Instrucciones:

Al contestar este cuestionario tendremos la informacin necesaria para poder realizar

adecuadamente su programa integral, entre ms datos y recursos nos proporcione podremos
disearle mejor su plan.

El cuestionario est dividido en 4 secciones, la primera es para tener sus datos personales los
cules sern guardados en forma privada y confidencial, tambin conoceremos sus metas,
objetivos y antecedentes hereditarios.

La segunda parte es para conocer datos relacionados con su peso, medidas y estado fsico
actual (registros antropomtricos).

En el tercer apartado sabremos ms acerca de sus hbitos alimentarios y en el apartado final

obtendremos informacin sobre su entrenamiento y el equipo que tendr disponible para su
plan de ejercicio.

1. DATOS GENERALES

Nombre y apellidos:

Domicilio, incluya la ciudad donde radica para saber la disponibilidad de alimentos:

Correo electrnico:

Telfono:

Celular:

Edad:

Estado civil:

Ocupacin:

Toma algn medicamento prescrito por su mdico?, en caso de ser su respuesta afirmativa
mencionar cul es y la razn de usarlo.

Por parte de sus padres y hermanos hay algn antecedente de las siguientes enfermedades?
Por favor marque con una X en el cuadro correspondiente en caso de ser afirmativo.

Antecedentes heredofamiliares Padre Madre

Sobrepeso
Diabetes
Hipertensin
Enfermedades cardiovasculares
(infartos, arritmias)
Cncer (tipo)
Niveles elevados de colesterol
Niveles elevados de triglicridos
Artritis

Ha tenido alguna lesin en msculos o articulaciones?

Ha usado algn medicamento para aumentar su masa muscular o perder grasa?

Cul es su principal objetivo con el programa integral:

 2. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Peso:
Estatura:
Por favor registre las siguientes medidas en el cuadro que dice inicio en centmetros con la
ayuda de una cinta.

Inicio Mes 3 Mes 5 Mes 7 Mes 9 Mes 12

Cuello

Brazos Derecho:

Izquierdo:
Hombros

Pecho

Abdomen

Piernas Derecha:

Izquierda:
Pantorrillas Derecha:

Izquierda:

Si desea que sea un poco ms preciso en el diseo de su programa integral puede mandarme
fotos de cuerpo entero y recientes para darme idea del estado actual de su tono muscular y
porcentaje de grasa corporal, es una foto que se llama de expediente, donde se muestra el
cuerpo del cuello para abajo, si la manda por favor envela en formato JPGE (como se
muestra en la foto aqu anexada).

HBITOS ALIMENTARIOS

Recordatorio de 48 horas

El recordatorio de la ingesta de sus alimentos consiste en colocar en el siguiente cuadro lo que

usted comi hace dos das, esto nos permite conocer la forma en la que usted lleva su dieta
actual, la frecuencia de sus comidas, gustos, preferencias y consumo de caloras, por favor
indique el horario aproximado de cada comida y si lo recuerda, la cantidad que consume de
cada tipo de alimento.
Da 1
Comidas Alimentos consumidos

Desayuno
Hora
aproximada

Almuerzo
Hora
aproximada

Comida
Hora
aproximada

Merienda
Hora
aproximada

Cena
Hora
aproximada

Da 2
Comidas Alimentos consumidos

Desayuno
Hora
aproximada

Almuerzo
Hora
aproximada

Comida
Hora
aproximada

Merienda
Hora
aproximada

Cena
Hora
aproximada

PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

Alimentos que me desagradan Alimentos que me agradan

Por favor mencione la cantidad de dinero que puede gastar semanalmente en su alimentacin:

Si est tomando algn suplemento alimenticio, cul es?

En caso de querer utilizar suplementos, cunto dinero podra gastar mensualmente?

3. ENTRENAMIENTO Y HBITOS DE EJERCICIO

Cmo es su entrenamiento actual:

Qu tiempo lleva entrenando:

Cmo es el gimnasio al que asiste, con qu equipo cuenta para pesos libres y mquinas

Tiene equipo para realizar entrenamiento cardiovascular? Por favor marque con una X el
equipo disponible.

Equipo Disponible
Cardiovascular

Banda para correr X

digital

Elptica Crosstrainer X

Elptica X

Bicicletas estticas X

Clases de Spinning X

Clases grupales (Body X

Pump o similares)

Su horario en el que realizar ejercicio:

Describa como son sus actividades en la semana y el fin de semana: