Operacin de Hartmann

El procedimiento de Hartmann implica la reseccin del colon recto y colon sigmoide con la creacin
de una colostoma. Fue descrita por primera vez por Henri Albert Hartmann en el 30 Congreso de la
Asociacin Quirrgica de Francia en 1921. Hartmann inform de dos pacientes con cncer
obstructiva del colon sigmoide, con quien se trata mediante la realizacin de una laparotoma con la
creacin de una colostoma sigmoide y la reseccin proximal con cierre del mun rectal.

Hartmann desarroll este procedimiento como una respuesta a la alta mortalidad asociada con la
reseccin abdominoperineal descrito por Miles en 1908. Con el procedimiento de Hartmann, la
mortalidad operatoria fue del 8,8% (frente al 38% con la reseccin Millas) porque "los casos eran tan
anodinos como una procedimiento para un apndice fro ". [1]

indicaciones
Aunque el procedimiento de Hartmann fue desarrollado inicialmente para el tratamiento del
adenocarcinoma de colon distal, las indicaciones han progresado con los tiempos.

La diverticulitis complicada

En la actualidad, la indicacin ms comn para un procedimiento de Hartmann se complica la

diverticulitis (ver las imgenes a continuacin). Los divertculos son pequeas (0,5-1 cm de
dimetro) evaginaciones de los dos puntos que se producen en los sitios de penetracin vascular
entre la tenia mesentrica nica y una de las tenias antimesentrica. [2]

Enema de bario que demuestra la diverticulosis.

 Diverticulitis sin absceso.
Este video, capturado a travs de la colonoscopia, muestra la diverticulosis, bolsillos en el colon que pueden
sangrar o infectarse. Video cortesa de la Aurora de Sears, MD, y Dan C. Cohen, MD, Divisin de
Gastroenterologa, Scott & White Healthcare.
El amplio espectro de sntomas asociados con la diverticulitis ha llevado a la formacin del sistema
de clasificacin Hinchey. [3] En este sistema, diverticulitis complicada es efectuado de la siguiente
forma:

Etapa I - La diverticulitis con un absceso paraclica (ver la imagen de abajo)

Etapa II - La diverticulitis con un absceso ms distante (plvico o retroperitoneal)
Etapa III - La diverticulitis con peritonitis purulenta
Etapa IV - La diverticulitis con peritonitis fecal

Diverticulitis con formacin de

abscesos paraclica (Hinchey etapa I).
La ciruga est indicada en aproximadamente el 20-30% de los casos de diverticulitis, con
diverticulitis recurrente es la indicacin quirrgica ms comn.

La reseccin con anastomosis primaria puede ser considerada para la etapa Hinchey I o II
diverticulitis. A veces, esto implica la realizacin de una reseccin electiva despus del drenaje
percutneo de un absceso plvico o paraclica. El momento de la reseccin electiva depende de la
cantidad de inflamacin visto en la tomografa computarizada (CT), as como de la situacin
clnica; sin embargo, se hace generalmente alrededor de 6 semanas despus del ltimo ataque. El
procedimiento de Hartmann sigue siendo el tratamiento preferido para Hinchey estadios III y IV.

cncer de recto y colon sigmoide

 La siguiente indicacin ms comn para un procedimiento de Hartmann es el cncer de recto y
colon sigmoide. Los siguientes escenarios de carcinoma de recto y colon sigmoide hacen necesario
realizar el procedimiento de Hartmann:

Emergencia - Gestin de la obstruccin, perforacin o hemorragia

Electiva - curacin, tratamiento paliativo, o la anticipacin de la obstruccin inminente
Con menos frecuencia, el procedimiento puede realizarse por isquemia, vlvulo, perforacin
iatrognica del colon durante la colonoscopia o por un cuerpo extrao, linfoma, cncer metastsico
de la pelvis, enfermedad de Crohn, el trauma, la dehiscencia anastomtica, colitis
pseudomembranosa, prolapso rectal, leiomiosarcoma, colitis ulcerosa, las lesiones por radiacin,
hemorragia retroperitoneal, o neumatosis cystoides [4]
otras indicaciones

Un procedimiento de Hartmann tambin se puede realizar cada vez que se necesita una reseccin
de colon y una anastomosis primaria no se puede hacer de manera segura, para ejemplo, en
pacientes hemodinmicamente inestables durante la operacin o que estn severamente
inmunocomprometidos o desnutridos.

Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones para el procedimiento de Hartmann. De hecho, por lo general es el
procedimiento de eleccin cuando estn contraindicados otros, ms extensas operaciones. En
casos electivos, optimizacin mdico del estado de salud del paciente, junto con las condiciones de
funcionamiento controladas, por lo general hace que un procedimiento de Hartmann innecesario. En
situaciones de emergencia, donde se realiza la mayora de las veces un procedimiento de
Hartmann, graves desequilibrios sistmicos pueden impedir incluso esta operacin.

Las condiciones sistmicas desfavorables para el rendimiento de un procedimiento de Hartmann

incluyen los siguientes:

hipotensin
Insuficiencia renal
Diabetes
Desnutricin
compromiso inmunolgico
ascitis
Si un paciente es demasiado inestable y una operacin de larga sera peligrosa para la vida, se
pueden considerar otras alternativas. Se han reportado lavado y la colocacin de un drenaje
intraoperatoria para el tratamiento de la peritonitis purulenta peritoneal laparoscpica o abierta. Esto
se puede hacer ya sea con o sin una ileostoma o colostoma bucle de desvo. La morbilidad es baja
con este enfoque, y la opcin de futuro reoperacin para el tratamiento definitivo cuando el paciente
es ms estable ya est disponible.

Gentil et al estudiaron 30 pacientes de edad avanzada con el grado Hinchey diverticulitis aguda II-III,
de los cuales 14 (edad media, 62,6 aos) fueron sometidos a un lavado laparoscpica y drenaje
(LLD) y 16 (edad media, 64,8 aos) se sometieron al procedimiento de Hartmann. [5 ] Ellos
encontraron que el grupo LLD tuvo mejores resultados con respecto al tiempo total de operacin,
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la restauracin de la funcin intestinal, la
movilizacin y la duracin de la estancia hospitalaria.

Otra alternativa en un paciente inestable es llevar a cabo un cierre abdominal temporal (los autores
prefieren los VAC [Vacuum Assisted Closure] sistema [Kinetic Concepts, San Antonio, TX]) y los
lavados abdominales seriadas, a menudo al lado de la cama en la UCI, seguido por quirrgico
definitivo el tratamiento cuando el paciente se recupere de la sepsis.

consideraciones tcnicas
Siempre que sea posible, una terapia de enterostoma (EOTN) debe ser consultado para el marcado
preoperatoria de la piel del paciente. Un estudio realizado por Bass et al demostraron que la
evaluacin preoperatoria por un EOTN (incluido el marcado de la piel y la educacin del paciente)
reduce el nmero de complicaciones de colostoma temprana y tarda. [6] Las primeras
complicaciones se definieron como cualquier evento adverso que ocurre dentro de los 30 das de la
creacin del estoma, complicaciones tardas como las que se producen despus de 30 das.
 Las complicaciones observadas en este estudio incluyen la necrosis, la estenosis, la retraccin,
prolapso, la infeccin paraestomal o hernia, la ubicacin problemtica, problemas de la piel,
sangrado y fistulizacin. [6] Los resultados reportados fueron estadsticamente significativas e
indicaron que la tasa de complicaciones total disminuy del 44% a 33%. La tasa de complicacin
precoz disminuy de 32% a 23%; la tasa de complicacin tarda se redujo de 12% a 9%.

