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Resumen Abstract
La traduccin simple de un cuestionario puede dar lugar a The simple translation of a questionnaire may lead to misin-
interpretaciones errneas debido a diferencias culturales y terpretation due to language and cultural differences. When
de lenguaje. Cuando se utilicen cuestionarios desarrollados using questionnaires developed in other countries and lan-
en otros pases e idiomas en estudios cientficos, adems de scientific studies it is necessary, besides the transla-
guages in
traducirlos, es necesaria su adaptacin cultural y validacin. tion, to carry out a cross-cultural adaptation and validation.
El objetivo de este trabajo es revisar la literatura sobre la Our objective was to review the literature on cross-cultural
traduccin, adaptacin cultural y validacin (TACV) de cues- adaptation and validation (CCAV) of health questionnaires,
tionarios de salud, y sintetizar y proponer recomendaciones and to synthesize and propose recommendations based on
basadas en la literatura cientfica que faciliten este proceso. the scientific literature to facilitate this process. The CCAV
La TACV debe seguir un proceso sistematizado, por lo que should follow a systematic process. Two steps are recom-
se recomiendan dos etapas: a) adaptacin cultural: traduc- mended: 1) cross-cultural adaptation: direct translation,
cin directa, sntesis, traduccin inversa, consolidacin por synthesis, back translation, expert committee consolidation
comit de expertos y pre-test, y b) validacin (con hasta and pre-testing, and 2) validation (with up to seven steps):
siete pasos): evaluacin de la consistencia interna, fiabilidad assessment of internal consistency, reliability, intra- and inter-
intra e interobservador, validez lgica, de contenido, criterio observer reliability, face, content, criterion and construct
y constructo. La falta de equivalencia de los cuestionarios validity. Lack of equivalence between questionnaires limits
limita las posibilidades de comparacin entre poblaciones con the comparability of results among populations with different
idiomas o culturas diferentes y el intercambio de informacin cultures and languages and the exchange of information in
en la comunidad cientfica. the scientific community.
Palabras clave: cuestionarios; escalas; encuestas de salud; Key words: questionnaires; scales; health survey; cross-cul-
comparacin transcultural; estudios de validacin; confia- tural comparison; validation studies; reliability and validity
bilidad y validez
TACV: Traduccin, adaptacin cultural y validacin. GS: Gaceta Sanitaria . RESP: Revista Espaola de Salud Pblica. SPM: Salud Pblica de Mxico
Artculo de revisin
RDSP: Revista de Sade Pblica. RPSP: Revista Panamericana de Salud Pblica . S: Paso realizado. No: Paso no realizado. NP: No procede
59
Artculo de revisin Ramada-Rodilla JM y col.
los idiomas mencionados. Con base en estos criterios de cuestionarios. Barcelona, Espaa, noviembre 2011
y partiendo de la lectura de los resmenes, se selec- Adaptacin cultural (cross-cultural adaptation): tomar en consideracin el
cionaron 20 artculos que se analizaron en su versin contexto cultural, los giros idiomticos y las diferencias en la percep-
completa.12,13,15,22-38 cin de la salud y la enfermedad de aquellas poblaciones en las cuales
se desea aplicar.
Asimismo, se realiz una bsqueda de la literatura Consistencia interna (internal consistency reliability): es el grado de interrelacin
gris a travs de Internet, introduciendo como criterios y coherencia de los componentes (tems o variables) del instrumento
de bsqueda las palabras clave obtenidas, as como los de medida.
Constructo (construct): teora subyacente en el fenmeno o concepto que se
autores identificados en el proceso anterior. Finalmen- quiere medir. Se trata de una cualidad no observable en una poblacin
te, se incluyeron siete libros11,16-21 y 21 artculos.12-15,22-38 de sujetos.
A partir de esta revisin, se elabor una propuesta Criterio o prueba de referencia (gold standard): mtodo de medicin alternativo
equivalente, independiente de los resultados de un cuestionario, fiable,
con las recomendaciones metodolgicas sobre las que exacto, objetivo y ampliamente aceptado como medida vlida.
exista un mayor consenso entre los autores y se for- Escala (scale): graduacin utilizada en diversos instrumentos de medida para
mul un glosario con los trminos ms comnmente posibilitar la medicin de una magnitud.
