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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(7):459464

www.elsevier.es/eimc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Papel del ambiente hospitalario y los equipamientos en la transmisin


de las infecciones nosocomiales
Lorena Lpez-Cerero
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El ambiente hospitalario constituye un reservorio y una fuente de infeccin para el paciente ingresado.
Recibido el 1 de octubre de 2013 Existen varias reas que rodean al paciente: el aire, el agua sanitaria que entra en contacto con el propio
Aceptado el 3 de octubre de 2013 paciente, con el personal y con los dispositivos mdicos, la comida, las superficies, los instrumentos que
On-line el 4 de diciembre de 2013
contactan con piel y mucosas del paciente y las soluciones estriles que le son administradas por inocu-
lacin. Existen patgenos clsicamente asociados con cada modo de transmisin y reservorio ambiental,
Palabras clave: pero tambin microorganismos multirresistentes que recientemente se han asociado con adquisicin
Control ambiental
ambiental.
Infeccin nosocomial
Contaminacin cruzada
Se dispone actualmente de protocolos para la prevencin de algunos de los patgenos clsicos ambien-
tales, as como recomendaciones para la prevencin de contaminacin de algunos procedimientos. No
obstante, estas situaciones no cubren todas las formas de transmisin y la mayora de las investigaciones
de reservorios o fuentes ambintales se realizan nicamente en situaciones de brote.
2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Role of the hospital environment and equipment in the transmission


of nosocomial infections

a b s t r a c t

Keywords: The hospital environment is both a reservoir and source of infection for the hospital patient. Several
Environmental control areas around the patient should be considered: air, toilet water coming into contact with the patient,
Hospital-acquired infection staff and medical devices, food, surfaces, and instruments contacting the patients skin and mucosa,
Cross-contamination
and sterile solutions. There are pathogens classically associated with each mode of transmission and
environmental reservoir, but multi-resistant microorganisms have also been recently been associated
with environmental acquisition.
Protocols are currently available for the prevention of some classic environmental pathogens, as well
as recommendations for the prevention of contamination in some procedures. However, these situations
do not cover all forms of transmission, and most investigations of reservoirs or environmental sources
are restricted to outbreak situations.
2013 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

El ambiente hospitalario como fuente de infeccin las infecciones se adquieren de forma horizontal de otros pacien-
tes o personal y el 20%, del ambiente1 . A pesar de que el ambiente
Las infecciones hospitalarias se producen por el contacto del hospitalario constituye un importante reservorio para un amplio
paciente con 3 posibles fuentes: su propia flora, los patgenos pre- rango de infecciones nosocomiales, veremos a continuacin que
sentes en otros pacientes o en el personal sanitario y, por ltimo, solo existen recomendaciones por parte de organismos oficiales,
patgenos presentes en el ambiente hospitalario. Desde hace ms instituciones o sociedades cientficas para algunos patgenos, como
de 20 anos se considera que el origen ms importante de infeccin es el caso de Legionella spp. y Aspergillus spp., y para algunos pro-
nosocomial es la flora endgena, pero se estima que el 20-40% de cedimientos, como el reprocesamiento de endoscopios y el control
de salas para la preparacin de fluidos o frmacos estriles.
Los microorganismos de origen ambiental pueden transmitirse
Nota: seccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada de les
tanto por contacto directo o indirecto, por inhalacin, a travs del
Professions Sanitries.
agua, de la comida o de las soluciones intravenosas. Debido a las
Correo electrnico: llopez@us.es diferentes rutas de transmisin, en torno al paciente ingresado

0213-005X/$ see front matter 2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.10.004
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severo4 , norovirus5 , rhinovirus o M. tuberculosis); b) patgenos que


