Efectos combinados versus efectos individuales de un soporte valgo de rodilla y lateral

Ortesis de pie en cua durante el uso de la escalera en pacientes con osteoartritis de rodilla

ABSTRACTO

El objetivo de este estudio fue investigar los efectos biomecnicos combinados e individuales de un
valgo

Rodillera y un pie de cua lateral orthotic durante el ascenso de la escalera y el descenso en

pacientes con rodilla

Osteoartritis (OA). Treinta y cinco pacientes con alineacin de varo y OA medial de rodilla fueron
prescritos

Rodillera de valgo de valgo de encargo y ortesis lateral del pie de la cua. Angulos de rodilla y
momentos en el frontal y

Se determinaron los planos sagitales a partir del anlisis de la marcha en 3D realizado bajo cuatro
condiciones aleatorias: (1)

(No hay ortesis de la rodilla ni ortesis del pie), (2) rodillera, (3) ortesis de pie, y (4) rodillera
combinada y

Ortesis de pie. Las medidas adicionales incluyeron la fuerza vertical de reaccin del suelo, el tronco
delgado, la puntera y la marcha

velocidad. Durante el uso combinado de una ortesis de la rodilla y ortesis de pie, disminuciones
significativas en la rodilla

ngulo de aduccin (2,17, IC del 95%: 0,50-3,84, p = 0,013) y segundo pico EKAM (0,35, IC del 95%:
0,17-0,52, p <0,001)

Se observaron durante el descenso de la escalera; Y se observaron aumentos significativos en el

EKFM durante la escalera

(0,54, IC del 95%: 0,30-0,78, p & lt; 0,001) y descenso (1pk: 0,48, IC del 95%: 0,15-0,80, p = 0,005;

0,55, IC del 95%: 0,34 - 0,76, p <0,001). Se observaron menos compensaciones de la marcha entre
las condiciones

Descenso de la escalera en comparacin con el ascenso, excepto para la punta del pie. Los
hallazgos sugieren mayores efectos sobre la marcha cuando ambos

La ortesis de la rodilla y la rtesis del pie se utilizan juntos, dando por resultado un patrn ms
normal de la marcha. Sin embargo, si
O no se puede inferir un cambio verdadero en la carga de la articulacin de la rodilla cuando se usa
estas rtesis sigue siendo poco claro. Promover

La investigacin es necesaria para determinar la importancia clnica de los cambios observados. 1.

Introduccin

Tratamientos no farmacolgicos, no operativos, como la rodilla

Y rtesis de pie a menudo se sugiere para el manejo de la rodilla

Osteoartritis (OA) [1-3]; Sin embargo, sus mecanismos y efectos

No estn claros [4 - 6], y su uso clnico es muy variable [7 - 9].

Estudios previos sugieren que las rtesis producen pequeas a moderadas

Efectos sobre la marcha biomecnica [5, 10, 11], el dolor [4, 6] y la funcin [4].

Aunque las ortesis de rodilla y pie pueden producir combinado, aditivo

Efectos, sabemos muy pocos estudios que hayan investigado la

El uso combinado de tales dispositivos [10, 12, 13]. Hay algunas pruebas

Sugieren que durante el andar de nivel, el uso combinado de tobillo, pie,

Y / o ortesis de rodilla producen mayores disminuciones en el

Momento de la aduccin de la rodilla (EKAM) y mejoras en el dolor de rodilla

En comparacin con el uso de cualquiera de las intervenciones por separado, o

A ninguna intervencin [10, 12, 13]. Sin embargo, el efecto de la rodilla y el pie

Ortesis en otras medidas biomecnicas de la marcha es desconocido. Ah

Es tambin la incertidumbre en cuanto a si o no el pequeo-tomoderate observado

Los tamaos de efecto observados durante el caminar

Demandando tareas que pueden resultar en mayores cargas soportadas por la rodilla

Compartimiento medial.

