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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE

- BERCK-sur-MER -

PRISE EN CHARGE MASSO


KINESITHERAPIQUE DUN PATIENT OPERE
DUN PIED PLAT VALGUS APRES SEQUELLES
DHEMIPLEGIE INFANTILE

The physiotherapy taking care of a flat foot valgus patient operate


after relapse of cerebral plasy

Etude dun cas clinique effectue dans le service du Dr Moucice dans le centre de service de
soins et de radaptation de lhpital Maritime de Berck-sur-mer

Priode de stage : du 3 septembre au 12 octobre 2007

Encadrement Mdical : Dr Moucice

Encadrement M.K. : Mme Delmotte

Guillaume TISON
D.E. Session 2008
SOMMAIRE

RESUME
I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE...1
I.1 BILAN.................................................................................................................................................1
I.1.1 Dossier du patient...................................................................................................................1
I.1.2 Projet du patient......1
I.1.3 Prcautions......1
I.1.4 Bilan morphostatique..1
I.1.5 Bilan de la douleur......1
I.1.6 Bilan cutan.....2
I.1.7 Bilan Sous cutan....2
I.1.8 Bilan passif..........2
- bilan articulaire..............................................................................................2
- bilan du tonus musculaire..............................................................................2
- bilan des rflexes....2
- bilan de lextensibilit....................................................................................2
I.1.9 Bilan de la motricit volontaire.......3
- membre infrieur gauche...............................................................................3
- membre suprieur gauche..............................................................................3
I.1.10 Bilan fonctionnel.....................................................................................................................3
I.1.11 Bilan de lautonomie...............................................................................................................4
I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE.4
I.2.1 Diagnostic...4
I.2.2 Objectifs..................................................................................................................................4
II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE.5
II.1 LUTTER CONTRE LA DOULEUR ET LOEDEME..............5
II.1.1 Mobilisation de la cheville......5
II.1.2 Utilisation de la cryothrapie.............................................................................5
II.1.3 Massage circulatoire du membre infrieur......5
II.1.4 Thrapie vasculaire transcutane...6
II.2 TRAVAILLER LA PROPRIOCEPTION DE LA CHEVILLE.7
II.3 AMELIORER LEQUILIBRE DEBOUT ET LE REPORT DAPPUI.............8
II.4 AMELIORER LA COMMANDE MOTRICE DU MEMBRE INFERIEUR GAUCHE..........8
II.5 ETIRER LES MUSCLES SOLLICITES ET INHIBER LA SPASTICITE.10
II.6 CORRIGER LES DEFAUTS DE MARCHE..11
III. DISCUSSION....12
IV. CONCLUSION.17
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME

Mr K, g de 18ans, atteint dune hmiplgie infantile gauche 12 mois et prsentant des


squelles, a t hospitalis dans le service du Professeur Judet pour un traitement chirurgical
dun pied plat valgus [1,2] avec lame des gastrocnmiens courte, et rtraction des fibulaires.
Lopration du 5/07/2007 a consist en un allongement de la lame des gastrocnmiens, une
double arthrodse (talo-naviculaire et medio tarsienne) [3], et un allongement des fibulaires,
le tout immobilis dans une botte en rsine avec le pied plac 90 de flexion dorsale.
Limmobilisation sera conserve pendant 2 mois dont 45 jours sans appui.
Mr K. a t transfr le 13/07/2007 dans le centre de service de soins et de radaptation de
lhpital Maritime de Berck. A lablation du pltre le 7/09/2007, le bilan rvle les dficits
suivant :
- une douleur la mobilisation de la cheville gauche, ainsi qu lappui.
- un dme localis la cheville gauche.
- une amyotrophie associe un manque de contrle des muscles de la jambe.
- de la spasticit sur les muscles distaux du membre suprieur gauche relative aux squelles
de lhmiplgie.
Au niveau fonctionnel nous retrouvons une boiterie la marche et un quilibre unipodal
gauche prcaire. Mr K. se dplace en fauteuil roulant manuel type Arnas pour les longs trajets
et avec une canne anglaise pour de courtes distances.
Les objectifs de la prise en charge en Masso-Kinsithrapie sont donc bass sur une
rducation analytique comprenant une prise en charge de la douleur, de ldme, de
lamlioration de la commande motrice et la rhabilitation la marche.
A la fin de notre prise en charge les douleurs ont disparu, ldme est partiellement rsorb,
lquilibre unipodal et la marche sont amliors. Mr K. se dplace maintenant sans aides de
marche except pour les longs trajets o il utilise encore une canne anglaise.

Mots Clefs : quilibre ; hmiplgie infantile ; kinsithrapie ; pied plat valgus ; spasticit
Key Words: balance; infantil hemiplegia; physiotherapy; flat foot valgus; spasticity
-1-

I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE


I.1 BILAN
I.1.1 Dossier du patient
Mr K. 18 ans, droitier vit dans un appartement sans ascenseur au 2me tage avec ses parents et
ses 2 frres et ses 2 surs. Il est scolaris. Avant lintervention, il marchait sans aides
techniques et jouait au football.
Mr K., atteint dune hmiplgie crbrale infantile gauche 12 mois, a t hospitalis pour un
traitement chirurgical dun pied plat valgus gauche avec lame des gastrocnmiens courte et
rtraction des fibulaires.

