Vous êtes sur la page 1sur 37

ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Postpowanie w udarze mzgu


Aktualne (2003) zalecenia European Stroke Initiative

nych, aby dokona penego uaktualnienia zalece.


European Stroke Initiative recommendations for
stroke management update 2003 Komitet zdecydowa rwnie, e konsens w spra-
The European Stroke Initiative Executive Committee wie zalece powinien mie szersz podstaw.
and the EUSI Writing Committee W zwizku z tym do grupy piszcej zalecenia zapro-
http://www.eusi-stroke.com (cyt. 6.11.2003) szono z rnych krajw neurologw zajmujcych
Cerebrovascular Diseases, 2003; 16: 311337 si udarem mzgu. Czonkowie Writing Group
i Executive Committee podczas trzydniowego spo-
tkania w grudniu 2002 roku w Heidelbergu
W imieniu European Stroke Initiative (EUSI) (Niemcy) przygotowali nowe zalecenia. Zalecenia
Executive Committee: Werner Hacke (Heidel- EUSI opublikowane w 2000 roku1 dokadnie
berg, Niemcy), Markku Kaste (Helsinki, Finlan- przejrzano i uaktualniono. Zgodnie ze stanowi-
dia), Julien Bogousslavsky (Lozanna, Szwajcaria), skiem European Neurological Society, European
Michael Brainin (Maria Gugging, Austria), Angel Federation of Neurological Societies i European
Chamorro (Barcelona, Hiszpania), Kennedy Lees Stroke Council, reprezentujcej rwnie Europe-
(Glasgow, Wlk. Brytania), Didier Leys (Lille, an Stroke Conference zalecenia te stanowi prze-
Francja), Hubert Kwieciski (Warszawa, Polska), gld uznanych lub szeroko stosowanych metod
Danilo Toni (Rzym, Wochy) leczenia, jak rwnie ocen rozwijajcych si me-
The EUSI Writing Committee: Tom Skyhoj tod, ktrych skuteczno wymaga jeszcze potwier-
Olsen (Kopenhaga, Dania), Peter Langhorne dzenia. Omwiono je szczegowo i sklasyfikowa-
(Glasgow, Wlk. Brytania), Hans Christoph Diener no pod wzgldem wiarygodnoci danych nauko-
(Essen, Niemcy), Michael Hennerici (Mannheim, wych. Na podstawie tych danych sformuowano
Niemcy), Jose Ferro (Lizbona, Portugalia), Johani zalecenia. Na stronie internetowej EUSI (http://
Sivenius (Kuopio, Finlandia), Nils Gunnar www.eusi-stroke.com) mona si bezpatnie zapo-
Wahlgren (Sztokholm, Szwecja), Philip Bath zna ze stanowiskami ekspertw dotyczcymi za-
(Nottingham, Wlk. Brytania), gadnie zwizanych z zapobieganiem i leczeniem
W imieniu European Stroke Council, European udaru mzgu. Stanowi one rozszerzenie wielu
Neurological Society i European Federation of kwestii omwionych w niniejszych zaleceniach,
Neurological Societies. ale nie przeszy procesu uzgadniania dokumentw
EUSI i wobec tego odzwierciedlaj jedynie opinie
ekspertw, ktrzy przygotowali te prezentacje.
Poziomy wiarygodnoci danych naukowych
Wprowadzenie przyjte w tym artykule zdefiniowano wedug
Postpowanie w udarze mzgu zalecenia Euro- tych samych kryteriw, co w poprzednich zalece-
pean Stroke Initiative opublikowano po raz niach. Odpowiadaj one kryteriom opublikowa-
pierwszy w Cerebrovascular Diseases w 2000 nym przez European Federation of Neurological
roku. Publikacja ta zostaa dobrze przyjta i wy- Societies3 i zostay przedstawione w tabeli 1.
dano obszerniejszy suplement do Cerebrovascu-
lar Diseases. Po 3 latach Komitet Wykonawczy
European Stroke Initiative (EUSI) stwierdzi, e
nagromadzono wystarczajco duo nowych da-

Postpowanie w udarze mzgu 1


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Tabela 1. Definicje poziomw wiarygodnoci danych naukowych, na ktrych oparto zalecenia*

poziom I najwyszy poziom wiarygodnoci danych


rda a) gwny punkt kocowy w badaniach z randomizacj obejmujcych odpowiednio du
liczb pacjentw
b) metaanaliza prawidowo zaplanowanych i przeprowadzonych bada z randomizacj

poziom II poredni poziom wiarygodnoci danych


rda a) badania z randomizacj obejmujce ma liczb pacjentw
b) zdefiniowane przed rozpoczciem badania dodatkowe punkty kocowe w badaniach
z randomizacj obejmujcych du liczb pacjentw

poziom III niszy poziom wiarygodnoci danych


rda a) prospektywne opisy serii przypadkw z rwnoleg lub historyczn grup kontroln
b) analizy post hoc wynikw bada z randomizacj obejmujcych du liczb pacjentw

poziom IV nieokrelony poziom wiarygodnoci danych


rda a) opisy maych serii przypadkw bez grupy kontrolnej
b) powszechnie przyjte stanowisko pomimo braku danych naukowych

* na podstawie 1. i 2. pozycji pimiennictwa

Organizacja opieki nad chorymi stanowi olbrzymie obcienie ekonomiczne.


W kilku krajach europejskich oszacowano koszt
z udarem mzgu edukacja, opieki nad chorym od pierwszego udaru mzgu do
system kierowania chorych, mierci7 i stwierdzono na przykad, e w Szwecji
specjalistyczne oddziay leczenia wynosi on w przyblieniu 79 000 euro8.
W cigu ostatnich dziesicioleci upowszechnio
udaru mzgu i rehabilitacja si przekonanie, e udar mzgu jest stanem na-
Udar mzgu jest jedn z gwnych przyczyn cho- glcym. Wykazano, e rokowanie u chorych z uda-
robowoci i umieralnoci na wiecie. W krajach rem niedokrwiennym mzgu znacznie poprawia
uprzemysowionych udar mzgu jest drug lub hospitalizacja na specjalistycznych oddziaach le-
trzeci co do czstoci przyczyn zgonw po cho- czenia udaru mzgu i rehabilitacji poudarowej
robach ukadu sercowo-naczyniowego. Bezwzgl- oraz wczesne leczenie rewaskularyzacyjne. Stan-
dna czsto zgonw spowodowanych udarem dardem w wielu krajach europejskich staa si
mzgu wynosi w Europie od 63,5 (mczyni, sie oddziaw leczenia udaru mzgu, bezpored-
Szwajcaria, 1992 r.) do 273,4 (kobiety, Rosja, 1991 nia kontynuacja leczenia po ostrym okresie udaru
r.) na 100 000 mieszkacw. Tak due rnice i rehabilitacji oraz dalsza opieka nad chorym
w umieralnoci midzy krajami Europy Zachod- w domu. Pojawiy si systemy opieki obejmujce
niej i Wschodniej4 przypisuje si rnicom w wy- krajow sie oddziaw leczenia udaru mzgu
stpowaniu czynnikw ryzyka wyszym warto- w ostrym okresie choroby, tak jak w Austrii
ciom cinienia ttniczego i innych czynnikw i Niemczech,9,10 czy oddziaw leczenia udaru m-
ryzyka w krajach wschodnioeuropejskich w po- zgu zapewniajcych wszechstronn opiek, cz-
rwnaniu z zachodnioeuropejskimi. Powoduje to nie z rehabilitacj, jak to ma miejsce w Wielkiej
rwnie, e udar mzgu u chorych z Europy Brytanii i krajach skandynawskich11-13.
Wschodniej przebiega ciej5. Take w krajach W ostatnich latach opublikowano kilka euro-
Europy Zachodniej stwierdzono regionalne rni- pejskich wytycznych i stanowisk, opracowanych
ce pod wzgldem wystpowania udaru mzgu.6 przez: Pan European Consensus Meeting on Stroke
Udar mzgu jako najwaniejsza przyczyna choro- Management,14 European Ad Hoc Consensus
bowoci i dugotrwaej niesprawnoci w Europie Group,15,16 Task Force on Acute Neurological

2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Stroke Care of the European Federation of konywania o koniecznoci niezwocznego prze-


Neurological Societies5,17,18 oraz EUSI1. Wrd p- wiezienia pacjenta do odpowiednio wyposaonego
nocnoamerykaskich wytycznych wydanych przez orodka. Ksztacenie pracownikw suby zdro-
American Academy of Neurology znajduj si zale- wia powinno uwzgldnia rozpoznawanie ostrych
cenia dotyczce leczenia wieego udaru mzgu,2,19 objaww udaru niedokrwiennego i zasady post-
zabiegw operacyjnych na ttnicach szyjnych,20 po- powania we wczesnych powikaniach udaru.
stpowania w przemijajcych napadach niedokrwie- Szkolenie powinno dotyczy umiejtnoci prze-
nia mzgu (transient ischaemic attacks TIA)21 prowadzenia ukierunkowanego badania neurolo-
i pierwotnej profilaktyki udaru mzgu22. Wczeniej gicznego, obejmujcego ocen stanu wiadomoci
swoje zalecenia wydaa wiatowa Organizacja oraz wykrywanie ogniskowych niedowadw, ak-
Zdrowia.23 tywnoci drgawkowej, afazji i innych istotnych
zaburze czynnoci poznawczych. Okrelenie
czas to mzg (ang. time is brain) powinno by
Edukacja zrozumiae przez wszystkich zaangaowanych
w acuch przeycia udaru mzgu (ang. stroke
Wielu chorych i ich bliskich nie potrafi rozpozna
chain of survival). Nie naley dopuszcza do
objaww ostrego udaru mzgu i nie zdaje sobie
straty czasu po przybyciu chorego do szpitala.
sprawy, e stan ten wymaga pilnego leczenia. Ta
W orodkach przyjmujcych chorych ze wieym
niekorzystna sytuacja ma wiele rnych przyczyn, udarem mzgu powinny by ustalone i dostpne
takich jak: niewiedza chorego i jego rodziny na w formie pisemnej standardy dopuszczalnych
temat udaru, brak przekonania o koniecznoci opnie. Mimo e nie wykazano, aby same takie
uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej, protokoy postpowania zwikszay skuteczno
bdna ocena stanu chorego przez ratownikw opieki,29 to mona je traktowa jako skuteczn
medycznych oraz traktowanie udaru mzgu przez metod zapobiegania opnieniom w trakcie po-
lekarzy, take rodzinnych, jako stanu niewymaga- bytu chorego w szpitalu.
jcego pilnej interwencji.24-26 Przytoczone fakty
wiadcz o koniecznoci cigej edukacji. Celem
inicjatyw edukacyjnych jest wyrobienie w spoe- System kierowania chorych
czestwie umiejtnoci szybkiego rozpoznawania
Udar mzgu jest stanem naglcym wymagajcym
objaww udaru mzgu, a take uwiadomienie
leczenia zachowawczego, a niekiedy rwnie ope-
koniecznoci natychmiastowej pomocy lekarskiej,
racyjnego. Skuteczna opieka nad chorym ze wie-
wzywania pogotowia ratunkowego i niezwoczne-
ym udarem mzgu rozpoczyna si od uznania
go przewiezienia chorego do odpowiednio wyposa-
udaru za stan naglcy zarwno przez spoecze-
onego szpitala. Szukanie pierwszej pomocy u le-
stwo, jak i pracownikw ochrony zdrowia, podob-
karza rodzinnego moe zaprzepaci szanse na nie jak w przypadku zawau serca czy urazw.
wczesne rozpoczcie skutecznego leczenia.26 Wikszo chorych z udarem mzgu nie otrzymu-
Dziaaniami edukacyjnymi naley obj osoby za- je odpowiedniego leczenia, poniewa nie dociera
groone udarem mzgu, ich rodziny, opiekunw wystarczajco szybko do szpitala.30 Skuteczna
lub wsppracownikw oraz duych pracodaw- opieka nad chorym ze wieym udarem mzgu
cw.27 Jednym z najwaniejszych zada powszech- uznanym za stan naglcy zaley od acucha ska-
nej edukacji zdrowotnej jest nauczenie spoecze- dajcego si z 4 elementw: 1) szybkiego rozpo-
stwa rozpoznawania objaww udaru mzgu. znania i zareagowania na objawy zwiastujce
Powanym problemem s bdne wstpne roz- udar; 2) natychmiastowego powiadomienia su-
poznania przez pracownikw suby zdrowia. by ratownictwa medycznego; 3) priorytetowego
Wrd dyspozytorw pogotowia ratunkowego od- transportu z zawiadomieniem szpitala, do ktre-
setek faszywie dodatnich rozpozna moe siga go chory jest przewoony; 4) szybkiego i prawido-
50%, a nawet wrd wyszkolonych ratownikw wego rozpoznania i leczenia w szpitalu.
medycznych odsetek ten wynosi okoo 25%.28 Wy- Nierozpoznanie objaww udaru mzgu i zga-
niki te mona jednak poprawi dziki waciwemu szanie si do lekarza rodzinnego wydua czas od
szkoleniu.28 wystpienia udaru do przyjcia do szpitala.31-34
Lekarze take wymagaj szkolenia w rozpo- W razie podejrzenia, e dolegliwoci mog by
znawaniu objaww wieego udaru mzgu i prze- spowodowane udarem, chory lub jego bliscy po-

Postpowanie w udarze mzgu 3


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

winni powiadomi pogotowie ratunkowe. Trans- rymi z udarem, jeli nie ma specjalistycznego
port karetk zmniejsza opnienie w dotarciu do oddziau leczenia udaru.
szpitala po wystpieniu udaru (wiarygodno da- 2. W razie podejrzenia objaww udaru mzgu
nych III). Transport migowcem odgrywa coraz chory lub jego rodzina powinni wezwa pogo-
wiksz rol w przenoszeniu chorych z udarem towie ratunkowe lub inn jednostk ratownic-
mzgu midzy szpitalami i powinien by odpo- twa medycznego (wiarygodno danych III).
wiednio wczenie uruchamiany.35 Suby ratow- 3. Chorych z krwotokiem podpajczynwkowym
nictwa medycznego powinny dysponowa spraw- powinno si kierowa w trybie pilnym do szpi-
dzonym elektronicznym algorytmem pyta umo- tala, zapewniajcego leczenie neurochirurgicz-
liwiajcych rozpoznanie udaru w trakcie rozmowy ne, zabiegi neuroradiologii interwencyjnej
telefonicznej z pacjentem lub rodzin.36,37 Cho- i intensywn opiek medyczn (wiarygodno
rych, u ktrych objawy wystpiy nie pniej ni danych I).
przed 3 godzinami, powinno si diagnozowa
i transportowa w pierwszej kolejnoci. Dyspozy-
torzy pogotowia ratunkowego powinni umie Oddziay leczenia udaru mzgu
rozpozna podmiotowe i przedmiotowe objawy
Opieka nad chorymi ze wieym udarem mzgu
udaru mzgu28 oraz okreli i zapewni odpowied-
powinna by sprawowana na specjalistycznych
ni pomoc chorym wymagajcym natychmiasto-
oddziaach leczenia udaru. Metaanaliza przepro-
wego leczenia z powodu zaburze przytomnoci,
wadzona przez Stroke Unit Trialists Collabora-
napadw padaczkowych, wymiotw, niestabilno-
tion wykazaa wrd chorych hospitalizowanych
ci hemodynamicznej lub innych wczesnych powi-
na oddziaach udarowych, w porwnaniu z cho-
ka udaru mzgu lub chorb wspistniejcych.
rymi leczonymi na oglnych oddziaach interni-
Jeli lekarz oglny lub innej specjalnoci otrzy-
stycznych, zmniejszenie miertelnoci o 18%,
muje wezwanie do chorego z podejrzeniem udaru
zmniejszenie czstoci zgonw lub trwaej nie-
mzgu lub konsultuje takiego chorego, powinien
zaleci lub zorganizowa pilny transport, najlepiej sprawnoci ograniczajcej samodzielno oraz
za porednictwem pogotowia ratunkowego, do zmniejszenie czstoci zgonw lub koniecznoci
izby przyj najbliszego szpitala zapewniajcego pobytu w domu opieki przewlekej (wiarygodno
zorganizowan opiek nad chorymi z udarem, lub danych I).39 Bezwzgldne zmniejszenie ryzyka
jeli to moliwe, majcego oddzia leczenia udaru zgonu z jakiejkolwiek przyczyny wynosi 3% (NNT
mzgu. Dyspozytor pogotowia powinien poinfor- = 33; wyjanienie skrtu na s. 162 przyp. red.),
mowa personel oddziau leczenia udaru, e za- a ryzyka koniecznoci pobytu w domu opieki prze-
mierza tam skierowa chorego oraz opisa jego wlekej 3%, natomiast prawdopodobiestwo
stan kliniczny. przeycia udaru i powrotu do penej samodzielno-
Wstpn ocen chorych z udarem mog prze- ci jest wiksze o 6% (NNT = 16). Leczenie i reha-
prowadzi lekarze pracujcy w izbie przyj, kt- bilitacja na specjalistycznym oddziale leczenia
rzy s w stanie prawidowo rozpozna udar mzgu udaru mzgu s korzystne dla kadej grupy cho-
w okoo 90% przypadkw.38 rych z udarem mzgu: kobiet i mczyzn, chorych
Chorych z krwotokiem podpajczynwkowym w modym i starszym wieku oraz dla chorych z a-
powinno si kierowa w trybie pilnym do szpitala, godnym, umiarkowanym i cikim udarem.
zapewniajcego leczenie neurochirurgiczne, za- Oddzia leczenia udaru mzgu, bdcy osob-
biegi neuroradiologii interwencyjnej oraz inten- nym oddziaem szpitalnym lub jego wydzielon
sywn opiek medyczn. czci, zajmuje si wycznie lub prawie wycz-
nie opiek nad chorymi z udarem mzgu. Prze-
Zalecenia gld przeprowadzony w krajach europejskich wy-
1. Chorych z udarem mzgu powinno si leczy kaza, e istniej rne formy opieki w ramach
na specjalistycznych oddziaach leczenia uda- oddziaw leczenia udaru.5 Wikszo oddziaw
ru (wiarygodno danych I). Dlatego osoby zapewnia skoordynowane, wielodyscyplinarne le-
z podejrzeniem udaru mzgu powinno si nie- czenie i opiek nad chorymi. Podstawowymi ska-
zwocznie przewozi do najbliszego szpitala dowymi takiej opieki s: leczenie farmakologicz-
z oddziaem leczenia udaru lub do szpitala za- ne, opieka pielgniarska, fizjoterapia, terapia za-
pewniajcego zorganizowan opiek nad cho- jciowa, terapia mowy czynnej i biernej oraz

4 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

nych40 byy: a) ocena kliniczna i ustalenie rozpo-


Tabela 2. Wymagania stawiane orodkom
leczenia udaru mzgu znania za pomoc tomografii komputerowej (TK)
oraz wczesna ocena potrzeb w zakresie opieki pie-
minimalne wymagania stawiane orodkom lgniarskiej i leczenia; b) wczesne leczenie szyb-
leczcym chorych ze wieym udarem mzgu
kie uruchamianie pacjenta, zapobieganie powi-
1. TK gowy dostpna przez ca dob kaniom, leczenie hipoksji, hiperglikemii, gorcz-
2. Ustalone wytyczne leczenia udaru i procedury ki i odwodnienia oraz c) ciga rehabilitacja
postpowania (skoordynowana opieka wielodyscyplinarnego ze-
3. cisa wsppraca neurologw, internistw spou, wczesna ocena potrzeb chorego po wypisa-
i specjalistw w zakresie rehabilitacji niu do domu).
4. Specjalnie wyszkolony personel pielgniarski Istniej rne rodzaje oddziaw leczenia uda-
5. Wczesna wielodyscyplinarna rehabilitacja,
ru mzgu:
obejmujca rehabilitacj mowy, terapi 1) oddzia leczenia wieego udaru, przyjmuj-
zajciow i fizjoterapi cy chorych bezporednio po udarze i prowadzcy
6. Sie orodkw rehabilitacyjnych, zapewniajca leczenie przez kilka dni, zazwyczaj krcej ni 1 ty-
cigo procesu leczenia dzie;
7. Badania neurosonologiczne dostpne w cigu 2) oddzia leczenia wieego udaru i rehabilita-
24 godzin (badanie naczy zewntrz- cji poudarowej, przyjmujcy chorych bezpored-
czaszkowych, badanie duplex z kolorowym nio po udarze i w zalenoci od potrzeb prowadz-
doplerem) cy leczenie i rehabilitacj przez kilka tygodni lub
8. Dostp do echokardiografii miesicy;
9. Moliwo wykonania bada laboratoryjnych 3) oddzia rehabilitacji poudarowej, przyjmuj-
(w tym bada ukadu krzepnicia) cy chorych po upywie 12 tygodni od udaru, w za-
10. Moliwo monitorowania cinienia ttniczego,
lenoci od potrzeb prowadzcy leczenie i rehabi-
EKG, wysycenia krwi ttniczej tlenem, stenia litacj przez kilka tygodni lub miesicy;
glukozy we krwi i temperatury ciaa 4) ruchomy zesp leczenia udaru, zapewniaj-
cy opiek nad chorymi z udarem i odpowiednie
ponadto zaleca si dostp do nastpujcych
bada: leczenie w obrbie rnych oddziaw szpitalnych;
takie zespoy zazwyczaj s organizowane w szpi-
1. MR i angiografia MR
talach, w ktrych nie ma specjalistycznych od-
2. MR technik dyfuzyjn i perfuzyjn dziaw udarowych.
3. Angiografia TK Z wymienionych rodzajw oddziaw skutecz-
4. Echokardiografia (przezprzeykowa) no, wyraajc si zmniejszeniem miertelnoci
i stopnia niesprawnoci chorych, potwierdzono
5. Angiografia naczy mzgowych
tylko w przypadku oddziau leczenia wieego
6. Badanie doplerowskie przezczaszkowe udaru i rehabilitacji poudarowej oraz oddziau
7. Specjalistyczne konsultacje neuroradiologa, rehabilitacji poudarowej.39
neurochirurga i chirurga naczyniowego Wielko oddziau leczenia udaru powinna by
wystarczajca do zapewnienia wielodyscyplinar-
TK tomografia komputerowa; MR tomografia
rezonansu magnetycznego, EKG elektrokardiogram
nej opieki nad chorymi w cigu caego pobytu
w szpitalu. W praktyce mona to czsto osign
dziki stworzeniu pojedynczego oddziau zoonej
opieki (w mniejszych szpitalach) lub przez po-
pomoc spoeczna. Wielodyscyplinarny zesp za-
czenie oddziau leczenia wieego udaru i oddzia-
pewniajcy tak zoon opiek powinien mie
u rehabilitacji (w wikszych szpitalach). Potrzeb-
charakter specjalistyczny i pracowa w sposb
ne s dalsze dane naukowe dla sformuowania
skoordynowany (poprzez regularne spotkania,
bardziej szczegowych zalece dotyczcych wiel-
podczas ktrych planuje si opiek nad chorym).
koci i rodzaju najbardziej skutecznych oddziaw
Naley zapewni regularne ksztacenie i szkole-
leczenia udaru (tab. 2).
nie personelu.
Typowymi skadowymi opieki sprawowanej na
oddziaach leczenia udaru w badaniach klinicz-

