Conferencia 7 Importancia Emociones Tdah Tcm1070 211594

LA IMPORTANCIA DE LAS EMOCIONES
EN EL TDAH
Dr. Russell A. Barkley
CURSO PARA PROFESIONALES
CAPTULO 7
CAPTULO 7 LA IMPORTANCIA DE LAS EMOCIONES EN EL TDAH
BIENVENIDOS
Hola. Bienvenidos a este curso sobre la importancia de las emociones en el

TDAH. Soy el Doctor Russell Barkley, Profesor Clnico de Psiquiatra en la
Universidad de Medicina de Carolina del Sur (Medical University of South
Carolina).
REVELACIN DE FUENTES DE INGRESOS
Antes de empezar, quiero compartir con Uds. mis fuentes de ingresos

durante el ao pasado, por si consideran que pueda existir algn conflicto
de intereses en los contenidos de esta presentacin. Estoy jubilado de la
Ctedra de Medicina de la Universidad de Massachusetts y recibo una
pensin aunque sigo ejerciendo mi profesin. He impartido conferencias
para diversas organizaciones de asistencia sanitaria y asociaciones
profesionales durante el ltimo ao, y en la diapositiva pueden ver las
organizaciones que patrocinaron estas presentaciones. Recibo adems,
derechos de autor por los diversos productos que he desarrollado como
libros, vdeos, newsletters y cursos por Internet, como este mismo.
Finalmente, asesoro y trabajo como conferenciante en representacin de
varias de las principales empresas farmacuticas, que venden productos
para el tratamiento del TDAH.
Dr. Russell A. Barkley Copyright 2011

BREVE GUA DE SIGNIFICADOS
TDAH Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad

TDA - Trastorno de Dficit de Atencin
TCL- Tempo Cognitivo Lento
TND- Trastorno Negativista Desafiante
TC - Trastorno de Conducta
TGC- Trastorno Generalizado de la Conducta
TGD- Trastorno Generalizado del Desarrollo
TOD Trastorno Oposicionista Desafiante
TA- Trastorno de Aprendizaje
TOC- Trastorno Obsesivo Compulsivo
FE- Funciones Ejecutivas
ST- Sndrome de Tourette
DSM- Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
FDA- Agencia Federal de Alimentos y Drogas
CPF Corteza Pre-Frontal
AR- Auto-Regulacin
TDFE Trastorno Deficitario de las Funciones Ejecutivas
TDC- Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin
TEA- Trastorno del Espectro Autista
PSI- Prueba de ndice de Estrs Parental
TLP- Trastorno Lmite de Personalidad
ETS Enfermedad de Transmisin Sexual
TMS Terapia Multisistmica

LA IMPORTANCIA DE LAS EMOCIONES EN EL TDAH
Esta presentacin trata de la importancia de las emociones en el TDAH.
OBJETIVOS
Este curso tiene varios objetivos. Para empezar, har un breve resumen de
la naturaleza de las emociones y la autorregulacin emocional. A
continuacin mostrar las 7 evidencias que en mi opinin, respaldan la
importancia de un papel central de la impulsividad emocional y el auto-
control emocional, al ser deficiente en el TDAH. Har un resumen de los
estudios sobre el impacto de las dificultades en la regulacin emocional del
TDAH, en diversas reas de las actividades principales de la vida diaria, en
nios con TDAH y su seguimiento hasta la edad adulta, y tambin en los
adultos con TDAH. Y para terminar, hablar de las implicaciones de estos
resultados para el diagnstico y tratamiento del TDAH.
QU ES EL TDAH? VISIN CLNICA ACTUAL
Segn la visin clnica actual del TDAH, tal como est reflejada en los
criterios del DSM, el TDAH est definido como una expresin de sntomas
no apropiados para la etapa evolutiva, en un mnimo de 2 reas de
desarrollo neuropsicolgico. Es decir, que el TDAH es un retraso en el
desarrollo de estas 2 reas. La primera rea, es la de la inatencin. Aqu
vemos que el individuo tiene dificultades para mantener la atencin o para
ser ms preciso, en la perseverancia para cumplir objetivos, terminar tareas
y en general, mantener una visin del futuro.
Esta dificultad con la perseverancia, est acompaada por una capacidad
mermada de resistencia a las distracciones, con lo cual, los pacientes con
TDAH se distraen con gran facilidad. Y cuando se distraen, a menudo les
cuesta mucho ms volver a reanudar la tarea u objetivo que han dejado sin
resolver.

Al contrario, van de una actividad a otra sin terminar ninguna y

frecuentemente se les olvida la tarea inicial que dejaron al distraerse. Este
problema para volver a conectarse con el objetivo inicial, no est
relacionado con la inatencin sino con la disfuncin de la memoria de
trabajo.
La memoria de trabajo es una funcin ejecutiva, que nos permite recordar
lo que estbamos haciendo y los pasos necesarios para cumplirlo. Las
personas con TDAH tienen dificultades considerables con este tipo de
memoria de trabajo.
MS SOBRE EL TDAH LA VISIN CLNICA ACTUAL DEL TDAH

(continuacin)
La segunda rea que no se desarrolla como es debido en las personas con

TDAH, es la inhibicin. Produce la impulsividad e hiperactividad que
observamos en las personas con TDAH. Estos problemas con la inhibicin
son generalizados. Se expresa en la conducta verbal y motora y en la
impulsividad cognitiva, que da lugar a la toma de decisiones precipitadas, a
dificultades con la gratificacin diferida y a la desvaloracin de
consecuencias futuras, a favor de resultados inmediatos. Produce tambin,
los movimientos excesivos que no tienen que ver con la actividad o tarea
que la persona est realizando y con la conducta verbal excesiva, en
resumen, con la hiperactividad que vemos en personas con TDAH.
Esta hiperactividad se manifiesta frecuentemente en la primera infancia,
como la imposibilidad de estar quieto, la realizacin de movimientos
nerviosos, de correr y trepar constantemente, etc. La hiperactividad
disminuye notablemente con la edad y no suele ser evidente en los adultos.
Los pacientes con TDAH, hablan frecuentemente de una sensacin interna
o subjetiva de inquietud, o una necesidad de sentirse ocupados.

LA AUTORREGULACIN DEL TDAH
Qu papel tienen las emociones en esta visin bidimensional del TDAH?

Antes de tratar este tema, sera til definir tanto el concepto de la emocin
como el de la autorregulacin emocional, para ver en cul de los aspectos,
puede presentar dificultades el TDAH.
QU ES LA EMOCIN?
Podemos definir el trmino emocin como un cambio a corto plazo, es

decir, de corta duracin, en las intenciones de una persona al llevar a cabo
una accin. Normalmente, las emociones estn provocadas por
acontecimientos situacionales y estas provocaciones alteran las intenciones
del organismo, en cuanto a su respuesta a este acontecimiento. Estos
cambios estn reflejados en la conducta, la cognicin, la experiencia
subjetiva, el grado de implicacin y en la motivacin.
Las emociones son cambios a corto plazo, a diferencia de los estados de
nimo, que frecuentemente se mantienen en diversas situaciones y con
una mayor duracin. Ahora estamos hablando especficamente de las
emociones, es decir, los cambios de corta duracin en las reacciones que
tiene una persona a un acontecimiento situacional.
Las emociones se pueden trazar en tres dimensiones, es decir, que
componen tres elementos distintos. Est el gradiente de accin o de
conducta, en el que el organismo se aproxima o se aleja del acontecimiento
que provoca la emocin, segn si lo ve como una oportunidad o como una
amenaza. La segunda dimensin es el gradiente motivacional. Refleja los
aspectos de refuerzo o de castigo del acontecimiento, si el individuo desea
el acontecimiento y prefiere acercarse a l, o si lo teme o lo encuentra
frustrante, y prefiere alejarse.
La tercera dimensin es biolgica y frecuentemente se refiere a la
intensidad de la emocin.

Es decir, el grado de activacin o de atencin, que provoca el

acontecimiento que tiene lugar en el entorno del individuo.
Las emociones realizan varias funciones en los organismos. Una de estas
funciones es aparentemente correctiva. Cuando un organismo persigue un
objetivo y no se le permite cumplirlo o se distrae, o no lo persigue con la
rapidez necesaria, acude a las emociones para corregir su conducta y
volver a encaminarse hacia su objetivo. Por tanto, parece que las
emociones pueden servir de funcin correctiva o de bucle de
retroalimentacin. Cuando una persona no consigue su objetivo, las
emociones que se producen son negativas. Por otro lado, cuando persigue
su objetivo, con la posibilidad de conseguirlo con rapidez, las emociones
que se producen son positivas.
Adems de este papel corrector, respecto a las conductas dirigidas hacia un
objetivo, las emociones sirven para comunicarnos con otras personas.
Sealan nuestras intenciones respecto a las prximas acciones que
pensamos realizar. Y finalmente las emociones, por supuesto, son de
naturaleza expresiva y catrtica. Nos ayudan a liberar y ajustar el grado de
activacin, que experimentamos para poder acostumbrarnos
eventualmente a la emocin provocada.
QUS LA AUTORREGULACIN EMOCIONAL?
Ahora vamos a definir el trmino autorregulacin emocional. Podemos

considerar las emociones y el control emocional, como un proceso que se
divide en dos partes. Empezamos con la emocin primaria, que como acabo
de comentar, est provocada por un acontecimiento situacional. Y luego
est la segunda etapa, el intento activo de regular esa emocin de alguna
manera. Se trata de un aspecto ejecutivo y dirigido del autocontrol
emocional que requiere esfuerzo, en el que el individuo intenta abordar la
emocin y moderarla para que sea ms acorde con sus objetivos.

En esta segunda etapa, la del autocontrol emocional, el individuo intenta

inhibir la emocin fuerte, provocada por la situacin. Intenta calmarse,
tranquilizarse, o bajar de intensidad el estado de alerta fisiolgica, causada
por esta emocin primaria. Podra tambin, intentar redirigir su atencin
para concentrarse en otra cosa que no sea el acontecimiento que ha
provocado esta emocin, a travs de la distraccin, la revaluacin u otros
mtodos, para seguir moderando o disminuyendo la intensidad de la
emocin primaria.
Y entonces, el individuo intentar organizar una nueva emocin o una
emocin ms moderada y emplear unas acciones ms coordinadas al
servicio de sus objetivos y su bienestar a largo plazo. Es decir, que el
individuo intenta ajustar esa emocin acorde con sus objetivos y bienestar
a largo plazo, y convertirla en algo ms aceptable para la sociedad.
As que de nuevo, observamos que la emocin y el autocontrol emocional,
consisten en dos etapas. Las emociones, son las emociones primarias
provocadas por situaciones. Y el autocontrol emocional, es lo que hacemos
a continuacin, en un esfuerzo para moderar la expresin de esa emocin,
para que sea ms aceptable a nivel social y ms acorde con nuestros
objetivos y bienestar a largo plazo.
EL MODELO DEL PROCESO DE EMOCIN DE GROSS
El modelo de emocin ms extendido en la bibliografa, es el de J.J. Gross.

El modelo del proceso de emocin de Gross, afirma que toda emocin pasa
por un proceso de 4 etapas. Como figuran en esta diapositiva. Aunque estas
etapas pueden suceder en cuestin de segundos o milisegundos, es til
distinguir estas 4 etapas que, aparentemente, estn relacionadas con la
emocin.
La primera etapa es la de la situacin en s, el evento que provoca la
emocin. En la segunda etapa, atendemos a este acontecimiento
provocador.

