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Mmento de la prescription en

hmodialyse au CHR
Dr.Luc Radermacher, Dr.Martial Moonen, Dr.Eric Firre,
Dr.Catherine Masset, Dr.Pascale Cambier, Dr.Xavier
Warling,
Mme.Nathalie Thomas
Service de nphrologie CHR Citadelle - Lige
Vue gnrale
Prescription gnrale et standards

Consignes particulires

Cibles thrapeutiques
Prescription gnrale et les standards:
La dure et la frquence des sances : 3 x 4H
Poids sec (PIC) : Rvaluation chaque sance - Utilit de loption BVM
Bains : K 1-2-4; Ca 2,5; Mg 0,5; Bicarb 3240 , Na cible selon natrmie habituelle.
UF horaire maximale : 1,2 L/H
Modalits : Hmodiafiltration HDF postdilution
Abord vasculaire : localisation (FAV, KT) - mode (uni ou biponction)
Verrou KT : hparine pure selon volume des lumires. Bouchon Tego chang 1x/sem.
Anticoagulation standard par HBPM: Fraxiparine 0,31,2
Dbits sanguins idal : 370 ml/min. Dbits dialysat : 500 ml/min.
Dbits dhmofiltration calcul automatiquement par Frsnius 5008 selon le type de
filtre, lHt et les PS (valeurs encoder) : 5L/H en postdilution.
T bains 35,5 - 37,5 - Utilit de loption BTM
Filtres standards tous Highflux biocompatibles (Fx, Rexeed, Polyflux, Fitapace, Phylter)
Mdications IV de base
EPO (Aranesp ou Eprex) en IVD
Fer (Venofer en 30 min ou 3H)
Paramtres de surveillance standard
Poids, PA et FC avant et aprs. tre attentif aux arythmies
PA et FC ttes les 30 minutes. tre attentif aux arythmies
Prlvements sanguins standards
Bilan hebdomadaire (Hb, K)
Bilan mensuel / Grand bilan trimestriel
Examens standards (1x/6 mois):
RxTx pour ICT
RxAAB pour I. Kauppila
Consignes particulires

Modalits dpuration
Dure et frquence des sances
Poids, PIC
Dbits
Bains spciaux profils
Anticoagulation
Mdications IV en dialyse
Mdications PO en dialyse
Verrous de KT
Soins
Modalits de surveillance
Prlvements sanguins
Examens complmentaires
Modalits particulires dpuration
HDF (Standard : Postdilution, plus efficace)
Prdilution (Dbit de filtration 10L/H) pour rduire ou supprimer lanticoagulation
Mixed ou Middilution: Standard dans lavenir
Hmodialyse (Patients sensibles au dsquilibre osmotique)
UF isole de 2-3H pour traitement drastique de surcharge (OAP) : 1-2L/H
UF isole squentielle de 1-2H suivie dhmodialyse1-3H
Rcurrente (Syndromes cardio-rnaux si Clearance rsiduelle > 20 ml/min.),
Ponctuelle (selon prise de poids et tolrance individuelle lUF).
HFR actuellement abandonne au CHR Citadelle.
Dialyses alternatives DP, Autodialyse, Hmodialyse domicile
SLEDD (Gnius) pour IRA, exceptionnellement pour IRC
USI
Salle banalise (MIC, )
CVVH CVVHDF gres par USI (Patients choqus trs instables)
Plasmaphrse (AK-200 ou Spectra Optia daphrse)
Au PFC ou Octaplast : SHU
Au SSPP + Albumine : Gillain-Barr,
Hmoperfusion sur Charcoal : Exceptionnel pour intoxications (Thophylline,
Tgrtol,)
Dure et frquence des sances :
Cas particuliers
Dure et frquence standard : 3x4H/ semaine

Dure courte de 4 2H (Syndromes cardio-rnaux avec bonne clearance


rsiduelle) :
15 < Clearance < 20 ml/min : 3H00
Clearance > 20 : 2H00 - 2H30 (, si UF < 1,5 2 L)
Dialyses palliatives terminales (prvention de lOAP)

Dure allonge : 4 8H
Patients corpulents (pas obse) avec poids idal > 90 Kg : 4H30 05H00
Dialyse nocturne : 6 - 8H
Dialyse aigu SLEDD (Gnius) : 4 8H