Postpowanie w udarze mzgu 5


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Zalecenia
Tabela 3. Pilne badania dodatkowe u chorych
1. Chorych z udarem mzgu powinno si leczy ze wieym udarem mzgu
na specjalistycznych oddziaach leczenia uda-
ru (wiarygodno danych I). 1. TK gowy
2. Oddziay leczenia udaru powinny zapewni 2. EKG i radiogram klatki piersiowej
skoordynowan, wielodyscyplinarn opiek 3. Badania biochemiczne:
prowadzon przez lekarzy, pielgniarki i tera-
morfologia krwi z rozmazem, liczba pytek
peutw wyspecjalizowanych w opiece nad cho-
krwi, czas protrombinowy, INR, PTT
rymi z udarem (wiarygodno danych I).
stenia elektrolitw i glukozy w surowicy
CRP i OB
Postpowanie dorane
gazometria krwi ttniczej w razie podejrzenia
Okno terapeutyczne w przypadku chorych ze hipoksji
wieym udarem mzgu jest wskie. Postpowa- biochemiczne wskaniki czynnoci wtroby
nie dorane u takich chorych wymaga wic rw- i nerek
nolegych dziaa, na przykad wstpnej oceny 4. Pulsoksymetria
czynnoci yciowych i stanu neurologicznego rw-
5. Nakucie ldwiowe (w razie klinicznego
noczenie z leczeniem zaburze zagraajcych podejrzenia krwotoku podpajczynwkowego,
yciu. Wybr specjalnego postpowania lecznicze- jeeli obraz TK gowy jest prawidowy)
go moe by dokonywany, zanim ostatecznie zo-
6. Badanie ultrasonograficzne duplex
stanie ustalony podtyp udaru. Czas jest tu naj- i przezczaszkowe
waniejszym czynnikiem, zwaszcza pierwsze mi-
7. EEG*
nuty i godziny po wystpieniu udaru.
Chorego ze wieym udarem, nawet przebiega- 8. MR* i angiografia MR*/angiografia TK*
jcym z agodnymi objawami, naley traktowa 9. MR technik dyfuzyjn* i perfuzyjn*
jako wymagajcego pilnego leczenia.2,41,42 Chore-
10. Echokardiografia (przez cian klatki piersiowej
go trzeba przewie na oddzia pomocy doranej i przezprzeykowa)
lub do izby przyj, a lekarz badajc pacjenta
z udarem mzgu, musi zwraca uwag w pierw- * w wybranych przypadkach
szej kolejnoci na zaburzenia zagraajce yciu PTT czas czciowej tromboplastyny po aktywacji,
CRP biako C-reaktywne, MR tomografia rezonansu
lub mogce spowodowa niesprawno. U nielicz- magnetycznego, TK tomografia komputerowa
nych chorych z udarem mzgu wystpuje bezpo-
rednie zagroenie ycia, ale wielu ma nasilone
nieprawidowoci w zakresie podstawowych czyn-
noci fizjologicznych. Trzeba wczenie rozpozna Jednoczenie pobiera si krew do oceny morfolo-
podmiotowe i przedmiotowe objawy zagroenia gii, do bada biochemicznych i do oceny ukadu
pniejszymi powikaniami, takimi jak krwawie- krzepnicia, a take zakada wkucie doylne. Do
nie lub udar niedokrwienny z obrzkiem powodu- momentu uzyskania wyniku bada biochemicz-
jcym ucisk struktur mzgowych, ponowny udar, nych podaje si standardowe roztwory elektroli-
przeom nadcinieniowy, wspistniejcy zawa tw. Po wstpnej ocenie czynnoci yciowych,
serca, zachystowe zapalenie puc i niewydolno ktr czciowo moe wykona pielgniarka lub
nerek. Podstawowe znaczenie w przewidywaniu inna osoba pracujca w izbie przyj, ukierunko-
duego ryzyka wczesnego ponownego udaru ma wane badanie neurologiczne powinien przepro-
ocena podtypu udaru oparta na badaniu przed- wadzi neurolog. W miar moliwoci badanie
miotowym oglnym i neurologicznym oraz na fa- naley uzupeni szczegowym wywiadem choro-
chowej interpretacji obrazw TK i tomografii re- bowym skupionym na czynnikach ryzyka mia-
zonansu magnetycznego (MR) gowy. dycy i chorobach serca. Wanymi wskazwkami,
Wstpne badanie chorego obejmuje ocen od- szczeglnie u osb modych, mog by informacje
dychania, wspistniejcej choroby serca, cinie- o uywaniu narkotykw, stosowaniu doustnych
nia ttniczego i czstotliwoci rytmu serca oraz, rodkw antykoncepcyjnych, zakaeniach, ura-
o ile jest to moliwe, monitorowanie wysycenia zach lub migrenie (tab. 3).
krwi ttniczej tlenem za pomoc pulsoksymetru.

6 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Diagnostyczne badania obrazowe stycznymi oddziaami leczenia udaru. Niedawne


zastrzeenia co do MR zwizane z mniejsz czuo-
TK gowy jest szeroko dostpnym badaniem, kt- ci w wykrywaniu krwotokw rdmzgowych
re nie tylko rnicuje udar niedokrwienny, krwo- straciy uzasadnienie wraz z rozwojem nowocze-
tok rdmzgowy i krwotok podpajczynwkowy, snych technik MR, takich jak obrazowanie T2-za-
ale moe rwnie wykluczy wiele innych chorb lene, ktre jest nawet czulsze od TK w uwidacz-
mzgu. Objawy wczesnego niedokrwienia mona nianiu krwotokw rdmzgowych. Obrazowanie
niekiedy wykry ju po 2 godzinach od wystpie- MR technik dyfuzyjn cechuje si bardzo du
nia udaru, ale bywa to trudne nawet dla dowiad- czuoci we wczesnym wykrywaniu uszkodzonej
czonego radiologa, szczeglnie gdy badanie wyko- tkanki mzgowej i w poczeniu z obrazowaniem
nano bardzo wczenie. Wczesne objawy zawau MR technik perfuzyjn moe pomc w indentyfi-
mzgu obejmuj zatarcie bruzd pkul mzgu, kowaniu chorych, u ktrych korzystne bdzie
zatarcie obrysw jder podkorowych i objaw hi- wczesne leczenie trombolityczne. Obecnie si uwa-
perdensyjnej ttnicy mzgu rodkowej. Wczesne a, e chorzy ze znacznym niedopasowaniem
objawy rozlegego zawau w poczeniu z prze- (mismatch) perfuzyjno-dyfuzyjnym w obrazach
mieszczeniem szczeliny podunej mzgu wska- MR mog odnie korzy z przywrcenia prawi-
zuj na bardzo powany stan i due ryzyko wtr- dowego ukrwienia tkanki mzgowej ((penumbra)
nego ukrwotocznienia oraz powstania duego otaczajcej martwiczy rodek ogniska zawaowe-
zoliwego obrzku, i mog uzasadnia koniecz- go, w przeciwiestwie do chorych z pokrywajcy-
no powtrzenia badania w krtkim czasie. mi si obszarami ubytkw w obrazach uzyska-
Krwotok rdmiszowy mona rozpozna nych obiema technikami, u ktrych stosunek ko-
niemal natychmiast w strukturach gbokich rzyci do ryzyka leczenia trombolitycznego jest
u chorych z nadcinieniem ttniczym lub w niety- mniejszy. Wymienione techniki MR nie s jeszcze
powym umiejscowieniu u chorych bez nadcinie- dostpne na szersz skal, ale wydaje si, e
nia lub ze skutecznie leczonym nadcinieniem, w przyszoci bd przydatne w rutynowej dia-
zwykle jako nastpstwo angiopatii amyloidowej gnostyce. Angiografi MR mona zastosowa do
naczy mzgowych. Krwotoki podnamiotowe lub wykrywania zwe duych ttnic wewntrz-
zaway mdku mona rozpozna podobnie jak czaszkowych, ale jej wyniki naley interpretowa
zmiany nadnamiotowe, natomiast atwo przeoczy ostronie, jeli nie przeprowadzono jednoczenie
mniejsze zaway krwotoczne lub niedokrwienne, badania ttnic zewntrzczaszkowych. W takim
szczeglnie w pniu mzgu. TK pozwala ponadto przypadku badanie ultrasonograficzne pomaga
wykry krew w przestrzeni podpajczynwkowej wykry due, istotne hemodynamicznie zwenie
w wikszoci przypadkw krwotoku podpajczy- ttnicy szyjnej, ktre z duym prawdopodobie-
nwkowego. Niekiedy nawet krwotoki mog by stwem moe spowodowa znaczce ubytki perfu-
traktowane jako pierwotne, mimo e w rzeczywi- zji w maych udarach zatorowych lub zatokowych,
stoci s wtrne do zawau niedokrwiennego. przypominajce wyran rozbieno w dyfuzji
W takim przypadku na prawidowe rozpoznanie i perfuzji. Angiografia MR odgrywa rwnie rol
moe wskazywa zajcie wyranie okrelonego w ocenie ukadu naczy ylnych i ttniakw
obszaru unaczynienia, co jest atwiejsze do uwi- o rednicy >3 mm.
docznienia w badaniu MR. Krwotoki rdmzgo- Badania ultrasonograficzne wykonuje si ru-
we maj tendencj do powikszania si w cigu tynowo w orodkach leczenia udaru, gwnie
pierwszych 612 godzin od wystpienia udaru w celu wykrycia duych zmian zwajcych wia-
u 4050% chorych, nawet bez pogorszenia stanu to zarwno ttnic zewntrzczaszkowych, jak
klinicznego, co sprawia, e we wczesnym okresie i wewntrzczaszkowych. Ponadto przezczaszko-
udaru konieczne jest ponowne wykonanie TK. we badanie doplerowskie moe by przydatne
Angiografia TK jest wiarygodn metod oceny u wikszoci chorych do ledzenia trombolizy sa-
ttnic zewntrz- i wewntrzczaszkowych, a jej moistnej lub wywoanej lekami. U okoo 1/4 cho-
wykorzystanie w praktyce klinicznej czsto zwik- rych uzyskanie odpowiedniego sygnau poprzez
sza skuteczno postpowania diagnostycznego.43 tzw. okienko skroniowe jest niemoliwe lub bar-
MR jest badaniem czulszym ni TK i coraz dzo trudne bez podania rodka kontrastowego.
czciej wykonywanym jako procedura standar- Systematyczne wykonywanie bada ultrasono-
dowa w szpitalach referencyjnych ze specjali- graficznych uatwia wykrywanie rzadkich przy-

Postpowanie w udarze mzgu 7


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Tabela 4. Zalecenia dotyczce kontroli szybkoci udzielania pomocy medycznej w wieym udarze
mzgu

Przedzia czasu, ktrego dotyczy opnienie Zalecenie

od wystpienia udaru do wezwania pomocy zwikszenie wiedzy spoeczestwa i wspieranie kampanii


medycznej uwiadamiajcych znaczenie udaru

od wystpienia udaru do przybycia do szpitala konieczno szkolenia ratownikw medycznych

od przybycia do szpitala do wykonania TK ocena i poprawa organizacji pracy wewntrz szpitala

czyn udaru niedokrwiennego, takich jak rozwar- Kontrola jakoci procesu opieki
stwienie ttnicy, przerost bony wewntrznej i in- nad chorymi i jej efektw
nych. Echokardiografia przezprzeykowa i przez
cian klatki piersiowej jest czsto wskazana przy Konieczne jest stworzenie systemu dokumentacji
podejrzeniu udaru spowodowanego zatorem kar- dla wszystkich udarw mzgu w sposb umoli-
diogennym, ale rzadko si j wykonuje w trybie wiajcy ocen gwnych cech chorych leczonych
pilnym. Moliwo wykonania tych bada w cigu na oddziaach leczenia udaru. Wybrane cechy
24 godzin od wystpienia udaru wydaje si po- charakterystyki powinny umoliwia analizy
dana, poniewa umoliwiaj wybr najlepszej do- uwzgldniajce zrnicowanie przypadkw mi-
stpnej metody profilaktyki wtrnej, zwaszcza dzy orodkami, regionami lub nawet midzy kra-
jeli stwierdzi si potencjalne rdo zatorowoci jami. Dane powinny obejmowa gwne czynniki
kardiogennej. Zatory mona niekiedy wykry za rokownicze, takie jak wiek, punktacja w skali
pomoc badania doplerowskiego ttnicy mzgu udarowej NIH przy przyjciu do szpitala i obec-
rodkowej; w takich przypadkach obserwuje si no cukrzycy. Opracowano i zalecono do stosowa-
przerywane sygnay o duej intensywnoci. nia kilka systemw dokumentacji. Wane jest, aby
pomc modszym kolegom zrozumie, e tak do-
Zalecenia kumentacj powinni prowadzi na bieco lekarze
1. TK gowy jest najwaniejsz metod diagno- prowadzcy lub pielgniarki z oddziau leczenia
styczn u chorych z podejrzeniem udaru m- udaru, a nie personel pomocniczy, nieuczestnicz-
zgu, suc do rnicowania udaru niedo- cy bezporednio w pracy oddziau. Konieczne jest
krwiennego i krwotocznego. zbieranie danych dotyczcych obserwacji chorych
2. Obrazowanie naczy (ultrasonografia, angio- po wypisaniu ze szpitala, przez co najmniej 3 mie-
grafia TK i angiografia MR) dostarcza dodat- sice od wystpienia udaru w celu ustalenia
kowych informacji o stanie dronoci naczy punktu odniesienia. Dane te powinny zawiera
wewntrzczaszkowych i w obrbie szyi; powin- przynajmniej informacje o miertelnoci i punkta-
no si wic je wykonywa, jako badania uzu- cj w skali Rankina. Powinno si take regularnie
peniajce ju we wczesnym okresie udaru. ocenia jako samego procesu opieki. Niektre
3. MR i angiografia MR mog zastpi TK, jeli zalecenia podano w tabeli 4.
s wykonywane prawidowo. Do wykrycia nie-
wielkich krwotokw konieczne s zwaszcza Rehabilitacja po udarze
obrazy T2-zalene.
4. Badanie MR technikami dyfuzyjn i perfuzyjn Aktywnej rehabilitacji wymaga okoo 40% cho-
bywa pomocne w ocenie stosunku ryzyka i ko- rych z udarem mzgu. Rehabilitacj chorego
rzyci wczesnego leczenia trombolitycznego. z udarem naley rozpocz jak najszybciej po
5. W postpowaniu z chorymi ze wieym udarem ustabilizowaniu si jego stanu klinicznego. Inten-
mzgu zaleca si wczesn ocen wskanikw sywno rehabilitacji zaley od stanu chorego
fizjologicznych, wykonanie bada biochemicz- i stopnia niesprawnoci. Jeeli chory nie jest
nych krwi i hematologicznych oraz ocen czyn- w stanie wykonywa wicze, naley wykonywa
noci serca (EKG, pulsoksymetria, radiogram wiczenia bierne, zapobiegajce przykurczom
klatki piersiowej) (wiarygodno danych IV). i bolesnoci staww; dziki temu oszczdzi si

8 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

choremu problemw, kiedy po okresie unierucho- rehabilitacja nastpujca po ostrym okresie uda-
mienia zacznie wykonywa ruchy czynne. Rehabi- ru niedokrwiennego nie powinna trwa duej ni
litacja bierna zmniejsza rwnie ryzyko powstania 612 tygodni; rzadko trwa duej ni 24 tygodnie.
odleyn i zachystowego zapalenia puc. Kilka (co Ostatnio pojawiy si doniesienia na temat
najmniej 34) razy dziennie naley wykonywa metod tzw. wymuszonego posugiwania si ko-
peen zakres ruchu w kadym stawie po stronie czyn dotknit niedowadem, ktrych celem jest
poraonej. Chorych, ktrzy s w stanie wsppra- poprawa siy miniowej i zwikszenie zakresu
cowa, naley zachca do aktywnego uczestnicze- ruchw poprzez wielokrotne powtrzenia ruchw
nia w rehabilitacji. Przeduone unieruchomienie wykonywanych przeciwko zwikszanemu oporo-
w przypadku niedowadu poowiczego wie si wi. Nowe programy przywracania sprawnoci,
z ryzykiem zakrzepicy y gbokich i zatorowoci ktre skupiaj si na poprawie funkcjonowania
pucnej. koczyny grnej47-49 lub na przywracaniu spraw-
Leczenie na oddziale rehabilitacji poudarowej noci chodu50,51 stanowi obiecujce metody le-
opiera si na wsppracy wielodyscyplinarnego czenia chorych z utrzymujc si po udarze nie-
zespou, w skad ktrego wchodz: lekarz, fizjote- sprawnoci.
rapeuta, logopeda, terapeuta zajciowy, neuropsy- Poprawa neurologiczna nastpuje najszybciej
cholog, pracownik socjalny i pielgniarka.39 W ta- w cigu pierwszych 3 miesicy po udarze. Aktyw-
kim zespole powinna obowizywa postawa mo- n rehabilitacj naley jednak prowadzi dopty,
tywujca i zachcajca, ktra podtrzymuje ch dopki obserwuje si obiektywn popraw czyn-
pacjenta do poprawy sprawnoci. Wana jest at- noci neurologicznych.
mosfera wzbogaconego otoczenia, w ktrym Oprcz oglnokrajowych organizacji dostarcza-
chorzy czuj si dobrze i ktre wspiera ich wysiki jcych informacji osobom, ktre przebyy udar
oraz zachca ich do wicze nawet poza godzina- mzgu, wan rol odgrywaj lokalne grupy samo-
mi pracy personelu.44 Chorzy w podeszym wieku pomocy, wspierajce chorych i ich opiekunw. Jed-
mog skorzysta z dobrze zorganizowanego lecze- nym ze sposobw ograniczenia liczby chorych
nia udaru w takim samym stopniu, jak chorzy w podeszym wieku wymagajcych przewlekej
modsi.45,46 opieki lub zapobiegania pogarszaniu si ich spraw-
Kiedy tylko stan kliniczny chorego si ustabili- noci jest zintegrowanie opieki socjalnej i medycz-
zuje, naley wnikliwie oceni stopie niesprawno- nej z indywidualnym programem postpowania
ci. Szczegowego odnotowania wymaga nasile- terapeutycznego.52 Wane jest wspieranie chorego
nie i zakres niedowadw oraz towarzyszcych w jego rodowisku spoecznym. Utrzymywanie
zaburze czucia powierzchniowego i gbokiego. kontaktw spoecznych jest by moe najlepsz
Ocena sprawnoci chorego powinna uwzgldnia okazj do wpywania na jako ycia pacjenta.
upoledzenie sprawnoci intelektualnej, zwasz- Kady chory po przebytym udarze ze znaczn
cza czynnoci poznawczych, takich jak afazja, niesprawnoci powinien si regularnie kontakto-
agnozja, apraksja, zaburzenia pamici i uwagi wa ze swoim lekarzem rodzinnym, ktry powi-
oraz szeroki zakres zaburze nastroju i motywa- nien zachca pacjenta do dalszych wysikw
cji. Przy przenoszeniu chorego do orodka rehabi- w celu poprawy sprawnoci, rozpozna ewentual-
litacyjnego bardzo due znaczenie ma przekaza- ne pogorszenie stanu klinicznego i zadba o profi-
nie penej dokumentacji dotyczcej postpw re- laktyk wtrn.
habilitacji chorego, zebranej przez wszystkich Dziki ukierunkowanym programom rehabili-
czonkw zespou leczenia udaru, czonkom ze- tacji osoby po udarze mzgu mog si nauczy
spou opieki poudarowej specjalistycznego orod- chodzi i sta si w duej mierze niezalene. Due
ka rehabilitacyjnego.45 Po wypisaniu ze szpitala znaczenie ma fakt, e dziki rehabilitacji wik-
chory powinien pozostawa pod opiek specjali- szo chorych moe wrci do wasnego domu i nie
stycznej przychodni rehabilitacyjnej. Zapewnia to wymaga umieszczenia w orodku opieki przewle-
agodne przejcie pacjenta do nastpnego stadium kej.53 Korzyci te nie s osigane przypadkowo,
rehabilitacji, w drodze do normalnego funkcjono- ale dziki systematycznej opiece nad chorymi, co
wania. Czas trwania rehabilitacji w ostrym okre- potwierdzaj identyczne wyniki leczenia w szpita-
sie udaru mzgu zaley od cikoci udaru i do- lach uniwersyteckich w Ume (Szwecja),54 Kopen-
stpnych w danym miejscu usug w zakresie reha- hadze (Dania)55 i Trondheim (Norwegia)56.
bilitacji poudarowej. W zwykych okolicznociach

Postpowanie w udarze mzgu 9


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Zalecenia
Tabela 5. Skuteczno leczenia operacyjnego
1. Kady chory wymaga indywidualnej oceny zwenia ttnicy szyjnej
jego potrzeb rehabilitacyjnych. wewntrznej w zapobieganiu
2. U chorych z jednoznacznymi wskazaniami do udarowi mzgu, dla rocznego
rehabilitacji naley j rozpocz jak najwcze- okresu obserwacji*
niej po wystpieniu udaru mzgu (wiarygod- Obecno RRR (%) ARR (%) NNT
no danych I). Chorzy z niesprawnoci po- objaww
winni mie dostp do zorganizowanego systemu podmiotowych
i stopie
opieki, w tym do orodkw opieki przewlekej. zwenia
3. Rehabilitacj powinien prowadzi zesp r-
nych specjalistw w ramach oddziau leczenia bezobjawowe 53 1,2 85
(6099%)
udaru (wiarygodno danych I).
4. Intensywno i czas trwania rehabilitacji po- objawowe 65 3,8 27
winny by dobrane optymalnie dla danego (7099%)
chorego. Naley stosowa nowe metody reha- objawowe 29 1,3 75
bilitacji (np. trening powtarzalny i wymuszone (5069%)
posugiwanie si niedowadnymi koczynami),
objawowe bez bez bez
najlepiej jako uzupenienie zabiegw o ustalo- (<50%) korzyci korzyci korzyci
nej wartoci (wiarygodno danych II).
5. Osoby z utrzymujcymi si objawami neurolo- * na podstawie 63. pozycji pimiennictwa
gicznymi po udarze mzgu powinny by wspie- RRR wzgldne zmniejszenie ryzyka, ARR bezwzgldne
zmniejszenie ryzyka, NNT liczba chorych, ktrych naley
rane przez otoczenie. Dotyczy to dostpu do podda interwencji, aby unikn jednego przypadku udaru
lekarza rodzinnego, oceny pod ktem leczenia mzgu rocznie
rehabilitacyjnego w przychodni, wtrnej profi-
laktyki udaru i wsparcia w funkcjonowaniu
psychospoecznym (wiarygodno danych II). Nadcinienie ttnicze
Podwyszone cinienie ttnicze jest silnie i bezpo-
rednio zwizane z umieralnoci z przyczyn na-
czyniowych i z umieralnoci ogln; nie ma da-
Zapobieganie nych, ktre wskazywayby na warto progow
cinienia ttniczego, powyej ktrej ryzyko zgonu
Profilaktyka pierwotna zaczyna wzrasta57 ((p. Med. Prakt. 7-8/2003,
s. 168 przyp. red.). Obnianie wysokiego cinie-
Profilaktyka pierwotna polega na zmniejszaniu nia ttniczego znaczco zmniejsza to ryzyko, w za-
ryzyka udaru mzgu u osb, ktre dotychczas lenoci od stopnia obnienia cinienia.58,59 Wyni-
udaru nie przebyy. Zalecenia odnonie do cho- ki wikszoci bada, w ktrych porwnywano
rych z TIA wchodz w zakres profilaktyki wtrnej rne leki, nie wskazuj na przewag ktrejkol-
udaru. Wzgldne zmniejszenie ryzyka (RRR), wiek grupy lekw,58,59 z wyjtkiem przewagi losar-
bezwzgldne zmniejszenie ryzyka (ARR) i liczb tanu (50100 mg) nad atenololem60 ((p. Med. Prakt.
osb, ktre naley podda danej interwencji, aby 5/2002, s. 55 przyp. red.) i chlortalidonu nad am-
zapobiec jednemu powanemu incydentowi na- lodypin i nad lizynoprylem61 ((p. Med. Prakt.
czyniowemu (NNT) w cigu roku przedstawiono 3/2003, s. 171 i 4/2003, s. 141 przyp. red.).
dla poszczeglnych metod leczenia w tabelach 5, 6
i 7 (wyjanienia poj RRR, ARR i NNT p. s. Cukrzyca
161163 przyp. red.).
Poniewa istnieje wiele innych powodw, aby wa-
ciwie leczy cukrzyc, rozsdne wydaje si jej le-
czenie rwnie u osb zagroonych udarem m-
zgu. U chorych na cukrzyc naley dy do obni-
enia cinienia ttniczego w wikszym stopniu
ni u osb bez cukrzycy, czyli poniej 135/80 mm

