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Institut Rgional de Formation en Masso-Kinsithrapie

Centre Hospitalier Rgional dOrlans


Facult des Sciences
Rue de Chartres
45 100 ORLEANS
 02 38 69 69 11  02 38 69 69 46 (tlcopie)

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE DU
VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE
BENIN.

Travail crit ralis par :

Stphane COLMOU

En vue de lobtention du Diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Anne Universitaire 2009-2010


Rsum

Ce mmoire reprend la prise en charge masso-kinsithrapique de deux patients


retraits (Mme I. et Mr W.) atteints de crises de vertiges positionnels paroxystiques bnins
(vppb), ainsi que de troubles de lquilibre lis ces vertiges. Cette prise en charge sest
tendue sur une priode de cinq semaines raison de deux sances par semaine (soit
lquivalent de dix sances). Les consultations ont t pratiques en externe puisque le
traitement du vppb ne ncessite pas une hospitalisation. Aprs avoir ralis un bilan
interrogatoire prcis permettant de localiser lorientation de latteinte vestibulaire et dvaluer
les dficiences proprioceptives, la rducation sest droule en deux temps. Tout dabord, les
crises de vppb, cause premire de la consultation, ont t traites par la manuvre libratoire
de Semont. Une fois les crises de vertiges passes, la deuxime phase de rducation a
consist en un travail de lquilibre au moyen dexercices proprioceptifs.

Mots cls : - Vertige positionnel paroxystique bnin (vppb).


- Manuvre libratoire de Semont.
- Rducation lquilibre.
- Proprioception.
SOMMAIRE
Introduction p.1

1. Anatomo-physiologie...... p.2
1.1. Rappels anatomiques et fonctionnels de loreille interne et bases de sa physiologie
... p.2
1.2. Rappel du lien entre lquilibre et les affrences sensorielles .. p.3
1.3. Diagnostic du vertige positionnel paroxystique bnin ...... p.4

2. Bilan kinsithrapique initial ... p.5


2.1. Histoire de la maladie, anamnse. . p.5
2.2. Interrogatoire ... p.6
2.3. Examens stato-cintiques. . p.6
2.3.1. Epreuve de Romberg .. p.6
2.3.2. Test de Fukuda (ou preuve de pitinement dUnterberger) .. p.7
2.4. Manuvre de provocation du nystagmus ou de Dix Halpicke modifie ...... p.7
2.5. Bilan proprioceptif .... p.8
2.6. Bilan psychologique ... p.10
2.7. Diagnostic masso kinsithrapique ......... p.11
2.8. Objectifs... p.11
2.9. Principes... p.12

3. Traitement rducatif masso-kinsithrapique .. p.12


3.1. Prambule la manuvre thrapeutique ........ p.12
3.2. Pratique de la manuvre libratoire (Toupet et Semont) ....... p.12
3.3. Prophylaxie post manuvre p.14
3.4. Equilibre et proprioception. p.14

4. Bilan kinsithrapique final. p.16


4.1. Interrogatoire....... p.16
4.2. Romberg... p.17
4.3. Test de Fukuda en dbut de sance bilan..... p.17
4.4. Manuvre de provocation du nystagmus ou de Dix Halpicke modifie..... p.17
4.5. Bilan psychologique........ p.17
4.6. Bilan proprioceptif... p.17
4.7. Test de Fukuda en fin de sance bilan. p.18

Discussion.. p.19

Conclusion p. 27

Rfrences bibliographiques.... p. 28

Rfrences iconographiques..... p. 32

Rfrences vidographiques..... p. 33

Annexes..... p. 34
Introduction
Les vertiges sont, avec les cphales, les maux du rachis et la fatigue, parmi les motifs de
consultation mdicale les plus frquents en pratique [1] La France dnombre, daprs L.
Studer, 3 4 millions de vertigineux dont une majorit souffre dune pathologie
vestibulaire. Selon Adams et al. , le vertige est une illusion de mouvement, du monde
externe tournant autour de l'individu ou de l'individu tournant dans lespace. [2] On peut
classer les vertiges en 2 groupes :
- Le vrai vertige : Le terme vertige fait allusion toute sensation ou illusion de
mouvement ou de changement de position perue par le patient. On distingue les
vertiges rotatoires (perception de rotation de lespace autour de soi) des vertiges
subjectifs (perception de rotation ou de dplacement du corps par rapport
lespace).
- Le pseudo-vertige : Le terme pseudo-vertige dsignera toute autre sensation,
incluant les tourdissements dits non rotatoires. [1]

Dfinition : Parmi les vertiges vrais, on distingue le vertige paroxystique positionnel bnin
(vppb) que lon dfinit tymologiquement par :
- Vertiges : sensation rotatoire vraie ;
- Paroxystique : survient de faon brusque et parfois violente ;
- Positionnel : se produit lors des changements de position ;
- Bnin : pathologie bnigne, priphrique et non maligne. [3]
Selon Michel Toupet, cest le vertige le plus frquent en ORL . Il reprsente 1/3 des
consultations pour les vertiges [4] [5] [6]. Ce vertige vrai, rotatoire, bref (20 secondes en
moyenne) est dclench par l'orientation de la tte selon un certain plan.

Caractristiques du vppb :
- En dcubitus dorsal dans son lit, le patient constate qu'il dclenche un grand vertige
en se tournant d'un ct, et le reproduit en se remettant sur le dos, mais pas en se
tournant de l'autre ct.
- En position debout, d'autres mouvements peuvent aussi dclencher ce vertige, par
exemple regarder en l'air ou se pencher.

1
Diagnostic et traitement du vppb :
Une seule manuvre de physiothrapie permet de gurir 80 % des patients [4] mais le
manque dinformations disposition du patient et du praticien fait que ce traitement est
peu connu ou peu pratiqu en kinsithrapie. Mme I. et Mr W. se sont prsents au cabinet,
et, jai t charg de leur traitement sous couvert du masseur kinsithrapeute rfrent.
Afin didentifier lorientation du vppb et confirmer sa prsence, jai pratiqu un
interrogatoire [8] [10], des preuves traduisant lorientation de latteinte vestibulaire [3]
(quantifiable : test de Fukuda, ou non : test de Romberg), ainsi que le test diagnostic quest
la manuvre de provocation du nystagmus (ou manuvre de Dix Hallpicke modifie) [12]
[13]. Jai aussi quantifi les capacits proprioceptives et fonctionnelles des patients
puisquen cas de persistance de ltat de dsquilibre aprs la manuvre de traitement
(manuvre libratoire de Semont) [8] [12] [13] [14], des sances de rducation de
lquilibre peuvent tre pratiques [11]. Introduisant la question quun kinsithrapeute
pourrait se poser :
Quelle utilit la rducation proprioceptive court terme semble-t-elle prsenter
aprs la manuvre libratoire de Semont dans le cadre de patients gs atteints de vppb ?

1. Anatomo-physiologie.
1.1. Rappels anatomiques et fonctionnels de loreille interne et bases de sa
physiologie [6] [7].
Le labyrinthe ou oreille interne est form dun ensemble de cavits situes dans le rocher
de los temporal. Il se divise en deux parties : le labyrinthe antrieur ou cochle fonction
auditive et le labyrinthe postrieur vestibulaire pour lquilibre et lorientation spatiale.
Lorgane sensoriel de lappareil vestibulaire est situ dans le labyrinthe postrieur. Il est
constitu de deux types de rcepteurs : les macules de lutricule et du saccule, et les
ampoules des canaux semi-circulaires (fig. 1). Ces derniers rcepteurs comprennent une
membrane leste de cristaux, les otolithes1, pouvant se dtacher et flottant dans le milieu

1
L'otolithe (oto : oreille, lithos : pierre) est une concrtion minrale trouve dans le systme
vestibulaire de l'oreille interne des vertbrs et un constituant normal de cet organe. Chez l'humain, ils
mesurent 3 19 m de longueur. Les otolithes sont de petits cristaux de carbonate de calcium (CaCO3) de
forme oblongue et situs dans la membrane otoconiale. Ils s'associent l'pithlium sensoriel des macules
utriculaires et participent l'estimation des acclrations linaires et donc l'quilibration de l'organisme.

