CAPTULO 31
Monitorizao do progresso do
trabalho de parto
1 Introduo
2 Reconhecimento do incio do trabalho de parto
3 Condio da me
4 Contraes uterinas
5 Dilatao cervical
6 Descida da apresentao
7 Progresso normal do trabalho de parto
8 Registro do progresso do trabalho de parto
9 Concluses
1 Introduo
O trabalho de parto um momento especial, tanto emocional
quanto fisicamente, para cada mulher. um momento de
intensa atividade fsica, estresse e dor, e pode ser um momen-
to de risco evidente ou invisvel. A assistncia que uma mu-
lher recebe durante o trabalho de parto deve no apenas ajud-
la a lidar com o esforo, o estresse e a dor; tambm deve mini-
mizar ou eliminar o risco.
O objetivo da monitorizao do progresso do trabalho de
parto reconhecer problemas incipientes, de forma que se
possa evitar o progresso para problemas graves. O trabalho de
parto prolongado pode causar resultados adversos para a me
e o beb, incluindo exausto materna, asfixia perinatal e at
mesmo morte. A atividade uterina ineficiente pode ser reco-
nhecida e corrigida, e podem ser evitados alguns resultados
adversos. O progresso do trabalho de parto deve ser monito-
rizado com ateno e ponderao, e no com uma rotina im- trole durante o trabalho de parto e o parto.
prudente ou como uma tentativa procustiana de fazer todas
as mulheres atenderem a critrios predeterminados da deno-
minada normalidade (ver Cap. 35).
2 Reconhecimento do incio do trabalho de
parto
As mulheres costumam fazer o diagnstico de trabalho de
parto sozinhas, geralmente devido s contraes dolorosas e
regulares. Algumas vezes fazem o diagnstico aps a elimi-
nao de muco ou sangue, ou aps ruptura das membranas.
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No se sabe se a educao pr-natal para o autodiagnstico
do incio da fase ativa do trabalho de parto diminui a neces-
sidade de intervenes intraparto e reduz outros resultados
adversos.
No hospital, o autodiagnstico de trabalho de parto da
mulher pode ou no ser confirmado pela equipe profissio-
nal. O trabalho de parto verdadeiro deve ser diferenciado do
falso trabalho de parto. O incio ou no do trabalho de parto
verdadeiro uma das decises mais importantes a serem to-
madas na assistncia ao trabalho de parto. Por definio, o
trabalho de parto a presena de contraes uterinas regu-
lares, levando ao apagamento e dilatao progressivos do colo,
e finalmente ao nascimento do beb. Embora no haja difi-
culdade em confirmar a presena de trabalho de parto quan-
do esse vigoroso e bem definido, o diagnstico nem sem-
pre claro como sugere essa definio. difcil confirmar
ou refutar o diagnstico de trabalho de parto em uma mu-
lher que acredita estar em trabalho de parto quando o colo
est fechado e no est apagado. O problema pode ser redu-
zido pelo uso de avaliao precoce do trabalho de parto, ou
pelo uso de reas de triagem, nas quais mulheres que acre-
ditam estar em trabalho de parto podem ser avaliadas ou
observadas, em vez de internadas (ver Cap. 29). Em um es-
tudo, o uso de critrios rigorosos pelos profissionais para o
diagnstico da fase ativa do trabalho na gravidez a termo
afetou favoravelmente os resultados do trabalho de parto
mediante reduo da necessidade de ocitcicos e analgesia
intraparto, e as mulheres relataram maior sensao de con-
Freqentemente, o momento do incio do trabalho de par-
to no conhecido com preciso. O indicador de incio do
trabalho de parto mais conveniente e mais usado nas mulhe-
res que do luz no hospital (embora seja um ponto de parti-
da arbitrrio, e no biologicamente correto) o momento em
que a mulher internada em trabalho de parto. No caso das
mulheres que planejam dar luz em casa, o momento da che-
gada da obstetriz (chamada pela mulher) pode ser usado de
forma semelhante. Isso serve como indicador substituto semi-
objetivo do incio do trabalho de parto, e um ponto de par-
tida prtico para a monitorizao do progresso subseqente.
