ACV ISQUEMICO

PRESENTADO POR: MRF2 JRCM

AGOSTO 2017
DEFINICION
 El Dr. Vladimir Hachinski, Presidente de la Asociacin Mundial de
Stroke, la define como dficit neurolgico focal de presumible
causa vascular
EPIDEMIOLOGIA
 Las EVC constituyen un grave problema de salud pblica y una
pesada carga socioeconmica en los pases industrializados con una
edad media de vida de la poblacin alta.
Son una de las primeras causas de mortalidad e incapacidad en la
edad adulta (la primera causa de invalidez permanente).
 ACV segunda causa de muerte y la tercera de discapacidad en el
mundo
Afecta anualmente a 15 millones de personas, de los cuales 5
millones mueren prematuramente y otros tantos permanecen con
secuelas discapacitantes
 En Per se ha reportado una prevalencia de 6,8 % en la zona urbana y
2,7% en la zona rural en mayores de 65 aos, en donde representan el
28,6 y 13,7%, respectivamente, de las causas de muerte
FISIOPATOLOGIA
 LA
ISQUEMIA Alteraciones
CEREBRAL Metablicas Y
es.. Bioqumicas

El resultado La necrosis
de FSC , celular y
hasta un nivel alteran el
suficiente funcionamien
para provocar to del SN
El FSC se regula por varios factores:

FACTORES HEMODINAMICOS
FACTORES BIOQUIMICOS
FISIOLOGICO
El FSC es INDEPENDIENTE de
variaciones amplias de la
PRESION DE PERFUSION
gracias a un mecanismo de
autorregulacin:
factores miognicos, bioqumicos,
neurognicos y peptidrgicos.
ISQUEMIA CEREBRAL
mecanismo de autorregulacin
se altera
La PP se hace dependiente de
PA
Hay mayor dependencia con la
PA
Abolicion de reactividad al co2
CUADRO CLINICO
Sindromes neovasculares

Son agrupaciones clnicas caractersticas, que permiten un

diagnstico topogrfico de la lesin.
La oclusin de una misma arteria puede originar cuadros clnicos
diferentes dependiendo de variantes anatmicas y diversos factores
modificadores de la isquemia: la rapidez ,colaterales y la patogenia
de la obstruccin
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
CLASIFICACION y DIAGNOSTICO
 existen diferentes clasificaciones etiolgicas del ictus isqumico:

Clasificacin TOAST (trial of ORG 10172 in acute stroke treatment subtype

classification)
Clasificacin del laussane stroke registry
Y en espaa la clasificacin del grupo de estudio de enfermedades
cerebrovasculares de la sociedad espaola de neurologa (GEECV/SEN)}
clasificacin A-S-C-O (Phenotypic)5, que clasifica a los pacientes con ictus
isqumico en 4 fenotipos etiolgicos: aterotrombtico, cardioemblico, por
afeccin de pequeo vaso y otras causas
 INFARTO CEREBRAL
INFARTO CEREBRAL
ATEROTROMBTICO INFARTO CEREBRAL
ATEROTROMBTICO
DE PEQ VASO CARDIOEMBLICO
DE GRAN VASO
(LACUNAR)

INFARTO CEREBRAL
INFARTO CEREBRAL
DE CAUSA
DE OTRAS CAUSAS
INDETERMINADA

CLASIFICACIN (TOAST) DEL INFARTO

CEREBRAL
1. NO DEBE REALIZARSE DE
MEMORIA
2. NO EXCLUYE A LA EVALUACIN
NEUROLGICA HABITUAL
3. ES UNA ESCALA QUE
SOBREVALORA AL HEMISFERIO
IZQ
4. SU FINALIDAD ES
ESTANDARIZAR LA EVALUACIN
DE LOS PACIENTES
5. SE CALIFICA LO QUE SE VE
OBJETIVAMENTE
1. NO EVALA LA MARCHA
2. NO EVALA LA DEBILIDAD SOLO
DISTAL
3. NO EVALA EL VRTIGO, EL
HORNER, LA DEBILIDAD
LINGUAL, ETC.
4. EL CUENTA DEDOS DEBE SER
GESTUAL
TOMOGRAFIA

INFARTO CEREBRAL EN TERRITORIO ACM IZQ

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Los objetivos principales en la fase aguda
del ACV son :

1 Asegurar la ESTABILIDAD
mdica

REVERTIR rpidamente las

2 condiciones que estn
contribuyendo al problema del
paciente
3 Determinar si son candidatos a
TERAPIA TROMBOLTICA

