Revista de Psicologa de la PUCP. Vol.

XVIII, 2, 2000

El abandono del tratamiento psiquitrico:

motivos y contexto institucional'

Alejandro Velzquez R. 2 Juan Jos Snchez Sosa3

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Mara del Carmen Lara4 Hctor Sentes5

Universidad Autnoma de Puebla Instituto Nacional de Psiquiatra

Para documentar la permanencia en tratamiento de pacientes de una institucin de salud mental

y sus motivos de abandono, se analizaron 314 expedientes clnicos (177 mujeres y 137 hom-
bres). Se contact al total de pacientes localizables (64) en un anlisis retrospectivo que cubri
siete aos. Los resultados revelaron un porcentaje acumulativo de abandono del tratamiento su-
perior a 70% sin tendencias atribuibles a edad, sexo o lugar de residencia. La categora
diagnstica or~:nico mostr un porcentaje de abandono ligeramente superior aunque inconsis-
tente de ao a ao. Los motivos de abandono ms frecuentes incluyeron los siguientes: sentirse
mejor (19 .6% ), atenderse en otra institucin (17 .4% ), falta de recursos econmicos (1 0.9% ),
motivos no tipificados (7.6%), efectos colaterales de medicamentos prescritos (6.5%) y maltra-
to del tratante (6.5%). Se destaca la necesidad de disear e instrumentar intervenciones psicol-
gicas para mejorar la atencin y promover la adherencia teraputica.
Palabras claves: consulta externa, tratamiento psiquitrico, desercin, instituciones, Mxico.
Psychiatric outpatients dropout: Causes and institutional context
This study examined treatment permanence of psychiatric outpatients, and identified reasons
expressed by dropouts for discontinuing treatment. The clinical records of 314 patients (177
female arid 137 male) were examined including a telephone follow-up on all former patients
who could be found (64). The retrospective analysis spanned up to seven years after dropout.
Results revealed a cumulative dropout percentage greater than 70% without identifiable trends
attributable to patient gender, age, or place of residence. Diagnostic categories showed slightly
higher but inconsistent dropout by "organic" patients. The most frequent reasons for stopping
treatment included: feeling better (19.6% ), receiving treatment elsewhere ( 17.4% ), lacking
financia! resources (10.9%), non-typified reasons (7.6%), medication side effects (6.5%), and
caregiver rudeness (6.5%). Results emphasize the need for effective psychological interventions
designed to both improve institutional quality of treatment and promote treatment compliance.
Key words: outpatients, psychiatric treatment, dropout, institutions, Mexico.

1 El presente estudio constituy un requisito parcial para la tesis profesional del primer autor.
2 Licenciado en Psicologa. Ha colaborado con diversos proyectos de investigacin del INP
Ramn de la Fuente y en el Programa de Prevencin Primaria de la Divisin de Estudios
de Posgrado de la UNAM.
 Los problemas de adaptacin o funcionamiento psicolgico
constituyen una proporcin significativa de la demanda de servicios
de salud. Se estima que dichos problemas, expresados ya sea como
dificultades de interaccin con el ambiente (incluyendo el social o
interpersonal) o como cuadros de aspecto somtico, constituyen la
tercera causa de consulta de primera ocasin en los servicios pbli-
cos de salud en Mxico (Gutirrez-vila y Barilar-Romero, 1986). En
general, dichos servicios, sin embargo, se dan slo a una pequea pro-
porcin de las personas que los necesitan por dos razones principales.
En primer lugar, la proporcin de personas cuyos problemas de tipo
psicolgico muestran una severidad que amerite la bsqueda de ayuda
profesional especializada es menor, en trminos probabilsticos, que la
que no los requiere. En segundo, an cuando se busque un servicio es-
pecializado, el acceso a ste suele estar condicionado por mltiples
factores entre los que podran destacar los econmicos, de localizacin
geogrfica y de cobertura institucional, entre otros.

En ocasiones, la severidad de los problemas psicolgicos inter-

fiere con el funcionamiento (individual, familiar, laboral o comunita-
rio) a grado tal que la persona requiere atencin especializada
(Buckley, 1994). En estos casos, las opciones de servicio suelen bus-
carse en funcin del acceso del individuo o la familia a servicios de
salud pblicos o privados determinados por su capacidad econmica

3 Profesor e investigador. Obtuvo la maestra y doctorado en psicologa y desarrollo huma-

no en la Universidad de Kansas. Preside la lnternational Society of Clinical Psychology y
coordina la Red Internacional de Salud como vicepresidente de la IUPsyS. Correo electr-
nico: johannes@servidor.unam.mx.
4 Mdico psiquiatra por la UNAM. Profesora titular, investigadora y coordinadora del De-
partamento de Investigacin en Psiquiatra de la facultad de medicina de la UAP.
5 Mdico psiquiatra por la UNAM. Investigador y jefe de Consulta Externa de Servicios
Clnicos del INP Ramn de la Fuente.

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Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Carmen Lara y Hctor Sentes

o por una cobertura de servicios de salud previstas como prestacin

laboral del usuario mismo o de algn familiar inmediato.

Entre los servicios especializados en salud destacan los prestados

por institutos de carcter nacional. Estos institutos suelen hacer un
nfasis particular en la nocin de que la calidad de un servicio de sa-
lud depende en buena porcin de su derivacin a partir de resultados
de investigacin. As. estos institutos fungen simultneamente como
centros de tratamiento y de investigacin cientfica.

