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Qu es el duelo?

El duelo aunque se defina como una Puntos clave


reaccin adaptativa normal ante la
El duelo aunque se defina
prdida de un ser querido, es un como una reaccin
acontecimiento vital estresante de adaptativa normal ante la
primera magnitud, que tarde o temprano prdida de un ser querido, es
hemos de afrontar casi todos los seres un acontecimiento vital
humanos. En las escalas de Reajuste estresante de primera
Social de Holmes & Rahe (1967)1 y magnitud >>>
Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy, &
Dohrenwend (1994)2, la muerte del hijo/a
En una consulta tipo de
y la del cnyuge, son consideradas las
atencin primaria, con unos
situaciones ms estresantes por las que
2000 usuarios, habr unas
puede pasar una persona. 104 personas en duelo
activo >>>
Para conocer la magnitud del problema
puede servirnos de referencia un clculo
hecho en nuestro entorno. Segn los El duelo se relaciona con la
ltimos datos sobre la poblacin vasca3, si aparicin de problemas de
partimos de una tasa bruta de mortalidad salud, aumentando el riesgo
del 8,6 por mil y de un tamao familiar de ansiedad, depresin,
medio de 3,06 miembros (lo que hace que abuso de alcohol y frmacos,
as mismo aumenta el riesgo
por cada fallecido queden dos dolientes)
de muerte y suicidio >>>
se obtiene una incidencia de 17,2 duelos
por mil habitantes; y por otro lado, si el
proceso dura aproximadamente 3 aos4, se La poblacin en duelo
puede determinar una prevalencia aproximada del demanda un mayor apoyo
5,16 %. En definitiva, con estos datos se puede sanitario, incrementando el
calcular que en un momento dado, en una consulta consumo de recursos, quiz
tipo de atencin primaria, con unos 2000 usuarios, por la prdida de las redes de
habr unas 104 personas en duelo activo. apoyo sociales clsicas >>>
El mdico de familia es el
Caractersticas del duelo nico especialista del mbito
1. Es un proceso nico e irrepetible, sanitario al que acuden
dinmico y cambiante momento a normalmente los dolientes y
momento y un evento variable de el nico que puede atender la
persona a persona y entre familias, comorbilidad asociada >>>
culturas, sociedades,...
2. Se relaciona inequvocamente con la Los objetivos generales de
los Cuidados Primarios de
aparicin de problemas de salud:
Duelo sern: cuidar que la
o el riesgo de depresin en viudos/as
persona elabore su duelo de
se multiplica por cuatro durante el la manera ms natural y
primer ao5.
saludable, detectar
o casi la mitad de viudos/as
precozmente el duelo
presentan ansiedad generalizada o complicado y asumir el
crisis de angustia en el primer ao6. seguimiento de personas con
7
o aumenta el abuso de alcohol y duelos crnicos >>>
frmacos; la mitad de las viudas
utilizan algn psicofrmaco en los Las tcnicas de Cuidados
18 primeros meses de duelo8. Primarios de Duelo las
o entre un 10-34 % de los dolientes
dividimos en exploratorias
(recogida de datos bsicos
desarrollan un duelo patolgico9,10
para la intervencin); de
1. Aumenta el riesgo de muerte
intervencin general
principalmente por eventos (REFINO) (conforman
cardiacos y suicidio11; los viudos nuestra actitud al intervenir);
tienen un 50% ms de de intervencin especfica de
probabilidades de morir uso habitual (relacionadas
prematuramente, durante el primer con los problemas planteados
ao12. habitualmente por el
2. La poblacin en duelo demanda un doliente); de intervencin
mayor apoyo sanitario, especficas de uso especial
incrementando el consumo de (utilizadas ocasionalmente)
recursos, quiz por la prdida de las >>>
redes sociales y con ellas de muchos
Las sesiones de intervencin
de los recursos clsicos para el
sern prximas al principio,
doliente (familiares, religiosos, cuando se abordan aspectos
vecinos, amigos, compaeros de mas emocionales y se irn
trabajo,...). En un reciente estudio espacindose
realizado en atencin primaria13, la progresivamente, en la
tasa promedio anual de consultas al medida que abordamos otros
centro de salud result ser un 80% aspectos mas prcticos de su
mayor entre los dolientes que en el nueva vida. Conviene hacer
resto de la poblacin. En otros el seguimiento por lo menos
estudios se obtienen resultados del primer ao >>>
similares; en viudas el nmero de
Arriba
consultas se dispara en un 63% en
los 6 primeros meses8 y en viudos
se multiplica por cuatro durante los
20 primeros meses 14.

Proceso cronolgico del duelo

El desarrollo del duelo a travs del tiempo, aunque


sea de un modo un poco artificioso, lo podemos
dividir en fases o perodos que renen unas
caractersticas, que nos ayudan a entender lo que
sucede en la mente del doliente:

1. Duelo anticipado (premuerte). Es un


tiempo caracterizado por el shock
inicial ante el diagnstico y la
negacin de la muerte prxima,
mantenida hasta el final, por la
ansiedad y el miedo. Deja profundas
huellas en la memoria.
2. Duelo agudo (muerte y perimuerte).
Son momentos intenssimos y
excepcionales, de verdadera
catstrofe psicolgica,
caracterizados por la anestesia
emocional e incredulidad ante lo que
se est viviendo.
3. Duelo temprano: desde semanas
hasta unos tres meses despus de
la muerte. Tiempo de negacin, de
estallidos de rabia, y de intensas
oleadas de dolor incontenible,
profundo sufrimiento y llanto.
4. Duelo intermedio (meses, aos
despus de la muerte). Tiempo a
caballo entre el duelo temprano y el
tardo, en el que no se tiene la
proteccin de la negacin del
principio, ni el alivio del paso de los
aos. Es un periodo de tormenta
emocional y vivencias
contradictorias, de bsqueda,
presencias, culpas y
autorrepoches,... donde continan
las punzadas de dolor intenso y
llanto, y en el que se reinicia lo
cotidiano, comenzndose a percibir
progresivamente la realidad de la
muerte15, es tambin un tiempo de
soledad y aislamiento, de
pensamientos obsesivos,... Se va
descubriendo la necesidad de
descartar patrones de conducta
previos que no sirven y se
establecen unos nuevos que tengan
en cuenta la situacin actual de
prdida. Este proceso es tan penoso
como decisivo, ya que significa
renunciar definitivamente a toda
esperanza de recuperar a la persona
perdida15. Los perodos de
normalidad son cada vez mayores.
Se reanuda la actividad social y se
disfruta cada vez ms de
situaciones que antes eran gratas,
sin experimentar sentimientos de
culpa. El recuerdo es cada vez
menos doloroso y se asume el
seguir viviendo. Este perodo dura
entre uno y dos aos.
5. Duelo tardo (aos -de 2 a 4
aos?- despus de la muerte).
Transcurridos entre 2 y 4 aos, el
doliente puede haber establecido un
modo de vida, basado en nuevos
patrones de pensamiento,
sentimiento y conducta. Y aunque
sentimientos como el de soledad,
pueden permanecer para siempre,
dejan de ser invalidantes.

6. Duelo latente (con el tiempo...) A


pesar de todo, nada vuelve a ser
como antes, no se recobra la mente
preduelo16, aunque s parece llegarse con el
tiempo a un duelo latente, ms suave y menos
doloroso, que se dispara en cualquier
momento ante estmulos que recuerden...

El duelo y la atencin primaria de salud

Pensamos17, junto con otros autores18-23, que la atencin primaria es el nivel asistencial ideal
para ayudar a las personas en duelo. En muchas ocasiones el mdico asiste de su
enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relacin especial con
la familia en este periodo tan crtico para ella. En otras ocasiones, las mas habituales, el
fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su mdico de familia con
una confianza casi natural, porque ya le conoce y est habituado a mostrarle los aspectos
ms vulnerables de s mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente
seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el
estigma de la psiquiatra.

El mdico de familia es el nico especialista del mbito sanitario al que acuden


normalmente los dolientes y el nico que puede atender la comorbilidad asociada, as como
el dolor, la disfuncin y la incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias
personales, familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.

Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearan recibir del personal sanitario,
solicitan consultas programadas, consejo mdico, visitas domiciliarias, y que siempre que
acuden a la consulta se interesen por su pesar24.

Cmo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda


profesional?

Hay varias situaciones:

Cuando el doliente pide ayuda expresa para su proceso.


Cuando el profesional valora que la ayuda es necesaria.
Cuando existan varios predictores de riesgo asociados.
Cuando detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

Predictores de riesgo de mala evolucin del duelo

El duelo siempre va asociado a una serie de circunstancias, que actan como predictores de
riesgo, como son: causa y entorno de la muerte, personalidad y recursos psicoemocionales
del doliente, ambiente sociofamiliar y el tipo de relacin con el fallecido. Estas
circunstancias pueden ser consideradas como normales, en el sentido de que no aaden por
s mismas dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario pueden complicarlo
enormemente.

Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboracin del


duelo, los siguientes4,15,25-29:

muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumticas de


la muerte (suicidio, asesinato)
prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el cadver).
muerte de un nio, adolescente, (joven en general).
doliente en edades tempranas o tardas de la vida.
muerte tras una larga enfermedad terminal.
doliente demasiado dependiente; relacin ambivalente con el
fallecido.
historia previa de duelos difciles; depresiones u otras
enfermedades mentales.
tener problemas econmicos; escasos recursos personales como
trabajo, aficiones.
poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-
religioso de apoyo (emigrantes).

Duelo Complicado

Para saber si nos hallamos ante un duelo con una evolucin dificultosa,
nos pueden servir de ayuda los criterios de Duelo Complicado de
Prigerson & Jacobs (2001)23:

Criterios Revisados de Duelo Complicado

Criterio A:

1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa


persona
2. Estrs por la separacin del ser querido que conlleva la muerte.
Presentar, por lo menos cada da o en grado acusado, 3 de los 4
sntomas siguientes:
a. Pensamientos intrusos - que entran en la mente sin control -
acerca del fallecido.
b. Aoranza - recordar con pena su ausencia- del fallecido.
c. Bsqueda - an a sabiendas que est muerto- del fallecido.
d. Soledad como resultado del fallecimiento.

Criterio B. Estrs por el trauma psquico que supone la muerte.


Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada da o
en grado acusado, 4 de los 8 sntomas siguientes:

1. Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al


futuro.
2. Sensacin subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de
respuesta emocional.
3. Dificultades en aceptar la muerte (p. ej.: no terminar de
crerselo,...)
4. Sentir la vida vaca y/o sin sentido.
5. Sentir que se ha muerto una parte de s mismo.
6. Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (p. ej.:
perder la sensacin de seguridad, la confianza, el control,...)
7. Asumir sntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o
relacionadas con l.
8. irritabilidad, amargura y/o enfado en relacin a la muerte.

Criterio C. La duracin del trastorno (los sntomas arriba indicados) es


de al menos 6 meses.

Criterio D. El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras


actividades significativas de la persona en duelo.

En qu consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una gua de actuacin, para
ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atencin. Se
definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas
tcnicas a aplicar.