2
liquidien de loreille interne. Les otolithes flottant sont la base des vertiges
paroxystiques positionnels bnins [7]. Ces dispositifs informent sur les acclrations
linaires et les forces de gravit. Les canaux semi-circulaires, orients dans les trois plans
de lespace sont sensibles aux acclrations angulaires et informent le cerveau sur les
rotations de la tte.
Les fonctions du systme vestibulaire dans le maintien de lquilibre sont :
- dinformer sur la position de la tte dans lespace ;
- de capter les acclrations linaires et angulaires du corps ;
- de coordonner les mouvements oculaires pour la stabilisation du champ visuel ;
- de soutenir le tonus musculaire et la posture pour maintenir la projection du centre de
gravit lintrieur du polygone de sustentation ;
- de coordonner les mouvements de la musculature squelettique.

1.2. Rappel du lien entre lquilibre et les affrences sensorielles [3] [6] [7] [8].
Les informations gnres par le labyrinthe postrieur compltent celles de la vision et de
la proprioception. Bien que seul le labyrinthe postrieur soit lorgane spcifique pour ces
fonctions, la conscience spatiale et le contrle de lquilibre rsultent de lintgration
au niveau des noyaux vestibulaires et du cervelet de trois affrences sensorielles [7] :
- des informations visuelles (que voit-on ? quelle est la position du globe oculaire
dans lorbite ?),
- proprioceptives et de la sensibilit profonde (tension et position des articulations,
ligaments),
- vestibulaires (ou labyrinthiques, dans la partie postrieure de loreille interne,
appele labyrinthe postrieur, donnant des informations sur les dplacements de la tte
dans lespace).
La dfaillance de lune des trois affrences ne se traduit pas ncessairement par un dficit
dans la mesure o elle peut tre compense par les deux autres. Les donnes de deux
systmes sensoriels suffisent donc pour contrler lorientation dans lespace. [8] Dun
point de vue physiopathologique linformation labyrinthique est la plus importante des
trois. Lexistence de la sensation de vertige, dillusion de mouvement du sujet ou de son
environnement, suppose un dysfonctionnement labyrinthique ou vestibulaire [6].

3
Les informations proprioceptives les plus importantes pour le contrle de lquilibre
proviennent de la rgion cervicale, de la cheville et de la plante des pieds.
Le drglement du fonctionnement des noyaux vestibulaires, par modification des entres
sensorielles perturbe le contrle des voies vestibulo-spinales (donnant vertiges,
dsquilibre et mauvais contrle de la stabilit du corps allant jusque la chute) et vestibulo-
oculaires (avec le signe clinique dapparition dun nystagmus2). Les connexions entre les
noyaux vestibulaires et les noyaux oculomoteurs expliquent que ces patients vont souvent
se plaindre de nauses, vomissements, pleur, chute de tension, sudation [7]

1.3. Diagnostic du vertige positionnel paroxystique bnin [5] [6] [9].


Le vppb se caractrise par lapparition dpisodes de vertiges en crises brves. Les crises
sont provoques par des changements de position et saccompagnent de nystagmus. Elles
se reproduisent lors de la rptition de la position dclenchante. [6]

 Etiologie : De nombreuses maladies de loreille interne sont susceptibles de


provoquer un vertige positionnel paroxystique en provoquant une dgnrescence des
otolithes. Les plus frquentes sont les causes traumatiques, virales, ischmiques ou
dgnratives. Cependant dans 70% des cas, son tiologie est idiopathique. A noter que le
traumatisme crnien, qui reprsente 20% des cas, est lorigine des formes les plus
rebelles et que la frquence des vppb a tendance augmenter avec lge. [5] [6] [9]

 Mcanismes : les otolithes de la macula se dcrochent de la paroi. Ceux ci flottent


dans lendolymphe et pntrent dans un des canaux semi-circulaires (thorie de la lithiase
canalaire) ou adhrent la cupule (thorie de la lithiase cupulaire). Ils provoquent alors des
stimuli inadapts de la cupule ou du canal semi-circulaire quand le dplacement de la tte
du sujet se produit dans le plan du canal [6]. Un vertige apparat alors chaque fois que le
patient effectue un mouvement dans le plan du canal concern. Le temps de latence
ncessaire son apparition rend compte de linertie (densit) de la masse otolithique qui se
dplace dans le labyrinthe [5]. La localisation dans lun ou lautre des canaux donne lieu

2
Le nystagmus est un mouvement rflexe de loeil, se traduisant par un mouvement lent de drive du globe
suivi dun mouvement de rappel rapide. Le sens du nystagmus est donn par le sens du mouvement rapide.
Les nystagmus associs une atteinte du systme vestibulaire priphrique sont de type horizontal et
rotatoire, conjugu cest--dire dans les deux yeux, diminuant la fixation oculaire [7]

4
aux variantes cliniques du vppb (lithiase canalaire du canal semi-circulaire postrieur,
suprieur, ou horizontal). Cette localisation peut tre dtermine par un examen clinique
dtaill pratiqu par le mdecin ORL.

 Diagnostic du vppb : Il se base sur une histoire clinique typique et lapparition de


vertiges avec nystagmus la ralisation de manuvres de provocation telles que la
manuvre de Dix-Hallpike.

 Evolution du vppb : une rgression se fait spontanment en une trois semaines par
dispersion et rabsorption de la lithiase au niveau du sac du canal endolymphatique
cependant cette affection peut durer de quelques heures quelques mois. On peut hter
cette gurison par la manuvre libratoire de Semont qui consiste propulser le patient en
sens inverse de la manuvre provocatrice, pour tenter de dcoller la cupulolithiase de la
cupule ou de faire sortir la lithiase du canal semi-circulaire postrieur. Les rcidives sont
frquentes. [5]

2. Bilan kinsithrapique initial.


2.1. Histoire de la maladie, anamnse.
Recueil de donnes :
 Mme I., 71 ans, ne le 25/11/1939, est arrive au cabinet de kinsithrapie le
30/09/09 avec une ordonnance du Docteur X., diagnostiquant un vppb. La patiente habite
seule (veuve) une maison avec six marches et un escalier. Mme I. est retraite (ex-ouvrire
en usine). Elle a pour loisir la lecture. La patiente conduit uniquement dans son quartier et
marche 2 km par jour pour promener son chien. Mme I. cite comme antcdent un
neurinome opr en 1995 pour lequel elle a dj fait de la rducation en 1996 pendant
plusieurs mois. Elle me dit en bnficier tous les 4-5 ans. La patiente ne prend pas de
mdicament pour les vertiges.

 Mr W., 63 ans, n le 05/04/1947, est arriv au cabinet de kinsithrapie le 29/09/09


avec une ordonnance du Docteur X., diagnostiquant un vppb. Le patient habite une maison
avec un tage (20 marches). Mr W. est retrait (ex-reprsentant dune entreprise
multinationale). Ses loisirs sont la marche, le vlo, les voyages, jouer avec ses petits

5
enfants, la lecture, la musique, le bricolage, le jardinage. Le patient conduit tous les jours
pour aller faire ses achats (12km).
Il a dj eu des vertiges rcurrents sur plusieurs mois traits par des mdicaments. Mr W.
me dit stre habitu ces vertiges et adapter constamment ces gestes en fonction de ceux
ci. Le patient prend actuellement du Tanganil mais ne ressent pas de changement. Sa
femme ayant dj eu recours des sances de kinsithrapie dans le cadre de vertiges a
donc orient Mr W. vers ce traitement.