10 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Tabela 6. Skuteczno leczenia przeciwzakrzepowego w zapobieganiu powanym incydentom


naczyniowym, dla rocznego okresu obserwacji*

Choroba Leczenie RRR (%) ARR (%) NNT

udar niedokrwienny mzgu lub TIA ASA vs placebo 13 1,0 100


niewywoane zatorowoci kardiogenn
ASA + DIP vs ASA 15 0,9 111

ASA + DIP vs placebo 19 1,2 53

klopidogrel vs ASA 13 0,6 166

migotanie przedsionkw warfaryna vs placebo 62 2,7 37


(profilaktyka pierwotna)
ASA vs placebo 22 1,5 67

migotanie przedsionkw warfaryna vs placebo 67 8 13


(profilaktyka wtrna)
ASA vs placebo 21 2,5 40

* na podstawie 63. pozycji pimiennictwa


RRR wzgldne zmniejszenie ryzyka, ARR bezwzgldne zmniejszenie ryzyka, NNT liczba chorych, ktrych naley podda
interwencji, aby zapobiec jednemu powanemu incydentowi naczyniowemu rocznie, TIA przemijajcy napad niedokrwienia
mzgu, ASA kwas acetylosalicylowy, DIP dipirydamol

Tabela 7. Skuteczno modyfikacji czynnikw ryzyka w zapobieganiu powanym incydentom


naczyniowym, dla rocznego okresu obserwacji*

Stan kliniczny Leczenie RRR (%) ARR (%) NNT

populacja oglna z nadcinieniem ttniczym leki przeciwnadcinieniowe 42 0,2 94

osoby z nadcinieniem ttniczym po udarze lub TIA leki przeciwnadcinieniowe 31 2,2 45

osoby z prawidowym cinieniem ttniczym leki przeciwnadcinieniowe 28 4 42


po udarze lub TIA

osoby po udarze lub TIA statyny 24 1,7 59


zaprzestanie palenia tytoniu 33 2,3 43

* na podstawie 63. pozycji pimiennictwa


RRR wzgldne zmniejszenie ryzyka, ARR bezwzgldne zmniejszenie ryzyka, NNT liczba chorych, ktrych naley podda
interwencji, aby zapobiec jednemu udarowi mzgu rocznie, TIA przemijajcy napad niedokrwienia mzgu

Hg62 (wg aktualnych wytycznych 8 towarzystw laktyce pierwotnej u kadego chorego na cukrzyc
europejskich [European Association for the Study w wieku ponad 30 lat, jeli tylko nie ma przeciw-
of Diabetes, International Diabetes Federation wskaza.64
Europe, European Atherosclerosis Society, Euro-
pean Heart Network, European Society of Cardiol- Hiperlipidemia
ogy, European Society of Hypertension, Interna-
tional Society of Behavioural Medicine, European W 3 badaniach dotyczcych profilaktyki pierwot-
Society of General Practice/Family Medicine] za nej albo pierwotnej i wtrnej nie wykazano zna-
docelowe cinienie ttnicze u chorych na cukrzyc miennego zmniejszenia czstoci wystpowania
przyjmuje si wartoci <130/80 mm Hg [p. Med. udaru mzgu w trakcie leczenia prawastaty-
Prakt. 10/2003, s. 42] przyp. red.). n,61,65,66 w jednym z tych bada stwierdzono tyl-
American Diabetes Association zaleca stoso- ko statystycznie nieistotne zmniejszenie ryzyka
wanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w profi- udaru o 11% wrd mczyzn65. W wikszym ba-

Postpowanie w udarze mzgu 11


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

daniu Heart Protection Study67 ((p. Med. Prakt. Estrogenowa terapia zastpcza u kobiet
9/2002, s. 59 przyp. red.) zmniejszenie czstoci po menopauzie
wystpowania udaru mzgu u osb leczonych
simwastatyn byo znamienne nawet w grupie ze Czsto wystpowania udaru mzgu u kobiet
steniem cholesterolu LDL w surowicy <3,0 szybko wzrasta po menopauzie. Jednak w analizie
mmol/l (<116 mg/dl) lub steniem cholesterolu opartej na 16-letniej obserwacji 59 337 kobiet po
cakowitego <5,0 mmol/l (<193 mg/dl). Wizao menopauzie uczestniczcych w badaniu Nurses
si to ze wzrostem czstoci miopatii wynoszcym Health Study stwierdzono saby zwizek udaru
rocznie 1/10 000 leczonych simwastatyn.67 z estrogenow terapi zastpcz.76 Wyniki bada-
nia HERS II wskazuj, e hormonalna terapia
zastpcza u zdrowych kobiet wie si ze zwik-
Palenie papierosw
szonym ryzykiem udaru niedokrwiennego77 (p. (
Badania kohortowe wykazay, e palenie papiero- Med. Prakt. 10/2002, s. 174 przyp. red.).
sw jest niezalenym czynnikiem ryzyka udaru
niedokrwiennego68 zarwno u mczyzn69, jak Zalecenia
i u kobiet70. Metaanaliza 22 bada wskazuje, e 1. Pomiar cinienia ttniczego powinien by nie-
palenie podwaja ryzyko wystpienia udaru niedo- odczn skadow okresowych bada lekar-
krwiennego.71 Zaprzestanie palenia papierosw skich. Cinienie ttnicze naley obniy do
wie si ze zmniejszeniem ryzyka udaru mzgu wartoci prawidowych (<140/90 mm Hg,
o 50%.70 a <135/80 mm Hg u chorych na cukrzyc) po-
przez zmiany stylu ycia. Wikszo chorych
na nadcinienie ttnicze bdzie wymaga rw-
Alkohol nie leczenia farmakologicznego, aby uzyska
prawidowe cinienie ttnicze (wiarygodno
Nadmierne picie alkoholu (>60 g etanolu dzien-
danych I).
nie) zwiksza ryzyko udaru mzgu, natomiast
2. Chocia dotychczas nie potwierdzono, by cisa
niewielkie lub umiarkowane spoycie alkoholu
kontrola glikemii u chorych na cukrzyc wi-
moe chroni przed wszystkimi rodzajami udaru,
zaa si ze zmniejszonym ryzykiem udaru m-
jak i przed udarem niedokrwiennym. Picie do 12 g
zgu, takie postpowanie jest wskazane ze
etanolu dziennie wizao si ze wzgldnym
wzgldu na korzystny wpyw na inne powika-
zmniejszeniem ryzyka wszystkich rodzajw uda-
nia cukrzycy (wiarygodno danych III).
ru (ryzyko wzgldne [RR]: 0,83) i udaru niedo-
3. Leczenie lekami zmniejszajcymi stenie cho-
krwiennego (RR: 0,80). Umiarkowane spoycie lesterolu w osoczu (simwastatyn) zaleca si
alkoholu (1224 g/d) wizao si ze zmniejszonym u osb obcionych duym ryzykiem choroby
ryzykiem udaru niedokrwiennego (RR: 0,72).72 sercowo-naczyniowej (wiarygodno danych I).
4. Naley zachca do niepalenia papierosw
Zmiany stylu ycia (wiarygodno danych II).
5. Naduywanie alkoholu jest szkodliwe, ale nie-
Intensywne wiczenia fizyczne wizay si ze wielkie lub umiarkowane spoycie alkoholu
zmniejszonym ryzykiem udaru mzgu wrd moe chroni przed udarem mzgu (wiarygod-
mczyzn.73 Wyniki tego badania wskazuj, e no danych I).
stwierdzona zaleno wynikaa z korzystnego 6. Zaleca si regularn aktywno fizyczn (wia-
wpywu wysiku fizycznego na mas ciaa, cinie- rygodno danych II).
nie ttnicze, stenie cholesterolu w surowicy 7. Zalecana jest dieta o maej zawartoci soli
i tolerancj glukozy; poza wymienionymi efekta- i tuszczw nasyconych, ale bogata w owoce,
mi aktywno fizyczna nie miaa jednak wpywu warzywa i bonnik (wiarygodno danych II).
na czsto wystpowania udaru. Liczne dane 8. Osoby ze zwikszonym wskanikiem masy
potwierdzaj korzystny wpyw diety bogatej ciaa powinny stosowa diet odchudzajc
w nieuwodornione tuszcze nienasycone, pene (wiarygodno danych II).
ziarna zb, owoce i warzywa, ryby (spoywane co 9. Hormonalnej terapii zastpczej (estrogenowo-
najmniej raz w miesicu) i kwasy tuszczowe n-3 progestagenowej) nie powinno si stosowa
na ryzyko choroby niedokrwiennej serca i praw- w profilaktyce pierwotnej udaru mzgu (wia-
dopodobnie rwnie udaru mzgu.74,75 rygodno danych I).

12 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Leczenie przeciwzakrzepowe Zalecenia


1. ASA nie zmniejsza ryzyka udaru mzgu u osb
W metaanalizie78 5 bada79-83, obejmujcych zdrowych, ale zmniejsza ryzyko zawau serca,
52 251 osb otrzymujcych kwas acetylosalicylo- i mona ten lek zaleci pacjentom obcionym
wy (ASA) i nieotrzymujcych ASA, po rednim 1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
okresie obserwacji wynoszcym 4,6 roku nie (wiarygodno danych I).
stwierdzono wpywu tego leku na czsto wyst- 2. Nie przeprowadzono bada nad skutecznoci
powania udaru mzgu. W kolejnym badaniu klopidogrelu, tiklopidyny, triflusalu i dipiryda-
przyjmowanie ASA (w dawce 100 mg/d) wizao molu u osb bez objaww podmiotowych i dla-
si z nieznamiennym zmniejszeniem czstoci tego nie mona zaleca stosowania tych lekw
udaru o 33%84 ((p. Med. Prakt. 3/2001, s. 47 w pierwotnej profilaktyce udaru mzgu (wia-
przyp. red.). Nie ma danych na temat zastosowa- rygodno danych IV).
nia innych lekw przeciwpytkowych w profilak- 3. Pacjenci ze zweniem >50% wiata ttnicy
tyce pierwotnej udaru mzgu. Nie ma dowodw szyjnej wewntrznej, bez objaww klinicznych,
na to, e ASA jest skuteczny u osb z bezobjawo- powinni otrzymywa ASA w celu zmniejszenia
wym zweniem ttnicy szyjnej wewntrznej, ale ryzyka zawau serca (wiarygodno danych IV).
poniewa takie osoby s obcione zwikszonym 4. Przewleke leczenie doustnym antykoagulan-
ryzykiem zawau serca, to zgodnie zaleca si tem (docelowa warto INR 2,5; przedzia
u nich stosowanie ASA. 2,03,0) naley rozway u wszystkich chorych
Warfaryna (doustny antykoagulant; w Polsce z migotaniem przedsionkw obcionych du-
stosuje si acenokumarol przyp. red.) zmniejsza ym ryzykiem zatorowoci w wieku >75 lat
o 70% czsto wystpowania udaru niedokrwien- lub wieku >60 lat przy obecnoci czynnikw
nego u chorych z migotaniem przedsionkw; ryzyka, takich jak nadcinienie ttnicze, upo-
optymalna warto midzynarodowego wsp- ledzenie czynnoci skurczowej lewej komory
czynnika znormalizowanego (INR) wynosi 2,0 i cukrzyca (wiarygodno danych I).
3,0.85 W tej grupie chorych ASA (w dawce 300 5. Zaleca si przewleke stosowanie ASA (325
mg/d) zmniejsza ryzyko udaru o 21% i jest zna- mg/d) lub doustnego antykoagulantu u cho-
miennie mniej skuteczny od warfaryny.86 Ponie- rych z migotaniem przedsionkw bez wady
wa roczna zapadalno na udar mzgu wrd zastawkowej serca i z umiarkowanym ryzy-
chorych z migotaniem przedsionkw jest bardzo kiem zatorowoci w wieku 6075 lat bez do-
zrnicowana, naley oceni indywidualne ryzy- datkowych czynnikw ryzyka (wiarygodno
ko, aby ustali, czy chory powinien otrzymywa danych I).
doustny antykoagulant, ASA lub nie otrzymywa 6. Zaleca si stosowanie doustnego antykoagu-
adnych lekw przeciwzakrzepowych.87 Wiksza lantu u osb w wieku 6075 lat z migotaniem
szansa na skuteczno doustnego antykoagulantu przedsionkw, u ktrych wspistnieje cukrzy-
istnieje u chorych z migotaniem przedsionkw, ca lub choroba niedokrwienna serca (wiary-
obcionych co najmniej jednym z nastpujcych godno danych I).
czynnikw ryzyka: przebyty udar niedokrwienny, 7. Chocia zalecenie to nie jest jeszcze poparte
TIA lub przebyty zator w kreniu duym, wiek wynikami bada z randomizacj, to u chorych
>75 lat, nadcinienie ttnicze, upoledzona czyn- w wieku >75 lat mona stosowa doustny an-
no skurczowa lewej komory.87 U osb w wieku tykoagulant, przyjmujc mniejsze docelowe
>75 lat leczenie warfaryn utrzymujce due wartoci INR (2,0; przedzia 1,62,5), aby
wartoci INR (3,04,5) jest zwizane ze zwikszo- zmniejszy ryzyko krwawienia (wiarygodno
nym ryzykiem krwotoku.88 Chorzy z migotaniem danych III).
przedsionkw i wszczepion protez zastawki 8. Chorym z migotaniem przedsionkw, ktrzy
serca powinni otrzymywa przewlekle doustny nie mog przyjmowa doustnych antykoagu-
antykoagulant w dawce utrzymujcej INR w prze- lantw, naley zaproponowa ASA (wiarygod-
dziale zalenym od typu protezy, ale nie mniej- no danych I).
szym ni 23.87 9. U chorych z migotaniem przedsionkw bez
wady zastawkowej i obcionych maym ryzy-
kiem zatorowoci w wieku <60 lat bez dodat-
kowych czynnikw ryzyka, zaleca si przewle-

Postpowanie w udarze mzgu 13


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

ke przyjmowanie ASA (325 mg/d) lub niesto- Angioplastyka i stentowanie u osb


sowanie adnych lekw (wiarygodno da- z bezobjawowym zweniem ttnic
nych I). szyjnych
10.Chorzy z migotaniem przedsionkw i protez
zastawki serca powinni przewlekle otrzymy- Nie ma danych pochodzcych z bada z randomi-
wa doustny antykoagulant w dawce utrzymu- zacj na temat korzyci i ryzyka zwizanych z an-
jcej INR w przedziale zalenym od typu za- gioplastyk w porwnaniu z endarterektomi
stawki, ale nie mniej ni 23 (wiarygodno u osb z bezobjawowym zweniem ttnicy szyj-
danych II). nej wewntrznej.96

Zalecenia
Leczenie operacyjne i wewntrznaczyniowe
1. Leczenie operacyjne zwenia ttnicy szyjnej
w przypadku bezobjawowego zwenia
wewntrznej moe by wskazane u niektrych
ttnicy szyjnej
osb bez objaww klinicznych zwenia, ktre
W badaniu Asymptomatic Carotid Atheroscle- wynosi 6099%. Ryzyko udaru lub zgonu zwi-
rosis Study (ACAS) wykonanie endarterektomii zane z endarterektomi ttnicy szyjnej musi
w przypadku bezobjawowego zwenia ttnicy wynosi <3%. Endarterektomia moe przy-
szyjnej wynoszcego ponad 60% wiata naczynia nie korzyci kliniczne, jeeli oczekiwany czas
wizao si ze zmniejszeniem 5-letniego ryzyka przeycia chorego wynosi 5 lat (lub gdy chory
udaru po stronie operowanej ttnicy o 53%.89 Jed- ma <80 lat) (wiarygodno danych II).
nak bezwzgldne zmniejszenie ryzyka byo mae 2. Nie zaleca si rutynowego wykonywania an-
(5,9% w cigu 5 lat), podobnie jak czsto wyst- gioplastyki ttnicy szyjnej, ze stentowaniem
powania udaru po stronie zwonej ttnicy u cho- lub bez, u osb z bezobjawowym zweniem tej
rych leczonych farmakologicznie (11% w cigu ttnicy. Mona j rozway w ramach bada
5 lat, tzn. 2,3% rocznie). Wyniki te uzyskano przy klinicznych z randomizacj.
czstoci powika okoooperacyjnych (udar m-
zgu lub zgon) wynoszcej tylko 2,3%. Na podsta-
wie metaanalizy obejmujcej 5 bada dotyczcych Profilaktyka wtrna
operacyjnego leczenia bezobjawowego zwenia
ttnicy szyjnej wycignito wniosek, e cho le- Leczenie przeciwpytkowe
czenie operacyjne zmniejsza czsto wystpowa-
W metaanalizie 287 bada klinicznych97 wykaza-
nia udaru po stronie operowanej ttnicy, to bez-
no zmniejszenie ryzyka powanych incydentw
wzgldna korzy z takiego leczenia jest niewiel-
naczyniowych (zawau serca niezakoczonego
ka, poniewa czsto udarw mzgu u osb
zgonem, udaru mzgu niezakoczonego zgonem
leczonych farmakologicznie jest maa.90 Leczenie
lub zgonu z przyczyn naczyniowych) o 25% u cho-
farmakologiczne jest zatem najlepszym rozwiza-
niem dla wielu pacjentw z bezobjawowym zwe- rych otrzymujcych leki przeciwpytkowe po
niem ttnicy szyjnej. przebytym udarze niedokrwiennym mzgu lub
TIA. Leczc 1000 osb przez 2 lata, mona zapo-
Zagadnienia szczegowe biec 36 incydentom naczyniowym u chorych, kt-
1. Pacjenci z niedronoci ttnicy szyjnej we- rzy przebyli udar mzgu lub TIA. Korzy ta
wntrznej po stronie przeciwlegej do ttnicy znacznie przewysza bezwzgldne ryzyko zwiza-
operowanej nie odnosz korzyci z endarterek- ne z powanym krwawieniem pozaczaszkowym.97
tomii.91,92 W innej metaanalizie stwierdzono zmniejszenie
2. Ryzyko udaru mzgu po stronie zwonej tt- ryzyka dziki leczeniu przeciwpytkowemu tylko
nicy wzrasta wraz ze stopniem zwenia.93,94 o 13% (Algra i wsp., 2000).
3. Analiza w podgrupach badania ACAS wykaza- Kwas acetylosalicylowy. W badaniach po-
a, e kobiety odnosz znamiennie mniejsz rwnujcych bezporednio efekty stosowania
korzy z leczenia operacyjnego ni mczyni. ASA w rnych dawkach nie stwierdzono rnic
4. Nie przeprowadzono prospektywnych bada w czstoci nawrotw udaru mzgu.98-100 Nie zba-
analizujcych korzyci z leczenia przeciwpyt- dano dokadnie stosunku korzyci do ryzyka
kowego u osb z bezobjawowym zweniem zwizanych z doczeniem do ASA innego leku
ttnicy szyjnej.95 przeciwzakrzepowego.

14 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Klopidogrel. Klopidogrel jest nieco skutecz- w postaci o przeduonym uwalnianiu (200


niejszy ni ASA w zapobieganiu incydentom na- mg), podawany 2 razy dziennie, jako leczenie
czyniowym.101 Jest lekiem z wyboru u chorych, pierwszego wyboru w zapobieganiu nawrotowi
u ktrych stosowanie ASA jest przeciwwskazane udaru mzgu (wiarygodno danych I).
lub wywouje skutki niepodane. Istniej dane 4. W porwnaniu z ASA klopidogrel nieco sku-
wskazujce na to, e klopidogrel moe by sku- teczniej zapobiega kolejnym incydentom na-
teczniejszy u chorych obcionych wikszym ry- czyniowym (wiarygodno danych I).
zykiem udaru mzgu (tzn. po przebytym udarze 5. Klopidogrel mona stosowa jako lek pierw-
mzgu, z chorob ttnic obwodowych, z objawow szego wyboru w przypadkach, gdy ASA lub di-
chorob wiecow i z cukrzyc), a take u tych po pirydamol s le tolerowane (wiarygodno
operacji na ttnicach wiecowych102 ((p. Med. danych IV), a take u osb obcionych du-
Prakt. 3/2001, s. 193 przyp. red.). ym ryzykiem udaru mzgu (wiarygodno da-
Dipirydamol w skojarzeniu z ASA. W ba- nych III).
daniu ESPS II (European Stroke Prevention Stu- 6. Pacjenci z TIA lub udarem niedokrwiennym
dy), przeprowadzonym z randomizacj i metod mzgu oraz niestabiln dawic piersiow lub
podwjnie lepej prby, skojarzone leczenie ASA zawaem serca bez zaamka Q powinni otrzy-
(50 mg) i dipirydamolem (400 mg) dwukrotnie mywa klopidogrel (75 mg/d) i ASA (75 mg/d)
zwikszyo efekt profilaktyczny w porwnaniu ze (wiarygodno danych III).
stosowaniem tylko ASA lub samego dipirydamo- 7. U chorych, u ktrych si rozpoczyna leczenie
lu; wzgldne zmniejszenie ryzyka, w porwnaniu pochodn tienopirydyny, naley zamiast tiklo-
z grup placebo, wynioso odpowiednio: 37%, 18% pidyny stosowa klopidogrel rzadziej powoduj-
i 16%.103 cy skutki uboczne (wiarygodno danych III).
8. U pacjentw, ktrzy nie mog przyjmowa
Zagadnienia szczegowe
ASA ani pochodnych tienopirydyny, mona
1. Czsto wystpowania powanych powika
jako alternatyw zastosowa sam dipirydamol
krwotocznych nie zaley od dawki ASA.
w postaci o przeduonym uwalnianiu (200 mg
2. Czsto wystpowania zaburze odkowo-
2 x dz.) (wiarygodno danych II).
jelitowych zaley od dawki ASA. Mniejsze
dawki s bezpieczniejsze.
3. Nie ustalono najlepszego sposobu leczenia cho- Leczenie przeciwkrzepliwe
rych, u ktrych wystpi kolejny incydent na-
czyniowy pomimo profilaktycznego leczenia Stosowanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0
przeciwzakrzepowego. Naley ich podda po- 3,0) zmniejsza ryzyko nawrotw udaru mzgu
nownej ocenie pod ktem patofizjologii i czynni- u chorych z migotaniem przedsionkw bez wady
kw ryzyka. Osoby bez rda zatorw w sercu, zastawkowej i z niedawno przebytym udarem nie-
ktre przebyy nawrotowy incydent naczynio- dokrwiennym.85,87
wy w trakcie leczenia ASA, nie odnosz korzy- Przewleke leczenie doustnym antykoagulan-
ci z leczenia doustnym antykoagulantem. tem z docelow wartoci INR w przedziale 3,0
4,0 stosuje si rutynowo u chorych z mechaniczn
Zalecenia zastawk serca, mimo e dotychczas nie oceniono
1. Chorzy powinni otrzymywa waciwe leczenie skutecznoci takiej terapii w badaniach klinicz-
przeciwpytkowe w celu zapobieenia nawro- nych z randomizacj.104 Nie ma argumentw
towi udaru mzgu i nastpnym incydentom przemawiajcych za leczeniem doustnym antyko-
naczyniowym (wiarygodno danych I). Ist- agulantem pacjentw z udarem niedokrwiennym
niej trzy moliwoci leczenia, ktre mona o innej przyczynie ni zatorowo kardiogenna105
traktowa jako leczenie pierwszego wyboru ((p. Med. Prakt. 3/2002, s. 180 przyp. red.). W ba-
w zalenoci od charakterystyki klinicznej daniu Stroke Prevention in Reversible Ischemia
chorego. Trial stwierdzono nawet zwikszon miertelno
2. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu udaru i powane powikania krwotoczne u chorych
mzgu naley stosowa ASA w dawce 50325 otrzymujcych doustny antykoagulant w dawce
mg (wiarygodno danych I). utrzymujcej INR w przedziale 3,04,5.88
3. Tam gdzie jest dostpny, mona zastosowa
preparat zoony ASA (50 mg) i dipirydamolu