Equipo
Se necesita el siguiente equipo para llevar a cabo un procedimiento de Hartmann:

bandeja de laparotoma exploratoria Estndar

guantes estriles y batas
paos estriles
solucin de preparacin de la piel (los autores prefieren ChloraPrep [CareFusion, San
Diego, CA], que consiste en un 2% gluconato de clorhexidina y un 70% de alcohol isoproplico)
No. 10 hoja
electrocauterio Bovie
Bookwalter retractor (Codman y Shurtleff, Raynham, MA) u otro retractor de auto retencin
retractor de fibra ptica para facilitar la visualizacin de las estructuras plvicas
Varios tipos de suturas y lazos, incluyendo crmico, poliglactina, polipropileno, y
polidioxanona
esponjas estriles y almohadillas de laparotoma
solucin estril de riego (agua y solucin salina normal)
sistema de aspiracin
grapadoras lineales de corte de diferentes tamaos (30 mm, 60 mm, 90 mm)
Drain (usado en ocasiones, los autores prefieren los Jackson-Pratt)
grapadora de piel
Ostoma oblea y la bolsa
preparacin del paciente
Se requiere anestesia general para un procedimiento de Hartmann. Una vez que el paciente est
dormido y el tubo endotraqueal est en su lugar, el paciente puede ser colocado. se emplea la
posicin supina. A menudo, el paciente puede ser colocado en una posicin de Trendelenburg suave
para facilitar la visualizacin de las estructuras plvicas y retraccin del intestino delgado.

Para asegurar la colocacin anatmica correcta, los brazos del paciente deben estar metidas en los
lados, con las palmas mirando hacia el muslo y el pulgar hacia arriba en una posicin relajada. Las
manos deben estar completamente y de forma segura encerrados en la envoltura. Para evitar
comprometer la perfusin de las yemas de los dedos, se debe tener cuidado de no envolver las
manos con demasiada fuerza.

A continuacin, una manta de calentamiento, tales como el Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN),
se coloca en la lnea de los pezones en la parte superior de la paciente. los pies del paciente deben
ser sin cruzar. Una manta se coloca en el paciente de las midthighs a los dedos de los pies y se
asegura con un cinturn de seguridad del paciente. Es importante asegurarse de que el paciente no
entre en contacto con el metal en cualquier momento.

Tcnica
enfoque abierto a la intervencin de Hartmann
Un procedimiento de Hartmann abierto se realiza como sigue.

La incisin y la inspeccin del abdomen

Con el paciente en posicin supina, una incisin en la lnea media se hace con una hoja No. 10. A
veces, girando la hoja alrededor del ombligo resulta en una incisin irregular y cosmticamente
desagradable. Este problema se puede evitar mediante la retraccin del ombligo lateralmente
despus de agarrar con pinzas de tejido, a continuacin, hacer una incisin recta. Una vez que se
libera el ombligo, la incisin se curva suavemente alrededor del ombligo. [7]

Otra forma de evitar este problema es hacer la incisin a travs del ombligo. Si lo hace, producen
una lnea recta, en lugar de un uno curvilnea, y esto ser un resultado ms estticamente
agradable. El ombligo puede ser reconstruido ms tarde, durante el cierre de la piel. Este mtodo es
la preferencia de los autores.
La incisin se lleva a continuacin hasta la fascia con la cuchilla o de la electrocauterizacin
Bovie. En los pacientes obesos con una gran cantidad de tejido subcutneo, la lnea media puede
ser difcil de encontrar. Para que sea ms fcil encontrar la lnea media, el cirujano y el asistente
debe cada lugar una gran plataforma de laparotoma a ambos lados de la incisin y ejerza un fuerte
traccin lateral (ver las imgenes a continuacin); esto har que un plano relativamente avascular
para abrir en la lnea media. [7]

Despus de incisin a travs de la

piel, almohadillas de laparotoma se colocan a cada lado de la incisin.

traccin lateral fuerte se ejerce,

exponiendo plano avascular en el tejido subcutneo.
Despus de que se tuvo acceso a la cavidad peritoneal, el abdomen se examina para confirmar el
diagnstico. a continuacin, se coloca un gran retractor de autorretencin (los autores prefieren el
retractor Bookwalter). Se debe tener cuidado a la almohadilla de la pared abdominal al colocar el
retractor.

