UNIVERSIDAD CATLIC A LOS NGELES DE

CHIMBOTE

PROYECTO FUNDANTE DE LINEA DE INVESTIGACIN

EN FARMACIA:

IMPLEMENTACIN Y DESARROLLO DE PROGRAMAS

DE ATENCIN FARMACUTICA EN LA ASISTENCIA
SANITARIA

A U T O R : M g . F a r m. P e r c y A l b e r t o O ca mp o R u je l

P R O F E S O R I N V E S T I G A D O R DE FA R M A C I A

C H I M B O T E - P E RU

2012
 INDICE
TTULO N de pag.
I. INTRODUCCION 4
II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION: 7
2.1. Planteamiento del problema: 7
2.1.1. Caracterizacin del problema 7
2.1.2. Enunciado del problema 10
2.2. Objetivos de la Investigacin: 12
2.2.1. Objetivo General 12
2.2.2. Objetivo Especfico 12
2.3. Justificacin de la investigacin 14
2.3.1. Justificacin Social 14
2.3.2. Justificacin profesional 16
2.3.3. Justificacin Terica. 18
2.3.4. Justificacin Sanitaria 19

III. MARCO TERICO Y ANTECEDENTES 22

3.1. Marco Terico. 22
3.1.1. Realidad Sanitaria y de los Servicios Farmacuticos en el
22
Per.
3.1.2. Marco normativo para el desarrollo de la farmacia y el uso
31
de medicamentos en el per.
3.1.3. Valor social del medicamento y problemas relacionados
34
con su uso.
3.1.4. Diagnstico de errores de medicacin problemas
relacionados (prm) y resultados negativos de la medicacin 39
(RNM).
3.1.5. La atencin farmacutica y el seguimiento
farmacoteraputico: contribucin del farmacutico al 44
mantenimiento de la salud pblica.
3.2. Antecedentes. 58
3.2.1. Realidad Sanitaria del Per. 58
3.2.2. Evolucin del marco regulatorio y del uso de
62
medicamentos.
3.2.3. Atencin Farmacutica y Seguimiento
66
Farmacoteraputico.

3.3. HIPTESIS 80

V. METODOLOGA 81
5.1. Tipo y nivel de la investigacin. 81
5.2. Diseo de investigacin. 81
5.3. Poblacin y muestra. 84
5.4. Definicin y operacionalizacin de las variables.
85
I. TTULO N de Pag.
5.4.1. Programa De Seguimiento Farmacoteraputico. 85
5.4.2. Problemas Relacionados Con Medicamentos 86
5.4.3. Resultados negativos asociados con la medicacin (rnm). 87
5.4.4 Cumplimiento o Adherencia Al Tratamiento. 88
5.4.5 Presin Arterial 88
5.5. Procedimientos de recoleccin de datos. 89
5.5.1. Oferta del servicio y obtencin de los pacientes. 91
5.5.2. Determinacin del primer estado de situacin. 93
5.5.3. Fase de estudio y evaluacin de la informacin para la
identificacin de problemas relacionados con medicamentos. 94
5.5.4. Fase de elaboracin de la estrategia para la intervencin
farmacutica. 101
5.5.5. Fase de intervencin: actividades de seguimiento frmaco
teraputico. 103
5.5.6. Determinacin del segundo estado de situacin. 104
5.6. Tcnicas e instrumentos. 105
5.6.1. Ficha para el seguimiento frmaco teraputico. 106
5.6.2. Test de Moriski Green Lavine. (Cuadro N20) 118
5.6.3. Test de recuento de comprimidos (Cuadro21): 119
5.7. Criterios ticos 120
5.8. Plan de anlisis de los datos. 121

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 124

 INTRODUCCION
La Atencin Farmacutica surge como una lnea de desarrollo profesional
imprescindible para los Farmacuticos, en todos los niveles de atencin dentro
de los sistemas sanitarios a nivel mundial, situacin que se respalda en las
propuestas sobre el tema de la Organizacin Mundial de la Salud. En el Per,
no obstante su incipiente desarrollo acadmico y profesional, a partir de la Ley
de Medicamentos, Ley 29459 del 2009 (1), su implementacin deviene en
obligatoria en establecimientos tanto pblicos como privados. Ambas
necesidades son esencia de la importancia que tiene esta lnea de
investigacin para la Escuela Profesional de Farmacia de la ULADECH.

La demostracin de la utilidad de la atencin farmacutica ha generado una

nueva corriente de integracin profesional entre los Farmacuticos que trabajan
en servicios de salud y es el eje para la reorientacin del trabajo profesional
desde una concepcin simple de dispensador de medicamentos hacia una ms
involucrada con la terapia del paciente que consume medicamentos.

Las investigaciones acerca del impacto de la atencin farmacutica (AF) sobre

los modelos de salud se han venido proponiendo desde hace ms de 20 aos.
Desde aquel primer ensayo de Strand y Hepler en 1989 (2), el objetivo en todos
los casos ha sido demostrar que el trabajo sistemtico y organizado de los
profesionales farmacuticos sean estos clnicos o desde la farmacia
comunitaria tienen impacto sobre las conductas, intereses, conocimientos y
autocuidados de la salud de los pacientes.

Strand (2) sealaba: Los farmacuticos deben abandonar el sectarismo y

adoptar la atencin farmacutica centrada en el paciente como su filosofa de
prctica. Precisaba que el cambi del enfoque profesional desde los productos
y sistemas biolgicos hacia el asegurar una mejor terapia con medicamentos y
la seguridad del paciente elevar el nivel de responsabilidad de la farmacia y
requerir cambios filosficos, organizativos y funcionales de los farmacuticos

En este marco surge la necesidad de desarrollar y proponer modelos para una

asistencia farmacutica adaptada y centrada en las necesidades de los
pacientes, tomando en cuenta las diferencias poblacionales y caractersticas
demogrficas, socioeconmicas y de acceso a medicamentos de cada regin.
Estas son tareas que debemos cumplir como paso previo para la reinsercin
efectiva del profesional farmacutico como integrante del equipo de salud y
bajo la nueva filosofa de la atencin farmacutica.

Como fruto de estas necesidades nace la inquietud de implementar una lnea

de investigacin en Atencin Farmacutica para la Escuela profesional de
Farmacia y Bioqumica de la Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote.
En este proyecto de lnea se proponen las justificaciones, bases tericas y
metodologas que sustentarn el desarrollo de proyectos especficos que
permitirn demostrar la utilidad de la atencin farmacutica y el seguimiento
frmaco teraputico como una estrategia sanitaria a travs de la cual es posible
contribuir a mejorar el cuidado de la salud y la recuperacin de los pacientes.

Intentaremos demostrar, tal como lo manifiesta Barry (3) que la farmacia desde
su posicin puede ejercer una fuerte influencia en el mejoramiento de la
asistencia sanitaria y que la introduccin de la atencin farmacutica y el
seguimiento frmaco teraputico (SFT) conducido por farmacuticos son
herramientas que permiten asegurar el xito de las prescripciones y el xito de
los programas de control de diversas enfermedades.

Por otro lado, la implementacin de una lnea de investigacin sobre Atencin

Farmacutica se enmarca dentro de los requisitos para el desarrollo de Buenas
Prcticas de Farmacia en Establecimientos Farmacuticos tanto pblicos como
privados en el Per. La ley de medicamentos N29459 del 2009 (1) y sus
reglamentos (4,5) explicitan la necesidad de desarrollar sistemas para atender
a los pacientes en el manejo integral de sus necesidades sobre medicamentos.

La norma es clara en cuanto a sealar cuales son los procesos que les
permitan a los establecimientos farmacuticos certificar en Buenas Prcticas de
Dispensacin, Buenas Prcticas de Farmacovigilancia y Buenas Prcticas de
Seguimiento Farmacoteraputico. Sin embargo existe escaso desarrollo acerca
de cmo llevarlos a la prctica, tanto en el mbito acadmico Universitario,
como el los propios establecimientos. Los enfoques y alternativas que existen
en este momento en el campo acadmico se reducen a ofertas de cursos de
post grado no advirtiendo que el trabajo profesional del farmacutico a travs
de la Atencin Farmacutica no es una actividad de especializacin,
secundaria o extracurricular si no ms bien la esencia de su razn de ser como
profesionales de ciencias de la salud en el trabajo diario hacia los pacientes.

No es extrao entonces encontrar que en la propia Universidad Los ngeles de

Chimbote dentro del plan curricular no existe una lnea de desarrollo que
transfiera estas habilidades. Ante esta indiferencia la lnea de investigacin
propuesta ofrece una oportunidad muy valiosa para desarrollar estas
capacidades a travs de los talleres de tesis dentro de la lnea de cursos de
investigacin cientfica. A la par que se plasma el proyecto y se desarrolla la
investigacin tomando como ejemplo el proyecto y los informes de lnea, los
alumnos de Farmacia enriquecern su formacin profesional obteniendo
capacidades y competencias que no obtienen en otro curso de la carrera. La
estructura de los cursos del taller por tanto contendrn tanto el componente
investigativo como los contenidos de Atencin Farmacutica asociados con la
Lnea de investigacin, tal lo determina el modelo de investigacin de la
ULADECH.

De esta forma pretendemos con esta propuesta de Lnea de Investigacin

solucionar tres cuestiones pendientes asociadas con el trabajo profesional del
Farmacutico. Una relacionada con la necesidad de abrir espacios
profesionales estratgicos, otra asociada con la necesidad de implementar
programas de Atencin Farmacutica en el Per. y la tercera impulsar el
desarrollo de las actividades acadmicas orientadas a la Atencin
Farmacutica en la Universidad Los ngeles de Chimbote.
 DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ATENCIN FARMACUTICA EN LA
ASISTENCIA SANITARIA
PROYECTO FUNDANTE DE LA LINEA DE INVESTIGACION DE ATENCIN
FARMACUTICA DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA DE LA
UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE.

II. PLAN DE INVESTIGACIN

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1. Caracterizacin del problema.
La esperanza de vida del ser humano se ha visto incrementada de forma
espectacular a lo largo de los ltimos 50 aos, sobretodo en los pases
desarrollados. Uno de los principales artfices de este logro ha sido la
disponibilidad de medicamentos tales como los antibiticos, vacunas,
antineoplsicos, hormonas, etc. que han conseguido vencer a la mayora de
las causas de muertes prematuras. Sin embargo este aumento en la edad de la
poblacin viene acompaado de una gran prevalencia de enfermedades
crnicas, las cuales necesitan la utilizacin de ms medicamentos tales como
los antiinflamatorios, antihipertensivos, analgsicos, hipolipemiantes,
anticidos, etc. con el objetivo de controlarlas o de mejorar sus sntomas.

Los nuevos medicamentos, sobre todo a partir del caso de la talidomida a

comienzos de los aos sesenta, deben cumplir requerimientos muy estrictos de
seguridad y eficacia para aprobar su uso. Sin embargo hoy se sabe que a
pesar de todos los estudios y fases previas de control, la utilizacin masiva por
parte de la poblacin de estos medicamentos, lleva en muchas ocasiones a la
aparicin de efectos colaterales negativos. Hasta tal punto que este uso
incorrecto ocasiona prdida de vidas humanas, daos a la salud y desperdicio
de enormes cantidades de dinero (2,6).

Por lo tanto, la mala utilizacin de medicamentos es en la actualidad un

problema sanitario de enorme magnitud. Strand y Hepler (6) en su revisin
acerca de las Oportunidades y responsabilidades de la Atencin Farmacutica
hace una exhaustiva presentacin de evidencias acerca de la morbilidad y
mortalidad como efecto del uso inapropiado de medicamentos.

Tallaey y Laventurier (2,7,8) estimaron que 140.000 pacientes murieron y 1

milln fueron hospitalizados en EE.UU. en 1971 debido a reacciones adversas
a medicamentos (RAM). En 1989 Manasse, (9) revis la bibliografa sobre
accidentes relacionados con medicamentos y concluy que en 1987 la Food
and Drug Administration (FDA, oficina de control de medicamentos y alimentos
de los Estados Unidos) identific alrededor de unas 12.000 muertes y 15.000
hospitalizaciones debidas a RAM comunicadas, pero sealan que ste nmero
puede ser una pequea fraccin - quizs slo el 10%- del verdadero valor.
Precisan que el coste de la morbilidad relacionada con los medicamentos en
Estados Unidos fue estimado en ms de 7.000 millones de dlares anuales.
Johnson y Bootman (10) en 1996 estimaron que la morbilidad y mortalidad
debida a medicamentos en servicios ambulatorios de los EEUUU tuvo un costo
de $76.6 billones de dlares. Precisaron que el componente ms importante de
este total estuvo asociado con hospitalizaciones debidas a mal uso de
medicamentos. Sugirieron que las polticas de salud asociadas con el manejo
de medicamentos debieran considerar la implementacin de de servicios para
reducir o prevenir la morbilidad y mortalidad asociada.

Es evidente que estos resultados y conclusiones forneos acerca de la realidad

del consumo de medicamentos son posibles gracias a sistemas de control y
monitorizacin por parte de los servicios de salud, estructura diagnstica y
preventiva tan especfica que an nuestro Sistema de Salud no cuenta. Es
legtimo entonces preguntarnos Cul es la extensin de los problemas
relacionados con medicamentos en un pas como el nuestro donde no existen
sistemas de farmacovigilancia desarrollados? Cul es el estado de la
morbilidad y mortalidad asociada con el uso de medicamentos en el Per?

Proponemos que las actividades para obtener respuestas a estos problemas

pasan por desarrollar metodologas, sistemas de farmacovigilancia y atencin
farmacutica que, aunque no son prioridad por la necesidad de desarrollar
servicios an ms bsicos, debieran implementarse de manera sostenida en
formas piloto en todos los niveles de atencin de nuestra cadena sanitaria.

En nuestro pas la realidad muestra que el problema intenta resolverse a travs

de esfuerzos aislados y de manera muy lenta. Desde el sector de Salud se
objeta la falta de apoyo institucional y la ausencia de delegacin de autoridad
formal a organismos pblicos como la Direccin General de Medicamentos
Insumos y Drogas (DIGEMID).

Vsquez y lvarez (11) sealan que la deteccin y prevencin de problemas

relacionados con medicamentos en el Per es bsicamente un problema legal
y de marcos regulatorios que sin embargo ya tienen referentes en ciertos
artculos de la Ley de Salud del ao 1997, en la Poltica Nacional de
Medicamentos aprobada en el ao 2004 (12) y sobre todo en la Ley de
Medicamentos N29459 (1) y sus reglamentos (4,5).

En los documentos regulatorios citados se introducen aspectos relacionados

con el manejo de los medicamentos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios en toda la cadena logstica como responsabilidades profesionales del
Qumico Farmacutico y su interaccin con los pacientes y los profesionales
prescriptores. Se plantea la necesidad de que las Oficinas Farmacuticas,
nicho laboral de los profesionales del medicamento, mantengan certificaciones
no solo de buen almacenamiento o distribucin, si no de atencin farmacutica,
seguimiento frmaco teraputico, farmacovigilancia, en suma de Buenas
Prcticas de Farmacia.

Estos cambios sientan las bases para empezar a proponer programas y

estrategias con el objetivo de controlar la farmacoterapia, que motiven un
seguimiento de los tratamientos farmacolgicos de los pacientes, para evitar la
aparicin de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y de
Resultados Negativos Asociados con la Medicacin. Por otro lado y desde un
punto de vista ms comercial, si las empresas farmacutica desarrollan estos
programas podran servirles de estrategias para fidelizacin de clientes y como
marketing de servicio que impulsara su posicionamiento en el mercado de
Farmacias Comunitarias.

Como evidencia de la tendencia de introducir la contribucin del farmacutico

en mbitos sanitarios se han generado numerosas investigaciones en Pases
sobre todo Europeos y Norteamericanos con el objetivo de probar la utilidad de
la Atencin farmacutica en el manejo de diversas patologas y situaciones
clnicas. Tal como lo sealan Bonal y col. lamentablemente, y a pesar de la
abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes
en cuanto a la investigacin de resultados de la atencin farmacutica,
probablemente por las dificultades para disear instrumentos de medicin,
inherentes a la prctica farmacutica en Oficinas de Farmacia (OF) y por la an
reducida disponibilidad de instrumentos metodolgicos especficos para la AF
(13).

2.1.2 Enunciado general del problema.

En este escenario surge la motivacin de proponer alternativas locales para

identificar, describir e intentar reducir el impacto del uso de medicamentos en la
salud pblica. Propondremos un marco de desarrollo que permita llevar a cabo
diversos proyectos derivados, en la modalidad de tesis en puzzle y ejecutados
por los alumnos de Pregrado y Post grado de Farmacia y Bioqumica de la
Universidad los ngeles de Chimbote.

Problemas generales:

Tendr la introduccin de programas de Atencin Farmacutica impacto sobre

la calidad del uso de los medicamentos y el mejoramiento en general de la
asistencia sanitaria en el Per?

Qu metodologas y modelos de atencin farmacutica sern efectivos en

nuestra realidad sanitaria para mejorar el uso de medicamentos?
2.2. Objetivos de la investigacin:

2.2.1 Objetivos generales:

- Disear modelos y metodologas para la introduccin efectiva de

programas de atencin farmacutica en la realidad sanitaria del Per.

- Caracterizar variables asociadas al uso de medicamentos mediante la

implementacin de intervenciones sanitarias basadas en programas de
atencin farmacutica.

- Medir el impacto de la introduccin de los modelos y metodologas

basados en atencin farmacutica sobre la realidad sanitaria del Per.

- Medir el impacto de la introduccin de los modelos y metodologas

basados en atencin farmacutica sobre la realidad profesional del
Qumico Farmacutico Per.

2.2.2. Diversificacin de Problemas dentro de la Lnea de Investigacin.

De la presente lnea se desprenden diversos proyectos de tesis individuales

que podran partir de problemas como los siguientes :

- Qu metodologas, tcnicas y procedimientos basados en atencin

farmacutica pueden utilizarse para la investigacin acerca del uso de
medicamentos?

- Cual es el estado general del uso de medicamentos y cmo puede

influir positivamente la atencin farmacutica a su solucin?

- Qu modelos y metodologas son tiles para la introduccin efectiva de

programas de atencin farmacutica en nuestra realidad sanitaria?
- Cul es el impacto de la introduccin de los modelos y metodologas
basados en atencin farmacutica sobre nuestra realidad sanitaria?

- Cul es el impacto de la introduccin de los modelos y metodologas

basados en atencin farmacutica sobre la actividad profesional del
Farmacutico?

- Qu informacin acerca de variables relacionadas con el uso de

medicamentos pueden obtenerse a travs de la introduccin de
programas de atencin farmacutica en la realidad sanitaria del Per?

De los problemas planteados anteriormente la variable principal de las

investigaciones que se desprendan del proyecto madre sern los programas de
atencin farmacutica que pudieran desarrollarse. Debido a que la AF no es
una actividad con un fin en si mismo, asociado a su desarrollo y anlisis podrn
incorporarse otras variables que pudieran afectarse y a partir de all plantear
problemas ms especficos para describir, correlacionar, asociar o ensayar a la
AF como causa o efecto de otras variables sanitarias.

En esta lnea, a continuacin se plantean objetivos de investigaciones donde se

vincula a la AF con otras variables y que podran desarrollarse en cualquier
espacio profesional donde se desempeen farmacuticos al frente de algn
eslabn dentro de la cadena de suministro tanto en mbitos pblicos como
privados.

2.2.3. Diversificacin de Objetivos dentro de la Lnea de Investigacin.

La lnea de investigacin puede diversificarse en los componentes de la en

Atencin Farmacutica tal como lo seala la definicin del trmino en el marco
legal de la Ley 29459, Ley de Medicamentos (1). Es decir de la lnea de
investigacin pueden desprenderse problematizaciones en Atencin
Farmacutica propiamente dicha o Seguimiento Farmacoteraputico,
Farmacovigilancia y Dispensacin.
2.2.3.1. En el rea de Seguimiento Farmacoteraputico
- Adaptar programas de atencin farmacutica forneos a la realidad
socio cultural de nuestro entorno.
- Desarrollar modelos de intervencin farmacutica comunitarios desde
servicios sanitarios pblicos o privados.
- Desarrollar modelos de atencin farmacutica en mbitos clnicos.
- Medir el impacto de la introduccin de servicios de atencin farmacutica
sobre la calidad en la atencin sanitaria de servicios prestadores de
salud pblicos y/o privados.
- Medir el impacto de la introduccin de servicios de atencin farmacutica
sobre las actitudes, percepciones y desenvolvimiento laboral de los
trabajadores de salud no farmacuticos en diversos niveles de atencin
en entornos pblicos o privados.
- Determinar el impacto sobre la percepcin de la calidad de la atencin
sanitaria percibida por los usuarios luego de la introduccin de
programas de atencin farmacutica.
- Determinar el impacto sobre la percepcin de los usuarios del servicio
profesional farmacutico luego de la introduccin de programas de
atencin farmacutica.
- Determinar el impacto sobre la calidad de vida de los usuarios luego de
la introduccin de programas de atencin farmacutica.
- Determinar el efecto de programas de atencin farmacutica
comunitarios sobre la evolucin de signos y sntomas en los usuarios
que padecen de enfermedades prevalentes.
- Determinar el efecto de programas de atencin farmacutica en mbitos
clnicos sobre la evolucin de signos y sntomas en los usuarios que
padecen de enfermedades prevalentes.
- Determinar las necesidades acadmicas, profesionales y tecnolgicas
para la introduccin efectiva de programas de atencin farmacutica en
servicios pblicos y privados.
- Determinar el efecto de la introduccin programas de atencin
farmacutica sobre la calidad de la atencin percibido por los usuarios
de farmacias comunitarias pblicas o privadas.
2.2.3.2. En el rea de Farmacovigilancia
- Desarrollar intervenciones basadas en atencin farmacutica para
identificar signos y sntomas de riesgo en el uso de medicamentos en la
comunidad.
- Desarrollar y evaluar programas de Farmacovigilancia, tanto en
establecimientos farmacuticos pblicos como privados de dispensacin,
distribucin y/o produccin.
- Desarrollar intervenciones basadas en atencin farmacutica para
identificar signos y sntomas de riesgo luego del uso de medicamentos
en mbitos hospitalarios.
- Desarrollar estrategias educativas para mejorar la cultura de reporte de
reacciones adversas en la comunidad
- Implementar y evaluar el impacto programas de Farmacovigilancia activa
desde farmacias comunitarias.
- Evaluar la frecuencia de uso de medicamentos y reacciones adversas
que se presentan en el mbito comunitario.
- Evaluar la frecuencia de reacciones adversas de medicamentos a
medicamentos sin prescripcin mdica.

2.2.3.3. En el rea de Buenas prcticas de dispensacin

- Determinar el impacto de la atencin farmacutica sobre los costos de
los servicios sanitarios.
- Determinar el impacto de la atencin farmacutica sobre el gasto en
medicamento de los usuarios de servicios sanitarios.
- Desarrollar programas de mercadeo en servicios farmacuticos pblicos
o privados orientados a la fidelizacin de pacientes y basados en
programas de seguimiento frmaco teraputico.
- Medir el impacto de la introduccin de programas de atencin
farmacutica sobre indicadores de consumo de medicamentos en
mbitos pblicos y privados.
- Medir el impacto de la introduccin de programas de atencin
farmacutica sobre la rentabilidad de los servicios farmacuticos en
diversos entornos pblicos o privados.
- Desarrollar y evaluar programas de buenas prcticas de dispensacin.
- Determinar el efecto de la introduccin de programas de atencin
farmacutica sobre la cultura organizacional de los servicios
farmacuticos pblicos y privados.

2.3. Justificacin de la investigacin

2.3.1. Justificacin Social

Existe actualmente un nefasto problema en la asistencia sanitaria que requiere
urgentemente atencin experta, el de la prevencin de la morbi-mortalidad
relacionada con los medicamentos (2).

En esta problemtica el rol del farmacutico no ha satisfecho las necesidades

de una sociedad consumidora de medicamentos, lo que ha conducido en los
ltimos aos a la incidencia de errores de medicacin, que han llevado tanto a
muertes de pacientes y a hospitalizaciones (14).

La necesidad en nuestro pas una actividad ms comprometida del

farmacutico y de la implementacin de programas de Atencin farmacutica
se desprenden del documento sobre Polticas de Medicamentos en el Per
publicado en el mes de diciembre de 2004 el cual insta a promover el
desarrollo de la atencin farmacutica y el cumplimiento de las Buenas
Prcticas de Farmacia entre los profesionales farmacuticos, tanto del sector
pblico como privado (12). As mismo, desde hace algunos aos se han
difundido a travs de certmenes cientficos y acadmicos en instituciones
pblicas y privadas las bondades de la atencin farmacutica. Se ha discutido
adems la pertinencia de las teoras y abundan ejemplos acerca de su impacto
en la percepcin de la comunidad para el mejoramiento de la posicin del
farmacutico como profesional sanitario (15).

Sin embargo, poco o ninguna investigacin cientfica se ha realizado con estos

fines. As, Ocampo, en una bsqueda rpida en Internet describe que el
resultado a una solicitud por las palabras: atencin farmacutica comunitaria
+ Per, no arroja ningn resultado y si se inquiere de manera abierta sin
comillas para los trminos: atencin farmacutica comunitaria en el Per, las
582 entradas solo hacen referencia a cursos de diversa ndole, pero ninguna a
resultados concretos de su aplicacin (15).

