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DEMANDE

de visa dentre en Ukraine


et de passage en transit par son territoire PHOTO
Formulaire gratuit

Partie rserve ladministration


1 . Nom(s) de Famille

:
2 . Nom(s) de naissance /Nom de famille antrieur(s)

:
3 . Prnom(s)

4. Date de naissance (jour-mois-anne) 5. Lieu de naissance 7. Nationalit actuelle :

6. Pays de naissance Nationalit la naissance, si diffrente:


:

8. Sexe 9. Etat civil
Masculin Fminin Clibataire

Mari(e) Spar(e)
Divorc(e) Veuf (Veuve)
:
Autres (veuillez spcifier)
10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit
parentale/du tuteur lgal

11. Numro national didentit, le cas chant


:
12. Type de document de voyage

Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel :

Passeport spcial Autres documents de voyage ( prciser):

13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance 15. Date dexpiration 16. Dlivr par
C

17. Adresse de domicile et adresse lectronique du demandeur Numro de tlphone :


.

18. Rsidez-vous dans un autre pays que celui de la nationalit actuelle? :

Non 1 2
Oui. Autorisation de sjour ou quivalent .................. N................. Date dexpiration...................
:
19. Profession actuelle

20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, nom et adresse de ltablissement
:
denseignement.


les donnes des paragraphes 1 -3 doivent correspondre celles du document de voyage.
2

21. Objet(s) principal(aux) du voyage:


visite officielle ou daffaires tourisme visite prive la famille ou amis tudes travail
immigration (entre pour la rsidence permanente) changes culturels ou sportifs voyage religieux transit autre ( spcifier)
22. Nombre dentres demandes 23. Dure du sjour ou du transit prvu.

une
deux
multiples Veuillez indiquer le nombre de jours
24. Visas dentre en Ukraine prcdent (dlivrs au cours des trois dernires annes)

non oui. Date(s) de validit : du..................................... au..................................................................................


25. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant:

Dlivre par......................................................... valable du .................................au ....................................

26. Date darrive prvue lUkraine 27. Date de dpart prvue de lUkraine

28. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans lUkraine. A dfaut, nom dun htel ou des htels ou adresses temporaires en Ukraine

29. Adresse et adresse lectronique de la ou les personnes qui invitent/du 30. Numro de tlphone et fax
ou des htels/du ou des lieux dhbergement temporaire

31. Nom et adresse de lorganisation/institution/entreprise hte 32. Numro de tlphone et fax de lorganisation/institution/entreprise hte

33. Nom, prnom, adresse, numro de tlphone, fax et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise, institution ou organisation

34. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs par

par vous-mme Hte (personne qui invite, entreprise, institution ou organisation, veuillez prciser)

Moyens de subsistance:
vis dans la case 28 ou 33
Argent liquide autre (veuillez prciser)
Chques de voyage Moyens de subsistance:
Carte de crdit Argent liquide
Hbergement prpay Hbergement fourni
Transport prpay Tous les frais sont financs pendant le sjour
Autres ( prciser) Transport prpay
Autres ( prciser)
35. Lieu et date 36. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.

En connaissance de cause, jaccepte ce qui suit: les donnes requises dans ce formulaire, deux photos prsentes et, le cas chant, mes empreintes
digitales sont obligatoires aux fins de lexamen de ma demande de visa; mes donnes personnelles ainsi que les donnes requises dans ce formulaire,
mes empreintes digitales et la photo seront communiques aux autorits comptentes ukrainiennes et traites par elles, aux fins de la dcision relative
ma demande de visa.

Je confirme avoir lu et compris tout ce qui prcde. Je dclare que toutes les indications que jai fournies dans ce formulaire sont correctes. Je suis
inform(e) que toute fausse dclaration dans ce formulaire peuvent entraner le rejet de ma demande ou le refus dentrer sur le territoire dUkraine
mme avec le visa accord.

Je mengage quitter le territoire de lUkraine avant lexpiration du visa dlivr. Jai t inform(e) que la possession dun visa nest que lune des
conditions dentre sur le territoire de lUkraine. Le simple fait quun visa mait t accord nimplique pas que jaurai droit une indemnisation si je
ne remplis pas les conditions requises par la lgislation ukrainienne et que lentre me soit refuse. Le respect des conditions dentre sera vrifi au
moment du passage du contrle la frontire dUkraine.

Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)