I.1.2 Projet du patient


A court terme, Mr K. souhaite pouvoir marcher comme avant et moyen terme, acqurir une
marche sans boiterie ainsi que reprendre le football.

I.1.3 Prcautions
- Mobiliser la cheville dans un secteur angulaire compris entre 10 de flexion dorsale et 10
de flexion plantaire.
- Mobilisation douce pour viter tout risque dalgoneurodystrophie.
- Etre infra-douloureux.
- Raliser des tirements lents et progressifs pour ne pas rveiller la spasticit.

I.1.4 Bilan Morphostatique


A linspection nous relevons :

- plan frontal : Abaissement du moignon de lpaule gauche, attitude du membre


suprieur gauche en adduction/rotation mdiale dpaule, flexion/pronation de coude,
flexion/inclinaison ulnaire de poignet, flexion des doigts.

-plan sagittal : Antposition de lpaule gauche et de lhmi tronc gauche. Il prsente


un flexum de genou gauche de 10, rductible.

I.1.5 Bilan de la douleur


Mr K. se plaint de douleur au niveau de la cheville gauche face antrieure qui irradie en
latral jusquau talon. Nous cotons cette douleur selon lchelle visuelle analogique 3/10
lors de la mobilisation et 5/10 lappui.
-2-

I.1.6 Bilan cutan


Nous observons deux cicatrices, lune : face postrieure de jambe en regard du tendon
calcanen gauche mesurant 10cm, lautre : face antro latrale du pied gauche 8cm. Les deux
cicatrices sont non adhrentes et non inflammatoires.

I.1.7 Bilan sous cutan


Nous retrouvons un dme vasculaire de la cheville et du pied gauche qui prend le godet
(Annexe 1), ainsi quune amyotrophie de la loge antrolatrale de la jambe gauche.

I.1.8 Bilan passif


Bilan articulaire (Annexe 2)

Nous ne retrouvons aucune limitation damplitude du ct droit (le ct sain).


Pour le ct gauche, au niveau du membre infrieur, nous ne retrouvons pas de limitations. La
cheville est souple dans les amplitudes autorises par le chirurgien. Pour le membre suprieur,
nous retrouvons un flexum de 10 au niveau du coude et des limitations importantes au niveau
du poignet et des doigts.
Bilan du tonus musculaire

La spasticit est cote selon lchelle dAshworth modifie. (Annexe 3)[4]


Au membre suprieur gauche : - le grand pectoral 1+
- le biceps brachial 1+
- le triceps brachial 1+
- les pronateurs 3
- les flchisseurs des doigts 3
- le flchisseur ulnaire du carpe 3
Nous navons pas retrouv de spasticit au niveau du membre infrieur gauche.
Bilan des rflexes

Les rflexes ostotendineux sont diminus au membre infrieur gauche. Le rflexe cutan
abdominal est prsent.
Bilan de lextensibilit

Nous retrouvons une hypoextensibilit du droit fmoral gauche quantifie par la distance
talon-tubrosit ischiatique de 20cm contre 10cm du ct controlatral.
-3-

De mme pour les ischio-jambiers quantifis par la mesure de langle poplit en plaant
pralablement la hanche 90 de flexion, on obtient un flexum de genou de 40 gauche et
25 droite.

I.1.9 Bilan de la motricit volontaire


Nous utilisons lchelle de Collin et Wade. (Annexe 4)
Membre infrieur gauche

Hanche : - Flexion 4 - Extension 3


- Abduction 4 - Adduction 4
- Rotation mdiale 2 -Rotation latrale 3
Genou : - Flexion 4 - Extension 4
Cheville : Non test car impossible de leffectuer dans toute lamplitude.

Membre suprieur gauche

Epaule : - Flexion 3 - Extension 3


- Abduction 3 - Adduction 4
- Rotation mdiale 1 - Rotation latrale 2
Coude : - Flexion 4 - Extension 4
- Pronation 3 - Supination 1
Poignet et main : lensemble des muscles ayant une action sur le poignet et la main est
cot 1.

I.1.10 Bilan fonctionnel


Transferts

Mr K. est autonome dans ses transferts.


Equilibre

Au dbut du sjour, lquilibre assis est valu 4 sur lEchelle Posturale Assis de Bourges
(EPA) (Annexe 5). Lquilibre debout est valu 5 sur lEchelle Posturale Debout (EPD).
Cependant lquilibre unipodal gauche nest maintenu que quelques secondes car il engendre
des douleurs au niveau de la cheville, cotes 5 sur lE.V.A.
A la fin du sjour, lquilibre unipodal gauche nest toujours tenu seulement que quelques
secondes mais nengendre plus de douleur.
-4-

Locomotion

Au dbut du sjour Mr K. se dplaait en fauteuil roulant manuel (FRM) de type ARNAS


pour les longs trajets. Pour de courtes distances il utilisait une canne anglaise du ct droit.
A la fin du sjour Mr K. se dplace avec une canne anglaise et sans pour de courtes distances.
Marche et activits suprieures

A la marche nous observons une diminution du temps dappui gauche, un manque


dextension de genou gauche lors de la phase dappui. Il monte et descend les escaliers
marche par marche avec une canne anglaise [5]

I.1.11 Bilan de lautonomie


Mr K. fait sa toilette et shabille seul, except pour le laage des chaussures ainsi que pour
couper ses aliments.