Especificidad (specificity): capacidad para detectar a los individuos que no
empleados en los procesos de TACV de cuestionarios presentan el fenmeno de estudio.
(cuadro II). Fiabilidad (reliability): grado en que un instrumento es capaz de medir sin
errores. Es la proporcin de la variancia total atribuible a diferencias
verdaderas entre los sujetos.
Sntesis y recomendaciones Fiabilidad inter-observador (inter-rater reliability): mide el grado de acuerdo que
hay entre dos o ms evaluadores que valoran a los mismos sujetos con
Existe amplio consenso en recomendar dos etapas para el mismo instrumento.
Fiabilidad intra-observador o fiabilidad test-retest (test-retest reliability): mide la
el proceso de TACV: a) adaptacin cultural, donde es ne- estabilidad de las puntuaciones otorgadas por el mismo evaluador, en los
cesario tener en cuenta los giros idiomticos, el contexto mismos sujetos y con el mismo mtodo en momentos diferentes.
cultural, y las diferencias en la percepcin de la salud y tem (item): cada uno de los componentes o variables de un instrumento
de medida; cada una de las partes o unidades de que se compone una
la enfermedad de las poblaciones, y b) la validacin en el prueba, un test o un cuestionario.
idioma de destino, para evaluar el grado de preservacin Sensibilidad (responsiveness): capacidad de detectar y medir cambios, tanto en
de las propiedades psicomtricas. los diferentes individuos como en la respuesta de un mismo individuo
a travs del tiempo.
Traduccin (translation): expresar en una lengua algo que se ha expresado
Primera etapa: traduccin y adaptacin cultural anteriormente o que est escrito en otra diferente.
Traduccin directa (forward translation): es aquella que se realiza de un idioma
extranjero al idioma del traductor.
En esta etapa se traduce la herramienta partiendo de su Traduccin inversa (back translation): es la traduccin de un texto a su idioma
versin original y procurando mantener la estructura original partiendo de una traduccin de este texto realizada previamente
del cuestionario. El objetivo es conseguir que el instru- a otro idioma.
Traduccin literal (literal translation): es aquella en la que se respeta el sentido
mento resultante mantenga la equivalencia semntica, del texto original.
idiomtica, conceptual y experiencial con el cuestionario Validacin (validation): evaluacin del grado de preservacin de las propiedades
original.22,23 En la literatura existe consenso sobre cmo psicomtricas del cuestionario.
Validez (validity): capacidad que tiene el instrumento de medir aquel cons-
abordar esta primera etapa,12,13,22-27 recomendndose tructo para el que ha sido diseado.
una secuencia de cinco pasos (figura 1): Validez aparente (face validity): grado en que los tems de un cuestionario, a
juicio de los expertos y de los usuarios, miden de modo lgico o reflejan
adecuadamente el constructo que se quiere medir.
Traduccin directa: se realiza una traduccin conceptual Validez de contenido (content validity): grado en que el contenido de un
del instrumento. Deben participar, al menos, dos tra- instrumento es capaz de medir la mayor parte de las dimensiones del
ductores bilinges independientes cuya lengua materna constructo que se quiere estudiar.
Validez de constructo (construct validity): grado en que las mediciones que
sea el idioma de destino. Uno de los traductores deber resulten de las respuestas del cuestionario puedan considerarse como
conocer los objetivos y los conceptos considerados en el una medicin del fenmeno estudiado.
cuestionario, y tendr experiencia previa en la traduc- Validez de criterio (criterion validity): grado en que el resultado del cuestio-
nario predice o concuerda con algn criterio de valor real o gold
cin tcnica de textos. standard.
