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Med Intensiva.

2011;35(Supl 1):17-21

medicina

ISSN: 0210-5691
medicina intensiva
intensiva
Sociedad Espaola
de Medicina Intensiva, Crtica
y Unidades Coronarias
Federacin Panamericana

medicina intensiva
e Ibrica de Sociedades
de Medicina Crtica Incluida en:
y Terapia Intensiva Index Medicus/MEDLINE, EMBASE/

1. Octubre 2011
Excerpta Medica, SciVerse Scopus, MEDES,

Volumen 35, Extraordinario


Science Citation Index Expanded,
Journal of Citation Reports

Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico Editor invitado: A. Mesejo

Captulo 1 Captulo 10
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologa SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitus
A. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz
y J.C. Montejo Gonzlez 48
www.fepimcti.org 1
Captulo 11
Captulo 2
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgico
J.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils
7 53
Captulo 3 Captulo 12
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
www.semicyuc.org especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso
S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez
12 57
Captulo 4 Captulo 13
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crtico
A. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez
17 63
Captulo 5
Captulo 14
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal aguda especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizado
22 A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles Gonzlez
68
Captulo 6
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 15
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico
28 C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo Alonso
72
Captulo 7
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 16
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso

Octubre 2011, Volumen 35, Extraordinario 1, Pginas 1-85


L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico
33 J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-Quijada
77
Captulo 8
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 17
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca SEMICYUC-SENPE: Paciente cardaco

www.elsevier.es/medintensiva
38 F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica
81
Captulo 9
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivo
C. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna
42

www.elsevier.es/medintensiva

Captulo 4

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico


especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes
y micronutrientes

A. Bonet Sarisa,*, J.A. Mrquez Vcarob y C. Sern Arbeloac

a
Clnica Girona, Girona, Espaa
b
Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espaa
c
Hospital San Jorge, Huesca, Espaa

PALABRAS CLAVE Resumen


Macronutrientes; Los pacientes crticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energticos,
Micronutrientes; en las que intervienen la situacin clnica, el tratamiento aplicado y el momento evolutivo. Por
Nutricin enteral; ello, el mtodo ms adecuado para el clculo del aporte calrico es la calorimetra indirecta. En
Nutricin parenteral su ausencia puede recurrirse al aporte de una cantidad calrica fija (comprendida entre 25-35
kcal/kg/da) o al empleo de ecuaciones predictivas, entre las cuales la frmula de Penn State
proporciona una evaluacin ms precisa de la tasa metablica.
La administracin de carbohidratos debe tener un lmite mximo de 4 g/kg/da y mnimo de 2
g/kg/da. Deben controlarse los valores de glucemia plasmtica con el fin de evitar la hiperglu-
cemia. Respecto al aporte de grasa, debe estar entre 1-1,5 g/kg/da. El aporte proteico reco-
mendado se encuentra entre 1-1,5 g/kg/da, aunque puede variar en funcin de las caracters-
ticas de la propia situacin clnica.
Debe prestarse una atencin especial al aporte de micronutrientes. No hay un acuerdo unnime
sobre los requerimientos de stos. Algunas de las vitaminas (A, B, C, E) son de gran importancia
para los pacientes en situacin crtica, con especial atencin en pacientes sometidos a tcnicas
continuas de reemplazo renal, grandes quemados y alcohlicos, aunque los requerimientos es-
pecficos para cada uno de ellos no han sido establecidos. El aporte de los requerimientos ener-
gticos y proteicos a los pacientes crticos es complejo, dado que debe tener en cuenta tanto
las circunstancias clnicas como su momento evolutivo. La primera fase del proceso es la del
clculo de las necesidades energticas de cada paciente para, en una fase posterior, proceder a
la distribucin del aporte calrico entre los 3 componentes de ste: protenas, hidratos de car-
bono y grasas, as como considerar la necesidad de aportar micronutrientes.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: abonet.girona.ics@gencat.cat (A. Bonet Saris).

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.


SENPE: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral.

0210-5691/$ - see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
18A. Bonet Saris et al