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE


I.2.1 Diagnostic
Mr K. a t hospitalis pour un traitement chirurgical dun pied plat valgus gauche avec lame
des gastrocnmiens courte et rtraction des fibulaires. Il a t opr le 5/07/07 pour un
allongement des gastrocnmiens, avec double arthrodse et allongement des fibulaires.
A la suite de lintervention nous retrouvons une douleur la mobilisation de la cheville
gauche ainsi qu lappui, un dme de cheville, une diminution de commande motrice des
muscles protgeant la cheville gauche. Par ailleurs nous observons de la spasticit sur les
muscles distaux du membre suprieur gauche. De ces dficits dcoulent une boiterie lors de la
marche, un quilibre unipodal gauche prcaire et un membre suprieur gauche non
fonctionnel. Le principal handicap est que, suite cette hospitalisation, Mr K. ne peut suivre
ses tudes de commerce. Nous orientons la rducation vers une dominante analytique.

I.2.2 Objectifs
- Lutter contre la douleur et ldme.
- Travailler la proprioception de la cheville dans les amplitudes articulaires autorises.
- Amliorer la commande motrice du membre infrieur gauche.
- Etirer les muscles pralablement sollicits et inhiber la spasticit
- Travailler lquilibre debout et le report dappui.
- Corriger les dfauts de marche.
-5-

II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE


II.1 LUTTER CONTRE LA DOULEUR ET LOEDEME
II.1.1 Mobilisation de la cheville
Mr K. est plac en dcubitus dorsal, le tronc relev de 30, nous plaons un petit coussin sous
le genou gauche pour placer les gastrocnmiens en insuffisance passive. A partir de cette
position nous ralisons des mobilisations physiologiques de la talo-crurale en flexion plantaire
et dorsale en utilisant le stade 1[6], mouvement de trs petite amplitude pour protger la
double arthrodse, stade utilis pour ses effets neurophysiologiques antalgiques. Pour cela
nous avons une prise fixatrice sus mallolaire et une prise mobilisatrice qui englobe le
calcanum.

II.1.2 Utilisation de la cryothrapie


Mr K. est install en dcubitus dorsal, les membres infrieurs lgrement surlevs par un
coussin. Dans cette position le retour veineux est facilit. Pour inhiber la douleur on utilise la
cryothrapie, elle est applique grce un cryopack qui est plac en regard de la cheville
gauche protge par un linge. Le temps dapplication est de 15 20 min.

II.1.3 Massage circulatoire du membre infrieur


Le patient est en dcubitus dorsal, le membre infrieur en lgre rotation latrale, abduction,
reposant sur un coussin triangulaire afin d'assurer une dclive proche de 45. Cette angulation
est optimale et permet une diminution de pression dans les artres tibiales postrieures. Le
tronc est lgrement inclin en relevant le plan de la table et on place un petit coussin cervical
pour le bon confort du patient.
Nous utilisons des techniques actives, passives et de massage. Limportant est dobtenir un
flux continu. [7]
La manuvre consiste en :
- Pression statique sur le talon
- Pression glisse du talon jusqu la base des mtatarsiens
- Pression statique sur la base des mtatarsiens
- Dorsi-flexion passive des orteils
- Extension active dynamique de la cheville contre forte rsistance, avec crochetage
des orteils contre rsistance
-6-

- Pression glisse profonde la face mdiale de jambe et de cuisse, en direction du


triangle de Scarpa et donc de la crosse de la veine saphne mdiale.
La veine saphne mdiale est ant-mallolaire, longe le bord mdial de la jambe et de la
cuisse. La veine saphne latrale est retro-mallolaire, elle est mdiane la face postrieure
de jambe, se jetant dans la veine poplite.
Le rythme doit tre lent (1 srie de manuvres toutes les 15 secondes), permettant la
meilleure restauration possible de la compliance veineuse.

II.1.4 Thrapie vasculaire transcutane


Il sagit dun instrument de soin et de prvention qui
acclre les flux vasculaires figure 1[8] et limine les
stases et dmes. Il utilise la Thrapie Vasculaire
Transcutane, technique et dispositifs mis au point et
brevets internationalement par Antoine Klotz. Cette
technologie permet de recruter les muscles lisses,
figure 1 : Appareil de thrapie
notamment prsents dans la paroi des vaisseaux et vasculaire transcutane
d'induire une action circulatoire sur le membre trait. Les
battements induisent galement une action des
terminaisons lymphatiques.
Mr K. est install en dcubitus dorsal, le tronc relev 45,
le positionnement des lectrodes se fait face dorsale et
plantaire du pied, une solution gel est place entre les
lectrodes et la peau du patient pour faciliter la
transmission du courant figure 2. La sance est de 20 min,
figure 2 : placement des
nous rglons lintensit de la stimulation jusqu obtenir lectrodes
lgre flexion des orteils.
-7-

