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Fiebre peditrica

La fiebre es la queja ms comn de los pacientes peditricos que se presentan al el servicio


de urgencias (DE), Al 20% de las visitas al DE. La mayora de los casos de fiebre son de
origen viral, benigno en curso, y resuelven espontneamente. El manejo de nios con fiebre
vara segn la edad del nio, Con las siguientes divisiones comunes: 0 a 28 das, 1 a 2
meses de edad, de 2 a 3 meses de edad, de 3 a 6 meses de edad, de 6 a 36 meses, y 3
aos a la edad adulta.

Definiciones y Epidemiologa
La fiebre se define como cualquier elevacin en la temperatura corporal igual o por encima
de 38,0 C y tpicamente es el resultado de la infeccin. El mtodo mas fiable para medir
la temperatura es con un termmetro rectal especialmente en los grupos de alto riesgo,
como los lactantes de 0 a 3 meses de edad, ya que los termmetros axilares, orales y
timpnicos no son fiables en este grupo de edad. La va rectal no debe utilizarse en
pacientes potencialmente inmunocomprometidos (por ejemplo, nios con fiebre que estn
recibiendo quimioterapia citotxica) debido al riesgo de dao mucosal, bacteriemia o
transmisin de infeccin. El punto de corte de una fiebre clnicamente significativa (es decir,
evaluacin de laboratorio) vara con la edad y el estado inmunolgico de los nios. Una
temperatura rectal de 38.0 C se considera generalmente una fiebre clnicamente
significativa en un nio menor de 3 aos meses, lo que obliga a realizar un anlisis
exhaustivo del nio con una temperatura de 39.5 C y un respirador superior.
La infeccin puede no necesitar ningn tratamiento ms all de una historia completa Y
examen fsico. La fiebre debe distinguirse de la hipertermia, que es una elevacin en la
temperatura del cuerpo "set Punto ". Las causas de hipertermia incluyen la insolacin, el
salicilato La hipertermia maligna como complicacin de la inhalacin Anestsicos y
elevacin de la temperatura secundaria a dao del SNC hipotalmico.

La causa de la fiebre vara con la edad del nio: La mayora de la fiebre peditrica se debe
a infecciones, y la mayora de las infecciones son atribuibles a una fuente viral.
Infecciones Respiratorias superiores, gastroenteritis viral, crup, bronquiolitis, estomatitis,
roseola, mononucleosis infecciosa y varicela son todos conocidos como causas de
fiebre. La mayora de las enfermedades virales son benignas y autolimitadas, pero la
infeccin por el virus del herpes simple (VHS) o respiratorio sincitial (RSV), particularmente
en el primer mes de vida, puede conducir a significativa morbilidad y mortalidad.
La enfermedad bacteriana es tambin una causa importante de fiebre en los nios. La
enfermedad bacteriana grave (SBI) se define tpicamente como la presencia de bacterias
patgenas en un sitio previamente estril e incluye ITU, bacteriemia, meningitis,
osteomielitis, gastroenteritis bacteriana, neumona bacteriana, celulitis y artritis septica. Los
estudios han encontrado el riesgo de SBI en los bebs febriles menores de 3 meses con
una temperatura superior a 38,0 C, entre 6 y 10%; Nios menores de 28 das tienen la
mayor incidencia. Los patgenos cambian durante la primera infancia, con transmisin
vertical de organismos como el estreptococo del grupo B, Listeria monocytogenes, y HSV
siendo ms comn en neonatos. Por 1 a 2 meses de edad, organismos tales
como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, y patgenos
urinarios (Escherichia coli o Enterococcus) se vuelven ms comunes. En todos los nios
menores de 3 meses, el tracto urinario es el sitio ms comn de infeccin, seguido de
bacteriemia y meningitis. Las IU son ms comn en las nias blancas en comparacin
con otras razas y son de mayor prevalencia en pacientes en los que no existe fuente de
infeccin y que tienen temperaturas ms altas (es decir,> 39,0 C). Los nios menores de
3 meses pueden presentar una infeccin viral y an albergar enfermedades bacterianas
graves. Levine y colegas estudiaron 1248 bebs menores de 60 das que tenan
Temperaturas superiores a 38,0 C. De estos nios, el 22% eran positivos para RSV.(virus
respiratorio sincitial) Aunque, en general, los nios con RSV documentado tienen menor
incidencia de SBI concomitante que aquellos sin RSV (12,5 vs 7%), no hubo diferencias
significativas en las tasas de SBI en nios menores de 28 das (14,2% en neonatos
negativos para el VRS Frente al 10,1% en los recin nacidos con RSV positivo). La mayora
de las infecciones bacterianas eran UTIs. Los nios mayores de 3 a 36 meses de edad con
reconocibles (Por ejemplo, crup, bronquiolitis, varicela, estomati-Tis) tienen una incidencia
muy baja de bacteriemia. Greenes y Colegas de trabajo encontraron que entre 1347
pacientes con por encima de 39.0 C, que tenan un sndrome viral reconocible, el riesgo
Bacteremia fue del 0,2%.

La bacteriemia oculta describe la presencia de bacterias patgenas en el torrente


sanguneo de un nio febril que aparece bien en ausencia de un foco de infeccin; Primero
se describi como una entidad clnica en los aos setenta. El trmino se refiere tpicamente
a nios de 3 a 36 meses de edad que son altamente febriles (> 39.0 C) pero aparecen
bien. Antes de adopcin de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo B
y S. pneumoniae, la incidencia de bacteriemia en esta poblacin era de aproximadamente
el 5%. La vacunacin ha demostrado notablemente eficacia casi la erradicacin de H.
influenzae tipo b como un patgeno significativo y reducir en gran medida la carga de
enfermedad de cocos, En la actualidad, la tasa de bacteremia oculta est por debajo de
1%, con patgenos como N. meningitidis Siendo proporcionalmente ms prevalente.

La vigilancia continua est en curso para asegurar que no haya un aumento en la


enfermedad invasiva causada por serotipos no vacunales. Patgenos urinarios, que
ocurren en 2% de los nios febriles menores de 5 aos, siguen siendo importante fuente de
enfermedad bacteriana en lactantes y nios. Las tarifas son ms altas en los nios menores
de 6 meses (2,7%) y las nias menores de 12 meses (6-8%).
Las enfermedades bacterianas en nios y adolescentes en edad escolar so infecciones
focales, como faringitis estreptoccica, celulitis y neumona, as como bacteriemia y
meningitis. N. meningitidis tiene una distribucin bimodal, con la mayor incidencia en nios
menores de 12 meses (9,2 / 100.000 habitantes). Un segundo pico ocurre durante la
adolescencia, cuando la tasa de enfermedad es 1,2 / 100,000 poblacin, con una proporcin
significativa de casos en estudiantes universitarios que residen en un dormitorio (3,2 /
100,000 poblacin).
Aunque es mucho menos comn que en bacterias vricas o bacterianas la infeccin, la fiebre
tambin puede ser un signo de autoinmunidad como la artritis reumatoide juvenil o la
enfermedad de Kawasaki. Las lesiones del SNC, como los tumores cerebrales, tambin
pueden tener fiebre.

Fisiopatologa
La capacidad del cuerpo para combatir la infeccin vara con la edad. Los antiecuerpos
maternos confieren alguna proteccin despus del nacimiento, pero el sistema
inmunolgico es inicialmente inadecuado, particularmente la funcin de las clulas T y la
capacidad de montar una respuesta de inmunoglobulina G a infecciones. El inmaduro
sistema inmunolgico neonatal, as como la exposicin a ciertos patgenos durante el
proceso de parto (por ejemplo, grupo B Streptococcus, Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae) coloca al recin nacido en un riesgo especial para el SBI. Los nios pequeos
son tambin estn en riesgo de infeccin diseminada ya que son incapaces de montar la
respuesta inmune necesaria para prevenir una infeccin localizada de extensin. As, una
celulitis simple, mastitis, omphalitis, o, raramente, Gonoccica puede conducir a la sepsis
oa la siembra focal del CNS, haciendo evaluacin agresiva y tratamiento de tales
infecciones crucial. La funcin inmunolgica mejora durante los primeros 2 a 3 meses de
vida, pero el riesgo de SBI no disminuye apreciablemente Hasta la serie primaria de
vacunaciones contra H. influenzae tipo B y se completa el neumococo (6 meses de edad).

