PRESENTACIN DEL CASO I ENFERMEDAD DE ADDISON

Paciente de sexo masculino, de 39 aos de edad, con cuadro clnico de aproximadamente 5

meses de evolucin, de inicio progresivo caracterizado, por presentar pigmentacin oscura del
tegumento de forma difusa, el mismo se extiende en mayor intensidad a nivel del trax,
abdomen, dorso y en las extremidades. Las 2 ltimas semanas el cuadro se acompaa de
disnea de clase III, tos intermitente poco productiva con expectoraciones de color amarillentas,
alzas trmicas no cuantificadas, acompaadas de dolor tipo punzante en hemitrax izquierdo a
la expectoracin. Dicho cuadro se acompaa con prdida de peso progresivo no cuantificable,
anorexia, astenia, adinamia. Entre los antecedentes relevantes presenta: osteosntesis en
miembro plvico derecho (MPD) de hace 8 aos por fractura en pierna y pie a causa de un
accidente vehicular.

Exploracion fsica:

Al examen fsico: hiperpigmentacin generalizada de la piel Fig.2., que compromete mucosas

Fig.3. y lechos ungueales. Adems presenta signos de dificultad respiratoria, murmullo
vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con predominio basal. A la palpacin
profunda se evidencia dolor de intensidad moderada tipo punzante en hipocondrio derecho.

Pruebas diagnsticas:

Se le realiza una radiografa de trax Fig.1., la cual revela infiltrados nodulares y engrosamiento
pleural apical bilateral, adems destaca la silueta cardiaca pequea.

Se realiz tambin una ecografa abdominal que reporta esteatosis heptica leve. Los
exmenes de laboratorio, VES 23mm, tiempo de protrombina 15.6 segundos, actividad
protrombina 67%, INR 1.25, adems se realiz el perfil electroltico que demuestra Na 130
meq/L y K 5.6 meg/L. Se mide el valor srico de cortisol a las 08:00 am es de 2.4ug/ml.

Se realiza en el paciente baciloscopia que reporta la primera muestra una cruz, la segunda
muestra negativo y la tercera muestra dos cruces.

EKG sin alteracin, adems Prueba rpida para VIH negativo. TSH y T4 libre dentro de
parmetros.

Diagnstico diferencial:

El diagnstico inicial del paciente es enfermedad de Addison y Tuberculosis pulmonar. Se hace

el diagnstico diferencial con crisis suprarrenal, insuficiencia adrenal aguda y con insuficiencia
adrenal crnica secundarias por la presencia de debilidad y fatiga: adems de molestias
gastrointestinales leves, prdida de peso, anorexia e hiperpigmentacin lo que obliga a la
prueba de estimulacin con ACTH; cuando la destruccin de las glndulas suprarrenales es
rpida no suele haber hiperpigmentacin como en el caso de hemorragia suprarrenal.

Tratamiento:

El tratamiento realizado fue mdico con dieta hipersodica, hidrocortisona 100 mg EV c/8horas,
gluconato de Calcio 1 ampolla EVc/6horas, Tratamiento para tuberculosis esquema 1ra fase que
consiste en Isoniazidamasrifampicina1 3/8 tableta, Etambutol 2 tabletas, Pirazinamida 2
tabletas.
CASO CLINICO 2 NEVUS AZUL EXTENSIVO

Un blanco 45 - aos de edad, fumador de 25 aos, mostr una mancha azul 5 paladar duro cm
de dimetro oscuro, duracin asintomtica y desconocido ( Figura 1 ). El examen radiogrfico
panormico de los maxilares no revel lesin intrahossea. En base a los hallazgos clnicos y
radiogrficos, la hiptesis diagnstica fue de nevo azul. La extirpacin de la lesin, sin biopsia,
fue el enfoque teraputico de eleccin para el caso, ya que todava existe controversia en la
literatura en relacin con la biopsia por incisin en lesiones pigmentadas malignas o potencial
maligno. La escisin se realiz con la electrociruga, con preservacin de la arteria palatina
mayor ( figuras 2 , 3A y 3B). Sin embargo, no se quitaron las pequeas pigmentaciones de
coloracin azulada presentes en la regin de paladar blando, ya que haba un gran riesgo de la
creacin de una comunicacin buconal, de difcil control. Se ha instalado de esta manera, una
prtesis quirrgica con cemento, evitando as el trauma durante el perodo de curacin y lo que
es ms cmodo para el paciente postoperatorio ( Figuras 4A y 4B ). El espcimen retirados se
envi para su anlisis histopatolgico, que revel la presencia de grandes cantidades de finos y
alargados proyecciones de los melanocitos y las clulas dendrticas en la mucosa, confirm el
diagnstico de tipo comn azul nevus ( Figuras 5A y 5B). El paciente fue seguido durante 2 aos
y no mostr signos de recidiva ( Figura 6 ).