II.2 TRAVAILLER LA PROPRIOCEPTION DE LA CHEVILLE


En dcharge
Mr K est install en dcubitus dorsal, le tronc relev 45 avec un petit coussin sous la nuque.
Lexercice commence par des contractions statiques isoles [9,10] concernant les muscles
agonistes (tibial antrieur et fibulaires). Les sollicitations sont dabord lentes, dinstallation
progressive mettant sous tension les muscles intresss. Pour stimuler le tibial antrieur notre
main doit sopposer la flexion dorsale/adduction du pied, pour les fibulaires la rsistance
sera vers labduction du pied. En progression les sollicitations prvenues sont de plus en plus
brves mais toujours excutes dans le mme sens. Exercices intressant les capacits de
contraction - dcontraction (stabilisations rythmiques).
Puis nous demandons une contraction prolonge des antagonistes (tibial postrieur, triceps
sural) relche brutalement dans le but dexploration de la capacit de contraction efficace au
moment opportun des agonistes protecteurs de la rgion arthrodse.

En charge sur plan stable


Mr K. est install en pont bipodal, les sollicitations sont identiques que prcdemment. La
progression dans lexercice se fait dune part en augmentant la mise en charge par le
changement de position (chevalier servant, bipodal debout, monopodal debout) et dautre part
en liminant les affrences sensorielles (systme visuel = travail yeux ouverts puis ferms,
systme auditif et psycho motionnel = calcul mental puis voix haute, systme vestibulaire
= giration de la tte).

En charge sur plan instable


Lexercice est ralis sur une table basculante en augmentant
progressivement la mise en charge au niveau de la cheville
gauche. Puis sur un plan instable en position bipodale, laction
des muscles des deux membres infrieurs permet lquilibre
figure 3. Des pousses seront ensuite exerces dans le sens de
louverture de langle talo-crural.
figure 3 : Travail
proprioceptif sur plan
instable
-8-

II.3 AMELIORER LEQUILIBRE DEBOUT ET LE REPORT DAPPUI


Le report dappui
Mr K. est debout et en dessous de chaque pied est place une balance. Les balances servent de
feedback. Au dbut de lexercice le patient essaye de trouver le bon quilibre entre les deux
balances, les yeux ouverts. Puis le patient recommence lexercice les yeux ferms, nous
pouvons placer un miroir quadrill face au sujet ce qui lui permet daligner la tte avec le
rachis et le bassin.
Lquilibre
Mr K. est debout en appui unipodal. Nous commenons par des exercices dauto
dsquilibres, nous nous plaons face au patient et nous lui demandons de venir toucher notre
main avec sa main gauche, notre main est place alternativement sa gauche, sa droite, en
haut et en bas ce qui permet de couvrir lespace de prhension global du patient.
Lappui unipodal droit est facilement tenu donc nous travaillons principalement lquilibre
unipodal gauche. Les auto dsquilibres peuvent aussi tre raliss en demandant Mr K. de
faire tourner un ballon au sol autour de lui laide de son pied droit.
En progression, nous ralisons des dsquilibres provoqus, toujours en unipodal. Nous nous
plaons face lui et nous le dstabilisons en lui appliquant des pousses multidirectionnelles
dabord lentes et de faible intensit puis de plus en plus rapides et dintensit plus leve. Le
travail de lquilibre sera limit au dbut par la douleur survenant la mise en charge lors de
lappui unipodal.
Enfin lquilibre est travaill aussi lors des sances de balnothrapie o Mr K. est amen
marcher sans aide technique et contre les rsistances irrgulires de leau. Lexercice est
dautant plus difficile que le niveau deau est lev.

II.4 AMELIORER LA COMMANDE MOTRICE DU MEMBRE INFERIEUR GAUCHE


Au niveau du moyen fessier
Mr K. est en dcubitus dorsal strict pour viter une compensation avec le muscle tenseur du
fascia lata. Nous commenons le renforcement par un exercice analytique [4], nous exerons
une rsistance labduction de hanche en plaant la main crniale face latrale du genou
gauche et la main caudale face latrale de la cheville gauche. La progression de lexercice se
fera de la course interne vers la course externe, de la contraction statique puis concentrique et
enfin excentrique.
-9-

Pour le mode de contraction excentrique, nous plaons le sujet


en dcubitus latral droit, le membre infrieur infralatral est en
triple flexion, un petit coussin est plac sous la tte. Le membre
infrieur gauche est en abduction et Mr K. doit tenir six
secondes en statique puis contrler le retour ladduction.
En fin de progression nous pourrons proposer lexercice de
pousser rsister. Mr K. est debout en appui bipodal. Dans le cas
de la figure 4, nous exerons une pousse latrale sur le patient,
le moyen fessier gauche est sollicit sur un mode de contraction
figure 4 : Exercice du
excentrique car ses points dinsertions sloignent tandis que le pousser rsister
moyen fessier droit est recrut de faon concentrique.

Amlioration du contrle du genou


Lamlioration de la commande du quadriceps permet dacqurir le verrouillage du genou. Mr
K. est en dcubitus dorsal le tronc lgrement relev pour plus de confort figure 5. Nous
plaons un petit coussin triangulaire sous la cuisse juste
au-dessus des condyles fmoraux pour donner un point
dappui. Nous lui demandons denfoncer la cuisse dans le
coussin et de raliser une extension de genou tout en
relevant la pointe des pieds vers lui. La consigne
denfoncer la cuisse dans le coussin permet dviter
figure 5 : Travail du
une lvation du membre infrieur lors de la contraction verrouillage du genou
du quadriceps. Nous lui demandons de tenir la contraction
pendant six secondes puis de se relcher pendant six secondes. Au total, lexercice dure cinq
minutes.

