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Intolerancia a la lactosa: diagnstico y tratamiento
M. Arroyo Villarino y J. Alcedo Gonzlez
d Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa
D esde la poca de Galeno, hace ya ms de 2.000 aos, se co-
noce que la leche puede inducir diarrea y otros sntomas
gastrointestinales en determinadas personas. Las primeras obser-
vaciones de que la lactosa produca diarrea en perros datan de
1860 y fue en 1958 cuando Durand describi que la intolerancia a
la lactosa se asociaba con diarrea crnica en el lactante. Estudios
de posteriores confirmaron que esta malabsorcin se deba a una
s, deficiencia de las enzimas que desdoblan los azcares y en 1963
s, se publicaron las primeras observaciones sobre la malabsorcin de
o- lactosa en adultos. En la actualidad, se estima que las dos terceras
la partes de la poblacin adulta mundial son intolerantes a la
lactosa1.
LACTOSA Y LACTASA
La lactosa es un disacrido compuesto por galactosa y glucosa, que
se encuentra en la leche de los mamferos con una concentracin
inversamente relacionada con su contenido graso y protenico. Pa-
ra su absorcin, la lactosa precisa de un primer paso de hidrlisis,
que se lleva a cabo en el intestino delgado por una beta-galactosi-
dasa, la lactasa-florizina hidrolasa, ms conocida como lactasa. La
lactasa se localiza en el borde de cepillo del epitelio intestinal, con
una actividad mxima en el yeyuno y en zonas ms bajas en el duo-
deno y el leon. Situada en la superficie de las vellosidades, es ms
vulnerable al dao mucoso que otras disacaridasas localizadas en la
profundidad2. La actividad lactasa est genticamente determina-
da; el gen que la codifica se localiza en el brazo largo del cromoso-
ma 2, y presenta un tpico patrn durante la vida de los
mamferos3. En el desarrollo prenatal la lactasa aparece a partir de
la octava semana, para alcanzar valores propios del adulto casi al fi-
nal del embarazo. En el intestino del lactante y del nio pequeo
todas las disacaridasas tienen valores similares a los del adulto. A
partir de los 2 aos, al igual que ocurre en los mamferos, la activi-
dad de la lactasa desciende bruscamente para llegar hasta el 5-10%
de los valores del lactante en la poca escolar y la adolescencia4. La
persistencia de la actividad de la lactasa pasada esta edad se obser-
va en determinadas etnias y zonas geogrficas. En concreto, en el
norte y centro de Europa, el norte de frica y Arabia, donde an-
cestralmente se continu la toma de leche tras el destete, la activi-
dad de la lactasa se mantiene en la edad adulta5,6. Por el contrario,
en las culturas sin relacin con animales productores de leche, co-
mo la china, la japonesa, la india, etc., la proporcin de intolerancia
a la lactosa es mayor. La lactosa no es una enzima inducible por el
sustrato, y las evidencias actuales disponibles indican que la persis-
tencia o no de la actividad de la lactasa en los adultos depende de
un polimorfismo gentico que determina las expresiones del ARN
mensajero elevadas o bajas7.
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DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La alactasia implica una ausencia total de actividad de la lactasa,
mientras que la hipolactasia se refiere a la presencia de una muy
baja actividad enzimtica en la mucosa yeyunal. Los trminos ma-
labsorcin y mala digestin de lactosa describen una escasa capaci-
dad hidroltica de sta, que casi siempre implican hipolactasia. La
intolerancia a la lactosa es la respuesta sintomtica al consumo de
lactosa, de diferente consideracin e intensidad, que se produce
en los pacientes con hipolactasia.
Existen tres formas de intolerancia a la lactosa en funcin de su
origen:
Deficiencia congnita de la lactasa
De carcter autosmico recesivo, se caracteriza por la ausencia to-
tal o una reduccin importante de la lactasa desde el nacimiento y
permanece durante toda la vida. Es una rara entidad con muy po-
cos casos documentados en el mundo, la mayora de ellos en Fin-
landia. Se manifiesta con vmitos, distensin abdominal y diarrea
cida grave desde el perodo neonatal. El diagnstico se basa en el
dficit selectivo y permanente de la actividad de la lactasa con nor-
malidad histolgica de la mucosa intestinal8.
Deficiencia primaria de la lactasa
Es la forma ms frecuente y aparece generalmente despus de
los 2 aos de edad, por lo que tambin se la denomina hipolacta-
sia del adulto. El momento o la edad en la que la actividad enzi-
mtica comienza a declinar parece estar genticamente determi-
nado6. En las poblaciones en que la prevalencia de hipolactasia
en los adultos es alta, se ha observado que sta comienza a mani-
festarse entre los 2-3 aos de vida, mientras que en las poblacio-
nes en que las cifras son inferiores podra prolongarse hasta los
11-14 aos. En los grupos poblacionales de raza blanca en los
que la prevalencia no supera el 25%, la actividad de la lactasa
contina hasta los 20 aos de edad, el descenso comienza ms
tarde que en otras poblaciones, aunque nunca antes de los 4-5
aos9,10.
Deficiencia secundaria de la lactasa
Tiene lugar en individuos con una actividad enzimtica activa, en
los que la lesin difusa de la mucosa intestinal, por diversas cau-
sas (gastroenteritis, enfermedad celaca, reseccin intestinal,
etc.), se acompaa de una reduccin de la actividad de todas las
disacaridasas, aunque la lactasa es la enzima que ms se afecta.
La evolucin de esta intolerancia secundaria depender de la
gravedad y la duracin del dao originado en la mucosa y, gene-
ralmente, es reversible una vez resuelta la enfermedad de ba-
se11,12 (tabla I).
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Intolerancia a la lactosa: diagnstico y tratamiento

