DAFTAR EVALUASI DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi YG HARUS

Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain REALISASI MEMBUAT
SPO pemasangan gelang
SUDAH
a.Identifikasi Pasien
SPO komunikasi via telepon
b.Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan SUDAH
edukasi
SPO seleksi Daftar obat-obat NORUM SUDAH
SPO pengadaan Daftar obat elektrolit konsentrat
BELUM
SPO penyimpanan SUDAH
SPO pemesanan/peresepan SUDAH
SPO pencatatan (transcribe) SUDAH
c.Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SPO pendistribusian SUDAH
1.SASARAN KESELAMATAN PASIEN SPO persiapan (preparing) SUDAH
SPO penyaluran (dispensing) SUDAH
SPO pemberian SUDAH
SPO pendokumentasian
SUDAH
SPO pemantauan (monitoring)
SUDAH
SPO pelayanan Bedah Daftar keselamatan bedah
BELUM
d.Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
SPO Time Out
BELUM
SPO cuci tangan
e.Hand Hygiene SUDAH
SPO pemasangan gelang risiko pasien Rekam medis : pengkajian risiko
jatuh pasien jatuh BELUM
f.Risiko Pasien Jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk
82%

a.Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan

kerohanian
SUDAH
SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien BELUM
b.Perlindungan terhadap :
SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien BELUM
Kebutuhan privasi
SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik BELUM
Harta benda
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak, BELUM
individu yang cacat & lanjut usia
Kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien BELUM
Anak-anak, individu yang cacat

Lanjut usia

Kerahasiaan informasi tentang pasien

SPO pemberian second opinion di dalam
c.Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar atau di luar RS
2.HAK PASIEN & KELUARGA RS SUDAH
SPO pemberian bantuan hidup dasar
BELUM
d.Pemberian bantuan hidup dasar
Formulir penolakan resusitasi
e.Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD SUDAH
Formulir penolakan tindakan
atau pengobatan BELUM
Resusitasi / BHD SPO penolakan tindakan atau pengobatan

Tindakan atau pengobatan

SPO pengkajian nyeri Rekam medis : pengkajian nyeri
SUDAH
SPO manajemen nyeri
f.Asesmen & manajemen nyeri SUDAH
SPO pelayanan tahap terminal
g.Pelayanan tahap terminal SUDAH
Survei kepuasan pelayanan
h.Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga SPO penyelesaian keluhan Laporan penyelesaian keluhan BELUM
pasien & keluarga
Formulir persetujuan &
i.Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan SPO pemberian informasi pelayanan penolakan pelayanan SUDAH
keputusan
47%

SPO pemberian informasi & edukasi SUDAH

a.Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi &
edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien &
keluarga terhadap materi edukasi SUDAH
Formulir pemberian edukasi
(individual/ kolaboratif)
b.Bahan materi edukasi
Buku registrasi edukasi pasien

Rekam medis :
1.Keyakinan
 2.Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan

c.Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien SUDAH
dan keluarga 3.Hambatan emosional &
3.PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA motivasi
4.Keterbatasan fisik &
kognitif
5.Kesedian pasien untuk
menerima informasi

SK Direktur tentang
pembentukan panitia PKRS SUDAH
d.Pembentukan panitia PKRS
e.Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi SUDAH
Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
f.Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
Laporan kegiatan

100%
a.Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS Penetapan indikator & evaluasi
insiden keselamatan pasien BELUM