Postpowanie w udarze mzgu 15


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Zagadnienia szczegowe Leczenie przeciwnadcinieniowe


1. Wyniki niektrych bada retrospektywnych
wskazuj, e doustne antykoagulanty mog Metaanaliza 9 bada z randomizacj, powico-
by skuteczne w szczeglnych stanach klinicz- nych ocenie skutecznoci lekw hipotensyjnych,
nych, takich jak miadyca uku aorty,106 w ktrych wzia udzia niewielka grupa chorych
wrzecionowate ttniaki ttnicy podstawnej107 po udarze mzgu, wykazaa zmniejszenie ryzyka
lub rozwarstwienie ttnicy. Nie ma spjnych udaru o 29% (95% przedzia ufnoci [CI]: 547).109
danych na temat leczenia doustnymi antyko- Lek moczopdny, indapamid w dawce 2,5 mg/d
agulantami w przypadku rozwarstwienia tt- zmniejsza ryzyko ponownego udaru o 29% (bez-
wzgldne zmniejszenie ryzyka 2,9%) w cigu
nicy szyjnej wsplnej lub wewntrznej.
3 lat u chorych na nadcinienie ttnicze z niedaw-
2. Naley prawdopodobnie unika doustnego le-
no przebytym udarem mzgu lub TIA.110 W ba-
czenia przeciwkrzepliwego u osb w podeszym
daniu HOPE wykazano skuteczno inhibitora
wieku z leukoarajoz (rozlane okookomorowe
konwertazy angiotensyny (ramiprylu) w zapobie-
strefy o zmniejszonym wspczynniku pocha-
ganiu nawrotom incydentw niedokrwiennych
niania w TK lub wzmoonym sygnale w obra- u osb obcionych duym ryzykiem, w tym rw-
zach T2-zalenych w MR przyp. red).88 nie u chorych po przebytym udarze mzgu, po-
3. Nie wiadomo czy leczenie przeciwkrzepliwe mimo niewielkiego obnienia cinienia ttniczego
daje korzyci u chorych z dronym otworem ((p. Med. Prakt. 1-2/2000, s. 53 przyp. red.).111
owalnym. Pacjenci bez potwierdzonej zakrze- W badaniu PROGRESS u osb, u ktrych w cigu
picy y gbokich lub wspistniejcego ttnia- ostatnich 5 lat wystpi udar mzgu lub TIA,
ka przegrody midzyprzedsionkowej prawdo- przyjmowanie peryndoprylu (4 mg/d) cznie z in-
podobnie powinni otrzymywa ASA. Znaczenie dapamidem (22,5 mg/d), wizao si ze znamien-
leczenia przeciwkrzepliwego i zamknicia dro- nym zmniejszeniem ryzyka ponownego udaru
nego otworu owalnego wymaga dalszych ba- o 43% ((p. Med. Prakt. 3/2002, s. 136 przyp.
da.108 red.).112 Efekt ten nie zalea od obnienia cinie-
nia ttniczego ani typu udaru.112
Zalecenia
1. Stosowanie doustnego antykoagulantu (INR Zagadnienia szczegowe
2,03,0) jest wskazane u chorych z udarem m- 1. Chocia nie ma na to przekonujcych danych,
zgu i migotaniem przedsionkw (wiarygodno to u chorych obcionych ryzykiem udaru he-
danych I). Doustna antykoagulacja nie jest modynamicznego w nastpstwie zamknicia
polecana u chorych ze skonnoci do upadkw, lub znacznego zwenia ttnicy szyjnej, krgo-
padaczk, cikim otpieniem lub krwawie- wej lub podstawnej, jak rwnie u chorych
niem z przewodu pokarmowego w wywiadach. z niewydolnoci serca nie naley nadmiernie
2. U chorych z protez zastawki serca naley sto- obnia cinienia ttniczego.
sowa przewlekle doustny antykoagulant, 2. Leczenie inhibitorem konwertazy angiotensy-
przyjmujc docelow warto INR 2,53,5 lub ny mona rozway u chorych z upoledzonym
kreniem mzgowym, poniewa leki te prze-
wiksz (wiarygodno danych II).
suwaj krzyw autoregulacji krenia mzgo-
3. Jeeli udar mzgu zosta spowodowany zato-
wego w kierunku wartoci prawidowych.
rem pochodzcym z serca, a ryzyko ponownego
udaru jest due, naley stosowa doustny
Zalecenia
antykoagulant, przyjmujc docelow warto 1. U chorych po przebytym udarze niedokrwien-
INR 2,03,0 (wiarygodno danych III). nym mzgu lub TIA naley obnia cinienie
4. Nie powinno si stosowa doustnych antyko- ttnicze niezalenie od jego wartoci wyjcio-
agulantw po udarze niedokrwiennym niespo- wych, stosujc diuretyk i(lub) inhibitor kon-
wodowanym zatorowoci kardiogenn, z wy- wertazy angiotensyny i kierujc si znosze-
jtkiem rzadkich sytuacji, takich jak miady- niem takiego leczenia przez pacjenta (wiary-
ca uku aorty, wrzecionowate ttniaki ttnicy godno danych I).
podstawnej, bd rozwarstwienie ttnicy szyj- 2. Skuteczno innych grup lekw obniajcych
nej wsplnej lub wewntrznej (wiarygodno cinienie ttnicze nie zostaa ustalona w bada-
danych IV). niach z grup kontroln.

16 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Leczenie zmniejszajce stenie Palenie tytoniu


cholesterolu w osoczu
Zaprzestanie palenia tytoniu prowadzi do szyb-
Obserwuje si znamienne zmniejszenie ryzyka kiego zmniejszenia ryzyka zarwno incydentw
udaru mzgu we wszystkich grupach poddanych wiecowych, jak i udaru mzgu u osb w kadym
leczeniu.113 Wikszo tych obserwacji pochodzi wieku.70,116,117
z bada, w ktrych wzili udzia chorzy po przeby-
tym incydencie naczyniowym i otrzymujcy staty- Zalecenie
ny, lub u ktrych zmniejszono stenie choleste- Wszystkie osoby palce tyto powinny zaprzesta
rolu cakowitego o >10%. W profilaktyce wtrnej palenia. Dotyczy to w szczeglnoci osb, ktre
statynami naley leczy 57 chorych, aby zapobiec przebyy udar mzgu (wiarygodno danych IV).
rocznie 1 udarowi mzgu.92 W badaniu MRC/BHF
Heart Protection Study obserwowano podgrup Endarterektomia ttnicy szyjnej
1820 osb po przebytym udarze mzgu lub TIA
i bez incydentu wiecowego w wywiadach. W tej Wyniki bada NASCET (North American Symp-
grupie simwastatyna w dawce 40 mg/d zmniejszy- tomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabora-
a ryzyko ponownego incydentu naczyniowego tion)118 i ECST (European Carotid Surgery
o 24%67 ((p. Med. Prakt. 9/2002, s. 59 przyp. red.). Trial)93 potwierdziy skuteczno operacyjnego
W badaniu PROSPER wykazano podobne zmniej- leczenia zwenia ttnicy szyjnej o >70% i wywo-
szenie ryzyka incydentw wiecowych w trakcie ujcego objawy neurologiczne po tej samej stro-
leczenia osb w podeszym wieku prawastatyn, nie. W kadym z tych bada zastosowano inn
metod pomiaru zwenia ttnicy szyjnej; obie
nie stwierdzono natomiast znamiennego wpywu
metody pozwalaj jednak na wzajemne przelicze-
na wystpowanie udaru mzgu lub zaburze
nie odsetkowego zwenia naczynia i cechuj si
czynnoci poznawczych po 3 latach obserwacji66
podobn zdolnoci oceny ryzyka wystpienia
((p. Med. Prakt. 3/2003, s. 167 przyp. red.). Ryzy-
udaru mzgu po tej samej stronie ((p. s. 171 przyp.
ko udaru mzgu moe zmniejsza rwnie gemfi-
red.).119 Przeprowadzona niedawno w ramach
brozyl lek z grupy fibratw ((p. Med. Prakt. 10/
badania NASCET analiza wynikw endarterekto-
99, s. 46 przyp. red.).114
mii wykonywanej u chorych ze zweniem ttnicy
szyjnej o <70% wykazaa bezwzgldne zmniejsze-
Zalecenie
nie ryzyka udaru o 6,5% i wzgldne zmniejszenie
Naley rozway leczenie statyn (simwastatyn)
ryzyka o 29% w grupie chorych zakwalifikowa-
u chorych z udarem niedokrwiennym mzgu lub nych do leczenia operacyjnego, u ktrych zwe-
TIA w wywiadach (wiarygodno danych I). nie naczynia wynosio 5069% [Barnett i wsp.,
1998]. Oglna skuteczno operacyjnego udro-
Hormonalna terapia zastpcza nienia ttnicy szyjnej w zapobieganiu udarom
mzgu po stronie zwonego naczynia osigna
W badaniu Womens Oestrogen for Stroke Trial graniczn znamienno (p = 0,045), a przedziay
(badanie z randomizacj przeprowadzone z uy- ufnoci czciowo pokryway si na krzywych
ciem placebo w grupie kontrolnej), powiconym przeycia.
estrogenowej terapii zastpczej w profilaktyce
wtrnej udaru niedokrwiennego, wrd kobiet Zagadnienia szczegowe
przyjmujcych estrogeny ryzyko udaru mzgu 1. Osoby w podeszym wieku (>75 lat) bez obja-
zakoczonego zgonem byo wiksze (nieznamien- ww niewydolnoci narzdowej lub powanych
nie), a udary mzgu niezakoczone zgonem wi- zaburze czynnoci serca rwnie odnosz ko-
zay si z gorszym rokowaniem co do sprawnoci rzy z endarterektomii ttnicy szyjnej.
((p. Med. Prakt. 3/2002, s. 180 przyp. red.).115 2. U kobiet z objawowym zweniem ttnicy szyj-
nej >70% powinno si wykona operacyjne
Zalecenie udronienie naczynia. Kobiety z umiarkowanym
Nie ma wskaza do hormonalnej terapii zastp- zweniem naley leczy farmakologicznie.
czej w profilaktyce wtrnej udaru mzgu u kobiet 3. U chorych z nielicznymi czynnikami ryzyka,
po menopauzie (wiarygodno danych II). u ktrych stwierdzono jedynie przemijajc

Postpowanie w udarze mzgu 17


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

lepot (amaurosis fugax), korzystniejsze jest 4. Nie zaleca si wykonywania endarterektomii


leczenie farmakologiczne. Endarterektomi na- u chorych ze zweniem ttnicy szyjnej we-
ley rozway u chorych z duym zweniem wntrznej wynoszcym <50% (wiarygodno
i licznymi czynnikami ryzyka. danych I).
4. Chorzy z niewielkim lub umiarkowanym zw- 5. Endarterektomi powinno si wykonywa tyl-
eniem ttnic wewntrzczaszkowych oraz du- ko w tych orodkach, ktre s w stanie zapew-
ym zweniem ttnicy szyjnej w odcinku ze- ni tak ma czsto powika, jak w bada-
wntrzczaszkowym s bardzo dobrymi kandy- niach NASCET i ECST (wiarygodno da-
datami do endarterektomii ttnicy szyjnej. nych I).
5. Korzyci z endarterektomii ttnicy szyjnej s 6. Pacjenci powinni otrzymywa leczenie prze-
mniejsze u chorych, ktrzy przebyli udar zato- ciwzakrzepowe przed operacj, w jej trakcie
kowy. i po operacji (wiarygodno danych II).
6. Chorym z leukoarajoz naley uwiadomi 7. Po operacji chory powinien pozostawa pod
zwikszone ryzyko zwizane z operacj. opiek zarwno lekarza kierujcego na zabieg,
7. Zwenie przeciwlegej ttnicy szyjnej we- jak i chirurga, ktry zabieg wykona (wiary-
wntrznej nie jest przeciwwskazaniem do en- godno danych IV).
darterektomii ttnicy szyjnej, ale wie si ze
zwikszonym ryzykiem okoooperacyjnym. Zespolenia ttnicze zewntrzczaszkowo-
8. Do chwili operacji wymagane jest kontynuowa- wewntrzczaszkowe
nie leczenia ASA; w przypadkach bardzo due-
go zwenia ttnicy mona zastosowa hepary- Zespolenia ttnicy skroniowej powierzchownej
n. i ttnicy mzgu rodkowej nie zapobiegaj uda-
9. U chorych ze zweniem ttnicy szyjnej nie- rom mzgu u osb ze zweniem lub zamkniciem
mal cakowicie zamykajcym wiato naczynia ttnicy mzgu rodkowej lub ttnicy szyjnej we-
korzy z endarterektomii jest znikoma. wntrznej.121
10.Stopie zwenia ttnicy szyjnej powinno si
ocenia wedug kryteriw NASCET. Przezskrna angioplastyka wewntrz-
naczyniowa i stentowanie ttnicy szyjnej
Zalecenia wewntrznej
1. Do rozpoznawania i pomiaru stopnia zwenia
ttnicy szyjnej powinno si wykorzystywa Angioplastyk wewntrznaczyniow porwnano
konwencjonaln angiografi lub co najmniej z leczeniem operacyjnym w badaniu klinicznym
jedno z nastpujcych bada: ultrasonografi, CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Trans-
angiografi MR lub angiografi TK. luminal Angioplasty Study) z losowym doborem
2. Endarterektomia jest wskazana u chorych ze chorych do grup.121 Czsto zgonw lub ponow-
zweniem ttnicy szyjnej wynoszcym 70 nych udarw mzgu w cigu 30 dni po leczeniu
99%, ktrzy nie maj powanych ubytkw operacyjnym wyniosa 9,9%, a po angioplasty-
neurologicznych i niedawno (<180 dni) prze- ce 10%. Oczekujemy na wyniki innych trwaj-
byli incydent niedokrwienny. Zalecenie to do- cych jeszcze bada. Przezskrn angioplastyk
tyczy tylko orodkw, w ktrych czsto powi- wewntrznaczyniow i stentowanie ttnicy szyj-
ka okoooperacyjnych (udar mzgu lub zgon) nej wewntrznej powinno si wykonywa wycz-
wynosi <6% (wiarygodno danych I). nie w ramach dobrze zaplanowanych i prawido-
3. Endarterektomia moe by wskazana u nie- wo prowadzonych bada z randomizacj.
ktrych chorych ze zweniem ttnicy szyjnej
wewntrznej wynoszcym 5069%, bez powa- Zalecenia
nych ubytkw neurologicznych. Zalecenie to 1. Przezskrn angioplastyk wewntrznaczy-
dotyczy tylko orodkw, w ktrych czsto niow ttnicy szyjnej mona wykona u cho-
powika okoooperacyjnych (udar mzgu lub rych z przeciwwskazaniami do endarterekto-
zgon) wynosi <6%. Najwiksz szans odnie- mii lub ze zweniem w miejscu, do ktrego
sienia korzyci z operacyjnego udronienia nie ma dostpu operacyjnego (wiarygodno
ttnicy szyjnej maj mczyni, u ktrych nie- danych IV).
dawno wystpiy objawy niedokrwienia pkuli 2. Przezskrna angioplastyka wewntrznaczy-
mzgu (wiarygodno danych III). niowa i stentowanie mog by wskazane u cho-

18 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

rych z nawrotem zwenia po endarterektomii uatwia wykrywanie zaburze oddychania pod-


lub ze zweniem w nastpstwie napromienia- czas snu.126,127 Jeeli nie ma moliwoci cigego
nia (wiarygodno danych IV). monitorowania, naley okresowo powtarza EKG,
3. Chorzy, u ktrych wprowadza si stent do tt- ocenia klinicznie czynno oddechow i kontro-
nicy szyjnej wewntrznej, powinni otrzymywa lowa cinienie krwi za pomoc automatycznego
klopidogrel i ASA bezporednio przed zabie- sfigmomanometru. Do cigego monitorowania
giem, w jego trakcie i przynajmniej przez mie- na oddziaach leczenia udaru przydatna jest pul-
sic po zabiegu (wiarygodno danych IV). soksymetria, ktra dostarcza wiarygodnych infor-
macji o wydolnoci oddechowej chorego. Chorzy,
Leczenie wieego udaru mzgu ktrzy doznali cikiego udaru mzgu i s hospi-
talizowani na oddziaach specjalistycznych, mog
Wyrnia si 5 podstawowych skadowych lecze- wymaga wprowadzenia cewnika do yy gwnej,
nia wieego udaru mzgu. a niekiedy take monitorowania orodkowego ci-
1. Leczenie oglne dziaania majce na celu nienia ylnego. Za pomoc cewnika umieszczo-
normalizacj podstawowych czynnoci fizjolo- nego w yle gwnej mona porednio ocenia
gicznych wypenienie oyska naczyniowego, wydolno
2. Leczenie swoiste, ukierunkowane na patome- serca i podatno ukadu ylnego.
chanizmy udaru i majce na celu udronienie
naczynia lub ochron neuronw przed uszko-
dzeniem w nastpstwie rnych procesw wy- Leczenie oglne udaru
woanych niedokrwieniem mzgu (neuropro- Leczenie oglne oznacza dziaania zmierzajce
tekcja) do normalizacji czynnoci fizjologicznych w celu
3. Profilaktyka i leczenie powika neurologicz-
wyrwnania zaburze ukadowych mogcych po-
nych (wtrne krwawienie, obrzk powodujcy
gorszy rokowanie oraz stworzenia optymalnych
ucisk ssiadujcych struktur mzgowych,
warunkw funkcjonowania ustroju, koniecznych
drgawki) i oglnoustrojowych (zakaenia, od-
do zastosowania swoistych metod leczenia. Panu-
leyny, zakrzepica y gbokich, zatorowo
je przekonanie, e skuteczne zwalczanie zaburze
pucna)
oglnoustrojowych jest podstaw leczenia udaru
4. Wczesna profilaktyka wtrna, ktrej celem jest
mzgu.2,15,23,42,128 Leczenie oglne chorych z uda-
zmniejszenie czstoci wczesnych nawrotw
rem obejmuje opanowywanie zaburze czynnoci
udaru mzgu
ukadu oddechowego i ukadu sercowo-naczynio-
5. Wczesna rehabilitacja
wego, wyrwnywanie zaburze pynowych i meta-
bolicznych, kontrol cinienia ttniczego i lecze-
Monitorowanie stanu neurologicznego nie podwyszonego cinienia wewntrzczaszko-
i podstawowych czynnoci yciowych wego, a take leczenie drgawek oraz profilaktyk
na specjalistycznym oddziale udarowym zakrzepicy y gbokich i zatorowoci pucnej,
lub na oglnym oddziale neurologicznym zachystowego zapalenia puc, innych zakae
U wszystkich chorych z udarem mzgu naley oraz odleyn.
monitorowa, w sposb cigy lub okresowo, stan Wikszo autorw uwaa, e postpowanie
neurologiczny i podstawowe czynnoci yciowe majce na celu normalizacj podstawowych czyn-
(cinienie ttnicze, ttno, utlenowanie krwi i tem- noci yciowych stanowi podstaw leczenia udaru
peratur ciaa). Monitorowanie stanu neurolo- mzgu. Trzeba jednak pamita, e proponowane
gicznego najlepiej prowadzi za pomoc spraw- zasady leczenia nadcinienia ttniczego i hipergli-
dzonych skal neurologicznych, takich jak NIH kemii oraz zwalczania gorczki u chorych z uda-
Stroke Scale,123 Scandinavian Stroke Scale124 rem mzgu nie zostay jak dotd zweryfikowane
i Glasgow Coma Scale125. w badaniach prospektywnych.
U chorych z chorob serca (take z zaburze-
niami rytmu serca) w wywiadach oraz u chorych Czynno puc i zabezpieczenie drg
z wahaniami cinienia ttniczego wskazane jest oddechowych
cige monitorowanie EKG. Elektrody suce do
monitorowania czynnoci serca mona rwnie Prawidow czynno oddechow i odpowiednie
wykorzysta do monitorowania oddychania, co utlenowanie krwi uznaje si za warunek skutecz-

Postpowanie w udarze mzgu 19


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

nego leczenia udaru mzgu, decydujcy o podtrzy- obejmujcego kor wyspy z powikaniami serco-
maniu metabolizmu komrek w obszarze niedo- wymi, niezaleny od pierwotnej choroby serca.138
krwienia otaczajcym ognisko martwicy ((penum- U kadego chorego we wczesnym okresie po
bra). Nie ma jednak przekonujcych danych udarze naley wykona EKG; wskazania do ci-
pochodzcych z prospektywnych bada klinicz- gego monitorowania EKG wymieniono powyej.
nych, wiadczcych o tym, e podawanie dawek Zasadnicze znaczenie dla skutecznego leczenia
tlenu w iloci umiarkowanie zwikszajcej jego udaru mzgu ma osignicie optymalnej pojemno-
stenie w mieszaninie oddechowej jest przydatne ci minutowej serca oraz utrzymywanie wysokiego
w leczeniu zawau mzgu u ludzi.129 prawidowego cinienia ttniczego i prawidowej
Czynno oddechow trzeba monitorowa czstotliwoci rytmu serca. Orodkowe cinienie
w celu wykrywania i leczenia niedotlenienia. ylne, ktre naley utrzymywa w przedziale
Moe ono by nastpstwem rozlegego zawau 810 cm H2O, jest rzadko monitorowane na od-
pnia lub pkuli mzgu, duego krwotoku rd- dziaach neurologicznych, chocia jego zmiany
mzgowego, utrzymujcej si aktywnoci drgaw- mog by wczesnym objawem hipo- lub hiperwo-
kowej lub takich powika jak: cikie zapalenie lemii, majcych niekorzystny wpyw na perfuzj
puc (zwaszcza u chorych zagroonych zachy- mzgu. Konieczne jest utrzymywanie staej obj-
niciem), niewydolno serca, zatorowo pucna toci wewntrznaczyniowej. Spord lekw ino-
lub nasilenie przewlekej obturacyjnej choroby tropowych dobutamina ma t zalet, e zwiksza
puc. Wentylacja moe by szczeglnie upoledzo- pojemno minutow serca bez istotnego wpywu
na w czasie snu.126 Utlenowanie krwi mona po- na czstotliwo rytmu lub cinienie ttnicze. Do-
prawi, podajc tlen w iloci 24 l/min przez cew- pamina moe by szczeglnie przydatna u cho-
niki donosowe. Wczesne wykonanie intubacji do- rych z niedocinieniem ttniczym lub niewydol-
tchawiczej bywa konieczne w przypadku cikich noci nerek. Zwikszenie pojemnoci minutowej
zaburze oddychania, cikiej hipoksemii lub hi- serca moe poprawi perfuzj w tych obszarach
perkarbii oraz u chorego nieprzytomnego (Glas- mzgu, ktre utraciy zdolno autoregulacji
gow Coma Scale 8), obcionego duym ryzy- w nastpstwie ostrego niedokrwienia. Dziaania
kiem zachystowego zapalenia puc. Rokowanie majce na celu przywrcenie prawidowego rytmu
u chorych z udarem mzgu wymagajcych intuba- serca za pomoc lekw, kardiowersji lub stymula-
cji niekoniecznie jest ze (Grotta i wsp., 1995);130 cji elektrycznej powinny by prowadzone we
niektre badania wskazuj, e prawie 1/3 tych cho- wsppracy z internistami lub kardiologami, jeli
rych przeywa 1 rok131. Podejmujc decyzj o in- jest to konieczne.
tubacji, naley wzi pod uwag oglne rokowa-
nie, wspistniejce choroby zagraajce yciu
Cinienie ttnicze
oraz domnieman wol chorego i jego rodziny.
Monitorowanie i utrzymywanie podanego ci-
Czynno ukadu sercowo-naczyniowego nienia ttniczego maj istotne znaczenie w lecze-
niu udaru mzgu. Wielu chorych ze wieym za-
Zaburzenia rytmu serca wywoane przez udar waem mzgu ma podwyszone cinienie ttni-
mzgu, szczeglnie migotanie przedsionkw,132,133 cze.139 Istniej zarwno dane przemawiajce za
nie nale do rzadkoci. Udar moe by take po- obnianiem cinienia ttniczego,139-145 jak i prze-
wikany niewydolnoci serca, wieym zawaem ciwko takiemu postpowaniu139,146,147. Autoregu-
serca lub nagym zgonem sercowym.132,134 lacja mzgowego przepywu krwi w obszarze roz-
W ostrym okresie udaru w EKG mog si pojawi wijajcego si udaru moe by zaburzona.148
istotne nieprawidowoci odcinka ST i zaamka T Eames i wsp. wykazali, e przepyw krwi w moli-
oraz wyduenie odcinka QT, przypominajce nie- wej do uratowania przed martwic zewntrznej
dokrwienie minia sercowego.135 Po udarze mo- strefie zawau ((penumbra) zaley w sposb bierny
na stwierdzi zwikszon aktywno enzymw od redniego cinienia ttniczego.149 Warunkiem
sercowych w osoczu.136 Wikszo wymienionych zachowania odpowiedniego mzgowego cinienia
incydentw jest zwizana ze wspistniejc cho- perfuzji jest unikanie nagego spadku cinienia
rob niedokrwienn serca,137 ale take wiey za- ttniczego.149 Wzrost cinienia ttniczego moe
wa serca moe przebiega z niedokrwieniem m- by nastpstwem dajcych si opanowa zabu-
zgu (Furlan, 1987). Stwierdzono zwizek udaru rze.150 Cinienie ttnicze zwykle samoistnie si