La dificultad durante el ascenso y descenso de la escalera es frecuente, y

A menudo temprano, la queja hecha por los pacientes [14]. Uso de la escalera, comparado

A caminar, es un desafo ms biomecnico y fsicamente

Tarea que exige que los pacientes tengan mayor amplitud de movimiento (ROM),

Mayor resistencia y para soportar mayores cargas de compresin en

Articulacin [15 - 18]. Los efectos de tratamientos no operativos tales como

Valgus y ortesis laterales de pie de cua en marcha Biomecnica han recibido una atencin
limitada durante ms

Exigiendo tareas como el uso de escaleras [15, 19-21], y puede mejorar

Nuestra comprensin de sus mecanismos proporcionando mayor razn

Para su uso en pacientes con OA medial de rodilla. Por lo tanto, la

El objetivo de este estudio fue investigar los efectos combinados y

Efectos biomecnicos separados de una correa de rodilla valgus personalizada

Y custom-made pie de cua lateral orthotic durante el ascenso de la escalera

Y descenso en pacientes con OA medial de rodilla. Nosotros planteamos

Que la combinacin de intervenciones tendra efectos mayores

Que utilizar la ortesis individualmente.

2. Mtodos

2.1. Participantes

Los pacientes fueron reclutados con alineacin varo, sintomtica

OA de la rodilla del compartimiento medial, a quienes se les

Prescripcin de un valgo rodilla, y fueron reclutados de un

Clnica terciaria especializada en ortopedia. Todos los pacientes

Confirmado OA medial de rodilla segn la clasificacin de Altman

Sistema [22] con mayor gravedad en el compartimiento mediano de

La articulacin tibiofemoral (es decir, varar gonorrosis). De pie de cadera-toankle

Se utilizaron radiografas anteroposteriores para evaluar la gravedad de la OA

De acuerdo con Kellgren y Lawrence Grados (KLG) [23, 24]. Todas

Los participantes tenan KLG? 1. Varus alineacin se defini como un

ngulo del eje mecnico (MAA) del varo \ alpha 1 con valores negativos

Representando una mayor alineacin varus. Todos los pacientes haban informado

Dolor al cirujano ortopdico, al mdico de atencin primaria oa

Un mdico general de la comunidad que estaba localizado

Lado medial de la articulacin tibiofemoral y mayor espacio articular

Estrechamiento en el compartimiento medial. La aprobacin tica fue

Obtenido de la Junta de Revisin tica de la Institucin y

Los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de la prueba. 2.2. Valgus ajuste de la
rodilla

Todos los pacientes fueron provistos de una correa de rodilla valgus personalizada

(ssur XT Unloader, ssur Amricas, Foothills Ranch, CA) por un

(RW) y por lo menos 6 meses antes de la prueba de la marcha

(Figura 1). Usando un molde moldeado de la extremidad portadora de peso, el

Fabricado el dispositivo de ajuste personalizado, ajustable

ngulo de valgo entre 4 y 7

. En la clnica, el tcnico

Ajustado el cors? 2 para cada paciente durante el

La llave era cmoda. Una vez establecido el ajuste, cada

El paciente fue instruido a usar el aparato durante las actividades que

Sido problemtico para ellos en el pasado [25]. Despus de 6 meses de uso,

Los pacientes fueron reevaluados para el ajuste del cors y ajustes menores del tirante

Se hicieron sobre una base de pacientes individuales. La llave utilizada fue

Diseado para aplicar una fuerza medialmente dirigida a la cara lateral de

La rodilla utilizando un mecanismo de plegado de 3 puntos. Este mecanismo

Una bisagra medial colocada entre los puos de la cscara

Muslo y vstago que se apret con una correa de cruce lateral.

2.3. Accesorio ortopdico de pie de cua lateral

Un molde positivo de yeso con carga de peso de cada paciente

Pie se utiliz para hacer un pie de medida de ortesis de pie a medida

(Sole Science, London, CAN) a partir de una cscara RCH 500 de 3 mm, con

Publicacin de un acetato de etil vinilo con un adumetro 55 shore

dureza. La longitud de la cua se extenda de taln a

Dedos distales con grosor uniforme (Fig. 1). El objetivo era proporcionar

Una ortesis hecha a medida con la mxima altura de cua mientras

Manteniendo la comodidad. Mientras que el paciente tambin

De la rodilla, el pedorthist (CD) caben la orthotic a cada uno

Paciente durante el peso y la marcha. Tres prefabricados

Se utilizaron cuas laterales de longitud total de 3, 6 y 9 mm para

Evaluar los efectos subjetivos de la ortesis del pie. El no afectado

Miembro tambin fue cabido con un pie ortsico pero no incluy una cua.

