Vous êtes sur la page 1sur 8

PRACA POGLDOWA

Rehabilitacja szpitalna u pacjentw


po operacji guza mzgu

Hospital rehabilitation in patients after brain tumor


operation

Jarosaw Pasek1, Tomasz Pasek2, Piotr adziski3, Aleksander Siero1

ST R ES Z CZ E NI E

1Oddzia Kliniczny Chorb Wewntrznych, Guzy mzgu stanowi istotn przyczyn zaburze funkcji orodkowego ukadu
Angiologii i Medycyny Fizykalnej nerwowego. W wikszoci przypadkw ich leczenie obejmuje zabieg operacyj-
Katedry Chorb Wewntrznych
Wydziau Lekarskiego z Oddziaem Lekarsko- ny. Toczcy si proces nowotworowy i nakadajcy si na niego uraz operacyjny
-Dentystycznym w Zabrzu mog wywoa gbokie zaburzenia neurologiczne. Odwracalno tych zaburze,
Orodek Diagnostyki i Terapii Laserowej poza charakterem uszkodzenia struktur ukadu nerwowego zaley od skuteczno-
Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Bytomiu
2Oddzia Rehabilitacji
ci leczenia rehabilitacyjnego. Celem pracy jest ukazanie aktualnego stanu wie-
Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 dzy na temat takiego leczenia. Wyodrbniono czynniki wpywajce na wynik
im. w. Barbary w Sosnowcu wdroonej terapii. Omwiono oglne zaoenia rehabilitacji chorego po operacji
3Katedra i Oddzia Kliniczny Neurochirurgii
guza mzgu oraz postpowanie we wczesnej fazie pooperacyjnej. Przedstawiono
Wydziau Lekarskiego w Katowicach
lskiego Uniwersytetu Medycznego
podstawy kinezyterapii oraz metody jej realizacji. Ukazano te znaczenie terapii
w Katowicach zajciowej oraz psychoterapii.

SOWA KLUC ZOWE


guz mzgu, leczenie, rehabilitacja

A B ST R A CT

ADRES DO KORESPO NDENCJI:


Brain tumors are a significant cause of dysfunction of the central nervous sys-
Dr n. kult. fiz. Jarosaw Pasek tem. In most cases, the treatment includes surgery. The neoplastic process along
Katedra i Oddzia Kliniczny with surgical trauma can cause profound neurological disorders. The reversibility
Chorb Wewntrznych, Angiologii
i Medycyny Fizykalnej of these disorders, in addition to the nature of damage to the nervous system
Wydziau Lekarskiego z Oddziaem Lekarsko- depends on the effectiveness of rehabilitation. The aim of the paper is to show
-Dentystycznym w Zabrzu the current state of knowledge about such treatment. Factors that determine the
lskiego Uniwersytetu Medycznego outcome of the implemented therapy were determined. General assumptions
w Katowicach
ul. S. Batorego 15 about patient rehabilitation after brain tumor surgery and treatment in the early
41-902 Bytom postoperative phase were discussed. The bases of physiotherapy and methods of
tel. +48 32 786 16 30 its implementation were presented. The importance of occupational therapy and
e-mail: jarus_tomus@tlen.pl psychotherapy was also shown.
Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 2, 142149
Copyright lski Uniwersytet Medyczny KEY WORDS
w Katowicach
ISSN 0208-5607 brain tumor, treatment, rehabilitation