Historia
Al tratar con un nio febril, la toma de la historia debe centrarse en la duracin de la
enfermedad, presencia de sntomas localizadores y cualquier historia mdica pasada. En
lactantes menores de 28 das, el nacimiento antecedentes, particularmente la presencia de
Infeccin materna (HSV o estreptococo del grupo B), es crticamente importante. Estado de
inmunizacin, contactos enfermos, uso de antipirticos antes de la evaluacin y el uso
previo de antibiticos tambin son importantes antecedentes histricos. Defervescencia
tras la administracin de acetaminofn no ha demostrado excluir de forma fiable la
bacteriemia en nios de cualquier edad.
Antes del uso de antibiticos puede enmascarar hallazgos en enfermedades como la
meningitis. Tos y congestin puede sugerir neumona o infeccin viral de las vas
respiratorias superiores, mientras que una tos severa, es a menudo un signo predominante
en la laringotraqueitis viral (crup).
Los padres pueden reportar vmitos y diarrea como un componente de gastroenteritis o la
presencia de dolor de garganta y linfadenopata con faringitis estreptoccica. Disminucin
de la ingesta oral o disminucin de la orina es frecuentemente una queja en la
gastroenteritis, pero tambin puede observarse en pacientes con estomatitis como las
ulceraciones en la boca hacen que la ingesta de lquidos sea difcil. Alguna historia de
letargia, irritabilidad o alteracin del estado mental.
Con una deshidratacin severa, sino que eleva el espectro de la meningitis o
encefalitis. Una erupcin ocurre en muchas enfermedades virales, como rRoseola, pero
tambin puede verse en condiciones que ponen en peligro la vida, como meningococcemia,
fiebre maculosa de las montaas rocosas y sndrome de shock txico. Quejas de dolor de
cabeza y cuello (Meningitis o encefalitis) o dolor de odo (otitis media) Importantes puntos

Examen fsico
El examen fsico del nio febril debe comenzar con un conjunto completo de signos vitales,
incluida la oximetra de pulso. Hipoxia o angustia respiratoria significativa manifestada por
taquipnea, gruido respiraciones, exfoliacin nasal o retracciones pueden acompaar a la
sepsis o infeccin pulmonar. El estridor se puede ver con crup pero tambin con absceso
retrofarngeo, epiglotitis o traquetis bacteriana.
Los signos de shock, tales como hipotensin y perfusin perifrica deficiente, deben tenerse
en cuenta. Los nios suelen cursar una taquicardia respuesta a la fiebre, y la hipotensin
es a menudo un hallazgo tardo y grave.
La taquicardia es a menudo debido a la fiebre en s, pero taquicardia de proporcin con el
grado de fiebre se ve a menudo en otras condiciones como shock temprano, miopericarditis
y deshidratacin.
Greenes y colegas encontraron que en bebs menores de 12 aos Meses, la frecuencia
cardaca aumenta linealmente en 9,6 latidos / minuto con cada 1 C de aumento de la
temperatura corporal; Sin embargo, debe tenerse cuidado. Se ejerce al atribuir taquicardia
a la fiebre sola. Una vez oxigenada, ventilacin y perfusin han sido evaluados y
considerado adecuado, el examen fsico debera centrarse en la bsqueda exhaustiva de
la infeccin focal. En nios pequeos, particularmente los menores de 3 meses, y en los
nios que carecen de inmunocompetencia, la fiebre puede ser el nico signo de
enfermedad, incluyendo meningitis. El examen fsico en esta edad es suficientemente
insensible para excluir SBI, y los mdicos no deben ser falsamente tranquilizados por un
examen fsico normal en nios pequeos.

Pruebas auxiliares

Numerosos estudios de laboratorio y radiogrficos pueden Evaluar el nio febril. En general,


las pruebas deben dirigirse Identificacin de la fuente de infeccin o de evaluacin para
complicaciones. Existen varias directrices para la evaluacin de Nios, aunque hay una
marcada variacin en la adherencia Estas directrices. Pantell y asociados encontraron que
los profesionales siguieron directrices publicadas slo el 42% del tiempo En la evaluacin
de los nios febriles. Los mdicos con menos experiencia y los que estn basados en el
hospital tienden a pedir ms exmenes en comparacin con los clnicos ms
experimentados y los practicantes en un entorno de oficina.

Recuento de glbulos blancos


Un elevado recuento de glbulos blancos (>15.000/mm 3) puede ser un indicador de
bacteriemia, pero tambin est presente en muchos la leucopenia (<5000 / mm 3) tambin
puede ser un signo de SBI (enf bacteriana grave) o principios septicemia. La infeccin
neumoccica se asocia clsicamente con leucocitosis, mientras que la infeccin con N.
meningitidis y H. influenenzae puede estar presente incluso con recuentos de WBC
normales. Lee y Colegas encontraron que la tasa de bacteriemia neumoccica aument de
0.5% en nios muy febriles (> 39.0 C) con un recuento de WBC entre 10.000 y 15.000 /
mm 3 a 3,5% si el WBC recuento era 15.000 a 20.000 / mm 3 y hasta 18% con un WBC
contar por encima de 30.000 / mm 3. El WBC diferencial tambin se ha utilizado para
arriesgar estratificar febril Nios en varios modelos; Un aumento de polimorfonucleares
leucocitos y formas de banda inmaduras aumenta el riesgo de efermedad bacteriana. Un
aumento de los leucocitos polimorfonucleares tambin se ha visto al principio de algunas
infecciones virales. Un neutrfilo absoluto contar (ANC) por encima de 10.000 /
mm 3 sugiere un aumento de riesgo de bacterias neumococicas en nios febriles (0,8% en
nios con un ANC por debajo de 10.000 / mm 3 vs. 8% de los nios con una ANC por
encima de 10.000 / mm 3).

Cultivo de sangre
Un hemocultivo es una prueba diagnstica til cuando la bacteriemia es sospechososa en
lactantes y nios, la sangre debe obtenerse con preparacin estril de la piel, que incluye
una preparacin y la limpieza de la piel con solucin de yodoppovidona, que luego se deja
secar. Muchos centros obtienen sangre durante la colocacin intravenosa del catter
despus de la preparacin estril de la piel. Esta tcnica tiene la ventaja de eliminar una
segunda venopuncin nicamente para obtener sangre para el cultivo, aunque las tasas de
contaminacin han demostrado ser ms altas en nios. Los riesgos de contaminacin se
deben sopesar contra la capacidad de obtener sangre a travs de una venopuncin
separada. El rendimiento de un solo hemocultivo en lactantes y nios pequeos es
bueno. El envo rutinario de ms de una muestra generalmente No es necesario, y la
bacteriemia se detecta a menudo con slo la obtencin de 0,5 a 1 ml de sangre. El
advenimiento de la automatizacin de Los sistemas de cultivo de sangre llevaron a la
identificacin de patgenos verdaderos ms rpidamente que por los mtodos
tradicionales, a menudo en 24 horas. Los patgenos aislados en las primeras 24 horas
tienen ms probabilidades de ser verdaderos patgenos que las bacterias aisladas despus
de 24 horas.

Anlisis de orina y cultivo de orina


Las ITU son causas comunes de enfermedad bacteriana en nios febriles. La
documentacin exacta de la ITU es imprescindible tanto para diagnosticar la causa de la
fiebre y para identificar a los nios que necesitan seguimiento de la imagen radiogrfica
(tpicamente miccin cistouretrografia, radiografa, ultrasonografa renal, o ambos) para
excluir anomalas anatmicas que los predispondrn a una infeccin ulterior. Un mtodo
confiable para obtener orina en un nio no entrenado en el bao es el cateterismo vesical
o la aspiracin suprapbica. Coleccin de bolsas de la orina es notoriamente poco fiable;
Hasta el 85% de los cultivos de la bolsa los especmenes sern falsamente positivos
(definidos como una cultura nico organismo con> 105 unidades formadoras de colonias
[CFU] / mL o un Mezcla de dos o ms organismos), lo que coloca a estos nios En riesgo
de seguimiento innecesario, potencialmente doloroso y costoso Pruebas diagnsticas y
antibiticos. Una muestra de orina limpia Apropiado para los nios ms viejos entrenados
del tocador.

ITU se define como la combinacin de bacteriuria y pyuria. Bacteriuria en ausencia de


glbulos blancos en el examen microscpico Representa bacteriuria asintomtica. La orina
se analiza tpicamente Con una varilla de nivel, seguido de un anlisis microscpico de una
Muestra de orina. Hoberman y colegas describieron la prueba Caractersticas de un anlisis
de orina "mejorado", que es Con un hemocitmetro de un espcimen de orina sin cocer
para piuria (Definida como> 10 WBC por campo de alta potencia) o la presencia de
Cualquier bacteria por campo de alta potencia en la mancha de Gram de orina no pegada.
Ellos reportaron un valor predictivo negativo de 99.8%, quizs Haciendo que el cultivo de
orina sea innecesario si piuria y bacteriuria son Ausente por el uso del mtodo mejorado de
anlisis de orina.22 Muchos centros No estn utilizando este mtodo mejorado. Debido a
que la tira reactiva y Anlisis tienen menor sensibilidad, la mayora de los Enviar orina para
la cultura en grupos de alto riesgo (nias febriles <24 Meses de edad, nios no
circuncidados <12 meses de edad y circuncidados Nios <6 meses de edad). Un cultivo de
orina positivo se define como el crecimiento de ms de 10.000 UFC / ml de un uropatgeno
de la orina obtenido de un Cateterizada o suprapbica. En los nios mayores, en La orina
se obtiene tpicamente de una muestra de captura limpia, Se utiliza normalmente un umbral
de ms de 100.000 UFC / ml.