Los objetivos generales de los Cuidados Primarios de Duelo sern:

en prevencin primaria cuidar que la persona elabore su duelo de


la manera ms natural y saludable posible -saliendo incluso
crecida de la crisis- y que no enferme.
en prevencin secundaria detectar precozmente el duelo
complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o
derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte
de personas con duelos complicados ya diagnosticados,
en prevencin terciaria asumir -tambin- el seguimiento y/o soporte de personas con
duelos crnicos, de aos de evolucin y secuelas de por vida.

Tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo

Las tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo las dividimos en:

1. Tcnicas exploratorias(recogida de datos bsicos para la intervencin). Las tcnicas


exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser
determinantes en la evolucin del duelo. Estos datos proporcionan un perfil de
duelo que servir para orientar nuestra intervencin, priorizando los problemas
detectados y nos ayudar a saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o
de riesgo.

Para recoger estos datos de una forma ordenada, se establece una


rutina en la recogida, dividida en:

Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente,


fecha de fallecimiento, cumpleaos, etc.
Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares,
amigos, situacin econmica, etc.
Antecedentes personales: problemas de salud psicofsicos,
elaboracin de posibles duelos previos, coincidencia de otros
problemas de trabajo, familia, amigos, etc, tiempo de
convivencia y tipo de relacin con el fallecido, etc.
Evolucin del proceso del duelo: causa y lugar del
fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos
que manifiesta como aoranza, culpa, rabia, ansiedad,
tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.

Acabamos la tcnica exploratoria, haciendo un resumen de lo mas


relevante en cada uno de los apartados explorados, esto nos dar un
perfil del duelo y de l sacaremos un listado de problemas que debemos
de abordar en la intervencin.

1. Tcnicas de intervencin generales. Conforman nuestra


actitud al intervenir. Las tcnicas de intervencin generales que
desarrollamos en CPD son: Relacin (R), Escucha (E), Facilitacin
(F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O) -R E F I N O-

Establecer una Buena Relacin.Construir una adecuada relacin profesional con el doliente
es el fundamento y el principio de todo. Una buena relacin de cuidados se caracterizar
por:

Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el


doliente y negociados con l, as como unas actividades
encaminadas a conseguirlos
Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo
por sesin, una periodicidad de ellas (mas cercana al
principio y progresivamente mas alejada) y un seguimiento
(aconsejable el primer ao, por lo menos).
Desarrollarse entre iguales, en una terica relacin entre
pares. Ambos se mantienen en el mismo nivel de poder, el
mdico y el doliente son simplemente dos seres humanos
que interactan en un marco profesional de dispensacin de
cuidados.
Realizarse en una direccin, es decir, que aunque es una
relacin entre iguales, hay una persona que ayuda (el
profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente),
y no a la inversa.
Con empata: el profesional trata de sintonizar con las
emociones del doliente y adems se lo hace ver, le hace ver
que est rozando lo que siente.
genuina y autntica, mostrando un inters por lo que nos
cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del
sufrimiento del otro.
Respeto: no dejar entrar en nuestra mente los juicios de
valor que automticamente se nos activan cuando tenemos
una persona delante.
Mantenerse dentro del marco profesional establecido.
Subrayando las caractersticas profesionales de la relacin
para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-
contratransferencia dramticas (ej. evitar ser un sustituto
interino del que falta).

Escucha activa.La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una


escucha del otro y de uno mismo:

Es atenta, porque el profesional est con los cinco sentidos.


Es centrada, debido a que se vive el aqu y ahora del
momento.
La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el
doliente, el conectarnos con nuestras emociones y tomar
conciencia de lo que nos dicen.

En la atencin de personas que sufren profundamente tenemos que


recordar, casi de continuo, que: yo soy yo... y el otro es el otro. Lo
mismo que no se puede morir con cada muriente,... no se puede perder
a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. Tambin debemos
tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del
doliente y saber que son de l, no nuestros.

Facilitacin. Facilitar es favorecer la comunicacin, esperar, tener


paciencia, es tambin hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle
permiso con nuestra actitud y ese clima seguro que hemos creado,
para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones ms
profundas. La tristeza, culpa, miedo, amor y alegra, sern partos ms o
menos fciles, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la
rabia siempre ser un parto difcil.

Son tcnicas facilitadoras de la comunicacin: preguntas abiertas, baja


reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos, hacer resmenes
para resituar mentalmente al doliente.

Informar. Informar al doliente es:


Explicarle lo que hoy define la psicologa occidental como el
constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo
suyo es nico y que tiene permiso para sentir lo que
quiera y cuando quiera.
Aclararle que la evolucin terica del proceso es hacia el
ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente
a las nuevas situaciones
Orientarle sobre las dudas ms habituales: Es bueno ir al
cementerio?, y llorar...?, y hablar siempre del muerto....?,
porqu ahora no me fo de nada ni de nadie, y porqu me
parece todo distinto?, porqu ahora tengo ms miedo de
morirme y a la vez quiero morirme?.

Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente y se lo est diciendo su mdico- que lo


que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situacin... Esto valida sus
reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y adems puede seguir
sintindolos.

Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la cadencia del


encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando transcurrir un tiempo entre el
estmulo del doliente y la respuesta que damos.

Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar... que se


contine hablando con l o que se refiera a l en presente...

Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones


concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir
de una decisin precipitada,... quiero vender este piso, creo que aqu no puedo vivir, son
muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima....

Como orientacin general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el


primer ao, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.

Tambin podemos asesorar en la reorganizacin familiar, explicando que


la prdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo,...
interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economa,...
todo se tiene que renegociar y reconstituir.

1. Tcnicas de Intervencin especficas de uso habitual. Se usarn


con frecuencia en las intervenciones, por estar relacionadas con
los problemas que plantea habitualmente el doliente.

Anticipacin de fechas y situaciones. Algunas fechas (aniversario de la


muerte, cumpleaos, Navidades, Todos los Santos, etc.) son especiales
y con ellas llegarn nuevos tirones de dolor que sorprenden y
desmoralizan al doliente. Por esta razn, conviene tener en cuenta
fechas significativas que se avecinan o han pasado, para adelantarse si
estn por venir, adivinando o imaginando como se vivirn, o averiguar
el impacto y la estela que han dejado atrs si ya han ocurrido.

Toma de decisiones, solucin de problemas y adquisicin de habilidades.


A veces la persona en duelo tiene un autntico bloqueo cognitivo
mezclado con miedo, su mundo se le ha venido abajo y todo puede ser
extremadamente peligroso. En esta situacin, a veces, la toma de
decisiones para problemas que en otro momento supo resolver, resulta
difcil. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejerca su pareja
(arreglo de un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.).

Le podemos ayudar a concretar los problemas, generar alternativas,


elegir una opcin, ponerla en marcha y evaluar resultados.

Narracin repetitiva de la muerte y contar historias. La narracin de


un hecho trgico lo desdramatiza en parte. La descripcin del drama de
la muerte ser espontneamente reiterativo, no importa, se repetir una
y otra vez. Todo se recuerda, hasta el ltimo detalle, y si no es en la
primera versin lo ser en la siguiente.

El relato pormenorizado y redundante de la muerte es catrtico, lava,


purga, abre la espita de la emocin y adems libera, ordena y estructura
el pensamiento, casi hace de la muerte una parte de nosotros mismos,
la normaliza.

El profesional puede preguntar tambin por retazos de vida pasada,


extraerlos del viejo archivo de la memoria y actualizarlos. Con ello el
doliente perfila lo que fue y lo que es, reflexiona, busca, rebusca y tiene
la oportunidad de ver que los vnculos son ahora distintos pero perviven.
Puede hacer nuevas amistades, ilusionarse con los nietos, la vida,... sin
miedo, nunca se va a olvidar,... porque el olvido es imposible.

Prescripcin de tareas y rituales. La prescripcin es una orden


concreta e individualizada, negociada y pactada previamente entre las
partes, que compromete al doliente y le obliga en su consecucin.

La recomendacin de realizar ejercicio fsico con unas pautas


determinadas, entrara de lleno en la educacin para la salud,
consiguindose adems -por el efecto domin y casi sin querer- cambios
en otros hbitos de vida del doliente, y sobre todo evitando maneras de
afrontar su prdida, claramente perjudiciales: abusar del alcohol, del
tabaco, del vdeo, de la televisin, del juego, etc.
Para aproximarnos a cual es la prescripcin ms correcta, se podra
utilizar la pregunta: qu cosas haras -que ahora no haces- si Juan
estuviera vivo?, crees que podramos recuperar algo de todo eso?,
podras salir a la calle 20 minutos cada da?.

Hablar de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles...


Los sueos a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y
reparan, producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y de el
significado que tienen para el doliente.

Las presencias: se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente,


te toca,..., fenmenos normales?, paranormales? 30..., lo que diga el
doliente, en cualquier caso debemos de normalizar.

Sondas emocionales y preguntas teraputicas. Son preguntas que


penetran y rastrean las emociones del otro, y en general siempre nos
devuelven respuestas jugosas. El doliente baja las defensas y, por un
momento, libera parte de su tormenta interior.

Una buena pregunta puede ser: desde la ltima vez que nos vimos...
habas pensado en hablar hoy de algo que se te haya quedado
colgado?..., eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y
vueltas,... queras comentarlo conmigo?. Otra pregunta que tambin a
veces conecta: ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha
significativa para el recuerdo?, por ejemplo el cumpleaos, aniversario
de boda, cabo de ao, fiesta de Todos los Santos,... son todos puntos
lgidos y si hacemos "diana" nos permitir hablar de ello y sacarlo.

A veces es til preguntar directamente por el relato de los hechos:


cmo fue el accidente?, pero ojo! porque tambin le podemos
exponer a un dolor innecesario que no conduce a nada, por eso hay que
estar muy atentos a cundo lanzamos estas preguntas, evaluando
previamente su oportunidad.

Es inexcusable preguntar: has pensado quitarte la vida?, cmo y


cundo?, para valorar el riesgo de suicidio, si es algo concreto o slo
una idea fugaz, o la prdida del norte existencial (propia del duelo), y
qu cosas (frenos y anclajes) se lo impiden y lo pegan a la vida.

Huir de los tpicos sociales al uso. Es aconsejable evitar las frases


hechas: el tiempo lo cura todo, aun eres joven, ya ha pasado un
ao, t eres fuerte,... porque esto nos alejar emocionalmente e
incluso puede provocar enfado.
Si como profesionales no sabemos qu decir, es mejor verbalizarlo: no
se qu decirte... esto tambin me afecta..., o expresarlo de forma no
verbal con un apretn de manos, una abrazo, una mirada en silencio,...

Frmacos. En el duelo normal los psicofrmacos sern de uso


sintomtico y ocasional ya que, medicalizar el duelo supone darle
categora de enfermedad, y esto va a tener importantes repercusiones
en su elaboracin, tanto para el doliente como para la familia.

Se debe controlar la utilizacin de ansiolticos e hipnticos. En general


se puede recomendar su prescripcin slo en caso necesario, por
perodos cortos o a demanda16,29, p.ej. a la hora de actos pblicos y a
dosis mnimas para evitar tanto la anestesia emocional como la
dependencia.

Si nos planteamos la administracin de antidepresivos, debemos de


diferenciar la depresin mayor, de la tristeza propia del duelo, ya que en
sta son totalmente ineficaces.

Pruebas complementarias: anlisis, radiografas, electrocardiograma,...


