No.

Kuesioner :

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENYAKIT KULIT AKIBAT PENGGUNAAN AIR SUNGAI

DI DESA MAROANGIN KECAMATAN MAIWA KABUPATEN

ENREKANG

Hari/Tanggal :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Tempat Tinggal :

Instruksi : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu

jawaban yang dianggap paling benar dengan cara memberi tanda

centang pada kolom yang tersedia

1. Apakah anda menggunakan air sungai unuk keperluan sehari-hari?

Ya Tidak

2. Jika ya, untuk keperluan apa?

Mandi Buang air

Mencuci Mencari ikan

3. Sudah berapa lama anda menggunakan air sungai ? ( Tahun)

4. Seberapa sering anda menggunakan air sungai?

Setiap hari Setiap minggu Kadang-kadang

5. Seberapa lama anda terpapar dengan air sungai?

Kurang dari 1 jam 1-2 jam Lebih dari 2 jam

6. Setelah menggunakan air sungai perubahan apa yang terjadi pada kulit anda ?

Perubahan warna kulit (memerah)

Gatal-gatal

Bengkak

Tidak terjadi perubahan

7. Apakah anda menggunakan obat-obatan untmenyembuhkan gejala tersebut?

Ya Tidak