Puncin lumbar
Se debe obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) Cualquier nio con signos
y sntomas de meningitis. El fluido debe Con el punto ms pequeo del lpiz o la columna
vertebral no Posiblemente una aguja espinal de calibre 22) y Recuento de clulas,
diferencial manual, tincin de Gram, cultivo y Medicin de las concentraciones de protena
y glucosa en el LCR. Meningoencefalitis por HSV(virus del herpes simple) es una causa
potencial de fiebre, En nios, y si se sospecha, el envo de CSF para HSV Est indicada la
prueba de reaccin en cadena de la polimerasa. El LCR en bacte-Meningitis tpica contiene
ms de 1000 WBCs / mL, Aunque hay una considerable superposicin en el perfil de LCR
de bacte-Meningitis viral y viral, determinando la presencia de Meningitis asptica difcil en
funcin de los parmetros del LCR, Como recuento de clulas, protenas y glucosa; Por lo
tanto, el cultivo de CSF(muestra de LCR) de un pat-Genic bacteria es el "gold standard".
Una regla de prediccin ha sido Desarrollada y validada para diferenciar las bacterias de
las meningitis. 23
Los nios que carecen de todos los siguientes criterios Un riesgo bajo (0,1%) de meningitis
bacteriana: positivo de Gram LCR Tincin, CSF ANC de al menos 1000 clulas / mL,
concentracin de protenas Cin de al menos 80 mg / dL, ANC (conteo de neutrfilos) de
sangre perifrica de al menos 10.000 clulas / ml, y la historia de convulsiones antes o en
el momento de presentacin. Esto puede evitar la necesidad de antibiticos empricos
Terapia y admisin hospitalaria en algunos nios que Riesgo de meningitis bacteriana. Las
contraindicaciones para la puncin lumbar incluyen celulitis El sitio propuesto para la
puncin, la inestabilidad cardiopulmonar, ditesis o recuento de plaquetas por debajo de
50.000 / L, neurologa focal Deficiencias y signos de aumento de la presin intracraneal,
Papiledema. En estos pacientes, la puncin lumbar debe ser aplazada Hasta que el nio
est estable, y se debe obtener sangre para cultivo mientras que el nio es tratado
empricamente, reconociendo que hasta el 50% De los nios con meningitis no tendrn
bacteriemia.

CSF(muestra de LCR) contaminado por sangre, o una puncin lumbar traumtica, Pueden
dificultar la interpretacin de los recuentos celulares y diferenciales. En estos casos, se
debe obtener lquido para la tincin de Gram y Y el nio tratado con presuncin de
meningitis hasta que Culturales disponibles. Nigrovic y compaeros de trabajo han
mostrado Que los factores de riesgo para una puncin lumbar traumtica incluyen operador
Experiencia, movimiento excesivo del paciente durante el procedimiento, Avance de la
aguja con el estilete en su lugar, y falta de anestesia local.

Estudios de heces
Los estudios de heces estn indicados en pacientes en los que las bacterias gastroenteritis
puede ser una causa de fiebre. Una prueba de guayaco de heces para sangre como As
como la tincin de Gram para los glbulos blancos se debe realizar. Presencia De ms de
5 WBC por campo de alta potencia en las heces de un nio febril debe dar lugar a una
cultura de heces para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
enterotoxignica, y YersINIA. Los pacientes con enfermedad de clulas falciformes estn
en riesgo particular para las complicaciones focales como osteomielitis de Salmonella
infeccin.

Radiografa de trax
Las radiografas de trax pueden ser tiles en el estudio del nio febril Y se indican cuando
la hipoxemia, dificultad respiratoria, taquicardia- taqiuPnea o hallazgos focales en el
examen pulmonar. Nios Menores de 6 meses pueden presentarse con taquipnea como la
Hallazgo de neumona bacteriana. La neumona verdaderamente oculta Especialmente en
el nio altamente febril (> 39,0 C) sin Fuente aparente de fiebre. Bachur y colaboradores
encontraron que el 26% de Nios con temperatura superior a 39.0 C y WBC cuenta ms
De 20.000 tenan evidencia radiogrfica de neumona. 26 De Nota, este estudio se realiz
en la poca anterior a la vacuna neumocica

Pruebas rpidas de antgeno viral


Muchos laboratorios clnicos tienen la capacidad de realizar Pruebas antignicas de
enfermedades vr- Enza A y B y RSV. La presencia de una "fuente" viral para la Fiebre en
un nio enfermo puede evitar la necesidad de costosos, dolorosos, Y largos anlisis
diagnsticos para procesos bacterianos. Bonner Y colegas evaluaron el impacto del
conocimiento mdico de la Presencia de un resultado positivo de ensayo de influenza
rpida. 27 La investiga- Estudiaron a 391 pacientes de 2 meses a 21 aos que presentaron
Con signos y sntomas clsicos de influenza. De estos pacientes, Ms de la mitad tenan
ensayos rpidos positivos para la influenza, y la Los investigadores sealaron que
significativamente menos laboratorio y radio- Se ordenaron estudios grficos si el clnico
estos resultados.
Tambin se prescribieron menos antibiticos. Un gran Multicntrico de bebs febriles de 60
das de edad o menos Revel una disminucin del riesgo (2,5 frente a 11,7%) si la Influenza
positiva. El RSV tambin es una causa frecuente de fiebre en los nios. Como
anteriormente El RSV disminuye, pero no elimina por completo el riesgo De SBI en
nios. Esto es especialmente cierto con respecto a la ITU en lactantes de 28 das.

Enfoque general del febril


Nio y Nio
El abordaje inicial de cualquier nio con una enfermedad febril es un Evaluacin de la
evidencia de compromiso cardiopulmonar o choque. Significativa dificultad respiratoria,
hipoxemia que no responde a Anomalas que los predispondrn a nuevas infecciones.

Slo un mtodo confiable para obtener orina en un nio no entrenado en el bao Es el


cateterismo vesical o la aspiracin suprapbica. Coleccin de bolsas De la orina es
notoriamente poco fiable; Hasta el 85% de los cultivos de la bolsa Los especmenes sern
falsamente positivos (definidos como una cultura organismo individual con> 10 5 unidades
formadoras de colonias [UFC] / mL o una Mezcla de dos o ms organismos), lo que coloca
a estos nios En riesgo de seguimiento innecesario, potencialmente doloroso y costoso
Pruebas diagnsticas y antibiticos. Una muestra de orina limpia Apropiado para los nios
ms viejos entrenados del tocador. UTI se define como la combinacin de bacteriuria y
pyuria. Bacteriuria en ausencia de glbulos blancos en el examen microscpico Representa
bacteriuria asintomtica. La orina se analiza tpicamente Con una varilla de nivel, seguido
de un anlisis microscpico de una Muestra de orina. Hoberman y colegas describieron la
prueba Caractersticas de un anlisis de orina "mejorado", que es
Con un hemocitmetro de un espcimen de orina sin cocer para piuria
(Definida como> 10 WBC por campo de alta potencia) o la presencia de
Cualquier bacteria por campo de alta potencia en la mancha de Gram de orina no pegada.
Ellos reportaron un valor predictivo negativo de 99.8%, quizs
Haciendo que el cultivo de orina sea innecesario si piuria y bacteriuria son
Ausente por el uso del mtodo mejorado de anlisis de orina. 22 Muchos centros
No estn utilizando este mtodo mejorado. Debido a que la tira reactiva y el micro-
Anlisis escpico tienen menor sensibilidad, la mayora de los expertos recomiendan
Enviar orina para la cultura en grupos de alto riesgo (nias febriles <24
Meses de edad, nios no circuncidados menores de 12 meses de edad y cir-
Nios mayores de 6 meses de edad).
Un cultivo de orina positivo se define como el crecimiento de ms de
10.000 UFC / ml de un uropatgeno de la orina obtenido de un
Cateterizada o suprapbica. En los nios mayores, en
La orina se obtiene tpicamente de una muestra de captura limpia,
Se utiliza normalmente un umbral de ms de 100.000 UFC / ml.

