.1.1. Priode antique (avant J-C 1000 aprs J-C) ..26

III.1.2. Priode mdivale (de 1000 1800) ....26

III.1.3. Priode fondamentale (de 18001910)....26

III.1.4.Priode pr moderne (de 19101930) ..26

III.1.5. Priode moderne (de 1930 1978) 27

III.1.6. Priode contemporaine (osto intgration ou priode de Brnemark) 29

III.1.7. Priode post Branmakienne (mise en charge immdiate avec implant osteo-intgrs) .. 30

III.2. Prothse implanto-porte . . ...31

III.2.1. Dfinitions. . 31

III.2.2. Diffrents types de prothses implanto-portes...33

III.2.2.1.Prothse transvisse un seul tage (directement sur implant sans pilier intermdiaire) . . 33

III.2.2.1. 1Prothse transvisse.. .35

III.2.2.1.2.Prothse transvisse deux tages (avec un pilier intermdiaire) .38

III.2.2.2.Prothse implanto-porte scelle..41

III.2.2.2.1.Prothse scelle directement sur implant sans pilier intermdiaire (dite un seul tage) 42

III.2.2.2.2.Prothse scelle deux tages (avec un pilier intermdiaire) 46

III.3. Les implants.. ;. . 50

III.3.1. Dfinition...... . 51

III.3.2. Biomatriaux et tat de surface .51.

III.3.2.1. Biomatriaux.. . 51

III.3.2.1.1 Les mtaux . . 51

III.3.2.1. 2. Les cramiques . . 52

III.3.2.2 Ltat de surface ///. . 53

III.3.2.2. 1. Traitements par addition. .53

III.3.2.2. 2. Traitements par soustraction.54


III.3.3. Les diffrents types dimplants . .55

III.3.3. 1. Morphologie de limplant . .55

III.3.3. 1.1. Selon la forme du col. . 56

III.3.3. 1.2. Corps de limplant. . 58

III.3.3. 1.3. Selon la forme de lapex.... . 60

III.3.3. 2.Diamtre... . 60

III.3.3. 3.Types de connexion. 63

III.3.3. Relation implant-os et implant-tissus mous pri implantaire..66

III.3.3.1. Losto-intgration... . 67

III.3.3.1. 1. Dfinition .. . 67

III.3.3.1. 2. Rponse osseuse menant losto-intgration.68

III.3.3.1. 3. Physiologie de losto-intgration...71

III.3.3.1. 4. Critres de succs.. . 75

III.3.3.1. 5. Les facteurs dterminant de losto-intgration .75

III.4. Intgration esthtique en implantologie.76

III.4.1. Le contexte facial : le visage. .78

III.4.2Le contexte labial : le sourire. . 79

III.4.2.1.Types de sourires.... . 79

III.4.2.2. Limites du secteur esthtique79

III.4.3. Le contexte buccal : la crte alvolaire79

III.4.3.1.Architecture tissulaire.. .80

III.4.3.1.1.Tissus parodontaux et tissus pri-implant... . 80

III.4.3.1.2.Biotype parodontale ... . 82

III.4.3.1.3.Gencive kratinise. . 83

III.4.3.2.Gestion de lesthtique selon larchitecture tissulaire rsiduelle.84

III.4.3.2.1.Classification des architectures tissulaires rsiduelles (modification globale du site dent.85

III.4.3.2.2. La gestion selon la classification de larchitecture tissulaire rsiduelle86

III.4.3.3. Profil dmergence.... . 90

III.4.3.3.1.L'angle d'mergence . 90
III.4.3.3.2. profil d'mergence .. . 90

III.4.3.3.3. Rle d'un profil d'mergence physiologique... 91

III.4.3.3.4. Faces proximales et embrasures ...92

III.4.3.3.5. Etages du profil dmergence93

IV. Plan de traitement dun dentement unitaire antrieur par prothse implanto-porte.107

IV.1. Diagnostic pr-implantaire. ... .107

IV.1.1 Accueil du patient. . . .107

IV.1.2 Evaluation de ltat gnral. ..108

IV.1.2.1 Profil psychologique.. 108

IV.1.2.2. Bilan gnral.. . 109

IV.1.2.2.1. Facteurs gnraux ..109

IV.1.2.2.2. Facteurs de risque . 112

IV.1.2.3. Examen clinique ....113

IV.1.2.3.1 Lexamen exo buccal ...113

IV. 1.2.3.2. Examen endo buccal ..116

IV.1.2.3.3. Examens radiologiques ..119

IV.2. Diagnostic positif et tablissement du plan de traitement...122

IV.2.1. Evaluation radiographique pr-implantaire.123

IV.2.1.1 A partir dune radiographie rtro-alvolaire ou panoramique.123

IV.2.1.1 A partir dune radiographie tomodensitomtrique. 123

IV.2.2. Choix dimplant . . ....124

IV.2.2.1. Slection de la morphologie implantaire ..124

IV.2.2.2. Slection du diamtre implantaire ........124

IV.2.2.3. Cahier des charges du volume osseux ..126

IV.2.3. Ralisation du guide chirurgical....127

IV.2.4. Choix de protocole (en un ou deux temps) ...127

IV.2.4.1. Protocole en deux temps chirurgicaux... 127

IV.2.4.2. Protocole en un temps chirurgical ....128

IV.2.4.3. Indications des deux protocoles.... 129


IV.2.5. Ordonnance propratoire .. .. 130

IV.2.5.1. Antiseptiques locaux 131

IV.2.5.2. Prophylaxie antibiotique ...131

IV.2.5.3. Antalgique et anti-inflammatoire ..131

IV.3. Protocole opratoire. . ....132

IV.3.1. Temps chirurgicale..... . 132

IV.3.1.1. Prparation la chirurgie..... .132

IV.3.1.1.1. Asepsie et matriel .132

IV.3.1.1.2. Anesthsie ...132

IV.3.1.2. Squence chirurgicale : (commune aux deux protocoles) ....133

IV.3.1.3. Chirurgie du second temps ....133

IV.2.2. Temps de temporisation. .. 133

IV.2.2.1.Temporisation. . .134

IV.2.2.1.1. Temporisation pr-implantaire ...139

IV.2.2.1.2. Temporisation post-implantaire...143

IV.2.2.2. Protocole de mise en charge et de temporisation immdiate143

IV.2.3. Temps prothtique. . ....144

IV.2.3.1. Lempreinte. . .. .144

IV.2.3.1.1Spcificit de lempreinte implanto-porte ..144

IV.2.3.1.3. Prparation de lempreinte .....146

IV.2.3.1.3. Considration occlusale. ....163

IV.3.3.1.4. Particularit de technique dempreinte en implantologie164

IV.2.3.1.4.Prothse dfinitive ...164

IV. 4. Protocole Post-Opratoire ... . 165

IV.4.1. Maintenance . . ..165

IV.4.1.1. Maintenance personnelle . ... 166

IV.4.1.2. Maintenance professionnelle ....167

IV.4.1.2.1. Maintenance post-chirurgicale ..167

IV.4.1.2.2. Maintenance et contrle long terme ....167


IV.5. Complication et checs susceptibles de survenir en implantologie. 168

IV.5. 1. Complications et checs biologiques....169

IV.5. 2. Complications et checs esthtiques ....169

IV.5. 3. Complication et checs mcaniques ...169

IV.5. 4. Complications bactriennes .169

V. OBSERVATIONS CLINIQUES171

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

TABLEAU DES FIGURES


Introduction
Introduction

D
epuis les annes 80, lutilisation dimplant endo-osseux dans la rhabilitation
prothtique de secteur dent a connu une volution fulgurante, et sest
progressivement impose comme une technique incontournable.

Limplantologie, est une ide ancienne plus neuve que jamais.

Ancienne, car cest le rve de tout praticien de lart dentaire de pouvoir remplacer une dent sans prparer
les dents collatrales.

Neuve, car la ralisation de ce rve oblige le praticien remplacer ses plans de traitement, sa conception
dune prothse, lorganisation de son cabinet et adapter sa propre comptence aux demandes de ses
patients. Car le patient daujourdhui nhsite plus consulter dautre praticiens ; comparer les plans de
traitements, les devis, demander des explications complmentaires et ventuellement a demander des
comptes, un praticien qui ne lui aurait ni proposer ni excuter un travail conforme aux donnes acquises
de la science.

Pour cela, il nest plus acceptable de ne pouvoir rpondre la demande dinformation des patients, et il
est fondamental de pouvoir proposer un traitement implantaire l o il simpose comme le meilleur choix
thrapeutique.

Il ya environ 25 ans, on traite surtout les patients compltement dentes, mais aujourdhui ce
sont surtout les patients partiellement dents ou spcifiquement ceux qui prsentent un dentement
unitaire antrieur. [1] [2]

1
Chapitre I:
Rappel anatomique

2
Chapitre I: Rappel anatomique

I. Rappel anatomique [3] [4] [5] [6]


II.1. Os maxillaire
II.1.1. Morphologie gnrale
Los maxillaire constitue avec son homologue controlatral l'essentiel du massif facial suprieur. Bien
qu'tant l'os le plus volumineux de la face, il est proportionnellement le plus lger.

Figure 1 : Radiographie nez-front plaque du massif facial suprieur. 1 : os maxillaire, qui


en constitue la majeure partie ; 2 : os zygomatique ; 3 : os frontal ; 4 : cavits nasales.
II.1.2. Situation-Rapport
L'os maxillaire est en relation directe avec les os du massif facial suprieur (palatin, zygomatique, nasal,
lacrymal, cornet nasal infrieur et vomer) et les os de l'tage antrieur de la base du crne comme le
frontal et l'ethmode. Il est en relation avec le sphnode par l'intermdiaire du palatin au niveau des
processus ptrygodes.
Cet os participe la formation des cavits orbitaires, nasales et des fosses infra-temporales et ptrygo-
palatines.
Il participe, par son processus palatin qui s'articule avec la lame horizontale du palatin, la formation du
palais osseux.

Figure 2 : Le maxillaire (1) est l'lment central Figure 3 : clat du massif facial suprieur. 1 :
os maxillaire, qui en constitue la majeure partie
du massif facial suprieur. Il participe, en
; 2 : os zygomatique ; 3 : os nasal ; 4 : ethmode
s'articulant avec les os nasaux (2), l'os ; 5 : os lacrymal ; 6 : cornet nasal infrieur ; 7 :
vomer ; 8 : os palatin.
zygomatique (3) et l'os frontal (4), la
formation des cavits nasales et orbitaires.

3
Chapitre I: Rappel anatomique
La forme de los maxillaire est celle dune pyramide triangulaire. Il prsente trois faces : suprieure ou
orbitaire, face antro-latrale ou jugale et postro-latrale ou infra-temporale.

Figure 4 : L'os maxillaire a Figure 5 : Vue mdiale de l'os Figure 6 : Face antro-latrale ou
la forme d'une pyramide maxillaire. (1). le hiatus du jugale du maxillaire.
triangulaire base mdiale sinus maxillaire ; Le jugum de la canine (1) spare la
et sommet latral. face en deux champs : antrieur ou
(2) processus frontal ;
(1) sommet ; (2) face incisif donnant insertion au muscle
orbitaire ; (3) face jugale ; (3) processus palatin. abaisseur du septum nasal (2) ;
(4) face infra-temporale. postrieur donnant insertion au
releveur de la lvre suprieure et de
l'aile du nez (3) et le releveur de
l'angle oral (4).

II.1.3. Rgion antrieure du maxillaire


Cest une rgion quadrangulaire, limite latralement par les jugums alvolaires des canines, en haut par
le bord infrieur de l'ouverture piriforme, et en bas par les rebords alvolaires.
Si la rgion ne prsente pas de risques anatomiques majeurs en implantologie, la mise en place d'implant
son niveau pose souvent des problmes du fait des phnomnes de rsorption centriptes pouvant tre
importants, souvent les implants sont positionns au niveau de la rgion palatine antrieure.

Figure 7 : Rgion incisive maxillaire. Figure 8 : Rgion incisive maxillaire. Vue du


(1) jugum alvolaire de la canine ; maxillaire droit montrant la forme triangulaire
(2) suture intermaxillaire ; (3) cavits nasales ; base suprieure de la rgion incisive.
(4) pine nasale antrieure ; (5) ouverture (1) pine nasale antrieure ; (2) corticale
piriforme. vestibulaire ; (3) canal incisif ; (4) cavit nasale
droite ; (5) processus palatin du maxillaire.
II.1.3.1. Support osseux
Le segment osseux de la rgion incisive appartient la face antro-latrale ou jugale de los maxillaire ; il
prsente une forme gnrale triangulaire la coupe. Sa base est constitue par la portion antrieure du

4
Chapitre I: Rappel anatomique
planch des cavits nasales. La face antrieure ou vestibulaire est souvent fortement concave en haut et en
avant. La face palatine est lgrement concave en bas et en arrire.
Du fait de l'orientation des incisives, les tables osseuses vestibulaires sont trs minces, et sont l'objet de
rsorption rapide aprs une extraction dentaire, constituant des crtes en lame de couteau qui peuvent
secondairement subir une rsorption verticale.
La runion des deux os maxillaires permet de dcrire :
Une face antrieure constitue de deux parties, la partie mdiane quadrangulaire et la partie latrale
oblique la poutre canine ;
Une face suprieure divise en deux segments, le segment nasale et le segment orbitaire ;
Une face infrieure correspondant aux dents et la partie palatine antrieure
II.1.3.1.1. Face antrieure vestibulaire
a. Portion antrieur
Cette face est marque par la suture intermaxillaire dont les deux lvres constituent une saillie mdiane
plus ou moins marque (une crte verticale trs accuse). Elle est en gnral soude chez l'adulte, alors
que, chez l'enfant, la suture est encore lche. Cette crte se poursuit en haut par lpine nasale antrieure,
et une forte saillie triangulaire qui se projette en avant. De part et d'autre de lpine nasale antrieure, le
bord suprieur Constitue lchancrure nasale concavit infrieure donnant lorifice antrieur des fosses
nasales la forme dun cur de carte de jouer invers. De part et dautre de cette suture inter maxillaire se
dessinent deux petites dpressions au niveau desquelles sinsrent les muscles abaisseurs du septum nasal.
En dessous de ces fossettes, des saillies verticales rpondent aux segments radiculaire des dents du
groupe incisivo-canin.

Figure 10 : Vue antrieure de la Figure 11 : Vue antrieure de


Figure 9 : Vue antrieure de la
rgion incisive sur un os sec la rgion incisive sur un os sec
rgion incisive d'un os sec
montrant la destruction des montrant la destruction des
montrant la concavit antro-
tables osseuses tables osseuses au niveau des
suprieure de la face
vraisemblablement lie une apex dentaires,
antrieure de la rgion incisive.
atteinte parodontale. vraisemblablement lie une
(1) jugums alvolaires.
atteinte endodontique.
(2) pine nasale antrieure.
(3) suture intermaxillaire.

5
Chapitre I: Rappel anatomique

b. poutre canine

Figure 12 : Vue de la face antrieure de la Figure 13 : Vue de la face antrieure de la


rgion incisive sur un os sec adulte. 1 : suture rgion incisive sur un os sec d'enfant de 4 ans.
intermaxillaire ; 2 : pine nasale antrieure ; 3 : La suture intermaxillaire est largement ouverte
en transparence de l'os, racines dentaires (1).
signant la finesse de l'os.

Figure 14 : Vue clinique d'un frein de lvre Figure 15 : Vue antrieure de la rgion incisive
hypertrophique en rapport avec un dfaut de sur un os sec. De chaque ct de l'pine nasale
soudure de la suture intermaxillaire. antrieure (1), le bord nasal est en forme de
lame de couteau (2). 3 : suture intermaxillaire.

La rgion canine est une rgion charnire particulire en implantologie, la limite entre la rgion incisive
et la rgion prmolaire et molaire, la jonction entre le sinus maxillaire et la cavit nasale. Elle a la forme
gnrale d'une pyramide triangulaire base infrieure. Elle constitue un renfort du massif facial antrieur,
et contribue son architecture en unissant larcade dentaire la poutre frontale antrieure. Son
prolongement suprieur constitue le processus frontal du maxillaire.
En implantologie, la comprhension de ce secteur est importante tant du point de vue morphologique pour
le support des implants que du point de vue fonctionnel. En effet, la canine joue un rle cl dans
l'occlusion, notamment lors des mouvements de latralit.
Nous devons tenir compte des contraintes subies par la dent naturelle l'occasion de son remplacement
par une racine artificielle.

6
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 16 : Modlisation 3D du crne vue de Figure 17 : Vue latrale d'un crne sec.
face. Matrialisation du pilier canin vers le Matrialisation du pilier canin (1).constitu par
processus frontal du maxillaire. La canine est le processus frontal du maxillaire reprsente
une dent puissante dont la racine longue longe une poutre de rsistance de l'os maxillaire. Deux
le rebord vestibulaire du procs alvolaire et se de ses trois faces sont en rapport direct avec des
prolonge par le processus frontal du maxillaire. cavits naturelles du massif facial.

II.1.3.1.2. Face latrale, vestibulaire ou jugale

Cette face prsente un aspect variable selon que le sujet est dent ou dent. Chez le sujet dent, cette face
est convexe, marque par la saillie du jugum canin. La paroi osseuse est gnralement trs fine. Chez le
sujet dent, la perte de la paroi osseuse ou sa rsorption se traduit la plupart du temps par une concavit
plus ou moins marque de cette face.
Elle donne insertion au muscle releveur de l'angle de la bouche. Au dessus de la fosse canine souvre le
foramen infra-orbitaire situe 5ou6 mm sous le rebord orbitaire. Il livre passage au pdicule vasculo-
nerveux infra-orbitaire qui forme une vritable arborescence se distribuant la rgion cutane antrieure
de la face. Et entre le foramen infra- orbitaire et le rebord orbitaire infrieur sinsre le muscle releveur le
la lvre suprieure et de laile du nez.

Figure 18 : Vue latrale d'un maxillaire dent. Figure 19 : Vue mdiale d'un os maxillaire.
1 : pilier canin (triangle rouge) ; 1 : localisation de la canine ;
2 : sinus maxillaire par transparence ; 2 : hiatus maxillaire ;
3 : processus frontal du maxillaire ; 3 : sillon lacrymo-nasal ;
4 : paroi antro-latrale de la cavit nasale. 4 : processus frontal.

7
Chapitre I: Rappel anatomique
II.1.3.1.3. Face postro-mdiale ou sinusienne ou zygomatique
La forme de cette face dpend de l'existence ou non d'une extension antrieure du sinus maxillaire qui
peut dans certains cas pneumatis totalement la poutre canine .

II.1.3.1.4. Face suprieure

a. Face orbitaire :
Elle est lgrement incline en dehors, elle correspond au plancher de lorbite reprsent par une lame
osseuse papyrace, en rapport direct avec le sinus maxillaire. Elle est parcourue par le conduit infra
orbitaire dont on voit le contenu par transparence.
En dedans, los lacrymal forme avec los maxillaire le canal lacrymo-nasal.
b. Face nasale
De part et d'autre de l'insertion du vomer sur la suture palatine mdiane, elle est constitue par le tiers
antrieur du plancher des fosses nasales, concave transversalement, lisse. Elle prsente de part et d'autre
de la ligne mdiane, en arrire(en dedans) de l'pine nasale antrieure, deux foramens:
- les foramens incisifs qui livrent passage aux branches septales des vaisseaux sphno-palatins et
aux nerfs naso-palatins. En dehors, labouchement du canal lacrymo-nasal, et en de dans, le canal
dentre du canal incisif

Figure 20 : Vue antro- Figure 21 : Vue suprieure de Figure 22 : Localisation de la


suprieure de la face nasale de la face nasale de la rgion rgion canine sur une coupe
la rgion incisive(1). incisive (1). Concave axiale passant par le foramen
Concave transversalement, elle transversalement, elle est infra-orbitaire (cercle blanc).
est limite en dedans par le limite en dedans par le vomer (1) cavits nasales ; (2) sinus
vomer(2). (2). maxillaire ;(3) paroi antro-
(3): canal incisif. (3) canaux incisifs ; (4) canal latrale de la cavit nasale ;
lacrymo-nasal ; (5) processus (4) paroi antro-latrale du sinus
frontal du maxillaire ; maxillaire (5) cloison inter-
(6) pine nasale antrieure. sinuso-nasale.

8
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 23 : Vue suprieure de la cavit nasale Figure 24 : Vue mdiale de la cavit nasale et du
l'aplomb du pilier canin. processus alvolaire sectionn au niveau du plan
(1) pilier canin ; (2) paroi infrieure de la cavit sagittal mdian. (1) processus alvolaire, secteur
nasale ; (3) apex d'un implant canin mergeant incisif ; (2) paroi antro-latrale de la cavit
sur la paroi infrieure de la cavit nasale ; (4) nasale ; (3) apex d'un implant canin mergeant
membrane de la cavit nasale rcline ; (5) dans la paroi infrieure de la cavit nasale.
cloison mdiane des cavits nasales.

Le pilier canin peut servir d'ancrage mais ncessite un examen scanographique prcis afin de limiter ou
d'viter une effraction dans la cavit nasale et/ou le sinus maxillaire. Nous avons observ une oblitration
du canal lacrymo-nasal par l'apex d'un implant mergeant de plusieurs millimtres dans la cavit nasale
avec arrt de l'coulement du liquide lacrymal. L'paisseur de l'os en dedans de l'alvole de la racine de la
canine ne peut tre apprcie qu' travers des coupes scanner reconstruites dans le plan vestibulo-palatin.
II.1.3.1.5. Face infrieure palatine
a. Bord infrieur ou alvolaire :
Il est creus par les alvoles des dents, son paisseur est proche du diamtre vestibulo-linguale des dents
consernes.sur une coupe sagittale, il apparait nettement que les dents ne sont pas sur une verticale
passant par le centre suppos de larcade du maxillaire.

Figure 25 : Alvole d'extraction Figure 26 : Vue infrieure de la Figure 27 : Vue infrieure de la


d'une canine. Noter la faible rgion incisive maxillaire rgion incisive maxillaire
paisseur de la paroi montrant la finesse des tables montrant, du ct gauche, une
alvolaire. Le volume osseux externes (1) en regard des crte en lame de couteau (1) sur
alvolaire se rsorbera incisives chez un sujet dent. le segment dent et, du ct
rapidement aprs lextraction. droit, la finesse des tables
externes (2) en regard des deux
dents restantes.

9
Chapitre I: Rappel anatomique

b. Rgion palatine antrieure :

Correspond au tiers antrieur de la vote palatine, lgrement concave, cette face prsente des rugosits
plus au moins marques, sur lesquelles s'attache la muqueuse palatine. Prsente aussi lmergence des
deux canaux incisifs issus des cavits nasales,
quiserunissentpourformerunforamengnralementuniqueenformedecratred'importancevariable: c'est le
foramen incisif.

Figure 28 : Face palatine de la Figure 29 : Face palatine de la Figure 30 : Face palatine de la


rgion incisive. Elle est rgion incisive d'un sujet rgion incisive. Ici, les foramens
rugueuse et creuse de petits dent. Ici, le foramen incisif incisifs mergent sparment et
foramens vasculaires (1). (1) est en arrire de la crte et sont de petite taille, ne
(2) foramen incisif. de petite taille. constituant pas un obstacle
l'implantologie.

Figure 31 : Face palatine de la Figure 32 : Face palatine de la Figure 33 : Face palatine de la


rgion incisive. Les foramens rgion incisive. Les canaux rgion incisive. Les canaux
incisifs mergent sparment ; incisifs sont trs volumineux incisifs sont fins (1) et
leur taille peut poser un (1) et aboutissent dans un aboutissent dans un foramen
problme la mise en place foramen incisif unique de incisif unique de grande taille
d'implants au niveau des grande taille (2). (2).
incisives centrales.
Ce foramen incisif, lorsqu'il est volumineux, peut constituer un obstacle anatomique, qualifi de lacunaire
en implantologie, qu'il est possible de combler si ncessaire pour la stabilit d'un implant, aprs
limination du pdicule qu'il contient.
II.1.3.2. Structure
La rgion incisivo-canine maxillaire est caractrise, d'une part, par une faible paisseur d'os spongieux
autour des alvoles dentaires et d'autre part, par une grande disparit

10
Chapitre I: Rappel anatomique

d'paisseur des corticales vestibulaire et palatine du ct des incisives, et dans la rgion canine, les
corticales vestibulaire et sinusienne sont de faible paisseur alors que la corticale nasale est plus paisse.
La corticale vestibulaire est souvent infra millimtrique, en contact souvent direct avec les racines
dentaires. La corticale palatine est paisse et spare des alvoles dentaires par un volumed'os spongieux
important.
II.1.3.2. 1.Contenu osseux
a. Architecture osseuse
Dans la rgion incisive
Le pdicule incisif est le seul lment anatomique traversant cette rgion. Il est constitu par la runion
des deux pdicules de terminaison des vaisseaux et nerfs sphno-palatins, au sein de l'os.
Les deux pdicules peuvent merger sparment au niveau palatin.
Ils ont de toute faon un rle accessoire dans la trophicit et l'innervation palatine antrieure.
Dans la rgion canine
Dans la rgion canine los est plus favorable par la quantit et la qualit de los qui la constitue. Le sinus
maxillaire met de faon constante un prolongement antrieur vers le processus frontal du maxillaire,
associ la concavit transversale de lorifice antrieur, quil pneumatise de manire plus ou moins
importante et donne cette rgion un aspect en forme de I sur une coupe horizontale.
II.1.3.2. 2. Environnement anatomique

Figure 34 : Coupe Figure 35 : Vue en trans illumination Figure 36 : Vue anatomique


anatomique sagittale de la muqueuse de la cloison sagittale du pdicule incisif. Ici, il n'y
mdiane montrant la forme des cavits nasales montrant le rseau a pas de foramen unique aux
globalement triangulaire vasculaire. (1) artre sphno-palatine; deux pdicules qui mergent
de la rgion incisive. (2) rameaux mdiaux de l'artre cte cte (1).
(1) canal incisif ; (2) pine ethmodale antrieure ; (3) rameaux
nasale antrieure ; (3) lvre mdiaux de l'artre ethmodale
suprieure ; (4) muqueuse postrieure ; (4) artre de la sous-
palatine dcolle. cloison (branche labial suprieure) ;
(5) tche vasculaire.
Elle est constitue par les lments musculaires et vasculo-nerveux contenus dans le vestibule labial et la
partie antrieure du palais.

11
Chapitre I: Rappel anatomique

A. Rapports antrieurs (dans le vestibule labial) :


Muscle :
Les muscles contenus dans le vestibule labial participent tous la constitution de la musculature labiale.

Figure 37 : Vue antrieure du muscle abaisseur du septum nasal (1).


(2) muqueuse vestibulaire de la rgion incisive ; (3) lobules graisseux
intra labiaux.
a. Les muscles constructeurs
Muscle orbiculaire des lvres : situ dans lpaisseur de la lvre, constitu de deux parties orbiculaire
interne et externe.
-Le compresseur des lvres ou muscle de Klein.
-Les muscles associs : adducteurs des lvres : comportent muscle incisif suprieur et infrieur paires et
symtrique en nombre de quatre deux la lvre suprieur et deux la lvre infrieur.
b. Muscles dilatateurs/ ils sont de nombres de neuf/
Le risorius, le grand zygomatique et petit zygomatique, le triangulaire des lvres, le buccinateur, le canin
le releveur superficiel et le releveur profond
Vaisseaux
Deux artres participent la vascularisation de la rgion antrieure de la face :
Artre infra orbitaire : il nat de lartre maxillaire dans la fosse ptrygo-palatine et
accompagne le nerf infra orbitaire dans le plancher de la cavit orbitaire. Elle merge ensuite au
foramen infra orbitaire pour se distribuer dans toute la rgion infra orbitaire. Ses ramifications
sont contenues dans lpaisseur des tissus mous de la rgion.
Artre facial : aprs avoir parcouru obliquement la face latrale du muscle buccinateur, il aborde
la commissure des lvres au voisinage de laquelle elle donne les artres labiales. Elle poursuit son
trajet dans le sillon naso-labial pour se terminer, dans la majorit des cas sur le nez.
Partant de larc artriel constitu par lanastomose entre les deux artres labiales, un ou plusieurs
rameaux montent verticalement vers la cloison nasale et constitue lartre de la sous-cloison.

12
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 38 : Vue anatomique de la rgion labiale suprieure montrant les artres faciale (1) et
labiale suprieure (2).
(3) artre de la sous-cloison.
Nerfs
Innervation sensitive : elle emprunte les mmes voies anatomiques que celles de la
vascularisation. Elle est assure par les branches collatrales et terminales du nerf infra-orbitaire.
a- Nerfs alvolaire supro-moyen et supro-antrieure : ils constituent les dernires branches
collatrales du nerf maxillaire qui assurent linnervation sensitive du bloc incisivo-canin et
prmolaire. Quand le nerf alvolaire supro-moyen est absent, le nerf alvolaire supro-
antrieur assure linnervation de toutes les dents du bloc antrieur.
b- Rameaux terminaux du nerf infra-orbitaire : le nerf infra-orbitaire merge du maxillaire au
niveau du foramen infra orbitaire et se rpartit sur la lvre suprieure et sur la paupire
infrieure. A sa sortie, le pdicule chemine entre le releveur profond de la lvre suprieure et
de laile du nez et celui de langle de la bouche.
Il assure, par ses branche ascendantes, linnervation sensitive de la paupire infrieure et, par
ses branches descendantes, celle de la lvre suprieure et de la gencive de la rgion incisivo-
canin et prmolaire

Figure 39 : Vue en transillumination de l'os maxillaire montrant le pdicule alvolaire antro-


suprieur (1) cheminant dans la paroi antro -latrale du sinus maxillaire et de la cavit nasale. La
lsion du pdicule est frquente et ne prsente pas de complications particulires. Sa localisation est
trs difficile. (2) implant canin.

13
Chapitre I: Rappel anatomique
Innervation motrice : elle est dpendante du nerf facial.

B. Rapports palatins
Cette rgion du palais est marque par la prsence du foramen incisive et de son pdicule et la
terminaison des pdicules grands palatins.

Figure 40 Vue anatomique de la vascularisation Figure 41Vue anatomique sur une coupe para
et de l'innervation de la rgion antrieure sagittale de la vascularisation et de l'innervation
palatine. (1) nerf grand palatin ; (2) artre du palais. (1) pdicule grand palatin dans le
palatine descendante et ses branches canal grand palatin ;
(2) distribution de l'artre palatine descendante
au palais
II. 2. Mandibule :
II.2.1. Situation-rapports
La mandibule, os impair mdian et symtrique, forme le squelette du massif facial infrieur. C'est le seul
os mobile du massif facial. Il s'articule par l'intermdiaire de son processus condylaire avec le temporal,
au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
II.2.2. Morphologie gnrale
De la forme gnrale d'un segment d'ovode ouvert vers l'arrire, la mandibule se divise en deux parties,
qui se runissent au niveau des angles mandibulaires:
1. une portion horizontale ou corps ;

Figure 42 : Mandibule adulte vue de 3/4. (1) Figure 43 Mandibule adulte, en vue occlusale.
Les branches mandibulaires (1) sont orientes
corps ; (2) branche ; (3) processus coronode ;
en dehors et en arrire. Les processus
(4) processus condylaire ; (5) angle condylaires (2) sont leur grand axe orient en
arrire et en dedans.
mandibulaire.

14
Chapitre I: Rappel anatomique

2. deux portions verticales : les branches.


II.2.3. la rgion incisivo-canine mandibulaire
La rgion incisivo-canine mandibulaire prsente un grand nombre d'avantages sur les plans
biomcaniques et biologiques, les tudes statistiques long terme conduites par les quipes autour de
Brnemark en Sude ont montr les qualits de cette rgion. Cette rgion allie l'absence d'obstacles
anatomiques majeurs
la possibilit d'appuis bi-corticaux dans les mandibules rsorbes. Ces conditions confrent une scurit
propre rassurer l'oprateur dbutant.
les limites d'indications anatomiques se rsument aux risques de fragilisation et de fracture de la
mandibule dans les cas de rsorption extrme.
Les sites implantaires de cette rgion sont improprement qualifis de symphysaires, car on ne met jamais
d'implant au niveau de la symphyse. On les appelle plutt para-symphysaires .
II.2.3. 1. Support osseux
Forme gnrale : la forme gnrale dpend de l'tendue et de l'anciennet des dentations. Antrieurement
le segment osseux est de forme grossirement quadrangulaire, son aspect gnral sur une coupe sagittale,
est celui dun arc dessine de haut en bas une courbe d'abord concave regardant en avant et lgrement en
haut, puis convexe en rejoignant le bord infrieur.

Figure 44 : Coupe anatomique dans le plan sagittal d'un sujet dent montrant la forme gnrale de
la rgion incisivo-canine : concavit suprieure (1) et convexit infrieure (2).
Coupe scanner dans le plan sagittal d'un sujet dent.
II.2.3. 1.1. Face antrieure vestibulaire (antrolatrale)
La face antrieure est marque sur la ligne mdiane par une crte verticale (sagittale) plus ou moins
accuse : la symphyse mentonnire. Celle-ci reprsente le vestige de la suture des deux pices primitives
constituant la mandibule. Elle se poursuit en bas par une forte saillie triangulaire base infrieure, la
protubrance mentonnire. A chaque extrmit de cette base se trouvent les tubercules mentonniers. De
part et dautre de la symphyse mentonnire se dessinent deux petites dpressions, appeles les fossettes
mentonnires, au niveau desquelles sinsrent les muscles mentonniers. Au-dessous delles, des saillies
verticales rpondent aux segments radiculaires des dents du groupes incisivo-canin mandibulaire.

15
Chapitre I: Rappel anatomique
Chez les sujets dents, les jugums alvolaires font saillie dans la partie suprieure, de part et d'autre de la
symphyse.
Selon la chronologie, l'importance et l'tendue des dentations, cette face prsente un aspect semblable
celui d'un sujet dent avec une simple rduction transversale de la portion alvolaire, se traduisant par une
crte en lame de couteau jusqu' la formation d'une crte prsentant une rsorption totale de l'os

Figure 45 : Face antrieure Figure 46 : Face antrieure de la Figure 47 : Dissection


de la rgion incisive rgion incisive vue de profil montrant la face antrieure de
mandibulaire. (1) symphyse mandibulaire. (1) minence la rgion incisive et la
mentonnire ; (2) minence mentonnire ; (2) fossette terminaison sur laquelle des
mentonnire ; (3) fossette d'insertion du muscle mentonnier aiguilles montrent les foramens
d'insertion du muscle ; (3) foramens vasculaires ; d'entre des rameaux
mentonnier ; (4) foramens (4) foramen mentonnier. terminaux de l'artre
vasculaires. submentale (1).
alvolaire.
Des foramens correspondant aux points de pntration de rameaux terminaux des artres sub-mentales
marquent parfois cette face.
II.2.3. 1.2. Face linguale ou postrieure
Elle est toujours fortement concave transversalement vers larrire, et lgrement concave dans le sens
vertical. Elle prsente, de chaque de la ligne mdiane, un peu au-dessus du bord infrieur deux
tubercules : Les pines mentonnires suprieures et infrieures, gnralement en nombre de quatre ; elles
peuvent tre fusionnes en un seule processus, qui donnent insertion aux muscles gnioglosse et
gniohyodien. Des foramens vasculaires en nombre variable marquent cette face de part et d'autre des
pines mentonnires. Ces foramens correspondent la pntrationde rameaux issus gnralement des
artres sublinguales.
Ces foramens sont multiples et se situent, pour les principaux et les plus constants, en position
:interalvolaire : au niveau de la crte alvolaire linguale entre l'incisive centrale et l'incisive latrale et
entre l'incisive latrale et la canine ; paraspinale : autour des pines mentonnires, dont la plus importante
(en taille et en frquence) est supraspinale et nomme foramen lingual.
Au-dessus, la table osseuse lgrement concave rpond la partie antrieure de la fosse sublinguale.
Les pines mentonnires et les insertions du muscle mylohyodien dlimitent, sur la mandibule, la rgion
buccale et celle du plancher de la bouche.

16
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 50 : Face linguale de la


Figure 48 : Face linguale de la Figure 49 Face linguale de la rgion
rgion incisive mandibulaire. Ici,
rgion incisive mandibulaire. Ici, incisive mandibulaire. Ici, on voit
les pines mentonnires
les pines mentonnires bien les quatre pines mentonnires
(1) sont peu marques. On
infrieures (1) sont trs (1) qui sont galement dveloppes.
remarque de trs nombreux
dveloppes. On remarque des On remarque un foramen
foramens vasculaires (2) rpartis
foramens vasculaires (2) trs bas vasculaire (2) mdian situ entre les
diffrents niveaux de cette face.
situs. pines mentonnires suprieures.

Figure 51 : Coupe dans le plan Figure 52 : Hmisection de la Figure 53 : Vue suprieure du

sagittal d'une mandibule sche mandibule dans la rgion incisive. plancher buccal dans la rgion

montrant la pntration d'un L'artre submentale (1) est ici de incisivo-canine. L'artre

vaisseau (1) et sa distribution dans gros calibre et pntre dans l'os en sublinguale (1) donne trois

l'os. dehors du muscle gnioglosse (2). branches terminales (1a, 1b, 1c)

(2) face linguale ; (3)face (3) artre linguale ; (4) artre qui pntrent dans la mandibule.

vestibulaire. profonde de la langue ; (2) muscle gnioglosse ; (3) racine


(5) muscle gniohyodien. de la canine.

Cette face prsente aussi une concavit, la fossette sub- linguale, qui rpond au logement de la glande
sublinguale.
Elle se situe l'aplomb de la canine et de la premire prmolaire. Cette concavit accrot le risque de
perforation de la corticale linguale lors du forage implantaire.

17
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 54 Dissection du plancher buccal montrant Figure 55 Dissection du plancher buccal chez
le passage trans-mylohyodien de l'artre un sujet prsentant une substitution totale par
submentale (1) du ct gauche avec son rameau les artres submentales (1) de la
perforant (2). De l'autre ct, le rameau perforant vascularisation du plancher et fournissant les
droit (3) est issu de l'artre sublinguale (4). artres perforantes linguales (2).
1. Bord infrieure : il rpond au rebord basilaire de la mandibule. Il est mousse et rgulier a
lexception des deux fossettes digastriques situes de part et dautre de la ligne mdiane. Son
paisseur dcrot rgulirement du point mdian vers le foramen mentonnier o il atteint sa
largeur minimale.
2. Bord suprieur ou alvolaire : il est creus par les alvoles des dents. Son paisseur est proche du
diamtre vestibulo-lingual des dents concernes. Le bord alvolaire est circonscrit par le bord
basilaire. La rsorption alvolaire se traduit ncessairement par un agrandissement du rayon de
courbure de larcade, tendant superposer les bords suprieur et infrieur.
II.2.3.2. Structure osseuse
La rgion incisive maxillaire est caractrise par la prsence d'un os spongieux dense au sein d'une
corticale globalement paisse. Los spongieux est marqu par le passage du pdicule mandibulaire.
Constituant ce qui est communmentappel le canal mandibulaire.
La corticale crestale est d'paisseur trs variable, alors que les autres corticales ont une paisseur
dpassant souvent les 3 mm.