2.4. Protocolo de prueba

Los estndares de prctica de la clnica para la prescripcin de la rodilla de la rodilla del valgus

, Lo que sugiere que el juicio del paciente la llave durante

Problemticas actividades durante 6 meses de uso [25]. Despus de este perodo,

Pacientes regresaron a la clnica para que se revisaran los

Fueron montados y dotados de un sistema de

Cua ortsica. La evaluacin ped- trica y la ortesis de pie

Fabricacin se completaron 1 semana antes de la prueba. Usando un

Diseo cuadrado latino equilibrado para asignar al azar a los pacientes al orden de

Condiciones de prueba, se probaron cuatro condiciones diferentes durante una

Anlisis de la marcha: (1) control (sin ortesis de la rodilla o ortesis del pie), (2)

Custom-fit valgus knee brace, (3) pie de cua lateral a la medida

Ortticos, y (4) combinado rodillera y ortesis de pie [26].

Los pacientes se sometieron a un anlisis tridimensional de la marcha mientras ascendan

Y bajar las escaleras con una captura de movimiento de 10 cmaras

(Motion Analysis Corporation, Santa Rosa, CA) sincronizado

Con una plataforma de fuerza incrustada en una escalera (Advanced Medical

Technology Inc, Watertown, MA). La escalera consisti en una serie

De cinco escaleras (Fig. 2). Excluyendo el primer paso, las escaleras fueron

Dos placas de fuerza porttiles montadas en un

plataforma. El primer paso (20.32H \ cdot 29.21D \ Delta 91.44Wcm) fue un

Caja de madera que permite a los sujetos subir a una plataforma porttil

Dos placas de fuerza montadas y un sistema de escalera (17.78H? 29.21D

? 60,33 cm) que consta de los pasos 2-5 (Mecnica Avanzada

Technology Inc., Watertown, MA, EE.UU.).

Veintids marcadores pasivos-reflexivos se colocaron en la

Paciente con un conjunto modificado Helen Hayes [27]. Bilateral

Marcadores en la cara medial de la lnea de la articulacin de la rodilla y medial

Malolo se utilizaron durante un ensayo esttico inicial para identificar la rodilla

Y centros de articulacin del tobillo, respectivamente. Estos cuatro marcadores fueron

F Antes de la prueba de escalera. Los pacientes

Doffed la rodillera de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

La abrazadera de la rodilla no interfiri con los marcadores durante el uso de la escalera, o

Durante la colocacin y desmontaje de los dispositivos. Los pacientes usaron

Calzado estandarizado para todas las condiciones (New Balance, Mississauga,

CAN), no utiliz un pasamanos, y ascendi y descendi

Las escaleras utilizando un patrn paso a paso en un modelo preferido, auto-seleccionado

Ritmo hasta cuatro ascendentes y cuatro descendientes limpios, placa de fuerza

Se registraron huelgas.

2,5. Anlisis de los datos

Los ngulos de la rodilla y los momentos en el plano frontal y sagital fueron

Calculado a partir de los datos cinemticos (muestreados a 60 Hz) y cinticos

(Muestreado a 600 Hz) usando dinmica inversa. Cada miembro inferior

Segmento (pie, pierna y muslo) se model como un cuerpo rgido con

Un sistema de coordenadas local que coincidi con la anatoma

Ejes relevantes. Las propiedades inerciales fueron aproximadas antropomtricamente

Para cada segmento de miembro. Traducciones y rotaciones de

Cada segmento se inform respecto a las posiciones neutras definidas

Durante el ensayo esttico inicial esttico. Los momentos de la articulacin de la rodilla fueron

Informado en el sistema de coordenadas ortogonales de la tibia (Cortex-

64 4.0, Motion Corporation, Santa Rosa, CA, EE.UU.). Para cada

Ensayo de escalera, los datos cinemticos y cinticos fueron inspeccionados

Asegurarse de que los datos se sincronizaron en el taln-huelga y el dedo del pie-apagado. Los
datos fueron

Filtrada con una frecuencia de corte de 6 Hz utilizando un cuarto orden de dos pasos

El filtro Butterworth (Cortex-64 4.0, Motion Analysis Corporation,

Santa Rosa, CA, EE.UU.). Utilizando software personalizado,

Las formas de onda del momento sagital de la rodilla sagital se normalizaron al cuerpo

Peso y talla (% BW * Ht), representando el 100% de la postura. Solamente

Momentos de la fase de postura de la segunda fase ascendente (o segunda

ltimo paso descendente) (placa de fuerza 1) (Fig. 2). los

Las magnitudes de pico de los momentos externos de la rodilla en la primera y segunda

Las mitades de la postura se calcularon utilizando un algoritmo que identific

Valores inmediatamente precedidos por un mnimo de cinco continuamente

Valores ascendentes y seguido por un mnimo de cinco continuamente

Valores descendentes. Si no se detect ningn pico identificable en una

Posicin de la rodilla, no haba valor de momento de aduccin de rodilla para esa mitad de la
postura.

grabado. La forma de onda del momento de aduccin de la rodilla (no normalizada

A la posicin porcentual) tambin se resumi como el impulso angular,

El rea bajo la curva (% BW * Ht * s). Medidas adicionales

Incluyendo la fuerza de reaccin vertical mxima del suelo, punta hacia afuera, lateral

La inclinacin del tronco y la velocidad de la marcha, se compararon entre las condiciones.