Siguiendo las redes que nos dirigen la atencin al acontecimiento, existe un

breve momento de evaluacin del mismo, para determinar si consiste en
una amenaza o una situacin deseable y para determinar, si deberamos
acercarnos o alejarnos. Segn esta evaluacin, decidimos si el
acontecimiento es positivo, deseable o fortalecedor, para acercarnos, o si al
contrario, es punitivo o desfavorable y deberamos alejarnos.
Finalmente, existe la respuesta al acontecimiento en s que puede
involucrar la emocin en el estado de alerta fisiolgico, que se inici en la
etapa de evaluacin. Como he dicho anteriormente, estas 4 etapas pueden
suceder con gran rapidez y puede que el individuo no las diferencie. Pero
de todas maneras, tal como ha sealado Gross, resulta til separar las
emociones en estas 4 etapas.
MODELO DE LA EMOCIN HUMANA EN DOS ETAPAS
Como he dicho anteriormente, cuando pensamos en el autocontrol

emocional, lo consideramos como un proceso que tiene 2 etapas. Primero
est el nivel automtico de la emocin, que acabamos de describir segn el
modelo de expresin emocional de Gross. Y para comprender la segunda
etapa, la del autocontrol emocional, podemos utilizar un diagrama de la
emocin y las acciones probables, que las personas realizaran para
controlarla. Aqu vemos en el eje horizontal el factor tiempo y el eje
vertical a la izquierda representa la intensidad o valencia de la emocin.
La intensidad y su valencia pueden ser positivas o negativas, en el caso de
emociones adversas o desagradables. Acabamos de describir las 4 etapas
por las que pasa le emocin provocada por un acontecimiento situacional.
Podemos denominar esta emocin, como emocin primaria, la reaccin
emocional inicial que tiene el individuo en respuesta a un acontecimiento.
Se trata de una emocin automtica y no est relacionada con la
autorregulacin.

Pero cuando el ser humano experimenta estas emociones primarias, se

iniciar una segunda etapa de autorregulacin emocional.
Aqu est representada como la autorregulacin emocional secundaria.
Como parte de esta etapa, el individuo puede intentar bajar la intensidad
de la emocin, tal como he explicado. Puede intentar calmarse,
tranquilizarse, reevaluar o alejarse de la situacin. O al contrario, podra
decidir prolongar o aumentar la emocin, algo que es ms probable, si se
trata de una emocin positiva. Puede haber momentos en los que
prolongar o aumentar la emocin primaria, provocada por el
acontecimiento, puede servirle al individuo a la hora de perseguir sus
objetivos.
Para terminar, es posible que el individuo cree otra emocin que pueda
servir para rebatir o revocar la emocin inicial y por tanto, ayudarle a
controlarla ms rpidamente. Por ejemplo, cuando la emocin primaria es
de rabia o frustracin, puede contar hasta 10 o visualizar una situacin muy
relajante, estar tumbado en la playa, por ejemplo. Esta imaginaria visual,
produce una segunda emocin que entra en competencia y ayuda a bajar
de intensidad, la emocin inicial. Por tanto, los seres humanos tienen
varios recursos para intentar autorregular la emocin primaria.
SI SABEMOS QUE LA AUTORREGULACIN EMOCIONAL EN EL TDAH ES

DEFICIENTE QU SE DEBERA HACER?
Al saber que el TDAH presenta dificultades para el autocontrol emocional,

qu podemos prever de los individuos con TDAH, como consecuencia de
esta dificultad? Primero, es de esperar una impulsividad emocional. Estas
personas presentan sus emociones primarias con mayor rapidez y les
resulta ms difcil inhibirlas, con lo cual su expresin es ms intensa. Es
decir, la naturaleza de esta emocin es ms cruda e inmoderada, en
relacin con la que veramos en otros individuos, en un mismo nivel de
desarrollo.

Y aunque tendrn dificultades con la impulsividad en la expresin de todas

las emociones, tanto negativas como positivas, son las negativas las que les
crearn mayores problemas. Es as, porque en una especie como la nuestra
que vive en comunidad, las emociones negativas tienen mayor coste social
en las relaciones con otros, en comparacin con la expresin impulsiva de
emociones positivas, como el cario o el sentido del humor. Es decir, una
comunidad tendr mayor dificultad para perdonar la expresin impulsiva
de emociones negativas, que de las positivas.
Entonces es de esperar en las personas con TDAH, una mayor expresin de
nerviosismo emocional y de estado de alerta, en cualquier situacin que
provoca emociones. Pero las emociones que presentarn mayores
dificultades para las personas con TDAH, son las negativas, como la
frustracin, la impaciencia, la rabia y la hostilidad, porque su expresin
tiene mayor coste para su relacin social con otros.
Observamos tambin, que tienen dificultades en la segunda etapa de auto-
control emocional, el intento de autorregular la emocin primaria. Las
personas con TDAH, tienen dificultades en la capacidad de realizar una
regulacin jerrquica y ejecutiva de la emocin, para que esta est ms de
acorde con la situacin, sus objetivos y su bienestar a largo plazo. Por
tanto, las personas con TDAH tendrn mayores dificultades para
tranquilizarse y calmarse.
Les ser ms difcil redirigir su atencin y dejar de concentrarse en la
situacin provocadora. Tambin les ser ms difcil abandonar la situacin,
si fuera necesario, para poder bajar la intensidad de la emocin. Y les ser
ms difcil reevaluar la situacin, para seguir con el proceso de moderar la
intensidad emocional. Tienen problemas adems, para inducir emociones
positivas, que ayuden a rebatir la emocin primaria negativa, y convertirla
en algo ms aceptable dentro de la situacin. Como he dicho
anteriormente, las emociones son estados motivacionales, las personas con
TDAH tendrn mayores dificultades que otros individuos, para motivarse y
controlar su estado de alerta y activacin, dentro de una situacin.
10

POR QU CONSIDERAMOS LA IE/ARED (IMPULSIVIDAD EMOCIONAL /

AUTORREGULACIN EMOCIONAL DEFICIENTE) COMO UNA
CARACTERSTICA CENTRAL DEL TDAH?
Ahora vamos a comprobar, si el TDAH est relacionado o no, con

dificultades con la Impulsividad Emocional y con una Autorregulacin
Emocional Deficiente. Durante el resto de esta conferencia, utilizar los
acrnimos IE para Impulsividad Emocional y ARED para la segunda etapa
de Autorregulacin Emocional Deficiente. Por qu deberamos considerar
que estos dos componentes de control emocional deficiente, sean
caractersticas principales del TDAH? Y si lo hiciramos de qu manera
encajaran?
7 LNEAS DE EVIDENCIAS
Voy a presentar 7 lneas de evidencias que, en mi opinin, apoyan la

necesidad de incluir la desregulacin emocional, como una caracterstica
central del TDAH con los otros dos componentes ya existentes: los
problemas con la inhibicin y las dificultades con la atencin y con las
funciones ejecutivas. Estas 7 evidencias incluyen la historia, la
neuroanatoma, los modelos neuropsicolgicos que se han desarrollado en
el TDAH y las pruebas psicolgicas de impulsividad emocional, que se han
desarrollado en nios y adultos con TDAH.
Presentar tambin, razones para apoyar que el reconocimiento de la
importancia de las emociones en el TDAH, nos puede ayudar a comprender
mejor los trastornos comrbidos con el TDAH, como el Trastorno
Negativista-Desafiante, que es el ms comn de las comorbilidades.
Demostrar que volver a incluir la emocin en el TDAH, nos ayuda a
pronosticar muchas de las disfunciones que las personas con este
trastorno, pueden tener en las principales actividades de la vida diaria.
Explicar como la inclusin de la emocin, nos ayuda a clarificar el
diagnstico del TDAH y las implicaciones que pueden tener para su
tratamiento.
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LA IE/ARED HAN FORMADO PARTE DE LOS CONCEPTOS DEL TDAH

DURANTE 170 AOS
Comenzar con las pruebas que nos aporta la historia del TDAH. El TDAH
fue documentado por primera vez en la bibliografa mdica por el doctor
Alexander Crichton, en 1798. En su libro de texto mdico incluye un
captulo dedicado a las enfermedades de atencin y en ello describe los 2
trastornos principales de la atencin, que estn reconocidos actualmente.
El TDAH tiene como caractersticas, un perodo de concentracin reducido,
la falta de persistencia, la facilidad para distraerse y por supuesto, la
impulsividad que ya he comentado. El segundo trastorno que se reconoce
actualmente, es el caso de las personas que parecen estar en otro mundo,
inatentas, dispersas, que se confunden con facilidad.
Actualmente, los investigadores lo llaman Tempo Cognitivo Lento y los
mdicos clnicos lo diagnostican a veces como, Trastorno de Dficit de
Atencin (TDA), o TDAH de tipo inatento. Da igual. Crichton fue el primero
en describir el TDAH aunque, no le dio ese nombre. En su descripcin,
especialmente en la del trastorno de atencin no persistente, adems de
una gran facilidad para distraerse, figuraba que estas personas
frecuentemente tenan dificultades con la frustracin emocional.
George Still describi en 1902, un sndrome parecido al TDAH que llamaba
pobre regulacin moral del comportamiento o control moral pobre. Al
describir individuos que eran hiperactivos, impulsivos, inatentos y
fcilmente distrados, incluy como una caracterstica principal del
trastorno, la impulsividad emocional y las dificultades para regular las
emociones.
Still utilizaba la palabra apasionados para describir a estas personas, pero
con apasionado no se refera a personas con una gran capacidad de amar,
sino a personas con dificultades para controlar sus emociones y con
probabilidad de expresarlas de manera ms intensa que otros.
12

Despus de las dos guerras mundiales, se volvieron a realizar estudios de

trastornos mentales. Durante los aos 50 y 60 el trastorno que ahora
llamamos TDAH, se describa como Trastorno de dao cerebral infantil o
Dao cerebral mnimo y ms adelante Disfuncin cerebral mnima. Al
final, termin llamndose Sndrome del nio hiperactivo o
Hiperquinesia. Los mdicos clnicos que evaluaban a las personas con
hiperactividad, incluan la autorregulacin emocional deficiente como una
caracterstica central de estos trastornos.
En los aos 70, Mark Stewart inclua tambin la baja tolerancia de la
frustracin, la facilidad para enfadarse y el nerviosismo emocional, como
caractersticas principales en su descripcin del Sndrome del nio
hiperactivo. En 1975, Dennis Cantwell incluy la desregulacin emocional,
como una caracterstica principal de su descripcin del Sndrome del nio
hiperactivo o Hiperquinesia. Paul Wender, tambin en los aos 70, incluy
dificultades con la autorregulacin emocional y la expresin impulsiva de
emociones, como caractersticas principales en su descripcin de la
Disfuncin Cerebral Mnima, en nios y adultos.
De hecho, Wender fue uno de los primeros en describir la naturaleza de la
disfuncin cerebral mnima en adultos, lo que actualmente llamamos TDAH
en adultos. Para l la emocin figuraba como una de las caractersticas
primarias para definir el trastorno.
Entonces, por qu ya no se incluyen las emociones en el TDAH? Por qu
no figuran dentro de los criterios del DSM? Hay que retroceder en el
tiempo hasta 1968, cuando se public por primera vez el DSM-II, para
comprender lo que puede haber pasado. En el breve listado de criterios
para el diagnstico del hiperquinesia infantil, lo que hoy da se llama TDAH
que figuraba en aquel manual, no figuraban las emociones.
Segn el DSM-II el TDAH o Hiperquinesia, tena 3 caractersticas
principales: la inatencin y facilidad para distraerse, la impulsividad, y la
hiperactividad.
13

No hay mencin de la emocin aunque en ese momento y durante toda su

historia, la hiperquinesia o hiperactividad ha incluido siempre la
autorregulacin emocional deficiente.
He intentado investigar por qu el DSM-II ignor la emocin, pero no he
encontrado ningn motivo convincente. Quizs fue porque se trataba del
inicio del estudio cientfico de los trastornos psiquitricos infantiles y se
daba mayor importancia a la realizacin de estudios por observacin, de los
trastornos mentales. Es fcil medir sntomas, como la facilidad para
distraerse, la inatencin y la impulsividad, y por su puesto la hiperactividad.
Pero es mucho ms difcil medir los sntomas de desregulacin emocional.
Quizs fue esta dificultad, la que hizo ignorar la emocin en el DSM-II.
Otro motivo pudo ser que Stella Chess, haba publicado antes un estudio en
el que describi el Sndrome del Nio Hiperactivo, con una sola dimensin:
el exceso de actividad motora. En esa poca Stella Chess, era una de las
psiquiatras infantiles ms importantes y su gran influencia podra haberse
extendido en la descripcin de los criterios del TDAH en el DSM-II.
No estoy seguro de ello, pero es posible.
De todos modos, es en ese momento, cuando la emocin se queda
relegada a un nivel secundario o sin importancia, dentro de nuestro
concepto del TDAH. Y desde su omisin en la taxonoma oficial del TDAH,
ha sido constantemente ignorada, hasta el DSM-IV inclusive.
IE/ARED QU CABRA ESPERAR DE LA NEUROANATOMA DEL TDAH?
Aparte de la historia que apoya la inclusin de la desregulacin emocional

como una caracterstica principal del TDAH, otro motivo por el que se
debera incluir, se encuentra en la neuroanatoma del TDAH. Las pruebas
neuroanatmicas del TDAH, apoyan una base estructural de la
desregulacin emocional en el trastorno.
14

ZONAS CEREBRALES MS PEQUEAS, MENOS DESARROLLADAS Y MENOS

ACTIVAS
Veamos los resultados de numerosos estudios sobre la neuroanatoma del

TDAH. Los estudios, tanto de la estructura cerebral como el funcionamiento
del cerebro en el TDAH, indican que existen 5 reas o zonas en el cerebro
que no se desarrollan adecuadamente en las personas que sufren el
trastorno. Las estructuras de estas zonas cerebrales son de 3 a 10% ms
pequeas y su funcionamiento est reducido entre un 10 y un 25%.
Estas zonas son la corteza orbital pre-frontal, especialmente en el lbulo
frontal derecho. Se sabe que esta zona del cerebro, est menos
desarrollada en las personas con TDAH, y sugiere que el hemisferio derecho
del cerebro pueda estar ms afectado por el TDAH, que el hemisferio
izquierdo. La segunda estructura afectada, son los ganglios basales en la
zona central del cerebro, especialmente el estriado.
Esta zona tambin es ms pequea en las personas con TDAH. La tercera
zona es el cerebelo, como pueden ver aqu. El cerebelo es una estructura
cerebral muy antigua, en la parte posterior del cerebro. Es tambin ms
pequeo en las personas con TDAH, especialmente la zona central que se
llama vermis. De nuevo observamos, que el menor desarrollo cerebral en
las personas con TDAH, afecta ms al hemisferio derecho que al izquierdo.
Aunque los resultados apuntan a un desarrollo inferior en ambos, es ms
notable en el hemisferio derecho. A continuacin vemos que la cingulada
anterior, est menos desarrollada y menos activa. Se trata de una
estructura en la lnea media de la corteza frontal y est involucrada en
numerosos aspectos de la resolucin de conflictos.
Y para terminar, vemos que el cuerpo calloso tambin est afectado en el
TDAH. El cuerpo calloso es un gran huso de fibras, que conecta los dos
hemisferios y permite la comunicacin entre ambos.
El tamao de estas estructuras y las redes que crean, tiene una correlacin
directa con el grado de severidad de los sntomas de TDAH, especialmente
con la inhibicin.
15

Los estudios del TDAH encuentran muy pocas diferencias por gnero, y las
pocas que existen no tienen importancia para este tema o esta
presentacin en particular. Los estudios longitudinales, como el que realiz
Philip Shaw, indican que el desarrollo de estas estructuras cerebrales sufre
un retraso de 2 a 3 aos, pero pueden llegar a normalizarse a mediados y a
finales de la adolescencia.
De todas maneras, aunque la estructura cerebral aparentemente llega a
normalizarse, la activacin del cerebro mantiene un retraso. Es decir, que
sigue habiendo diferencias en la actividad cerebral hasta bien entrada la
edad adulta, aunque el tamao del cerebro deja de ser una caracterstica
del trastorno. Para terminar, el desarrollo ms lento y el menor
funcionamiento de estas zonas cerebrales, no son el resultado del uso de
las medicaciones estimulantes, como pretenden hacer creer las crticas
contrarias. Los mismos resultados, se han encontrado en personas con
TDAH que nunca han recibido tratamiento con medicamentos.
EL CEREBRO HUMANO
Ahora, permtanme que les ensee la localizacin de estas zonas en este

diagrama del cerebro humano. Esta estructura grande que vemos aqu, en
la parte anterior del cerebro, es el lbulo frontal. La zona que ms nos
interesa, dentro de la corteza prefrontal es la zona orbital pre-frontal que
pueden ver aqu. Es la zona justo detrs de la frente y en especial la parte
del cerebro que est encima de la cuenca de los ojos. Es principalmente en
esta zona, aqu a la derecha, donde hay un desarrollo menor en cuanto a
tamao y funcionamiento cerebral.
La segunda rea que nos inters, son los ganglios basales, aqu, es esta
estructura naranja-rojiza. Las clulas nerviosas de la corteza se proyectan
hacia atrs y terminan en el estriado. Las clulas nerviosas del lbulo
frontal, terminan en la parte anterior del estriado que se conoce como el
ncleo caudado.
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Los ganglios basales son ms pequeos en las personas con TDAH. Pero el
cerebelo est afectado tambin por el trastorno, como pueden observar
aqu en la parte posterior del cerebro. Esta zona central, el vermis, es
habitualmente ms pequea y menos activa en las personas con TDAH.
La cuarta estructura que est afectada por el TDAH, es la cingulada
anterior. Para encontrarla hay que buscar en esta fisura entre los dos
hemisferios. Si nos dirigimos hacia atrs, varios centmetros segn la lnea
de esta flecha y observamos la pared de cada hemisferio, encontraremos la
cingulada anterior.
Es tambin ms pequea y menos activa en las personas con TDAH.Y para
terminar, aunque no figura en este diagrama, el cuerpo calloso permite la
comunicacin entre ambos hemisferios cerebrales, tambin es ms
pequeo, especialmente la parte anterior que se llama el esplenio.
REGULACIN CONSCIENTE (JERRQUICA) DE LA CONDUCTA Y LA

EMOCIN
Aqu vemos otra manera de observar el cerebro humano. Hemos cortado

el cerebro por la mitad y estamos mirando dentro del hemisferio derecho.
De esta manera, podemos ver estas mismas estructuras cerebrales con
mayor claridad. Primero observamos el lbulo dorso-lateral frontal,
especialmente su aspecto orbital. Como he comentado anteriormente, en
personas con TDAH, esta zona es ms pequea. La cingulada anterior, que
en la diapositiva previa se vea con dificultad, est aqu en el aspecto medial
del lbulo frontal. Aqu est la cingulada anterior derecha.
Podemos observar adems, el resto del cerebro que est involucrado en la
regulacin jerrquica de la conducta. Comentar ms sobre esto en un
momento, porque la capacidad de regular las emociones, involucra a otras
zonas cerebrales y no solamente al lbulo frontal, como podemos observar
en la parte de arriba. Como tambin he dicho anteriormente, el cerebelo
est afectado en el TDAH est aqu detrs, y nos interesa principalmente
el aspecto central del cerebelo el vermis .
17

En este diagrama podemos ver que el lbulo frontal puede regular el

sistema lmbico, que es el cerebro emocional, y lo hace a travs de la
amgdala. Las proyecciones van desde el aspecto dorso-lateral del lbulo
frontal hasta la cingulada anterior y desde all hasta la amgdala. Desde esta
zona el lbulo frontal, es capaz de regular la expresin de nuestras
emociones. Si el TDAH es un trastorno que afecta a estas zonas
neuroanatmicas, entonces debera reflejar igualmente la dificultad con la
regulacin ejecutiva de las emociones primarias.
EL PAPEL DE LA CORTEZA NO-FRONTAL Y LA CINGULDA ANTERIOR EN LA

AUTOCONCIENCIA
Sera de esperar, que el TDAH conlleve tambin un problema con la

autoconciencia, especialmente con la autoconciencia de los estados
emocionales primarios. En este diagrama, podemos ver la localizacin de la
autoconciencia en el cerebro. Lo ms importante es que muestra que la
cingulada anterior o la lnea media del lbulo frontal, tiene un papel crtico
en la autoconciencia, y que esta zona, est conectada tambin con otros
aspectos del cerebro que nos permite ser conscientes de nosotros mismos
y participar en la automonitorizacin.
Como he comentado anteriormente, en las personas con TDAH la cingulada
anterior es ms pequea y menos activa. Por tanto, dara lugar a
dificultades con la autoconciencia y a su vez, la autoconciencia emocional.
As que la neuroanatoma del TDAH indica, que debera existir un problema
con el control emocional y la autorregulacin, ya que las zonas involucradas
en estas funciones estn afectadas por el TDAH. Si es as, el TDAH tendra
que estar a la fuerza relacionado con problemas con la gestin de las
emociones.
18

EL PAPEL DE LA CORTEZA DE LA CINGULADA ANTERIOR EN LA

REGULACIN NEGATIVA DE LA AMGDALA
En este diagrama, vemos la interconexin entre la cingulada anterior y la

amgdala. Se sabe que la amgdala y el resto del sistema lmbico, que est
detrs en esta zona del cerebro, tienen redes recprocas con la cingulada
anterior. Entonces, si las personas con TDAH tienen una disfuncin en el
desarrollo de la cingulada anterior, tendrn dificultades para regular la
parte del cerebro de las emociones primarias es decir, la amgdala y el
sistema lmbico. As que, si el lbulo frontal y la cingulada anterior estn
afectados por el TDAH, y claramente lo estn, de nuevo es simplemente
otra manera de demostrar la relacin entre la desregulacin emocional y el
TDAH.
LAS TEORAS NEUROPSICOLGICAS ACTUALES SOBRE EL TDAH, INCLUYEN

LA IE/ARED
Otro motivo por el que se debera incluir la impulsividad emocional y el

autocontrol emocional deficiente en los criterios del TDAH, est
relacionado con las teoras actuales de la neuropsicologa del trastorno.
Todas estas teoras incluyen un componente emocional en el trastorno,
aunque no est reflejado en los criterios formales del diagnstico del TDAH
en el DSM.
19