142
REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

W ST P dokona si w neurochirurgii w cigu okoo stu lat


istnienia tej dyscypliny, sprawi, e w coraz mniej-
szym stopniu operacja neurochirurgiczna w sposb
Guzy mzgu stanowi niezwykle istotn przyczyn trway pogarsza stan neurologiczny chorego. W wielu
zaburze funkcji orodkowego ukadu nerwowego. jednak przypadkach porwnanie stanu neurologiczne-
Pod pojciem guzy mzgu naley rozumie zarw- go przed operacj ze stanem bezporednio po niej
no procesy nowotworowe wewntrz mzgu, jak wypada niekorzystnie. Stan neurologiczny po operacji
i w strukturach stanowicych jego bezporednie oto- jest w duym stopniu uzaleniony od stanu wyjcio-
czenie [1]. W Polsce zapadalno na pierwotne guzy wego, ktry wynika z zaawansowania procesu nowo-
mzgu wynosi okoo 14 przypadkw na 100 000 cho- tworowego.
rych [2]. Najczstszymi guzami mzgu s glejak (50 W leczenie operacyjne guzw mzgu i przylegych do
60% wszystkich guzw mzgu), oponiak (1319% mzgu struktur wpisane s zazwyczaj dwa przeciw-
wszystkich guzw mzgu) oraz przerzuty do mzgu stawne cele: radykalno resekcji oraz unikanie jatro-
(437% wszystkich guzw mzgu) [3,4]. gennych, trwaych deficytw neurologicznych. Na
O ogromnej zoonoci tego zagadnienia decyduj og ze zwikszeniem radykalnoci resekcji guza idzie
objawy kliniczne zwizane ze szczegln lokalizacj w parze wyduenie okresu przeycia wolnego od
oraz powane rokowanie. Zaburzenia rwnowagi wznowy [2,9]. Neurochirurg majc to na uwadze nie
ukadu trzech podstawowych elementw stanowi- moe jednak traci z oczu jakoci ycia, jak zapew-
cych zawarto jamy czaszki, tj. mzgu, naczy nia choremu. Czsto uniknicie nowych deficytw
krwiononych oraz pynu mzgowo-rdzeniowego, neurologicznych nie jest moliwe. Gboko urazu
bdce nastpstwem obecnoci guza mzgu, warunku- operacyjnego nie powinna jednak przekracza grani-
j wystpowanie objaww klinicznych zarwno cy, poza ktr, mimo prawidowo prowadzonej reha-
oglnych, jak i ogniskowych wynikajcych bezpo- bilitacji, nie nastpuje wycofanie si zaburze, a przy-
rednio z uszkodzenia okrelonych struktur w mzgu najmniej ich ograniczenie.
[5]. Rosncy w zamknitej przestrzeni guz powoduje Ostateczny wynik rehabilitacji pooperacyjnej, poza
wzrost cinienia rdczaszkowego i powstanie tzw. charakterem urazu operacyjnego, zaley te od takich
ciasnoty rdczaszkowej. Guz mzgu moe rozwija czynnikw, jak stan fizyczny i psychiczny chorego,
si bardzo dugo i czsto zupenie niepostrzeenie. jego sprawno ruchowa, zaawansowanie negatyw-
Stwierdzane objawy neurologiczne bywaj w poczt- nych dozna somatycznych, sytuacja spoeczna oraz
kowej fazie nieadekwatne do rozwijajcej si choroby. warunki ekonomiczne. Pogorszenie stanu neurolo-
Obecno guza mog sugerowa w gwnej mierze gicznego zwizanego z operacj nastpuje nagle,
coraz czciej pojawiajce si ble gowy, nudnoci, z chwil jej wykonania. Mimo e chorzy s o tym
wymioty, trudnoci z pamici, mow, a take osa- uprzedzani, stanowi to dodatkowe obcienie. Na
bienie koczyn oraz padaczka [4,5]. proces pooperacyjnej rehabilitacji mog te wpywa
Przy podejrzeniu guza mzgu pierwszym badaniem czynniki natury emocjonalnej, wynikajce z obawy
powinno by badanie neurologiczne oceniajce po- o wystpienie wznowy procesu nowotworowego,
szczeglne funkcje mzgu [5,6]. W dalszym etapie cakowitego uzalenienia od innych ludzi, brak mo-
zleca si badania obrazowe (TK tomografia kompu- liwoci poruszania si, a czasem rwnie komuniko-
terowa, MR rezonans magnetyczny), ktre w wielu wania si oraz niemonoci powrotu do aktywnego
przypadkach umoliwiaj postawienie diagnozy ycia zawodowego [10].
i natychmiastowe wdroenie odpowiedniego leczenia Po zakoczeniu leczenia neurochirurgicznego chory
[4]. Na rokowanie w przypadku nowotworowych powinien by jak najszybciej objty leczeniem rehabi-
guzw mzgu wpywa nie tylko stopie zoliwoci litacyjnym. Przemawia za tym ryzyko wystpienia
guza (jak w przypadku nowotworw zlokalizowanych powika zakrzepowo-zatorowych, zakrzepicy y
w innych czciach organizmu), ale take jego umiej- gbokich oraz zatorowoci pucnej [11,12].
scowienie w okrelonym obszarze mzgu, wanym
Zabieg operacyjny w obrbie mzgowia moe powo-
zarwno dla ycia, jak i podtrzymania jego akcepto-
dowa wystpienie objaww klinicznych oraz ogni-
walnej jakoci. Due znaczenie odgrywa rwnie skowych. Naturalny rozwj i wzrost guza mzgu
zakres przeprowadzonego zabiegu operacyjnego,
prowadzi do uszkodzenia okrelonych orodkw bd
choroby wspistniejce, stan oglny chorego oraz
te drg nerwowych. Objawy kliniczne zazwyczaj s
jego wiek [1,7,8].
niespecyficzne i obejmuj ble gowy, nudnoci, utra-
t apetytu, wymioty, zaburzenia rwnowagi oraz
Nastpstwa operacji neurochirurgicznej usunicia
zmiany nastroju, zmiany osobowoci, zdolnoci do
guza mzgu oraz czynniki wpywajce na ich ogra-
koncentracji, zaburzenia wyszych czynnoci mzgo-
niczanie
wych, do nieprzytomnoci wcznie. Objawy ogni-
Zazwyczaj u wikszoci chorych pierwszym etapem skowe zwizane z lokalizacj guza mona podzieli na
leczenia jest zabieg neurochirurgiczny. Postp, jaki objawy ubytkowe pod postaci niedowadw (spowo-

143
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2

dowanych najczciej nasilajcym si obrzkiem Zasady rehabilitacji pacjentw po operacji guza