El doliente, a pesar de las ganas de morirse, tiene miedo a la muerte, a
la enfermedad, al dolor, a pasar por lo mismo que su.. y aqu tienen
cabida las pruebas complementarias -no excesivamente yatrgenas- que
tranquilicen y confirmen la salud.

Deteccin de complicaciones y filtro del sistema. Estaremos


especialmente atentos a personas con estilos de afrontamiento
claramente perjudiciales, p. ej. compensadores qumicos que van a
echar mano de sustancias para curar su dolor y su impotencia, lase
alcohol, nicotina, pastillas,... o conductas repetitivas y compulsivas del
tipo trabajo adictos, jugadores de mquinas,... que anclen el dolor y
lo narcoticen por la repeticin,...

Actuaremos de filtro y derivaremos al nivel especializado, Equipo de Salud Mental, en caso


de:

estilos de afrontamiento abiertamente autolesivos a corto o


largo plazo.
aparicin de comorbilidad asociada: trastorno por estrs
postraumtico, fobias, crisis de angustia, etc.
sospecha de duelo patolgico: aparente ausencia de duelo,
cronificacin,... o cumplirse los criterios de duelo
complicado
duelos lmite, duelos ocultos, duelos cargados con factores
de riesgo, etc.

4. Tcnicas de intervencin especficas de uso especial. Son tcnicas


que se pueden utilizar ocasionalmente en situaciones especiales.

Comunicacin telefnica. El telfono ser fundamental en el apoyo y


seguimiento puntual, por ejemplo el profesional quiere hacer un
seguimiento telefnico ante una fecha significativa que se avecina o en
el caso del doliente que necesita aclarar una duda,...

Escribir. En determinadas personas, el escribir alivia y aclara u ordena


sus ideas y emociones. El material generado se puede utilizar luego en
las entrevistas, como un estmulo ms para la comunicacin. Se puede
sugerir escribir acerca de las cosas que le diras y no le has dicho, o
tener un diario escrito con tus conversaciones con l.

Dibujar. El dibujo, del mismo modo que la escritura, es un medio de


expresin que puede conectar con nuestras profundidades y permitir
en determinadas personas sacar emociones o sentimientos, que luego
tambin se pueden comentar en la consulta.

Libros de autoayuda (biblioterapia). Se puede recomendar, en un


momento dado y dependiendo del contexto, la lectura de un libro de
autoayuda:

Brothers, Joyce. Vivir sin l. Cmo superar el trauma de la


viudedad. Barcelona:
Grijalbo; 1992
Pangrazzi, Arnaldo. La prdida de un ser querido. Madrid:
Ediciones Paulinas; 1993
Ginsburg, Genevieve Davids. No ests sola cuando l se va,
consejos de viuda a viuda. Barcelona: Martnez Roca; 1999
Kbler-Ross, Elisabeth. La muerte: un amanecer.
Barcelona: Lucirnaga; 1991

Elaborar un lbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos. Un lbum


de fotografas... o un cajn de recuerdos: un trozo de cabello..., una
joya, una moneda,... una entrada de ftbol de aquella tarde..., cosas
que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales... un autntico
relicario. Se puede hablar de verdaderas mquinas del tiempo
programables, en la que tocas esta o esa tecla - los objetos de
transferencia - y te transporta a...
Vdeos. Visualizar vdeos del fallecido aade la dimensin del
movimiento y el sonido a la foto, todo parece ms real, y sirve como las
fotos o los recuerdos para lo mismo, para redimensionar la nueva
relacin con el marido muerto, autonegociar cmo se le va a
recordar,... Se pueden utilizar en las prescripciones e instruir 15-20
minutos diarios de vdeo cada da, en un tiempo privado,
exclusivamente suyo y del muerto, o de quin lo quiera compartir.

Animales. En el duelo, los animales domsticos, a veces juegan un papel


fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cario, hablar de
cosas que probablemente no hablaras con nadie, recuerdan al fallecido
y permiten ponerte triste, incluso desahogar la rabia... "les damos
cuatro gritos y poco despus.... tan amigos", al acariciarles se tiene el
calor del contacto fsico, y con el paseo (p. ej. si es un perro) la
socializacin obligada,... En ltimo caso siempre supone un tema de
conversacin al que recurrir cuando se quieren eludir otras cuestiones.

Internet.En Internet cada vez hay ms recursos para las personas en


duelo31. Desde los chats" de autoayuda en duelo hasta los
cibercementerios en los que se pueden erigir verdaderos monumentos
funerarios conmemorativos, pasando por psiclogos y asesores de duelo
que desarrollan sus sesiones teraputicas directamente on line,
pginas de grupos de autoayuda nacionales o internacionales
(CRUSE,...) que se anuncian en la red,...

Reestructuracin cognitiva. La reestructuracin cognitiva en el duelo es


muy til. Ayudando al doliente a identificar los inevitables pensamientos
automticos disparadores de sentimientos negativos asociados a la
prdida, del tipo no podr conseguirlo,... me pondr a llorar y arruinar
el bautizo,... ya no sirvo para nada, qu pinto yo en este mundo, nada
tiene sentido,..., y ensendoles a pararlos mediante detencin de
pensamientos e inocular ideas positivas, como: seguro que puedo,...
me contendr,... ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,...
puedo hacerlo,... puedo vivir, haremos que se sientan francamente
mejor y desde luego ms capaces. Es una tcnica muy rica por su
sencillez e inmediatez.

Fantasas y visualizaciones dirigidas. Las fantasas y visualizaciones


dirigidas, suponen imaginar una situacin que se desea alcanzar, con
rasgos positivos. El ejercicio se puede hacer durante unos minutos y si
se hace con los ojos cerrados, mejoran los detalles y el nivel de
concrecin de la situacin deseable, lo que redunda en mejores
resultados. Generalmente se tratar de trabajar con las dificultades que
presenta el doliente.
Metforas. La metfora es una analoga que identifica de forma imaginativa un elemento
con otro, adscribiendo al primero cualidades del segundo. El hecho de plantear en una sola
imagen (metfora simple) o en una narracin completa (en semi-cuento) que contenga la
esencia del proceso de la persona, aporta imgenes que permitirn: elaborar emociones,
transmitir mensajes (la narracin contiene una especie de moraleja que el oyente
interpreta situando lo que escucha en su propio marco de referencia) y crear imgenes que
acompaan y aconsejan de forma simple, sinttica y ms all de lo racional.

Estrategia de intervencin - Gua de las sesiones


La intervencin en duelo debe comenzar desde el momento que se
conoce, ya sea el fallecimiento o la cercana de la muerte del
familiar (duelo anticipado), y el apoyo debe ser mas intenso en la
perimuerte, con la aplicacin de cuidados paliativos de forma
adecuada antes de la muerte (si es preciso) y el apoyo a la familia
en la fase inicial de duelo agudo. En general tras la fase de duelo
agudo, se puede hacer un seguimiento y apoyo sicoemocional y
valorar la necesidad de una intervencin estructurada, que en el
caso de ser necesaria, se puede proponer pasados los dos meses,
cuando el/la doliente pueda tener la mente algo clara como para
adquirir el compromiso de una intervencin durante un ao.
En la primera sesin se explicar el nmero, periodicidad y
duracin de las sesiones. La pauta se deber adaptar a cada caso
particular, pero una posible pauta poda ser de unas siete sesiones
de 30 a 45 a lo largo de un ao.
Las sesiones en las primeras fases del duelo sern cercanas (cada
dos semanas) ya que tratamos de que afloren los aspectos
afectivos, emocionales, relacionados con los recuerdos.
Posteriormente se van espaciando (cada uno o dos meses), en la
medida en que abordamos otros aspectos con menor componente
emocional y mas relacionados con la vivencia actualizada de su
situacin y sus creencias. Finalmente con sesiones an mas
separadas (cada tres o cuatro meses), que llegan hasta pasado el
primer ao de duelo, abordamos aspectos del futuro, mas
prcticos, como la recuperacin de habilidades cotidianas que le
darn independencia, y el cierre de la relacin con el mdico.
A lo largo de cada sesin, tener en cuenta la aplicacin de las
tcnicas generales (REFINO), utilizar las especficas en la medida
que sean adecuadas a la situacin (tenerlas en la mente como
recursos teraputicos a utilizar).
Los contenidos de las sesiones los marcar la persona en duelo. La
primera fase de duelo agudo se orienta al apoyo y
acompaamiento para facilitar la verbalizacin y libre expresin de
sentimientos y recuerdos. Posteriormente se prestar mas
atencin a sus creencias en relacin con el difunto (lo que piensa,
lo que siente, lo que hace etc.) y se fomentar una actitud crtica
hacia ellas, mirndose desde fuera como un espectador.
Finalmente abordaremos las dificultades que tiene para integrarse
de nuevo en su mundo, clarificando sus habilidades, utilizando los
recursos de que dispone, fomentando las actividades ldicas y las
relaciones sociales, que debern enfocarse desde otro contexto (p.
ej. ya no es pareja y esto dificulta o impide las relaciones con
parejas, como antes), buscando crear nuevas relaciones,
aprendiendo de nuevo a gozar sin sentirse culpable.
El uso del tiempo a lo largo de las entrevistas, es un importante
instrumento para elaborar las emociones, integrar las prdidas y
proyectar los cambios y metas a establecer en el futuro. Es por
ello que debemos tener presente que hay que recorrer con el
paciente tres espacios diferentes del tiempo, pero que confluyen
en su proceso:
o El pasado: En cada entrevista, atender a la expresin de
sentimientos, emociones y/o recuerdos. Para ello
utilizaremos al menos, la escucha activa y/o la facilitacin de
la expresin emocional.
o El aqu y ahora: Revisando, escuchando y/o analizando
cmo el pasado se integra (o no), se asienta (o no) en el
presente, y facilitando en lo posible la toma de decisiones
apropiadas a la sana satisfaccin de necesidades.
o El futuro: Cerrando la sesin con:
Un acuerdo (contrato) claro, concreto y simple que
implique en el futuro (puede ser prximo o medio) la
realizacin de conductas orientadas a lo que
explicbamos en el prrafo anterior.
Una visualizacin de s mismo: imaginndose logros, situaciones de
bienestar social, personal, etc. que resuelven la tendencia que a
menudo estaba larvada de lealtad al ausente desde el
mantenimiento del malestar. Imgenes o fantasas que transmitan en
definitiva un permiso para entrar y sentirse progresivamente mejor
en su propia vida.

CPD en Duelo Anticipado

Como hemos visto en la evolucin cronolgica del duelo, hay momentos y fases precisos
que por su peculiaridad, requieren de una atencin particular, nos referimos al Duelo
Anticipado (antes del fallecimiento), la Agona, el Duelo Agudo y el Duelo Temprano
(desde el fallecimiento hasta los tres primeros meses). La posibilidad de intervenir en estas
fases, se presenta sobre todo con pacientes a los que asistimos en la ltima fase de sus vidas
en su domicilio (normalmente enfermos de cncer, insuficiencia cardiaca, renal, esclerosis
mltiple, etc.)
La fase previa a la muerte de un familiar, deja una honda huella en el recuerdo de toda la
familia y ser uno de los temas reiterativos a la hora de elaborar el duelo, por eso es
importante hacer un adecuado cuidado de enfermo y familia en esta fase, para conseguir
que este recuerdo sea el mejor posible.