se ha demostrado que pueden transmitirse por el aire a partir de
superficies contaminadas o pacientes infectados, pero que la adqui-
2
sicin no suele ser respiratoria (enterobacterias, Acinetobacter6 o
C. difficile7 ) y, por ltimo, c) patgenos considerados tradicional-
Agua
comida mente areos, como Aspergillus spp. o Bacillus spp.
Existen diferentes estrategias implementadas de forma uni-
versal en los hospitales para prevenir la diseminacin area de
todos estos patgenos: procedimientos de limpieza anti-aerosoles,
flujo del aire de ventilacin, filtros en determinadas localizacio-
1 4
nes, habitaciones con presin negativa, sistemas de desinfeccin
Soluciones Aire automticos8 , etc. A pesar de estas medidas, los sistemas de venti-
Instrumentos
lacin de los hospitales pueden fallar debido a errores de diseno o
a un mantenimiento inadecuado. Se han descrito brotes hospitala-
rios causados por fallos de ventilacin y asociados a patgenos que
habitualmente no son areos, como Serratia marcescens9 o Staphy-
lococcus aureus resistente a meticilina (SARM)10 . Por otra parte,
no existen actualmente recomendaciones especficas por parte de
organismos oficiales que contemplen procedimientos de manteni-
Superficies miento o de limpieza para evitar la propagacin area de aerosoles
con determinados patgenos nosocomiales. Un buen ejemplo de
3
ello es la produccin de aerosoles de C. difficile tras la limpieza de
cuartos de bano11 .
En el caso de Aspergillus sp., as como las esporas de otros hongos
filamentosos que pueden estar suspendidos en el aire, afectan de
Figura 1. Clasificacin de las reas ambientales en funcin de la proximidad al
una manera especial a pacientes inmunodeprimidos. Debido a la
paciente. gravedad de este tipo de infecciones, para su prevencin s existen
recomendaciones implantadas en cada comunidad autnoma,
as como propuestas por parte de diversas sociedades cientficas
podemos distinguir 4 reas ambientales, concntricas y confluen- nacionales12 e internacionales13 . Estas recomendaciones incluyen:
tes, en funcin de la proximidad o contacto que tienen con l (fig. 1). a) una clasificacin de los grupos de pacientes en riesgo; b) una gra-
Cada una de estas reas est relacionada con patgenos especficos dacin de las reas del hospital y un diseno de las reas de riesgo y
que se explicarn con detalle ms adelante. Un aspecto condiciones de aire protegido (< 1 UFC/2 m2 de aire) (habitaciones
importante que hay que tener en cuenta en los estudios ambien- de pacientes neutropnicos y quirfanos para implantacin de
tales es que la deteccin de un determinado microorganismo en prtesis o transplante); c) las intervenciones que hay que llevar en
los pacientes y en una localizacin ambiental no es suficiente situaciones especiales (brotes, traslados de pacientes de alto riesgo,
para considerarlo como causa de brote. Para establecer una causa roturas o accidentes, obras y renovaciones), y d) la conveniencia de
ambiental es necesario demostrar un modo eficiente de trans- la monitorizacin del aire hospitalario (muestreo y periodicidad
misin y una relacin gentica entre los aislados clnicos y los de controles).
ambientales mediante mtodos de tipificacin con suficiente capa-
cidad discriminativa2 . A esto hay que anadir que, como veremos, El agua como reservorio y fuente de infeccin
en muchas ocasiones, a pesar de conocerse la relacin causal con
el ambiente hospitalario, no se dispone de recomendaciones para Los sistemas de distribucin del agua sanitaria pueden ser-
prevenir, monitorizar o controlar este tipo de infecciones nosoco- vir como reservorios dnde se multiplican o permanecen viables
miales. microorganismos, principalmente hongos y bacterias. Clsica-
mente se ha considerado que estos patgenos oportunistas son
El aire como fuente de infeccin transmitidos por: a) contacto directo (ducha de pacientes con
catteres centrales, hidroterapia); b) ingestin de agua y de
Hasta la fecha no se ha llegado a establecer de forma clara el hielo; c) contacto indirecto (reprocesamiento de dispositivos, como
rango de patgenos que, potencialmente, podran diseminarse a endoscopios); d) inhalacin de aerosoles, y e) aspiracin de agua
travs del aire hospitalario y producir infeccin. Existe cierta con- contaminada14 . A estos modos de transmisin habra que anadir:
fusin entre los tipos de partculas (segn tamano), los modos f) la contaminacin de superficies y manos del personal por aero-
de dispersin area de cada patgeno y los riesgos de infeccin soles creados a partir de lavabos o desages contaminados, y g) la
debido a la heterogeneidad de los estudios realizados. Es impor- transmisin de endotoxinas bacterianas a travs de la membrana
tante el tamano de la partcula que vehiculiza al patgeno (ncleos del dializador en las mquinas de hemodilisis.
de Wells y gotitas de Flgge), pero tambin hay que considerar fac- Los agentes vehiculizados por el agua y que con ms frecuencia
tores dinmicos como el nmero de partculas en suspensin, su causan infecciones nosocomiales pueden clasificarse en 2 grupos:
velocidad y su carga microbiana, la longevidad de dichos micro- microorganismos que habitualmente pueden encontrarse en el
organismos y la proximidad a los pacientes. La supervivencia de agua sanitaria (Legionella spp., micobacterias no tuberculosas, como
los diferentes microorganismos en el aire va a depender de facto- M. mucogenicum o M. chelonae, y hongos, como Aspergillus y Fusa-
res como la humedad, la temperatura, la radiacin ultravioleta y el rium) y oportunistas que contaminan los grifos o los desages a
polvo ambiental3 . partir del lavado de fmites o de las manos del personal sanitario
Podemos diferenciar 3 tipos de patgenos vehiculizados por el (Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores, como Acine-
aire: a) patgenos que se transmiten a travs del aire a partir de un tobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia
paciente infectado y que la adquisicin por parte del paciente sus- cepacia, y enterobacterias como Klebsiella pneumoniae). Los prime-
ceptible suele ser por va respiratoria (sndrome respiratorio agudo ros se caracterizan por su tolerancia a los desinfectantes habituales
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Agua sanitaria La comida como fuente de infeccin