mzgu) i zaburze czucia (najczciej w przebiegu mzgu
guzw szybko rosncych, np. zoliwych glejakw)
oraz objawy podranieniowe, manifestujce si ogni- Leczenie pacjenta po operacji guza mzgu jest lecze-
skowymi napadami padaczkowymi (dotycz najcz- niem interdyscyplinarnym, wymagajcym wielokie-
ciej guzw wolno rosncych: oponiakw, niektrych runkowego dziaania opartego na wnikliwej ocenie
glejakw, przerzutw) [1,5,13]. czynnociowej chorego oraz cisej wsppracy caego
Wane jest podkrelenie powagi guza mzgu umiej- zespou leczcego [6,18]. W rehabilitacji neurologicz-
scowionego w obrbie pnia mzgu. Nowotwory pnia nej obowizuje cile okrelony algorytm postpowa-
mzgu stanowi grup zmian, w przypadku ktrych nia. Oznacza on sta kolejno etapw postpowania
sama lokalizacja przesdza o niekorzystnym rokowa- rehabilitacyjnego, ktry obejmuje diagnostyk, ocen
niu ze wzgldu na ograniczone moliwoci terapeu- rokowania, ocen funkcjonaln, planowanie rehabili-
tyczne, niezalenie od stopnia zoliwoci guza. tacji oraz ich realizacj, a postawione zadania realizu-
Zlokalizowane s tam najwaniejsze orodki kontrolu- je zesp rehabilitacyjny. W tym przypadku rehabilita-
jce podstawowe funkcje yciowe (akcja serca, oddy- cja nie ogranicza si tylko do usprawniania fizyczne-
chanie, cinienie ttnicze krwi). Ponadto przez pie go, ale take obejmuje inne dziedziny rehabilitacji
mzgu przechodzi dziesi z dwunastu nerww cza- (terapi zaburze mowy i poykania, problemy psy-
szkowych, ktre kontroluj ruchy gaek ocznych, chologiczne, zdolno do pracy, sprawy socjalno-
mini twarzy, szyi, jzyka, a take smak i such -bytowe itp.) [12,19].
[5,14]. Istotnym zagadnieniem s zaburzenia mowy, ktre
W przypadku guzw mzgu zlokalizowanych w oko- warto w tym miejscu omwi szerzej. W przypadku
licy pnia mzgu bd mdku wystpi mog u pa- lokalizacji guzw w lewej pkuli mzgu nastpstwem
cjenta zaburzenia mowy o typie dyzartrii, okrelane jest afazja ruchowa (zwizana w uszkodzeniem okoli-
jako zesp zaburze fonacyjno-artykulacyjno-odde- cy czoowej) czuciowa bd mieszana (zwizana
chowych. Najwaniejszym objawem zaburze dyzar- z uszkodzeniem okolicy czoowo-skroniowo-ciemie-
trycznych s zaburzenia artykulacji. W zalenoci od niowej). W tych przypadkach naley stosowa dugo-
rodzaju dyzartrii mowa moe by niewyrana, zbyt trwa terapi afazji metodami logopedycznymi, ukie-
wolna lub szybka, mog wystpowa zaburzenia nat- runkowan w pierwszym etapie na komunikacj
enia gosu (mowa zbyt cicha lub cakowicie niesy- z pacjentem. Pocztkowo (gdy nie ma moliwoci
szalna) i/lub rezonansu (mowa nosowa). Problemy wydobywania gosu) naley stymulowa pacjenta do
z oddychaniem mog uniemoliwi wymwienie odpowiedzi mimik lub gestami (np. skinienie gowy).
penego zdania na jednym oddechu, co powoduje Inn form jest komunikowanie si za pomoc przy-
przerywanie fraz, zaburzenia rytmu, intonacji i akcen- borw do pisania (zeszyt lub tablica) [17,20].
tu [15,16]. Moe rwnie wystpi dysfagia, jako nastpstwo
Program terapii polega na wykonywaniu wicze operacji guza kta mostowo-mdkowego. Przyczy-
oddechowych, wicze fonacyjnych (np. wiczenia ny zaburze poykania s bardzo liczne, przy czym
rozhamowujce mow, wiczenia ukierunkowane na w przypadku rozpoznania choroby nowotworowej
umacnianie gotowoci do mwienia), rezonansowych najczciej wi si z miejscowym rozwojem guza
i artykulacyjnych (masa aparatu artykulacyjnego, (okoo 1023%). Wprowadza si wtedy wiczenia
korygowanie bdnych artykulacji). Wprowadza si orofacjalne, wiczenia metod PNF bd wiczenia
rwnie odpowiednie programy komputerowe do izometryczne mini krtani. Terapia polega na pr-
terapii dyzartrii oraz odpowiednie pomoce, ktre maj bach powtarzania dwikw w izolacji (gwnie sa-
urozmaici prowadzone wiczenia. Treningi EEG oraz mogosek), sylab, sw (prostych i zoonych), par
BioFeedback stosowane s w celu uzupenienia terapii sw o podobnym wzorcu fonetycznym; bezporednio
logopedycznej. i po odroczeniu; serii trzech sw, zda prostych i zo-
Wykorzystywana jest rwnie ustno-twarzowa terapia onych; nastpnie serii zda, powtarzaniu sw o pro-
regulacyjna wedug koncepcji Castillo-Moralesa, czyli stej budowie fonetycznej. Poprzez nazywanie poleca
stymulacja biorcych udzia w procesie mowy mini si pacjentowi rozpoznawa przedmioty (pokazane lub
oddechowych klatki piersiowej, mini kontrolujcych opisane sownie pod wzgldem ich funkcji) [21].
ustawianie gowy oraz mini twarzy i jamy ustnej Jeeli przyczyna dysfagii jest nieodwracalna, post-
[16]. Wczony w terapi logopeda powinien praco- powanie polega na udzieleniu choremu i rodzinie
wa z rodzin pacjenta, udzielajc rad uatwiajcych porad dietetycznych i pomocy przy poykaniu. Istotna
komunikacj. W ciszych przypadkach rozwaane s jest waciwa pozycja gowy, z podbrdkiem lekko
wspomagajce lub alternatywne metody komunikacji, skierowanym w kierunku klatki piersiowej, co pozwa-
takie jak uycie elektronicznego komunikatora, tablicy la na zamknicie dostpu do tchawicy w trakcie poy-
komunikacyjnej lub syntetyzatora mowy [17]. kania. U chorych osabionych, wymagajcych karmie-