Se puede resumir el objetivo de los cuidados en esta fase en CUIDAR y ayudar a


DESPEDIRSE al enfermo y a la familia.

Para el equipo sanitario, la asistencia a la fase final de la vida de un enfermo, supone una
oportunidad para estrechar lazos con la familia. El equipo entrar a formar parte de los
recuerdos de la familia y stos quedarn impregnados por la valoracin que la familia haga
de la labor del equipo. As, el control adecuado o no de los sntomas, el diagnstico
temprano o no de la ltima enfermedad, el apoyo y la comunicacin con el enfermo y la
familia, etc. sern la parte fundamental de esos recuerdos24. El cuidado de diversos
aspectos que vamos a desarrollar nos ayudar a realizar una atencin adecuada.

Genograma. Como ya hemos dicho anteriormente, es una herramienta fundamental para el


trabajo en duelo. Nos puede dar mucha informacin en poco espacio: recursos de la familia
para el cuidado, composicin familiar, prdidas anteriores, miembros que viven en el
domicilio, edad de los hijos, posibles conflictos familiares, existencia de minusvalas en
alguno de sus miembros

Comunicacin con el enfermo y control de sntomas. Para hacer un buen control de


sntomas es imprescindible tener una buena relacin con el enfermo, haciendo un abordaje
integral. El desarrollo de este aspecto junto con el control de sntomas son especficos de
cuidados paliativos primarios y no sern abordados aqu.

El control de sntomas va a ser un elemento fundamental en el cuidado al enfermo y


dependiendo del grado de consecucin de este objetivo, as ser la relacin con el paciente
y su familia.

La influencia de este aspecto en el duelo va a ser importante, ya que es muy distinto el


recuerdo del familiar asociado a dolor, vmitos, insomnio, etc. que asociado a una persona
con una buena calidad de vida.

Colaboracin con la familia. Debemos de inculcar en la familia, desde el primer


momento, la idea de colaboracin, "vamos a trabajar en equipo".

Informar a la familia sobre el diagnstico y pronstico. Suele ser til realizar una
entrevista con toda o parte de la familia con la idea de hacer un planteamiento general de la
situacin e informar sobre diagnstico, pronstico, previsibles cambios psicofsicos del
paciente32, plan de cuidados, disponibilidad del equipo, otros recursos, aclaracin de dudas,
etc33.

Familiar Responsable. Es conveniente que tengamos, por lo menos, una persona de


referencia en la familia34, que asuma la organizacin de la asistencia al enfermo. A esta
persona le tenemos que prestar una atencin especial, apoyarle y facilitarle todas las tareas
burocrticas34.

Debemos de ocuparnos de su salud psicofsica, asesorarle en el cuidado al enfermo, tratar


de que, en lo posible, reparta la responsabilidad del cuidado del enfermo, que se busque
perodos diarios de liberacin de sus tareas.

Comunicar diagnstico al enfermo. Debemos conocer la opinin de la familia sobre


comunicar o no el diagnstico al enfermo y trabajar para tener libertad en este aspecto de
nuestra relacin con l.

Hay que hacerles ver las ventajas de que el enfermo sea el protagonista de su enfermedad y
dejar claro a la familia, que nosotros vamos a respetar los deseos del enfermo de conocer o
no su enfermedad.

Que no le vamos a mentir, ya que si le mentimos, dejar de confiar en nosotros y rechazar


nuestros cuidados. Adems tenemos muchas formas de decir las cosas. No mentir no
significa que le vamos a soltar el diagnstico a la primera oportunidad, sino que iremos
utilizando lo que llamamos la "verdad acumulativa".

Dar tareas. Es importante decir a la familia las actividades que pueden realizar en el
cuidado del enfermo (comida, limpieza, movilizacin, dar la medicacin, hacer curas,),
esto va a facilitar la comunicacin con l, tambin evitar el miedo que muchos familiares
tienen a estar con el enfermo porque no saben qu hacer.

Se debe huir de la idea de que el cuidado de los enfermos es cosa de "profesionales" o del
cuidador principal en exclusiva. Hay que implicar al mayor nmero de familiares posible en
las tareas del cuidado, incluso si el enfermo est ingresado (pasar la noche con l, o hacer
unas horas de cuidado, ),

El haber colaborado en los cuidados del paciente deja una sensacin de "haber cumplido"
que es gratificante y tranquilizadora, evita muchas culpas y facilita reconciliaciones32.

Estimular la comunicacin enfermo-familia. Nuestro objetivo ser facilitar la


comunicacin de sentimientos, para que el enfermo se sienta acompaado y la familia inicie
su duelo anticipado que le ser posteriormente de gran ayuda. Es conveniente que la familia
incorpore la idea de que el tiempo se acaba y lo tiene que aprovechar para despedirse, para
decir o hacer aquello que le gustara a su familiar y que "no se quede en el tintero", porque
luego eso le va a "pasar factura" en el duelo.

Es importante que la familia se d cuenta de que, la no comunicacin, no existe, que


incluso en el caso de no hablar con el enfermo para nada de su enfermedad, le estn dando
mucha informacin, a travs del llanto a escondidas, la cara de preocupacin o sufrimiento
de su familia, sus gestos no controlados, el cambio que observa en el modo de comunicarse
todos con l, el miedo que capta a sus preguntas, el observar que no se cuenta con l para el
futuro, etc.
Hay que estimular en la familia una actitud hacia el enfermo mas de escucha que de escape.
Deben de quitar el miedo a sus preguntas y a sus reacciones emocionales. Que sepan que no
es malo llorar juntos, si llega el caso. Que el enfermo siente necesidad de la familia en
todos los sentidos, incluido el emocional34.

Hay actividades muy recomendables, que facilitan la comunicacin con el enfermo, por
ejemplo, ver fotografas juntos, la lectura de algn texto de su agrado como novelas, libros
religiosos centrndose en los elementos positivos de los recuerdos, esto da un sentido a
su vida y le reconcilia con el pasado29.

Tambin es importante el contacto fsico con el enfermo, ya que es una posibilidad de


comunicar sentimientos, que muchas veces no se pueden transmitir de otra forma (caricias,
masajes, abrazos, tomarlo en brazos, acostarse junto a l, etc.)

Al final cuando el enfermo est desorientado o inconsciente, conviene seguir la


comunicacin con l, tocarle, acariciarle, hablarle, situarle en la actividad de la casa,
horario, personas que le visitan, etc.

Valorar los cuidados. Conviene valorar los cuidados que la familia presta al enfermo, del
modo ms objetivo posible. Este reconocimiento externo, adems de estimular el cuidado,
alivia las inevitables culpas del duelo.

No culpabilizar. La actitud con la familia debe de ser mas de entender que de juzgar.
Debemos evitar juicios de valor muchas veces negativos, siempre hechos desde nuestros
valores y que no sirven de nada, excepto para complicar mas an el duelo.

CPD en la Agona

Preparar a la familia para la fase final: LA AGONIA.

La agona es una fase con entidad propia. Es difcil decir cuando se inicia y cunto va a
durar, ya que hay tantas agonas como enfermos. Viene a ser la culminacin de una
situacin de retraccin de la conciencia, que lleva consigo una desconexin con el exterior.
Se caracteriza por un deterioro fsico evidente de da en da: mayor debilidad, somnolencia,
a veces agitacin, desorientacin, desinters, dejadez, anorexia intensa y fallo orgnico35.
La mayor parte de las muertes se producen con un psiquismo descendido hasta el coma. No
es frecuente una agona lcida35

La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. Es rara una agona con
angustia El moribundo por lo general demuestra mayor tranquilidad, incluso una atenuacin
o cesacin de las molestias y dolores35.

En la agona, la actividad muscular decrece y esto lleva a una hipotona muscular


generalizada que produce el "perfil afilado" y los "estertores agnicos" con o sin disnea
acompaante. Estos estertores son debidos a la acumulacin de secreciones, que el enfermo
no tiene fuerza para expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos35.
Esta fase normalmente crea una enorme angustia y a veces los familiares se derrumban, ya
no pueden mas, estn exhaustos. Por esto es fundamental prepararles, informando de la
posible evolucin del proceso y de lo que pueden hacer, hablar de todos sus miedos y
dudas, de cmo actuar32. La familia debe de sentirse til, saber qu hacer, en esta dura fase
que le espera.

Preguntas mas habituales en la agona.

Puede ornos? El paciente s puede ornos32. Por esto es importante que estn con l, que
le hablen, que tengan cuidado con lo que dicen. Es conveniente que la habitacin est sin
ruidos, con poca gente acompaando.

Se da cuenta de lo que pasa? Normalmente no, aunque hay pacientes que estn totalmente
conscientes hasta el ltimo momento32.

Le tenemos que dar de comer o de beber? El enfermo no siente hambre y no necesita


comer32, a no ser que l lo solicite. Darle lquidos en pequeas cantidades si est consciente
y si no humedecer la boca frecuentemente.

Le tenemos que seguir dando la medicacin? S se debe seguir con la medicacin


imprescindible que le demos hasta el final, por ejemplo analgsicos. Cuando no se pueda
usar la va oral, dejar indicado lo que se puede dar por va rectal o subcutnea.

Cunto tiempo estar as? No lo sabemos con certeza, pero el final est cerca.

Qu pasa con los estertores? Explicar el porqu de los estertores y que no suponen un
sufrimiento para el paciente, as como las previsibles fases de apnea posteriores.

Qu hacemos si se muere? Asesorar sobre quin debe de certificar la muerte, avisar a la


funeraria, etc.

CPD en Duelo Agudo y Temprano

Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de mucha intensidad
emocional y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de la historia
familiar, por tanto muy a tener en cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.

En ocasiones los sanitarios estamos presentes en estos momentos que rodean a la muerte de
nuestros pacientes. El clima emocional que envuelve la situacin, inevitablemente nos
impregna y esto hace difcil nuestra misin.

Los objetivos de esta fase se pueden resumir en NORMALIZAR y facilitar respuestas


emocionales y EVITAR la MEDICALIZACION innecesaria.

Podemos preparar a la familia, hacindoles ver la importancia de algunos aspectos que


pueden ser tenidos en cuenta.
Estar presente cuando fallece. Es importante que la familia est avisada con una cierta
antelacin de la proximidad de la muerte, cuando esto sea posible, para que est presente y
acompae en stos ltimos momentos al enfermo33. Esta cercana en los ltimos momentos,
es de gran ayuda en el duelo35.

Preparar y despedirse del cadver. Cuando estemos presentes en los primeros momentos
tras el fallecimiento, podemos aconsejar sobre la preparacin del cadver (amortajar, vestir,
limpieza, etc.) 33. Hay que tener en cuenta que la familia en esta situacin a veces est
totalmente conmocionada, incapaz de pensar y puede que no tenga ninguna experiencia
previa.

Normalizar expresiones de intensa emocin y facilitar a la familia todo el tiempo que


necesite para estar con el cadver y expresar si lo desean sus sentimientos (abrazarle,
acariciarle..) 33. Normalizar cualquier tipo de manifestacin con el cadver, evitar los
prejuicios sobre lo que es o no morboso, que muchas veces son mecanismos de defensa
ante situaciones muy emotivas. Que sepan que le expresin de su dolor y su afecto no va a
ser perjudicial y s puede serlo, por contra, su represin.

