LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN IQ. R DENGAN

PNEUMOTHORAX DI RUANG BOUGENVILE
RUMAH SAKIT UMUM
PROVINSI NTB

DISUSUN OLEH :

NOVI RIKAMAYANTI
07.01.0687

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS VIII B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2012
 2

LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTORAKS

I. KONSEP DASAR PNEUMOTHORAKS

A. Definisi

Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura.

pneumotoraks banyak terjadi pada penderita umur dewasa

(40 tahun ). laki-laki lebih banyak dari pada perempuan.

B. Klasifikasi

1. Berdasarkan terjadinya.

a. Artifisial

b. Traumatik

c. Spontan

2. Berdasarkan lokasinya

a. Pneumotoraks parietalis

b. Pneumotoraks mediastinalis

c. Pneumotoraks basalis

3. Berdasarkan derajat kolaps

a. Pneumotoraks totalis

b. Pneumotoraks partialis

4. Berdasarkan jenis fistel

a. Pneumotoraks terbuka
 3

Pneumotoraks dimana ada hubungan terbuka antara

rongga pleura dan bronchus yang merupakan dunia

luar. Dalam keadaan ini tekanan intra pleura sama

dengan tekanan barometer (luar ). Tekanan intra

pleura disekitar nol (0 ) sesuai dengan gerakan

pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif

dan pada waktu ekspirasi positif + 2 ekspirasi

-2 inspirasi

b. Pneumotoraks tertutup

Rongga pleura tertutup tidak ada hubungan dengan

dunia luar. Udara yang dulunya ada di rongga pleura

kemungkinan positif oleh karena diresorbsi dan

tidak adanya hubungan lagi dengan dunia luar, maka

tekanan udara di rongga pleura menjadi negatif.

Tetapi paru belum mau berkembang penuh. Sehingga

masih ada rongga pleura yang tampak meskipun

tekanannya sudah negatif - 4 ekspirasi

- 12 inspirasi

c. Pneumotoraks ventil

Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan

positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis

yang bersifat ventil.Udara melalui bronchus terus

ke percabangannya dan menuju kearah pleura yang

terbuka. Pada waktu inspirasi udara masuk ke rongga

pleura dimana pada permulaan masih negatif. Pada

waktu ekspirasi udara didalam rongga pleura yang

masuk itu tidak mau keluar melalui lubang yang

terbuka tadi bahkan udara ekspirasi yang mestinya

dihembuskan keluar dapat masuk kedalam rongga

pleura, apabila ada obstruksi dibronchus bagian

 4

proksimal dari fistel tersebut. Sehingga tekanan

pleura makin lama makin meningkat sehubungan dengan

berulangnya pernapasan. Udara masuk rongga pleura

pada waktu ekspirasi oleh Karena udara ekspirasi

mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura,

lebih-lebih kalau penderita batuk-batuk, tekanan

udara di bronchus lebih kuat lagi dari ekspirasi

biasa.

C. Pathway Pneumothoraks

Inspirasi Kebocoran Ekspirasi

paru

Tek. Intra Robekan/ Dinding dada

pleura (-) Pecahnya menekan rongga
pleura dada

Paru akan
berkembang Tekanan intra
mengikuti pleura akan lebih
dinding thorak tinggi dan
tekanan alveolus/
bronvhus
Udara dari luar
tek. Nol akan
masuk bronchus Udara ditekan
sampai ke alveoli keluar melalui
broncus

Pneumothoraks

Sesak Terasa tertekan Pemasangan

WSD

Kerusakan Pola nafas Nyeri

pertukaran tidak
Nyeri Resiko Gangguan
gas efektif mobilitas
infeksi
fisik
 5

D. Etiologi dan Pathogenesis

1. Pada waktu inspirasi tekanan intra pleura lebih

negatif daripada tekanan intra bronchial, maka paru

akan berkembang mengikuti dinding thoraks sehingga

udara dari luar dimana tekanannya nol (0) akan masuk

bronchus sampai ke alveoli.

2. Pada waktu ekspirasi dinding dada menekan rongga dada

sehingga tekanan intra pleura akan lebih tinggi dari

tekanan di alveolus ataupun di bronchus sehingga udara

ditekan keluar melalui bronchus.