El otro u otros traductores no tendrn conocimientos Valor predictivo positivo (positive predictive validity): es la probabilidad de que est
previos sobre el cuestionario y desconocern los objetivos presente el fenmeno de estudio en un individuo cuando el resultado
del cuestionario es positivo.
del estudio. Estos traductores ofrecern una traduccin
Valor predictivo negativo (negative predictive validity): es la probabilidad de que
ms ajustada al lenguaje de uso coloquial, detectando no est presente el fenmeno de estudio en un individuo cuando el
las dificultades de comprensin y traduccin derivadas resultado del cuestionario es negativo.
del uso de vocablos tcnicos o poco comunes.
S
e v 1. Consistencia interna
g a Fiabilidad 2. Fiabilidad intra-observador
u l 3. Fiabilidad inter-observador
n i
d Versin
d
a validada
a 1. Validez aparente o lgica
c
f i Validez 2. Validez de contenido
a 3. Validez de criterio
s n
4. Validez de constructo
e
Figura 1. Proceso de traduccin, adaptacin cultural y validacin (adaptado de referencia 22). Barcelona,
noviembre 2011
En el caso de que surjan incertidumbres se recurrir, Segunda etapa: validacin del cuestionario
de ser posible, con alguno de los autores del cuestionario en el idioma destino
para solicitar su participacin. Se elaborar un informe
que sintetice las decisiones del comit, incluyendo la La correcta traduccin y adaptacin cultural de un
versin consolidada. cuestionario no siempre garantiza la preservacin de
sus propiedades psicomtricas, por lo que es necesaria
Pre-test (aplicabilidad / viabilidad): su realizacin permi- su validacin en el idioma de destino.22
tir evaluar la calidad de la traduccin, la adaptacin Para que un cuestionario se considere vlido, debe
cultural y la aplicabilidad o viabilidad del cuestionario. de reunir las siguientes caractersticas: a) ser fiable y ca-
Asimismo permitir calcular si el tiempo de cumplimen- paz de medir sin error; b) ser capaz de detectar y medir
tacin se encuentra dentro de lmites razonables. cambios, tanto entre individuos como en la respuesta de
Investigadores como Durand y colaboradores,25 un mismo individuo a travs del tiempo; c) ser sencillo,
y Gallasch y colaboradores,26 realizaron el pre-test viable y aceptado por pacientes, usuarios e investiga-
durante el proceso de traduccin y adaptacin cultural dores; d) ser adecuado para medir el fenmeno que se
del Work Role Functioning Questionnaire (WRFQ-27) pretende medir, y e) reflejar la teora subyacente en el
con una muestra de 30-40 trabajadores, y se obtuvieron fenmeno o concepto que se quiere medir. Todas estas
resultados satisfactorios. Lo mismo realizaron De Sorez caractersticas estn relacionadas con dos propiedades
y colaboradores para el Work Limitations Questionnaire de los cuestionarios: la fiabilidad y la validez.14
(WLQ), incluyendo a 20 voluntarios.27 Beaton propuso La Sociedad Internacional para la Evaluacin de
incluir en la muestra entre 30 y 40 participantes, ba- la Calidad de Vida (en ingls, IQOLA)8,18,19 y otros in-
sndose en una revisin bibliogrfica de adaptaciones vestigadores como Aday,19 Lam,30 Mokkink,31-33 Ren,34
culturales.22 Se recomienda la realizacin del pre-test con Scott-Lennox35 y Wiesinger,36 han propuesto o emplea-
participantes de distintos niveles educativos y, si se trata do diferentes mtodos de evaluacin de la fiabilidad
de cuestionarios autocumplimentados, los participantes y validez de los cuestionarios. De acuerdo con esas
debern saber leer y comprender lo ledo. experiencias, se propone la validacin de cuestionarios
Para seleccionar la muestra, es importante definir con la siguiente secuencia (figura 1):
los criterios de inclusin y exclusin, as como el modo
en que sern reclutados los participantes. En el caso de 1. Fiabilidad: es el grado en que un instrumento es
cuestionarios de aplicacin en salud laboral, se reco- capaz de medir sin errores. Mide la proporcin
mienda incluir en el pre-test a trabajadores en activo, de variacin en las mediciones que es debida a
con una jornada mayor o igual a 10 horas semanales, la diversidad de valores que adopta la variable y
de ambos sexos, con edades entre 18 y 65 aos, con di- no al posible error sistemtico o aleatorio.14,33 La
ferentes niveles educativos y que hablen como primera fiabilidad determina la proporcin de la variancia
lengua, lean y comprendan el idioma de destino si se total atribuible a diferencias verdaderas entre los
trata de cuestionarios autocumplimentados. De cada sujetos.20,33,37
participante se recopilarn datos, al menos, sobre sus Dependiendo de las caractersticas del cues-
caractersticas sociodemogrficas, nivel educativo y tionario, su fiabilidad puede evaluarse para todas
ocupacin.25,26 o algunas de sus tres dimensiones: 1) consistencia
Se solicitar a los participantes que llenen la versin interna; 2) fiabilidad intra-observador o fiabilidad
consolidada y, mediante una entrevista estructurada, test-retest, y 3) fiabilidad inter-observador.
