PERCIA MDICA

Os 10 mandamentos
Critrios auxiliam na correta anlise de doenas ocupacionais
Jos Marcelo Penteado

A proposta de estabelecer critrios es-

BETO SOARES/ESTDIO BOOM

pecficos para anlise de nexo causal em
doenas ocupacionais baseia-se na cons-
tatao de laudos, que mesmo bem exe-
cutados, deixam de considerar aspectos
importantes e, muitas vezes, essenciais
para a resoluo do litgio. Ao seguir crit-
rios, existe tambm uma relativa padroni-
zao exigindo que peritos se aprofundem
no conhecimento tcnico antes de emiti-
rem seu parecer.
Hlio Gomes, especialista em Medicina
Legal, afirmava que no basta um mdico
ser simplesmente um mdico para que se
julgue apto a realizar percias, como no
basta a um mdico ser simplesmente mdi-
co para que faa intervenes cirrgicas.
So necessrios estudos mais acurados,
treino adequado, aquisio paulatina da
tcnica e da disciplina. Nenhum mdico,
embora eminente, est apto a ser perito
pelo simples fato de ser mdico. indis-
pensvel a ele: educao mdico-legal, co-
nhecimento da legislao que rege a mat-
ria, noo clara da maneira como dever
responder aos quesitos, prtica na redao
dos laudos periciais. Sem esses conheci-
mentos puramente mdico-legais, toda a
sua sabedoria ser improfcua e perigosa.
Para o estabelecimento de nexo causal,
vrias escolas internacionais criaram cri-
trios que devem ser seguidos a fim de
tornar a concluso evidentemente corre-
ta. O prprio Conselho Federal de Medici-
na, no intuito de regulamentar estas con-
cluses, tambm lanou mo da Resolu-
o 1488/98, que preconiza o estudo do
local de trabalho e da sua organizao do derados e respondidos para o estabeleci- trabalho. A Resoluo INSS/DC/n 10, de
trabalho, assim como os dados epidemio- mento do nexo causal em doenas ocupa- 23 de dezembro de 1999, por sua vez,
lgicos e a literatura atualizada, entre ou- cionais. aprova e define os Protocolos de Proce-
tros fatores. A Resoluo INSS/DC/n 10, dimentos Mdico-Periciais relativos aos
de 23 de dezembro de 1999, recomenda LEGAL fundamentos legais previstos na lei.
incluir alguns procedimentos no racioc- A Lei 8.213/91 em seu Artigo 20, que Portanto, para ser considerada doena
nio mdico-pericial. Da unio destes e de- define doenas profissionais e doenas do ocupacional, a patologia deve estar inclu-
mais estudos, prope-se que em percia trabalho, informa que estas devero es- da na relao do MPS (Ministrio da Previ-
mdica exista a anlise de 10 critrios, tar descritas na relao elaborada pelo Mi- dncia Social) como provvel doena ocu-
descritos a seguir, que devem ser consi- nistrio do Trabalho e Emprego. O Decre- pacional. Contemplado o critrio legal, e-
Jos Marcelo Penteado - Especialista em Doenas
to 3.048/99, modificado pelo decreto xiste alta possibilidade de ser uma doena
Ocupacionais, mdico perito em aes judiciais, membro da
ANAMT e do ICOH (International Commission on
6.957/2009 em seu Anexo II lista B, traz profissional ou do trabalho, devendo, en-
Occupational Health), ps- graduado em Percias Mdicas e
consultor em Ergonomia.
uma relao dos agentes patognicos cau- to, ser contemplados tambm os outros
drjosemarcelo@uol.com.br sadores de doenas profissionais ou do critrios elencados.
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 PERCIA MDICA
A ausncia de sua descrio na relao pecficos de sociedades das diversas es-
no exclui a possibilidade de ser uma pa-
tologia originada no trabalho. Tambm no
Artigo 20, o pargrafo 2 informa que em
casos excepcionais, mesmo no constan-
do na relao, desde que devidamente
comprovada que resultou das condies
especiais em que o trabalho executado
e com ele se relaciona diretamente, pode-
r ser considerada como acidente de tra-
balho. No entanto, bem menos provvel
tal possibilidade e para o estabelecimen-
to do nexo, neste caso, os demais critri-
os (em especial o critrio tcnico-cient-
fico, o de intensidade e tempo de exposi-
o e o de tempo de latncia) devem ser
suficientemente fortes para garantir a re-
lao causal.