2.2. Interrogatoire [12] [13].


On pratique un interrogatoire permettant de confirmer le diagnostic du vppb et orientant le
ct de latteinte vestibulaire (Tableau 1).
Entre les crises, Mme I. se sent bien et dit quelle sest habitue aux vertiges.
Mr W. dit stre habitu son vertige depuis des annes et trouve inefficace les
mdicaments prescrits. Il vite donc les positions dclenchant lapparition des vertiges de
manire systmatique.

2.3. Examens stato-cintiques.


Des examens stato-cintiques sont prescrits afin de dterminer lorientation de latteinte
vestibulaire [3].

2.3.1. Epreuve de Romberg [3].


 Mme I. est place debout, les pieds joints, bras tendus devant elle lhorizontale,
index points en avant face ceux du kinsithrapeute. Dans cette position, on lui demande
de fermer les yeux 20 secondes. On observe lquilibre statique du patient. On note, lors de
la fermeture des yeux, une dviation des index du ct gauche, traduisant une atteinte de
lappareil vestibulaire priphrique gauche.

 Pour Mr W., on constate une dviation des index du ct droit, traduisant une
atteinte de lappareil vestibulaire priphrique droit.

6
2.3.2. Test de Fukuda (ou preuve de pitinement dUnterberger) [3] [11].
Ce test de pitinement est prfrable au test de Romberg (des index), car il est plus
objectif. Il consiste demander au sujet de pitiner sur place les yeux ferms, au rythme de
un pas par seconde, en levant le genou de 45 environ, les bras tendus en avant (fig. 2 et 3).
On apprcie surtout la rotation sur place : le spin . On peut noter ainsi une dviation
latralise, formant un angle mesur en degrs par rapport au point de dpart. [11]

 Mme I. est donc place debout, au centre dun cercle fictif (360), les yeux ferms,
les bras tendus lhorizontale vers lavant. On demande la patiente de pitiner sur place
en levant les genoux vers la poitrine pendant 40 pas. La patiente pivote progressivement
sur place et tourne dans le sens de la lsion. On constate une dviation des index du ct
gauche de 80, traduisant une atteinte de lappareil vestibulaire priphrique gauche (la
norme physiologique tant 30). [3]

 Chez Mr W, on constate une dviation des index du ct droit de 95, traduisant


une atteinte de lappareil vestibulaire priphrique droit.

2.4. Manuvre de provocation du nystagmus ou de Dix Hallpicke modifie [12]


[13].

On pratique la manuvre diagnostique de Dix Hallpicke modifie pour lever toute


ambigut avec un hypothtique vertige cervical ou vertbro-basilaire [12].

Cette manuvre consiste mettre la patiente en latro-cubitus du ct atteint (cette


manipulation est en fait combine la manuvre libratoire de Semont) : la patiente est
assise sur la table, bras croiss sur la poitrine (pour viter une raction parachute), jambes
pendantes, la tte de la patiente est maintenue par une main du masseur-kinsithrapeute,
lautre main, place sur lpaule du patient, oriente la chute en latrocubitus (fig. 4). La
tte de Mme I. est en rotation de 45 vers la droite lgrement en extension. On entrane la
patiente en dcubitus latral gauche en appui sur son paule, la tte restant 45 de
rotation droite donc vers le haut du latro-cubitus. Aprs une latence de quelques secondes,
un nystagmus horizonto-rotatoire battant vers loreille basse (gotropique du ct gauche)

7
apparat. Le nystagmus induit par la manuvre de Dix-Hallpike confirme le diagnostic de
vppb. Bien que cette manuvre soit le test diagnostic par excellence, elle devrait tre
vite dans certaines circonstances. Il faut notamment tre particulirement prudent et
considrer le risque de blessure vasculaire chez les patients atteints d'insuffisance
vertbrobasilaire. [13]

Le mme phnomne a t constat chez Mr W., avec un nystagmus apparaissant lors du


dcubitus latral droit.

2.5. Bilan proprioceptif [3].


Le kinsithrapeute demande au patient une srie dexercices vise proprioceptive en
progression, afin de tester son quilibre et mettre lpreuve ses habitudes acquises vis--
vis de lhabituation ses vertiges.

Prcaution : Tout au long des exercices du bilan, le masseur kinsithrapeute se tient


derrire le patient, lenveloppant de ses bras sans le toucher pour ne pas lui offrir
dinformations proprioceptives, mais prt le rattraper en cas de chute.

La vision intervenant en synergie avec loreille interne et la proprioception [7], on


demande au sujet, lors de lexcution des exercices, de fermer les yeux afin de stimuler les
affrences proprioceptives.

Le patient commence par la ralisation dun quilibre unipodal, les yeux ouverts
puis les yeux ferms.
Position de dpart : le patient, en position debout, est plac proche et en face dune table
de rducation. Le masseur kinsithrapeute se tient derrire lui, les bras de part et dautre
afin dviter une chute latrale ou arrire.
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de se mettre en
quilibre sur un pied. Il ne doit pas chercher tout prix rester en unipodal et ds quil
sent le dsquilibre, il doit reposer lautre pied et ne pas chercher se rattraper pour tenir le
plus longtemps possible.

8
Droulement de lpreuve : le temps maintenu en unipodal durant lexercice partir du
moment o le patient ferme les yeux est chronomtr, puis on le fait changer de pied.
Rsultats :
Temps (en secondes). Pied gauche. Pied droit.
Mme I. 3 4
Mr. W. 5 8

Un test dquilibre sur un plateau instable monoplan est ensuite pratiqu afin de
vrifier lquilibre antropostrieur, puis lquilibre latral gauche/droite.
Position de dpart : le patient place ses pieds de part et dautre de laxe du plateau instable
monoplan de manire symtrique (fig. 5 et 6).
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de sincliner dun
cot et de lautre. Dabord les yeux ouverts, puis les yeux ferms.
Droulement de lpreuve : le nombre de bascules est compt partir du moment o les
yeux sont ferms.
Rsultats :
- bascules antropostrieures : Mme I. narrive pas faire plus quune seule bascule
en antropostrieur, par contre Mr W. y arrive trs bien.
- bascules latrales : cela ne pose pas de problme pour Mme I. et Mr. W. en latral.

Aprs cela, lquilibre est test sur coussin mou de proprioception (type Dynair).
Position de dpart : le patient a les pieds joints poss au centre du coussin (fig.7).
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de rechercher
lquilibre sans utilisation daide extrieure.
Droulement de lpreuve : lpreuve dbute partir du moment o le patient ferme les
yeux.
Rsultats : lexercice savre difficile raliser pour les deux patients avec une recherche
dappui quasi immdiate ds la fermeture des yeux.

9
Enfin, lquilibre du patient est valu sur mini trampoline.
Position de dpart : patient debout sur le mini trampoline, les bras tendus en avant.
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de pitiner sur place
selon les mmes principes que le test de Fukuda, cest dire, au rythme de un pas par
seconde, en levant le genou de 45 environ et les yeux ferms.
Droulement de lpreuve : aprs 40 pas sur place les yeux ferms, la dviation est
mesure.
Rsultats : les mmes mesures que lors du test de Fukuda sont sensiblement retrouves.

Au niveau de la marche :
Position de dpart : le patient est en position debout, bras tendus en avant.
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de fermer les yeux et
de marcher en avant, en arrire, latralement vers la gauche et la droite, ainsi que sur une
ligne un pied aprs lautre.
Droulement de lpreuve : lamplitude la dviation de la marche la fermeture des yeux
est apprcie.
Rsultats : on observe dans les deux cas une dviation.

2.6. Bilan psychologique.


 Mme I. dit quelle a eu du mal supporter lopration de son neurinome, laquelle
a succd une priode dpressive de 3 ans. Depuis, ses nerfs ne vont pas bien quand
elle a des crises de vertiges.
 Mr W. prcise que les vertiges sont difficiles vivre mais dit stre adapt ceux ci
en l'absence de traitements rellement efficaces.