20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

obnia w cigu pierwszych dni po wystpieniu mona zwikszy poprzez odpowiednie nawodnie-
udaru.151-155 nie chorego pynami elektrolitowymi (roztworem
U chorych z nadcinieniem ttniczym obec- 0,9% NaCl) lub niekiedy roztworem koloidowym.
nym przed wystpieniem udaru mzgu cinienie May rzut serca moe wymaga stosowania lekw
skurczowe naley utrzymywa na poziomie inotropowych.
180 mm Hg, a cinienie rozkurczowe w przedziale
100105 mm Hg. W pozostaych przypadkach po-
Metabolizm glukozy
dane cinienie ttnicze wynosi 160180/90
100 mm Hg. Oczywicie bardzo wysokie cinienie Zwikszone stenie glukozy w surowicy przy przy-
ttnicze wymaga obnienia. W niektrych orod- jciu do szpitala stwierdzane jest czsto jako objaw
kach, zwaszcza w Ameryce Pnocnej, dopuszcza cukrzycy (ju wczeniej rozpoznanej lub nierozpo-
si cinienie skurczowe sigajce nawet 240 mm znanej),161,162 a nawet u osb bez cukrzycy163.
Hg, a rozkurczowe 130 mm Hg, jednak jako wska- Zwikszone stenie glukozy u chorych z uda-
zanie do leczenia hipotensyjnego naley trakto- rem mzgu jest szkodliwe.141,164-167 Dotyczy to nie
wa cinienie skurczowe >220 mm Hg lub roz-
tylko chorych na cukrzyc, u ktrych zaburzenia
kurczowe >120 mm Hg. Obnianie cinienia tt-
metaboliczne mog si gwatownie nasili
niczego nie moe by gwatowne (tab. 8 i 9). Inne
w ostrym okresie udaru, ale rwnie osb bez cu-
wskazania do rozpoczcia leczenia hipotensyjnego
krzycy.166,167 W zwizku z tym niekiedy bywa ko-
bezporednio po wystpieniu udaru mzgu s nie-
nieczne przejciowe leczenie insulin. Stenie
liczne. Leczenie to moe by waciwe u chorych
glukozy we krwi wynoszce 10 mmol/l stanowi
ze wspistniejcym ostrym niedokrwieniem mi-
wskazanie do niezwocznego rozpoczcia insuli-
nia sercowego (chocia znaczne obnienie cinie-
noterapii. Jeeli stenie glukozy we krwi nie jest
nia ttniczego jest niekorzystne rwnie dla cho-
rych z zawaem serca), niewydolnoci serca, znane, choremu z udarem mzgu nie naley poda-
ostr niewydolnoci nerek lub rozwarstwieniem wa pynw zawierajcych glukoz.
uku aorty. U chorych otrzymujcych lek trombo- Objawy hipoglikemii sporadycznie przypomi-
lityczny lub heparyn nie powinno si dopuszcza naj wiey udar niedokrwienny mzgu.168 Lecze-
do wzrostu cinienia ttniczego skurczowego po- nie hipoglikemii polega na podaniu 1020% roz-
wyej 180 mm Hg. Leczenie hipotensyjne mona tworu glukozy we wstrzykniciu lub wlewie do-
rozpocz take wtedy, gdy TK potwierdzi inn ylnym, najlepiej przez cewnik wprowadzony do
ni niedokrwienie przyczyn udaru (np. krwawie- yy gwnej.
nie podpajczynwkowe, krwotok rdmzgowy
lub krwiak podtwardwkowy). Temperatura ciaa
Naley unika podjzykowego podawania nife-
dypiny ze wzgldu na ryzyko nagego obnienia W badaniach dowiadczalnych podwyszona tem-
cinienia ttniczego,158 wystpienia zespou pod- peratura ciaa zwiksza rozmiar ogniska zawao-
kradania2,146,159,160 oraz wzrostu cinienia ttni- wego.169 Gorczka wystpuje czsto w cigu
czego z odbicia. Choremu mona natomiast po- pierwszych 48 godzin po udarze mzgu170 i nega-
da doustnie kaptopryl w dawce 6,2512,5 mg, ale tywnie wpywa na rokowanie171-173. Trzeba rw-
lek ten dziaa krtko oraz moe spowodowa na- nie pamita, e zakaenie jest czynnikiem ryzy-
gy efekt hipotensyjny. W Ameryce Pnocnej cz- ka udaru174,175 oraz e u wielu chorych zakaenie
sto zaleca si doylne wstrzyknicia labetalolu rozwija si po wystpieniu udaru175,176. Dlatego
w dawce 10 mg. W takich samych przypadkach zaleca si poszukiwanie moliwego zakaenia
coraz czciej stosuje si doylnie urapidyl. Pomi- w celu zastosowania celowanego leczenia, nato-
mo istotnych skutkw ubocznych, takich jak od- miast nie zaleca si empirycznego stosowania an-
ruchowa tachykardia i niedokrwienie minia tybiotykw, lekw przeciwgrzybiczych lub prze-
sercowego, niekiedy zaleca si podawanie nitro- ciwwirusowych u pacjentw z prawidow odpor-
prusydku sodu. noci.
Niskie cinienie ttnicze lub bliskie dolnej gra- Wyniki bada z randomizacj, przeprowadzo-
nicy normy obserwuje si rzadko w chwili wyst- nych na maych grupach chorych, dotyczcych
pienia udaru mzgu139 i moe by nastpstwem stosowania lekw przeciwgorczkowych w duych
rozlegego zawau, niewydolnoci serca lub jego dawkach, s sprzeczne,177,178 niemniej jednak za-
niedokrwienia, bd posocznicy. Cinienie ttnicze leca si obnianie podwyszonej temperatury ciaa

Postpowanie w udarze mzgu 21


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Tabela 8. Charakterystyka wybranych lekw przeciwnadcinieniowych, ktre mona stosowa


w wieym udarze mzgu*

Lek Dawka Czas do Czas Dziaania niepodane


rozpoczcia dziaania
dziaania (min) (h)

leki podawane doustnie

inhibitor konwertazy angiotensyny

kaptopryl 612,5 mg 1530 46 zmniejszenie mzgowego


przepywu krwi, niedocinienie
ortostatyczne

leki podawane doylnie

lek sympatykolityczny dziaajcy orodkowo

klonidyna najpierw 0,2 mg, 515 68 znaczne niedocinienie; naley


nastpnie 0,1 mg/h zachowa ostrono przy
maks. 0,8 mg stosowaniu razem z diuretykami

leki rozszerzajce naczynia

nitroprusydek sodu 0,2510 g/kg/min 15 nudnoci, wymioty, kurcze mini,


poty, zatrucie tiocyjanianem

nitrogliceryna 5100 g/kg/min 25 tachykardia, bl gowy, wymioty

dihydralazyna 6,520 mg 12 12 tachykardia, bl gowy


w bolusie
1,57,5 mg/h

-bloker

propranolol 110 mg 12 36 dziaania niepodane


-blokerw (np. skurcz oskrzeli,
zmniejszony rzut serca,
bradykardia)

- i -bloker

labetalol 2080 mg 510 35 wymioty, niedocinienie


w bolusie ortostatyczne, nudnoci,
zawroty gowy
2 mg/min
we wlewie

-bloker

urapidyl 1050 mg 25 3 bez powanych dziaa


w bolusie niepodanych
930 mg/h

leki podawane podskrnie

lek sympatykolityczny dziaajcy orodkowo

klonidyna 0,075 mg 510 35 pocztkowo wzrost cinienia


ttniczego, sedacja

* na podstawie 156. i 157. pozycji pimiennictwa


Zdecydowanie odradza si doustne stosowanie nifedypiny.
Spord wymienionych lekw i ich postaci w Polsce dostpne s tylko: kaptopryl (tabl.), nitroprusydek sodu ((i.v.
i.v.), nitrogliceryna
i.v.)
(i.v.)
(i.v.
i.v.), propranolol (i.v.
(i.v.)
i.v.) i urapidyl ((i.v.
i.v.) przyp. red.
i.v.)

22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Tabela 9. Proponowane leczenie hipotensyjne w wieym udarze niedokrwiennym* (dostpno


lekw w poszczeglnych krajach moe by rna)

1. Cinienie ttnicze skurczowe 180220 mm Hg nie stosowa lekw przeciwnadcinieniowych


i(lub) rozkurczowe 105120 mm Hg

2. Cinienie ttnicze skurczowe 220 mm Hg kaptopryl 6,2512,5 mg p.o. lub i.m.


i(lub) rozkurczowe 120140 mm Hg,
labetalol 520 mg i.v.**
w powtarzanych pomiarach
urapidyl 1050 mg i.v., nastpnie 48 mg/h i.v.#
klonidyna 0,150,3 mg i.v. lub s.c.
dihydralazyna 5 mg i.v. + metoprolol 10 mg i.v.

3. Cinienie ttnicze rozkurczowe 140 mm Hg nitrogliceryna 5 mg i.v., nastpnie 14 mg/h i.v.


nitroprusydek sodu 12 mg

* na podstawie 41. i 157. pozycji pimiennictwa


** Naley unika podawania labetalolu chorym na astm, z niewydolnoci serca, cikimi zaburzeniami przewodzenia lub
bradykardi.
# U chorych w niestabilnym stanie klinicznym lub z szybko zmieniajcym si cinieniem ttniczym mona zastosowa

urapidyl lub labetalol naprzemiennie z noradrenalin.


Spord wymienionych lekw i ich postaci w Polsce dostpne s tylko: kaptopryl (tabl.)
. , urapidyl (i.v.
.) (i.v.)
i.v.), metoprolol (i.v.
(i.v.)
i.v.),
nitrogliceryna (i.v.
(i.v.)
i.v.) i nitroprusydek sodu (i.v.
(i.v.)
i.v.) przyp. red.

u chorych z udarem mzgu. Mimo braku odpo- odpowiednio korygowa. W celu przetaczania py-
wiednich danych z bada prospektywnych mona nw i pobierania krwi do bada wystarcza zazwy-
rozway zastosowanie rodkw przeciwgorczko- czaj uzyskanie dostpu do yy obwodowej. Jeeli
wych, gdy temperatura ciaa przekroczy 37,5oC. chory wymaga przetaczania duej iloci pynw
lub roztworw o duej osmolalnoci, konieczne
Gospodarka wodno-elektrolitowa jest wprowadzenie cewnika do yy gwnej.

U chorych z udarem mzgu gospodarka wodno- Zalecenia (wiarygodno danych


elektrolitowa powinna pozostawa w stanie rw- dla wszystkich zalece IV)
nowagi. Nie mona dopuci do zmniejszenia ob- 1. Zaleca si cige monitorowanie czynnoci ser-
jtoci osocza, ktre moe zaburzy przepyw ca w pierwszych 48 godzinach po udarze m-
mzgowy i czynno nerek. Pewnego stopnia od- zgu, zwaszcza u chorych z: a) rozpoznan
wodnienie czsto si spotyka przy przyjciu do chorob serca, b) zaburzeniami rytmu serca
szpitala i moe si wiza z niekorzystnym roko- w wywiadach, c) niestabilnym cinieniem tt-
niczym, d) klinicznymi objawami niewydolno-
waniem.179 Praktycznie wszyscy chorzy ze wie-
ci serca, e) nieprawidowociami w wyjcio-
ym udarem mzgu wymagaj doylnego podawa-
wym EKG lub f) zawaem obejmujcym kor
nia pynw, z mniej lub bardziej dodatnim bilan-
wyspy.
sem w zalenoci od stopnia odwodnienia. Poda
2. Zaleca si monitorowanie utlenowania krwi za
zbyt duej iloci pynw moe spowodowa niewy-
pomoc pulsoksymetru.
dolno serca i obrzk puc. 3. Podawanie tlenu zaleca si w przypadku hi-
U chorych z obrzkiem mzgu podany jest poksemii (na podstawie wyniku gazometrii lub
nieznacznie ujemny bilans pynw. Roztwory hi- wysycenia hemoglobiny tlenem, mierzonego
potoniczne (0,45% roztwr NaCl lub 5% roztwr pulsoksymetrem, wynoszcego <92%).
glukozy) s przeciwwskazane ze wzgldu na mo- 4. W przypadku potencjalnie odwracalnej niewy-
liwo nasilania obrzku mzgu. dolnoci oddechowej zaleca si intubacj.
U chorych z udarem niedokrwiennym rzadko 5. Nie zaleca si rutynowego obniania cinienia
si spotyka powane zaburzenia elektrolitowe.180 ttniczego, z wyjtkiem bardzo wysokich war-
Stenia elektrolitw powinno si jednak spraw- toci (cinienie skurczowe >200220 mm Hg
dza codziennie, a wszelkie odchylenia od normy lub cinienie rozkurczowe >120 mm Hg u cho-

Postpowanie w udarze mzgu 23


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

rych z udarem niedokrwiennym i >180/105 przeciwwirusowych w celu zapobiegania zaka-


u chorych z udarem krwotocznym) potwier- eniom u osb z prawidow odpornoci.
dzonych w powtarzanych pomiarach. 18.Zaleca si monitorowanie i wyrwnywanie za-
6. Niezwoczne leczenie hipotensyjne przy ni- burze wodno-elektrolitowych.
szym cinieniu ttniczym (ni w pkt 5 przyp. 19.Roztwory hipotoniczne (0,45% roztwr NaCl
red.) zaleca si u chorych z udarem mzgu lub 5% roztwr glukozy) s przeciwwskazane
i wspistniejc niewydolnoci serca, roz- ze wzgldu na ryzyko nasilenia obrzku m-
warstwieniem aorty, wieym zawaem serca zgu w nastpstwie zmniejszonej osmolalnoci
lub ostr niewydolnoci nerek, a take otrzy- osocza.
mujcych lek trombolityczny lub heparyn.
Leczenie takie powinno si prowadzi z du
ostronoci.
7. Zalecane docelowe wartoci cinienia ttnicze- Leczenie swoiste
go wynosz:
a) u chorych z wczeniej rozpoznanym nadcinie- Leczenie trombolityczne
niem 180/100105 mm Hg;
b) u chorych bez wczeniej rozpoznanego nadci- Rekombinowany tkankowy aktywator
nienia 160180/90100 mm Hg; plazminogenu podawany doylnie
c) podczas leczenia trombolitycznego nie mona
Doylne leczenie trombolityczne za pomoc re-
dopuszcza do wzrostu cinienia skurczowego
kombinowanego tkankowego aktywatora plazmi-
>180 mm Hg.
nogenu (recombinant tissue plasminogen activa-
8. Zalecane leki hipotensyjne:
tor rtPA), podawanego w dawce 0,9 mg/kg mc.
a) labetalol lub urapidyl podawane doylnie; nie pniej ni 3 godziny od wystpienia udaru
b) nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna poda- niedokrwiennego, znamiennie poprawia rokowa-
wane doylnie, kaptopryl podawany doustnie. nie, a NNT wynosi 7.181 W dwch europejskich
9. Naley unika stosowania nifedypiny i gwa- badaniach, ECASS i ECASS II, przyjto 6-godzin-
townego obniania cinienia ttniczego. ne okno terapeutyczne i nie wykazano statystycz-
10.Naley unika niedocinienia, a jeli wystpi, nie istotnej przewagi rtPA pod wzgldem wpywu
zwaszcza u chorych, ktrych stan jest niesta- na gwne punkty kocowe.128,182
bilny, naley zastosowa odpowiednie leczenie, Skuteczno rtPA oceniano w 8 badaniach kli-
polegajce na przetaczaniu odpowiedniej iloci nicznych, obejmujcych 2889 chorych. Stwierdzo-
pynw (p. dalej) i w razie potrzeby roztworw no znamienne zmniejszenie liczby chorych z nie-
zwikszajcych objto wewntrznaczyniow korzystnymi nastpstwami udaru mzgu (cznie
i(lub) katecholamin (noradrenaliny 0,12 mg/ zgon i niezdolno do samodzielnego funkcjono-
h cznie z dobutamin 550 mg/h). wania) po zakoczeniu okresu obserwacji (iloraz
11.Zaleca si monitorowanie stenia glukozy szans [OR]: 0,83, 95% CI: 0,730,94). W podgru-
w surowicy, zwaszcza u chorych na cukrzyc. pie chorych leczonych trombolitycznie w cigu
12.Nie zaleca si podawania roztworw glukozy 3 godzin od zachorowania ryzyko niekorzystnych
ze wzgldu na szkodliwy wpyw hiperglikemii. nastpstw udaru byo jeszcze mniejsze (OR: 0,58,
13.Zaleca si stosowanie insuliny w odpowiednich 95% CI: 0,460,74) i nie stwierdzono niekorzyst-
dawkach w przypadku hiperglikemii wynosz- nego wpywu na sam miertelno.183-185
cej >10 mmol/l. czna analiza wynikw uzyskanych w 6 ba-
14.Zaleca si niezwoczne wyrwnania hipoglike- daniach klinicznych z zastosowaniem rtPA wyka-
mii poprzez podawanie 1020% roztworu glu- zaa, e leczenie trombolityczne byo skuteczne do
kozy we wstrzykniciu lub wlewie doylnym. 4,5 godziny, a potencjalnie nawet do 6 godzin po
15.Zaleca si leczenie przeciwgorczkowe, jeeli wystpieniu udaru.186 Zaleca si ostrono w po-
temperatura ciaa wynosi 37,5C. dejmowaniu decyzji o doylnym podaniu rtPA
16.W przypadku gorczki zaleca si poszukiwanie chorym z cikim udarem (wynik NIH Stroke
moliwego zakaenia (umiejscowienie i etiolo- Scale >25) lub jeli w TK gowy uwidoczniono
gia) w celu zastosowania celowanego leczenia. due wczesne zmiany sugerujce rozlegy zawa,
17.Nie zaleca si profilaktycznego stosowania an- takie jak zatarcie rowkw, przemieszczenie struk-
tybiotykw, lekw przeciwgrzybiczych lub tur mzgowia i obrzk.

24 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Leczenie trombolityczne powinno si stosowa 6 godzin po wystpieniu udaru, zostao zakoczo-


tylko u chorych, u ktrych rozpoznanie udaru ne wczeniej, ni planowano; nie potwierdzono
ustali lekarz majcy odpowiednie dowiadczenie w nim pozytywnych wynikw uzyskanych w USA.
w tej dziedzinie, a obraz TK mzgu oceni do-
wiadczony radiolog, potraficy wykry wczesne Zalecenia
objawy rozlegego zawau. Poniewa stosowanie 1. U chorych ze wieym udarem niedokrwien-
lekw trombolitycznych wie si z ryzykiem po- nym mzgu zaleca si doylne podanie rtPA
wanego krwotoku, to jeli tylko jest to moli- w dawce 0,9 mg/kg mc. (maks. 90 mg), jeeli od
we przed rozpoczciem leczenia rtPA naley wystpienia udaru upyny mniej ni 3 godzi-
omwi z chorym i jego rodzin potencjalne powi- ny; 10% wyliczonej dawki naley poda we
kania i spodziewane korzyci. wstrzykniciu (bolus), a pozosta cz we
Doylne podawanie rtPA po upywie 3 godzin wlewie doylnym trwajcym 60 minut (wiary-
od wystpienia udaru mzgu powinno si stoso- godno danych I).
wa wycznie jako leczenie eksperymentalne 2. Zastosowanie doylnie rtPA po upywie 3 go-
w ramach protokou przyjtego w danym orodku dzin od wystpienia objaww wieego udaru
lub w ramach wieloorodkowych bada klinicz- niedokrwiennego mzgu przynosi mniejsze
nych. Konieczne jest cige nadzorowanie rutyno- korzyci terapeutyczne, ale moe by korzyst-
wego stosowania leczenia trombolitycznego. Mo- ne, jeli lek zastosuje si przed upywem 4,5
nitorowanie bezpieczestwa leczenia (SITS- godziny od wystpienia objaww (wiarygod-
MOST) jest warunkiem dopuszczenia rtPA do no danych I).
stosowania w krajach Unii Europejskiej (leczenie 3. Nie zaleca si doylnego leczenia z uyciem
to jest obecnie w Polsce moliwe w ramach progra- rtPA, jeeli nie mona jednoznacznie ustali,
mu POLKARD przyp. red.). kiedy doszo do wystpienia udaru. Uwaga ta
dotyczy midzy innymi chorych, u ktrych
Inne metody leczenia trombolitycznego udar rozpoznano po przebudzeniu (wiarygod-
no danych IV).
Wykazano, e doylne podawanie streptokinazy 4. Doylne podawanie streptokinazy jest niebez-
wie si z niedopuszczalnie duym ryzykiem pieczne i przeciwwskazane u chorych z uda-
wtrnych krwotokw i zgonu.187,188 rem niedokrwiennym mzgu (wiarygodno
W badaniu z randomizacj dottnicze leczenie danych I).
trombolityczne z uyciem prourokinazy w przy- 5. Obecnie nie mona sformuowa zalece doty-
padku niedronoci bliszego odcinka ttnicy czcych stosowania innych doylnych lekw
mzgu rodkowej znamiennie poprawiao roko- trombolitycznych, poniewa nie ma wiarygod-
wanie u chorych z udarem. Terapia ta jest bez- nych danych na temat ich skutecznoci i bez-
pieczna i skuteczna do 6 godzin od wystpienia pieczestwa.
udaru, wymaga jednak wykonania wybirczej an- 6. Dottnicze podanie prourokinazy w leczeniu
giografii szyjnej i jest dostpna w nielicznych ostrej niedronoci ttnicy mzgu rodkowej
orodkach (Furlan i wsp., 1999). W leczeniu ostrej w cigu 6 godzin od wystpienia udaru wie
niedronoci ttnicy podstawnej w niektrych si ze znaczc popraw rokowania (wiarygod-
orodkach podaje si dottniczo urokinaz lub no danych II).
rtPA. Terapii tej nie oceniano jednak w badaniach 7. W wybranych orodkach klinicznych ostr nie-
klinicznych z randomizacj.189 drono ttnicy podstawnej mona leczy,
podajc lek trombolityczny dottniczo jako te-
rapi eksperymentaln, zgodnie z protokoem
Enzymy trawice fibrynogen
przyjtym w danym orodku lub w ramach
Wykazano, e ankrod, lek trawicy fibrynogen, wieloorodkowych bada klinicznych (wiary-
poprawia rokowanie u chorych ze wieym uda- godno danych IV).
rem niedokrwiennym mzgu, pod warunkiem e 8. Obecnie nie mona zaleci stosowania ankro-
leczenie zostanie rozpoczte w cigu 3 godzin du w leczeniu wieego udaru niedokrwienne-
od wystpienia udaru i bdzie prowadzone przez go poza badaniami klinicznymi.
5 dni.190 Europejskie badanie kliniczne, oceniajce
skuteczno ankrodu podawanego chorym do

Postpowanie w udarze mzgu 25


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

popraw rokowania i zmniejszenie czstoci na-


Tabela 10. Potencjalne wskazania do leczenia
heparyn po udarze wrotw udaru, prawie zawsze towarzyszyo temu
niedokrwiennym mzgu zwikszenie ryzyka powika krwotocznych.
Obecnie wikszo badaczy uwaa, e stosowanie
1. Udar mzgu spowodowany zatorowoci
heparyny nie moe by standardowym sposobem
kardiogenn z duym ryzykiem ponownego
zatoru (mechaniczna proteza zastawki serca, leczenia wszystkich typw udaru. Heparyn
migotanie przedsionkw, zawa serca w penej dawce mona zastosowa w okrelonych
z przycienn skrzeplin, zakrzep w lewym wskazaniach, takich jak: obecno rda zatoro-
przedsionku) woci kardiogennej z duym ryzykiem ponownego
2. Zaburzenia krzepliwoci, takie jak niedobr biaka zatoru, rozwarstwienie ttnicy szyjnej lub duego
C i biaka S oraz oporno na aktywowane biako C stopnia zwenie tej ttnicy w okresie poprzedza-
3. Objawowe rozwarstwienie ttnicy w odcinku jcym zabieg operacyjny (tab. 10). Niektrzy ba-
zewntrzczaszkowym dacze stwierdzili, e im wczeniej podano hepary-
n, tym wiksz uzyskano popraw sprawnoci,
4. Objawowe zwenie ttnic w odcinku
zewntrzczaszkowym i wewntrzczaszkowym i sugeruj, e heparyna nie tylko zapobiega na-
wrotom udaru, ale ma take waciwoci leczni-
a) objawowe zwenie ttnicy szyjnej
wewntrznej przed zabiegiem operacyjnym
cze,199 obejmujce hamowanie mediatorw reakcji
zapalnej200. Przeciwwskazania do leczenia hepa-
b) przemijajce napady niedokrwienia mzgu ryn stanowi: rozlegy zawa niedokrwienny (np.
o wzrastajcej czstoci lub rozwijajcy si
udar
obejmujcy >50% obszaru unaczynienia ttnicy
mzgu rodkowej), nieopanowane nadcinienie
5. Zakrzepica zatok ylnych opony twardej i y ttnicze i zaawansowane zaburzenia mikrokre-
mzgowych
nia mzgowego.