La visin del cadver no se debe de evitar a toda persona que lo desee, incluidos los
nios33. Es aconsejable que los profesionales sanitarios, si hemos estado cuidando a ese
enfermo, aunque no estemos presentes en el fallecimiento, visitemos a la familia y veamos
el cadver, porque tambin necesitamos despedirnos33.

Evitar eufemismos. Conviene desde un primer momento y despus, hablar ya de muerte,


muerto, etc16,33. acercando a la familia a la realidad de la prdida, pero siempre respetando
su ritmo. La comunicacin verbal en estos momentos es difcil y quiz nos comuniquemos
mejor con un apretn de manos, una mirada, ..

Comentar los ltimos momentos. La visita a la familia o la primera consulta tras el


fallecimiento, es un buen momento para comentar cmo fueron los ltimos momentos. Este
relato as como la visin del cadver, facilita el reconocer la prdida, tarea necesaria en la
evolucin de un duelo sano29.

Orientacin legal. A veces es necesario dar consejos de tipo legal a la familia que se
encuentra totalmente bloqueada e incapaz de pensar. Avisar a la funeraria, organizar los
funerales, certificados de defuncin, seguros, ..

No medicalizar. Evitaremos en lo posible, el uso de psicofrmacos. Las expresiones de


intensa emocin son normales (adems hay que tener en cuenta la influencia cultural) y no
perjudican a la persona en duelo33. Sin embargo el tener a una persona totalmente
anestesiada emocionalmente por efecto de los ansiolticos, s que puede ser perjudicial para
recordar posteriormente estos momentos.

En esta fase el uso de psicofrmacos puede ser a demanda y quiz en pequeas dosis, por
ejemplo a la hora de asistir al funeral29. El insomnio es una manifestacin habitual al
principio, y si se prescriben hipnticos no debe de ser de forma continuada16, para evitar
posibles adicciones.
Asistir a los funerales. Es recomendable que asista toda la familia, incluidos los nios a
partir de los 5-9 aos, a todos los actos que se realicen por el difunto16,33. Estos rituales
ayudan a tomar conciencia de lo ocurrido, son un fuerte apoyo pasa el doliente y suponen
un reconocimiento social del sufrimiento.

Comunicacin posterior con la familia. Telefonear a la familia 1 2 semanas despus del


fallecimiento, para interesarse por su estado, responder a dudas, etc. En algunos casos
puede ser conveniente una entrevista con la familia con los siguientes objetivos:

o Aclarar dudas referentes a la muerte de su familiar p. ej. causa de la muerte, si la


atencin fue o no correcta, si la enfermedad es hereditaria o no, etc.
o Normalizar respuestas, evitar culpas.
o Valorar los cuidados ofrecidos por la familia al enfermo de la forma mas objetiva
posible.
o Reorientar falsas creencias que dificultan la expresin de sentimientos. ("mejor no
recordar para no sufrir y olvidar", frente a "recordar y sufrir es el mejor remedio
para olvidar" etc.) 29.
o Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas, como venta de piso, cura
geogrfica, tener otro hijo, etc.
o Informar sobre evolucin habitual del duelo, haciendo previsin de las dificultades
que pueden surgir en el futuro33.
o Ofrecer la posibilidad de futuras consultas.

Buscando la evidencia

Para encontrar la mejor evidencia, acerca de cual es la ayuda ms


adecuada en el duelo, hemos realizado una revisin cualitativa
sistemtica de la literatura cientfica. A este efecto se practic una
bsqueda electrnica en las bases de datos: MEDLINE, EMBASE:
Psychiatry, Cochrane y PSYCINFO, con las palabras clave: bereavement,
grief, clinical trials, random allocation y randomized controlled trials; y
una bsqueda manual en Palliative Medicine (1993-2002), Omega
(1997-2002) y en todas las revisiones sistemticas previas sobre
intervencin en duelo existentes en la literatura: Parkes (1980 y
1996)26,32, Osterweis, Killilea, Greer, Silverman, & Klerman (1984)33,
Potocky (1993)34, Lieberman (1993)35, Woof & Carter (1997)36, Kato &
Mann (1999)37, Allumbaugh & Hoyt (1999)38y Von Fortner (1999)39.

Encontramos 35 estudios, de los que slo 25 se ajustaban a los criterios


restrictivos que nos interesaban: que los sujetos del estudio fueran
personas en duelo normal o de riesgo, que la asignacin al grupo
intervenido o no intervenido fuese aleatoria, y que el grupo control fuera
no intervenido.
Solamente observamos diferencias significativas a favor de la
intervencin propuesta en 10 (40 %) estudios:

o En 4 la intervencin era grupal; 2 usaban grupos de ayuda mutua


con dolientes voluntarios entrenados y 2 grupos de soporte con
profesional de salud mental.
o En 5 la intervencin era individual; 4 del tipo asesoramiento en
duelo (en 2 realizado por voluntarios entrenados y en 2 por
profesionales sanitarios o trabajadores sociales) y 1 del tipo
psicoterapia de apoyo dispensada por un profesional de salud
mental.
o En 1 la intervencin era un programa de atencin familiar al duelo
conducido por terapeutas.

En conclusin, para ayudar a la gente en duelo se puede sugerir el


asesoramiento individual; pero en cualquier caso y dadas las
limitaciones de los estudios analizados no existe la suficiente evidencia.
Sin embargo, en lo que si parecen coincidir todos ellos es en resaltar la
importancia de los elementos inespecficos de la intervencin, tales
como: establecer una buena relacin, la escucha activa, la facilitacin de
la expresin emocional, la informacin sobre la situacin, la
normalizacin de las reacciones y la orientacin en cuanto al futuro; que
son las tcnicas generales (REFINO) de los Cuidados Primarios de Duelo.
Problemtica clnica del duelo
en la asistencia en salud
mental
Emilio Gamo Medina*, Cristina del lamo Jimnez*, Laura Hernangmez
Criado**, Ana Garca Laborda***
*Psiquiatra. S.S Mental de Parla. Madrid.
**Psicloga. S.S. Mental de Parla. Madrid.
***Enfermera y Sociloga. S.S. Mental de Parla. Madrid.

Resumen

Este trabajo comienza con una introduccin a la clnica del duelo,


repasando las aportaciones psicoanalticas fenomenolgicas, y los
estudios ms importantes de series de casos de pacientes. En la
segunda parte se presentan los resultados de la aplicacin de un
protocolo a una poblacin especialmente afectada por la prdida. Se
trata de un estudio retrospectivo, basado en la revisin de las historias
clnicas de 972 pacientes ambulatorios de un Centro de Salud Mental,
mayores de 18 aos, que consultaron por vez primera, durante el
periodo de un ao (1999) en las que aparece el duelo como motivo de
consulta, desencadenante o factor interviniente.

De las historias revisadas, un 8% (n=79) presentaba problemtica


relacionada con el duelo.

Se encontraron como resultados notables la relacin de la clnica con el


sexo, la relevancia de las muertes imprevistas, la acumulacin de las
prdidas y la convivencia con el fallecido.

Palabras clave: Duelo, prdida, psicopatologa.

Summary

This paper shows a psychoanalytical and phenomenological point of view


of bereavement

and reviews the most important surveys. We expose the results of


applying a protocol in a population suffering from bereavement.This
retrospective study reviews the clinical records of 972 overage
outpatients, who consulted for the first time. During 1999 and who were
inluded in the protocol, if grief was the main suffering or intervening
factor. According to the clinical issues, 8% of the population presents
problems that have to do with mourning. Relationship between clinics

and sex, relevance of unexpected deaths, number of deaths and


connivance with dead persons is found.

Key words: Bereavement, grief, pathology.

Introduccin

El duelo es la reaccin emocional ante la prdida de un ser querido. Las


clasificaciones diagnsticas

como el DSMIIIR o DSMIV atribuyen al duelo normal sntomas


depresivos moderados como la prdida de inters por el mundo exterior,
tristeza, sentimientos de culpa, insomnio, anorexia, sin que esto se
acompae de grandes dficit funcionales ni de inhibicin psicomotora.

El duelo presenta mltiples aspectos para la reflexin y la investigacin


clnica. Aparece frecuentemente en las tareas asistenciales, ya sea como
motivo de consulta, desencadenante o factor relacionado con la
psicopatologa que emerge en la historia biogrfica o en las
intervenciones psicoteraputicas. La ayuda a la elaboracin de los
duelos es un cometido sustancial de stas.

En el Centro de Salud Mental de Parla (rea 10, Madrid) hemos


dedicado, desde hace tiempo, gran atencin a sta problemtica, fruto
de lo cual ha sido la apertura de una lnea de investigacin relacionada
con dichos temas y la publicacin del libro Teora y clnica del dueloque
establece un marco de reflexin al respecto y en el que se aborda ms
ampliamente alguno de los aspectos introductorios que se recogen a
continuacin.

Dentro de las aportaciones psicoanalticas conviene recordar algunos


elementos bsicos. Freud seal ya las caractersticas clnicas
anteriormente referidas, frente a la prdida de una persona amada o
una abstraccin que haga sus veces. Para l, el trabajo del duelo
consiste en aceptar la realidad de la prdida e ir desligando la libido del
objeto perdido. En la melancola, como consecuencia de una prdida de
objeto, segn Freud sustrada a la conciencia, habra un gran
empobrecimiento del Yo, en relacin con el predominio de eleccin de
objeto de tipo narcisista. Los autores psicoanalticos como O. Fenichel
sealaron el papel que la ambivalencia con relacin al objeto perdido
puede tener en la gnesis del duelo patolgico. L. Grinberg postula que
toda prdida objetal presupone para el inconsciente una prdida de la
parte de Yo ligada al objeto; a partir de las ideas de M. Klein, distingue
dos tipos de culpa: culpa depresiva en la que predominan la reparacin,
la pena y la preocupacin por el objeto, que es la propia del duelo
normal, y culpa persecutoria vinculada a componentes destructivos, en
la que predominan el resentimiento y el autorreproche, que se
manifiesta ms en los duelos patolgicos. Este autor ha sealado la
importancia de la readaptacin del Yo frente a la realidad, tras la
aceptacin de la prdida, y el papel de los mecanismos de identificacin
en el restablecimiento interior de la imagen del objeto perdido.
Igualmente incide en la importancia de realizar el duelo por las partes
perdidas del self para poder elaborar el duelo por los objetos. En
definitiva, la relacin de la identidad con la elaboracin de los duelos y la
necesidad de cierta estabilidad para la resolucin de las crisis. En la
consideracin freudiana, el dolor del duelo no es un dolor narcisista sino
un dolor psquico necesario para la maduracin .P.y G. Lemoine
consideran que el duelo es hacer las paces con el muerto y que supone
la prdida de alguien para el que somos objeto de su de seo. A travs
de este proceso el sujeto escapa a la repeticin y logra su lugar en el
discurso de las generaciones. Para la comprensin clnica del proceso de
duelo debe tenerse en cuenta que la muerte y las reacciones en torno a
ella comportan aspectos ritualizados. La palabra duelo se aplica tambin
al grupo o cortejo de personas que despiden al difunto y acompaan a
sus seres ms cercanos. Este puede cumplir una funcin de apoyo,
ayuda a la expresin de la pena, evocacin de recuerdos, recapitulacin,
idealizacin o reconciliacin con el fallecido. Tras la muerte de un ser
querido hay una alteracin de la percepcin y relacin con el mundo
externo que tiene que ver con la prdida; hay un cambio de la
espacialidad referido sobre todo al mbito de convivencia compartida y
de los objetos del muerto que va modificndose con el tiempo a travs
de diversas etapas. Los sentimientos marcados de ausencia pueden
evolucionar a sensaciones de vaco, vivencias de soledad o nostalgia y
evocaciones ms sosegadas en las fases de superacin. La secuencia
temporal es muy variable en relacin con las circunstancias de la
prdida, vnculo, entorno cultural, etc. En lo que se puede considerar un
duelo normal y en nuestro medio cultural, cabe establecer tres perodos
que abarcaran una duracin estimable de un ao al menos: duelo
inmediato, que se sita en las primeras semanas; duelo cercano, que se
estima entre dos y seis meses, seguido a los primeros momentos de
choque, en el que la situacin anmica est bsicamente configurada por
la prdida; cuando esto se amortigua, todava queda un tiempo en el
que la vida se ve notablemente afectada por el duelo en diversos
modos. Las modificaciones de la duracin pueden ser amplsimas,
especialmente en los casos de duelo patolgico, en el que puede haber
un inicio tardo, despus de un perodo de negacin, o en duelos
crnicos.