3. Tekanan intra bronchial meningkat apabila ada tahanan

jalan napas. Tekanan intra bronchial akan lebih

meningkat lagi pada waktu batuk,bersin, atau mengejan,

pada keadaan ini glottis tertutup. Apabila di bagian

perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang

lemah maka akan pecah atau terobek.

4. Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran

dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau

pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan

bronchus.

5. Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa

alveoli yang kemudian membentuk suatu bula di dekat

suatu daerah proses non spesifik atau granulomatous

fibrosis adalah salah satu sebab yang sering terjadi

pneumotoraks, dimana bula tersebut berhubungan dengan

adanya obstruksi emfisema.

6. Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal

dari bronchial yang ada keradangan atau jaringan

parut.

Secara singkat penyebab terjadinya pneumotorak menurut

pendapat MACKLIN adalah sebagai berikut :

 6

1. Alveoli disanggah oleh kapiler yang lemah dan

mudah robek, udara masuk ke arah jaringan

peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi

lebar dan tekanan didalam alveoli meningkat.

2. Apabila gerakan napas yang kuat, infeksi, dan

obstruksi endobronchial merupakan fakltor

presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.

Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat

menggoyakan jaringan fibrosis di peribronchovaskuler

kearah hilus, masuk mediastinum dan menmyebabkan

pneumotoraks atau pneumomediastinum.

E. Gejala Klinik

1. Keluhan : timbulnya mendadak, biasanya setelah

mengangkat barang berat, habis batuk keras, kencing

yang mengejan, penderita menjadi sesak yang makin lama

makin berat.

2. Keluhan utama : sesak, napas berat, bias disertai

batuk-batuk. nyeri dada dirasakan pada sisi sakit,

terasanya berat (kemeng), terasa tertekan, terasa

lebih nyeri pada gerakan respirasi.

F. Pemeriksaan Fisik

1. Sesak ringsn sampai berat, napas tertinggal, senggal

pendek-pendek.

2. Tanpa atau dengan cyanosis.

3. Tampak sakit ringan sampai berat, lemah sampai shock,

berkeringat dingin.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung dari keadaan

pneumotoraksnya.

1. Tertutup dan terbuka biasanya tidak berat.

2. Ventil ringan tekanan positif tinggi biasanya

 7

berat.

3. Selain itu tergantung juga keadaan paru yang lain

dan ada atau tidaknya obstruksi jalan napas.

Pemeriksaan thoraks

1. Terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakan

napas tertinggal pada sisi yang sakit.

2. Trachea dan jantung terdorong kesisi yang sehat

3. Icteus jantung terdorong ke sisi yang sehat

4. Fremitus suara melemah atau menghilang.

5. Suara ketuk hypersonor sampai tympani dan tidak

menggetar.

6. Pada auskultasi suara napas melemah sampai

menghilang, suara vokal melemah dan tidak

menggetar.

G. Pemeriksaan Radiologis

Foto thoraks :

Pada foto tampak hitam yang merata dan bagian lain paru

yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi dari

paru.

H. Diagnosis

Diagnosa pasti berdasarkan tekanan udara yang lebih

tinggi dari normal.

I. Diagnosa Banding

1. Emfisema paru

2. Asma bronchia

J. Komplikasi

1. Emfisema

2. Hemathoraks

3. Kardiogenik shock
 8

4. Kegagalan pernapasan

K. Penatalaksanaan

1. Tindakan medis

2. Tindakan bedah
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat keperawatan

Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya

iritan pada paru yang meningkat maka mungkin terdapat

riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan

adalah pneumotoraks, hemotoraks, Pleural effusion

atau empiema. Klien bias juga ditemukan adanya rwayat

trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan

pembedahan.

2. Pemeriksaan

Adanya respirasi ireguler, takhipnea, pergeseran

mediastinum, ekspansi dada asimetris. Adanya ronchi

atau rales, suara nafas yang menurun, yang menurun,

perkursi dada redup menunjukan adanya pleural

effusion Sering ditemui sianosis perifel atau

sentral, takhikardia, hipotensi,dan nyeri dada

pleural. Pad pemeriksaan Blood gas terdapat kelainan

pada PaO2 yang menurun dan PCO2 yang meningkat.