TCNICO-CIENTFICO
Este um dos denominados critrios
necessrios para estabelecimento do nexo
causal. Durante a anlise, dever ser efe-
tivamente demonstrada a existncia de
estudos perfeitamente abalizados pela
comunidade cientfica sobre a possibilida-
de da patologia ser de origem ocupacional,
demonstrando relaes de causa e efei-
to, bem como, se possvel, dados epide-
miolgicos entre a patologia e a atividade
especfica executada. A Resoluo CFM
1488/98 deixa claro que o estudo do nexo
causal deve contemplar o estudo dos da-
dos epidemiolgicos e da literatura atua-
lizada.
No caso de doenas osteomusculares o
perito deve explicar quais os tipos de
movimentos ou posturas que efetivamen-
te podem causar a doena. No caso de
transtornos mentais, quais os riscos
ocupacionais descritos na literatura que
podem efetivamente levar ao seu apareci-
mento. No caso de intoxicaes, qual o
mecanismo de patogenia da substncia
dentro do organismo humano e suas pos-
sveis leses, e assim por diante.
O perito deve, ento, descrever qual a
literatura tcnica em que se baseou. Em
tempos de internet, cuidado especial deve
ser tomado com publicaes apcrifas e
no confiveis. A literatura a ser buscada
deve ser de carter oficial, como, por e-
xemplo, os prprios protocolos de proce-
dimentos mdico-periciais (Resoluo
INSS/DC/no 010), a Instruo Normativa
98/2003 (atualizao clnica da LER/
DORT), livros de renome e reconhecidos
na comunidade mdica, Diretrizes do
Conselho Federal de Medicina, portais es-
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pecialidades brasileiras (Revista Brasileira
de Ortopedia publicada pela SBOT, publi-
cao da Sociedade Brasileira de Reuma-
tologia, etc). Publicaes importantes so
tambm as da OIT (Organizao Interna-
cional do Trabalho), da Anamt (Associa-
o Nacional de Medicina do Trabalho) e
de outras entidades internacionais, como
OSHA (Occupational Safety & Health Ad-
ministration), NIOSH (National Institute
for Occupational Safety and Health), en-
tre outras.
INTENSIDADE E TEMPO
O perito deve obrigatoriamente afirmar
na sua anlise que a intensidade de expo-
sio ao risco pode efetivamente causar
a doena. Sabe-se que o organismo supor-
ta determinados nveis de exposio de
acordo com tempo a que est sendo sub-
metido ao risco.
Um famoso qumico da Idade Mdia
chamado Paracelso cunhou a clebre fra-
se: Tudo veneno, nada veneno, de-
pende da dose. Brilhantemente, o enge-
nheiro Andr Lopes Neto aperfeioou-a:
Tudo veneno, nada veneno. Depen-
de da dose e do tempo de exposio. J
o mdico do Trabalho Hudson de Arajo
Couto afirma que o ser humano tem ca-
pacidade de fazer movimentos com suas
juntas, e no pelo simples fato de se en-
contrar alguma flexo do brao acima do
nvel dos ombros ou abduo dos ombros
ou mesmo flexo, extenso ou desvio do
punho no ciclo que ser caracterizado o
risco. O risco ser caracterizado pela fre-
quncia desse tipo de ao (repetitivida-
de) ou pela sua manuteno (esforo es-
ttico).
Por meio do estudo em campo, Couto
demonstrou que h atividades repetitivas
que no ocasionam LER/DORT se o traba-
lho estiver bem organizado e com tempos
adequados de recuperao de fadiga. Ele
atesta ainda que tambm no se pode
negar que a repetitividade o principal
fator biomecnico na origem dos distr-
bios e leses em membros superiores. O
trabalho de alta repetitividade, sem os de-
vidos tempos de recuperao das estru-
turas orgnicas, sem os devidos tempos
de recuperao de fadiga, poder se cons-
tituir em um fator de risco para as leses
e os transtornos em membros superiores,
explana.
