ARTIGOS ORIGINAIS
Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos
Acute diarrhoea in children 3rd part: treatment and other practical aspects
Resumo
Na orientao teraputica de crianas com gastroenterite aguda (GEA)
existe uma grande variabilidade de condutas, sendo comum a prescrio
de variados frmacos, assim como oferecer-se dietas e solutos orais sem
utilidade prtica ou mesmo prejudiciais.
Nas crianas com GEA ser importante reconhecer-se:
A maioria no necessitaria duma avaliao mdica, uma vez que, em
regra, as GEA evoluem espontaneamente para a cura em 3 a 7 dias,
apenas necessitando de uma adequada rehidratao oral;
Justificar-se- sempre recorrer ao mdico, sem demora, se presentes
um ou mais dos Sinais de Alerta das GEA descritos neste texto;
A principal complicao a recear duma GEA a desidratao. O mais
importante dos cuidados ser o de compensar as perdas gastrointes-
tinais em gua e electrlitos;
Em regra, a desidratao secundria a uma GEA surge nos primei-
ros 2 dias da mesma, sendo excepcional tornar-se evidente para
alm deste perodo da doena;
Existem comercializadas solues orais de rehidratao (SOR) equilibradas,
j reconstitudas ou a reconstituir com gua, que podero tratar ou prevenir
uma desidratao, contudo no interferem com a durao da GEA;
Numa criana consciente no existe desidratao sem sede intensa. Se
esta for respeitada, e a criana e esta conseguir beber as SOR e no
as vomitar repetidamente, ser improvvel a ocorrncia de desidratao;
As bebidas comercializadas, como a Coca-Cola, o IceTea, o ch
preto, etc., so mais prejudiciais do que teis no tratamento duma
GEA. Alm de serem pobres em electrlitos e ricas em sacarose,
podero agravar a diarreia pela aco osmtica da sacarose, sem
beneficiar a absoro de ies e gua e, contm ainda cafena, ex-
pondo as crianas aos efeitos secundrios desta;
As crianas devem manter o leite habitual, no se justificando fazer-
-se qualquer diluio do leite. Excepcionalmente haver necessida-
de do recurso a leites especiais;
As crianas devem manter tambm a alimentao slida normal ha-
bitual, dando-se preferncia s dietas ligeiras de fcil digesto;
Em regra no tem utilidade prtica a realizao de exames complementa-
res, mesmo nos casos de fezes com sangue e/ou muco abundante;
Nas situaes comuns no esto indicados frmacos, particularmente:
antibiticos, loperamida, inibidores da secreo intestinal. Alguns des-
tes frmacos sero mesmo prejudiciais; os probiticos, as leveduras e
os prbiticos so de utilidade controversa.
De forma a completar estas afirmaes, e igualmente no estilo colo-
quial dos textos anteriores, so dadas as respostas s variadas ques-
tes que o tema suscita.
Palavras-chave: gastroenterite aguda, criana, dieta, tratamento, so-
lues de rehidratao.
1
Hospital Peditrico de Coimbra
Correspondncia: Teresa Mota Castelo - teresamotac@gmail.com
Teresa Mota Castelo 1, Manuel Salgado 1
Abstract
When evaluating and treating a child with acute gastroenteritis (AGE)
there is a wide variety of therapeutic options, frequently with overpre-
scription tendency, manipulating excessivly the childs diet and oral in-
take. The basic concepts about AGE in children that we should know are:
Most cases dont need any medical evaluation, since they just need
supportive measures and will get better within 3 to 7 days;
The presence of any AGE Alarm Signs, as described elsewhere in
this paper, should look for urgent medical evaluation;
DEZEMBRO
The most feared complication of AGE is dehydration; therefore the
most important aspect while taking care of a child with AGE is to
provide adequate fluid intake in order to compensate gastric and in-
testinal fluid losses;
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Most dehydration secondary to AGE occurs in the first two days of
disease, being rare afterwards;
The commercial oral rehydration solutions (ORS) should be used to
treat or to prevent dehydration; however they will not interfere in AGE
duration;
SADE INFANTIL
In a conscious child, there is no significant dehydration without in-
tense thirst. If we pay attention to a childs thirst and if she can drink
ORS without vomiting, she wont get dehydrated;
The traditional commercial beverages (coca-cola, iced-tea, others
teas, etc.) have not proved beneficial and can even be deleterious
in AGE, since they are poor in electrolytes, and rich in sucrose and
caffeine, this last exposing the child to her side effects;
Diluting or changing childs milk has also no benefit;
It is also recommended maintaining the usual age-recommended die-
tary plan, preferring s simple diet with easy digestion;
Most AGE will not need any laboratory investigation, even when there
is a lot of blood or mucus in stool;
There is no scientific recommendation to start any medication in a
child with a common AGE, particularly antibiotics, loperamide, or inhi-
bitors of intestinal secretion; some of these medications can even be
harmful; the use of probiotics, prebiotics and yeast are controversiaI.
In order to substantiate these sentences, the following sections con-
sist of questions and respective answers to the most frequent doubts
about this subject.
Keywords: acute gastroenteritis, child, diet, treatment, rehydration
solutions.
111
 Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos

AcrnimoS SAGA sinais de alerta das gastroenterites agudas

GEA gastroenterite aguda SNC sistema nervoso central
LM leite materno SOR solues orais de rehidratao
RHO rehidratao oral Zn zinco