DISCUSIN

El nevo azul es tpicamente identificado entre la tercera y la quinta dcadas de vida, aunque
hay un relato de la dcada de 1990 que involucra la regin palatina de un nio de 11 aos de
edad. 5 tiene una predileccin por las mujeres, en una proporcin de 1: 1,5.1,6 Alrededor de
dos tercios de los casos se producen en el paladar duro, seguido de la mucosa oral. 6.7 El
informe del caso coincide con los datos de la literatura sobre la ubicacin y la edad, pero no el
sexo.

A pesar de la falta de evidencia experimental, se cree que el nevo azul representa el

encarcelamiento, en la dermis, de melanocitos de la cresta neural durante la migracin
embrionaria para alcanzar la epidermis. Las colecciones de melanocitos se pueden encontrar
en la dermis fetal, pero se involucionan durante la gestacin. Debido a la variacin del nevo
azul en diferentes poblaciones, la predisposicin gentica ha sido sugerida. Sin embargo, los
casos familiares de nevo azul son extremadamente raros y no se asocian a aberraciones
cromosmicas. 8 El paciente inform que no hubo daos similares en parientes cercanos.

El nevo azul es una lesin melanoctica benigna, tpicamente asintomtica, siendo el segundo
tipo ms comn de niebla de la cavidad oral, variando de 19-36% de los casos. Se caracteriza
por una variedad de subtipos histolgicos (placa, epitelioide, celular y comn). 9 El subtipo
comn puede ser plana como alta, azul-marrn o azul oscuro, por lo general van de 2 a 10 mm
de dimetro, que afectan a la parte posterior de las manos y pies. 7 Aunque el subtipo ms
comn, rara vez ocurre en la cavidad oral, lo que indica la rareza de este caso. Adems, debido
a su gran extensin, este puede ser considerado el mayor nevado azul hasta entonces
publicado, ya que los casos anteriores relatados de la literatura no pasaron de 1 cm de
dimetro.
Histopatolgicamente, el subtipo comn del nevo azul se compone de melanocitos fusiformes
alargados y agrupados en delgados fascculos que estn arreglados paralelamente debajo del
epitelio. Los melanocitos tienen procesos dendrticos que normalmente contienen una gran
cantidad de melanina. Tambin hay fibrosis abundante entre los fascculos con clulas
pigmentadas. 4 Esta descripcin se apoya en los hallazgos histolgicos caso descrito.

El color azul de esta lesin puede ser explicado por el efecto de " Tyndall " que est relacionada
con la interaccin de la luz con las partculas en una suspensin coloidal. En cuanto al neblina
azul, las partculas de melanina son profundas, haciendo que la luz reflejada tenga que pasar a
travs del tejido sobrante. Los colores con una longitud de onda larga tienden a ser ms
fcilmente absorbidos por los tejidos, mientras que la luz de longitud de onda ms corta, como
el azul claro, tiene mayor probabilidad de ser reflejada de nuevo a los ojos del observador. 7 En
contraste con la literatura, el caso era de un color azul oscuro, lo que representa el reflejo de
una longitud de onda ms larga.

El nevo azul del subtipo placa es una variante rara, especialmente en la mucosa oral. Fue
descrita por primera vez por en 2005. Itin y Fistarol 4 Sus caractersticas histopatolgicas son
similares a subtipo comn, por lo general con los puntos focales hipercelularidad. Es una lesin
ancha que tambin puede ser plana o elevada. Debido a sus caractersticas clnicas, es
fcilmente confundida con metstasis de melanoma. 4,10 Debido a su mayor tamao, el caso
se podran haber diagnosticado subtipo como una placa, sin embargo, el examen
histopatolgico haba focal y hipercelularidad era distribucin homognea de los melanocitos,
lo que confirma el tipo de unin.

Debido a la rareza en la cavidad oral y la similitud clnica y microscpica del nevo azul del
subtipo celular con el melanoma, el reconocimiento y diagnstico preciso son crticos. 15
Melanoma maligno azul nevus es una forma extremadamente rara que es el subtipo principal
clula precursora. A pesar de la controversia sobre su origen, algunos trabajos relatan que
cuando se origina de un nevo azul comn, hay transformacin frecuente en el subtipo celular.
4,10

El tratamiento definitivo del melanoma oral del paladar es la palatactoma o la maxilectoma.

La correlacin clnica asociada con el diagnstico histopatolgico es esencial para prevenir
procedimientos invasivos innecesarios, ya que el nevus azul comn tiene un curso benigno y
slo la eliminacin de la lesin se indica 7.14 como se realiz en este caso.

El paciente fue acompaado por un perodo de 2 aos, sin signos de recurrencia o

transformacin maligna. En particular, la observacin del tabaquismo, la extensin de la lesin
y la literatura revisada sobre el potencial de transformacin maligna fueron importantes en la
decisin del tratamiento quirrgico