En el caso de la salud mental en Mxico, el Instituto Nacional de

Psiquiatra "Ramn de la Fuente" rene, en efecto, ambas funciones o
caractersticas. Por una parte desarrolla proyectos de investigacin que
van desde el nivel neuro y psicofisiolgico hasta el epidemiolgico y so-
cial y, por otra, ofrece servicios de tratamiento psiquitrico buscando en
ambos casos mantenerse en los mejores niveles de calidad sin ms lmite
que el determinado por los recursos disponibles.

En general se busca que un tratamiento restaure la funcionali-

dad del individuo y de quienes le rodean. Este restablecimiento sue-
le depender de series complejas de factores en constante interaccin
que van desde antecedentes interpersonales, hereditarios o clnicos
del individuo y su familia, hasta la aplicacin sistemtica de proce-
dimientos teraputicos bien diseados o seleccionados. Estos proce-
dimientos suelen, a su vez, incluir intervenciones que van desde el
uso prescrito de medicamentos hasta la aplicacin de intervenciones
psicoteraputicas de muy diversa ndole.

Generalmente la planeacin e instrumentacin de intervenciones

teraputicas se basa en el supuesto de que un tratamiento surte efecto
slo cuando se le instrumenta con atingencia y continuidad sin interrum-
pirse hasta que los indicadores de restablecimiento y funcionalidad del
paciente ameriten darle de alta. As, el abandono de un tratamiento su-
pone, no slo un desperdicio de recursos, sino un riesgo adicional de

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El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

recadas que pueden llevar a disfuncionalidades progresivamente ms

incapacitantes.

En el contexto de optimizacin los recursos existentes en los

servicios de salud, tanto en pases "desarrollados" como en los de
economa "en transicin" se ha observado que los recursos resultan
insuficientes si su aplicacin no se estudia y vigila cuidadosamente.
En pases como Mxico, un porcentaje importante de la poblacin
no est cubierta por los servicios de salud y aquellos que lo estn,
no necesariamente se benefician de ellos. La explicacin de esto es
compleja y de origen multifactorial; asimismo, en Mxico, tal como
ocurre en el resto del mundo, los pacientes no siempre cumplen o
se apegan a su programa teraputico. Una de las modalidades de
esta carencia de adherencia teraputica es el abandono o desercin
de un tratamiento.

Esta falta de cumplimiento o adherencia al tratamiento es un

problema serio para cualquier componente del sector salud. Si se
analizan los recursos utilizados, desde los materiales hasta los sala-
rios del personal esto se hace evidente. Un paciente psiquitrico a
quien se atiende en una institucil} es recibido por una recepcionis-
ta quien toma sus datos; una secretaria que abre un expediente; una
enfermera que lo recibe y lo lleva a la evaluacin correspondiente
que puede incluir estudios de laboratorio y gabinete, y finalmente,
personal mdico y de psicologa que instrumenta las intervenciones
apropiadas al tratamiento, todo a costa de importantes recursos sa-
lariales a los que se suman los de infraestructura, equipo, manteni-
miento, etc.

Una vez prescrito un tratamiento se informa o instruye al pacien-

te o su familia sobre el rgimen, y la.responsabilidad de llevarlo a
cabo recae casi exclusivamente en stos. Con frecuencia esto puede
ocurrir sin que el paciente tenga una informacin y conciencia clara
de su padecimiento y las destrezas mnimas para instrumentarlo. La
informacin incluye las implicaciones y consecuencias, ya sea de

319
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Carmen Lara y Hctor Sentes

continuar el tratamiento o de abandonarlo (Pang, Tso, Ungvari, Chiu

y Leung, 1995; Swanson, Pantalon y Cohen, 1999).

La literatura de investigacin reciente contiene algunos ejemplos

de la forma en que el abandono de un tratamiento o su conduccin
parcial repercute en perjuicio del restablecimiento del paciente. En
general, se asume que una tasa de abandono mayor a 30% es alta; al-
gunos estudios informan tasas de desercin consistentemente superio-
res, especialmente en pacientes con problemas de adiccin (Ross,
Cutler y Sklar, 1997; Siqueland et al., 1998), aunque tambin se han
documentado programas teraputicos con una muy alta retencin de
pacientes an en esta rea (Wiseman, Henderson y Briggs, 1997).

Algunos predictores de abandono del tratamiento presentados

por literatura especializada (Grilo et al., 1998) han incluido factores
tales como bajo ingreso familiar, actitudes negativas del paciente ha-
cia el tratamiento, atribucin de crisis de angustia a estresores exter-
nos y edad avanzada. Con menor valor predictivo se han incluido las
siguientes: baja escolaridad, tratamientos previos de corta duracin,
hipersensibilidad a la angustia, baja evitacin agorafbica y bsqueda
de apoyo social como estilo predominante de afrontamiento

Un estudio exploratorio con pacientes que dejaron de asistir a

sus citas en la consulta externa del instituto revel que la frecuencia
de desercin en un periodo de tres meses en 1993 fue de 7% y las
principales causas aparentes del abandono incluyeron lo siguiente: (a)
falta de recursos para comprar el medicamento (15%); (b) recibir
atencin mdica en otro sitio (12%); y (e) no haber observado ningu-
na mejora a corto plazo (11 %). El diagnstico que prevaleca en es-
tos pacientes era el de trastornos afectivos. El estudio concluy que
las causas de desercin estaban relacionadas con el paciente mismo y
no con la calidad de la atencin que otorga el instituto (Saucedo,
1997). En este estudio, sin embargo, slo se realiz un seguimiento a
corto plazo con una muestra relativamente pequea.

