Vous êtes sur la page 1sur 7

Vragenlijst Fit for Life programma

ALGEMEEN

Voorletters: Malti

Voornaam: Malti

Achternaam: Ragoenath

Geslacht: vrouwelijk

Geboortedatum: 13-02-1973

Adres: Beilenstraat 8

Postcode + woonplaats: 2545 WH Den Haag

Land: Nederland

Telefoon: 070 8891332

Mobiel: 0637654609

Emailadres: Malti1302@live.nl

Beroep: Pedagogische medewerkster

Burgerlijke staat: samenwoonde

Kinderen: Jongen/meisje
MEDISCH

Probeer bij onderstaande punten (indien van toepassing) een korte omschrijving of toelichting te geven, tijdens
het intakegesprek zal je Coach deze punten met je doornemen. Indien een kwestie niet aan de orde is, type je
een streepje.

Chronische aandoeningen (bijv. chronische heupklachten, reuma, lichamelijke beperkingen)

Astma

Gewrichtsproblemen (bijv. slijtage (artrose) aan knie of heup, etc., ontstekingen)

Nee

Blessures (bijv. recente of langdurige (sport)blessures waardoor uitvoering van (bepaalde) bewegingen monteel
niet mogelijk is)

Nee

Medicijngebruik (zo ja, welke, waarvoor en heeft de dosering direct effect op jouw mentale en/of fysieke
gesteldheid?)

Voor de astma. Heeft geen direct effect op mijn mentale gesteldheid.

Allergien

Hooikoorts
Adviezen arts of andere partij? Is je deelname aan het Fit for Life Personal Fitness programma geheel
vrijblijvend en op eigen initiatief of doe je het mede naar aanleiding van een advies van huisarts, fysiotherapeut
of andere partij? En zo ja, op basis van welk advies ga je deelnemen?

Nee

Psychische/mentale gesteldheid (Heb je stress? Ben je klaar voor een gedragsverandering, ben je gemotiveerd
voor de weken/maanden die gaan komen of zie je er als een berg tegenop?)

Ik heb wel stress.

Fysieke conditie / gesteldheid (Voel je je momenteel fit of voelt je jezelf momenteel vaak futloos en moe?
Omschrijf jouw eigen fysieke gevoel.)

Ik voel me wel fit.

Lengte

1.60

Huidig gewicht (indien je in het bezit bent van een weegschaal met vetpercentage, deze ook vermelden)

76 kg
OVERIGE INFORMATIE

Dieet / voedingsprogramma verleden

Nee

Sportieve bezigheden of sportieve verleden (welke sporten/vormen van bewegen beoefen je momenteel of heb
je in het verleden beoefend? Zijn er bepaalde sporten die je weer graag zou willen gaan doen?)

Ik sport bij basic fit. Drie dagen bij week

Rook je? (Zo ja, hoeveel per dag/week)

Nee

Alcoholconsumptie (per dag of week en welke alcoholische dranken gebruikt je?)

Heel soms

Vdingssupplementen (vitaminepreparaten, voedingsvervangende shakes, etc.)

Nee

Hoelang met gezondheid bezig (Ben je reeds lange tijd met je gezondheid/gewicht/eten/bewegen bezig?
Wanneer nam je het besluit dat je hier iets aan wilt gaan doen?)

Ik sport al heel lang. Dit wil ik extra bij doen. Zodat ik mijn doel kan bereiken.
Motivatie (Omschrijf hoe groot jouw motivatie is, geef je motivatie een cijfer; 1 als laagste, 10 als hoogste
waardering.) Geef tevens een korte toelichting op dit cijfer

7.IK wil heel graag meer afvallen.

Steunt je partner/omgeving jouw besluit om het Fit for Life Fitness te gaan volgen?

Nee

Referentie (Via wat of wie heb je gehoord over het Fit for Life Fitness programma?)

Klik, typ en druk op F11

Interesses / hobby's

Dansen

Huidige fitheidcijfer (Hoe zou je je fitheid op dit moment omschrijven van 1 (laag) tot 10)

7
Huidig eet- en drinkpatroon (beschrijf een gemiddelde dag doordeweeks en weekend (eten en drank)
Ontbijt tussendoortjes lunch diner avond snacks chips cola alcohol - enz.
Geef zoveel mogelijk informatie.

Doordeweeks

Ontbijt 1 sneetje bruinbrood/water met citroen/koffie


Tussendoor fruit/water
Lunch 2a3 fijne cracker met zuivel
Spread/een beker melk/
tussendoor 2 rijstewafels/water/
diner 3 eetlepel rijst met vlees en groente/een kop thee.
Avond soms chips of choco lade / een glas water
IN het weekend is het zelfde.
Ik snoep wel vaak.

Weekend

Klik, typ en druk op F11

Vermeld hieronder de producten die niet wenst terug te zien in je voedingslijsten.


Vermeld alleen producten die je echt niet lust. Het is goed om gevarieerd te eten.

Geen rund en varken


DOELSTELLING

Doelstelling (Wat is voor jou de grootse drijfveer om het Fit for Life Personal Fitness programma te gaan
volgen? Het kan zijn dat je een bepaald streefgewicht in gedachte hebt of dat je weer een bepaalde
sportprestatie zou willen leveren of dat je je ongemakkelijk voelt in bepaalde situaties. Het kunnen uiteraard
meerdere factoren zijn. Omschrijf jouw persoonlijke doelstelling zo uitgebreid mogelijk.
Hoe zou jij je voelen als al jouw doelen behaald worden?

Ik wil meer kilo kwijt.

Overige opmerkingen

Klik, typ en druk op F11

Dank je voor het invullen van de vragenlijst.


Mail het bestand naar je coach en deze zal z.s.m. de eerste voedingslijsten naar je mailen.

Heb jij een voorkeursdag waarop jij de adviezen wil laten ingaan?
Wil je dit dan a.u.b. ook aangeven in de mail naar je coach op welke dag (bijvoorbeeld op zaterdag of
op maandag) jij jouw voedingsadviezen wil laten ingaan? (rekeninghoudende met de boodschappen
halen)

Succes!