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O momento do trabalho de parto em que a mulher chega
ao hospital, ou pede ao profissional que a atenda, variar de
mulher para mulher. Diversos fatores podem influenciar essa
deciso, incluindo a forma como ela se sente, suas expectati-
vas em relao ao trabalho de parto, sua experincia em gesta-
es anteriores, sua ansiedade por chegar muito cedo ou mui-
to tarde e quaisquer complicaes que podem ter ocorrido.
Depender tambm das orientaes que ela recebeu sobre
como, e quando, deve reconhecer que est em trabalho de parto
e quando ir ao hospital, o que, por sua vez, depender da po-
ltica de internao de cada maternidade. Todos esses fatores
afetaro o momento em que a mulher atendida pela primei-
ra vez em trabalho de parto e, portanto, a durao aparente do
seu trabalho de parto.
O momento da internao hospitalar pode ter conseqn-
cias importantes para o progresso do trabalho de parto. Es-
tudos mostraram que as mulheres que chegam cedo ao hos-
pital tm mais diagnsticos de trabalho de parto difcil e
so submetidas a mais intervenes intraparto e mais cesa-
rianas.
improvvel que seja estabelecido um melhor momen-
to universal para solicitar que a obstetriz atenda a mulher em
casa ou para internao hospitalar em trabalho de parto. Na
maioria das mulheres, o melhor momento pode ser quando
elas acreditam que estaro mais felizes ou mais confortveis
no hospital ou com a assistncia da obstetriz.
3 Condio da me
O estado fsico e mental e o conforto e o bem-estar da mulher
devem ser monitorizados to cuidadosamente durante o tra-
balho de parto quanto o progresso das contraes e o estado
do colo. As possveis causas de sintomas como nuseas, disp-
nia ou tonteira devem ser completamente avaliadas e reali-
zado tratamento se necessrio. A intensidade da dor que a
mulher sente determinar a necessidade e o momento ideal
do alvio da dor. Devem ser envidados todos os esforos para
assegurar que todas as mulheres em trabalho de parto rece-
bam suporte intraparto contnuo, no apenas de acompanhan-
tes prximos mas tambm de profissionais especialmente trei-
nados para dar suporte (ver Cap. 28).
Deve-se dar ateno adequada condio fsica da mulher. o clara da literatura quanto ao melhor momento para se
Na maioria das circunstncias isso incluir, no mnimo, ava-
liao inicial da presso arterial, pulso e temperatura. Em-
bora essas avaliaes tenham se tornado tradicionais, h pouco
consenso a respeito da freqncia com que devem ser reali-
zadas. No se conhece a utilidade, se houver, de avaliaes
repetidas do pulso e da presso arterial no trabalho de parto
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DILATAO CERVICAL 153
aparentemente normal. Provavelmente to pequena que no
tem utilidade. Na presena de anormalidade conhecida ou
suspeita (como hemorragia pr-parto ou intraparto, ou pr-
eclmpsia), essas avaliaes devem ser feitas com a freqn-
cia necessria, ou mesmo continuamente, em vez de serem
determinadas por um programa rigoroso aplicado a todas as
mulheres.
4 Contraes uterinas
O trabalho de parto iniciado, e o progresso mantido, por
contraes do tero. Quase sempre a prpria mulher percebe
as contraes, sua freqncia, durao e intensidade. Esses
parmetros podem ser confirmados por palpao abdominal.
O auto-relato pela mulher, suplementado por exame abdomi-
nal quando necessrio, suficiente para monitorizar as con-
traes na maioria das situaes.
Entretanto, a palpao abdominal no pode medir com
preciso as alteraes da presso uterina resultantes da con-
trao, e esse limite tambm se aplica ao registro das contra-
es uterinas feito por um tocodinammetro externo, que pode
fazer um registro preciso da freqncia e, em menor extenso,
da durao das contraes, mas no de sua intensidade.
As informaes limitadas disponveis de estudos controla-
dos no mostram vantagem no uso de um cateter para medi-
da da presso intra-uterina, seja na monitorizao do progres-
so do trabalho de parto ou no tratamento de retardos no pro-
gresso do trabalho de parto.