4 Y comenzar a descubrir la causa

 LOS ASPECTOS IMPORTANTES DE LA
EVALUACIN Y MANEJO AGUDO DEL ICTUS
 Evaluar los signos vitales y
asegurar la estabilizacin de
las vas respiratorias, la
respiracin y la circulacin
 Obtencin de una historia y un examen
rpidos pero precisos para ayudar a
distinguir los imitadores de accidentes
cerebrovasculares y otros trastornos en el
diagnstico diferencial del ictus agudo.
Obtencin de imgenes cerebrales
urgentes (con TC o RMN) y otros
importantes estudios de laboratorio,
incluido el monitoreo cardiaco durante
las primeras 24 horas despus del inicio
del accidente cerebrovascular isqumico
Controlar DEPLECION del volumen y las
alteraciones electrolticas
Control de la glucosa en suero.
Se debe corregir rpidamente la glucosa
srica baja (<60 mg / dL o 3,3 mmol / L).
NormoglIcemia es el objetivo deseado,
Evitar la elevacin marcada de la glucosa en
suero.
Para pacientes con concentraciones elevadas
de glucosa en suero> 180 mg / dL (> 10 mmol
/ L), sugerimos un tratamiento con insulina
(Grado 2C).
Evaluar la DEGLUCIN y
prevenir la aspiracin.
 OPTIMIZACIN DE LA POSICIN DE LA
CABEZA DE LA CAMA.
Para los pacientes con HIC, HSA o ACV
ISQUEMICO que estn en riesgo de PIC
elevada, aspiracin, descompensacin
cardiopulmonar o desaturacin de oxgeno,
recomendamos mantener la cabeza en
alineacin neutra con el cuerpo y elevar la
cabeza de la cama a 30 Grados (Grado 1C).
Para los pacientes con ACV que no
estn en alto riesgo de estas complicaciones,
sugerimos mantener la cabeza de la cama en
la posicin que es ms cmoda.
 EVALUAR Y TRATAR LA FUENTE DE
FIEBRE, SI EST PRESENTE
Para pacientes con ictus agudo,
sugerimos mantener la normotermia
durante al menos los primeros das
despus de un accidente cerebrovascular
agudo (Grado 2C).
 El manejo de la PA en el ictus agudo
depende del tipo de ACV:
Para los pacientes con ACV Isqumico
agudo que recibirn terapia tromboltica,
se recomienda un tratamiento
antihipertensivo para que la presin
arterial sistlica sea 185 mmHg y la
presin arterial diastlica 110 mmHg
antes del tratamiento y <180/105 mmHg
durante las primeras 24 horas despus
del tratamiento.
 SI no son tratados con terapia tromboltica,
se sugiere tratar la PA alta slo si la
hipertensin es extrema (PAS> 220 mmHg o
PAD > 120 mmHg) o si el paciente tiene :
Enfermedad coronaria isqumica activa,
insuficiencia cardaca, diseccin artica,
encefalopata hipertensiva, insuficiencia
renal aguda o preeclampsia / eclampsia.
(Grado 2C).
Cuando se indica el tratamiento, sugerimos
una reduccin prudente de la presin arterial
en aproximadamente un 15 % durante las
primeras 24 horas despus del inicio del ACV
(Grado 2C).
 ALTEPLASA INTRAVENOSA es un
tratamiento de primera lnea, siempre
que el tratamiento se inicie en las
primeras 4.5 horas tras el comienzo
claramente definido de los sntomas.
Los pacientes elegibles con una oclusin
de la arteria grande que se presente
dentro de las 6 horas del inicio de los
sntomas deben recibir trombectoma
endovascular.
Cuando usar
 Adems una serie de intervenciones para el ACV
isqumico estn asociadas con discapacidad
reducida, complicaciones o recurrencia del ictus,
incluyendo
La terapia antitrombtica con aspirina se inici
en las 48 horas posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular.
Profilaxis para la trombosis venosa profunda y la
embolia pulmonar.
Para pacientes con ictus isqumico agudo,
sugerimos iniciar o continuar el tratamiento con
estatinas tan pronto como los medicamentos
orales se puedan usar de forma segura. (Grado
2C).
 CASO

Varn de 63 aos, chofer de bus escolar, acude con esposa. Antecedente de

fibrilacin auricular en anticoagulacin con Warfarina (irregular), y que presenta de
forma brusca, mientras almorzaba sentado, cada al suelo sin prdida de
conciencia, lo cual fue presenciado por sus compaeros de trabajo. Cuando van a
socorrerlo notan que no movilizaba bien su brazo derecho y que no poda hablar
INFARTO CEREBRAL TACM (IZQ) CARDIOEMBLICO (EN FASE HIPERAGUDA (TE:
1 h 19 min))
NIHSS: 13

(VALORAMOS LA TROMBOLISIS SISTMICA

COMO UNA POSIBILIDAD)
MANEJO GENERAL

MANEJO GENERAL:
NORMOVOLEMIA HIDRATACIN EV PROTEGER LA PENUMBRA

GLICEMIA 140 180 mg/dL

Sat O2 (> 94%)
T < 38 C

DETERMINAR LA DEGLUCIN SNG (precoz en los casos

necesarios) MEDICAMENTOS
Enoxaparina 40 mg c/ 24 h SC o Heparina Na 5,000 UI c/ 24 h SC
QU EXAMENES DE LABORATORIO DEBO
REALIZAR?

Hemograma (con PLT)

Coagulacin (TP, TTPa, INR)

G U C Na K

Sat O2

EKG, marcadores de IMA

Otros

Previo a trombolisis: HGT

STROKE 2013
Caso

HGT: 89
INR: 1.4
PA: 170/80
FC: 84/m
FR: 17/m
SatO2: 99%

Se decide iniciar trombolisis sistmica

MONITOREO DURANTE LA INFUSIN Y PRIMERAS 24
HORAS
PA y estado neurolgico c/ 15 min durante la infusin (1 h) y las
2 h siguientes, luego c/ 30 min las siguientes 6 horas y luego c/
1 h hasta completar 24 h posterior a la trombolisis.
Excepto si PA > 180/105 mmHg. Monitoreo cardiaco las
primeras 24 h.

Retrasar la colocacin de sonda vesical (slo en la presencia

de globo vesical, SNG o catteres arteriales).

TAC cerebral a las 24 horas y/o antes de comenzar

anticoagulantes o antiagregantes

Stroke 2013
 Se interrumpe la infusin y TAC urgente si el
paciente presenta:
Deterioro de conciencia
Cefalea severa
HTA aguda
Vmitos
Empeoramiento neurolgico
CUNDO
SUSPENDER LA
INFUSIN?
GRACIAS