10
2.7. Diagnostic masso kinsithrapique.
1) dficiences :
 Mme I. : Atteinte de lappareil vestibulaire gauche de Mme I due la prsence
dotolithes dans le canal semi circulaire postrieur, avec un nystagmus horizonto rotatoire
battant vers le ct gauche.
 Mr W. : Atteinte de lappareil vestibulaire droit de Mr W. due la prsence
dotolithes dans le canal semi circulaire postrieur, avec un nystagmus horizonto-rotatoire
battant vers le ct droit.
Les deux patients sont galement atteints de troubles proprioceptifs lis aux habitudes
adoptes face aux vertiges.

2) limitations dactivits :
 Mme I. ressent le vertige ds quelle tourne rapidement la tte, elle est donc limite
dans les activits de la vie quotidienne qui demandent un mouvement de la tte trop
important (se retourner, se baisser).
 Mr W. ne peut plus pratiquer le jardinage, le bricolage sans la sensation de vertiges.

3) restrictions de participation :
 Mme I. : Ce vertige empche la patiente de faire de longs trajets, car elle a peur de
chuter et ne peut plus conduire que sur de courts trajets.
 Mr W. craint laccident sur les trajets en voiture et se fait conduire par sa femme en
cas dapparition de vertiges.
Les deux patients ont adopt des attitudes compensatrices par adaptation aux vertiges ainsi
que des habitudes de vie permettant dviter le dclenchement de ceux ci.

2.8. Objectifs.
Objectif des patients : Ne plus avoir de vertiges et retrouver un meilleur quilibre.
Objectif du masseur kinsithrapeute : Mobiliser les otolithes par une manuvre
libratoire dite de Semont afin de les replacer dans lutricule, et amliorer lquilibre du
patient.

11
2.9. Principes.
Principes de rducation du vppb par la manuvre libratoire de Semont :
- Ne pas dclencher de douleur.
- Le patient ne doit pas avoir de pathologies du rachis cervical [8].
- Pas de nauses avant manipulation.
- Pas dhypotension artrielle ni de troubles orthostatiques.
- Pas de dcollement rcent de la rtine [8].
- Faire croiser les bras au patient pour viter toute raction parachute par des gestes
pouvant engendrer une fracture.
- Expliquer point par point la manuvre au patient et s'assurer de sa comprhension.
- Le patient ne doit pas avoir mang avant la manipulation.

3. Traitement rducatif masso-kinsithrapique.


Le traitement sopre donc ici en deux phases : une phase manipulatrice afin dvacuer
les otholites, et une phase de rcupration de lquilibre, afin de rapprendre les bons
automatismes au patient.

3.1. Prambule la manuvre thrapeutique [3].


Etant donn les positions et les vitesses dexcution de la manuvre thrapeutique, le
masseur kinsithrapeute demande aux patients, afin dviter toutes blessures, denlever
leurs chaussures et de vider leurs poches. Lexcution de la manuvre est pralablement
explique au patient afin dobtenir une meilleur collaboration et un bon relchement de sa
part. La table dexamen est place au milieu de la pice de manire ne pas tre gn
durant la manuvre. [3]

3.2. Pratique de la manuvre libratoire (Toupet et Semont) [8] [11] [12] [13]
[14].
Un des traitements principaux du vertige positionnel paroxystique bnin est la manuvre
libratoire de Semont. [14] Celle ci dcoule directement de la recherche du nystagmus
provoqu par la manuvre de Dix Hallpicke modifie . [8] [12]

12
Manuvre libratoire :
Le patient est plac en position de Dix et Hallpike modifie du ct atteint. Cette
position est maintenue 30 secondes (jusqu lapparition du nystagmus). Aprs larrt du
vertige et du nystagmus, le masseur kinsithrapeute fait raliser au patient une bascule
rapide de 180 (fig. 8). Le patient se retrouve sur le ct oppos, tte 45 vers le sol. Il
ressent, aprs un dlai de quelques secondes quelques minutes, un vertige intense mais
bref, et un nystagmus rotatoire agotropique3 est observ. Ces manifestations sont le
tmoignage dune sortie des otolithes du canal. La position est maintenue 5 15 minutes
(fig.9) ncessaire lvacuation de lintgralit des otolithes (selon leur densit). Ensuite,
le patient est progressivement replac dans une position assise droite. Habituellement, le
patient est immdiatement guri des crises de vertiges (dans 80 % des cas). Sinon, la
manuvre est rpte. [12] [13]

Manuvre de massage : la manuvre libratoire de Semont tant assez violente,


le masseur kinsithrapeute peut masser les muscles trapzes du patient si lapparition de
contractures post manipulation est note.

Rsultats :
 Les vertiges napparaissent plus chez Mr W., seuls persistent les troubles
proprioceptifs et habitudes de vie adopts face aux vertiges.
 La sance suivant la manuvre, Mme I. dit ressentir encore des vertiges. La
manuvre est donc rpte selon le mme procd.

Rappelons que, le plus souvent, une ou deux manuvres sont suffisantes pour supprimer
les vertiges. Ce traitement, trs efficace, nempche malheureusement pas les rcidives qui
peuvent survenir aprs plusieurs mois ou annes et qui seront traites de la mme faon
[11], ce qui est expliqu aux patients.

3
Agotropique : orient vers le ciel.

13
3.3. Prophylaxie post manuvre [3] [8] [11].
Aprs la manuvre, il est conseill au patient dviter les mouvements brusques de la tte
[3] [8] et du tronc pendant une semaine jusqu la prochaine consultation de contrle. Le
masseur kinsithrapeute prviendra aussi le patient de la possibilit dun tat dbrit
passagre dans les 48 heures qui suivent la manuvre, disparaissant spontanment sans
mdicament. [11] Le patient est rexamin une semaine plus tard, semaine durant laquelle
il devra viter de solliciter la tte dans le sens des mouvements qui provoqueraient le vppb,
et devra aussi dormir en dcubitus dorsal, le tronc redress et la tte verticalise par deux
gros coussins [8] toujours dans le but de faciliter la sdimentation des otolithes et viter les
rcidives. Passe cette semaine, si les vertiges ne se produisent plus, le masseur
kinsithrapeute explique alors aux patients quils peuvent nouveau bouger la tte sans
restrictions afin de stimuler les affrences vestibulaires, visuelles et proprioceptives.

3.4. Equilibre et proprioception.


Ensuite est mise en place la rducation lquilibre et la proprioception en se basant sur
le bilan traitement, le but tant daugmenter les performances proprioceptives et de
stopper les habitudes acquises cause des crises de vertiges.
Afin dobjectiver la progression et encourager le patient, un test de Fukuda est ralis en
dbut et fin de sance.

Les prcautions sont les mmes que lors du bilan, durant les exercices, le masseur
kinsithrapeute se tient derrire le patient, lenveloppant de ses bras sans le toucher pour
ne pas lui offrir dinformations proprioceptives, mais prt le rattraper en cas de chute.

Il est demand au sujet de fermer les yeux afin de stimuler les affrences proprioceptives
durant lexcution des exercices.

14
Amlioration de lquilibre unipodal, les yeux ouverts puis les yeux ferms.
Position de dpart : le patient est plac proche et face une table de rducation. Le
masseur kinsithrapeute se tient derrire lui, les bras de part et dautre afin dviter une
chute latrale ou arrire.
Consignes donnes : le masseur kinsithrapeute demande au patient de se mettre en
quilibre sur un pied. Il ne doit pas chercher tout prix rester en unipodal et ds quil
sent le dsquilibre, il doit reposer lautre pied et ne pas chercher se rattraper pour tenir le
plus longtemps possible.
Droulement de lpreuve : le temps maintenu en unipodal durant lexercice est
chronomtr partir du moment o le patient ferme les yeux, puis on le fait changer de
pied.

Un plateau instable monoplan est ensuite utilis afin damliorer lquilibre


antropostrieur, puis lquilibre latral gauche/droite.
Position de dpart : le patient place ses pieds de part et dautre du plateau instable
monoplan de manire symtrique.
Consignes donnes : le kinsithrapeute demande au patient de sincliner dun ct et de
lautre. Dabord les yeux ouverts, puis les yeux ferms.
Droulement de lpreuve : le nombre de bascules est comptabilis partir du moment o
les yeux sont ferms.