Hemodylucja
ASA
W kilku duych badaniach klinicznych z zastoso-
Wyniki dwch bada z randomizacj, obejmuj- waniem hemodylucji izowolemicznej nie wykaza-
cych bardzo due grupy chorych, ale przeprowa- no zmniejszenia miertelnoci lub stopnia nie-
dzonych bez lepej prby (International Stroke sprawnoci dziki takiemu leczeniu (Scandinavian
Trial, Chinese Acute Stroke Trial), wykazay, e Stroke Study Group, 1987).201-203 Skuteczno
podanie ASA w cigu 48 godzin od wystpienia hemodylucji hiperwolemicznej oceniano w maych
udaru mzgu zmniejsza miertelno i czsto badaniach z randomizacj, ktre przyniosy
nawrotw udaru w stopniu niewielkim, ale istot- sprzeczne wyniki.
nym statystycznie;191,192 NNT wynosi 111 ((p.
Med. Prakt. 10/97, s. 30 i 31 przyp. red.).
Neuroprotekcja
Wczesne leczenie przeciwkrzepliwe Nie stwierdzono, by ktrykolwiek z badanych le-
kw o dziaaniu neuroprotekcyjnym wpywa ko-
W wieym udarze niedokrwiennym mzgu cz- rzystnie na rokowanie u chorych z udarem mzgu
sto stosuje si wczesne leczenie przeciwkrzepliwe w odniesieniu do zdefiniowanych na pocztku
z uyciem heparyny niefrakcjonowanej. Niestety badania gwnych punktw kocowych. Obecnie
w adnym z przeprowadzonych w ostatnich la- nie ma adnych wskaza do stosowania lekw
tach bada, dotyczcych takiego postpowania neuroprotekcyjnych u chorych ze wieym uda-
nie zdecydowano si na podawanie heparyny nie- rem niedokrwiennym.
frakcjonowanej w dawkach zapewniajcych peny
efekt przeciwkrzepliwy. Nie stwierdzono korzyci Zalecenia
z leczenia: heparyn niefrakcjonowan wstrzyki- 1. W cigu 48 godzin od wystpienia udaru nie-
wan podskrnie w maych lub rednich daw- dokrwiennego mzgu mona rozpocz stoso-
kach,191 nadroparyn,193,194 certoparyn,185 tinza- wanie ASA w dawce 100300 mg/d (wiarygod-
paryn ((p. Med. Prakt. 10/2001, s. 200 przyp. no danych I).
red.),196 dalteparyn197 i danaparoidem podawa- 2. Jeeli planuje si leczenie trombolityczne, nie
nym doylnie198. Chocia obserwowano niewielk naley podawa ASA.

26 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

3. Nie wolno podawa ASA w cigu 24 godzin od mi wiadomoci, jak i z zaburzeniami poykania.
podania leku trombolitycznego. Do krtkotrwaego ywienia dojelitowego mona
4. Nie ma wskaza do rutynowego stosowania zastosowa zgbnik nosowo-odkowy. Jeli jed-
heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobno- nak si stwierdzi, e ywienie dojelitowe bdzie
czsteczkowych lub heparynoidw u chorych konieczne przez duszy czas (arbitralnie przyj-
ze wieym udarem niedokrwiennym mzgu muje si >1 miesic), to jest wskazane wytworze-
(wiarygodno danych I). nie gastrostomii przezskrnej.
5. Leczenie heparyn w penej dawce mona za- ywienie chorego przez zgbnik nosowo-o-
stosowa w niektrych przypadkach, takich dkowy lub gastrostomi przezskrn moe
jak choroby serca zwizane z duym ryzykiem zmniejszy ryzyko zachystowego zapalenia puc,
powtrnego zatoru, rozwarstwienie ttnicy chocia cakowicie przed nim nie chroni, moliwy
szyjnej lub due zwenie tej ttnicy w okresie jest bowiem refluks pynnej treci odkowej,
poprzedzajcym leczenie operacyjne (wiary- prowadzcy do zachynicia. Przyczyn zapale-
godno danych IV). nia puc moe by take zaleganie wydzieliny
6. Obecnie nie zaleca si stosowania hemodylucji w dolnych czciach puc, osabienie odruchu
u chorych ze wieym udarem niedokrwien- kaszlowego i unieruchomienie. Tej postaci zapale-
nym mzgu (wiarygodno danych I). nia puc mona zapobiec, czsto zmieniajc pozy-
7. Obecnie nie ma wskaza do stosowania lekw cj chorego w ku i stosujc rehabilitacj odde-
neuroprotekcyjnych u chorych z udarem m- chow.
zgu (wiarygodno danych I).
Zakaenie ukadu moczowego
Profilaktyka i leczenie powika udaru Zakaenie ukadu moczowego stwierdzono a
mzgu u 40% chorych, ktrzy zmarli z powodu udaru.208
We wczesnym okresie udaru czsto wystpuje za-
wiey udar mzgu sprzyja wystpowaniu powi- trzymanie moczu, wymagajce wprowadzenia
ka ukadowych,204,205 takich jak: zapalenie puc, cewnika do pcherza moczowego lub nadonowe-
zakaenie ukadu moczowego, niedoywienie lub go odprowadzania moczu. Chorym z nietrzyma-
odwodnienie. U chorych moe rwnie wystpi niem moczu mona pomc, stosujc cewnik z na-
zakrzepica y gbokich i zatorowo pucna. kadk na prcie lub pieluchomajtki. Przyczyn
Szybka normalizacja podstawowych czynnoci wikszoci zakae ukadu moczowego nabytych
yciowych i monitorowanie wskanikw fizjolo- w szpitalu jest wprowadzenie na stae cewnika do
gicznych moe zapobiec takim powikaniom. Naj- pcherza moczowego.209 U chorych hospitalizo-
lepiej mona to osign na oddziale leczenia wanych z innego powodu ni udar mzgu ryzyko
udaru, ktry dysponuje dowiadczonym persone- zakaenia jest mniejsze w przypadku nadonowe-
lem, i gdzie chorzy s wczenie uruchamiani. go wprowadzenia cewnika.210 Nie stwierdzono
Unieruchomienie moe prowadzi do zakae, natomiast, by okresowe cewnikowanie wizao si
przykurczw i odleyn. z mniejszym ryzykiem zakaenia. Rozpoznawszy
zakaenie ukadu moczowego, naley zastosowa
Zachystowe zapalenie puc odpowiednie antybiotyki. Ze wzgldu na moliwy
rozwj opornoci najlepiej unika profilaktyczne-
Bakteryjne zapalenie puc jest jednym z najwaniej- go podawania antybiotykw.
szych powika u chorych z udarem mzgu,204-206
a jego przyczyn w wikszoci przypadkw jest Zatorowo pucna i zakrzepica y
zachynicie207. Za pomoc fluoroskopii zachy- gbokich
nicie mona stwierdzi nawet u 50% chorych
z udarem w pierwszych dniach od zachorowania. Ocenia si, e zatorowo pucna jest przyczyn
Dlatego naley wstrzyma ywienie doustne do okoo 25% zgonw chorych z udarem niedokrwien-
czasu upewnienia si, e chory nie ma zaburze nym mzgu. Niemniej jednak czsto wystpowa-
poykania przy piciu niewielkiej iloci wody i jest nia objawowej zatorowoci pucnej i zakrzepicy y
w stanie kaszle na polecenie. Do zachynicia gbokich wynosi obecnie <5%, co przypuszczal-
czsto dochodzi zarwno u chorych z zaburzenia- nie odzwierciedla wspczesn praktyk kliniczn

Postpowanie w udarze mzgu 27


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

i przyjmowanie chorych na oddziay leczenia uda- tywne lub przeciwpsychotyczne, zawsze naley
ru. Ryzyko zakrzepicy y gbokich i zatorowoci wdroy odpowiednie leczenie pierwotnej przy-
pucnej mona zmniejszy poprzez wczesne na- czyny zaburze.
wodnienie i uruchamianie chorych. Poczochy
uciskowe s skuteczne w zapobieganiu powika- Zalecenia
niom zakrzepowo-zatorowym u chorych po zabie- 1. Stosowanie we wstrzykniciach podskrnych
gach operacyjnych, ale ich skuteczno u chorych heparyny niefrakcjonowanej w maej dawce
po udarze mzgu nie jest udowodniona. Wstrzyk- lub heparyny drobnoczsteczkowej powinno
nicia podskrne heparyny niefrakcjonowanej lub si rozwaa tylko u chorych obcionych du-
drobnoczsteczkowej zmniejszaj ryzyko ylnej ym ryzykiem zakrzepicy y gbokich lub za-
choroby zakrzepowo-zatorowej, ale jednoczenie torowoci pucnej (wiarygodno danych II).
zwikszaj czsto powika krwotocznych. Pro- 2. Czsto wystpowania ylnej choroby zakrze-
filaktyczne stosowanie we wstrzykniciach pod- powo-zatorowej mona zmniejszy poprzez
skrnych heparyny niefrakcjonowanej w maej wczesne nawodnienie i uruchomienie chorego
dawce (5000 j.m. co 12 h) lub heparyny drobno- oraz zastosowanie poczoch uciskowych (wia-
czsteczkowej jest uzasadnione u chorych obci- rygodno danych IV).
onych duym ryzykiem zakrzepicy y gbokich 3. Zakaenia rozwijajce si u chorych z udarem
i zatorowoci pucnej ((polskie wytyczne p. Med. naley leczy odpowiednimi antybiotykami.
Prakt. 5/2002, supl., s. 10 przyp. red.). 4. Odywianie chorego przez zgbnik nosowo-
odkowy nie chroni przed zachystowym za-
Odleyny paleniem puc (wiarygodno danych IV).
5. Wczesne uruchamianie chorych z udarem m-
Odleynom skutecznie zapobiega czste zmienia- zgu jest korzystne, poniewa zapobiega wielu
nie pozycji ciaa chorego niemogcego si samo- powikaniom, takim jak zachystowe zapalenie
dzielnie porusza. Naley rwnie dba o to, by puc, zakrzepica y gbokich i odleyny (wia-
skra chorego nietrzymajcego moczu i stolca rygodno danych IV).
bya sucha. Chorzy szczeglnie zagroeni powsta- 6. W celu leczenia drgawek i zapobiegania ich
niem odleyn powinni lee na specjalnych mate- nawrotom zdecydowanie zaleca si stosowanie
racach wypenionych powietrzem lub pynem. lekw przeciwdrgawkowych (wiarygodno da-
Jeeli odleyny nie goj si pomimo leczenia za- nych III).
chowawczego, uzasadniona bywa antybiotykote- 7. Nie zaleca si profilaktycznego podawania le-
rapia, a nastpnie wycicie tkanek martwiczych. kw przeciwdrgawkowych chorym ze wieym
udarem mzgu, u ktrych nie wystpiy
Drgawki drgawki (wiarygodno danych IV).

W ostrym okresie udaru niedokrwiennego mog


wystpi napady padaczkowe czciowe (ognisko- Zwikszone cinienie wewntrz-
we) lub wtrnie uoglnione. Padaczka poudarowa czaszkowe i obrzk mzgu
rozwija si u 34% chorych z udarem.211
W leczeniu napadw padaczkowych u chorych Niedokrwienny obrzk mzgu rozwija si w cigu
z udarem mzgu stosuje si zwykle standardowe 2448 godzin od wystpienia zawau niedokrwien-
leki przeciwdrgawkowe w postaci doylnej lub nego i jest gwn przyczyn wczesnego212,213
doustnej. Nie ma danych wskazujcych na korzy- i pnego213 pogarszania si stanu klinicznego.
ci z profilaktycznego podawania lekw przeciw- Najbardziej zagroeni s modsi chorzy z zawa-
drgawkowych. em obejmujcym cay obszar unaczynienia ttni-
cy mzgu rodkowej, powodujcym obrzk mzgu
i zwikszenie cinienia wewntrzczaszkowego,
Pobudzenie
prowadzce w cigu 24 dni do wgobienia i zgonu
Pobudzenie i spltanie rzadko s spowodowane w 80% przypadkw, pomimo standardowego le-
udarem mzgu, czciej natomiast s objawem czenia zachowawczego.214-216
innych powika, takich jak gorczka, odwodnie-
nie lub zakaenie. Zanim zastosuje si leki seda-

28 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

Leczenie farmakologiczne Hipotermia


Podstawowe leczenie zwikszonego cinienia we- Wykazano neuroprotekcyjny wpyw hipotermii po
wntrzczaszkowego u chorych z udarem mzgu zatrzymaniu czynnoci serca ((p. Med. Prakt. 7-8/
obejmuje uniesienie gowy pod ktem nie wik- 2002, s. 95 i 97 przyp. red.).227,228 agodna hipo-
szym ni 30, unikanie szkodliwych bodcw, zwal- termia (tzn. temperatura mzgu 3233C) zmniej-
czanie blu, waciwe natlenowanie i utrzymywa- sza miertelno chorych z rozlegym zawaem
nie prawidowej temperatury ciaa. Jeli dostpne w obszarze unaczynienia ttnicy mzgu rodko-
jest monitorowanie cinienia wewntrzczaszkowe- wej, ale wie si z licznymi powanymi skutkami
go, powinno si utrzymywa cinienie perfuzji ubocznymi, ktre mog wystpi po kilku dniach
mzgowej >70 mm Hg.217 Chocia skuteczno terapii.229,230 Liczba chorych uczestniczcych
takiego postpowania nie zostaa jednoznacznie w badaniach klinicznych jest nadal zbyt maa, aby
potwierdzona,218,219 to leczenie farmakologiczne wyciga jednoznaczne wnioski; metoda jest jed-
w przypadku klinicznych i(lub) radiologicznych nak moliwa do zastosowania i bdzie oceniana
cech obrzku powodujcego ciasnot wewntrz- prospektywnie w badaniach z randomizacj. Cz-
czaszkow rozpoczyna si od doylnego podania stym problemem jest wzrost cinienia wewntrz-
rodkw osmotycznie czynnych 10% roztwr gli- czaszkowego, wystpujcy prawie wycznie pod-
cerolu (4 x 250 ml w cigu 3060 min) lub manni- czas przywracania normalnej temperatury cia-
tolu (2550 g co 36 h). Podobn skuteczno maj a.216 Badanie porwnawcze dotyczce leczenia
prawdopodobnie podawane doylnie hipertoniczne zoliwego zawau w obszarze unaczynienia ttni-
roztwory NaCl (5 x 100 ml 3% NaCl),220-222 chocia cy mzgu rodkowej wykazao, e hipotermia
nie jest to jednoznacznie potwierdzone223,224. Nale- miaa powaniejsze skutki uboczne ni operacyj-
y unika podawania roztworw hipotonicznych ne leczenie odbarczajce.231
i pynw zawierajcych glukoz. Deksametazon
i inne glikokortykosteroidy s nieskuteczne w le- Operacyjne leczenie odbarczajce
czeniu obrzku mzgu u chorych z udarem.225
Krtko dziaajce barbiturany, takie jak tiopental Zoliwy zawa w obszarze unaczynienia
podany we wstrzykniciu, mog szybko i znaczco ttnicy mzgu rodkowej. Celem operacyjnego
obniy cinienie wewntrzczaszkowe. Efekt tera- zabiegu odbarczajcego jest umoliwienie swobod-
peutyczny jest jednak krtkotrway i pozwala jedy- nego powikszania si obrzknitej tkanki i dziki
nie na opanowanie ostrego przeomu, na przykad temu obnienie cinienia wewntrzczaszkowego,
w okresie poprzedzajcym zabieg operacyjny. Sto- zwikszenie cinienia perfuzji oraz podtrzymanie
sowanie barbituranw wymaga monitorowania krenia mzgowego przez zapobieganie dalsze-
cinienia wewntrzczaszkowego i elektroencefalo- mu uciskowi naczy krenia obocznego. Wstpne
gramu (EEG), a take cisego monitorowania wyniki prospektywnych serii przypadkw wska-
parametrw hemodynamicznych ze wzgldu na zuj, e operacyjne leczenie odbarczajce stosowa-
moliwo znacznego obnienia cinienia ttnicze- ne u chorych z zawaem pkuli mzgu przebiega-
go. Monitorowanie cinienia wewntrzczaszkowe- jcym z obrzkiem powodujcym ucisk struktur
go jest niezbdne rwnie w przypadku stosowania mzgowych zmniejszyo wczesn miertelno
roztworu buforu Tris-(hydroksymetylo)-aminome- z 80% do 30%, a przy tym nie zwikszyo odsetka
tanowego, podawanego, wwczas gdy zawiedzie chorych z cik niesprawnoci.214,232,233 Wczesny
leczenie rodkami osmotycznie czynnymi i barbi- zabieg odbarczajcy (wykonany w cigu 24 h od
turanami.216 wystpienia udaru) moe zmniejszy miertelno
W przypadku znacznego spadku mzgowego w jeszcze wikszym stopniu.232 Obecnie prowadzo-
cinienia perfuzyjnego mona podj prb zwik- ne s wieloorodkowe badania prospektywne.
szenia objtoci krwi krcej, indukujc nadci- Zawa mdku. W przypadku zawau
nienie za pomoc amin presyjnych; leczenie to mdku przebiegajcego z obrzkiem, ktry po-
wymaga jednak monitorowania hemodynamicz- woduje ucisk tkanki mzgowej, leczenie obejmuje
nego w warunkach oddziau intensywnej opieki wentrykulostomi zapobiegajc wodogowiu
medycznej.226 oraz odbarczajcy zabieg operacyjny. Takie lecze-
nie uwaa si za postpowanie z wyboru, chocia
jego uzasadnienie naukowe nie jest mocniejsze

Postpowanie w udarze mzgu 29


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

ni leczenia operacyjnego w zawale pkuli m- Pimiennictwo


zgu. miertelno wrd chorych z zawaem
mdku przebiegajcym z obrzkiem powoduj- 1. European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recom-
mendations for stroke management. Cerebrovasc. Dis., 2000; 10:
cym ucisk tkanki mzgowej, bdcych w stanie 335351
piczki i leczonych zachowawczo, wynosi okoo 2. Adams H.P. Jr, Brott T.G., Crowell R.M., Furlan A.J., Gomez C.R.,
80%. Wykonywanie operacyjnych zabiegw od- Grotta J., Helgason C.M., Marler J.R., Woolson R.F., Zivin J.A., et al.:
barczajcych pozwala zmniejszy t du mier- Guidelines for the management of patients with acute ischemic
stroke. A statement for healthcare professionals from a special
telno do <30%.214,234 Podobnie jak w przypadku writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
zawaw nadnamiotowych powodujcych ucisk Stroke, 1994; 25: 19011914
struktur mzgowych zabieg operacyjny naley 3. Hughes R.A., Barnes M.P., Baron J.C., Brainin M.: Guidance for the
preparation of neurological management guidelines by EFNS
wykona, zanim wystpi objawy wgobienia. Ro- scientific task forces. Eur. J. Neurol., 2001; 6: 549550
kowanie u chorych, ktrzy przeyli, jest bardzo 4. Stegmayr B., Vinogradova T., Malyutina S., et al: Widening gap of
dobre, nawet jeeli przed zabiegiem operacyjnym stroke between east and west. Eight-year trends in occurrence and
risk factors in Russia and Sweden. Stroke, 2000; 31: 28
byli w stanie piczki. Naley jednak podkreli,
5. Brainin M., Bornstein N., Boysen G., Demarin V., for the EFNS Task
e przedstawione wyniki pochodz z bada prze- Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke
prowadzonych metod prby otwartej, obejmuj- care in Europe: results of the European stroke care inventory. Eur. J.
Neurol., 2000; 7: 510
cych serie nielicznych lub umiarkowanie licznych
6. Wolfe C.D.A., Giroud M., Kolominsky-Rabas P., et al.: Variations in
przypadkw. Tylko jedno z tych bada miao cha- stroke incidence and survival in 3 areas of Europe. Stroke, 2000; 31:
rakter prospektywny,214 pozostae za w wikszo- 20742079
ci byy retrospektywne. Nie ma wystarczajcych 7. Kaste M., Fogelholm R., Rissanen A.: Economic burden of stroke and
danych pochodzcych z odpowiednio zaplanowa- the evaluation of new therapies. Public Health, 1998; 112: 103112
nych bada klinicznych z randomizacj. 8. Asplund K., Marke L.-A., Terent A., Gustafsson C., Wester P.: Costs
and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrovasc.
Dis., 1993; 3 (suppl.): 3442
Zalecenia 9. Weimar C., Glahn J., von Reutern G.M., Kloth A., Busse O., Diener
1. Leczenie za pomoc rodkw osmotycznie czyn- H.C.: Treatment of ischemic stroke in 14 neurologic stroke units. An
evaluation of the stroke databank of the German Stroke Aid
nych jest wskazane u chorych, ktrych stan si Foundation. Nervenarzt, 2002b; 73: 342348
pogarsza w wyniku wzrostu cinienia we- 10. Brainin M., Steiner M.: Acute stroke units in Austria are being set up
wntrzczaszkowego; dotyczy to take chorych on a national level following evidence-based recommendations and
z wgobieniem (wiarygodno danych IV). structural quality criteria. Cerebrovasc. Dis., 2003; 15 (suppl. 1):
2932
2. Uzasadnione jest wykonanie wentrykulosto-
11. Jrgensen H., Nakayama H., Raaschou H., Larsen K., Hbbe P., Olsen
mii lub operacyjnego zabiegu odbarczajcego T.: The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate
w przypadku duego zawau mdku, ktry to nursing home, length of hospital stay and cost. A community-
based study. Stroke, 1995; 26: 11761182
wskutek obrzku uciska pie mzgu (wiary-
12. Kalra E., Eade J.: Role of stroke rehabilitation units in managing
godno danych III). severe disability after stroke. Stroke, 1995; 26: 20312034
3. Operacyjne odbarczenie w przypadku rozlege- 13. Indredavik B., Slordahl S.A., Bakke F., Rokseth R., Haheim L.L.: Stroke
go zawau pkuli mzgu moe by zabiegiem unit treatment: long-term effects. Stroke, 1997; 28: 18611866
ratujcym ycie. Chorzy, ktrzy przeyj, mo- 14. Aboderin I., Venables G., for the Pan European Consensus Meeting
on Stroke Management: Stroke management in Europe. J. Intern.
g mie trwae ubytki neurologiczne, nieprze- Med., 1996; 240: 173180
szkadzajce jednak w prowadzeniu samodziel- 15. The European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for
nego ycia (wiarygodno danych III). early intervention in stroke. Cerebrovasc. Dis., 1996; 6: 315324
16. The European Ad Hoc Consensus Group: Optimizing intensive care in
stroke: a European perspective. A report of an Ad Hoc Consensus
Tumaczyli: lek. Wojciech Turaj, Group meeting. Cerebrovasc. Dis., 1997; 7: 113128
dr med. Marek Bodzioch 17. Brainin M., Kaste M., Czlonkowska A., et al., for the European
Konsultowa prof. dr hab. med. Hubert Kwieciski Federation of Neurological Societies Task Force on Acute Neurological
Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii AM Stroke Care: the role of European neurology. Eur. J. Neurol., 1997; 4:
435441
w Warszawie
Czonek Komitetu Wykonawczego EUSI 18. Thomassen L., Brainin M., Demarin V., Grond M., Toni D., Venables
G.S., for the EFNS Task Force on Acute Neurological Stroke Care:
Reprinted with permission of the European Acute stroke treatment in Europe: a questionnaire-based survey on
Stroke Initiative behalf of the EFNS task force on acute neurological stroke care. Eur.
J. Neurol., in press
19. Adams H.P. Jr, Adams R.J., Brott T., del Zoppo G.J., Furlan A.,
Goldstein L.B., Grubb R.L., Higashida R., Kidwell C., Kwiatkowski
T.G., Marler J.R., Hademenos G.J.; Stroke Council of the American
Stroke Association: Guidelines for the early management of patients