Figure 56 : Coupe anatomique sagittale d'une mandibule. Ici, l'os spongieux est dense (1) les corticales
paisses (2). (3) pdicule incisif ; (4) pertuis de pntration d'un vaisseau ; (5) muscle gnioglosse ; (6) muscle
gniohyodien.
II.2.3.2 .1. Contenu osseux
Le pdicule mandibulaire se divise dans la rgion prmolaire et donne le pdicule mentonnier vers le
foramen mentonnier et le pdicule incisif qui poursuit le trajet initial du pdicule mandibulaire en avant
jusqu' la symphyse mentonnire qu'il ne dpasse jamais. Gnralement, il a un diamtre de lordre de 2

18
Chapitre I: Rappel anatomique
mm son origine et se rduit progressivement vers lavant. Son trajet est tantt curviligne, tantt
rectiligne.Les branches ascendantes vers dents lui donnent un aspect en chandelier. Il est la plupart du
temps plaqu contre la corticale interne et proche de la corticale basale. Les pdicules longent
tangentiellement la zone symphysaire sans jamais la traverser.
Une vascularisation osseuse et dentaire est assure essentiellement par lartre incisive et elle est
complte par des rameaux perforants des artressubmentale et sublinguale.

Figure 57 : Coupe de scanner sagittale d'une mandibule. Ici, l'os spongieux est peu dense
(1) les corticales peu paisses (2). (3) pdicule incisif ; (4) pertuis de pntration de l'artre
sublinguale.
II.2.3.2 .2. Environnement anatomique
Il n'y a pas de risques anatomiques en implantologie endo- osseuse dans la mesure o, en cherchant une
stabilisation plus grande, on ne dpasse pas les corticales basale et linguale.
Cette rgion peut faire aussi l'objet, pour une mise en place d'implants, de greffes osseuses ou de
techniques d'largissement de crte, voire de distraction alvolaire.
Rapports antrieurs ou vestibulaires
1. Muscles : en dehors de lorbiculaire interne qui est un muscle intrinsque de la lvre, les autres
peauciers contenus dans la rgion y ont une insertion osseuse. Ils sont tous pairs et symtrique.
Muscle mentonnier : cest un muscle court et trapu qui stend transversalement, en ventail, du
rempart alvolaire au niveau des incisives jusqu la face profonde du derme de la rgion
mentonnire. Il est innerv par des branches du tronc cervico-facial du nerf facial. Son action est
caractristique de la mimique de la moue : il relve la peau et les tguments du menton en haut et
en avant. Il na que trs peu daction sur la lvre.
Muscle incisifs : ils sinsrent sur la corticale externe en regard des apex des incisives centrales
et se dirigent en haut et en dehors vers les commissures des lvres.
Muscle abaisseur de la lvre infrieure : il sinsre plus en dehors et en bas. De forme
quadrangulaire, il se fixe en dessous du foramen mentonnier selon la ligne de plus grand contour
de la face latrale de la mandibule, jusquau tubercule mentonnier. De la, il se dirige

19
Chapitre I: Rappel anatomique
verticalement pour se terminer, dans la lvre infrieure, dans la concavit du muscle orbiculaire
interne.
Muscle abaisseur de langle oral : il sinsre en dessous de labaisseur de la lvre infrieure en
dbordant de part et dautre les insertions du premier, il est de forme triangulaire, ses fibres
charnues convergent vers langle oral o elles abandonnent un trousseau et il se termine dans la
lvre suprieure en donnant un faisceau labial pur et un faisceau philtral. Ce muscle n aucune
action sur la lvre infrieure.
Au niveau du bord basilaire, de part et dautre de la symphyse, sur le versant interne du bord basilaire, les
ventres antrieurs des muscles digastriques sinsrent sur leurs fossettes ovalaires. Se sont des attaches
puissantes musculo-tendineuses partir desquelles le muscle stire en arrire et en dehors en se
concentrant vers le tendon intermdiaire.
2. Vaisseaux : deux artres participent la vascularisation de la rgion mentonnire : lartre
submentale, branche de lartre faciale, et le rameau mentonnier de lartre alvolaire infrieure.
Artres mentonnires : elles donnent de multiples branches terminales au sortir du foramen, qui
se distribuent dans toutes les directions sur la face interne des tguments des tissus mous de la
lvre infrieure et des joues.
Artre submentale : elle nait de lartre faciale dans la loge sue mandibulaire, juste avant que
celle-ci, contournant le bord infrieur de la mandibule, devienne superficielle. Elle chemine dans
langle form par la face infro latrale du muscle mylohoen et la face mdian du corps de la
mandibule. Elle repose sur le tissu cellulo-graisseux de cette rgion. Dabord distante et satellite
du bord infrieur de la mandibule, elle sen rapproche progressivement en avant. Dans la portion
antrieure de la loge sue mandibulaire, elle se divise gnralement en deux branches, lune
externe, qui contourne le bord infrieur de la mandibule pour se distribuer dans les tguments de
la rgion labio-mentonnire, lautre antrieure, qui poursuit le trajet initial de lartre et passe
sous le ventre antrieur du muscle digastrique. Celui-l plaque lartre contre la mandibule. La
partie terminale de lartre submentale contourne le rebord mandibulaire au-del des insertions
du digastrique et vient pntrer le corps de la mandibule dans les fossettes mentonnire.
Au cour de son trajet lartre submentale met des rameaux perforants trans-mylo-hyodiens qui vont
sanastomoser avec lartre sublinguale.
3. Nerfs : linnervation sensitive emprunte les mmes voies anatomiques que celles de la
vascularisation. Les branches nerveuses sont des divisions de la partie sensitive du nerf
mandibulaire.
Le nerf mentonnier merge de la mandibule au niveau du foramen mentonnier et se distribue en ventail
vers la lvre et la joue. Dans 50% des cas, il donne une branche antrieure qui chemine dans le fond du

20
Chapitre I: Rappel anatomique
vestibule la limite de la gencive attache et de la gencive libre et qui se termine sur la partie mdiane de
la lvre infrieure.
Les ramifications des nerfs mentonniers droit et gauche dpassent rarement la ligne mdiane, ce qui
explique le caractre strictement unilatral du signe de Vincent en analgsie.
Linnervation motrice est dpendante du nerf facial pour les muscles peauciers sur la face antrolatrale.

Figure 58 : Dissection montrant une varit de distribution du pdicule mentonnier avec


distribution en ventail des branches.
Rapports postrieurs ou linguaux
Ils sont essentiellement constitus par deux groupes musculaires s'attachant sur les pines mentonnires
suprieures et infrieures : les muscles gnioglosses et gniohyodiens.
1. Muscles
Muscles gnio-glosses : ils sinsrent les pines mentonnieres suprieure de part et dautre de la
symphyse .ces muscles puissants sinsrent par lintermdiaire dun solide cone tendineux, de l,
les fibres charnues se dirigent en ventail dans trois directions principales : la pointe et le dos de
la langue ainsi que le cops de los hyode et la membrane hyo-glossine. Ces deux muscles
symtriques ne sont spars sur la ligne mdiane que par le septum lingual et un mince film
graisseux.
Muscles gniohyodien : ils sinsrent sur les pines mentonnires infrieures et se dirigent en
bas et en arrire pour se terminer sur la face antrieure de los hyode.
Les attaches antrieures du muscle mylo-hyodien se fixent en dessous des muscles gnio-hyodiens, prs
du bord basilaire de la mandibule. Ses fibres charnus non aucun rle dans labaissement mandibulaire
puisquelles non aucune insertion hyodienne.
2. Contenu de la loge sublinguale
Dans la portion antrieure de la loge sublinguale, on trouve la glande sublinguale accompagnant le
conduit submandibulaire dans lmergence se trouve la base du crane.
Lartre sublinguale, issue de la division de lartre linguale au niveau du bord antrieur du muscle hyo-
glosse en artre profonde de la langue et sublinguale ; chemine sur la face suprieure du muscle mylo-
hyodien et se termine en dehors des pines mentonnires infrieures, en dehors des muscles gnio-

21
Chapitre I: Rappel anatomique

hyodiens, en perforant la corticale linguale de la mandibule. Elle peut tre lser lors de la perforation de
la corticale linguale par un implant
De chaque ct de ces muscles, la gencive fine plaque, contre la table linguale, les rameaux terminaux des
artres sublinguales ou submentales quand elles se substituent aux premires.
L'artre sublinguale circule vers l'avant sur le muscle mylohyodien et vient au contact de la corticale
linguale l'aplomb de la canine mandibulaire au niveau de la fossette sublinguale. C'est ce niveau
qu'elle est la plus accessible, donc la plus vulnrable, et qu'elle est encore d'un calibre suffisant pour que
sa lsion prsente un danger.
Au niveau des diffrents foramens pntrent les petites branches terminales dont l'atteinte ne prsente pas
de risque.
Le foramen lingual livre passage l'anastomose de la branche terminale mdiale droite de l'homologue
controlatrale.

Figure 59 : Coupe anatomique sagittale de la mandibule passant par une incisive (1).
(2) muscle gniohyodien ; (3) muscle gnioglosse. On peut voir sur cette coupe la pntration d'une
branche vasculaire (4).
Rapports infrieurs ou basaux
Un lment anatomique majeur est constitu par le passage de la branche terminale de l'artre submentale.
Dans certains cas, elle s'puise dans la loge submandibulaire en fournissant des rameaux aux structures
anatomiques voisines ; dans d'autres cas, elle poursuit son trajet vers l'avant, passe souvent travers le
ventre antrieur du muscle digastrique et contourne le bord infrieur de la mandibule pour se terminer
dans le vestibule incisif. Mme si le diamtre de cette branche artrielle est souvent faible, si elle est
blesse lors de la mise en place d'un implant, du fait qu'elle traverse le muscle digastrique, le saignement
sera entretenu par les mouvements du ventre antrieur du muscle digastrique chaque mouvement au
cours de la dglutition. Un hmatome se constituera en quelques heures, pouvant conduire une
compression larynge.

22
Chapitre I: Rappel anatomique

Figure 60 : Vue infrieure du plancher buccal Figure 61 : Vue infrieure du plancher buccal
dans la rgion incisivo-canine montrant l'artre dans la rgion incisivo-canine montrant deux
submentale (1), qui se divise en une branche implants (1) dpassant la corticale basale
latrale (2) vers la muqueuse vestibulaire de la distances rameaux de l'artre submentale (2).
rgion prmolaire, et une branche mdiale (3)
qui traverse le digastrique (4).

23
CHAPITRE II
dentement unitaire antrieur
CHAPITRE II
Edentement unitaire antrieur
II dentement unitaire antrieur [1] [7]
II.1. Dfinition:Cest labsence dune dent au niveau du secteur antrieur ; maxillaire ou
Mandibulaire, droit ou gauche, quil sagit dune incisive centrale, incisive latrale ou une canine.
II.2. Etiologies
Agnsie.

Absence druption (inclusion). Figure II-1 Agnsie


Avulsion dentaire pathologique (maladies

.parodontales, endodontiques). Figure II-2 dentement


Avulsion dentaire traumatique ou thrapeutique (traumatisme, ODF). unitaire antrieur

II.3. Diffrentes Solutions thrapeutiques


Le traitement de ldentement unitaire antrieur est dlicat, et doit rpondre aux exigences esthtiques et
fonctionnelles ; pour cela il requiert beaucoup dattention et de connaissance.
Le praticien se trouve le plus souvent confronter plusieurs options thrapeutiques, le choix est
discuter longuement avec le patient.
II.3.1. Prothse amovible :
Cest une prothse caractre amovible vise remplacer la dent manquante par une dent artificielle du
commerce avec des crochets en mtal ; qui sengagent dans les entraits des dents restantes et des
prparations occlusales pour retenir la base.
Cette prothse est trs encombrante et inesthtique ; et du fais de
son amovibilit, les patients lassimilent un vritable corps
tranger.

Figure II-3Prothse amovible unitaire antrieur

24
CHAPITRE II
Edentement unitaire antrieur

II.3.2. Prothse fixe :


Les bridges conventionnels scells, sont toujours dpendant des dents adjacentes (mutilation des dents
saines), de leur tat anatomique et endo-parodontale ; ils ont aussi une action iatrogne sur le reste de
la denture (un bridge trois lment ou deux lment).
Bridge coll, Technique peu mutilante mais qui prsente nanmoins un risque assez lev de
dcollement.
Figure II-4Prothse fixe
unitaire antrieur

II.3.3. Prothse implanto-porte :


Actuellement, limplantologie e rpond la demande esthtique du patient, et lconomie tissulaire. Avec
une bonne intgration biologique. Pour cela cest la thrapeutique de choix face un dentement unitaire
antrieur

Figure II-5 Prothse implanto-porte unitaire antrieur

25
Chapitre III

Implantologie en mdecine
dentaire
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

III. IMPLANTOLOGIE EN MEDECINE DENTAIRE :

III.1. Historique de limplantologie dentaire : [1] [8]

Remplacer des dents perdues par un artifice prothtique a t une proccupation humaine depuis laube
des temps. Six priodes distinctes caractrisent lvolution de limplantologie :

III.1.1. Priode antique (avant J-C 1000 aprs J-C) :

Les premires tentatives dimplantation dentaire sont effectues au temps des dynasties de lEgypte
ancienne et des cultures prcolombiennes.

Localiser en Afrique (Egypte), en Amrique latine et centrale (Mayas, Aztque incas) et au moyen orient.
Les cultures prcolombiennes ont utiliss des dents danimaux ou dents sculptes dans de livoire, o les
examens radiographiques mettent en vidence une bonne intgration osseuse des racines artificielles en
ivoire. Dans la culture gyptienne, ldentement a t trait de la mme manuvre, chez les patients
dcdes avant la momification.

III.1.2. Priode mdivale (de 1000 1800) :

Localiser en Europe, durant cette priode limplantologie est limite la transplantation, tout en utilisant
des dents humaines dont des problmes dinfection et de contamination bactrienne ont t poss.

III.1.3. Priode fondamentale (de 18001910) :

Localiser en Amrique du Nord, cest l o limplantologie endos-osseuse commence vritablement, ils


utilisent de lor, porcelaine, bois, mtaux (platine, argent, tain).

1809, Maggilio utilise dans un site dextraction un implant en or, la prothse est ralise aprs la
cicatrisation tissulaire.

Les principes de biocompatibilit et de stabilit primaire sont labors par Berry en 1888, qui a insist
sur :

La stabilit immdiate de limplant.


Lutilisation de matriaux vitant toute transmission de maladie.
III.1.4.Priode pr moderne (de 19101930) :

Localiser en Amrique du Nord, Payne et Greenfield sont les prcurseurs de limplantologie au dbut du
XXme sicle, ils ont utilis lor et la porcelaine.

26
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Payne a dcrit la technique dimplantation dun panier cylindrique en or. Dont il est mis en place aprs
llargissement du diamtre de lalvole laide dun foret. La prothse est scelle immdiatement dans
la partie interne de limplant.

Figure 1 : Implant de panier de Payne

Une technique similaire, avec un cylindre creux en porcelaine avec un tenon est dcrite en Pennsylvanie
peu prs la mme poque.

Par contre, Greenfield a introduit une technique suggrant une mise en fonction diffre de limplant (6
8 semaine). Il tablit le premier protocole scientifique vers 1910 et insiste sur limportance dun contact
troit os-implant.

III.1.5. Priode moderne (de 1930 1978) :

Elle commence vritablement la fin des annes 30, localiser en Europe et en Amrique du Nord. Cette
priode est caractrise par ltude de diffrents biomatriaux, ainsi par lintroduction dinnovations
chirurgicales et prothtiques. Tout en utilisant la porcelaine, vitallium, titane. Trois types dimplant sont
mis au point :

Implants endo-osseux I:

Adams prconise un implant enfoui en forme de vis avec un capuchon de cicatrisation. En 1939, Alvin et
Strock utilisent un implant vis en vitallium. Puis en 1940 Strock dveloppe limplant endodontique.

Figure 3 : Implant endodontique Figure 2 : Implant en vitallium


dAlvin et Strock dAlvin et Strock

27
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Implant sous-priostes :

Dvelopps en 1941 par Dahl en sude, les premiers implants sous priosts sont mis en place en
faonnant et en adaptant une forme standard sans prise dempreinte osseuse directe. En1951, Lew ft le
premier raliser des empreintes osseuses pour assurer une meilleure adaptation de limplant sous-
priost.

Figure 4 Implant sous-priost


Weinberg et Linkow dcrivent limplant sous-priost unilatral. Plus tard, James propose dutiliser un
appui au niveau des branches montante de la mandibule afin dviter un affaissement de limplant sous-
priost .il ft lun des premier suggrer lutilisation du scanner dentaire pour obtenir une reconstruction
tridimensionnelle de la mandibule ou du maxillaire, donc elle vite ltape chirurgicale de la prise
dempreinte directe au niveau
osseux.

Figure 5: Implant de lame de Linkow

Implant endo-osseux II :

A partir des annes 40, diffrentes formes dimplants ont t proposs :

- Implant hlicodal en spirale de Formiggini (1947) en acier inoxydable ou en tantale. Cherchve


modifie lide de Formiggini et dveloppe limplant en double hlice spirale et un kit chirurgical
pour son insertion.

Figure 6 : Implant de Cherchve

28
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Scialom est le promoteur dun implant en trpied (implant aiguille). En 1967 Linkow introduit
limplant lame, il a t frquemment utilis jusquaux annes 80. Des implants en cramique
fritte et en carbone vitrifie sont ralis au dbut des annes 70.

Figure 7 Implant aiguille de Scialom

- Limplantologie des annes 50,60 et 70 ft celle de tous les essais, des erreurs et des confusions au
niveau des principes biologiques. Les implants dentaires employs avant lusage du titane ne
pouvaient pas osto-intgrs. En effet, labsence de biocompatibilit des matriaux employs
(acier, tantale..) conduisait une encapsulation fibreuse isolant les implants de los. Lobtention
de cette interface fibreuse pri-implantaire (fibrointgration) tait souhaitable pour de nombreux
auteurs et curieusement, lankylose tait considre comme un lment ngatif pour le pronostic
implantaire. En 1970, James introduit limplant transmandibulaire, vers 1975 Juillet dveloppe
limplant
tridimensionnel(T3D).

Figure 8 : Implant de T3D de Juillet

- Tous ces implants ont abouti des checs thrapeutiques court et moyen terme.
III.1.6. Priode contemporaine (osto intgration ou priode de Brnemark) :

Cette priode dbute partir des annes 70, localis en Europe et en Amrique.

Limplant endo osseux est le rsultat dune philosophie qui a volu au fil des
ans. La premire confrence de Harvard en 1978 ainsi que les tudes
scientifiques sudoises publis en 1969 et 1977 par le professeur Per Ingvar

Brnemark et al. Marquent le dbut de cette priode. Qui ont utilis comme
Figure 9 : Professeur Per
matriaux, le titane, lalliage de titane, lhydroxyapatite et la cramique. Ingvar Brnemark

29
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Brnemark dcouvert par hasard lexceptionnelle affinit du titane pour los vivant pendant les annes
1950.puis il dcide dexploiter cette dcouverte pour contribuer traiter les personnes dentes. Et ce sont
les premiers patients porteurs de prothse fixe sur implant.

Au milieu des annes 1980, le professeur Brnemark rvle la communaut dentaire internationale le
fruit de ses travaux et exprimentations, raliss sur lanimal puis sur lhomme, avec des rsultats qui
vont rvolutionner les thrapeutiques dentaires modernes. Il dfinit le phnomne de losto-intgration
comme une liaison directe entre los vivant remanie et la surface implantaire en titane, rsistante aux
forces de la mastication et fiable dans le temps.

Brnemark et son quipe sont ainsi reconnues pour avoir mis au point les principes biologiques de
limplantologie contemporaine.

Depuis, limplantologie a connu un essor sans prcdent. Des millions dimplants sont poss chaque
anne sur tous les continents. De nombreux systmes implantaires ont vu le jour et des taux de succs de
lordre de 95 100% sont monnaies courantes dans les publications.

III.1.7. Priode post Branmakienne (mise en charge immdiate avec implant osteo-
intgrs) :

En 1990, quelque tude clinique montre quune mise en charge immdiate des implants peut conduire
un taux lev dosto-intgration. A la fin des annes 90 Brnemark a publi un article clinique avec un
nouveau systme implantaire destin la mise en charge immdiate.

Localis en Amrique du Nord, Europe ; et il utilise comme matriaux titane, alliage de titane et
lhydroxyapatite.

La mise en charge immdiate tait la pratique courante de la priode moderne prcdent la priode
Brnemark. Cependant, elle ntait caractrise que par lchec. Limplantologie selon Brnemark, en
rupture avec la priode prcdente comportait de nombreux prrequis (neufs en tout) lies la technique
chirurgicale et prothtique, parmi lesquelles une mise en charge diffre, les surfaces occlusales des
prothses implanto-portes sont faite en cramique au lieu de la rsine, les radiographies de contrle sont
effectus immdiatement aprs la pose de limplant au lieu dattendre la fin de la priode dosto-
intgration.

Une des simplifications les plus significatives consiste saffranchir de la ncessit de procder une
mise en nourrice des implants durant 3 6 mois. Puis ils ont limin la mise en charge diffre en mettent
en place des protocoles de mise en charge immdiate dans les 72 heures. Des taux de succs levs
remarqu datant du milieu des annes1980.

30
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
La mise en charge immdiate a t expose partir de lanne 2000, ses indications taient limites au
dbut, ensuite ils sont tendus toutes les situations cliniques ddentement, dans un site guri ou post
extractionnel. Les taux de succs des implants sont levs, semblable ceux obtenus par les mthodes
classiques de mise en charge diffre.

III.2. Prothse implanto-porte [9] [1] [2]


Figure 10 : Une prothse
III.2.1. Dfinitions : implanto-porte au site de la 21

-La prothse implanto-porte : est une spcificit de la prothse dentaire qui va tre porte sur un
implant endo-osseux, elle peut tre transvisse ou scelle, offrant de nombreuses possibilits de
construction.

A lorigine toutes les prothses taient transvisses, afin de raliser des contrles rguliers et de pouvoir
r intervenir en cas de problme. La prothse scelle a t introduite dans un second temps,
principalement pour optimiser lesthtique des restaurations prothtiques, mais aussi pour se rapprocher
des techniques prothtiques conventionnelles.

-Elment transviss : Elment prothtique dont la base est emboite sur ou dans le systme anti-
rotationnel de l'implant. La fixation s'effectue par une vis passant au centre de l'lment prothtique
jusqu'au filetage interne de l'implant.
-Elment viss : Elment prothtique dont la mise en place s'effectue par un simple vissage sans exploiter
le systme anti-rotationnel de type hexagonal.
-Pilier : Cest une pice prothtique usine qui peut tre visse ou transvisse dans l'implant selon qu'il en
conserve ou non les proprits anti-rotationnelles. Il sert de jonction entre limplant et la supra structure
prothtique, celle-ci est visse sur limplant. On distingue deux types de
piliers :
Le pilier de cicatrisation, utilis lors de la mise en fonction.

le pilier prothtique qui supporte lment prothtique viss,


Figure 11 Pilier de cicatrisation
qui peut tre :
- Soit interne permettent le contact direct des limites cervicales implantaire et prothtique.
- Soit intermdiaire, qui sinterpose entre limplant et la reconstruction prothtique.

31
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 12 : Pilier intermdiair Figure 13 : Pilier interne

Divers matriaux ont t proposs (titane, or, cramique, alliages) pour amliorer les proprits
biomcaniques, physiologiques et esthtiques ainsi que la maintenance.
Le titane est le biomatriau le plus utilis. Son excellente biocompatibilit permet une parfaite intgration
tissulaire.
La cramique (oxyde daluminium) prsente galement une excellente biocompatibilit avec les tissus
mous. Ainsi elle permet doptimiser les rsultats esthtiques dans le secteur antrieur.
La zircone est un matriau avec une proprit mcanique suprieure lalumine. Sa surface rduit la
colonisation bactrienne par rapport au titane.

Figure 15 Pilier Figure 14 : Pilier Figure 18 Pilier Figure 17 : Figure 16 :


en titane Procera en cramique en zircone Connexion interne Connexion externe

Les systmes implantaires ont une certaine complexit, due la multiplicit des dispositifs :
Le dispositif de connexion de limplant peut tre :
- Un systme connexion interne (hexagone interne, cne-mors).
- Un systme connexion externe (hexagone externe,).
Le pilier peut tre :
- Interne , sans limite cervicale de la future couronne.
- Intermdiaire , avec limite cervicale de la future couronne.
La couronne implanto-porte peut tre :
- A un tage et repose sur limplant.
- A deux tages et repose sur le pilier intermdiaire.
La limite cervicale de la couronne prothtique peut reposer:
- Sur lpaulement de limplant (restauration un tage, avec ou sans pilier interne).

32
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Sur lpaulement du pilier intermdiaire (restauration deux tages).

Lessentiel est de tenir compte de la hauteur de lespace prothtique disponible, de lorientation des
implants, de lpaisseur et de la hauteur des tissus mous pri-implantaire et de la situation esthtique de la
restauration fixe implanto-porte.

III.2.2. Diffrents types de prothses implanto-portes

prothse implanto-porte

prothse visse prothse sclle

un tage deux tages un tage scelle deux tages


transvisse sur transvisse sur sur l'implant (sans scelle sur pilier
l'implant (sans pilier pilier intermdiare pilier intermdiar) intermdiare
intermdiare)

sans pilier avec pilier sans pilier avec pilier


interne interne interne interne

Figure 19 : diffrentes types de prothse implanto-porte


III.2.2.1. Prothse transvisse

Ce type de prothse est dfini comme une restauration transvisse soit directement sur limplant, soit sur
un lment intermdiaire lui-mme transviss sur limplant. Selon le cas clinique et le choix du systme
implantaire. Deux grands types de prothses transvisses sont distingus :

III.2.2.1.1Prothse transvisse un seul tage (directement sur implant sans pilier


intermdiaire) :

La restauration prothtique transvisse un seul tage est compose dune couronne avec une armature
mtallique ralise par surmoule et dont la limite cervicale sadapte parfaitement lpaulement de
limplant. La rtention de la prothse se fait par une vis en or transvisse :

Soit directement sur limplant.


Soit sur un pilier interne droit, conique ou angul lui-mme transvisse sur limplant.

33
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Les vis doivent passer inaperues et tre situes au niveau dune face occlusale ou dun cingulum. Cest
laxe de limplant qui dtermine le site dmergence de la vis. Lespace prothtique ncessaire est moins
important que pour la construction deux tages. Elle permet denfouir plus facilement les limites
prothtique en prsence dune faible hauteur de tissus mous.

Ce type de construction pour avantages :

1. Une correction lgre des axes ventuellement divergents.


2. Une insertion relativement facile de la prothse et un contrle rigoureux de son insertion passive.
3. Demontabilit facile par dvissage.

Parmi les inconvnients on peut noter :

1. Fonctionnels: La prsence de vis peut par contre rendre trs difficile le rglage de locclusion ;
2. Esthtique:
en cas o le site dmergence de la vis est en position vestibulaire, Le rsultat esthtique
est plus difficile obtenir surtout au maxillaire antrieurement.
compte tenu de lanatomie de la crte, laccs la vis se situe le plus souvent au
niveau de la face vestibulaire ou du bord incisif.
Laspect inesthtique des composites de fermeture des puits daccs aux vis.
3. Mcanique :
Une fragilisation de llment cramique en raison de puits daccs de la vis.
Une rsistance du dvissage moindre.
Une rsistance moindre la fracture de la vis.
1- Prothse un seul tage transvisse directement limplant sans pilier interne :
1) Dfinition et principe

Il sagit dune restauration prothtique monobloc directement visse


sur limplant sans aucun intermdiaire. La connexion prothtique est donc
intra-gingivale, ce qui permet damliorer lesthtique dans la rgion
cervicale. Elle est utilisable dans les cas esthtiques antrieurs et
postrieurs, Cette technique permet de rsoudre la plupart des Figure 20 : Prothse transvisse
problmes esthtiques. directement sur implant

La pice prothtique pour laborer linfra structure de la couronne implantaire est :

Soit un pilier avec une base usine en or /palladium surmonte dune gaine en plastique calcinable
qui est adapte et surcoule (RN Synocta en or, Straumann ; UCLA-or, .).

34
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 21 : Gaine palladium / Figure 22 Gaine or / plastique Figure 23 : Gaine compltement


plastique calcinable calcinable calcinable

Soit un pilier avec une base compltement calcinable qui permet lutilisation dalliages non
prcieux, mais la prcision dadaptation dpend de la qualit de la coule au laboratoire (UCLA
calcinable).
Soit en titane ou en cramique dans les systmes CFAO (Procera,
Cera, Etkon).

Selon le systme implantaire, cette pice possde au niveau de sa base, un


hexagone ou octogone, interne ou externe. Elle sembote donc dans la
contrepartie existant sur la tte de limplant, empchant ainsi toute
Figure 24 : Infrastructure
rotation.
transvisse CFAO en zircone

La base usine permet une adaptation prcise sur limplant et la partie calcinable est adapte par le
technicien de laboratoire, qui ralise une surcoule en mtal prcieux et semi-prcieux partir dune
maquette en cire. Larmature mtallique ou cramique finale repose sur lensemble de la tte de limplant
et rpond aux impratifs fonctionnels et esthtiques.

La cramique est directement labore sur linfrastructure obtenue aprs surcoule ou CFAO.

La couronne comporte un orifice occlusal permettant le passage de la vis pour la transvisser sur
limplant.

2) Indications gnrales
- Restaurations unitaires ou plurales.
- Restaurations antrieures et postrieures.
- Restaurations esthtiques avec une gencive fine.
- Hauteur des tissus mous infrieurs 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible (minimum possible: 4 mm).
- Orifice dmergence de la vis au centre de la face occlusale (transvissage possible).
3) Limites gnrales :
- Orifice dmergence trop en vestibulaire ou en linguale (visibilit, fragilisation de la cramique).
- Correction maximum de langulation de 30.
35
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Hauteur gingivale suprieure 3 ou 4 mm.
2- Prothse un seul tage transvisse limplant avec un pilier interne droit ou angul:
1) Dfinition et principe

Il sagit dune solution dans laquelle la couronne repose :

- Par sa limite cervicale, sur la limite cervicale de limplant.


- Par son intrados axial et occlusal, sur un pilier interne.

Cette technique est utilisable dans les cas esthtiques antrieurs et


Figure 25 : prothse
postrieurs, elle ncessite que lorifice dmergence de la vis soit transvisse sur pilier interne
situ au centre de la face occlusale. Deux techniques dlaboration existent :

a) Soit lempreinte de la tte de limplant est prise et le ou les piliers sont choisis sur le modle
laide dun kit de planification des cas comportant tous les types de piliers en rplique en
plastique, on obtient un modle avec des analogues dimplants sur lequel seront visss les
piliers internes droits ou anguls choisis.
b) Soit le pilier est choisi et dfinitivement fix en bouche, puis lempreinte du pilier est prise, et
ce en prsence dun implant ou un nombre rduit dimplants et daxes favorables autorisant
des piliers droits. Et on obtient un modle avec des analogues de piliers internes droits.

Les piliers internes utiliss en prothse implanto-porte viss sont assimilables aux inlays-cores en
prothse sur dent naturelle. Ils possdent, au niveau de leur base un systme anti-rotationnel et peuvent
tre schmatiquement regroups en trois grandes catgories :

- Pilier pour couronnes et bridges vissage transversal.


- Pilier pour couronnes et bridges vissage transocclusal (droit ou conique).
- Pilier angul 15ou 20 pour couronnes et bridges transvisss.

Figure 29 : piliers interne Figure 28 : pilier Figure 27 : piliers Figure 26 : pilier droit
transviss latralement transviss droit, transvisss droits transviss avec bague en
conicit de 15 cylindrique cramique zircone

36
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 30 : piliers transvisss anguls de 15 20


Ils sont disponibles en diffrentes hauteurs et/ou angulations. Ils sont transvisses sur limplant par une
vis en titane serr avec un couple variant de 32 35 Ncm, et possdent un pas de vis destin recevoir la
vis en or de la prothse serr avec un couple variant de 10 20 Ncm, ce qui contre indique toute retouche.

Ils permettent tous de rattraper lgrement des divergences ou des convergences daxes implantaires et de
corriger des problmes minimes dincompatibilit daxes entre limplant et la prothse. Certains de ces
piliers peuvent tre utiliss indiffremment pour le scellement ou le vissage.

La pice prothtique pour laborer linfra structure de la couronne implantaire est :

Soit une coiffe en or dans la partie cervicale surmonte dune partie auxiliaire de modelage en
rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en titane ou en cramique labore en CFAO.

Cette infrastructure est recouverte de cramique et comporte un orifice occlusal permettant le passage de
la vis pour transvisser la couronne sur le pilier. La limite cervicale de cette couronne repose sur
lpaulement cervical de limplant.

2) Indications gnrales des piliers internes :


- Restauration unitaires ou plurales.
- Restaurations antrieures et postrieures.
- Restaurations esthtique avec une gencive fine.
- Hauteur des tissus mous infrieurs 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible (minimum possible: 4 mm).
- Orifice dmergence de la vis au centre de la face occlusale (parfois transversalement).
3) Limites gnrales des piliers internes :
- Orifice dmergence trop en vestibulaire ou en linguale (visibilit, fragilisation de la cramique).
- Correction de langulation de 30.

37
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Hauteur gingivale suprieure 3 ou 4 mm, rendant dlicat laccs aux limites lors des sances
cliniques.

III.2.2.1.2.Prothse transvisse deux tages (avec un pilier intermdiaire) :

1) Dfinition et principe

La prothse transvisse deux tages est compose :

- Dun pilier prothtique, gnralement en titane transvisse sur implant.


- dune couronne avec une armature mtallique ou en cramique,

ralise par surcoule sur un cylindre en or avec une gaine


Figure 31 : prothse deux tages
calcinable ou par CFAO. avec pilier intermdiaire

Les restaurations prothtiques transvisses deux tages sont connectes aux implants par lintermdiaire
dun lment de jonction ou pilier transgingival, comme ple prothtique ou moignon implantaire. Il
sagit dune solution dans laquelle la couronne et sa limite cervicale reposent entirement sur le pilier et
non sur limplant, qui se visse lui-mme directement sur limplant par des vis de piliers serre au couple
de 20Ncm, grce une cl spcifique qui semboite sur lhexagone externe du pilier, tout en permettent le
vissage de la prothse.

Cette technique est utilisable dans les secteurs antrieurs et postrieurs lorsque lespace prothtique est
suffisant et que la hauteur et lpaisseur de tissus mous sont importantes, elle ncessite que lorifice de
lmergence de la vis soit situ au centre de la face occlusale.

Deux techniques dlaboration existent :

a) Soit lempreinte de la tte de limplant est prise et le ou les piliers sont choisis sur le modle
laide dun kit de planification des cas, et ce en cas de nombreux implants et/ou daxes
divergents ncessitant des piliers anguls pour rattraper les axes prothtiques. Et on obtient
un modle avec des analogues dimplant sur lesquels seront visss les piliers transgingivaux
droits ou anguls choisis.
b) Soit le ou les piliers sont choisis et dfinitivement fixs en bouche, puis lempreinte des
piliers est prise, et ce en prsence dun implant ou un nombre rduit dimplants et daxes
favorables autorisant des piliers droits. Et on obtient un modle avec des analogues de piliers
transgingivaux droits.

Les piliers intermdiaires ou transgingivaux utiliss sont assimilables aux chapes faux moignons en
prothse sur dent naturelle. Ils possdent, au niveau de leur base un systme anti-rotationnel. Ils

38
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
permettent de diminuer la hauteur de la couronne en dplaant coronairement la surface de travail
prothtique et en prsence dune paisseur importante de tissus mous, ce concept simplifie les diffrentes
manipulations cliniques. Ils peuvent tre schmatiquement regroups en cinq grandes catgories :

- Pilier droit conique pour couronnes et bridges vissage transocclusal.

Figure 32 : piliers transvisss droit cylindrique en titane


-Pilier pour couronnes et bridges vissage transversal.

Figure 34: pilier transviss Figure 33 : supra-structure


en titane angul de 30 transviss transversalement

- Pilier angul 25ou35pour couronnes et bridges visss (et scells).

Figure 37 : pilier transviss Figure 36 : pilier transviss Figure 35: pilier intermdiaire
en titane angul de 35 en titane angul de 25 vissage transversale
- Pilier retouchable pour couronnes et bridges vissage transocclusal.

Anatomiquement, ces piliers se prsentent sous forme dune bague transgingivale en titane disponibles en
diffrentes hauteurs. Ils sont transvisss sur limplant par une vis en titane serr avec un couple variant de
20 35 Ncm(voir 45Ncm,CeraOneTM , Procera) et possdent un pas de vis destin recevoir la vis en or
de la prothse serr avec un couple variant de 10 20 Ncm, ce qui contre indique toute retouche. La
connexion par lintermdiaire de piliers usins assure une excellente prcision dadaptation.

39
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Ils permettent tous de rattraper des divergences ou des convergences daxes implantaires et de corriger
des problmes dincompatibilit daxes entre limplant et la prothse. Certains de ces piliers peuvent tre
utiliss indiffremment pour le scellement ou le vissage.

Sur ces piliers, la pice prothtique permettant dlaborer linfra structure de la couronne implantaire est :

Soit une coiffe en or dont la partie cervicale surmonte dune partie auxiliaire de modelage en
rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe totalement en rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en titane ou en cramique labore en CFAO.

Les coiffes comportent un dispositif anti-rotationnel seulement dans les cas de couronne unitaire.

Les coiffes compltement calcinables permettent lutilisation dalliages non prcieux pour la ralisation
prothtique. Cependant, leur adaptation sur le pilier dpend de la qualit de la coule au laboratoire.

Linfrastructure obtenue grce ces types de coiffes est recouverte de cramique et comporte un orifice
occlusal permettant le passage de la vis pour transvisser la couronne sur le pilier.