320
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

Dentro de la investigacin de la adherencia o permanencia tera-

putica de pacientes psiquitricos tambin conviene examinar la in-
fluencia de los medicamentos. Recientemente se ha incrementado la
efectividad de estos tratamientos de modo muy notable. Se ha evi-
denciado, por otra parte, que para muchos cuadros clnicos dichos
frmacos no logran los resultados esperados, lo cual puede convertir-
se en motivo de abandono del tratamiento (Zimbroff, Kane y Tamminga,
1998). Es tambin frecuente que estos frmacos produzcan efectos
secundarios, que pueden ser sumamente molestos (Hoencamp,
Haffmans y Duivenvoorden, 1998).

En ocasiones los medicamentos slo modifican algunos sntomas

del padecimiento a condicin de mantenerse casi permanentemente con
dosis de sostn. Hay casos en que el paciente debe permanecer en un
seguimiento sujeto a controles peridicos que pueden resultar molestos
y precipitar el abandono del tratamiento ante la creencia de que la me-
jora alcanzada se mantendr con o sin frmacos. Esta suerte de rebe-
lin a las medidas prescritas puede conducir a recadas o complicacio-
nes generndose as un circulo vicioso (Pucheu, 1984).

Un modelo de investigacin que ha ayudado a la comprensin

de los padecimientos mentales es el modelo mdico-psiquitrico el
cual ha logrado evolucionar de la unicausalidad a la multicausalidad
aceptando la intervencin de factores biolgicos, psicolgicos y so-
ciales. Con alguna frecuencia se emplea el modelo para la explica-
cin de prcticamente todos los cuadros clnicos a pesar de que se
corre el riesgo de considerar a los factores psicosociales como si fue-
ran de la misma naturaleza que los biolgicos. As, por ejemplo, se
puede privilegiar el efecto de medicamentos al suponer que ste se
extender a los aspectos de interaccin interpersonal del paciente. Si
bien puede haber algn efecto en este sentido va la induccin qumi-
ca de cambios en reactividad emocional, no es esperable que rees-
tructure la adaptabilidad derivada de habilidades interactivas por lo
cual se requieren tambin intervenciones de habilitacin (Bedell,
Lennox, Smith y Rabinowicz, 1998).

321
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Cannen Lara y Hctor Sentes

Se han documentado algunas asociaciones entre la permanencia

en tratamiento y factores de muy diversa naturaleza tal como el tipo
de terapia utilizada en pacientes psiquitricos (Herinckx, Kinney,
Clarke y Poulson, 1997), historia de abuso de alcohol y funcionamien-
to social deficiente (Hoencamp et al., 1998), escolaridad (Siqueland et
al., 1998), somatizacin (Ross et al., 1997), la relacin terapeuta-pa-
ciente (Clinton, 1996) y desempleo y edad (Tehrani, Krussel, Borg y
Munk-Jorgensen, 1996), entre otros.

En principio, si los orgenes etiolgicos de cualquier padeci-

miento psicolgico suelen incluir la interaccin de componentes
fisicoqumicos, de habilidades de afrontamiento de las demandas del
ambiente (incluyendo el interpersonal) y de competencia social, no es
esperable que la conducta de adherirse a un rgimen teraputico ocu-
rra en funcin de variables predominantemente biolgicas (Piper,
Joyce, McCallum y Azim, 1998). As, el anlisis de los componentes
que influyen sobre dicha adherencia se convierte en un objeto de es-
tudio legtimo y necesario.

En efecto, en la medida en que la falta de adherencia teraputica

es un problema serio que enfrenta el subsector de la salud mental, se
hace necesario iniciar exploraciones ms sistemticas de los motivos
que parecen predecir el abandono de un tratamiento por parte de los
pacientes. As, el objetivo del presente estudio consiste en explorar la
posible relacin de variables tales como sexo, edad, lugar de residen-
cia, diagnstico clnico y personalidad, con la permanencia de un tra-
tamiento o la desercin del mismo. Una adicin metodolgica de la
presente investigacin consisti en instrumentar un seguimiento tele-
fnico de pacientes que interrumpieron su tratamiento en periodos
que oscilaron de los seis meses a los seis aos.

322
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

Metodologa

La presente investigacin se puede clasificar en varias dimensio-

nes lgicas y metodolgicas generalmente aceptadas al respecto sus
propsitos, tipo de recoleccin de datos y naturaleza de los anlisis
realizados (Piutchik, 1974). Se trata de un estudio retrospectivo en
virtud de haber recolectado una porcin importante de los datos ex-
trayndolos de los expedientes clnicos de Jos pacientes, atendidos
por primera vez en el ao de 1993. Es a su vez un estudio de corte
longitudinal en el sentido de haberse realizado un seguimiento a siete
aos desde la primera asistencia a consulta en el Instituto y el carc-
ter de su permaneca hasta el ao 1999.

Se trata tambin de un estudio exploratorio en cuanto su prop-

sito es la identificacin de las condiciones en las que ocurre un fen-
meno ms que el anlisis de la contribucin relativa de componentes
especficos a valores particulares de su ocurrencia. Es un estudio de
campo en el sentido de que la porcin principal de Jos datos sobre la
variable independiente se originaron en las localidades de residencia
de Jos participantes.

Finalmente, tuvo componentes de estudio de gabinete en cuanto

que la captura de los datos sobre el resto de las variables se realiz
en el rea de servicios clnicos del Instituto Mexicano de Psiquiatra
y el procedimiento de jueceo para la validacin de las categoras de
motivos de abandono del tratamiento en las instalaciones de la Divi-
sin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicologa de la Uni-
versidad Nacional Autnoma de Mxico.

Participantes

La seleccin de la muestra fue aleatoria y todos los registros de

consulta externa en el ao en cuestin tuvieron la misma oportunidad
de resultar seleccionados. La muestra estuvo compuesta por 314
expedientes clnicos de un total de 3323 registrados; stos fueron

323
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Carmen Lara y Hctor Sentes

clasificados en la consulta externa del instituto y pertenecieron al pe-

riodo del 1 de enero al 31 de diciembre de 1993, con un seguimiento
de siete aos (1999). Los expedientes presentaban un registro bsico,
pero no todos estaban completos pues algunos incluan registros de pa-
cientes enviados slo a estudios de laboratorio. A una primera muestra
aleatoria de cincuenta registros que arroj 36 expedientes clnicos y 14
estudios de laboratorio, se aadi una segunda que se acercara a un
mnimo de 10% de expedientes clnicos. Se tomaron 450 registros adi-
cionales que con los 50 anteriores dieron un total de 500 (15.03%). De
estos, 314 (9.44%) eran expedientes clnicos propiamente dichos y 186
(5 .59%) estudios de laboratorio excluidos del anlisis final.

Del total, 177 (56%) eran mujeres y 137 (44%) hombres, entre
los 13 y 91 aos de edad. En cuanto al lugar de residencia, 267
(85%) provinieron de la Ciudad de Mxico y 47 (15%) de otros esta-
dos de la repblica; todos fueron atendidos por causas relacionadas
con un diagnostico clnico y/o de personalidad.

La muestra de 314 pacientes fue contactada va telefnica. De

sta, 273 (86.95%) dejaron de acudir a sus citas programadas antes
de 1999. Los 41 (13.05%) pacientes restantes se distribuyen en 33
(1 0.50%) que continuaron su tratamiento hasta el ao de 1999, 7
(2.22%) a quienes se dio de alta o dio "cita abierta" y uno (0.33%)
se canaliz a otra institucin.

Variables

Como variable dependiente se tom la ausencia de registro de

asistencia a consulta a partir de la ltima a la que asisti cada pa-
ciente en conjuncin con la expectativa especfica de continuacin
de tratamiento; es decir, la ausencia de un juicio clnico-insti-
tucional de haber sido dado de alta o haberse concluido el trata-
miento.

La variable inde.pendiente fue la expresin verbal registrada en

relacin al motivo del abandono del tratamiento dada por el paciente
mismo o por un familiar inmediato en caso de indisponibilidad del

324
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

primero, ante la pregunta cul fue el motivo por el cual dejo de acu-
dir a Consulta en el Instituto?

Como variables adicionales para el anlisis, recolectadas de los

expedientes clnicos se incluyeron las siguientes: (a) Edad: la edad
cronolgica de cada paciente al momento de la fecha de la primera
consulta, tal y como aparece registrada en su expediente; (b) Sexo: el
gnero masculino o femenino al cual pertenece cada paciente, re-
gistrado en su expediente; (e) Lugar de residencia: el lugar geogr-
fico en el cual habita o habitaba el paciente durante el tiempo que
acudi a tratamiento; (d) Diagnstico clnico: el estado del cuadro
sintomtico asignado por el equipo de salud especializado, en fun-
cin de la clasificacin diagnstica, bajo los lineamientos de los
sistemas DSM-III o DSM-IIIR (los vigentes al momento de la pri-
mera consulta); (e) Personalidad: las caractersticas ms estables y
duraderas a partir de los juicios clnicos especficos hechos al res-
pecto, contenidas en todas las notas hechas por el equipo de salud y
congruentes con los criterios DSM-IV, clasificados por grupos de
personalidad: A, B, C, orgnica o sin diagnstico (First, Spitzer,
Gibbon y Williams, 1995).

Instrumentos

l. El expediente clnico inclua los siguientes datos:

- Motivo de consulta.
- Problemas o padecimiento actual.
- Interrogatorio para valorar aparatos y sistemas.
- Situacin familiar, laboral, social y econmica.
- Antecedentes personales.
- Consumo de substancias txicas y problemas relacionados.
- Antecedentes familiares.
- Examen del estado mental.
- Temperamento y carcter.
- Examen fsico general y neurolgico.

325
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Carmen Lara y Hctor Sentes

- Examen y tratamientos previos.

- Exmenes (en su caso) de laboratorio y gabinete.
- Observaciones generales.
- Diagnstico.
- Indicaciones teraputicas y recomendaciones.
- Evaluacin del tratamiento.
- Fecha.
- Firma del mdico.

2. Cdula de desercin

Validez. Antes de definir la clasificacin que servira de base

para la captura informtica definitiva de los datos de motivos de
abandono del tratamiento y su anlisis se realiz un estudio de vali-
dacin por expertos, de las posibles categoras a que podran pertene-
cer dichos motivos.

Una vez capturadas transcribindolas verbatim (tal como las ha-

ba dicho el participante entrevistado) el total de las transcripciones
ntegras de las entrevistas telefnicas se vaciaron a una hoja denomi-
nada Cdula de desercin. En una primera clasificacin se enlistaron
las categoras a que podan pertenecer los motivos de abandono del
tratamiento dados por los participantes y se pidi a doce jueces, diez
estudiantes avanzados de psicologa clnica y dos profesores de la
misma especialidad de la facultad de psicologa de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico que, despus de leer cada motivo de
abandono, lo asignaran a la categora que le correspondiera de acuer-
do con su juicio personal, en la cdula correspondiente. Cada juez
trabaj en esta tarea con completa independencia y sin comunicacin
con los dems jueces o con los conductores del jueceo.

Si un motivo de abandono no resultaba asignado a una categora

especfica por un mnimo de 80% de los juicios independientes de
los jueces, la redaccin que defina a la categora se refinaba y se
volva a pasar por el procedimiento de jueceo hasta que 80% o ms

326
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

de Jos motivos cayeran en una categora. Si en una segunda vuelta de

jueceo una categora de la cdula no mostraba una consistencia nter-
jueces mayor al 80% los motivos en cuestin pasaban a la categora
otros motivos. Slo un 1.08% del total de los motivos registrados
cay en dicha categora y ningn motivo de abandono requiri ms
de dos vueltas por el procedimiento de jueces para lograr el criterio
mnimo de consistencia. Finalmente se registraron quince categoras
para Jos motivos de abandono del tratamiento.

Procedimiento

Una vez concluida la captura y examen de Jos datos de Jos 314

expedientes seleccionados aleatoriamente, de pacientes atendidos por
primera vez en 1993, los datos correspondientes a la hoja de vaciado
se trasladaron a una base de datos computarizada Fox Plus. A partir
de estos datos se separaron a los pacientes en dos grupos: uno de Jos
desertores y uno de pacientes que continuaban asistiendo a consulta
hasta el ao de 1999.

Los pacientes que desertaron de su consulta antes de 1999 incluye-

ron un total acumulativo de 273 (86.95% ), a Jos cuales se contact va
telefnica. De esos, a 209 (66.57%) result imposible localizarlos por di-
versas causas tales como que el paciente no viva en el telfono registra-
do, el nmero telefnico no exista, la familia del paciente no dispona
de servicio telefnico, no lo conocan en el domicilio contactado, etc. Se
logr localizar a los 64 pacientes (20.38%) restantes quienes contestaron
a la pregunta estndar: Cul fue el motivo por el cual dej de acudir a
consulta externa en el Instituto? El investigador anotaba textualmente las
respuestas de Jos participantes Jo cual arroj un total de 92 causas de
abandono distintas, pues hubo pacientes que refirieron ms de una razn
para haber dejado de asistir a sus consulta<;.

327
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Maria del Carmen Lara y Hctor Sentes

Resultados

Las Figuras 1, 2 y 3 presentan datos de los aos 1993 a 1998.

Los del ao 1999 (10.50%) no se incluyen por tratarse de los pacien-
tes que continuaban en tratamiento durante ese ao, al momento de
la realizacin del estudio.

La Figura 1 muestra la distribucin porcentual de abandono del

tratamiento a lo largo de los seis aos cubiertos en el estudio, y aa-
de la representacin del abandono por edad a fin de inspeccionar po-
sibles fluctuaciones conjuntas. Durante los primeros dos aos (1993
y 1994), el porcentaje de pacientes que abandon el tratamiento fue
dos y tres veces mayor (19.4% y 39.5%, respectivamente) a prctica-
mente todos los datos desde 1995 hasta 1998. En stos ltimos, el
porcentaje de abandono se estabiliz alrededor de una mediana de
7 .7%. Excepto por la disminucin general en las tasas de abandono,
los datos no denotan ninguna otra tendencia identificable. La infor-
macin sobre la edad promedio de los pacientes muestra una distri-
bucin relativamente plana en torno a los 38 aos. Esta tendencia se
ratifica en la distribucin de la edad del total de pacientes entr 22 y
40 aos (Figura 3). Los valores oscilaron entre un mnimo de 1.6% y
un mximo de 4.8% de pacientes en cualquier categora de edad, sin
mostrar una tendencia identificable al alza o a la baja. Los porcenta-
jes de pacientes menores de 22 aos y mayores de 40 es mnima, de-
rivndose incluso de frecuencias menores a cinco pacientes.

La Figura 2 representa la distribucin porcentual de los pacientes

que abandonaron el tratamiento en funcin del tipo de personalidad ano-
tado por el mdico en las entrevistas iniciales, por ao, a lo largo de los
seis abarcados en el estudio. La distribucin de porcentajes no denota
tendencias identificables en el sentido de asociarse consistentemente con
alguno de los tipos de personalidad asignados, a excepcin de tres de las
seis medidas pertenecientes a cada ao (1996, 1997 y 1998), donde los
porcentajes ms altos de desecin fueron de pacientes clasificados como
orgnicos. Esta misma categora, sin embargo mostr porcentajes muy

328
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

45
40 /\
35
30
25 /
-- .% Abandono
25 \
---- Media Edad
20 \
\
15
......
10
5 ----- ........ -- ...
o
1993 1994 1995 1996 1997 1998

Figura l. Porcentaje de abandono del tratamiento psiquitrico distribuido por ao y

promedio de edad.

60

50

40 ---Tipo''A"
-+-Tipo"B"
30 ......_npo"C"
-o- Orgnico
-<>-Sin Diag.
20

10

o
1993 1994 1995 1996 1997 1998

Figura 2. Porcentaje de abandono del tratamiento psiquitrico distribuido por ao y

tipo de personalidad.

cercanos o idnticos a otros tipos de personalidad en otros tres aos y en

uno (1993) arroj la ms baja de todos. En uno de los tres aos en que
result un porcentaje alto ( 1997), no super en ms de 2.6% al tipo de
personalidad que sigui en el orden (Tipo C).

Finalmente, la Figura 3 muestra los porcentajes relativos a los mo-

tivos aducidos por los respondientes para la suspensin indefinida o
abandono del tratamiento provisto en la consulta externa del Instituto.

329
Alejandro Yelzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Cannen Lara y Hctor Sentes

En orden descendiente, las razones ms frecuentes incluyeron haber

sentido mejora (19.56% ), haberse atendido en otra institucin
(17 .39% ), falta de recursos ( l 0.86% ), problemas diversos no
tipificados no asignables a los otros motivos (7 .60% ), molestias o
efectos colaterales de los frmacos prescritos (6.52%) y maltrato por
parte del mdico (6.52% ). El resto de los motivos, con menos de
5.5% incluyeron lo siguiente: fallecimiento, haberse resuelto el pro-
blema por el que acudi a consulta, habrsele dado de alta, no vivir
en la Ciudad de Mxico, problemas administrativos varios, la lejana
de las instalaciones del servicio de salud, el no desear el tratamiento
prescrito, haberse suicidado y una categora general de otros motivos
no tipificables, los dos ltimos con porcentajes menores a 2%.

Sinti mejora

Diversos
Fallecimiento

Vive fuera del D.F.

No quiere TX

Porcentaje de Pacientes

Figura 3. Motivos principales de abandono del tratamiento psiquitrico.

Los porcentajes de pacientes desertores del tratamiento por ao,

en funcin del sexo de stos mostr que, excepto en 1993 -en que el
total de hombres que desert fue casi un tercio ms que las mujeres-
y 1994 -cuando el total de mujeres que abandon el tratamiento su-
per a los hombres en una proporcin similar- la distribucin arroj
diferencias mnimas, menores a 5% en los aos. Al igual que en el
caso de las distribuciones por edad, los nicos datos atpicos se con-
centraron en los dos aos iniciales en que los porcentajes de abandono
del tratamiento fueron particularmente altos, especialmente en 1994.
De los cinco aos en que los datos de desercin de hombres y mujeres

330
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

arrojaron alguna diferencia, en tres hay ms desertores y en dos ms

desertoras.

Las distribuciones porcentuales de pacientes que abandonaron su

tratamiento en funcin del sitio o rea geogrfica en que viven o vi-
van al momento de su primera consulta, no revelaron consistencia res-
pecto a variaciones asociadas a la distancia geogrfica hasta el Institu-
to. En slo dos de los seis aos: 1996 y 1998, se dio una relacin en
ese sentido. Sin embargo otros aos mostraron relaciones que no ratifi-
caron el sentido (1995 y 1997); asimismo, en un ao (1993) desertaron
ms pacientes residentes en la ciudad de Mxico que otros que residen
en el Estado de Mxico o en lugares ms distantes del interior.

La distribucin porcentual de diagnsticos clnicos en que resul-

taron clasificados los pacientes en su primera consulta no mostraron
tendencia alguna al respecto del abandono del tratamiento. Es proba-
ble que la diversidad de diagnsticos presentados haya arrojado por-
centajes de comparacin demasiado pequeos para hacerlos claros y
definidos. Los trastornos del estado de nimo conformados por el de
depresin mayor (23 .89% ), distimia (1 0.51% ), depresin doble
(2.87%) y el trastorno bipolar (2.55%) representaron conjuntamente
un 39.82%, y resultaron los padecimientos con mayor frecuencia
dentro de la demanda del servicio. En siguiente lugar se dieron los
trastornos esquizofrnicos (12.42%), ataques de pnico (8.92%), sn-
drome orgnico cerebral (6.36%), reaccin de ajuste (6.36%) y otros
que recibieron algn tipo tratamiento pero no un diagnstico formal
(4.14% ). Los restantes correspondieron a trastornos del dormir, tras-
torno de angustia generalizada, trastorno limtrofe, sndrome
demencial, crisis parciales de sintomatologa compleja y otros diag-
nsticos, ninguno con ms de un 3% de prevalencia.

331
Alejandro Yelzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Caimen Lara y Hctor Sentes

Discusin

El estudio tuvo como propsito documentar la permanencia de

los pacientes de una institucin psiquitrica en sus citas programadas
en consulta externa y los motivos referidos por los que abandonaron
su tratamiento. Se aadi una exploracin descriptiva de caractersti-
cas de los pacientes tales como edad, sexo, lugar de residencia, per-
sonalidad y diagnstico clnico, cotejndolas con el abandono y reali-
zando un seguimiento que oscil de uno a siete aos dependiendo de
la ltima fecha de consulta registrada.

En los servicios de salud mental se espera que los pacientes

atendidos dejen de acudir a estos slo cuando el experto tratante lo
indica por alta, cita abierta o alguna otra expresamente ponderada
por el equipo de salud. Se espera que estos pacientes se mantengan a
mediano y largo plazo en tratamiento debido a que, en ocasiones, los
padecimientos psiquitricos suelen permanecer durante toda la vida.
Sin embargo, sto no ocurre debido aparentemente a que no basta dar
indicaciones al paciente o a su familia -lo cual a veces se hace
rutinariamente- para continuar un tratamiento

En principio esto significara que ni la informacin ni una con-

ciencia clara del padecimiento son condiciones suficientes para mante-
ner al paciente desempeando las acciones inherentes a su tratamiento.
Entre el primero y el segundo ao de asistir a tratamiento un 58.92%
de los pacientes lo abandonan. En un seguimiento a siete aos el aban-
dono se acumula dejando una media de slo 10.51% de permanencia
en tratamiento en el sptimo ao. De esta manera, parece claro que es-
tos padecimientos requieren intervenciones de mantenimiento que au-
menten la permanencia de los pacientes en su tratamiento.

La edad de los pacientes que acuden a este servicio revel una

media de 38 aos aproximadamente. Los pacientes que conforman el
grupo de desertores estudiado muestra un promedio de edad de 22 a
40 aos conformando un 56.2% del total del continuo de edad. Estas

332
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

edades son claves debido a que mucha de la vida productiva del

hombre ocurre dentro de este promedio de edad. As, adems del
malestar individual y familiar que entraa un problema psiquitrico,
el abandono del tratamiento implica consecuencias negativas tambin
en mbitos como el laboral y el de una vida comunitaria activa. En
cuanto a gnero, en contraste oon la suposicin de que los hombres
abandonan mas frecuentemente el tratamiento que las mujeres, las
proporciones difieren en poca medida.

El lugar de residencia es un factor que en ocasiones se ha aso-

ciado con la permanencia de los pacientes en su tratamiento. En prin-
cipio se supondra que a menor distancia se encuentre el servicio de
salud del domicilio del paciente mayor consistencia y apego presen-
tara ste respecto de su tratamiento. Los hallazgos del presente estu-
dio, sin embargo, mostraron que la desercin se da en proporciones
aproximadamente iguales en aquellos pacientes que viven dentro de
la ciudad de'Mxico y aquellos que radican en el interior. La deman-
da de atencin es bsicamente de la poblacin que vive en la ciudad
(85.03%) donde se encuentran las instalaciones del servicio. Hay una
demanda del 8.2% de pacientes que radican en el Estado de Mxico
y de 6.68% de aquellos que se encuentran en otros estados de la re-
pblica mexicana. Es posible que este contraste entre el tamao de la
demanda local y la fornea en el sentido de porcentajes muy dispares
obscurezca un posible efecto de la distancia geogrfica.

Los diagnsticos con los cuales se clasifica a estos pacientes fre-

cuentemente incluyen los trastornos de personalidad. Estos no suelen
ser formas aisladas de psicopatologa, sino que suelen encontrarse en
co-morbilidad con otros sndromes clnicos. El hecho de que haya
desacuerdo sobre la importancia diagnstica de los componentes de
los cuadros co-mrbidos dificulta la comprensin de su efecto sobre
el abandono del tratamiento. Los resultados sobre los tipos de perso-
nalidad asignados a los pacientes revelaron una mayor prevalencia de
desercin en aquellos que pertenecen al tipo orgnico (por ejemplo
retardo mental). Dicho efecto no es, sin embargo, ni consistente ni

333
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Maria del Carmen Lara y Hctor Sentes

de gran monta. Los tipos B y C de personalidad tambin presentaron

un ndice relativamente alto de desercin.

La salud mental es un fenmeno determinado por factores tan com-

plejos como los sociales, ambientales, biolgicos y psicolgicos, entre
otros. La recuperacin de un estado funcional depende, en parte, de una
instrumentacin eficaz de esfuerzos teraputicos orientados a detectar y
controlar trastornos considerados epidemiolgica y funcionalmente como
importantes, tales como la depresin, la ansiedad, la esquizofrenia y las
demencias. A su vez, la instrumentacin exitosa de servicios de salud
mental depende en parte del grado de confiabilidad con que se conozcan
los tipos de padecimientos y su frecuencia relativa. En el presente estu-
dio, los trastornos del estado de nimo resultaron los ms comunes. Lo
anterior concuerda con los hallazgos de Sauceda (1997) que indicaron
que en la consulta externa de la Divisin de Servicios Clnicos del insti-
tuto los pacientes atendidos con mayor frecuencia son los que presentan
trastornos afectivos (del estado de nimo). Asimismo concurdan con los
hallazgos de la World Health Organization (1996) que revelaron que los
trastornos ms relevantes en esta rea, desde el punto de vista de la salud
pblica incluyen los afectivos (bipolar, mana, depresin y distimia), los
trastornos de ansiedad (crisis de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo
y estrs post-traumtico) seguidos de la esquizofrenia y las demencias.

Desde la ptica de la medicina, De la Fuente ( 1982) ha propues-

to que un aspecto de la crisis actual de la especialidad es que el tipo
de atencin que hoy en da se ofrece se aleja cada vez ms de lo que
los usuarios potenciales esperan. Un hecho verificable es que muchos
pacientes no se adhieren al rgimen prescrito por el equipo de salud
ya sea porque no comprenden lo que el mdico les dice o porque
desconfan de sus actitudes o razonamientos. Muchos mdicos pare-
cen percibir la realidad clnica casi exclusivamente en trminos de
explicaciones biolgicas a las que consideran como definitorias y
como las nicas reales y clnicamente significativas. Esto relega a
otras explicaciones y a las reacciones personales de los pacientes a
un plano que pareciera trivial.

334
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

Sin embargo, los resultados sobre motivos del abandono del trata-
miento documentados en el presente estudio sugieren que numerosos
factores psicolgicos, entrelazados con su nexo familiar, social y cultu-
ral, juegan un papel importante en la evolucin de muchos problemas
mdicos afectando las respuestas al tratamiento. Las interpretaciones
que hacen los pacientes acerca del motivo por el cual dejaron el trata-
miento bosqueja un panorama ms claro de las causas o factores que
contribuyen al abandono, con un nivel razonable de credibilidad y se
esperara que tuvieran algn impacto a nivel institucional. El conoci-
miento de dichos motivos referidos por los pacientes permitira guiar el
diseo y la instrumentacin de tratamientos ms inclusivos y efectivos
y de estrategias para promover la permanencia en aqullos.

El motivo sinti mejora podra estar ligado con lo mencionado

por Zimbroff et al. (1998) acerca de la efectividad cada vez mayor de
los medicamentos de desarrollo reciente. El efecto de los medica-
mentos incluye aspectos subjetivos de la enfermedad ya que la
sintomatologa corregida con ellos no est necesariamente relaciona-
da con un bienestar real en cuanto funcionalidad. Con el tiempo esto
se refleja en recadas o deterioro en otras esferas de los pacientes. Es
posible que los pacientes, al sentirse mejor, decidan que no hace falta
continuar el tratamiento o que el efecto del medicamento no ha mejo-
rado reas de su funcionamiento laboral o familiar de la manera que
mejoraron aspectos emocionales.

Los resultados sobre el motivo se atiende en otra institucin

puede reflejar, como tambin ha propuesto De la Fuente (1982), que
cuando no se cumplen las expectativas de tratamiento existe poca ad-
herencia a ste. Muchos pacientes pueden haber decidido probar suerte
en otra institucin cuyo personal o equipo de salud reuna, a su juicio,
caractersticas ms cercanas a esa expectativa. En este mbito, sera
muy importante incorporar a las rutinas de recepcin, diagnstico y
tratamiento de los pacientes, aspectos de interacin interpersonal y des-
trezas de comunicacin verbal y no verbal orientadas a identificar di-
chas expectativas y ajustar, en lo posible los componentes pertinentes

335
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Maria del Carmen Lara y Hctor Sentes

del tratamiento, sto por parte de todos los integrantes del equipo de
salud.

Los resultados sobre el motivo por falta de recursos incluira no

slo altos costos de los medicamentos prescritos sino tambin los de
traslado al instituto, el costo de la consulta y de estudios requeridos,
entre otros. En contraste con los hallazgos de Saucedo (1997), ste
no parece ser el principal factor de desercin ya que ms bien parece
tratarse de un claro efecto multifactorial. Por ejemplo, el motivo pro-
blemas diversos incluye aquellos relativos a un contexto social del
individuo que abarca desde aspectos familiares hasta problemas de
concepcin del tratamiento, o un simple permiso para faltar al traba-
jo. En virtud de que la responsabilidad de llevar a cabo el tratamiento
recae en gran parte sobre la familia y sobre otros miembros de la co-
munidad inmediata del paciente, los servicios de salud deberan in-
cluir intervenciones sistemticas a fin de que los familiares realmente
estn en posibilidad de apoyar el proceso teraputico.

El motivo por las molestias del medicamento, como refieren

Hoencamp et al. (1998), incluye todas aquellas que producen efectos
secundarios molestos, los cuales, relacionados quiz con la poca in-
formacin recibida del mdico sobre esos efectos y formas de miti-
garlos pueden generar temor o reticencia en el paciente. Este temor
puede originarse en la interpretacin catastrfica del paciente sobre
sensaciones que desconoce o que le son muy poco familiares. Nueva-
mente, la intervencin del psiclogo con estrategias de reestructura-
cin cognoscitiva en trabajo multidisciplinario contribuira a reducir
dichos efectos.

Los hallazgos en la categora por maltrato del mdico entraa

aspectos delicados pues la discusin de este tema incluye factores
complejos. Se comparte la opinin de estudios como el de Clinton
(1996) que indican que entre mejor sea la relacin mdico-paciente
ser ms viable un mejor apego al tratamiento. Sera conveniente
abordar este problema desde, por lo menos, dos perspectivas. Por una

336
El abandono del tratamiento psiquitrico: motivos y contexto institucional

parte, los programas de formacin de psiquiatras se veran beneficia-

dos con la adicin de contenidos y prcticas relativos al mejoramien-
to de la relacin mdico-paciente. Por otra, la inclusin sistemtica
del psiclogo como coteraputa que instrumente intervenciones (ya
evaluadas y documentadas en la literatura de investigacin) para me-
jorar tanto el funcionamiento del paciente como su apego al trata-
miento farmacolgico.

Es evidente que en un estudio de este tipo, el abandono del trata-

miento por fallecimiento sirvan principalmente como un dato des-
criptivo, excepto en casos de suicidio plausiblemente atribuibles al
problema psiquitrico mismo y que en el presente estudio revel pro-
porciones mnimas (un paciente). Por ultimo los motivos referidos
con un porcentaje menor a un 5% incluyeron lo siguiente: los que re-
solvieron el problema que los llevo a consulta, los que refirieron ha-
ber sido dados de alta (que probablemente mintieron ya que en su
expediente no existe ninguna nota en ese sentido). Factores como vi-
vir fuera del DF (y por la distancia), haber experimentado problemas
administrativos (como errores de calendarizacin) y no querer trata-
miento, tuvieron los porcentajes ms bajos excepto "otros" en que in-
curri slo un paciente que dijo seguir asistiendo a tratamiento nor-
malmente confirmndose no haber sido el caso.

Aunque se podra concluir que variables como edad, sexo, lugar

de residencia, diagnstico clnico y personalidad, muestran una rela-
cin poco clara con el abandono del tratamiento stas, en efecto, fa-
cilitan la comprensin de este fenmeno de gran complejidad. Todo
parece indicar que no bastan las variables tipificadas en el presente
estudio para explicarlo a toda satisfaccin. Los motivos expuestos
por los pacientes abren nuevas perspectivas para el estudio ms por-
menorizado de la desercin clnica.

La continuacin de esta lnea de investigacin en diversos contex-

tos institucionales latinoamericanos muy probablemente se beneficiara
si se valoran cualitativa y cuantitativamente datos como la motivacin

337
Alejandro Velzquez R., Juan Jos Snchez Sosa, Mara del Carmen Lara y Hctor Sentes

hacia el tratamiento, las expectativas del paciente, su disponibilidad de

tiempo y recursos, entre otras. Tambin se debern buscar muestras
cuyo tamao y tipificacin clnica mejoren su carcter de representati-
vos tanto en sentido estadstico como social o clnico. Tambin con-
vendra incluir variables cognoscitivas como la tolerancia a la frustra-
cin, resistencias y dinmica familiar. Una lnea lgica de continuacin
de esta lnea de investigacin incluira el realizar rplicas sistemticas
(Sidman, 1960) considerando metodologas y observaciones que per-
mitan un seguimiento ms slido.

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