O perito deve identificar a presena do
risco baseado nos dados da literatura tc-
SETEMBRO / 2011
 Tabela 1 10 critrios de anlise de nexo causal mento atual, estudos de Ergo- liar os resultados de exames complemen-
Critrios de necessidade Critrios de reforo nomia e Biomecnica Ocupa- tares, definindo se existe plausibilidade
Critrio tcnico-cientfico Critrio legal cional definem os parmetros tcnica do tempo de latncia com as alte-
Critrio de intensidade e tempo de exposio Critrio de condies pregressas para se identificar efetivamen- raes encontradas. Da mesma maneira,
Critrio de tempo de latncia Critrio de coerncia clnica te a presena de movimentos para outros tipos de doena, deve haver
Critrio de incapacidade laboral Critrio de excluso de outras causas
repetitivos, postura inadequa- um perodo de latncia mnimo entre o
Critrio de afastamento do risco
da, entre outros fatores. Tais incio da exposio e o diagnstico da do-
Critrio temporal
Fonte: Jos Marcelo Penteado
riscos devem estar claramente ena. Uma anlise diferenciada enquadra-
Nota: Entende-se por critrios de necessidade os que obrigatoriamente devem
descritos no laudo. se nos casos de doenas infecciosas quan-
ser contemplados, pois se no o forem, a patologia no ser exclusivamente de do o perodo de incubao deve ser per-
origem ocupacional. Critrios que reforam o nexo, mesmo se no contempla-
dos, no afastam o nexo caso os critrios de necessidade estejam presentes. TEMPO DE LA TNCIA
LATNCIA feitamente analisado para o estabeleci-
No entanto, se positivos, reforam o nexo causal.
O tempo de latncia o tem- mento do nexo.
nica, para verificar se a forma e a magni- po entre o incio da exposio ao risco e o
tude da exposio podem levar ao apare- aparecimento das queixas e da comprova- CONDIES PREGRESSAS
cimento do dano e ainda se o tempo dirio o diagnstica. Devido variabilidade bi- O critrio de condies pregressas con-
a esta exposio passvel de causar a olgica entre as pessoas ainda no exis- siste na anlise de todas as atividades la-
doena. Por exemplo, uma pessoa pode tem estudos especficos de tempo de in- borais realizadas antes do ingresso na em-
ficar quatro horas exposta a um rudo de cio de uma patologia, mas este critrio de- presa e do incio da doena, bem como na
82 decibis sem apresentar perda audi- ve depender do bom senso do avaliador. anlise das condies fsicas anteriores.
tiva. No entanto, se ficar exposta durante No caso de doenas osteomusculares, a O simples fato de ter feito um exame m-
oito horas a um rudo de 90 decibis sem IN 98/2003 relata que a LER/DORT ca- dico admissional e ter sido considerado
proteo provvel que com o decorrer racterizada por um incio insidioso com apto no atesta necessariamente ausncia
do tempo, verifique-se diminuio da au- predominncia nos finais de jornada de de doena.
dio em sua audiometria. trabalho ou durante picos de produo, Sabe-se que muitos funcionrios, devi-
Da mesma maneira, um trabalhador po- ocorrendo alvio com o repouso noturno do necessidade bsica de conseguir o
de ficar exposto a um produto qumico e finais de semana e, somente aos poucos, emprego para sustento da famlia, negam
ou a uma vibrao, mas se for abaixo do vai apresentando piora. suas verdadeiras condies de sade. A-
nvel de ao (50% da dose) no ir causar O especialista deve analisar o incio da lm disso, muitos exames mdicos admis-
patologia. Isto se aplica tambm aos casos exposio ao risco, o intervalo de tempo sionais ficam aqum do que seria necess-
de LER/DORT. Para o nvel de conheci- at o aparecimento dos sintomas e ava- rio, deixando de fazer efetivamente um

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 PERCIA MDICA
exame clnico adequado.
O perito deve ento analisar se os traba-
lhos anteriores tm influncia nas queixas
da patologia supostamente adquirida na
empresa. Obviamente, pelos mesmos fun-
damentos do tempo de latncia, no pelo
simples fato de ter trabalhado anterior-
mente em uma atividade de risco que esta
tenha alguma influncia nas queixas atu-
ais. Deve-se indagar se o tempo existente
entre o trabalho anterior e o incio das
queixas na empresa atual influencia de al-
gum modo na gnese da patologia.