2) Indications gnrales des piliers transgingivaux :


- Restaurations unitaires ou plurales.
- Restaurations antrieures et postrieures.
- Restaurations esthtique.
- Hauteur des tissus mous suprieur ou gale 2 mm.
- Espace interarcade prothtique suffisant (minimum possible: 6 mm).
- Orifice dmergence de la vis au centre de la face occlusale (parfois transversalement).
- Correction daxes implantaires convergents ou divergents.
3) Limites gnrales des piliers transgingivaux :
- Orifice dmergence trop en vestibulaire ou en linguale (visibilit, fragilisation de la cramique).
- Axes implantaires avec une convergence ou une divergence suprieure 35.
- Hauteur gingivale infrieure 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible infrieure 6mm.

Ce type de construction a pour avantage :

1. Lutilisation du titane pour le pilier transgingival est donc une homognit avec limplant.
2. Une prcision dajustage grce la connexion entre deux pices usines.
3. Une correction des axes ventuellement divergents des implants par les piliers coniques.
4. Une insertion facile de la prothse.

40
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
5. Demontabilit facile par dvissage de la prothse en cas de complication.
6. Une mise en place prcoce permettant la maturation des tissus pri-implantaire (hmi
dsmosome).
7. Absence du scellement.

Parmi les inconvnients on peut noter :

1. Un rsultat esthtique insuffisant ;


2. Une difficult pour le rglage occlusal ;
3. Un tage supplmentaire, donc un risque de dvissage accru.
4. Une rsistance du dvissage moindre.
5. Une rsistance moindre la fracture de la vis.

III.2.2.2.Prothse implanto-porte scelle

La prothse scelle est dfinie comme une restauration scelle laide dun ciment de scellement soit sur
des lments intermdiaires transvisss ou visss sur les implants, soit directement sur un implant
monobloc . Elle peut tre ralise par une restauration un ou deux tages selon le cas clinique et le
choix du systme implantaire.

Il faudra concilier laxe dinsertion de la future prothse avec les possibilits de connexion implant-
prothse du systme utilis, et viter tout risque de descellement grce des moignons implantaires
suffisamment hauts.

Le rsultat esthtique sera plus facile obtenir, et la technique est trs proche de la prothse
conventionnelle. Cependant, le dmontage est nettement moins facile quen prothse visse.

Ce type de construction a pour avantage :

1. Esthtique: De ne prsenter aucun dficit esthtique au niveau cervical, ni au niveau des puits
daccs aux vis de fixation ;
2. Technique :
De raliser des prothses classiques tout fait comparables
aux bridges sur dents naturelles.
Une prothse provisoire simple raliser.
3. Mcanique et fonctionnel :
Dobtenir une correction des axes ventuellement divergent des implants par les faux
moignons anguls ou anatomique surcoule (modifiable).

41
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
De permettre les rglages occlusaux, comme sur une prothse classique, sans interfrences
avec les puits daccs aux vis.
Le jeu obtenu grce au ciment de scellement facilite une adaptation passive de larmature ;
Rsistance importante au dvissage du couple de serrage du pilier de 20 45 Ncm ;
Rsistance la fracture leve des vis de plus gros diamtre.

Parmi les inconvnients, on peut noter :

1. Une difficult contrler linsertion passive de la prothse ;


2. Une dmontabilit alatoire malgr un choix vari de ciment de scellement, ou un dvissage
dun faux moignon
3. Risque de dbordement du ciment de scellement en position sous gingival.

Deux grands types de prothses scelles sont distingus :

III.2.2.2.1.Prothse scelle directement sur implant sans pilier intermdiaire


(dite un seul tage) :

La restauration prothtique scelle un seul tage est compose dune


couronne avec une armature, mtallique ou en cramique, ralise par
surcoule sur un cylindre en or avec une gaine calcinable ou par CFAO et
dont la limite cervicale sadapte parfaitement lpaulement de limplant.
La rtention de la prothse se fait par un scellement. Elle repose :

Soit directement sur limplant comportant Figure 38 : prothse scelle un seul tage
demble un faux moignon monobloc.
Soit sur un pilier interne droit ou angul auquel elle est scelle, o lui-mme est visse ou
transvisse sur limplant.
1- Prothse un seul tage scell directement limplant mono bloc (sans pilier interne) :
1) Dfinition et principe :

Il sagit dune restauration prothtique directement scelle sur limplant


monobloc . Des retouches du faux moignon de limplant par soustraction
sont possibles avant lempreinte. Ce dernier est anti-rotationnel car il est limit
aux restaurations unitaires. Lempreinte concerne limplant avec faux moignon
mono bloc , retouch ou non, et la couronne est Figure 39 : implant monobloc en cramique
labore avec une coiffe sil ny a eu aucune retouche ou de faon traditionnelle (coule, CFAO) sil y a
eu retouche.

42
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 40 : mise en place dun implant monobloc et ralisation en bouche, puis une mise en
place dune prothse provisoire. Enfin un contrle des rsultats finals cliniques et
radiographiques.

La couronne en cramique ou cramo-mtallique est scelle directement sur le faux moignon et rpond
aux impratifs fonctionnels et esthtiques.

2) Indications gnrales des couronnes scelles directement sur implant (sans pilier
interne):
- Restauration unitaires antrieur et postrieur.
- Hauteur de tissus mous infrieure 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible (minimum possible: 4 mm).
3) Limites gnrales des couronnes scelles directement sur implant (sans pilier interne) :
- Temps chirurgical trs dlicat, surtout par rapport au rsultat esthtique et laxe implantaire ;
- Correction prothtique dune erreur de pose trs dlicate ;
- Correction dune erreur dangulation difficile ;
- Hauteur gingivale suprieure 3 ou 4mm rendent dlicat laccs aux limites lors des sances
clinique et du scellement.
2- Prothse un seul tage scell limplant avec un pilier interne droit ou angul:
1) Dfinition et principe

Il sagit dune solution dans laquelle la couronne repose :

- Par sa limite cervicale, sur la limite cervicale de limplant ;


- Par son intrados axial et occlusal, sur un pilier interne.

Cette technique est utilisable dans les cas esthtiques antrieurs et postrieurs. Comme pour la prothse
transvisse, deux techniques dlaboration existent :

43
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
a) Soit lempreinte de la tte de limplant est prise et le ou les piliers sont choisis sur le modle
laide dun kit de planification des cas comportant tous les types de piliers en rplique en
plastique, et ce en cas de nombreux implants et/ou daxes divergents ncessitant des piliers
anguls pour rattraper les axes prothtiques. Et on obtient un modle avec des analogues
dimplants sur lesquels seront visss les piliers internes droits ou anguls choisis.
b) Soit le pilier est choisi et dfinitivement fix en bouche, puis leur lempreinte est prise, et ce
en prsence dun implant ou un nombre rduit dimplants et daxes favorables autorisant des
piliers droits. Et on obtient un modle avec des analogues de piliers internes droits.

Les piliers internes utiliss en prothse implanto-porte scell sont assimilables aux inlays cores en
prothse sur dent naturelle. Ils possdent, au niveau de leur base un systme anti-rotationnel.

Dans le cadre des restaurations un seul tage scelles, les piliers internes peuvent tre schmatiquement
regroups en quatre grandes catgories :

- Pilier plein conique (6) visser pour couronnes et bridges scells.

Figure 41 : piliers pleins droits, de conicit 6


- Pilier creux conique (6 15) vissage transocclusal pour couronnes et bridges scells.

Figure42: piliers transvisss (creux) conique


- Pilier plein angul 15ou 20 vissage transocclusal pour couronnes et bridges
scells.

Figure 43 : pilier plein angul

44
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Pilier creux angul 15ou 20 vissage transocclusal pour couronnes et bridges scells.

Figure 44 : piliers transvisse angul


Ces piliers sont disponibles en diffrentes longueurs (4,5.5 et 7mm) et peut tre droit ou conique avec un
mplat anti-rotationnel, ou tre angul (de 15 25). Le choix est guid par la situation clinique. Et ils
sont :

- Soit pleins, et sont directement visss sur limplant.


- Soit creux, et sont transvisss sur limplant par une vis en titane serr avec un couple variant de 32
35 Ncm.

Les piliers pleins peuvent tre modifis pour rattraper un axe dfavorable ou un problme de paralllisme.

En raison de leur construction, les piliers transvisss coniques et anguls ne devraient pas tre retouchs.
Dinfirmes retouches peuvent tre ralises. Ces piliers permettent tous de rattraper des divergences ou
des convergences daxes implantaires et de corriger des problmes dincompatibilit daxes entre
limplant et la prothse. Certains de ces piliers peuvent tre utiliss indiffremment pour le scellement ou
le vissage.

La pice prothtique pour laborer linfra structure de la couronne implantaire est :

Soit une coiffe en or dans la partie cervicale surmonte dune partie auxiliaire de modelage en
rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en titane ou en cramique labore en CFAO.

Les coiffes sont anti-rotationnelles dans les cas de restaurations unitaires.

Cette infrastructure est recouverte de cramique et la limite cervicale de cette couronne repose sur
lpaulement cervical de limplant et la face interne axiale et occlusale de la couronne est en contact avec
les parois axial et occlusale du pilier interne.

La couronne est scelle avec un ciment provisoire ou dfinitif selon lindication clinique

45
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
2) Indications gnrales des piliers internes :
- Restauration unitaires ou plurales.
- Restaurations antrieures et postrieures.
- Restaurations esthtique avec une gencive fine.
- Hauteur des tissus mous infrieurs 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible.
3) Limites gnrales des piliers internes :
- Orifice dmergence trop en vestibulaire ou en linguale (visibilit, fragilisation de la cramique) ;
- Correction maximal de langulation jusqu.0 25 ;
- Espace interarcade prothtique suprieur 6 mm ;
- Epaisseur des tissus mous trs importante (implant trs enfoui) ;
- Hauteur gingivale suprieure 3 ou 4 mm, rendant dlicat laccs aux limites lors des sances
cliniques et scellement.

III.2.2.2.2.Prothse scelle deux tages (avec un pilier intermdiaire) :

1) Dfinition et principe

La prothse scelle deux tages est compose :

- Dun pilier prothtique transgingival, gnralement en titane


visse ou transvisse sur implant ;
- dune couronne en cramique ou cramo-mtallique, ralise par
surcoule sur un cylindre en or avec une gaine calcinable ou par Figure 45 : prothse
CFAO. deux tages scelle

Les restaurations prothtiques scelles deux tages sont connectes aux implants par lintermdiaire
dun lment de jonction ou pilier transgingival, comme ple prothtique ou moignon implantaire. Il
sagit dune solution dans laquelle la couronne et sa limite cervicale reposent entirement sur
lpaulement du pilier et non sur limplant, qui se visse ou se transvisse lui-mme sur limplant par des
vis de piliers serre au couple de 20Ncm, la rtention de la couronne se fait par un scellement.

Cette technique est utilisable dans les secteurs antrieurs et postrieurs lorsque lespace prothtique est
suffisant et que la hauteur et lpaisseur de tissus mous sont importantes. Deux techniques dlaboration
existent :

a) Soit lempreinte de la tte de limplant est prise et le ou les piliers sont choisis sur le modle
laide dun kit de planification des cas, et ce en cas de nombreux implants et/ou daxes

46
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
divergents ncessitant des piliers anguls pour rattraper les axes prothtiques. Et on obtient
un modle avec des analogues dimplant sur lesquels seront visss ou transvisse les piliers
transgingivaux droits ou anguls choisis.
b) Soit le ou les piliers sont choisis et dfinitivement fixs en bouche, puis lempreinte des
piliers est prise, et ce en prsence dun implant ou un nombre rduit dimplants et daxes
favorables autorisant des piliers droits. Et on obtient un modle avec des analogues de
piliers transgingivaux droits.

Les piliers intermdiaires ou transgingivaux utiliss sont assimilables aux chapes faux moignons en
prothse sur dent naturelle. Ils possdent, au niveau de leur base un systme anti-rotationnel. Ils
permettent de diminuer la hauteur de la couronne en dplaant coronairement la surface de travail
prothtique et en prsence dune paisseur importante de tissus mous, ce concept simplifie les diffrentes
manipulations cliniques.

Dans le cadre des restaurations deux tages scelles, les piliers transgingivaux peuvent tre
schmatiquement regroups en huit grandes catgories :

- Pilier plein conique visser pour couronnes et bridges scells (ProvideTM ).


- Pilier creux conique visser transocclusal pour couronnes et bridges scells.
- Pilier droit vissage transocclusal pour couronnes et bridges scells (Multi-units droits, CeraOne).
- Pilier avec bague en or et gaine plastique (type UCLA) vissage transocclusal pour couronnes et
bridges scells.
- Pilier avec bague en titane et gaine de cramique en zircone (type ZiRealR) vissage
transocclusal pour couronnes et bridges scells.
- Pilier en titane (type Procera, Ceradapt) vissage transocclusal pour couronnes et bridges scells.
- Pilier angul 15ou20, vissage transocclusal pour couronnes et bridges visss (et scells)
(GingiHue, Multi-units anguls).
- Pilier retouchable vissage transocclusal pour couronnes et bridges (Mso cylindre, Straumann).

Anatomiquement, ces piliers se prsentent sous forme dune bague transgingivale en titane disponibles en
diffrentes hauteurs de cil (de 1 7.5 mm) ; ils peuvent tre droits ou coniques, avec un mplat anti-
rotationnel, ou tre anguls.ils permettent de remonter le niveau de travail prothtique et de diminuer la
hauteur de la couronne en fonction de chaque situation clinique. Ils sont :

- Soit pleins, et ils sont directement visss sur limplant ;


- Soit creux , et ils sont transvisss sur limplant par une vis en titane serre avec un couple
variant de 20(ProvideTM, systme 3i) 35 Ncm (voir 45 Ncm : CeraOne, Procera).

47
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 46 : piliers transvisss non modifiable droit, conicit 6 ou angul de 15 ou 20

Figure 47 : pilier transvisse modifiable droit, conicit 15

Figure 48 : piliers transvisss droit conique en titane, en zircone et en alumine

48
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 49 : pilier transviss avec bague en titane et gaine en cramique de zircone modifiable

Figure 50 : piliers transvisss modifiable en titane

Figure 51 : pilier CFAO transvisss en titane, en alumine ou en zircone

Figure 52 : pilier transviss droit cylindrique non modifiable

Les piliers pleins usins peuvent tre modifis par soustraction alors que les piliers transvisss coniques et
anguls ne devraient pas tre retouchs. Cependant, linfirme modification peut tre ralise.

Ces piliers permettent de rattraper des divergences ou des convergences daxes implantaires et de corriger
les problmes dincompatibilit daxes entre limplant et la prothse. Certains de ces piliers peuvent tre
utiliss indiffremment pour le scellement ou le vissage.

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Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Sur ces piliers, la pice prothtique permettant dlaborer linfra structure de la couronne implantaire est :

Soit une coiffe en or dans la partie cervicale surmonte dune partie auxiliaire de modelage en
rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe totalement en rsine calcinable pour la technique de la coule.
Soit une coiffe en titane ou en cramique labore en CFAO.

Les coiffes comportent un dispositif anti-rotationnel seulement dans les cas de couronne unitaire.

Les coiffes compltement calcinables permettent lutilisation dalliages non prcieux pour la ralisation
prothtique. Cependant, leur adaptation sur le pilier dpend de la qualit de la coule au laboratoire.

Linfrastructure obtenue grce ces types de coiffes est recouverte de cramique. Ensuit la couronne est
scelle sur le pilier avec un ciment provisoire ou dfinitif selon le cas clinique.

2) Indications gnrales des piliers transgingivaux :


- Restauration unitaires ou plurales.
- Restaurations antrieures et postrieures.
- Restaurations esthtique.
- Espace interarcade prothtique suffisant de 7mm (minimum possible: 6 mm).
- Hauteur des tissus mous suprieur ou gale 2 mm.
- Correction daxes implantaires convergents ou divergents plus ou moins importante.
- Possibilit, selon le pilier, dutiliser un alliage prcieux, semi prcieux ou non prcieux pour la
couronne tout cramique.
- Systme anti-rotationnel (mplat, rugosit de surface..) pour couronnes unitaires.
3) Limites gnrales des piliers transgingivaux :
- Axe dimplant avec une convergence ou une divergence suprieure 35.
- Hauteur gingivale infrieure 2 mm.
- Espace interarcade prothtique faible infrieure 6mm.

III.3 Les implants

III.3.1. Dfinition :

Les implants dentaires sont des racines artificielles qui permettent de remplacer les
racines dentaires perdues. Ces implants, solidement ancrs dans los, servent de
support des couronnes, des bridges ou un appareil dentaire amovible.

50
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
III.3.2. Biomatriaux et tat de surface : [9] [8] [10]

III.3.2.1. Biomatriaux

Par dfinition, un biomatriau est un matriau non viable, dorigine naturelle ou artificielle, utilis dans
llaboration de dispositifs mdicaux destins tre mis en contact avec des tissus biologiques.

On dit dun biomatriau quil est biocompatible lorsquil est capable de remplir sa fonction sans effets
nfastes (locaux ou gnraux, immdiats ou retards) sur lenvironnement biologique dans lequel il est
appel fonctionner.

Les implants sont fabriqus principalement partir de deux grandes catgories de matriaux : les mtaux
et les cramiques.

biaumatriaux

cramique mtalique

bio-inertes bioactives
Titane cp (grade1-4)
Alliage de titane
(grade 5)
alumine (Al2O3) Hydroxyapatite
Niobium (Nb)
Zircione (ZrO2) phosphate tricalcique
Tantale (Ta)
bioverres
Zirconium
brushite

Diagramme : Les matriaux en usage en implantologie.

III.3.2.1.1 Les mtaux :

Le titane est lun des mtaux les plus abondants sur la terre (4000g/tonne) aprs laluminium, le fer et le
magnsium. Le march du titane et de ses alliages sest dvelopp depuis les annes 1950. Il existe
aujourdhui une gamme trs tendue de titanes commercialement pur et dalliages qui permettent de
mettre profit les diffrentes structures et les proprits physiques et chimiques du titane dans des
utilisations varies (implantologie, mdecine, sport, lunetterie ). Cependant, la coule du titane et ses
alliages, leur maillage et leur soudure ncessitent une technique trs adapte.

Les proprits physiques du titane le diffrencient nettement des autres mtaux (Seraphin, 1995) :
51
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Faible densit (4,5).
- Temprature de fusion leve (1670 C).
- Conductivit thermique faible (21,6 W/mK, 14 fois moins que lor).
- Coefficient de dilatation thermique faible.
- Amagntique.

Le titane prend sa rsistance la corrosion, et sa biocompatibilit de la couche


d'oxyde de titane (TiO2) qui se forme instantanment au contact de l'oxygne et
se reforme en quelques nanosecondes lorsqu'elle est dtruite, ce qui peut se produire lors d'une agression
instrumentale ou lorsque le produit fourni supporte des efforts de torsion ou de flexion.

Dautres qualits permettent au titane de simposer comme matriau de pointe, notamment sa limite
dlasticit, particulirement favorable, traduisant une capacit rsister aux forces auxquelles il est
soumis sans subir des dformations permanentes. Ainsi, le module dlasticit de Young du titane est
faible par rapport aux alliages non prcieux, sa raideur est compatible celle des alliages prcieux.

La rsistance mcanique du titane peut tre accentue par addition dlments dalliage tels que
laluminium et (Al) et le vanadium (V).

III.3.2.1. 2. Les cramiques :

Les cramiques inertes


Les cramiques inertes les plus connues pour leur biocompatibilit sont lalumine (Al 2O3) et la zircone
(ZrO2).
L'alumine (Al2O3) est utilise depuis longtemps ; on lui a toujours reproch sa relative fragilit.
La zircone (ZrO2) a fait son apparition depuis quelques annes et remplace progressivement l'alumine
en raison d'une rsistance mcanique considrablement augmente, grce des procds de
fabrication de plus en plus labors. La zircone, avec sa teinte claire, proche
de celle de la dent, vite le liser noir inesthtique visible au niveau du col des
implants mtalliques.
Ces matriaux sont constitus doxydes mtalliques rfractaires, lectro-
chimiquement stables. De ce fait, les cramiques ne sont pas soumises la
corrosion lectrochimique. La mise en uvre passe par la technique dite de
poudres. procd bien plus complexe et sophistiqu que lusinage.
Les cramiques bioactives :
Du fait de leur faible proprit mcanique, insuffisante pour en faire des implants, les cramiques
bioactives sont utiliss comme revtement de surface afin de modifier la ractivit de surface dimplants.

52
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Les cramiques bioactives les plus connues sont : lhydroxyapatite [Ca10 (PO4)6(OH)2], le tricalcium
phosphate [Ca3(PO4)2] ou les bioverres.
D'autre part, il est bien vident que le choix du matriau seul n'est pas seul un critre suffisant. Il faut
valuer l'implant, notamment en fonction des caractristiques macro- et microscopiques de l'tat de
surface.
III.3.2.2 Ltat de surface :
Deux types de topographies de surface peuvent caractriser un matriau : lisse ou rugueuse. Les implants
dentaires peuvent prsenter une surface en totalit usine, une surface en totalit rugueuse ou surface
mixte. Daprs Van Steenberghe (2006), une surface implantaire lisse ne favorise pas lobtention de
losto-intgration.
En effet, les surfaces lisses sont prconises pour la portion trans-muqueuse d'un implant, favorisent une
meilleure hygine et rduisent l'accumulation de la plaque dentaire. Au niveau du tissu osseux, Il est
prfrable que l'os soit confront une surface rugueuse qui engendre une rponse tissulaire plus
favorable.
Ltat de surface peut tre transform par diffrents traitements faisant intervenir l'addition ou la
soustraction.
III.3.2.2. 1. Traitements par addition
Le revtement de surface permet d'obtenir une surface rugueuse constitue d'un matriau similaire au
substrat, c'est le cas du titane projet. Il permet aussi d'obtenir en surface un matriau fondamentalement
diffrent du substrat, c'est le cas du revtement d'Hydroxyapatite sur des implants en titane, et du
revtement d'alumine sur alliage Cobalt-Chrome.
Revtements d'hydroxyapatite
Le but du revtement d'HA est de dposer une couche de cramique bioactive la surface d'un implant
mtallique. Ces revtements sont essentiellement proposs sur des substrats en titane, en alliage de titane
ou sur des alliages Co-Cr. L'Hydroxyapatite est le plus souvent dpose par la technique de projection par
plasma.
Ces revtements d'HA permettent une ostogense plus prcoce, rduisant ainsi le dlai de mise en
charge. Il est habituel de considrer que le revtement d'HA serait davantage indiqu au maxillaire o l'os
spongieux prdomine et dans les cas o l'ostogense est ralentie. D'autre part, selon certains auteurs, ce
type de revtement serait compatible avec un ajustement moins prcis de l'implant dans son site. Enfin, la
mise en uvre de la torche plasma l'chelle industrielle doit tre parfaitement contrle pour viter
l'introduction ventuelle de polluant et/ou l'altration en surface du substitut.

53
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Revtement de titane projet
Le but est d'obtenir une surface rugueuse constitue d'un matriau similaire au substrat ; c'est le cas du
titane projet dpos sur un implant en titane.
La rugosit de surface permet une meilleure ostogense et donc une meilleure coaptation osseuse de
l'implant.
Le produit de dpart projeter est l'hydride de titane, TiH2. haute temprature, l'hydride de titane se
dcompose et cette dcomposition est souhaite. Le titane ragit alors avec les atomes d'azote et
d'oxygne de l'air atmosphrique. Le revtement obtenu est compos de Ti alpha (structure hexagonale du
Ti Cp de l'implant), d'oxyde de titane TiO2et de 15 % d'oxynitrure de titane Ti (O, N). La prsence
d'oxyde et d'oxynitrure permet d'avoir une surface plus rugueuse car leur temprature de fusion est plus
leve que celle du titane. Tous ces lments sont chimiquement stables et ne semblent pas affecter la
biocompatibilit de l'implant en titane.
Revtements d'alumine
La corrosion lectrochimique est un problme majeur en implantologie en raison de la prsence de sels
ioniss dans les fluides biologiques. Certes le titane, s'avre spcialement rsistant la corrosion en raison
de la prsence en surface d'une couche de TiO2. Mais comme le potentiel lectrochimique du titane est
fortement lectrongatif, il a donc naturellement tendance s'oxyder s'il y a rupture de la couche de
passivation. Cependant le dpt d'une couche d'alumine amorphe par projection cathodique prsente un
grand intrt en implantologie orale. Ce dpt peut tre fait sur titane, mais il est utile surtout pour les
alliages de Co-Cr. La couche protectrice obtenue est dformable et parfaitement adhrente, en utilisant un
cermet Al-Al2O3en couche intermdiaire.

III.3.2.2. 2. Traitements par soustraction


Schmatiquement, on peut distinguer des traitements par soustraction chimiques et physique.
Traitement par soustraction physique :
Ce traitement se fait par principe de sablage. Le sablage est une mthode simple et accessible. Il consiste
bombarder la surface molle de titane laide de particules trs dures. Celle-ci crent des rugosits en
impactant la surface.
La rugosit de surface dpend du matriau et de la taille des particules du sable.
Traitement par soustraction chimique :
Ces surfaces sont obtenues par mordanage lacide. Le mordanage consiste corroder la surface du
titane laide dacides forts. Lattaque du titane, quoique violente, ne progresse pas uniformment. Elle
cre des pores irrguliers, propices la croissance osseuse et lancrage micromcanique.
La rugosit de surface est diffrente selon quun sablage pralable a eu lieu ou pas.

54
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
III.3.3. Les diffrents types dimplants : [8] [1] [2] [11] [12]

Les implants dentaires existent dans une large gamme de morphologies. Limplant doit sintgrer son
environnement osseux et aux tissus mous pour guider au mieux leur adaptation la future prothse.

Le choix du type dimplant va dpendre :

Du volume osseux disponible


De lespace prothtique rsiduel
Des contraintes mcaniques.

Un choix implantaire judicieux permet dassurer lharmonie et la prennit de los et des tissus mous.
Lanalyse des impratifs prothtiques et chirurgicaux permet de dgager les paramtres dun choix
implantaire raisonn.

Les diffrents paramtres caractristiques de limplant sont les suivants :

Morphologie (du col, du corps, et de lapex).


Diamtre.
Type de connexion.

III.3.3. 1. Morphologie de limplant :

Actuellement, il existe plusieurs formes implantaires. La forme la plus utilise est la vis cylindrique. Il
sagit de la forme de rfrence. Les autres formes sont des volutions destines

largir le champ des indications cliniques.

On dfinit la morphologie implantaire selon :

La forme du col.
La forme de corps.
Selon la forme de lapex.

Figure 53 : diffrents types dimplants


55
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
.

III.3.3. 1.1. Selon la forme du col :

Le col est la partie de limplant qui ralise la connexion avec le pilier.

Souvent son aspect diffre du reste de limplant, il peut atteindre jusqu quelques millimtres de hauteur.
Dans sa position habituelle, cest--dire quand limplant nest pas excessivement enfoui, cette portion est
au contact des tissus mous (la gencive), ainsi que des tissus durs (la crte osseuse).

En tant que portion la plus coronaire de limplant, le col peut se retrouver expos lenvironnement de la
cavit buccale. Cest pourquoi sa surface ne doit favoriser ni la formation ni ladhsion de la plaque
bactrienne ; de plus, il doit tre aisment nettoyable.

Le positionnement du col implantaire au niveau de la crte osseuse lui confre un rle dterminant dans
la stabilisation de limplant. Il est donc possible de jouer sur cette zone pour moduler les proprits de
stabilit primaire de limplant (OSullivan et al. 2000 et 2004 ; Glauser et al. 2005) [tom 3 P80]

Cette zone de limplant organise la continuit harmonieuse entre pilier et implant. Cette harmonie a t
qualifi de profil dmergence (Tauati et al. 1999 ; Davarpanah et al. 2000 et 2001).

Il existe plusieurs formes de col :

a. Col droit :

Il sagit de la forme du col implantaire des premiers implants vis dcrit par Brnemark. La hauteur du
col varie entre 0,75 et 1,5mm.

Cette forme classique a t reprise par de nombreux systmes implantaires. Les diamtres du col et de la
base du pilier prothtique ne diffrent pas.

Lavantage de cette forme est la simplicit ; elle peut tre considre comme forme de rfrence.

Figure 54 : implant col droit (Straumann).

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Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
b. Col vas :

Le col vas correspond une augmentation du diamtre de limplant ce niveau par rapport au corps.

Le col par son vasement permet dobtenir :

Une base prothtique plus large, rpondant aux impratifs prothtiques en prsence de crte
minces, de concavits osseuses ou de proximits radiculaires
Une meilleure stabilit primaire, ce qui lindique dans un os de faible densit ou dans des cas de
mise en charge immdiate (Glauser et al. 2005)
Un ancrage cortical plus large, facilitant limplantation immdiate aprs extraction. Un col large
ferme le site dextraction.
Une amlioration des proprits mcaniques par laugmentation de la surface de contact entre le
pilier prothtique et le col implantaire. Ceci diminue les risques de dvissage et de fractures de vis
ou de limplant.

Figure 55 : implant col vas (Straumann).


c. Col large de type XP :

Cette forme (XP pour extra large platform) constitue la premire variante par rapport au col droit.
Llargissement du col entraine celui du diamtre de la base prothtique par rapport celui du corps
implantaire. Cette base rpond aux impratifs prothtiques des dents larges (molaires).

57
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Figure 56 : implant col extra large (Straumann).
d. Col prsentant des micro-spires :

Au lieu dtre plan, le col prsente des microspires. Leur diamtre extrieur et leur pas de vis sont
variables selon les fabricants. Elles semblent participer une meilleure rtention de los.

Selon la thorie biomcanique, les microspires permettent probablement une meilleure rpartition des
contraintes au niveau de la crte osseuse (Hansson, 19991 et 2003)

e. col transgingival :

Le col transgingival se trouve en position juxta gingivale lors de la pose de limplant. La jonction pilier-
implant nest plus proximit de la crte osseuse mais prs de lmergence gingivale car il possde un
col long qui ne sarrte pas au niveau de la crte osseuse mais qui se prolonge travers la gencive, le
pilier prothtique est alors beaucoup plus court et la jonction entre le pilier et limplant se fait en position
supra-crestale. Le systme transgingival permet de simplifier les tapes prothtiques.

Il est indiqu au niveau des secteurs postrieurs.

Figure 57 : implant transgingival (Straumann)


III.3.3. 1.2. Corps de limplant:

Le corps implantaire est la partie la plus tendue de limplant, entre le col et lapex. Elle dfinit la
silhouette de limplant et contient les spires qui en assurent la stabilit primaire. La forme et le pas de vis
des spires participent la spcificit du dessin implantaire.

a. Implant cylindriques ou vis standard :

Il sagit dun implant cylindrique prsentant un filetage externe sur toute la hauteur de son corps.

Cette forme autorise une marge de manuvre apprciable lors du forage ainsi que lors du positionnement
de limplant.

Limplant cylindrique actuel possde les caractristiques suivantes :

58
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Autotaraudant (il ralise lui-mme son pas de vis)
Apex scant.
Si limplant est trop enfoui, il peut tre dviss dun demi-tour lorsquune position plus coronaire
est juge plus utile, sans porter des prjudices notables la stabilit primaire.

Figure 58 : implant cylindrique (Straumann).


b. Implant cylindro-conique :

Limplant cylindro-conique, aussi appel implant anatomique ou radiculaire, prsente une morphologie
proche de celle dune racine dentaire.

La forme conique sloigne davantage encore de limplant cylindrique paroi parallles. Le diamtre du
corps implantaire est dcroissant dans le sens corono-apical. La conicit est plus ou moins prononce,
sans prsenter de rupture gomtrique. Cette anatomie prsente la fois des avantages et des
inconvnients.

Figure 59 : implant cylindro-conique (Straumann).


Le premier avantage est li au volume de limplant. En effet, un volume conique sinscrit plus aisment
dans une crte concave ou entre deux racines convergentes. Cette forme largit donc le champ des
indications du traitement implantaire standard.

Le second avantage est mcanique. Limplant conicit apicale permet daugmenter la stabilit primaire
par compression de los spongieux sans compression corticale : il est particulirement indiqu dans les

59
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
cas dextraction-implantation immdiate. Limplant conicit coronaire est plutt indiqu dans un os peu
corticalis, dans une situation o loptimisation de la stabilit primaire est recherche.

III.3.3. 1.3. Selon la forme de lapex :

Lapex est la partie terminale de limplant, elle prolonge et termine le corps. Cette partie peut tre soit
active (scante) soit passive (arrondie).

a. Apex arrondi :

La gomtrie de lapex est arrondie, sans asprit. Son caractre passif ne permet pas de progression dans
la logette de limplant en fin de course. Elle est souvent associe son caractre non auto-taraudant. Un
apex arrondi est particulire indiqu lorsque la partie apicale de limplant est amne au contact dune
structure fragile telle que la membrane sinusienne.

b. Apex travaillant :

Lapex travaillant est scant. Il gnre le pas vis et permet de tarauder le logement implantaire au moment
de la pose de limplant. Si la logette est trop petite pour recevoir limplant, il est encore possible de
progresser apicalement jusqu son assise complte.

III.3.3. 2.Diamtre :

Le choix du diamtre constitue un paramtre important dans le choix dun implant. Il dpend de nombreux
facteurs lis la situation clinique.

Au dbut de limplantologie moderne, toutes les situations cliniques taient gres avec limplant de
diamtre dit standard. De nos jours, la classification des implants se fait selon trois classes de diamtres :
petit (< 3,4 mm), standard (de 3,75 4, mm) et gros (> 4,5 mm).

Le choix du diamtre implantaire permet de sadapter aux conditions cliniques suivantes :

Qualit et quantit osseuses


Site dendentement
Espace prothtique disponible
Type docclusion
a. Implant de diamtre standard :

Le diamtre des implants standard avoisine les 4mm. Selon les fabricants, il varie de 3,75 4,5 mm (3,75
mm ; 3,8 mm ; 4,1 mm ; 4,5 mm).

60
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Il sagit du diamtre implantaire utilis depuis les annes 1980. Cest le diamtre de rfrence qui peut
tre utilis dans la plupart des situations cliniques.

Figure 60 : implant de diamtre standard (Straumann)


b. Implant de petit diamtre

Les implants dits de petit diamtre sont infrieurs ceux des implants standards. Ils sont toutefois
suprieurs 3mm. Ils varient de 3,25 3,5 mm (3,25 mm ; 3,3 mm ; 3,5mm) dun fabricant lautre. Les
implants aux diamtres plus rduit appartiennent la catgorie des mini-implants utiliss comme implants
transitoires, leurs diamtres varient de 1,8 mm 2,8mm.

Ces implants prsentent une rsistance mcanique moindre. Ils ne doivent donc tre utiliss que dans des
situations prcises.

Un espace osseux inter-radiculaire rduit


Une crte alvolaire mince
Un diamtre prothtique cervical limit.

Ils sont contres indiqus si les sollicitations mcaniques sont importantes.

Pratiquement, les caractristiques de ces implants les limitent au remplacement des incisives
mandibulaires et latrales maxillaires.

61
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 61 : implant de petit diamtre (Straumann)


c. Implant de gros diamtre :

Le diamtre des implants de gros diamtre est suprieur celui des implants standard. En gnral, ils sont
de 4,8 7 mm.

Ce type dimplant prsente trois intrts majeurs :

Une augmentation de la surface dassise prothtique par laugmentation du diamtre du col ;


Une augmentation de la rsistance mcanique par augmentation du diamtre gnral de limplant ;
Une augmentation de linterface os/implant et donc de la stabilit primaire.

Il repend ainsi certaines situations particulires :

Qualit osseuse insuffisante


Hauteur crestale insuffisante
Edentement unitaire (antrieur et postrieur)
implantation immdiate aprs extraction
remplacement immdiat dun implant

Les implants de gros diamtre prsentent une surface dancrage majore similaire celle obtenue par les
racines dune molaire.

Ce type dimplant est donc principalement indiqu lors du remplacement de molaire lorsque le volume
crestale et lespace prothtique le permettent.

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Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 62 : implant de gros diamtre (Straumann)


Tableau : diffrents diamtres implantaire.

Dents Diamtre msio- Diamtre Diam tre


distal cervical (mm) vestibulo-lingual implantaire indiqu
cervical (mm)
MA Incisive centrale 7,0 6,0 Standard ou large
XI Incisive letrale 5,0 5,0 Standard ou petit
LL Canine 5,5 7,0 Standard ou large
AI 1re prmolaire 5,0 8,0 Standard
RE 2me prmolaire 5,0 8,0 Standard
> 1re molaire 8,0 10,0 Large
2me molaire 8,0 9,0 Large
MA Incisive central 3,5 5,5 Petit
ND Incisive latrale 4,0 5,5 Petit
IB Canine 5,0 6,5 Standard
UL 1re prmolaire 5,0 7,0 Standard
E 2me prmolaire 5,0 8,0 Standard
1re molaire 8,5 9,0 Large
2me molaire 8,0 9,0 Large

III.3.3. 3.Types de connexion

La connexion est un emboitement, entre une pice mle et une pice femelle qui connecte le pilier
prothtique au corps implantaire endo-osseux.

63
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Lorsque lemboitement permet un positionnement prcis du pilier prothtique et interdit toute rotation du
pilier dans limplant, la connexion est dite anti-rotationnelle. Si la jonction ne donne pas dindexation
prcise du positionnement angulaire du pilier, on parle alors de jonction non anti-rotationnelle. La
prennit de la jonction est assure par un systme de vissage, gnralement indpendant de limplant ou
du pilier.

a. Connexion hexagonale externe

La connexion externe hexagonale est trs rpandue. Historiquement, cest la connexion externe la plus
ancienne, celle de l implant Brnemark . La surface prothtique de limplant possde une forme de
plateau surmont en son centre dune hexagone et associ un pas de vis central. Le pilier est emboit sur
lhexagone, il est viss laide dune vis en or ou en titane.

Pour les implants de gros diamtre, lhexagone est soit plus large, soit compatible avec le diamtre
standard. Dans le premier cas, la vis qui relie les deux tages est aussi plus large.

Une radiographie est ncessaire pour contrler ladaptation des diffrents lments.

Figure 63 : connexion hexagonale externe.


b. Connexion interne :

La connexion interne na pas pu tre envisage au tout dbut de limplantologie car lpaisseur des murs
quelle laissait subsister (<0,5 mm) dans le corps de limplant tait trop faible. Elle tait incompatible
avec les proprits mcaniques du titane de grade 1 ou 2 alors employ. Elle a pu se propager lorsque
dautres matriaux tels que le titane de grade 4 ou de grade 5 (alliage) ont t mis en uvre.

Ce type de connexion prsente les avantages suivants :

- Impression tactile plus prcise.


- Meilleure rsistance aux forces latrales de flexion.
- Meilleur engagement anti-rotationnel.
- Protection de la vis de fixation des forces de flexion.