LAS TEORAS SOBRE LOS CIRCUITOS NEUROPSICOLGICOS DEL TDAH

INCLUYEN LA DESREGULACIN DE LA EMOCIONAL
Varios tericos que han revisado las pruebas neuropsicolgicas y la

neuroanatoma del TDAH, han afirmado que existen 3 redes en estas 5
estructuras cerebrales, relacionadas con el TDAH. Una de estas redes, est
formada por las conexiones que van desde el aspecto dorso-lateral del
lbulo frontal hacia atrs, para llegar a los ganglios basales y
especficamente al estriado, tal como les he enseado previamente. Esta
red se conoce como la red ejecutiva en fro o la red del que.
Es aqu, donde lo que el individuo guarda en mente, en su memoria de
trabajo, va a regular sus acciones. Es decir, que nuestro pensamiento o lo
que tenemos en mente, organizar y pondr en marcha las conductas
necesarias para llevar a cabo lo que pensamos hacer. Por eso se llama la
red del que. En resumen, lo que tenemos en mente gestionar las
acciones que realizamos.
La segunda red que se puede formar desde estas estructuras cerebrales,
est compuesta por las conexiones que van desde el lbulo frontal hacia
atrs, hasta el cerebelo. Este circuito frontal-cerebelar se ha llamado el
circuito del cuando, porque est involucrado en la realizacin de nuestras
acciones en el tiempo y en el momento oportuno. El cerebelo participa en
la continuidad de las acciones motoras, en la coordinacin y en el
secuenciado rpido de las acciones, pero tambin en la realizacin de estas
acciones en el tiempo. Y participa tanto en estos aspectos de la ideacin de
la conducta, como en su realizacin. Es decir, el cerebelo es igual de
importante para la actividad cognitiva en un nivel superior, como en su
expresin a travs de la conducta. Es aqu, donde el circuito ejecutivo
regula la realizacin de pensamientos y acciones en el tiempo adecuado y
oportuno.
Y finalmente, est el circuito emocional, el circuito en caliente, que se
llama la red ejecutiva del por qu.
20

Est compuesto por las conexiones que van desde el lbulo frontal, por la
cingulada anterior y hasta la amgdala y el sistema lmbico en general.
Como he dicho anteriormente, es a travs de este circuito que nuestros
pensamientos afectan a nuestros sentimientos. De esta manera, se crea no
solamente un circuito emocional sino una red que permite la evaluacin.
Es aqu donde uno evala lo que tiene en mente, donde las emociones se
conectan al pensamiento.
Por tanto, cuando tenemos una idea en mente, esa idea adquiere un
colorido emocional, aportado por este circuito frontal-lmbico en particular,
que nos ayuda a evaluar rpidamente, si vale la pena o no, seguir adelante
con esta idea. Esto ocurre, porque tal como nos seal Damasio, nuestras
emociones estn soldadas a nuestros pensamientos, en funcin de este
circuito. Por eso se llama el circuito ejecutivo en caliente o del por qu.
Aqu estn los diversos estudios realizados por numerosos tericos, que
han apoyado la participacin de estos 3 circuitos en el TDAH, y uno de estos
circuitos es claramente, el que regula las emociones. Por tanto, la
neuropsicologa del TDAH indica, que la emocin tiene que ser una parte
fundamental del trastorno, adems de las dificultades con la atencin y la
memoria de trabajo, que tienen lugar en el circuito ejecutivo en fro, y las
dificultades con la realizacin de conductas en el tiempo oportuno, que
tienen su origen en el circuito del cuando, que vemos aqu.
LA REGULACIN EMOCIONAL ES EL COMPONENTE PRINCIPAL EN LA

TEORA DE BARKLEY SOBRE EL TDAH
Adems de estas teoras especficas, mi propia teora sobre el TDAH y las

Funciones Ejecutivas tambin apoya la presencia de la emocin en el TDAH.
Segn mi teora, el individuo desarrolla 6 funciones ejecutivas, que son: la
autoconciencia, la inhibicin, la memoria de trabajo verbal y no-verbal, la
inhibicin especfica de las emociones, su autorregulacin y la planificacin
y resolucin de problemas.
21

Sostengo que cada una de estas funciones ejecutivas, es una forma de

accin dirigida hacia uno mismo, es decir, una forma de autocontrol.
El individuo dirige su atencin hacia s mismo para crear la autoconciencia.
La direccin hacia s mismo, de su capacidad primaria de inhibicin, crea el
auto-control. Al dirigir sus sentidos hacia s mismo, especialmente la vista,
es capaz de crear la imaginaria visual, que a su vez constituye el sistema de
la memoria de trabajo no verbal.
Tambin dirige el habla hacia s mismo y desarrolla una voz interior, que
forma el sistema de la memoria de trabajo verbal. Y entonces, emplea
estas 4 funciones ejecutivas para generar la autorregulacin de las
emociones.
Es decir, que el dilogo interior y la visualizacin de imgenes, le permite
crear emociones secundarias que le pueden ayudar a regular las emociones
primarias. Es aqu tambin por supuesto, donde la emocin genera la auto-
motivacin en el individuo. Como he dicho anteriormente, las emociones
son motivaciones y por tanto, si uno es capaz de controlar sus emociones,
es capaz tambin de autorregular sus estados motivacionales.
Para terminar, en mi teora de las funciones ejecutivas, la planificacin y la
resolucin de problemas, se considera una especie de juego dirigido hacia
uno mismo, en el que a lo largo del desarrollo, el juego infantil se interioriza
progresivamente, para facilitar la planificacin mental y la resolucin de
problemas. En el modelo que he desarrollado, se trata simplemente de la
capacidad de manipular lo que uno tiene en mente y jugar con el contenido
de la memoria de trabajo, para descubrir nuevas combinaciones de esta
informacin desarrollando nuevas formas de responder al entorno y de
resolver problemas. As que incluso, segn mi teora del TDAH y las
funciones ejecutivas la emocin y la desregulacin emocional tienen que
ser una caracterstica fundamental del trastorno.
22

LA IE/ARED ES EVIDENTE EN LOS ESTUDIOS PSICOLGICOS DEL TDAH
Adems de las teoras neuropsicolgicas del TDAH, que incluyen la emocin

entre los componentes del trastorno, las pruebas psicolgicas tambin
apoyan la presencia de la emocin en el TDAH.
LA AUTORREGULACIN ES EL REA PRINCIPAL DE LAS FFEE EN LAS

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Qu encontramos al observar la conducta de las personas con TDAH en su

entorno habitual? He desarrollado recientemente una escala de valoracin
numrica de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria,
que hemos utilizado para evaluar a personas con TDAH. Esta escala de
valoracin seala 5 reas en la vida diaria, tal como pueden ver en esta
diapositiva. Son: la autorregulacin en el tiempo, la auto organizacin y
resolucin de problemas, el autocontrol o inhibicin, la automotivacin y,
muy importante, tal como aparece aqu abajo, la autorregulacin de las
emociones.
Cuando evaluamos a nios y adultos con TDAH, observamos que tienen
grandes dificultades con estas funciones ejecutivas, o lo que llamo
conductas ejecutivas, en la vida diaria. Entre estas 5 reas problemticas,
estn incluidas las notables dificultades con el autocontrol de las
emociones. Por tanto, los estudios demuestran que no es una cuestin
hipottica, hay una base real para incluir los problemas con las emociones,
dentro del perfil del TDAH. Segn estas escalas de valoracin numrica y la
observacin de las conductas en la vida diaria, existen pruebas que apoyan
claramente el papel importante de las emociones en este trastorno.
23

ESTUDIOS PSICOLGICOS SOBRE LA EMOCIN EN EL TDAH
Existen ms pruebas que apoyan la presencia de la desregulacin

emocional en el TDAH. Otros estudios, como los que han utilizado el Child
Behavior Check-List - el Sympton Checklist 90 para adultos, el Sistema de
Evaluacin para nios y otras escalas de valoracin de conducta, indican
puntuaciones elevadas en las sub-escalas que reflejan dificultades con la
regulacin emocional. Incluyen una baja tolerancia a la frustracin, la
impaciencia, la rabia, y el nerviosismo emocional en general.
Por tanto, existen pruebas segn otras escalas de valoracin, adems de la
ma, que demuestran que las personas con TDAH tienen dificultades con las
emociones.
Se han realizado tambin estudios en el laboratorio, en los que han filmado
a personas con TDAH para captar su expresin emocional en situaciones
con clara provocacin emocional. Estos estudios demuestran, que las
personas con TDAH son ms impulsivas a la hora de expresar sus
emociones, Es decir, que tienen una baja capacidad de inhibicin de las
emociones primarias, especialmente la impaciencia, la frustracin, la rabia
y la hostilidad. Estos estudios indican tambin, que cuando se les pidi a
las personas con TDAH que intentaran controlar estas emociones, su
capacidad de autorregulacin emocional fue muy inferior a la del grupo de
control.
Estudios ms recientes muestran, que existen diferencias en la capacidad
de regulacin emocional de las personas con TDAH, incluso a nivel del
sistema nervioso autonmico. Segn estos estudios el perfil del sistema
nervioso parasimptico en las personas con TDAH es ms plano, ms
comprimido, a la hora de responder a acontecimientos que provocan
emociones.
Lo normal es que este sistema aumente su actividad durante la expresin
emocional y baja el nivel de actividad, cuando el individuo intenta auto-
regular sus emociones.
24

Estos estudios indican que la regulacin de las zonas del cerebro que rigen
el sistema nervioso parasimptico, no es normal en las personas con TDAH.
As que estos problemas con la desregulacin emocional, son evidentes
incluso a nivel fisiolgico de la expresin emocional.
Los estudios longitudinales, como el estudio que realic en Milwaukee con
nios con TDAH y un seguimiento hasta la edad adulta, indican que la
mayora de estas personas, tienen dificultades con la impulsividad
emocional y la auto-regulacin emocional, especialmente en funcin de la
persistencia o no del TDAH. Estudios que he realizado con adultos con
TDAH derivados a la clnica, indican lo mismo.
LA IMPULSIVIDAD EMOCIONAL EN NIOS CON TDAH EN LA EDAD ADULTA
Aqu tenemos los resultados del Estudio de Milwaukee, que acabo de

mencionar. Como pueden ver en la parte inferior del grfico, hemos
colocado la frecuencia en la que estas personas indicaron que tenan
dificultades con estas emociones. Haba otras incluidas en el estudio, pero
estas 5 son suficientes de momento y de esta forma, es ms fcil
interpretar el grfico. En mi Estudio de Milwaukee, cuando los nios
llegaron a la edad adulta, los separamos en dos grupos: uno con las
personas con TDAH persistente a los 27 aos, el grupo TDAH-P,
representado por la barra roja en el diagrama; y otro grupo con las
personas cuyo TDAH, haba dejado de ser persistente a esa edad.
Algunas de estas personas haban superado el trastorno totalmente,
mientras que otros an tenan sntomas, pero ya no cumplan todos los
criterios de diagnstico para el TDAH. Este grupo est representado por la
barra de color azul claro. Realizamos el seguimiento tambin con un grupo
de control de los mismos barrios, colegios, institutos y clases sociales que
las personas con TDAH. Este grupo est representado por la barra amarilla.
25

Qu vemos en el diagrama? Que los individuos con TDAH persistente en

la edad adulta, tienen muchos ms problemas para controlar estas
emociones que las personas con TDAH no-persistente y las personas en el
grupo de control. El grupo con TDAH no-persistente tena mayores
dificultades en la regulacin de estas emociones que el grupo de control,
pero la diferencia es menor que la que demuestran las personas con TDAH
persistente. Es decir, que cuanto ms persistente es el TDAH en la edad
adulta, mayor probabilidad de que tenga problemas con la regulacin de
estas emociones.
Es decir, que nos indican a menudo que expresan estas emociones con
mayor frecuencia que otras personas.
En el estudio vimos, que la frecuencia de las dificultades con la
autorregulacin emocional, era igual que la frecuencia de los sntomas de
inatencin, impulsividad e hiperactividad que figuran como criterios del
TDAH en el DSM. Entonces comprobamos que los problemas que estas
personas tenan con la emociones, ocurran con la misma frecuencia con
que suelen aparecer los sntomas tradicionales de TDAH en esta poblacin,
que seguimos hasta la edad adulta.
IMPULSIVIDAD EMOCIONAL EN ADULTOS CON TDAH
En la prxima diapositiva vern el estudio de adultos derivados a la clnica,

que realic con Kevin Murphy, cuando estbamos en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Massachusetts. Aqu en la parte inferior del
diagrama, figuran las mismas emociones que vimos en el Estudio de
Milwaukee. Y aqu tenemos dos grupos: los adultos con TDAH derivados a
la clnica y el grupo de control de la comunidad. Est muy claro que las
personas con TDAH, representadas por la barra roja, tenan mayores
dificultades para controlar estas emociones que el grupo de control clnico.
Y ocurre lo mismo para todas las emociones.
26