A nivel internacional existe mucha evidencia de que la atencin farmacutica

tiene impacto sobre la calidad de vida y beneficios econmicos en el
tratamiento de los pacientes, y es sta situacin la que puede justificar el
enorme potencial que tiene la atencin farmacutica para aumentar el valor
para la sociedad de los servicios prestados por los farmacuticos comunitarios.
Se justifica entonces proponer investigaciones para establecer una base ms
amplia de evidencia libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la
actuacin del profesional farmacutico consigue verdaderamente estos
objetivos (6,16).

En este marco los resultados que emerjan del presente proyecto de lnea
contribuirn a develar si los usuarios, de manera preferente, los servicios de
salud y la asistencia sanitaria en general estn preparados para adoptar la
prctica farmacutica basada en la filosofa de la atencin farmacutica y a
partir de all medir el impacto que sta introduccin tiene sobre los indicadores
de calidad de uso de los medicamentos.

A travs de la introduccin de la AF ser posible, por ejemplo, identificar

causas de errores de en la prescripcin, y dispensacin de medicamentos,
dificultades en el uso por parte de los pacientes tales como reacciones no
previstas, reacciones adversas, interacciones debido a concomitancias en
terapias crnicas o la magnitud del incumplimiento teraputico o no adherencia
al tratamiento (17,18). A partir del anlisis de los resultados se podr disear
estrategias para intervenciones comunitarias que tengan por objetivo limitar o
prevenir el uso inapropiado de los medicamentos. As mismo se podr
establecer un perfil de los pacientes sobre sus caractersticas de uso de
medicamentos que aporten bases racionales para la prescripcin y
dispensacin (19,20).

Como ejemplo, el desarrollo de programas de atencin farmacutica

personalizados de nivel comunitario permitir identificar los factores que
originan la falta de adherencia al tratamiento y se podrn implementar
intervenciones mdicas o farmacuticas con objetivos educativos precisos para
disminuir los factores de riesgo. Si se logran pacientes conscientes de la
importancia de ceirse a las indicaciones mdicas en cuanto a la toma de
medicamentos las metas alcanzadas en la asistencia sanitaria reflejarn
mejoras en la calidad de vida del paciente, evitando recadas y an
complicaciones ms graves. Si el paciente a travs de la contribucin activa del
farmacutico mantiene los indicadores de su enfermedad en niveles
controlados evitar cambios forzados en su terapia hacia medicamentos ms
complejos, peligrosos y ms caros (21).

2.3.2. Justificacin profesional.

Las nuevas responsabilidades profesionales del Farmacutico exigen una
actitud proactiva, previsora y educativa que pueda ser percibida como un
beneficio por parte de la comunidad. Es decir la generacin de un rol social que
justifique la presencia del farmacutico desde los primeros niveles de atencin
y sustente su participacin en todas las actividades de salud asociadas con el
uso de medicamentos (22).

Segn Fauss (6) la funcin sanitaria del control de la farmacoterapia debe

ejercerla el profesional Farmacutico. Por su formacin especfica sobre
medicamentos, ya que son los expertos en medicamentos que la Universidad
forma. Por su accesibilidad a los pacientes, que en el caso del farmacutico
comunitario que trabaja en Oficina de Farmacia, est demostrado que es el
profesional sanitario que la poblacin tiene ms cerca y de ms fcil acceso. Y
por su desaprovechamiento profesional, causado sobre todo por las
caractersticas actuales de servicios farmacuticos (medicamentos ya
fabricados, exceso de burocratizacin, etc.)

Los mdicos asumen que los pacientes cumplen estrictamente su prescripcin

y que esta transcurre sin riesgos. Por su parte los farmacuticos en la
actualidad an no asumen su rol de asegurar la calidad del uso final de los
medicamentos (23). Para los farmacuticos la inclusin en sus labores
cotidianas del monitoreo del uso de medicamentos es una actividad nueva que
sin embargo debe retribuirle el reconocimiento de la poblacin y su confianza
como consultor de medicamentos. A travs de intervenciones comunitarias el
farmacutico generar las expectativas comunitarias y la optimizacin de su
percepcin por parte de la poblacin.

La filosofa de la atencin farmacutica contribuye con otorgar el sustento

terico a la labor de asesoramiento al paciente que usa medicamentos y de
una manera proactiva, diferente al tradicional acto farmacutico de
dispensacin sin informacin (6). Es evidente que para el desarrollo de las
nuevas actividades los farmacuticos necesitamos desarrollar estrategias que
tomen en cuenta las diferencias particulares de nuestras poblaciones. En ese
sentido las investigaciones que se deriven de la presente lnea de investigacin
contribuirn con desarrollar y adaptar procedimientos de abordaje al paciente y
al uso de herramientas que arrojen evidencia sobre las formas de cmo los
pacientes asumen su medicacin. Todo lo anterior desde la particular ptica del
perfil profesional farmacutico, considerando los factores sociales,
demogrficos y particulares de los servicios de salud y personal mdico
participante en la atencin integral de los usuarios.

La situacin es que existe un problema que produce sufrimiento humano y

prdidas econmicas, para el cual existe una solucin a travs del trabajo
profesional del farmacutico asistencial que debe ser probada exhaustivamente
para desarrollar metodologas y herramientas de abordaje propios para revertir
el riesgo o disminuir los efectos del mal uso de medicamentosos. Todo esto a
travs de un nuevo concepto de prctica sanitaria denominado Atencin
Farmacutica que conducir no solo a conseguir un uso apropiado de los
medicamentos y alcanzar los objetivos teraputicos que se pretenda al
disearlos y prescribirlos o indicarlos si no adems que el aprovechamiento de
las habilidades sanitarias del farmacutico significar la revalorizacin de su
papel social.
2.3.3. Justificacin terica.
Los problemas que hoy se presentan en la asistencia sanitaria farmacutica
estn relacionados fundamentalmente por la brecha que existe entre la
evidencia demostrada en la investigacin y lo que se aplica en la prctica
profesional farmacutica en nuestra realidad. La idoneidad o conveniencia de la
atencin farmacutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la
relacin entre lo que se dice en investigaciones y presupuestos tericos y los
resultados consecuencia de la praxis. Establecer pruebas de esta relacin
exige estudios cuidadosos en el campo de la AF que sean replicables y
permitan obtener un cuerpo de conocimientos suficientemente extrapolable a
toda la poblacin (24,25).

Lamentablemente, y a pesar de la abundante literatura generada, no se han

producido progresos muy importantes en cuanto a la investigacin de
resultados de la atencin farmacutica, debido probablemente a la dificultad
para medirlos, inherente a la prctica farmacutica en Oficinas de Farmacia
(OF), as como a la an reducida disponibilidad de instrumentos metodolgicos
especficos sea en el mbito pblico o privado (26).

El aporte del farmacutico para acercarnos a definir las caractersticas

integrales de los pacientes que consumen medicamentos debiera ser un
componente bsico de la asistencia sanitaria y las competencias necesarias
para tales funciones un componente bsico en la formacin profesional como
experto de medicamentos. El reconocer en nuestro pas por ejemplo las
causas del incumplimiento de las recomendaciones para la toma de la
medicacin y la influencia de las caractersticas y condiciones de vida de los
pacientes sobre el uso de sus medicamentos es una informacin relevante a
partir de la cual se podrn proyectar estrategias educativas para prevenir su
incidencia y prevalencia en la comunidad. Tal como afirma Fajardo y col. (27)
en un primer momento tales acciones preventivas parecern un dispendio de
esfuerzos y recursos que sin embargo en el mediano y largo plazo generarn
un significativo ahorro para el sistema pblico sanitario en cuanto a personal,
servicios y sobre todo medicamentos.
La contribucin del farmacutico es necesaria adems para definir, clasificar y
analizar los problemas asociados con el uso de los medicamentos. Es
necesario determinar cuales son los factores influyentes ms importantes. Si
bien existen referencias acerca de cuales son las causas (28), es necesario
determinar nuestras particularidades bsicamente por que nuestro desarrollo
econmico, nuestras diferencias sociales y demogrficas, el acceso a
medicamentos y el desarrollo del sector salud difiere a la situacin que se
describe en investigaciones forneas.

Finalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teora

y la prctica. Encarar y proponer metodologas propias que tomen en cuenta
nuestras particulares diferencias y que nos permitan de una vez por todas
pasar desde los discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estriles
hasta el campo del desarrollo y la prctica concreta del servicio de atencin
farmacutica disociada de la dispensacin.

2.3.4. Justificacin sanitaria.

Si bien es cierto que debido al impacto en la Salud Pblica se han establecido
mltiples programas de control de enfermedades es notorio un progresivo
abandono de dichos programas (26). Por lo cual es necesario proponer
alternativas que permitan el abordaje del problema mediante la participacin de
recursos humanos adecuadamente preparados y estratgicamente ubicados
dentro de la red del servicio sanitario.

Es momento de entender que slo se lograr un importante impacto en la salud

pblica cuando se conjuguen las funciones y actividades de todos los
profesionales de salud, aprovechando las capacidades, recursos instalados y
disponibilidad de profesionales preparados para tal fin. Siendo, por ejemplo las
enfermedades crnicas las patologas que afectan a alrededor de 10 millones
de peruanos (26), no se puede esperar que slo a travs de un programa
centralizado en servicios pblicos y dirigido desde el nivel central se pueda
solucionar un problema que involucra a todo el sistema sanitario.
Es necesaria la implementacin de abordajes desde todos los ngulos del
problema. En este escenario el tema del manejo apropiado de los
medicamentos es crucial. La intervencin farmacutica comunitaria
probablemente permite a los pacientes participar de manera activa en el
manejo de su enfermedad. Aunque los investigadores sugieren que esto puede
tambin aumentar por ejemplo la adherencia al tratamiento, los resultados an
no son consistentes, tanto como la evidencia del impacto sobre el control de la
enfermedad y la calidad de vida del paciente. Las investigaciones realizadas
fueron e su mayora estudios realizados desde oficinas de farmacia y no
incluyen monitorizaciones domiciliarias (29), lo que justifica el planteamiento de
intervenciones comunitarias y en facilitadores de nivel superior como
establecimientos de salud de cobertura focalizada y hospitales.

En el contexto de la salud pblica los profesionales farmacuticos estn en una

posicin muy importante para identificar y asistir en la terapia farmacolgica a
los pacientes (30,31). Sin embargo y a pesar de que la farmacia comunitaria
pblica o privada es un lugar en el que frecuentemente la poblacin busca
apoyo para sus problemas de salud, pocos farmacuticos vigilan desde all a
sus pacientes en la bsqueda de problemas asociados con el consumo de
medicamentos u otros factores de riesgo asociados (32). Por lo tanto es crucial
disear intervenciones para educar y motivar a los profesionales farmacuticos
en las ventajas que otorga involucrarse en el cuidado del paciente porque por
su posicin en la cadena de prestacin del servicio sanitario tendran contacto
con los pacientes antes incluso del inicio de los tratamientos y lo vigilaran de
forma regular durante el mismo.
Estos objetivos profesionales con la atencin al paciente y la preocupacin por
lograr los objetivos teraputicos desde el enfoque y responsabilidades de
farmacutico se sustentan en diversos consensos acerca de la Atencin
Farmacutica (32).
III. MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES.

3.1. Marco Terico.

3.1.1. REVISION DE LA REALIDAD SANITARIA Y DE LOS SERVICIOS

FARMACUTICOS EN EL PER.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la define como: el perfecto

estado de bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de
enfermedad(33,34). Segn diversos autores esta definicin tiene una serie de
problemas. En primer lugar, definir la salud como la ausencia de enfermedad o
viceversa es incurrir en una definicin en crculo, y las definiciones en crculo
en realidad no definen nada (34).Tomando en cuenta otras consideraciones,
Len Bara y Berenson Seminario (34) postulan que Un ser humano se
encuentra sano cuando adems de sentirse bien fsica, mental y socialmente,
sus estructuras corporales, procesos fisiolgicos y comportamiento se
mantienen dentro de los lmites aceptados como normales para todos los otros
seres humanos que comparten con l las mismas caractersticas y el mismo
medio ambiente. Esta definicin ubica al ser humano como un ser social que
impacta y recibe el impacto de su entorno.

El derecho a la salud est consagrado en la Declaracin Universal de los

Derechos Humanos (35) y son recogidos en la Constitucin Poltica del Per
(36). En este sentido, el Estado Peruano debe asegurar que todos los
ciudadanos y ciudadanas accedan a la atencin sanitaria que requieren,
incluyendo los medicamentos. El Pacto Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales (PIDESC), reconoce el derecho de toda persona al
disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, sealando que los
Estados Partes deben adoptar algunas medidas para asegurar la plena
efectividad de este derecho, entre ellas: la prevencin y el tratamiento de las
enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la
lucha contra ellas as como la creacin de condiciones que aseguren a todos
asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad (37).

El estado de salud de una regin o un Pas, habitualmente se mide

indirectamente a travs del conjunto de problemas de salud que afectan al
bienestar de la poblacin y que se ha convenido en denominar morbilidad. Es
importante considerar, sin embargo, que un anlisis integral del perfil de la
morbilidad incluye no slo a las enfermedades, sino tambin a otros problemas
de salud como aquellos que afectan la salud mental, los accidentes de trnsito,
la violencia, la drogadiccin, entre otros (38).

En el caso del Per, el perfil de la morbilidad expresa adems la condicin de

pobreza y los bajos niveles de desarrollo del pas. Por lo tanto los problemas de
salud que lo aquejan son propios de un pas en vas de desarrollado y estn
relacionados con su evolucin demogrfica, las condiciones de vida de la
poblacin y el desarrollo de los servicios de salud.

Segn J Seinfeld (39), en los ltimos aos y gracias al progreso econmico que
ha impulsado el crecimiento se han hecho avances significativos claves en el
desarrollo del sector como las tasas de mortalidad infantil y materna, as como
las de desnutricin crnica que muestran una tendencia decreciente. Asimismo,
en las ltimas dcadas hubieron adelantos en relacin al acceso de la
poblacin a los servicios de salud, as como aumentos en las tasas de
aseguramiento.

Estos progresos aumentan el bienestar de la poblacin que se refleja en una

mayor calidad de vida, bienestar individual y desarrollo integral de la sociedad.
En trminos econmicos, los avances en materia sanitaria incrementan los
ahorros de la sociedad al reducir los costos de tratamiento mdico, mejoran la
productividad laboral y el crecimiento econmico al aumentar la vida laboral de
la poblacin y favorecer su eficiencia (39,40).

Sin embargo y a pesar del desarrollo evidente an existen bolsones de

pobreza. Los hogares ms pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo
a la automedicacin o a prcticas de medicina tradicional riesgosas y solo
llegan a los servicios formales cuando se trata de enfermedades graves que s
requieren atencin especializada, en cuyo caso tienen que internarse (41).
Los servicios asistenciales pblicos frecuentemente sufren de carencias tanto
profesionales, tecnolgicas, as como de bienes y servicios incluyendo la
provisin apropiada de medicamentos de calidad, deficiencia que vulnera los
derechos humanos a la salud, porque del uso de medicamentos de manera
racional depende que muchos usuarios prevengan enfermarse, recuperen o
mantengan un estado saludable. Adems, porque el acceso a los
medicamentos de calidad puede estar restringido a las personas con escasos
recursos y en consecuencia se vulnera el derecho a la no discriminacin.

La OMS define como Uso Racional de Medicamentos (URM) al uso seguro,

efectivo y adecuado de estos, de acuerdo a las necesidades individuales de los
pacientes en cuanto a dosis y periodos de tratamiento. As mismo considera
que los costos que demande la atencin con medicamentos debe ser un costo
que los enfermos y los organismos sanitarios puedan sufragar (42).

En consecuencia, dado que la salud es un derecho y el uso racional de los

medicamentos contribuye a este estado, las polticas pblicas deben
proporcionar los medios para hacer cumplir este derecho. De esta forma el
acceso a medicamentos de calidad y su uso racional, son temas que deben
constituir ejes de la poltica del Gobierno. Esto ha movilizado a los Estados, los
organismos internacionales, las organizaciones no gubernamentales, la
sociedad civil y los responsables de formular polticas sobre este aspecto a
nivel mundial (43).

En el Per subsisten varios factores que condicionan el acceso de los usuarios

a los medicamentos: falta de financiamiento pblico, problemas de suministro,
insuficiente capacidad de produccin local, legislacin farmacutica inoperativa,
influencia de los acuerdos comerciales, dbil conciencia ciudadana en el
ejercicio de sus derechos, falta de responsabilidad social del sector privado,
desregulacin del mercado y bajo poder adquisitivo de la poblacin (12). As
mismo varios estudios dan cuenta de la irracionalidad en el uso de los
medicamentos. La prescripcin y dispensacin inapropiadas condicionadas por
las deficiencias en la formacin de los profesional, as como actitudes y
conductas que llevan a incumplir las normas, configuran un escenario que es
urgente modificar. Unido a estos factores, la automedicacin no informada
invade terrenos donde slo los profesionales deben indicar el medicamento,
cuando corresponde (12).
En cuanto a la Estructura para la atencin sanitaria el sistema de salud del
Per est conformado por dos sectores, el pblico y el privado. Para la
prestacin de servicios de salud, el sector pblico se divide en el rgimen
subsidiado o contributivo indirecto y el contributivo directo, que es el que
corresponde a la seguridad social. En el sector pblico el gobierno ofrece
servicios de salud a la poblacin no asegurada a cambio del pago de una cuota
de recuperacin de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las
organizaciones y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS), que subsidia la
provisin de servicios a la poblacin que vive en condiciones de pobreza y
pobreza extrema. La prestacin de servicios para el rgimen subsidiado de
poblacin abierta o asegurada al SIS se realiza a travs de la red de
establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos
especializados que estn ubicados en las regiones y en la capital de la
repblica (44).

Los servicios farmacuticos en el Per se dividen, al igual que los servicios

sanitarios, en establecimientos farmacutico pblicos y privados. Los servicios
farmacuticos pblicos estn distribuidos en los cuatro niveles de atencin,
desde farmacias en los puestos y centros de salud hasta aquellos en
Hospitales de diferente nivel de atencin y las Farmacias de Institutos
especializados. Una pequea parte de estos servicios pblicos farmacuticos
estn dentro de los servicios exclusivos para los miembros de las Fuerzas
Armadas. Los Servicios Farmacuticos de la Seguridad Social pueden
considerarse como servicios hbridos. Solo acceden los pacientes asegurados
y luego de una consulta por un facultativo del propio servicio. No estn abiertos
a pacientes ambulatorios externos. A las farmacias de los servicios pblicos
pueden acceder tambin los pacientes ambulatorios con recetas generadas en
establecimientos privados.

Actualmente los servicios Farmacuticos pblicos de los niveles de atencin

primaria, puestos y centros de salud, generalmente no cuentan con un
profesional farmacutico de planta. Ocasionalmente asiste un profesional
durante su etapa voluntaria de servicio urbano marginal (SERUM) y
generalmente los medicamentos y la atencin del servicio estn bajo la
responsabilidad de otro profesional de la salud o un tcnico sanitario.

Los servicios farmacuticos pblicos de nivel hospitalario hacia arriba si

mantienen un profesional ad hoc encargado del servicio. Sin embargo, las
labores que ejecuta estn orientadas bsicamente al manejo de los procesos
logsticos de seleccin, adquisicin y distribucin interna y externa de los
productos farmacuticos.

Existe escasa especializacin dentro de la Farmacia Asistencial y solo algunos

Hospitales e Institutos especializados cuentan con servicios farmacuticos
diferenciados del servicio tradicional de Farmacia tales como los servicios de
Distribucin de Medicamentos en Sistemas de Unidosis y aquellos de
preparacin de mezclas parenterales. Los servicios farmacuticos de manera
general cumplen con provisionar medicamentos a travs de un proceso sencillo
de compra venta y despacho. No se han implementado servicios profesionales
enfocados en la satisfaccin integral del paciente que utiliza medicamentos.
Servicios como el aseguramiento de las Buenas Prcticas de Prescripcin,
Buenas prcticas de Dispensacin, Atencin Farmacutica a travs de
Seguimiento Farmacoteraputico y Farmacovigilancia no estn dentro de las
responsabilidades actuales asumidas por los profesionales Farmacuticos de
estos Servicios.

No obstante, en los ltimos aos tras los cambios en la legislacin

directamente relacionada al trabajo profesional Farmacutico (45) y aquella que
regula el manejo de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios (1) se han generado marcos regulatorios que hacen
necesarios y en algunos casos obligatorio que los Establecimientos
Farmacuticos ofrezcan servicios orientados a la atencin integral de los
pacientes hasta asegurar el buen uso de los medicamentos y evitar la aparicin
de condiciones mrbidas derivadas de su uso.
Los reglamentos de la ley 29459 de 2009 que fijan el nuevo marco regulatorio,
en vigencia desde enero del ao 2012, manda que todos los establecimientos
farmacuticos tanto pblico como privados deben estar bajo la Direccin
Tcnica de un profesional Qumico Farmacutico. As mismo obliga a que los
establecimientos farmacuticos que ofrecen servicios de atencin directa al
pblico implementen servicios de atencin farmacutica asociadas con el
control de las buenas prcticas de prescripcin, implementacin de buenas
prcticas de dispensacin, buenas prcticas de seguimiento
farmacoteraputico y procesos para las buenas prcticas de Farmacovigilancia
(1,4,5).

Esto debe originar un cambio profundo no solo en las polticas, estrategias y

procesos operativos de los servicios farmacuticos, si no en la propia formacin
de los profesionales Qumicos Farmacuticos que deben desempear estas
funciones y en las condiciones laborales mnimas acordes.

Actualmente en el Per existen 15,000 farmacuticos (5/10,000) farmacuticos

autorizados, de los cuales 1,822 trabajan en el sector pblico. Se desconoce el
nmero de tcnicos y auxiliares de farmacia (46). Hasta el momento no existen
propuestas de planes estratgicos para el desarrollo de los recursos humanos
farmacuticos. Aunque de acuerdo al Consejo de Evaluacin, Acreditacin y
Certificacin de la Calidad de la Educacin Superior Universitaria (CONEAU),
se han identificado ciertos requisitos generales de acreditacin para las
facultades de Farmacia.

Para el ao 2006 se estimaba que el sueldo anual neto de un farmacutico

recin inscrito en el registro, en el sector pblico era de 11,271.96 Nuevos
Soles. Mientras que en el sector privado un Farmacutico recin egresado
puede obtener en promedio una remuneracin anual de 20,000 Nuevos Soles
(46).
TABLA N 01. Comparativo entre Recursos de Profesionales Farmacuticos y
otros de Ciencias de la Salud en el Per.
Proporcin
N Recursos humanos Cantidad por 10,000
hab.
1 Farmacuticos autorizados (todos los sectores) 15,000 5
2 Farmacuticos en el sector pblico 1,822
3 Mdicos (todos los sectores) 41,778 14
Personal de enfermera y de partera (todos los
4 sectores) 35,516 12

Modificado de (103)

FIGURA N 01. Distribucin del nmero de unidades de productos

farmacuticos colocados por tipo de establecimiento farmacutico en los
ltimos 15 aos (1995 2011).

Fuente: (139) IMS Per. Reporte de Precios 2011. Presentacin a la alta direccin de DIGEMID. Enero
2012. Documento no divulgado (162).
FIGURA N02. Evolucin del universo de Locales de Farmacias Privadas.
Distribucin entre locales independientes y en Cadenas de Farmacias en los
ltimos 12 aos.

Fuente: (139) IMS Per. Reporte de Precios 2011. Presentacin a la alta direccin de DIGEMID. Enero
2012. Documento no divulgado (162).

En cuanto al valor del mercado de medicamentos, en el Per la

comercializacin de medicamentos alcanza a 1500 millones de dlares (47).
Comparativamente con otros pases en Latinoamrica, el mercado
farmacutico peruano es 40 veces ms pequeo que Brasil y se compara con
los mercados de Ecuador y Centro Amrica en conjunto. El mercado
Farmacutico del Per representa el 1.7% del mercado latinoamericano,
mientras que el Brasileo representa el 42%.

La distribucin del valor del mercado peruano se muestra en la figura N.

Ms del 60% est concentrado en Farmacias comunitarias, 30% en las
Farmacias del Sector Pblico y el resto en instituciones privadas. El Estado
contribuye en este mercado con cerca de 250 millones de dlares para la
compra de medicamentos para los establecimientos de salud (48).

El precio es un factor determinante para el acceso de la poblacin a los

medicamentos. La ausencia de mecanismos reguladores efectivos sobre los
precios de los medicamentos contribuye a la inequidad en el acceso,
observndose grandes diferencias de precios a nivel del sector pblico y
privado. No hay transparencia en los mecanismos de fijacin de precios por
parte de las compaas comercializadoras y productoras, determinndose con
criterios arbitrarios y sin mediar informacin clara para los prestadores,
usuarios y prescriptores (49).

El sistema de abastecimiento es complejo debido a los diferentes estilos

administrativos y fuentes de financiamiento (fondos del tesoro, fondos
rotatorios, fondos de los seguros y de programas verticales) y segmentado en
razn de sus usuarios (asegurados, no asegurados, subsidiados). Esto
condiciona distintos modelos de adquisicin, distribucin a los servicios,
rendimiento de cuentas y dispensacin al paciente. Es tambin causa de
duplicacin de esfuerzos, prdida de economas de escala y de tiempo, debido
a los sistemas administrativos complejos, costosos e ineficientes (49).