Introduo

Nos primeiros dois textos sobre gastroenterites agudas (GEA) ligeiras
a moderadas, foram abordados respectivamente a etiologia, a fisiopato-
logia (1) e as noes de epidemiologia e as medidas preventivas (2) das
GEA na criana. Na orientao teraputica de crianas com gastroenterite
aguda (GEA) existe uma grande variabilidade de condutas, sendo comum a
prescrio de variados frmacos, assim como oferecer-se dietas e solutos
orais sem utilidade real ou mesmo prejudiciais.
Neste ltimo texto so analisados os aspectos prticos: preveno da
desidratao com solues orais de rehidratao (SOR) com composi-
es hidro-electrolticas equilibradas, bebidas comerciais a evitar, dietas
DEZEMBRO
dratao quando adequadamente utilizadas (3-8,10,11,13), mas que no
reduzem a durao da GEA (11).
As crianas com desidratao grave devem iniciar a rehidratao, pre-
ferencialmente por via endovenosa (3,10,11), associando depois a rehi-
dratao oral (RHO).
Nas desidrataes ligeiras a moderadas, a atitude mais simples a de
oferecer as SOR equilibradas, respeitando a sede da criana.
Onde se podem arranjar essas solues orais de

recomendadas, prescries farmacolgicas e Sinais de Alerta das rehidratao?

GEA (SAGA). Mantivemos os mesmos objectivos de escrever um texto
Existem no mercado portugus cinco SOR equilibradas de glicose e
claro, abrangente e actualizado, que fosse til para pais, educadores,
electrlitos para a RHO: trs j preparadas Miltina electrolit, OralSuero
professores e profissionais de sade.
e Recuperation; duas a preparar em casa, o Dioralyte e o Floridral. A
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estas ltimas devero juntar-se a 200 ml de gua mineral, respectiva-

mente, uma saqueta de Dioralyte e a uma saqueta A + uma saqueta B
Qual o principal objectivo perante uma gastroenterite
aguda? do Floridral.
Se as crianas com GEA no tiverem sede, acabaro por recusar qual-
O principal objectivo na abordagem duma GEA o de evitar e/ou tratar quer um destes lquidos (tm mau sabor), o que ser um bom indica-
uma eventual desidratao (1, 3-11). dor do bom ou do razovel estado de hidratao. Pelo contrrio, me-
SADE INFANTIL

No tubo digestivo, pelo vmito e diarreia no se perde s gua, mas recem uma vigilncia muito mais apertada as que beberem avidamente
tambm electrlitos (sdio, potssio, cloro) e bases (Tabela 1) (12). Por essas SOR (1). Os doentes desidratados, em regra, aceitam bem as SOR (11).
esse motivo, oferecer-se gua simples numa GEA ser insuficiente.
Dever-se- oferecer antes lquidos constitudos por SOR equilibradas
em gua, glicose e electrlitos (1,3-8). Existem outros tipos de solues orais de
rehidratao?
Tabela 1 Composio electroltica normal de alguns fluidos corporais,
comparativamente com a de algumas diarreias (12): Em pases subdesenvolvidos onde no so raros os casos de clera
e as diarreias tipo-clera, usam-se SOR mais ricas em electrlitos e
Sdio Potssio Cloro
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) SOR preparadas com caldos de arroz. Estas SOR, nas concentraes
padronizadas, sem excessos de arroz nem de sal, tm-se mostrado
Soro humano (plasma) 140 4,0 100
Fluido intersticial (intercelular) 145 4,0 118 teis na RHO, com reduo do volume e da durao das diarreias da
Fluido intestinal no leon 100 - 140 4 - 15 90 - 130 clera ou tipo-clera (3,5,8,11,14,15). Nas GEA banais, as SOR mais ricas
Fluido intestinal no cego* 52 7-8 42 em ies ou as preparadas com caldos de arroz tm eficcia semelhan-
Diarreia por rotavrus 37 38 22 te s SOR equilibradas (3,16), embora se possa recomendar dar gua
Diarreia por Escherichia coli ET** 53 37 24 simples a intervalar com aquelas SOR mais ricas em ies. O Redrate
Diarreia na clera 88 30 86
uma SOR deste tipo ainda comercializada em Portugal, mas que tem
* - em fezes moldadas; ** ET enterotoxicognica.
vindo a ser cada vez menos utilizada.

A glicose um acar simples que facilmente absorvido no tubo di-

gestivo, mesmo no intestino doente. Na sua absoro, a glicose arras-
ta sdio, outros electrlitos e tambm a gua. O reconhecimento deste
fenmeno fisiolgico, denominado co-transporte da glicose-sdio,
um dos mais relevantes avanos cientficos da Medicina do sculo XX,
que permite, anualmente, salvar da morte milhes de crianas (3-5,8,11).
Actualmente existem comercializadas SOR, equilibradas em glicose,
sdio e outros ies, que corrigem ou previnem eficazmente a desi-
Mas se a criana recusar estas solues orais
equilibradas, no se poder oferecer s gua?
No convm se existirem sinais de desidratao. Numa criana com sinais
de desidratao (as que tm muita sede) a ingesto exclusiva de gua na
RHO poder ser contraproducente e potencialmente perigosa, pois po-
der desencadear hiponatrmia, com o consequente edema celular. Este

112

edema no sistema nervoso central (SNC) poder complicar-se com con-
vulses e coma. Nos pequenos lactentes, a falta de glicose poder favore-
cer a hipoglicmia, potenciando as manifestaes da hiponatrmia (7,8,16).
Pelo contrrio, numa criana sem sinais desidratao, que tenha al-
guma sede mas que continue a urinar, e que recuse totalmente as
SOR equilibradas, poder oferecer-se gua simples (15). Contudo, se
a diarreia e/ou irritabilidade se agravarem, ser prudente oferecer-se
preferencialmente uma SOR.
Portanto, ser um bom indicador da benignidade duma GEA, a presen-
a de bom estado geral associado recusa pela SOR. Neste contexto,
a criana no dever precisar de muito lquidos. As perdas tero sido
limitadas e o rim ter poupado o suficiente.
Que gua deve ser utilizada na preparao destas
solues orais equilibradas?
Deve usar-se uma gua mineral de confiana, com baixas concentra-
es em sdio e em nitratos. A concentrao de nitratos dever ser
inferior a 10 ppm ou seja, inferior a 10 mg/Litro. Isto , uma gua ade-
quada para a preparao diria do leite de bibero (17-19).
guas com nveis de 25 mg/L de nitratos so aceitveis para a populao
em geral. Contudo, no primeiro ano de vida e perante uma GEA, impe-se a
escolha de uma gua com concentraes de nitratos inferior a 10 mg/L (17,19).
Em 1992 foi publicado em Portugal, na Proteste, um estudo sobre as con-
centraes em nitratos de 50 das guas municipais, incluindo as principais
cidades portuguesas: a) entre 10 a 25 mg/L 28%; entre 25 e 50 mg/L 4%;
superior a 50 mg/L 4% (18). Em 2003 j nenhuma das guas municipais
analisadas continha teores de nitratos superiores a 50 mg/L (20). Contudo,
nesta ltima publicao no so referidas as respectivas concentraes em
nitratos, e quais as que tinham (e ainda podem ter) nveis superiores a 10
mg/L. Por outros motivos, que no o teor em nitratos, nesta mesma publica-
o, est referido que foram chumbadas algumas guas: Pequenas lo-
calidades mais problemticas; As Cmaras X forneciam gua imprpria
s suas populaes sic (20).
A contnua poluio agrcola, industrial e domstica da era moderna,
faz prever que, a todo o momento, seja possvel a contaminao por
nitratos das guas subterrneas, em especial nas dos terrenos de cul-
tivo intensivo e, consequentemente, das guas municipais (19,21,22).
Na impossibilidade de se obter gua mineral, poder-se-o utilizar guas
municipais, de preferncia guas com baixo teor em nitratos. Exemplos
de guas com teores de nitratos inferiores a 10 mg/L em 1992: Coimbra,
Lisboa, Porto (18).
O excesso de nitratos na gua de consumo ou nos vegetais poder provocar
metahemoglobinmia adquirida, em especial no decurso duma GEA (19-23).
Deve-se ferver a gua para as solues orais?
A gua mineral engarrafada no precisa ser fervida (17). A fervura du-
rante 10 minutos aumenta a concentrao de sdio e de nitratos em
cerca de 2,5 vezes mais (17). No caso de se ferverem guas j com
elevadas concentraes em nitratos, aumentar-se- assim o risco de
se desencadear metahemoglobinmia (19).
No caso de se usar gua municipal, ser prudente a fervura, sendo
suficiente um minuto de ebulio (11). Uma adequada clorao da gua
Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos
municipal (0,5 mg/L) reduz para 0,01% a probabilidade da persistncia
na gua de agentes capazes de provocar GEA (17,24), excepto para os
parasitas Giardia lambdia (24), Cryptosporidium spp (24), para os Noro-
virus (17,24-26) e, provavelmente tambm para o Toxoplasma gondii (2,27).
A fervura da gua da torneira durante um minuto ser suficiente para
destruir os agentes patognicos, eventualmente existentes na gua da
rede pblica e que escaparam clorao, sem acarretar aumento da
concentrao em nitratos (17).
No entanto, semelhana do verificado noutros pases (24), os estudos
da ProTeste mostram que, em Portugal, ainda existem guas munici-
palizadas de menor confiana (18,20,21).
O que a metahemoglobinmia adquirida?
a doena resultante da oxidao da hemoglobina, ficando esta inca-
paz de transportar adequadamente o oxignio dos pulmes s clulas.
As crianas afectadas, mais frequentemente os pequenos lactentes,
DEZEMBRO
ficam cianosadas, com dificuldade respiratria e com mau estado ge-
ral. A metahemoglobinmia pode ter consequncias srias (19,22,23,28).
Esta intoxicao pode ter vrias origens mas, no contexto duma GEA,
resulta em geral do excesso de nitratos na gua ou nos vegetais con-
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sumidos (19,21-23,28).
So ainda raros os casos de metahemoglobinmia diagnosticados nos
hospitais portugueses. A crescente poluio agrcola, industrial e do-
mstica, faz acreditar que possam vir a ser, dentro de poucos anos,
cada vez mais comuns (19,21-23,28).
Por todos estes motivos devem-se evitar as guas de poos e de fon-
SADE INFANTIL
tanrios (13), mesmo as vistoriadas pelas Cmaras Municipais, porque
facilmente podero ocorrer contaminaes aps o controlo (21,24).
Como se deve fazer a rehidratao oral numa
criana com diarreia e vmitos?
A ingesto de grandes volumes de SOR, em pouco tempo, complicam-
-se amide de vmitos (11). Mas o volume de lquidos eliminado pelos
vmitos constitui apenas uma parte do ingerido, pelo que a presena
de vmitos no contra-indica, por si s, a oferta de SOR (11).
Para evitar o desencadear de vmitos, as SOR devem ser oferecidas frias
e em pequenos volumes de cada vez. Por exemplo o equivalente a uma
colher de ch (5 ml) ou de sobremesa (10 ml), oferecido por colher ou se-
ringa, de cinco em cinco minutos, podendo oferecer-se um volume maior
nas crianas mais velhas. Progressivamente aumenta-se os volumes ofe-
recidos, por exemplo uma colher de sopa (15 ml) de 10 em 10 minutos.
Este ritual dever manter-se at a criana saciar a sede, que poder
demorar algumas horas (habitualmente 4 a 6 horas), recomeando-se
tudo de novo, se voltar a vomitar.
Em regra os vmitos das GEA resolvem-se em um a trs
dias, persistindo a diarreia por mais uns dias (4,6,7,29).
Mas se os vmitos s ocorrerem pouco depois das refeies (isto ,
no existindo nos intervalos das refeies), o risco de desidratao
ser mnimo, pelo que os pais no devem ficar muito preocupados.
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 Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos

A preocupao ser menor se a criana no tiver sede ou esta for para as crianas. Mas, por princpio, ser melhor que no se ofeream
facilmente solucionada com a oferta de lquidos. lquidos com cafena s crianas.

Quais so as contra-indicaes s SOR? E as bebidas como a Coca-Cola e o IceTea so

So poucas as situaes em que as SOR no esto indicadas (11), no
podendo, contudo, falar-se em contra-indicaes absolutas (Quadro
1). Nas situaes de menor colaborao da criana poder-se- asse-
gurar uma correcta RHO recorrendo-se administrao das SOR por
sonda naso-gstrica.
Quadro 1 Limitaes utilizao das SOR nas GEA (11)
Desidratao grave com hipotenso ou choque
Compromisso neurolgico
Vmitos que persistem e impedem a rehidratao por via oral
Diarreia profusa, com perdas intestinais 10 ml/kg peso /por hora
DEZEMBRO
teis nas GEA?
No. A sacarose um acar composto por dois acares simples, glicose
e frutose. Para ser absorvida, a sacarose necessita de ser dissociada na-
queles dois acares simples, pela aco duma enzima (dissacaridase).
Esta enzima pode estar diminuda nas GEA, especialmente nas mais gra-
ves, nas que se prolongam e nas crianas desnutridas (10).
Em quantidades excessivas, a sacarose faz com que o contedo in-
testinal fique hiperosmolar, provocando um efeito osmtico, com con-
sequente entrada de gua para dentro do lmen intestinal, podendo
assim agravar e prolongar as diarreias (3,4,11).

Malabsoro de monossacridos A Coca-Cola, o IceTea e outros sumos comerciais so

desiquilibrados em electrlitos e contra-producentes na
reabsoro oral de gua e electrlitos; da que no se
Se a criana s vomitar, o que se deve fazer? recomende o seu uso nas GEA, muito menos para a
RHO (3,4,11,15,16).
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Na fase inicial duma GEA, em especial nas GEA por vrus, comum
que os vmitos precedam a diarreia (3,6). A presena de vmitos sem
diarreia ou com diarreia mnima tambm caracterstico das intoxica- Estes sumos comercializados, alm de conterem sacarose ou outros
es alimentares com produo de toxinas, especialmente pelo Sta- acares complexos (no monossacridos), em regra em quantidades
phylococcus aureus (1,2,4,6,7). Muitas vezes, na fase inicial duma GEA, excessivas, so deficitrios em sais minerais (11) e alguns contm cafena
no se sabe se o doente vai ter, ou no, diarreia. em concentraes significativas (Tabela 2).
SADE INFANTIL

No contexto de vmitos isolados poder ser benfico oferecer lquidos

aucarados, por exemplo gua fria aucarada, gelatinas ou gelados
Tabela 2 Composio em glicose e electrlitos de algumas bebidas e sumos
simples apenas com leite e accar. Contudo, uma vez iniciada a diar- comerciais, comparativamente ao soro e s SOR equilibradas (11,12):
reia, ser prefervel que no se ofeream lquidos ou outros alimentos
Osmolaridade
(mosm/Kg)

ricos em sacarose, mas antes as SOR atrs referidas (4,7,8,11). Teorica-

(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)
Potssio
Glicose
(mg/dl)

Sdio

Cloro
pH

mente, a ingesto de lquidos aucarados com sacarose ou outro dis-

sacrido poder exercer uma aco osmtica a nvel intestinal, o que
Soro humano 7,4 90 280-300 140 4,0 100
poder aumentar a perda de lquidos para dentro do lmen intestinal
Coca-Cola 2,8 700 750 2,0 0,1 2,0
e agravar e prolongar uma diarreia (11), como ser explicado depois. Pepsi-Cola 2,7 576 1,0 0,1
Seven-Up 3,5 388 4,0 0,0
Ice Tea >500 3,0 0,0 0,0
benfico oferecer-se ch preto s crianas com Sumo Laranja 4,0 >700 1,0 46
vmitos? Sumo ma 3,6 2000 800 <3,0 35 45
Chs varivel varivel 6 0 0
Tem sido tradicional oferecer-se ch preto nos vmitos. No se sabe Bebidas desportivas 255 540 20 3 -
bem as razes desta escolha muito enraizada nos profissionais de sa- SOR equilibradas 80-90 212-230 60 20 40-50
de. Admitimos que ter como objectivo dar um melhor sabor gua,
tornando-a mais facilmente aceite pelas crianas.
Convm recordar que o ch preto e o ch verde so ricos em cafena,
Numa GEA deve fazer-se algum perodo de jejum?
presente em variadas plantas: caf, ch, cola, guaran, tisanas (ch
de ervas) de camomila, erva-cidreira, tlia, etc. Um copo de 250 ml de Nas crianas sem sinais de desidratao no se justifica qualquer pe-
ch preto contm at 50 mg de cafena (30). rodo de jejum. Neste contexto, o jejum tem sobretudo desvantagens:
A cafena, para alm de ser um estimulante cardaco e do SNC, actua maior perda de lquidos e de peso. Ao acelerar a recuperao dos
tambm como um diurtico fraco (o que ser prejudicial na diarreia) e, entercitos, das alteraes da permeabilidade intestinal e da produo
em doses excessivas, superiores a 15 mg/kg, poder mesmo provocar de dissacaridases (sobretudo da lactase), uma alimentao precoce
vmitos, convulses e at alteraes do ritmo cardaco (30). reduz a gravidade e a durao da diarreia, proporcionando uma recu-
Para pequenos volumes de ch preto, no dever haver problemas perao mais rpida do estado nutricional (3,4,5,9,11,13,15,16).

114

Nas crianas com sinais de desidratao, a prioridade ser rehidratar
(1,34)
. Mesmo nesta situao, a pausa alimentar no dever ser superior
a 4 a 6 horas (3,9).
Assim, as crianas com GEA devem comer quando manifestarem
fome.
Deve diluir-se o leite? Ou mudar de leite? Ou usar
leites especiais?
No preciso nenhuma destas medidas na larga maioria das situaes.
As crianas amamentadas devem manter o leite materno (LM), pois este
contm factores de proteco que ajudam a combater os microrganis-
mos das GEA. Se o leite habitual for um leite de frmula, tambm no
se justifica mudar de leite, dilu-lo ou recorrer a leites especiais tantas
vezes recomendados para as diarreias (3,4,6,8,9,11,14,15).
Entre ns, ser de considerar a substituio do leite habitual por um leite sem
lactose apenas nas raras situaes de crianas desnutridas ou nas diarreias
graves e prolongadas (3,9). Estas podero complicar-se de dfice em lactase
(a enzima que transforma a lactose em glicose e galactose) com o conse-
quente efeito osmtico, agravando e prolongando a diarreia (5).
O leite materno previne a diarreia?
Sim, o LM reduz significativamente a percentagem de crianas que
adoecem com GEA.
Em pases subdesenvolvidos, as crianas alimentadas com leite adap-
tado tm 25 vezes mais episdios de diarreia do que as alimentadas
com LM. Entre ns menor a percentagem da reduo da taxa das
GEA nos lactentes alimentados com LM versus leites de frmula, mas
verifica-se sempre um claro benefcio nos alimentados com LM (3,4).
Mas o LM no parece reduzir a severidade nem a durao duma GEA (3).
O LM protege de algum modo os lactentes de apanharem GEA
por duas razes principais:
a) Proporciona uma menor exposio gua e aos alimentos
contaminados (3);
b) Contm factores imunolgicos (exemplo IgA secretoras e
oligossacridos) que diminuem a proliferao dos agentes
infecciosos no intestino da criana (3,10).
Pode dar-se iogurte nas diarreias?
Sim pode e ser mesmo benfico por duas razes: menor concentra-
o em lactose e o aporte de probiticos (3,11).
No processo da converso do leite em iogurte, a maior parte da lactose
desdobrada nos dois acares simples j atrs referidos. Estes vo
ser assim facilmente absorvidos, no provocando efeito osmtico da
lactose no intestino, o que ser benfico como j foi explicado.
Tambm a acidez do iogurte e os seus probiticos (lactobacilos e bifi-
dobactrias) ajudaro a reduzir a durao duma diarreia (4,6).
Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos
Qual a utilidade das receitas caseiras tradicionais
nas GEA?
Teoricamente, os caldos tradicionais de gua de arroz, a que se
junta cloreto de sdio em concentraes equilibradas, podero reduzir
tanto o volume das dejeces como a durao duma diarreia (3,5,10). O
arroz e as farinhas obtidas de cereais, so compostos de amido, que
so polmeros de glicose. Estes conferem baixa osmolaridade s so-
lues assim preparadas. semelhana da glicose, estes hidratos de
carbono complexos tambm favorecem a absoro intestinal do sdio
e da gua. Por outro lado, uma percentagem deste amido resistente
digesto das amilases digestivas, sendo apenas parcialmente hidro-
lisado no intestino delgado. Por este motivo, cerca de 30% deste ami-
do atinge o clon, onde depois degradado pelas bactrias saprfitas
intestinais (as que existem normalmente e so benficas para os or-
ganismos), com a consequente produo de cidos gordos de cadeia
curta. Estes cidos gordos de cadeia curta so um potente estmulo
para uma maior absoro de sdio e de gua no clon, minimizando
DEZEMBRO
assim o volume das fezes e a durao da diarreia (3,5,10,14).
Ser de lembrar que a composio electroltica das solues artesa-
nais ficar desequilibrada.
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Devem-se evitar os caldos preparados em casa.
As SOR equilibradas dispensam o recurso aos velhos caldos
de arroz.
As cenouras e outros tubrculos, em especial os legumes cultivados
SADE INFANTIL
industrialmente, podero conter nitratos em excesso (19,22,23,28). Por este
motivo devero evitar-se os caldos de cenoura nas GEA, especialmen-
te durante o primeiro ano de vida.
Que dietas se devem preferir nas GEA?
Deve manter-se a alimentao habitual e a normal para a idade (3-
. Mas devem-se preferir as dietas ligeiras e de fcil digesto,
6,10,11,13,16)
tais como os compostos com amido e os alimentos com pouca gordura
(cozidos, grelhados, estufados simples) (4).
Tanto as hortalias verdes, como as leguminosas e as frutas muito fibro-
sas devem ser ingeridas em pequena quantidade. Devero evitar-se os
alimentos aucarados, pelas razes j atrs referidas. Devem evitar-se os
excessos de gorduras pelo enfartamento gstrico que estas provocam (3,4,15),
e porque as GEA severas se podem complicar de algum grau de malabsor-
o das gorduras (9). Mas, nas GEA banais, alguma gordura at poder ser
benfica, ao diminuir a rapidez do trnsito intestinal (13).
Da que o melhor ser manter a dieta normal, devendo os alimentos ser
oferecidos em pequena quantidade, com intervalos curtos, respeitando-se o
apetite e a sede das crianas sem forar a aceitao dos mesmos (3).
Pode incluir-se os vegetais na dieta?
Sim pode. Contudo, no primeiro ano de vida, ser prudente reduzir-se a quanti-
dade de vegetais verdes e de cenouras e outros tubrculos obtidos em culturas
intensivas, pelo potencial risco de methemoglobinmia, j referido (19,21).
115
 Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos

Vrios dos vegetais verdes, como os espinafres, as alfaces, as couves, As GEA com febre tm maior gravidade do que as
mas tambm as cenouras, as courgetes, as beterrabas, etc., podero con- GEA sem febre?
ter nitratos em concentraes excessivas (19,21). Este risco aumenta se as
Em geral no. Nas GEA comum a presena de febre. A sugesto de
verduras forem conservadas alguns dias antes de serem consumidas. Isto
maior gravidade depender da presena de outros sinais clnicos, tais
justifica que se devam oferecer s crianas somente vegetais e tubrculos
como os referidos nos SAGA. Por exemplo, uma febre muito elevada
frescos e acabados de preparar (22).
sugere mais uma etiologia bacteriana (7,32). A febre ser mais um pa-
Ora as diarreias, s por si, so favorecedoras da ocorrncia de me-
rmetro clnico a vigiar no decurso duma GEA, justificando-se que se
tahemoglobinmia, sobretudo as diarreias bacterianas (19,23). Da que
avalie da eventual presena dos Sinais de Alerta da Febre (ver
nas GEA se devam evitar alimentos potencialmente ricos em nitratos.
http://areadospais.asic.pt/article_files/febre_sinais_alerta.pdf).

Ser necessria sempre uma observao mdica So necessrios exames laboratoriais para o
numa criana com GEA?
esclarecimento etiolgico duma GEA?
No. A larga maioria das GEA so benignas e de resoluo espont-
Os exames laboratoriais raramente so teis no decurso duma GEA, pois
nea em 3 a 7 dias, no se justificando qualquer medida teraputica
em regra no modificam o plano de actuao (3,4,7), em especial na ausn-
para alm da oferta de SOR para a preveno da desidratao ou para
cia de algum SAGA . As poucas crianas com SAGA podero necessitar
proporcionar a RHO nos casos com sinais de desidratao (3-5).
DEZEMBRO

de algum tipo de investigao, seja para caracterizar a etiologia da GEA ou

Muitas das crianas com GEA, sem nenhum dos Critrios de Alerta das
para avaliao de complicaes (3,4,7,32).
gastroenterites agudas (SAGA) (Quadro 2), no necessita de ir ao mdico.
Nas situaes de diarreia com muco e/ou sangue no ser relevante
A imediata oferta das SOR equilibradas, na condio de se respeitar a
fazer qualquer cultura ou outro exame para investigao etiolgica. Nes-
sede das crianas, permitir prevenir a desidratao na quase totali-
2009// 31 (3): 111-118

tas, na maioria das vezes, a conduta ser a mesma independentemente

dade dos casos e as potenciais complicaes e, consequentemente,
do resultado da coprocultura.
reduzir a necessidade de recorrer ao mdico (3).
As coproculturas podero ter alguma utilidade nos casos atpicos (tanto
Mas convm lembrar que uma em cada 40 crianas com diarreia pode-
nas manifestaes clnicas como na evoluo) (3,4), nos pequenos lacten-
r necessitar de internamento hospitalar (31). Os casos de GEA que po-
tes e nos imunodeprimidos (7,32) e nalgumas GEA por intoxicao alimentar.
dero trazer problemas tm pelo menos um dos SAGA, cuja presena
Nestas ltimas de forma a poderem-se instituir medidas preventivas (7,32).
justificam uma observao mdica sem grandes demoras (Quadro 2).
SADE INFANTIL