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Intolerancia a la lactosa TABLA I Causas de hipolactasia secundaria

Enteritis aguda
100 Alergia a protenas de leche de vaca
Enfermedad celaca
Sprue tropical
Enfermedad de Whipple
80 Parasitosis intestinal (ascaridiasis, giardiasis)
Alergia alimentaria
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tuberculosis intestinal
60 Enteritis necrosante
Sndrome de asa ciega
Linfoma intestinal
40 Abetalipoproteinemia
Sndrome del intestino corto
Frmacos (neomicina, citostticos, colchicina)
Alcoholismo crnico
20

nmadas africanas o Arabia Saud), las cifras superan el 70%, e in-

0
cluso llegan al 100% de la poblacin en algunos casos13-15. Diferen-
Asiticos de EE.UU.

Indios de EE.UU.

Negros de EE.UU.

Blancos de EE.UU.
Italianos

Espaoles

Holandeses

tes estudios han demostrado que la prevalencia de malabsorcin

entre los inmigrantes de Estados Unidos refleja la frecuencia de
hipolactasia de las reas geogrficas de las que emigraron, y en las
poblaciones mixtas la prevalencia es intermedia entre los dos gru-
pos parentales. En nuestro pas, la prevalencia de hipolactasia es
similar al resto de Europa, con cifras que oscilan entre el 13-15%
Figura 1 Prevalencia de intolerancia a la lactosa en el adulto.
observado en Barcelona hasta el 32,5% en Galicia16,17.
Los factores que determinan las cifras de prevalencia parecen
estar en relacin con el consumo de leche, que facilita una selec-
Lactosa cin natural en favor del gen de persistencia de lactasa en los luga-
Yeyuno
res de elevado consumo. En este sentido, si se comparan las reas
Lactasa consumidoras de leche y las no consumidoras en el mundo,
con el mapa de persistencia/deficiencia de lactasa, se observa que
Ileon
Lactosa las reas no consumidoras de leche coinciden con las de deficien-
cia de la enzima, y viceversa.
H2O
Na
CI
MANIFESTACIONES CLNICAS

En la raza blanca, la intolerancia de la lactosa suele manifestarse

Lactosa
Colon entre los 5 y los 70 aos, con una mxima incidencia en la tercera y
cuarta dcadas de la vida. Los sntomas comienzan alrededor de
H2, CO2, CH4 una hora despus de la ingestin del umbral de lactosa con espas-
cidos grasos mos intestinales, dolor y distensin de grado leve-moderado, que
de cadena corta
ceden al cabo de un perodo breve con la expulsin de flatos y he-
H2
Agua ces lquidas. El patrn y la gravedad de los sntomas son variables
segn la cantidad y la frecuencia del consumo de lactosa.
Esta sintomatologa tiene lugar cuando el contenido de lactosa
Heces acuosas en la dieta excede la capacidad hidroltica de la lactasa. La lacto-
Dolor abdominal sa no hidrolizada permanece en el yeyuno, donde ejerce un efecto
Flatulencia osmtico, y pasa al colon, donde las bacterias de la flora intestinal
la fermentan, por lo que se producen gases y cidos grasos de ca-
Figura 2 Fisiopatologa de la malabsorcin de lactosa. dena corta (AGCC) que aumentan la carga osmtica18 (fig. 2). Es-
tos AGCC son absorbidos en el colon junto con sodio y agua, pero
si se excede la capacidad de absorcin del colon se produce la dia-
PREVALENCIA DE HIPOLACTASIA rrea. Tambin tiene lugar una dilatacin de la luz intestinal que in-
duce un incremento de la motilidad que frena an mas la hidrli-
En trminos globales, se estima que dos terceras partes de la po- sis, al disminuir el tiempo de contacto entre la lactosa y la lactasa
blacin adulta mundial son intolerantes a la lactosa, con una distri- residual. Parece que la flatulencia y la hinchazn abdominal tienen
bucin muy variable entre las diferentes razas y reas geogrficas, lugar cuando la velocidad de produccin de los gases excede la ca-
e incluso entre subpoblaciones y tribus (fig. 1). En general, entre pacidad de utilizacin y absorcin por las diferentes bacterias de la
los europeos blancos y sus descendientes (norteamericanos y aus- flora intestinal19-21. El aumento de la velocidad del vaciamiento
tralianos), la prevalencia de malabsorcin es habitualmente infe- gstrico y del trnsito intestinal tambin influye en la metaboliza-
rior al 30%, y slo en algunos casos supera el 60%, mientras que cin de la lactosa y, por tanto, en el desarrollo de los sntomas.
entre las poblaciones asiticas y africanas, con la excepcin de de- Otro factor determinante es la dosis de lactosa, si bien no hay con-
terminadas subpoblaciones (beduinos en Jordania, algunas tribus senso de la dosis mnima que se puede tolerar. Se ha constatado