De forma similar a los otros apartados, cuando analizamos la


comida como fuente de infeccin podemos considerar 2 grupos
de patgenos: los habitualmente relacionados con gastroenteri-
tis (Salmonella enterica, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes) y
los adquiridos mediante la ingesta de comida, pero que producen
infecciones no intestinales. Respecto a los enteropatgenos, hay
que tener en cuenta la especial situacin de susceptibilidad de los
pacientes ingresados en un hospital, afectados por diferentes situa-
Paciente Dispositivos mdicos ciones que facilitan la infeccin intestinal, como: a) los tratamientos
inmunosupresores; b) las comorbilidades; c) la edad avanzada, y
d) el uso de antibiticos y supresores del cido gstrico. En una
revisin de 52 brotes nosocomiales por S. enterica, el 60% de las oca-
siones la transmisin haba sido a travs de la comida hospitalaria,
Bao Aerosol Ingesta Reprocesamiento incluso con recuentos bajos en los alimentos contaminados19 . En
esta misma revisin se resalta la importancia de los procedimien-
M. mucogenicum L. pneumophila L. pneumophila M. xenopi tos de la preparacin de alimentos, la formacin de los trabajadores
P. aeruginosa A. fumigatus S. marcescens M. chelonae
F. solani y el control de temperaturas. Otros agentes, como norovirus20 y
A. baumannii L. monocytogenes21 , han sido tambin identificados como agentes
P. aeruginosa L. pneumophila
A. baumannii de brotes nosocomiales.
A. junii Otro aspecto completamente diferente es la transmisin de posi-
S. maltophilia
S marcescens bles agentes causales de infeccin nosocomial no intestinal a travs
K. pneumoniae de la comida. En 2008, durante 9 meses se produjo un brote por
K. oxytoca
K. pneumoniae productor de CTX-M-15 en un hospital de la pro-
vincia de Barcelona22 . El brote afect a 156 pacientes, y el 22%
sufrieron una infeccin, principalmente del tracto urinario, por este
microorganismo. Tras las intervenciones de limpieza y cambio de
procedimientos en la cocina del hospital, donde el 35% de las super-
ficies y el 14% de los trabajadores estaban colonizados, el brote fue
erradicado.
Lavabos, desages
grifos
El papel de las superficies
Figura 2. Esquema de la localizacin de patgenos vehiculizados por el agua aso-
ciados a brotes hospitalarios. La contaminacin de las superficies en torno a los pacientes es
Revisado de Williams et al.15 . uno de los aspectos ms controvertidos del control de infeccin
nosocomial. Hay varios puntos a tener en cuenta: a) la capacidad de
y formar de modo habitual biocapas en la red sanitaria de los hospi- supervivencia en superficies inanimadas; b) la dificultad de elimi-
tales. En cambio, los segundos sobreviven en los desages, grifos y nacin de estos patgenos, y c) la falta de estndares de control de
banos, formando parte tambin de biocapas, pero adems poseen la limpieza de superficie para patgenos nosocomiales. Tradicional-
capacidad de sobrevivir en superficies, transfirindose de estas otra mente, el CDC no recomendaba el estudio de superficies excepto
vez a los fmites y al personal sanitario. En la figura 2 se resumen en situaciones de brote14 , por lo que la informacin que dispo-
las localizaciones ms habituales de los diferentes oportunistas que nemos procede de anlisis de superficies en estas situaciones y
se han asociado con brotes hospitalarios. existen pocos estudios experimentales de intervenciones de control
Actualmente existe normativa y niveles crticos establecidos de transmisin.
nicamente para la potabilidad del agua sanitaria (no contempla La mayora de los patgenos nosocomiales ms habituales son
la deteccin de la mayora de los oportunistas mencionados), con- capaces de sobrevivir en superficies inanimadas secas desde horas
trol de Legionella spp. (RD 865/2003) y la presencia de endotoxinas a varios meses (tabla 1), dependiendo de la naturaleza de la
y recuentos bajos de aerobias totales (< 100 UFC/ml en agua puri- superficie, las condiciones de humedad y temperatura y el uso
ficada y < 10 UFC/ml en agua altamente purificada) en el lquido de determinados sistemas de limpieza o desinfectantes. Existen
de dilisis16 . En cuanto al reprocesamiento de dispositivos, nica- diferencias entre las diversas especies que reflejan las diferencias
mente se dispone de recomendaciones para el control de la limpieza en prevalencia y una distinta capacidad intrnseca de sobrevi-
y desinfeccin de los endoscopios intestinales (ESGENA)17 , cuyo vir en el ambiente hospitalario. Un ejemplo claro lo podemos ver
procesamiento microbiolgico est detallado en un reciente proto- en una investigacin ambiental de enterobacterias productoras de
colo de la SEIMC18 , pero no en cuanto al control del agua sanitaria BLEE en 98 habitaciones de pacientes colonizados, donde se evi-
que se utiliza para su limpieza. Las medidas de control y preven- denci que la cepa de Klebsiella spp. detectada en el ambiente y en
cin en el agua sanitaria para evitar infecciones nosocomiales estn los pacientes era idntica en 10 casos (11%), frente al nico caso
enfocadas a la prevencin de brotes de Legionella tanto en proce- en el que se encontr la misma cepa de E. coli en ambos tipos de
sos de mantenimiento como en situaciones de brote hospitalario. muestras (1%)23 .
Incluyen el mantenimiento de la temperatura (inferior a 20 C en Los pacientes colonizados o infectados son la fuente princi-
agua fra y 50 C en agua caliente en todos los puntos), niveles de pal de contaminacin de las superficies. Se ha observado que
cloro residual libre o combinado en agua fra (0,2 mg/l), vigilancia la concentracin de Enterococcus resistente a vancomicina (ERV)
microbiolgica del agua en puntos representativos y desinfeccio- es aproximadamente 103 UFC/50 cm2 de piel, mientras que las
nes (qumica o trmica) puntuales una vez al ano y en situaciones concentraciones de C. difficile, ERV y SARM puede variar entre 103 -
de brote. 106 UFC/g de heces24 . En el caso de norovirus, la concentracin en
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Tabla 1 rayos, etc.), quedando a disposicin de los procedimientos de cada