En deuxime exercice nous utilisons les diagonales de Kabat [11,12], principalement axes
sur les pivots de genou pour recruter principalement le quadriceps et viter de fatiguer Mr K.
Mr K. est plac en dcubitus dorsal, la hanche gauche 90 de flexion et en rotation mdiale,
le genou est en flexion. Nous ne mettons pas de composante articulaire ainsi que de rsistance
au niveau du pied compte tenu de la double arthrodse. Nous nous plaons du ct de la
hanche place 90 de flexion et avec une prise fixatrice, nous maintenons celle-ci en flexion.
Avec lautre main nous appliquons une rsistance sur la face antrieure du tiers infrieur du
tibia. La position darrive est en flexion/rotation latrale de hanche, extension de genou.
- 10 -

Les rsistances sont dabord faibles. La diagonale peut tre aussi ralise en actif aid pour
bien lassimiler dans un premier temps, puis nous mettons de plus en plus de rsistance pour
finir par un travail excentrique. Cette diagonale recrute principalement le muscle vaste
interne.
Nous pouvons utiliser une autre diagonale recrutant plus le vaste latral :
Position de dpart : - flexion/rotation latrale de hanche
- flexion de genou
Position darrive : - flexion/rotation mdiale de hanche
- extension de genou

Au niveau des ischio-jambiers


Il a t ralis en mme temps que le quadriceps lors des retours des diagonales de Kabat, la
rsistance que lon a exerce est alors place face postrieure du tiers infrieur du tibia.

II.5 ETIRER LES MUSCLES SOLLICITES ET INHIBER LA SPASTICITE


Etirement du quadriceps
Mr K. est en dcubitus ventral, nous plaons un petit coussin sous la cuisse du quadriceps
tirer en prenant soin de ne pas bloquer la patella ce qui limiterait ltirement. Ainsi la hanche
est dj place en extension, nous plaons une main fixatrice au niveau de lpine iliaque
postro suprieure controlatrale et avec lautre main nous allons progressivement vers la
flexion maximale du genou. Une fois la position atteinte, nous la tenons 15 secondes.
Ltirement est ralis 5 fois de suite avec un temps de repos gal au temps de travail entre
chaque tirement. Ltirement est effectu du ct controlatral.

Etirement des ischios-jambiers


Mr K est en dcubitus dorsal la hanche gauche est place en flexion 90, nous nous plaons
du ct homolatral, sa jambe est place sur notre paule. Notre main gauche est sur lpine
iliaque antro-suprieur droite pour contrler le bassin et notre main droite maintient la
hanche gauche. Dans cette position, nous amenons progressivement la jambe en extension
jusqu la mise en tension maximale tolre par Mr K.
- 11 -

Posture dinhibition du membre suprieur gauche


Cette posture dinhibition est ralise pour inhiber la spasticit. Elle limite laggravation des
dformations orthopdiques. Mr K. est en dcubitus dorsal le tronc relev 45, notre posture
se fait progressivement du distal vers le proximal :
- doigts en extension
- pouce en extension et abduction
- poignet en extension inclinaison radiale
- avant-bras en supination
- coude en extension
- paule en lvation et abduction
Nous ralisons 3 postures de 2 minutes entrecoupes de pause.

II.6 CORRIGER LES DEFAUTS DE MARCHE


Travail du pas postrieur
Mr K. est en fente avant droite, son membre infrieur gauche est plac en extension de
hanche, de genou et en flexion dorsale de cheville. Dans cette position, nous lui demandons
de raliser des mouvements de flexion dorsale puis plantaire dans les amplitudes autorises le
tout en maintenant lextension de genou.

Lutter contre les ingalits de longueur du pas et la diminution du temps dappui unipodal
gauche
Nous plaons des repres au sol gale distance et nous demandons Mr K. de venir marcher
dessus, la consigne tant de marcher sur chaque repre avec le mme temps dappui. Cet
exercice est, au dbut, ralis entre les barres parallles puis avec une canne anglaise et enfin
sans aides techniques.
Mr K. a eu des difficults raliser cet exercice cause du mauvais droulement du pas du
fait de la double arthrodse.
- 12 -