64
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Diminution des micromouvements entre pilier et implant sous leffet des forces de flexion.
- Augmentation de lhermticit antibactrienne par rapport la connexion de lhexagone externe.
- Divers types de connexions internes existent. Ils sont prsent dtaills.
Cne morse :

Certains implants en un temps utilisent la connexion interne en cne morse, qui ressemble au systme
liant le col et le bouchon dune carafe, auquel est ajout un pas de vis

Figure 64 : connexion interne type cne morse.


- Cne morse pur :

Dans sa version initiale, il sagit dun assemblage trs robuste ; cependant, il ne donne pas de repre de
positionnement du pilier. Ce mode dassemblage est associ une gestion particulire des empreintes et
une logique prothtique diffrente de celle utilise pour les implants connexion polygonale. En effet, les
piliers ne peuvent tre modifis au laboratoire de prothse puis repositionns en bouche car leur position
varie en fonction du couple de serrage.

- Cne morse modifi anti-rotationnel :

Pour rsoudre le problme de positionnement, un systme intermdiaire associant cne morse et


polygone.

Le reprage du positionnement est apparu. Il autorise un reprage prcis du positionnement du pilier sur
limplant. La communication avec le laboratoire de prothse est facilite, les piliers peuvent tre prpars
au laboratoire.

Hexagone interne

La connexion interne prsente une forme dhexagone interne. Ce type est plus simple que lhexagone
externe et facilite la manipulation prothtique. Lintgration de cette gomtrie hexagonale lintrieur
de limplant fragilise le col. Des fractures limites au col implantaire ont t observes quand les implants
taient en titane commercialement pur. Cependant, lintroduction des alliages de titane aux proprits
mcaniques plus leves a permis dvacuer cette difficult.

65
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 65 : hexagone interne.

Polygone interne

Le polygone interne est une volution de lhexagone interne. Il permet daugmenter le nombre des
positionnements des piliers selon un pas de 15 au lieu de 30. Un clic audible et tactile peut tre adjoint
pour mieux se rendre compte de lassise correcte et complte de la pice prothtique. Cette connexion,
utilise pour les implants certain offre un reprage du positionnement de la pice prothtique, non
seulement dans son angulation mais galement dans son enfoncement.

III.3.3. Relation implant-os et implant-tissus mous pri implantaire [11] [8] [13]

La recherche dun contact direct implant-os, suppose labsence de lespace desmodontal. Il sagit
videmment de la diffrence la plus vidente entre limplant et la dent qui est relie los par des fibres
collagniques desmodontales lui assurant ainsi une certaine mobilit dite physiologique.

Figure 66 : Simililitudes :
(1) Epithelium buccal.
(2) Epithelium sulculaire.
(3) Epithlium de jonction.

Diffrences :
(4) Absence dattache conjonctive.
(5)Zone de tissu conjonctif hypocellulaire et
hypovasculaire.
(6) Absence de desmodonte.

Nanmoins, les relations qui sinstaurent entre limplant et la suprastructure implantaire dune part, les
tissus mous pri-implantaires dautre part, prsentent des caractristiques cliniques qui les diffrencient
de celles existantes au niveau du parodonte :

La gencive marginale entourant un implant perd sa dnomination et devient muqueuse pri-


implantaire.

66
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Les fibres de collagne du tissus conjonctif cheminent paralllement la surface de limplant
dans lequel aucune insertion nest possible, contrairement aux fibres cmento-gingivales qui sont
perpendiculaires la surface de la dent et qui, de plus, viennent sinsrer dans le cment
radiculaire.
Le tissu conjonctif pri-implantaire est riche en fibres de collagne (cest un tissu fibreux) mais
pauvre en fibroblastes, ce qui traduit un renouvellement tissulaire rduit.
Les structures vasculaires pri-implantaire sont moins tendues en raison de labsence de
vascularisation dorigine desmodontale qui puisse venir irriguer le conjonctif pri-implantaire.

Figure 66 : Figure : diffrences entre tissus parodontaux et les tissus pri-implantaires.


A. Tissus parodontaux avec vascularisation dorigine desmodontale.
B. Tissus pri-implantaires avec labsence de vascularisation dorigine desmodontale.
C. Pntration de la sonde parodontale dans le sillon gingivo-dentaire, limit par lattache
pithliale.
D. Pntration de la sonde parodontale dans le sillon pri-implantaire, plus profond.
III.3.3.1. Losto-intgration

III.3.3.1. 1. Dfinition :

Brnemark et coll ont t les premiers, en 1969, a suggr la possibilit dun contact direct entre los
haversien vivant et un implant mis en charge quils ont nomm osto-intgration . La dfinition
actuelle de losto-intgration est une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre los vivant
remani et la surface de limplant mis en charge .

La qualit de losto-intgration dpend du pourcentage de contact direct os/implant. Les principes


chirurgicaux et prothtiques doivent respecter les impratifs de la physiologie osseuse pour obtenir et
maintenir losto-intgration. Ceci implique la connaissance des phnomnes de cicatrisation, de
rparation et de remaniement des tissus.

67
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 67 : coupe histologique dun implant osto-intgr.


III.3.3.1. 2. Rponse osseuse menant losto-intgration :

La rparation osseuse la mise en place dun implant nest pas spcifique. Elle se conforme aux rgles et
aux squences de la rparation osseuse, commune toute effraction du tissu osseux : fracture, forage, ou
greffe. A la diffrence des tissus mous, la rparation osseuse ne produit pas de tissus cicatriciels, quand
elle a lieu dans les bonnes conditions. A la fin de la cicatrisation, los nouvellement form ne se distingue
plus de los prexistant.

Les conditions ncessaires la rparation osseuse sont :

- Une surface stable sur laquelle se former.


- La prsence de cellules adquates.
- Une nutrition adquate de ces cellules.
- Un environnement biomcanique appropri.

Les cellules participant la noformation osseuse sont les ostoblastes et les ostoclastes. Elles sont
recrutes partir de la moelle osseuse ou partir de cellules msenchymateuses indiffrencies de la
circulation sanguine. Dans le site osseux, ces dernire sont appeles se diffrencier selon la ligne
ostoblastique.

Un rseau vasculaire doit apporter la nutrition ces cellules entraines de se diffrencier. Donc la
rparation osseuse dans un os trabiculaire entour de vaisseau sanguin soie plus favorable et quun site
osseux saignant possde des meilleures capacits ostogniques que sil ne saigne pas.

La rparation osseuse ncessite une certaine stimulation mcanique. En absence de toute stimulation
mcanique, la capacit ostognique du site rparer est rduite (Rubin et McLeod, 1994 ; Vandamme et
al ,2007). Cependant, lorsque la stimulation mcanique est trop importante, elle se traduit, sur le site
osseux, par la prsence damples micromouvements. La diffrenciation des cellules msenchymateuses

68
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
arrivent au niveau du site rparer est alors dtourne de la voie ostoblastique pour emprunter la voie
fibroblastique (Buchler et al 2003).

Dans certain cas, les fibroblastes organisent un trousseau fibreux pri-implantaire, parallle laxe de
limplant. Cest la fibro-intgration, synonyme dchec de losto-intgration.

La rponse osseuse autour dun implant est diffrente selon quelle a lieu dans los cortical ou dans los
spongieux, car lenvironnement osseux ou cellulaire sont distincts.

a. Rponse osseuse de los spongieux :


Phase 1 : formation du caillot

Le sang est la premire substance entrer en contact avec la surface implantaire. Aprs la mise en place
de limplant, un caillot sanguin se forme dans les espaces laisss libres entre le trait de forage et le
matriau. La partie cellulaire contient des globules rouges, des plaquettes et des globules blancs. Le
fibrinogne, faisant partie de la partie protique, se dpose sur le titane ; il permet une absorption
prfrentielle des plaquettes la surface. Immdiatement aprs leur absorption, les plaquettes se
dgranulent et relarguent des facteurs de croissance. Ces derniers, par chmiotaxie, vont attirer des
cellules indiffrencies vers le site de la plais.

Phase 2 : Formation dun rseau de fibrine

Lors de la mise en place du caillot, un rseau tridimensionnel de fibrine se met en place il est suivi dune
angiogense locale. Au travers des capillaires noforms, des cellules msenchymateuses indiffrencies
arrivent sur le site de rparation. Si toutes les conditions locales biomcaniques sont runies, elles se
diffrencient en suivant la ligne ostoblastique. Des cellules ostogniques noformes migrent en
direction de la surface car elles sont attires par des signaux mis lors de la dgranulation des plaquettes
au voisinage de la surface. Leur migration au voisinage immdiat de la surface implantaire saccompagne
de tensions sur les fibres qui provoquent une certaine rtraction. Selon que les fibres attaches la surface
arrivent rsister ou non la traction, lostogense se poursuivra en ostognse de contact ou
ostogense distance.

Phase 3 : premire apposition osseuse :


- Ostogense de contact :

Si les fibres bien ancres la surface et rsistent la traction des cellules, les cellules ostogniques
peuvent arriver directement jusqu la surface implantaire. Lapposition osseuse se continuent de manire
centrifuge (de la surface de limplant en direction de los originel) et centripte (de los originel en

69
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
direction de la surface implantaire) afin dassurer une immobilisation de limplant dans la structure
osseuse.

Figure 68 : (a) ostogense de contact. En jaune, larriv des cellules noformes, les fibres en vert
et les globules rouges en rouge. (b) apposition osseuse centrifuge partir de la surface rugueuse.

- Ostognse distance :

Lorsque lancrage des fibres la surface implantaire est faible, en gnral parce que la surface noffre pas
suffisamment de rugosits pour sy accrocher, les fibres ne rsistent pas la traction des cellules
ostogniques et se dtachent de la surface de limplant. Les cellules migrantes ne peuvent arriver
directement jusqu la surface implantaire et restent alors distance. Lapposition osseuse se fera partir
de la surface adjacente la plus stable, cest--dire des berges du trait de forage. Les cellules continuent
leur activit dapposition osseuse en direction de limplant (activit centripte) en produisant un os tiss,
destin se remodeler en os lamellaire puis haversien.

Figure 69 : (a) organognse distance, (b) apposition osseuse centripte.

Phase 4 : apposition osseuse et osto-intgration :

Aprs le dclenchement de lapposition osseuse, los tiss passe par toutes les phases de maturation et de
remodelage, cest--dire que los tiss se transforme en os lamellaire, avec une organisation parallle des

70
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
fibres de collagnes, puis en os haversien avec une organisation circulaire concentrique des fibres de
collagnes. Au fur et mesure des tapes de maturation, les proprits mcaniques de los augmentent.

Ltat de surface induira une rponse osseuse initiale spcifique, elle mnera une structure osseuse
distincte.

- Raction de trabiculisation

Lorsque la raction osseuse initiale est une raction dostogense de contact, lapposition osseuse se
poursuit selon une raction de type trabiculation . Autour de limplant, los forme une couche osseuse
mince plus ou moins continue sur laquelle vient sencastrer des trabcules osseuses orientes plus ou
moins perpendiculairement laxe vertical de limplant. Ces trabicules sont connectes los
environnant. Cette raction est typique dune surface rugueuse ou bioactive.

- Raction de corticalisation

Lorsque la raction osseuse initiale est une raction dostogense distance, lapposition osseuse se
poursuit selon une raction de type corticalisation . Autour de limplant, los forme une coque osseuse
enveloppante dune certaine paisseur. Lorganisation de cette structure persiste long terme. La raction
de corticalisation est lente, elle ncessite du temps pour arriver la phase haversienne. Cette raction est
typique dune surface usine.

b. Rponse osseuse de los cortical

La rponse osseuse de los cortical est diffrente de celle de los spongieux. Leffet des surfaces sur la
rponse osseuse cortical est moindre par rapport los spongieux (Jansen et al. 1991).Ainsi, placer un
revtement bioactif dans un os spongieux permet daugmenter le pourcentage dapposition osseuse au
contact de limplant de manire significative.
En revanche, plac dans un os cortical, la surface bioactive ne peut exprimer ses proprits dosto-
conductivit comme dans un os spongieux.

Lorsque le contact osseux avec la surface implantaire est troit, le remodelage osseux cet endroit est
diffr par rapport aux de 2 semaines ncessaires los spongieux (Franchi et al. 2005). Il nintervient
quultrieurement, dans les 3 mois.

III.3.3.1. 3. Physiologie de losto-intgration :

Losto-intgration se droule en deux phases, la premire appele phase de stabilisation primaire, est une
phase dancrage mcanique de limplant dans le site prpar. La seconde phase, de stabilisation

71
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
secondaire, est caractrise par la formation dune cohsion biologique entre la surface de limplant et le
tissu osseux.

a. Stabilit primaire de limplant :

Une stabilit immdiate de limplant doit toujours tre recherche car si elle nest pas obtenue, il ny aura
pas de cicatrisation, pas dosto-intgration et lchec est prvisible. La stabilit primaire est obtenue
essentiellement par la portion implantaire au contact des tables osseuses corticales.

La stabilit primaire va dpendre essentiellement de la qualit de los et volume osseux disponible, de la


technique chirurgicale et de la morphologie implantaire.

Qualit osseuse :

Une classification de la qualit osseuse rencontre lors du placement des implants est indispensable pour
catgoriser les diverses applications. La classification la plus usite est celle propose par Lekholm et
Zarb (1985). Elle tient compte de la rpartition entre os cortical et spongieux.

- Classe I : constitu presque exclusivement dos compact homogne, los spongieux est
quasiment inexistant.
- Classe II : os compact pais entourant un noyau spongieux trabiculation dense.
- Classe III : os cortical fin entourant un noyau spongieux trabiculation dense
- Classe IV : os cortical fin entourant un noyau spongieux peu dense.

Figure 70 : classification de Lekholm et Zarb


Cependant cette classification trouve plutt son application lors dune analyse histologique ou
radiologique. En clinique, elle est peu approprie. Une faible corrlation entre la sensation clinique et la
ralit histologique a t prouve (Trisi et Rao, 1999).

Cest pourquoi la classification en 3 groupes de Trisi et Rao de la qualit osseuse est cliniquement plus
pertinente. Selon cette classification, los est :

72
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Dense, le clinicien ne sent pas de dlimitation sensible entre une partie corticale et une partie
spongieuse.
- De densit normale, le clinicien sent nettement le passage de la corticale une substance moins
rsistante.
- De faible densit, la corticale et la partie spongieuse offrent peu de rsistance, elles sont
facilement franchies.

Los est constitu dos cortical (compact) et dos spongieux (trabiculaire). Los cortical est minralis
95 %, los spongieux seulement 30%. Los cortical permet donc une meilleure stabilisation primaire de
limplant que los spongieux.

Les observations au microscope optique fort grossissement ont montr la prsence dos mature cortical
pri-implantaire et interface directe os-implant, la fin de la priode de cicatrisation. Habituellement, los
cortical est en contact avec limplant sur sa partie coronaire. Los spongieux (trabiculaire) est en contact
direct avec la surface implantaire (au niveau du corps de limplant).

La technique chirurgicale :

Une lvation locale de la temprature lors du forage, provoque une ncrose du tissu osseux au voisinage
du trait de forage. Dans les annes 1980, Brnemark et al. (1988) dcrivent un modle de rponse osseuse
physiologique limplantation. Selon eux, malgr une prparation chirurgicale atraumatique du site
implantaire, cette zone de ncrose priphrique va apparaitre.

Plus rcemment encore, le modle de Brnemark de la rponse osseuse physiologique linsertion dun
implant a t remis en question. Plusieurs groupes (Szmukler-Mmoncler et al. 2000 ; Massei et al. 2001 ;
Buser et al. 2004) ont montr que le forage ne saccompagnait pas ncessairement dune ncrose osseuse
priphrique. De ce fait, ltape dapposition osseuse (modelage) peut dbuter sans passer par une tape
pralable de remodelage de los pri-implantaire ncros.

Lintgration de toutes ces nouvelles donnes physiologiques au niveau clinique a permis de rduire de
manire importante le temps consacr la cicatrisation osseuse.

- Contrle de la temprature

Llvation de temprature locale provoque la destruction des cellules responsables de la cicatrisation


osseuse. Le seuil critique (rapport temprature/temps) pour la ncrose du tissu osseux est de 47 C,
applique pendant 1 minute. A une temprature de 50 C pendant plus d1 minute, le seuil critique de

73
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
non-rgnration osseuse pri-implantaire est atteint. La cicatrisation seffectue alors par un phnomne
de rparation, avec formation de tissu conjonctif ou de tissu fibreux autour de limplant.

Lutilisation de forets tranchants, de diamtre progressif, vitesse approprie (1500 2000 tr/min)
associe une irrigation abondante permet dviter une lvation thermique excessive.

- Site implantaire

La rgle la plus importante est dobtenir la stabilisation initiale des implants dans un os bien vascularis
potentiel ostognique. Un ancrage bicortical est souhaitable, lorsque cela est possible. Les implants de
gros diamtre permettent parfois dassurer un ancrage tricortical.

- Forces dinsertion de limplant

Des forces dinsertion trop importantes peuvent induire une rsorption osseuse pri-implantaire excessive
(compression de los).

Morphologie implantaire

ALBREKTSSON a montr quil tait ncessaire davoir un contact immdiat sur la plus large surface
possible entre los et limplant. Le choix de limplant se fera en fonction de son site dinsertion : au
maxillaire, les implants cylindriques sont plus utiliss.

b. Stabilit secondaire de limplant

La stabilit secondaire est dtermine par la rponse biologique au traumatisme chirurgical, les conditions
de cicatrisation et ltat de surface implantaire.

Biologie de la cicatrisation osseuse secondaire

Il existe un processus de cicatrisation suivi dun processus de remodelage. La cicatrisation secondaire


une extraction dentaire peut aboutir une noformation osseuse ou en une formation de tissu fibreux
cicatriciel. Il nest pas rare de trouver des alvoles combles de tissu fibreux la suite dune extraction
dentaire sans nuclation complte du tissu de granulation. Ces sites deviennent peu favorables une
implantation.
Durant la phase initiale de cicatrisation, limplant est entour de tissu non minralis. Limplant est donc
sensible aux pressions et mouvements lors des premires semaines de cicatrisation.

La diffrenciation des cellules osseuses est perturbe par tout micromouvement de limplant suprieur
150 m aboutissant une interface fibreuse, donc un chec implantaire. Le temps dosto-intgration

74
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
pendant lequel toute mise en charge est proscrite dpend du volume, de la qualit osseuse et de ltat de la
surface implantaire. Avec les surfaces lisses, le taux dchecs est plus lev lors de la phase de
cicatrisation (checs primaire) mais aussi durant la premire anne de mise en charge (chec
secondaires). Avec les surfaces rugueuses, les taux de dchec primaires et secondaire sont plus faibles.

III.3.3.1. 4. Critres de succs :

Certaines conditions dfinissent le succs implantaire en affirmant lostointgration. Ils ont t


dcrits par Albrektson :

a. Cliniques :
- Immobilit.
- Son claire la percussion.
- Absence de syndrome infectieux douloureux et de paresthsies permanentes.
b. Radiologiques :
- Absence dun espace radio-clair pri- implantaire
- Par la suite : Perte osseuse infrieur 0,2mm par an aprs la premire anne.

III.3.3.1. 5. Les facteurs dterminant de losto-intgration :

Facteurs gnraux :
- Age
- Affections : cardio-vasculaires, du mtabolisme osseux, endocriniennes, rhulatismales,
- Malignes (terrain irradi dans la sphre orofaciale) ou psychiatriques.
- Pathologie hmatologiques
- Mdications
Facteurs de risque :
- Tabac & Alcool
Facteurs locaux :
- Etat de la muqueuse
- Maladies parodontales
- Quantit et qualit de los
- Stabilit primaire de limplant
- Degr de rsorption osseuse
- Le type de locclusion

75
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
III.4.Intgration esthtique en implantologie [9] [8] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

Lintgration esthtique des restaurations implanto-portes dans le secteur antrieur maxillaire


reste un challenge particulirement dlicat relever.
Lesthtique peut tre dfinie comme la conception du beau, propre un systme, une poque, un
crateur et/ou une demande.
Les philosophes affirment que la notion de beaut est subjective car chaque tre humain possde sa
propre sensibilit au beau. Ainsi, le praticien sil ne peut ignorer les paramtres psychologiques voire
artistiques de la beaut, doit aussi maitriser les rgles esthtiques dentaires reconnues et acceptes par la
communaut des cliniciens. Les facteurs inesthtiques ou de disgrce, notion tout aussi subjective, ont t
galement largement dcrit dans la littrature. Ce sont ldentement, une couleur gingivale ou dentaire
disgracieuse, une rcession gingivale, la situation extrme dune perte partielle ou totale de sourire.

En une trentaine danne la fiabilit du concept de losto-intgration dcrit par Brnemark pour rsoudre
les problmes fonctionnels, a ouvert la voie une exigence supplmentaire : une intgration gingivale
esthtique .

Pour cela aujourdhui, le succs du traitement implantaire ne sera obtenu que si losto-intgration des
implants saccompagne dune russite esthtique. La mdecine bucco-dentaire soucieuse desthtique doit
imiter ou mme amliorer lapparence naturelle, dans le respect des critres et des conventions culturelles
de la beaut dun visage, sans y tre toutefois totalement infode (Fruch et Fisher, 1958).

De nos jours, la demande esthtique est de plus en plus importante chez les patients. Aprs deux
dcennies dvolution fondamentale, clinique et technique, les connaissances sur le complexe pri-
implantaire sont plus claires, le positionnement implantaire est mieux gr et les composants prothtiques
sont plus adapts pour rpondre cette demande esthtique.

Actuellement, le succs des restaurations prothtiques implanto-portes unitaires antrieures reposent sur
le caractre naturel et harmonieux. Losto-intgration tant maitrise et acquise, les difficults sont
surtout vocation esthtique, et plus particulirement au niveau de lamnagement parodontale pri-
implantaire de la prothse et des techniques de ralisations. Leur terrain dapplication est le complexe
alvolo-muqueux rsiduel.

Analyse esthtique ; le rsultat esthtique dans les traitements implantaires du secteur antrieur nest pas
le fruit du hasard mais repose sur des rgles parfaitement codifies ; lobjectif est de raliser des artifices
prothtiques esthtiques, qui sont intgr harmonieusement dans un contexte faciale biologique et
anatomique de faon ce que leur prsence soit occulte.

76
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Lanalyse esthtique doit tre ralise selon trois contextes avec une vision tridimensionnelle :

Le contexte facial : le visage ;


Le contexte labial : le sourire ;
Le contexte buccal : la crte alvolaire.

3/4 FRONTAL PROFIL

F
A
C
I
A
L

L
A
B
I
A
L

B
U
C
C
A
L

Figure 71 : contexte esthtique globale

77
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
III.4.1. Le contexte facial : le visage

Lesthtique faciale est donne par la physionomie de chaque individu. Diffrentes lignes de rfrence, ou
tracs, permettent danalyser la symtrie faciale. Ces lignes, dcrites par Chiche et Pinault en 1995, sont
les rfrences horizontales, verticales et sagittales.

Lanalyse de ces tracs sert valuer :

- Lharmonie entre les tages faciaux ;


- La position et lorientation de la ligne interincisive ;
- Louverture de langle naso-labiale ;
- Le soutien de la lvre suprieure ;
- Le rapport entre la lvre infrieure et le plan docclusion.

III.4.2Le contexte labial : le sourire

Le sourire reprsente une expression motionnelle suite un stimulus de bonheur ou de plaisir


immdiatement visible de lensemble du visage. Chaque sourire est unique, il caractrise notre
personnalit tout en voluant avec les annes. Lors dun traitement restaurateur, le praticien doit porter
une attention particulire aux spcificits esthtiques de chaque visage.

Figure 72 : sourire montrant un contexte dento-gingival favorable dans un cadre labial quilibr
Il rsulte dune action musculaire simultane du zygomatique et de lorbiculaire des lvres, entraine
llvation de la lvre suprieure et le positionnement en arrire des commissures labiales. Le contexte
dento-gingival expos et encadr par le sourire constitue la zone esthtique. Lanatomie des lvres et leur
symtrie avec le contexte facial et dentaire donnent soit un quilibre, soit une dysharmonie esthtique.

La ligne de sourire est la ligne concavit suprieure localise entre le bord des incisives maxillaire et la
lvre suprieure. Cette ligne doit tre en harmonie avec une ligne reliant le sommet des contours
gingivaux des dents antrieures avec la lvre suprieure.

78
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Lorsquune dent est absente, le sourire peut rester relativement harmonieux sans prsenter un dsquilibre
complet. Tous les critres esthtiques, faciaux et labiaux ne sont pas vraiment modifis. La reconstruction
des tissus manquants est donc ralise par comparaison avec les dents et les tissus gingivaux environnant.
Lanalyse se concentre donc au niveau dentaire et gingival (Tarnow et al, 2003).

III.4.2.1.Types de sourires

De nombreux auteurs ont propos de multiples analyses et type de sourire, nous pouvons retenir celle de
Tjan et al, (1984) qui dcrivent trois diffrents sourires selon la position de la lvre suprieure :

Sourire bas ou dentaire (20% de la population).


Sourire intermdiaire (70% de la population).
Sourire haut ou gingival (10% de la population).

Sourire dentaire Sourire intermdiaire Sourire gingivale


Figure 73 : Types de sourire
III.4.2.2. Limites du secteur esthtique

En implantologie, le secteur antrieur est trait comme le secteur esthtique. Ses limites sont rarement
dfinies. En effet, elles peuvent varier avec le type et la largeur du sourire. Les rgions des incisives,
canines et prmolaires maxillaires font frquemment lobjet de publications en esthtique.

Par opposition, les dents mandibulaires font rarement lobjet de publications dans les tudes en
esthtique. Dans la grande majorit des situations cliniques, seul le tiers incisal des dents mandibulaires
est visible. Les papilles et la muqueuse sont rarement vues lors du sourire.

III.4.3. Le contexte buccal : la crte alvolaire

En prsence dun dentement dans le secteur esthtique, une analyse dtaill doit tre ralise selon :

Le biotype parodontal.
La morphologie alvolaire.
La qualit de la muqueuse.
Le contour gingival.

79
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
La prsence de papille.
Ltat des dents voisines ;

Tous ces paramtres sont analyss et associs au type de sourire. Le degr de difficult dun rsultat
esthtique optimal dpend de ltude individuelle et globale de diffrents lments cliniques.

III.4.3.1.Architecture tissulaire

Lanalyse de larchitecture tissulaire repose sur une valuation prcise des lments du complexe dento-
alvolo-muqueux (Belser et al, 1996) deux de ces lments qui dterminent un rsultat esthtique sont
visuels : la muqueuse et la dent prothtique (Singer, 1994). Une parfaite harmonie individuelle et globale
de ces deux lments dans le contexte dento-facial permet dobtenir un rsultat naturel (Rifkin, 2000).
Lobtention de cette harmonie va dpendre directement de la qualit et du volume des tissus rsiduels, du
choix thrapeutique et de la gestion chronologique (Daftary, 1995 ; Grunder et al, 1996). Le troisime
lment qui dtermine directement le rsultat esthtique est los alvolaire. Cet lment, non visible
cliniquement, constitue le soutien direct de la muqueuse et donne la morphologie de crte alvolaire
(Wilson et Weber, 1993).

La comprhension du contexte tissulaire parodontal avec ses similitudes et diffrences par rapport au
contexte pri-implantaire est indispensable pour raliser un bon diagnostic et un choix thrapeutique
appropri.

III.4.3.1.1.Tissus parodontaux et tissus pri-implantaire

Comme les tissus mous supra-dentaires, les tissus mous supra-implantaires sont constitus dun
pithlium buccale kratinis qui atteint la crte gingivale et se prolonge en pithlium intrasulculaire
puis un pithlium jonctionnel qui ferme le sulcus; lensemble de ces trois structures est soutenu par un
tissu conjonctif en contact avec soit la dent ou limplant, constituant lespace biologique .

Figure 74 : schma de lespace biologique pri-implantaire

80
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Il existe une diffrence entre lespace biologique autour des dents et celui autour des implants. Cette
diffrence concerne lanalogie structurale entre les tissus mous pri-dentaire et pri-implantaire; qui se
trouve au niveau de lattache conjonctive quest en contact direct de la dent ou de limplant ; lorientation
des fibres de collagne est diffrente dans les deux situations : il existe des fibres perpendiculaires avec
fixation cmentaire sur dent naturelle. Elle nexiste pas autour des implants.

En ce qui concerne la topographie des tissus, y a des diffrences dimensionnelles de lespace biologique.

Attache Attache Espace


conjonctive pithliale biologique
Dent naturelle selon Gariulo et Vacek 1961 1,7 mm 0,97 mm 2,04 mm
Implant selon Berglundh et Lindh 1996 1 mm 1,5 2 mm 2,5 3 mm
Figure 75 Valeurs moyennes de lespace biologique

Cette diffrence dun millimtre par augmentation de lpithlium de jonction autour de limplant pose
souvent un problme de dcalage des collets sur un implant unitaire par rapport aux dents naturelles
adjacentes.

Les tissus parodontaux prsentent un rseau tridimensionnel strictement fonctionnel de fibre de


collagne insre dans le cment, los alvolaire et la gencive. Ces fibres sont soit fixes la surface
radiculaire selon une direction perpendiculaire, soit entourent la dent (fibres circulaires) sans liaison avec
celle-ci.

Figure 76 : attache conjonctive pri-dentaire et pri-implantaire


La liaison entre lpithlium et lmail, dentine ou cment est assure par des hmi-desmosomes et une
lame basale. Le ligament alvolo-dentaire est bien vascularis avec des vaisseaux sanguins et
lymphatiques selon un trajet apico-coronnaire.

81
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 77 : vascularisation pri-dentaire et pri implantaire


Les tissus pri-implantaires prsente un pithlium jonctionnel anatomiquement et
histologiquement similaire celui dune jonction gingivo-dentaire. Juste moins riches en dsmosomes, ce
qui pourrait expliquer la plus grande profondeur de sondage autour des implants. La surface de collage du
tissu conjonctif supracrstal vite la migration apicale des cellules pithliales et assure la barrire
biologique indispensable la russite de limplant.

Pour Ericsson et Lindhe, il existe donc autour des implants un espace biologique comparable celui
dcrit pour les tissus parodontaux. La muqueuse pri-implantaire est plus riche en collagne (85 contre
60%) mais plus pauvre en fibroblaste (13 contre 515) que les tissus gingivaux.

Berglundh et al, dmontrent la prsence dun plexus vasculaire sous lpithlium jonctionnel dans le tissu
conjonctif supracrstal implantaire ; cette zone pauvre en fibroblaste pourrait tre assimile un tissu
cicatriciel non inflammatoire. En consquence le tissu pri implantaire aurait un potentiel de raction vis-
-vis dune agression exogne plus faible que celui dun tissu pri-dentaire.

III.4.3.1.2.Biotype parodontale

Lpaisseur tissulaire est le facteur dterminant du biotype parodontal, qui conditionnera lui-mme notre
dcision thrapeutique. Deux biotypes parodontaux sont dcrits :

a. Parodonte pais et plat : prsent pour la plus part de la population (85%), il est caractris par un
revtement tissulaire dense et fibreux. Los sous-jacent est plat et pais. Une grande quantit de
gencive kratinise est prsente. Les papilles sont plus courtes que celles de parodonte fin et
festonn. Il rsiste mieux la rcession et ragit aux agressions en dveloppant une poche ou une
hypertrophie tissulaire. Il est souvent associ des dents prsentant une morphologie carre, avec
une convexit vestibulaire plus marque au tiers cervicale. Les points de contact se situent au
niveau cervical avec une surface de contact plus importante. En gnrale, aucune adaptation
tissulaire spcifique (greffe) nest ncessaire en prsence de ce type de parodonte.

82
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
b. Parodonte fin et festonn : moins frquent (15% de la population), il est caractris par une fine
couche de tissu mou recouvrant un os festonn, Trs fragile et susceptible la formation des
dhiscences et fenestrations, il a une faible quantit de gencive kratinise. Souvent, la papille ne
comble pas entirement lespace interdentaire surtout au niveau des incisives centrales maxillaires.
Il est associ des dents de forme triangulaire qui prsentent peu de convexit- au niveau du tiers
cervicale de la face vestibulaire, les points de contact se situent au niveau du tiers occlusale ou
incisif. le ramnagement tissulaire est impos pour de meilleur conditionnement lacte
implantaire.

Figure 78 : Parodonte pais Figure 79 : parodonte fin et festonn

III.4.3.1.3.Gencive kratinise

A la diffrence de la prothse sur pilotis , la prothse juxta-implantaire ncessite une


muqueuse kratinise pri-implantaire pour optimiser lintgration esthtique de la restauration
prothtique et aussi pour la biologie de limplant et sa prennit.

Pour Myasato et al, la hauteur de gencive attache autour de limplant nest pas ncessaire, mais
lintgrit des tissus pri-implantaires est primordial pour le succs et la prennit des implants.

- Valorise lintgration esthtique de la restauration.


- conditionne le profil d'mergence.
- joue un rle de barrire contre linflammation.
- amliore le maintien tissulaire gingival.
- stabilise la gencive marginale;
- rsiste aux agressions mcaniques ;
- facilite le contrle de plaque quotidien par le patient;
- rend la maintenance prophylactique aise par le praticien;
- facilite la prise d'empreinte ;

83
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- facilite la ralisation prothtique par le technicien de laboratoire ;
- masque la pice de connexion ;
- participe 1espace de transition implant-prothse.
Le concept dpaisseur tissulaire est un facteur utilis en parodontologie. Il est extrapol limplantologie
et il y est trait dune faon similaire. En implantologie, la locution muqueuse pri-implantaire est utilise
pour dcrire la gencive.
III.4.3.2.Gestion de lesthtique selon larchitecture tissulaire rsiduelle

Le niveau de complexit en cas dun dentement unitaire antrieur varie en fonction de nombreux
paramtres tels que le volume osseux rsiduel (en absence de pathologie parodontale, et la prsence de
pics osseux inter proximaux va naturellement supporter les papilles), le biotype parodontal, les
caractristiques de la dent remplacer (forme, teinte), la ligne du sourire du patient et son niveau
dexigence esthtique. Indpendamment de ces paramtres, le rsultat esthtique est associ aux
caractristiques anatomiques du secteur antrieur avec notamment une corticale vestibulaire post-
extractionnelle fine. Huynh Bah et coll. rapportent ainsi une paisseur moyenne post-extractionnelle de
seulement 0,8 mm. Cette corticale vestibulaire est par ailleurs constitue dos fascicul dans lequel les
fibres du ligament parodontal viennent sinsrer. Suite lextraction de la dent, los fascicul va perdre sa
fonction et se rsorber prcocement.
Le remodelage osseux post-extractionnel de la corticale vestibulaire limite non seulement le volume
osseux disponible, mais est lorigine dun effondrement des tissus mous qui complique lintgration
esthtique.

=Vue clinique occlusale dune racine fracture Vue clinique occlusale trois mois aprs une
destine tre extraite. Noter le profil gingival extraction atraumatique sans lambeau. Noter la
convexe dans lalignement des dents adjacentes. modification du profil gingival qui est devenu
concave suite au remodelage osseux post-
extractionnel de la corticale vestibulaire
Figure 80 : modification de l4architecture tissulaire

84
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
III.4.3.2.1.Classification des architectures tissulaires rsiduelles (modification globale
du site dent) :
1) Selon la quantit de la perte tissulaire

Intacte Modifie Trs modifie


Figure 81 : architecture tissulaire rsiduel
1. Architecture tissulaire intacte
Une morphologie alvolaire rsiduelle est considre comme intacte quand aucune modification des
tissus durs ou mous nest prsente. Peu de situations cliniques en implantologie prsentent ce type
darchitecture alvolaire (cas dindication dextraction).
2. Architecture tissulaire lgrement modifie
Une grande majorit des situations cliniques prsentent des modifications tissulaires initiales qui
peuvent tre considres comme lgres lorsquelles nimposent pas une phase de reconstruction
tissulaire. Les pertes de substance mineures peuvent tre gres par lamnagement des tissus mous.
3. Architecture tissulaire trs modifie
Une morphologie alvolaire rsiduelle inapproprie, rsultant dune rsorption osseuse importante ou
dun dlabrement traumatique ou infectieux, impose une phase chirurgicale de reconstruction tissulaire.
Labsence de cette phase peut entrainer un positionnement implantaire incompatible avec laxe
prothtique. Par ailleurs, la prsence de concavit au niveau vestibulaire de la crte alvolaire peut tre
lorigine dun rsultat esthtique disgracieux. Enfin un dcalage osseux apico-coronaire du site dent
avec les dents adjacentes entrane une asymtrie du contour des tissus mous. Une reconstruction osseuse
pr-implantaire doit tre envisage en prsence dune perte tissulaire importante (Rose et al, 1995).
2) Selon le sens et/ou la situation de la perte tissulaire :
- Soit une perte tissulaire dans le sens vestibulo-linguale, une dpression vestibulaire quest
lorigine dun problme implantaire biomcanique par lexistence dun surplomb prothtique et un
dficit esthtique par non alignement des collets.
- Soit une perte tissulaire dans le sens verticale, une augmentation des bras de leviers sur la supra-
structure implantaire et un prjudice esthtique dune dent prothtique plus longue que les dents
adjacentes.

85
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- Soit une perte la fois verticale et horizontale; cest le cas le plus difficiles traiter car il cumule
tous les aspects ngatifs prcdemment cits.
III.4.3.2.2. La gestion selon la classification de larchitecture tissulaire rsiduelle
Pour limiter limpact de ce remodelage tissulaire, plusieurs options thrapeutiques prventives ont t
proposes :
- soit prserver le volume tissulaire au moment de lextraction, en cas darchitecture tissulaire intacte.
- soit prserver le volume tissulaire au moment de limplantation, en cas darchitecture tissulaire
lgrement modifie.
-soit la reconstitution tissulaire, en cas darchitecture tissulaire trs modifie.
1) Techniques de prservation tissulaire lors de lextraction
Lensemble de ces techniques (extraction atraumatique, thrapeutique de prvention tissulaire) visent
limiter le remodelage osseux post-extractionnel de la corticale vestibulaire, afin de limit leffondrement
des tissus durs et mous. Parmi ces techniques, on retrouve les propositions suivantes :
Des techniques dextraction sans lambeau afin dviter une augmentation de lactivit
ostoclastique associe au dcollement du prioste. Cependant, lanalyse de la littrature semble
indiquer un effet positif court terme, mais une absence de diffrence significative six mois.
Le comblement de lalvole dextraction avec des substituts osseux. Celui-ci naura aucun impact
sur le remodelage osseux post-extractionnel de la corticale vestibulaire, mais permettra de limiter
leffondrement tissulaire tout en ralentissant le processus cicatriciel.
La modification du biotype parodontal par lutilisation de greffes pithlio-conjonctives ou de
conjonctif enfoui, lesquelles permettront de limiter leffondrement tissulaire, mais nauront aucun
impact sur le remodelage osseux.
Schmatiquement, ces techniques de prservation tissulaire peuvent tre spares en deux grands volets :
a. les techniques visant limiter leffondrement des tissus mous:
Elles impliquent une technique dextraction sans lambeau (qui impose la prsence dun contexte tissulaire
idal) associe la mise en place dun substitut osseux protg par un greffon conjonctif ou pithlio-
conjonctif [11]. Le rle du substitut osseux sera alors de limiter leffondrement des tissus mous et non de
promouvoir une rgnration osseuse ;
Cette technique permet de protger le substitut osseux tout en vitant de tracter les tissus mous. Afin de
limiter la rsorption du greffon, il est prfrable de privilgier un greffon pithlio-conjonctif avec des
ailettes conjonctives qui peuvent tre sutures en vestibulaire et en palatin ou un greffon entirement
conjonctif.