Un aspecto importante que contribuye al control de los precios finales es la

implementacin de estrategias que favorecen en los establecimientos pblicos
el uso privilegiado de los medicamentos denominados genricos, que se
comercializan en su denominacin comn internacional. Los genricos y sus
procesos de fabricacin han perdido la proteccin de patentes y pueden
manufacturarse por cualquier planta a nivel mundial y su proceso de
comercializacin al estar exentos de los costos de investigacin y mercadeo de
un nombre comercial o de una marca, llegan al usuario final a precios muy
bajos comparativamente al que tienen los denominados productos de marca.
Del mismo modo, en el mbito de los establecimientos del Ministerio de Salud y
de ESSALUD la conformacin de los comits farmacolgicos ha contribuido a
mejorar el uso de los medicamentos a travs de la definicin y revisin de los
petitorios institucionales, regionales y nacional; elaboracin y revisin de guas
farmacoteraputicas; desarrollo de actividades de farmacovigilancia y
organizando cursos de actualizacin. Sin embargo, debe reconocerse que
muchos comits an carecen de institucionalizacin, de facilidades
administrativas y de sistemas de soporte para su funcionamiento (50).
 Fig. N03. Distribucin del Valor del Mercado Farmacutico Peruano en
Millones de Dlares.

Fuente:

3.1.2. MARCO NORMATIVO PARA EL DESARROLLO DE LA FARMACIA Y

EL USO DE MEDICAMENTOS EN EL PER.
El marco normativo sobre medicamentos en el Per est definido por la Ley
29459 del 2009 (1), que tiene como antecedente directo el documento de la
Poltica Nacional de Medicamentos del 2004 (12). El documento de Poltica fij
el enfoque sanitario para el manejo de los medicamentos en el Per. Contiene
el marco filosfico los elementos que luego se incorporaron dentro del marco
legal vigente. En este sentido, fij que el objetivo fundamental de las normas
relacionadas con medicamentos debe ser la satisfaccin de los usuarios y el
uso racional de los medicamentos.

En concordancia con sus objetivos y la definicin sobre URM, La Poltica de

medicamentos del Per declar la necesidad de incorporar dentro del marco
normativo criterios acerca del aseguramiento de la Calidad de los
medicamentos. Los sustentos de resultados de exmenes de calidad como
parte del registro de los productos, procesos de certificacin de las industrias,
inspeccin de instalaciones y de los productos antes de su salida al mercado.
As mismo aspectos relacionados con el soporte de la seguridad y eficacia del
producto desde el registro sanitario y criterios sobre la informacin que debe
contener cada medicamento como parte de su integridad como producto
farmacutico (12).

El marco de Poltica Farmacutica resalta as mismo la importancia de

asegurar la calidad de uso de los medicamentos a travs de la incorporacin en
la asistencia sanitaria de buenas prcticas farmacuticas relacionadas con
Atencin Farmacutica, Buenas Prcticas de Dispensacin, Buenas Prcticas
de Seguimiento Farmacoteraputico y Buenas Prcticas de Farmacovigilancia
(12).

A partir de la dacin de la Ley de Medicamentos (1) y teniendo como

antecedente a la Poltica de Medicamentos, el marco normativo sobre
medicamentos que est actualmente vigente en el Per, se resume en el
cuadro siguiente:

TABLA N02. Base Legal vigente para el manejo de medicamentos en el Per.

Nombre de la norma Rango N Ao
Poltica de Medicamento del Per RM 1240-2004/MINSA 2004
Ley de Medicamento del Per Ley 15266 2009
Reglamento sobre Establecimientos Farmacuticos DS 014-2011-SA 2011
Reglamento para el Registro, Control y vigilancia
Sanitaria de Productos Farmacuticos, Dispositivos
Mdicos y Productos Sanitarios DS 016-2011-SA 2011
Modificatoria del DS 014-2011, Sobre
Establecimientos Farmacuticos DS 001-2012-SA 2012
Modificatoria del DS 016-2011, Sobre Registro,
Control y vigilancia Sanitaria de Medicamentos,
Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios DS 002-2012-SA 2012
Fuente: Elaboracin Propia
Con la promulgacin de la Poltica Nacional de Medicamentos en 2004 (12) y
sobre todo la Ley N. 29459 en 2009, ley de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios (1), se establece un marco
regulatorio ms estricto, introduciendo trminos armonizados
internacionalmente para sealar a los dispositivos mdicos y productos
sanitarios, dejando de lado el trmino: productos farmacuticos y afines que
haba generado muchas confusiones y controversias. Asimismo, se modifican y
se dejan sin efecto aspectos cuestionados de la Ley de Salud N. 26842 de
1997 (51).

La Ley de Medicamentos N 29459 (1) y especficamente el DS 016-2011-SA

que entr en vigencia en enero de 2012, que contiene el Reglamento de
Establecimientos Farmacuticos (5), definen los mbitos en los cuales debe
desarrollarse la atencin farmacutica y el seguimiento frmaco teraputico
(SFT) en el Per.

Por Atencin Farmacutica el DS N 016 define: Actos del profesional Qumico

Farmacutico para la mejora y el mantenimiento de la calidad de vida del
paciente los cuales se realizan mediante prcticas correctas de dispensacin y
seguimiento frmaco teraputico (SFT) (4). El DS N 016 define las Buenas
Prcticas de Dispensacin y al Seguimiento Farmacoteraputico. Ambos
aspectos son esenciales para la certificacin obligatorias de los
Establecimientos Farmacuticos en Buenas prcticas de Oficina Farmacutica
que incluyen adems a las Buenas Prcticas de Almacenamiento y Buenas
prcticas de Farmacovigilancia.

En cuanto al SFT, el mismo documento lo define como: El acto profesional en

el cual el profesional qumico farmacutico orienta y supervisa al paciente en
relacin al cumplimiento de su farmacoterapia, mediante intervenciones
farmacuticas dirigidas a prevenir, identificar y resolver problemas relacionados
con los medicamentos (5).

Por el lado profesional, la Ley de Trabajo del Qumico Farmacutico Ley 28173
y su reglamento (52) sealan que este profesional es responsable de: la
dispensacin y de la informacin y orientacin al usuario sobre la
administracin, uso y dosis del producto farmacutico, su interaccin con otros
medicamentos, sus reacciones adversas y sus condiciones de conservacin.
Asimismo, le otorga facultades para ofrecer al usuario alternativas de
medicamentos qumica y farmacolgicamente equivalentes al prescrito en la
receta, en igual forma farmacutica y dosis. El Reglamento faculta as mismo al
profesional Farmacutico a desarrollar y evaluar el Seguimiento Frmaco
Teraputico a nivel comunitario y hospitalario e informar los resultados de sus
intervenciones a la Autoridad de Salud pertinente.

El marco Normativo sobre el ejercicio profesional Farmacutico en el Per se

muestra en el cuadro siguiente:
TABLA N03. Base legal para el desarrollo de las actividades profesionales de
los qumicos farmacuticos en el Per.
Nombre de la norma Rango N ao
Ley del Colegio Qumico Farmacutico (53) Ley 15266 1965
Ley modificatoria de la 15266 (47) ley 26943 1998
Reglamento de la ley 15266 (54) DS 006-99-SA 1999
Modificatoria del reglamento de la Ley 15266
(55) DS 022-2008-SA 2008
Ley de Trabajo del Qumico Farmacutico (45) ley 28173 2004
Reglamento de la Ley 28173 (52) DS 008-2006-SA 2006
Fuente: Elaboracin Propia
3.1.3. VALOR SOCIAL DEL MEDICAMENTO Y PROBLEMAS
RELACIONADOS CON SU USO.

El papel de los medicamentos ha sido determinante a lo largo de la Historia.

Es, probablemente, uno de los elementos que ms ha contribuido a los
cambios demogrficos histricos, no slo disminuyendo la mortalidad y
aumentando la esperanza de vida sino, tambin, mejorando considerablemente
las condiciones de vida de la Humanidad (56).

Como bien pblico, el medicamento, particularmente el esencial, tiene una

importancia sanitaria indiscutible. Como bien econmico, el medicamento es
objeto de todas las consideraciones propias del campo productivo y comercial
orientndose finalmente a la optimizacin de utilidades. En la prctica, es
frecuente que la consideracin del medicamento como bien econmico no
siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que ocasiona
que se perjudique o ponga en riesgo la salud de las personas, en particular de
las ms vulnerables, crendose una permanente tensin entre atender las
necesidades teraputicas reales y la ampliacin del mercado farmacutico. Por
ese motivo, los medicamentos deben ser abordados como un bien pblico,
buscando un balance con el enfoque econmico para satisfacer las
expectativas legtimas de los productores y distribuidores. En caso de conflicto,
el Estado debe asegurar ante todo la proteccin de los intereses de la salud
pblica (12).

El verdadero valor social del medicamento radica, sin embargo, en sus efectos
ms intangibles, imponderables y sensibles a las emociones humanas: la
disminucin del sufrimiento y su contribucin a la vida y a la felicidad de las
personas. La aportacin del medicamento y su industria a la ciencia mdica y
su aplicacin en los sistemas asistenciales salva vidas, alivia el dolor y el
sufrimiento fsico y psquico de los pacientes y de sus familias, y posibilita el
desarrollo humano y la integracin social de las personas (56,57).

Usar racionalmente los medicamentos significa: que los pacientes reciban

frmacos apropiados para sus necesidades clnicas, a dosis ajustadas a su
situacin particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mnimo costo
posible para ellos y para la comunidad. Esta definicin se formul en la
Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos, celebrada
en Nairobi en 1985. Dicha definicin abarca el uso de medicamentos buena
calidad (es decir, correcto y apropiado) parte de quienes los prescriben y de
quienes los consumen, concepto que incluye la observancia del tratamiento
(58).

Sin embargo con el uso de medicamentos no siempre se consiguen resultados

positivos en la salud de los pacientes, sino que en ocasiones la farmacoterapia
falla. Falla cuando provoca daos adicionales y tambin falla cuando no se
consiguen los objetivos teraputicos buscados. Estos fallos de la
farmacoterapia tienen un coste en la salud de los pacientes y un coste en
recursos sanitarios y sociales, lo que los convierten en un autntico problema
de salud pblica (6,59,60).

Es importante reconocer adems los resultados que se han venido obteniendo

lo largo de los ltimos 30 aos a travs de estudios sobre los problemas
intrnsecos de la farmacoterapia. Si bien fue en 1990 cuando Strand y col.
(2,59) publicaron el primer artculo en el que se trat conceptualmente el
trmino drug-related problems, que fue traducido al espaol como Problemas
Relacionados con los Medicamentos (PRM). Desde entonces, el debate acerca
de la idoneidad y significado de este trmino se encuentra abierto, y es de
resaltar que no se ha conseguido hasta la fecha una unidad terminolgica.
Este hecho se manifiesta en una gran variabilidad de denominaciones en los
artculos cientficos que se publican sobre el tema, y probablemente explica la
ausencia de un Medical Subject Heading en Medline que identifique a este
concepto (60).
En el trabajo original de Strand y col (2,59), se define como PRM a aquella
experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacolgica y
que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados del paciente y
se especifica que para que un suceso sea calificado de PRM deben de existir al
menos dos condiciones: 1) el paciente debe estar experimentando o debe ser
posible que experimente una enfermedad o sintomatologa, y 2) esta patologa
debe tener una relacin identificable o sospechada con la terapia farmacolgica
(2, 61).

En Espaa el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la

Universidad de Granada es uno de los espacios cientfico profesionales de
habla hispana en los que se ha desarrollado con mayor intensidad los criterios
para entender la aplicacin de la definicin anglosajona del trmino. En dos
consensos sucesivos en los aos 1998 y 2003, sta Institucin concibi a los
PRM como problemas de salud, es decir resultados clnicos negativos y fueron
clasificados cumpliendo con todos los requisitos necesarios que se exigen a
una clasificacin (que sea exhaustiva y excluyente), adems de aportar una
ordenacin lgica (59,62).

A pesar del esfuerzo subsisti el problema de confundir los PRM como si

fuesen resultados del uso de medicamentos o como problemas que aparecen
en el proceso de uso, es decir asumirlos como resultados clnicos originados
por usar o dejar de usar un medicamento o como una prctica de uso negativa,
como el incumplimiento, que desemboca en una condicin desfavorable para el
paciente (59,63).
En el 2007 y como consecuencia de los problemas para introducir de manera
sistemtica el trmino PRM la conclusin del Tercer Consenso de Granada fue
extraer la semntica detrs de las siglas PRM (de problemas agrupados por
necesidad, efectividad y seguridad) y pasarla a definir una nueva entidad
denominada Resultados Negativos Asociados a la Medicacin (RNM)
(59,63,64).

As mismo, se define como sospecha de RNM a la situacin en la que el

paciente est en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de
medicamentos, generalmente por la existencia de uno o ms PRM, a los que
podemos considerar como factores de riesgo de este RNM (64,65). Se admite
que las causas pueden ser mltiples, aceptando por tanto la existencia de un
listado de PRM que no es exhaustivo ni excluyente (tabla 2), y que por tanto
podr ser modificado con su utilizacin en la prctica clnica.

TABLA 04. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).

Tercer Consenso de Granada 2007.
1. Administracin errnea del medicamento
2. Actitudes personales del paciente
3. Conservacin inadecuada
4. Contraindicacin
5. Dosis, pauta y/o duracin no adecuada
6. Duplicidad
7. Errores en la dispensacin
8. Errores en la prescripcin,
9. Incumplimiento
10. Interacciones
11. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
12. Probabilidad de efectos adversos
13. Problema de salud insuficientemente tratado
14. Otros
 TABLA 05. Clasificacin de Resultados Negativos Asociados con la
Medicacin (RNM). Tercer Consenso de Granada. 2007 (Clasificacin que le
corresponda a los PRMs hasta el Segundo Consenso de Granada)
NECESIDAD
Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de
salud asociado a no recibir una medicacin que necesita.
Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un
problema de salud asociado a recibir un medicamento que no
necesita.
EFECTIVIDAD
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de
salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la
medicacin.
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud
asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicacin.
_____________________________________________________
SEGURIDAD
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de
salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un
medicamento.
Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud
asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

En esta clasificacin y en base a la experiencia acumulada con la utilizacin de

la sistemtica surgida del Segundo Consenso de Granada sobre PRM (201) y
del Mtodo Dder de Seguimiento Farmacoteraputico (202), desarrollado por
el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad
Granada, y otras experiencias en servicios de Seguimiento
Farmacoteraputico, se abandona la expresin numrica para los distintos
RNM, recomendando su referencia con una breve definicin, tal y como se
muestra en negrita en la tabla N 05.

La definicin de problemas relacionados con los medicamentos (PRM ) puede

ser el origen de un nuevo posicionamiento profesional desde la definicin de la
actividad que lleva finalmente a su identificacin y sistematizacin: el
diagnstico de los PRMs Lo que ha ocurrido en la prctica es que los
farmacuticos hemos evitado utilizar la palabra diagnstico para referirnos
finalmente a la actividad profesional de identificar PRMs. Si para los
profesionales mdicos es clara la labor de tratamiento de enfermedades en
funcin de aquellas que son capaces de diagnosticar, para los farmacuticos
debe ser claro qu problemas derivados del uso de medicamentos son capaces
de diagnosticar para implementar las estrategias de tratamiento (66).

En esta corriente, en 1997 Culbertson y col. definieron como Diagnstico

Farmacutico (DF) al proceso cognitivo centrado en la identificacin de problemas
especficos que se originan en el uso de medicamentos por parte de los pacientes. El DF
debe estar basado en evidencia suficientes que permita sostener que la causa del
problema de salud que enfrenta el paciente es efectivamente el uso de los medicamentos
(66).

DIAGNSTICO DE ERRORES DE MEDICACIN (EM), PROBLEMAS

RELACIONADO CON LA MEDICACIN (PRM), RESULTADOS NEGATIVOS DE
LA MEDICACIN (RNM).

El proceso de utilizacin de medicamentos es complejo, ya que intervienen

diversos agentes en sus diferentes fases (prescripcin, validacin, dispensacin,
administracin y seguimiento farmacoteraputico) y hay ocasiones en que la
farmacoterapia no alcanza el objetivo de salud esperado, por diversas razones o
circunstancias propias del paciente, entre las cuales encontramos los errores de
medicacin (EM) (67).

Entendemos como Error de Medicacin (EM), cualquier actuacin, prevenible,

(Blasco P y cols, 2001) que puede causar dao al paciente ya sea morbilidad
farmacoteraputica (MFT) que est relacionado con un resultado negativo
asociado al uso de medicamento (RNM), o bien, dar lugar a una utilizacin
inapropiada de los medicamentos cuando estos estn bajo el control de los
profesionales sanitarios o del propio paciente que pueden estar asociados con
Problemas Relacionados con Medicamentos. Estas actuaciones errneas pueden
estar relacionadas con los procedimientos, con la prctica profesional, con el
medicamento y con los sistemas, incluidos fallos en la prescripcin, comunicacin,
preparacin, etiquetado, envasado, dispensacin, administracin o seguimiento de
la evolucin del paciente. Es decir, un EM es un mal uso de los medicamentos, al
suponer dao y riesgo para el paciente pues es causa de PRMs o finalmente una
MFT o RNM. Hay que aadir que no siempre los EM suponen un dao para el
paciente (68).
A su vez, los errores de medicacin (EM), se puede clasificar en: a) EM potencial
que es una circunstancia o acontecimiento con capacidad de causa error o b) EM
real que se evidencia cuando ya se ha producido el error, en cualquiera de las
fases de utilizacin de los medicamentos (69).

Estos errores derivados de la farmacoterapia pueden estar causados por diversos

motivos, de ah que exista cierta dificultad para detectarlos y resolverlos con
facilidad y/o celeridad. Cabe destacar que los EM cobran cada da mayor
importancia sobre todo a nivel hospitalario ya que su incidencia es elevada (70).

Aparte de las consecuencias clnicas que puede llegar a sufrir el paciente los
errores de medicacin incrementan el gasto farmacutico. En Sistema Nacional de
Salud, es frecuente que un mismo paciente sea atendido por varios profesionales
sanitarios como mdicos, enfermeros, psiclogos, farmacuticos, etc. As, en
cualquiera de los procesos, pueden prescribirse medicamentos de manera errada
y como resultado presentarse PRMs

PRM, segn Faus (65) son aquellas situaciones que por errores de medicacin,
problemas del paciente o caractersticas intrnsecas de la molcula de
medicamento, causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo
asociado al uso de medicamentos (RNM). Este RNM, tambin se puede llamar
morbilidad farmacoteraputica (MFT).

Los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) son elementos del

proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un
RNM y sus consecuencias deben tener una relacin causal con la farmacoterapia
o un error de la medicacin(EM) . Los PRM originarse luego de un error de
medicacin. Los PRM se pueden dividir en: a) PRM potencial o no manifestado: el
paciente podra llegar a experimentar algn suceso indeseable (RNM) que podra
interferir en los resultados deseados; b) PRM real el paciente est experimentando
un suceso indeseable relacionado con la farmacoterapia que generar un
resultados deseados negativo de la medicacin (65).
Figura N04. Relacin entre errores de medicacin, Problemas Relacionados con
Medicamentos, Resultados negativos de la Medicacin y Comercio Ilegal.

Fuente: Elaboracin Propia

En nuestra investigacin no consideramos que los problemas de salud que podra

sufrir el paciente a causa de utilizar un producto supuestamente farmacutico que
presente malas prcticas de manufactura, que sea fraudulento o como fruto del
comercio ilegal pueda originar un PRM. Estas fuentes de medicamentos pueden
evidentemente originar Resultados Negativos pero que no estn asociados a las
caractersticas farmacolgicas intrnsecas de un frmaco legal. Estarn asociados
al uso de medicamentos de mala calidad, productos de fuentes espurias o
ilegales. Evidentemente el uso de estas sustancias que no califican de acuerdo al
marco regulatorio vigente como productos farmacuticos acarrear problemas para
el paciente y para el propio sistema de salud, pero escapan del anlisis de los
errores, problemas o resultados que se originan de la practica regular de la
medicina o la farmacia que asume que al momento de la prescripcin,
dispensacin y uso, los medicamentos cumplen con los requisitos mnimos de un
producto farmacutico.

Como se ha afirmado no todos los PRM se originan en EM pero los EM devienen

en PRM. Con una elevada frecuencia, los PRM se originan en la forma en que los
medicamentos son seleccionados, prescritos o indicados, dispensados,
administrados y, principalmente, monitorizados (71).
Por tanto, adems de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan es
imprescindible una correcta seleccin, prescripcin, indicacin, preparacin,
dispensacin y administracin, y por supuesto la exigencia de seguimiento de
resultados y evolucin del paciente con tratamiento farmacolgico, para evitar o
prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (Calvo MV y
cols, 2006) (72).

Algunos de los PRM, habitualmente, son atribuidos a reacciones adversas al

medicamento (RAM), que a su vez, son responsables de hasta un 5% de los
ingresos hospitalarios. Se estima que el 15-30% de los pacientes hospitalizados
presentan una RAM, entendiendo por RAM a todo efecto perjudicial y no deseado
que se presenta tras la administracin de un medicamento a la dosis normalmente
utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnstico o tratamiento de una
enfermedad o con objeto de modificar una funcin biolgica. de tal forma que una
RAM, puede ser uno de los catorce tipos de PRM (73).

Por tanto, adems de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan, es

imprescindible una correcta seleccin, prescripcin, indicacin, preparacin,
dispensacin y administracin, y por supuesto la exigencia de seguimiento de
resultados y evolucin del paciente con tratamiento farmacolgico, para evitar o
prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (72).

Los errores de medicacin (EM) pueden prevenirse en las fases de prescripcin,

dispensacin y administracin. En la fase de prescripcin los EM pueden
prevenirse a travs de un conocimiento detallado del proceso de la prescripcin en
el que intervienen el mdico prescriptor, el paciente y los otros profesionales que
participan en la dispensacin y la administracin del medicamento (Mdico-
Farmacutico-Enfermero). Un error en la prescripcin puede dar lugar a un
acontecimiento potencialmente negativo para la seguridad del paciente en
cualquier otro punto de la cadena farmacoteraputica. Una buena prescripcin nos
ayudar a mejorar la seguridad y aumentar la evitabilidad de acontecimientos
negativos producidos por la farmacoterapia (67).

Las causas de EM debidos a errores de prescripcin segn el Departamento de

Salud de Catalunya (68) se clasifican en: a) Prescripcin mdica incorrecta, b)
Prescripcin mdica ilegible, c) Prescripcin mdica verbal y d) Prescripcin
mdica incompleta. Esta mismo institucin plantea una serie de recomendaciones
para prevenir estos errores, tales como: a) Disponer de informacin clnica sobre
el paciente e informacin precisa sobre el medicamento; b) Realizar la prescripcin
en un lugar que favorezca la concentracin del prescriptor; c) Escribir la
prescripcin de manera completa y con letra clara; d) Utilizar el Sistema
Internacional de Unidades para expresar la dosis de frmaco; e) Favorecer la
continuidad de tratamiento con la especialidad mdica prescrita inicialmente y
mantener actualizada la historia farmacoteraputica; f) Evitar las prescripciones
verbales; g) Implantar sistemas de prescripcin electrnica; h) Utilizar protocolos
de prctica clnica e i) Informar al paciente.

Los errores de medicacin (EM) en fases de dispensacin se producen cuando la

medicacin dispensada no se corresponde con la medicacin prescrita y/o no
rene las condiciones de calidad necesarias. Las causas que pueden producir EM
durante el proceso de dispensacin se pueden clasificar teniendo en cuenta todos
los elementos implicados (68).

Algunos problemas asociados a la dispensacin cuyo origen est en la

prescripcin puede ser: a) prescripcin mal interpretada, b) prescripcin transcrita
de manera errnea, c) prescripcin con informacin dudosa o insuficiente, no
aclarada d) automedicacin, e) indicacin farmacutica inapropiada f) falta de
idoneidad de la forma farmacutica prescrita y dispensada sin evaluacin, g)
confusin de nombre de medicamento, h) identificacin inadecuada de la fecha de
caducidad e i) ubicacin en el almacn poco clara o errnea (68).

Algunas de las recomendaciones descritas en la literatura para prevenir este tipo

de EM en un Servicio de Farmacia Hospitalario son (Mario Hernandez EL, 2009):
a) Validacin de prescripciones, b) Dispensacin de medicamentos de forma
activa, c) Establecimiento de sistemas de dispensacin las 24 horas del da, d)
Introduccin de la Prescripcin Electrnica (PE), e) Establecimiento de doble
control en la preparacin de mezclas intravenosas debido a su mayor potencial de
riesgo de producir errores, f) Medidas especficas para las unidades de cuidados
intensivos (73).
Los errores en la fase de administracin, se entienden como: cualquier
discrepancia entre la intencin del prescriptor y el tratamiento que realmente se
administra o toma el paciente. Respecto a la cuantificacin de EM durante el
proceso de administracin no existen datos unificados para extraer una idea
aproximada de su importancia a nivel general. Los datos recogidos en los sistemas
de notificacin de EM de Catalua muestran que de la totalidad de los errores
notificados, entre el 34% y el 38% se producen durante el proceso de
administracin (67).

Los estudios de observacin directa de la administracin de medicamentos

realizados en el mbito hospitalario muestran que la tasa de EM que se producen
durante la administracin est en torno al 5%-10%. Esta variabilidad puede
deberse a la diferente metodologa empleada (70).