KEYWORDS Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
Macronutrients; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Micronutrients; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Macro-
Enteral nutrition; and micronutrient requirements
Parenteral nutrition
Abstract
Energy requirements are altered in critically-ill patients and are influenced by the clinical si-
tuation, treatment, and phase of the process. Therefore, the most appropriate method to
calculate calorie intake is indirect calorimetry. In the absence of this technique, fixed calorie
intake (between 25 and 35 kcal/kg/day) or predictive equations such as the Penn State
formula can be used to obtain a more accurate evaluation of metabolic rate.
Carbohydrate administration should be limited to a maximum of 4 g/kg/day and a minimum of
2 g/kg/day. Plasma glycemia should be controlled to avoid hyperglycemia. Fat intake should
be between 1 and 1.5 g/kg/day. The recommended protein intake is 1-1.5 g/kg/day but can
vary according to the patients clinical status.
Particular attention should be paid to micronutrient intake. Consensus is lacking on micronu-
trient requirements. Some vitamins (A, B, C, E) are highly important in critically-ill patients,
especially those undergoing continuous renal replacement techniques, patients with severe
burns and alcoholics, although the specific requirements in each of these types of patient
have not yet been established. Energy and protein intake in critically-ill patients is complex,
since both clinical factors and the stage of the process must be taken into account. The first
step is to calculate each patients energy requirements and then proceed to distribute calorie
intake among its three components: proteins, carbohydrates and fat. Micronutrient require-
ments must also be considered.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Qu mtodos podemos utilizar para calcular Los autores concluyen que la frmula de Penn State propor-
los requerimientos y el aporte energtico? ciona una evaluacin ms precisa de la tasa metablica en
pacientes crticos ventilados mecnicamente6 (Ib).
Calorimetra indirecta y mtodo de Fick
Correlacin entre gasto energtico medido y
La calorimetra indirecta es el mtodo considerado en la calculado
clnica como patrn oro. Presenta varios problemas para su
aplicacin, como son equipamiento costoso, necesidad de Todos los mtodos han mostrado una pobre correlacin con
tiempo para realizar las mediciones, personal con experien- el GE medido, con una sobrevaloracin en el 80% de los
cia y falta de disponibilidad en la mayora de las unidades. casos, por lo que se considera que, en muchas ocasiones,
Adems, intenta predecir el gasto energtico total (GET) los pacientes crticos constituyen una poblacin diferente a
a partir de mediciones realizadas en un intervalo corto de la que ha servido de base para dichas frmulas. La corre-
tiempo (5-30 min), habindose demostrado variaciones hasta lacin no es buena porque no se contemplan las mltiples
en el 20% a lo largo del da. De esta forma, al gasto energti- variables de los pacientes crticos7 (III). Un reciente estu-
co en reposo (GER) deberemos aadir un 15-20% para calcu- dio muestra que no hay una adecuada correlacin entre el
lar el GET, aunque lo ms exacto es mantener las mediciones aporte de una cantidad fija de caloras (25 kcal/kg/da) y la
durante 24 h para conocer el GET1 (III). El mtodo de Fick no calorimetra indirecta8 (IIa), encontrando mejores resulta-
ha demostrado una buena correlacin con la calorimetra y dos con esta ltima.
es poco usado en la prctica diaria2,3 (III).
Aporte energtico
Mtodos de estimacin
Las necesidades variarn dependiendo de la fase metablica
En la bibliografa hay ms de 200 frmulas para estimar el en la que se encuentre el paciente: fase catablica inicial o
gasto energtico (GE), sin que ninguna de ellas haya demos- fase anablica de recuperacin. Donde no se pueda medir el
trado una buena correlacin con las mediciones realizadas GE se recomienda un aporte lo ms prximo posible a los re-
mediante calorimetra indirecta. Sin embargo, se recomienda querimientos medidos mediante calorimetra indirecta en la
su utilizacin cuando no se puede practicar la calorimetra. fase inicial, para aumentar en fases ms avanzadas de conva-
Para elegir la frmula idnea hay que tener en cuenta el tipo lecencia, basndose en estudios que demuestran una mayor
de pacientes que dieron origen a stas4,5 (IIb). Recientemente incidencia de infecciones en relacin con el balance calrico
se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes crticos negativo9,10 (III) y mejores resultados con un balance calrico
sometidos a ventilacin mecnica comparando la calorimetra positivo11 (Ib). Algunos autores recomiendan suplementar con
indirecta con diferentes frmulas para el clculo del GE basal. nutricin parenteral (NP) cuando no se llegan a cubrir los re-
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes 19