Encontramos tambin, que la frecuencia con la que experimentaban estos

problemas, es igual que la frecuencia de los sntomas tradicionales del
TDAH, que figura en el DSM-IV. Aqu de nuevo observamos que los
problemas con la regulacin de la impulsividad emocional, especialmente
de las emociones negativas, estn relacionadas con la persistencia del
TDAH.
IE/ARED EXPLICA LA CONEXIN ENTRE EL TDAH Y EL ALTO RIESGO DE TND

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
En otras palabras, las pruebas nos demuestran actualmente que los

problemas con la autorregulacin emocional son universales, en las
personas con TDAH. Es decir, que son tan comunes como las otras
caractersticas principales del TDAH: la inatencin, la facilidad para
distraerse, la hiperactividad y la impulsividad. Los indicios psicolgicos
apoyan la reinclusin de la desregulacin emocional, en la definicin del
TDAH. Otra razn a favor de incluir las emociones como caracterstica
principal del trastorno, es porque nos puede ayudar a comprender la alta
comorbilidad de ciertos trastornos relacionados con el TDAH. El trastorno
que tiene mayor comorbilidad con el TDAH es el Trastorno Negativista-
Desafiante o TND.
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (40-80%)
El TND est presente en por lo menos un 65% de las personas con TDAH,
desde un 40% en algunos estudios, hasta un 80% en otros. Por tanto, el
TND es la comorbilidad ms comn con el TDAH. El TND refleja unas pautas
de rabia, hostilidad, desafo, testarudez, con baja tolerancia a la frustracin
y con una resistencia particular a la autoridad, especialmente la de los
padres. En el DSM-IV, el TND aparece con una sola dimensin de sntomas.
27

Los estudios sin embargo han demostrado, que en realidad este trastorno
es bidimensional y el DSM-V, previsto para su publicacin en 2013, lo
reflejar as. Las 2 reas que componen el TND, son la desregulacin
emocional y el conflicto social.
Por lo menos 3 o 4 sntomas del TND, reflejan problemas con el control de
estas emociones negativas. El mal genio, la hostilidad, etc., pertenecen a la
dimensin de desregulacin emocional, mientras que las discusiones, el
desafo, la negacin, etc., son sntomas que reflejan la dimensin de
conflicto social del TND.
Se sabe que la probabilidad de desarrollar el TND, es 11 veces mayor en las
personas con TDAH que en la poblacin general. Como ya he comentado,
el TND es la comorbilidad ms comn con el TDAH y cuando aparece, suele
hacerlo dentro de los primeros dos aos, desde el inicio del TDAH. Al
comprender la naturaleza bidimensional del TND, es posible ver la manera
en que el TDAH participa en este trastorno comrbido. Es decir, que la
desregulacin emocional que es una parte intrnseca del TDAH, participa en
este aspecto del TND. Por tanto, las emociones impulsivas que surgen del
aspecto hiperactivo-impulsivo del TDAH, tienen una relacin estrecha con
la impulsividad emocional que observamos en el TND.
Es por eso, que el rea hiperactiva-impulsiva del TDAH, pronostica el
desarrollo del TND en estos individuos. La dificultad con el auto-control
emocional en el TDAH, relacionada con el rea de la inatencin, es
responsable de los problemas que las personas con TDAH tienen para
controlar tanto sus emociones como su TND.
Por lo tanto, como he dicho anteriormente, el auto-control emocional es un
proceso que se desarrolla en 2 etapas: la inhibicin de la emocin primaria,
que resulta tan difcil para las personas con TDAH y la autorregulacin de
esa emocin primaria, una vez que se haya producido. Ambas dificultades
contribuyen al componente de desregulacin emocional del TND. Djenme
que se lo explique de otra manera. Si una persona tiene TDAH, ya tiene un
TND de perfil subclnico.
28

Es posible que no llegue cumplir todos los criterios de un diagnstico

clnico, pero existe un componente subliminal o subumbral del TND y es por
la desregulacin emocional. As que sabemos que la desregulacin
emocional, que vemos en el TND, existe por la relacin que este trastorno
tiene con el TDAH y sabemos que es debida a causas biolgicas y no
sociales. Por otro lado se sabe tambin, que la dimensin de conflicto social
en el TND tiene otro origen: el aprendizaje y en particular el aprendizaje
familiar.
MS SOBRE EL TND
Segn los estudios, parte de la variacin y el grado de severidad del TND, se

debe a la crianza conflictiva por parte de los padres. Esta variacin, se
manifiesta en los sntomas de conflicto social en el TDAH. As que la
desregulacin emocional que vemos en el TND, no es algo que se aprende,
sino que es biolgico y se debe al solapamiento del TND con el TDAH. Por
otro lado, la variacin en los sntomas de conflicto social en el TND, son
fruto del aprendizaje, y lo ms comn, es que se aprenda en el entorno
familiar como resultado de la crianza conflictiva.
Este tipo de crianza consiste en el uso de unas pautas inconsistentes y sin
un criterio, en cuanto a las consecuencias de los comportamientos en el
entorno familiar, adems de un alto grado de expresin emocional en
forma de gritos, chillidos, etc. y la aplicacin indiscriminada de
consecuencias muy duras o muy permisivas, cara a conductas no
apropiadas del individuo. Por tanto, los padres que cran sus hijos de esta
manera, demuestran un uso inconsistente e indiscriminado de
consecuencias y de emociones.
Cul podra ser el motivo de este estilo de crianza? Es porque a menudo,
uno de los padres tiene TDAH en la edad adulta. Si Uds. han visto el curso
sobre las etiologas del TDAH, que ofrezco en esta pgina web, habrn
aprendido que el TDAH es un trastorno con un alto componente
neurolgico y gentico, y en muchos casos, heredado de una generacin a
29

otra. Por tanto, un nio con TDAH tiene muchas posibilidades de que uno o
ambos padres tengan el mismo trastorno, que a su vez afecta a la manera
de criar al hijo, con pautas de conductas impulsivas, indiscriminadas y con
un alto componente emocional.
De esta manera, aumentan las probabilidades de que el nio aprenda el
aspecto de conflicto social que caracteriza al TND, adems de sufrir la
desregulacin emocional caracterstica de ambos trastornos.
Se sabe que la crianza inconsistente o interrumpida, no es una
consecuencia slo del TDAH en uno de los padres sino que tambin puede
ser el resultado de otros trastornos mentales por parte de los padres, por
ejemplo una depresin grave, trastorno de personalidad antisocial, o
trastorno de drogodependencia, tal como pueden ver en esta diapositiva.
As que, el componente de la desregulacin emocional del TND, que tiene
su origen en el TDAH, pronostica otras consecuencias en la adolescencia,
adems del componente de conflicto social del TND. Este componente
emocional del TND, hace probable el desarrollo de depresiones graves y
trastornos de ansiedad.
Sabemos que con el paso del tiempo, los nios con TDAH tienen mayores
probabilidades de desarrollar ambos, y sabemos tambin que la presencia
del TND es uno de los factores que pronostica el desarrollo de estos
trastornos. Por eso ahora, sabemos porque el TND es el camino a la
depresin grave y la ansiedad en personas con TDAH. El componente de
desregulacin emocional del TDAH, contribuye al riesgo de desarrollar los
tres trastornos. Primero, aumenta el riesgo de desarrollar el TND y luego la
desregulacin emocional, contribuye a aumentar el riesgo de sufrir una
depresin grave y un trastorno de ansiedad.
Entonces con el tiempo, la desregulacin emocional pronostica ciertos
resultados negativos, relacionados con las emociones para los nios con
TDN. El componente de conflicto social en el TND, componente que se
aprende, pronostica en una etapa evolutiva posterior, el riesgo de
desarrollar un trastorno de conducta.
30

Por eso resulta til, considerar el TND como un trastorno bidimensional. El

TDAH aporta una de estas dos dimensiones: la primera, el componente
biolgico relacionado con las emociones y el temperamento. La segunda, el
del conflicto social que se adquiere con el aprendizaje y contribuye, con el
tiempo, a distintos trastornos como el trastorno de conducta.
As que espero que entiendan, que si incluimos las emociones en el TDAH,
podemos comprender mejor la asociacin del TDAH con el desarrollo del
Trastorno Negativista-Desafiante, y comprenderemos mejor el aspecto del
TND que tiene su causa en el TDAH: nos referimos al componente de
desregulacin emocional. Tambin comprenderemos que la presencia del
TDAH en la familia, puede contribuir de forma directa al conflicto social
presente en el TND, a causa de la crianza inconsistente generada por el
TDAH en uno de los padres.
EL MODELO DE LOS 4 FACTORES DEL DESAFO
Aqu vemos un diagrama que representa todo lo que acabo de describir de

una manera ms visual. Hemos comentado que el TND, el desafo infantil y
la agresin social estn aqu, y surgen de estas dos vas. Por la va biolgica
de la desregulacin emocional en el TDAH, y de una manera ms general,
de un temperamento y personalidad negativos en la infancia. Entonces
existe un componente biolgico en el nio, que es un factor de riesgo para
el TND. Pero existe tambin, un componente de la crianza por parte de los
padres, que supone otro factor de riesgo para le TND. Ocurre a travs de la
crianza inconsistente.
Este tipo de crianza, slo se puede comprender si buscamos sus causas, que
frecuentemente son psicopatologas de los padres e importantes factores
de estrs dentro de la familia. Ambos contribuyen al riesgo de una crianza
inconsistente, que a su vez participa en el aprendizaje del nio en el
componente de conflicto social del TND. Los trastornos del nio tambin
contribuyen al componente de desregulacin emocional en el TND.
31

Espero que esto les ayude a comprender, por qu el TND est presente en
el TDAH el mismo TDAH es la causa. Espero tambin que entiendan
mejor, la razn por la que otros trastornos emocionales la depresin
grave y la ansiedad - pueden surgir con el TDAH como consecuencia de la
desregulacin emocional.
EL IE/ARED PRONOSTICA DISFUNCIONES EN LAS ACTIVIDADES

PRINCIPALES DE LA VIDA DIARIA, MS ALL DE LAS QUE PRONOSTICAN
LOS SNTOMAS TRADICIONALES DEL TDAH.
Otro motivo por el que deberamos restaurar las emociones, como

caracterstica principal del TDAH, es que la impulsividad emocional y el
pobre nivel de autorregulacin emocional, pronostican ciertas disfunciones
en la vida del individuo, ms all de las que se pueden preveer por los
sntomas tradicionales del TDAH. Permtanme que se lo explique.
LA EMOCIN IMPULSIVA PRONOSTICA EL DETERIORO EN VARIAS REAS
Los estudios han demostrado, que el factor que mejor pronostica el

rechazo que pueden sufrir los nios con TDAH, por parte de otros nios,
cuando entran en un nuevo grupo de iguales, no es ninguno de los
sntomas tradicionales asociados con el trastorno, como la hiperactividad o
las dificultades con la atencin y la inhibicin. El factor que suele
determinar el rechazo social, es el componente emocional del TDAH, tanto
en los adultos como en los nios, como hemos descubierto recientemente.
Si volvemos a incluir las emociones en el TDAH, podemos comprender
inmediatamente las dificultades sociales que este trastorno supone para
estos individuos. Estas dificultades sociales suelen surgir a causa de la
desregulacin emocional.
32