86
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
b. les techniques visant favoriser la rgnration osseuse :
Celle-ci implique lutilisation dun substitut osseux recouvert par une membrane (pour respecter les
principes de rgnration osseuse guide) et par un greffon conjonctif ou pithlio-conjonctif. Dans ces
situations, le dlai de cicatrisation est de quatre six mois avant implantation. La revue systmatique de
Darby et coll. Rappelle nanmoins quil nexiste aucune preuve scientifique que ces techniques de
prservation tissulaire amliorent la capacit placer des implants. En revanche, en limitant
laffaissement tissulaire dans le sens vertical et horizontal, elles permettent doptimiser lintgration
esthtique des futures restaurations implanto-portes.
2) Techniques de prservation tissulaire lors de limplantation (optimisation tissulaire)
Implantation diffre quatre-huit semaines
Limplantation diffre quatre-huit semaines prsente un certain nombre davantages puisquelle
permet:
- de disposer dun dfaut osseux pri implantaire deux ou trois parois, lequel reste trs favorable en
termes de rgnration osseuse.
- dune cicatrisation des tissus mous et de labsence de processus infectieux aigus.
- dun site au sommet de son activit ostoblastique.
Outre laugmentation relative du temps de traitement par rapport une technique dextraction
implantation immdiate, cette technique prsente les inconvnients suivants :
- la morphologie du site peut compliquer la mise en place de limplant dans une position
tridimensionnelle favorable.
- le remodelage osseux a dj dbut (au moins au niveau de los fascicul).
- elle ncessite la mise en uvre de techniques chirurgicales complmentaires au niveau des tissus durs et
dans certains cas au niveau des tissus mous (ces dernires restent nanmoins facilites par rapport une
technique dextraction-implantation immdiate dans la mesure o les tissus mous sont dj cicatriss).
Cette option thrapeutique a nanmoins fait lobjet dune description prcise par Buser et coll. Qui
recommandent la dmarche suivante :
- extraction de la dent sans lambeau avec comblement de lalvole avec une ponge de collagne;
-aprs quatre huit semaines de cicatrisation, mise en place dun implant en association avec une
technique de rgnration osseuse guide utilisant de los autogne sur les spires implantaire et un
matriau peu rsorbable recouvert dune membrane rsorbable ;
- une rentre chirurgicale minima aprs huit douze semaines de cicatrisation suivie de la mise en
place dune couronne provisoire puis dune couronne dfinitive.
Ce protocole est par ailleurs le seul ayant fait lobjet dun certain nombre de publications avec un niveau
de preuve scientifique important et une valuation prospective et objective des rsultats esthtiques

87
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
travers le Pink et le White Esthetic Score. Le respect de ce protocole a permis dobtenir des rsultats
esthtiques satisfaisants et prvisibles moyen terme [6].

Figure 82 : Vue clinique de 11 Figure 83 : Extraction sans Figure 84 : Lalvole


qui doit tre extraite pour une lambeau de 11 associes une dextraction est comble
fracture radiculaire freinectomie avec une ponge de Pangen.
Et fermer par dune
matrice collagnique
(Muccograft, Geistlich
Pharma, France)

Figure 85 : Vue clinique 6 Figure 86 : Mise en place de Figure 87 : Empreinte de


semaines aprs lextraction limplant dans une position 3D position de la tte de
adapte. Noter la prsence limplant en vue de la
dun dfaut osseux en prparation dune couronne
vestibulaire. provisoire

Figure 88 : Le dfaut osseux Figure 89 : Le substitut osseux Figure 90 : Vue clinique


pri implantaire vestibulaire est est recouvert par une illustrant la fermeture du site
corrig par la mise en place membrane rsorbable (Bio en premire intention sans
dun substitut osseux Gide, Geistlich Pharma, tension
rsorption lente (Bio Oss, France) selon la technique de
GeistlichPharmaFrance). la double couche

Figure 91 : Vue radiographique post-opratoire de limplant enfouie (implant


Nobel Active de 3,5 mm de diamtre et de 13 mm de longueur avec un pilier de
cicatrisation de 3 mm de hauteur)

88
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Il est important de se rappeler que les techniques dimplantation prcoce peuvent tre limites par le
Volume osseux rsiduel qui peut se rvler insuffisant pour envisager la mise en place dun implant dans
une position tridimensionnelle favorable ou avec une stabilit primaire suffisante. Il faudra alors
envisager une reconstruction osseuse pralable. Lorsquelle savre ncessaire, cette reconstruction de la
crte sera plus favorable six semaines aprs lextraction, puisque les tissus mous seront cicatriss et que le
site sera au sommet de son activit ostoblastique.
3) Technique de reconstitution tissulaire
Le traitement des pertes svres impose lutilisation de greffes osseuses et la gestion des tissus mous par
diffrentes phases chirurgicales (Bahat, 1996). Lobjectif dune phase chirurgicale pr-implantaire est
tablir une architecture tissulaire optimale. Lobtention dun profil dmergence idal, indispensable au
succs esthtique.
La reconstruction osseuse est ncessaire si le contexte osseux rsiduel rend difficile la mise en place
implantaire dans de bonnes conditions.

Figure 92Vue clinique 6 semaines aprs Figure 93 Vue clinique illustrant la mise en
lextraction a traumatique de 22. Noter la uvre dune technique de rgnration osseuse
prsence dun dfaut osseux post-extractionnel guide impliquant une membrane Gore Tex non
consquent associ un potentiel osseux rsorbable renforce titane et un substitut
insuffisant pour envisager la mise en place dun osseux faiblement rsorbable
implant dans une position tridimensionnelle
adapte et avec une stabilit primaire suffisante

Figure 94 Vue clinique illustrant le r entre Figure 95 : Vue clinique illustrant le volume
chirurgical 6 mois aprs la mise en uvre de la osseux obtenu suite la reconstruction osseuse.
technique de reconstruction osseuse.

89
III.4.3.3. Profile dmergence
Le rsultat esthtique dun traitement implantaire sur le secteur antrieur se juge, de face mais aussi de
profil pour juger lidentit morphologique des procs alvolaires sur les sites implantaires et sur les dents
naturelles adjacent.
Aujourdhui, les implants endo-osseux peuvent tre considr comme des piliers prothtiques semblables
ceux des prothses fixes conventionnelles dento-porte.
III.4.3.3.1.L'angle d'mergence :
Il est form par l'intersection du profil dmergence avec le grand axe longitudinal de la dent.

Figure 96 : angle dmergence


Le profil d'mergence est caractris par l'angle d'mergence form par le grand axe de la dent, d'une
part, et l'inclinaison de la face vestibulaire au niveau cervical, dautre part. Le profil d'mergence
recherch en prothse dento-porte se situe dans le prolongement radiculaire ; par une double convexit
vestibulaire des procs alvolaire, une verticale et lautre msio-distale il varie selon la morphologie
radiculaire.

III.4.3.3.2. profil d'mergence :


Pour Croll, le profil d'mergence est la partie du contour dentaire axial s'tendant de la base du
sulcus gingival vers l'environnement buccal en passant par la gencive libre.
C'est le profil de la construction axiale prothtique au dpart du joint dento-prothtique. En implantologie,
le profil dmergence peut tre dfini comme ladaptation progressive des composants chirurgicaux et
prothtiques en parfaite harmonie avec les tissus rsiduels.
La zone dinformation anatomique du profil dmergence (ZIAPE), est la surface dentaire non
prpare, situe apicalement la ligne de finition (dans le sens vertical). Elle permet au technicien de
laboratoire de dfinir ce profil dmergence, Son absence sur le modle positif unitaire peut conduire au
non-respect, par excs ou par dfaut, du profil d'mergence et gnrer respectivement un sur-contour ou
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
un sous-contour des restaurations prothtiques.

Figure 97 : la zone dinformation anatomique du profil dmergence


La zone d'information anatomique du profil dmergence (ZIAPE) correspond au prolongement du
contour anatomique de la racine en direction coronaire, afin que la partie cervicale de la couronne soit
confondue avec lorientation de ce profil dmergence.
III.4.3.3.3. Rle d'un profil d'mergence physiologique
- II soutient les tissus environnants.
- Il prvient la rcession gingivale.
- II prennise la sant gingivale.
- II souligne le caractre harmonieux et esthtique de la restauration.
Cette notion, valable en prothse dento-porte, ne peut tre extrapole au sens strict en prothse
implanto-porte. En effet, le profil standariser des implants n'est que trs rarement en adquation avec
l'anatomie radiculaire dune dent naturelle.
Si en prothse dento-porte un lger sous-contour prothtique est souhaitable, en prothse Implanto-
porte le changement de direction s'impose .
Dans le cas d'une restauration prothtique, Une limite cervicale supra-gingivale est la solution de
choix, mais des exigences esthtiques et mcaniques peuvent nous obliger situer cette limite en position
intrasulculaire. Dans ce cas, c'est la prcision de l'adaptation marginale qui conditionnera la bonne sant
parodontale.

Kay reprend la relation d'image en miroir qui existe entre un contour vestibulaire dentaire et des
tissus parodontaux de soutien. II aboutit au profil en aile de mouette dcrit par Amsterdam et Abrams
Amsterdam a modifi le trac d'Abrams dans le cas dun parodonte rduit en crant un contour en
double dflexion .
Ce nouveau trac satisfait :
- les exigences esthtiques par un remodelage de l'anatomie corono-radiculaire, crant une illusion

91
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
d'optique. Destine diminuer la longueur c1inique de la restauration; fig.
- les exigences parodontales par la conservation dun profil plat dans le prolongement radiculaire,
respectent le concept en aile de mouette .
- les exigences occluso-fonctionnelles : ce trac est favorable non seulement pour un parodonte
rduit mais aussi en implantologie, car il favorise la direction des contrainte dans laxe de
limplant.

Figure 98 : profil Figure 99 : vue Figure 100 : profil Figure 101 : profile
dmergence en aile latrale pri dmergence en aile dmergence en
de mouette sur implantaire de mouette sur double dflexion
parodonte sain et parodonte sain et
normal, sur dent normal, sur
naturelle reconstitution
prothtique

Toutes ces notions concernant le profil dmergence en prothse dento-porte justifient son volution
en prothse implantaire .
Lobtention dun bon profil dmergence dpend du choix de limplant, de la vis de cicatrisation, de la
muqueuse et de llment prothtique intermdiaire. Enfin, lladaptation prothtique de la couronne
permet une gestion rflchie du rsultat esthtique final (Garber, 1995).
III.4.3.3.4. Faces proximales et embrasures :

Elles devront:

- favoriser l'auto nettoyage et le contrle de plaque.

- mnager les papilles inter proximales en vitant toute compression ce niveau.


- tre esthtique, en harmonie avec les dents homologues au collatrales.
En consquence:
- par une prparation logique, concave ou rectiligne des lignes de transition des zones inter
proximales (sens horizontal).

92
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- par la ralisation d'une double orientation compatible avec un angle dmergence physiologique
(sens vertical).
- par lamnagement de l'espace inter proximal compatible au passage d'une bossette
interdentaire ou dun fil de soie dentaire super floss .
- par la gestion habile du point de contact se transformant en surface de contact plus ou moins
tendue (surtout dans le cas d'un parodonte rduit), lamnagement inter proximal correct vitera
la prsence de trous noirs inesthtiques, et un bourrage latral lies a une stagnation
alimentaire,
S'il nexiste pas d'adquat entre profil d'mergence et surfaces de contact proximales, un
amnagement chirurgicale est indispensable. Par contre, en prothse implanto-porte. Les zones
proximales seront un vritable dfi esthtique et prophylactique car les variables cliniques et anatomiques
sont diffrentes (positionnement de limplant).
III.4.3.3.5. Etages du profil dmergence
Le profil dmergence de chaque dent est dict par lanatomie dentaire, elle-mme contenue dans lespace
prothtique (Daftary, 1997).
En prsence dun dentement unitaire, les diffrents tages tissulaires doivent tre visualiss dans les trois
plans de lespace. Trois lments doivent tre analyss avec prcision pour lobtention dun rsultat
esthtique optimal :
-los alvolaire rsiduel.
-les tissus mous.
-lanatomie dentaire.

Figure 102 : diffrentes tages du profile dmergence

Larchitecture tissulaire pri-implantaire et le profil dmergence muqueux sont compltement


reconstruits partir de limplant jusqu la dent prothtique. Le choix des composants pour la ralisation
des diffrents tages (implant, pilier et couronne) doit tenir compte de lanatomie dentaire et de la base
tissulaire du site dent (Lazzara, 1993).
La prvisualisation de chaque tage doit permettre la bonne adaptation tissulaire de ltage suivant et une
progression naturelle du profil dmergence.

93
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Etage Objectif Profil

Osseux Positionnement tridimensionnel de Osseux


limplant, Point dmergence, Axe
implantaire, Niveau apico-coronaire

Muqueux Adaptation du composant intermdiaire, Muqueux


Progression linaire, Platform switching

Prothtique Harmonisation de la couronne Prothtique

Tableau 1 : Les diffrents tages implantaires du profil dmergence.


1) tage osseux : morphologie implantaire et profil osseux
La mise en place dun implant doit tre considre comme un geste prothtique ralis par le chirurgien.
Le choix du dessin et du diamtre implantaires dpend du volume osseux rsiduel et de lanatomie de la
future dent prothtique (Daftary, 1997). La surface de limplant doit tre entoure de plus de 1mm dos
dans les sens vestibulo-palatin et msio-distal.
Lutilisation dun implant adapt la morphologie crestale (corps implantaire) et au diamtre cervical de
la dent remplacer (col de limplant) constitue le premier tage (base osseuse) pour lobtention dun bon
profil dmergence.
Un positionnement implantaire adquat permet lobtention dune bonne transmission des charges. Les
forces occlusales sont diriges selon le grand axe de limplant. Ce positionnement permet aussi davoir un
profil dmergence de la structure prothtique similaire celui des dents adjacentes. Lharmonie des
tissus pri-implantaires et la compatibilit avec les dents naturelles facilitent lobtention dun rsultat
esthtique satisfaisant.
Pour un positionnement implantaire idal, il faut prvisualiser sa mise en place dans les trois plans de
lespace :
- point dmergence.
-axe implantaire.
-niveau corono-apical.
1)-a1 point dmergence implantaire
Le point dmergence implantaire est la localisation du col implantaire par rapport lenveloppe
alvolaire. Il doit tre localis des limites suivantes :
limite msio-distale
Limplant doit merger au milieu des limites msiale et distale, selon le type de la dent restaurer et selon
le diamtre du col implantaire associ, on prconise 2 mm au minimum entre les spires et les racines des
dents naturelles, pour mnager un septum et une embrasure physiologique.

94
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Lorsque la largeur msio-distale est rduite ou en prsence dune crte troite dans le sens vestibulo-
linguale, il peut tre intressent dutiliser des implants col de diamtre rduit hexagone externe,
hexagone interne ou octogone interne.
Ces implants ont trois avantages :
-possibilit de placer un implant supplmentaire.
-meilleur respect du guide chirurgical.
-meilleur respect des embrasures.
Limite vestibulo-linguale
La largeur de la crte rsiduelle doit tre value. Dans le secteur antrieur, elle doit tre dau moins 5mm.
La partie externe du col implantaire doit tre situe 2mm en dedans de la limite la plus externe de la
corticale osseuse. Une paisseur tissulaire infrieure 2mm entre la priphrie du col implantaire et la
limite vestibulaire de lenveloppe alvolaire peut entrainer une rcession des tissus durs et mous.

Figure 103 : positionnement du point Figure 104 : positionnement du point


dmergence de limplant dans le sens msio- dmergence de limplant dans le sens vestibulo-
distal lingual

1)-a2 Axe de limplant


Laxe implantaire correspond la position du corps de limplant dans le sens msio-distale et vestibulo-
lingual. Un axe implantaire inappropri nentraine pas forcment une mauvaise mergence implantaire. Il
dpend directement de la morphologie osseuse disponible, il aura plus de possibilit si le volume osseux
est important. Idalement laxe implantaire doit suivre laxe prothtique.
Dans le sens msio-distale
Dans le sens msio-distale, limplant doit tre plac au milieu du volume osseux disponible du site
dent. Un axe msial ou distal de limplant peut tre envisag. En effet, la prsence dun obstacle
anatomique peut indiquer un axe implantaire modifi. Comme la prsence dune divergence radiculaire
importante dune dent voisine.

95
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
Une proximit de 0,5mm entre le corps de limplant et une racine dentaire nentraine pas la dgradation
de la dent condition que le ligament soit indemne.
Diffrentes valuations ont permis dtablir un espace msio-distal minimum pour une restauration
unitaire. Une distance de 7mm peut assurer une marge suffisante par rapport aux dents adjacentes et
permettre lobtention des embrasures lors de la phase prothtique (Salama et al, 1998). Cela peut garantir
la restauration des papilles, un minimum de 2mm est ncessaire entre le col implantaire et la dent voisine
pour le maintien des papilles.
Dans le sens vestibulo-lingual
Dans le sens vestibulo-lingual, laxe implantaire dpend directement de la morphologie osseuse rsiduelle
du site dent trait.
Lanatomie du maxillaire, surtout de son secteur antrieur, prsent souvent une morphologie crestale
limitant la compatibilit entre les axes prothtiques et implantaires, lors de la ralisation prothtique la
compensation des axes est souvent ralise laide de pilier angul.
Lanatomie de la mandibule prsente frquemment un axe implantaire proche de laxe prothtique.

Figure 105 : positionnement de laxe dimplant Figure 106 : positionnement de laxe dimplant
dans le sens msio-distale dans le sens vestibulo-lingual

1)-a3 Niveau apico-coronaire


Le niveau apico-coronaire reprsente le degr lenfouissement de limplant, quest dtermin par le
rapport entre la position du col de limplant et le niveau osseux crestal rsiduel. Trois types de positions
implantaires apico-coronnaire sont dcrits :
- positionnement sous-crestal.

96
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- positionnement supracrestal.
- positionnement juxtacrestal.
Pour faire le bon choix du positionnement apico-coronaire, il est fondamental danalyser les trois critres
suivant :
Le niveau crestal rsiduel.
La qualit des tissus mous.
Le niveau des tissus mous par rapport la jonction amlo-cmentaire.
Positionnement sous-crestal
Lenfouissement de 2 4 mm du col implantaire apicalement la jonction amlo-cmentaire des dents
adjacentes. Limplant dentaire et la vis de couverture doivent tre compltement enfouis dans los. Cet
enfouissement impose un remaniement des tissus durs et mous autour du col implantaire.
Berglundh et Lindhe (1996) observent la formation dun espace biologique pri implantaire de 1,5
2mm. La formation de cet espace biologique entraine forcment une rsorption de 1 1,5mm de los
crestal. Cliniquement, cette perte osseuse est infrieure 1,5mm la premire anne et 0,2 mm par an les
annes suivantes. Radiologiquement, elle se stabilise au niveau de la premire spire implantaire
(Abrahamsson et al, 1996). Cette stabilisation osseuse est lun des critres de succs implantaire.
Ce type denfouissement est le plus souvent indiqu dans le secteur antrieur. Il permet une gestion
esthtique adquate. Il est aussi indiqu en prsence dun biotype parodontal fin, afin dviter la rcession
gingivale et la visibilit du col implantaire.
Positionnement supracrestal
Cest la mise en place dun implant enfouis en laissant le col implantaire en position supracrestal
(Davarpanah et al, 2000). Ce positionnement permet dquilibrer un dcalage crestal osseux denviron
2mm entre le site, et de rattraper le niveau osseux cervical de 1,5 mm dans le sens apico-coronaire par
rapport aux dents adjacentes ; et limite la perte osseuse due la formation dun espace biologique pri-
implantaire.
Il peut tre indiqu dans le secteur antrieur en prsence dun dfaut vertical en cuvette denviron 2 mm
correspondant au site dmergence de limplant. Par contre, un dcalage osseux crestal minimal par
rapport aux dents voisines, un espace prothtique limit ou inadquat (< 6 mm) et/ou une muqueuse trs
fine peuvent contre-indiquer ce positionnement.
Positionnement juxtacrestal
Dans le secteur antrieur, un positionnement sous crestal de limplant peut entraner une lyse osseuse
jusqu la premire spire du corps implantaire. Par opposition, un positionnement supracrestal associ
une rcession des tissus mous, quest lorigine dun rsultat esthtique inacceptable. Un positionnement
intermdiaire ou juxtacrestal, est largement utilis depuis quelques annes. Le col de limplant se localise

97
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Au niveau osseux [il doit se situ idalement 2 mm de la jonction amlo-cmentaire des dents
adjacentes, en prsence dune rcession il doit se situ 3 mm de la muqueuse marginale vestibulaire
(Saadoun et al, 1999)], lhexagone externe et/ou la vis de couverture sont localiss en dehors du contour
osseux.

Figure 107 : positionnement apico-coronaire de limplant, en fonction la zone limit en bleu


respecter avec la jonction amlo- cmentaire

2) Etage muqueux :
Le choix de llment intermdiaire est capital pour lobtention dun profil dmergence naturel
(Davarpanah et al, 2001). Il dpend de la dent remplacer (espace prothtique msio-distal), de la hauteur
des tissus mous (distance col implantaire-muqueuse marginale) et de la rtention ncessaire pour la future
couronne. La cicatrisation des tissus mous pri-implantaires est guide par la vis de cicatrisation.

Figure 108 : vue interne de ltage muqueuse du Figure 109 : vue externe de ltage muqueuse du
profil dmergence profil dmergence

98
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

2)-a1 jonction implant et composant intermdiaire


Selon les dimensions priphriques des composants (col implantaire et pilier), la jonction pilier-implant
est le dcalage entre le diamtre, deux types de jonctions peuvent tre utiliss :
- Progression linaire, le diamtre des composants est identique (en bout bout) ;
- Platform-switching, le diamtre des composants est diffrent (le diamtre du pilier sous
dimensionn).
Progression linaire (bout bout)
Lobtention dun bon profil dmergence dpend du choix de limplant, des composants prothtiques (vis
de cicatrisation, transfert dempreinte et pilier dfinitif) adapt chaque profil dmergence coronaire.
La progression linaire consiste utiliser un diamtre du pilier identique celui du col implantaire. Quel
que soit le protocole chirurgicale choisis (un ou deux temps chirurgicaux), le deuxime tage (vis de
cicatrisation) doit tre parfaitement adapt au col de limplant et sa hauteur dpasse denviron 11, 5 mm
le niveau des tissu mous. Le lambeau est enfin sutur autour de la vis de cicatrisation ; une cicatrisation
au bout de 4 6 semaine autour de la vis. Aprs un transfert dempreinte dune anatomie similaire la vis
est mis en place pour la prise dempreinte.
Le control radiographique aprs un an montre que le niveau de la crte osseuse concide avec la premire
spire de limplant, cette rsorption se produit afin de crer lespace ncessaire pour lattache tissulaire
(conjonctive et pithliale) autour de limplant ; quest lespace biologique .
Platform switchingou Platform shifting
Le concept du platform switching consiste utiliser des composants prothtiques sous-dimensionns par
rapport au diamtre du col implantaire.
Si la lyse osseuse prcdemment dcrite pouvait tre vite, la gestion de lesthtique en deviendrait plus
aise. De fais que dans certaines circonstances, cette perte osseuse ne semble pas avoir lieu. Aprs quelle
a t longtemps considre comme physiologique et invitable. Et le maintien fortuit du niveau osseux
son niveau initial attira lattention. On attribua son origine au retrait de la jonction pilier-implant par
rapport au col implantaire.
Certaines tudes ont pu radiologiquement confirmer leffet du platform-shifting, la lyse osseuse verticale
est faible et se cantonne au col de limplant, et de mme la lyse horizontale est limite.
Et que pour les implants sans platform-shifting, la lyse osseuse horizontale et verticale est plus prononce.
La lyse verticale atteint gnralement le niveau de la premire spire et la lyse horizontale stend plus
largement autour des implants.

99
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
2)-a2Pilier intermdiaire
Diffrents types de pilier intermdiaire ont t proposs avec divers matriaux (titane, or, cramique,
diffrents alliages) pour amliorer les proprits biomcaniques, physiologiques et esthtiques ainsi que la
maintenance.

C.5.c tage prothtique : harmonisation finale


Une parfaite harmonie individuelle et globale de la muqueuse et de la dent prothtique permet lobtention
dun rsultat esthtique et naturel. Cinq paramtres sont considrer pour la ralisation dun tage
prothtique esthtique et harmonieux :
- Lmergence prothtique ;
- Couronne prothtique :
Lanatomie de la couronne.
Proportion dentaire.
Le matriau de restauration.
La teinte.
- Le positionnement du point de contact ;
C.5.c1 Emergence prothtique
Les diffrentes phases cliniques et de laboratoire pendant la ralisation prothtique doivent optimiser le
contexte muqueux (Bichacho et Landsberg, 1994 et 1997).
Lutilisation dune prothse provisoire lors du deuxime temps chirurgicale sert de guide immdiat pour
la maturation des tissus mous. La modification par sur coule du pilier intermdiaire est frquente dans
le secteur esthtique. Elle est indispensable pour compenser une mergence implantaire inadquate.
C.5.c2 Couronne prothtique
Anatomie de la couronne
Dans le secteur antrieur, lanatomie de la couronne est ralise en prenant comme repre la dent
controlatrale (Higginbttom et al. 2004), un effet miroir avec les dents controlatrales optimise
lharmonie finale. Lanatomie de la couronne dtermine le volume et la forme des embrasures.
En se rfrant lincisive centrale, trois formes de couronnes personnalisent lesthtique selon la
morphologie des dents rsiduelles du patient :
- carre ;
- triangulaire ;
- ovode.
Les couronnes carres ont une face cervicale large, un bord incisif angle droit et des angles
incisifs marques. elles favorisent la fermeture des embrasures. Entre 2 couronnes, une surface de

100
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
contact favorise la gestion papillaire. Le risque de trous noirs est rduit, les papilles sont
courtes et paisses.

Les couronnes rectangulaires, se caractrisent par un contour externe msial qui nest pas
parallle au0 distal, mais tous deux ont une grande inclinaison cervicale, ce qui est lorigine
dune troite superficie cervicale et un bord incisif large et courbe ; langle incisif msial est droit
et le distal arrondi. Elles prsentent un risque de trous noirs lev. Le point de contact est situ
un niveau trs coronnaire (Kois, 2001). Lespace interdentaire est augment, un volume
tissulaire important est ncessaire pour combler cet espace. Les papilles sont longues et fines
(Whrle, 1998).

Les couronne ovode ont des contours externes mesial et distal courbes, avec une superficie
cervicale et un bord incisif troits, les angles incisifs sont arrondis. Elles reprsentent une situation
intermdiaire. Le positionnement du point de contact doit tre le plus apical possible.

Proportion dentaire

Lorsque nous parlons de proportion, initialement nous devons analyser la relation longueur/largeur de
lincisive centrale suprieure. Celle-ci peut tre de 10/8 (maximum), mais le coefficient 10/7 ou 10/6 est
plus esthtique. Souvent, nous associons la proportion dentaire une formule mathmatique appele
proportion dore (PD), base sur la taille apparente des dents. Cette proportion postule que chaque
dent doit avoir approximativement 60% de la taille apparente de la dent prcdente, vue de face. La

101
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
proportion exacte de la canine vis--vis de lincisive latrale est selon cette formule de 0,618/1 (valeur
relative de la largeur de lincisive latrale). La zone rflchie de lincisive latrale suprieure est obtenue
en multipliant la zone rflchie de lincisive centrale suprieure par 0,618. Ce rsultat multiplie
nouveau par 0,618 ; nous donne la taille de la zone rflchiede la canine suprieure

Matriau de restauration
La cramique est le matriau esthtique le plus utilis. Une infrastructure mtallique est employe si le
pilier prothtique est en titane ou en alliage mtallique.
La restauration cramo-mtallique utilisant de lalumine ou de la zircone sont utilises sur des piliers en
cramique ou en zircone. Ce choix des matriaux favorise le passage de la lumire. Le rsultat esthtique
est ainsi optimis.
Teinte
La teinte est choisie selon les dents adjacentes et controlatrales. La restauration dfinitive (couleur,
caractrisation, forme et contour) doit tre en parfaite harmonie dans un contexte esthtique naturel
(Bichacho et Landsberg, 1994).
C.5.c2 Positionnement du point de contact
La position du point de contact inter dentaire (point le plus incisif de la surface de contact) est en rapport
avec la position et la morphologie de la dent .Etant plus proche du bord incisif au niveau des incisives
centrales. La surface de contact inter dentaire idale doit tre de 50 %, 40 %et 30 %pour les dents
antrieures par rapport la longueur de lincisive centrale.
C.5.c 3 Forme et taille des interstices incisifs et cervicaux
En rapport troit avec les espaces inter dentaires, la forme et la taille des interstices incisifs (espace entre
les bords incisifs des dents adjacentes) influencent beaucoup la taille apparente des dents. Louverture de
linterstice incisif consiste arrondir les angles incisifs des dents antrieures en donnant des
caractristiques propres lge, au sexe et la personnalit. Par exemple, les angles distaux des incisives
sont plus arrondis que les msiaux, plus grands dans le sexe fminin. Il faut souligner que des interstices
incisifs plus grands donnent la sensation dune moindre largeur apparente, et inversement.
Les interstices incisifs, en gnral, doivent tre ajusts de la faon suivante :
- entre les incisives centrales, ils doivent avoir un quart de la distance de la pointe de la papille inter
proximale au bout incisif de la dent.

102
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- entre lincisive centrale et latrale, ils doivent avoir un tiers de la distance de la pointe de la papille
interproximale au bout incisif de lincisive latrale.
- entre lincisive latrale et la canine, ils doivent avoir la moiti de la distance de la pointe de la papille
interproximale au bout incisif de lincisive latrale.
En augmentant la surface de contact vertical (diminution des interstices cervicaux et incisifs), nous
donnons limpression dune incisive plus large et, par consquent, raccourcie, objectif important dans la
rhabilitation de dents longues.

Figure 110 : surfaces de contactes inter Figure 111 Interstices incisives incorrects
dentaires idales

C.5.c 4 Contour gingival


Classiquement, il est constitu par la gencive libre marginale et papillaire interdentaire,
Lintgration biologique et topographique de cet contour gingivale dpend de paramtres
important retenir :
1) Alignement des collets :
Lobtention de lalignement des collets ne constitue pas une difficult spcifique de la
prothse implanto-porte. Mais, les problmes sont accentus dans les traitements
implantaires unitaires antrieur vue la diffrence despace biologique autour des dents et
autour de limplant.
Lalignement des collets est indispensable dans lanalyse de la ligne du sourire, il peut tre ramnag par
des moyens chirurgicaux, orthodontiques ou par des reconstructions en composite ou cramique, en
fonction du degr de modification souhait.
Les points zniths gingivaux sont les points les plus apicaux du contour gingival de la couronne
clinique. Ils sont habituellement situs en distal de la ligne mdiane verticale de chaque dent antrieure,
sauf pour les incisives latrales o ils sont centrs. Ces points mettent en vidence la perception de laxe
des dents, la longueur et le contour gingival. Ils sont trs importants pour lintgration esthtique dune
prothse implanto-porte.

103
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

En gnral, la ligne gingivale (LG) ou gencive marginale des dents suprieures doit suivre la forme
de la lvre suprieure. La ligne esthtique gingivale (LEG) est la ligne qui passe par les zniths
gingivaux des incisives centrales et des canines et elle est considre comme harmonieuse lorsque:
- les contours gingivaux des incisives centrales sont symtriques et au mme niveau ou un millimtre
au-dessus du contour gingival des incisives latrales.
- les contours gingivaux des canines sont au mme niveau ou plus apicaux par rapport au contour des
incisives centrales.
- les contours gingivaux des incisives latrales ne sont jamais plus apicaux que les contours des
canines.
Claudill et Chiche ont individualis exactement cette LEG en considrant quatre situations
esthtiques et trois non esthtiques. Le rapport entre la longueur totale des incisives suprieures et la
papille est de 50 %. Cela signifie quune moiti de la hauteur coronaire est en contact avec la dent voisine
et que lautre moiti est en contact avec la papille. Dans de nombreux cas, pour arriver cette situation,
nous devons faire une chirurgie gingivale ou osseuse, une ingression ou une gression orthodontiques, ou
encore une coronoplastie.

Figure 112: les quatre situation esthtique de Claudill et Chiche

104
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire

Figure 113 : les trois situation insthtique de Claudill et Chiche

2) Papille
La papille est un tissu fragile faiblement vascularis, de forme pyramidale, limite dans sa partie
occlusale par le point de contact, et dans sa partie apicale par le septum osseux et latralement par la
gencive marginale des dents adjacent. Elle occupe une petite zone et impose une manipulation dlicate.
Elle est un lment fondamental pour le succs implantaire dans un contexte esthtique. Leur prservation
ou leur noformation constitue un vrai dfi dans la thrapeutique implantaire.
La perte des papilles dans le secteur antrieur aboutit la formation de trou noirs entranent un
prjudice esthtique surtout en prsence dun sourire intermdiaire ou gingival.
Le niveau osseux entre limplant et la dent est vertical avec un point coronaire localis en proximal de la
dent. Le contexte biologique inter-proximal dentaire favorise le maintien de la papille.
Classification
Palacci et Ericsson (2001) propose une classification du secteur antro-maxillaire comprenant les
tissus mous. Dans le sens vertical, cette classification prsente 4 diffrents types dtats papillaires :
- Classe 1, papille intacte ou lgrement rduite ;
- Classe 2, diminution modre de la papille ;
- Classe 3, diminution importante de la papille ;
- Classe 5, absence de la papille.
Dautres propositions dvaluation pour estimer le rsultat esthtique obtenu et de prvoir le
pronostic. Le papila index score (PIS) dcrit le niveau papillaire des couronne sur implant et des dents
naturelles adjacentes (Jemt, 1997) :
- PIS 0, absence totale de la papille ;
- PIS 1, absence des trois quarts de la papille, muqueuse lgrement convexe ;
- PIS 2, la papille remplit au moins la moiti de lespace inter-proximal ;
105
Chapitre III : Implantologie en mdecine dentaire
- PIS 3, contour tissulaire optimal, la papille comble lespace inter-proximal ;
- PIS 4, papille hyperplasique avec des contours irrguliers, la texture et la couleur altres.
Paramtres influenant le niveau de la papille
Le pronostic papillaire est analys selon les deux composants suivant :
- Composant vertical : la distance entre la crte alvolaire et le point de contact ;
- Composant horizontal : distance implant-dent.
1. Composant vertical
Tarnow et al, (1992) Salama et al, (1998) valuent la prsence de papille interdentaire selon la distance
entre la crte osseuse et le point de contact dentaire. Trois catgories sont dcrites en fonction du
pronostic papillaire et des diffrentes distances :
- Classe 1 correspond une distance de 4 5 mm avec un bon pronostic papillaire.
- Classe 2 correspond une distance de 6 7 mm avec un pronostic incertain.
- Classe 3 correspond une distance suprieur 7 mm et un mauvais pronostic.
La hauteur de la papille pri-implantaire dans les implants unitaires dpend directement de la hauteur de
los interproximale des dents adjacent et du biotype muqueux (Kan et al, 2003).
Cette distance est ncessaire pour le rtablissement de la papille interproximale, un dficit peut tre
compens en largissent lmergence prothtique ou en plaant le point de contact de faon plus apical.
2. Composant horizontal
Pour maintenir lintgrit papillaire, il est indispensable davoir dans le sens msio-distal au moins 1,5
2 mm entre la dent et limplant. La proximit implantaire rduit lapport vasculaire au niveau de la papille
inter-implantaire.
Thrapeutique papillaire
La gestion de la papille fait partie du traitement global implantaire. En effet, on peut la prserver en
prsence dune indication dextraction avec un bon contexte tissulaire. En revanche, avec un site dent y
a toujours une dgradation plus ou moins importante du contexte papillaire, un des objectifs du traitement
implantaire est de recrer une anatomie favorable pour optimiser la noformation des papilles
- Le protocole de choix de prservation papillaire est la mise en place immdiate dune couronne
provisoire en sous-occlusion, aprs lobtention de losto-intgration la couronne dfinitive peut tre
ralise.
-la noformation papillaire est possible en utilisant des techniques chirurgicales telles que reconstitution
osseuse (greffe dapposition, ROG), apport conjonctif.

106
CHAPITRE IV :

Plan de traitement dun


dentement unitaire antrieur par
prothse implanto-porte
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV. Plan de traitement dun dentement unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.1. Diagnostic pr-implantaire :

IV.1.1 Accueil du patient : [2] [20][7]

Cest une tape obligatoire, qui ne doit pas tre nglige. La premire consultation est un temps
fondamental dans le traitement implantaire, elle peut dterminer le succs ou lchec de lensemble de
traitement. On doit donc lui consacrer toute lattention et le temps ncessaire.

Elle dbute classiquement par un entretien avec le patient, un questionnaire de sant, quil doit avoir lieu
au bureau ou autour dune table ; et quil ne doit surtout pas se drouler avec le patient en position
allonge sur le fauteuil dentaire, ce qui nest pas un dialogue quilibr et constructif.

Figure 1 : lentretien doit se faire au bureau.


On commence toujours par ltat civil qui a pour objectif lidentification du patient, de son motif de
consultation. Puis son tat de sant, quest un facteur fondamental de dcision avant denvisager un
traitement implantaire ou chirurgical, pour lequel lutilisation dun bilan de sant confidentiel imprim,
rempli et sign par le patient constitue une dmarche indispensable. Ce questionnaire simple demeure une
preuve irrfutable, puisque signe par le patient. De plus cest un document qui permet de distinguer les
patients en bonne sant, et ceux qui prsentent une pathologie et suivre un traitement mdicale.

Au cours du droulement de cet entretien la constitution du dossier mdicale est indispensable.