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Intolerancia a la lactosa: diagnstico y tratamiento
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que la ingestin de 50 g de lactosa determina sntomas en el 80-
100% de los pacientes con hipolactasia; en cambio, incluso en pa-
cientes que se consideran muy intolerantes, la ingesta de 200-
250 ml de leche (5 g) puede no asociarse casi con sntomas22.
Igualmente, se desconoce por qu algunos individuos con activi-
dad enzimtica conservada presentan sntomas abdominales tras la
ingestin de lactosa y, en cambio, ciertos pacientes con hipolacta-
sia no desarrollan ningn sntoma.
DIAGNSTICO
La hipolactasia es una entidad comn y benigna que determina,
como hemos visto, sntomas abdominales inespecficos. En primer
lugar, es importante realizar una detallada historia clnica. Si el pa-
ciente nos relaciona su sintomatologa con la toma de leche, la res-
puesta sintomtica tras la retirada de sta puede ser suficiente, ya
que la confirmacin del laboratorio no est indicada en todos los
pacientes. La seleccin del mtodo diagnstico depende de las ca-
ractersticas del paciente, del objetivo teraputico y de los medios
disponibles (tabla II).
En los sujetos intolerantes, tras la toma de lactosa, las deposicio-
nes son cidas, por lo que el anlisis del pH de las heces (menor de
5,5) es un indicador altamente sugestivo pero no sensible de malab-
sorcin de lactosa. La biopsia peroral de la mucosa yeyunal y el estu-
dio enzimtico posibilitan la determinacin directa de disacaridasas.
Es diagnstica de hipolactasia cuando la actividad de la lactasa es in-
ferior a 10 U/g con una mucosa intestinal normal. Es la prueba de
referencia para el resto de los mtodos diagnsticos, pero al precisar
de un procedimiento agresivo de biopsia (cpsula de Crosby o en-
doscopia) y de un laboratorio especializado cada vez se utiliza me-
nos. La prueba de tolerancia, o curva de lactosa, valora la actividad
de la lactasa midiendo la elevacin de la glucemia cada 20 o 30 min
durante 2 h, tras la toma de 50 o 100 g de lactosa. Se considera nor-
mal una elevacin de 20 mg/dl sobre la cifra basal. Es una prueba
sencilla y poco costosa, pero que tiende a dar resultados equvocos y
que resulta molesta para el paciente, por lo que en la actualidad ha
sido reemplazada por las pruebas del aire espirado. La prueba de hi-
drgeno espirado es hoy la tcnica ms utilizada. Se basa en el he-
cho de que la lactosa no hidrolizada es metabolizada en el colon, y
produce diferentes metabolitos adems de CO2 y H2. Ambos se ab-
sorben y son eliminados por los pulmones, por lo que se puede de-
terminar el H2 mediante cromatografa de gases y lectores electro-
qumicos. Tras la toma de 50 g de lactosa diluidos en 250 ml de agua
se miden los valores de hidrgeno a los 30, 60, 90 y 120 min. Un au-
mento por encima de 20 partes por milln sobre el valor basal se
considera una prueba positiva indicadora de malabsorcin de lacto-
sa. Tambin es positiva en situaciones de sobrecrecimiento bacteria-
no e infecciones respiratorias y puede variar con el consumo de ta-
baco, el sueo, el ejercicio y las situaciones de hiperventilacin. La
aparicin de diarrea tras la toma de la lactosa o el tratamiento previo
con antibiticos puede inducir falsos negativos. Es una prueba senci-
lla e inocua, con una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del
69%, que ha condicionado su utilizacin como prueba de eleccin
en la prctica clnica. La determinacin de la excrecin urinaria de
galactosa tras la ingesta de lactosa oral es otro mtodo indirecto que
podemos utilizar para evaluar la digestin de lactosa23-25.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento de la hipolactasia es la restriccin de la lac-
tosa en la dieta, que depende del grado de intolerancia, si bien al-
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Eliminacin de H2 en el aliento (partes por milln)
60
Leche
Yogur
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Horas