El aciclovir emprico debe agregarse si los factores de riesgo para HSV (60 mg / kg / 24 h,
dividido cada 8 horas). Nios de 29 a 90 das de edad Aunque existe un consenso relativo
en cuanto a la evaluacin y Tratamiento de los bebs febriles menores de 28 das,
Debate sobre el tratamiento apropiado para el febril un poco ms viejo Lactantes Los nios
con apariencias de cualquier edad deben tener un Evaluacin de la sepsis y ser admitido
en el hospital con Tratamiento antibitico emprico. La terapia antibitica apropiada para
Nios de alto riesgo incluye cobertura de patgenos neonatales como L. monocytogenes y
estreptococos del grupo B, as como la cobertura contra H. influenzae, N. meningitidis y S.
pneumoniae. AmpiCillin, 50 a 100 mg / kg cada 6 horas, ms cefotaxima, 50 mg / kg
Cada 8 horas por va parenteral, es una alternativa. Vancomicina, 40 a
60 mg / kg por va intravenosa (IV) cada 6 a 8 horas, sidered si S. resistentes a las
penicilinas y cephalospo- pneumoniae Rins se sospecha.
Varias estrategias (en lo sucesivo denominadas Rochester, Philadel-
Phia, y los criterios de Boston) para la evaluacin de la buena aparicin
Nios han sido reportados, comparados y reexaminados en
literatura. 33-35 Cada estrategia tiene caractersticas nicas, incluyendo el
Definicin de fiebre (38,0 C frente a 38,2 C), la poblacin del estudio (0-3
Meses de edad, 1-2 meses de edad y 1-3 meses de edad), el
Variables clnicas y de laboratorio estudiadas, y la disposicin (hos-
Pitalizacin con o sin antibiticos o tratamiento ambulatorio
Con o sin antibiticos). Cada estrategia busca identificar un conjunto
De criterios de bajo riesgo que, si se cumplen, permitirn un tratamiento menos agresivo
O la retencin de la terapia antibitica emprica. Los tres principales
las estrategias se destacan en la Tabla 167-2. Baraff sintetiz el
Recomendaciones de los crmenes de Rochester, Filadelfia y
En un algoritmo para la gestin de la informacin
infante febril 29 a 90 das de edad (Fig. 167-3). 36 a ser baja
Riesgo, el nio tena que haber sido previamente sano con un
Permanencia en el vivero, no ser txica desde el punto de vista
Fuente de infeccin bacteriana. Criterios de laboratorio de bajo riesgo en este
Esquema incluy un recuento de WBC normal (entre 5000 y
15.000 glbulos blancos / mm3), menos de 1500 bandas / mm 3, uri- normales
Nlisis (tincin negativa de Gram y <5 WBC por campo de alta potencia),
y de negativo CSF tincin de Gram y recuentos celulares (<8 glbulos blancos / mm3),
Si se obtiene. Cuando la diarrea estaba presente, menos de 5 WBC por
Campo de alta potencia fue el umbral de bajo riesgo.
Una vez que el nio se considera en riesgo bajo por estos criterios, dos
Opciones estn disponibles para el clnico sobre la base de la
Phia y los criterios de Boston. La primera estrategia de gestin
Un CBC, cultivo de sangre, anlisis de orina y cultivo de orina. Una vez que estos
Oxgeno suplementario o estado mental alterado puede requerir
Intubacin por induccin de secuencia rpida y ventilacin mecnica
Cin. Evidencia de shock (mala perfusin, hipotensin, alteracin
Mentacin) debe ser tratada agresivamente con reanimacin con fluido.
Se debe colocar una lnea intravenosa o intrasea y
El lquido de resucitacin inicial debe ser de 20 ml / kg de cristal isotnico-
Loid Esto debe repetirse hasta un total de 60 mL / kg si
Hipovolmica, despus de lo cual el tratamiento vasopresor (dopamina
1-20 g / kg / min o norepinefrina 0,1-3 g / kg / min titulada a
Presin sangunea).
Se debe hacer todo lo posible para obtener especmenes apropiados
Para la cultura (sangre y orina), incluso en el nio gravemente enfermo, antes
Administracin de antibiticos. La puncin lumbar puede diferirse
El nio crticamente enfermo hasta que ocurra la estabilizacin. Los antibiticos empricos
Debe dirigirse a los rganos causales ms probables.
Ismos basados en la edad. La esterilizacin del LCR ocurre rpidamente una vez
Se ha iniciado la administracin de antibiticos: dentro de los 15
2 horas en pacientes con meningitis meningoccica y en 4
A 10 horas en pacientes con meningitis neumoccica.

Enfermedad bacteriana grave


Nios de 0 a 28 das de edad

Los nios de este grupo de edad suelen presentar quejas no especficas, Tales como
irritabilidad, letargo, mala alimentacin y gruidos. Adems de la fiebre, otros signos de
enfermedad grave incluyen una fontanela abultada, Extremidades moteadas, petequias y
taquipnea. Bacteriano Patgenos en este grupo de edad incluyen el estreptococo del grupo
B, L. Monocytogenes, N. meningitidis, S. pneumoniae y E. coli. Viral
Patgenos, incluyendo RSV y HSV, tambin son consideraciones importantes. La infeccin
neonatal por HSV, en particular, conlleva un alto grado De morbilidad y mortalidad y deben
ser considerados en
Recin nacido febril con antecedentes maternos de herpes genital, Aparece enfermo, que
presenta fiebre y convulsiones, que tiene Vesculas en el examen fsico, o que tenga
evidencia de Transaminitis o coagulopata. La meningoencefalitis por HSV debe Tambin
en pacientes con fiebre y pleocitosis del LCR, pero Una tincin negativa de Gram de CSF.
El perodo de riesgo para la enfermedad por HSV tiende Para tener entre 2 y 12 das de
edad (Fig. 167-2). Otros productos no infecciosos Las causas de un neonato de aparicin
sptica incluyen la salina aguda Crisis asociada con hiperplasia suprarrenal congnita y
Enfermedad cardaca congnita dependiente del conducto no diagnosticada. Debido al alto
riesgo de patgenos bacterianos y la dificultad En la evaluacin clnica de nios menores
de 28 das, estos Pacientes requieren una evaluacin diagnstica agresiva, incluyendo
Tratamiento sptico completo. Consiste en un conteo sanguneo completo (CBC) con
diferencial, hemocultivo, anlisis de orina y orina Cultura y puncin lumbar. La puncin
lumbar est indicada incluso En presencia de una ITU por el riesgo de meningitis
concomitante. 32 Todos los nios de este grupo de edad deben ser admitidos Con
antibiticos empricos hasta que los datos de cultivo se disponible. Los regmenes de
antibiticos parenterales apropiados incluyen Ampicilina (100 mg / kg / 24 h dividido cada 6
horas) ms bien Gentamicina (5 mg / kg / 24 h dividido cada 8 a 12 horas) o cefotaxima
(150 mg / kg / 24 h dividido cada 8 horas). Ceftriaxona Debe evitarse en lactantes menores
de 28 das debido a una Terico de inducir encefalopata aguda de bilirrubina como
ceftriaxona Hace que la bilirrubina se desplace de sus enlaces de protenas. El aciclovir
emprico debe agregarse si los factores de riesgo para HSV (60 mg / kg / 24 h, dividido cada
8 horas).

28-90 das de edad

Aunque existe un consenso relativo en cuanto a la evaluacin y Tratamiento de los bebs


febriles menores de 28 das, Debate sobre el tratamiento apropiado para el febril un poco
ms viejo Lactantes Los nios con apariencias de cualquier edad deben tener un
Evaluacin de la sepsis y ser admitido en el hospital con
Tratamiento antibitico emprico. La terapia antibitica apropiada para Nios de alto riesgo
incluye cobertura de patgenos neonatales Como L. monocytogenes y estreptococos del
grupo B, as como la cobertura
Contra H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae. Ampicilina, 50 a 100 mg / kg cada 6
horas, ms cefotaxima, 50 mg / kg Cada 8 horas por va parenteral, es una alternativa.
Vancomicina, 40 a 60 mg / kg por va intravenosa (IV) cada 6 a 8 horas, debe considerarse
Si S. pneumoniae resistente a penicilinas y cefalosporinas se sospecha.
Varias estrategias (en lo sucesivo denominadas Rochester, Philadelphia, Y los criterios de
Boston) para la evaluacin de la buena aparicin Nios han sido reportados, comparados
y reexaminados en Cada estrategia tiene caractersticas nicas, Definicin de fiebre (38,0
C frente a 38,2 C), la poblacin del estudio (0-3
Meses de edad, 1-2 meses de edad y 1-3 meses de edad), el Variables clnicas y de
laboratorio estudiadas, y la disposicin (hospitalizacin Con o sin antibiticos o tratamiento
ambulatorio Con o sin antibiticos). Cada estrategia busca identificar un conjunto De
criterios de bajo riesgo que, si se cumplen, permitirn un tratamiento menos agresivo O la
retencin de la terapia antibitica emprica. Los tres principales
Se destacan en la Tabla 167-2. Baraff sintetiz el Recomendaciones de los criterios de
Rochester, Filadelfia y Boston En un algoritmo para la gestin de la Bebs febriles sanos
de 29 a 90 das de edad (Fig. 167-3) .36 Para ser baja Riesgo, el nio tena que haber sido
previamente sano con un Permanencia en el vivero, no tener toxicidad clnica y no tener
Fuente de infeccin bacteriana. Criterios de laboratorio de bajo riesgo en este
Esquema incluy un recuento de WBC normal (entre 5000 y 15.000 WBC / mm3), menos
de 1500 bandas / mm3, anlisis de orina normal (Tincin de Gram negativa y <5 WBC por
campo de alta potencia), Y tincin negativa de Gram de LCR y recuentos celulares (<8
WBCs / mm3), Si se obtiene. Cuando la diarrea estaba presente, menos de 5 WBC por
Campo de alta potencia fue el umbral de bajo riesgo.
Una vez que el nio se considera en riesgo bajo por estos criterios, dos Opciones estn
disponibles para el clnico sobre la base del Y los criterios de Boston. La primera estrategia
de gestin Un CBC, cultivo de sangre, anlisis de orina y cultivo de orina.
Una vez que estos estudios se han obtenido y los resultados son normales, el nio Pueden
ser dados de alta con un seguimiento ambulatorio cercano. El segundo , Basada en los
criterios de Boston, pide una sepsis completa Evaluacin, incluida la puncin lumbar,
seguida de anlisis emprico Tratamiento con ceftriaxona (50 mg / kg IV o intramuscular
[IM]) Y reevaluacin dentro de 24 horas. La diferencia importante
Entre estas dos estrategias es que los antibiticos empricos deben No se administrar a
menos que se realice una evaluacin completa de la sepsis, Incluyendo una puncin
lumbar. De lo contrario, si Puncin no se realiza inicialmente y el nio regresa para
Reevaluacin y una puncin lumbar se realiza posteriormente
Con el hallazgo de la pleocitosis por LCR, el pretratamiento con antibiticos Hace difcil la
interpretacin de los resultados de la cultura. As, un nio con un posible proceso viral puede
ser sometido a hospitalizacin
Y 14 das de terapia antibitica parenteral.