5 Dilatao cervical
A progresso de dilatao do colo a medida mais exata do
progresso do trabalho de parto. A dilatao cervical geralmente
avaliada em centmetros, de 0 cm, quando o colo est fecha-
do, at 10 cm em dilatao completa. Entretanto, a avaliao
da dilatao cervical no to precisa quanto gostaramos de
acreditar. At onde sabemos, no foram descritos estudos de
variao interobservador ou intra-observador, mas a experin-
cia pessoal mostrou variaes significativas nas avaliaes da
dilatao por diferentes observadores na mesma situao, e at
pelo mesmo observador ao repetir o exame. No h orienta-
avaliar a dilatao em relao a uma contrao, mas a regula-
ridade do momento de observao provavelmente importante
ao se avaliar o progresso.
A dilatao e o apagamento do colo podem ser avaliados
diretamente por exame vaginal ou indiretamente por exa-
me retal. Os exames retais foram defendidos prximo ao fim
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do sculo XIX, acreditando-se que, ao contrrio dos exames
vaginais, no causavam contaminao do trato genital. Fo-
ram feitos diversos estudos comparando os exames vaginal
e retal nos Estados Unidos, de meados da dcada de 1950
at a dcada de 1960; todos mostraram uma incidncia se-
melhante de infeco puerperal, fossem usados exames retais
ou vaginais durante o trabalho de parto. A preferncia fe-
minina pelos exames vaginais em lugar dos exames retais
foi claramente demonstrada em um estudo clnico rando-
mizado. Os dados disponveis sugerem que os exames retais
no tm utilidade na monitorizao do progresso do traba-
lho de parto.
No h indcios de que devam ser usadas mscaras para a
realizao de exames vaginais. As mscaras no mostraram ser
teis durante cirurgia vaginal ou na sala de parto, de forma
que muito improvvel que quaisquer infeces sejam evita-
das por essa prtica.
A freqncia recomendada de exames vaginais para avaliar
o progresso da dilatao cervical varia muito entre as unida-
des e na literatura. Essa variao ilustra a ausncia de consen-
so em relao ao momento ideal de exames vaginais no traba-
lho de parto. Como todas as avaliaes no trabalho de parto,
parece mais prudente que a assistncia seja individualizada.
O nmero e o momento dos exames vaginais devem ser sufi-
cientemente freqentes para permitir avaliao adequada do
progresso e para detectar imediatamente quaisquer problemas,
porm no mais freqentemente que o necessrio para alcan-
ar esse objetivo.
6 Descida da apresentao
Se a cabea estiver se apresentando, pode-se determinar sua
relao com a borda da pelve por exame abdominal ou vagi-
nal. A descida pode ser estimada por exame abdominal me-
diante avaliao da extenso da cabea do feto que ainda est
acima da borda plvica. A avaliao abdominal evita a ne-
cessidade de exame vaginal e no influenciada pela pre-
sena de bossas serossangneas (caput succedaneum) ou mol-
dagem.
Ao exame vaginal, o nvel da apresentao deve ser com-
parada com as espinhas isquiticas. A moldagem da cabea
fetal, uma importante observao no acompanhamento do
progresso do trabalho de parto se houver suspeita de despro-
poro cefaloplvica, tambm pode ser determinada por exa-
me vaginal. Devido s informaes complementares que
podem ser obtidas, tanto o exame abdominal quanto o vagi-
nal devem ser realizados antes de qualquer parto cirrgico
(ver Cap. 35).
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7 Progresso normal do trabalho de parto
O trabalho de parto normal pode ser definido em termos
da sua durao total ou como rapidez de progresso da dila-
tao cervical (geralmente expressa em centmetros por
hora); essa ltima medida mais til clinicamente, pois a
durao do trabalho de parto s pode ser conhecida retros-
pectivamente.
Uma progresso de 1 cm/hora na fase ativa do trabalho de
parto freqentemente aceita como o limite entre trabalho
de parto normal e anormal. Certamente, a validade desse li-
mite pode ser contestada. Muitas mulheres com progresses
de dilatao cervical mais lentas tm parto normal. Uma pro-
gresso de 0,5 cm/hora pode ser mais apropriada como limite
inferior do progresso normal, mas tambm deve ser interpre-
tada com prudncia, no contexto do bem-estar total da mu-
lher.