Exemplo comum desta situao o caso
dos trabalhadores no corte de cana. Eles
iniciam sua atividade muito cedo, com 15
anos em mdia, e trabalham com contra-
tos de safra para empresas diversas. Aps
longo perodo na atividade, mas no incio
de uma safra, h o diagnstico de uma ten-
dinite do supra-espinhoso com presena
de microcalcificaes. Est claro que a do-
ena, apesar de diagnosticada no ltimo
contrato, foi na verdade adquirida ao lon-
go de anos na atividade do corte de cana
de acar.
No se pode penalizar a empresa com
uma concausa, pois a teoria da causalida-
de adequada deixa claro e inequvoco que
a doena pretrita devido ao encontro
no exame ultrassonogrfico de microcalci-
ficaes tendneas. Apesar de ser conside-
rado apto no exame admissional, neste ca-
so, no significa necessariamente a ausn-
cia de doena naquela oportunidade e sim
a ausncia de diagnstico.
Deve-se tambm analisar se o perician-
do j no apresentava queixas anteriores.
Isto somente possvel com a solicitao
de pronturios mdicos, em especial de
postos de sade, mdicos particulares e
pronto-socorro. muito comum encon-
trar-se, em pronturios mdicos, histrico
de queixas muito anteriores quelas infor-
madas na percia. Dessa forma, a anlise
das condies pregressas um critrio
que pode excluir um nexo causal ou en-
to ser um fator que refora a concluso
pericial de nexo da patologia com o traba-
lho atual.
INCAP ACIDADE
INCAPACIDADE
A Lei 8.213 da Previdncia Social no
Artigo 20, pargrafo 1 relata que no so
consideradas doenas do trabalho aquelas
que no produzam incapacidade labora-
tiva. O termo incapacidade laborativa
muito genrico, devendo ser avaliado com
cuidado, analisando-se a presena deste
72 REVISTA PROTEO
critrio tanto no perodo contratual co- pois poderia ter sido adquirida por qual-
mo no ps-contratual. quer outra atividade realizada aps a de-
No perodo contratual: considera-se misso (inclusive domstica).
comprovao de incapacidade o funcio-
nrio que se afastou por um perodo maior AF AST
AFAST AMENTO DO RISCO
ASTAMENTO
que 15 dias consecutivos e, portanto, pas- As patologias exclusivamente relacio-
sou a ter direito a afastamento previden- nadas ao trabalho, quando afastadas do
cirio. Tendo se afastado por mais de 15 risco laboral que a determinaram, devem
dias, mesmo que no tenha sido encami- no mnimo permanecer estacionadas na
nhado para o INSS (empresas por vezes sua evoluo. No entanto, certo que a
usam deste subterfgio pagando o funci- imensa maioria deve melhorar ou curar-
onrio mesmo sem trabalhar para no se. A Cartilha do Ministrio da Sade so-
configurar estabilidade acidentria), deve bre LER/DORT informa que as tendinites
ser considerado tambm como compro- so curveis quando bem tratadas no in-
vao da incapacidade laboral no perodo cio do processo, com afastamento do
contratual. agente lesante, repouso e fisioterapia ade-
No caso de retorno ao trabalho aps de- quados. Sabe-se que uma propriedade
terminado perodo de afastamento pre- intrnseca de tecidos vivos sua capacida-
videncirio, caracteriza-se comprovao de de regenerao e devido a esse com-
de incapacidade laboral total temporria. portamento natural, as leses, quando
Caso no haja mais condies de retorno bem tratadas, tendem a evoluir satisfato-
ao trabalho, ser caracterizada incapaci- riamente para a cura.