Aprs cela, toujours dans le but damliorer la proprioception, le patient est plac
sur un coussin mou de proprioception.
Position de dpart : le patient a les pieds joints poss au centre du coussin.
Consignes donnes : le kinsithrapeute demande au patient la recherche de lquilibre.
Droulement de lpreuve : lpreuve dbute partir du moment o le patient ferme les
yeux.

15
Le mini trampoline est ensuite utilis afin damliorer la proprioception en
dynamique.
Position de dpart : patient debout sur le mini trampoline, les bras tendus en avant.
Consignes donnes : le kinsithrapeute demande de pitiner sur place selon les mmes
principes que le test de Fukuda, cest dire, au rythme dun pas par seconde, en levant le
genou de 45 environ et les yeux ferms.
Droulement de lpreuve : aprs 40 pas sur place les yeux ferms, la dviation est
observe.

Travail de la proprioception lors de la marche :


Position de dpart : le patient est en position debout, bras tendus en avant.
Consignes donnes : on demande au patient de fermer les yeux et de marcher en avant, en
arrire, latralement vers la gauche et la droite, ainsi que sur une ligne un pied aprs
lautre.
Droulement de lpreuve : lamplitude de la dviation de la marche la fermeture des
yeux est observe.

Mr W. ne cache pas le fait quil sexerce un peu chez lui.

4. Bilan kinsithrapique final.


Le 22/10/09 pour Mr W. aprs 10 sances et le 23/10/09 pour Mme I. aprs 10 sances.

4.1. Interrogatoire.
 Mme I. ne ressent plus de vertige et dit se sentir mieux dans la vie de tous les jours.
 Mr W. dit aller beaucoup mieux mais lorsquil lit, ce nest pas toujours net. Il a
chang de lunettes rcemment et a limpression dtre sur des chaussures bascule . Il
na plus de vertiges mais il lui arrive parfois de retrouver quelques automatismes pr-
traitement et, bien quil puisse se tourner gauche sans problme, se baisser pour faire le
jardinage, regarder en lair pour bricolage, il fait encore attention aux mouvements de sa
tte. Il prcise cependant que cela lui arrive de moins en moins.

16
4.2. Romberg.
 Mme I. prsente une dviation des index lgrement gauche.
 Les index de Mr W. ne dvient pas.

4.3. Test de Fukuda en dbut de sance bilan.


 Chez Mme I., on constate une dviation des index du ct gauche de 30 (ce
rsultat rentre dans la limite physiologique qui est de 30) avant ralisation des exercices
proprioceptifs, soit 50 de moins que lors du bilan initial.

 Chez Mr W, on constate une dviation des index du ct droit de 15 avant


ralisation des exercices proprioceptifs, soit 80 de moins que lors du bilan initial.

4.4. Manuvre de provocation du nystagmus ou de Dix Hallpicke modifie.


Il napparat plus de nystagmus dans aucun des deux cas.

4.5. Bilan psychologique.


 Mme I. va mieux, ne se sent plus oppresse par le regard des gens et se sent moins
nerveuse.
 Mr W. se sent bien. Il se dit heureux des progrs raliss en rducation.

4.6. Bilan proprioceptif.


Equilibre unipodal les yeux ferms :
Temps (en secondes). Pied gauche. Pied droit.
Mme I. 6 (+3) 10 (+6)
Mr. W. 13 (+8) 15 (+7)

Travail sur plan instable :


- Bascule Gauche/Droite, yeux ferms : Pas de problme de ralisation pour aucun
des deux patients.
- Bascule antro-postrieure, yeux ferms :
Pas de problme de ralisation pour Mr W.
Mme I. russit trois bascules daffil.

17
Travail sur coussin mou de proprioception :
Les deux patients se sentent plus laise.
 Mr W. trouve rapidement son quilibre et ne recherchent pas
immdiatement un appui.
 Mme I. a toujours du mal trouver son quilibre mais ne recherche plus
lappui immdiat.

Mini trampoline : marche sur place Yeux Ouverts / Yeux Ferms.


Les rsultats obtenus sont sensiblement identiques ceux du test de Fukuda de dbut de
sance bilan.

Marche : Bras tendus, les yeux ferms, en avant, en arrire, pas chasss vers la
gauche et la droite, marcher sur une ligne, Yeux Ouverts / Yeux Ferms :
 Les dviations sont moins prononces chez Mme I.
 Mr W. ne dvie plus.

4.7. Test de Fukuda en fin de sance bilan.


 Pour Mme I., on constate une dviation des index du ct gauche de 15 aprs
ralisation des exercices proprioceptifs, soit 65 de moins que lors du bilan initial et 15 de
moins quen dbut de sance bilan final.

 Pour Mr W, on constate une dviation des index du ct droit de 5 aprs


ralisation des exercices proprioceptifs, soit 90 de moins que lors du bilan initial et 10 de
moins quen dbut de sance bilan final.

18
Discussion.
Au sein de cette discussion seront abordes les interrogations et difficults
rencontres au cours de la ralisation de ce mmoire, en particulier concernant lutilit
dun diagnostic diffrentiel et de limportance du nystagmus, ainsi que la ralisation de la
manuvre thrapeutique pour le traitement des crises. Ensuite seront dvelopps les
intrts de la manuvre et dun suivi prventif secondaire, notamment au niveau des
avantages sur la qualit de vie et son aspect financier. Enfin pourquoi la rducation des
vertiges peut-elle donner un masseur kinsithrapeute lenvie den faire une de ses
spcialits ?

Interrogations et difficults rencontres au cours de la ralisation de ce mmoire.

Au cours et aprs la rducation, jai t confront de nombreuses interrogations


et difficults, surtout vis--vis dun manque de connaissances dans le domaine de la
rhabilitation vestibulaire. Le patient tant externe, jai pratiqu la mthode enseigne par
le masseur kinsithrapeute rfrent et utilis ses techniques habituelles pour amliorer
ltat de sant du patient. De plus, au cours dun stage, jai galement ctoy une masso-
kinsithrapeute spcialiste de la rhabilitation vestibulaire. Elle ma conseill de rectifier
certains gestes techniques en rapport avec la manire de procder dcrite auparavant. Cette
exprience ma permis de morienter vers une rflexion sur les diffrentes faons de
procder, en particulier pour la ralisation dun diagnostic approfondi de vppb et surtout de
limportance de tenir compte des caractristiques du nystagmus.

Importance du nystagmus.

En effet, lors de la rducation, et en cours dacquisition de connaissance et


dexprience, jai sous-estim un point non ngligeable : lanalyse du nystagmus.
Au cours dun vertige est constat un nystagmus, mais un nystagmus ne veut pas
forcment dire vertige de position : tout dpend du nystagmus !
Par exemple, pour le vppb du canal postrieur droit : le nystagmus est rotatoire (lil doit
rouler vers la droite), infrieur 25-30 secondes selon les ouvrages, puisable et doit
sinverser au retour lorthostatisme. Aprs cela, la manuvre libratoire est mise en

19
uvre. Prcisons que, si la manuvre est russie, le sujet part fortement en arrire lors du
retour en position assise. Dans la plupart des cas de vppb, trois sances suffisent, et les
exercices de proprioception ne sont pas ncessaires. La manuvre libratoire hte juste
larrt des vertiges.