III. DISCUSSION

Synthse des articles

Article 1 G.THUILLEUX Quand doit-on oprer un infirme moteur crbral

Linfirme moteur crbral (IMC) prsente de nombreuses dformations orthopdiques auquel


nous pouvons proposer un traitement chirurgical mais la difficult ne rside pas dans
lopration elle-mme mais plutt de dcider quel moment nous pouvons la raliser. Elle ne
doit pas tre ralise trop tt pour viter les rcidives, ni trop tard car la dformation non
traite peut en engendrer dautres. Est-ce que lintervention va amliorer ltat anatomique,
analytique ou fonctionnel de lIMC ? De plus ces interventions ne sont pas sans risques.
LIMC peut en rencontrer court terme (anesthsiques, chirurgical), moyen terme (non
consolidation ou retard de consolidation aprs intervention osseuse, amyotrophie), long
terme (rcidive de la dformation ou inversion de la dformation). En revanche il y a des
risques ne pas oprer car lvolution de la dformation est constante en raison de
laugmentation du poids de lenfant entrainant une diminution du potentiel fonctionnel.
Dans certains cas lintervention est vidente (les dformations empchent tout traitement
conservateur menaant pour lavenir) alors que dans dautres elle lest moins (contre
indications temporaires pour raisons familiales ou scolaires, contre indications
psychologiques ou psychiques).
Autrefois les dformations au niveau du pied concernant le valgus taient opres
prcocement et lon observait souvent une inversion de la dformation. Les interventions au
niveau des parties molles participant la mise en place du valgus ne sont pas suffisantes, la
correction du valgus ncessite un geste chirurgical au niveau osseux comme par exemple le
cavalier de Judet ou lintervention dEvans.
En Conclusion il ny a pas vraiment dge pour oprer un IMC mais la dcision doit tre
mrement rflchie et doit sappuyer sur lexprience et la comptence des praticiens.

Article 2 Pr. Georges-Francois PENNECOT Physiopathologie des troubles de la marche


chez lenfant Infirme Moteur Crbral

Pour lauteur il est indispensable de connatre lorigine des troubles de la marche pour
envisager le traitement le plus adapt. A lorigine lIMC ne prsente aucune dformation
- 13 -

orthopdique et cest limportance de la lsion neurologique qui dterminera la gravit des


consquences cliniques. Au fil de la croissance et de lacquisition de la marche vont
apparatre des rtractions ainsi que des vices architecturaux sous leffet de stimulations
mcaniques anormales. Plus lenfant va grandir et plus il sera difficile danalyser les causes
responsables des troubles de la marche, cependant celles-ci sont classes en trois groupes :
- les anomalies primaires (la spasticit, lhypertonie basale, la faiblesse musculaire, le manque
de slectivit, les troubles de lquilibre)
Celles-ci sont responsables et caractrisent le type de marche de lIMC, le
kinsithrapeute a une action sur ces anomalies
- les anomalies secondaires (rtractions et vices architecturaux)
Elles ont pour consquences daugmenter les dpenses nergtiques et de mettre en
action des muscles qui devraient tre au repos une priode du cycle de marche
donne. Le traitement est chirurgical avec une tendance regrouper plusieurs
interventions en une seule
- les anomalies tertiaires sont les compensations entreprises par lenfant pour faciliter sa
dambulation. Il faut dabord traiter la cause pour les voir disparatre.

Rflexion personnelle
Notre patient a t opr dun pied plat valgus suite ses squelles dhmiplgie infantile,
comme cela est expliqu dans larticle 2. Ces dformations de type secondaires sont acquises
et sont le rsultat dun dsquilibre musculaire. Elles saggravent avec la croissance et la prise
de poids alors que la lsion crbrale est stable [2]. Dans le cas de Mr K., la rtraction de son
triceps sural a entran vers le dehors son bloc calcano-pdieux donnant lieu au pied plat. Les
tractions excessives des muscles fibulaires ont conduit un valgus davant-pied [2]. Comme il
est expliqu dans larticle 1 il faut attendre un certain ge osseux avant doprer et ainsi viter
daltrer la croissance. Pour Mr K. qui est g de 18 ans celui-ci fut respect. Lintervention
que lon peut considrer multifocale a consist en un premier temps tendineux au niveau de la
lame des gastrocnmiens et des fibulaires puis dans un deuxime temps, osseux qui consistait
en une double arthrodse talo-naviculaire et mdio tarsienne. Mais quel est le bnfice qui a
t apport suite cette opration ? Avant Mr K. marchait avec une lgre boiterie mais non
invalidante, il jouait au football, montait les escaliers. Suite cette opration, Mr K. a t
immobilis pendant 3 semaines sans appui, puis a suivi une rducation de trois semaines
interrompue par les obligations scolaires de Mr K. A la fin de la prise en charge, il marche
avec une bquille, monte les escaliers marche par marche et ne court plus du fait de la
- 14 -

limitation de lamplitude articulaire de sa cheville gauche. Suite ces observations et en se


rfrant larticle 1, lintervention chirurgicale a-t-elle trouve son intrt chez notre patient ?
Il est difficile de rpondre cette question par oui ou par non puisque daprs larticle 2, les
dformations orthopdiques, que prsentait Mr K., pouvaient saggraver en se propageant aux
articulations sus-jacentes sans recours la chirurgie.
En conclusion, lintervention a corrig les dformations orthopdiques de notre patient. Nous
esprons que cela les a stabilises. Par contre, actuellement, Mr K. a des difficults dans les
activits suprieures de la marche.
Lvolution du potentiel fonctionnel de notre patient montrera lavenir la ncessit ou non
de cette opration.