Frquence rduite de 3 1x/semaine (Patient avec excellente clearance rsiduelle


et UF minime Syndromes cardio-rnaux compliants) :
20 < Clearance < 30 ml/min, avec UF habituellement < 2 L : 2x/semaine
Clearance > 30 ml/min, avec UF habituellement < 2L : 1x/semaine
Dialyses palliatives terminales (prvention de lOAP)

Frquence accrue : 3 7x/semaine


Ponctuelle : Extra balle pour rattrapage dUF (Patients non compliants)
De courte dure (5-6X/semaine pdt 1-2 sem.) : Anasarque, pericardite, panchements.
Rcurrente 4x/semaine : Patients corpulents avec poids idal > 90 Kg
Rcurrente 6x/semaine : Grossesse
Dialyses aigus : 4 7x/semaine
Consignes particulires de poids
Poids dentre = poids de sortie : Patients IRC
sans problme de surcharge. Dialyse purement
mtabolique. Diurse efficace conserve.

PIC rduire progressivement (Patients en


surcharge majeure : OAP, pr-OAP, anasarque,
panchements).
Ex.: si poids < 1 Kg - 1 Kg
si poids < 1,5 Kg - 0,5 Kg

Pas de pese (Patients instables, inconfortables,


aigus en USI) : UF dterminer avec mdecin au
dbut de chaque sance.
Modalits particulires de dbits
Dbits sang (standard idal = 370 ml/min):
rcurrente (min 200 ml/min) uniquement si KT/V reste OK et/ou clearance
rsiduelle > 10 ml/min :
Problmes de voie dabord (jeune FAV)
Symptmes de dsquilibre osmotique rcurrents (Nauses, cphales, crampes).
Hmolyse mcanique confirme (Dosage LDH avant et aprs)
ponctuelle (min 150 ml/min) pour problme daccs vasculaire rgler
rapidement. Si dbit < 150 ml/min pdt plus de 30 min. malgr ttes manuvres de
corrections mcaniques et/ou pharmacologiques dbrancher avant la coagulation
du CEC.
rcurrente (max 400 ml/min) pour optimiser lefficience (patients corpulents).
Dbits dialysat (standard = 500ml/min):
rcurrente (min 300ml/min) pour rduire symptmes du dsquilibre osmotique.
Surveiller lefficience !
rcurrente (max 800ml/min) pour amliorer lefficience surtout sur petites
molcules.
Dbits de filtration (standard : dtermin automatiquement selon les proprits
du filtre, lhmatocrite et les protines sriques : 5L/H en HDF postdilution)
manuelle si hmoconcentration manifestement trop importante la sortie du filtre :
Rduction maximale de 25%, sinon passer en mode HDF prdilution. Ne pas arrter
la filtration !
Passer demble en mode HDF prdilution si menace de coagulation du CEC.
Bains spciaux
Bains pauvre en K (Standard = 4 mEq/l) pour hyper K :
6 > Kalimie > 5 mEq/l : Bain K 2 mEq/l
Kalimie > 6 : Bain K 1 mEq//l
Risque de crampes, troubles du rythme cardiaque et mort subite (torsade
de pointe, FV), surtout avec bains K 1.
Bains modifis en Ca : (Standard = 2,5 mEq/l)
Ca 3,5 : Hypocalcmie et Hyper PTH rebelle
Ca 1 : Anticoagulation au citrate. Hyper Ca.
Bains modifis en Na (Standard = Na cible ) : Profil UF/Na N1 :
(dcroissance linaire) 150 Na cible, pour amliorer la tolrance
lEER.
Bains Bicarb / citrate : Citrasate (Standard = Bicarb / actate)
Amlioration de la tolrance hmodynamique et du contrle de PA
Amlioration de lefficience et du contrle mtabolique (PO4, pH) mais
risque Ca et PTH
Rduction des besoins en anticoagulants (Ssi Ca 3mEq/l) ?
Bains enrichis en Mg (standard = 0,5 mmol/l):
Mg 1 mmol/l (+ 1,78 g MgCl2 / L concentrat): HypoMg et crampes en EER
Anticoagulations particulires
Pas danticoagulation (dialyses courtes, max.3H) :
Rinage au LP 200 ml ttes 30 min.: abandonn
HDF prdilution
Filtres prhparins (Evodial)

Anticoagulations loco-rgionales pour risque hmorragique lev:


Perf. Citrate sur lartre en fonction du dbit Sanguin. CaCl2 perfus sur la
veine adapter selon Ca++ ttes 2H : Gnius
Perf. Hparine sur lartre , Protamine sur la veine ; rapport 1000 / 750

Anticoagulants spciaux pour allergies hparine / HBPM :


Orgaran : 2 5 ampoules de 750 UI en IVD au branchement. Tester facteur antiXa
aprs 2 H : 0,5 0,8 U/ml
Arixtra : 2 2,5 mg (1 ampoule) IVD au branchement. Test AntiXa idem Orgaran.