De tempos a tempos, em alguns hospitais, so realizados estudos

Quadro 2 Sinais de Alerta das gastroenterites agudas (SAGA):
Idade inferior a 3 meses;
Sede intensa, no sacivel pelas SOR;
Olhos muito encovados de aparecimento recente;
Vmitos mantidos no intervalo das refeies, e que impedem a RHO;
Vmitos biliares (de cor verde carregado);
Dejeces muito frequentes (mais de 6 em 12 horas);
Vrias dejeces muito volumosas (que saem muito da fralda);
Prostrao (sonolncia excessiva, no segurando o tronco nem a cabea);
Dor abdominal muito intensa e/ou contnua;
Defesa palpao abdominal;
Irritabilidade mantida, e que no melhora com as SOR para a RHO;
No melhoria do estado geral com as SOR para a RHO;
Crianas com doenas crnicas debilitantes / dfices imunitrios;
Crianas j previamente desnutridas;
Condies familiares e/ou sociais desfavorecidas.
Embora no sejam sinais muito preocupantes, podero justificar ava-
liao mdica, mas com menos urgncia:
Diarreia com muco e sangue;
Febre alta (>39,5C axilar) e difcil de ceder;
Diarreia prolongada (superior a 8 dias).
epidemiolgicos sobre GEA: por exemplo identificar os rotavirus e os
adenovirus (3). A recente introduo de vacinas contras os rotavirus e a
consequente necessidade do controlo das repercusses epidemiolgi-
cas das vacinas, justificam a realizao peridica destes estudos.
Nas restantes situaes o investimento laboratorial da pesquisa de vrus
nas fezes, raramente ter utilidade prtica, pois em regra, tambm no
contribuir para modificar as condutas institudas com base na clnica.
Os exames parasitolgicos de fezes podero vir a ter alguma utilida-
de, mas apenas nas diarreias arrastadas / crnicas, sobretudo para a
identificao da Giardia lamblia e/ou de Criptosporidium spp estes
ltimos, sobretudo em doentes imunodeprimidos (1,3,32).
Os antibiticos so teis na diarreia?
Existe uma tendncia para extrapolar para as crianas os tratamentos
preconizados para os adultos, entre eles os antibiticos (5,6,15). Estes,
apesar de muito prescritos em qualquer grupo etrio, poucas vezes
esto indicados nas GEA das idades peditricas.
Nas crianas, a larga maioria das GEA so virusais (1-3,11). Nestas, ao
agravar os desequilbrios na flora intestinal, os antibiticos, alm de
inteis, so prejudiciais (3-7,13-15).
Mesmo nas diarreias bacterianas, com ou sem sangue e muco, os
antibiticos no reduzem significativamente nem as manifestaes
clnicas, nem a durao da doena. Por outro lado, aumentam a taxa
do estado de portador-so e, inclusive, a taxa de recidivas de algumas
GEA (por exemplo nos casos de Salmonella spp) (3-7,13-15).