144
REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

nia wane jest wolne podawanie pokarmu, tak aby niem wynikajcym ze stanu neurologicznego (picz-
chory mg spokojnie go pokn. Zaleca si przyj- ka, zaburzenia funkcji poznawczych) [12,27].
mowanie pozycji siedzcej przynajmniej 0,51 godzi-
ny po jedzeniu lub piciu, a take robienie czstych Wybrane metody rehabilitacji szpitalnej u pacjen-
przerw w jedzeniu przy uczuciu zmczenia [21]. tw po operacji guza mzgu
Ogromne znaczenie w prowadzeniu rehabilitacji od-
Rehabilitacja ruchowa to jeden z podstawowych ele-
grywa systematyczno, rnorodno wicze ru-
chowych, wytrwao oraz cige motywowanie sa- mentw leczenia pacjentw po przebytej operacji guza
mego pacjenta. Nadrzdnym celem rehabilitacji jest mzgu. W pierwszej fazie leczenia zabiegi rehabilita-
cyjne s rwnoznaczne z intensywn opiek pielgna-
moliwie optymalne uzyskanie sprawnoci ruchowej,
cyjn. Postpowanie terapeutyczne w tym okresie ma
samodzielnoci w yciu codziennym, zapobieganie
za zadanie zapobieganie odleynom, przykurczom
powikaniom po zabiegu, ktre wynikaj z unieru-
i nieprawidowym uoeniom koczyn oraz powika-
chomienia pacjenta, oraz poprawa samopoczucia cho-
rego [10,22]. niom pucnym, regulowanie czynnoci pcherza mo-
Rehabilitacja na oddziale neurochirurgicznym pacjen- czowego oraz nawizanie kontaktu z chorym. Szcze-
glnej troski wymaga utrzymanie dronoci drg
tw po operacji guzw mzgu to proces, ktry naley
oddechowych i wentylacji puc. W tym przypadku
wdraa bezzwocznie, kontynuowa w sposb cigy,
wykonujemy oklepywanie plecw (23 razy dzien-
prowadzi wieloetapowo oraz dostosowa do indywi-
nie), pacjentw w stanie cikim naley poddawa
dualnych potrzeb chorego, w zalenoci od jego stanu
klinicznego [12,23]. biernej gimnastyce oddechowej [28,29].
Efektywno rehabilitacji cile wie si z czasem jej Nieodzownym elementem s pozycje uoeniowe.
Zmian pozycji dokonuje si co 23 godziny; najlepsze
rozpoczcia [22,24]. W rehabilitacji neurologicznej
do pielgnacji jest rwne, paskie ko (regulowane
wykorzystuje si zdolno adaptacyjn i plastyczno
automatycznie) z materacem przeciwodleynowym,
mzgu, dc do reaktywacji wszelkich zdolnoci
regeneracyjnych w ukadzie nerwowym. Dugo uwa- z amanym leem i moliwoci regulowania wysoko-
ano, e reprezentacja korowa ciaa ludzkiego w doj- ci. Miejsca szczeglnie zagroone naley smarowa
tust maci. W celu utrzymania odpowiednich pozy-
rzaym mzgu jest cakowicie zdeterminowana i nie-
cji stosuje si terapeutyczne poduszki, waki, woreczki
zdolna do czynnociowej reorganizacji. Obecnie wie-
i rnego rodzaju podkadki. U chorych nieprzytom-
my, e mzg ma ogromne moliwoci kompensacyj-
nych wskutek niedowadu mini garda i krtani moe
ne. Wiele neuronw wykazuje jedynie przejciowe
zaburzenie funkcji, a dziki szybkim dziaaniom lecz- wystpi problem z poykaniem pokarmu i wydzieliny
niczo-terapeutycznym mog one zosta uratowane. z drg oddechowych, wymaga to staego usuwania
luzu oraz duej ostronoci przy karmieniu [12,29].
Moliwe jest to dziki zjawisku wrodzonej wasnoci
Gdy mamy do czynienia z pacjentem gboko nieprzy-
ludzkiego mzgu neuroplastycznoci ukadu ner-
tomnym, nasze dziaania ograniczaj si do kontrolo-
wowego, ktry przy odpowiedniej stymulacji potrafi
wania pozycji uoeniowych (ukadanie na boki oraz
skompensowa powstae ubytki [25,26].
Sposb prowadzenia usprawniania powinien by ak- na plecy), aby nie dopuci do zalegania wydzieliny,
ceptowany przez pacjenta i jego otoczenie, a inten- zapadnicia si jzyka, zachynicia, trzeba pamita
o zmianach pozycji co 23 godziny. Zapobiega to
sywno wicze musi by indywidualnie dostosowa-
zapaleniu puc i powstawaniu odleyn. Naley take
na do kadego pacjenta. Wczesne prowadzenie wi-
pamita o profesjonalnej opiece urologicznej zapew-
cze pozwala unikn takich powika, jak spastycz-
no i nabycie wadliwych wzorcw ruchowych, niajcej waciwy odpyw moczu i zapobieganie zapa-
a take zapobiega wtrnym powikaniom i stymuluje leniu drg moczowych. Zaburzenia zwieraczy w przy-
padkach, kiedy dochodzi do uszkodzenia orodkowe-
powrt utraconych funkcji. Wane jest, aby zesp
go ukadu nerwowego, maj zazwyczaj charakter
terapeutw poprzez swoje oddziaywanie nie ograni-
przejciowy i zwykle ustpuj samoistnie w miar
cza naturalnych moliwoci pacjenta, a wzmacnia
pionizacji i powrotu pacjenta do zdrowia [19,29].
jego motywacj podczas prowadzenia procesu rehabi-
litacji. Waciwe podejcie charakteryzujce si fa- Kinezyterapia (leczenie ruchem)
chowoci, zainteresowaniem i trosk pozwala na
nawizanie wizi psychologicznej z pacjentem. Kady Podstaw usprawniania ruchowego jest kinezyterapia,
czonek zespou leczcego musi zdawa sobie spraw ktr rozpoczynamy od wicze biernych (od 2 doby
z faktu, i jest w pewnym zakresie psychoterapeut po zabiegu), nastpnie czynno-biernych i czynnych,
osoby usprawnianej [11,12]. od ruchw prostych do bardziej zoonych, stopniowo
Naley zwrci szczegln uwag na chorych z nie- wyduajc czas i liczb powtrze. wiczenia po-
wydolnoci kreniowo-oddechow, chorych z za- winny odbywa si 1 raz dziennie (do 23 doby),
krzepic y gbokich, a take chorych z ogranicze- a nastpnie 2 razy dziennie dla kadego ruchu w sta-