querimientos (60-70% del aporte enteral). Un metaanlisis de grasos esenciales (al menos un 2% de las caloras en forma
estudios que comparan nutricin enteral (NE) con nutricin de cido linoleico y al menos un 0,5% en forma de cido
mixta, aplicada desde el ingreso de los pacientes, no demues- linolnico) y para mantener la estructura de las membranas
tra menor incidencia de complicaciones infecciosas, das de celulares, as como para modular las seales intracelula-
estancia en UCI ni das de ventilacin mecnica12 (Ia). res20,21 (IIb). En comparacin con los hidratos de carbono,
El peso a utilizar en las frmulas va a depender del ndice el aporte de lpidos produce un menor efecto sobre la ter-
de masa corporal (IMC) (v. captulo 12). En pacientes con mognesis, la lipognesis, la estimulacin de la liberacin
IMC < 18 kg/m2 se recomienda usar el peso actual, para de insulina, la produccin de CO2 y los valores de glucemia.
evitar el sndrome de renutricin, y para el resto de los En general se considera que los cidos grasos -3 pueden
pacientes se ha recomendado que sea el peso previo a la contrarrestar los efectos proinflamatorios de los -622 (III).
agresin, ya que el peso actual presenta amplias variacio- El aporte de grasas es seguro y bien tolerado en una can-
nes como consecuencia de la reanimacin inicial. tidad de 0,7 a 1,5 g/kg/da23 (IIa). Se deben administrar en
En los ltimos aos va tomando fuerza la hipoalimenta- concentraciones del 30 o el 20% frente al 10%, por la reduc-
cin permisiva durante las primeras fases del paciente crti- cin en el aporte de fosfolpidos (relacin fosfolpidos/trigli-
co (18 kcal/kg peso/da)13 (III), esperando para conseguir el cridos de 0,04 en la concentracin al 30%) y en perfusiones
objetivo completo de los requerimientos (25 kcal/kg/da) largas ms que en perodos cortos para evitar alteraciones de
pasada la primera semana. Estudios recientes avalan esta la ventilacin/perfusin pulmonar. Hay diferentes formula-
actitud encontrando mejores resultados clnicos cuando el ciones comerciales en forma de triglicridos de cadena larga
aporte calrico, durante los primeros das de la fase de ca- (LCT), pero actualmente las mezclas con triglicridos de ca-
tabolismo, est entre el 33 y el 66% de los requerimientos dena media (MCT), aceite de pescado o aceite de oliva han
estimados14 (IIb). Aportes inferiores se asociaran con un demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia
mayor nmero de bacteriemias15 (III) y superiores con ma- a los LCT aislados. Sin embargo, es difcil hacer una eleccin
yor ndice de complicaciones16 (IV). Sin embargo, esta reco- especfica de qu tipo utilizar dada la ausencia de ventajas
mendacin no puede hacerse de forma firme sin un estudio significativas de alguna de ellas frente a las otras24,25 (IIb). No
prospectivo del que no se dispone todava. deben administrarse, o reducir su aporte, cuando los valores
plasmticos de triglicridos sean > 400 mg/dl26. Se puede
aportar hasta el 40% de caloras no proteicas. Con respecto a
Qu tipo de hidratos de carbono y en qu la NE, las dietas con elevado contenido en -3 procedente de
cantidad hay que aportar en el paciente crtico? aceite de pescado, estaran especialmente indicadas en los
pacientes afectados de lesin pulmonar aguda y sndrome de
La glucosa contina siendo el principal sustrato calrico en el distrs respiratorio agudo27,28 (Ib), (III) (v. captulo 8).
paciente crtico. Una perfusin de glucosa a 4 mg/kg/min slo
suprime la neoglucognesis en un 50% y el catabolismo proteico
en un 10-15%, por lo que se recomienda no administrar nunca Qu requerimientos proteicos y de qu tipo
un aporte de glucosa > 4 g/kg/da. En general, los hidratos de hay que aportar en el paciente crtico?
carbono representan el 50% de los requerimientos energticos
totales, aunque este porcentaje puede variar en dependencia Aunque las prdidas nitrogenadas puedan ser muy altas, espe-
de factores individuales y de la gravedad de la agresin. Como cialmente en pacientes traumatizados y quemados, no se re-
consecuencia de su aporte y del estrs metablico se produce comiendan aportes excesivamente elevados, porque mientras
hiperglucemia, que se ha asociado con peores resultados clni- que el aporte de protenas en cuanta de 1,5 g/kg/da reduce
cos17 (III). Por ello se han realizado mltiples estudios y metaa- el catabolismo proteico en un 70%, su incremento a 2,2 g/kg/
nlisis18,19 (Ia), algunos de los cuales recomiendan mantener la da produce un aumento de la degradacin proteica neta29.
glucemia en valores de entre 140 y 180 mg/dl, recurriendo a En NP, el aporte habitual se realiza mediante formulacio-
insulina si se sobrepasa este lmite, aunque no existe consenso nes de aminocidos estndar, donde la composicin en ami-
respecto de la cifra lmite ms recomendable (v. captulo 10). nocidos esenciales es similar a los requerimientos de las
Valores superiores estaran relacionados con peores resultados personas sanas. El enriquecimiento de la NP con aminoci-
clnicos, sobre todo en complicaciones infecciosas, y el inten- dos de cadena ramificada ha sido estudiado, sobre todo en
to de mantener valores inferiores se asociara con una mayor pacientes spticos30 (IIa), pero no hay evidencia suficiente
incidencia de hipoglucemias graves, sin conseguir efectos be- que justifique su empleo (v. captulo 15).
neficiosos sobre la mortalidad. Actualmente hay evidencia suficiente para el uso rutina-
En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en rio de glutamina en el paciente crtico 31-33 (IV), (Ib), (Ib), en
forma de azcares ms complejos, disacridos, maltodex- el que se comporta como un aminocido condicionalmente
trinas y almidones, entre los que se suele utilizar aquellos esencial. En NP se recomienda 0,3-0,5 g/kg/da en forma
con un menor ndice glucmico. de dipptidos de glutamina-alanina, que son ms estables
y solubles. Su aporte en NE tambin ha demostrado una
reduccin en la morbilidad e incluso en la mortalidad en
Qu tipo de lpidos y en qu cantidad hay que pacientes quemados y traumatizados34 (Ia), aunque no se ha
aportar en el paciente crtico? demostrado todava en grupos heterogneos de pacientes
crticos. Se ha constatado un mejor control en el metabo-
El aporte lipdico debe formar parte fundamental del sopor- lismo de la glucemia en los enfermos que reciben glutamina
te nutricional ya que, adems de aportar energa en poco por va parenteral, ya que contribuira a disminuir la resis-
volumen, es imprescindible para evitar un dficit de cidos tencia a la insulina35,36 (IIa).
20A. Bonet Saris et al