se les invitar a comentar cualquier aspecto que haya
resultado difcil de entender. Se recomienda grabar 1.1. Consistencia interna: es el grado de interrelacin
estas entrevistas as como la autorizacin previa de los y coherencia de los tems. A travs de este
participantes, con el fin de poder revisarlas tantas veces aspecto, se evala si los tems que miden un
como sea necesario. mismo constructo presentan homogeneidad
Al final, se realizar un informe donde se identi- entre ellos.33,39 Cuando la escala de un instru-
ficarn las posibles dificultades en la comprensin de mento es consistente, se garantiza que todos los
las instrucciones del cuestionario, las preguntas y las tems miden un solo constructo y, en general,
opciones de respuesta. Se recomienda la revisin de cual- se asegura la existencia de una relacin lineal
quier pregunta del cuestionario si al menos 15% de los entre la suma de las puntuaciones de los tems
participantes encuentran dificultades en la misma.27 y el constructo medido.
Esta dimensin de la validez debe evaluar- comparacin de los resultados obtenidos con
se en el momento de su diseo; no obstante, si el cuestionario y el GS.
en el proceso de TACV se detectan desajustes El anlisis de la validez de criterio con-
debidos al proceso de traduccin o adaptacin currente consiste en examinar la fuerza de
cultural, ser necesario corregirlos. la correlacin existente entre el resultado del
2.2 Validez de contenido: los constructos suelen cuestionario y el del GS y se puede cuanti-
estar compuestos por varias dimensiones. La ficar mediante el clculo del coeficiente de
validez de contenido es el grado en que la he- correlacin de Pearson (r). Otro enfoque para
rramienta es capaz de medir la mayor parte de cuantificar la validez de criterio concurren-
las dimensiones del constructo.14,19,33 Un cues- te consiste en analizar la sensibilidad y la
tionario con alta validez de contenido es aquel especificidad.19,21
que mide todas las dimensiones relacionadas La sensibilidad es la capacidad que tiene el
con el constructo que se quiere estudiar. cuestionario para detectar a los individuos que
Su evaluacin es un proceso formal que presentan el fenmeno de estudio. Se puede
siempre debe realizarse en un proceso de definir como la probabilidad de que un indi-
TACV y consiste en valorar si los tems del viduo que realmente tenga el fenmeno de es-
cuestionario son una muestra representativa tudio obtenga un resultado positivo cuando se
de aquello que se quiere medir. Se trata de le aplique el cuestionario. Se calcula mediante
una evaluacin emprica, basada en juicios de el cociente entre los verdaderos positivos (VP)
diferente procedencia, como son las opiniones y la suma de los VP y los falsos negativos (FN).
de los autores de la herramienta, los resultados De ah que tambin que se le conozca como
de estudios piloto, los razonamientos realiza- la fraccin de verdaderos positivos (FVP).
dos por el comit de expertos en un proceso Sensibilidad=VP/(VP+FN).