La anamnesis de las historias clnicas y las observaciones


psicoteraputicas muestran que, al cabo de mucho tiempo, se observa
an el impacto o consecuencias de duelos, sobre todo en los no bien
elaborados o reactivados por diversas razones como nuevas prdidas de
distinta ndole, repeticiones o reacciones de aniversario, etc.

Segn W. Worden la elaboracin supone cuatro tareas: aceptar la


realidad de la prdida, trabajar las emociones y el dolor consiguiente,
adaptarse a un medio en el que est ausente el fallecido, al que se debe
recolocar emocionalmente y continuar viviendo.

Las manifestaciones patolgicas de un duelo pueden ser mltiples, no


siempre bien delimitadas ni reconocibles. Entre ellas, negacin o
marcada dificultad para aceptar la prdida, fuertes sentimientos de
culpa, rabia, abandono, excesiva prolongacin en el tiempo, alteracin o
detencin del curso biogrfico, cambios emocionales bruscos o aparicin
de diversos cuadros psicopatolgicos, con sintomatologa de tipo
depresivo, ansioso, somtico, trastornos de la conducta, dependencias e
incluso sntomas psicticos. Habitualmente incluidos dentro de las
clasificaciones actuales (DSMIV, ICD10) como episodio depresivo mayor
si los sntomas tienen una duracin mayor de los dos meses, el deterioro
funcional es importante o existe sintomatologa depresiva grave; como
trastorno adaptativo, cuando la reaccin es en exceso o ms prolongada
de lo que cabra esperar; o como trastorno por estrs postraumtico en
el caso de una muerte sbita o violenta. Ninguno de estos diagnsticos
ha sido plenamente satisfactorio, levantndose en los ltimos aos gran
controversia con respecto a la inclusin o exclusin del duelo patolgico
de las categoras existentes en las nosologas actuales. Diversos autores
como Horowitz, Jacobs, Zisook, Prigerson, apuntan hacia una
diferenciacin como entidad propia, habiendo refundido recientemente
una serie de criterios tiles para clasificar este sndrome.

Los estudios con series de pacientes han sido poco desarrollados en


nuestro pas. En el presente trabajo se pretende analizar la problemtica
del duelo, en mayores de 18 aos, que aparece en las historias clnicas
nuevas a lo largo de un ao en un Servicio de Salud Mental. A
continuacin se repasan algunas aportaciones previas. J. Bowlby ha
recogido y realizado estudios sobre el duelo que ya son clsicos. Hace
hincapi en la teora del apego o facultad para establecer relaciones de
amor, en las caractersticas de stas y su influencia, junto con la
capacidad de responder a situaciones estresantes, en la elaboracin de
las prdidas. Gorer (1965) encontr un diez por ciento de casos que
presentaban un cuadro depresivo prolongado con desesperanza crnica.
Los estudios con viudos de Parkes en Londres y Glick en Boston hallaron
resultados semejantes. S. Zisook encuentra un 17% de duelos no
resueltos en un Centro de Atencin psiquitrica en California. D. Madison
, G. W. Brown y T. Harris , han aportado observaciones y realizado
estudios sobre la influencia negativa de la acumulacin de factores de
estrs o situaciones de crisis en la resolucin del duelo. Es de especial
inters identificar los factores que predicen una mayor vulnerabilidad
para padecer un duelo patolgico, pudiendo relacionarse stos con las
siguientes variables :

El sexo: mujer.

La edad: edades medias.

Las circunstancias de la muerte: las muertes sbitas o en situaciones


dramticas y dolorosas, como mencin especial las muertes por suicidio.
Worden tambin destaca las muertes perinatales o en la primera
infancia, los abortos y las muertes por SIDA, como de especial dificultad
para la elaboracin.

El tipo de relacin o vnculo con el fallecido, aspecto este en el que han


insistido especialmente los autores psicoanalistas; las muertes de
padres o parejas, en relaciones muy dependientes o ambivalentes.
Algunos autores consideran la muerte de un hijo menor como el
acontecimiento estresante vital ms importante. La existencia de
antecedentes previos: psiquitricos, situaciones de discapacidad fsica,
prdidas no resueltas y rasgos de personalidad como tendencia a la baja
autoestima, hiperacusaciones y dificultad para expresar las emociones.

Situaciones sociales de aislamiento, desempleo, bajo nivel


socioeconmico, separacin del ambiente cultural o religioso, otras
prdidas recientes acumuladas y la convivencia en ambientes
sobreprotectores donde se tiende a evitar las situaciones de dolor.

Metodologa

La poblacin objeto de estudio est constituida por las personas


afectadas por un duelo a causa de fallecimiento, y que con relacin a
ste consultaron en el Servicio de Salud Mental del distrito de Parla
(Madrid).
El distrito de Salud Mental de Parla comprende diversos municipios
situados en la Zona Sur de la Comunidad de Madrid, con una poblacin
estimada de unos 112.000 habitantes. Sus mayores contingentes son de
origen inmigrante procedente del propio Estado, que se asentaron
fundamentalmente en las poblaciones de Parla y Pinto en los aos 60 y
70 durante el boom industrial, a travs de los distintos cinturones de
expansin de Madrid. Demogrficamente la poblacin es de tipo
intermedio.

La muestra utilizada fueron las personas que consultaron en el Servicio


de Salud Mental del distrito de Parla por primera vez, mayores de 18
aos, a lo largo del ao 1999. Se eligieron para el estudio aquellas
historias en las que el duelo era objeto de consulta, desencadenante o
en el material clnico apareca como un factor interviniente relevante. El
nmero total de historias nuevas en el ao 1999 de mayores de 18 aos
fue de 972, de las que 79 fueron seleccionadas para el estudio (8%).
Adems se encontraron otros 11 casos dudosos que no se incluyeron en
el estudio. Se realiz un estudio retrospectivo en el que se utilizaron
datos secundarios procedentes de la historia clnica, cuya recogida se
efectu a travs de una ficha de 21 tems agrupados en varios bloques
temticos:

Variables sociodemogrficas.

Relacin del consultante con el fallecido y tipo de vnculo.

Causa y previsibilidad del fallecimiento.

Prdidas acumuladas.

Clnica y tratamiento.

Afrontamiento o detencin del curso biogrfico.

Resolucin del duelo.

La ficha fue aplicada por parejas de investigadores para evitar el sesgo


personal. El anlisis estadstico realizado consisti en la obtencin de
descriptivos de las distintas variables y el estudio de las diferentes
correlaciones entre las mismas, y su correspondiente significacin, con
los procedimientos adecuados a cada caso (generalmente pruebas para
variables nominales tales como la prueba Phi, V de Cramer, coeficiente
de contingencia, y en ocasiones Lambda y Tau de Goodman y Kruskal).
Resultados

Variables sociodemogrficas:

El rango de edades abarcaba desde los 19 hasta los 83 aos, con una
media (y mediana) de 45 aos (desviacin tpica=16,53). La distribucin
por intervalos de edad result ser como muestra el grfico 1.

Respecto a la distribucin por sexos, un 78,5% eran mujeres (N = 62).


Este porcentaje excede al porcentaje global de mujeres que consultaron
en 1999 (61%). En cuanto al estado civil, un 57% de los pacientes
estaban casados o convivan con su pareja (14% varones, 43%
mujeres), un 24% eran viudos/as (5% viudos, 19% viudas), un 17,7%
solteros/as (2,5% varones, 15,2% mujeres) y slo una paciente (1,3%)
estaba separada. En el momento de la consulta, un 55,7% vivan con su
pareja, un 14% vivan solos, otro 14% con sus hijos, y un 13% con sus
padres.

Variables referidas al duelo:

Tiempo transcurrido desde la muerte hasta la consulta en salud mental:


la mayora de los pacientes (un 61%) consult en el primer ao tras la
muerte, de los cuales un 18% lo hizo en los tres primeros meses; un
14% consult pasados ms de seis aos. Sin embargo, teniendo en
cuenta el sexo, que correlacion significativamente (p = 0,038) con esta
variable, se observ que un 53% de los varones consultaron pasados
ms de tres aos, lo que slo hicieron un 23% de mujeres. Otro factor
que correlacion significativamente (p = 0,05) con el tiempo tardado en
consultar fue la calidad del vnculo con el fallecido, de modo que
prcticamente todos los que referan un vnculo ambivalente o malo (un
89% en caso de ambivalente, y un 100% en el caso de malo)
consultaron en el primer ao.

Motivo de inclusin en la muestra: respecto a los criterios de inclusin


en la muestra, los pacientes se distribuyeron de modo bastante
uniforme entre los que exponan el duelo como motivo de consulta
(38%), los que no lo referan explcitamente pero apareca claramente
ligado al inicio de los sntomas (29%), y aquellos en los que el duelo
intervena de un modo indirecto en la manifestacin de psicopatologa
(33%). Sin embargo, esta variable se ve modulada por sus correlaciones
significativas con si conviva o no con el fallecido (p = 0,016), el sexo (p
= 0,012), y las circunstancias de la muerte (p = 0,043). As, un 70% de
los que presentan el duelo como mo tivo de consulta convivan con el
fallecido, relacin que se invierte en el caso de que el duelo juegue un
papel desencadenante o interviniente (el 61% y 65% respectivamente
no convivan con el fallecido). En las diferencias entre sexos, mientras
que la mayora de las mujeres (45,2%) presenta el duelo como motivo
de consulta, en la mayora de los hombres (59%) aparece nicamente
como variable interviniente. Por ltimo, en los casos de muerte sbita es
ms frecuente presentar el duelo como motivo de consulta (51%),
mientras que los pacientes que experimentaron la muerte de una
persona querida de un modo previsible no muestran ms que una ligera
tendencia a que el duelo sea slo factor interviniente (38,5% frente a un
30,8% que lo presentan como motivo de consulta y otro 30,8% como
desencadenante).