Mis compaeros y yo, hemos demostrado en algunas de nuestras

publicaciones que el componente emocional del TDAH y no los problemas
de inhibicin o inatencin, es el factor que mejor pronostica la hostilidad
interpersonal, la insatisfaccin en las relaciones de pareja y conflictos entre
adultos, tal como est reflejada en el Symptom Checklist 90 listado de
sntomas para adultos. Hemos demostrado tambin, que los adultos con
TDAH tienen mayor probabilidad de sentir estrs, al ejercer de padres. El
estrs que sienten en situaciones de conflicto familiar, est directamente
relacionado con su propia desregulacin emocional.
Tambin hemos demostrado que el estrs que experimentan los padres de
nios con TDAH, est relacionado con la desregulacin emocional de sus
hijos, y no con la inatencin o conducta impulsiva hiperactiva.
He realizado estudios sobre la relacin entre las emociones, la inatencin y
la conducta impulsiva hiperactiva y los problemas que las personas con
TDAH tienen frecuentemente a la hora de conducir. Pueden encontrar ms
informacin sobre estos riesgos para la conduccin, en el curso sobre las
consecuencias del TDAH en los adultos, que ofrezco en esta pgina web.
Hemos visto que el componente emocional del TDAH, es un buen
pronosticador de la conduccin agresiva, episodios de ira en la carretera,
conducir bajo los efectos del alcohol y riesgo de accidentes de trfico.
Nuestros estudios demostraron adems, que la probabilidad de despido de
un trabajo y de las dificultades personales con los compaeros de trabajo,
tiene mayor relacin con el aspecto emocional del TDAH, que con sus
componentes de hiperactividad e inatencin.
Esta ltima dimensin del TDAH, est relacionada con la capacidad del
individuo para desempear su trabajo correctamente en el entorno laboral,
tal como hemos visto en los informes de las empresas, pero la probabilidad
del despido o de conflictos con los compaeros de trabajo, est relacionada
con la desregulacin emocional del TDAH.
33

Hemos encontrado indicios de que el grado de conflicto e insatisfaccin en

las relaciones de pareja, tanto en sus inicios como en la convivencia, se
debe ms al componente emocional del TDAH (y por supuesto, al TND
tambin) que a los sntomas tradicionales del trastorno. Algunos estudios
sugieren, que el aspecto emocional del TDAH puede contribuir a conductas
violentas, en estas relaciones de pareja. Ms recientemente hemos
estudiado las numerosas dificultades que las personas con TDAH suelen
tener, a la hora de administrar el dinero.
Entre estas dificultades, la desregulacin emocional estaba relacionada con
las compras impulsivas, exceso del lmite de gasto y especialmente el de las
tarjetas de crdito.
Para terminar, nuestros estudios nos mostraron que las dificultades que el
padre o la madre con TDAH tenan con la desregulacin emocional,
pronosticaban las mismas dificultades en sus hijos. Por tanto, la variacin
en la desregulacin emocional del padre pronosticaba de manera muy
directa riesgos en la emotividad impulsiva de sus hijos, y la probabilidad de
que el hijo desarrollase tambin el TND. Con todo esto vemos, que si
volvemos a incluir las emociones en el TDAH, podemos pronosticar
disfunciones relacionados con el TDAH que no son los sntomas
tradicionales de inatencin y conducta hiperactiva e impulsiva.
IMPLICACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO
Para terminar, vamos a explorar las implicaciones para el diagnstico y

tratamiento que podra tener la inclusin de las emociones en el TDAH.
34

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL AJUSTE EMOCIONAL EN EL TDAH
Para empezar, sabemos que el ajuste emocional a lo largo de la vida de

nuestros pacientes estar afectado no solamente por los sntomas
principales del TDAH, sino tambin por la desregulacin emocional y el
pobre nivel de autocontrol de sus emociones. Es decir, que a lo largo de su
vida la capacidad total de ajuste emocional del paciente, estar
determinada por algunos de los sntomas primarios del TDAH los que
estn relacionados con las emociones. Pero sabemos tambin, que su
ajuste emocional estar afectado por las consecuencias secundarias del
TDAH, como el fracaso escolar, problemas laborales, familiares, y en las
relaciones con sus iguales. Esta creciente suma de fracasos aportar en la
presentacin clnica de nuestros pacientes, sus propias cargas emocionales,
como la desmoralizacin y la baja autoestima.
Como expliqu en el curso sobre la comorbilidad que imparto en esta
pgina web, es muy probable que el TDAH est relacionado con otros
trastornos psiquitricos, entre ellos, trastornos de estado de nimo y de
ansiedad como la distimia, la depresin, la ansiedad y el trastorno bipolar.
Estos trastornos comrbidos, harn su propia aportacin al ajuste
emocional de nuestros pacientes, adems de la influencia de las otras dos
fuentes que acabo de describir. Y por supuesto estn los otros trastornos
que se relacionan con el TDAH.
No son trastornos del estado de nimo propiamente dicho, pero que
tendrn consecuencias a lo largo de la vida del paciente y contribuirn al
rechazo social, el fracaso en las relaciones y las dificultades en el entorno
acadmico y laboral. Los trastornos que afectarn al ajuste emocional del
individuo, son los trastornos de aprendizaje, el de conducta, el desafiante y
el trastorno de drogodependencia, asociado al de conducta.
Y finalmente, como ya hemos comentado anteriormente, est la aportacin
de la ecologa social del nio durante su evolucin, que contribuye de
manera propia al desajuste emocional.
35

Con todo esto, para lograr un retrato completo del ajuste emocional de un
individuo que se ha criado con el TDAH al llegar a la edad adulta, es
necesario evaluar estos 5 vectores de influencia que afectan al desajuste
emocional. Pero el objetivo de esta presentacin, es volver a llamar su
atencin sobre la aportacin del TDAH en s, algo que se ha dejado de lado
en los anlisis del ajuste emocional. El TDAH crea una desregulacin
emocional que tiene un papel central en el desajuste emocional del
paciente, a lo largo de su vida.
IMPLICACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
A continuacin explicar algunas implicaciones adicionales de la inclusin

de las emociones en el TDAH, en cuanto a su diagnstico y tratamiento. La
primera advertencia es el error de considerar las dificultades emocionales
del TDAH, como si representasen un trastorno distinto o una comorbilidad,
como si fuera un trastorno del estado de nimo. La impulsividad emocional
y las dificultades para controlar las emociones forman parte del TDAH
mismo. No se deben a un trastorno comrbido y por tanto, no tenemos
que apresurarnos para diagnosticar un segundo o tercer trastorno, para
justificar las dificultades emocionales que tienen la mayora de nuestros
pacientes.
Se trata simplemente de un aspecto del TDAH. Por otro lado, nos advierte
sobre el error de considerar que ciertos trastornos de estado de nimo,
surgen de la impulsividad emocional asociada con el TDAH. Es posible que
las personas con TDAH tengan trastornos de estado de nimo primarios,
como trastorno bipolar, depresin o trastornos de ansiedad. Y es posible
que no surjan necesariamente de la desregulacin emocional del TDAH,
sino que son trastornos independientes. Para diferenciar estos trastornos
primarios del TDAH y su componente de desregulacin emocional, me
parece que es til comprender que el TDAH crea una desregulacin
jerrquica del manejo de las emociones primarias.
36

Las emociones que tiene una persona con TDAH, son racionales. Son las
mismas emociones que tendramos todos en respuesta a una situacin de
gran carga emocional. La diferencia es que nosotros habramos inhibido
esas emociones y realizado esfuerzos para bajar su intensidad y
moderarlas, para que fueran ms aceptables, algo que resulta problemtico
para las personas con TDAH.
Por tanto, los problemas emocionales que estn relacionados con el TDAH,
son razonables, comprensibles. Otras personas habran sentido lo mismo.
Lo que diferencia la persona con TDAH, es la impulsividad con la que
expresan estas emociones y su lucha para enfrentarlas de una manera que
sea aceptable para la sociedad. Estas emociones no son estados de nimo
de larga duracin. No son excesivas en el sentido de ser irracionales,
extremas, sin motivo o incomprensibles, en relacin con el acontecimiento
que las ha provocado.
Un trastorno de estado de nimo, al contrario, es un trastorno de la auto-
regulacin de emocin, pero de jerarqua invertida. La persona crea
estados de nimo y estados emocionales excesivos, probablemente debido
a un exceso de actividad y una desregulacin dentro del mismo sistema
lmbico y de la amgdala. Por tanto, el individuo experimenta emociones
excesivas e irracionales, que no estn provocadas necesariamente por una
situacin concreta. Y si lo son, duran ms y se mantienen en diversas
situaciones.
As que, al contrario que el TDAH, no se trata de un problema de regulacin
de emociones normales desde arriba hacia abajo, sino una expresin, desde
abajo hacia arriba de emociones excesivas y estados de nimo, que se
mantienen en diversas situaciones. Para ayudar en la diferenciacin de los
dos, recuerden que en el TDAH la emocin es razonable, comprensible y
normal, pero no se inhibe correctamente ni se modera para que se sea
aceptado por la sociedad. Sin embargo, en un trastorno de estado de
nimo, la emocin no es racional. Es extrema, lbil, caprichosa y excesiva.
No es simplemente el resultado de la incapacidad de regular una emocin
normal.
37

Otros trastornos pueden presentar un aumento excesivo de emocin, como

resultado de dificultades en el sistema ejecutivo. Sabemos por ejemplo que
rumiar, como componente del trastorno obsesivo-compulsivo, puede
ocurrir como resultado del TOC y a veces est presente en el TDAH,
especialmente si tambin est presente el Sndrome de Tourette.
Est claro que las personas que rumian, pueden tener una expresin
emocional excesiva, no por problemas con el sistema de control emocional,
el sistema lmbico, si no porque estn rumiando un acontecimiento mental
que provoca una emocin.
Entonces para resumir, cul es la diferencia entre el TDAH y otros
trastornos emocionales y del estado de nimo? En el TDAH la emocin es
racional, comprensible, con una duracin limitada y dentro de una situacin
especfica. En un trastorno del estado de nimo, al contrario, la emocin es
excesiva, irracional, de larga duracin y no est acorde con la situacin.
Devolver la emocin al TDAH nos puede ayudar en mi opinin, con el
diagnstico diferencial del TDAH y la desregulacin emocional que presenta
y los problemas emocionales creados por trastornos de estado de nimo.
Hay que tener en cuenta entonces, que estos trastornos de estado de
nimo comrbidos, pueden necesitar tratamientos separados y distintos al
tratamiento del TDAH. Pero si el nico problema que tiene el adulto con
TDAH, es la desregulacin emocional, al tratar el TDAH esta desregulacin
emocional, mejorar automticamente.
IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Por tanto, incluir de nuevo la emocin en el TDAH, nos ayuda a comprender

como tratar el trastorno. Como acabo de comentar, si el individuo tiene
problemas con la impulsividad emocional y el autocontrol emocional
deficiente, como componente del TDAH, mejorar si se trata con
medicaciones especficas para el TDAH. Y la mejora en esta dimensin, ser
igual que la mejora en las dimensiones de la inhibicin y de la inatencin, o
en la dimensin metacognitiva del TDAH.
38