145
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2

wie strony poraonej (liczba powtrze adekwatna do nia odbywa si w momencie, gdy pacjent przynaj-
stanu klinicznego chorego). Pamita naley, e wi- mniej 510 min nie zgasza wymienionych objaww
czenia bierne w uszkodzeniach orodkowego ukadu [11,12].
nerwowego wykonujemy od staww proksymalnych Nauk chodu zaczyna si od wyrzucania do przodu
do dystalnych [28]. Nabywanie nowych wzorcw koczyny zdrowej. Dziki temu zwiksza si stymula-
ruchowych i ich utrwalanie wymaga systematycznego cj proprioceptywn ze strony niedowadnej koczyny
powtarzania wicze przez chorego. dolnej (jeeli wystpuje niedowad), co ma korzystny
Ruch spenia funkcj czynnika pobudzajcego orod- wpyw na stereotyp chodu. W tym okresie pomocne
kowy ukad nerwowy do dziaania, dziki czemu roz- jest wykorzystywanie urzdze i pomocy ortopedycz-
wija si pami ruchowa, jest to tzw. motoryczne nych (parapiony, kule pachowe, pionizatory statyczne,
nauczanie z upywem czasu bodce zewntrzne dynamiczne, porcze, chodziki, podprki itp.)
dostarczane przez terapeut s eliminowane, a pacjent W przypadku pojawienia si duej spastycznoci
zaczyna wykonywa zamierzony ruch samodzielnie. (chd koszcy), stosujemy uski, szyny lub obuwie
Motoryczne nauczanie wydaje si niezbdne dla korygujce ustawienie stopy. Na pocztku pacjent
przywrcenia waciwych funkcji. Po miejscowym powinien pokonywa krtkie dystanse (np. po sali
uszkodzeniu kory mzgowej terapia powinna by tak chorych) po rwnej i paskiej nawierzchni, stopniowo
prowadzona i dobierana, by doprowadza do tzw. wyduajc dystans i modyfikujc nawierzchnie na
orodkowego zmczenia, wtedy to OUN zaczyna nierwne i pochye bienie ruchome z regulowanym
pracowa sam (dochodzi do tzw. autostymulacji), co odcianiem). Ostatnim etapem jest nauka chodu po
przynosi wymierne korzyci w zwizku z prowadzo- schodach [11,12].
nym usprawnianiem [26,30]. Wydaje si, e procesy Podczas nauki chodu naley uwaa na upadki wyni-
te mona wzmaga w rny sposb i dziki temu kajce z zaburze postawy ciaa (przodopochylenie
poprawia nie tylko rokowanie chorych, ale take tuowia), niedocinienie ortostatyczne, fluktuacje
jako ich ycia (Quality of Life) [31]. ruchowe (zaburzenia rwnowagi zwizane z utrat
Naley zwrci szczegln uwag na biern mobiliza- odruchw postawnych). Dlatego te w ramach wi-
cj stawu ramiennego i opatki, ktre do czsto cze na sali gimnastycznej prowadzi naley systema-
ulegaj retrakcji, co moe doprowadzi do wystpie- tycznie wiczenia dotyczce nauki chodu i poczucia
nia dolegliwoci blowych. W tym przypadku powin- prawidowej postawy ciaa, wiczenia rwnowane
no si prowadzi wzorce ruchowe oparte na metodzie (wychwiania ze stanu rwnowagi w siedzeniu, nauka
PNF, omwionej w dalszej czci opracowania. przenoszenia masy ciaa z koczyny na koczyn,
Okres wczesnej rehabilitacji wie si z obnionym przenoszenie w czasie stania masy ciaa z koczyny
napiciem miniowym, celowe jest wic stae pobu- zdrowej na koczyn z niedowadem), gdy niestabil-
dzanie aktywnoci ruchowej koczyn zdrowych, no posturalna jest jedn z najbardziej ubezwasno-
utrzymanie penego zakresu ruchw w koczynach wolniajcych pacjenta [12,19].
poraonych oraz stosowanie uoe ciaa, zapobiega- W ramach kompleksowej rehabilitacji na wielu od-
jcych w pniejszym czasie niekorzystnemu rozwo- dziaach rehabilitacji medycznej prowadzi si nauk
jowi nadmiernej spastycznoci. Naley rwnie uni- wicze koordynacyjno-rwnowanych, wykorzystu-
ka zakadania kroplwek do koczyn z niedowadem, jc do tego platformy tensometryczne oraz dynamo-
utrudnia si przez to waciwe ich uoenie, wykony- metryczne z biofeedback, ktre realizuj graficzny
wanie wicze, a niekiedy doprowadza si do pkania zapis rozkadu nacisku wywieranego w trakcie reali-
naczy krwiononych i masywnych obrzkw oraz zowania postawy stojcej. Powtarzalno badania,
krwiakw [11,12]. Wskazany jest rwnie masa atwo jego wykonania umoliwia obserwacj prze-
rczny zdrowych i poraonych koczyn w celu po- biegu leczenia w cigu kolejnych dni usprawniania,
prawy trofiki mini, odywienia tkanek oraz poprawy a systematyczne wiczenie poprawia postaw i odru-
i pobudzenia ukrwienia (12 razy dziennie, 58 min) [12]. chy rwnowane [19,22].
Chorzy w dobrym stanie oglnym (przy prawido- Wane jest, aby pacjent podczas pobytu w szpitalu
wych wynikach, przytomni, reagujcy na polecenia) uczszcza na zajcia w sali gimnastycznej, gdzie ma
powinni by uruchamiani, cznie ze wstawaniem moliwo korzystania z odpowiedniego sprztu
z ka. Decyzj o uruchomieniu podejmuje lekarz. (bloczki, wiczenia w kabinie UGUL, terapia Master,
Uruchamianie pocztkowo, zazwyczaj bierne lub ciarki, gabinet rki itp.). Mona rwnie prowadzi
bierno-czynne, rozpoczyna si od siadania w ku zajcia na macie oraz na cykloergometrze rowerowym
z podniesionym oparciem, siadania z opuszczonymi [12,19].
koczynami, do pionizacji przy ku. Gdy chory
potwierdza skonno do hipotensji, zgasza zawroty Metody kinezyterapii (metody neurofizjologiczne)
gowy bd zapa ortostatyczn, pionizujemy go za Wiele uwagi powica si zagadnieniu terapii neuro-
pomoc stou pionizacyjnego pod kontrol cinienia rozwojowej (neurodevelopmental treatment). Koncep-
krwi i ttna. Przechodzenie w kolejn faz uruchamia- cja neurorozwojowa polega na postpowaniu przy-