de TACV y el anlisis cualitativo de los comen- La especificidad es la capacidad de detec-
tarios realizados por los participantes durante tar a los que no presentan el fenmeno de estu-
el proceso de pre-test. dio, y es la probabilidad de que un individuo
2.3 Validez de criterio: establece la validez de un que no tenga el fenmeno de estudio obtenga
instrumento comparndola con algn cri- un resultado negativo cuando se le aplique
terio externo o prueba de referencia (gold el cuestionario. Se puede calcular mediante
standard,GS). Tiene dos dimensiones: 1) la el cociente entre los VN y la suma de los VN
validez concurrente o grado en que el resultado y los FP, y se le conoce como la fraccin de
del cuestionario concuerda con algn GS, y 2) verdaderos negativos (FVN); especificidad =
la validez predictiva o grado en que es capaz de VN/(VN+FP) (cuadro III).
pronosticar un determinado resultado.14,19,33 Cuanto ms alta sea la sensibilidad y
El GS debe ser un mtodo alternativo especificidad, y menor sea el porcentaje de
equivalente, independiente de los resultados FP y FN, mayor ser la validez concurrente.
del cuestionario, fiable, exacto, objetivo y am-
pliamente aceptado como medida vlida.14,19 Cuadro III
Cuando rene estos requisitos es capaz de dar Clculo de la sensibilidad, especificidad, valor
un resultado siempre positivo en presencia del predictivo positivo y valor predictivo negativo.*
fenmeno a estudiar y siempre negativo en Barcelona, Espaa, noviembre 2011.
ausencia del mismo. Por ejemplo, la electro-
Fenmeno de estudio (gold standard)
miografa realizada en condiciones adecuadas Resultado del cuestionario Presente Ausente Total
podra ser el GS frente a un cuestionario para
la evaluacin de la presencia del sndrome del Positivo VP FP VP+FP
tnel carpiano. Negativo FN VN FN+VN
Siempre que haya un GS, debera evaluar- Total VP+FN FP+VN
se la validez de criterio concurrente, siguiendo
Fuente: * Adaptado de referencia 21
cinco pasos: 1) seleccin del GS; 2) seleccin de VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN:
una muestra de sujetos representativa de la verdaderos negativos
poblacin; 3) administracin del cuestionario Sensibilidad: VP/(VP+FN)
Especificidad: VN/(FP+VN)
y obtencin del resultado para cada individuo; Valor Predictivo Positivo (VPP): VP/(VP+FP)
4) evaluacin de cada individuo con el GE, y 5)
Se considera que un cuestionario tiene una al cuestionario original puede producir resultados no
sensibilidad y especificidad aceptable cuando fiables o confusos que podran limitar el intercambio de
stas son superiores a 0,80.20 A partir de aqu, informacin entre la comunidad cientfica.13,14,22-24
puede ser de inters conocer la validez predic- Esta propuesta para la TACV de cuestionarios de
tiva.21 El valor predictivo positivo (VPP) es la salud guarda coherencia con las recomendaciones de
probabilidad de que un individuo presente expertos como Alexandre,13 Beaton,22 Carvajal,23 Guille-
el fenmeno de estudio que se busca medir min12 y Herdman24 para la realizacin de traducciones
con el cuestionario si se obtiene un resultado y adaptaciones culturales.
positivo en el mismo. Se calcula mediante la El proceso de traduccin y adaptacin debe ir segui-
proporcin de participantes con un resultado do de un proceso de validacin en la lengua de destino,
positivo en el cuestionario y que finalmente lo cual permite minimizar el sesgo de informacin que
presentaban el fenmeno de estudio que se podra asociarse a la administracin de cuestionarios
intentaba medir: VPP = VP/(VP+FP). El valor en pases con idiomas y culturas diferentes. Por ello,
predictivo negativo (VPN) es la probabilidad se complementa el proceso proponiendo una serie de
de que no est presente dicho fenmeno cuan- pasos a seguir durante la etapa de validacin, coheren-
do el resultado del cuestionario es negativo: tes con las recomendaciones de expertos como Aday,19
VPN = VN/(FN+VN). Mokkink,31-33 Mller37 y Keszey.38
2.4 Validez de constructo: es el grado en que las
mediciones que resultan de las respuestas Declaracin de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto
del cuestionario pueden considerarse una de intereses.
medicin del fenmeno estudiado.14,19,33 Su
evaluacin consiste en contrastar las hiptesis
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