Antiagrgants plaquettaires si risque hmorragique et/ou allergie hparine:


Flolan : perfusion IV 4 ng/Kg/min commencer 15 minutes avant la sance
puis durant toute la sance sur lartre du CEC.
Mdicaments IV en dialyse
EPO et fer, IVD fin dEER
Aranesp 15 200 g, 1x/ semaine (EA si Hb > 13 g%)
Eprex 20 300 UI/Kg, 1-3x/ semaine (EA si Hb > 13 g%)
Venofer 100 1-3x/ semaine en 10 minutes fin dEER ou en perf./3H avec Litican.
Transfusions : 1-2 UI en 1-2 H si patient symptomatique. En tenir compte pour
lUF.
Vitamines et AP
Neurobion 1 ampoule 1x/semaine pour PNP
Oliclinomel + 16U ARHM 1L/3H pour dnutrition svre (pralb < 0,2 g/l). Pas de
profils Na.
Traitements symptomatiques : Antalgiques, sdatifs et antimtiques
PFA 1g IV rapide, Dolzam 50 mg IV lente, Taradyl 1 IVD, Aspegic 1g IVD
Morphine 2 - 10 mg SC ou IV lente
Valium : 2,5 10 mg IVD,
DHBP : 1-2 IVD
Litican 1-2 IVD
Bronchodilatateurs : (sous contrle saturation O2)
Solumdrol 40 125mg IVD,
Ventolin 1cc SC.
Antiallergiques : (sous contrle monitoring)
Calcium 1 IV lente
Solumdrol 125 500 mg IVD
Adrnaline (Suprarenin) 1 mg SC ou IVD (choc anaphylactique).
Traitement IV en dialyse (suite)
Antibiotiques
Targocid 800mg IV rapide puis selon teicoplanine plasmatique
Vancocin 1g en perf. 60 minutes dernire heure dEER, puis selon Vancomycine plasmatique.
Aminoglycosides (Amukin ou Gomycine) uniquement patient hospi, faires 3H avant EER.
Ngaban 2g, Glazidim 2g, Maxipim 1g IV rapide fin de chaque EER
Augmentin 2g puis 1g aprs chaque EER IV rapide, en plus des doses PO (2x 0,51g/24h)
Autres faire fin dEER en plus des doses faire en salle dhospi (Rocphine, Meronem, )
Fibrinolyse de KT :
Actosolv : 100 000 UI/5ml LP mettre vol. selon lumire du KT et laisser agir 30 60 min.
Actosolv : 300 000 UI/100ml LP. perf. en 3H sur le pige bulle veineux.
Expanseurs volmiques :
Trendelenbourg
Glucose 30% 1 IVD
LP 200 500 ml IV rapide.
Volulyte 200 500 ml IV rapide.
Inotropes et antiarythmiques : (sous contrle monitoring)
Atropine 0,25 1 mg pour hypo PA vagale (avec bradycardie)
Dobu et/ou Dopa 5 20 g/kg/min (+ 30% / dialysance) pour hypo PA rebelle
Adrnaline (Suprarenin) 1-2 mg IVD pour ACR et tats de choc
Cordarone 2 IV en 15 minute, Lanoxin 1-2 IVD pour AC/FA
Sulfate de Mg 1 IVD pour torsade de pointe;
Autres :
Desferral (500 1500 mg perfus sur toute la dialyse) : Intox. en fer. A faire chaque dialyse,
jusqu ferritine plasmatique < 1000 ng/ml. Doser ferritine 1x/semaine.
Traitement IV en dialyse (suite)
Intoxication au fer : Desferral : 500 1500 mg perfus sur
toute la dialyse. A faire chaque dialyse, jusqu ferritine
plasmatique < 1000 ng/ml. Doser ferritine 1x/semaine.
Surdosage en antivitamine K (Sintrom)
Vit K (Konakion) 1-2 perfuser en 30 min. si pas dhmorragie
active mais risque .
PPSB si hmorragie active : 1-5 Flacons selon schma (voir
mdecin)
Surdosage en Hparine ou HBPM avec hmorragie active:
Protamine avec rapport 1000U/1000U pour hparine et
rapport 600U/0,1ml Fraxiparine
Mdicaments PO et autres en dialyse
Prvention des crampes rcurrentes, donner au dbut de chaque sance, si un profil
UF/Na et un ajustement du PIC sont insuffisants:
Rivotril 5 20 gttes
Bain K 4, ventuellement sous Kayexalate ou Sorbisterit
Mg++ 450mg (Promagnor) faute denrichir le dialysat en Mg
Sulfate de quinine 200mg
Oxygne 1,5 3L/min sur lunette toute la sance.
Antalgiques la demande : Dolol instant, Dolzam 5 10 gttes
Anxiolytiques au dbut de chaque sance et/ou la demande : Rivotril ou Xanax 5
20 gttes
Bronchodilatateurs au dbut de chaque sance et/ou la demande : Combivent arosol
sur air ou O2
Antiangoreux la demande : O2 minimum 6L/min (masque rservoir). Nitrs
(Nitrolingual 1 puff, Cdocard 5mg) si possible viter.
Vaccins en SC : (en plus des vaccins classiques : Ttanos, )
Grippe(s) (Influvac, Alpha-rix) : 1x/an