30 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of 38. Ferro J.M., Pinto A.N., Falco I., Rodrigues G., Ferreira J., Falco F.,
the American Stroke Association. Stroke, 2003; 34: 10561083 Azevedo E., Canho P., Melo T.P., Rosas M.J., Oliveira V., Salgado A.V.:
Diagnosis of stroke by the nonneurologist: a validation study. Stroke,
20. Biller J., Feinberg W., Castaldo J., Whittemore A., Harbaugh R., 1998; 29: 11061109
Dempsey R., Caplan L., et al.: Guidelines for carotid endarterectomy:
a statement for healthcare professionals from a Special Writing 39. Stroke Unit Trialists Collaboration: Organised inpatient (stroke unit)
Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation, care for stroke. In: Cochrane Library, Issue 1, 2002. Update
1998; 97: 501509 Software
21. Feinberg W., Albers G., Barnett H., Biller J., Caplan L., Carter L., et al.: 40. Langhorne P., Pollock A., for the Stroke Unit Trialists Collaboration:
Guidelines for the management of transient ischemic attacks. From What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing,
the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of 2002; 31: 365371
Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American
41. Brott T., Fieschi C., Hacke W.: General therapy of acute ischemic
Heart Association. Circulation, 1994; 89: 29502965
stroke. In: Hacke W., Hanley D.F., Einhupl K., Bleck Berlin T.P., eds:
22. Goldstein L.B., Adams R., Becker K., Furberg C.D., Gorelick P.B., Neurocritical care. Heidelberg, Springer, 1994: 553577
Hademenos G., Hill M., Howard G., Howard V.J., Jacobs B., Levine
42. Brott T., Reed R.L.: Intensive care for acute stroke in the community
S.R., Mosca L., Sacco R.L., Sherman D.G., Wolf P.A., del Zoppo G.J.:
hospital setting: the first 24 hours. Stroke, 1989; 20: 694697
Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart 43. Schellinger P.D., Fiebach J.B., Hacke W.: Imaging-based decision
Association. Stroke, 2001; 32: 280299 making in thrombolytric therapy for ischemic stroke present state.
Stroke, 2003; 34: 575583
23. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders:
Stroke 1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, 44. Johansson B.B.: Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis
and therapy: report of the WHO Task Force on Stroke and Other lecture. Stroke, 2000; 31: 223230
Cerebrovascular Disorders. Stroke, 1989; 20: 14071431
45. Kaste M., Palomaki H., Sarna S.: Where and how should elderly
24. Becker K., Fruin M., Gooding T., Tirschwell D., Love P., Mankowski T.: stroke patients be treated? A randomized trial. Stroke, 1995; 26:
Community-based education improves stroke knowledge. 249253
Cerebrovasc. Dis., 2001; 11: 3443
46. Jrgensen H.S., Kammersgaard L.P., Houth J., et al.: Who benefits
25. Yoon S.S., Byles J.: Preceptions in the general public and patients from treatment and rehabilitation in a stroke Unit? A community-
with stroke: a qualitative study. BMJ, 2002; 324: 10651070 based study. Stroke, 2000; 31: 434439
26. Evenson K.R., Rosamond W.D., Morris D.L.: Prehospital and in- 47. Duncan P.W.: Synthesis of intervention trials to improve motor
hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology, 2001; 20: recovery following stroke. Top. Stroke Rehabil., 1997; 3: 120
6576
48. Taub E., Miller N.E., Novack T.A., et al.: Technique to improve chronic
27. Wein T.H., Staub L., Felberg R., Hickenbottom S.L., Chan W., Grotta motor deficit after stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1993; 74:
J.C., Demchuck A.M., Groff J., Bartholomew L.K., Morgenstern L.B.: 347354
Activation of emergency medical services for acute stroke in
a nonurban population: the TLL Temple Foundation Stroke Project. 49. Miltner W.H., Bauder H., Sommer M., Dettmers C., Taub E.: Effects of
Stroke, 2000; 31: 19251928 constraint-induced movement therapy on patients with chronic
motor deficits after stroke: a replication. Stroke, 1999; 30: 586592
28. Kothari R., Hall K., Brott T., Broderick J.: Early stroke recognition:
developing and out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad. Emerg. Med., 50. Hesse S.: Locomotor therapy in neurorehabilitation. Neuro-
1997; 4: 986990 Rehabilitation, 2001; 16: 133139

29. Kwan J., Sandercock P.: In-hospital care pathways for stroke 51. Werner C., Bardeleben A., Mauritz K.H., Kirker S., Hesse S.: Treadmill
(Cochrane review). In: Cochrane Library, Issue 1, 2003. Update training with partial body weight support and physiotherapy in
Software stroke patients: a preliminary comparison. Eur. J. Neurol., 2002; 9:
639644
30. Barber P.A., Zhang J., Demchuk A.M., Hill M.D., Buchan A.M.: Why
are stroke patients excluded from TPA therapy? An analysis of 52. Bernabei R., Landi F., Gambassi G., et al.: Randomised trial of impact
patients eligibility. Neurology, 2001; 56: 10151020 of model of integrated care and case management for older people
living in the community. BMJ, 1998; 316: 13481351
31. Ferro J.M., Melo T.P., Oliveira V., Crespo M., Canho P., Pinto A.N.:
A analysis of the admission delay of acute stroke. Cerebrovasc. Dis., 53. Kramer A.M., Steiner J.F., Schenkler R.E., et al.: Outcomes and costs
1994; 4: 7275 after hip fracture and stroke: a comparison of rehabilitation stettings.
JAMA, 1997; 1277: 396404
32. Wester P., Radberg J., Lundgreen B., Peltonen M.: Factors associated
with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute 54. Strand T., Asplund K., Eriksson S., Hagg E., Lithner F., Wester P.:
stroke and TIA. A prospective, multicenter study. Stroke, 1999; 30: A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need
4048 for long-term hospitalization. Stroke, 1985; 16: 2934

33. Derex L., Adeleine P., Nighoghossian N., Honnorat J., Trouillas P.: 55. Sivenius J., Pyrl K., Heinonen O.P., Salonen J., Riekkinen P.: The
Factors influencing early admission in a French stroke unit. Stroke, significance of intensity of rehabilitation in the recovery of stroke
2002; 33: 153159 a controlled trial. Stroke, 1985; 16: 928931
34. Harraf F., Sharma A.K., Brown M.M., Lees K.R., Vass R.I., Kalra L.: 56. Indredavik B., Bakke F., Solberg R., Rokseth R., Haaheim L.L., Holme
A multicentre observational study of presentation and early I.: Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke,
assessment of acute stroke. BMJ, 2002; 325: 17 1991; 22: 10261031
35. Thomas S.H., Kociszewski C., Schwamm L.H., Wedel S.K.: The 57. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., et al: Age-specific relevance of
evolving role of helicopter emergency medical services in the transfer usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
of stroke patients to specialized centers. Prehosp. Emerg. Care, 2002; individual data for one million adults in 61 prospective studies.
6: 210204 Lancet, 2002; 360: 19032191
36. Porteous G.H., Corry M.D., Smith W.S.: Emergency medical services 58. Neal B., MacMahon S., Chapman N.: Effects of ACE inhibitors,
dispatcher identification of stroke and transient ischemic attack. calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs:
Prehosp. Emerg. Care, 1999; 3: 211216 results of prospectively designed overviews of randomised trials.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet,
37. Camerlingo M., Casto L., Censori B., Ferraro B., Gazzaniga G., 2000; 356: 19551964
Partziguian T., Signore M., Panagia C., Fascendini A., Cesana B.M.,
Mamoli A.: Experience with a questionnaire administered by 59. Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L.: Cardiovascular protection and
emergency medical service for pre-hospital identification of patients blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet, 2001; 358:
with acute stroke. Neurol. Sci., 2001; 22: 357361 13051315

Postpowanie w udarze mzgu 31


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

60. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Julius S., Beevers G., Faire U., major vascular events: meta-analysis and hypotheses. Arch. Neurol.,
Fyhrquist F., Ibsen H., Kristiansson K., Lederballe-Pedersen O., 2000; 57: 326332
Lindholm L.H., Nieminen M.S., Omvik P., Oparil S., Wedel H.:
79. Peto R., Gray R., Collins R., Wheatley K., Hennekens C., Jamrozik K.,
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention
Warlow C., Hafner B., Thompson E., Norton S.: Randomised trial of
For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised
prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br. Med. J. (Clin.
trial against atenolol. Lancet, 2002; 359: 9951003
Res. Ed.), 1988; 296: 313316
61. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
80. Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group:
Research Group: Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,
Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians
hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The
Health Study. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 129135
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002; 288: 29983007 81. ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity in
patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy
62. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R: Glycemic control with
Study report 14. JAMA, 1992; 268: 12921300
diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2
diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies 82. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S., Dahlof B., Elmfeldt D., Julius
(UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA, S., Menard J., Rahn K.H., Wedel H., Westerling S.: Effects of intensive
1999; 281: 20052012 blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
63. Hankey G.J., Warlow C.P.: Treatment and secondary prevention of
(HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 17551762
stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations.
Lancet, 1999; 354: 14571463 83. Meade T.: Low dose warfarin and aspirin in preventing IHD.
Practitioner, 1998; 242: 799803
64. American Diabetes Association: Aspirin treatment in diabetes.
Diabetes Care, 2000; 23 (suppl. 1): S61S62 84. de Gaetano G.: Low-dose aspirin and vitamin E in people at
cardiovascular risk: a randomised trial in general practice.
65. West of Scotland Coronary Prevention Study Group: Influence of
Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet, 2001;
pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of
357: 8995
Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP). Circulation, 1998;
97: 14401445 85. The European Atrial Fibrillation Study Group: Optimal oral
anticoagulation therapy in patients with nonrheumatic atrial
66. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B., Bollen E.L., Buckley B.M.,
fibrillation and recent cerebral ischemia. N. Engl. J. Med., 1995; 333:
Cobbe S.M., Ford I., Gaw A., Hyland M., Jukema J.W., Kamper A.M.,
510
Macfarlane P.W., Meinders A.E., Norrie J., Packard C.J., Perry I.J., Stott
D.J., Sweeney B.J., Twomey C., Westendorp R.G., for the PROSPER 86. Hart R.G., Sherman D.G., Easton J.D., Cairns J.: Prevention of stroke
Study Group (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk): in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Neurology, 1998; 51:
Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): 674681
a randomised controlled trial. Lancet, 2002; 360: 16231630
87. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W., Cannom D.S., Crijns H.J., Frye
67. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart R.L., Halperin J.L., Kay G.N., Klein W.W., Levy S., McNamara R.L.,
Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 Prystowsky E.N., Wann L.S., Wyse D.G., Gibbons R.J., Antman E.M.,
highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs
2002; 360: 722 A.K., Russell R.O., Smith S.C., Klein W.W., Alonso-Garcia A.,
Blomstrom-Lundqvist C., De Backer G., Flather M., Hradec J., Oto A.,
68. Wolf P.A., DAgostino R.B., Kannel W.B., Bonita R., Belanger A.J.:
Parkhomenko A., Silber S., Torbicki A.: ACC/AHA/ESC guidelines for
Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study.
the management of patients with atrial fibrillation: executive
JAMA, 1988; 259: 10251029
summary. A report of the American College of Cardiology/American
69. Abbott R., Yin Y., Reed D., Yano K.: Risk of stroke in male cigarette Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European
smokers. N. Engl. J. Med., 1986; 315: 717720 Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management
70. Colditz G.A., Bonita R., Stampfer M.J., Willett W.C., Rosner B., Speizer
of Patients with Atrial Fibrillation) developed in collaboration with
F.E., Hennekens C.H.: Cigarette smoking and risk of stroke in middle-
the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J. Am.
aged women. N. Engl. J. Med., 1988; 318: 937941
Coll. Cardiol., 2001; 38: 12311266
71. Reynolds K., Lewis L.B., Nolen J.D.L., Kinney G.L., Sathya B., He J.:
88. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA,
Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.
2003; 289: 579588
JAMA, 1995; 273: 14211428
72. Shinton R., Beevers G.: Meta-analysis of relation between cigarette
89. The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study
smoking and stroke. BMJ, 1989; 298: 789794
Group: A randomized trial of anticoagulants versus aspirin after
73. Lee I.M., Hennekens C.H., Berger K., Buring J.E., Manson J.E.: cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann. Neurol., 1997;
Exercise and risk of stroke in male physicians. Stroke, 1999; 30: 16 42: 857865
74. Hu F.B., Willett W.C.: Optimal diets for prevention of coronary heart 90. Benavente O., Moher D., Pham B.: Carotid endarterectomy for
disease. JAMA, 2002; 288: 25692578 asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. BMJ, 1998; 317:
14771480
75. He K., Rimm E.B., Merchant A., Rosner B.A., Stampfer M.J., Willett
W.C., Ascherio A.: Fish consumption and risk of stroke in men. JAMA, 91. Baker W.H., Howard V.J., Howard G., Toole J.F., for the ACAS
2002; 288: 31303136 investigators: Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy
of endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
76. Grodstein F., Manson J.E., Stampfer M.J.: Postmenopausal hormone
Study (ACAS). Stroke, 2000; 31: 23302334
use and secondary prevention of coronary events in the nurses
health study: a prospective, observational study. Ann. Intern. Med., 92. Straus S.E., Majumdar S.R., McAlister F.A.: New evidence for stroke
2001; 135: 18 prevention: scientific review. JAMA, 2002; 288: 13881395
77. Grady D., Herrington D., Bittner V., Blumenthal R., Davidson M., 93. The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Risk of
Hlatky M., Hsia J., Hulley S., Herd A., Khan S., Newby L.K., Waters D., stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet,
Vittinghoff E., Wenger N.: Cardiovascular disease outcomes during 1995; 345: 209212
6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin
94. Inzitari D., Eliasziw M., Gates P., Sharpe B.L., Chan R.K.T., Meldrum
Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA, 2002; 288: 4957
H.E., Barnett H.J.M.: The causes and risk of stroke in patients with
78. Hart R.G., Halperin J.L., McBride R., Benavente O., Man-Son-Hing M., asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med.,
Kronmal R.A.: Aspirin for the primary prevention of stroke and other 2000; 342: 16931700

32 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

95. Chambers B.R., You R.X., Donnan G.A.: Carotid endarterectomy for 114. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D., Fye C.L., Anderson J.W., Elam
asymptomatic carotid stenosis (Cochrane review). In: Cochrane M.B., Faas F.H., Linares E., Schaefer E.J., Schectman G., Wilt T.J.,
Library, Issue 4, 2002 Wittes J.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart
disease in men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol.
96. Roubin G.S., New G., Iyer S.S., Vitek J.J., Al-Mubarak N., Liu M.W., Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention
Yadav J., Gomez C., Kuntz R.E.: Immediate and late clinical outcomes Trial Study Group. N. Engl. J. Med., 1999; 341: 410418
of carotid artery stenting in patients with symptomatic and
asymptomatic carotid artery stenosis: a 5- year prospective analysis. 115. Viscoli C.M., Brass L.M., Kernan W.N., Sarrel P.M., Suissa S., Horwitz
Circulation, 2001; 103: 532537 R.I.: A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic
stroke. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 12431249
97. Antiplatelet Trialists Collaboration: Collaborative meta-analysis of
randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, 116. Kawachi I., Colditz G.A., Stampfer M.J., W.C, Manson J.E., Rosner B.,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002; Speizer F.E., Hennekens C.H.: Smoking cessation and decreased risk
324: 7186 of stroke in women. JAMA, 1993; 269: 232236

98. Algra A., van Gijn J.: Aspirin at any dose above 30 mg offers only 117. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Whincup P.H., Walker M.: Smoking
modest protection after cerebral ischaemia. J. Neurol. Neurosurg. cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA, 1995;
274: 155160
Psychiatry, 1996; 60: 197199
118. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
99. The Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in
(30 mg vs 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J.
or minor ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 12611266 Med., 1991; 325: 445453
100. Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C.: The United Kingdom 119. Rothwell P.M., Eliasziv M., Gutnikov S.A., Fox A.J., Taylor D.W.,
transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. Mayberg M.R., Warlow C.P., Barnett H.J.M.: Analysis of pooled data
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1991; 54: 10441054 from the randomized controlled trials of endarterectomy for
101. CAPRIE Steering Committee: a randomised, blinded trial of symptomatic carotid stenosis. Lancet, 2003; 361: 107116
clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events 120. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M., Fox A.J., Ferguson G.G.,
(CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 13291339 Haynes R.B., Rankin R.N., Clagett G.P., Hachinski V.C., Sackett D.L.,
102. Bhatt D.L., Kapadia S.R., Yadav J.S., Topol E.J.: Update on clinical Thorpe K.E., Meldrum H.E.: Benefit of carotid endarterectomy in
trials of antiplatelet therapy for cerebrovascular diseases. patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N. Engl. J.
Cerebrovasc. Dis., 2000; 10 (suppl. 5): 3440 Med., 1998; 339: 14151425
121. The EC/IC Bypass Study Group: Failure of extracranial-intracranial arterial
103. Diener H.C., Cunha L., Forbes C., Sivenius J., Smets P., Lowenthal A.:
bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international
European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic
randomised trial. N. Engl. J. Med., 1985; 313: 11912000
acid in the secondary prevention of stroke. J. Neurol. Sci., 1996; 143:
113 122. CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in
patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery
104. Cannegieter S., Rosendaal F., Witzen A., Van Der Meer F., Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial.
Vandenbroucke J., Brit E.: Optimal oral anticoagulation therapy in Lancet, 2001; 357: 17291737
patients with mechanical heart valves. N. Engl. J. Med., 1995; 333:
1117 123. Lyden P., Brott T., Tilley B., Welch K.M., Mascha E.J., Levine S., Haley
E.C., Grotta J., Marler J.: Improved reliability of the NIH Stroke Scale
105. Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M., Levin B., Sacco R.L., Furie K.L., using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke, 1994;
Kistler J.P., Albers G.W., Pettigrew L.C., Adams H.P. Jr, Jackson C.M., 25: 22202226
Pullicino P.: A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of
recurrent ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 14441451 124. Lindstrom E., Boysen G., Christiansen L.W., Nansen B.R., Nielsen
P.W.: Reliability of Scandinavian neurological stroke scale.
106. Dressler F.A., Craig W.R., Castello R., Labovitz A.J.: Mobile aortic Cerebrovasc. Dis., 1991; 1: 103107
atheroma and systemic emboli: efficacy of anticoagulation and
influence of plaque morphology on recurrent stroke. J. Am. Coll. 125. Teasdale G., Jennett B.: Assessment and prognosis of coma after
head injury. Acta Neurochir. (Wien), 1976; 34: 4555
Cardiol., 1998; 31: 134138
126. Iranzo A., Santamaria J., Berenguer J., Snchez M., Chamorro A.:
107. Echiverri H.C., Rubino F.A., Gupta S.R., Gujrati M.: Fusiform aneurysm Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the first night
of the vertebrobasilar arterial system. Stroke, 1989; 20: 17411747 after cerebral infarction. Neurology, 2002; 58: 911916
108. Mas J.L., Arquizan C., Lamy C., Zuber M., Cabanes L., Derumeaux G., 127. Turkington P.M., Bamford J., Wanklyn P., Elliott M.W.: Prevalence and
Coste J.: Recurrent cerebrovascular events associated with patent predictors of upper airway obstruction in the first 24 h after acute
foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N. Engl. J. Med., stroke. Stroke, 2002; 33: 20372042
2001; 345: 17401746
128. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., Toni D., Lesaffre E., et al.: Intravenous
109. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
Intervention Trials) Project Collaborators: effect of antihypertensive acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke
treatment in patients having already suffered from stroke: gathering Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 10171025
the evidence. Stroke, 1997; 28: 25572562
129. Ronning O.M., Guldvog B.: Should stroke victims routinely receive
110. PATS Collaborating Group: Post-stroke antihypertensive treatment supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke,
study: a preliminary result. Chin. Med. J. (Engl.), 1995; 108: 710717 1999; 30: 20332037
111. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G.: Effects 130. Berrouschot J., Rossler A., Koster J., Schneider D.: Mechanical
of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke. Crit. Care
cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcome Med., 2000; 28: 29562961
Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000;
342: 145153 131. Steiner T., Mendoza G., De Georgia M., Schellinger P., Holle R., Hacke
W.: Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in
112. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril- a neurological critical care unit. Stroke, 1997; 28: 711715
based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals
with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 132. Broderick J.P., Phillips S.J., OFallon W.M., Frye R.L., Whisnant J.P.:
358: 10331041 Relationship of cardiac disease to stroke occurrence, recurrence, and
mortality. Stroke, 1992; 23: 12501256
113. Di Mascio R., Marchili R., Tognoni G.: Cholesterol reduction and
stroke occurrence: an overview of randomized clinical trials. 133. Vingerhoets F., Bogousslavsky J., Regli F., Van Melle G.: Atrial
Cerebrovasc. Dis., 2000; 10: 8592 fibrillation after acute stroke. Stroke, 1993; 24: 2630