8 Registro do progresso do trabalho de parto
Ao monitorizar o progresso do trabalho de parto, o registro
dos achados quase to importante quanto fazer as avaliaes.
O principal motivo para faz-lo tornar o grau de progresso
facilmente aparente, de forma que os problemas sejam logo
reconhecidos, e facilitar a transferncia de informaes para
outros profissionais. Atualmente so usados diversos mtodos
de registro das medidas de progresso.
Uma agenda com anotao do horrio permite a documen-
tao detalhada de todas as importantes avaliaes maternas
e fetais, mas tanto o registro quanto a leitura dessa agenda
podem ser montonos. Freqentemente difcil de acom-
panhar, particularmente quando o trabalho de parto pro-
longado ou quando h troca da equipe. Uma representao
mais estruturada dos eventos e do progresso pode facilitar o
rpido reconhecimento de problemas potencialmente
corrigveis.
O partograma, uma representao grfica do progresso do
trabalho de parto, foi adotado em muitas unidades de todo o
mundo, e considerado por muitos um instrumento necess-
rio no acompanhamento do trabalho de parto. Alm do grfi-
co que representa a dilatao cervical e a descida da apresen-
tao em relao ao tempo, pode haver espao para anotaes
sobre a freqncia das contraes, o grau de moldagem, me-
dicamentos, freqncia cardaca fetal e outros fatos importan-
tes. Com o uso de um partograma, pode-se tomar conhecimen-
to do progresso do trabalho de parto rapidamente, examinan-
do-se uma folha de papel, e a ausncia de progresso pode ser
facilmente reconhecida, evitando-se a anotao de longas des-
cries. fcil de usar, um recurso prtico para instruo e
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uma forma eficiente de troca de informaes tcnicas sobre
o progresso do trabalho de parto entre equipes de profissio-
nais. Por outro lado, a confiana excessiva em partogramas, e
especialmente em protocolos de ao rigorosos relacionados
aos padres do partograma, pode ser uma forma de sistemati-
zar o trabalho de parto em vez de cuidar da mulher em traba-
lho de parto.
Estudos de observao relataram melhora dos resultados da
gravidez com o uso de um partograma, com reduo do risco
de morte perinatal e trabalho de parto prolongado. Apenas
recentemente foi realizada avaliao controlada do uso do
partograma durante o trabalho de parto. Em um grande estu-
do multicntrico no Sudeste asitico, realizado pela Organi-
zao Mundial da Sade, o uso do partograma com um proto-
colo de controle do trabalho de parto reconhecido reduziu a
incidncia de trabalho de parto prolongado, a proporo de
trabalhos de parto que exigiram estimulao, a taxa de
natimortos intraparto e a taxa de cesariana de emergncia.
9 Concluses
O bem-estar da me e do feto devem ser monitorizados cui-
dadosamente durante o trabalho de parto. Essa monitoriza-
o no requer necessariamente o uso de equipamento especi-
al, mas sempre exige observao cuidadosa e individualizada.
A monitorizao do progresso do trabalho de parto requer
mais que a avaliao das contraes uterinas e da dilatao do
colo. A rapidez de progresso deve ser considerada no contexto
do bem-estar total feminino, e no simplesmente como um
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FONTES 155
fenmeno fsico. Uma taxa de dilatao de 1 cm/h em uma
mulher com contraes fortes e em grande sofrimento mui-
to mais preocupante que uma taxa de 0,3 cm/h em uma mu-
lher que se sente confortvel, caminha, toma ch e conversa
com seus acompanhantes (ver Cap. 35).
Deve-se usar o exame vaginal, e no retal, para avaliar o
progresso do trabalho de parto, porm apenas na freqncia
necessria. O progresso lento deve alertar os profissionais para
a possibilidade de trabalho de parto anormal, mas no deve
resultar automaticamente em interveno. O uso de um
partograma para representar graficamente o progresso do tra-
balho de parto benfico.
Fontes
Effective care in pregnancy and childbirth
Biblioteca Cochrane
Outras fontes
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