dade laboral total definitiva. Segundo o mestre e doutor em Reuma-
Outro fato que deve ser considerado tologia, Milton Helfenstein, uma mera
como constatao de comprovao de in- tendinite que no tem cura s pode ser
capacidade laboral a mudana de fun- uma tentativa de desmoralizar a classe
o para o afastamento do risco. A mu- mdica. Neste mesmo esteio, Arlindo Par-
dana de funo comprova a presena de dini Jnior relata em seu livro Trauma-
incapacidade, desta feita denominada de tismos da Mo que Desde muito tempo
incapacidade laboral parcial (pois deter- sabe-se que os tecidos do corpo humano,
minou uma reduo da capacidade pela quando submetidos a atritos, estiramen-
doena) podendo ser temporria ou defi- tos ou presses indevidas, isto , a est-
nitiva. mulos fsicos que excedam sua capacida-
Considera-se como no comprovao de de adaptao, se inflamam, provocan-
da incapacidade laboral no perodo do dores e sintomas caractersticos e lo-
contratual a ausncia de afastamento calizados. At o osso pode sofrer fraturas
laboral por mais de 15 dias, exame perici- se for submetido a determinados esforos
al realizado na Previdncia indicando au- repetidos. Assim como as fraturas dos os-
sncia de constatao de incapacidade la- sos se consolidam com tratamento apro-
borativa e atestados mdicos ocupacio- priado, tambm as leses dos tecidos mo-
nais indicando presena de capacidade la- les se curam e o processo inflamatrio
boral desde que este ltimo esteja em con- reversvel. Sempre que um tecido exceder
sonncia com os demais documentos dos o limite de sua resistncia, ocorrer uma
autos. leso com reao inflamatria e conse-
No perodo ps-contratual: conside- quentemente dor, que varia com a intensi-
ra-se comprovao de incapacidade o dade da leso e com o limiar de dor do
afastamento previdencirio ocorrido aps indivduo. Este tipo de leso muito fre-
o contrato de trabalho, desde que o tempo quente. raro haver uma pessoa que nun-
ocorrido entre a demisso e o afastamen- ca tenha apresentado dor muscular ou pe-
to tenha nexo temporal com as atividades riarticular por esforo fsico; no entanto,
laborais. Frequentemente, trabalhadores pouco se lembra dela, pois em geral os
recebem o fundo de garantia e se afastam tecidos se recompem aps alguns dias e
no seguro-desemprego por 4 a 5 meses. a inflamao e os sintomas desaparecem.
Somente ento procuram um mdico e Um antigo conceito mdico em latim diz
demoram mais dois meses em mdia para Sublata causa, tollitur effectus, (suprimi-
fazer exames e se afastar no INSS. O tem- da a causa cessa o efeito). No critrio de
po, ento, torna-se excessivamente longo afastamento do risco, portanto, as leses
para se comprovar que a incapacidade foi no podem piorar e, se tal fato acontecer,
gerada pela doena na poca contratual, resta a inexistncia de influncia da ativi-
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 PERCIA MDICA
QUESTIONAMENTOS DO LAUDO PERICIAL
Encontra-se a doena elencada no
Decreto no 3.048/99, modificado pelo
decreto 6957/2009, em seu anexo II , lista
B ou ento na Resoluo INSS/DC/n 10,
de 23 de Dezembro de 1999, que aprovou
e definiu os protocolos de procedimentos
mdico-periciais, publicada no Dirio Ofici-
al da Unio em 20 de abril de 2000, relativo
aos fundamentos legais previstos na lei?
(Critrio legal)
De posse do diagnstico, quais as pos-
sveis causas gerais da doena des-
critas na literatura mdica, citando a fonte
bibliogrfica? (Critrio tcnico-cientfico)
Se existirem causas de origem ocu-
pacional, qual o mecanismo fisiopato-
lgico do aparecimento, descrito destes es-
tudos? Como dada a relao de causa e
efeito? (Critrio tcnico-cientfico)
Existem dados epidemiolgicos des-
critos na literatura sobre a existncia
especfica de relao entre a doena e a
atividade laboral? (Critrio tcnico-cientfi-
co)
O agente causador da doena est
identificado claramente nas atividades
laborais? (Critrio de intensidade e tempo
de exposio)
A intensidade, ou seja, a forma e a
magnitude com que ocorre a exposi-
o na atividade laboral pode trazer dano
sade? (Critrio de intensidade e tempo de
exposio)
O tempo de exposio dirio ao risco
informado capaz de causar a doen-
a? (Critrio de intensidade e tempo de ex-
posio)
O tempo compreendido entre o incio
da exposio ao risco e o incio dos
sintomas suficiente para que a doena
aparea e se desenvolva? (Critrio de tem-
po de latncia)
Alguma outra atividade laboral anteri-
or ao aparecimento da doena pode
estar influenciando na gnese da doena?
(Critrio de condies pregressas)
Conforme registros mdicos do esta-
do anterior do paciente, existiam quei-
Fonte: Jos Marcelo Penteado
dade laboral com a patologia. No mnimo,
pode-se apenas considerar como plaus-
vel que as mesmas fiquem estacionadas,
mas sabido que a grande maioria deve-
r evoluir para melhora ou para a cura.