Article 3 Claire MARSAL, Valrie GUAY, Chantal VANNIER-DEPARDIEU


Rducation de la spasticitRducation et spasticit

Daprs ces auteurs la kinsithrapie qui autrefois, luttait contre la spasticit a volu. De nos
jours cet objectif est ralis par la mdecine et donc le rle du kinsithrapeute est
daugmenter les capacits fonctionnelles du patient qui prsente une spasticit plus ou moins
contrle.
Les auteurs commencent par une dfinition et des explications concernant la spasticit. La
spasticit peut sexpliquer par trois grands mcanismes :
- Les modifications du muscle telles quune atrophie des fibres musculaires de type II, une
augmentation du cot nergtique et un raccourcissement de celui-ci.
- Le bourgeonnement collatral, tude ralise seulement chez lanimal montre une rponse
plus importante des motoneurones aprs excitation.
- La libration des rflexes mdullaires
Ces modifications ont des consquences sur le sujet spastique impliquant de la part du
kinsithrapeute une valuation de celles-ci avant toute approche rducative.
Une valuation analytique laide de lchelle dAshworth modifie ou de lchelle de
Tardieu modifie par Held et Pierrot Desseligny.
Une valuation analytique instrumentale laide du systme isocintique rserve quelque
centre de par le cot de lappareil.
Enfin il faut valuer le retentissement neuro-orthopdique et le retentissement sur la motricit
caus par la spasticit (chelle dOswestry).
- 15 -

Aprs lvaluation place au traitement, est-il ncessaire ? Va-t-il apporter des bnfices au
patient ? Un traitement mdical ne serait-il pas plus adapt et ne permettrait-il pas une
meilleure radaptation ?
La rducation se base alors sur les consquences de la spasticit qui sont la prvention des
dformations orthopdiques, et la gne lexpression de la motricit.
Ces auteurs nous exposent des techniques telles que linhibition selon Bobath, le contrle
selon Perfetti, la physiothrapie et les tirements musculaires.
Ensuite vient le problme du renforcement musculaire qui fut longtemps controverss en
croyant quil augmentait la spasticit. Des tudes ont alors t ralises et les rsultats obtenus
aprs renforcement musculaire taient une augmentation de la vitesse de marche et labsence
daugmentation de la spasticit.
En conclusion, le renforcement musculaire est donc actuellement inclus dans de nombreux
programmes de rducation, mais les auteurs nous rappellent que cette rducation doit tre
contrle par le thrapeute car si leffort demand au patient est trop intense alors il se peut
quapparaissent une augmentation du tonus et des syncinsies.

Rflexion personnelle
Notre patient prsente de la spasticit localise au membre suprieur gauche et principalement
en distal. Le membre suprieur est positionn en adduction/rotation mdiale dpaule, flexion
de coude, pronation davant-bras, flexion/inclinaison ulnaire de poignet, flexion des doigts.
Comme il est prcis dans larticle 3, nous avons ralis une valuation analytique de la
spasticit en utilisant lchelle dAshworth modifie.
Nous navons pas effectu danalyse de la marche chronomtre car nous ne connaissions pas
ce moyen. Aprs rflexion, nous pensons que cette valuation vitesse lente puis rapide
permet dobserver et de quantifier les rels progrs du patient. De mme, il nous semble
pertinent de chronomtrer galement le temps pour monter une srie de marches [14]. Cela
parat tre un bon complment dans lanalyse classique de la marche et de ses activits
suprieures.
Larticle 3 fait rfrence lchelle dOswestry qui relve les retentissements de la spasticit
sur le mouvement volontaire. Par rapport lchelle dAshworth, celle-ci met plus facilement
en vidence les dficiences et les incapacits.
Pour notre patient, lesthtique lui apparat plus importante que lincapacit dutiliser
fonctionnellement son membre suprieur. Par contre, il a conscience de lintrt de la
rducation. Cest pourquoi Mr K. sait sautomobiliser.
- 16 -

Notre rducation est identique celle dcrite dans larticle et comprend des postures, des
tirements, du renforcement musculaire adapt et contrl.

Pour conclure, la prise en charge de Mr K. a t enrichissante puisquau del de la rducation


post-chirurgicale, il a fallu prendre en compte les dficits lis aux squelles dhmiplgie
infantile. De plus, nous avons revu lorganisation de nos sances et nous nous sommes
adapts lthique de notre patient.
- 17 -

IV. CONCLUSION

Mr K. est arriv au centre de soins et de radaptation de lhpital Maritime de Berck le


13/07/2007. Le bilan initial a t ralis le jour de lablation du pltre le 07/09/2007. Le bilan
final a t effectu 4 semaines plus tard, le 4/10/2007.
A cette date :
- ldme est principalement rsorb, la primtrie prise au niveau de la tte des mtatarsiens
montre une diminution de 1cm.
- lamyotrophie localise au niveau de la jambe gauche a diminu, on retrouve +1.5cm
10cm en dessous de la pointe de la rotule et +1cm 15cm.
- les douleurs lappui ainsi qu la mobilisation de la cheville ont disparu.
- les dfauts de marche prsents sont partiellement corrigs, nous notons encore un mauvais
droulement du pas compte tenu de la double arthrodse, le temps dappui est quasiment
identique.
- Mr K. se dplace avec une canne anglaise et sans pour de courte distance.