Postpowanie w udarze mzgu 33


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

134. Bamford J., Dennis M., Sandercock P., Burn J., Warlow C.: The 156. Kaplan N.: Hypertensive emergencies. In: Kaplan N., ed.: Clinical
frequency, causes and timing of death within 30 days of a first stroke. hypertension. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990
The Oxfordshire Community Stroke Project. J. Neurol. Neurosurg. 157. Ringleb P.A., Bertram M., Keller E., Hacke W.: Hypertension in
Psychiatry, 1990; 53: 824829 patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat?
135. Norris J.: Effects of cerebrovascular lesions on the heart. Neurol. Nephrol. Dial. Transplant., 1998; 13: 21792181
Clin., 1983; 1: 87101 158. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P.: Should
136. James P., Ellis C.J., Whitlock R.M.L., McNeil A.R., Henley J., Anderson a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for
N.E.: Relation between troponin T concentration and mortality in hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA, 1996;
patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ, 276: 13281331
2000; 320: 15021504 159. Graham D.I.: Ischemic brain damage following emergency blood
137. Khechinashvili G., Asplund K.: Electrocardiographic changes in pressure lowering in hypertensive patients. Acta Med. Scand., 1982;
patients with acute stroke: a systematic review. Cerebrovasc. Dis., 678 (suppl.): 6169
2002; 14: 6776 160. Power W.J.: Acute hypertension after stroke: the scientific basis for
138. Oppenheimer S.M., Keden G., Martin W.M.: Leftinsular cortex lesions treatment decisions. Neurology, 1993; 43: 461467
perturb cardiac autonomic tone in humans. Clin. Auton. Res., 1996; 161. Toni D., Sacchetti M.L., Argentino C., Gentile M., Cavalletti C.,
6: 131140 Frontoni M., Fieschi C.: Does hyperglycaemia play a role on the
outcome of acute ischaemic stroke patients? J. Neurol., 1992; 239:
139. Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Philips S.J., Sandercock P.A.G., for the
382386
IST Collaborative Group: Blood pressure and clinical outcomes in the
International Stroke Trial. Stroke, 2002; 33: 1315 162. Gray C.S., Taylor R., French J.M., Alberti K.G., Venables G.S., James
O.F., Shaw D.A., Cartlidge N.E., Bates D.: The prognostic value of
140. Hatashita S., Hoff J.T., Ishii S.: Focal brain edema associated with stress hyperglycaemia and previously unrecognized diabetes in acute
acute arterial hypertension. J. Neurosurg., 1986; 64: 643649 stroke. Diabet. Med., 1987; 4: 237240
141. Davalos A., Cendra E., Teruel J., Martinez M., Genis D.: Deteriorating 163. van Kooten F., Hoogerbrugge N., Naarding P., Koudstaal P.J.:
ischemic stroke: risk factors and prognosis. Neurology, 1990; 40: Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress.
18651869 Stroke, 1993; 24: 11291132
142. Bowes M.P., Zivin J.A., Thomas G.R., Thibodeaux H., Fagan S.C.: 164. Pulsinelli W., Levy D., Sigsbee B., Scherer P., Plum F.: Increased damage
Acute hypertension, but not thrombolysis, increases the incidence after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without
and severity of hemorrhagic transformation following experimental established diabetes mellitus. Am. J. Med., 1983; 74: 540544
stroke in rabbits. Exp. Neurol., 11996; 41: 4046
165. Toni D., De Michele M., Fiorelli M., Bastianello S., Camerlingo M.,
143. Fagan S.C., Bowes M.P., Lyden P.D., Zivin J.A.: Acute hypertension Sacchetti M.L., Argentino C., Fieschi C.: Influence of hyperglycaemia on
promotes hemorrhagic transformation in a rabbit embolic stroke infarct size and clinical outcome of acute ischemic stroke patients with
model: effect of labetalol. Exp. Neurol., 1998; 150: 153158 intracranial arterial occlusion. J. Neurol. Sci., 1994; 123: 129133
144. Chamorro A., Vila N., Ascaso C., Elices E., Schonewille W., Blanc R.: 166. Weir C.J., Murray G.D., Dyker A.G., Lees K.R.: Is hyperglycaemia an
Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of
Stroke, 1998; 29: 18501853 a long-term follow-up study. BMJ, 1997; 314: 13031306
145. Ahmed N., Wahlgren G.: High initial blood pressure after acute 167. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Pathak P., Gerstein H.C.: Stress
stroke is associated with poor functional outcome. J. Intern. Med., hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic
2001; 249: 467473 patients: Asystematic overview. Stroke, 2001; 32: 24263223
146. Jrgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O., Olsen T.S.: Effect of 168. Huff J.S.: Stroke mimics and chameleons. Emerg. Med. Clin. North
blood pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet, 1994; Am., 2002; 20: 583595
16; 344: 156159 169. Fukuda H., Kitani M., Takahashi K.: Body temperature correlates with
147. Ahmed N., Nasman P., Wahlgren N.G.: Effect of intravenous functional outcome and the lesion size of cerebral infarction. Acta
nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Neurol. Scand., 1999; 100: 385390
Stroke, 2000; 31: 12501255 170. Corbett D., Thornhill J.: Temperature modulation (hypothermic and
148. Meyer J.S., Shimazu K., Fukuhuchi, Ohuchi T., Okamoto S., Koto A.: hyperthermic conditions) and its influence on histological and
Impaired neurogenic cerebrovascular control and dysautoregulation behavioral outcomes following cerebral ischemia. Brain Pathol.,
after stroke. Stroke, 1973; 4: 169186 2000; 10: 145152

149. Eames P.J., Blake M.J., Dawson S.L., Panerai R.B., Potter J.F.: Dynamic 171. Reith J., Jrgensen H., Pedersen P., Nakayama H., Raaschou H.,
cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are Jeppesen L., Olsen T.: Body temperature in acute stroke: relation to
impaired in acute ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet, 1996;
2002; 72: 467472 347: 422425

150. Carlberg B., Asplund K., Hagg E.: Factors influencing admission 172. Castillo J., Davalos A., Noya M.: Aggravation of acute ischemic stroke
blood pressure levels in patients with acute stroke. Stroke, 1991; 22: by hyperthermia is related to an excitotoxic mechanism. Cerebrovasc.
527530 Dis., 1999; 9: 2227

151. Britton M., Carlsson A., de Faire U.: Blood pressure course in patients 173. Hajat C., Hajat S., Sharma P.: Effects of poststroke pyrexia on stroke
with acute stroke and matched controls. Stroke, 1986; 17: 861864 outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke, 2000; 31:
410414
152. Jansen P.A.F., Schulte B.P.M., Poels E.F.J., Gribnau F.W.J.: Course of
blood pressure after cerebral infarction and transient ischemic attack. 174. Syrjanen J., Valtonen V.V., Iivanainen M., Kaste M., Huttunen J.K.:
Clin. Neurol. Neurosurg., 1987; 89: 243246 Preceding infection as an important risk factor for ischaemic brain
infarction in young and middle-aged patients. Br. Med. J. (Clin. Res.
153. Oppenheimer S, Hachinski V: Complications of acute stroke. Lancet Ed.), 1988; 296: 11561160
1992;339:721-724.
175. Grau A.J., Buggle F., Schnitzler P., Spiel M., Lichy C., Hacke W.: Fever
154. Broderick J., Brott T., Barsan W., Clarke Haley E., Levy D., Marler J., and infection early after ischemic stroke. J. Neurol. Sci., 1999; 171:
Sheppard G., Blum C.: Blood pressure during the first minutes of focal 115120
cerebral ischemia. Ann. Emerg. Med., 1993; 22: 1438
176. Georgilis K., Plomaritoglou A., Dafni U., Bassiakos Y., Vemmos K.:
155. Harper G., Castleden C.M., Potter J.F.: Factors affecting changes in Aetiology of fever in patients with acute stroke. J. Intern. Med.,
blood pressure after acute stroke. Stroke, 1994; 25: 17261729 1999; 246: 203209

34 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

177. Dippel D.W., van Breda E.J., van Gemert H.M., van der Worp H.B., 196. Bath P.M., Lindenstrom E., Boysen G., De Deyn P., Friis P., Leys D.,
Meijer R.J., Kappelle L.J., Koudstaal P.J.: Effect of paracetamol Marttila R., Olsson J., ONeill D., Orgogozo J., Ringelstein B., van der
(acetaminophen) on body temperature in acute ischemic stroke: Sande J., Turpie A.G.: Tinzaparin in acute ischaemic stroke (TAIST):
a double-blind, randomized phase II clinical trial. Stroke, 2001; 32: a randomised aspirin-controlled trial. Lancet, 2001; 358: 702710
16071612 197. Berge E., Abdelnoor M., Nakstad P.H., Sandset P.M.: Low molecular-
178. Kasner S.E., Wein T., Piriyawat P., Villar-Cordova C.E., Chalela J.A., weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke
Krieger D.W., Morgenstern L.B., Kimmel S.E., Grotta J.C.: and atrial fibrillation: A double-blind randomised study. HAEST Study
Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke: Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet, 2000; 355:
a randomized clinical trial. Stroke, 2002; 33: 130134 12051210
179. Bhalla A., Sankaralingam S., Dundas R., Swaminathan R., Wolfe C.D., 198. The TOAST Publication Committee: Low molecular weight heparinoid,
Rudd A.G.: Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome ORG 10172 and outcome after acute ischemic stroke. JAMA, 1998;
after acute stroke. Stroke, 2000; 31: 20432048 279: 12651272
180. Diringer M.N.: Management of sodium abnormalities in patients 199. Chamorro A.: Immediate anticoagulation in acute focal brain ischemia
with CNS disease. Clin. Neuropharmacol., 1992; 15: 427447 revisited: gathering the evidence. Stroke, 2001; 32: 577578
181. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA 200. Chamorro A., Cervera A., Castillo J., Davalos A., Aponte J.J., Planas
Stroke Study Group (NINDS): Tissue plasminogen activator for acute A.M.: Unfractionated heparin is associated with a lower rise of serum
ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 15811587 vascular cell adhesion molecule-1 in acute ischemic stroke patients.
Neurosci. Lett., 2002; 16; 328: 229232
182. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., von Kummer R., Davalos A., Meier D.,
Larrue V., Bluhmki E., Davis S., Donnan G., Schneider D., Diez Tejedor 201. Strand T.: Evaluation of long-term outcome and safety after
E., Trouillas P.: Randomised double-blind placebo-controlled trial of hemodilution therapy in acute ischemic stroke. Stroke, 1992; 23:
thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic 657662
stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study 202. Italian Acute Stroke Study Group: Haemodilution in acute stroke:
Investigators. Lancet, 1998; 352: 12451251 results of the Italian Haemodilution Trial. Lancet, 1988; 1: 318321
183. Hacke W., Brott T., Caplan L., Meier D., Fieschi C., von Kummer R., 203. The Hemodilution in Stroke Study Group: Hypervolemic hemodilution
Donnan G., Heiss W.D., Wahlgren N.G., Spranger M., Boysen F., treatment of acute stroke: results of a randomized multicenter trial
Marler J.R.: Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials using pentastarch. Stroke, 1989; 20: 317323
and clinical experience. Neurology, 1999; 53 (7 suppl. 4): S3S14 204. Davenport R.J., Dennis M.S., Wellwood I., Warlow C.P.: Complications
184. Wardlaw J., Warlow C.: Thrombolytic therapy for acute ischaemic after acute stroke. Stroke, 1996; 27: 415420
stroke the updated cochrane database of systemtic reviews 205. Langhorne P., Stott D.J., Robertson L., MacDonald J., Jones L.,
metaanalysis. Cerebrovasc. Dis., 1999; 9: 124 McAlpine C., Dick F., Taylor G.S., Murray G.: Medical complications
185. Wardlaw J.M.: Overview of Cochrane thrombolysis meta-analysis. after stroke: a multicenter study. Stroke, 2000; 31: 12231229
Neurology, 2001; 57 (5 suppl. 2): S69S76 206. Weimar C., Roth M.P., Zillessen G., Glahn J., Wimmer M.L., Busse O.,
186. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators: Haberl R.L., Diener H.C.; German Stroke Date Bank Collaborators:
Better outcome with early stroke treatment: a pooled analysis of Complications following acute ischemic stroke. Eur. Neurol., 2002b;
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2003; in 48: 133140
revision 207. Horner J., Massey E., Riski J., et al.: Aspiration following stroke:
187. The Multicenter Acute Stroke Trial Europe Study Group: clinical correlates and outcome. Neurology, 1988; 38: 13591362
Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischaemic stroke. 208. Silver F., Norris J., Lewis A., Hachinski V.: Early mortality following
N. Engl. Med., 1996; 335: 145150 stroke: a prospective review. Stroke, 1984; 15: 492496
188. Donnan G., Davis S., Chambers B., Gates P., Hankey G., McNeil J., 209. Gerberding J.L.: Hospital-onset infections: a patient safety issue.
Rosen D., et al.: Trials of streptokinase in severe acute ischaemic Ann. Int. Med., 2002; 137: 665
stroke. Lancet, 1995; 345: 578579
210. Vandoni R.E., Lironi A., Tschantz P.: Bacteriuria during urinary tract
189. Brandt T., von Kummer R., Mller-Kppers M., Hacke W.: Thrombolyic catheterization: suprapubic versus urethral route. A prospective
therapy of acute basilar artery occlusion: variables affecting randomized trial. Acta Chir. Belg., 1994; 94: 1216
recanalization and outcome. Stroke, 1996; 27: 875881
211. Olsen T.S.: Post-stroke epilepsy. Curr. Atheroscler. Rep., 2001; 3:
190. Sherman D.G., Atkinson R.P., Chippendale T., Levin K.A., Ng K., Futrell 340344
N., Hsu C.Y., Levy D.E.: Intravenous ancrod for treatment of acute 212. Toni D., Fiorelli M., Gentile M., Bastianello S., Sacchetti M.L.,
ischemic stroke: the STAT study: a randomized controlled trial. Stroke Argentino C., Pozzilli C., Fieschi C.: Progressing neurological deficit
Treatment with Ancrod Trial. JAMA, 2000; 283: 23952403 secondary to acute ischemic stroke: a study on predictability,
191. International Stroke Trial Collaborative Group: The International pathogenesis, and prognosis. Arch. Neurol., 1995; 52: 670675
Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, 213. Davalos A., Toni D., Iweins F., Lesaffre E., Bastianello S., Castillo J.:
both, or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke. Neurological deterioration in acute ischemic stroke: potential
Lancet, 1997: 349: 15691581 predictors and associated factors in the European cooperative acute
192. Chinese Acute Stroke Trial (CAST): Randomised placebo-controlled stroke study (ECASS). Stroke, 1999; 30: 26312636
trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic 214. Rieke K., Schwab S., Krieger D., von Kummer R., Aschoff A.,
stroke. Lancet, 1999; 349: 16411649 Schuchardt V., Hacke W.: Decompressive surgery in space-occupying
193. Kay R., Wong K.S., Yu Y.L.: Low molecular weight heparin for the hemispheric infarction: results of an open, prospective trial. Crit. Care
treatment of acute ischaemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: Med., 1995; 23: 15761587
15881593 215. Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., De-Georgia M., von
194. Hommel M., for the FISS bis Investigators group: Fraxiparin in acute Kummer R.: Malignant middle cerebral artery territory infarction:
ischaemic stroke. Cerebrovasc. Dis., 1998; 8: 6368 clinical course and prognostic signs. Arch. Neurol., 1996; 53: 309315
195. Diener H.C., Ringelstein E.B., von Kummer R., Langohr H.D., 216. Steiner T., Ringleb P., Hacke W.: Treatment options for large
Bewermeyer H., Landgraf H., Hennerici M., Welzel D., Grave M., hemispheric stroke. Neurology, 2001; 57: S61S68
Brom J., Weidinger G.: Treatment of acute ischemic stroke with the 217. Unterberg A.W., Kiening K.L., Hartl R., Bardt T., Sarrafzadeh A.S.,
low-molecular-weight heparin certoparin: Results of the TOPAS trial. Lanksch W.R.: Multimodal monitoring in patients with head injury:
Therapy of Patients With Acute Stroke (TOPAS) Investigators. Stroke, evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation.
2001; 32: 2229 J. Trauma, 1997; 42: 532537

Postpowanie w udarze mzgu 35


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

218. Righetti E., Celani M.G., Cantisani T.A., Sterzi R., Boysen G., Ricci S.: postpowania w udarach mzgu. Pierwsza edycja
Glycerol for acute stroke: a Cochrane systematic review. J. Neurol.,
2002; 249: 445451 takich zalece zostaa opublikowana w 2000 roku
219. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I.: Mannitol for acute stroke. i spotkaa si z olbrzymim zainteresowaniem lekarzy
Cochrane Database Syst. Rev., 2001 (1): CD001153 na caym wiecie. Warto podkreli, e zalecenia te
220. Shackford S.R., Zhuang J., Schmoker J.: Intravenous fluid tonicity: zostay przetumaczone na kilka jzykw europej-
effect on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral skich, w tym na jzyk polski (Med. Prakt. 7-8/2002,
oxygen delivery in focal brain injury. J. Neurosurg., 1992; 76: 9198
s. 125155). Obecna wersja ma ju kilka tumacze,
221. Schwarz S., Schwab S., Bertram M., Aschoff A., Hacke W.: Effects of
hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in take na jzyk chiski.
patients with increased intracranial pressure after stroke. Stroke, Po 3 latach od pierwszego wydania zalece Komi-
1998; 29: 15501555
tet Naukowy EUSI opracowa ich aktualizacj, zgod-
222. Schwarz S., Georgiadis D., Aschoff A., Schwab S.: Effects of
hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure nie z wynikami najnowszych publikacji dotyczcych
after stroke. Stroke, 2002; 33: 136140 rozpoznawania i leczenia udarw mzgu. Dziki sta-
223. Qureshi A.I., Suarez J.I., Bhardwaj A., Mirski M., Schnitzer M.S., raniom redakcji Medycyny Praktycznej uaktualnio-
Hanley D.F., Ulatowski J.A.: Use of hypertonic (3%) saline/acetate
infusion in the treatment of cerebral edema: effect on intracranial na wersja zalece EUSI trafia do polskich czytelni-
pressure and lateral displacement of the brain. Crit. Care Med., 1998; kw. Publikacja ta ukazuje si w bardzo dobrym
26: 440446
momencie, i to z dwch powodw: 1) w 2003 roku
224. Prough D.S., Zornow M.H.: Hypertonic maintenance fluids for
patients with cerebral edema: does the evidence support a phase II rozpoczto w Polsce realizacj programu POLKARD,
trial? Crit. Care Med., 1998; 26: 421422 w ramach ktrego wdraane s nowe metody lecze-
225. Qizilbash N., Lewington S.L., Lopez-Arrieta J.M.: Corticosteroids for nia udaru niedokrwiennego mzgu (tromboliza oraz
acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2002 (2):
CD000064
angioplastyka); 2) zostay opublikowane zalecenia
American Stroke Association1 odnonie do postpo-
226. Kaste M., Roine R.O.: General stroke management and stroke units.
In Grotta J.C., Choi D., Mohr J.P., Weir B., Wolf P.A., eds: Stroke: wania w ostrym udarze niedokrwiennym, dziki cze-
physiology, diagnosis and management. Philadelphia, Hartcourt mu moliwe jest porwnanie aktualnych standardw
Health Sciences, in press
leczenia udaru mzgu w Europie i USA. Zarwno
227. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al.: Treatment of comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. europejskie, jak i amerykaskie zalecenia zostay
N. Engl. J. Med., 2002; 346: 557563 opracowane zgodnie z zasadami evidence based
228. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic medicine, w ktrych przyjto bardzo podobne defi-
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.
N. Engl. J. Med., 2002; 346: 549556 nicje wiarygodnoci danych naukowych, co znacznie
229. Schwab S., Schwarz S., Spranger M., Keller E., Bertram M., Hacke W.: uatwia ich bezporednie porwnanie. Jakie s za-
Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe tem najwaniejsze zalecenia?
middle cerebral artery infarction. Stroke, 1998; 29: 24612466
1. Udar mzgu musi by traktowany jako stan
230. Schwab S., Georgiadis D., Berrouschot J., Schellinger P.D., Graffangino
C., Mayer S.A.: Feasibility and safety of moderate hypothermia after naglcy, w ktrym czas (<3 h od pocztku objaww)
massive hemispheric infarction. Stroke, 2001; 32: 20332035 jest najbardziej krytycznym czynnikiem w postpo-
231. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A., Schwab S.: Hemicraniectomy waniu z pacjentem.
and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. 2. Postpowanie w okresie ostrym udaru niedo-
Stroke, 2002; 33: 15841588
krwiennego musi uwzgldnia niezbdn piln dia-
232. Schwab S., Steiner T., Aschoff A., Schwarz S., Steiner H.H., Jansen O.,
Hacke W.: Early hemicraniectomy in patients with complete middle gnostyk (w szczeglnoci tomografi komputerow
cerebral artery infarction. Stroke, 1998; 29: 18881893 mzgu) oraz prb wczesnej reperfuzji, ktr mona
233. Mori K., Aoki A., Yamamoto T., Maeda M.: Aggressive decompressive osign przez doylne podanie rt-PA (w tzw. oknie
surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral
infarction associated with severe brain swelling. Acta Neurochir. czasowym <3 h).
(Wien), 2001; 143: 483492 3. Naley bardzo wczenie rozpoczyna prewen-
234. Heros R.C.: Surgical treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992; cj wtrn, stosujc rne metody leczenia w zale-
23: 937938
noci od etiologii udaru niedokrwiennego (zakrzepo-
wa lub zatorowa).
Komentarz 4. Rehabilitacj naley rozpocz jak najwczeniej
po udarze i kontynuowa co najmniej przez kilka ty-
Europejska Inicjatywa Udarowa (European Stroke godni. Rehabilitacj powinien prowadzi odpowied-
Initiative EUSI) powstaa w 1998 roku jako wsplne nio wyszkolony zesp.
przedsiwzicie trzech europejskich towarzystw na- Na szczegln uwag zasuguj tabele 5, 6 i 7,
ukowych zajmujcych si problematyk udarw w ktrych podano, jaka moe by skuteczno r-
mzgu. EUSI za swoj gwn misj uznaje opraco- nych metod stosowanych w zapobieganiu udarom
wywanie i rozpowszechnianie zalece odnonie do mzgu. Mona si z nich na przykad dowiedzie, e

36 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 PRZEDRUK


ARTYKUY PRZEGLDOWE I WYTYCZNE

zaprzestanie palenia tytoniu u osoby po udarze m-


zgu (lub epizodzie przemijajcego niedokrwienia
mzgu) jest prawie tak samo skuteczne jak przewle-
ke leczenie przeciwnadcinieniowe (NNT = 42) w za-
pobieganiu kolejnym udarom mzgu; nieco mniejsz
skuteczno (NNT = 59) wykazuje przewleke lecze-
nie statyn, ktre jest interwencj drosz od zaprze-
stania palenia. Warto rwnie podkreli, e nie
zmieniy si zalecenia odnonie do wykonywania
angioplastyki i stentowania w leczeniu zwenia tt-
nicy szyjnej. Jest jeszcze za wczenie, aby metoda ta
zostaa uznana za w peni alternatywn dla endarte-
rektomii szyjnej.

prof. dr hab. med. Hubert Kwieciski


Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii AM
w Warszawie
Czonek Komitetu Wykonawczego EUSI

Pimiennictwo do komentarza
1. Adams H.P. Jr, Adams R.J., Brott T. i wsp.: Guidelines for the early
management of patients with ischemic stroke: a scientific statement
from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke,
2003; 34: 10561083

Postpowanie w udarze mzgu 37