146
REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

wracajcym pacjentowi kontrol nad wytumianiem okrelenia sowne dotyczce stosunkw przestrzen-
nieprawidowych wzorcw ruchowych, a umoliwia- nych (w, nad, pod, za, obok, przed), ma sab orienta-
niu lub nauczaniu prawidowych reakcji. W terapii cj w prawej i lewej stronie ciaa. Dodatkowo wyst-
pacjentw neurologicznych czy po operacjach neu- puj trudnoci zwizane z rysowaniem (niewaciwe
rochirurgicznych najczciej wykorzystuje si metod proporcje i rozplanowanie rysunku), czytaniem (prze-
PNF Kabata (proprioceptive neuromuscular facilita- stawianie liter i czstek wyrazw, przeskakiwanie
tion), a we wczesnym okresie, kiedy objawy choroby linijek), pisaniem (rozplanowanie kartki, mylenie liter
s jednostronne, mona zastosowa metod wymusza- i cyfr o podobnych ksztatach, pisanie od prawej do
nia ruchu (constraint-induced movement therapy lewej strony). Definicje zostaj przyswajane tylko
CIMT) w zwizku z wystpowaniem zespou zanie- w sposb werbalny [35].
dbywania jednostronnego (hemineglect syndrome) czy Gwnym celem programu zaj jest ksztacenie,
zaburze orientacji przestrzennej jako nastpstwa usprawnianie i korygowanie zaburze w obszarach
uszkodze prawej pkuli mzgu [26,32]. rozwijania orientacji w schemacie wasnego ciaa,
Zesp zaniedbywania poowiczego dotyczy niewia- ksztaceniu znajomoci schematu ciaa, ksztaceniu
domoci istnienia przestrzeni osobniczej i pozaosob- orientacji przestrzennej, rozwijaniu sfery emocjonal-
niczej po stronie przeciwlegej do uszkodzonej pku- nej oraz korygowaniu zaburze w prawidowym roz-
li. Niewiadomo ta moe przejawia si na wiele rnianiu poszczeglnych czci ciaa. Orientacj
sposobw, a objawy pomijania ujawniaj si w pro- przestrzenn ksztatuje si poprzez dotyk, gest, ruch
stych oraz zoonych formach zachowania [33]. Wy- ciaa i obserwacj efektu przemieszczania. Dowiad-
rnia si wiele klinicznych symptomw zespou czeniom takim towarzysz sowa, a wic nazywanie
zaniedbywania poowiczego potwierdzonych testami tego, co si czuje, czyni i widzi [35,36].
neuropsychologicznymi, m.in.: zaprzeczanie istnienia
jednej strony ciaa (kontralateralnej do uszkodzonej Terapia zajciowa
pkuli) lub jej zmienione odczuwanie (pacjent uwaa, Wan rol w przeduaniu sprawnoci czynnociowej
e koczyny po jednej stronie nie s jego lub s do- odgrywaj zajcia terapii zajciowej, ktra utrzymuje
datkowe i niepotrzebne), anozognozja (negowanie prawidowe wykonywanie przez chorego podstawo-
przez pacjenta istnienia zaburze neurologicznych, np. wych czynnoci ycia codziennego zwizanych
niedowadu poowiczego), anozodiaforia (emocjonal- z samoobsug i higien osobist. Dodatkowo zajcia
ne zobojtnienie wobec zaburze zauwaanych przez te wyzwalaj poczucie przydatnoci pacjenta w gru-
chorego), ignorowanie jednej strony ciaa w trakcie pie. Ich przewaga nad innymi metodami terapeutycz-
wykonywania codziennych czynnoci samoobsugo- nymi polega na tym, e stawia przed pacjentem kon-
wych i pielgnacyjnych (np. pacjenci nie ubieraj kretny cel wykonania pewnej pracy i ocenia jego mo-
jednego z rkaww, nie zakadaj buta, gol jedn po- liwoci funkcjonalne. Ze wzgldu na skupienie uwagi
ow twarzy, wykonuj makija poowy twarzy) [33]. przy zajciach pacjent zapomina o zmczeniu, a nawet
Diagnostyka tego zespou opiera si gwnie na te- o blu i zdolny jest wykona wicej zamierzonych
stach neuropsychologicznych. Postpowanie reeduka- dziaa [8,23].
cyjne wci pozostaje na etapie badawczym i gwnie W caym procesie leczenia bardzo wana jest rwnie
opiera si na programach rehabilitacyjnych z elemen- wsppraca ze strony rodziny. Naley jak najwczeniej
tami psychologii, majcych na celu wyrnianie bod- wcza rodzin czy opiekunw pacjenta i informo-
cw pomijanej strony, stymulacj zaniedbywanych wa ich o istocie prowadzonej rehabilitacji [18].
czci ciaa, usprawnianie analizy wzrokowo-prze-
strzennej i integracj percepcyjno-motoryczn [33]. Psychoterapia
Warto wspomnie te o zjawisku anozognozji, czyli
braku wiadomoci zaburze chorobowych, a nawet Nierzadko potrzebna jest pomoc psychoterapeuty bd
zaprzeczaniu ich istnieniu, zaprzeczaniu przez chore- psychoonkologa, gdy postawiona diagnoza jest naj-
go obecnoci choroby lub te innych jakichkolwiek czciej szokiem dla pacjenta, wywoujc smutek,
niesprawnoci fizycznych. Cierpicy na to schorzenie strach i cakowit bezradno. Po takiej informacji
odznaczaj si do specyficznym stosunkiem do chory oraz jego rodzina potrzebuj czasu, aby ocho-
wasnego ciaa i zdrowia jeszcze przed wystpieniem n i przystosowa si do nowej sytuacji. Zajcia
choroby somatycznej. Nie s skonni do przyznawania prowadzone przez psychoterapeut powinny mobili-
si do jakiejkolwiek dolegliwoci lub saboci, nato- zowa chorego i stwarza warunki do czynnego udzia-
miast zdrowie i praca stanowi dla nich najwysze u w leczeniu, gdy wielu pacjentw szybko si znie-
wartoci etyczne [32,33]. chca porwnujc uzyskane przez siebie wyniki
Zaburzenia orientacji przestrzennej powoduj niewa- z wynikami osb sprawniejszych i wyciga na tej
ciwe funkcjonowanie pacjenta w otaczajcej go rze- podstawie niesuszne wnioski. Zajcia te wpywaj
czywistoci, najczciej wi si z obnion percep- rwnie korzystnie na psychik pacjentw, rozado-
cj wzrokow [34,35]. Pacjent taki sabo rozumie wujc niepotrzebne obcienia psychoemocjonalne,

