Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS RASANAE TIMUR
Jalan Lintas Bima Sape, Kel. Kodo, Kec. Rasanae Timur Kota Bima
FORM INFORM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _________________________________________________ L / P
Umur : _______________ Tahun
Alamat : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Bertindak atas nama :
Nama Pasien : _________________________________________________ L / P
Umur : _______________ Bulan/Tahun
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosis : ______________________________________________________
Menyatakan telah memperoleh informasi tentang keadaan dan penyakit dari pasien.