Tipo de relacin que le una al fallecido: la muerte de los padres era la


que en la mayora de los casos (un 39%) afectaba al paciente (un 24%
por fallecimiento del padre, un 14% por la madre), seguida de la muerte
del cnyuge (24%). En un 10% se acuda por fallecimiento de algn
hijo. Esta variable correlaciona muy significativamente (p = 0,001) con
la detencin del curso biogrfico, de modo que la mayora de los que
haban perdido un ascendiente (74%) no presentaban ninguna
detencin de su curso vital, frente a un 53% de los

Grfico 1: Distribucin de la muestra por intervalos de edad

que haban perdido al cnyuge que presentaban una detencin


moderada, y un 50% de los que haban perdido a un hijo que acusaban
una detencin importante o muy intensa.
Circunstancias de la muerte: el 52% de los casos encontrados
presentaban un duelo por una muerte sbita; un 5% de la muestra total
eran por suicidio.

Convivencia con el fallecido: el porcentaje de personas que convivan


con el fallecido es prcticamente igual al de aquellos que no convivan
con l (49,4% frente a un 50,6%). Prdidas acumuladas: un 61% de los
pacientes referan prdidas significativas previas a la presente consulta.

Calidad del vnculo con el fallecido: a pesar de ser una de las variables
menos fuertes de la investigacin por la difcil inferencia a partir de la
historia de datos fiables a este respecto, es importante destacar que un
20% refiere francamente algn tipo de vnculo que podra llevar a un
duelo complicado (ambivalente, odio, simbiticodependiente,
sexualizado). En un 30% no se cuenta con informacin suficiente sobre
este tema.

Variables de carcter clnico:

Clnica: la clnica se presenta como depresiva en un 50%, ansiosa o


neurtica en un 29%, y las somatizaciones, lo mismo que el abuso de
sustancias y los intentos de suicidio, alcanzan un 5%. Esta variable
correlaciona significativamente (p = 0,013) con el sexo, de modo que el
porcentaje de depresiones es el doble en las mujeres (58% frente a un
29%), mientras que el abuso de sustancias es diez veces mayor en
hombres (17,6% frente a un 1,7%). Aunque en la clnica ansiosa las
diferencias estn ms matizadas,
Interior veraniego
Edward Hopper, 1909
Oleo sobre lienzo

tambin es ms frecuente en los hombres (35% frente a un 28% en


mujeres). Por otro lado, aunque la asociacin entre clnica y relacin con
el fallecido (p = 0,042) est claramente interferida por la variable sexo,
habra que destacar que un 72% de los duelos por una madre, como los
de los hijos, presentan una clnica depresiva, mientras que en los duelos
por el padre predomina una clnica ms ansiosa (53%).

Detencin del curso biogrfico: un 58% de la muestra no aparenta


detencin en su curso vital, un 29% acusa un deterioro moderado, y un
13% presenta una interferencia en su funcionamiento psicosocial
importante o muy intensa. Como ya se ha sealado ms arriba, esta
variable correlaciona significativamente con el tipo de relacin que una
al fallecido, y tambin, de un modo muy significativo, con si conviva
con el fallecido (p = 0,000) y el tipo de convivencia actual (p =
0,001).As, el 70% de los que no presentan interferencia en su curso
vital no conviva con el fallecido, frente a un 65% de los que presentan
un deterioro moderado y un 100% de los que acusan una detencin
importante o muy intensa que s convivan con el fallecido. Respecto a la
actualidad, un 27% de los que viven solos presentan una detencin
importante o muy intensa de su curso vital, y un 64% moderada. Frente
a esto, un 64% de los que viven en pareja y de los que viven con hijos
no presentan ningn deterioro en su funcionamiento habitual; un 90%
de los que viven con padres tampoco presentan deterioro.

Tratamiento: un 45% de los pacientes nicamente acudi a las


entrevistas de evaluacin (dos o tres sesiones), mientras que un 50%
recibi atencin psicoteraputica individual ms prolongada (entrevistas
o psicoterapia) y un 5% terapia de grupo. El 24% de los pacientes no
recibi ningn tipo de medicacin, un 54% antidepresivos (con o sin
ansiolticos aadidos), y un 22% nicamente ansiolticos.

Antecedentes psiquitricos informados: aunque la poblacin de la que se


parta eran los casos nuevos aparecidos en el Servicio de Salud Mental
durante el ao 1999, hay ocasiones en las que el paciente ha recibido
previamente otro tipo de atencin, privada o en otro centro pblico, por
diferentes motivos. De los 79 casos de la muestra, slo un 11,5%
inform de antecedentes psiquitricos previos.

Discusin y conclusiones

Para la discusin de los resultados se tendr en cuenta el material global


de las historias recopilado a travs de las fichas correspondientes.
Tambin se hizo como contraste una recogida de otros casos de duelo
atendidos en los tres ltimos aos mediante encuesta a los profesionales
del Servicio, psiquiatras y psiclogos, preguntando por las historias (35
en total) que presentaron mayor gravedad, dificultad o dedicacin,
sobre las que se elaboraron fichas con observaciones clnicas. El
porcentaje de pacientes en un ao, la mayora sin antecedentes
psiquitricos, que consultan en relacin con un duelo, es considerable
(8%). En un 61% no ha transcurrido ms de un ao del fallecimiento,
pero hay un nmero importante de casos en los que han pasado ms de
tres e incluso de 6 aos, lo que da idea de la persistencia en el tiempo.

Con respecto a la influencia del vnculo, por la ndole del trabajo, de


revisin de historias, no es fcil establecer conclusiones. En un 30% no
hay informacin suficiente, muchos de los vnculos que se califican como
buenos, la mitad del total, cabe matizarlos con una mayor
profundizacin; no obstante, los vnculos susceptibles de ser
considerados problemticos sobrepasan el 20%, predominando entre
ellos los ambivalentes. Es interesante sealar que la gran mayora de los
que referan vnculos problemticos con el fallecido consultaron el primer
ao, siendo la diferencia en la prontitud de la consulta significativa, lo
que podra resaltar la relevancia que estos vnculos tendran de cara a la
dificultad de la elaboracin del duelo y por ello surgira la necesidad de
buscar una ayuda teraputica. En este grupo de historias hay
circunstancias que tienen un gran peso: la convivencia directa con el
fallecido, que origina mayor alteracin del curso biogrfico, la muerte
imprevista, en un nmero considerable de casos de forma traumtica o
accidental y las prdidas acumuladas anteriores o posteriores. En todo
esto existe concordancia, en lneas generales, con los trabajos antes
aludidos. Con respecto a la clnica, como cabra esperar, predomina la
de presiva, recayendo su peso en la poblacin femenina. Los sntomas
de ansiedad son los segundos en importancia, se aprecian componentes
somticos, a veces identificatorios con el fallecido; tambin se ha
observado este carcter identificatorio en algunas crisis de angustia,
sobre todo cuando el fallecido lo es por problemas respiratorios o en
muertes repentinas como las producidas por infarto de miocardio. En
sujetos jvenes, la ansiedad y reacciones emocionales pueden estar
ligadas, tanto a la prdida, como al hecho de ser las primeras
confrontaciones con la muerte, por ejemplo de un amigo, abuelo (que
puede tener un papel sustituto paterno ...). El alcoholismo, las
conductas adictivas como el juego, tienen una incidencia considerable en
los varones (aunque es difcil ponderarlas dado su menor porcentaje).
Los sntomas alimentarios, en sentido amplio, se acumulan en
mujeres.Apenas se han encontrado sntomas psicticos o delirios en esta
muestra. En las historias aparecen algunas alucinaciones dudosas, en
forma de voces del fallecido, de poca relevancia psicopatologa. En el
grupo de historias antiguas s se han observado algunos cuadros
psicticos. Uno de los hechos que se ilustran ms claramente en el
material recogido, es la reactualizacin de duelos por otros posteriores o
por
diversas circunstancias biogrficas de ndole familiar, laboral, de
jubilacin, enfermedad... La acumulacin de prdidas, ya aludida, y
factores intercurrentes o posteriores, como rupturas familiares, cambios
en el entorno, dificultades econmicas, problemas con la herencia, etc.,
se anudan confiriendo un mayor carcter patgeno al duelo.

El perfil ms habitual de paciente es el de una mujer de edad media,


casada, a la que se le ha muerto su progenitor, exponiendo el duelo
como motivo de consulta explcito. Esta paciente prototpica podra
haber vivido otras prdidas afectivas, tendra una clnica depresiva sin
gran detencin del curso biogrfico.

Entre los casos especiales de prdidas que causan una mayor


repercusin est: el de la muerte de los hijos, sobre todo en la infancia
o juventud, que causan mayor detenimiento del curso biogrfico, las
muertes simultneas o cercanas de varias personas y las muertes por
suicidio que alcanzan un 5% de la muestra lo que se puede considerar
muy elevado en relacin con la incidencia del suicidio como causa de
muerte.

En este ltimo caso, teniendo en cuenta las historias antiguas, se ha


observado la consulta de varios familiares por una misma muerte;
cuatro familiares de varias generaciones han consultado en nuestro
centro, a lo largo de tres aos, en relacin explcita con el mismo
suicidio. En cuanto a la dificultad de resolucin, complejidad o evolucin
crnica, cabe destacar, aparte de los casos ya comentados de muerte de
hijos, suicidios y prdidas acumuladas, otros como:
Algunos casos de viudedad o de vnculos problemticos.

Muertes precoces de los padres en jvenes que pueden llevar a asumir


un rol adulto o parental forzado.

Los que llevan a una descompensacin a personas con problemas


previos de personalidad (carenciales, dependientes, narcisistas,
histrinicos...).

La influencia de la personalidad a pesar de que resulta clara


clnicamente en determinados casos, es muy compleja y no ha sido
objeto directo de esta investigacin. En el aspecto teraputico el empleo
predominante de frmacos antidepresivos est en relacin con el
predominio de esta clnica y su mayor o menor gravedad. En cuanto al
tratamiento psicolgico, el enfoque ms frecuentemente utilizado son las
entrevistas psicoteraputicas que acompaan la elaboracin del duelo.
Un nmero considerable de casos han quedado circunscritos a las
primeras entrevistas evaluatorias y orientativas por su levedad o por
abandono. En un 5% de los casos de la muestra se ha realizado terapia
de grupo, participando en grupos psicoteraputicos con patologas
diversas o en un grupo de apoyo especfico.

Se puede concluir que el estudio confirma la amplitud de la problemtica


del duelo en las nuevas consultas a los Servicios de Salud Mental;
permite un marco para su valoracin y para establecer factores de
riesgos o pronsticos.

Los resultados obtenidos pueden apoyar la idea de la relevancia del tipo


de vnculo con el fallecido en la elaboracin del duelo, aunque resultan
insuficientes para esto. Sobre todo se puede observar la importancia
que tienen las circunstancias de la prdida y las que le rodean.
Tabla 1 - Enfermedad como consecuencia de la prdida segn el sexo del
fallecido

Enfermedad como consecuencia de la prdida segn el sexo del fallecido.


Estos resultados no se corresponden con lo expresado en la literatura sobre el
tema, donde se afirma que el proceso de duelo constituye un perodo
generador de estrs y produce cambios en la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca, as como a la exacerbacin de enfermedades previas o a la aparicin
de nuevas enfermedades, como la HTA y, en mayor frecuencia, los trastornos
psiquitricos (24) (25). Como se observa en la tabla, los porcentajes
alcanzados en este estudio en HTA, aparicin de enfermedades o exacerbacin
de las existentes, no son altos.