Persistencia de agentes nosocomiales en superficies secas inanimadas
unidad asistencial. Adems de los lugares que deben ser limpiados,
Tipo de microorganismo Duracin de la persistencia (rango) existen pocos datos sobre la frecuencia con la que debe realizarse.
Bacterias gramnegativas Un estudio reciente llevado a cabo en el Reino Unido muestra cla-
Acinetobacter spp. 3 das-5 meses ramente el impacto de la limpieza reforzada sobre la disminucin
P. aeruginosa 6 h-16 meses en un 26% de la aparicin de nuevos casos de SARM26 .
E. coli 1,5 h-16 meses
Klebsiella spp. 2 h-> 30 meses
S. marcescens 3 das-2 meses Instrumentos y dispositivos
Bacterias grampositivas
C. difficile (esporas) 5 meses Entre los instrumentos ms frecuentes causantes de brotes
Enterococcus spp. 5 das-4 meses nosocomiales y tambin pseudoinfecciones se encuentran los
S. aureus 7 das-7 meses
endoscopios flexibles, tanto los gastrointestinales como los respira-
Levaduras torios. Estos dispositivos se contaminan con una gran cantidad de
C. albicans 1 da-120 das sangre, secreciones y microorganismos durante su uso. El repro-
C. parapsilosis 14 das
cesamiento de estos instrumentos incluye varias fases (limpieza
Virus y cepillado, desinfeccin, enjuague y secado) que requieren un
Rotavirus 2 meses
estricto cumplimiento de los procedimientos recomendados por el
Norovirus 42 das
fabricante. Son difciles de limpiar y los desinfectantes y cepillados
Modificado de Kramer et al.27 . pueden danar el complicado sistema de canales de que estn com-
puestos. Hay que considerar que pueden ser usados en cualquier
momento del da y el personal de todos los turnos debe conocer el
Superficie inanimada/
procedimiento de reprocesado.
dispositivo
contaminado La mayora de las infecciones documentadas mediante tcni-
cas de tipificacin molecular hallan fallos en cualquiera de las 3
fases y defectos de fuga en los canales. Los agentes ms frecuen-
tes asociados con brotes en endoscopios gastrointestinales son
Manos adquieren P. aeruginosa y Salmonella y en los respiratorios P. aeruginosa y mico-
Paciente bacterias no tuberculosas28 . Existen recomendaciones por parte
patgenos de Paciente susceptible
infectado/colonizado
superficie de las sociedades de Gastroenterologa de monitorizar el reproce-
samiento mediante cultivo microbiolgico17 , y se dispone de un
protocolo microbiolgico elaborado por la SEIMC18 que lo incluye.
No obstante, la implantacin de cultivos de monitorizacin de
Contacto directo adhesin a buenas prcticas de reprocesamiento no garantiza por
completo la prevencin de brotes asociados a estos dispositivos. La
Figura 3. Rutas de transmisin a travs de superficies. presencia de biocapas adheridas puede mantener reservorios dif-
Modificado de Otter et al.24 y Kramer et al.27 . ciles de detectar mediante el lavado y aspiracin con suero de los
canales, como se demostr en un brote causado por P. aeruginosa
asociado a un endoscopio de colangiopancreatografa retrgrada
heces puede ser superior a 1012 partculas virales/g de heces y ms
cuyo cultivo de rutina fue negativo29 . En un brote en nuestro pas
de 107 partculas/20-30 ml de vmito. A partir de un paciente colo-