Lordonnance prescrivait un traitement de vppb sans informations


supplmentaires je me suis alors interrog sur les antcdents de Mme I. (neurinome
opr), dans la mesure o son interrogatoire ne semblait pas en adquation avec celui dun
vppb classique. Etait-ce bien rellement un vertige de position ? Avais-je bien cern le ct
atteint ? Et tait-ce bien une atteinte du canal postrieur ? Une confirmation de diagnostic
ne pouvant quapporter plus de scurit pour le patient et le masseur kinsithrapeute, il
sagissait donc de dterminer si javais bien l une atteinte priphrique ou un vertige de
position. Cela aurait ncessit du matriel tel que des lunettes de Frenzel (annexe 1) et
surtout une exprience dobservation du nystagmus (cf. rfrences vidographiques) afin
de pouvoir observer les caractristiques traduisant une atteinte priphrique, savoir, lors
de la manuvre diagnostique : un nystagmus rotatoire (qui roule), gotropique (battant
vers le sol), paroxystique (infrieur 25 secondes) et puisable sajoutant cela une
inversion du nystagmus au retour en position assise ! Dans le cas contraire, il ne sagissait
pas l, en principe, dun vertige de position ! A partir de ce constat, je me suis demand si
la dure de la crise tait en rapport avec celle du nystagmus ? Si tel tait le cas, il naurait
peut tre pas fallu pratiquer de manuvre libratoire sur Mme I. mais seulement les
exercices proprioceptifs.

Importance dun diagnostic approfondi.

Afin de conforter ma prsomption et observer le nystagmus, jaurais aussi pu


raliser la manuvre de Dix Hallpicke standard (fig.10). Elle est considre comme le
gold standard test pour le diagnostic du vppb du canal postrieur [15]. En rappelant,
tout dabord, que le diagnostic de vppb est fond sur une histoire clinique typique et sur
lapparition de vertiges avec nystagmus la ralisation de cette manuvre diagnostique
[6]. Je dcrirai succinctement la technique afin dexpliquer de quelle manire jaurais pu
procder. Cette manuvre sexcute sur un patient assis sur la table dexamen avec la tte

20
tourne de ct 45 : tout en maintenant la rotation cphalique, le sujet est rapidement
couch en arrire jusquau dcubitus, les vertbres cervicales en hyperextension de 30. La
position est maintenue pendant 40 secondes durant lesquelles le patient devra garder les
yeux ouverts afin de pouvoir observer le nystagmus. La manuvre est positive quand le
nystagmus est objectivable [13].
Celle-ci saccompagne dun nystagmus qui dure 5 30 secondes. Aprs la rsolution du
nystagmus et des vertiges, le patient est lentement ramen la position assise droite. Un
nystagmus inverse est observ.
Cependant, une manuvre de Dix Hallpicke ngative ne doit pas effacer ncessairement le
diagnostic du vppb du canal postrieur. Il est ncessaire de la rpter une consultation
diffrente pour avoir confirmation [16]. Elle doit aussi tre ralise en bilatral pour
dterminer si un ou les deux cts sont atteints, en commenant par le ct que lon croit
sain.
Le Clinical practice guideline classe cette technique grade B et ne mentionne pas la
manuvre modifie que M. Toupet cite dans les EMC. Il est conclu que la manuvre de
Dix Hallpicke, gold standard, amliore la prcision et lefficacit du diagnostic, mme si
elle provoque temporairement les symptmes du vppb, et est fortement recommande [13].

Cest lors de la provocation du nystagmus en position allonge que jaurais d


observer ses caractristiques (rotatoire, gotropique, paroxystique, puisable).
Et cest durant le retour en position assise que jaurais du observer un nystagmus inverse
afin de confirmer une atteinte priphrique traduisant un vertige de position.
La direction et le sens du nystagmus en position allonge mauraient donc indiqu quel
tait le canal semi-circulaire concern. [6]

De quelle manire et comment identifier une atteinte du canal latral ?

La technique dans le cas de diagnostic de vppb du canal semi-circulaire latral


(horizontal) est le supine roll test [13], qui se dcrit comme suit : en position initiale, le
patient est allong, la tte en position neutre, sensuit une rotation rapide de 90 dun ct
pendant que le praticien observe lapparition dun nystagmus (battant vers le ct atteint).
La tte est ensuite replace en position initiale. Un nystagmus peut nouveau apparatre.

21
Aprs sa disparition, la tte est tourne rapidement de 90 de lautre ct et le nystagmus
nouveau observ. On peut retrouver deux types de nystagmus : gotropique dans la
plupart des cas de vppb du canal latral, et agotropique mais ils ne sont pas rotatoires
ce qui les diffrencie de ceux dune atteinte du canal postrieur.

Bien que latteinte du canal postrieur soit la cause principale des vppb, il arrive
que le canal latral soit lui aussi atteint. Cette atteinte latrale peut tre due une pratique
insuffisamment adapte de la manuvre libratoire ou au non respect des prcautions post
manuvre. Les otolithes migrent alors du canal postrieur vers le canal latral. Les anglo
saxons appellent cette transition switch [17]. Do lutilit de la bonne ralisation de la
manuvre et, dans certains cas, du port dun collier cervical (pour faciliter la
sdimentation des otolithes, maintenir la tte verticale, donc ne pas mettre de collier en
position allonge mais des coussins pour la verticaliser) pour les personnes inattentives aux
prcautions post manuvre, bien que son efficacit ne soit pas prouve.
Cest le second type de vppb le plus courant et il reprsente environ 10 15% des vppb.
[18] Si des patients ont une histoire compatible avec le vppb et ne prsentent pas les
critres diagnostics dune atteinte du canal postrieur, on devra rechercher une atteinte du
canal latral.

Quelle technique utiliser dans le cas o les otolithes migreraient dans le canal latral ?

Il sagit alors dexcuter la manuvre barbecue aussi appele manuvre de


Lempert ou 360roll.
Cette manoeuvre consiste faire tourner le patient de 360 par une srie dtapes
permettant le repositionnement des particules.

22
Manuvres et pathologies associes.

Toutes ces manuvres sont cependant soumises des contre indications et je me


suis demand de quelles manires pouvaient-elles tre exploites dans le cas de patients
dots de problmes non connus par le thrapeute ? Notamment en raison du fait que les
consultations des patients se pratiquent en externe puisque la pathologie ne ncessite pas
une hospitalisation. De ce fait, ils ne possdent pas de dossier mdical. Le recueil de
donnes et linterrogatoire sont donc primordiaux, tout particulirement vis--vis des
antcdents du patient (a-t-il des douleurs ? de larthrose ? des pathologies du rachis
cervical ? thoracique ? de lhypotension ? un dcollement rcent de la rtine ?). Il est
possible que le patient omette un dtail ou une pathologie do lintrt de mener un
interrogatoire prcis. Par ailleurs, la manuvre libratoire de Semont est aussi
impressionnante par son efficacit que dans sa ralisation, il ne faut donc pas lutiliser dans
nimporte quel cas si lon ne veut pas aggraver la pathologie.

Ce qui ma conduit poser de nouvelles interrogations : quen est-il pour la


personne ge avec des pathologies associes non dceles atteinte de vppb ? Doit-on
raliser la manuvre ? Cela ne risque-t-il pas de provoquer de nouveaux traumatismes ou
troubles associs ? Et comment soigner une personne avec cervicarthrose ou pathologie
rachidienne atteinte de vppb du canal postrieur ?

La rponse se trouve chez les anglo-saxons, qui utilisent la manuvre dEpley


(figure 11) [13]. Le patient est assis sur la table dexamen avec la tte tourne 45 vers le
ct affect. On effectue tout dabord la manoeuvre de Dix-Hallpike dj dcrite. Le
patient se laisse alors aller larrire en maintenant la rotation de la tte jusqu la
suspension en hyperextension de 30, la position est maintenue quelques minutes.
Secondairement, on tourne la tte du patient de 90 du ct oppos (ce qui lamne 45
en controlatral). Aprs une minute dattente, on tourne le patient sur le dcubitus latral
tout en maintenant sa tte tourne de 45. Puis, quelques minutes plus tard, on assoit
lentement le patient en maintenant la tte en flexion de 20 et en guettant lapparition dun
nystagmus.