Nios de 3 a 36 meses de edad


La fiebre en nios de 3 a 36 meses de edad es increblemente comn; La mayora de los
casos representan enfermedades vricas autolimitadas. Causas comunes De la fiebre en
este grupo de edad incluyen las infecciones respiratorias superiores virales, Crup,
bronquiolitis, estomatitis (tpicamente causada por HSV o
Coxsackievirus), gastroenteritis, roseola y quinta enfermedad (parvovirus B19). Las
infecciones focales, como pielonefritis, periorbital Celulitis, faringitis bacteriana
(estreptococo del grupo A), Artritis sptica, absceso retrofarngeo, meningitis y bacterias
Neumona, tambin se hacen comunes en este grupo de edad. Tpicamente, Estas
infecciones focales son evidentes sobre la base de la historia y Hallazgos de exmenes
fsicos y pruebas diagnsticas y tratamiento Debe dirigirse en consecuencia.
La historia de este grupo de edad debera centrarse en la duracin De la enfermedad,
sntomas asociados que pueden enfocar la evaluacin, Vacunacin para H. influenzae Tipo
B y neumococo) y contactos enfermos. Un examen fsico completo El examen es esencial
para descartar la infeccin focal grave, Como la meningitis. Los nios pequeos pueden
demostrar Irritabilidad o letargo como nica manifestacin de meningitis; Adems, los
signos menngeos clsicos, como la rigidez nucal, son Menos de 27% de los lactantes (0-6
meses) con bacterias meningitis.
Nios de 3 aos hasta la edad adulta
La incidencia de bacteriemia oculta disminuye despus de 3 aos de edad.
infecciones focales como la faringitis estreptoccica, artritis sptica,
neumona, absceso periamigdalino (con mayor frecuencia en adolescentes), y
La celulitis se vuelven ms comunes. patgenos virales tambin son comunes,
tales como la mononucleosis infecciosa. La infeccin con pato- atpica
gens, tales como Mycoplasma pneumoniae, deben tambin ser considerados
en los nios que presentan neumona. Infecciones de la piel secundaria
resistente a meticilina adquirida en la comunidad Staphylococcus
aureus (CMRSA) tambin se estn volviendo ms comunes. CMRSA
ocurre en todos los grupos de edad, pero ha agrupado entre los nios tales como
luchadores (asociados con esteras de lucha contaminadas) y fiebre
jugadores de pelota (equipos infectados). 54,55 Este diagnstico debe ser
considerarse en todos los nios que se presentan con la piel pigeno infectividad
cin y de la piel abscesos. El tratamiento adecuado incluye incisin y
drenaje de la cavidad del absceso. La terapia con antibiticos adems de
incisin y drenaje de abscesos simples no se ha demostrado
acelerar la resolucin de la infeccin, pero deben ser considerados para
los pacientes con grandes abscesos (> 5 cm),con celulitis, o con fiebre. Los antibiticos
utilizados dependen de la resistencia local Pero podra incluir trimetoprim-sulfametoxazol o
Clindamicina.
Tambin hay un segundo pico de incidencia de meningococo Enfermedad en nios
adolescentes con una tasa de ataque de 1,2 infecciones Por 100.000 habitantes. A
diferencia de los lactantes, los adolescentes La infeccin meningoccica es ms probable
que se presente con meningococcemia (40 vs. 20%) y choque (69 vs. 27%) y tener una
Fatal (22,5 vs. 4,6%). La enfermedad meningoccica suele ser Manifestada con uno de los
tres sndromes clnicos: meningitis, bacteriemia, O una combinacin de los dos. Los
estudiantes universitarios que residen en Residenciales estn en riesgo particular de
infeccin, con tasas de
3.2 / 100.000 habitantes. La historia en casos de meningococo Infeccin es a menudo una
de fiebre rpidamente progresiva, dolor de rigidez en el cuello. Choque, estado mental
alterado o coma franco, petequias O prpura, convulsiones y mialgias. Algunos de los
primeros Signos de infeccin meningoccica incluyen dolor en las piernas, manos fras y
Pies y manchas anormales de la piel. Nios expuestos a un paciente Con
meningococcemia, particularmente aquellos con contacto cercano con Secreciones
nasofarngeas y que tienen cualquiera de las Los signos deben recibir un tratamiento
sptico completo, la admisin al hospital, Y tratamiento emprico con antibiticos hasta que
los resultados Y los cultivos de LCR. Tratamiento inicial adecuado para los nios Sospecha
de tener una infeccin meningoccica es ceftriaxona 100 mg / kg IV. En enero de 2005, la
Administracin de Drogas y Alimentos aprob La vacuna conjugada meningoccica
tetravalente (Menactra) para Uso en adolescentes. Esta vacuna es un conjugado
polisacrido-protena Contra los cuatro serotipos que causan la mayora de los casos
Invasiva de la enfermedad meningoccica en los seres humanos. La Comisin Consultiva
Prcticas de Inmunizacin recomienda la vacunacin de Los adolescentes de 11 a 12 aos
de edad y el La Academia Americana de Pediatra (AAP) tambin Los estudiantes de primer
ao de la universidad que viven en dormitorios deben ser vacunados. Uso del Vacuna se
asocia con una disminucin del 67% en la enfermedad invasiva y Una disminucin del 66%
en las tarifas de transporte
Convulsiones febriles
Las convulsiones febriles son una causa comn de convulsiones en nios
menores de 5 aos. Se definen como una convulsin acompaada
por fiebre sin la presencia de infeccin del SNC. Por lo general
ocurrir en bebs y nios de 6 meses a 5 aos. Es
sin terapia hasta el 75% de las veces, una pequea proporcin de
los nios tienen sepsis o infecciones focales como la meningitis. Pneu-
La meningitis mococcal tiene un alto grado de morbilidad y mortalidad,
incluida la discapacidad neurolgica permanente, prdida de la audicin, y
muerte. 48,49 Desde el advenimiento de Prevnar (neumoccica conjugada
vacuna), el nmero de infecciones neumoccicas invasivas causadas
por la vacuna del serogrupo asla entre hospi- ocho de los nios estadounidenses
tals ha disminuido ms del 75% entre los nios menores de
24 meses. Debido a la disminucin de la neumoccica invasiva
enfermedad provocada por la vacunacin, el coste-efectividad de hombre-
anlisis de sangre datory ha sido puesta en cuestin. 50,51 Lee y
colegas evaluaron la relacin costo-eficacia de la gestin de varios
estrategias: sin tratamiento, basndose en el criterio clnico, hemocultivo,
hemocultivo ms antibiticos empricos, recuento de glbulos blancos en la sangre, ms
cultura y antibiticos empricos, y el recuento de WBC ms selectiva
cultivo de sangre para recuentos de leucocitos por encima de 15.000 y anti- emprica
antibiticos. Encontraron que a tasas de bacteriemia neumoccica
mayor que 1,5%, obteniendo un recuento de leucocitos adems de sangre selectiva
cultura y antibiticos empricos eran los ms rentable
enfoque. A tasas de bacteriemia neumoccica menos de 0,5%,
estrategias que utilizan las pruebas empricas y de tratamiento ya no eran
econmico. Llegaron a la conclusin de que a tasas ms bajas de bacteriemia,
juicio clnico es ms til en la seleccin de fuera de alto riesgo pobla-
ciones que podran beneficiarse de las pruebas y el tratamiento selectivo. 52
Aunque la incidencia de bacteriemia neumoccica tiene
disminuyeron en bebs de 3 a 36 meses de edad, debido a la agresiva
campaa de vacunacin, los nios de 3 a 6 meses de edad no tienen todava
completado la serie primaria de vacunas contra S. pneu-
moniae y, en menor medida H. influenzae . Por lo tanto, altamente febril
lactantes (> 39,0 C) sin una fuente aparente en el examen
deben ser considerados en riesgo de bacteriemia oculta y considerable
acin da a la obtencin de un recuento de leucocitos de la sangre y la cultura como una
pantalla. antibioterapia emprica debe reservarse para bebs
con recuentos de leucocitos por encima de 15.000 / mm 3 o aquellos con una ANC
10,000 / mm 3 . Aunque la vacuna neumoccica conjugada
contiene antgenos de los siete serotipos ms comunes que
causar la enfermedad invasiva, hay aproximadamente 90 serotipos que
son capaces de infectar a los seres humanos. la vigilancia continua bacteriana
es necesario asegurarse de que otros serotipos no se elevan en la incidencia
para llenar el vaco dejado por la vacunacin. Sin algoritmo de prediccin clnica
identifica correctamente todos los pacientes con enfermedad meningoccica. 53
signos y sntomas que pueden sugerir meningococce- adicionales
mia son purpuric erupcin, bandemia, dolor en las extremidades, y la exposicin a una
persona con la enfermedad.
Fiebre y petequias
La presencia de una erupcin petequial en el contexto de una enfermedad febril
est asociado clsicamente con la infeccin meningoccica. De hecho,
Baker y colegas encontraron que la incidencia de meningoccica
la infeccin fue del 7 al 11% en pacientes hospitalizados con fiebre y
petequias. 64 Se encontr que la tasa de bacteriemia por cualquier causa a
ser mucho ms baja (1,9%) en una poblacin de ED. El diagnstico diferencial
nstico de la fiebre y petequias tambin incluye difundidos intravas-
cular la coagulacin, la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, el neumococo
bacteriemia, Streptococcus pyogenes infeccin, varios infectividad viral
ciones, prpura trombocitopnica idioptica, prpura de Schnlein-
prpura, y leucemia. Petequias tambin puede ser causada mecnicamente
de un torniquete, arcadas, o una tos violenta. petequias debido
a vmitos o tos tpicamente se limitan a la piel
por encima de la lnea del pezn, pero petequias causada por OSE puede tener cualquier
distribucin.
Debido al riesgo de enfermedad grave en nios con fiebre y
petequias, la sangre se debe obtener para CBC y la cultura. En casos
asociado con faringitis, las pruebas de estreptococo del grupo A
la infeccin se indica. Mandl y sus colegas realizaron un prospectiva
tivo estudio de cohorte de 411 pacientes que se presentan a un ED peditrica
con temperatura superior a 38,0 C y petequias en el esperanza de identificar los criterios
clnicos y de laboratorio que se proporcionar un medio para la deteccin de la
bacteriemia. 65 Ellos encontraron que un recuento de glbulos blancos anormales (<5.000
leucocitos / mm 3 y> 15.000 leucocitos / mm 3 estudios de coagulacin anormales) o fueron
predictivos pero no diagnstico de bacteriemia invasivo.