fue necesario sonicar un duodenoscopio para poder detectar el
nizado, las superficies en torno a l se colonizan (sobre todo las
agente causal de un brote, un aislado de K. pneumoniae productor
que puede tocar con las manos) y pueden contaminar las manos
de KPC30 .
del personal y los dispositivos mviles (glucmetros, fonendos-
copios, termmetros, electrodos, etc.) y de esta forma transmitir
de forma indirecta o tambin por contacto directo (fig. 3). Adems Soluciones estriles
del paciente, como hemos comentado antes, las superficies pueden
contaminarse a partir de una fuente hmeda. Las soluciones estriles que se administran de forma intrave-
Los problemas principales para controlar la contaminacin de nosa, intratecal, intramuscular o intraocular pueden ser de origen
superficies es la falta de estndares cientficos para evaluar la lim- comercial, preparadas por una empresa farmacutica o, en muchas
pieza y la asignacin de responsabilidades. La forma ms habitual de ocasiones, mezclas de diversos compuestos estriles. Estas mezclas
monitorizar la limpieza es mediante una inspeccin visual, pero la deben ser preparadas en salas limpias con aire controlado (filtros de
existencia de patgenos nosocomiales no est necesariamente aso- alta eficacia) y por personal con formacin especfica. En la litera-
ciada con la presencia visual de suciedad. Cuando han comparado tura existen un gran nmero de descripciones de brotes asociados
la evaluacin mediante mtodos bioqumicos (bioluminiscencia a la contaminacin de estos preparados, bien a partir de compo-
del ATP) o mtodos microbiolgicos, se ha observado que tras la nentes ya contaminados o bien durante su procesamiento. El ms
limpieza visualmente adecuada, el 75% de las superficies seguan reciente incluye ms de 741 casos de meningitis fngica a partir de
contaminadas con restos orgnicos y ms de la mitad con patgenos una solucin de prednisona preparada en un servicio de Farmacia31 .
nosocomiales25 . La responsabilidad de la limpieza de habitaciones Para minimizar los riesgos de contaminacin de estos
recae sobre el personal de limpieza, que en ocasiones no depende de preparados, las sociedades americanas de Farmacia32 , y tam-
la direccin del centro y que lleva a cabo la limpieza de suelos y cuar- bin las europeas33 , han elaborado recomendaciones para el
tos de bano. Las zonas prximas al paciente o tocadas directamente control de las salas limpias y la adherencia a buenas prcticas.
con las manos, con mayor riesgo de contaminacin, no suelen estar Los protocolos para asegurar la esterilidad incluyen el control
en los procedimientos habituales de limpieza. Tampoco existen mediante medicin de partculas y microbiolgico del aire y de las
recomendaciones especficas ni sistemas de verificacin de lim- superficies en situaciones de funcionamiento y tras la validacin de
pieza de los dispositivos mviles que se utilizan entre paciente sistemas o limpieza de filtros. Adems, el captulo 797 americano32
y paciente (electrodos, ecocardigrafos, glucmetros, aparatos de anade un control microbiolgico de la competencia del personal
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