La mayora de estudios de deteccin de EM, durante la administracin, utilizan la

clasificacin propuesta por Otero: a) Error por omisin de tratamiento, b) Error de
dosificacin, c) Medicamento no prescrito, d) Hora de administracin errnea, e)
Forma farmacutica errnea, f) Preparacin errnea del medicamento, g) Error en
la tcnica de administracin, h) Medicamento deteriorado, i) Error de
monitorizacin, j) Incumplimiento del paciente (73). Muchos de estos errores
pueden tener origen o pudieron contenerse durante el proceso de dispensacin.

Las recomendaciones descritas a nivel de administracin de frmacos estn

encaminadas a la comprobacin de ciertos elementos antes de su aplicacin al
paciente como pueden ser: a) Paciente correcto, b) Medicamento correcto, c)
Dosis correcta, d) Tcnica de administracin correcta, e) Hora correcta (73).

LA ATENCIN FARMACUTICA Y EL SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPUTICO. CONTRIBUCIN DEL PROFESIONAL
FARMACUTICO AL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PBLICA.

No obstante que el desarrollo que la medicina ofrece a profesionales y

pacientes, medicamentos capaces de prevenir, curar y/o mejorar numerosas
enfermedades, sus sntomas y sus consecuencias, su consumo y utilizacin no
es siempre inocuo y a veces tambin presenta problemas de efectividad y
seguridad, lo cual hace necesario su vigilancia (14).
Por lo menos en pases desarrollados la informacin sobre medicamentos a
profesionales de la salud, la dispensacin de medicamentos por dosis unitaria,
la nutricin parenteral y los servicios de farmacia oncolgicos han
caracterizado al farmacutico en esta ltima dcada. Sin embargo esta labor no
ha sido completa, ya que an subsiste la necesidad que el farmacutico se
integre al equipo de salud, resolviendo los problemas relacionados con
medicamentos directamente en la sala de atencin al paciente (46).

Precisamente a esta necesidad social, responde la Farmacia como una

profesin universal, integrada en el campo de la salud y cuya misin especfica
es liderar el uso correcto de los medicamentos por la sociedad (74). La
Farmacia como se ha revisado anteriormente es por definicin una profesin
sanitaria asistencial que forma parte del conjunto de aquellas que atienden a
las necesidades de salud de la poblacin (74,75).

El papel del farmacutico en el sistema de atencin a la salud, ha sido

analizado en diversos foros de carcter global y desde la Declaracin de Alma-
Ata de 1990: Salud para todos en el ao 2000, la Declaracin de Tokio (74),
hasta las ms recientes que plantearon la Estrategia Farmacutica para los
aos 2004-2007 y 2008 2013 (76-78), se ha insistido en que el farmacutico
se comprometa activamente con la estrategia de atencin primaria de salud,
as como consolide su posicin de especialista de los medicamentos en el
equipo de salud, a travs del ejercicio de la Atencin Farmacutica, nueva
filosofa de prctica profesional donde el paciente es el principal beneficiario de
las acciones del farmacutico (2).

Ya Brodie (17) en 1965 propuso que el control en el uso de los medicamentos

debera ser el objetivo principal de la profesin farmacutica. Esta idea fue un
instrumento en la evolucin de la farmacia desde una concepcin meramente
distributiva hacia responsabilidades en el mbito clnico, es decir una re
profesionalizacin de la farmacia. Este concepto dio origen en los aos 60 a la
Farmacia Clnica, que por entonces, revolucion el ambiente farmacutico. La
farmacia clnica se desarroll prcticamente en los hospitales y en esa poca,
se produjeron profundos cambios en la educacin farmacutica y en las
funciones de la profesin.

Fig. N06 Papel del Farmacutico en el aseguramiento de la calidad de uso de

medicamentos.

Fuente: Elaboracin propia

En la dcada del 90 surgi en Estados Unidos una nueva corriente filosfica

con el intento de rescatar al farmacutico desde su tradicional posicin de
vigilante de la calidad de los medicamentos, como objeto ltimo de la
responsabilidad profesional, hacia el enfoque de ser el profesional responsable
de la optimizacin de la calidad del uso de medicamentos por cada paciente, es
decir ahora el paciente como centro de atencin.

Hepler y Strand (2), dos farmacuticos clnicos de Estados Unidos, definieron

en 1989 al Pharmaceutical care o la atencin farmacutica como: ....la
entrega responsable de una terapia medicamentosa con el propsito de
alcanzar metas teraputicas especficas que mejoren la calidad de vida del
paciente. Estas metas tienden a curar una enfermedad, a eliminar o reducir los
sntomas de una patologa, detener o retardar el desarrollo de una enfermedad
y prevenir una enfermedad o sintomatologa ocasionada por el uso de
medicamentos.
La introduccin de la filosofa y conceptos de Pharmaceutical Care y la
difusin de su prctica encaj perfectamente en la profesin en un momento en
que la farmacia comunitaria se encontraba en una encrucijada tras la
desaparicin de la farmacia elaboradora y la prdida de valor de la farmacia
distribuidora a la que aquella haba dejado paso, ambas centradas en el
medicamento como producto (79).

Contribuyeron con este cambio de visin La Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) y la Federacin internacional farmacutica (FIP) cuando definieron que
la misin de la prctica farmacutica debiera ser suministrar medicamentos y
otros productos y servicios para el cuidado de la salud y ayudar a la gente y a
la sociedad para emplearlos de la mejor manera posible (74).

En 1993 la O.M.S. en su informe Tokio sobre El papel del farmacutico en el

sistema de atencin de salud (6,74), examin las responsabilidades del
farmacutico en relacin con las necesidades asistenciales del paciente y de la
comunidad, englobndolas en el concepto de Atencin Farmacutica. El
informe precisa los factores que influyen en la prestacin sanitaria, en el uso
racional de medicamentos y el desarrollo de la Atencin Farmacutica (tabla 6).

La FIP por su parte defini que un servicio farmacutico amplio debe

comprender un compromiso de desarrollo de actividades para asegurar una
buena salud y evitar enfermedades en la poblacin. Cuando se hace necesario
tratar una enfermedad, la calidad del proceso de uso del medicamento de cada
persona, debera asegurar el logro del mayor provecho teraputico y evitar
efectos secundarios desfavorables, esto presupone la aceptacin por parte de
los farmacuticos, de una responsabilidad compartida con otros profesionales y
con los pacientes por el resultado de la terapia (74).

En 2004, La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el trmino

Atencin Farmacutica (AF) como: "El compendio de las actitudes, los
comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores ticos, las
funciones, los conocimientos, las responsabilidades y las destrezas del
farmacutico en la prestacin de la farmacoterapia, con el objeto de lograr
resultados definidos en la salud y la calidad de vida del paciente (24,80). Estos
resultados pueden ser clnicos, humansticos (relacionados a la calidad de vida
y percepcin de la atencin profesional) y econmicos.

Tabla N06. Factores que influyen en la prestacin de asistencia sanitaria, el uso

racional de los medicamentos y el desarrollo de la atencin farmacutica.

Tomado de: OMS. Papel del Farmacutico en el Sistema de Atencin de Salud.1993 (6,74).

En Espaa, Pas donde se ha trabajado mucho la incorporacin del

Pharmaceutical Care y en una realidad sanitaria diferente a la anglosajona, el
concepto de Atencin Farmacutica ha sido asumido como un conjunto de
servicios farmacuticos dirigidos al paciente, a travs del Documento de
Consenso que sobre este tema fue publicado en diciembre del 2001 y que fue
elaborado por un grupo de expertos, bajo la supervisin de la Direccin
General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo (81).
A nivel comunitario cada vez resulta ms claro cuales son las
responsabilidades que debe asumir el farmacutico para asegurar calidad en el
uso de los medicamentos. Segn Andrs Rodriguez (79) las actividades del
profesional farmacutico comunitario podran esquematizarse de la siguiente
manera:

Destacan en este esquema las actividades orientadas hacia el paciente,

mayores en nmero que aquellas tradicionales orientadas exclusivamente
hacia el aseguramiento de la calidad del medicamento. Las Buenas Prcticas
(BP) de Dispensacin, La Indicacin Farmacutica, El Seguimiento
Farmacoteraputico (SFT), las BP de Farmacovigilancia, las actividades
relacionadas con la Farmacia Clnica, todas deben contribuir con la prevencin,
solucin o amenguamiento de los PRM. Aquellas actividades que no estn
directamente relacionadas con el uso de medicamentos pueden contribuir
tambin con este objetivo pero al no estar vinculadas directamente con el
paciente son consideradas ms como actividades orientadas a otorgar calidad
al medicamento. Por ejemplo las actividades y procedimientos de la cadena
logstica de Medicamentos tanto en sistemas intrahospitalarios como en
distribucin externa e incluso los esfuerzos para asegurar la calidad intrnseca
de los medicamentos a travs de anlisis de control de calidad (73,79).

Los farmacuticos comunitarios son profesionales de salud que estn al frente

del 96% de la poblacin que puede acceder directamente a un servicio
farmacutico. En este escenario los farmacuticos interactuarn con pacientes
que no han estado en contacto previo con otros profesionales de la salud o
servicios. En este nivel las intervenciones farmacuticas inclusive pueden ser
tiles para que los pacientes interesados encuentren soluciones a problemas
con el tabaco, control del peso, salud sexual o riesgo cardiovascular y puedan
empoderarse y tomar control positivo sobre su salud (82).

As mismo los farmacuticos son los nicos profesionales de la salud a los

cuales los pacientes pueden acceder sin una cita previa y eso beneficia a
muchos pacientes que necesitan acceso rpido a un profesional de la salud
(82). Como podemos deducir de las definiciones prcticas anteriores, la
funcin del farmacutico se ha enriquecido con la adopcin de
responsabilidades que van ms all de dispensar un medicamento (74). Lo
ms impactante quiz de la atencin farmacutica es el uso del trmino mismo.
Tal vez nunca antes en la historia de la farmacia se haba usado el trmino
atencin para denotar la funcin del farmacutico en la sociedad. Era mucho
ms frecuente hablar de servicios farmacuticos que de atencin y existen
diferencias entre un trmino y otro. El diccionario define atencin como la
responsabilidad individual de alguien para entregar bienestar y seguridad,
mientras que un servicio implica funciones o actividades (17).

Tabla N07. Actividades en el ejercicio profesional del farmacutico comunitario.

Tomado de (79)
Al introducir el trmino atencin el farmacutico se iguala con otros
profesionales de la salud que tambin entregan atencin al paciente y
colocamos a ste, en el centro de nuestro quehacer profesional. Hay tres
elementos bsicos que caracterizan el ejercicio de la atencin farmacutica:
Responsabilidad, el compromiso de trabajar con el paciente para alcanzar las
metas teraputicas y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente
(17,83,84).

En relacin con la responsabilidad, el Farmacutico se compromete junto con

el paciente a alcanzar determinadas metas, que responsablemente acuerdan
cumplir. Esto implica un seguimiento teraputico del paciente. Aos atrs, la
dispensacin informada o no de los medicamentos, caracterizaba la labor del
farmacutico de farmacia comunitaria. Su funcin se detena en ese proceso.
El profesional se desentenda de los efectos que el medicamento produca en
el paciente y ste a su vez, no saba a quin recurrir en caso de una reaccin
adversa o de dudas sobre el uso del frmaco. Con la atencin farmacutica,
paciente y farmacutico concuerdan con la terapia prescrita por el mdico,
buscan un consenso en el cumplimiento del tratamiento para alcanzar una
meta establecida por ambas partes y el farmacutico se compromete a prevenir
o solucionar los problemas que en el presente y a futuro podra presentar el
paciente (17,83,84).

Sin embargo el mayor problema del concepto de Atencin Farmacutica es

llevarlo a la prctica. Se han propuesto para este fin una serie de actividades
concretas que permitan obtener resultados medibles que evidencien la utilidad
del trabajo profesional farmacutico para la prevencin, solucin o
amenguamiento de los problemas asociados al uso de los medicamentos
(PRM). Al objetivo de la Atencin Farmacutica de detectar y resolver los
problemas relacionados con los medicamentos (PRM) que usa un determinado
paciente, se deben incluir otros que de manera integral permitan evitar que
estos se presenten o en todo caso aliviar las secuelas posteriores al uso.

Una respuesta a la necesidad anterior de concretizar y sistematizar la AF es la

implementacin de modelos basados en seguimiento frmaco teraputico
(SFT) (85, 86, 87, 88). La definicin de Seguimiento frmaco teraputico (SFT),
tal como se propone en el tercer consenso sobre Atencin Farmacutica de
Granada en Espaa en 2007 (85,86,87,88,89), es la prctica profesional en la
que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente
relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la deteccin de
problemas relacionados con medicamentos (PRM) para la prevencin y
resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este
servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los
dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados
concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. (81, 85).

Tal como lo seala Machuca (88) actualmente los trminos: atencin

farmacutica AF), intervencin farmacutica (IF) y seguimiento frmaco
teraputico (SFT) se usan indistintamente en las diferentes investigaciones
sobre e tema para indicar una misma actividad orientada a asegurar calidad en
el consumo de medicamentos por parte de los pacientes.

Es evidente que Los programas de Atencin Farmacutica y Seguimiento

Farmacoteraputico tendrn xito en la medida que los mtodos y tcnicas
utilizados para el abordaje de los pacientes y el registro de informacin sobre
los medicamentos que consumen, el detalle de los problemas encontrados
durante su uso, las estrategias de solucin planteadas por el Farmacutico y
sobre todo los resultados obtenidos de la interaccin, permitan establecer
conclusiones estadsticamente vlidas.

De manera general los programas de Atencin Farmacutica deben soportarse

en mtodos o sistemas que permitan, de un modo general, dar respuesta a los
siguientes aspectos:
a) identificacin temprana de pacientes que se beneficiaran con su
implantacin,
b) registrar las categoras y las causas que originan los problemas relacionados
con los medicamentos y su documentacin,
c) generar alertas para identificar los fallos del sistema
d) evaluar la utilidad clnica de los procesos asistenciales clave en curso
e) facilitar la propuesta de mejoras en la calidad de la gestin
farmacoteraputica (90).

Independientemente del mtodo, todas las estrategias de Atencin

Farmacutica se centran en resolver problemas relacionados con el uso de
medicamentos (PRMs) de un paciente determinado. Independiente del mtodo
o modelo seguido para el desarrollo de la Atencin Farmacutica y el
Seguimiento Farmacoteraputico el farmacutico debe realizar intervenciones
sanitarias que permitan resolver los problemas encontrados. En este sentido
Sabater y colaboradores (91) plantean una clasificacin de las intervenciones
farmacuticas que podran sugerirse durante el proceso de del Seguimiento
Frmaco teraputico. La clasificacin se muestra en la tabla siguiente:
Para esta clasificacin los autores definen intervencin farmacutica como: la
propuesta de actuacin sobre el tratamiento y/o las conductas del paciente,
encaminada a resolver o prevenir un PRM o un RNM (91).

A travs de los aos se han desarrollado varios mtodos, entre ellos los ms
conocidos son: Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) aplicable a grupos de
pacientes (Dr. Hepler). El mtodo de Seguimiento Farmacoteraputico Dder
de la Dra. Mara Jos Faus Dder y el Proyecto Minnesota, til para pacientes
individuales o grupos de pacientes por Strand, Rantucci y Morley (92).

Tabla N08. Clasificacin de intervenciones farmacuticas destinadas a prevenir o

resolver resultados clnicos negativos de la farmacoterapia.
Tabla 2. Clasificacin de intervenciones farmacuticas* destinadas a prevenir o resolver resultados clnicos negativos
de la farmacoterapia.
Intervencin Definicin
Ajuste de la cantidad de frmaco que
Modificar la dosis
se administra de una vez.
Cambio en la frecuencia y/o duracin
Intervenir sobre cantidad de Modificar la dosificacin
del tratamiento.
medicamento
Cambio del esquema por el cual
Modificar la pauta de administracin
quedan repartidas las tomas del
(redistribucin de la cantidad)
medicamento a lo largo de un da.
Incorporacin de un nuevo
Aadir un medicamento(s) medicamento que no utilizaba el
paciente.
Abandono de la administracin de un
Retirar un medicamento(s) determinado(s) medicamento(s) de
Intervenir sobre la estrategia
los que utiliza el paciente.
farmacolgica
Reemplazo de algn medicamento
de los que utilizaba el paciente por
Sustituir un medicamento(s) otros de composicin diferente, o
bien de diferente forma farmacutica
o va de administracin.
Educacin en las instrucciones y
Disminuir el incumplimiento
precauciones para la correcta
involuntario (educar en el uso del
utilizacin y administracin del
medicamento)
medicamento.
Disminuir el incumplimiento voluntario Refuerzo de la importancia de la
Intervenir sobre la educacin al
(modificar actitudes respecto al adhesin del paciente a su
paciente
tratamiento) tratamiento.
Educacin del paciente en todas
aquellas medidas higinico-dietticas
Educar en medidas no farmacolgicas
que favorezcan la consecucin de los
objetivos teraputicos.
*se define intervencin farmacutica como la propuesta de actuacin sobre el tratamiento y/o la actuacin sobre el
paciente, encaminada a resolver o prevenir un resultado clnico negativo de la farmacoterapia
Tomado de Sabater y cols. (91)

En este germen innovador y de desarrollo profesional de no solo es posible

implementar mtodos cuantitativos. N.M. Varela Dupotey, D. Ramalho de
Oliveira (92) plantean la posibilidad y necesidad de implementar mtodos
cualitativos tanto como los estudios cuantitativos. Precisan que estos ltimos
estudios podran dar un soporte mayor a los resultados cuantitativos desde que
son mtodos que permiten conocer ms de primera mano las necesidades de
los pacientes que utilizan medicamentos y las perspectivas de los profesionales
sanitarios que estn comprometidos con el xito de estrategias farmacolgicas.

En este proyecto general de lnea de investigacin y en los que de l se

desprendan se utilizar como modelo de intervencin una modificacin del
mtodo Espaol DADER de seguimiento frmaco teraputico (93) Desarrollado
por Ocampo (15) con el objetivo de medir el impacto del SFT sobre la
adherencia teraputica en pacientes diabticos e hipertensos.

El Mtodo DADER naci en 1999 como propuesta del Grupo de Investigacin

en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada y ha sido revisado en
tres oportunidades. La ltima revisin en el 2005 tuvo el objetivo de convertirlo
en una herramienta sencilla y de fcil aplicabilidad sin la prdida del rigor de un
procedimiento operativo normalizado. De esta forma el mtodo DADER intenta
ser un modelo universal para la prestacin del seguimiento frmaco teraputico
en cualquier mbito asistencial, independientemente del tipo de paciente y por
cualquier farmacutico (93).

El mtodo ha demostrado ser exitoso en la prevencin, deteccin y resolucin

de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) (85,87,94,95,96). Sin
embargo tal como lo proponen el Grupo de Investigacin de la Universidad de
(28,30) (40)
Granada y Deselle y col. es necesario evaluar su utilidad en
escenarios sociales diferentes que permitan establecer estndares de
actuacin en diferentes situaciones para medir en ellos el impacto real de la
atencin farmacutica.

Estas particularidades se han introducido en el mtodo modificado por Ocampo

(15) que toma en cuenta por ejemplo aspectos semnticos y terminolgicos en
cada una de las necesidades de informacin que se requieren del paciente,
justamente para hacer que los instrumentos de levantamiento de informacin
sean fciles de aplicar por el profesional y entendibles para el paciente. As
mismo se han introducido test que permiten rpidamente detectar problemas
de adherencia al tratamiento que en nuestra realidad alcanzan cifras mayores
al 70% y se convierten en uno de principales problemas a resolver en relacin
con el uso de medicamentos.

Tanto en el mtodo DADER como en la versin modificada por Ocampo (98) se

pueden identificar como fases centrales del proceso de seguimiento
farmacoteraputico a la elaboracin del primer estado de situacin del
paciente, la evaluacin e identificacin de sospechas de PRMs, la intervencin
para resolver los PRMs y potenciales RNMs y la evaluacin del nuevo estado
de situacin del paciente (Figura ).

Figura N07. Pasos Clave del Mtodo DADER Modificado de Seguimiento

Farmacoteraputico

Evaluar los resultados

obtenidos

Inicio: Paciente
que requiere SFT

Estado de
situacin

Buscar informacin,
problemas de salud y
medicamentos

Intervencin Evaluacin

Identificar el
Plan de actuacin:
problema:problema de
implementar solucin
proceso o resultado

Elaboracin Propia
Para la elaboracin del primer estado de situacin se obtiene informacin de
una primera entrevista concertada con el paciente sea en la oficina
farmacutica o domicilio del paciente y en la que el farmacutico revisa los
medicamentos que el paciente consume e indaga acerca de los problemas de
salud diagnosticados y otros que requieran el uso de medicamentos. En el
estado de situacin quedaran registrados la informacin completa sobre los
medicamentos, las fuentes de prescripcin, los problemas de salud (fecha de
inicio, si est controlado o no y si le preocupa o no al paciente). (97,98).
En la segunda fase, se lleva a cabo la evaluacin profunda y pormenorizada de
la documentacin levantada en el primer estado de situacin, con el objetivo de
identificar sospechas de EMs, PRMs y RNMs. El cumplimiento de esta fase
requiere de la revisin y documentacin bibliogrfica de los aspectos claves
sobre problemas de salud y medicamentos (97,98).

En la revisin es necesario identificar el problema y los objetivos planteados

para su control. As mismo informacin de soporte de hbitos higinico -
dietticos saludables y tratamiento no farmacolgico coadyuvante que
favorezca el tratamiento farmacolgico. As mismo se debe indagar sobre otros
problemas de salud concomitantes que pudiesen contribuir al agravamiento del
problema de salud o interferir negativamente con el uso de algn medicamento
(97,98).
.
En cuanto a la revisin de los medicamentos, se debe buscar claridad sobre los
las indicaciones aprobadas, los efectos farmacolgicos, formas de accin y
reacciones adversas descritas. Adems, mecanismo de accin, efectos
generados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten. Alteraciones
que puede generar sobre resultados de pruebas de laboratorio (interacciones
medicamentos-pruebas de laboratorio) o en la disponibilidad o efectos de
nutrientes (interacciones frmaco-nutrientes), al igual que problemas de salud o
estados fisiolgicos en los que sus efectos pudiesen variar cuantitativa o
cualitativamente (interacciones medicamento-enfermedad, definidas
habitualmente como precauciones y contraindicaciones). Otros frmacos que
pudiesen potenciar o antagonizar sus efectos deseados o no deseados
(interacciones farmacodinmicas) (97,98).

Con la informacin recolectada y analizada, el farmacutico debe proceder a

identificar las sospechas de PRMs. Para ello, deben evaluarse si son
necesarios los medicamentos identificados en el estado de situacin. Se
acepta que los medicamentos que tratan el problema de salud son necesarios
si estn indicados bajo prescripcin facultativa. Se debe evaluar si el paciente
consume otro u otros medicamentos no justificados (97,98)
Es importante evaluar si el medicamento es efectivo. Como sucede para el
caso de la necesidad, las preguntas sobre efectividad se hacen conjuntamente
para todos los medicamentos implicados en el abordaje del problema de salud.
En caso que no exista tal efectividad debe buscarse un mecanismo de
comunicacin con el facultativo para las correcciones apropiadas. Se considera
que la estrategia teraputica es efectiva cuando se han conseguido los
objetivos teraputicos identificados en la fase de estudio y en el tiempo
suficiente para dicha valoracin, el cual puede variar para los diferentes
medicamentos. Se llega a una conclusin a travs de la comunicacin por el
paciente de su propia autopercepcin de su estado de salud. Si las respuestas
son negativas se identifica una sospecha de RNM por inefectividad, que puede
ser dependiente o no de la cantidad de medicamento (97,98)

La seguridad es un tema particular de cada medicamento; por ello, las

averiguaciones acerca de este tema deben hacerse en cada uno de los
medicamentos prescritos o no que el paciente consume. Se debe asignar RNM
por inseguridad al medicamento que pueda producir el problema. La sospecha
de RNM por inseguridad, puede ser dependiente o no de la cantidad de
medicamento (97,98).

Si durante el levantamiento de estado de situacin se identificase que el

paciente toma ms medicamentos, el farmacutico debe avanzar a la siguiente
lnea del estado de situacin y seguir el proceso indicado antes. Se deben
identificar problemas de salud que no estn siendo tratados y/o que no sean
causados por una inefectividad o inseguridad de alguno de los medicamentos
anteriores. De identificarse un caso de este tipo se debe describir una
sospecha de RNM asociado a no recibir una medicacin necesaria (97,98).

En la fase de intervencin se busca resolver los EM, PRM y RNM y detectados

y establecer un plan de seguimiento para evitar la aparicin de nuevos RNM.
La intervencin puede realizarse con el paciente directamente, o con el mdico
(cuando el problema de salud necesite de la valoracin mdica o est
relacionado con medicamentos de prescripcin mdica) y finaliza con la
verificacin del resultado de la decisin del mdico, es decir si ha desaparecido
o no el motivo de la intervencin, en el tiempo suficiente para que ello se pueda
valorar (97,98).

El desenlace de la intervencin genera otro estado de situacin del paciente,

un nuevo estado de situacin. En funcin de que los RNM se mantengan o no,
se contina con el plan de actuacin, el cual debe ser susceptible a
modificaciones con el paciente o con el mdico si no est generando el
resultado esperado, o se realiza un plan de seguimiento de los problemas del
paciente, de acuerdo a las caractersticas de dichos problemas y a la
idiosincrasia del paciente (97,98).