Le dossier mdical peut tre dfini comme un recueil des donnes mdicales et thrapeutiques. En effet, il
ouvre laccs une organisation optimale des soins et la conceptualisation du plan de traitement ; il est
tabli ds la premire consultation et complt progressivement par les rsultats des examens cliniques,
radiographique, biologique et tout lment ncessaire au diagnostic et llaboration du plan de
traitement.

107
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Ce dossier mdical est archiv soit dans un support crit, soit dans un support ou mmoire informatique
pour sauvegarder la traabilit, et protg par le secret professionnel.

Si ncessaire, le patient est adress des spcialistes : cardiologues, ORL, endocrinologues, laboratoire
d'analyses mdicales, et si le contact du mdecin traitant parait ncessaire, il doit imprativement tre
tabli par crit et la rponse du mdecin, galement crite, doit tre conserve prcieusement dans le
dossier mdical du patient.

Aprs avoir cart dventuels contres indications d'ordre gnral, et locale le praticien tudie la
pertinence dune mise en place dimplant et leur finalit prothtique, en revanche lorsque les conditions
cliniques sont insuffisantes, un traitement chirurgical simpose (greffe osseuse, conjonctif) justifiant un
bilan plus spcifique pour crer des conditions cliniques et anatomiques idaux lacte implantaire.

IV.1.2 Evaluation de ltat gnral :[20] [8] [11]

Lvaluation de ltat de sant du patient prend en considration de faon objective le risque et les suites
opratoires. Cest une exploration invitable qui permet de :

- Dpister prcocement certaines affections.


- Scuriser lintervention chirurgicale et minimiser le risque opratoire en fonction du terrain.
- Dcider du moment opportun pour pratiquer lintervention.
- Rassurer le patient.
Les informations recueillies lors de cet examen font intervenir, dans certains cas, diffrentes spcialits
mdicales.

Les renseignements obtenus rendent possibles une anticipation des complications inhrentes toute
intervention chirurgicale ou des complications particulires certaines dentre elles.

IV.1.2.1 Profil psychologique :

Lanalyse du profil psychologique du patient est une tape dterminante du bilan thrapeutique. Il est
important dvaluer :

La demande esthtique.
La motivation du patient (respect des rendez-vous, degr dhygine).
Les troubles psychologiques sont parfois difficiles diagnostiquer. Certaines pathologies psychiatriques
peuvent tre considres comme des contre-indications potentielles lutilisation dimplants dentaires, il
sagit des :

108
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Syndromes psychotiques (schizophrnie, paranoa).
Dysmorphophobies (troubles de limage corporelle aux confins de la nvrose et de la psychose).
Syndromes de dgnrescence crbrale ou snile.
Le praticien devra toujours mettre en balance le bnfice psychologique que la solution implantaire peut
apporter au patient en termes dintgrit psychologique de lindividu. Ce bnfice psychologique de la
restauration implantaire ne devra tre jamais sous-estim (Addy et al. 2006).

IV.1.2.2. Bilan gnral:

Le questionnaire mdical permet dvaluer ltat gnral du patient et de prciser si le patient est en
bonne sant ou sil est un patient risque. Peu de pathologies constituent une contre-indication formelle
la chirurgie implantaire. Les situations risque sont cependant nombreuses. Elles doivent tre values
dans chaque cas.

Un bilan sanguin propratoire est recommand :

numration-formule sanguine (NFS).


glycmie jeun.
bilan de coagulation.
Un examen cardio-vasculaire et un lectrocardiogramme sont conseills chez les sujets de plus de 50 ans.

Les contres indications relatives ou absolues sont lies des affections pour lesquelles lacte chirurgical
est risque ou interfre avec la cicatrisation tissulaire. Il faut tout particulirement tenir compte des
altrations du mtabolisme osseux.

De nombreux facteurs gnraux peuvent interfrer avec la cicatrisation osseuse et prsenter un risque
potentiel pour losto-intgration.

IV.1.2.2.1. Facteurs gnraux :

a. Age du patient :
Le traitement implantaire ne doit pas tre entrepris chez le jeune patient, lorsque la croissance est encore
inacheve. Les implants, ankyloss, ne suivent pas le dveloppement des maxillaires comme le font les
dents (Bernard et al. 2004). Ils peuvent interfrer avec la position et lruption des dents adjacentes.

En revanche, lge avanc nest pas une contre-indication aux implants dentaires. Les taux dchec
implantaire ne sont pas augments chez les patients gs. Il convient de sassurer de ltat gnral du
patient, de sa dextrit manuelle et de son aptitude mentale recevoir des implants.

109
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
b. Affections cardio-vasculaires :
Les facteurs prdictifs de risque cardiaque propratoire sont classifi par lAmerican College of
Cardiologyet lAmerican Heart Association, en trois catgories : risque cardiaque propratoire trs
lev, modrment lev ou lgrement lev.

Le risque cardiaque fortement augment contre-indique toute intervention chirurgicale pr-implantaire ou


implantaire. Le risque cardiaque modrment ou lgrement augment fait appel des investigations
individuelles conduites par une quipe mdicale spcialise qui est seule qualifie pour procder
lvaluation de lacte opratoire En outre, lquipe mdicale dcide de la poursuite ou de la modification
du traitement mdicamenteux prexistant.

En revanche, le risque cardiaque le plus critique, est lendocardite infectieuse. Elle touche les sujets
risque dans deux tiers des cas. Elle est conscutive une bactrimie induite par lacte chirurgicale ou
un geste risque (Leport, 1992).

Risque fortement augment


syndrome coronarien instable
infarctus du myocarde (< 30 jours) avec signe dischmie au repos
angine de poitrine instable ou svre
insuffisance cardiaque symptomatique
troubles du rythme ventriculaire symptomatique
bloc auriculo ventriculaire svre
tachyarithmie supraventriculaire avec frquence cardiaque leve non contrle
maladie svre des valves cardiaques

Risque modrment augment


angine de poitrine stable
statut aprs infarctus du myocarde
statut aprs insuffisance cardiaque symptomatique

Risque lgrement augment

altration lectrocardiographique
fibrillation auriculaire
statut aprs accident vasculaire crbral
hypertension artrielle mal contrle

Tableau 1 : affections cardio-vasculaires


c. Affections endocriniennes :
Il peut sagir de : diabte, syndrome de Cushing, hyper-parathyroidisme.

110
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Le diabte :
Le diabte augmente le risque daltration de la cicatrisation et dinfection postopratoire. En effet, il faut
distinguer le diabte insulinodpendant (type I) du non insulinodpendant (type II). La cicatrisation est
plus frquemment altre et les complications infectieuses sont majores.

Chez ces patients, il convient de contrler la glycmie. Il nexiste pas de risque opratoire particulier si la
chirurgie implantaire est ralise sous antibiothrapie, avec une glycmie contrle.

Ltat de surface de limplant joue un rle dans lamlioration du pronostic chez ce type de patients, les
surfaces rugueuses sont indiques (Morris et al. 2000).

Lhyperparathyroidisme :
Lhyperparathyroidisme est caractrise par une production augmente dhormone parathyroidienne.
Cette hormone intervient dans la rgulation de la concentration de calcium extracellulaire (directement ou
indirectement par le biais du vit D). Dans sa forme svre, lhyperparathyroidisme provoque des
pathologies rnales, intestinales et osseuses. Les os des maxillaires sont affects. Pour les formes
modres de cette maladie, la chirurgie implantaire nest pas contre-indique. Lindication doit tre pose
aprs analyse de la qualit osseuse. Le suivi des patients doit tre rgulier et strict.

d. Pathologies hmatologiques :
De manire gnrale, les maladies risque hmorragique majeur sont dpistes de faon prcoce, tandis
quun dficit lger de lhmostase peut tre asymptomatique ou masqu durant de nombreuses annes,
do lintrt dun bilan sanguin propratoire.

Si lacte est rpertori haut risque hmorragique, aprs avis pluridisciplinaire, une prise en charge
hospitalire est indique pour rquilibrer lhmostase avant tout acte chirurgicale.

e. Affection malignes :
Terrain irradi
Lirradiation cervico-faciale induit une altration de la vascularisation primaire et secondaire prcoces sur
les tissus gingivaux et des effets tardifs sur les tissus osseux. La susceptibilit linfection est augmente.
Le danger essentiel est losto-radio-ncrose. La cicatrisation est altre en particulier au niveau de los
mandibulaire du fait de sa structure compacte et sa moindre vascularisation. Il faut donc analyser
attentivement la qualit osseuse de la rgion implanter.

Le champ dirrigation doit tre prcis ainsi que la dose et lanciennet de la radiothrapie. La
radiothrapie nest donc pas une contre-indication absolue aux implants dentaires. Les taux de succs

111
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
rapports chez les sujets irradis sont de 10% 15% infrieurs ceux des autres patients. Les checs
implantaires semblent tre en rapport avec les effets secondaires vasculaires rsultant de lirradiation. Le
dlai dattente ncessaire entre la radiothrapie et la chirurgie implantaire nest pas tabli. Pour la
majorit des auteurs, il convient de diffrer dau moins un an la pose dimplants aprs radiothrapie. Au
contraire, dautres auteurs prconisent une attente de 1 6 mois seulement, pour viter une diminution de
la vascularisation et une fibrose osseuse trop importante.

Une thrapeutique mise en uvre pour amliorer la cicatrisation des patients prcdemment irradis est
lutilisation doxygne hyperbare. Elle amliore le potentiel de cicatrisation en favorisant une
angiogense capillaire, une prolifration des fibroblastes et la synthse de collagne.

chimiothrapie
La chirurgie implantaire est contre-indique au cours de la phase active dune chimiothrapie. La plupart
des molcules administres ont une toxicit cellulaire slective pour les cellules ayant un turnover rapide.
Ainsi, la muqueuse buccale est souvent affecte au cours dune chimiothrapie.

IV.1.2.2.2. Facteurs de risque :

a. tabac :
Le tabac est considr comme un facteur dchec implantaire. Les gros fumeurs prsentent un risque
accru daltration de la cicatrisation et du mtabolisme osseux. Les patients doivent tre informs du
risque dchec encouru. Larrt de consommation de tabac est bnfique et amliore le taux de succs du
traitement implantaire.

La toxicit tabagique est lie une composante physique (modification de lenvironnement buccal par
lvation de la temprature) et une composante chimique (contenu en nicotine, goudron, monoxyde de
carbone et autres substances vaso-actives et cytotoxiques). Le tabac altre la cicatrisation en provoquant
une hypoxie et une vasoconstriction priphrique. Il agit sur le systme immunitaire et interfre avec la
fonction ostoblastique.

b. alcoolisme
Lalcoolisme peut entrainer une altration de la cicatrisation. Lalcool affecte la coagulation sanguine en
perturbant la synthse de prothrombine et de vitamine K. Le degr dintoxication doit tre valu avant la
dcision thrapeutique.

Une tude implantaire, portant sur des patients ayant une consommation leve dalcool a mis en
vidence une perte osseuse pri-implantaire lgrement plus prononce que la normale. La perte osseuse

112
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
observe chez ces patients a mme t plus leve que chez les patients tabagiques (Galindo-Moreno et
al., 2005).

IV.1.2.3. Examen clinique :

IV.1.2.3.1 Lexamen exo buccal :

Lobjectif de lexamen clinique est double : dune part, mener une dmarche diagnostique au vu des
lments esthtiques et fonctionnels qui influencent le schma prothtique et oriente lacte chirurgicale et,
dautre part, dpister dventuelles pathologies.

Lanalyse de la symtrie du visage, du maintien des lvres et des joues, de la ligne du sourire oriente le
traitement prothtique. Lexamen des articulations temporo-mandibulaires, la recherche dadnopathies
ou la prsence dune tumfaction guide le praticien vers des examens plus approfondis.

A. A linspection :

a. Forme du visage :
Classiquement, de face, la forme du visage a une incidence dans le choix de la morphologie des dents lors
de la restauration du secteur antrieur. La thorie couramment admise, considrant que la forme de
lincisive centrale correspond la forme inverse du visage. Ainsi, un visage ovode correspond une
incisive centrale ovode, et un visage carr, une incisive centrale carre.

b. symtrie faciale :
Lvaluation de la symtrie faciale deffectue par rapport aux plan frontal et sagittal.

Symtrie dans le sens frontal


Dans le sens frontal, la symtrie du visage rpond aux caractristiques suivantes :

- Ligne mdiane perpendiculaire la ligne bi pupillaire passe par la pointe du nez, le milieu du
philtrum, lespace inter incisif et la pointe du menton.
- Les lignes verticales et parallles passant par la limite externe de liris finissent sur les commissures
labiales
- La face se divise transversalement en cinq espaces gaux. La distance inter-canthale interne est gale
lespace palpbral et la distance entre les ailes du nez.
Symtrie dans le plan sagittal
- Le point sous-nasal se situe mi-distance entre le sillon naso-gnien et le sommet de la pointe du nez
- Langle naso-labial est de 90 chez lhomme et de 110 chez la femme

113
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- La lvre infrieure est lgrement en retrait par rapport la lvre suprieure
- La pointe du menton est lgrement en retrait par rapport la lvre infrieure.
Vu de profil, un visage concave voque un patient en classe III dAngle, loppos, une forme convexe
voque un patient en classe II. Ces lments essentiels sont confirmer lors de lexamen end buccal, de
ltude des modle et par les examens radiographiques.

Figure 2 : repres gnraux de la symtrie faciale dans les deux sens : sagittal et frontal.

c. Harmonie des diffrents tages de la face :


Verticalement la face se divise en trois tages gaux :

- Ltage suprieur mesur de la racine des cheveux jusqu la glabelle


- Ltage moyen partant de la glabelle au point sous-nasal
- Ltage infrieur dbutant du point sous-nasal jusquau bord infrieur du menton, spar en
deux parties par la ligne commissurale dans un rapport 1/3 2/3. il revt une importance
majeure dans lapproche globale de lesthtique.
d. Morphologie des lvres :
Les lvres peuvent tre paisses, moyennes ou fines. Le volume de la lvre infrieure est souvent le
double de celui de la lvre suprieure.

Le praticien recherchera dventuelles lsions labiales au niveau des versants cutan et muqueux
(chilites angulaire, ulcration, lsion traumatique, perlche..).

e. Le sourire :

114
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
La ligne de sourire est basse, haute, ou normale. En prsence dun dentement antrieur, lanalyse du type
de sourire du patient est capitale.

B. A la palpation :
a. Larticulation temporo-mandibulaire :

La palpation des articulations temporo-mandibulaires (ATM) se fait en plaant lindex et le mdius au


niveau du tragus de loreille ou encore en plaant lindex dans le conduit auditif externe et le pouce au
niveau du tragus. Le trajet des condyles ainsi que les mouvements douverture et de fermeture buccale
sont analyss. Cet examen peut rvler :

- Un bruit articulaire
- Une douleur
- Un trismus
- Une dviation du trajet douverture et de fermeture buccale
Le traitement de toutes affections doit tre intgr au plan de traitement global.

b. La rgion orofaciale :

Les douleurs orofaciales sont associes un traumatisme, infection, algies vasculaires . La palpation et
galement la percussion, lors dune nvralgie essentielles de la face notamment, permettent de dterminer
le seuil de sensibilit de la rgion ou la spcificit dune tumfaction.

c. Les chaines ganglionnaires :


La prsence dadnopathies dans les aires ganglionnaires cervicales (territoires sous-angulo-maxillaire,
sous-mentionier, parotidien, prtragien) conduit valuer :

- Leur sige ;
- Leur nombre ;
- Leur taille ;
- Leur forme ;
- Leur consistance ;
- Leur sensibilit
- Leur mobilit ou leur adhrence aux plans superficiels et profonds ;
- Leur ventuelle symtrie.

115
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
La synthse des signes objectifs tout au long de lexamen exo buccal participe llaboration du plan de
traitement. Lensemble des donnes est rassembl dans le dossier mdical, puis complt par lexamen
end buccal.

IV. 1.2.3.2. Examen endo buccal :

a. Louverture buccale :
1. Degr douverture :

Louverture buccale est le rsultat de laction des muscles digastrique, mylo-hyodien, gnio- hyodien,
ptrygodien mdial et du chef infrieur du ptrygodien latral. Le condyle mandibulaire effectue un
mouvement de rotation puis de translation vers lavant, le long de la cavit glnode jusquau condyle
temporal.

La mesure de la distance interincisive lors de louverture maximale est, en moyenne, de lordre de 50 mm


(+/- 7mm), quivalent trois travers de doigts. Elle varie en fonction du sexe et de lge. Moins
importante chez la femme que chez lhomme, elle diminue au-del de 50 ans.

Figure 3 : la rduction de louverture buccale maximale est statiquement lie au sexe.

Dans le sens frontal, la trajectoire du point inter-incisif est un des lments de dpistage de troubles
articulaires et/ou musculaires par une ouverture en baonnette, sinusodale, latro-dvi ou arciforme.

Les sub-luxations, les luxations rcidivantes, une limitation de louverture, une ouverture en dviation,
une ouverture avec ressaut seront recherchs

Toutes les dysfonctions articulaires et musculaires devront toujours tre traites et stabilises avant
daborder une restauration prothtique implanto-porte.

b. Lhygine buccale :

116
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Aprs louverture buccale, l'valuation du degr lhygine s'impose absolument. De nombreux indices
permettent dvaluer le degr de motivation de patient :

- Lindice de plaque.
- Lindice CAO (dents caries, obtur, et extraite)

Ainsi, la quantit et la qualit de la salive doit tre minutieusement valu.

c. Statut parodontale :

Lexamen parodontal permet dvaluer :

- Ltat des tissus de soutien des dents rsiduelles


- Linflammation gingivale
- les pertes dattaches
- le degr de lalvolyse.
Chez ldent partiel, les pathologies parodontaux prsentent au niveau des dents naturelles peuvent
coloniser le sulcus pri-implantaire. Le risque dapparition dinfections pri-implantaires est plus lev
chez les patients atteints de parodontites, en particulier pour les formes agressives.

Les moyens de diagnostic sont :

- lindice de plaque
- lindice dinflammation gingivale
- lindice de saignement
- les mesures de profondeur des poches
- les mesures des rcessions gingivales
- les mobilits dentaires
- un bilan radiographique.
Llimination de toute lsion inflammatoire ou infectieuse pour rtablir un environnement gingival ou
parodontal sain autour du site dintervention est indispensable avant tout acte dcisionnel vise
implantaire.

a. Etat de la denture :
Il peut dbuter par lhistorique de ldentation et sera suivi par lexamen de la topographie de
ldentement. Cest seulement aprs avoir trait toutes les pathologies et obtenu du patient la constance et
la qualit de son hygine, que la solution implantaire peut tre renvisage et la situation rvalue.

117
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Les dents voisines du site doivent faire lobjet dune vigilance distincte, en prsence de toutes anomalies
dentaires et/ou occlusale.
b. Examen de locclusion :
Les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaire sont valuer statiquement et au cours des
diffrents mouvements fonctionnels.

A lexamen statique : on note :

- La classification dAngle.

- Le plan occlusal, courbes de Spee et courbe de Wilson.


- Dans le secteur antrieur, lopen-bite et lover-jet.
- La concidence du point inter-incisif, et le rapport dento-dentaire sagittale doivent tre valus.
- Examen de la position dinter-cuspidation maximale et la relation centre.

A lexamen dynamique, les mouvements de latralit et de protrusion, permettent de mettre en vidence


les contacts prmaturs ou interfrences.

Le montage des modles dtude sur larticulateur facilite lexamen et permet une tude plus minutieuse
de locclusion.

Les modles dtude :


Les modle stude, mont sur articulateur permet de :

- Reproduire les observations faites dans la cavit buccale ;


- Complter lanalyse occlusale minutieusement ;
- Observer les courbes de compensation (courbes de Spee, et courbe de Wilson) ;
- Noter les interfrences occlusales parfois difficiles vrifier par le seul examen end buccal ;
- Evaluer lespace prothtique disponible.
Ainsi, les donnes recueillies permettent lanalyse des formes de rsorption, la situation possible de pilier
implantaire et lorganisation des rapports occlusaux dans le sens transversal notamment.

Une simulation de la position de la future dent prothtique, le plus souvent excute partir dune cire de
diagnostic dans lespace dent, value leur orientation par rapport aux dents naturelles environnantes.
Dans le secteur antrieur, il est conseiller de montr au patient la maquette en cire afin quil puisse
visualiser la future restauration prothtique et donner son accord.

118
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Les modles dtudes reprsentent un relais indispensable pour une communication entre le chirurgien, le
praticien ralisant lacte prothtique, le patient qui suit le droulement du traitement et le technicien de
laboratoire. La ralisation des guides radiologiques, issue des modles dtude, constitue un lment
indissociable dune analyse prcise et actuelle des examens tomodensitomtriques.

IV.1.2.3.3. Examens radiologiques :


La mise en place dimplants dentaires ncessite une connaissance prcise des sites implanter et des
structures anatomiques qui leur sont adjacentes. Celle de ces dernires ne peut tre obtenue que par
lanalyse radiographique. Elle peut se faire laide des examens suivants :

- Bilan long cne ;


- La radiographie panoramique ;
- Scanner et cone beam ;
- Guide radiographique.
a. Bilan long cne :
La qualit de la radiographie rtroalvolaire est meilleure pour autant que le clich soit perpendiculaire
aux sites observs. Il est indiqu chez ldent partiel pour prciser le diagnostic parodontal,
endodontique, et prothtique.

b. Radiographie panoramique :
Le clich panoramique dentaire permet de visualiser les maxillaire et les arcades dentaire incluent les
articulations temporo-mandibulaires et les sinus maxillaire.

Dans un bilan radiographique pr-implantaire, la radiographie panoramique, dont le coefficient


dagrandissement varie de 1,3 1,7, semble parfois suffisante lorsque la radio est de bonne qualit, et que
le site implanter ne prsente pas dobstacles anatomiques avec un volume osseux disponible est
confortable. En revanche, la radiographie panoramique ne permet quune estimation approximative des
dimensions osseuses, elle exclus toute mesure prcise (Cavsian et al. 2008 et 2009) et sous-estime en
gnral les hauteurs osseuses disponibles (Temmerman et al. 2011). De plus, ce type dimagerie ne
renseigne aucunement sur le volume osseux dans le sens vestibulo-lingual ni sur la prsence de
concavits. Cependant, seule limagerie volumique permet didentifier prcisment ce paramtre crucial.

119
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 4 : radiographique panoramique pr-implantaire.


c. Lanalyse volumique tomodensitomtrique :
Cet examen recouvre le scanner ainsi que le cone beam coupl un logiciel dimagerie 3D ou un
logiciel de simulation informatique dans le cadre de limplantologie assist par ordinateur.

Ces examens sont plus irradiants que les prcdents ; cependant, ils donnent accs des informations
volumiques que les autres examens ne peuvent fournir.

Le scanner :
Aprs exposition de la zone tudier, lensemble des coupes axiales est stock dans la mmoire de
lordinateur qui permet la reconstitution dimages 2D successives ou dun objet en 3D.

Les planches imprimes par le radiologue prsentent les lments suivants :

- Une image de type de profil permettent de visualiser lorientation des coupes dacquisition ;
- Une srie de coupes dacquisitions numrotes ;
- Une srie de coupes reconstruites, numrotes, ralises selon laxe implantaire.
Lanalyse de ces coupes scanners permet :

- De reprer les obstacles anatomiques ;


- De dpister les pathologies ventuelles ;
- De mesurer le volume dos rsiduel, et qualifier la densit osseuse. [mmo P 37]
Lorsque ldentement est limit, lestimation de la longueur et du diamtre de limplant se ralise soit sur
les planches radiographiques, soit directement sur le CD-Rom fourni par le radiologue.

Sur les planches radiographiques, les mesures ont obtenues directement soit laide :

- Dune rglette transparente ;

120
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- Dun gabarit dvolu la lecture du scanner coupl son logiciel (Dentascan, par exemple),
comportant des cercles de diffrents diamtres et des rectangles de longueurs et de largeurs
varies reprsentant le profil dun implant ;
- Des guides radio-transparents, sur lesquels figurent les implants en fonction de leurs longueurs et
leurs diamtres.
Le cone beam :
La tomographie volumique numrise faisceau conique, ou cone beam (computer ized tomography
scanner), est le dernier-n des examens dimagerie sectionnais. La technique la plus rcente permet
davoir un appareil semblable celui du radiographique panoramique. Lexamen est ralis en position
assise, tte maintenue par un dispositif adapt.

Les rsultats de lexamen avec viewer (visualisation de lexamen) sont enregistrs sur un CD-Rom et
linterprtation seffectue directement sur lcran de lordinateur. La fentre se prsente sous la forme de
quatre cadrans, lun correspond la reprsentation du site anatomique dans lespace et la position des
plans de coupes, les trois autres aux coupes horizontale, coronale et panoramique. Loprateur peut
procder une observation gomtrique prcise dans les trois plans de lespace et mesure des distances et
les angles ncessaires ltablissement du diagnostic. Ces images sont le plus souvent dites dans un
souci de conservation mais aussi de communication avec le patient.

Figure 5 : diffrentes coupes exerces par le cone beam.

121
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
d. Guide radiologique :
Selon sa destination, le guide radiologique peut tre confectionn laide dune plaque thermoforme de
rsine acrylique. Le guide le plus simple comporte des perforations lemplacement des sites
implantaires, remplies dun matriau radio-opaque tel que la gutta percha ou le ciment loxyphosphate
de zinc. Toutes les couronnes sont alors marques et le praticien choisira le site le plus adapt la
rception dimplant. Ce guide sert de guide chirurgicale par la suite.

Les repres mtalliques sont dconseills lors dun examen tomodensitomtrique car le mtal provoque
des artfacts qui rendent difficile la lecture de limage, mme avec le cone beam (Davarpanah et al 2010).

Avant lexamen radiographique, le radiologue doit placer le guide dans la bouche du patient et sassurer
de sa bonne stabilit.

Figure 6 : guide radiographique mis en place.


IV.2. Diagnostic positif et tablissement du plan de traitement : [1] [8] [12] [20] [21] [22] [23]
Aprs avoir limin toute ventuelle contre-indication ou risque dchec, le praticien pose lindication de
traiter cet dentement unitaire antrieur par prothse implanto-porte. Une interprtation des rsultats
radiographiques et une analyse topographique du site dent, permettent de finaliser toutes les lments
du plan de traitement dans sa partie chirurgicale et prothtique. Ainsi, le devis peut alors tre calcul et
remis au patient. Ce devis doit tre dat et sign par le patient.

Le plan de traitement ou le droulement de certaines squences de lacte chirurgical peut tre ajust la
qualit osseuse du site implantaire. En fonction de cette dernire, le plan de traitement peut tre modifi
en :

- Pratiquant un protocole en deux temps ;


- Introduisant une priode de cicatrisation osseuse plus longue ;
Egalement, la squence de forage peut tre modifi afin de :

122
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

- Faciliter la pose avec un taraud en prsence dun os trs dense ;


- Rechercher une meilleure stabilit primaire dans un os de faible densit en pratiquant un forage
sous-dimensionn.
Lexamen radiographique propratoire et la perception tactile peropratoire sont des moyens objectifs,
simples dans leur conception et leur application, qui permettent didentifier la qualit osseuse du site
implanter.

IV.2.1. Evaluation radiographique pr-implantaire :


IV.2.1.1 A partir dune radiographie rtro-alvolaire ou panoramique :
A partir de radiographie rtroalvolaire, une classification de la densit osseuse de los spongieux en
trois catgories a t propos : (Lindh et al. 1998)

- Trabcularisation clairseme (casse 1)


- Trabcularisation intermittente (classe 2)
- Trabcularisation dense (classe 3)
Cette classification a lavantage de la simplicit, mais elle comporte les limitations suivantes :

- Lapprciation de la classe 2 est difficile ;


- Los cortical nentre pas dans lapprciation ;
- Le contraste des radiographies conventionnelles (argentiques) dpend de nombreux paramtres,
tels que le temps dexposition, lintensit de la radiation et les paramtres de dveloppement.
IV.2.1.1 A partir dune radiographie tomodensitomtrique :
Lexamen radiographique tomodensitomtre est lexamen de rfrence. La srie de coupe permet
de reconstruire une image 3D partir dune succession de coupes 2D.
Linformatique permet de trier la densit des pixels, et de leur attribuer des valeurs en unit Hounsfield
(UH). Laone dimplantation est slectionne sur la coupe radiographique laide dun logiciel spcifique,
lexclusion de los cortical car ce dernier fausserait la mesure. Une moyenne en UH est calcule, elle est
compare aux valeurs moyennes tablies pour chaque type de qualit osseuse en suivant la classification
de Lekholm et Zarb

123
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 7 : mesure de la hauteur et de la largeur dos disponible sur une reconstitution coronale
oblique au maxillaire laide dune rglette transparent.
IV.2.2. Choix dimplant :
Les indications des diffrents implants seffectuent en choisissant la forme des implants, ainsi que leurs
diamtres.

IV.2.2.1. Slection de la morphologie implantaire :


En fonction des diffrentes proprits et indications de chaque forme dimplants prcdemment dcrite, la
morphologie dimplant qui convient au cas clinique est slectionne.

IV.2.2.2. Slection du diamtre implantaire :


La slection du diamtre de limplant ainsi que son col dpend des impratifs chirurgicaux et
prothtiques. Au niveau chirurgical, lutilisation optimale du volume osseux disponible et la stabilisation
primaire de limplant sont impratives. Au niveau prothtique un profil dmergence adapt la future
couronne prothtique et une rpartition adquate des forces sont rechercher.

Le choix du diamtre implantaire dpend :

- Profil dmergence et lanatomie de la dent remplacer ;


- Espace disponible (msio-distal, vestibulo-lingual) ;
- Volume osseux rsiduel ;
- Facteurs biomcaniques.
Profil dmergence et anatomie de la dent remplacer :
Lutilisation dun diamtre implantaire adapt au diamtre cervical de la dent remplacer permet
lobtention dun profil dmergence appropri et dun rsultat esthtique satisfaisant.

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Espace disponible (msio-distal, vestibulo-lingual) :

- Espace msio-distal disponible :

Lespace msio-distale est dlimit par les dents adjacents. Dans le secteur antrieur, la distance
respecter entre un implant et une dent est suprieure ou gale 1,5mm (Tarnow et al. 2000)

Pour ldentement unitaire on suit la formule suivante :

Diamtre dimplant= distance msio-distale disponible (21,5)

O toutes les distances sont en millimtres et o (21,5) reprsente lespace minimale respecter entre
limplant et les dents adjacentes.

Figure 8 : calcule de lespace msio-distal.


Cette formule nest quindicative, car deux facteurs ne sont pas pris en compte : le profil dmergence et
la morphologie implantaire.

- Espace vestibulo-lingual disponible :

Dans le secteur esthtique, la largeur de la lamelle vestibulaire doit tre suprieure ou gale 2mm. La
formule appliquer est la suivante :

Diamtre de limplant = distance vestibulo-linguale disponible - 3, o toutes les distances sent en


millimtre.

Parfois, le choix dun gros diamtre implantaire est ncessaire, pour des raisons biomcaniques ou de
gestion de profil dmergence. Cependant, si le volume osseux ne le permet pas, il faut alors augmenter le
volume osseux laide dune technique dapposition osseuse telle que la rgnration tissulaire guide ou
dune expansion de crte.

125
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Facteurs biomcaniques :
Le risque biomcanique des implants diminue avec laugmentation du diamtre implantaire. Les forces
occlusales doivent tre prise en considration, afin dobtenir :

- Des contacts occlusaux en nombre suffisant, bien rpartis sur les arcades et aux intensits
contrles.
- Une occlusion dintercuspidation maximale ;
- Des rapports dento-dentaires en normoclusion ;
- un guide antrieur fonctionnel ;
- une occlusion cinmatique et dynamique fiable et fonctionnelle ;

Une morphologie occlusale et un concept occluso-prothtique minimisant les contraintes biomcaniques.


La prise en considration de locclusion amliore la prennit de la reconstitution prothtique et vite
linstauration dune ventuelle pathologie occlusale

Lanalyse pr-prothtique de locclusion est un pralable indispensable.

La prothse ne doit en aucun cas cautionner une situation de dsquilibre.

Le problme occlusal doit tre trait avec minutie, rigueur et srieux ; les principes et les protocoles
doivent tre connus de tous car un implant osto-intgr, qui est dpourvu de tout systme amortisseur et
de tout systme dalerte neuromusculaire, ne tolre aucune imprcision

IV.2.2.3. Cahier des charges du volume osseux :


Un volume osseux minimal dans les trois plans de lespace est ncessaire pour envisager la mise en place
dimplant.

a. Plan vestibulo-lingual :
La largeur crestal ncessaire est gale au diamtre implantaire + 3, o lpaisseur de la lamelle
vestibulaire est de 2mm.

b. Plan corono-apical :
Au maxillaire, la hauteur crestale ncessaire est gale la longueur de limplant.

A la mandibule, la hauteur crestal ncessaire est gale la longueur de limplant + 2mm.

c. Plan msio-distal :
Il faut de 1,5 2mm entre limplant et les dents adjacentes.

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.2.3. Ralisation du guide chirurgical :
Une rplique de la cire de diagnostic est ralise au laboratoire, le plus souvent en rsine transparente.
Cette rplique vient se placer sur les dents rsiduelles. Des forages sont effectus dans la rsine pour
simuler le grand axe des dents. Cet axe correspond laxe idal implantaire et permet de visualiser le
point dmergence souhait. Ce guide est sectionn au niveau des faces vestibulaires et als pour
permettre un accs facile au site implantaire lors de la chirurgie.

Figure 9 : guide chirurgical sur modle dtude.


IV.2.4. Choix de protocole (en un ou deux temps) :
De nos jours, le protocole en un temps est devenu un protocole standard :

- Il ne ncessite quune seule chirurgie (non enfoui).


- Il permet de contrler losto-intgration durant la phase de cicatrisation (enfoui).
Cependant, certaines situations spcifiques, requirent lapplication dun protocole en deux temps.

IV.2.4.1. Protocole en deux temps chirurgicaux :


Le protocole en deux temps de Brnemark, implique gnralement lusage dimplant compos de deux
pices. La premire pice est limplant, qui vient au contact du tissu osseux. Le second est la vise de
couverture, elle est au contact de la gencive.

Figure 10 : Figure : image reprsentative dun protocole en deux temps chirurgicaux.

Le premier temps chirurgicale consiste :

127
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- Soulvement du lambeau.
- Forage et taraudage.
- Pose de limplant.
- Adjoindre une vis de couverture au col implantaire pos selon un mode en gnral juxta-osseux ;
- Rebattre le lambeau pour enfouir limplant sous la gencive et lisole de la cavit buccale.
La seconde chirurgie est entreprise au terme dune cicatrisation de 2 6 mois, labri de toute
contamination bactrienne et toutes sollicitations biomcaniques. Elle consiste :

- Localiser limplant et le dgager de tout recouvrement osseux cervicale ;


- Visser un pilier de cicatrisation transgingival ;
- Suturer les tissus mous autour du pilier de cicatrisation pour permettre le dbut de la cicatrisation
gingivale.
La cicatrisation gingivale et sa maturation stendent sur une priode de 6 8 semaines. Le pilier de
cicatrisation est alors dviss pour entreprendre les tapes prothtiques, cest--dire la prise dempreinte
et la fabrication de la prothse provisoire ou dusage.

La dure de ce protocole avant ltape de la prise dempreinte couvre une priode dau moins 4 mois la
mandibule et 6 mois au maxillaire.

IV.2.4.2. Protocole en un temps chirurgical :


Le protocole en un temps chirurgical de lcole suisse de lITI (International Team for Oral
Implantology) est originellement ralis avec des implants en une seule pice. Cest--dire limplant et
son col en une pice sont au contact de tissu osseux et de la gencive. Cependant, il peut aussi sappliquer
des implants de deux parties, poss en une sance chirurgicale.

Il prvoit une cicatrisation simultane de tissu osseux et de la gencive de 3 4 mois la mandibule ainsi
quau maxillaire.

Figure 11 : image reprsentative dun protocole en un seul temps chirurgical.

128
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Les tapes sont les suivantes :

- Elever un lambeau muco-priost.


- Forage et taraudage ;
- Poser un implant transgingival.
- Poser une vise de cicatrisation (pour un implant en une pice) ou un pilier de cicatrisation (pour un
implant en deux pices) sur la tte de limplant ;
- Suturer le lambeau autour du col de limplant transgingival.
La cicatrisation est transgingivale, ouverte sur la cavit buccale. Au terme de la cicatrisation osseuse, la
vise ou le pilier de cicatrisation est dviss pour entreprendre les tapes prothtiques.

IV.2.4.3. Indications des deux protocoles :


La prfrence dun protocole sur lautre est lie lvaluation globale des paramtres cliniques. Ces
paramtres sont :

- Stabilit primaire.
- Environnement biomcanique.
- Qualit de lhygine buccale et la sant parodontale.
- Exigence esthtique.
- Amnagement tissulaire.
a. stabilit primaire :

Lapplication dun protocole en un temps conduit soumettre limplant des contraintes mcaniques.
Cest pourquoi lorsque la stabilit primaire est dficiente, un protocole en deux temps est prfrable.

Lestimation de la stabilit primaire se fait partir de lobservation radiographique.

b. Environnement biomcanique :

Un protocole en deux temps est privilgier quand des contraintes plus fortes que le normal sont
susceptibles dtre exerces durant la phase de cicatrisation. Ces situations sont lies lidentification :

- Dune parafonction.
- Danomalies occlusales (dont le traitement orthodontiques est en parallle).

c. Qualit de lhygine buccale et sant parodontale :

Un protocole en deux temps est indiqu lorsque lhygine est insuffisante pour des raisons
transitoires (handicap passager).

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
En effet, des tudes microbiologiques ont montr que la transmission et la colonisation bactrienne sous-
gingivale entre dents naturelles et implant ont lieu durant la premire semaine (Mombelli et al. 1993 ;
Quirynen et al. 1996 ;Tonetti 1998et 1999).

Cependant, lacte implantaire ne doit tre envisag quaprs traitement parodontale. Laide dun
parodontologiste est indispensable.

d. Exigences esthtiques :

Pour ldentement unitaire antrieur, un protocole en deux temps est conseill lorsque :

- Un surplus tissulaire est ncessaire pour amliorer le rsultat esthtique. Il est obtenu par un effet
de tente , en plaant un pilier de cicatrisation enfoui au lieu dune vis de couverture. Cela
permet une prparation prcoce du profil dmergence ;
- La gencive prsente un dficit en quantit et en qualit. Lenfouissement permet de recrer les
conditions pour augmenter le volume des tissus mous (greffe de tissu conjonctif ou osseux).
On notera toutefois quun protocole en un temps avec un implant en deux pices permet aussi :

- De travailler le profil dmergence des tissus mous ds la cicatrisation en utilisant des piliers de
cicatrisation vass pour le site incisive centrale pour le maxillaire.
- Davoir une priode de cicatrisation suffisamment longue pour obtenir une maturation des tissus
mous avant la phase prothtique.

e. Amnagement tissulaire :

Un protocole en deux temps est prconis lorsquun amnagement tissulaire est prvu (Tarnow et al.
1996 ; Adriaenssens et 1999). Une exposition prcoce peut avoir des consquences sur le volume osseux
rgnr.