De hecho segn los estudios, el grado de mejora en la emocin tiene una

correlacin directa y alta con el grado de mejora en los sntomas del TDAH.
Segn mejora uno, mejora el otro.
Se sabe tambin, que diferentes medicaciones funcionan de forma
diferente para regular los problemas emocionales de las personas con
TDAH. Los estudios sugieren, por ejemplo, que los medicamentos
estimulantes probablemente reprimen el sistema lmbico y con ello la
expresin de las emociones primarias. Si es as, explicara porque en
algunos pacientes, especialmente los que toman dosis elevadas de estas
medicaciones, las emociones estn debilitadas. Parece que estas personas
tienen un abanico emocional limitado y a menudo se comenta que parecen
autmatas, que estn robotizadas. La expresin emocional est debilitada,
porque los estimulantes actan directamente sobre el sistema lmbico.
Es por supuesto, una manera de controlar los problemas emocionales en el
TDAH, pero como he dicho anteriormente, la desregulacin emocional en el
TDAH no proviene del sistema lmbico, sino por la gestin ejecutiva, desde
arriba hacia abajo, de la corteza dorso-lateral.
Y es posible que estos medicamentos estimulantes no controlen las
emociones por la va apropiada, por as decirlo. Suprimen la expresin
emocional en vez de fortalecer la autorregulacin emocional. Sea como
sea, el resultado final es que la medicacin mejora los problemas
emocionales en el TDAH.
Frmacos como la Atomoxetina, no ejercen un efecto primario en el
sistema lmbico. Al contrario, acta sobre la cingulada anterior y la corteza
dorso-lateral y por tanto, su forma de actuar probablemente pase por
fortalecer la regulacin ejecutiva de las emociones, en vez de suprimir la
expresin de las emociones primarias. Por eso creo, que no se asocia la
Atomoxetina con la emocin debilitada o una limitacin robtica, en la
expresin emocional, como ocurre en algunos casos con los medicamentos
estimulantes.
39

Un nuevo frmaco, Guanfacina XR, probablemente regule las emociones de

una manera parecida a la Atomoxetina, es decir, aumentar el control
emocional a travs de la cingulada anterior y especialmente por la corteza
dorso-lateral.
Con todo esto, vemos que los distintos medicamentos para el tratamiento
del TDAH, pueden manejar las emociones impulsivas presentes en el
trastorno, a travs de distintas vas en el cerebro. Tnganlo en cuenta a la
hora de comprender las reacciones de sus pacientes con TDAH a los
distintos medicamentos que se recetan y la manera en que stos, pueden
funcionar para ayudarles a controlar el componente emocional del TDAH.
Las disfunciones secundarias que surgen de la auto-regulacin emocional
deficiente y que afectan a las actividades principales de la vida diaria,
tambin pueden mejorar con los medicamentos para tratar el TDAH.
Las diversas reas de disfuncin, como el rechazo social, problemas con las
relaciones interpersonales (salidas en pareja, relaciones de pareja estables
o matrimonio), la conduccin emocional, que lleva a ataques de ira en la
carretera, el manejo emocional de los recursos econmicos, como dinero y
tarjetas de crdito, que vimos cuando comentamos los efectos del TDAH en
la administracin del dinero, es de esperar que todos estos aspectos
mejoren con el tratamiento con medicamentos para el TDAH, porque
ayudan a controlar la aportacin emocional a estos aspectos de la vida
diaria.
Nos ayuda a comprender por qu los tratamientos para el TDAH, como los
medicamentos, sirven tambin para mejorar el Trastorno Negativita
Desafiante. De hecho, desde hace ms de 40 aos, los estudios nos
demuestran que los medicamentos para el tratamiento del TDAH, mejoran
las conductas desafiantes, en la misma medida que las conductas propias
del TDAH. Y ahora entendemos por qu. Al comprender que el TND es un
trastorno bidimensional, y una de esas dimensiones es la desregulacin
emocional, (rabia, frustracin y hostilidad), entendimos la manera en la
que el TDAH causa el TND.
40

Y por tanto comprendemos porque los medicamentos que tratan el TDAH,

mejoran tambin el TND. Es porque mejoran la desregulacin emocional
causada por el TDAH. De esta manera reducen tambin la frecuencia de los
sntomas del TND.
Los medicamentos para tratar el TDAH, no pueden mejorar la dimensin de
conflicto social del Trastorno Negativista Desafiante, porque tal como les
ense antes, esa dimensin surge del aprendizaje social dentro del
entorno familiar, y en especial, de la crianza inconsistente por parte de los
padres. Por tanto, si utilizamos un medicamento para el TDAH para tratar a
una persona con TND y vemos que persiste un TND residual aunque
mejoren los sntomas del TDAH, probablemente se trata de componente
aprendido.
Para mejorar el componente que proviene del aprendizaje social, habr que
iniciar un programa de entrenamiento conductual para los padres. Y habra
que revisar a los padres de nios con TND para comprobar si tienen TDAH u
otros trastornos.
Como he explicado anteriormente en el segmento sobre el TND en este
curso, la crianza inconsistente puede tener una de sus causas en los
posibles trastornos que tienen los padres, uno de los cuales es el TDAH.
Antes de iniciar ningn tipo de programa de entrenamiento conductual
para los padres, sera importante hacerles una revisin y tratar estos casos.
Si no, es probable que no respondan bien a ningn programa de
entrenamiento conductual y por lo tanto el aspecto del TND de su hijo, que
ha sido aprendido en el entorno familiar, no se llegara a tratar tampoco.
Para terminar, esto nos demuestra tambin que hay factores de la ecologa
social que contribuyen al desarrollo de problemas emocionales en los
individuos con TDAH, que pueden necesitar intervenciones psicosociales
adicionales, adems de medicamentos. Es posible que sea necesario
cambiar de barrio, para ayudar a tratar el trastorno comrbido. Se sabe
por ejemplo, que el trastorno de conducta comrbido con el TDAH, se debe
en parte, a la afiliacin del individuo con compaeros problemticos y
antisociales.
41

Vivir en una zona conflictiva, desfavorecida, en la que puede haber

actividades criminales, puede influir tambin en las personas con un
trastorno de conducta. El traslado a una zona ms prosocial, puede ayudar
a reducir los efectos de este trastorno.
En resumen, el tratamiento del TDAH, puede requerir tambin un
tratamiento paralelo de la ecologa social, segn sus trastornos
comrbidos.
LA AUTORREGULACIN ES UN DEPSITO CON RECURSOS LIMITADOS
Volver a incluir la emocin en el TDAH, nos ayuda tambin a comprender la

capacidad del individuo para utilizar el autocontrol y manejar sus sntomas
emocionales. Aqu tenemos un diagrama que nos muestra que la auto-
regulacin emocional, como toda auto-regulacin, es un recurso limitado.
Tenemos una cierta cantidad de autocontrol, de autodisciplina, de fuerza
de voluntad, por as decirlo, que fortalecen nuestra autorregulacin. Este
depsito de fuerza de voluntad, que est representado en el lado izquierdo
del diagrama por las barras amarillas, se va vaciando cuando utilizamos
todas nuestras capacidades ejecutivas. Cunto ms tiempo dura el uso de
las funciones ejecutivas, ms baja el nivel del depsito, con la consecuente
disminucin del autocontrol del individuo.
El autocontrol emocional por s solo, es capaz de vaciar el depsito, adems
del resto de las funciones ejecutivas. Por cierto, el estrs, el alcohol, las
drogas y otros trastornos mdicos, tambin pueden vaciar el depsito de la
autorregulacin o la fuerza de voluntad. As deberamos comprender, que
cuando las personas con TDAH se encuentran en situaciones que les exige
emplear la auto-regulacin emocional durante perodos largos, su depsito,
su capacidad de autocontrol, se va vaciando. Al final se quedan sin su
combustible, sin su fuerza de voluntad y ya no son capaces de controlar
sus emociones correctamente.
42

En estos casos, cuando se produzca seguidamente otro acontecimiento,

que provoca las emociones, tendrn an ms dificultades para controlarlas,
porque ya les queda poca o ninguna fuerza de voluntad.
COMO RELLENAR EL DEPSITO DE LAS FFEE/AR
Podemos agrandar el depsito de autocontrol emocional o fuerza de

voluntad, si ayudamos a las personas con TDAH para que realicen varias
actividades que sabemos funcionan para rellenar ese depsito. Estas
actividades de recarga incluyen el empleo de recompensas mayores, como
ayuda para que estas personas puedan acceder a emociones ms positivas,
en situaciones que provocan emociones intensas. Otra manera de reponer
el depsito, es ayudarles con la articulacin de frases de nimo y de
autoeficacia, dirigidas hacia s mismos. Es algo parecido a la charla que el
entrenador da al equipo en el vestuario, antes de salir a jugar un partido
importante. Ayudar a estas personas a formular y dirigirse frases que
subrayan su capacidad de controlar sus emociones, puede funcionar para
aumentar su fuerza de voluntad, a la hora de enfrentar este reto.
Se sabe adems que otra forma de rellenar el depsito, es tomar descansos
frecuentes, cuando se enfrenta a situaciones de alta carga emocional. Lo
llamo el principio del 10 y del 3. Alternar 10 minutos de trabajo con 3
minutos de descanso, cuando se trata de situaciones complicadas o
difciles, y as se puede aumentar la fuerza de voluntad y la capacidad de
auto-control. Los estudios demuestran que simplemente tomar descansos
de 3 minutos de vez en cuando, para relajarse o meditar, tambin puede
ayudar a rellenar el depsito de la autorregulacin o fuerza de voluntad.
Otra tctica que funciona, es visualizar y comentar sus objetivos y las
recompensas que recibirn cuando los cumplan. Si se hace antes y durante
las situaciones complicadas, puede servir para rellenar el depsito
emocional, la fuerza de voluntad necesaria para controlar las emociones.
43

Se sabe tambin que realizar ejercicio fsico frecuentemente o a diario,

tambin ayuda a aumentar la fuerza de voluntad y la capacidad de
autorregulacin, como se ha visto al contrastarlo con personas que no
realizan actividades fsicas de forma habitual.
Para terminar, los estudios muestran que este depsito de la auto-
regulacin o la fuerza de voluntad, estn relacionados directamente con el
nivel de glucosa en el riego sanguneo cerebral. As que la glucosa cerebral
es de hecho, la fuente de esta capacidad de autorregulacin. Cuando el
nivel de glucosa est a mnimos, el individuo tendr dificultades con el
auto-control en todos sus aspectos, y especficamente con el auto-control
emocional. Este hecho nos sugiere que podra ser til animar a las personas
con TDAH, a consumir sustancias con glucosa en situaciones complicadas
que supone una fuerte carga para su capacidad de autocontrol,
especialmente el autocontrol emocional. Les podra interesar tener a mano
una bebida isotnica, para consumir pequeas cantidades con frecuencia y
mantener el nivel de glucosa en la sangre y en el cerebro, y de esta manera,
ir rellenando su depsito de autocontrol.
EL PROCESO DEL MODELO EMOTIVO DE GROSS
Otra manera de ayudar a las personas con TDAH a controlar mejor sus
emociones, es mantener presente el modelo del proceso emotivo de Gross,
para ver en qu momento uno puede intervenir con tcnicas de terapia
cognitiva-conductual, para disminuir, minimizar o moderar la expresin
emocional. Aqu vemos de nuevo el modelo de Gross del nivel automtico
de emocin. Vamos a colocar el nivel cognitivo o ejecutivo de auto-
regulacin emocional encima de este modelo y veremos que existen 5
reas, en las que podramos ayudar a personas con dificultades
emocionales, como las que se presentan en el TDAH, a controlarlas mejor.
Podramos ayudarlas, por ejemplo, con la seleccin de las situaciones.
44