CRITRIO TEMPORAL
Ao se falar em nexo causal de uma do-
ena com determinado agente agressor
evidente que os sinais, sintomas e diag-
74 REVISTA PROTEO
xas pregressas exposio ao risco? Em
caso positivo, j demonstravam a possibili-
dade da doena ser anterior exposio?
(Critrio de condies pregressas) trio de coerncia clnica)
O conhecimento das condies pre-
gressas favorece ou afasta o nexo cau-
sal?
Foi comprovada a presena de algum
tipo de incapacidade, total ou parcial,
temporria ou definitiva, que tenha relao
com o perodo contratual? (Critrio de inca-
pacidade)
No caso de constatao de incapaci-
dade laborativa, a mesma se deu no
perodo contratual? (Critrio de incapacida-
de)
No caso de comprovao de incapaci-
dade laborativa somente aps o encer-
ramento da exposio ao risco, o perodo
entre o afastamento do risco e a incapaci-
dade suficientemente curto para no ha-
ver influncia de atividades extra-laborais?
(Critrio de incapacidade)
Aps o afastamento do risco, houve
cura, melhora ou estacionamento das
queixas clnicas? (Critrio de afastamento
do risco)
O aparecimento das queixas clnicas
guardam relao temporal direta/ime-
diata com a exposio ao risco? Existe com-
provao documental em pronturio mdi-
co? (Critrio temporal)
O diagnstico da patologia com exa-
17 mes complementares guardam rela-
o temporal direta/imediata com a expo-
sio ao risco? (Critrio temporal)
Existe coerncia entre a queixa clni-
18 ca e o diagnstico mdico? (Critrio
de coerncia clnica)
19 Existe coerncia entre a queixa clni-
ca e os resultados de exames com-
plementares? (Critrio de coerncia clni-
ca)
20 Existe congruncia entre o diagns-
tico mdico e os tratamentos preco-
nizados na literatura cientfica? (Critrio
de coerncia clnica)
nstico da doena devem guardar uma
relao temporal com o risco. Chamado
pela escola italiana de critrio de conti-
nuidade fenomenolgica, ele deixa claro
que o aparecimento das manifestaes
somato-psquico-funcionais devem guar-
dar uma relao imediata com a exposi-
o ao agente agressor.
No critrio temporal (nexo temporal),
o perito deve analisar a existncia de pro-
Foram efetivamente tentados pelos
21 mdicos os tratamentos curativos
apregoados na literatura cientfica? (Cri-
22 Aps o diagnstico e incio do trata-
mento, a doena apresenta a evolu-
o prevista descrita em literatura mdi-
ca? (Critrio de coerncia clnica)
No caso da doena no ter sido cu-
23 rada aps o incio da teraputica efe-
tiva e do afastamento do risco, existe uma
explicao plausvel e razovel que justi-
fique a no resposta ao tratamento? (Cri-
trio de coerncia clnica)
Foram efetivamente excludas outras
24 etiologias descritas na literatura como
causadoras da doena? (Critrio de ex-
cluso de outras causas)
No caso de constatao da presena
25 de mais de uma causa da doena, fo-
ram colocadas em nvel de hierarquia? (Cri-
trio de excluso de outras causas)
Na coexistncia de uma causa no
26 ocupacional, foi avaliado se o peso
desta em hierarquia o fator determinante
da doena. Ou seja, existe a possibilidade
de a pessoa ter ficado doente mesmo que
no houvesse a exposio ao risco, iden-
tificando-se, ento, a presena de que a
causalidade adequada a extra-laboral?
(Critrio de excluso de outras causas)
Na coexistncia de uma causa no
27 ocupacional, os fatores laborais e ex-
tra-laborais apresentam o mesmo peso
etiolgico, determinando concorrncia de
causas? (Critrio de excluso de outras
causas)
28
No caso de constatao de concau-
sas (agravamento), foi identificado
efetivamente a presena de fatores ocupa-
cionais capazes de tornar a patologia em
pior estado? (Critrio de excluso de ou-
tras causas)
No caso de constatao de concau-
29 sas (agravamento), existe a certeza
ou comprovao clnica de que o pacien-
te estaria melhor caso no ficasse expos-
to na atividade ocupacional? (Critrio de
excluso de outras causas).
vas suficientes do aparecimento e do di-
agnstico da doena durante o perodo
contratual ou de atividade exposta ao ris-
co ocupacional. Diagnsticos realizados
algum tempo aps o encerramento do
contrato de trabalho no guardaro nexo
temporal pois, muitas vezes, o tempo de
afastamento do risco ser suficiente para
curar uma leso possivelmente adquirida
no trabalho ou ento de aparecer uma le-
SETEMBRO / 2011
so por exposio a fatores extra-contra-
tuais. Este fato uma verdade especial-
mente para patologias osteomusculares e
patologias mentais, as mais comuns no
mbito da Justia do Trabalho.