El tronco lateral magra se calcul como el mximo angular

Desviacin respecto del eje vertical global y una lnea que conecta

F Punto medio de los procesos del acromion y centro de la pelvis

(Kintools RT, Motion Analysis Corporation, Santa Rosa, CA, EE.UU.). Todas

Las variables de la marcha se promediaron en los cuatro ensayos de ascenso y

descendencia. El dolor se evalu en reposo (es decir, antes del uso de la escalera) y despus

Uso de la escalera en cada condicin. Se utiliz una escala numrica de calificacin, con 0

Representando ningn dolor y 10 representando el peor dolor posible.

Tambin se registr la preferencia del paciente por la condicin.

2.6. anlisis estadstico

Las formas de onda media del conjunto (n = 35) durante toda la

Trazado para los ngulos y momentos planos frontales y sagitales

Durante cada condicin de prueba. Para cada paciente, los picos para todos los resultados

Las medidas se calcularon en cada condicin de intervencin

Cuatro ensayos durante el ascenso y descenso, por separado. Grupo significa y

Las desviaciones estndar para cada condicin de intervencin se calcularon

Utilizando estos promedios. Momentos pico frontal y sagital

Durante la primera y segunda mitad de la postura se compararon entre

Utilizando un anlisis de varianza de medidas repetidas

(ANOVA) (SPSS v23). Subida y descenso de la escalera

Usando ANOVAs separados. Despus de un importante efecto

Se utilizaron las pruebas post hoc de Tukey para identificar

Diferencias entre las condiciones (Statistica v7). Estadstica

Se estableci p <0,05.

3. Resultados

La demografa del paciente y las caractersticas clnicas se presentan

En la Tabla 1. Treinta y cinco pacientes (22 hombres, 13 mujeres)

Criterios de inclusin y participaron en el estudio. Diecisiete 9 mm,

17 6-mm, y una ortesis de pie de cua lateral de 3 mm fueron custommade

Para los pacientes. Las curvas promedio del conjunto para las

Momentos sagitales de la rodilla externa y ngulos durante el ascenso y

Descenso se ilustran en la Fig. 3A-D (plano frontal) y la Fig. 4A - D

(plano sagital). Medias de grupo y desviaciones estndar para todos

Las medidas de resultado en cada condicin de intervencin se

Tabla 2 (subida de la escalera) y Tabla 3 (descenso de la escalera). Durante la escalera

Descenso, una reduccin estadsticamente significativa en el segundo pico EKAM

Para todas las condiciones de intervencin en comparacin con

Control, y fue mayor cuando simultneamente usando la rodillera

Y rtesis de pie (meandiff = 0,35, IC del 95%: 0,17, 0,52, p <0,001).

Sin embargo, no hubo diferencias entre las condiciones Y el segundo pico EKAM durante el ascenso
de la escalera (1er pico: meandiff = 0,09,

IC del 95%: \ delta 0,11, 0,29; P = 0,369; 2 pico: meandiff = 0,08, IC del 95%:

\ Delta 0,08, 0,24; P = 0,325). En el plano sagital, una estadstica

Aumento significativo del momento de flexin externa de la rodilla (EKFM)

Estuvo presente durante el ascenso de la escalera para todas las condiciones de intervencin

Comparado con el control, y fue mayor cuando concurrentemente

Utilizando la ortesis de la rodilla y la rtesis del pie (meandiff = 0,54, IC del 95%: 0,30,

0,78; P <0,001). Durante el descenso de la escalera,

Aumento en el primer y segundo pico EKFM fue mayor cuando

Simultneamente usando la ortesis de la rodilla y el pie ortsico (1er pico:

Meandiff = 0,48, IC del 95%: 0,15, 0,80; P = 0,005; 2 pico: meandiff =

0,55, IC del 95%: 0,34, 0,76; P <0,001). Las velocidades de marcha fueron similares