Le sjour de Mr K. au centre de soins et de radaptation de lhpital Maritime de Berck sest


achev plus tt que prvu car il devait poursuivre son cursus scolaire. Lors de sa dernire
semaine de rducation il a pu raliser deux sances de balnothrapie ayant pour but
damliorer son quilibre debout mais qui ont eu leffet nfaste de rendre sa cheville et ses
cicatrices inflammatoires.
Il aurait t intressant de pouvoir reprendre Mr K. en rducation, distance de son
intervention chirurgicale. En effet, nous aurions entrepris un renforcement musculaire
dynamique et adapt afin que ses dpenses nergtiques, lors de la marche et des activits
suprieures, diminuent.
BIBLIOGRAPHIE

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[2] DIMEGLIO.A ; HERISSON.Ch ; SIMON.L. Collection de pathologie locomotrice et
de mdecine orthopdique N36 Le pied de lenfant et de ladolescent dition Masson
Mars 1998
[3] DUFOUR M. Anatomie de lappareil locomoteur, tome 1 : Membre infrieur. Paris,
Masson, 2e dition, 2002
[4] MARSAL.C ; GUAY.V ; VANNIER-DEPARDIEU.C. Rducation de la
spasticitRducation et spasticit ?, KS, N451, Janvier 2005 / p5-15C.
[5] Pr PENNECOT.G-F. Physiopathologie des troubles de la marche chez lenfant
IMC Consquences sur la prise en charge thrapeutique , Kin Scientif, N485,
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[6] MAITLAND. Articulations priphriques. Paris, Payot Lausanne
[7] THEYS.S. propos du massage plantaire, Kinsithrapie, les Cahiers N35-36,
Novembre-Dcembre 2004 / p.77-80
[8] www.aok-e.com la Thrapie Vasculaire Transcutane
[9] PELISSIER.J ; BRUN.V ; SIMON.L. Problmes en mdecine de rducation n8 La
rducation Proprioceptive
[10] BELLAUD.E. Une faon (re)pense dagir Les entorses de cheville peuvent-elles
tre prvenues ? , Kinsith Rev, N59, Mai 2006 / p.33-41
[11] VIEL E. La mthode Kabat. Paris, Masson, 4me dition, 1997, 130 pages
[12] FRAUDET J. Apprentissage dune diagonale de Kabat. KS, 2007, n474, 43-6.
[13] THUILLEUX.G. Quand doit-on oprer un infirme moteur crbrale (IMC) ?,
Motri crbrale, 2001, N1, Tome 22 / p 27-37
[14] VIEL.E. Kinsithrapie autour de la marche Mesurer et non accompagner , Les
annales Kin, N32-33, Aot-Septembre 2004 / p 15-17
ANNEXES
ANNEXE 1
Primtrie
Primtre Droite Gauche
Pri-mallolaire 24cm 25cm
Au niveau de la tte des 25.5cm 26cm
mtatarsiens

Primtre Droite Gauche


A 10cm de la pointe de la 37cm 39.5cm
rotule
A 15cm de la pointe de la 35cm 37.5cm
rotule

ANNEXE 2
Gauche

Flexion 140
Epaule
Extension 20
Abduction 100
Rotation Mdiale 70
Rotation Latrale 15
Coude Flexion 150

Extension -10

Supination 10
Pronation 80
Poignet Flexion 70
Extension 5

Inclinaison ulnaire 35
Inclinaison radiale 5
ANNEXE 3
Echelle dAshworth modifie

0 : pas daugmentation du tonus musculaire.

1 : augmentation lgre du tonus musculaire


accrochage puis relchement ou rsistance minime en fin damplitude.

1+ : augmentation lgre du tonus musculaire


accrochage suivi dune rsistance modre dans moins de la moiti de lamplitude du
mouvement.

2 : augmentation importante du tonus musculaire dans toute lamplitude du mouvement


les segments atteints restant mobilisables.

3 : augmentation importante du tonus musculaire, la mobilisation passive est difficile.

4 : les segments atteints sont fixs en attitude de flexion ou dextension.

ANNEXE 4
Echelle de Collin et Wade : valuation musculaire par fonction dune
articulation
0 : Aucune contraction.

1 : Contraction palpable sans mouvement.

2 : mouvement visible incomplet et pas contre gravit.

3 : mouvement dans toute lamplitude contre gravit.

4 : mouvement dans toute lamplitude contre gravit et contre une lgre rsistance.

5 : mouvement normal.
ANNEXE 5

Score de Bourges

Echelle posturale assis (EPA)


0 : aucun quilibre en position assise, ncessit dun appui postrieur et dun soutien latral.

1 : position assise possible avec un appui postrieur.

2 : E.P.A maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors dune pousse.

3 : E.P.A maintenu sans appui postrieur et lors dune pouss dsquilibrante.

4 : E.P.A maintenu sans appui postrieur et lors des mouvements de la tte, du tronc et des
MS, passage assis debout possible sans aide.

Echelle posturale debout (EPD)


0 : aucune possibilit de verticalisation.

1 : position debout possible avec transfert dappui sur le membre hmiplgique trs
insuffisant.
Ncessit dun soutien.

2 : position debout possible avec transfert dappui sur le membre hmiplgique encore
incomplet. Pas de soutien.

3 : transfert dappui correct en position debout.

4 : E.P.D maintenu lors des mouvements de la tte, du tronc et des MS.

5 : appui unipodal possible.