Terdapat ketidak seimbangan cairan elektrolit yang

ringan missal pada Na dan K.

3. Faktor perkembangan / psikososial

Klien mengalami kecemasan, ketakutan terhadap nyeri,

prosedur atau kematian, karena penyakit atau

tindakan. Persepsi dan pengalaman lampau klien

terhadap tindakan ini atau hospitalisasi akan

mempengaruhi keadan psikososial klien.

4. Pengetahuan klien dan keluarga

Pengkajian diarahkan pada pengertian klien tentang

tindakan WSD, tanda atau gejala yang menimbulkan

 10

kondisi ini, tingkat pengetahuan, kesiapan dan

kemauan untuk belajar.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kekolaps

an paru, pergeseran mediastinum.

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan insersi

WSD

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya

cairan dalam waktu cepat

4. Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak

nyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.

5. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan

informasi terhadap prosedur tindakan WSD.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Diagnosis keperawatan

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kekolaps

an paru, pergeseran mediastinum.

Tujuan : Klien memiliki pertukaran gas yang optimal

selama terpasang WSD

Kriteria standar : Klien memiliki tanda tanda vital

dbn, RR20 30/ menit, suhu 36,3 37,3 derajad/

menit, nadi 80 100 kali/ menit. Keutuhan WSD

terjaga, aliran (udara / cairan ) lancar, selang tidak

ada obstruksi dan tidak terjadimsianosispada klien.

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan pengertian tentang Pengertian akan membawa pada

motivasi untuk berperan aktif
sehingga tercipta perawatan
2. prosedur tindakan WSD, mandiri.
kelancaran dan akibatnya WSD yang obstruksi akan selalu
3. Periksa WSD lokasi insersi, terkontrol karena klien dan
selang drainage dan botol. keluarga kooperatif.
4. Adanya kloting merupakan tanda
5. Observasi tanda tanda vital penyumbatan WSD yang berakibat
 11

paru kolaps.
Hipertemi, Takhikardi, Tackhipnea
6. Observasi analisa Blood gas. merupakan tanda tanda
ketidakoptimalan fungsi paru.
7. Kaji karakteristik suara Ketidak normalan ABG menunjukan
pernapasan, sianosis terutama adanya gangguan pernapasan.
selama fase akut. Adanya ronchi, Rales dan sianosis
merupakan tanda tanda
8. Berikan posisi semi fowler ketidakefektifan fungsi
(600- 900) pernapasan
Posisi ini menggerakan abdominal
jauh dari diafragma sehingga
9. Anjurkan klien untuk nafas memberikan fasilitas untk
yang efektif kontraksi dan ekspansi paru
maksimal.
10. Bila perlu berikan Nafas efektif akan melancarkan
oksigen sesuai advis proses pertukaran gas.
Pemberian oksigen menurunkan
kerja otot otot pernafasan dan
memberikan suplai tambahan
oksigen.

2. Diagnosis keperawatan

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan insersi

WSD

Tujuan : Klien bebas dari infeksi pada lokasi insersi

selama pemasangan WSD.

Kriteria standart : Bebas dari tanda tanda infeksi :

Tidak ada kemerahan, Purulent, Panas, dan nyeri yang

meningkat serta fungsiolisa. Tanda tanda vital dalam

batas normal.

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan pengertian dan Perawatan mandiri seperti

motivasi tentang perawatan WSD menjaga
luka dari hal yang septic
2. Kaji tanda tanda infeksi tercipta bila klien memiliki
pengertian yang optimal
3. Monitor reukosit dan LED Hipertemi, kemerahan, purulent,
menunjukan indikasi infeksi.
4. Dorongan untuk nutrisi yang Leukositosis dan LED yang
optimal meningkat menunjukan indikasi
infeksi.
5. Berikan perawatan luka dengan Mempertahankan status nutrisi
teknik aseptikdan anti septic serta mendukung system immune
Perawatan luka yang benar akan
6. Bila perlu berikan AntiBiotik menimbulkan pertumbuhan
sesuai advis. mikroorganisme
Mencegah atau membunuh
 12

pertumbuhan mikroorganisme

3. Diagnosis Keperawatan

Devisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya

cairan dalam waktu cepat

Tujuan : Klien akan mempertahankan keseimbangan

cairan selama prosedur tindakan WSD.