SPO keselamatan pasien Formulir laporan insiden

keselamatan pasien BELUM

4.PENINGKATAN MUTU & Bukti penyediaan alat/ teknologi

KESELAMATAN PASIEN untuk meningkatkan mutu &
keselamatan pasien

b.Keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru

Laporan RCA tentang adanya
c.Standar pelayanan kedokteran insiden keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD
0%
SK Direktur tentang
a.Pembentukan Tim PONEK RS pembentukan Tim PONEK

b.Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c.Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d.Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e.Rawat gabung ibu & bayi
f.Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g.Perawatan metode kangguru pada BBLR
 h.Rumah Sakit sayang ibu bayi
i.Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang
j.Pembentukan Tim HIV/AIDS RS pembentukan Tim HIV/AIDS

k.Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

5.MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
l.Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko SPO pelayanan infeksi oportunistik
IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang

m.Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
n.Pembentukan Tim DOTS RS pembentukan Tim DOTS RS
o.Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
p.Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS
q.Penerapan DOTS di RS SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r.Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan
Sertifikasi
s.Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Laporan kegiatan

a.Skrining/ triase SPO skrining pasien

b.Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien SPO pendaftaran pasien rawat jalan
rawat inap SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
c.Identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
d.Penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO transfer pasien checklist kriteria transfer
e.Transfer (intra/ inter RS)
MoU UPK rujukan
6.AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN f.Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
g.Pelaksanaan praktik kedokteran
 SPO pemberian informasi pelayanan
h.Pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan
i.Transportasi RS
j.Program Diklat : Pre/post test
Skrining/triase Daftar hadir
Transfer pasien Sertifikasi
Laporan kegiatan

a.Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen ulang
b.Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c.Pedoman pengorganisasian lab.
SPO Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang
Uraian jabatan
SPO penggunaan APD Penetapan hasil kritis &
ambang nilai kritis
SPO penanganan bahan infeksi Daftar inventaris alat
SPOpembuangan bahan infeksi Bukti kalibrasi alat
SPO identifikasi risiko keselamatan Daftar reagensia esensial
SPO pelaporan hasil Penetapan rentang nilai
rujukan
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis MoU laboratorium luar

SPO pengadaan peralatan laboratorium daftar para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik
SPO pemeliharaan Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik

d.Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
7.ASESMEN PASIEN SPO pengambilan spesimen
7.ASESMEN PASIEN
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e.Program kerja unit : Daftar hadir
Keselamatan & keamanan laboratorium Pre/ post test
Pengenalan B3 yang baru dikenali Sertifikasi
Pelatihan staf tentang K3
f.Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g.Pedoman pengorganisasian radiologi
SPO penggunaan APD Daftar inventaris alat
SPO penanganan bahan infeksi Bukti kalibrasi alat
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar reagensia
SPO identifikasi risiko keselamatan MoU radiologi luar
SPO pelaporan hasil Daftar nama para ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik

SPO pengadaan peralatan radiologi Jadwal para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik
h.Pedoman pelayanan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i.Program kerja unit

a.Pelayanan kedokteran & keperawatan

b.Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c.Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d.Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
e.Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
penyakit menular atau immuno-suppressed
Peralatan BHD
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Penyakit menular atau immuno-suppressed dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
8.PELAYANAN PASIEN Peralatan dialisis pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Peralatan pengikat (restraint) ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Ketergantungan bantuan kemoterapi
Pengobatan kemoterapi
f.Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
g.Pelayanan gizi SPO penyajian
h.Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
a.Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi Formulir monitoring selama
anestesi
9.PELAYANAN ANESTESI & BEDAH SPO pengawasan selama anestesi Formulir monitoring paska
anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi
b.Pelayanan anestesi
c.Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

a.Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b.Pedoman pengorganisasian farmasi
c.Pedoman pelayanan farmasi : SPO penggunaan obat di RS Daftar stok obat RS
SPO identifikasi obat Laporan narkotik,
Penggunaan obat di RS psikotropik
Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa SPO penyimpanan obat yang dibawa MOU dg pihak luar
oleh pasien pulang
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi SPO penyimpanan produk nutrisi form usulan obat baru,
daftar obat baru
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk Bukti permintaan yang tidak
keperluan investigasi dan sejenisnya tersedia di RS
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan dikendalikan SPO obat sample disimpan dan Berita acara pemusnahan
dikendalikan obat kadaluarsa, penarikan
obat kadaluarsa
 Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
10.MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
SPO penggunaan obat yang diketahui Lihat resep/ FPO
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui Laporan IKP/KTD
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang
aman di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
SPO peresepan, pemesanan Laporan KNC
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit

Pre/ post test

Daftar hadir
d.Program kerja unit : pelatihan aseptik
Sertifikasi
Laporan kegiatan

a.Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi SPO pemberian informasi Dokumen informasi lengkap
& edukasi tentang RS (Leaflet, website)

b.Pedoman pengorganisasian rekam medis

11.MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
a.Pedoman SDM :
SPO pelaporan data cakupan RS Laporan Data cakupan
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM Daftar singkatan yang tidak
boleh digunakan
c.Pedoman pelayanan rekam medis SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah
Pre/post tes, daftar hadir
d.Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi
Sertifikasi
SPO penerimaan staf STR,SIK, SIP & ijazah yang
sudah dilegalisir
SPO pengangkatan Usulan penambahan &
Penerimaan staf pengangkatan staf
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b.Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit
medis

12.KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
13.PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
Hasil rapat komite medis
c.Pedoman pengorganisasian unit
d.Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat pendidikan
terakhir
e.Program kerja : Daftar hadir
Rencana Kerja & Anggaran Sertifikasi
Penempatan staf Laporan kegiatan
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Jadwal vaksinasi & imunisasi
f.Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
g.MCU staf Jadwal & hasil MCU staf
SK Direktur tentag
a.Pembentukan panitia PPI pembentukan panitia PPI
SPO identifikasi risiko infeksi Asesmen risiko infeksi
b.Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :
SPO identifikasi peralatan yang sertifikat pelatihan PPI
Identifikasi risiko infeksi kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material Laporan hasil pemetaan
single-use yang direuse kuman dan resistensi
antibiotika
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
SPO pembuangan benda tajam dan jarum Hasil pemeriksaan air
Peralatan dan material single-use yang direuse
SPO penanganan pasien yang sudah Laporan kultur kuman,
diketahui atau diduga infeksi menular harus analisa outbreak
di isolasi
Pembuangan benda tajam dan jarum
SPO pemisahan antara pasien dengan check list pemakaian alat
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi immunosuppressed atau lain dan staf
menular harus di isolasi
SPO mengelola pasien dengan infeksi MoU dengan RS pemilik
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, airborne incinerator
dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
c.Hand hygiene SPO cuci tangan
d.Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
 a.SK SOTK Dokumen kredensial
b.SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian kontrak
c.SK pendelegasian kewenangan Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
d.Hospital by laws Laporan bulanan kpd dewan
pengawas
e.SK direktur & pejabat struktural lainnya Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
f.Mutu & keselamatan pasien Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi dengan tokoh
masyarakat
g.Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS Undangan rapat dinkes
h.Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
14.TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & i.Struktur organisasi RS & unit kerja
PENGARAHAN Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
j.SK etika pegawai RS Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS dan daftar alat &
obat standar
k.SK panitia etik RS Daftar dokter kerjasama
l.SK ijin RS Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu

a.Fasilitas RS
SPO identifikasi staf,pengunjung,
b.Keselamatan & keamanan kerja pedagang & semua area yang berisiko
keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas

c.K3 konstruksi fisik
SPO identifikasi B3 Daftar inventaris B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
d.Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e.Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f.Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana SPO penanggulangan kebakaran &
& evaluasi bencana
Pemberitahuan larangan merokok
g.Larangan merokok di RS (stiker,banner,dll)

h.Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i.Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
15.MANAJEMEN FASILITAS & j.Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan
KESELAMATAN SPO identifikasi area berisiko terjadi Daftar area berisiko terjadi
gangguan air & listrik gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && Daftar sumber ( air minum &
listrik alternatif) listrik) alternatif
SPO identifikasi ventilasi Bukti pemeliharaan air
k.Sistem utiliti minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik,
ventilasi, gas medis dan sistem kunci
l.Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
Daftar hadir
m.Pelatihan manajemen risiko Pre/ post test
Sertifikasi
KETERANGAN