H exceo nos casos de exposio a comportamento clnico observado na des-
alguns agentes qumicos que podero
apresentar a doena mesmo aps alguns
anos de cessada a atividade ou alguns
agentes biolgicos com perodo de incu-
bao longo. O perodo de incubao cas.
entendido como o tempo decorrido entre
a exposio ao agente infeccioso e o in-
cio de aparecimento dos sinais e sintomas
da doena. Uma hepatite B, por exemplo,
aps o contgio pode demorar de 30 a 180
dias para apresentar sintomas. Nestes ca-
sos, o critrio tcnico-cientfico deve es-
clarecer esta possibilidade de apareci-
mento tardio de sinais de doenas ocasi-
onadas por exposio a agentes qumicos
ou biolgicos.
COERNCIA CLNICA
A coerncia clnica definida como a
harmonia entre fatos ou coisas. Em sa-
de do trabalhador e percias judiciais,
preciso avaliar uma srie de questes. Es-
pecial ateno necessria na interpre-
tao mdica dos sintomas relatados e sua
SETEMBRO / 2011
coerncia com o diagnstico da doena, do na gnese da patologia discutida, pois
assim como o local anatmico da queixa o mais comum que apenas uma delas
deve estar coerente com o resultado do seja o fator efetivamente determinante.
exame complementar. A evoluo relata- No entanto, identificada a presena de
da da doena deve ser coerente com o duas ou mais possibilidades de fatores
etiolgicos para leso, estas devem ser
crio da literatura mdica para o homem analisadas com relao a sua hierarquia
mdio, bem como os tratamentos efetua- naquele caso em concreto. O perito deve
dos devem estar em harmonia com os re- ter senso crtico para no penalizar tan-
sultados dos exames e das queixas clni- to o trabalhador como a empresa, ou en-
to banalizar as questes relativas
Infelizmente, no raro h em percias concausalidade. Deve aplicar com sapin-
judiciais pacientes relatando estar total- cia e coerncia, classificando as causas
mente incapacitados, municiados de ates- conforme uma das trs possibilidades
tados mdicos graciosos confirmando abaixo.
possvel incapacidade. Porm, no h nes- Causa adequada: Von Kries e Von Bar
ses casos coerncia entre a situao in- afirmam que a causa o antecedente no
formada e o tratamento efetuado, utilizan- apenas imprescindvel, mas tambm o
do-se doses sub-teraputicas de medica- mais adequado para a produo do resul-
mentos (em especial para transtornos tado. Analisando e identificando todas as
mentais), pouqussimas sesses fisioter- possveis causas da doena, estas devem
picas ou ausncia de tratamentos cirrgi- ser colocadas em um nvel de hierarquia.
cos que sabidamente na literatura seriam Os prprios protocolos mdico-periciais
curativos, entre outras incoerncias. da Resoluo INSS/DC/n 10 j trazem es-
ta orientao, o que tem sido omitido em
OUTRAS CAUSAS muitos laudos. Naqueles protocolos bem
Muitas das doenas discutidas como claro que se recomenda incluir no racio-
ocupacionais so multicausais, ou seja, cnio mdico-pericial, nos casos de doen-
podem apresentar vrias causas. Isto no as relacionadas com o trabalho, do tipo
quer dizer que todas as causas esto agin- II, (multicausais) a anlise de causas ex-
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 PERCIA MDICA
tra-laborais e se estas foram devidamen-
te excludas ou colocadas em hierarquia
inferior s causas de natureza ocupacio-
nal. Isto nada mais do que a anlise da
causa adequada.
Quando uma causa demonstra ser a
grande responsvel pela doena, superior
s outras, ento deve-se utilizar a causali-
dade adequada. Um exemplo pode ser um
fumante h 40 anos e soldador h cinco
anos que adquire enfisema pulmonar. Fica
claro que a causa adequada da doena
o tabagismo. No h que se falar em con-
causa (agravamento), pois mesmo que o
funcionrio no trabalhasse com solda,
resta claro que teria a doena. Um pacien-
te diabtico ter sndrome do tnel do car-
po ou tendinites independente da ativi-
dade laboral.