La enfermedad de Kawasaki (mucocutnea linfa Sndrome del nodo)


la enfermedad de Kawasaki (KD) es una de las vasculitis ms comunes en
infancia y deben ser considerados en cualquier infante o nio con
fiebre prolongada. 66 Una discusin ms completa de KD se puede encontrar
en el captulo 171. El diagnstico preciso es importante debido a que el principal
complicacin de KD es el desarrollo de la arteria coronaria aneu-
Rysms Algunos pacientes se presentan con EK incompleta, que
se produce cuando no se cumplen todos los criterios de diagnstico. A pesar de la falta
de los hallazgos clsicos, estos nios todava estn en riesgo de coronaria
Complicaciones. Las anormalidades de laboratorio se encuentran en los casos de KD
incluir leucocitosis, trombocitosis (recuento de plaquetas tan alto como
1.000.000 / mm 3 ), y la evidencia de inflamacin sistmica con
elevacin en la velocidad de sedimentacin globular y C-reactiva
nivel de protenas.
Los nios con sospecha de KD deben ser hospitalizados y recibir
terapia con inmunoglobulina intravenosa (2 g / kg infundidos durante
10-12 horas) y aspirina (dosis inicial de 80-100 mg / kg al da dividida
cada 6 horas). Consulta cardiolgica peditrica para la ecocardiografa Tambin est
indicado.
Sndrome de shock txico
sndrome de shock txico (SST) se refiere a la toxina mediada clnica sndrome que se
produce con la infeccin con Staphylococcus aureus, a pesar de una enfermedad similar es
causado por la infeccin con el grupo A estreptococo. La toxina implicada en el SST es una
exotoxina denominado La toxina TSS 1. El sndrome se asocia clsicamente con tampn
utilizar por las mujeres que menstran, aunque los casos se producen tambin en los
hombres y nias prepberes y tambin resultan de otras fuentes de infectividad cin con S.
aureus .Las manifestaciones clnicas de TSS incluyen fiebre (> 38,9 C), hipotensin,
eritrodermia difusa, y la afectacin multisistmica.
Los pacientes pueden presentar vmitos o diarrea, mialgias severas, hiperemia de
orofaringe, o alteracin del estado mental. Laboratorio anormalidades son comunes e
incluyen la creatina quinasa elevados, elevada de nitrgeno ureico en sangre o de
creatinina, transaminasas, y trombocitopenia. Los Centros para el Control y Pre-
Enfermedad vencin (CDC) ha desarrollado un conjunto de resultados para la definicin de
caso. El tratamiento de los SAT consiste en la reposicin de lquidos agresivos ya que estos
los pacientes suelen tener inmensas necesidades y antistaphylo- la terapia con antibiticos
cocos con clindamicina (25-40 mg / kg por da en tres dosis divididas) y vancomicina (40
mg / kg por da IV en cuatro dosis divididas).

Fiebre y crnicas subyacentes


Enfermedad medica
Los pacientes oncolgicos
Los nios con cncer, en particular los que experimenta el tratamiento
con quimioterapia citotxica, tienen un riesgo particular para la sepsis y
infeccin bacteriana. 71 Estas infecciones que amenazan la vida son la mayora
comn durante los perodos de neutropenia profunda. neutropenia
se define como una ANC de menos de 500 / mL o un ANC de menos
de 1000 / ml que est cayendo. Los nios con cncer tambin frecuentemente
tienen catteres permanentes, predispone a la lnea quirrgica
Infecciones.

Los organismos causales incluyen tanto grampositivos como gramnegativos Bacterias


Staphylococci y estreptococos, as como Pseudomonas Son patgenos frecuentes. A
menudo, los pacientes con La infeccin puede no presentarse con signos clsicos debido
a su leucopenia.
Las infecciones focales especficas de los pacientes con cncer incluyen estomatitisTifilitis,
que es una enterocolitis necrotizante de la El leon terminal y el ciego. Los nios que
presentan fiebre y posible neutropenia Evaluacin inmediata. Se debe obtener sangre para
un CBC y Diferencial manual, as como la cultura. Si una infeccin de lnea central es
Sospecha, un espcimen de cultivo separado de la lnea debe ser
adquirido. Una vez obtenidos los estudios de laboratorio apropiados, El tratamiento
antibitico emprico debe iniciarse sin esperar Para los resultados de laboratorio. Antibitico
en monoterapia apropiado Los regmenes incluyen cefepima, 50 mg / kg IV cada 8 horas y
ceftazidima, 50 mg / kg IV cada 8 horas. Vancomicina, 40 a 60 mg / Kg cada 6 a 8 horas,
debe agregarse para el antiestefalococo Cobertura en nios con sospecha de infeccin en
la lnea central o Y las infecciones de los tejidos blandos. Los nios con fiebre y neutropenia
son
Rara vez si se tratan como pacientes ambulatorios; Si es as, ceftriaxona 50 mg / kg IV
Cada 24 horas es dado, y un seguimiento estrecho es esencial.
Los pacientes de Inmunodeficiencia Adquirida
Los nios con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) estn en riesgo de
infeccin bacteriana debido a toda una serie de diferentes organismos, algunas comunes,
algunas poco comunes. Infecciones especfico para el SIDA incluyen criptococosis y la
infeccin con Mycobacteria de la tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, y
Pneumocystis jiroveci (carinii) . Las infecciones virales, tales como cytomegalovirus y las
infecciones por virus de Epstein-Barr, son tambin comunes.
La evaluacin de laboratorio debe ser dirigido por la historia y examen fsico. El inicio
temprano de amplio espectro antibiterapia tica se justifica.