Las autoras exploraron de qu manera se comportaban las familias, a partir de


la prdida de uno de los miembros del grupo (por enfermedad oncolgica).

Tabla 2 - Cambios comportamentales en familiares producto de la muerte,


segn el sexo del fallecido
En la tabla No. 2 llama la atencin que la mayora, un 58.8% del total (20
familias), no reconoci cambios, sobre todo en casos en que el familiar
fallecido fue del sexo masculino (11 familias para un 32.3% del total). En el
grupo que reconoci comportamientos diferentes a partir de esa muerte,
aparece en primer lugar, con 32.3%, la ampliacin de fotografas del fallecido,
comportndose con una incidencia mayor en los grupos donde el fallecido fue
una mujer.

En segundo lugar, con un 20.6% del total se encontraron otras


manifestaciones, entre las que se incluyen: uso de ropa apropiada (de luto,
ropa negra), visitas frecuentes al cementerio, guardar las pertenencias del
difunto sin lmite de tiempo, y la aparicin de prcticas religiosas, siendo esta
ltima encontrada en un 11.8% del total de las familias estudiadas. Estas
manifestaciones se encuentran seguidas por un 14. 7% de familias que
rechazaban la msica, la televisin y otras diversiones. Tambin en estas dos
ltimas manifestaciones se encontr que incidan mayormente en las familias
donde el fallecido era una mujer.

Se piensa que esto pueda deberse a que en la mayora de las familias, la


madre o la abuela, juega un rol afectivo fuerte, estrechamente relacionado con
los miembros de la familia, razn por la cual las autoras consideran que los
cambios en el comportamiento familiar fueron ms reconocidos en los grupos
donde la prdida fue femenina.

Esta situacin coincide con lo encontrado en la literatura consultada, en la que


se afirma que este proceso tiene diferentes matices en las reacciones
familiares que dependen entre otras cosas, del tipo de vnculo con la persona
ausente. (12) (13) (26)

Tabla 3 - Alteraciones en el cumplimiento de funciones familiares post-


muerte, segn sexo del fallecido
En general, de reconocerse cambios, el 32.4% del total lo refirieron en la
funcin afectiva de este grupo social, apareciendo con mayor frecuencia el
aislamiento familiar en un 14.7%, es decir, familias que crearon un ambiente
familiar aislado (evitando contacto social), para aliviar su dolor. Esto coincide
con la bibliografa consultada, en la que se plantea que la familia tiende al
aislamiento, disminuye sus contactos con amigos y familiares (27).

En otros casos, como se observa en el 11.8% del total de las familias


estudiadas, la muerte del familiar trajo consigo la unin, refirindose en este
caso al establecimiento de relaciones familiares favorecidas, es decir, de
cooperacin y apoyo, que comenzaron o se rescataron con el cuidado del
paciente y se mantienen en el momento estudiado.

Igualmente, se encontr afectada la funcin educativa con un 5.8% del total


de familias, refirindose a los problemas para responder preguntas a miembros
ms pequeos del grupo (escolares) y el control de la conducta de otros como
consecuencia de la prdida. En ambos casos la incidencia fue mayor en las
familias que perdieron un miembro del grupo del sexo femenino.

Se evidencia que persisten costumbres en nuestra sociedad donde, por


tradicin, hay una clara delimitacin de roles familiares y la funcin econmica
se deja en manos de la figura masculina.
Tabla 4 - Modificaciones de las condiciones de vida familiar a partir del
fallecimiento

En relacin con las modificaciones de las condiciones de vida familiar a partir


del fallecimiento de uno de los miembros, se encontr, como se observa en la
tabla No. 4, que el 52.9% no reconoci modificaciones, siendo ms evidente
este no reconocimiento en el grupo familiar donde la prdida fue de un
miembro del sexo masculino (38.2%). El 47% del total s reconoci cambios en
sus condiciones de vida familiar, refirindose en un mayor porciento en las
familias donde la prdida fue de una fmina para un 29.4%.

Los cambios principales se dieron en la organizacin y el cumplimiento de


determinadas acciones Tambin se perdi vnculo con familiares y amigos a
los que estaban ligados por el familiar fallecido. Estos son daros imposibles de
comparar por las autoras, en tanto no encontraron estudio alguno similar, en
la literatura consultada. Sus causas se han mencionado antes.

Tabla 5 - Duracin del proceso de duelo familiar en funcin de la estructura


del grupo y el sexo del fallecido
Con relacin a la duracin del proceso de duelo familiar en funcin de la
estructura del grupo y segn el sexo del fallecido, en la tabla No. 5 se observa
una dispersin de los datos; no hay muchas diferencias entre los sexos. En un
76.5% del total, el proceso se manifest desde antes del fallecimiento e incluso
hasta 6 meses despus de ocurrido ste, sin distincin del sexo y en ambos
casos, con una incidencia mayor en familias extensas, seguida por un 14.7%
que reconoci la duracin del duelo en 6 meses o menos, tambin sin
distincin del sexo, aunque con mayor incidencia en familias ampliadas y en las
que el fallecido fue del sexo femenino.

Estos resultados pueden tener su explicacin debido a que el 100% de los


fallecidos fueron mayores de 50 aos y la estructura familiar que predomin
fue la extensa en relacin con ambos sexos. Esta situacin pudiera ayudar en
la recuperacin familiar, por ser mayor el sistema de apoyo emocional y social
con que cuentan individualmente los implicados en el proceso de prdida.

El duelo constituye uno de los procesos ms perturbadores de la vida y resulta


difcil imponer un lmite arbitrario en el tiempo de duracin del mismo. (28)
(29)(30)

Tabla 6 - rea familiar afectada despus del fallecimiento, segn sexo del
fallecido
Con relacin al rea familiar afectada despus del fallecimiento, segn el sexo
del fallecido, en la tabla No.6 se observa que el rea mayormente afectada fue
la psicolgica, con un 44.1% del total, con mayor incidencia en los grupos
donde el fallecido fue del sexo masculino (26.5%). La explicacin a este hecho
puede encontrarse en que, del total de familias estudiadas el mayor porcentaje
(55.9%) sufri la prdida de un familiar del sexo masculino.

Igualmente se observa que el 41.2% (14 familias) no tuvo afectacin,


quedando un 11.8% (4 familias) con afectacin en el rea social, siendo ms
prevaleciente con el fallecimiento de un miembro del sexo femenino (8.8%);
en este caso, se hace referencia a la aparicin de conductas sociales no
existentes antes de la prdida, como alcoholismo, conducta inapropiada en
adolescentes, todo esto como consecuencia del vnculo existente entre el
fallecido y el deudo, as como la edad de este ltimo, que en los casos
estudiados fueron adultos jvenes y ancianos.

Tabla 7 - Obstculos para el desarrollo normal del duelo familiar

Las autoras decidieron explorar sobre los sucesos que con mayor frecuencia
aparecieron concomitantes con este evento paranormativo.

En la tabla No.7 se observa que la mayor incidencia, con un 88.2%, se


encuentra en las muertes que fueron esperadas y un 11.8% en las que se dio
una muerte sbita, repentina. (Aqu no se consider que tuviera influencia el
sexo del fallecido, debido a que las diferencias pueden ser consecuencia de la
cantidad de pacientes estudiados del sexo masculino). A esto le sigue la
presencia de otros problemas de salud en otros miembros de la familia que
pudieron haber obstaculizado el desarrollo normal del proceso (11.8%),
tambin sin distincin del sexo. En tercer lugar, con un 8.8%, se halla la
ausencia de apoyo social, mayormente visto en los grupos donde el fallecido
era del sexo femenino, aunque no con diferencias importantes. Se puede
identificar claramente la presencia en estas familias de los diferentes sistemas
de apoyo social. Estos resultados no deben sorprender, pues en Cuba, por
idiosincrasia, los vecinos entre s llegan a desarrollar fuertes lazos afectivos,
que en ocasiones llevan a un alto grado de involucramiento de los mismos en
la vida familiar, sin que existan lazos de consanguinidad o convivencia.

Se considera que lo encontrado en el estudio se corresponde con la bibliografa


consultada, aunque en sta tambin se enumeran otros factores que pudieran
hacer que el proceso de recuperacin tras la prdida de un ser querido sea
ms difcil, La mayor parte del apoyo que recibieron las familias de este
estudio despus de una prdida, provino de amigos y familiares, por lo que se
considera que el equipo primario de salud puede y debe identificar y coordinar
ciertos mecanismos de apoyo y sanacin para aportar algo relevante en el
cuidado de estos pacientes y sus familiares.

Tabla 8 - Repercusin sobre la salud familiar

Concluida la entrevista, se analizaron los resultados obtenidos y se valor la


repercusin del evento, en la salud familiar. Como se observa en la tabla No.
8, en un 35.3% (12 familias) no se encontr repercusin en la salud del grupo,
mientras que para un 61.8% del total (21 familias) se consider que el evento
tuvo repercusin leve, quedando slo una familia con repercusin moderada,
esto es, un 2.l9%. No se encontr repercusin severa en ningn grupo familiar
de los incluidos en el estudio.
Lo anterior indica que en 22 familias de las estudiadas hubo cierto nivel de
repercusin en la salud del grupo familiar como un todo, con alteraciones en
cualquiera de los elementos que la componen, principalmente en el
cumplimiento de las funciones familiares, y en cualquiera de los casos fueron
necesarios cambios y modificaciones en su dinmica social.

Las investigadores esperaban que todas las familias se encontraran en algn


nivel de repercusin, pues partan del criterio de la connotacin de agresivo y
desagradable del evento estudiado para cualquier sistema familiar. Sin
embargo, como se plantea en la literatura y en otros estudios realizados con
relacin al tema del cncer, cada miembro tiene un rol asignado, pero de
forma tal que le permita asumir otros cuando sea necesario situacionalmente,
esto constituye un elemento por considerar en el potencial reparador y
salutognico de la familia (31)(32)(33)(34)(35) y est en la base de los
resultados obtenidos en esta investigacin.

Conclusiones

- Las manifestaciones fundamentales durante el duelo en las familias


estudiadas fueron la ampliacin de fotos del fallecido, el limitarse de escuchar
msica o ver TV, y la incorporacin a prcticas religiosas.

- Los trastornos nerviosos en trminos de ansiedad y depresin fueron las


afectaciones ms referidas por los familiares a partir de la prdida.

- La funcin afectiva familiar se reconoci como la ms afectada.

- No se identificaron con claridad, en este universo de estudio, aquellos


factores que pudieron entorpecer el proceso del duelo.

- En el presente estudio el duelo familiar se manifiesta de manera anticipada y


hasta alrededor de seis meses despus de la muerte.

- La esfera psicolgica es el rea mas afectada por el duelo, segn la


apreciacin de las autoras.

En general, es posible concluir que:


Hubo afectacin en la salud familiar de los grupos estudiados, en tanto dos de
los indicadores que miden sta se vieron afectados, es decir, se ha daado la
funcin afectiva de estos grupos se vio afectada en algn momento, y se
reconocieron trastornos ansiosos y depresivos en el nmero de familiares por
tener en cuenta.