Kriteria Standart : Memiliki drainage output yang

optimal, Turgor kulit spontan tanda tanda vital

dalam batas normal, Mempertahankan HB, Hematokritdan

elektrolit alam batas normal. Orientasi adekuat dan

klien dapat beristirahat dengan nyaman.

INTERVENSI RASIONAL

1. Cacat drainage outpt40 100 ml cairan sangonius

setiap jam sampaipada jam 8 post op adalah
delapan jam kemudian 4 normal, tetapi kalau ada
8 jam] peningkatan mungkin menunjukan
indikasi perdarahan.
2. Observasi tanda tanda Hipotensi, tachikardi,
defisit volume cairan tachipnea, penurunan
kesadaran, pucat diaporosis,
gelisah merupakan tanda
tanda perdarahan yang mengarah
3. Berikan intake yang devisit volume cairan.
optimal bila perlu Intake yang optimal akan
melalui parenteral kebutuhan cairan tubuh. Cairan
parenteral merupakan suplemen
tambahan.

4. Diagnosis Keperawatan

Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak

nyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.

Tujuan : Klien memiliki mobilitas fisik yang adekuat

selama pemasangan WSD.

 13

Kriteria Standart : Klien merasakan nyeri berkurang

selama bernafas dan bergerak, klien memiliki range of

motion optimal sesuai dengan kemampuannya, mobilitas

fisik sehari hari terpenuhi.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji ROM pada Mengetahui tangda tanda awal

ekstrimitas atas terjadinya kontraktur, sehingga
tempat insersi WSD bias dibatasi.
Nyeri yang meningkat akan
2. Kaji tingkat nyeri dan membatasi pergerakan sehingga
pemenuhan aktifitas mobilitas fisik sehari hari
sehari hari mengalami gangguan.

3. Dorong exercise ROM Mencegah stiffness dan

aktiif atau pasif ada kontraktur dari kuangnya
lengan dan bahu dekat pemakaian lengan dan bahu dekat
tempat insersi. tempat insersi

4. Dorong klien untuk Mencegah stasis vena dan

exercise ekstrimitas kelemahan otot
bawah dan Bantu
ambulansi
5. Berikan tindakan Distraksi dan relaksasi
distraksi dan relaksasi berfungsi memberikan kenyamanan
untuk beraktifitas sehari
hari.

5. Diagnosis keperawatan

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan

informasi terhadap prosedur tindakan WSD.

Tujuan : Klien mampu memverbalkan pengertian tentang

prosedur tindakan WSD sesuai kemampuan dan bahasa yang

dimiliki.

Kriteria Standart : Klien mampu memverbalkan alasan

tindakan WSD, mampu mendemonstrasikan perawatan WSD

minimal mampu kooperatif terhadap tindakan yang

dilakukan.

INTEVENSI RASIONALISASI

1. Kaji keadaan fisik dan Kondisi fisik tidak nyaman dan

emosional klien saat akan ketidak siapan mental merupakan
dilakukan tindakan health factor utama adanya halangan
 14

education (penyuluhan) penyampaian informasi.

2. Berikan pengertian tentang Pengertian membawa perubahan
prosedur tindakan WSD pengetahuan, sikapdan
3. Demonstrasikan perawatan psikomator.
WSD i depan klien dan Demonstrasi merupakan suatu
keluarganya. metode yang tepat dalam
penyampaian suatu informasi
sehingga mudah di pahami.
 15

DAFTAR PUSTAKA

Caine, R,M. and Bufalino, P.M, Nursing Care Planing guides For adult
William and Wilkins, 1987, USA

Purwadianto, A, dan Sampurna, B, Kedaruratan Medik : Pedoman

Penatalaksanaan Praktis, Edisi revisi, Bina rupa Aksara, 2000,
Jakarta

Wilson, S.F. and Thompson, J. M, Respiratori disorder ijn clinical

nursing Series Mosbi year book Inc, 1997, USA