Causas concorrentes: tambm chama-
das de equivalncia das condies. Em
uma ao judicial pode-se encontrar a
presena de duas ou mais condies que
juntamente contriburam para a doena,
concluindo a existncia de equilbrio valo-
rativo no desenvolvimento da doena.
Pode ocorrer no caso de uma funcionria
que engravida, mas trabalha com movi-
mentos repetitivos de punho e posio
forada do mesmo em desvio ulnar, que,
no terceiro trimestre da gestao, desen-
volve uma Sndrome de De Quervain. A-
fastada do trabalho e aps o nascimento
do filho, a patologia regride. Resta claro
que a gravidez e exposio ao risco atua-
ram de maneira concorrente e equivalen-
te na etiologia da doena.
Concausa (agravamento): seriam pa-
cientes que apresentam patologias prvi-
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as ou patologias que aconteceram por
causa no ocupacional, mas que efetiva-
mente foram agravadas pelo trabalho.
Concausa outra causa que se juntando
principal, concorre com o resultado. Ela
no inicia e nem interrompe o processo
causal, apenas o refora, tal qual um rio
menor que desgua em outro maior, au-
mentando-lhe o caudal, explica Cavalieri
Filho. A concausa para ser caracterizada
deve ser capaz de alterar a evoluo na-
tural da doena.
A concausa no pode ser equiparada
teoria das causas concorrentes. A expli-
cao de Cavalieri traz a informao de
que provavelmente j exista uma patolo-
gia prvia no ocupacional, mas o traba-
lho agravou a doena. Por exemplo, uma
pessoa com hrnia de disco degenerativa
assintomtica ou com poucos sintomas,
quando exposta a trabalho com movimen-
tos de coluna em posio assimtrica e
emprego de fora muscular, pode apre-
sentar herniao extrusa sintomtica com
ciatalgia. Apesar de a pessoa ter previa-
mente a hrnia, a concausa reforou e al-
terou efetivamente a evoluo natural da
doena, antecipando uma compresso
medular.
No artigo Exame Qualificado, publica-
do na edio 216 da Revista Proteo, o
autor Dejair Jorge Camargo Pereira afir-
ma que generalizado o uso das expres-
ses concausa e agravadora pelos peritos
para qualificar a atuao de determinada
tarefa laboral, que por si s no teria po-
tencialidade para desencadear um quadro
mrbido inegavelmente congnito ou sem
nenhuma relao com o trabalho. Nesse
expediente escapista, h uma inteno
mal dissimulada de no enfrentamento da
demonstrao tcnica em concreto da re-
lao de causalidade. Na prtica, esse es-
capismo geralmente passa despercebido
ao magistrado, que ento incorpora sen-
tena uma concluso pericial marcada pe-
la subjetividade e que no anula a contro-
vrsia tcnica. Se lhes falta suficiente
conhecimento da Teoria da Causalidade
Adequada, no admissvel que adentrem
irresponsavelmente nos meandros do
mundo jurdico lanando mo da concau-
sa de maneira genrica como escapismo
para uma elucidao tcnica ou cientfica
que no esto aptos a apresentar ou a que
se furtam por mero comodismo.
Por fim, da mesma maneira que a cau-
sa, para se caracterizar concausa, deve-
se atentar para algumas questes. preci-
so identificar a presena de fatores ocu-
pacionais que efetivamente possam agra-
var a patologia informada na inicial do pro-
cesso. Enquadra-se, neste caso, a presen-
a efetiva de fatores biomecnicos (movi-
mentos repetitivos, postura inadequada,
etc), de fatores ocupacionais estressan-
tes para os casos de doenas mentais, de
exposio a agentes alrgenos para o ca-
sos de doenas respiratrias alrgicas
(asma, rinites) ou dermatites atpicas, en-
tre outros. Aps comprovada a presena
dos fatores relatados anteriormente deve-
se comprovar que realmente ocorreu pio-
ra ou agravamento da doena pela
exposio a estes, ou seja, deve-se com-
provar que o paciente estaria melhor caso
no ficasse exposto em sua atividade
ocupacional.
SETEMBRO / 2011