Hpatite B (Engerix-B double dose (40 g), HBVaxpro) 0, 1 et 6 mois + rappels selon
srologie
Varicelle (Varilrix) 0 et 3 mois
Pneumocoque (Pneumo 23) : 1x/ 5 ans
Traitement curatif hpatite C : Pegasys 135 g, 1x/semaine SC + Ribavirine (Copegus,
Rebetol) 200mg PO aprs chaque dialyse.
Antifongiques : Diflucan 50 800mg PO aprs dialyse
Etc
Traitement des crampes
Petits moyens :
Etirements musculaires.
Massage
Le chaud (relaxant mais douleur)
Le froid (contracturant mais douleur)
Arrter UF
Dbranchement prmatur en dernier recours (sur avis mdical)
Traitements pharmacologiques :
Oxygne peu efficace
Glucos 30% 1 IVD et/ou corriger hypovolmie.
Rivotril PO : 5 20 gttes.
Valium IVD : 2,5 10 mg
Sulfate de Mg : 1 dans 100 ml LP en 15 min, sous contrle
monitoring
Verrous KT spciaux
Verrou standard : Hparine pure dans chaque brin, selon volume exact
de la lumire.
Verrou citrate (Citralock, Durolock) : Allergie hparine, dialyse sous
citrate, aigus en USI, patients hmorragiques.
Verrou Orgaran ou Arixtra (Purs, comme pour hparine) : Allergie
hparine, dialyse sous Orgaran ou Arixtra.
Verrou Actosolv (Dilution : 100 000 UI dans 5 cc hparine pure) pour
brin de KT obtur.
Verrou rtPA (Actilyse) 1x/semaine en prvention des occlusions. Voir
rcente publication NEJM.
Taurolock en prvention (et traitements ?) des infections.
Verrou Targocid (Diluer 400mg dans son solvant, prlever 0,6cc de
cette solution et y ajouter 2,4cc hparine pure pour injecter les brins du
KT) pour traitement des infections de KT.
Soins spciaux en dialyse
Pansements de KT : (Soins standards Chlorhexidine 0,5m/v en sol
alcoolique 70% selon nouvelle procdure) HIBITANE plus
Compresse Natriclo en sance (abouchement cutan suintant)
Isogel ou Bactroban fin de sance (KT infect suintant)
Statlock + Biopatch prventif sur tout nouveau KT pdt 3 semaines (
changer 1x/semaine). Biopatch aussi pour KT avec infections
rcidivantes.
Soins plaies / escarre (selon prescription du dermatologue, des
infirmier(e)s rfrents plaies , ou de lquipe pieds diabtiques ).
Dcontamination nasale et cutane si colonis par MRSA (recherche
1x/ semaine si KT): Bactroban nasal 2x/jour + Toilette cutane
(douches) liso betadine savon 5 x.
Soins palliatifs :
Stade prterminal : Dialyse prioritairement confortable, SN au dtriment de
lefficience. Feuille de limitation des soins et consigne NTBR claires
dans le dossier infirmier. Collaboration avec EMISCA.
Stade terminal : Uniquement UF isole de prvention dOAP. Rduction du
temps et ventuellement de la frquence des sances.
Modalits particulires de
surveillance pdt la dialyse
Surveillance clinique rapproche pour les patients qui ne sentent pas venir les
malaises (chutes de PA, hypoglycmie, ).
Surveillance PA et FC rapproches (ttes 5 15 minutes)
Patients lhmodynamique instable. USI.
Surveillance du poids (lit balance) ttes 30 min. pour contrle de lUF
Monitoring du rythme cardiaque :
Contrle systmatique 1x/mois
Patients lhmodynamique instable. USI.
Atcd de troubles du rythme malins
Monitoring de Sat.O2 :
Dcompenss cardiaques stade IV, OAP.
BPCO svres
Patients lhmodynamique instable. USI.
Patients sous Oxygne, comme aide au rglage du dbit dO2
Surveillance glycmie : Avant, pdt et aprs EER pour recherche
dhypoglycmie. Sans valeur pour les hyperglycmies (patients non jen).
Impdancimtrie (BCM) : aide ltablissement et au suivi du PIC
Hmatocrite en ligne (BVM) : Modulation de lUF et aide ltablissement et au
suivi du PIC
KT/V en ligne (OCM) : Suivi instantan de lefficience.
Prlvements sanguins particuliers
Bilans standards : Voir procdure spcifique
Petits bilan hebdomadaire : Hb et K
Bilan mensuel ( jen): Hmogramme complet, CRP, Protines, Glycmie, pH et ions,
tests rnaux et hpatiques , PTH, Vit D, KT/V (en attendant OCM).
Grand bilan trimestriel = Bilan mensuel + lipidogramme, Thyrode, Srologies virale
(HBV, HCV, HIV)