IV.2.5. Ordonnance propratoire :


Tout acte chirurgical peut reprsenter une source de stress ou dinconfort, cest pourquoi une
prmdication sdative est toujours utile. Une douleur aigue saccompagne de signes physiques varis
(pleurs, agitation, ) justifiant une prise en charge pharmacologique par antalgique ou anti-
inflammatoire.

La stratgie prophylactique dune antibiothrapie fait lobjet dun consensus pour limplantologie et les
greffes osseuses notamment. La cavit orale est lune des plus septiques de lorganisme. Lapplication de
bains de bouche antiseptiques est hautement prconise avant tout geste opratoire.

130
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.2.5.1. Antiseptiques locaux :
Bien que lactivit limite, les antiseptiques locaux sont dlivrs en propratoire pour les services quils
rendent. Leur intrt est dmontr avant tout acte chirurgical pour leurs proprits prventives.

Pour une intervention dune dure de 1 heure, une solution de 0,5 ml Chlorhexidine en bains de bouche
partir de la veille de lintervention raison de 2 fois par jour et prolonge quelques jours en
postopratoire, a montr son efficacit. Un bain de bouche avant linduction de lanesthsie complte
cette prescription.

Pour une intervention plus importante (greffes osseuses) suprieure 1 heure, le bain de bouche avec une
solution povidone iode 10%, pendant 1 minute et avant linduction anesthsique, est conseill.

IV.2.5.2. Prophylaxie antibiotique :


Les actes chirurgicaux en implantologie et les interventions longues, comme la rgnration osseuse
guide ou les greffes osseuses sont considres par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits
de sant (Afssaps) comme des interventions invasives et un accord professionnel recommande une
antibioprophylaxie (Afssaps, juillet 2001).

Lorientation actuelle est la prescription dune dose unique par voie orale, 1 heure avant lintervention.
Pour une intervention de plus de 3 heures, une dose complmentaire est administre, soit :

- 2g damoxicilline, 1 heure avant le geste opratoire et 2g supplmentaires si lintervention se


poursuit au-del de 3 heures ;
- En cas dallergie aux btalactamines : 600mg de clindamycine ou 1g de pristinamycine ;
- Chez un sujet risque, la maitrise dune prescription antibiotique passe par la concertation
pluridisciplinaire avec le mdecin traitant.
IV.2.5.3. Antalgique et anti-inflammatoire :
Toutes les interventions chirurgicales ont un retentissement douloureux. Le phnomne douloureux est
extrmement subjectif avec ressenti propre chaque malade. La prise en charge de la douleur se fait sur
un plan psychologique, toute au long du bilan pr-implantaire, mais aussi sur le plan mdicamenteux.

Les schmas thrapeutiques suivants, sont dlivrs titre indicatif, selon lintervention envisage :

Sujet avec une contre-indication aux anti-inflammatoires non strodiens :


- Douleur lgre : 2g de paractamol ;
- Douleur modre : 1g de paractamol, associ 30 mg de codine ;
- Douleur svre : 2g de paractamol chacun associ 30mg de codine.

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Sujet sans contre-indication aux anti-inflammatoires :
- Douleur lgre : 2g de paractamol ;
- Douleur modre : 2g de paractamol ou 400mg dibuprofne ;
- Douleur svre : 2g de paractamol chacun associ 30mg de codine et 400 mg dibuprofne.
Enfin, cest au prescripteur, dans une pratique de bonne conduite, tre vigilant surveiller la poursuite
du traitement en postopratoire ou le modifier.

IV.3. Protocole opratoire :

IV.3.1. Temps chirurgicale : [1] [8] [9] [22] [24] [25]

IV.3.1.1. Prparation la chirurgie :

IV.3.1.1.1. Asepsie et matriel :


Asepsie :

La chirurgie implantaire est haut risque infectieux, car elle expose la muqueuse, les tissus sous-
muqueux ainsi que los. La russite de losto-intgration dpend directement de toute source dinfection.
La prvention de cette dernire exige des rgles dasepsie rigoureuses :

- Ventilation et aration de la salle de soins.


- Revtement des murs, sol et plafond lessivable et facile nettoyer.
- Strilisation du matriel en respectant la chaine de strilisation strictement.
- Hygine de la tenue du personnel, ainsi que le port des : gants striles, masque, lunette, tenu
strile.
- Assainissement buccale pralable du patient, et recouvrement strile avec un champ corporel et
facial.

Figure 12 : (a) port des gants striles, (b) lensemble du matriel chirurgical et implantaire
strilises et prpares sur une table, (c) mise en place du champ corporel, (d) isolement de la zone
de travail par un champ facial.

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Matriel :

Install sur des champs striles, le matriel ncessaire lintervention chirurgicale se compose du
matriel classique de chirurgie buccale, et du matriel spcifique.

Matriel classique de la chirurgie :


- Ecarteurs, miroir, prcelle, sonde parodontale, bistouri (lame n15), dcolleur, rugine os, ciseaux
os, ciseaux, porte-aiguille, curettes parodontales et chirurgicales, canules daspiration.
- Compresses striles, ponges hmostatiques, fil de suture.
Matriels spcifiques
Il se compose de plusieurs lments :

- Trousse chirurgicale de limplant utilis : jeu de forage de taille croissante, taraudes, tige de
paralllisme, tournevis spciaux, clefs de serrage, main ou cliquet, porte-implants.

Figure 13 : trousse chirurgicale dimplant.


- Micromoteurs chirurgical : les micromoteurs habituellement disponibles sur les units classiques
ne prsentent pas un couple suffisant pour la pratique de limplantologie. De nombreuses socits
proposent des moteurs possdant les qualits souhaites pour ce type dappareil : cordon d
connectable et strilisa bl, pompe srum physiologique, inversion du sens de rotation, vitesse et
couple rglables.
- Contre-angles : il existe sur le march quelque Contre-angles spcialement adapts la pratique
de limplantologie, autoclavables, permettant une irrigation interne et externe.
IV.3.1.1.2. Anesthsie :
Une anesthsie locale est souvent suffisante pour accomplir le geste chirurgicale en implantologie.

IV.3.1.2. Squence chirurgicale : (commune aux deux protocoles)

IV.3.1.2.1. Le marquage du point dmergence :


Le guide chirurgicale est mis en place. Et cest avec une fraise boule, que le site implantaire est repr
prcisment.

133
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.3.1.2.2. Abord chirurgical du site :
Le maniement appropri des tissus mous et durs est la base dune chirurgie russie. Cette manipulation
doit sappuyer sur des connaissances anatomiques ainsi que sur la connaissance des principes de
cicatrisation osseuse et muqueuse.

Accs avec lambeau :

Le type de lambeau daccs doit tre le plus simple possible dans sa conception. Il doit respecter les 5
points suivants :

- lanatomie maxillo-faciale.
- laccs au site, assure une bonne visibilit de la zone de travail.
- la suture sans tension.
- une cicatrisation de premire intention.
- la vascularisation, pour maintenir un apport sanguin aux tissus mous levs.

a. Les incisions :

La localisation et la forme de lincision ont un effet sur la cicatrisation non seulement des tissus mous,
mais aussi de los sous-jacent (Canin et al. 1998)

En gnral, lincision est faite pour lever un lambeau de pleine paisseur. La lame de bistouri entre en
contact avec los, pntre le prioste et coupe la gencive. La coupe est continue, ferme et perpendiculaire
la crte alvolaire. La muqueuse non attache est maintenue en tension pendant cette opration.

Incision horizontale :
Lincision horizontale seffectuait dans le vestibule, au niveau de la muqueuse non attache (Brnemark
et al. 1985) ; elle tait suivie de deux incisions de dcharge. Cette incision est actuellement crestale pour
de multiple raisons, la premire est que lincision crestale seffectue au sommet de la crte sur la bande
non vascularise, elle ne perturbe pas larchitecture vasculaire.

En revanche, lincision horizontale trouve son indication lorsque :

- La crte est fine et haute car elle facilite ladaptation du lambeau et sa suture ;
- Une augmentation tissulaire est ralise, lincision tant alors maintenue distance de la zone
augmente.
Au niveau antrieur, lincision crestale est dcale en direction palatine lorsque la quantit de gencive
attache vestibulaire est suffisante.

134
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

La longueur de lincision crestale dpend de la visibilit souhaite ou la ncessit dune augmentation


osseuse qui requiert de garder les incisions distance de la greffe osseuse.

Incision marginale :
Lincision marginale est en continuit avec le trait dincision horizontal, elle stend des dents adjacentes
ldentement. Lincision et le dcollement dans le sulcus peuvent compromettre le rsultat esthtique
(Gomz Roman et al. 2001). De plus, lincision au niveau des papilles est souvent incomplte. Le
soulvement ce niveau entraine alors une dchirure des papilles.

Dans le cas o la distance msio-distale permet une visibilit suffisante, les papilles adjacentes
ldentement ainsi que la gencive marginale doivent tre prserv.

Figure 14 : Lincision crestale sarrte 1mm des papilles des dents adjacentes.
Incision marginale distance des papilles.

Incision de dcharge :
Lincision de dcharge permet :

- Une meilleure visibilit du site implantaire.


- Une mobilit du lambeau en direction coronaire.
- Un recouvrement total de limplant enfuir.
Le trait de lincision de dcharge en direction apicale peut dpasser les limites de la gencive attache et se
poursuivre dans la gencive non attache sur 2 3mm. Elle ne doit pas cependant dpasser le fond du
vestibule.

Une seule incision de dcharge est souvent suffisante. Le trait dincision part de lextrmit msiale de
lincision horizontale afin de respecter larchitecture vasculaire.

135
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 15 : incision de dcharge


b. Forme de lambeau :

En gnrale, le lambeau est moco-priost, de pleine paisseur, il peut tre dpaisseur partielle au niveau
des papilles, lorsquun lambeau de prservation des papilles est ralis (Zucchelli et al. 2004).

Lambeau en livre ouvert :


Ce lambeau est le plus atraumatique. Seule lincision crestale est marque, sans incision marginale ni de
dcharge ; louverture et laccs visuel sont limits. Ce lambeau est indiqu lors dune procdure simple
de pose, lorsque la crte alvolaire est suffisamment large (> 7mm) ou, lors de la seconde chirurgie, pour
reprer la vise de couverture.

Figure 16 : lambeau en livre ouvert.

Lambeau trapzodal limit :


Avec ce lambeau, lincision crestale reste distance des papilles des dents adjacentes. Les deux incisions
de dcharge sont obliques, elles restent distance de la limite muco-gingivale. Ce lambeau est utilis pour
placer un implant unitaire antrieur ou lors du second temps chirurgical.

Figure 17 : lambeau trapzodal limit

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CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Lambeau triangulaire :
Ce lambeau est caractris par la prsence dune incision de dcharge unique. Cette dernire part de
lextrmit antrieure de lincision crestale. Lincision marginale peut intresser ou non la portion dent
antrieure, selon les besoins.

Lambeau aux incisions curvilignes :


Ce lambeau diffre des autres par la forme curviligne de ses incisions de dcharge (Sclar 2003). Son but
est de crer une base large pour conserver une meilleure vascularisation. De plus, elle augmenta la
mobilit du lambeau et laccs visuel. Lincision de dcharge dcrit une courbe qui laisse en dehors les
papilles et la gencive marginale des dents adjacentes.

Lambeau de prservation des papilles :


Le lambeau de prservation des papilles ressemble son homologue appliqu en parodontologie. La
diffrence rside dans un changement de direction de lincision mis-paisseur. La premire incision de
1,5mm de profondeur, est situe la base de la papille, elle est perpendiculaire la gencive marginale. A
partir de ce point, lincision est dvie, elle se continue perpendiculairement la crte osseuse. Elle est
suivie dun lambeau de pleine paisseur.

Accs sans lambeau :

La chirurgie implantaire sans lambeau a t dcrite des 1970 (Linkow et Chercheve 1970). Elle consiste
forer la crte dente directement au travers de la muqueuse. La muqueuse est incise laide dun
bistouri rotatif dont le diamtre est plus large denviron 1mm que le diamtre du futur implant. Le
bouchon de gencive t, permet laccs la crte osseuse. De fait, il est possible de foret travers la
gencive avec un petit foret pour poser un guide de centrage de trpan qui est pouss jusquau contact de la
crte. La gencive est enleve laide dune prcelle ou encore elle est traverse par la succession des
forets de la squence de forage classique. Limplant est ensuite pos.

La chirurgie sans lambeau a t critique cause du risque :

- Dintroduction des rsidus pithliaux et conjonctifs, ce qui est susceptible de compromettre


losto-intgration.
- De perforation des tables osseuses en aveugle.
- Du non obtention de laxe implantaire souhait.
En revanche, Becker en 2006 a prouv histologiquement, quaucune trace ni aucun rsidu de tissus mous
nest retrouv dans la logette osseuse prpare sans lambeau. Et si le cas chant, des rsidus ont t
introduits dans le site osseux, ninterfrent pas avec losto-intgration.

137
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Lintrt clinique de cette technique est controvers. Certain auteurs (Jeong et al 2007) ont trouv au bout
de 8 semaines, une diffrence dapposition osseuse selon que les implants ont t plac avec ou sans
lambeau. Le pourcentage dapposition osseuse tait plus lev pour la technique sans lambeau. Dautres
travaux nont trouv aucune diffrence au niveau de ces paramtres osseux (Becker et al 2006).

Cest au niveau des tissus mous que les diffrences ont t les plus probantes (Oh et al 2006 ; Canizzaro
et al 2007). La chirurgie sans lambeau assure un meilleur rsultat esthtique.

Cette technique ne trouve sa pertinence que lorsque la crte est trs large, et que le chirurgien est
expriment. Aprs avoir accder au site implantaire, une prparation de ce dernier est acheve, afin de
recevoir limplant.

Figure 18 : chirurgie implantaire sans lambeau : forage pilote travers de la gencive et mise en
place dun guide de bistouri circulaire

Figure 19 : passage du bistouri circulaire, vue de la gencive aprs passage du bistouri.

Figure 20 : forage au travers de la gencive sans soulever de lambeau et pose de limplant au


travers de louverture faite dans la gencive.

138
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 21 : implant pos avec sans pilier de cicatrisation et radiographie postopratoire.


IV.3.1.2.3. prparation du site implantaire :
Une irrigation abondante au srum physiologique vite toute ncrose osseuse, due lchauffement
durant la prparation osseuse. La chirurgie de la prparation du site implantaire est dcrite en suivant la
chronologie de ses tapes :

Evaluation de lanatomie de la crte :


Le tissu de granulation adhrant los est limin la pince gouge. Il est plus souvent localis dans le
secteur antrieur de la mandibule.

La surface osseuse doit tre la plus plane possible avant de commencer la prparation du site implantaire.
Cette phase seffectue avec une fraise boule.

En prsence dun dfaut osseux (dhiscence, fenestration, ou autres), lindication de la rgnration


osseuse guide se pose.

La rgnration osseuse guide :


La rgnration osseuse guide est applique en implantologie depuis la fin des annes 1980 (Lazzara
1980 ; Becker et Becker 1990 ; Buser et al 1990 ; Nyman et al 1990).

Elle est indique pour le traitement des dfauts osseux associ ou non la mise en place dimplants.
Son principe biologique repose sur le concept de slectivit cellulaire permettant la formation dun os
noform (Murray 1975).

En reconstitution tissulaire implantaire, les indications de la rgnration osseuse guide sont :

- Laugmentation localise de la crte alvolaire ;


- Les dhiscences aprs la mise en place de limplant ;
- Les fenestrations pri-implantaire.

139
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Le trac des incisions doit permettre le recouvrement complet de la membrane par un lambeau muco-
priost. La membrane doit tre parfaitement faonne avant la mise en place, dont la morphologie de
dpend de la taille et de lanatomie du dfaut.

Cette membrane recouvre le dfaut, sans plis, en laissant un espace vide en regard du dfaut, et en allant
au moins jusqu 3mm de ces limites. Un caillot sanguin devra combler cet espace pour permettre la
rgnration osseuse. Elle doit tre parfaitement stabilise avant la fermeture du lambeau. Dans certain
cas, un matriau de comblement peut tre utilis (Bio-Oss) pour maintenir lespace en regard du dfaut.
Une laxit de lambeau doit permettre une fermeture des tissus mous sans tension excessive sur la
membrane et sur les sutures

Figure 22 : (a) radiographie montrant limportance Figure 23 : (a) mise en place dune
de la lyse osseuse ; (b) comblement du dfaut membrane non rsorbable en Gore-Tex.
osseux avec Bio-Oss. La fixation de cette membrane est ralise
laide dune vis dostosynthse en apical. (b)
contrle radiographique aprs 3mois de
cicatrisation.

Figure 24 : (a) mise en place dun implant aprs 8mois de ; cicatrisation. (b) contrle
radiographique.

140
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
.. Un protocole de rgnration guide associe des vis demplacement ou une membrane arm en
titane ncessite une priode de cicatrisation denviron 9 10 mois (Buser et al, 1995 ; Jovanovic et
Nevins, 1995). En revanche, un temps de cicatrisation denviron 7mois est conseill lorsquune
membrane est associe une greffe autogne. [C&P P158]

Lutilisation des membranes rsorbables pour la gestion des dfauts pri-implantaires (spires exposes)
limine un 2eme acte chirurgicale pour la dpose de la membrane

Forage du lit implantaire :


La prparation du lit implantaire doit tre le plus atraumatique possible. Une ovalisation du lit implantaire
est le rsultat de mauvaise maitrise des instruments lors du forage, elle rduit la stabilit primaire.

Le marquage au site dmergence se fait avec le guide chirurgicale en place, laide dun foret damorce
ou dune fraise boule. La fraise boule peut draper lors de la rotation, alors que le foret pointu entame
prcisment la corticale.

Le franchissement de la corticale seffectue la fraise boule 1500-2000 tr/min et avec une irrigation
constante. Cette tape permet au chirurgien destimer lpaisseur de la corticale.

Le forage dbute par le foret pilote millimtr de 2mm de diamtre 1200-1500 tr/ min qui est pass sur
toute la profondeur prvue du site implantaire. Cest loccasion de vrifier la qualit osseuse estime sur
les radiographies en exprimentant la rsistance offerte au forage par los trabiculaire.

Laxe de prparation dans les trois plans de lespace est vrifi au passage de chaque foret avec un
indicateur de direction et le guide chirurgicale. Une jauge millimtre permet de vrifier la profondeur du
forage. A ce stade, une correction de laxe du forage est encore ralisable.

La profondeur du forage dpend de la longueur de limplant slectionn.

Le passage des autres forets dpend de la qualit osseuse du site implantaire et de la morphologie de
limplant :

Pour un implant cylindrique, un foret millimtr de 3mm de diamtre permet dlargir la


prparation sur toute sa hauteur.
Pour un implant conique, la forme des forets lest galement, elle est adapte au diamtre
des implants. Le foret prsente quatre bords tranchants et parallles, sur toute leur
longueur.

141
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 25 : squence de forage selon un protocole en deux temps chirurgicaux. (a) passage du foret
pilote de 1,5mm de diamtre ; (b) passage du foret pilote de 2mm de diamtre ; (c) passage du foret
Hlicodal paliers de 2,4-2,6mm de diamtre ; (d) passage du foret Hlicodal paliers de 2,8-
3,2mm de diamtre.
Aprs la prparation du lit implantaire la longueur et au diamtre souhaits, un vasement cervical est
ralis pour recevoir le col de limplant.

Lvasement cervical se limite los cortical. La profondeur de lvasement dpend du degr


denfouissement de limplant. Ce forage est ralis une vitesse de 200 300 tr/min.

Figure 26 : squence de forage, chaque foret est associ une jauge millimtre.
Taraudage :
Le but de taraudage est de crer de la place aux spires de limplant, avant son insertion dans sa logette.
Cette tape diminue la friction et facilite linsertion de limplant, surtout dans de los dense.

La prparation est effectue vitesse lente (15-20 tr/min) avec un contre-angle rducteur. Les dbris
osseux rcuprs sur le taraud sont limins avant chaque nouveau passage. Le chirurgien veille
conserver la direction de la prparation et ne pas abimer, lors de la dsinsertion, le filetage cr. Pour
retirer le taraud, le sens de rotation du moteur est invers.

142
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.3.1.4. Mise en place de limplant :
Linsertion de limplant se fait dlicatement au contre-angle, sans irrigation. La vitesse de rotation est de
25tr/min. Pour viter de fausser la direction lors de la descente, laxe implantaire choisi doit tre maintenu
avec dtermination.

Dans un os de forte densit, la vitesse de rotation choisie est plus faible, de lordre de 10 15 tr/min. cela
permet dviter un chauffement osseux caus par une friction trop leve.

Ds que les premires spires de limplant sont engages dans le site, le reste du corps de limplant doit
suivre sans contrainte. La fin de la mise en place de limplant, si elle dpasse 50 Ncm, est ralise
manuellement laide dune cl cliquet selon une squence graduelle de vissage-dvissage.

Figure 27 : mise en place dimplant laide du Figure 28 : implant pos en position


porte-implant juxtacrestal, puis le pilier de cicatrisation est
mis en place.
IV.3.1.5. Mise en place de la vise de couverture ou de pilier de cicatrisation :
Lors dun protocole en deux temps, limplant est recouvert par une vise de couverture, plate ou de 1mm
dpaisseur. Elle est place laide dun tournevis mont sur contre-angle. Le serrage est effectu basse
vitesse (15-20 tr/min), il est finalis manuellement laide dun tournevis adapt. Une radiographie est
prise avant les sutures afin de bien sassurer que la vis est convenablement serre.

Le rinage de lintrieur de limplant la Chlorhexidine ou la Btadine est avant la mise en place de


la vise de couverture, dans le dut de minimiser la colonisation bactrienne.

Lors dun protocole en un temps chirurgicale, le travail de prparation des tissus mous pri-implantaires
peut dputer ds la connexion du pilier de cicatrisation. Son rle est de guider la cicatrisation de la
gencive et de prparer lmergence de la couronne travers le sulcus pri-implantaire. Celle-ci doit avoir
lieu de la manire la plus harmonieuse et naturelle possible.

143
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.3.1.6. Repositionnement du lambeau :
Le rsultat de la cicatrisation des tissus mous dpend de la prcision du repositionnement du lambeau et
des sulcus et berges de la plaie.

Avant le repositionnement du lambeau, le site chirurgical est nettoy laide de srum physiologique.
Une compresse imbibe de srum physiologique est applique sur la face interne du lambeau, elle
empche sa dshydratation.

Aprs le repositionnement du lambeau, une pression digitale est exerce durant 1 2min, pour favoriser
lhmostase.

Figure 29 : repositionnement du lambeau.


IV.3.1.7. Suture :
La suture est une tape importante dans la squence chirurgicale, son rle nest pas de forcer le
rapprochement des lvres de lincision mais de les maintenir au contact troit lune lautre pendant toute
la dure da cicatrisation. Les paramtres intervenant dans la suture sont le choix du matriel ncessaire
ainsi que les techniques utiliser selon les diffrentes situations cliniques.

La technique de suture doit tre simple dans sa conception, facile dans sa ralisation et efficace dans son
rsultat.

Pour optimiser lesthtique, plusieurs techniques ont t dcrites. La suture continue est viter car
linterruption du fil en nimporte quel point cause une dhiscence de lincision sur toute sa longueur.

Le point de matelassier horizontal est indiqu chez le patient au biotype parodontal fin. Le point de
matelassier vertical est appliqu au niveau des papilles.

IV.3.1.3. Chirurgie du second temps :

La chirurgie du second temps consiste dgager la tte de limplant et mettre en place le pilier de
cicatrisation transgingival. Elle peut tre simple dans sa ralisation ou plus complexe.

144
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Les techniques simples se font sans lambeau, avec une incision semi-circulaire en direction linguale.

Figure 30 : incision semi-circulaire afin de localiser la tte de limplant, puis soulvement du volet
gingival pour accder la vis de cicatrisation.

Figure 31 : dvissage de la vis de cicatrisation, et la mise en place du piler de cicatrisation.

Les techniques les plus complexes se font en soulevant un lambeau. Leur but est de:

- Crer ou renforces les papilles.


- Faire une augmentation de la gencive attache.
- Faire une greffe de tissu conjonctif.
Des incisions de dcharges sont rajoutes lorsquune bonne visibilit est ncessaire. Elles sont ralises
distance du futur pilier de cicatrisation pour lui assurer un support osseux sous-jacent.

Lintrieur de limplant est nettoy la Chlorhexidine. Le pilier de cicatrisation est viss limplant avec
un torque de 20 Ncm. Le tissu mou est rtract en vestibulaire, il est sutur sur place.

Aprs un mois de cicatrisation, une gingivectomie peut tre ralis pour donner une apparence festonne
et crer une impression de papilles.

145
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 32 : lvation du lambeau simple Figure 33 : suture du lambeau aprs mise en


place du pilier de cicatrisation.
IV.2.2. Temps de temporisation [8] [9] [1]

IV.2.2.1.Temporisation

Avec la dmocratisation de limplantologie la population candidate la thrapeutique implantaire inclut


les personnes actives qui ne peuvent ni veulent rester sans solution prothtique durant le temps requis de
la cicatrisation des tissus mous.

IV.2.2.1.1. Temporisation pr-implantaire :

La fonction de cette prothse de temporisation est :

- Dassurer un certain esthtique eu moins ;


- De protger la cicatrisation (postextractionelle, ou chirurgical pr-prothtique).
Elle peut tre soit :

a. Temporisation fixe : elle seffectue avantageusement par la mise en place dun bridge coll.
b. Temporisation amovible : il sagit de la temporisation laide dune prothse amovible, peut
simposer quand ldentement unitaire est bilatral. Cest la solution la moins coteuse.
IV.2.2.1.2. Temporisation post-implantaire :

Cette temporisation prothtique a lieu entre le moment de la mise en place dimplant et la pose de la
prothse implanto-porte ; cest la temporisation post-implantaire. Dans certaine cas, le patient ne peut
pas rester sans artifice prothtique, il faut alors lui offrir une rponse adapt ses besoins tout en tenant
compte des exigences thrapeutiques locales. Les fonctions de cette prothse sont les suivants :

- continuer mener une vie sociale sans avoir en permanence lesprit laspect esthtique.
- Guider la cicatrisation.
- Maintenir une les fonctions masticatoires minima.
- Particip au soutien labial.

146
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Elle doit sadapter la temporisation, aux dsirassions du patient et ses moyens financiers.sa conception
doit viter :

-dexercer des pressions inappropris sur limplant mise en place ;

-dinduire un dgagement prmatur de la gencive lors dun protocole en deux temps chirurgical.

Dans cette indication la solution la plus adapte est le bridge coll, il permet un contrle des contraintes et
permet la dent de rester distance des tissus mous en voie de cicatrisation.

Si la stabilit primaire est suprieure 30 Ncm, il est possible deffectue une mise en charge de limplant.
La couronne provisoire peut tre mise en place avant ou aprs la chirurgie.

IV.2.2.2. Protocole de mise en charge et de temporisation immdiate

La mise en charge immdiate t lobjet de grand controverse la fin des annes 1970 puis de nouveau
la fin des annes 1990. De nos jours, ces protocoles font pleinement partie de larsenal thrapeutique
implantaire.

IV.2.2.2.2.1.Intrt des protocoles de mise en charge immdiate :

Pour le patient, lintrt est vident. Il reoit une prothse implanto-porte en lespace de 0 72 heurs au
lieu de 2 6 moins classiquement. Ce type de protocole lui permet :

- Daccepter plus facilement la solution implantaire (Testori et al, 2003). Au lieu davoir limpression
de se soumettre un traitement long et complexe. Celui-ci lui semble simple, rapide et efficace.
- Soulager une dtresse psychologique trop frquemment sous-value par les praticiens.
IV.2.2.2.2.Dfinition :

- en terme de contraintes exercs sur limplant : la dfinition dune mise en charge immdiate t
largement dbattue. Certaine ont une version contraignante. Considrent quon ne peut parler de mise en
charge immdiate que si la prothse est immdiatement mise en occlusion. Pour dautre le fait de faire
une prothse mme si elle est en sous occlusion constitue dj une mise en charge immdiate.

- en terme de diffu de mise en charge : la dfinition de mise en charge quant lintervalle de temps qui
peut scouler entre la pose dimplant et la mise en charge aussi t lobjet de discussion. Certaine
considre quon ne peut parler de mise en charge immdiate que si la prothse est dlivre lors de la
mme sance de soins (Cooper et al, 2002). Dans les 48 heurs Cochran 2004, dans les 78 heurs Szmukler
et Monder 1998 ou mme durant la 1er semaine Glauzer 2001.

147
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- on considre quil y a une mise en charge immdiate lorsque les implants sont sollicits mcaniquement
par lintermdiaire dune prothse implant-porte dont la prparation t entame dans les 5 jours mme
si elle est laisse en sous occlusion. Certaine prfre parler de temporisation immdiate lorsque la
prothse implanto-porte est en sous occlusion et de mise en charge immdiate lorsquelle est mise en
occlusion.

IV.2.2.2.3. Principe clinique de mise en charge immdiate

Pour obtenir losto-intgration il est ncessaire de maintenir les micromouvements en de du seuil de


tolrance de limplant (Szmukler et Monder 2008). Pour ce faire, ces contraintes qui sont la rsultante de
lexpression de facteur relatif limplant, lhte et aux forces. Elle doit tre optimis par :

Loptimisation de la stabilit primaire ;


La minimisation des contraintes exerces linterface os/implant.
Cependant une prothse en occlusion est alors envisageable.

IV.2.2.2.4.Chronologie des phases chirurgicale et prothtique

Les protocoles de mise en charge immdiate sont soumis des impratifs distincts :

Dordre biologique, il sagit dobtenir losto-intgration, et maintenir une rponse esthtique ;


Dordre logistique, il sagit de mener conscutivement ces phases dans les meilleurs dlais.
Il faut organiser les taches des diffrents intervenants, le chirurgien (ou phase chirurgicale), le praticien
prothsiste (ou la phase prothtique) et le laboratoire de prothse, cela consiste dterminer la
chronologie de leur intervention et son droulement harmonieux.

A. Diffrentes chronologies chirurgicale et prothtique

Les motivations premires qui orientent le traitement vers une chronologie plutt quune autre constitue
un dterminent principal de traitement , on distingue :

a. Chronologie lorsque le dterminent principale est le confort psychologique du patient


Le facteur psychologique intervient dans la chronologie du traitement de manire dcisive. Lorsque le
patient ne peut pas rester sans une solution prothtique fixe. Lurgence psychologique fait que les
implants doivent tre restaurs immdiatement aprs leur pose, elle peut tre prpare:

Au laboratoire, avant lacte implantaire (coque en rsine).


Au fauteuil, la suite de la mise en place des implants.
Au laboratoire, aprs lacte implantaire

148
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
b. Chronologie lorsque le dterminent principale de traitement est le facteur conomique
Les impratifs conomiques peuvent aussi interfrer sur le droulement de la mise en charge immdiate.
Afin de limit les cots, la prothse provisoire de temporisation peut tre excut au laboratoire plutt
quau fauteuil. Une autre solution orientation conomique est daccder directement la prothse
dusage sans transiter par une tape de prothse provisoire. Cette solution nest pas envisageable que
lorsque les conditions dosto-intgration sont optimales.

c. Chronologie lorsque le dterminent principale de traitement est la dure du traitement


Le facteur temps peut aussi intervenir dans la chronologie des interventions, ainsi que les options de
traitement. Certains patients se dplacent loin de leur domicile pour suivre ce type de protocole
spcifique. Donc le protocole doit tre excut dans le laps de temps le plus court possible.

B. Choix dune stratgie prothtique :

La plus part des protocoles se droulent selon une phase de temporisation avec une prothse provisoire,
suivi de la prparation de la prothse dusage.

Les modes de rtention des prothses temporaires et dusage peuvent diverger afin de rpondre au mieux
leurs exigences spcifiques.

Le mode de fixation dune prothse provisoire, peut indiffremment se prter aux deux modes de
rtention.

a. Prothse provisoire transvisse :

Le transvissage de la prothse provisoire seffectue directement sur limplant ou sur un pilier


intermdiaire lui-mme viss sur limplant. Elle comme avantages :

Dmontage ais de la prothse, qui se fait sans solliciter mcaniquement les implants ;
Vrification possible de la stabilit clinique des implants sans perturber losto-intgration ;
Inutilit de lusage dun ciment de scellement susceptible de fuser et de sinterposer entre
limplant et la gencive, entre limplant et los et ventuellement de compromettre la cicatrisation
osseuse. elle est surtout indique dans le cas dun site post extractionnel.
Et comme inconvnients une mergence des vis sur une face occlusale donne une anatomie altre.

b. Prothse provisoire scelle :

Elle est solidarise aux piliers intermdiaires par scellement laide dun ciment temporaire. Elle
comme avantage :

149
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Rattrap une angulation vestibulo-linguale, avoir la possibilit de poser un pilier dfinitif chez un
patient prsentant un biotype parodontal fin ou lorsque lexigence esthtique est importante.
Respect de lanatomie des faces occlusales.
Et comme inconvnient

Une altration tissulaire voir mme un chec de losto-intgration par le ciment de scellement
Elle est dconseill lorsque limplant est trs enfoui ;
Exige une excution rapide afin de sajuster au temps de prise du ciment ;
Ne permet pas la vrification de la stabilit de limplant mis en charge durant la priode de
losto-intgration, et induit un risque de descellement.
Dun point de vue strictement conomique pour le patient, la mise en charge immdiate dune couronne
unitaire au maxillaire antrieur prsente un cot similaire, voire moindre, une mise en charge diffre.
De plus, lavantage psychologique est dterminant. Elle est donc conomiquement envisageable en
premire intention.

IV.2.3. Temps prothtique [2][1] [8][7][15] [26]

La phase prothtique dbute classiquement au terme de la priode de losto-intgration dtermine par le


protocole. Si le projet prothtique a correctement t tudi en amont, les tapes prothtiques sont alors
purement techniques.

IV.2.3.1. Lempreinte
Lempreinte est la premire tape de cette chaine thrapeutique, elle doit tre ralise avec rigueur (Hur,
1999), chaque technique dempreinte prsente des spcificits qui contribueront son choix en fonction
de la situation clinique.

IV.2.3.1.1Spcificit de lempreinte implanto-porte


Lempreinte, en implantologie comme en prothse traditionnelle, est une tape cruciale et incontournable.
Son particularit est fonde sur lutilisation de transfert dempreinte qui permet de transfrer le plus
fidlement possible toute situation clinique au laboratoire de prothse. Elle est ralise en bouche, et
ensuit traite au laboratoire de prothse pour aboutir un modle de travail encor appel matre modle.

Chronologiquement, la prise dempreinte se situe aprs la validation de losto-intgration par le


chirurgien. Lempreinte doit tenir compte des particularits de la prothse implantaire. Cest pourquoi ce
type dempreinte exige une grande prcision dimensionnelle. En prothse implanto-porte, la principale
difficult est dobtenir une adaptation passive des lments prothtiques sur limplant. Lenregistrement
de la position spatiale de limplant est capital. Un dfaut dempreinte est gnrateur de dformation de

150
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
larmature prothtique, qui conduit un manque dadaptation passive de la prothse et gnre des
contrainte sur le systme implantaire lors de la mise en place de la prothse.

Le but de lempreinte est denregistrer :

- La situation de limplant dans lenvironnement buccal ;


- Le contour gingival ;
- Le profil dmergence.
Lempreinte peut se faire laide dun porte-empreinte ouvert ou ferm. La slection dun transfert
dempreinte dpend de la mthode choisie mais aussi du fait que lempreinte est prise directement sur le
col implantaire ou sur le pilier intermdiaire. Enfin, il faut dcider du matriau dempreinte. Donc le
choix de type dempreinte sarrte aprs avoir rpondu tous ses questions.

IV.2.3.1.2. Prparation de lempreinte


Cette prparation concerne deux niveaux :

- Le choix des matriels et les matriaux.


- Le choix de technique dempreinte.

A. Choix des matriels et matriaux

Le matriel ncessaire lors de la prise dempreinte se rsume :

a- Porte-empreinte : quelle que soit la technique dempreinte, les paramtres cruciaux sont la rigidit
et ladaptation. Les portes-empreintes sont soit du commerce, qui peuvent tre en mtal ou en
plastique polycarbonate, soit individuel en rsine qui demeure le matriau de choix. Il est ncessaire
que la partie occlusale du porte empreinte ouvert soit vide. La hauteur du porte empreinte sera
choisie en fonction de la longueur des transferts qui doivent affleurer le rebord occlusal du porte
empreinte. La partie vide du porte empreinte sera obture provisoirement laide dune plaque de
cire au moment de la prise dempreinte pour viter la fuse du matriau.

porte empreinte Porte empreinte Porte empreinte Porte empreinte Porte empreinte
mtallique modulable mtallique perfor personnalis individuel en polycarbonate
Figure 34 : diffrentes types de portes empreintes

151
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
b- Transfert dempreinte : cest est une pice mtallique usine de forme conique ou cylindrique, Ce
transfert se visse sur la face enregistrer (col implantaire ou pilier intermdiaire) par lintermdiaire
dune longue vis qui le traverse de part en part. Il est spcifique aux divers diamtres implantaires et
il peut reproduire le profil dmergence gnr par la vis de cicatrisation. Il peut tre sabl ou
recouvrir dadhsif afin daccrotre la prcision de lempreinte.

Figure 35 : transfert transviss Figure 36 : transfert transviss Figure 37 : transfert clips


pour la technique indirect pour la technique directe snap-on

Les matriaux ncessaires la prise dempreinte en prothse implanto-porte, sont trois grandes familles :

-Les lastomres.
-Les hydrocollodes.
-Les pltres.
1) Elastomres : se subdivisent en quatre branches :
-Les polysulfures.
-Les polythers.
-Les silicones A.
-Les silicones C.
Les silicones A et les polythers sont les plus utiliss pour raliser les empreintes en prothse implanto-
porte. Les silicones C sont prfrer au laboratoire. Les polysulfures peuvent tre utilis en prothse
amovible supra-implantaire.

2) Les hydrocollodes : rversibles ou irrversibles ; les premiers sont peut utiliss en implantologie.
Relativement fragile. Les alginates, ou hydrocollodes irrversibles sont utiliss pour les
empreintes prliminaires ou pour les empreintes de larcade antagoniste.