147
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2

obniaj lk i gboko stanw depresyjnych. Niele- nika to ze zoonej struktury i specyfiki samej choro-
czona depresja opnia powrt do zdrowia, pogarsza by, a co za tym idzie koniecznoci indywidualnego
rokowanie i utrudnia prowadzon rehabilitacj podejcia do kadego chorego i warunkw, w jakich
[10,27]. wiczenia s przeprowadzane. Oparta na tych zasa-
Stosowanie terapii kognitywnej pozwala na zmian dach osnowa powinna uwzgldnia moliwo doko-
sposobu widzenia rzeczy, co powoduje zmian nywania w niej koniecznych modyfikacji wynikaj-
w emocjach oraz ulg w cierpieniu pacjenta dziki cych ze zmieniajcych si w czasie potrzeb uspraw-
rozmowie ukierunkowanej na problematyczn sytua- nianego.
cj. Opisany sposb zbierania informacji w postaci Niezaprzeczalnie postp w usprawnianiu neurorehabi-
schematu, ktry pacjent wypenia midzy sesjami, litacyjnym wie si z zagadnieniem wczesnoci
nazywa si pamitnikiem negatywnych myli (dys- wprowadzenia rehabilitacji oraz zagadnieniem pla-
functional thought record DTR). Nastpn wan stycznoci mzgu. Jak najwczeniejsze wprowadzenie
metod uywan w terapii kognitywnej jest ekspery- rehabilitacji w proces leczenia chorego po operacji
ment behawioralny (behavioural experiment), w cza- guza mzgu decyduje o kocowych efektach. Czsto
sie ktrego pacjent testuje empirycznie prawdziwo te jest waniejsze od prowadzonej pniej nawet
swoich myli i przekona poprzez prbowanie nowe- wieloletniej rehabilitacji, ktr naley kontynuowa.
go zachowania [37,38]. Wane jest zwracanie szczeglnej uwagi na regular-
n aktywno fizyczn oraz edukacj samego chore-
go i jego opiekunw. Wykorzystanie rnych moli-
PO D S UMO W A NI E woci i metod terapeutycznych w znaczcy sposb
przypiesza powrt pacjenta do sprawnoci funkcjo-
nalnej, daje moliwo wykonywania samodzielnie
Przedstawienie jednolitego programu usprawniania czynnoci ycia codziennego (activities of daily living
czy systematyki wicze w przypadku chorych po ADL), a to z kolei jest podstaw sukcesu uspraw-
operacjach guza mzgu jest niezmiernie trudne. Wy- niania.