Todas las condiciones durante la subida y descenso de la escalera. Menos estadsticamente

Se observaron compensaciones significativas de la marcha entre las condiciones

Durante el descenso de la escalera en comparacin con el ascenso, excepto para la punta del pie

(Tabla 3). Diecisiete pacientes preferan usar la rodilla valgus

Dos ortesis simultneamente, dos pacientes

Que no llevaba ortesis ortopdica ni pie, cinco pacientes preferan

El valgo rodilla solo y 11 pacientes preferan el pie

Ortticos solamente. Hubo un aumento significativo en el dolor por reposo (0,9

De 10) a despus del uso de la escalera (2,3-2,9 de 10, p <0,001); sin embargo,

No hubo diferencias en el dolor entre las condiciones.

4. Discusin

Los presentes hallazgos son parcialmente coherentes con nuestra hiptesis

Que los efectos biomecnicos del uso combinado de una

Ajuste valgus rodillera y custom-made lateral pie cua ortesis

Son ms grandes que cuando slo se usa una llave de rodilla, o ningn dispositivo.

Especficamente, el cambio en ngulos de rodilla, momentos e impulso

Durante el descenso de la escalera fueron mayores cuando se usaron ambas ortesis

Simultneamente, aunque algo similar a la ortesis del pie

Condicin, con un mnimo o ningn cambio en los

Mecanismos compensatorios de la marcha. Sin embargo, hay que tener cuidado

Al interpretar estos hallazgos. La disminucin de la EKAM (es decir,

Redistribucin de la carga articular de la rodilla) es un objetivo comn de intervenciones

Para OA medial de rodilla. Como indicacin de la relacin medial a lateral

Distribucin de carga en la rodilla, el EKAM es importante porque

Las cargas considerablemente ms altas son tpicamente

Compartimento, especialmente en pacientes con varo alineacin [28 - 30].

Las EKAMs ms altas tambin estn asociadas con futuros cambios

El compartimiento medial [31, 32], el inicio del dolor [33] y el futuro

Total reemplazo de articulacin de rodilla [34]. Por el contrario, el EKFM es

Propuso proporcionar una indicacin de la contraccin muscular neta

[28, 35]. El EKFM ayuda a interpretar una disminucin observada en la

EKAM [28, 36], y tambin se asocia con la progresin de la enfermedad [37]

Y el reemplazo total futuro de la articulacin de rodilla [34]. Considerando los

Estudios, los presentes resultados sugieren el uso combinado de ortesis

Probablemente movi lateralmente las cargas de rodilla, pero no podemos estar seguros de que

La carga real en el compartimiento medial se redujo o que

Los cambios seran clnicamente favorables.

Aunque la disminucin en el EKAM es prometedora, la magnitud

(Y la direccin) del cambio en el EKFM pregunta si o no

Un cambio real en la carga se observ durante el uso de la escalera [38]. En el

Presente estudio, el pico EKAM disminuy 2-3% (impulso disminuido

3-5%) en comparacin con un aumento del 17% en el pico EKFM durante la escalera ascenso.
Durante el descenso de la escalera, el pico EKAM disminuy 8-15%
(Impulso disminuido 3-15%) en comparacin con un 14-21% de aumento en el

Pico EKFM. Si un aumento en el EKFM es deseable o no

an no est claro. Por un lado, un aumento en el EKFM puede

Representan un aumento de la co-contraccin, un patrn de compensacin de la marcha

Asociada con una menor estabilidad de las articulaciones, disminucin

Durante el uso de la escalera y cargas ms altas de la articulacin de la rodilla. En el otro

La EKFM ha demostrado ser ms alta en rodillas sin OA Progresin [39]. Tenga en cuenta que una
menor rodilla rango de movimiento, un cambio

En potencia desde las articulaciones distal a proximal (es decir, de la rodilla a la cadera) hasta

Mantener la propulsin hacia adelante durante la marcha, y una

La capacidad muscular de los ancianos sugiere que el EKFM probablemente

Disminuye con la edad [40, 41]. Por lo tanto, aunque un

Aumento en el EKFM puede complicar la interpretacin de un

Disminucin simultnea del EKAM, especialmente cuando se

Los efectos de las intervenciones destinadas a disminuir el compartimento medial

Un aumento en el EKFM puede no necesariamente ser

Perjudicial o indeseable. Un aumento en el EKAM y una disminucin

En el EKFM se han ilustrado anteriormente con otros mtodos de

Estrategias dirigidas a reducir las cargas articulares de rodilla en pacientes con rodilla

OA [42, 43].