Si les podemos ayudar a comprender cules son las situaciones que

probablemente provocarn emociones ms intensas o difciles, les
podemos animar para que las eviten. Si pasar por el bar del barrio, despus
de salir del trabajo, le expone a encuentros con personas que le son
hostiles, y si sabe que esa hostilidad le va a provocar estallidos
emocionales, lo suyo sera simplemente evitar esta situacin en el futuro y
buscar otro lugar para tomar algo despus del trabajo. Evitar situaciones
que provocan emociones fuertes, es una manera de ayudar a estas
personas a manejar sus dificultades con las emociones.
Otra tcnica de terapia cognitiva conductual que ayuda a las personas a
abordar las emociones, es intentar modificar de alguna manera las
situaciones que probablemente provoquen emociones intensas. Por
ejemplo, cambiar de asiento o sentarse a lado de un amigo, puede ayudarle
a manejar sus propias emociones. Cambia la situacin de alguna forma,
para que haya menos posibilidades de provocar emociones conflictivas.
Si est en una sala de conferencias, por ejemplo, en una reunin con una
persona que le provoca una emocin conflictiva, debe sentarse donde no le
tenga que mirar a la cara. Y como he comentado, si se sienta al lado de una
persona que le cae bien, le ayudar con la autorregulacin emocional.
Todo esto modifica de alguna forma la situacin.
Otra forma de controlar las emociones, es desviar la atencin de la
situacin que le provoca emociones conflictivas. Es decir, distraerse de la
provocacin. Al hacerlo, ayuda a suprimir la emocin primaria. Se puede
hacer al pensar en otra cosa, desviar la mirada de la persona o
acontecimiento conflictivo, etc. Una cuarta forma de controlar las
emociones, es volver a evaluar la situacin. Se trata de una tcnica
importante de la terapia cognitiva conductual, en la que se le pide al
individuo que cuestione si la situacin realmente tiene la importancia que
se le est dando. Al hacerlo, le puede servir para re-evaluar la situacin,
disminuir la importancia que se la est otorgando y por consiguiente,
disminuir la emocin que provoca la situacin.
45

La re-evaluacin cognitiva es una estrategia muy comn en la terapia

cognitiva conductual que sirve para ayudar a las personas con
desregulacin emocional, a controlar mejor estas emociones.
Y al final, siempre existe la forma sencilla de simplemente intentar aguantar
y suprimir la expresin de la misma emocin primaria.
Uno puede taparse la boca con la mano, sentarse encima de las manos, dar
la espalda a la situacin o incluso ausentarse, apretar los dientes y frenar la
emocin lo mejor que se puede. Esta estrategia no suele ser muy til para
las personas con TDAH, por las dificultades que tienen con la impulsividad,
pero la menciono porque es una de las 5 estrategias que menciona Gross
en su modelo, para el control de la expresin emocional.
LAS 5 ESTRATEGIAS DE REGULACIN EMOCIONAL DE GROSS

ESTRATEGIAS PROACTIVAS
Para resumir de nuevo, existen 5 estrategias que pueden ser tiles para las
personas con TDAH, a la hora de manejar sus emociones y su autocontrol
emocional. Dos de estas estrategias son proactivas. La evitacin de la
situacin o su modificacin, son formas de simplemente evitar la
provocacin de la emocin y por eso les llamo estrategias proactivas, como
pueden observar aqu. Ya he comentado gran parte de lo que aparece en
estas diapositivas, as voy a avanzar algo ms rpidamente.
ESTRATEGIAS REACTIVAS
Tambin hemos comentado las 3 estrategias reactivas que se pueden

emplear para abordar las situaciones emocionales. Como dijimos, una trata
de la redireccin de la atencin, o la distraccin. Otra consiste en reevaluar
la situacin y as conseguir un cambio cognitivo, relativo a su importancia.
Como consecuencia, la reaccin emocional tambin cambia.
46

Por tanto, hablarse a uno mismo, razonar consigo mismo, utilizando la

lgica y los hechos para reevaluar la situacin, puede hacer que su
importancia disminuya y con ella, las emociones que provoca. Como he
dicho anteriormente, la modulacin o modificacin de la respuesta puede
ayudar a controlar la emocin, pero estas 3 estrategias son reactivas.
Me gustara que comprendiesen que cuanto antes se intervenga en la
secuencia emocional, mayor ser la posibilidad de tener xito a la hora de
modificar la emocin. Es decir, que las estrategias que les he enseado en
la diapositiva anterior, sern ms efectivas que las estrategias reactivas que
figuran aqu. Por lo tanto, cuanto antes se pueda intervenir en la secuencia
emocional para evitar que se llegue a producir la emocin, mayor
posibilidad tenemos de conseguirlo.
NO TODAS LAS ESTRATEGIAS SON IGUALMENTE EFECTIVAS PARA

CONTROLAR LA EMOCIN
Todas las estrategias son efectivas para manejar y controlar las emociones,
pero algunas son ms efectivas que otras.
CONCLUSIONES
Para terminar, espero haberles demostrado que la impulsividad emocional

y la autorregulacin emocional deficiente, han sido caractersticas
esenciales del TDAH, desde que se vio por primera vez en la bibliografa en
1798, y que durante ms de 170 aos la emocin se ha considerado como
un aspecto central del TDAH. Se sabe que la impulsividad emocional en el
TDAH, surge del mismo listado de sntomas de desinhibicin que los
sntomas de hiperactividad e impulsividad que figuran en el DSM-IV. Es all
donde incluiramos las emociones primarias impulsivas del TDAH.
47

Por tanto, no pedimos que se cree todo un nuevo listado de sntomas para
el TDAH. Los sntomas de impulsividad emocional simplemente se pueden
colocar en el mismo listado de sntomas, junto con los sntomas
hiperactivos e impulsivos.
Sntomas como la impaciencia, baja tolerancia a la frustracin, o la rapidez
para enfadarse, seran buenos para incluir en el listado de sntomas de
desinhibicin y as recoger el aspecto emocional del TDAH.
El autocontrol emocional deficiente, que proviene del TDAH y las funciones
ejecutivas disminuidas, tambin deberan incluirse en el listado de los
sntomas de inatencin, que ya sabemos que es en realidad, un listado de
los dficit ejecutivos asociados con el TDAH. Es all, donde incluiramos el
problema con la regulacin jerrquica de las emociones primarias.
Y finalmente, les he mostrado las pruebas neuroanatmicas y
neuropsicolgicas, que indican que la impulsividad emocional y el pobre
autocontrol emocional tienen que formar parte del TDAH, porque los
circuitos neuronales que participan en el TDAH, son los mismos que
participan en la regulacin emocional.
MS CONCLUSIONES
Les he mostrado tambin, que existen pruebas psicolgicas sustanciales en

la bibliografa, de que la emocin forma parte del TDAH, y que las personas
con TDAH tienen problemas significativos con la desregulacin emocional.
Espero que hayan visto tambin que, al incluir la impulsividad emocional o
la desregulacin emocional en el TDAH, donde siempre deberan estar,
podemos comprender mejor algunos de los trastornos comrbidos con el
TDAH. Podemos ver, por qu surgen y como les puede afectar los
tratamientos para el TDAH, especialmente en el caso del TND comrbido.
Les he explicado, que volver a incluir la emocin en el TDAH ayuda a
explicar numerosas disfunciones que las personas con TDAH tienen a lo
largo de su vida, en muchos de los aspectos de las actividades principales
48

de la vida diaria, como sus relaciones sociales, la crianza de los hijos, el

estrs parental, la administracin del dinero, la conduccin, etc.
Los sntomas emocionales del TDAH pronostican disfunciones especficas
en estas reas, que no tienen su causa en la dimensin tradicional de los
sntomas del TDAH. Y por ltimo, en mi opinin, el reconocer que la
impulsividad emocional y el pobre autocontrol emocional forman parte del
TDAH, nos permite mejorar nuestras prcticas de diagnstico y
tratamiento.
GRACIAS
Gracias por matricularse en este curso. Espero que hayan aprendido algo
sobre la importancia de las emociones en el TDAH. Les invito a apuntarse a
otros cursos que he preparado para Uds. en esta pgina web, sobre el
TDAH, su comprensin, diagnstico y tratamiento.
Les invito tambin a visitar la pgina web Guilford.com, para obtener ms
informacin sobre los ltimos productos que he desarrollado para el
diagnstico y tratamiento del TDAH, entre ellos, las tres nuevas escalas de
valoracin numrica para evaluar el TDAH, los dficits de las Funciones
Ejecutivas y las disfunciones funcionales en las principales actividades de la
vida diaria. De nuevo, gracias por apuntarse a este curso.
49

Conferencia 7 Importancia Emociones Tdah Tcm1070 211594

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LA IMPORTANCIA DE LAS EMOCIONES

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Antes de empezar, quiero compartir con Uds. mis fuentes de ingresos

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Esta presentacin trata de la importancia de las emociones en el TDAH.

QU ES EL TDAH? VISIN CLNICA ACTUAL

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Al contrario, van de una actividad a otra sin terminar ninguna y

MS SOBRE EL TDAH LA VISIN CLNICA ACTUAL DEL TDAH

La segunda rea que no se desarrolla como es debido en las personas con

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LA AUTORREGULACIN DEL TDAH

Qu papel tienen las emociones en esta visin bidimensional del TDAH?

Podemos definir el trmino emocin como un cambio a corto plazo, es

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Es decir, el grado de activacin o de atencin, que provoca el

QUS LA AUTORREGULACIN EMOCIONAL?

Ahora vamos a definir el trmino autorregulacin emocional. Podemos

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En esta segunda etapa, la del autocontrol emocional, el individuo intenta

EL MODELO DEL PROCESO DE EMOCIN DE GROSS

El modelo de emocin ms extendido en la bibliografa, es el de J.J. Gross.

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Siguiendo las redes que nos dirigen la atencin al acontecimiento, existe un

MODELO DE LA EMOCIN HUMANA EN DOS ETAPAS

Como he dicho anteriormente, cuando pensamos en el autocontrol

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Pero cuando el ser humano experimenta estas emociones primarias, se

SI SABEMOS QUE LA AUTORREGULACIN EMOCIONAL EN EL TDAH ES

Al saber que el TDAH presenta dificultades para el autocontrol emocional,

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Y aunque tendrn dificultades con la impulsividad en la expresin de todas

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POR QU CONSIDERAMOS LA IE/ARED (IMPULSIVIDAD EMOCIONAL /

Ahora vamos a comprobar, si el TDAH est relacionado o no, con

Voy a presentar 7 lneas de evidencias que, en mi opinin, apoyan la

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LA IE/ARED HAN FORMADO PARTE DE LOS CONCEPTOS DEL TDAH

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Despus de las dos guerras mundiales, se volvieron a realizar estudios de

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No hay mencin de la emocin aunque en ese momento y durante toda su

IE/ARED QU CABRA ESPERAR DE LA NEUROANATOMA DEL TDAH?

Aparte de la historia que apoya la inclusin de la desregulacin emocional

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ZONAS CEREBRALES MS PEQUEAS, MENOS DESARROLLADAS Y MENOS

Veamos los resultados de numerosos estudios sobre la neuroanatoma del

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Ahora, permtanme que les ensee la localizacin de estas zonas en este

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REGULACIN CONSCIENTE (JERRQUICA) DE LA CONDUCTA Y LA

Aqu vemos otra manera de observar el cerebro humano. Hemos cortado

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En este diagrama podemos ver que el lbulo frontal puede regular el

EL PAPEL DE LA CORTEZA NO-FRONTAL Y LA CINGULDA ANTERIOR EN LA

Sera de esperar, que el TDAH conlleve tambin un problema con la

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EL PAPEL DE LA CORTEZA DE LA CINGULADA ANTERIOR EN LA