3.2 ANTECEDENTES
3.2.1. REALIDAD SANITARIA DEL PERU.
La salud en el Per a evolucionado favorablemente en los ltimos 50 aos.
Estas mejoras importantes se han atribuido al proceso de urbanizacin, al
incremento del nivel de instruccin, a mejoras en el acceso a servicios de
saneamiento bsico, a cambios en los estilos de vida, a cambios demogrficos
y a la expansin de servicios de salud de primer nivel de atencin. Los nios
que nacieron en el pas en el periodo 1950-1955, por ejemplo, presentaban una
esperanza de vida de 44 aos. La esperanza de vida promedio hoy en Per es
de 73 aos (99).

A comienzos de los aos cincuenta, las muertes en menores de 5 aos

representaron 56% del total. A fines de los ochenta representaban 45% del
total de las defunciones, siendo las principales causas de muerte las
enfermedades respiratorias agudas y las infecciones digestivas. En 2004 la
primera causa de muerte seguan siendo las infecciones respiratorias agudas,
pero ocupaban el segundo y tercer lugar las enfermedades isqumicas del
corazn y las enfermedades cerebrovasculares (99,100,101).

Un estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Per del 2007

(103) ha mostrado la transicin demogrfica y epidemiolgica que ocurre en la
poblacin. Muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por
cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infecto-contagiosas
hacia las crnico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una
transicin demogrfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia
de lactantes y nios e incremento de la edad promedio de la poblacin, en
consecuencia se intensifica la exposicin a factores de riesgo relacionados con
las enfermedades crnicas y accidentes.

FIGURA N08. QUINCE PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN EL PER. 2004

Tomado de (102)

En cuanto al uso de medicamentos, Segn el Ministerio de Salud del Per los

grupos en mayor riesgo con respecto al uso de medicamentos son las
personas adultas mayores que por efecto del propio proceso de envejecimiento
son vulnerables a las enfermedades y a las reacciones adversas por los
medicamentos. Esto est asociado con que este grupo poblacional consume 2
a 3 veces ms medicamentos que el promedio de la poblacin general,
teniendo por ello mayor posibilidad de sufrir reacciones adversas e
interacciones medicamentosas perjudiciales para su salud (104).
 TABLA N09 MORBILIDAD EGRESOS HOSPITALARIOS EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD, PERU 2004.

Tomado de (102)

Ante estas necesidades los usuarios recurren muchas veces al empleo de

medicamentos, productos naturales u otros remedios por iniciativa propia o su
entorno y estas formas de abastecimiento han sido las prcticas ms
empleadas durante aos para el tratamiento de las enfermedades del adulto
mayor, sin tomar en cuenta los efectos o daos que puedan originar en la
salud, tales como el enmascaramiento de la enfermedad, su prolongacin o
agravamiento, resistencia a los frmacos utilizados, o incluso la dependencia
(104).

El acceso a los servicios y a los medicamentos es as mismo un problema an

vigente. En Per, los hogares son la primera fuente de financiamiento de los
servicios de salud, y los que mayoritariamente pagan los medicamentos. En el
ao 2005, el 34% del gasto en salud fue realizado por los hogares y alrededor
del 70% de ese gasto se dedic a la compra de medicamentos. Este hecho
afecta a los ms pobres de una sociedad donde el 50% de la poblacin se
encuentra en situacin de pobreza (48).
 En este contexto las farmacias, hbitat natural de la profesin farmacutica,
eran hasta el ao 2005 la fuente principal de abastecimiento de salud. Tal
como lo muestra un estudio del MINSA los pacientes acudan principalmente a
establecimientos privados farmacuticos antes que a otro servicio de salud,
tendencia que podra haberse acentuado en los ltimos aos, gracias
probablemente a la aparicin de las llamadas cadenas de farmacia con
modelos de negocio, precios y estrategias de mercadeo que atraen de manera
importante la demanda de salud (48).
CUADRO N10. DESTINO DEL FINANCIAMIENTO PARA SALUD DE LOS
HOGARES. PER, 1995-2005 (PORCENTAJES)
Destino 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002
Directamente en 49,8 54,2 53,0 46,8 44,8 45,1 43,2 39,1 39,4 40,1
farmacias/ boticas
Prestadores
privados 34,0 35,8 38,0 40,3 41,0 37,9 38,0 42,7 43,9 43,3

Prestadores 5,6 7,3 6,4 10,0 10,8 12,0 15,2 12,7 11,9 11,6
pblicos
Adquisicin de 1,5 1,9 1,9 2,2 2,4 2,1 1,1 2,8 2,3 2,4
seguros privados
Prestadores
privados EPS 0,3 1,9 0,4 0,5 0,4 0,3

Aportes a
9,1 0,8 0,7 0,7 0,7 1 2,0 2,2 2,2 2,3
EsSalud

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Total estimado
2.709,0 2.710,0 3.131,0 3.185,0 3.402,0 2.430,0 3.882,8 3.705,1 3.989,8 4.176,2
millones de soles

Total estimado 1.203,0 1.107,0 1.177,0 1.089,0 1.006,0 985,0 1.104,2 1.065,1 1.169,0 1.267,1
millones de
dlares
Fuente: Ministerio de Salud, Consorcio de Investigacin Econmica y Social, Observatorio de la
Salud. Cuentas Nacionales de Salud. Per, 1995-2005. Lima 2008 (48).

En cuanto marco regulatorio de los medicamentos, componente estratgico

dentro del escenario de la asistencia sanitaria la situacin ha cambiado
radicalmente. Desde la dcada de 1990, la regulacin de medicamentos pas
de ser una actividad altamente regulada, con control de precios y mltiples
barreras al ingreso (se registraron menos de 200 medicamentos al ao a inicios
de esa dcada) a otra sin regulaciones y con precios libres luego del primer
gobierno de Fujimori (50,105).
 FIGURA N09. DESTINO DEL FINANCIAMIENTO DE LOS HOGARES EN
SERVICIOS DE SALUD. PER, 1995-2005

Fuente: Ministerio de Salud, Consorcio de Investigacin Econmica y Social, Observatorio de la Salud.

Cuentas Nacionales de Salud. Per, 1995-2005. Lima 2008 (48).

3.2.2. EVOLUCIN DEL MARCO REGULATORIO Y ESTADO DEL USO DE

MEDICAMENTOS.

Ley General de Salud N. 26842 de 1996 (1), en el captulo III, artculo 50

estableca que la inscripcin en el Registro Sanitario (RS) de medicamentos
era automtica, y se obtena con la simple presentacin de una declaracin
jurada sobre la calidad, seguridad y eficacia del producto, adjuntando, para el
caso de los productos importados, una copia simple del certificado de libre
venta emitido por prcticamente cualquier autoridad sanitaria del mundo entre
otros documentos de menor relevancia. Es decir, era un registro por
referencia, pudiendo este producto distribuirse y consumirse en el pas sin la
posibilidad de certificar su calidad, eficacia y nivel de seguridad (50,105).

Debido a las condiciones dadas la industria farmacutica ingres en una

dcada de regresin, 1994 2002, en donde el marcado nacional para la
venta de medicamentos disminuy su valor desde US$ 438 millones a US$ 314
millones en el 2000, probablemente afectado por la carencia de regulacin
efectiva, que gener un resultado adverso a lo esperado. Es decir el fomento
de la desregulacin por parte del Sector Salud, el ingreso de medicamentos
importados sin control efectivo y la ausencia de normas claras que limitaran la
oferta y la demanda origin que empresas asentadas en el Per cierren sus
plantas de produccin o las trasladen a otros pases del continente con marcos
regulatorios ms claros, desde donde exportaban los productos al Per con
mayores beneficios (48).

Luego de las profundas modificaciones legales y reglamentarias a partir de las

normas que siguieron a la declaracin de la Poltica de medicamentos del Per
a inicios de siglo XXI (2004), se configur un nuevo escenario para la prctica
de la Farmacia (1,4,5).

Desde aquella fecha el mercado farmacutico peruano ha crecido hasta US$

1100 millones en el 2008, es decir casi 400% en 6 aos y se estima que
seguir creciendo a un ritmo no menor al 15% anual hasta el 2016 donde se
estima que tendr un valor de US$ 3000 millones. El crecimiento sobre todo se
registra en los medicamentos tipo genrico de marca y genricos en DCI,
gracias al impulso marcado por las polticas sanitarias en prescripcin,
dispensacin y el impulso del sector industria hacia la fabricacin de genricos
en el Per (50).

Se podra entrever que esta tendencia de crecimiento del mercado fue

acompaada de una relacin directa con el crecimiento del acceso universal e
inversa lamentablemente a la racionalidad del consumo.

En este estado de situacin, del mercado en expansin las llamadas cadenas

de farmacias concentran el 64% de los productos farmacuticos
comercializados bajo cinco corporaciones farmacuticas, estrechamente
vinculadas con laboratorios o importadoras. Existen mas de 1300 farmacias de
este tipo, cuya principal poltica es vender primero el medicamentos ms
rentable o aquel de los laboratorios del mismo grupo (50).

Esto ha originado efectos en los patrones de consumo de medicamentos. En

un trabajo para determinar la situacin en tres regiones del Per, Barillas y col.
Determinaron que solamente el 44% de pacientes entrevistados llev el
tratamiento prescrito en su totalidad. La falta de adherencia a las
prescripciones mdicas y las adquisiciones frecuentes y en pequeos montos
resultan en un mayor costo final de los productos necesitados, el cual,
finalmente, termina pagando el usuario final (49).

Otras evidencias del efecto negativo del crecimiento del mercado pueden
encontrarse cuando se revisa la calidad de la prescripcin que subsiste en los
servicios sanitarios ambulatorios del Per. Como resultado de la interaccin
con el mdico, luego de una consulta es posible que cada paciente reciba 3
medicamentos en promedio y que 3 de cada 10 pacientes reciba una inyeccin.
Ambos indicadores de muy negativos de la calidad de la prescripcin mdica
segn parmetros internacionales de la OMS (49).

As mismo existe una brecha importante que demanda acciones urgentes para
el control del uso de antimicrobianos. El 60% de los encuentros mdico-
pacientes en consulta ambulatoria resultaron en la prescripcin de un
antimicrobiano, lo que indicara un sobre uso de estos recursos con
repercusiones negativas en su potencial efecto en el mediano y largo plazo
debido al fenmeno de resistencia bacteriana. Adems, la mayora de los
pacientes que recibieron la prescripcin de antimicrobianos, no fueron
analizados clnicamente y no recibieron instrucciones adecuadas de las dosis y
duracin del tratamiento (49).

Como ejemplo de esta situacin, Knauth (106) en 1993 en un estudio efectuado

en barrios marginales de Chimbote determin que tan slo el 34.5% de los
sujetos que empleaban medicamentos para curarse haban recibido una
consulta mdica privada o en centros de salud del estado y 2.5% recurrieron a
la medicina tradicional. El 63% restante ejerci automedicacin directamente
en un establecimiento farmacutico, sea por consulta con el profesional o
dependiente o por decisin propia.

Knauth hall que la mitad de los medicamentos (50.5%) se adquirieron sin

receta mdica. 86% fueron empleados para tratar la gripe, 65% analgsicos y
36% antibiticos sin prescripcin previa. Este autor plantea que la
automedicacin es una alternativa corriente porque a menudo es difcil o
imposible llegar a los centros de salud (largos recorridos, altos costos de
transporte, prolongado tiempo de espera, etc.) y porque las consultas privadas
son caras (106).

Algunos avances podran existir sin embargo a la luz de las innovaciones

reglamentarias de los ltimos 8 aos. Se han impulsado criterios de buenas
prcticas de prescripcin, sobre todo aquellos relacionados con el uso estricto
del petitorio nacional en la prescripcin ambulatoria (72%) y un mayor empleo
de la denominacin comn internacional de los medicamentos en las
prescripciones (70%). Esto se ha favorecido probablemente por las intensas
campaas con este fin emprendidas en los ltimos aos por el Ministerio de
Salud (107).

La implementacin del Sistemas Integral de Suministro de Medicamentos

(SISMED) a inicios de la dcada pasada tuvo la potencialidad de contribuir a la
eficiencia operativa del sistema logstico de medicamentos en el sector pblico,
sin embargo su implementacin no ha podido consolidarse debido a la falta de
continuidad en su gerenciamiento. A pesar de que los fondos rotatorios,
estrategia central del programa, pudieran haber contribuido a aumentar la
disponibilidad de medicamentos y a mejorar su acceso mediante la reduccin
de precios al consumidor, subsisten inequidades y uso irracional derivados de
este sistema (108).

En un estudio del Ministerio de Salud para determinar la situacin financiera del

SISMED a nivel de DISAS y DIRESAS del ao 2009 se concluye que en
promedio, los hospitales estudiados y las DISAS incrementaron ms de un 85%
el precio de compra de los medicamentos al momento de trasladrselos al
paciente. Los elevados mrgenes de utilidad sobre el precio de compra
sugieren que la generacin de recursos para la operacin de los servicios tiene
mayor importancia que el acceso mismo de la poblacin a medicamentos. El
estudio demostr que efectivamente el precio de los medicamentos crea
barreras al acceso de los pacientes que asisten a los servicios aunque ya estn
dispuestos a pagar por los medicamentos (49,109).
En el 2012 con la puesta en marcha de los cambios regulatorios a travs de la
entrada en vigencia de los Reglamentos de la Ley 29459, se sentaron las
bases para la introduccin de buenas prcticas de manufactura, control de
calidad y prcticas farmacuticas orientadas a asegurar la calidad del uso de
medicamentos por los usuarios finales. Quedaron expeditos y regulados los
caminos para la implementacin de Buenas Prcticas de Farmacia, Buenas
Prcticas de Dispensacin, Buenas Prcticas de Farmacovigilancia y Buenas
Prcticas de Seguimiento Farmacoteraputico como expresin practica de la
Atencin Farmacutica (5).
Sin embargo, an no est claro cuales sern los modelos y procedimientos
para la implementacin de las buenas prcticas. Hasta la fecha la Autoridad
Nacional de Medicamentos no expone los documentos tcnicos para cada una
de las nuevas actividades que deben implementar de manera obligatoria en los
establecimientos farmacuticos y cada sector interesado evala las
posibilidades tomando como referencia los documentos tcnicos de
organismos supra nacionales, que siempre fueron adaptados a las necesidades
regulatorias propias del Pas.

3.2.3. ATENCION FARMACUTICA Y SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPUTICO

La experiencia sobre la Implementacin de Programas de Seguimiento

Farmacoteraputico basados en Atencin Farmacutica nos da una idea de la
evolucin de las estrategias y de las particularidades que deben adecuarse a
nuestra realidad. No solo en cuanto a la valoracin de su impacto como
estrategias sanitarias, si no de las necesidades de modificaciones que deben
introducirse en la formacin de profesionales para otorgarles habilidades y
competencia acordes con las demandas del nuevo perfil.

El Tmino Pharmaceutical Care traducido inicialmente en Espaa como

Atencin Farmacutica, fue utilizado por primera vez por Brodi en 1966 (110).
Sin embargo la problematizacin del nuevo rol sanitario de la profesin
farmacutica, que demanda un mayor compromiso de los profesionales para
asegurar que los pacientes consuman medicamentos de manera apropiada, se
inicia en la dcada del 70. En 1975 Asociacin Americana de Colegios de
Farmacia (AACP) encarg a una comisin de expertos elaborar un informe
denominado Pharmacists for the future; el llamado "Informe Millis" sealaba la
urgente necesidad de implicar a los farmacuticos en el control del uso
adecuado de los medicamentos. Sus conclusiones seran una llamada de alerta
que remecera los cimientos de la profesin farmacutica, y obligaba a
modificar los modelos de formacin profesional usados en ese momento
centrados ms en el medicamento como un bien comercial, ms que en un
bien social relacionado directamente con la salud pblica (111).

Posteriormente Mikeal y col. en 1975 aportaron las primeras definiciones del

trmino Pharmaceutical Care (PhC): La atencin (the care...) que un paciente
determinado requiere y recibe, y que garantiza el uso racional y seguro de los
medicamentos. En esta primera definicin, creada en unos aos en los que
todava la funcin del farmacutico se centraba bsicamente en distribuir los
medicamentos a la poblacin, el paciente se incorpora como objeto de la
actuacin del farmacutico, as como un elemento que necesita y recibe una
atencin que garantice un uso racional de los medicamentos, como analoga
de la atencin mdica (medical care) (112).

Sobre la base de la definicin de Mikeal, Brodi en 1980 en una conferencia

sobre Teora de la prctica farmacutica propuso que: El farmacutico debe
ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. (8) Este autor
fue quien desarroll el concepto en su sentido actual, para incluir la
determinacin de las necesidades de medicamentos de un paciente y la
provisin, no slo del medicamento requerido, sino tambin de los servicios
necesarios tanto antes, durante o despus del tratamiento, para asegurar una
terapia adecuada segura y eficaz (8) (79,113,114).

De este modo, Brodie es el primer autor que establece las bases tericas de
una prctica profesional que acepta la responsabilidad sobre los resultados de
los medicamentos utilizados por los pacientes (79,113).
En 1985, luego de la Conferencia Hilton Head, la formacin de profesionales
farmacuticos en EEUU creci para otorgar, luego de la formacin universitaria
bsica y el proceso de residentado farmacutico, el grado de Doctor en
Farmacia (Pharm. D.) Esta situacin le permiti a los farmacuticos ejercer su
responsabilidad profesional de manera descentralizada y directa en cualquier
momento de necesidad de los pacientes. Es decir un modelo de atencin
integral y completo en el que los profesionales farmacuticos pueden ejercer su
responsabilidad al lmite permitido por la legislacin vigente y en el que cada
uno de los pacientes se beneficia de la capacidad profesional de los
farmacuticos (82).

En 1985 Hepler (79) analiza estas primeras conceptualizaciones y considero

que es insuficiente que la labor del Farmacutico quede solo en informar y
aconsejar. Sostuvo que se debe asumir el "cuidado" de los pacientes que usan
medicamentos, dndole una nueva dimensin al trmino Pharmaceutical Care.
As en 1988 (2) Hepler describi la Atencin Farmacutica como una relacin
adecuada entre un paciente y un farmacutico, en la que este ltimo realiza
las funciones de control del uso de medicamentos (con un conocimiento y
experiencia adecuados) basndose en el conocimiento y el compromiso
respecto al inters del paciente.

En 1989 se produce una fusin entre el punto de vista filosfico de Hepler

sobre le mal uso de medicamentos y las ideas prcticas para su resolucin que
aport Linda Strand. En el ya clsico informe:Opportunities and
responsabilities in pharmaceutical care ellos afirman que la AF es la
provisin responsable de terapia farmacolgica con el propsito de definir
resultados exitosos los cuales mejoren la calidad de vida del paciente
(6,52,79).

Ambos autores definieron, tambin, las responsabilidades que el profesional

farmacutico deba asumir: a) garantizar que todo el tratamiento farmacolgico
del paciente fuera el apropiado, el ms efectivo posible, el ms seguro
disponible y de administracin lo suficientemente cmoda segn las pautas
indicadas, y b) identificar, resolver y, lo que es ms importante, prevenir los
posibles problemas relacionados con la medicacin que dificultaran la
consecucin del primer grupo de responsabilidades del ejercicio de la atencin
farmacutica (74).

En Estados Unidos en 1990 empez la incorporacin de estos criterios en el

marco de la legislacin sanitaria. A travs del Omnibus Budget Reconciliation Act
de 1990 (115,116) se incluyeron aspectos del Pharmaceutical Care y se
estableci la obligacin de efectuar revisin del uso de los medicamentos en
los pacientes beneficiarios de Medicaid (el sistema asistencial federal para
pacientes de bajos ingresos). Se estableci la necesidad que los
farmacuticos ofrecieran consejo sobre el uso de medicamentos a los
pacientes. Desde entonces, este modelo ha influido de manera determinante
en la prctica farmacutica de los profesionales en todo el mundo, ya que
dio un impulso al proceso de cambio de la prctica farmacutica, desde
servicios de distribucin hacia servicios cognitivos, apelando a la
responsabilidad profesional de los farmacuticos (117)

Un hito importante en este proceso de definiciones fue establecer que el mal

uso de los medicamentos podra ser la causa de problemas de Salud. Luego de
30 aos en 1990 Strand y col. (118) publicaron el primer artculo en el que se
trat conceptualmente el trmino drug- related problems, que fue traducido al
espaol como Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM). Desde
entonces, tambin el debate acerca de la idoneidad y significado de este
trmino ha estado abierto.

Una vez establecidas las bases ideolgicas comenz el desarrollo

metodolgico de los principios de la AF mediante la puesta en marcha de
programas de investigacin e implantacin. Pronto se perfilaron dos tendencias
correspondientes a los modelos propuestos por Strand, de Atencin
Farmacutica Global (Comprehensive Pharmaceutical Care, CPHC) y por
Hepler, Atencin Farmacutica a Grupos de Riesgo (crnicos, ancianos,
polimedicados, etc.) (Therapeutics Outcomes Monitoring o TOM) (79,119).
En la AF global el farmacutico realiza el seguimiento de toda la
farmacoterapia utilizada por los pacientes que aceptan la incorporacin al
programa, mientras que en el modelo TOM el farmacutico ofrece el servicio a
los pacientes incluidos en los grupos de riesgo en los que haya decidido
intervenir (diabticos, hipertensos, asmticos, anticoagulados, etc.) y se centra
en el control de la farmacoterapia que utilizan, habitualmente por perodos
largos o permanente, por lo que tambin suelen necesitar acciones de
educacin sanitaria para mejorar la implicacin del paciente en su autocuidado
(79).

En 1992, en la Universidad de Minnesota, se desarroll un modelo prctico

basado en la filosofa de la AF global denominado Proyecto Minnesota, en el
que participaron mas de 50 farmacuticos y cuyo objetivo fue demostrar que el
papel del farmacutico asistencial es til para luchar contra el mal uso de los
medicamentos. El proyecto fue realizado en 20 farmacias comunitarias con
12376 actos de Pharmaceutical Care. Se identificaron 2.434 Problemas
Relacionados con la medicacin (PRM). El 43%de los pacientes present
un PRM y el 70% de ellos mejoraron con el seguimiento
farmacoteraputico (113).

Es en el ao 1993 cuando se puede considerar el de la expansin de

Pharmaceutical Care fuera de los Estados Unidos. En ese ao la Organizacin
Mundial de la Salud publica su Informe Tokio sobre "El papel del farmacutico
en el sistema de Atencin de Salud", donde se examinan las responsabilidades
del farmacutico en relacin con las necesidades asistenciales del paciente y
de la comunidad, englobndolas en el concepto de Atencin Farmacutica.

En 1996, Hepler y col. desarrollaron una investigacin basado en el modelo

TOM para evaluar un modelo de atencin farmacutica en farmacias
comunitarias. Los resultados, no obstante el valor tcnico de su aplicacin,
demostraron en ese momento pocas perspectivas de implementacin comercial
debido a la dificultad de entender el proceso por parte de los farmacuticos y la
dificultad para enrolar a los pacientes (120). Hepler describe la AF como un
resultado orientado, cooperativo, sistemtico para brindar farmacoterapia
dirigida al mejoramiento de todas las dimensiones de la salud relacionadas con
la calidad de vida. 3 Posteriormente se intento implementar el modelo TOM en
otros mbitos principalmente en Europa (13, 63).

Mas tarde, sin embargo, Strand junto con Cipolle y Morley realizan una
aproximacin desde una perspectiva ms humanstica cuando afirman en 1997
que la AF es una prctica mediante la cual los practicantes toman
responsabilidad de la farmacoterapia que un paciente necesita y se ha
comprometido para cumplirla (121).

Strand seala que la AF no es nicamente la teora de una prctica, sino que

tiene una amplia filosofa. La mayora de las teoras ahora afirman claramente
que es necesaria una responsabilidad compartida entre los diferentes actores
de la salud y hace nfasis en que la AF es una responsabilidad del
farmacutico. Sin embargo aun no es claro si otros profesionales de la salud
estn de acuerdo con este punto de vista. La aproximacin europea de la AF
parece menos sistemtica y alcanza muy de cerca la forma como es
interpretada por Strand (122).

Los esfuerzos por adaptar metodologas propias para la implementacin de la

Atencin Farmacutica, que consideren las particulares necesidades tanto de
pacientes como de los sistemas sanitarios en pases de habla hispana tuvieron
un eco particular justo en Espaa. En 1993 el concepto de Pharmaceutical
Care, desarrollado en EEUU, es difundido y adaptado en otros pases del
continente americano y europeo. Y en ese ao se crea el Grupo de
Investigacin en Atencin farmacutica dependiente de la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Granada. (GIAF-UGR) (123).

En 1995, se hizo la presentacin oficial de la Atencin Farmacutica en este

pas, en el V Congreso de Ciencias Farmacuticas de Alcal de Henares.
Cont con la participacin del Profesor Charles Hepler, de la Universidad de
Florida, quien motiv a los farmacuticos espaoles a implementar la
Atencin Farmacutica y a la implicacin de todas las instituciones (79).
La traduccin inicial del trmino Pharmaceutical Care como Atencin
Farmacutica pareci en su momento la ms vlida al enlazar la denominacin
de la actividad (atencin o actuacin) con la del profesional encargado de

proporcionarla a la sociedad(18). El trmino se difundi rpida y ampliamente y

comenz a ser utilizado en el entorno sanitario al mismo tiempo que se
extenda la nueva filosofa de prctica profesional (79).

Pero no todos los que utilizaban el trmino queran decir lo mismo. Ciertos
sectores en nuestro pas, tanto de la profesin como fuera de ella, asimilaron el
trmino Atencin Farmacutica a servicio o asistencia farmacutica,
incluyendo dentro de este concepto todas las actividades y servicios ofrecidos
en la oficina de farmacia.