152
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
3) Les pltres : Cest un matriau dempreinte de choix, indiqu dans le cas de restauration de
grande amplitude. Prsente une bonne stabilit dimensionnelle avec une rigidit importante et une
grande prcision.
B. Choix du technique dempreinte

Les techniques dempreintes sont qualifies de directes et indirectes. Elle prsente des concepts
radicalement diffrents, chacune possdant des avantages et des inconvnients. (Mi2(290)et3-icp)
1) Lempreinte directe(dite ciel ouvert) recourt un port-empreinte ouvert. Avec utilisation de
transfert viss du type pick-up qui doit pouvoir tre dviss pour retirer lempreinte et rester solidaire au
matriau dempreinte, aprs la dsinsertion du porte-empreinte. Le porte empreinte peut tre individuel
en rsine (ajour), ou du commerce en plastique perfor ou mtallique rcemment mis au point.

2) Lempreinte indirecte(dite ciel ferm) recourt un porte-empreinte ferm. Avec lutilisation de


transferts dempreinte soit :
visss puis repositionns secondairement dans lempreinte ;
clips (snap-on) emboit qui sera solidaire au matriau dempreinte aprs dsinsertion.
Empreinte ciel ferm avec un transfert viss : elle ncessite un transfert conique usin et un
porte-empreinte du commerce rigide ou individuel. La vis ou coiffe de cicatrisation, est retire, le
transfert dempreinte mis en palace sur implant ou pilier laide dun tournevis particulier. Aprs la
prise de lempreinte, le transfert est dviss puis solidaris au analogue dimplant ou de pilier et
repositionn mticuleusement dans lempreinte.

Empreinte ciel ferm avec un transfert clips snap-on :

lempreinte peut tre :

- soit directement de la tte de limplant ;


- soit du pilier usin pralablement viss dfinitivement sur limplant.
La particularit de cette technique dempreinte est lutilisation dun transfert en plastique rigide (Degorce,
2002), quest compos :

dun cylindre de positionnement qui sadapte par clipage autour du pilier ;


dun transfert dempreinte sadaptant soit sur la tte de limplant, soit sur le pilier
usin.
Et un port-empreinte du commerce ou individualis, le transfert et le cylindre restent solidaire au matriau
dempreinte et lanalogue de limplant ou du pilier se positionne sur le transfert.

153
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Chaque approche possde des avantages et des inconvnients, des indications et des limites (tableau)

Technique dempreinte Directe ou ciel ouvert Indirecte ou ciel ferm


Avantages -Diminution des -simplicit de mise en uvre.
contraintes sur le matriau -faible hauteur ncessaire.
lors de la dsinsertion -dvissage aprs lempreinte moins
- grande prcision. douloureux au moment de revissage du pilier de
cicatrisation.
Indications -prsence dun nombre patient anxieux ou prsentant un rflexe
important de piliers ou nauseux qui ncessite une dsinsertion en
dimplants. urgence de lempreinte.
-prsence des axes trs -faible hauteur disponible.
divergents ou convergents. 1) avec transfert viss :
-implant trs enfouis. -empreinte pour restauration de petite tendue
(une couronne unitaire ou 2).
-empreinte avec axes parallles.
-dans le secteur postrieur avec limitation de
louverture buccale.
2) avec un clipssnap-on :
-axe implantaire correspond ou proche de laxe
prothtique, antrieur et postrieur.
Inconvnients et -Hauteur important -prcision moindre.
Limites occupe par le transfert. -dformation du matriau lors de dsinsertion
-insertion trs dlicate. de lempreinte et la rinsertion du pilier dans
-impossibilit de lempreinte.
dsinsrer lempreinte sans 1) avec transfert viss :
dvisser le transfert. -technique inadapte si les axes sont trop
-ralisation difficile dans divergents (dsinsertion impossible).
les secteurs postrieurs -de nombreux implants (risque de mauvais
avec ouverture limite. repositionnement des transferts).
2) avec un clips snap-on :
-divergence importante entre laxe dimplant et
laxe prothtique.
-dans le secteur antrieur avec axe trs inclin.

154
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
C. Technique opratoire
1- Empreinte avec technique directe :

Lempreinte directe seffectue laide dun porte-empreinte perfor. Elle peut avoir lieu sur le col
implantaire ou sur un pilier intermdiaire. Cest la technique de choix, Elle se droule en plusieurs
tapes :

1-dvissage des piliers de cicatrisation (ou coiffe de pilier): lorsque lempreinte seffectue sur le col
implantaire, les piliers de cicatrisation, sont dvisss.

2-vissage des transferts doit avoir lieu le plus rapidement possible aprs le dvissage des piliers afin
dviter laffaissement de la gencive.

3-contrle radiographique du positionnement du transfert dempreinte : une rtro-alvolaire pour vrifier


la mise en place du transfert par rapport limplant. Et sassurer de labsence de hiatus.

4-: prparation du porte- empreinte individuel (PEI) il est gnralement perfor au laboratoire de
prothses, en regard de la zone concerne.

5- essayage du porte-empreinte individuel et ralisation de lempreinte selon la technique de llastomre


injecter: lempreinte est ralise en un seul temps avec deux viscosits diffrentes du matriau choisis, le
porte-empreinte est charg par le matriau lourd aprs protection de la tte du transfert avec de coton,
puis le matriau le plus fluide est inject autour du transfert dempreinte. Le porte-empreinte garni est
insr en bouche de faon laisser dpasser la vis de transfert dempreinte.les excs de matriau sont
ts, et lobturation de la fentre avec une feuille de cire. Limmobilit du porte-empreinte est garantie
par une pression constante.

6-dsinsertion de lempreinte : au terme de la prise du matriau, retrait de la boulette de coton et la vis de


transfert est dvisse puis dsinsre de leur logement de quelque millimtre, lempreinte est dsinsre.
Le transfert dempreinte doit tre parfaitement immobile dans lempreinte.

7-revissage du pilier de cicatrisation (ou coiffe de pilier) : il est reviss le plus rapidement possible aprs
le retrait de lempreinte de la cavit buccale.

8-Positionnement de lanalogue de laboratoire : lanalogue peut tre viss au cabinet ou au laboratoire de


prothse, le vissage se fait dlicatement.

9-Envoie de lempreinte au laboratoire pour le moulage.

155
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 38 : Mnager un accs Figure 39 : Un porte empreinte Figure 40 : Ralisation


suffisant au site dempreinte et dgagement de
individuel en fonction de la
dimplantation aprs avoir la vis avant la prise du
nettoy le site et mise en place situation individuelle. matriau
du transfert dimpreinte

Figure 41 : Aprs la prise du Figure 42 : Empreinte retire Figure 43 : Positionnement et


matriau, dvissage de la vis fixation de lanalogue
du transfert pour retirer dimplant en utilisant la vis de
lempreinte positionnement

2- Empreinte avec technique indirecte :

a. Avec un transfert viss :


1-dvissage des piliers de cicatrisation (ou coiffe de pilier) ;

2-mise en place de transfert dempreinte ;

3-contrle radiographique du positionnement du transfert dempreinte ;

4-essayage du porte-empreinte individuel en bouche ;

5-prparation du porte- empreinte individuel (PEI) et ralisation de lempreinte ;

6-dsinsertion de lempreinte aprs la prise du matriau ;

7-vrification de lempreinte ;

8-dvissage du transfert ;

9-revissage du pilier de cicatrisation (ou coiffe de pilier) ;

10-solidarisation de lanalogue dimplant ou de pilier au transfert dempreinte ;

11-repositionnement prcis du complexe transfert-analogue dans lempreinte ;

156
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
9-Envoie de lempreinte au laboratoire pour le moulage.

Figure 44 : Mise en place du Figure 45 : Porte empreinte Figure 46 : Ralisation de


transfert ferm lempreinte

Figure 47 : Une fois le matriau Figure 48 :Dvisser le Figure 49 : Repositionnement


durci, le porte empreinte est transfert puis le fixer avec du complexe transfert-
dlicatement retirer. Avec lanalogue analogue lempreinte
lempreinte du transfert dans le
matriau dempreinte.

b. Avec un transfert clips snap-on :


1-dvissage des piliers de cicatrisation (ou coiffe de pilier) ;

2-mise en place de transfert dempreinte :

Soit de la tte de limplant : mise en place du cylindre de positionnement et du


transfert dempreinte correspondant limplant .
Soit dun pilier droit : mise en place dun pilier dfinitif puis mise en place du
cylindre de positionnement et du transfert dempreinte correspondant au pilier.
3-essayage du porte-empreinte en bouche.

4-garnissage du porte- empreinte et ralisation de lempreinte.

6-dsinsertion de lempreinte aprs la prise du matriau.

7-vrification de lempreinte.

8-protection de limplant (par la vis de cicatrisation ou couronne provisoire) ou du pilier ( laide du


capuchon en plastique ou par une couronne provisoire).

157
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
9-mise en place de lanalogue dimplant ou de pilier sur le transfert dempreinte solidaris sur
lempreinte.

10-envoie de lempreinte au laboratoire pour le moulage.

Figure 50 : empreinte ciel ferm avec un transfert clips


IV.3.3.1.4. Particularit de technique dempreinte en implantologie
a. Empreinte avec enregistrement de lmergence de la prothse provisoire
Frquemment dans le secteur antrieur, des couronnes provisoires sont mise en place soit immdiatement,
soit lors du 2eme temps chirurgical. Elle permet de guider la maturation des tissus mous et doptimis le
rsultat esthtique. Lorsque le contexte tissulaire pri-implantaire est model, les techniques
conventionnelles ne permettent pas de transfrer avec prcision le profil dmergence sculpt par la
prothse provisoire (Jansen, 1995 ; Lacroix et al, 2004 ; Kaiser et Jones, 2000 ; Kup et al, 2002 ;
Paranhos, 2001).

En 1997, Hinds a propos une technique de transfert du profil dmergence en ralisant un transfert
dempreinte personnalis et adapt la situation clinique. Aprs la stabilisation des tissus mous, la
couronne provisoire est dvisse et relie un analogue dimplant. Une petite boite en plastique est en
suite remplie de matriau empreinte (silicone A ou polyther). Lensemble provisoire-analogue est
insr dans le matriau avant sa prise en laissant dpasser un tiers de la couronne. Aprs la prise du
matriau, la couronne est dvisse de lanalogue et remise en bouche pour vit laffaissement des tissus
mous. Un transfert pick-up pralablement rendu rugueux (sablage ou fraisage) est viss sur lanalogue.
Un matriau fluide (composite ou rsine) peut alors tre inject autour du transfert. Le profil dmergence
da la prothse provisoire est parfaitement enregistre et reproduit. Une empreinte ciel ouvert peut tre
ralise, avec ce transfert pick-up personnalis. Icp

158
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte

Figure 51 : couronne Figure 52 : dpose de Figure 53 : empreinte Figure 54 : vissage de


provisoire en position de la couronne provisoire de la partie gingivale la couronne
la 13 de la couroune provisoire sur
lanalogue

Figure 55 : empreinte de la partie sous- Figure 56 : dvissage Figure 57 : mise en


gingivale de la couronne place dun transfert
provisoire pick-up modifi

Figure 58 : coulage de la Figure 59 : transvissage du transfert sur


second empreinte
pilier puis une empreinte sera effectu

b. Empreinte aprs modification dun pilier en bouche


Cette technique consiste placer directement le pilier en titane sur limplant. Lanatomie du pilier est
modifie comme une dent naturelle laide de fraises adapt au titane. La modification sera en fonction
de lespace prothtique disponible et la morphologie cervicale. Une fois la prparation est termine,
lempreinte est prise comme en prothse fixe conventionnelle.

159
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
Cette empreinte est limite pour un ou deux implants, Elle est indiqu toute fois quon a un pilier
retouchable (soit en bouche ou au laboratoire) et souvent le cas de certains systme implantaire lors de
mis en charge immdiate. Elle a pour avantage dvit de dmont en permanence ce pilier et de lser le
col gingival pri implantaire qui doit pouser la forme de la prothse provisoire. Indiquer dans le secteur
antrieur avec une limite cervicale visible, pour masquer les erreurs de positionnements chirurgicales et
dans les cas dimpossibilits de prise dempreinte ciel ouvert en cas limitation de louverture buccale.

La pose du fil est trs dlicate et lempreinte est difficile si lon veut lespace gingival entourant le col
implantaire. La sance de travail en bouche est plus longue pour le patient et le praticien. Linfrastructure
mtallique est moins prcise sur modle en pltre que sur analogue usin, en plus la sance de travail au
laboratoire est plus longue et plus dlicate pour une prcision souvent moindre.

Figure 60 : retouche Figure 61 : mise en place Figure 62 : empreinte Figure 63 : parfaite


sur pilier en bouche du cordonnet rtracteur en un temps et deux intgration gingivale
selon la technique viscosits de llment
classique prothtique

c. Empreinte pour la technique de mise en charge immdiate de limplant


Les empreintes pour la technique de mise en charge immdiate de limplant sont indiques si un bon
ancrage primaire (>30 Ncm) lors de la pose d limplant. La ralisation dune couronne provisoire dite
immdiate, peut se faire par :

Une technique directe (ralisation en bouche) : rserve aux dentements unitaires, on peut prendre
lempreinte de la tte de limplant ou lempreinte du pilier viss sur limplant ds la pose de
limplant (gnralement aucune empreinte nest prise, la ralisation de la provisoire seffectuant
directement en bouche).
Une technique indirecte (ralisation au laboratoire) : lempreinte concerne que la tte de limplant et
est effectue immdiatement aprs la pose de limplant soit:
- A laide dune cl de repositionnement .

160
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- A ciel ouvert avec un transfert viss pick-up ;
- A ciel ferm avec transfert clipssnap-on.
Empreinte laide dune cl de repositionnement :
Cette technique met en uvre plusieurs tapes :

- une 1ere tape clinique (pr-prothtique et pr-chirurgicale) : empreinte primaire alginate de


ldentement unitaire initial.
- une 1eretape de laboratoire pour traitement de lempreinte et la ralisation :

Dune cire de diagnostic de la dent restaurer.


Dun duplicata.
.Dune cl en silicone, pour raliser une prothse provisoire type coque en rsine.
Un guide chirurgical.
Une cl de repositionnement en rsine pour lutilisation dun transfert type pick-up.

- une 2eme tape clinique, chirurgicale et lempreinte de repositionnement avec la cl :

Pose dimplant laide du guide chirurgicale.


Contrle de la stabilit primaire de limplant (>30Ncm) et mise en place dun transfert type pick-
up viss manuellement.
Contrle radiographique de ladaptation et labsence des interfrences.
Essai de la cl de repositionnement en bouche et solidarisation du transfert la cl avec de la
rsine apporte dlicatement au pinceau.
Dvissage de la vis de transfert, et retrait de lensemble cl- transfert.
Mise en place et serrage manuel de la vis de cicatrisation en attendant la prothse provisoire.

- une 2eme tape de laboratoire, sur le modle ayant servi raliser la cl :

Ralisation dun logement en forme dalvole sur le site dimplant, afin de pouvoir repositionner
lensemble cl-transfert-analogue dans la zone ddentement.
Contrle de ladaptation de la cl.
Coule au pltre lalvole pour solidariser lanalogue dimplant au modle.
Aprs la prise du pltre, dvissage du transfert et retrait de lensemble cl-transfert.
Ralisation immdiate de la prothse provisoire laide de la cl en silicone elle repose :
- Sur la tte de lanalogue de limplant et sera transvisse ;
- Sur un pilier intermdiaire dfinitive et sera soit transvisse ou scelle ;

161
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- Sur un pilier interne et sera scelle.
Ralisation dune cl de positionnement du pilier aprs retouche, puis envoi en clinique du modle
et de la prothse provisoire.
-une 3eme tape clinique, dpose de la vis de cicatrisation, puis mise en place du pilier (sil t indiqu)
grce la cl de positionnement du pilier. Essayage, rglage en sous-occlusion et pose du provisoire soit
par un vissage manuel ou un scellement provisoire.

Figure 64 : pose dimplant et Figure 65 :mise en place dune Figure 66 : aprs protection de
contrle de la stabilit cl en rsine la vis, le transfert est solidaris
primaire la cl laide dune rsine

Figure 67 : prparation du Figure 68 : modle de travaille Figure 69 : illustration du


modle permettant le montrant le dispositif avant la dispositif (analogue, pilier,
repositionnement de lensemble coule de lalvole couronne provisoire
du dispositif (cl, transfert,
analogue)
Empreinte ciel ouvert avec un transfert pick-up
Le principe est le mme que celui prcdemment dcrit pour ce type dempreinte ciel ouvert avec un
transfert pick-up. Cette technique est indique pour tout type ddentement mais elle est prfrable pour
ldentement plural.

Empreinte ciel ferm avec transfert viss ou clipssnap-on


Le principe est le mme que celui prcdemment dcrit pour ce type dempreinte ciel ferm. Mais elle
ne doit pas tre ralise lors de la mise en place de limplant. Les contraintes lors de la dsinsertion du
porte-empreinte risquent de mobiliser limplant.

162
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.2.3.1.3. Considration occlusale :
La prothse implanto porte unitaire, ne ncessite pas dtude pralable sur articulateur et ne prsente pas
de problmes particuliers quant sa confection tant transitoire que dusage. Le rapport de celle-ci avec les
dents antagonistes se fait en inter-cuspidation maximale habituelle. Les relations interarcades prsentent
parfois des particularits. La prparation coronaire priphrique de la dent intresse, permet de rectifier
sa situation sur arcade vis--vis e la dent antagoniste. Quand cela est possible, le prothsiste ralise alors
la sculpture de la couronne dans des conditions plus favorables afin quelle sintgre parfaitement dans la
cinmatique mandibulaire.
Il est conseill dtablir les trajets occlusaux sur les dents naturelles collatrales les plus antrieures.
Lorsque les trajets occlusaux sont ncessairement tablis sur implants, le recouvrement est rduit et les
surplombs augments, dans la limite de la tolrance fonctionnelle.
Lorsque les implants guident seuls la fonction, il faut rduire la pente de surface de guidage, en diminuant
le recouvrement dans les limites esthtique, en ouvrant les surplombs immdiat et terminal, tout en
maintenant le contact en PIM. Il faut viter de crer des interfrences sur les dents cuspides qui, sur
parodonte sain, peuvent cependant tre associes, avec la mme intensit, aux trajets fonctionnels crs
sur les implants.

Face une restauration prothtique implanto-porte, le praticien est toujours confront au problme de
lenregistrement et de la reproduction des donnes occlusales

Techniques denregistrement de locclusion

En prothse implanto-porte, il existe (Jimnez-Lopez, 1999) des techniques denregistrement sectorielles


et/ou globale de locclusion qui permettent denregistrer exclusivement lOMI (mordu occlusal, cl
vestibulaire) ;

Pour enregistrer lOMI, on utilise :

- un repositionnement manuel sans interposition de matriau. Le repositionnement est fiable grce


aux contacts dentaires, les moulages seront mont sur articulateur ;
- une table denregistrement occlusal ralise avec un matriau (cire, rsine, matriau lastique,
dispositif implantaire prfabriqu) dispos sur limplant ou sur le pilier (si lempreinte t prise
avec le pilier), et sur les dents associes. Ce matriau peut tre rebas avec un matriau fluide
(Temp Bond, rsine.) ;

163
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- un matriau intermdiaire denregistrement de locclusion (cire, matriau lastique) dispos la
fois sur limplant et les dents. Dans ce cas, il prsente au niveau des contacts dentaires des
perforations nettes ou un amincissement ;
- une base docclusion avec un bourrelet docclusion qui tablit le contact lger avec les dents
antagonistes lors de lenregistrement.

IV.2.3.1.4.Prothse dfinitive :
Dans le cadre dun dentement unitaire, la construction prothtique est souvent trs simple ; il sagit
dune couronne scelle ou transvisse.

Diffrents tapes prothtique et leurs spcificits :


A. Prothse transvisse
1)-Dvissage de la vis de cicatrisation mise en place du transfert dempreinte (contrle radiographique)

2)-Empreinte de situation

3)-coule : la mise en place de lanalogue de pilier seffectue avant la coule du pltre

-dmoulage : sparation du modle de lempreinte.

4)-Enregistrement des rapports interarcades : laide dune cire docclusion

5) Montage esthtique : le montage esthtique sur articulateur ou occluseur, se fait en fonction de la


complexit du cas clinique.

6) Essayage esthtique.

7) Ralisation de larmature :

Ralisation dune cl en silicone du montage.


commande de gaine en or avec une base calcinable, en titane ou en plastique sinon.
coul de larmature.
8) Essayage de larmature en bouche afin dobtenir un ajustage passif, et un radiographie rtroalvolaire
de contrle

9) Ralisation de la cramique.

10) Essayage du biscuit : il convient deffectuer un contrle de la passivit et de ladaptation, un ajustage


de locclusion et une vrification fonctionnelle et esthtique.

11) Finition cosmtique.

12) Mise en place de la prothse dfinitive, elle consiste en :

un serrage de contrle (vissage).


obturation transitoire des puits daccs aux vis (coton).

164
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
contrle occlusaux.
B. Prothse scelle
1) -Dvissage de la vis de cicatrisation et mise en place du transfert dempreinte (contrle radiographique)

2) Empreinte de situation.

3) Coule : mise en place de lanalogue avant la coule du pltre, Cire docclusion.

4) Enregistrement des rapports interarcades.

5) choix et essayage du faux-moignon (pilier)


6) Ralisation de larmature directement sur le faux moignon et coul de diffrentes pices prothtiques

7) Essayage de larmature

8)-Ralisation de la cramique

9) Essayage du biscuit : mise en place de larmature puis positionnement du biscuit. Contrle


radiographique, ajustage occlusale et une vrification fonctionnelle et esthtique.

10)-Finition cosmtique

11)- mise en place de la prothse dfinitive :

Vissage ou transvissage de larmature.


Obturation des puits daccs.
Scellement.
Elimination du ciment de scellement laide dune sonde.
contrle occlusaux.

IV. 4. Protocole Post-Opratoire :

IV.4.1. Maintenance : [10] [11]

La maintenance constitue une phase indispensable du traitement implantaire. Elle permet de prserver un
environnement implantaire sain pour obtenir un succs thrapeutique long terme.

Les tissus pri-implantaire (os et muqueuse) peuvent dvelopper des pathologies en relation avec une
flore bactrienne pathogne et/ ou des forces occlusales excessives. Une hygine bucco-dentaire et/ou une
maintenance insuffisante peuvent tre lorigine dun chec.

La maintenance est assure par :

- Le patient (maintenance personnelle)


- Le praticien (maintenance professionnelle)

165
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.4.1.1. Maintenance personnelle :

Aprs la chirurgie, un document, qui contient les conduites, est remis au patient :

- Garder la compresse dans sa bouche pendant 3heures.


- Repos : aprs avoir quitt le cabinet, viter toutes activit fatigante.
- Douleur : prendre des mdicaments prescrits contre la douleur avant que celle-ci
napparaisse, dans lheure qui suit lintervention.
- Un saignement discret qui teinte la salive est normal le premier jour. Eviter toute
boisson chaude le premier jour.
- Glace : application sur la joue pendant les 10 12 heures qui suivent lintervention.
- dme : la joue va enfler, la tumfaction est son maximum au bout de 48 heures.
Cest normal, elle disparaitra toute seule.

Ainsi, la motivation du patient est indispensable afin dobtenir sa coopration. Le praticien doit enseigner
le patient sur lutilisation adapte des instruments de brossage pour que llimination quotidienne de la
plaque bactrienne soit efficace.

Jusqu lablation des fils, le patient doit utiliser des bains de bouche. Aprs lablation du fil, pendant 1
2 semaines, le patient peut brosser les piliers implantaires et la muqueuse pri-implantaire laide dune
brosse trs souple post-chirurgicale puis reprendre un brossage classique.

La zone prothtique et la zone de jonction implant-muqueuse doivent tre entretenues laide :

- Dune brosse dents (manuelle ou lectrique).


- De fil dentaire.
- De bossettes adaptes qui ne doivent pas comporter de tige mtallique.
- De dentifrices peu abrasifs, ne contenant pas de fluorures acides.

Ladjonction dantiseptiques (Chlorhexidine) pendant de courtes priodes peut constituer un complment


au brossage en prsence de signes dinflammation.

Figure 70 : brosse dents, fil dentaire et brossetteinterdentaire pour liminer la plaque autour
dune prothse implanto-porte.

166
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
IV.4.1.2. Maintenance professionnelle :

IV.4.1.2.1. Maintenance post-chirurgicale

Radiographie post-opratoire :

Immdiatement aprs la suture, une radiographie rtro-alvolaire de contrle est pris. Elle permet de :

- Vrifier que la vise de couverture, ou le pilier de cicatrisation, sont serrs fond.


- Dterminer un niveau de rfrence initiale. Les radiographies ultrieures seront
compares avec cette radio de rfrence, pour identifier toute lyse osseuse.
premire visite de contrle :

Le premier contrle est programm entre 7 et 10 jours aprs la chirurgie implantaire. Le but de cette visite
est de :

- vrifier lavancement et le bon droulement de la cicatrisation gingivale.


- dposer les fils de suture.
- renforcer les rgles dhygine bucco-dentaire.
Visite de contrle de losto-intgration :

La date de cette visite varie selon le protocole prvu par le traitement. Elle a lieu :

- Pour un contrle chirurgical en deux temps, 3 ou 4 mois la mandibule et 6 mois au


maxillaire, aprs dsengagement de limplant et fixation de pilier de cicatrisation.
- Pour un protocole en un temps chirurgical, 3 4 mois la mandibule et 6 mois au
maxillaire.

Cette visite comporte une valuation clinique et radiographique, et les teste de la stabilit primaire.

IV.4.1.2.2. Maintenance et contrle long terme :

La maintenance long terme dbute aprs la mise en place des restaurations prothtiques. La frquence
des rendez-vous doit tre trimestrielle la premire anne. Les annes suivantes, la maintenance aura lieu :

- Tous les 6 mois pour les patients ayant une bouche saine.

- Tous les 3 4 mois pour les patients ayant eu des maladies parodontales ou des lsions
pri-implantaires.

Une sance de maintenance implantaire comporte en rgle gnrale les tapes ci-aprs :

Mise jour de questionnaire mdicale :

Cette mise jour permet didentifier dventuelles pathologies nouvelles susceptibles dinterfrer sur
lhygine ou la rponse tissulaire (exemple : radiothrapie, maladie systmique ...)

Evaluation du contrle de la plaque :

167
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
La vrification de lefficacit du contrle de la plaque effectu par le patient est indispensable. Les
indices de plaque et de linflammation permettent dvaluer avec prcision la qualit de lhygine bucco-
dentaire.

Examen de la prothse implanto-porte :

Les lments suivants sont vrifis :

- La stabilit de la prothse.
- Locclusion, la prsence de surcharge occlusale et de facettes dusures, dventuelles
flures ou fracture de la cramique.
- La mobilit des lments prothtiques.
- Les dfauts de serrage des vis des piliers ou des prothses.

Il faut considrer les dvissages rpts, les fractures des vis des piliers ou des vis en or comme un signal
dalarme pour lensemble de la reconstruction prothtique.

Evaluation de la mobilit implantaire :

La mobilit implantaire traduit une perte dosto-intgration.

Radiographies de contrle :

La comparaison des radiographies permet de contrler le niveau osseux pri-implantaire.

Enfin, La maintenance est dterminante pour le succs long terme de losto-intgration. Elle doit tre
assure par le patient et par le praticien. Son but est de prserver la sant des tissus pri-implantaires en
vitant les complications ou les checs secondaires.

IV.5. Complication et checs susceptibles de survenir en implantologie : [13] [11] [8]

Limplantologie orale est une discipline qui prsente une grande fiabilit. Comme toutes les
thrapeutiques, les traitements implantaires prsentent des risques de complications et checs. Le but final
de limplantologie est une reconstruction prothtique rtablissant la fonction, lesthtique, et la phonation.
Labsence ou la perturbation dune de ces derniers, constitue un chec.

Il est important de distinguer les diffrents types dchecs :

- Echecs implantaires: ils vont mettre en pril la viabilit de limplant.


- Echecs prothtiques : mettant en pril la reconstitution prothtique. Ils peuvent
entrainer une perte de losto-intgration de limplant.
- Echecs thrapeutiques : ce sont les checs de conception du projet chirurgicale et
prothtique.

Ces checs peuvent tre regroups en cinq catgories :

- Biologiques.
- Esthtiques.

168
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
- Mcaniques
- Infectieux.

IV.5. 1. Complications et checs biologiques : absence de losto-intgration

Son absence se traduit par une mobilit, une douleur et/ou une perte osseuse pri-implantaire importante

Le diagnostic tiologique de labsence de losto-intgration est souvent difficile raliser :


contamination bactrienne, qualit ou quantit osseuse insuffisante, chirurgie traumatique ou prsence de
forces de compressions excessives sur limplant. Le respect des principes de base de losto-intgration
permet de limiter ces checs.

IV.5. 2. Complications et checs esthtiques :

Lvaluation du rsultat esthtique est trs subjective. Lanalyse du profil psychologique du patient est
importante. Une ralisation prothtique peut tre techniquement parfaite, mais tre ressentie comme un
chec par le patient.

Cet chec peut tre reprsent par : une dent longue, labsence des papilles, teinte diffrente celle des
dents naturelles, absence de lharmonie des collets .

IV.5. 3. Complication et checs mcaniques :

Les surcharges occlusales, les infrastructures prothtiques non passives, un rapport couronne/implant
inappropri peuvent tre lorigine de complication prothtique allant jusqu lchec de limplant.

Les complications mcaniques les plus frquentes sont :

- Le dvissage des diffrents composants prothtiques.


- La fracture de vis prothtique.
- La fracture des pices intermdiaires.

Afin de prvenir ces complications, il faut :

- Raliser une infrastructure prothtique passive ;


- Faire un schma occlusal, un dessin prothtique adapt au cas clinique.

Ainsi, la surcharge occlusale peut se manifester par une souffrance osseuse pri-implantaire, sous la
forme dune cratrisation en forme de V troite ou par une perte de losto-intgration, plus rarement par
une fracture implantaire.

IV.5. 4. Complications bactriennes : mucosit et pri-implantite

Un accident infectieux des tissus mous peut se dclarer la suite de lassise incomplte dune vis de
cicatrisation ou de pilier prothtique. De mme, lorsque le contrle de la plaque pri-implantaire est
dficient.

Le terme de mucosite pri-implantaire est utilis pour dcrire les ractions inflammatoires rversibles qui
touchent les tissus mous pri-implantaire. Le terme de pri-implantite dcrit un processus inflammatoire

169
CHAPITRE IV : Plan de traitement dun dentement
unitaire antrieur par prothse implanto-porte
qui atteint les tissus pri-implantaires et qui se traduit en particulier par la perte plus ou moins importante
du support osseux. La mucosite non traite conduit immanquablement la pri-implantite.

Les lsions pri-implantaires dbutent par une atteinte de los marginal tout autour de limplant pour
stendre rapidement en direction apicale en labsence de prise en charge. Ces lsions pri-dentaires se
dveloppent sous forme de cratres atteignant toutes les faces de limplant. La forme typique en cratre
est une des caractristiques qui peuvent tre observes la radiographie.

Le traitement des pri-implantites, dont la frquence ne cesse de progresser au cours des dernires annes,
reste souvent dcevant. Ds lors, lattention doit se porter sur la prvention par la slection des cas qui ne
prsentent pas de risques, lassainissement parodontal pralable la mise en place des implants, les
instructions dhygine orale adapte fournis aux patients, et un suivi rgulier. De telles mesures sont les
seules susceptible de limiter lapparition de ces complications infectieuses.

Quelle que soit la fiabilit leve de la thrapeutique implantaire, les risques de complications et checs
doivent rester prsent lesprit. Lanticipation est fondamentale et, lors des premires consultations, le
patient doit tre inform des ventuels complication et checs

170
Chapitre V :

Observation clinique
Chapitre V :Observation clinique
C AS CLINIQUE N1

Mademoiselle X, ge de 19 ans, en bonne sant, qui suivi un traitement dorthodontie.se prsente la


consultation avec des complexits psychologiques suite son dentement.
La radiographie montre

Figure 1:Examen exo-buccal, le sourire forc ne dcouvre pas les collets

Figure 2: Examen endo-buccale Figure 3: vue palatine Figure 4:vue occlusale de


rvle une agnisie de 12 et 22 permmettant d'evalu l'espace larcade antagoniste
disponible

Figure 5: vue latrale gauche Figure 6: vue latrale droite Figure 7: prothse de
contention incluant des
facettes en remplacement

171
Chapitre V :Observation clinique

Figure 8: radiographie panoramique qui permet de pressentir un problme au niveau des racines
adjacentes

Figure 9: radiogrphies rtro-alvolaires objectivant la Figure 10: radiographiede la main


convergence des racines de 11et 13 ainsi que celles de 21 et 23 afin de virifier la fin de la croissance
osseuse

Figure 11:la patient est revue aprs 1 an de traitement orthodontique. noter la prsence d'un diastme
inter-incisive

Figure 12:radiographies rtro- Figure 13: msure du scanner et choix des iimplants: pour
alvolaires aprs un an de traitement s'assurer de ne pas lser les structures dentaires voisines
orthodontique : lorientation des
racines des dents boerdant
ldentement autorise la pose
dimplant

172
Chapitre V :Observation clinique

Figure 14: choix du diamtre et de la longueur des implants

Figure 15: mise en place Figure 16: 4 mois plus tard mise Figure 17: empreinte ferme:
chirurgicale des implants en fonction et mise en place des transfert d'empreintes en place
enfouis vis de cicatrisation

Figure 18: solidarisation du Figure 19: repositionnement des Figure 20: essayage des inlay-
transfert la'analogue ensembles transferts-analogues cirs surcouls
l'intrieur du silicone

Figure 21: essayage des Figure 22: scellement de la Figure 23:scellement de


couronne cramo-mtalliques couronne sur la 12 couronne de la 22

Figure 24: radiographie de contrle de la 12 Figure 25:radiographie de contrle de la 22

173
Chapitre V :Observation clinique

Figure 26: rsultat final


C AS CLINIQUE N2

scanner Mise en place dimplant Mise en plase de la prothse


provisoire

Aprs cicatrisation Diffrence entre le profile Mise en place du transfert


dsinsertion de la prothse obtenu et le diamtre du pilies personalis
provisoire : obtention dun de cicatrisation
profil dmergence prothtique

Prise dempreinte et Le mtre modle avec le profil Une coupe sagittale montre le
repositionnement du transfert dmergence profil dmergence

174
Chapitre V :Observation clinique

Demande de scanner

date

Cher confrre,

Je vous adresse monsieur : ..

Pour un scanner du maxillaire, secteur :..

Prire prendre coupe axial de rfrence passant par les collets des dents et les coupes coronales obliques
par les guides radio opaques.

NB :le patient doit porter le guide dimagerie pendant lexamen.

Je vous remercie a lavance de lattention que vous lui porterez.

Bien confraternellement.

Signature

175
Chapitre V :Observation clinique

Consentement du patient :

Je soussigne

Certifi avoir t inform par le docteur .

1. que les patients fumeurs sont avises que le tabagisme .chirurgie implantaire et
greffes osseuses (greffes sous sinusiennes en particulier) sont trs souvent
incompatibles .En clair .des complications infectieuses et pertes osseuses peuvent survenir
chez ces patients considres a risque .nous ne pouvons que recommander la diminution
voire larrt total du tabac.
2. que la mise en place chirurgicale dimplants est possible mais quaucune garantie
de succs ne peut tre assure dans ce type de traitement.
3. des traitements classiques par prothse fixe (bridge) ou prothse adjointe
(amovible) qui seraient possible dans mon cas.
4. de la ncessit de contrles cliniques et radiographiques 2 fois par an pendant les 3
ans qui suivent limplantation, puis une fois par an. Par la suite
5. quen cas dchec .limplant sera dpos sans frais supplmentaire.
6. que le traitement par implant nest pas inscrit a la nomenclature de la scurit social
et quen consquence. Aucune prise en charge nest possible par les caisses dassurance
maladie.
7. quen cas de rupture unilatral de contrat de soins par le patient .la responsabilit
juridique de praticien traitant ne pourrait tre engage.

DATE :

SIGNATURE : (prcde de la mention lu et approuv

176
Chapitre V :Observation clinique

Ordonnance propratoire

M.

1) CLAMOXYL 500MG :2 boites

Deux glules matin et soir pendant 8 jours

2) SOLUPRED 20MG :1boite

Deux comprims le matin pendant 4 jours

3) DOLIPRANE 500MG .1boite

1 a 2 comprims en cas de douleures.ne pas dpasser 6 /j .

4) ATARAX 0 .25MG NE PAS CONDUIRE .SE FAIRE ACCOMPAGNER

Prendre 2 comprims 1h30 avant lintervention.

5) PAROEX flacon de 300 ml (a commencer le lendemain de lintervention)BAIN de bouche .3 fois


par jours ,pendant8 jours.

TRAITEMENT A ENTREPRENDRE 24 H AVANT LINTERVANTION

177
Chapitre V :Observation clinique

Compte rendue de lintervention

Date :..

Nom :.

Prnom :.

Nombre dimplants :

Type danesthsies:.

Site des implants, caracteristiques des implants, densit osseuse, stabilit.

Observation :

...

178
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Th. Med.-Dent. : Tlemcen : 2014
MOTS CLES : implant, prothse implanto-porte, titane, cramique, zircone, pilier de
cicatrisation, vis de cicatrisation, osto-intgration, intgration esthtique, profil dmergence,
transfert, analogue.

Rsum

Tout au long de ce travail, nous avons tent dnumrer toutes les tapes de la rhabilitation dun
dentement unitaire antrieur par prothse implanto-porte. Les phases sont :

Phase pr-chirurgicale, au cours de laquelle nous avons tudi lexamen clinique ainsi que
lexamen para-clinique afin de faire une bonne slection du patient en sassurant quil ny a
aucune contre-indication dordre gnrale ou locale ce type de traitement.

Phase chirurgicale, qui consiste la pose standard dun implant. Une reconstitution gingivale peut
savrer ncessaire afin
damliorer le rendu esthtique.

Phase prothtique, partir de laquelle le praticien choisit dune manire


judicieuse le systme prothtique adquat en fonction du cas clinique.

Jury:

Madame H.TALEB Maitre assistante prsidente


Monsieur A.MESLI Maitre- assistant examinateur
Madame Z.OUSAADIT Maitre-assistante examinatrice
Madame I.AZZOUNI Maitre-assistante examinatrice

DIRECTEUR DE MEMOIRE : Madame N.GUELLIL Maitre assistante