Bilans spcifiques : (Hormis bilans durgences)


Hommes : PSA trimestriel
Clearance rnale rsiduelles : 1x/1-3 mois si diurse conserve et temps/frquence
dEER < 3x4H/semaine.
Charges virales (PCR) : HBV, HCV, HIV si srologie +, 1x/1-3 mois
Typage lymphocytaire : HIV +
Thyrode : 1x/mois si dysthyrodie
HbA1C : 1x/3mois chez diabtiques
Monitoring thrapeutique : Digoxine, antipileptiques, antiviraux (HIV), antirejets, :
1x/mois. Quick/INR 1x/semaine (Sintrom). Antibiotiques chaque EER (Teico, Vanco).
Examens complmentaires
particuliers
Examens rcurrents :
Standards : RxTx et RxAAB 1x/6mois
Particuliers : Selon lchancier spcifique du patient
(Voir rapports de dialyse)
Examens la demande :
ECG pour prcordialgie en dialyse
Echocardio pour valuation surcharge.
EMG MI pour recherche de PNP
Endoscopies digestives si anmie rfractaire, surtout si
recherche de sang sur selles +.
etc
Cibles thrapeutiques
Poids sec (PIC) : Fluctue constamment !
si hypervolmie (HTA, oedmes, dyspne / orthopne, panchements)
si hypovolmie (HypoPA et crampes fin dEER)
Aides lvaluation : RxTx/ICT, chocardio, BVM, impdancimtrie (BCM)

Efficience :
Volume de sang trait ~ Poids idal (Kg) = Taille (cm) - 100 - [(Taille (cm) - 150)/4 (
() ou 2(
2()]
KT/V > 1,5. Modalit
Modalits de pr
prlvements de llur
ure avant branchement et apr aprs dbranchement
Option OCM : efficience en temps rel

ICT : stable, idalement < 0,5

Indice de Kauppila : stable. (1-6/24: Mortalit cardio X2, > 6/24: 75% dcs dans 5 ans)

Labo : Hb 11 13 g%, Ferritine 300 900 ng/ml, K < 6 mEq/L, Ca 8 9,5


mg%, PO4 < 6 mg%, PTH 300 600 pg/ml, Pralb > 0,25 g/l, E.B. > -5

Monitoring mdicaments (Teico : 15-25, Vanco : 10-30, Quick / INR (Sintrom):


10-30 / 2-4, AntiXa pdt EER (Orgaran, Fraxiparine, Arixtra) : 0,5 - 1 , )