En una reunin de 2003 promovida por la Direccin General de Medicamentos

Insumos y Drogas del Per para identificar el mbito de aplicacin del trmino,
en el que participaron Farmacuticos de establecimientos de Salud,
Profesionales representantes de Universidades y de Instituciones
Farmacuticas, no hubo consenso sobre el trmino y las posiciones fueron
desde que las actividades de AF incluan todas las Buenas Prcticas desde la
Manufactura, hasta aquellas que consideraban que solo podra brindarse la AF
en mbitos clnicos.

En Espaa algunos textos legales incurren en la misma ambigedad

conceptual y utilizan profusamente la expresin Atencin Farmacutica para
referirse a la prestacin del servicio farmacutico. Este sentido amplio o laxo
no es el autntico significado de Pharmaceutical Care, tal como se define en
el marco terico, sino que ste se aplica a una actuacin profesional concreta y
diferenciada del resto, que consiste en la dedicacin o cuidado que el
farmacutico ofrece, y el paciente acepta, para acompaarle en el uso de los
tratamientos farmacolgicos con el fin de garantizar a lo largo del tiempo su
utilizacin efectiva y segura (79).
Finalmente, tras las reflexiones de Gastelurrutia y Soto en 1999 se acord
adoptar como traduccin de Pharmaceutical Care la expresin Seguimiento
Farmacoteraputico o Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico, y reservar
el trmino Atencin Farmacutica para un concepto ms amplio en el que
aquel est incluido (124).

Era claro que la solucin de los problemas de los pacientes relacionados con el
uso de medicamentos eran el objetivo concreto del trabajo profesional del
Farmacutico Sanitario, sin embargo subsista la necesidad de establecer una
correlacin entre la semntica del trmino Drug Related Problem acuado por
Strand y col. en 1990 y alguna definicin en castellano que defina el objetivo y
las acciones alrededor del trmino Atencin Farmacutica.

Con este objetivo, en 1998 se celebr en Espaa el Primer Consenso de

Granada (117), convocado por el Grupo de Investigacin en Atencin
Farmacutica de la Universidad de Granada. Este consenso se analiz la
definicin de PRM (Problemas relacionados con el medicamento) y se
estableci la primera clasificacin de stos. Luego, muchos autores han
replicado tal definicin en diversos trabajos de investigacin en el mismo
Espaa y en Latinoamrica.

En el documento final del Primer Consenso aparecido en el 2001 recoge la idea

central de que la Atencin Farmacutica en Espaa equivale al conjunto de las
funciones asistenciales del farmacutico, describiendo detalladamente
(concepto, objetivos, requisitos, diseo y evaluacin) los ms importantes:
dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico. Sin
olvidar que el trmino incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia,
educacin sanitaria, formulacin magistral y formacin en uso racional de
medicamentos. El documento resalta que de n t r o del conjunto de
funciones asistenciales detrs de la definicin amplia de
Atencin Farmacutica, el c oncepto del seguimiento
farmacoteraputico es el que coincide con mayor aproximacin con el concepto
de Pharmaceutical Care propuesto en 1989 por Hepler y Strand (2,62).
En el 1999 una vez establecidas las bases conceptuales el Grupo de
Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada (GIAF-
UGR) propone el Mtodo Dder de seguimiento Farmacoteraputico con el
objetivo de ayudar a los farmacuticos espaoles y del resto del mundo a
implantar empricamente esta prctica profesional (125).

El mtodo sufre modificaciones hasta 2003 como resultado de su aplicacin en

algunas investigaciones. Desde entonces se han producido un buen nmero de
comentarios de los farmacuticos y se han concluido otras investigaciones que
determinaron nuevas revisiones. En el 2005 el mtodo realiza su tercera
revisin con el objetivo de universalizacin y simplificacin. Universalizacin,
para que el Mtodo sea un estndar de prctica que pueda ser utilizado por
cualquier farmacutico trabajando con cualquier paciente, sea cual fuese su
tratamiento para su enfermedad. Y simplificacin, en el convencimiento de que
para que un procedimiento se pueda extender y convertirse en una prctica
generalizada, habr de ser lo ms simple posible, sin que por ello pierda el
rigor de un procedimiento operativo normalizado (95).

Por otro lado luego del primer Consenso de Granada y de detectarse

problemas asociados con la aplicacin de los trminos sobre todo en el
entendimiento de la naturaleza de los PRMS, definidos originalmente como
problemas de salud resultados del uso de la medicacin, no dejaba espacio
para otros problemas identificados durante la prctica que podran considerarse
como los reales problemas o los orgenes de los posteriores resultados
negativos de la medicacin. No obstante estas debilidades en 2002 se ratific
esta definicin PRMs que se mantendra hasta 2006. Luego del debate y de la
creacin de diversas instituciones y grupos de profesionales interesados en
definir claramente los trminos a la luz de los resultados, el Colegio de
Farmacuticos de Espaa a travs del Foro de Atencin Farmacutica (Foro)
trabaj la revisin de conceptos, consensu y public un documento sobre
PRM y RMN, lo que dio lugar al Tercer Consenso de Granada
sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados
Negativos asociados a la Medicacin (RNM) (59).
En el tercer Consenso de Granada (2006) sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin
(RNM), se aceptaron las definiciones propuestas por FORO para ambos
conceptos. Se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y
como causas de RNM. La defincin original de PRM pasa a ser ahora
RNM. De esta forma se definen los PRM y RNM. Se propone un listado de
PRM y una clasificacin de RNM. Finalmente se adapta la definicin de
Seguimiento Farmacoteraputico del Consenso sobre Atencin farmacutica
del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, publicado en 2001 (59)

Al mismo tiempo Como resultado de la ganancia en capacidades y

empoderamiento de los Profesionales Farmacuticos, en muchas realidades
occidentales las intervenciones sanitarias para mejorar la calidad de uso de los
medicamentos bajo modelos farmacuticos o frmaco teraputicas muestran
aparentes xitos en el manejo y control de diversas entidades patolgicas en
mbitos clnicos, humansticos y econmicos (80).

Se evidencia, en los resultados de diversas investigaciones, que el impacto de

la actividad profesional del Farmacutico en la asistencia directa a los
pacientes ha logrado la regularizacin de los indicadores clnicos del estado de
las enfermedades por ejemplo la regularizacin de presiones arteriales
(diastlicas y sistlicas) (126-128) y el mejoramiento de la adherencia o
cumplimiento de las indicaciones mdicas (ambos en el mbito clnico) (129-
131). Adems se han reportado xitos en los niveles de calidad de vida (132-
134) y el mejoramiento de la calificacin por parte de la poblacin del trabajo
que realiza el farmacutico a nivel comunitario (mbito humanstico)
(89,135,136).

Se han observado adems, como efecto de las intervenciones farmacuticas,

mejoras significativas en el conocimiento por parte del paciente sobre los
factores de riesgo de las enfermedades, sobre las caractersticas de los
medicamentos y en la satisfaccin del paciente con el servicio farmacutico.
Tambin, se encontraron mejoras significativas en la funcin fsica y un
empeoramiento de las funciones sociales, emocionales y de salud mental
resultados de una mayor conciencia de la enfermedad (80).

La habilidad de los farmacuticos para asumir un mayor rol en la deteccin,

manejo y control de los pacientes depende de las caractersticas del Sistema y
del grado de su integracin dentro del equipo de salud. En instancias
hospitalarias, por ejemplo, el manejo de la hipertensin por parte de
farmacuticos clnicos ha resultado muy efectiva. Ejemplos de ello es el ya
clsico Programa de Manejo de Pacientes Hipertensos en clnicas de veteranos
en los Estados Unidos reportado por Zillich (122), en las que mediante la
vigilancia por parte de los farmacuticos clnicos se han obtenido resultados
significativos en el manejo de la enfermedad y los medicamentos usados. Tales
avances incluyen mejoras en el cumplimiento teraputico (72% contra 20% del
grupo control, p<0.001), reduccin de drogas duplicadas (p<0.001),
disminucin de costos(p<0.05) y mejoras en la documentacin acerca del
gconsumo de medicamentos (p<0.025) (137).

Sabater y col. (91) en una investigacin para clasificar los tipos de

intervenciones farmacuticas utilizando seguimiento frmaco teraputico
definieron nueve tipos de intervenciones farmacutica que a su vez fueron
agrupadas en tres categoras: cantidad de medicamento, estrategia
farmacolgica, educacin al paciente. Se analizaron 2361 hojas de intervencin
farmacutica y las intervenciones farmacuticas ms prevalentes fueron
aquellas encaminadas hacia la sustitucin del medicamento (23,6%), seguidas
por aquellas destinadas a la adicin de un medicamento al paciente (23,5%).
Tambin destacaron las intervenciones dirigidas hacia la disminucin del
incumplimiento voluntario (14,8%), hacia la retirada de un medicamento
(14,6%) y hacia la modificacin de la dosis (13,4%). El resto de los tipos de
intervencin definidos fueron: educacin en medidas no farmacolgicas
(3,4%), disminucin del incumplimiento involuntario (3,4%), modificacin de la
dosificacin (2,2%) y modificacin la pauta de administracin (1,2%). Sabater
concluye que es posible establecer una clasificacin universal donde queden
reflejadas y definidas todas las intervenciones que un farmacutico puede
realizar para resolver o prevenir resultados clnicos negativos de la
farmacoterapia. Tal Clasificacin se muestra en la tabla N

Silva Castro y Col. por su parte revisaron 49 publicaciones entre 1999 y 2006
para verificar el xito de la incorporacin del SFT a las actividades esistenciales
de los servicios de farmacia y concluyen que hubo xito en la incorporacin de
estas estrategias y sugieren que deben plantearse abordajes conjuntos para
vincular a la Farmacia Clnica y al SFT (138)

Armando y Col. En un estudio en el que participaron 38 farmacuticos

reportaron 208 intervenciones frmaco teraputicas, con 218 PRM resueltos
(efectividad del 77,9%; intervalo de confianza [IC] del 95%. Un 25% de los PRM
se resolvieron entre el farmacutico y su paciente y un 75% requirieron la
participacin del mdico, logrndose una aceptacin de las IF del 74,6% (IC del
95%, 67,8-82,6). El elevado porcentaje de resolucin de PRM aceptados por
parte de los mdicos demuestra la factibilidad de insertar a los farmacuticos
comunitarios en el equipo de salud y la posibilidad de que stos puedan
efectuar una aportacin significativa a la disminucin de la morbilidad y
mortalidad relacionadas con medicamentos por medio de la realizacin de
actividades de SFT (139).

Vsquez y col. En un estudio retrospectivo de Nov-2001 a Nov-2003. en una

farmacia comunitaria espaola se analizan 50 pacientes en seguimiento
farmacoteraputico segn el Mtodo Dder, luego de 125 intervenciones sobre
los 50 pacientes encontraron que un 20,8% de los PRM fueron causados por
incumplimiento. El 85.6% de las intervenciones fueron aceptadas y el 81.6% de
los problemas de salud resueltos. La va de comunicacin ms utilizada fue la
Escrita Farmacutico-Paciente-Mdico. Concluyen que el mtodo Dder de
Seguimiento Farmacoteraputico es eficaz para la deteccin, prevencin y
resolucin de los PRM y optimizar la farmacoterapia de los pacientes (95).

Rodrguez Chamorro en un estudio para determinar el grado de satisfaccin de

los pacientes con el SFT encontr que El 91% de los pacientes desconoca el
seguimiento farmacoteraputico antes de su oferta. Un 26% acept el
seguimiento buscando la mejora de sus enfermedades, mientras que el 74%
por confianza en su farmacutico. El 89% cree que ha supuesto una mejora de
sus enfermedades, igualmente el 83% afirma que la relacin Farmacutico-
Paciente-Mdico no se ha visto afectada, incluso un 4% piensa que ha
mejorado mucho. Ms del 94% considera que ha recibido un trato personal y
profesional excelente. El 74% manifest encontrarse muy satisfecho con el
servicio de Seguimiento farmacoteraputico y un 94% cree que sus
enfermedades estn mejor tratadas (140).

Chamorro concluye que los pacientes en seguimiento farmacoteraputico

conocen y valoran positivamente este servicio y que la confianza en su
farmacutico fue la causa ms importante ara aceptarlo. Los pacientes
quedaron bastante satisfechos con el seguimiento farmacoteraputico y valoran
la profesionalidad y accesibilidad del farmacutico, as como los resultados en
salud obtenidos (140).

En este mismo sentido Armando y cols. (89), en una investigacin para valorar
el grado de la satisfaccin de los pacientes con el seguimiento frmaco
teraputico fundamentalmente reportan que se percibieron mejoras en el
conocimiento de los medicamentos y en el cumplimiento de los tratamientos
prescriptos por el mdico. Concluyen que en todos los tems consultados los
Farmacuticos obtuvieron altas calificaciones por parte de los pacientes.
Fueron unnimes las intenciones de permanecer en el programa y
recomendarlo a otras personas, ambos indicadores directos de satisfaccin con
el seguimiento farmacoteraputico.

En una adaptacin para medir la eficiencia del procedimiento en pacientes

peditricos Fontana Raspanti (141) adapt la metodologa DADER para
estudiar el efecto del SFT en nios hospitalizados. Se estudiaron 21 pacientes.
El 71,4% de los mismos present al menos 1 PRM durante el ingreso y se
identificaron 27 PRM en el total de casos estudiados. Segn la clasificacin del
segundo consenso de Granada, el 51,9% de los PRM fueron problemas de
efectividad, el 37,0% de seguridad y el 11,1% de necesidad. En total el 55,6%
de los problemas de salud se resolvieron.
Fontana Raspanti contribuy con la elaboracin de un Procedimiento
Normalizado de trabajo que permiti adaptar la metodologa Dder al mbito
hospitalario mientras que de manera general el proyecto fue de gran utilidad
para realizar seguimiento frmacoteraputico a los pacientes peditricos
hospitalizados, evidenciando la necesidad de la participacin del farmacutico
en el equipo de salud a fin de mejorar la calidad de los tratamientos
farmacolgicos en este nivel de atencin (141).

En trminos de la entidad regulatoria nacional La Direccin General de

Medicamentos Insumos y Drogas del Ministerio de Salud del Per (DIGEMID)
(142) a enero de 2008 el desarrollo de la Atencin Farmacutica poda ser
explicada revisando las distintas actividades acadmicas normativas y
profesionales desarrolladas en los ltimos 10 aos. La implementacin de la
Atencin Farmacutica en el Per se ha basado nicamente en evaluar las
implicancias de su implementacin y en la identificacin de las caractersticas a
favor y en contra que tienen los tipos de establecimientos de salud existentes y
las estrategias que se requeriran en cada uno para la implementacin de este
servicio.

A mediados de los 90, varios Farmacuticos Peruanos del campo hospitalario

llevaron a cabo actividades clnicas (mediante rondas mdicas) y participando
en los servicios de nutricin enteral; sin embargo, los resultados de todas esas
actividades no fueron publicados quedando solo como experiencias aisladas
(142).

Solo en los ltimos 5 aos muchas de las experiencias que se han desarrollado
se han presentado en tesis o trabajos presentados en congresos. No obstante
en una bsqueda a travs del buscador Google sobre experiencias en atencin
farmacutica los resultados son escasos y la mayora de las entradas hacen
referencia a cursos de capacitacin a todo nivel o ensayos y monografas sobre
el manejo farmacolgico de alguna enfermedad desde la ptica farmacutica.
Las referencias que existen sobre implementacin concreta de programas de
SFT presentan esquemas implementados bsicamente en Espaa sin el
anlisis de condiciones para el desarrollo local, as como escasos
procedimientos de implementacin tanto en niveles comunitarios como
hospitalarios (15, 143, 144, 145).

3.3 Hiptesis General

Sobre la base de los estudios previos podra afirmarse que la implementacin
programas de seguimiento Farmacoteraputico tiene impacto positivo sobre el
manejo integral de las enfermedades y el uso de medicamentos por parte de
los pacientes.
5.- METODOLOGA.

5.1 Tipos y niveles de la investigacin:

En Atencin Farmacutica es posible hacer investigaciones cualitativas,
cuantitativas, bsicas o aplicadas de niveles exploratorio, descriptivo
comparativo y/o explicativo.

5.2 Diseo de la investigacin:

Los diseos de las investigaciones Farmacuticas que surgirn del presente
proyecto podrn ser de tipo descriptivas, retrospectivas o prospectivas. De una
sola casilla o investigaciones multicntricas. Podrn a su vez ser
investigaciones corte de corte longitudinal, transversal, probabilsticas y no
probabilsticas.

Para las exploraciones cualitativas se utilizarn mtodos grupales comunitarios

o la aplicacin de modelos tipo descripcin de caso.

Se pueden desarrollar diseos descriptivos coherentes con investigaciones de

nivel de pre grado (Figura N10). As mismo el marco conceptual y
metodolgico de la lnea se ajusta para el desarrollo de investigaciones de tipo
cuantitativo explicativo, el marco terico se adapta tambin para sustentar
investigaciones de este tipo.

Figura N10. Figura de un modelo de intervencin farmacutica con diseo

descriptivo.
Aplicacin de
instrumentos para
medir la o las
variables de
investigacin.

Universo de Enfermos
(U) Enfermos de la
muestra (n)

Area de Intervencin basada en

influencia del seguimiento
establecimiento farmacoteraputico Anlisis y
de Salud. resultados

Como lo afirma la OMS la planificacin y desarrollo de investigaciones

descriptivas en el mbito donde se desarrollan programas de salud contribuirn
al fortalecimiento de un marco de ciencia estado sobre el cual es posible
avanzar hacia otro tipo de enfoques investigativos que intenten cambiar tales
realidades. De otra forma sera pretender aportar con soluciones a problemas
no bien descritos ni tampoco bien caracterizados y por lo tanto proponer
soluciones frgiles.

Aplicando el modelo de desarrollo pueden describirse por ejemplo el estado de

la adherencia teraputica, el gasto en medicamentos por parte de los
pacientes, la relacin que existe entre los farmacuticos y los pacientes, las
caractersticas del consumo de medicamentos, dificultades de los pacientes
durante el cumplimiento de sus prescripciones, prejuicios de los pacientes
acerca de los medicamentos y otros dentro de la problemtica de lo que se
conoce como resultados derivados del uso de medicamentos (RUM) o
problemas relacionados con medicamentos (PRM)

As mismo es evidente que se da pie para el inicio de estudios explicativos que

permitan determinar el impacto de la Atencin Farmacutica (ahora como
variable independiente) sobre mltiples variables asociadas a la evolucin de
diversas enfermedades siempre bajo la perspectiva y abordaje de un programa
de atencin farmacutica. Los diseos explicativos permitirn determinar por
ejemplo el impacto de intervenciones farmacoteraputicas sobre indicadores
clnicos de enfermedades crnicas, p. ej. presin arterial o glicemia, sobre la
adherencia teraputica a las indicaciones del facultativo, el estado clnico de los
pacientes, la satisfaccin con el servicio farmacutico, cambios en la calidad de
vida de las personas y la auto percepcin de la calidad de vida de los
pacientes.

Los resultados que describan el estado de las situaciones activara la evolucin

cognitiva de la percepcin y la necesidad de nuevos enfoques hacia el
planteamiento de problemas que requerirn ya el uso de diseos explicativos.

Para investigaciones de nivel explicativo, se podra aplicar diseos de tipo pre

experimental de sucesin en lnea con grupo antes - despus (pre prueba
post prueba), es decir con medicin de indicadores base antes y despus de la
IF. As mismo y dependiendo de la naturaleza de la variable dependiente
podran desarrollarse diseos cuasi experimentales para medir el efecto de la
intervencin frmaco teraputica (variable independiente) sobre otras variables
con medicin de indicadores base antes y despus de la intervencin en el
grupo de investigacin y en el grupo testigo o control (Figura N11).

Figura N11. Figura de un modelo de intervencin farmacutica con diseo pre

experimental.
ESTADO DE LAS VARIABLES ESTADO DE LAS VARIABLES
DEPENDIENTES: Programa de DEPENDIENTES EN EL GRUPO DE
TA (mm de Hg)
ADHERENCIA (MAS)
intervencin PACIENTES HIPERTENSOS A
CALIDAD DE VIDA (Purdue) POST INTERVENCION:
PERCEPCION DEL SERVICIO (SF-12)
EN EL GRUPO DE PACIENTES
HIPERTENSOS A
PRE INTERVENCION:

Atencin
farmacutica
Figura N03. Figura de un modelo de intervencin farmacutica con diseo
cuasi experimental.

Grupo de investigacin Medicin posterior a la intervencin

Medicin antes de la intervencin. Programa de ESTADO DE LAS VARIABLES
ESTADO DE LAS VARIABLES
DEPENDIENTES: intervencin DEPENDIENTES EN EL GRUPO DE
TA (mm de Hg) PACIENTES HIPERTENSOS A
ADHERENCIA (MAS) POST INTERVENCION:
CALIDAD DE VIDA (Purdue)
PERCEPCION DEL SERVICIO (SF-12)
EN EL GRUPO DE PACIENTES
HIPERTENSOS A
PRE INTERVENCION:
Atencin
farmacutica

Grupo testigo o control Medicin posterior a la intervencin

Medicin antes de la intervencin. Progreso de la ESTADO DE LAS VARIABLES
ESTADO DE LAS VARIABLES
enfermedad sin DEPENDIENTES EN EL GRUPO DE
DEPENDIENTES: PACIENTES HIPERTENSOS
TA (mm de Hg) intervencin Control POST INTERVENCION:
ADHERENCIA (MAS)
CALIDAD DE VIDA (Purdue)
PERCEPCION DEL SERVICIO (SF-12)
EN EL GRUPO DE PACIENTES
HIPERTENSOS Control
PRE INTERVENCION:
5.3 POBLACIN Y MUESTRA:

El universo de sujetos de las investigaciones derivadas del proyecto de lnea

estar conformado por aquellos pacientes atendidos de manera regular en los
Establecimientos Farmacuticos tanto privados como pblicos y de todo nivel.
Los pacientes que formarn parte de las cohortes de investigacin sern
aquellos que al momento de la propuesta del servicio en la farmacia, estn a
punto de empezar una prescripcin facultativa para consumir medicamentos
por un tiempo determinado o pacientes crnicos.

La prescripcin de medicamentos utilizada por los pacientes deber estar

determinada por la prctica habitual de la medicina y claramente disociada de
la intencin de incluir al paciente en el estudio.

La inclusin de los pacientes a las cohortes es de manera voluntaria. Esta

expresin de libertad quedar reflejada en la firma del documento de
consentimiento informado. El nmero final de pacientes de la muestra
depender del nmero de pacientes que acepten participar de las experiencias
durante los periodos prefijados de reclutamiento de acuerdo a la incidencia de
la enfermedad y la frecuencia de visita de los pacientes a los servicios de
farmacia.

Para la seleccin de pacientes se tomarn ambos criterios de inclusin segn

los modelos del Global Pharmaceutical Care de Strand (118), el modelo
Therapeutic Outcome Monitoring de Hepler (120) y los requisitos del modelo
DADER (125)

De manera general los criterios para la inclusin de pacientes en la muestra

final sern:
- Adultos entre 18 y 65 aos que hayan recibido una prescripcin que
incluya el uso de medicamentos, como resultado de un diagnstico
facultativo por enfermedades crnicas o agudas.
- Acepten en forma escrita de participar en la experiencia.
- Los pacientes de enfermedades agudas deben empezar el tratamiento al
momento de la primera entrevista.
- El uso de medicamentos debe ser evidenciado con la prescripcin
facultativa.
- Pacientes con capacidad de comunicarse en idioma espaol de manera
autosuficiente.
- En el caso de pacientes incapacitados, ancianos, nios menores de 18
aos u otros, el objeto de estudio sern las respuestas de los
responsables directos de la salud de estos pacientes: Padres u otro
relacionado.

No se incluirn pacientes que presenten en el momento del estudio:

- Capacidad disminuida para comprender o comunicarse.
- Pacientes cuya situacin patolgica pueda interferir con el desarrollo del
estudio.
- Imposibilidad de otorgar su consentimiento informado.
- Pacientes participantes en otros estudios de investigacin en marcha o
programas que interfieran con el seguimiento Farmacoteraputico.

Los pacientes que deciden no continuar con el programa, o con los cuales sea
imposible comunicarse durante el proceso de intervencin o fallecen durante la
experiencia sern excluidos definitivamente del estudio y remplazados si es
posible.

5.4. DEFINICIN Y OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES.

Se presentan a continuacin algunas variables que sern objeto de

investigacin durante el desarrollo de las investigaciones derivadas de la lnea
de investigacin.

5.4.1. PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO.

El seguimiento farmacoteraputico (SFT) o pharmaceutical care es la prctica
profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades de
los pacientes relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin,
prevencin y resolucin de problemas relacionados con la medicacin
(PRM).2,3 Por tanto, debe existir una estrecha relacin entre el farmacutico, el
paciente y los dems profesionales del sistema de salud, que facilite un trabajo
conjunto para poder actuar sobre los problemas derivados del tratamiento y, de
esta forma, obtener resultados que aumenten la calidad de vida del paciente
(59).

El SFT en la presente investigacin es una variable independiente que se

aplicar a pacientes que dieron previamente su consentimiento. Para la
deteccin de PRM se utilizar una herramienta para el registro de datos
personales del paciente y las caractersticas del uso de medicamentos. Los
datos sern revisados por el farmacutico con el objetivo de encontrar PRM
definidos como tales segn el tercer consenso de granada.