Hasta donde sabemos, hay muy pocos trabajos previos

Investigando los efectos biomecnicos de la combinacin de la

Ortesis de pie. Los resultados actuales son algo consistentes con

Efectos sobre la biomecnica de la marcha durante el nivel

Caminar [10], con tamaos de efecto pequeo a moderado (0.3-0.4) para el

EKAM y tamaos de efecto pequeo a grande (0.3-0.9) para el EKFM. los

Los hallazgos actuales sugieren que los efectos biomecnicos observados

Durante la marcha puede, de hecho, llevar a ms exigentes

actividades de la vida diaria. Al-Zahrani et al. [44] investig la

Efectos de la combinacin de ortesis de rodilla y pie

Biomecnica durante la subida de escaleras en siete sujetos con

OA medial de la rodilla. Aunque tambin observaron cambios ms

Usando ambas rtesis, las disminuciones reportadas en el EKAM durante

Subida de la escalera contrastan los presentes hallazgos.

Limitaciones en la interpretacin de los resultados del presente trabajo

Debe ser reconocido. El diseo del estudio no permiti

Inferencias sobre los posibles cambios a largo plazo con los

Uso combinado de ortesis. Adems, se us la abrazadera

Una duracin ms larga antes de la prueba comparada con la ortesis del pie, y

No est claro cmo esto puede haber afectado los presentes hallazgos.

Ni las medidas in vivo de la fuerza de contacto, ni la actividad muscular,

Fueron medidos directamente durante el uso de ortesis desafiando nuestra capacidad

Para determinar si se produjo o no una verdadera disminucin en la carga.

Aunque el uso combinado de ortesis de rodilla y pie puede redistribuir

Fuera del compartimento mediano degenerativo mejor que

Dispositivo se desgast por separado, su uso combinado no apareci

Para influir en la carga durante el ascenso de la escalera a la misma magnitud que

Descenso de escaleras Es importante destacar que el mayor efecto sobre la biomecnica de la

marcha

Cuando se usa una combinacin de ortesis de rodilla y pie sugiere una

Ms normal. Sin embargo, si un verdadero cambio

En la carga medial de la articulacin de la rodilla se puede inferir cuando se usan estos

Ortesis no est claro. Otras investigaciones de

Los efectos del tratamiento durante las tareas funcionales y exigentes estn justificados.

Contribuciones de autor

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales a todos los

(1) la concepcin y el diseo del estudio, o

Adquisicin de datos o anlisis e interpretacin de datos, (2)

La redaccin del artculo o la revisin crtica de importantes

Contenido, (3) aprobacin final de la versin a ser presentada. Los Dres.

Birmingham y Moyer afirman que el manuscrito es un honesto,

Precisa y transparente del estudio que se informa.

Recursos de fondos

Esta investigacin se ha realizado, en parte, gracias a la financiacin

Programa de Ctedras Canadienses de Investigacin (CT), los Institutos

Investigacin en Salud (CIHR) y el Programa de Capacitacin Colaborativa

Investigacin en Salud Musculoesqueltica (RM).

Rol de los patrocinadores

Los patrocinadores no participaron en el diseo del estudio; En la coleccin,

Anlisis e interpretacin de datos; En la redaccin del informe; o

En la decisin de presentar el artculo para su publicacin.

Expresiones de gratitud

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales

(1) la concepcin y el diseo del estudio, o

Adquisicin de datos o anlisis e interpretacin de datos, (2)

La redaccin del artculo o la revisin crtica de importantes

Contenido, (3) aprobacin final de la versin a ser presentada.

Conflictos de inters
TBB informa subvenciones de los Institutos Canadienses de Salud

Investigacin (Subvencin de funcionamiento abierta y subvencin asociada a la industria)

Arthrex Inc.), y el Programa de Ctedras de Investigacin de Canad durante La realizacin del

estudio, fuera del trabajo presentado; CD es el

Director y propietario de Sole Science Inc. durante el trabajo bajo

Consideracin para su publicacin; JRG informa subvenciones de la

Institutos Canadienses de Investigacin en Salud (Open Operating Grant,

Y la Subvencin de la Industria con Arthrex Inc.) durante la

Realizacin del estudio, fuera del trabajo presentado; RM y RW

No tienen conflictos de intereses para declarar