23
Il est donc possible dexcuter deux manuvres lors dune atteinte du canal
postrieur :
1) la manuvre libratoire classique, qui suppose que les lithiases sont en fait noyes dans
une gele, un sludge4 qui a tendance coller aux parois du canal, do la volont de
raliser une manuvre un peu brusque avec une acclration et un arrt soudain. De
nombreuses tudes prouvent que cette manuvre est efficace [19] [20] [21].
2) la manuvre lente inspire dEpley. Cette manuvre suppose que les cupulolithiases
tombent lendroit le plus dclive du canal. Donc en tournant lentement la tte dans le
sens du canal les lithiases finissent par tomber hors du canal. Cette manuvre est
galement prouve efficace par de nombreuses tudes [22] [23]. Lintrt supplmentaire
rside dans le fait quelle peut tre ralise chez les personnes ges atteintes de
cervicarthrose.
Finalement il serait possible de procder, dans le cadre de patients suspects dtre atteints
de pathologies associes et ne rpondant pas de manire sre linterrogatoire, dabord par
la ralisation dune manuvre lente inspire dEpley (moins brutale) et surtout cible en
fonction du nystagmus dterminant le canal atteint avec prcision, puis, en cas
dinefficacit quand il sagit dun canal postrieur, utiliser la manuvre libratoire
classique [24]. Do limportance dadapter la technique et de faire le choix en fonction du
diagnostic, du nystagmus, de lge et des pathologies associes

Vppb et qualit de vie.

Le vppb est cependant classifi comme tant une maladie bnigne sans tenir compte
de ces facteurs. Il est pourtant prouv quelle a un impact significatif sur la qualit de vie
des patients. Bien que certains patients ne fassent quune seule crise, les rcidives sont
frquemment observes. Le taux de rptition par an observ schelonne de 15% 45 %.
Une tude value l'effet de la manuvre de repositionnement des particules du canal
postrieur sur la qualit de vie et dmontre que le vppb n'est pas une maladie bnigne [25].
Il a un impact significatif sur le fonctionnement physique et le milieu social [26] mais aussi
au niveau motionnel [27] et psychologique [28]. Lchelle SF-36 et le score DHI-S (36-
4
Terme issu de l'anglais sludge : boue d'gout. Ici, il est question du regroupement et agrgation des
otholites.

24
Item Short Form Health Survey SF-36 and the Dizziness Handicap Inventory Short Form
DHI-S) permettent aux patients amliors aprs manuvre de repositionnement dvaluer
cet impact.
Une autre tude dmontre que les scores augmentent avec lge et mettent en vidence une
nette rpartition des rsultats en deux grands sous-groupes de tranches dge distincts : de
20 49 ans et de 50 79 ans. Les scores sont plus importants dans le 2e sous-groupe que
dans le premier [29].

Impact conomique.

Cest dans le cadre de ce deuxime sous groupe (50-79 ans) que le suivi prventif
secondaire par un travail proprioceptif pourrait savrer utile. Notamment titre de
prvention des chutes dues aux vertiges, et alors ventuellement prsenter un intrt
financier pour la scurit sociale. Il faudrait ainsi valuer limpact conomique de ce
traitement, le mettre en parallle du traitement mdical curatif, et tudier si les deux sont
complmentaires dans un objectif dconomie de sant.
Les complications de la rhabilitation du vppb semblent donc minimes face ses
avantages. Je pense quil serait souhaitable de reconnatre cette rducation au cot du
traitement mdical. Elle peut amliorer ltat dun trs grand nombre de patients et leur
permettre un retour la vie active. [6]

Pourquoi avoir envie de se spcialiser ?

Il serait souhaitable, sur le plan de la formation professionnelle initiale, dintroduire


un cours de rhabilitation vestibulaire ddie aux vertiges dans les IRFMK de
kinsithrapie, afin de rpondre une demande grandissante des mdecins connaissant
lefficacit du traitement [8].
Cest un acquis kinsithrapique qui peut savrer indispensable pour le praticien libral et
qui, par son efficacit, ne peut quamliorer la notorit du mtier de kinsithrapeute.
Il convient de noter limportance du diagnostic mdical, base du geste technique masso
kinsithrapique appropri au vppb, vitant ainsi labsence de rsultat ou dventuelles
complications. Cest pourquoi il est ncessaire de ne pas pratiquer de manuvre

25
thrapeutique alatoirement ni sans un diagnostic prcis, vrifi et appuy sur les thories
valides les plus rcentes. Ces vppb font donc partie intgrante de la rhabilitation
vestibulaire. Cest une spcialit part entire qui ncessite un investissement total au sein
de cette discipline, do lobligation, du fait du renouvellement permanent des
connaissances dans le domaine de la rhabilitation vestibulaire ainsi que des vertiges,
dune mise jour constante des savoirs. Cette constatation conduit pratiquement le
kinsithrapeute se spcialiser en grande partie dans le domaine vestibulaire.

26
Conclusion.

Bien que le nombre de patients de cette tude de cas soit insuffisant pour affirmer
lutilit relle dune rducation proprioceptive aprs traitement du vppb par la manuvre
de Semont, il semblerait qu court terme, celle-ci semble prsenter un intrt si elle est
pratique quotidiennement, notamment au niveau de la prvention de la rcidive. Il nest
cependant pas prouv que ces techniques proprioceptives soient justifies dans le cadre
dun vppb bien diagnostiqu et trait par une manuvre bien ralise. Ces exercices ne
trouvent donc un intrt que chez les personnes atteintes de troubles de proprioception ou
atteintes de certains vertiges autres que les vppb. Il sagit alors dun apprentissage un
nouvel quilibre par habituation. Les rsultats du test de Fukuda samliorent toujours en
fin de sance aprs ralisation des exercices proprioceptifs. Le travail proprioceptif
prsente donc un double avantage, non pas pour le traitement du vppb en lui-mme, ce qui
est le rle de la manuvre libratoire, mais pour amliorer la qualit de vie au quotidien
particulirement chez la personne ge en diminuant les risques de rcidives, et prvenant
aussi le risque de chutes (ainsi que les risques de fractures). Il serait intressant de raliser
une tude sur lefficacit des exercices proprioceptifs post manuvre et le ressenti du
patient laide des chelles telles le score DHI, ou lchelle EHTEV (annexe 2). Cela en
tenant compte de lge, puisque la frquence des vppb augmente avec celui-ci, ainsi que les
troubles proprioceptifs et musculaires.
Ce qui amne se demander, quelle incidence la rducation proprioceptive a-t-elle sur la
prvention des chutes chez les personnes ges ?

Ce mmoire ma donc permis de raliser quel point la rhabilitation des vertiges


est vaste et varie et de mouvrir sur lintrt du traitement kinsithrapique dans le cadre
des vertiges. De plus, cela ma permis de dcouvrir une discipline de la kinsithrapie que
je ne connaissais pas et qui ma passionn, autant par sa logique que son efficacit.

27
Rfrences bibliographiques.
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29
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ragir , Kinsithrapie La Revue, 76, 58-60.

[25] J.A. Lopez-Escamez, M. Gomez Finana, A.J. Fernandez, et al. , 2003, Impact of
treatment on benign positional vertigo-related quality of life, International Congress
Series 1240, 1329 1332.

[26] Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A. , et al., 2005, Long-term


outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo, Eur.
Arch. Otorhinolaryngol., 262, 507-11.

[27] Gmiz MJ, Lopez-Escamez JA. , 2004, Health-related quality of life in patients over
sixty years old with benign paroxysmal positional vertigo, Gerontology, 50, 82-6.

[28] Nagarkar AN, Gupta AK, Mann SB, 2000, Psychological findings in benign
paroxysmal positional vertigo and psychogenic vertigo., J Otolaryngol. , 29, 154-8.

30
[29] Nyabenda, Briart, Deggouj et al., 2004, tude normative et de la reproductibilit
dune chelle du handicap li aux troubles de lquilibre et aux vertiges Dizziness
Handicap Inventory version franaise , Annales de radaptation et de mdecine
physique, 47, 105-113.