116

Nas GEA comuns das idades peditricas, por rotina no se
recomendem antibiticos.
So excepes as seguintes situaes muito especficas:
1) Infeces provadas por:
a) Shigella spp (situao excepcional nos dias de hoje (3);
b) Campylobacter jejuni (especialmente nas situaes tipo
disenteria, com muco e sangue ocorridas em ambiente de
creche) (3);
2) Clnica compatvel com doena invasiva (3).
Que medicamentos existem que, de um modo
seguro, encurtam a durao duma GEA?
A diarreia uma resposta natural do organismo presena dos agen-
tes infecciosos, que tem como objectivo expuls-los para o exterior do
organismo.
So contraditrias as concluses da literatura disponvel sobre os
benefcios de um dos frmacos que tornam o trnsito intestinal mais
lento, a loperamida (Imodium). Especialmente quando se compa-
ram os benefcios e os riscos do seu uso em adultos e em crianas (33).
A loperamida um derivado opiceo selectivo para o tecido intesti-
nal que, quando administrada por via oral, raramente provoca efeitos
a nvel do SNC (34,35). Para alm de lentificar o trnsito intestinal, a
loperamida reduzir ainda secreo intestinal induzida por algumas
enterotoxinas bacterianas (34).
Os potenciais efeitos secundrios da loperamida so digestivos (obsti-
pao, distenso abdominal, nuseas, vmitos, secura da boca, ileus
paraltico) e neurolgicos (astenia, sonolncia e vertigens) (10,35). Em
caso de sobredosagem, a loperamida poder provocar depresso do
SNC, com compromisso mais ou menos grave da conscincia, incoor-
denao motora e depresso respiratria (35).
A utilizao da loperamida em adultos com GEA muito comum, exis-
tem estudos a mostrarem a eficcia e segurana neste grupo etrio
(33,36)
. Em idade peditrica e segundo alguns estudos, em casos se-
leccionados (34,36), a loperamida um frmaco seguro e que poder
ser til associado s SOR equilibradas, ao reduzir a severidade das
queixas e a durao mdia da diarreia entre 8 a 24 horas comparativa-
mente ao placebo (34,36). As concluses duma metanlise sobre o uso
da loperamida em pediatria, salientam a necessidade de se repensar
os potenciais benefcios da reduo dos sintomas e da durao da
GEA por um perodo inferior a 24 horas, versus o risco da potencial
ocorrncia de efeitos adversos, por vezes graves (33).
A lentificao do trnsito intestinal induzida pela loperamida, poder faci-
litar tanto a multiplicao dos microrganismos dentro do intestino, como
a posterior invaso da corrente sangunea e a disseminao da infeco
a todo o organismo. Este e outros efeitos secundrios, justificam que
este frmaco no dever ser utilizado em idade peditrica (3,4,5,7,13,15,32).
Mais recentemente foi comercializado o racecadotril (Tiorfan), que
um frmaco anti-secretor que inibe a aco da encefalinase intestinal
(3)
. O racecadotril parece reduzir a intensidade e a durao da diarreia
e, consequentemente, o risco de desidratao, sem interferir com o
trnsito intestinal (3,5,13,37). O facto de ser um frmaco muito recente, jus-
tifica que se adoptem as devidas precaues antes de se aconselhar
a sua prescrio generalizada. Poder vir a ser um bom adjuvante s
SOR equilibradas para o tratamento das diarreias agudas, em especial
nas diarreias graves (3,13).
Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos
E os probiticos?
Os probiticos so conhecidos do pblico por lactobacilos e bifidobac-
trias. Tratam-se de microrganismos vivos (bactrias e leveduras) que
existem normalmente no intestino dos indivduos saudveis, que so
resistentes acidez gstrica e aos sucos intestinais, e que atingem o
clon em quantidades adequadas (3,38). So geralmente constitudos
por lactobacilos (Lactobacillus rhamnosus, L. acidophylus, L. reuteri, L.
casei, L. bulgaricus), bifidobactrias (Bifidobacterium bifidum, B. bre-
ve) e Streptococcus (S. thermophylus) (3,5,9,13,14).
Estes microrganismos, ao modificar a composio da microflora intes-
tinal, criam condies desfavorveis multiplicao dos agentes pato-
gnicos, sejam bactrias ou vrus (especialmente o rotavrus), levando
a uma menor durao da diarreia (3,5,13,14,38).
Ser de considerar o consumo de iogurtes com lactobacilos e bifido-
bactrias nas diarreias. A soluo equilibrada de glicose e sais mine-
rais Floridral contm Lactobacillus rhamnosus GG, o que poder ser
til, pelo menos nas diarreias por rotavrus (3,8).
DEZEMBRO
Mas convm lembrar que a reduo na durao da diarreia, pelo uso
dos probiticos, cerca de um dia apenas (3,9,10), tendo mostrado maior
utilidade nas diarreias provocadas por vrus (3). Isto , o seu potencial
benefcio fica reduzido para alm dos 5 anos de idade, idade a partir
2009// 31 (3): 111-118
da qual so mais comuns as GEA por bactrias (1).
E as leveduras?
Existe no mercado portugus um preparado comercial com levedu-
ras de Saccharomyces boulardi (UL.250) que se comportam como
SADE INFANTIL
probiticos, sobrevivendo no estmago e que atingem (vivas) todo o
tubo digestivo (3,5,13,15,38). O Saccharomyces boulardi tem sido indicado
na preveno da infeco intestinal por Clostridium difficile, que pode
surgir no decurso do uso de antibiticos (38).
Este prbitico mostrou ter uma ligeira utilidade nas GEA (3,38) em es-
pecial nas provocadas por vrus (3), com reduo da durao mdia
dos dias de diarreia, em cerca de 24 horas, comparativamente s GEA
tratadas apenas SOR isoladas ou com placebo (38).
E os prebiticos?
Estes so nutrientes e no microrganismos. Os prebiticos so
constitudos por hidratos de carbono complexos, no digerveis, seme-
lhantes aos oligossacridos do leite materno (3,8,13). Eles actuam pela
fermentao dentro do intestino, estimulando selectivamente o cresci-
mento dos probiticos. Associados aos probiticos, tero as mesmas
indicaes destes (3,5,8,13). Aguardemos pelas investigaes em curso.
E a administrao de zinco nas GEA?
As enzimas que incorporam o zinco (Zn) na sua composio so im-
portantes na funo celular, no crescimento e na regulao das cito-
cinas (10). A leso do epitlio que ocorre no decurso duma GEA, ao
complicar-se de um elevado turnover celular, poder exigir um acrsci-
mo de Zn para a suprimir as maiores necessidades neste io, de forma
a assegurar a reposio dos entercitos destrudos (10).
117
 Diarreia aguda na criana 3 parte: tratamento e outros aspectos prticos
As diarreias agudas e arrastadas podero complicar-se de perdas in-
testinais significativas em Zn (3,8,13). Nos pases subdesenvolvidos, o
dfice em Zn muito frequente nas crianas com diarreia (3,8,9). Nestes
pases, a UNICEF recomenda a suplementao universal das GEA
com 20 mg de Zn por dia (10 mg nas crianas com menos de 6 me-
ses), durante 10 a 14 dias (3,8-10,16), em especial nas diarreias que se
prolongam (3,13). Para alm de reduzir a durao e a gravidade da diar-
reia, o Zn poder contribuir para reduzir a incidncia de diarreia nos 3
meses seguintes sua administrao (3,8).
Actualmente esta recomendao ainda no se aplica para as GEA ba-
nais observadas nos pases europeus (3). Aguardemos pelos futuros
estudos para averiguarmos da real utilidade do Zn nas diarreias agudas.
E os frmacos para os vmitos?
Embora algumas publicaes os recomendem (8), no dia-a-dia no es-
to indicados em crianas (3).
DEZEMBRO
Os frmacos mais vezes prescritos, a metoclopramida (Primperan)
e a domperidona (Motilium) so medicamentos procinticos. Actuam
acelerando o peristaltismo, isto , diminuem o tempo do trnsito intes-
tinal. Portanto, qual a lgica para o uso destes frmacos nas GEA?
2009// 31 (3): 111-118
Por outro lado, estes frmacos podero induzir efeitos secundrios,
com manifestaes neurolgicas caracterizados por reaces dist-
nicas agudas (3,15,10), que podero colocar dificuldades no diagnstico
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diferencial com as convulses, que so complicaes relativamente
comuns no decurso duma GEA (39).
Os estudos realizados com o ondansetron mostraram benefcio inicial
(maior tolerncia na aceitao das SOR) mas ausncia de benefcio
s 24 horas de doena (3,10). Mas ainda prematuro considerar a utili-
zao regular do ondansetron, em especial pelo elevado preo e pelo
potencial risco de poder aumentar a diarreia (10,13).
Mas afinal que frmacos so realmente teis na
diarreias?
As SOR no so frmacos no conceito tradicional (1). Quase todos os
frmacos disponveis para as diarreias tm indicaes muito pontuais,
pelo que raramente estaro indicados. Sero controversas as reco-
mendaes para o uso de probiticos e leveduras (3).
Comentrios finais
As GEA das crianas so benignas na larga maioria dos casos, justifi-
cando-se apenas a preveno e/ou o tratamento da desidratao com
a oferta das SOR equilibradas. Em regra no so necessrias modifi-
caes dieta normal da criana, nem se justificam quaisquer outras
prescries teraputicas, devendo esperar-se pela auto-resoluo da
GEA, que em regra ocorre em menos de uma semana (1,3).
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