5.4.2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS.

Aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o
pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin.
Los resultados negativos asociados a la medicacin (RNM): son resultados
en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y
asociados al proceso de uso o fallo en el proceso de uso de medicamentos.

En la presente investigacin utilizaremos como base el listado original de PRM

sugerido por el tercer consenso de Granada (59).
1. Administracin errnea del medicamento
2. Caractersticas y actitudes del paciente
3. Conservacin inadecuada del medicamento
4. Contraindicacin
5. Dosis, pauta y/o duracin no adecuada del tratamiento
6. Duplicidad
7. Errores en la dispensacin
8. Errores en la prescripcin,
9. Incumplimiento
10. Interacciones
11. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
12. Probabilidad de efectos adversos
13. Problema de salud insuficientemente tratado
14. Otros (59)
La identificacin de los PRMs ser cuali cuantitativa y su registro mediante un
formulario dentro de la ficha frmaco teraputica (hoja 4). De cada paciente se
podr reportar ms de un PRM cuya identificacin ser registrada y analizada
como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias.

5.4.3. RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS CON LA MEDICACIN

(RNM).

Se define como sospecha de RNM la situacin en que el paciente est en

riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos,
generalmente por la existencia de uno o ms PRM, a los que podemos
considerar como factores de riesgo de este RNM (59)
CUADRO N11. RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIN SEGN
EL TERCER CONSENSO DE GRANADA
Tipo de Resultados
negativos Asociados Descripcin
con la Medicacin
Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un
problema de salud asociado a no recibir una
medicacin que necesita.
NECESIDAD Efecto de medicamento innecesario. El paciente
sufre un problema de salud asociado a recibir un
medicamento que no necesita.
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un
problema de salud asociado a una inefectividad no
cuantitativa de la medicacin.
EFECTIVIDAD
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un
problema de salud asociado a una inefectividad
cuantitativa de la medicacin.
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un
problema de salud asociado a una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento.
SEGURIDAD Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un
problema de salud asociado a una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.

Tomado de Comit de Consenso. Tercer Consenso de Granada (59)

La identificacin de los RNMs ser cuali cuantitativa y su registro mediante un

formulario dentro de la ficha frmaco teraputica (hoja 4). De cada paciente se
podr reportar ms de un RNM cuya identificacin ser registrada y analizada
como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias.
5.4.4. CUMPLIMIENTO O ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

El cumplimiento o adherencia al tratamiento fue definido segn Haynes

(147,159) como el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la
toma de la medicacin, el seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos
de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el mdico o personal
sanitario. En la presente investigacin sta definicin solo se referir a la
dimensin relacionada con la toma de medicamentos. El grado de la variable
se determinar de manera indirecta utilizando el algoritomo de Morinsky, Green
y Levine (148) denominado Medication Adherente Scale (MAS) (Ver cuadro
N), el test de recuento de tabletas o el test de Heiness Sackett (147). Cada
paciente ser contabilizado como adherente o no adherente segn el resultado
de los test para medir la variable.

5.4.5. PRESION ARTERIAL (EJEMPLO DE VARIABLE DE MORBILIDAD

CRNICA)
En algunas investigaciones se medir el impacto del SFT sobre variables
clnicas tales como la presin arterial o la diabetes. A continuacin la Definicin
de la Variable Presin Arterial.

La variable dependiente presin arterial se definir como La presin arterial o

tensin arterial que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta
presin es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguneos
y aporte el oxgeno y los nutrientes a todos los rganos del cuerpo para que
puedan funcionar. La presin arterial se determinar mediante el procedimiento
descrito en: The seventh report of the joint national committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VII) (149).

4.4.5. VARIABLE DEPENDIENTE: PERCEPCION DE LA CALIDAD DE VIDA

RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)
La CVRS es un indicador indirecto del componente humanstico de las
intervenciones farmacuticas (150). Definimos como percepcin de la CVRS a
aquella que un individuo tiene de los componentes fsicos, psicolgicos y
sociales de su salud que pueden ser influenciados por sus experiencias,
creencias, expectativas y percepciones personales (150,151). Evaluamos la
variable en sus dimensiones de salud fsica y mental. Utilizamos para el
anlisis el instrumento SF-12 (152-154).

4.4.6. VARIABLE DEPENDIENTE: SATISFACCION DEL PACIENTE CON LAS

INDICACIONES DEL FARMACUTICO
La variable satisfaccin del paciente con las indicaciones del farmacutico se
defini como la aprobacin final de la calidad de la atencin farmacutica y
refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de los
pacientes-usuarios (155). La medicin de la variable fue utilizada como
indicador de la calidad percibida de los servicios farmacuticos.

La variable se determinar mediante el instrumento The Purdue Pharmacist

Directive Guidance scale (PPDG) (156,157,158).

5.5. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIN DE DATOS.

El procedimiento para el levantamiento de informacin del presente proyecto se

har a travs de un mtodo intervencin farmacutica modificado de la
estrategia de Atencin Farmacutica denominada mtodo DADER (125,15),
que se esquematiza en la Figura N12.

abordaje: a travs del SFT domiciliario y a travs del SFT desde la oficina
farmacutica. Ambos procesos son el resultado de intervenciones anteriores
llevadas a cabo por Ocampo en diversos grupos de pacientes crnicos
hipertensos y diabticos (15).

El proceso consta de las siguientes etapas:

1. Oferta del Servicio.
2. Determinacin del Primer Estado de Situacin.
3. Estudio del Estado de Situacin y Evaluacin de los PRMs y potenciales RNMs
que sufre el paciente.
4. Intervencin para la prevencin y/o solucin de RNMs.
5. Anlisis de Resultados.
6. Determinacin del Segundo Estado de Situacin.
 FIGURA N12. FLUJOGRAMA DE LAS ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO.
PACIENTE QUE PACIENTE USA
1.1 OFERTA DEL
NECESITA USAR APROPIADAMEN
SERVICIO A LOS
APROPIADAMEN TE SUS
PACIENTES/
TE SUS MEDICAMENTOS
CLIENTES
MEDICAMENTOS

EXCLUSIN
ACEPTACIN
DEL
DE PARTICIPAR NO PROGRAMA

SI

ABORDAJE DESDE EL EST. ABORDAJE DOMICILIARIO

FARMACUTICO

2. PRIMERA CITA EN EST. FARMACUTICO. 2. PRIMERA CITA DOMICILIARIA.

2.1 MEDICIN DE LOS INDICADORES CLNICOS. 2.1 MEDICIN DE LOS INDICADORES CLNICOS.
2.2 APLICACIN DE TEST SOBRE ADHERENCIA. 2.2 APLICACIN DE TEST SOBRE ADHERENCIA.
2.3. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD. 2.3. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD.
2.4. REGISTRO DE MEDICAMENTOS DESDE LA 2.4. REGISTRO DE MEDICAMENTOS DESDE LA
RECETA. RECETA
5.5. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE SU 2.5. REVISIN DE LOS MEDICAMENTOS QUE
ENFERMEDAD Y LOS MEDICAMENTOS. MANTIENE EL PACIENTE (RECUENTO DE
5.6. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE HBITOS DE COMPRIMIDOS).
VIDA SALUDABLES.

1 ESTADO DE SITUACIN 1 ESTADO DE SITUACIN

3. FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIN

3. FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIN 3.1. REVISIN DE LA INFORMACIN SOBRE
3.1. REVISIN DE LA PRESCRIPCIN. MEDICAMENTOS PRESCRITOS Y USADOS.
3.3. IDENTIFICACIN DE ELEMENTOS DEL PROCESO 3.3. IDENTIFICACIN DE ELEMENTOS DEL PROCESO
(PRMs). (PRMs).
3.4. IDENTIFICACIN DE POTENCIALES PROBLEMAS 3.4. IDENTIFICACIN DE POTENCIALES PROBLEMAS
DE SALUD A CAUSA DE MEDICAMENTOS (RNMs) DE SALUD A CAUSA DE MEDICAMENTOS (RNMs)
3.4. IDENTIFICACIN DEL PERFIL DEL PACIENTE. 3.4. IDENTIFICACIN DEL PERFIL DEL PACIENTE.
3.5. ELABORACIN DE LA ESTRATEGIA DE
INTERVENCIN.

4. ELABORACIN DE LA ESTRATEGIA DE
INTERVENCIN A TRAVES DEL TELFONO 4. ELABORACIN DE LA ESTRATEGIA DE
INTERVENCIN.

5. FASE DE INTERVENCIN
5. FASE DE INTERVENCIN:
5.1. REPASO DE SIGNOS Y SINTOMAS PERCIBIDOS
5.1 MEDICIN DE INDICADORES CLNICOS.
POR EL PACIENTE Y ASOCIADOS CON PRMs.
5.2. REPASO DE SIGNOS Y SINTOMAS PERCIBIDOS
5.2. INTERVENCIN Y RECOMENDACIONES SOBRE
POR EL PACIENTE Y ASOCIADOS CON PRMs.
SOBRE PRMs DETECTADOS EN LA 1 CITA.
5.3. INTERVENCIN SOBRE SOBRE PRMs
5.3. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE SU
DETECTADOS EN LA 1 CITA.
ENFERMEDAD.
5.4. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE SU
5.4 EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE LOS
ENFERMEDAD.
MEDICAMENTOS.
5.5 EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE LOS
5.5. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE HBITOS DE
MEDICAMENTOS.
VIDA SALUDABLES.
5.6. EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE HBITOS DE
VIDA SALUDABLES.

ACEPTACIN DE LA
INTERVENCIN?

NO SI

5. ANLISIS DE
RESULTADOS

2 ESTADO DE SITUACIN

El flujo del modelo se separa en dos tipos de aplicacin que de manera general
puede ser a travs de un SFT domiciliario o de un SFT desde la Oficina de
Farmacia. La diferencia entre ambos estriba en que desde la farmacia
comunitaria el Farmacutico no tiene acceso a las costumbres y hbitos
domiciliarios del paciente ni, probablemente a la confortabilidad que significa
conversar en un mbito ms relajado que permitira una mejor comunicacin de
parte del enfermo hacia el farmacutico y viceversa. Sin embargo el abordaje
desde la farmacia permite consolidar el liderazgo de esta institucin que tiene
como principal objetivo lograr el compromiso del uso apropiado de
medicamentos por parte del paciente y el fomento de la cultura de ver al
profesional farmacutico como consultor del uso de medicamentos, con el
mismo grado de importancia que aquel percibe a la visita mdica.

Las desventajas de no tener acceso a la bolsa de medicamentos, a la

oportunidad de intimar con el paciente, a tiempos ms holgados y a menores
oportunidades para desarrollar actividades de educacin, se contrarresta con el
desarrollo de estrategias para fortalecer el rol de liderazgo del farmacutico
desde la farmacia comunitaria y que los establecimientos farmacuticos sean
vistos como centros sanitarios de apoyo efectivo para los pacientes.

Un aspecto crucial es desarrollar un modelo adaptado que no solo agregue

valor a la asistencia sanitaria e impacto positivo en las actividades del
profesional farmacutico, si no que adems genere valor econmico al
establecimiento farmacutico. Esta es una de las principales barreras en la
implementacin de los modelos de SFT que han logrado xitos en
investigaciones cientficas aisladas pero an no despegan en actividades
regulares concretas desde los establecimientos farmacuticos asistenciales y
an se miran como verdaderos obstculos en aquellos pases que los han
implementado de manera obligatoria en los marcos regulatorios de la asistencia
sanitaria farmacutica, tal como en el Per.

5.5.1. OFERTA DEL SERVICIO Y OBTENCIN DE LOS PACIENTES.

El servicio de Atencin Farmacutica a travs del SFT ser ofertado desde los
Establecimientos Farmacuticos pblicos o privados a los pacientes que
soliciten la dispensacin de algn medicamento. En algn caso y segn el
modelo de Hepler de la Monitorizacin teraputica global (TOM) (120) el criterio
de inclusin ser pacientes con alguna morbilidad especfica y con algn riesgo
en particular. En otras investigaciones se ofertar el servicio a cualquier
paciente que cumpla con los criterios de inclusin, de acuerdo al modelo de L
Strand del Global Pharmaceutical Care (61).

El punto de inicio es un paciente que visita el establecimiento farmacutico. El

profesional Farmacutico, de manera cordial, le pregunta al paciente que rene
los criterios de inclusin, si desea recibir el servicio de SFT. Durante esta
primera interaccin el farmacutico brevemente y de manera asertiva describe
las ventajas para el paciente si desea integrarse al programa.

A los pacientes con enfermedades crnicas o de riesgo particulares se les

ofrecer el SFT domiciliario para lo cual luego del consentimiento informado se
pacta una cita en su domicilio a una hora conveniente.

Si el paciente no desea ser incluido, el farmacutico de manera respetuosa le

da las gracias por su atencin y deja abierta la posibilidad de que en un futuro
cercano, si cambia de opinin, con toda confianza pueda solicitar el servicio.
Para este fin se le entrega al paciente los nmeros de telfono y los correos
electrnicos a travs de los cuales el paciente puede contactar al
Farmacutico.

El paciente que decide formar parte de la experiencia deja expresado su

consentimiento mediante la firma de una declaracin sobre los alcances de la
intervencin (Anexo N 01). La hoja de consentimiento informado declara que
el Farmacutico reservar de manera absoluta los datos del paciente, la
gratuidad del servicio y que no se donar ningn tipo de medicamento por parte
del servicio farmacutico.

Este procedimiento se repetir con todos los pacientes, previo al inicio del
programa. La Oferta del servicio ser durante los horarios de atencin
regulares del establecimiento farmacutico.
5.5.2. DETERMINACIN DEL PRIMER ESTADO DE SITUACIN.

En la primera cita el farmacutico utiliza la FFT para el registro de informacin

que de manera general contiene informacin sobre:
a) Datos generales del paciente
b) Datos de las enfermedades que sufre el paciente y datos del mdico
prescriptor. Adems de cualquier otra morbilidad sentida sin diagnstico
facultativo para la cual tome medicamentos o pueda ser origen del uso.
c) Los medicamentos que usa el paciente, para todas las enfermedades,
diagnosticadas o no. Descripcin detallada de la posologa y duracin de
los tratamientos y la forma de adquisicin de los medicamentos.
d) Factores de riesgo que pudieran agravar en el desarrollo de las
enfermedades o el uso de medicamentos. Historia familiar de
enfermedades crnicas, hbitos de vida y condiciones ambientales.

Adems se recoge informacin sobre:

e) Problemas con la toma de alguno de los medicamentos prescritos.
Signos o condicionantes que impiden la toma normal de los
medicamentos que regularmente debe tomar el paciente.
f) Descripcin de los productos naturales que el paciente suele tomar de
manera frecuente.

Si es posible y en el caso de pacientes crnicos el farmacutico controlar

parmetros clnicos de enfermedades tales como tensin arterial o glicemia.
Tambin se controlar el peso y la talla del paciente para determinar el ndice
de masa corporal.

En el primer contacto el investigador podra aplicar tambin dos instrumentos

para medir la actitud del paciente hacia adherencia a su tratamiento: el test de
Moriski Green Lavine y el test de Heiness Sackett (Cuadro N. y Cuadro
N..)

En la primera o segunda visita el farmacutico asesorar al paciente para que

aquel reconozca signos o sntomas que pudiesen estar asociados con el uso
de medicamentos. El profesional de manera ordenada, haciendo uso de la gua
para el repaso anatmico de la FFT, preguntar al paciente sobre sensaciones
extraas que pudiese percibir el paciente y que pudieran estar asociadas con
el uso de medicamentos y que deban ser reportadas.

Con esta primera informacin sobre el estado del paciente, los medicamentos
que utiliza y los factores de riesgo, el Farmacutico elabora un reporte de
estado de situacin en el que aparecen de manera sistemtica e
interrelacionada. La herramienta en Excel (Anexo N ) que se utiliza para
este fin es una hoja de reporte que adems vincula esta informacin insumo
con las actividades posteriores para la contencin de los PRMs identificados
luego de la evaluacin, el PRM aparecido en el proceso, las acciones
desarrolladas por el farmacutico en la intervencin, los canales de
comunicacin utilizados, el resultado de la intervencin al PRM y los
potenciales RNMs que se desprenden de cada PRM.

Luego del informe de estado de situacin el farmacutico puede estudiar las

condiciones del paciente y evaluar la presencia de PRMs que pudiesen
ocasionar potenciales PRMs

5.5.3. FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIN DE LA INFORMACIN PARA LA

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON
MEDICAMENTOS.

Una vez realizado el reporte del primer estado de situacin y durante el llenado
de las fichas frmaco teraputicas el profesional identificar problemas
relacionados con el uso de medicamentos de acuerdo a la definicin dada en el
tercer consenso sobre atencin farmacutica (59). En esta actividad el
farmacutico estudia e interrelaciona todos los factores: enfermedad,
medicamentos y factores de riesgo, para encontrar evidencia de problemas en
el uso de los medicamentos que puedan originar potenciales RNMs.

As mismo identifica oportunidades para la prevencin, disminucin o

resolucin de problemas asociados con el uso de medicamentos que puedan
ser potencialmente dainos para el paciente en sus actuales condiciones de
salud.

Para esta etapa el farmacutico utiliza material bibliogrfico sobre farmacologa

y Farmacoterapia que permita tener la certeza sobre los hallazgos del PRMs y
RNMs (161).

En esta etapa el farmacutico tratar de identificar:

a) Errores de prescripcin.- El investigador revisar los medicamentos

prescritos para la enfermedad e identificar si estn de acuerdo al
diagnstico declarado por el paciente. As mismo se revisar la receta
para identificar si contiene los datos mnimos requeridos normativamente
para que el paciente use apropiadamente los medicamentos. Se
revisar:
- Datos claros del prescriptor: Nombre, Colegiatura, Direccin,
Telfonos, otros.
- El Nombre del paciente.
- El Diagnstico.
- La descripcin clara de los medicamentos en denominacin
comn internacional (DCI), formas de presentacin y cantidad.
- Las indicaciones al paciente sobre el uso: dosis por toma, nmero
de tomas por da y el total de das de tratamiento.
- Indicaciones especiales si el medicamento lo requiere.

Los errores de prescripcin se identificarn directamente de la receta y si

implican cambios el Farmacutico recomendar al paciente regresar al
prescriptor o el propio profesional lo llamar directamente. El problema
encontrado y la solucin prevista ser registrado en la Hoja 4 de la ficha
frmaco teraputica (Cuadro N..). Para este fin se usar como referencia el
Manual de Buenas Prcticas de prescripcin del Minsiterio de Salud (159).

b) Errores de dispensacin.- Se revisar si todos los medicamentos

prescritos fueron dispensados y si estn de acuerdo a las caractersticas
 de la receta. Se anotar si el dispensador le entrego el mismo
medicamento en nombre y forma farmacutica o si se realiz una
sustitucin por consejo del farmacutico. El paciente deber comprender
la naturaleza del cambio. Se evaluar la cantidad de medicamentos
dispensados para determinar el momento en el que el paciente deber
adquirir ms medicamentos para surtir completamente la receta.

Luego de firma de la hoja de consentimiento informado, el farmacutico

revisar la receta para identificar errores de dispensacin. Los
problemas se solucionarn inmediatamente antes que el paciente
abandone el establecimiento. El problema encontrado y la solucin
prevista ser registrado en la Hoja 4 de la ficha frmaco teraputica
(Cuadro N..). Para este fin se usar como referencia el Manual de
Buenas Prcticas de prescripcin del Minsiterio de Salud (143).

c) Incumplimiento o No Adherencia al tratamiento prescrito: Se evaluar el

perfil de adherencia del paciente a la prescripcin a travs de la
aplicacin del test de Moriski Green Lavine (Anexo N...) que se describe
el parte de instrumentos. Si el test arroja que el paciente es potencial
incumplidor el farmacutico agotar esfuerzos en este primer contacto
para educar al paciente sobre la importancia de cumplir al pie de la letra
las indicaciones del mdico.

Los resultados de estas acciones se validarn con el Test de Recuento

de Tabletas que se calcular en la visita final. El Instrumento y el
procedimiento de uso se describen en el numeral 4.6.3.

Los resultados negativos del test y las acciones previstas para atenuar el
perfil incumplidor del paciente se registrarn en la hoja 4 de la ficha
frmaco teraputica (Cuadro N..)

d) Otros problemas de salud que afectan al tratamiento: el farmacutico

indagar en el paciente por otros problemas de salud que
potencialmente puedan poner en riesgo el uso de los medicamentos
 prescritos. Condiciones mdicas tales como alergias u otro tipo de
idiosincrasias que sean desfavorables para el uso de los medicamentos
prescritos.

Si el Farmacutico en la conversacin con el paciente encontrara

problemas de salud que pudiesen generar problemas en la medicacin o
problemas de salud no tratados apropiadamente los reportar en la hoja
4 junto con las acciones que pretende realizar para prevenir, atenuar o
eliminar tales problemas (cuadro N...)

e) Actitudes negativas del paciente: se averiguar si el paciente expresa

actitudes negativas a su medicacin que podran ser: percepciones
errneas con respecto a los efectos de su medicacin o que no quiera
tomar los medicamentos prescritos por alguna razn externa al
tratamiento creencias religiosas, cultura, consejos errneos de terceros,
etc. Estas actitudes pueden ser detectadas cuando el farmacutico
pregunta: Cree Usted que puede tener problemas con la toma de alguno
de estos medicamentos?

Si el farmacutico detecta actitudes negativas del paciente contra la

medicacin agotar esfuerzos con el paciente para revertir la situacin.
Si fuese un problema que requiere atencin mdica derivar al paciente
a su mdico para las decisiones que sean necesarias. Se describir en
la hoja 4 (cuadro N ) el problema y las acciones realizadas por el
farmacutico para prevenir, atenuar o eliminar tales problemas.

f) Duplicidad: Se revisar entre los medicamentos prescritos para la

enfermedad y aquellos otros que el paciente usa para otras
enfermedades diagnsticadas previamente, la concomitancia en el uso
de dos medicamentos que farmacolgicamente cumpliran la misma
funcin y su asociacin no brinda ventajas teraputicas comparativas,
ms an podran causar problemas negativos debido a la sobre
dosificacin o interaccin.
 Si el Farmacutico detecta estos problemas aconsejar directamente o
previa interconsulta con el mdico la supresin de alguno de los
medicamentos. Describir en la hoja 4 (cuadro N ) el problema y las
acciones tomadas para revertirlas.

g) Dosis, pauta y/o duracin no adecuada: Se revisar que el paciente

consuma los medicamentos para otras patologas de acuerdo a las
pautas posolgicas regulares: el tipo y cantidad de medicamento, la va
de administracin, la dosis, la frecuencia de administracin y los das
estipulados para el tratamiento.

Si el Farmacutico encuentra no conformidades en las formas consumo

habitual de estos medicamentos aconsejar al paciente a visitar al
mdico prescriptor. Le har saber al paciente la gravedad de este
problema y si fuese necesario se intentar comunicar directamente con
el prescriptor. El problema detectado y las acciones realizadas para su
resolucin se registrarn en la hoja 4 (cuadro N ).

h) Uso de productos naturales o alimentos que el paciente suele consumir

de manera regular junto con los medicamentos que pudieran interactuar
de manera negativa con la medicacin. El Farmacutico preguntar al
paciente si consume de manera regular algn tipo de sustancia o
producto no farmacutico tales como hiervas, suplementos alimenticios u
otros similares. Revisar informacin si estos productos pudiesen tener
interacciones negativas con la medicacin.
i) Contraindicaciones: Se buscarn contraindicaciones farmacolgicas
entre los medicamentos que el paciente toma en ese momento y su
condicin actual de salud o la toma concomitante de algn otro
medicamento. El hallazgo de Contraindicaciones y las acciones
realizadas para su prevencin se reportarn en la Hoja 4 (Cuadro N)

j) Interacciones: De acuerdo a los medicamentos que toma el paciente al

momento de la intervencin, se revisar si no existe entre ellos
problemas de potenciales interacciones farmacolgicas descritas en la
 literatura que puedan poner en peligro el xito de la teraputica. Se
anotarn las interacciones identificadas y se comunicar al paciente las
acciones que debiera tomar para evitarlas. El hallazgo de Interacciones y
las acciones realizadas para su prevencin se reportarn en la Hoja 4
(Cuadro N)

k) Potenciales Reacciones Adversas: Se identificar y tomar en cuenta las

potenciales reacciones adversas descritas en la literatura para incidir
sobre ellas durante los siguientes contactos con el farmacutico. El uso
de la Hoja 3 de la Ficha Frmaco teraputica ser un aliado valioso para
identificar tales problemas con el paciente (Anexo N)

l) Advertencias de uso. Se buscarn indicaciones especiales para el uso

de determinado medicamento y sern comunicadas al paciente en el
siguiente contacto. Si en la conversacin con el paciente se detecta
alguna condicin para la cual existe una advertencia de uso se anotar
este hallazgo como PRM en la hoja 4 (Cuadro N) junto con las
acciones tomadas para su resolucin.

m) Posibles reacciones adversas a medicamentos: Con la informacin

acerca de las Reacciones Adversas reportadas en la bibliografa para los
medicamentos que toma el paciente, el Farmacutico preguntar al
paciente si durante el proceso de toma del medicamento no hubiesen
aparecidos signos y sntomas que puedan relacionarse con un efecto no
deseado. La hoja 3 de la Ficha frmaco teraputica ser un valioso
aliado para el profesional como gua para el repaso anatmico
fisiolgico. Si el farmacutico detecta algn problema intentar resolverlo
a travs de la aplicacin de algn criterio farmacutico. De lo contrario
motivar al paciente a visitar al mdico o l mismo intentar comunicarse
con el facultativo para reportar el problema y buscar la solucin. En
ningn caso se recomendar cambiar la medicacin o dejar de utilizarla.