31
Rfrences iconographiques.

Fig. 1 tire de www.asc-csa.gc.ca.

Fig. 4 et fig. 8 tire de www.med.univ-rennes1.fr

Fig. 9 tire de [13].

Fig. 10, tire de Furman JM, Cass SP, Benign paroxysmal positional vertigo , N. Engl J
Med 1999 ; 341 : 1590-6 in [13].

Fig. 11 tire de Iverson DJ, Lempert T, et al., Practice parameter: therapies for benign
paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review). , Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008 ; 70 :
2067-74 in [13].

32
Rfrences vidographiques.

Pour la ralisation de la manuvre de Dix-Hallpicke :

http://www.youtube.com/watch?v=xLsv5mOUkXk&feature=related

Pour lobservation du nystagmus lors dune atteinte du canal latral (ou horizontal) :

http://video.google.fr/videoplay?docid=1264606367613891876&ei=c3KbS4nZAoGq-
AaAooSpDQ&q=nystagmus+lateral+canal&hl=fr&view=3#

Pour lobservation du nystagmus lors dun vppb du canal postrieur :

http://www.youtube.com/watch?v=4afQwZyb9e4

Pour la ralisation de la manuvre dEpley :

http://www.youtube.com/watch?v=ZqokxZRbJfw&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=yygRb_sLlh0&NR=1

Pour la ralisation de la manuvre de Semont :

http://www.youtube.com/watch?v=IPUmDCyd5ZA&NR=1

Autres rfrences vidographiques :

http://revuekine.hautetfort.com/videos_de_la_revue/

33
Annexes.

Annexe 1 : Lunettes de Frenzel et vidonystagmographie.

Annexe 2 : Echelle EHTEV.

Annexe 3 : Outil pdagogique pour visualiser les canaux semi-circulaires.

34
Annexe 1 : Lunettes de Frenzel et vidonystagmographie.

Image 1 : Lunettes de Frenzel.

Image 2 : Vidonystagmographie.

35
Annexe 2 : Echelle EHTEV.

chelle du handicap li aux troubles de lquilibre et aux vertiges 25 items et 5 niveaux


de rponses DHI traduit de langlais en franais par J.P. Demanez en 1991. Pour
valuer votre rponse, tenez compte exclusivement de linfluence ventuelle de vos
malaises vertigineux ou de dsquilibre durant les quatre dernires semaines. Veuillez
rpondre chacune des questions selon le code suivant :
0 non, jamais
1 rarement
2 parfois
3 souvent
4 oui, en permanence
(P) Handicap Physique (E) Handicap Emotionnel (F) Handicap Fonctionnel

1. (P) Le fait de regarder vers le haut accentue-t-il vos troubles ?


2. (E) cause de vos malaises, vous sentez-vous dcourag(e), dsappoint(e) ?
3. (F) cause de malaises limitez-vous vos dplacements professionnels
ou de loisir ?
4. (P) Vous dplacer dans une alle de grande surface commerciale augmente-t-il vos
troubles ?
5. (F) Par le fait de vos malaises, avez-vous des difficults vous mettre ou sortir du lit ?
6. (F) Votre problme limite-t-il votre participation des activits sociales comme dner
lextrieur, aller au spectacle, en soire ou au dancing ?
7. (F) Vos troubles rduisent-ils votre capacit de lire des livres ou des revues ?
8. (P) Le sport la danse ou des tches mnagres (entretenir la maison, remettre la
vaisselle...) accentuent-ils votre problme ?
9. (E) cause de vos malaises, vitez-vous de sortir de chez vous non accompagn(e) ?
10. (E) Votre problme a-t-il t responsable dune sensation dembarras faces aux autres ?
11. (P) Les mouvements brusques de la tte accentuent-ils vos troubles ?
12. (F) En raison de vos malaises, vitez-vous les hauteurs ?
13. (P) Vos troubles augmentent-ils lorsque vous vous tournez dans votre lit ?
14. (F) prouvez-vous des difficults excuter des tches soutenues dans le mnage ou
dans le jardin ?
15. (E) Du fait de vos troubles, craignez-vous que lon vous considre en tat
dintoxication ?
16. (F) Du fait de votre problme, vous est-il difficile daller vous promener seul(e) ?
17. (P) Votre malaise saccrot-il lorsque vous marchez le long dun trottoir?
18. (E) cause de vos troubles, prouvez-vous des difficults de concentration ?
19. (F) prouvez-vous des difficults sortir autour de votre maison ?
20. (E) En raison de votre problme craignez-vous de rester seul(e) chez vous ?
21. (E) cause de vos malaises, vous sentez-vous physiquement diminu( e)?
22. (E) Vos troubles ont-ils t responsables de relations tendues avec les membres de
votre famille ou avec des amis ?
23. (E) cause de votre problme, tes-vous dpressif (ve) ?
24. (F) Vos troubles ont-ils une consquence sur vos responsabilits professionnelles ou
familiales ?
25. (P) Vous pencher en avant accentue vos malaises ?

36
Annexe 3 : Outil pdagogique pour visualiser les canaux semi-circulaires.

Encadr 1 : Outil pdagogique pour visualiser les canaux semi-circulaires.


Tir de Kinesitherapie La Revue ,2006, 60, 20.

37
Fig. 1 : Anatomie de loreille interne.
Tableau 1 : Bilan interrogatoire.
Patients Mme I. Mr. W.
Questions
Description du vertige. Mme I dcrit son vertige Mr W. me dit que les murs
comme un brouillage tournent lorsquil tourne la
lorsquelle tourne la tte. tte gauche, baisse la tte,
ou lve les yeux.
A-t-il des nauses ? Non Oui, envie de vomir.

Y a-t-il une rotation des Oui Oui


murs lors des vertiges?
Y a-t-il une rotation de soi Non Non
mme lors des vertiges ?
Est-ce momentan ? Oui Oui

Les vertiges surviennent-ils Oui Oui


par crise ?

A quelle frquence ? 2-3 fois par jour Chaque fois que Mr W. ne


fait pas attention son ct
gauche (rappel lordre
continu).
Quelle est la dure des Environ 1-2 minutes mais ne Pas trs longtemps, 2-3
crises ? chronomtre pas. secondes.

Depuis quand cela dure-t-il ? Depuis environ 3 semaines Ne se rappelle plus mais
depuis plusieurs annes par
crises.
A quels moments Lors de mouvement rapide Lorsque Mr W tourne la tte
apparaissent-elles ? de la tte sur le ct (Mme I. gauche, en haut et en bas.
na pas fait attention au ct
dclenchant).
Comment sarrtent-t-elles ? Elles sarrtent quand Quand Mr W. se tourne du
Mme I. ne bouge plus, ct droit.
quelle sassoie puis attend.
A-t-il des difficults Elle nentend rien de loreille Non.
entendre ? droite, dj avant lopration
et entend mal de loreille
gauche.

A-t-il des troubles de Oui parfois. (inconstant) Non mais fait des efforts
lquilibre lors de la pour marcher droit.
marche ?
Perte dquilibre soudaine ? Parfois dans la maison. Non.
Fig. 2 et 3 : Ralisation du test de Fukuda avec Mme I. et par Mr. W.

Fig. 4 : Manuvre de provocation du nystagmus (Dix Hallpicke modifie).


Fig. 5 et 6 : les diffrentes positions adoptes par le masseur kinsithrapeute
lors du travail de lquilibre sur plan instable monoplan de Mme I.

Fig.7 : position de travail de Mr W. sur


coussin de proprioception.
Fig. 8 : Manuvre libratoire de Semont.
Fig. 9 : Les diffrentes positions adoptes par le patient au cours de la
manuvre de Semont.
Fig. 10 : Ralisation de la manoeuvre de Dix Hallpicke pour le diagnostic du vppb du canal
postrieur.
Fig. 11 : Ralisation de la manuvre dEpley pour une atteinte du canal postrieur droit.