La exposicin de colon sigmoide y la pelvis

A continuacin, el paciente se coloca en una posicin de Trendelenburg suave para facilitar la

exposicin del colon sigmoide y la pelvis. El intestino delgado se retrae hacia arriba y se coloca en el
cuadrante superior derecho de mantenerlo fuera del camino. Esto se consigue envolviendo el
intestino delgado en una toalla caliente, hmedo y retraer con una de las hojas del retractor
Bookwalter.

a continuacin, se moviliza el colon sigmoide. Con el colon celebrada en la mano izquierda del
cirujano, la reflexin peritoneal lateral (la lnea blanca de Toldt) se realiza una incisin y diseccin se
lleva a cabo proximal y distal a la zona afectada.Para producir una colostoma libre de tensin, por lo
general es necesario movilizar el colon descendente y el colon sigmoide; la flexura esplnica no se
moviliza de forma rutinaria.

En situaciones que cursan con inflamacin severa (por ejemplo, diverticulitis perforada), es ms fcil
para empezar esta maniobra en un rea que no se inflama y luego pasar a la zona afectada. Si la
visualizacin de las estructuras adyacentes es un problema, cuidadosa diseccin digital roma por lo
general se puede emplear para separar el colon de las estructuras retroperitoneales segura.

En este punto, el urter se debe identificar. Por lo general, se puede encontrar ya que cruza por
encima de la bifurcacin artica. Los vasos gonadales pueden ser un punto de referencia muy til:
una vez identificados, el urter se puede encontrar generalmente ligeramente medial y profundo a
ellos. Para confirmar que la estructura es el urter, presione suavemente sobre ella con un par de
pinzas; el urter exhibe peristalsis cuando se hace esto. Si el urter se lesiona, debe hacerse todo lo
posible para identificar y reparar el intraoperatorio. En la mayora de los casos, esto implica la
consulta con un urlogo.

En un abdomen hostil, el urter puede ser muy difcil de identificar. catteres ureterales pueden ser
colocados para facilitar la identificacin en tales situaciones.Aunque est claro que la colocacin del
stent hace que sea ms fcil identificar el urter, si esta medida evita lesiones sigue siendo
controvertido. Muchos cirujanos colocan stents si el paciente ha sido sometido previamente a ciruga
plvica, si el cncer est invadiendo el retroperitoneo, o si el paciente tiene diverticulitis severa.

Reseccin del intestino

Una vez que el colon sigmoide y el colon descendente estn completamente movilizados, se
selecciona el punto de transeccin del intestino proximal. Por lo general, este punto se encuentra en
la unin entre el colon descendente y el colon sigmoide, que puede ser identificado mediante la
visualizacin de la rama ascendente de la arteria clica izquierda.

En los pacientes con un mesenterio del colon engrosada, como la visualizacin puede no ser
posible. En tales casos, se debe tener cuidado para eliminar por completo el colon sigmoide y la
moda de la colostoma con el colon descendente.De no hacerlo, puede poner al paciente en riesgo
de diverticulitis recurrente en el segmento restante de colon sigmoide.

El colon descendente se divide con una grapadora de corte lineal. Los vasos sigmoideas se dividen
hasta la unin rectosigmoidea. El recto es identificado y diferenciado del colon sigmoide por la
prdida de la tenias coli. El recto se divide de manera similar a travs de tejido sano con una
grapadora lineal.

La causa ms comn de la diverticulitis recurrente tras Sigmoidectoma es la reseccin incompleta

del colon sigmoide en su borde proximal o distal. Una vez ms, debe hacerse todo lo posible para
identificar el recto y asegurarse de que el corte transversal distal se realiza en este nivel. [8, 9, 10]

Creacin de colostoma

El siguiente paso es crear la colostoma. Slo alrededor del 50-60% de las colostomas se
desmontan en una fecha posterior. En consecuencia, se debe tener cuidado en la creacin de la
colostoma. La colostoma debe funcionar de manera ptima y debe ser capaz de permanecer en su
lugar por un largo tiempo sin dar lugar a complicaciones.