Solo se reportan en la hoja 4 (Cuadro N) los signos y sntomas que

pudieran considerarse como reacciones adversas y que efectivamente
 sean referidas por el paciente durante los contactos de seguimiento. No
se reportarn las reacciones adversas identificadas en la literatura pero
que no hayan sido referidas por el paciente. Se reportarn los PRMs
junto con las acciones tomadas para su resolucin.

n) Administracin errnea del medicamento: se revisar que el paciente

est no est tomando el medicacin en dosis incorrectas, en frecuencias
de dosis no prescritas o haya manipulado el medicamento de manera
inapropiada como por ejemplo partir en dos un comprimido que no
presenta ranura especial.

Si detecta algn problema de este tipo el Farmacutico la reportar en la

hoja N4 (Cuadro N) junto con las acciones tomadas para su
resolucin.

o) Conservacin inadecuada: Durante los contactos telefnicos con el

paciente se averiguar sobre las condiciones en las que se mantienen
los medicamentos prescritos. Si estn en un lugar seguro fuera del
alcance de nios, no expuestos a luz solar, en humedad apropiada, no
expuestos temperaturas excesivas, en lugares que eviten su maltrato
fsico por accidente u otro.

Si detecta algn problema de este tipo el Farmacutico la reportar en la

hoja N4 (Cuadro N) junto con las acciones tomadas para su
resolucin.

p) Problema de salud insuficientemente tratado: El farmacutico averiguar

si el paciente sufre algn tipo de morbilidad para la cual no est
recibiendo los medicamentos necesarios. Comunicar directamente al
mdico o al paciente, dependiendo de la gravedad del evento sobre la
necesidad de evaluar profesionalmente este problema.
 Si detecta algn problema de este tipo el Farmacutico la reportar en la
hoja N4 (Cuadro N) junto con las acciones tomadas para su
resolucin.

5.5.5. FASE DE ELABORACIN DE LA ESTRATEGIA PARA LA

INTERVENCIN FARMACUTICA.

Luego del primer contacto el investigador procesa las fichas

farmacoteraputicas en busca de PRMs. Todos los problemas de salud y los
medicamentos asociados, tanto los diagnosticados como aquellos percibidos
por el paciente y para los cuales toma medicamentos sern evaluados uno a
uno.

Para cada problema encontrado el Farmacutico elaborar una estrategia de

abordaje que se reportar en la ficha 4 de las FFT. Durante el llenado de las
hojas frmaco teraputicas el farmacutico puede detectar uno o ms
problemas asociados con la toma de los medicamentos prescritos para la
enfermedad objetivo o entre aquellos que el paciente toma para las otras
enfermedades. En cualquier caso, por cada problema relacionado con
medicamentos que se detecte se llenar una hoja 4 de reporte de PRM. Es
decir cada paciente al final del proceso podra presentar ms de un PRM que
quedar evidenciado en una hoja 4, (anexo N.).

La hoja 4 contiene informacin sobre:

a) El cdigo del paciente.
b) La fecha de deteccin del PRM.
c) La descripcin del o los medicamentos involucrados en el
potencial PRM.
d) La descripcin del problema encontrado.
e) La descripcin de lo que har el farmacutico para resolver el
problema.
f) La descripcin del potencial RNM que puede desencadenar el
PRM.
 g) El canal de comunicacin utilizado para llevar acabo la estrategia
de solucin del problema, sea a travs de una accin directa
hacia el paciente o a travs del mdico prescriptor.
h) El resultado de la accin y el detalle de lo ocurrido.

La planificacin de la intervencin por cada PRM encontrado puede involucrar

una serie de acciones de parte del profesional farmacutico. Las intervenciones
pueden estar dirigidas directamente a modificar la terapia o a cambiar hbitos
y costumbres en el paciente con respecto a la toma de sus medicamentos o
costumbres y actitudes negativas que perjudican la adherencia al tratamiento
en la siguiente tabla se muestran las acciones que puede desarrollar el
farmacutico segn Sabater y cols.:

Cuadro N12. Clasificacin de intervenciones farmacuticas* destinadas a

prevenir o resolver resultados clnicos negativos de la farmacoterapia.

Intervencin Accin
Ajuste de la cantidad de frmaco que se
Modificar la dosis
administra de una vez.
Cambio en la frecuencia y/o duracin del
Modificar la dosificacin
tratamiento.
Intervenir sobre
cantidad de Cambio del esquema por el cual quedan
Modificar la pauta de administracin
medicamento repartidas las tomas del medicamento a lo
(redistribucin de la cantidad)
largo de un da.
Incorporacin de un nuevo medicamento
Aadir un medicamento(s) que no utilizaba el paciente.
Abandono de la administracin de un
determinado(s) medicamento(s) de los que
Retirar un medicamento(s)
utiliza el paciente.
Remplazo de algn medicamento de los que
Intervenir sobre la
utilizaba el paciente por otros de
estrategia
Sustituir un medicamento(s) composicin diferente, o bien de diferente
farmacolgica
forma farmacutica o va de administracin.

Educacin en las instrucciones y

Disminuir el incumplimiento involuntario
precauciones para la correcta utilizacin
(educar en el uso del medicamento)
y administracin del medicamento.
Disminuir el incumplimiento voluntario
Intervenir sobre la Refuerzo de la importancia de la adhesin
(modificar actitudes respecto al
educacin al del paciente a su tratamiento.
tratamiento)
paciente
Educacin del paciente en todas aquellas
medidas higinico-dietticas que favorezcan la
Educar en medidas no farmacolgicas
consecucin de los objetivos teraputicos.
Tomado desde Sabater y Col. Tipos de Intervenciones Farmacuticas (91)
Por cada PRM se establecer la estrategia de solucin que podra incluir ms
de una intervencin diferente.

5.5.5. FASE DE INTERVENCIN: ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPUTICO.

Luego del primer contacto y la revisin de la informacin de las Fichas Frmaco

Teraputicas el Farmacutico pondr en prctica las estrategias de solucin
previamente planificadas para resolver los problemas relacionados con los
medicamentos.

La intervencin podra ser mediante visitas domiciliarias o travs del contacto

telefnico. Las visitas domiciliarias sern concertadas previamente con el
paciente en fecha y hora. El farmacutico se avocar a explicarle al paciente
los problemas encontrados en la fase anterior y la estrategia de solucin
prevista por el farmacutico. Para lograr los resultados que se prevn con la
estrategia en algunos casos ser suficiente conversar con el paciente y
ponerlas en prctica. Por ejemplo, introducir modificaciones en la medicacin,
tales como cambios en la pauta de administracin o intervenciones sobre la
adherencia y otros aspectos de tipo educativo.

Para la comunicacin de las estrategias dirigidas al paciente, el Farmacutico

har uso del lenguaje verbal y en algunos casos escrito, cuando sean
necesario explicar claramente algn aspecto con respecto a la toma de los
medicamentos o informacin educativa sobre el cuidado de ciertas
enfermedades y los medicamentos.

Cuando la intervencin tenga por objetivo modificar las dosis, aadir, retirar o
sustituir un medicamento el Farmacutico usar algn medio de comunicacin
para ponerse en contacto con el mdico prescriptor a fin de introducir alguna de
estas variaciones en la estrategia teraputica del paciente. El farmacutico
podra comunicarse con el mdico de manera verbal o escrita a travs del
paciente o, de acuerdo a la severidad y urgencia del problema, directamente
con el mdico, quien ser quien finalmente acepte o no el cambio propuesto.
Las actividades de SFT para la intervencin podran realizarse a travs de
modalidades basadas nicamente en comunicacin verbal a travs del
telfono, escrita va correo electrnico u otro o hbrido verbal y presencial a
travs de visitas domiciliarias espordicas. Las comunicaciones verbales sern
importantes cuando los pacientes dentro de los programas utilicen
medicamentos para enfermedades agudas de corto tratamiento en el que se
busque bsicamente la adherencia al tratamiento y el control de reacciones
adversas agudas para lograr en el corto plazo el xito de la terapia.

En la estrategia telefnica el farmacutico llamar al paciente para comunicarle

las estrategias que debe poner en prctica el paciente para mejorar el uso de
sus medicamentos. Si fuese necesario concierta una cita en el establecimiento
farmacutico; es decir se motiva al paciente a que visite la farmacia para la
consultora de seguimiento y puesta en marcha de las estrategias previstas por
el Farmacutico.

4.5.6. DETERMINACIN DEL SEGUNDO ESTADO DE SITUACIN.

Al final del proceso el Farmacutico visitar al paciente en su domicilio o a

travs de la lnea telefnica para confirmar el estado de situacin del paciente
luego de las recomendaciones implementadas y si puso en prctica las
recomendaciones.

En los casos en los cuales la implementacin de los tratamientos para la

solucin de los PRMs pas a travs de la decisin y aceptacin del profesional
prescriptor se evaluar la aceptacin de la solucin por el citado profesional.

Se preguntar al paciente si los cambios en su medicacin o en sus hbitos de

vida produjeron los resultados esperados sobre los PRMs detectados. En todo
caso si las molestias o percepcin de los efectos negativos de los
medicamentos hubiesen disminuido.
As mismo, en el caso sobre todo de los tratamientos agudos, se averiguar en
el paciente si considera que el tratamiento fue efectivo y si l se siente curado o
no. No obstante ser una apreciacin subjetiva esta evaluacin permite
comparar el estado original del paciente por el cual acudi al mdico y recibi
una receta y su percepcin del resultado luego de haber concluido el periodo
de toma de la medicacin

En los casos en los que es posible tener una reunin final con el paciente, por
ejemplo en la estrategia domiciliaria para paciente crnico o si el paciente
agudo acude a una cita en la farmacia, se vuelve a aplicar los test para evaluar
cumplimiento (Moriski, Heiness o recuento de tableas, Hoja 5, anexo N20)
como una medida de la eficacia de la intervencin sobre un problema concreto.

En la hoja 5 de la FFT el farmacutico anotar el resultado final percibido por el

paciente luego de culminar el periodo de uso del medicamento prescrito. Esta
percepcin resultar de la comparacin del estado original por la cual el
paciente acudi al mdico y recibi una receta y el resultado luego de haber
concluido el periodo de toma de la medicacin (Cuadro N 20).

4.6. TCNICAS E INSTRUMENTOS.

El seguimiento frmaco teraputico se conducir a travs de las tcnicas de la

entrevista personal, la conversacin telefnica y la visita domiciliaria, apoyadas
en todos los casos en instrumentos de recoleccin de datos que contienen las
fichas frmaco teraputicas ( Cuadros N16-21).

La tcnica utilizada en las entrevistas se han adaptado de los criterios y pautas

explicitadas en los procedimientos de Atencin Farmacutica y seguimiento
frmacoteraputico desarrollados por el Grupo de Investigacin en Atencin
Farmacutica de la Universidad de Granada (98).
5.6.1. FICHAS PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO.

El instrumento base para el desarrollo del trabajo ser la ficha frmaco

teraputica, documento que contiene 5 hojas de informacin sobre el paciente,
los medicamentos que consume, los hallazgos sobre problemas en su
medicacin y las acciones realizadas por el profesional farmacutico para
resolverlas. El uso del instrumento se da en tres fases:

1. USO DE LAS HOJAS 1, 2 y 3 DE LA FICHA (CUADRO N13-17)

REGISTRO DE INFORMACIN GENERAL DEL PACIENTE, DE LA
MORBILIDAD, DEL PRESCRIPTOR Y DE LOS MEDICAMENTOS.
En estas hojas el farmacutico registra toda la informacin base para realizar el
seguimiento y asesoramiento al paciente sobre el uso de sus medicamentos
para las enfermedades diagnosticadas y otras morbilidades sentidas por el
paciente.

En la Ficha N01 se registra informacin del paciente, del prescriptor, de las

enfermedades, de los medicamentos prescritos, de las actitudes del paciente
respecto a su medicacin, del uso de productos naturales y de otras
enfermedades que pudieran dificultar el uso de los medicamentos prescritos y
de hbitos de vida. Adems se registra los parmetros clnicos que es posible
medir en el paciente en cada oportunidad de interaccin.

En la Ficha N02 el farmacutico registrar los medicamentos que el paciente

usa para otras enfermedades diagnosticadas o no. La informacin de estos
medicamentos es completa siguiendo una lista de preguntas por cada
medicamento que servirn de insumo para el anlisis posterior. (Ver la
descripcin del registro en los numerales 4.5.2 y 4.5.3)

La Ficha N03, sirve para evaluar junto con el paciente la aparicin de algn
signo o sntoma asociado con la toma de medicamentos. El repaso anatmico y
fisiolgico es parte de una actividad de faramacovigilancia activa que motiva al
paciente a reportar percepciones que podran estar asociadas con la aparicin
de una reaccin adversa a medicamentos.
Toda esta informacin se registra en forma clara y legible. En el reverso de las
hojas el farmacutico podra anotar alguna otra informacin til.

2. USO DE LA FICHA 4 (VER CUADRO N18) REPORTE DE PROBLEMAS

ASOCIADOS CON LA MEDICACION.

Con las Fichas 1,2 y3 el Farmacutico realiza una evaluacin de los potenciales PRMs
que podran identificarse en el proceso de Estudio y Evaluacin. Al detectarlos el
farmacutico registrar esta informacin en la Hoja 4 de la ficha frmaco teraputica.

El registro es bastante prolijo y por cada PRM se utilizar una ficha 4. Se registrar el
nombre y las caractersticas del medicamento, el tipo de PRM detectado y las
acciones planteadas por el farmacutico para solucionar el problema. As mismo se
registra el Resultado Negativo derivado del mal uso de la medicacin (RNM) que se
evit o se intent evitar con las acciones del farmacutico. Los canales de
comunicacin utilizados, el resultado final de las acciones para prevenir el PRM y el
nmero de contactos realizados. Una descripcin ms detallada del uso de la hoja se
describe en el numeral 4.5.7.

3. USO DE LA HOJA 5. REPORTE DE LA PERCEPCIN DEL PACIENTE DEL

RESULTADO FINAL DE SU MEDICACIN.

En esta hoja el farmacutico registrar la percepcin del paciente al final de su

medicacin y el nmero de contactos realizados. Es til en el caso del SFT para
pacientes agudos . Es una encuesta sencilla en la cual el paciente declara como se
siente luego de terminar la medicacin durante periodo prescrito.

Se registra los contactos realizados y la forma de llevarlos a cabo, sea en el

Establecimiento Farmacutico, en el domicilio del paciente otro. Adems se registra el
canal de comunicacin utilizado en cada oportunidad

4.6.2. TEST DE MORISKI GREEN LAVINE. (FICHA N06)

Denominado Medication Adherente Scale (MAS) el test es una herramienta

para la medicin indirecta de la adherencia al tratamiento. Consiste en una
escala de 5 items con SI y NO como opciones de respuesta. Sumando las
respuestas de todos los tems conduce a un escore total que puede ir desde 0
a 5. Cero representa un muy alto cumplimiento o baja no adherencia, mientras
que 5 sugiere una no adherencia muy alta o bajo cumplimiento (46).

La categorizacin que arroja el test es rgida. Un paciente que responde Si a

alguna de las cuatro preguntas es considerado definitivamente incumplidor. Los
pacientes cumplidores deberan responder No a las 4 preguntas. El instrumento
se aplicar en la segunda visita y tiene un tiempo promedio de aplicacin de 7
minutos (56) .

Se aplica durante el inicio de la primera entrevista y en el medio de la

conversacin como parte de la misma para evitar respuestas positivamente
sesgadas.

4.6.3. TEST DE RECUENTO DE COMPRIMIDOS (FICHA N07):

A travs del test de recuento de tabletas se puede determinar si el paciente

utiliz la cantidad prevista de medicamentos que fueron indicados en la receta.
La determinacin se realiza a travs del procedimiento siguiente:

1. En la primera visita Se anotar el nmero de comprimidos que el paciente

adquiere en la farmacia. Puede surtir completamente su receta o parcialmente.
En la hoja 1 de la ficha frmaco teraputica, en el cuadro del numeral 5:
Medicamentos prescritos para la enfermedad?, columna E se anotar la
cantidad de medicamentos adquiridos en el primer contacto.

2. En los contactos subsiguientes el farmacutico anotar si el paciente

compr los medicamentos restantes (Cuadro del numeral 5: Medicamentos
prescritos para la enfermedad?, columna F). Con estos datos se podr calcular
la cantidad real de medicamentos adquiridos (cuadro del numeral 5:
Medicamentos prescritos para la enfermedad?, columna G).
3. En el contacto domiciliario el farmacutico solicitar al paciente: Por favor
me puede ensear los medicamentos que ha estado tomando para la
enfermedad? Si el paciente muestra los medicamentos sobrantes el
farmacutico anota tales cantidades en la hoja 6 de la ficha frmaco
teraputica, cuadro de la parte 3b, en la columna cantidades encontradas en la
visita.

3. Finalmente, se calcula el porcentaje de cumplimiento PC. Este indicador

resulta de dividir la cantidad de medicamentos consumidos por el paciente
entre la cantidad total de medicamentos que debi consumir multiplicados por
100.

El numerador, es decir la cantidad real de medicamentos consumidos por el

paciente resulta de sumar: la cantidad que compr en el primer contacto ms lo
comprado posteriormente (que se confirma en la visita domiciliaria con los
recibos de compra) menos lo encontrado como saldo en la visita domiciliaria
(cuadro de la Hoja 6, parte 3b).

El denominador, que es el consumo terico, se calcula de la posologa

mediante: multiplicacin de la unidad de dosis prescrita por las veces que
debera consumirse al da por la duracin indicada del tratamiento (cuadro de la
Hoja 6, parte 3a).

Se considera que los lmites de ese porcentaje, que definen el buen

cumplimiento, se sitan en el consumo del 90-100% de los comprimidos
prescritos. Valores superiores o inferiores a estos niveles expresan el
incumplimiento (hipo o hipercumplimiento). Este mtodo tiene ciertas
limitaciones y sobreestima el cumplimiento. Se supone que este problema se
obvia cuando el recuento, tal como se propone en la presente investigacin, se
realiza en el domicilio del paciente y sin previo aviso (43).
CUADRO N 13. FICHA FFT (HOJA 1). REGISTRO DE LA INFORMACIN
DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS MEDICAMENTOS Y DEL
MEDICO PRESCRIPTOR.
CUADRO N14. FICHA FFT (HOJA 1 CONTINUA). REGISTRO DE LA
INFORMACIN DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS
MEDICAMENTOS Y DEL MEDICO PRESCRIPTOR.
CUADRO N15. FICHA FFT (HOJA 2). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS
QUE EL PACIENTE CONSUME PARA OTRAS ENFERMEDADES
CONCOMITANTES.
CUADRO N16. FICHA FFT (HOJA 2, CONTINUA). REGISTRO DE LOS
MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE CONSUME PARA OTRAS
ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
 CUADRO N17. FICHA FFT. (HOJA 3). GUIA ANATMICA DE REPASO
PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS.
CUADRO N18. FICHA FFT (HOJA 4). HOJA GUIA DE INTERVENCION
FARMACOTERAPUTICA.
CUADRO N19. FICHA FFT (HOJA 4, SEGUNDA PARTE). HOJA GUIA DE
INTERVENCION FARMACOTERAPUTICA.
CUADRO N20. FICHA FFT (HOJA 5). HOJA GUIA DE INTERVENCION
FARMACOTERAPUTICA.
CUADRO N21. FICHA FFT (HOJA 6). TEST PARA MEDIR LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO. TEST DE MORISKI
CUADRO N22. FICHA FFT (HOJA 6, SEGUNDA PARTE). TEST PARA
MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. TEST DE RECUENTO DE
TABLETAS.
5.7. CRITERIOS TICOS.

El estudio se llevar a cabo siguiendo las normas ticas de la Declaracin de

Helsinki (62). Se realizar con el consentimiento de los responsables del Servicio
Farmacutico de referencia. Se reportar las incidencias de las visitas de
manera inmediata si se identifican factores de riesgo agravados que originen la
inmediata atencin del facultativo. Se reportarn informes peridicos y el
informe final al Establecimiento.

Los datos personales de los pacientes constarn en la ficha frmaco

teraputica ms no en la tabla de anlisis de datos slo un nmero de
identificacin, sexo y edad. Para la intervencin es necesario conocer su
nombre y apellidos y su direccin de correo electrnico de ser posible. Estos
datos sern conocidos por el investigador y por un auxiliar encargado de la
aleatorizacin. Los datos permanecern en la base de datos informtica hasta
la finalizacin del estudio y ser destruida posteriormente al trmino de la
investigacin. Por consiguiente, los datos sobre los sujetos, recogidos en el
curso del estudio se documentarn de manera annima en la base principal
del estudio, y se identificaran mediante un nmero, sus iniciales y la fecha de
nacimiento en una base de datos informtica.

A todos los pacientes se les informar del estudio solicitndoles el

consentimiento escrito para su inclusin en el mismo. La hoja de
consentimiento informado (Anexo N..) detalla las obligaciones del
farmacutico y las del paciente. Los pacientes recibirn consejera
farmacutica sobre el uso de los medicamentos prescritos por un facultativo.
No se modificar la teraputica sin el consentimiento de aquel profesional.

La investigacin solo se llevar a cabo si el proyecto es aprobado por el Comit

de Investigacin de la Escuela Profesional de Farmacia de la Universidad Los
ngeles de Chimbote.
5.8. PLAN DE ANLISIS.

Los datos recogidos en las FFT se convertirn en data de anlisis a travs de

su transformacin en hojas de Microsoft Excel 2010 preparadas para tal fin. El
primer Estado de Situacin se construye desde la consolidacin de la
informacin de las primeras tres hojas de la FFT (Anexo N). Las siguientes
hojas de la FFT contiene informacin sobre los PRMs y RNMs identificados, las
acciones realizadas y la caracterizacin de la adherencia.

La tabla Excel del Anexo N consolida informacin sobre los PRMs

detectados por el uso de cada medicamento. A partir de cada PRM permite
registrar las acciones realizadas por el farmacutico, el canal de comunicacin
utilizado, el resultado de la accin y el potencial resultado negativo de la
medicacin por el uso de medicamentos.

Como resultado, el acumulado de la informacin puede hacerse por

investigador, pacientes, morbilidad, medicamentos, PRMs, Acciones realizadas
por el Farmacutico, resultados de las intervenciones, etc. El anlisis y
consolidado por variable se realizar a travs del Microsoft Acces 2010.

Las escalas para la consolidacin de las variables utilizadas estarn de

acuerdo a convenciones internacionales sobre prcticas de seguimiento
Farmacoteraputico: Clasificacin de PRMs y RNMs, acciones realizadas por el
Farmacutico, canales de comunicacin utilizados y resultados de las
intervenciones. De acuerdo a estas escalas y el tipo de accin o resultado se
asignar un valor arbitrario que permita contar las frecuencias de aparicin por
cada tipo de variable analizada. Por ejemplo si en el uso de un determinado
medicamento se identificara incumplimiento se anotar en la columna tipo de
PRM de la hoja de Estado de Situacin, el N 9.
 CUADRO N 23 . TIPOS DE CANALES PARA COMUNICAR LAS
RECOMENDACIONES DEL FARMACUTICO LUEGO DEL ESTUDIO Y ANLISIS
DEL ESTADO DE SITUACIN Y DETECCIN DE PRMs

Las aceptaciones y los resultados positivos de las intervenciones sern

considerados como 1 (unos), las no aceptaciones y los resultados no
satisfactorios como 0 (ceros).

A partir de los datos consolidados, se elaborarn tablas de anlisis de

frecuencia para reportar: caractersticas de los pacientes intervenidos, los
problemas de salud, los medicamentos ms utilizados para el problema de
salud, los PRMs ms comunes, la asociacin entre medicamento y PRM, las
acciones tomadas por el profesional farmacutico para solucionar los
problemas.

As mismo se reportarn los Resultados Negativos a la Medicacin (RNM) que

pudieron preverse o los que se solucionaron, los canales de comunicacin
utilizados para la comunicacin con el paciente.

Los resultados de los test especficos para medir adherencia se analizarn

segn las respuestas obtenidas y se utilizar una escala arbitraria para
comparar los resultados intermedios, tal como se muestra en la siguiente
cuadro N24.

As mismo se medir el impacto de la intervencin antes y despus mediante el

uso de test especficos para autopercepcin de la calidad de vida, percepcin
de los pacientes de la actividad profesional del farmacutico y las diferencias
en los indicadores clnicos de las enfermedades.
 CUADRO N24. INTERPRETACIN DEL IMPACTO DEL SFT SOBRE LA
ADHERENCIA TERAPUTICA MEDIDA A TRAVS DEL TEST DE MORISKI.

Impacto antes despus impacto interpretacin

La intervencin farmacutica podra ser la
positivo (i +) 1 0 1 causa del mejoramiento en la adherencia
teraputica.
La intervencin farmacutica podra ser la
negativo (i -) 0 1 -1 causa del empeoramiento en la adherencia
teraputica.
0 0 0 La intervencin farmacutica no supuso
Sin cambios cambios en el estado anterior y posterior de
1 1 0 la adherencia.

El anlisis de la significancia estadstica se har mediante el programa

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versin 12. El nivel de
significancia estadstico para todos los anlisis ser menor 0,05.
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