PIMIENNICTWO

1. Mossakowski M.J., Liberski P.P. Guzy ukadu nerwowego. Wydawni- 19. Pasek J., Mucha R., Opara J., Siero A. Rehabilitacja i fizykoterapia po
ctwo Ossolineum, Wrocaw 1997: 3645. udarze niedokrwiennym mzgu. Rehabil. Prakt. 2007; 2: 3539.
2. Maksymowicz W. Neurochirurgia w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie 20. Orchardson R. Aphasia the hidden disability. Dent. Update 2012;
PZWL, Warszawa 1999: 320350. 39(3): 168170, 173174.
3. Boudreau C.R., Yang I., Liau L.M. Gliomas: advances in molecular 21. Terlikiewicz J., Makarewicz R. Zaburzenia poykania. Pol. Med. Paliat.
analysis and characterization. Surg. Neurol. 2005; 64: 286294. 2003; 2: 3138.
4. Hutter A., Schwetye K.E. Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, 22. Pasek J., Opara J., Pasek T., Siero A. Ocena czynnoci ycia codzien-
and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin. N. Am. 2003; nego w zalenoci od podtypu przebytego udaru niedokrwiennego mzgu
13: 237250. i przeprowadzonej wczesnej rehabilitacji. Udar Mzgu 2009; 11(2): 4149.
5. Nagaska E. Objawy neurologiczne guzw mzgu. Post. Nauk Med. 23. Gehring K., Aaronson N., Taphoorn M. A description of a cognitive
2006; 3: 112118. rehabilitation programme evaluated in brain tumor patients with mild to
6. Rengachary S.S. Principles of neurosurgery. Wyder L Savier. Mosby moderate cognitive deficits. Clin. Rehabil. 2011; 25: 675692.
2005: 1725. 24. Konovalov A.N., Razumov A.N., Namsaraeva G.T. Application of
7. Smits A. Low-grade gliomas: clinical and pathobiological aspects. traditional methods of rehabilitative medicine to the rehabilitation of neu-
Histol. Histopathol. 2002; 17: 253260. rooncological patients. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2008; 6: 35.
8. Behin A., Hoang-Xuan K., Carpentier A.F. Primary brain tumours in 25. Pasek J., Opara J., Pasek T., Misiak A., Siero A. Cerebral plasticity in
adults. Lancet 2003; 361: 323331. post-stroke rehabilitation. Acta Neuropsychologica 2009; 7: 305312.
9. Vougioukas V.I., Glasker S. Surgical treatment of hemangioblastomas of 26. Kelly C., Foxe J.J., Garavan H. Patterns of normal human brain plastici-
the central nervous system in pediatric patients. Childs Nerv. Syst. 2005; 21: 15. ty after practice and their implications for neurorehabilitation. Arch. Phys.
10. Lucas M.R. Psychosocial implications for the patient with a high-grade Med. Rehabil. 2006; 87(12): 2029.
glioma. J. Neurosci. Nurs. 2010; 42: 104108. 27. Rousseaux M. Rehabilitation of patients with gliomas. Soins 2009; 733:
11. Huang M.E., Sliwa J.A. Inpatient rehabilitation of patients with cancer: 4850.
efficacy and treatment considerations. PMR 2011; 3: 746757. 28. Pasek T., Pasek J., Witiuk-Misztalska A., Siero A. Leczenie ruchem
12. Vargo M. Brain tumor rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011; (kinezyterapia) pacjentw w podeszym wieku. Gerontol. Pol. 2011; 19(2):
90(5): 5062. 6877.
13. Schramm J., Luyken C. Evidence for a clinically distinct new subtype of 29. Pasek J., Pasek T., Budziosz J., Siero A. Drena uoeniowy i oklepy-
grade II astrocytomas in patients with long-term epilepsy. Neurosurgery wanie klatki piersiowej podstawowe zabiegi w leczeniu schorze ukadu
2004; 55: 340347. oddechowego. Rehabil. Prakt. 2011; 1: 2025.
14. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of 30. Kossut M. Neuroplastyczno. W: Mzg a zachowanie, red. T. Grska,
the nervous system. Kleihues P., Cavenee W.K. (red.). IARC Press, Lyon A. Grabowska, J. Zagrodzka. PWN Warszawa 2005: 111135.
2000: 180210. 31. Pasek J., Opara J., Pasek T., Szwejkowski W., Siero A. Znaczenie ba-
15. Adams C.B. The surgery for epilepsy with speech arrest. Acta Neuro- da nad jakoci ycia w rehabilitacji. Fizjoterapia 2007; 15(3): 38.
chir. 1993; 56: 7282. 32. Taub E., Uswatte G., Morris D.M. Improved motor recovery after stroke
16. Vidovi M., Sinanovi O., Sabaski L., Hatici A., Brki E. Incidence and massive cortical reorganization following Constraint-Induced Movement
and types of speech disorders in stroke patients. Acta Clin. Croat. 2011; Therapy. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2003; 14: 7791.
50(4): 491494. 33. Wojtan A., Wojtan S. Charakterystyka zespou zaniedbywania poowi-
17. Falchook A.D., Mayberry R.I., Poizner H. i wsp. Sign language aphasia czego, specyfika opieki pielgniarskiej. Probl. Pielg. 2009; 17: 132
from a neurodegenerative disease. Neurocase 2012; 7: 15. 138.
18. Messe S.R., Silverman I.E., Kizer J.R. Quality Standards Subcommittee 34. Epstein S. Constructive Thinking. The key to emotional intelligence.
of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 10421050. 1998; 1: 134139.

148
REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

35. Muszyska I. Zaburzenia orientacji przestrzennej. wiczenia usprawnia- 37. Layden A.L., Newman C.F., Freeman A., Morse S.B. Cognitive therapy
jce. Postpy Psychologii 2000; 12: 36. of borderline personality disorder. Psychiatry Res. 1993; 15: 265275.
36. Szkopek M. Schematy wicze na orientacj przestrzenn. Artyku 38. Teasdale J.D. The transformation of meaning: the interacting cognitive
opublikowany w specjalistycznym serwisie edukacyjnym (www. szkola.net). subsystems approach. Behav. Res. Ther. 1993; 31: 339354.

149