Enfermedad de clula falciforme


nios febriles con enfermedad de clulas falciformes son un riesgo particular de
infeccin generalizada. 72 De hecho, la infeccin es la ms comn causa de muerte
relacionada con clulas falciformes, que se producen en hasta un 40% de pacientes con
enfermedad de clulas falciformes que mueren. Los episodios recurrentes de
esplnica miocardio conducen a asplenia funcional temprano en la vida. As estos
pacientes tienen un riesgo particular para la infeccin con encapsulado organismos,
incluyendo S. pneumoniae y H. influenzae . Porque este riesgo de enfermedad bacteriana,
se recomienda que todos los nios con la enfermedad de clulas falciformes ser
completamente inmunizado. la profilaxis con la penicilina se recomienda en nios menores
de 5 aos, despus de la cual puede ser interrumpido de manera segura en los nios que
no tienen tenido una infeccin neumoccica grave previa o splenec- quirrgica
para mi. 73 La dosis de la penicilina es de 125 mg por va oral dos veces al da hasta
3 aos de edad (a aproximadamente 14 kg) y 250 mg por va oral dos veces al da despus
de 3 aos de edad. criterios de alto riesgo para la infeccin bacteriana incluyen ricin txico
Ance, temperatura superior a 40 C, el recuento de WBC anormal
(<5000 o> 30.000 leucocitos / mm 3 ), y el incumplimiento de penicillin profilaxis. pacientes
con anemia drepanoctica tienen un riesgo particular para
Salmonella osteomielitis. Todos los pacientes que se presentan con fiebre y
enfermedad de clulas falciformes debe tener un espcimen de sangre para CBC,
recuento de reticulocitos, y la cultura. El recuento de reticulocitos es importante
como muchas infecciones (por ejemplo, el parvovirus B19) pueden inducir la vida
amenazante crisis aplsica. La infeccin tambin predispone a los nios con
enfermedad de clulas falciformes a sndrome torcico agudo. 75 Las causas comunes de
infeccin incluyen Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma, RSV, S.aureus, y S.
pneumoniae . Adems de laboratorio y radiogrficos evaluacin debe ser dirigida por la
historia y la presentacin Physicians los hallazgos del examen de la LAC.
Los pacientes de alto riesgo deben ser admitidos para su posterior evaluacin
y la terapia con antibiticos. los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados con una
dosis nica de antibiticos por va intravenosa o intramuscular, tpicamente
ceftriaxona 50 mg / kg, y se descarga para cerrar seguimiento ambulatorio.
Todos los pacientes deben ser reevaluados dentro de las 24 horas o antes si el
condicin clnica se deteriora.
La osteomielitis por lo general se manifiesta con fiebre y dolor de huesos.
Dado que los pacientes con enfermedad de clulas falciformes pueden tener dolor seo
frecuentes debido a la crisis vaso-oclusiva, el diagnstico a menudo puede ser difcil.
Todos los pacientes deben tener una muestra de sangre para CBC con
diferencial, velocidad de sedimentacin de eritrocitos, y la cultura; una radio-hueso nucleido
computarizada o resonancia magntica puede ayudar local-ize la
infeccin. Si Salmonella se sospecha una infeccin, un taburetemuestra debe ser enviada
para su cultivo.

Cardiopata congnita
Los nios con cardiopata congnita estn en alto riesgo de cardio vasculares
complicaciones en el contexto de una enfermedad febril. A menudo, relacin enfermedad
viral tivamente menor puede producir cambios significativos en cardiaco funcionar o hacer
que sea difcil que los nios sean compatibles con sus medicamentos por va oral. Los nios
con cardiopata congnita son Tambin en riesgo de endocarditis infecciosa. La
endocarditis infecciosa es ella- alded por fiebre y posiblemente un cambio o empeoramiento
cardiaca murmullo. Los criterios de Duke modificados para el diagnstico de endocarditis
se presentan en la. La endocarditis es generalmente causada por S.
aureus, viridans estreptomicina cocos, Streptococcus bovis, enterococos, o infeccin con
organismos del grupo HACEK ( Haemophilus especies, Actinobacillus acti-
nomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella especies, Los microorganismos
causales incluyen tanto gram-positivas y gram bacterias negativas. Estafilococos y
estreptococos, as como Pseudomonas domonas son patgenos frecuentes. A menudo, los
pacientes con focal infeccin puede no presentar signos clsicos debido a su
leucopenia. infecciones focales especficas para pacientes con cncer incluyen STO Matitis
y tiflitis, que es una enterocolitis necrotizante de la leon terminal y el ciego.
Los nios que se presentan con fiebre y neutropenia posible requieren pronta
evaluacin. La sangre debe obtenerse para un CBC y diferencial manual, as como la
cultura. Si una infeccin de la lnea central es sospecha, una muestra de cultivo separadas
de la lnea deben ser adquirido. Una vez se obtienen los estudios de laboratorio apropiados,
antibioterapia emprica debe iniciarse sin esperar de los resultados de
laboratorio. antibitico monoterapia apropiada regmenes incluyen cefepime, 50 mg / kg IV
cada 8 horas, y cefTazidime, 50 mg / kg IV cada 8 horas. La vancomicina, de 40 a 60 mg /
kg cada 6 a 8 horas, debe ser aadido para antiestafiloccica la cobertura en nios con
infecciones de la lnea central de sospechosos o la piel e infecciones de tejidos blandos. Los
nios con fiebre y neutropenia son rara vez o nunca tratados como pacientes
ambulatorios; si es as, ceftriaxona 50 mg / kg IV se da cada 24 horas, y cerca de
seguimiento es esencial.

CDC definicin de caso de sndrome de choque txico

Fiebre: temperatura> 38,9 C (102,0 F) Hipotensin: presin arterial sistlica de 90 mm


Hg para adultos o menos del quinto percentil por edad para los nios <16 aos; gota
ortosttica de la presin sangunea diastlica por 15 mm Hg Sncope ortosttico o vrtigo
eritrodermia difusa
Descamacin: 1-2 semanas despus del inicio de la enfermedad, sobre todo la participacin
de las palmas y plantas participacin multisistema (3 o ms de los siguientes rganos
Sistemas)
Gastrointestinales: vmitos o diarrea en el inicio de la enfermedad
Muscular: mialgias severas o creatina quinasa de elevacin> 2 veces el lmite superior de
la normalidad
Membranas mucosas: vaginal, orofarngeo, o conjuntival hiperemia
Renal: nitrgeno ureico en sangre o suero de creatinina> 2 veces las lmite superior normal,
o piuria (> 5 clulas blancas de la sangre / campo de alta potencia)
Heptica: bilirrubina o transaminasas> 2 veces el superior de la normalidad lmite
Hematolgicas: plaquetas <100.000 / L
Sistema nervioso central: desorientacin o alteraciones en conciencia sin signos
neurolgicos focales en ausencia de la fiebre e hipotensin resultados negativos en las
pruebas siguientes, si se obtienen Blood, la garganta o cultivos de lquido cefalorraqudeo
para otro culturas patgeno (sangre pueden ser positivos para Staphylococcus aureus )
Las pruebas serolgicas para la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, leptospirosis,
o el sarampin

Criterios de Duke modificados para el diagnstico De Endocarditis Infecciosa


Principales Criterios
Cultivos de sangre positivos para IE Microorganismo tpico para IE a partir de dos
hemocultivos Estreptococos viridianos Streptococcus bovis, incluidas las cepas variantes
nutricionales Grupo HACEK: Especies de Haemophilus, Actinobacillus
Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Especies de Eikenella y Kingella kingae
Staphylococcus aureus Enterococos adquiridos en la Comunidad, en ausencia de enfoque
primario; o El hemocultivo persistentemente positivo, definido como recuperacin de Un
microorganismo compatible con IE a partir de muestras de sangre Ms de 12 horas de
diferencia; o Todas las tres o una mayora de cuatro o ms Culturas, con la primera y ltima
muestra sacada al menos 1 hora aparte nico cultivo de sangre positivo para Coxiella
burnetii o antiphase I inmunoglobulina G ttulo de anticuerpo> 1: 800 Evidencia de
compromiso endocrdico Ecocardiograma positivo para IE TEE recomendado en pacientes
con vlvulas protsicas, Menos "posible IE" por criterios clnicos, o IE complicado (Absceso
paravalvular); TTE como primera prueba en otros pacientes Definicin de ecocardiograma
positivo Masa intracardaca oscilante sobre vlvula o soporte Estructuras, en la trayectoria
de los chorros regurgitantes, o Material en ausencia de una alternativa anatmica
explicacin; o Absceso; o Nueva dehiscencia parcial de la vlvula protsica Nueva
regurgitacin valvular (aumento o cambio en la preexistenciaEl soplo no es suficiente)

Criterios menores *
Predisposicin: condicin cardaca predisponente o inyeccin
el consumo de drogas
Fiebre: 38.0 C (100.4 F)
Fenmenos vasculares: embolias arteriales mayores, pulmonar sptico
Infartos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal,
Hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ganglios de Osler,
Manchas de Roth, factor reumatoide
Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo pero no reunido
Criterio principal (excluyendo los cultivos positivos
Estafilococos coagulasa-negativos y organismos que no
Causar endocarditis) o pruebas serolgicas de infeccin activa
Con el organismo compatible con IE