En NE se emplean, en general, protenas intactas. Los Conflicto de intereses


oligopptidos no han mostrado beneficios clnicos en cuan-
to a resultados o complicaciones digestivas. En cuanto al Los autores declaran haber participado en actividades fi-
aporte de arginina, asociada a otros sustratos mediante NE, nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
se cuestiona su empleo en algunas poblaciones concretas mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
de pacientes crticos (v. captulo 15), pero algunos estudios cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
han encontrado beneficios usando dietas de inmunonutri- tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
cin en las que se aportaba arginina37 (Ib). la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
evidencias en ninguna de las fases de este artculo.

Qu vitaminas y oligoelementos se consideran


necesarios o esenciales en el paciente crtico? Bibliografa
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taminas antoxidantes y oligoelementos reduce la mortalidad y methods of measurements of oxygen consumption in mechanica-
la duracin de la ventilacin mecnica, aunque no mejora las lly ventilated patients with multiple trauma: the Fick method
complicaciones infecciosas ni la estancia40 (Ia). versus indirect calorimetry. Crit Care Med. 2000;28:1363-9.
Las necesidades de vitaminas no estn establecidas en 4. Frankenfield D, Hise M, Malone A, Russell M, Gradwell E, Compher
nutricin artificial para el paciente crtico, aun cuando se C; Evidence Analysis Working Group. Prediction of resting metabo-
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probable que stas estn muy por debajo de las necesida- 6. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of es-
des del paciente bajo agresin. Se consideran imprescindi- timation methods for resting metabolic rate in critically ill
bles los aportes de tiamina, niacina y vitaminas A, E y C, as adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:27-36.
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todo de Fick y los mtodos estimativos no presentan una larue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and ener-
buena correlacin con el gasto energtico medido median- gy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr.
te calorimetra indirecta en el paciente crtico (B). 2005;24:502-9.
En ausencia de calorimetra indirecta, se recomienda 10. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and
aportar una cuanta de 25 kcal/kg de peso actual/da en complication in critically ill patients: an observational study.
pacientes con IMC < 30 (C). En enfermos en ventilacin me- Clin Nutr. 2006;25:37-44.
cnica se recomienda el clculo estimado de los requeri- 11. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients:
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mientos calricos mediante la ecuacin de Penn-State (B).
ICU Nutrition Study Group. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
Respecto al aporte de glucosa intravenosa, no se reco- 2000;24:S24.
mienda sobrepasar un aporte de 4 g/kg/da (B). 12. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combina-
Se recomienda como ms apropiado mantener el nivel tion enteral and parenteral nutrition in critically ill patients:
de glucemia por debajo de 150 mg/dl (C). harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. In-
El aporte de lpidos recomendado en nutricin parente- tensive Care Med. 2004;30:1666-71.
ral es de 0,7-1,5 g/kg/da (B). 13. Jeejeebhoy KN. Permissive underfeeding of the Critically Ill Pa-
Puede emplearse cualquier tipo de emulsin lipdica tient. Nutr Clinl Pract. 2004;19:477-80.
existente en el mercado actual (B), aunque se recomienda 14. Krishman JA, Parce PB, Martnez A, Diette GB, Brower RG. Calo-
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En el paciente crtico, no se ha definido una formula-
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forma general, el aporte debe ajustarse a una cuanta de calorie intake is associated with noscomial bloodstream infec-
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Se establece la necesidad de aportar micronutrientes 17. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninc-
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