La movilizacin del colon en este punto debe ser suficiente para permitir que la educacin de un
segmento del colon descendente unos 2-3 cm por encima de la piel, sin ninguna tensin. Ms
extensa movilizacin no es deseable, ya que puede resultar en un estoma redundante y un mayor
riesgo de prolapso o hernia paraestomal. [11]

En la institucin de los autores, la tcnica preferida es colocar una pinza de Kocher en la fascia y
otra en la dermis en el nivel del sitio de colostoma, que idealmente se ha marcado antes de la
operacin. El cirujano, que sostiene una esponja de laparotoma plegada en la palma de la mano no
dominante, presiona la esponja contra el peritoneo parietal a este nivel y se retrae la piel mediante la
celebracin de la Kocher abrazaderas con la misma mano.

Un disco circular de 3 cm de la piel se retira entonces en el sitio de colostoma. A continuacin, una

incisin longitudinal se hace a travs de la grasa subcutnea para exponer la vaina del recto. La
vaina del recto se realiza una incisin longitudinal, y el msculo se divide sin rodeos para exponer la
vaina posterior y el peritoneo. En este punto, la esponja de laparotoma es visible bajo el peritoneo.
 El peritoneo se abre con el electrocauterio; la esponja de laparotoma evita lesiones a los contenidos
abdominales. El defecto creado debe ser lo suficientemente grande para acomodar dos dedos. Una
abrazadera de Babcock se hace avanzar a travs de la incisin en la piel y en la cavidad abdominal,
a continuacin, se usa para sujetar el intestino proximal grapado. El intestino grapado se lleva a
cabo a travs de la pared abdominal, teniendo cuidado de asegurarse de que no se tuerce o bajo
tensin.

El cierre del estoma y la maduracin

La incisin en la lnea media debe estar cerrada antes de que se madur la colostoma. La fascia se
cierra con una sutura de polidioxanona en bucle. La proporcin ideal de la longitud de sutura a la
proporcin de la longitud de la herida es de 4: 1; proporciones ms pequeas pueden resultar en el
cierre fallado. Una buena manera de asegurar tener suficiente de sutura es utilizar dos suturas, uno
de partida de la parte superior de la herida y el otro de la cara inferior. Los dos suturas se renen en
el centro de la herida, asegurando la longitud adecuada y evitando el uso de un corto de sutura en el
extremo distal de la incisin. [7]

La incisin en la lnea media se protege a continuacin con una almohadilla de toalla o laparotoma,
mientras que el estoma se haya madurado. La lnea de grapas se escinde del estoma. Cuatro
puntos de sutura se colocan, uno en cada aspecto de la estoma (superior, inferior, lateral y
medial). Los puntos de sutura se componen de una mordedura de espesor total del intestino y un
bocado de todo el espesor de la piel. El objetivo en la creacin de una colostoma, en oposicin a
una ileostoma, no es eversin del intestino que dejar a ras contra la piel. La piel se cierra con
grapas para la piel, y un dispositivo de ostoma se coloca sobre la colostoma.

complicaciones
Aunque un procedimiento de Hartmann es una operacin relativamente de bajo riesgo, las
complicaciones son inevitables. Las complicaciones potenciales incluyen los siguientes:

infeccin de la herida (lo ms comn)

fuga de mun rectal
Los abscesos alrededor del mun rectal
La fstula del mun rectal para el intestino
La retraccin de la colostoma
hernia paraestomal
Irritacin de la piel alrededor de la colostoma
leo paraltico
Dehiscencia de la herida
lesin ureteral
consecuencias generales que pueden ocurrir con cualquier operacin (por ejemplo,
sangrado, dao a las estructuras circundantes, y las complicaciones cardiopulmonares)
La mortalidad se estima en alrededor de un 13% si la peritonitis purulenta est presente y puede ser
tan alta como 43% en caso de peritonitis feculenta est presente. [12, 13, 14]