Resumen de las principales estrategias para la Gestin de febriles Los bebs


menores de 3 meses
Los estudios se han obtenido y los resultados son normales, el nio puede ser dado de alta
con cerca seguimiento ambulatorio. El segundo opcin, basado en los criterios de Boston,
exige una sepsis completa evaluacin, incluyendo la puncin lumbar, seguido de emprica
tratamiento con ceftriaxona (50 mg / kg IV o intramuscular [IM]) y reevaluacin dentro de
las 24 horas. La diferencia importante entre estas dos estrategias es que los antibiticos
empricos deberan no ser administrado a menos que una evaluacin completa sepsis es
performado, incluyendo una puncin lumbar. De lo contrario, si un lumbar puncin no se
realiza inicialmente y el nio vuelve a reevaluacin y una puncin lumbar se realiza
posteriormente con el hallazgo de pleocitosis, el tratamiento previo con antibiticos hace
que la interpretacin de la cultura resulta difcil. As, un nio con un posible proceso viral
puede ser sometido a hospitalizacin y 14 das de terapia antibitica parenteral. Los bebs
de 3 a 36 meses de edad La fiebre en los nios de 3 a 36 meses de edad es muy comn;
la mayora de los casos representan las enfermedades virales autolimitadas. Causas
comunes de la fiebre en este grupo de edad incluir viral infectividad respiratorio superior
ciones, crup, bronquiolitis, estomatitis (tpicamente causada por HSV o Virus Coxsackie), la
gastroenteritis, la rosola, y la quinta enfermedad (parvo infeccin por el virus
B19). infecciones focales, tales como pielonefritis, peri- celulitis orbital, faringitis bacteriana
(estreptococo del grupo A), artritis sptica, absceso retrofarngeo, meningitis, y bacteriana
neumona, tambin convertido en comn en este grupo de edad. Tpicamente, estas
infecciones focales son aparentes sobre la base de la historia y hallazgos del examen fsico
y las pruebas de diagnstico y tratacin debe ser dirigido en consecuencia.
La historia de este grupo de edad debe centrarse en la duracin de la enfermedad, los
sntomas asociados que pueden enfocar la evaluacin, historial de inmunizacin
(vacunacin particular para H. influenzae tipo B y neumococo), y los contactos
enfermos. Una minuciosa Physicians Cal examen es esencial para descartar la infeccin
focal grave, tales como meningitis. Los nios pequeos pueden demostrar inconsolable
irritabilidad o letargo como la nica manifestacin de meningitis; Por otra parte, signos
menngeos clsicos, tales como rigidez de nuca, son visto en menos de 27% de los recin
nacidos (0-6 meses) con bacteriana meningitis.
Antes de investigacin se ha centrado en la evaluacin de los nios en esta edad grupo
para la presencia de bacteriemia oculta. Se encontr que una pequeo porcentaje de nios
altamente febriles (> 39,0 C) de 3 a 36 meses de edad fueron bacterimica. Estos nios
se observaron para ser altamente febril, pero careca de cualquier signo de infeccin
Localizing. No los hallazgos del examen fsico o histricos eran suficientemente sensitivo o
especfica para identificar los casos de bacteriemia oculta, haciendo uniforme pruebas de
diagnstico versal necesario. Un estudio diagnstico tpico incluido una terapia con
antibiticos CBC y cultivo de sangre, y emprica era prescrita para los nios con recuentos
de leucocitos por encima de 15.000 / mm 3 . antibiticos empricos se justifican sobre la
base de estudios que tratamiento con antibiticos revel impidi secuelas focal de
bacteriemia como meningitis y se acorta la duracin de fiebre. Antes de la llegada de la
inmunizacin casi universal contra S. pneumoniae, la tasa de bacteriemia oculta fue aproxi-
madamente 3%, y aunque resuelve bacteriemia neumoccica

El paciente peditrico fiebre. 56 Los antibiticos utilizados dependen de la resistencia local


patrones, pero podra incluir trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina.
Tambin hay un segundo pico de incidencia de meningococo enfermedad en los nios
adolescentes con una tasa de ataque de 1,2 infecciones por 100.000 habitantes. A
diferencia de los nios, los adolescentes con infeccin meningoccica son ms propensos
a presentar con meningococcemia (40 vs. 20%) y de choque (69 vs. 27%) y tener una
desenlace fatal (22,5 frente a 4,6%). La enfermedad meningoccica es tpicamente
manifestado con uno de los tres sndromes clnicos: meningitis, bacteremia, o una
combinacin de los dos. Los estudiantes universitarios que residen en los dormitorios estn
particularmente en riesgo de infeccin, con tasas de ataque de 3,2 / 100.000
habitantes. 57 La historia en los casos de meningococo la infeccin es a menudo una de
fiebre rpidamente progresiva, dolor de cabeza, y rigidez en el cuello. Shock, alteracin del
estado mental o coma franco, petequias o tambin se observan prpura, convulsiones y
mialgias. Algunos de los primeros signos de infeccin meningoccica incluyen dolor en las
piernas, manos fras y los pies y las manchas de la piel anormal. 58 Los nios expuestos a
un paciente con meningococcemia, particularmente aquellos con estrecho contacto con
secreciones nasofarngeas, y que tengan cualquiera de la presentacin signos deben recibir
una serie de anlisis sptica completa, entrada al hospital, y el tratamiento emprico con
antibiticos hasta que los resultados de sangre y son conocidos cultivos de LCR. terapia
inicial apropiada para chil-Dren se sospecha que tiene una infeccin meningoccica es
ceftriaxona100 mg / kg IV.
En enero de 2005, la Administracin de Alimentos y Medicamentos aprob la vacuna
tetravalente conjugada meningoccica (Menactra) para utilizar en adolescentes. Esta
vacuna es un polisacrido-protena conJugate dirigida contra los cuatro serotipos que
causan la mayora de los casos de enfermedad meningoccica invasiva en seres
humanos. El Asesor comit de Prcticas de Inmunizacin recomienda la vacunacin de
adolescentes en sus 11 o 12 aos de edad y tratamiento adecuados, y la Academia
Americana de Pediatra (AAP) tambin ha informado de que todos estudiantes de primer
ao que viven en residencias ser vacunados. Uso del vacuna se asocia con una
disminucin del 67% en la enfermedad invasiva y una disminucin del 66% en las tasas de
transporte.

.
Los nios con sospecha de endocarditis debe han especmenes de cultivo de sangre
extrada y ser admitidos en el hospital para el tratamiento y la ecocardiografa. La American
Heart Association recomienda que el tratamiento antibitico inicial sea con ceftriaxona, 100
mg / kg IV o IM cada 24 horas, o vancomicina, 40 mg / kg IV cada 24 horas. La terapia se
contina tpicamente al menos 4 semanas. La ceftriaxona se puede combinar con
gentamicina, 3 mg / kg IV divide cada 8 horas, si una duracin de tratamiento ms corta (2
semanas) es deseado. 77 Vase el captulo 171 para una discusin ms completa. Las
derivaciones ventrculo-Los nios que presenten fiebre en el marco de ventriculoperitoneal
derivaciones estn en riesgo de infeccin de la derivacin. Si es infeccin de la derivacin
sospecha, la consulta de neurociruga debe ser obtenida y una muestra de CSF
obtenida. Esto se realiza tpicamente por estril aspiracin de fluido desde el depsito de
derivacin. S. aureus y Staphylococcus epidermidis lococcus son los organismos
causantes habituales. Si alterado el estado mental est presente, una tomografa
computarizada debe ser obtenido para evaluar el tamao ventricular. Los nios con
sospecha de derivacin la infeccin se logr normalmente como pacientes hospitalizados,
y antibiticos debe comenzar tan pronto como sea posible.

La fiebre es la queja ms comn entre peditrica pacientes que acuden al servicio de


urgencias, aunque las tasas de bacterias enfermedad son ms bajos desde el advenimiento
de la vacunacin universal para H. influenzae tipo b y S. pneumoniae Los bebs menores
de 3 meses corren un mayor riesgo de bacterias enfermedad con fiebre debido a sus
sistemas inmunes inmaduros y el estado de vacunacin incompleta, por lo que estudio
diagnstico agresivo de estos nios importante.
La causa ms comn de enfermedades bacterianas graves en los nios sigue siendo las
infecciones urinarias, y el nico mtodo fiable para obtener orina en un beb no es
esfnteres de la vejiga cateterizacin o aspiracin suprapbica.
El RSV es una causa viral comn de la fiebre y dificultad respiratoria En los bebs, aunque
la presencia de RSV no bajar la riesgo de enfermedad bacteriana grave concomitante en
nios menores de 28 das.
Los nios que se presentan con fiebre y petequias estn en riesgo de la infeccin con
meningococo; la sangre se debe obtener para CBC y la cultura, y los nios deben ser
tratados con antibiticos parenterales emprica.