Figura 3 Eliminacin de H2 en el aliento de pacientes con dficit de lacta-
sa. Tomado de Kolars et al30.
TABLA II Mtodos diagnsticos de hipolactasia
Test en heces
pH fecal, cuerpos reductores
Mtodos invasivos
Determinacin directa de disacaridasas
Test de tolerancia a la lactosa
En sangre
Curva de lactosa
Test de tolerancia a lactosa con etanol
En aire espirado
Test de hidrgeno espirado tras la ingesta de lactosa
Determinacin de 14CO2 tras la ingesta de 14C-lactosa
Determinacin 13CO2 tras la ingesta de 13C-lactosa
En orina
Determinacin de galactosa urinaria total o cocientes
galactosa/creatinina y lactosa/galactosa
gunos estudios recientes han observado que la ingesta de una taza
de leche o de la cantidad equivalente de lactosa no desencadena
manifestaciones sintomticas en las personas que presentan ma-
labsorcin26. La leche es la fuente principal de la lactosa, pero tam-
bin est presente en cantidades considerables en otros productos
lcteos, como los helados y el requesn, entre otros, y se incluye,
adems, como excipiente en la composicin de una variedad am-
plia de productos alimentarios y medicamentos. Las estrategias
que se contemplan en el tratamiento diettico de la intolerancia a
la lactosa incluyen, en algunos casos, restricciones en el consumo
de leche y su sustitucin por fuentes alternativas de calcio; en
otros, la adicin de lactasa comercial a la leche y su posterior incu-
bacin durante varias horas, y en otros, la ingestin de lactasa con
estabilidad suficiente para superar la acidez gstrica27.
La mayora de los pacientes con hipolactasia toleran 100-200 ml
de leche, lo que corresponde a unos 5-10 g de lactosa. Esto impli-
ca, como se ha demostrado en un reciente estudio, que la intole-
rancia a la lactosa no es un impedimento para la ingesta diaria de
unos 1.500 mg de calcio28. Adems, se puede conseguir una mejor
tolerancia con un retraso del vaciamiento gstrico, inducido con la
adicin de diferentes sustancias slidas o la ingesta de sta durante
una comida, si se consume mayor cantidad de grasa (leche entera
en vez de desnatada), si se aumenta la osmolaridad (aadiendo
chocolate), o se consume mejor caliente que fra. Si los sntomas
persisten en pacientes con una dieta muy restrictiva (inferior a 3 g
de lactosa diaria) habr que descartar que los sntomas puedan de-
berse a otra entidad. En caso de intolerancias graves, los productos
lcteos fermentados y los no fermentados que contienen cultivos
activos con una fuente exgena de lactasa son recomendables co-
mo sustitutos de la leche y, adems de mejorar la digestin de la
lactosa, son una importante fuente de protenas y calcio. El yogur
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es un producto de leche coagulada obtenido por fermentacin lc-
tica mediante la accin de Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus
thermophilus. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la
mejor tolerancia de estos productos lcteos fermentados29. La can-
tidad de lactosa contenida en la leche y el yogur es muy similar,
pero se ha comprobado mediante el test de hidrgeno en aire espi-
rado que los sujetos con hipolactasia absorben mejor la lactosa
aportada por el yogur que por la leche30 (fig. 3). Adems, el yogur
produce una excelente mejora de la capacidad tampn favoreci-
da por la formacin de micelas de casena, el fosfato clcico y el
cido lctico, y retrasa el tiempo de vaciamiento gstrico. En este
sentido, la adicin de microorganismos vivos como probiticos
puede tener una enorme utilidad, por lo que son precisos ms es-
tudios para delimitar qu especies y cepas tienen mayor capacidad
enzimtica para la hidrlisis de la lactasa31,32.
En el tratamiento del paciente con intolerancia secundaria es
crucial eliminar el agente causal del dao de la mucosa intestinal.
La actividad de la lactasa se recuperar a las pocas semanas o me-
ses, cuando se regeneren las vellosidades.

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