I.

PENDAHULUAN

Visi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahididn Sudirohusodo untuk menjadi rumah
sakit dengan layanan berstandar International telah diwujudkan dengan diraihnya
akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan dari Joint Commision
International(JCI) dengan melakukan langkah-langkah pemenuhan standar untuk
untuk mewujudkan Patient Centre Care.
Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas
merupakan suatu hal yang sangat disadari, berbagai tuntutan masyarakat
terhadap mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu disikapi dengan bijak,
RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar sebagai rumah sakit pusat rujukan
Indonesia Timur dan sebagai rumah sakit pendidikan sebagai penyedia layanan
terbesar bagi pasien jaminan, memiliki banyak masalah yang dikeluhkan penerima
jasa.

RSUPDr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Dalam rangka pencapaian visi dan

menjalankan misi, ditetapkan tujuan dan sasaran strategis yang meliputi tiga hal
pokok, yaitu dari perspektif stakeholder, proses bisnis internal dan learning and
growth. Dalam hal perspektif stakeholder, sasaran strategisnya adalah
terwujudnya kepuasan stakeholder melalui program kerja strategis, di antaranya
berupa evaluasi dan peningkatan kepuasan pasien dan pemantapan peningkatan
kinerja rumah sakit.. Dalam hal perspektif proses bisnis internal, untuk sasaran
strategis terwujudnya peningkatan integrasi dan kualitas pelayanan, pendidikan
dan penelitian yang berkelanjutan, maka program kerja strategisnya antara lain
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkelanjutan.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat

pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta
mencakup berbagai tingkatan dan jenis disiplin pelayanan serta dengan pasien
yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya. Karena pelayanan sangat erat
kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap pelanggan sedangkan
pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia sebagai unsur
utamanya, maka sumber daya manusia (SDM) yang profesional baik di bidang
teknis media maupun administrasi kesehatan haruslah tetap diupayakan. Unsur
pendukung lainnya yang sangat diperlukan adalah metode, prosedur tetap, sarana
dan prasarana serta dukungan pembiayaan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu rumah sakit, maka rumah sakit harus mempunyai ukuran dan indikator yang
menjadi pedoman untuk menjamin peningkatan mutu di semua tingkat pelayanan.

II. LATAR BELAKANG

Mengingat masih banyak terdapat banyak hal mendasar yang perlu dilakukan
perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sebagai
rumah sakit yang sudah terakreditasi, dengan komitmen direksi yang didukung
oleh seluruh staf, berbagai upaya telah dilakukan untuk perbaikan kualitas
pelayanan, pendidikan dan penelitian yang terintegrasi antara RSWS dan FKUH.
Perbaikan fisik bangunan, penyediaan peralatan, peningkatan kuantitas dan

1
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 kualitas sumber daya manusia, perbaikan sistem, serta penetapan Key
Performance Indicator terus diupayakan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan penilaian

akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input atau proses. Pada tingkat ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
dan prosedur yang telah ditetapkan. Selanjutnya untuk mengukur hasil kerja perlu
ada tolak ukur berupa instrumen mutu pelayanan yang mutu pelayanan yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (ouput).

Sebagai rumah sakit yang telah terakreditasi nasiaonal (KARS) dan International
(JCI), Pimpinan RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo makassar terus berkomitmen
untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang terintegrasi
terhadap proses pendidikan secara terus menerus untuk kepuasan konsumen,
olehnya itu rumah sakit terus berupaya agar dapat memastikan bahwa :
Perawatan yang diberikan berdasarkan bukti/ evidence based dan praktik
klinik yang up to date
Perawatan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan setiap konsumen dan
tersedia bila dibutuhkan
Risio terhadap konsumen, penyedia layanan dan lain-lain diminimalkan,
kesalahan dalam pemberian layanan dapat dicegah
Harapan dan kebutuhan konsumen dalam pngambilan keputusan
mengenai perawatan dan prosedure yang akan diberikan dengan rasa
kepedulian
Prosedure perawatan dan pelayanan diberikan tepat waktu dan efisien
dengan koordinasi yag tepat dan berkesinambungan disemua tahap
perawatan dan pelayanan

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang

berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan di seluruh kegiatan rumah sakit.Mutu
adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi.Prioritas dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangat diperlukan untuk
memfokuskan dan menjamin upaya perbaikan yang dilakukan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara komprehensif.Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas merupakan
suatu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi fokus
dalam upaya perbaikan. Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah
sakit yang akan diukur, program perbaikan dan aktivitas keselamatan pasien yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit.
Penetapan program mutu prioritas mencakup kegiatan yang dievaluasi dengan
menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
untuk perbaikan.
Tahun 2015 sebagai area prioritas yang di tetapkan adalah unit Cardiac centre,
sebagai tindak lanjut upaya perbaikan secara terus dilakukan, mengingat sebagai
salah satu layanan unggulan yang direncanakan akan di operasionalkan pada
akhir tahun 2016, yaitu Pusat Jantung Terpadu (PJT).

2
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Selain itu area rawat jalan tahun 2015 juga sebagai prioritas perbaikan secara
berkelanjutan direncanakan perbaikan untuk tahun 2016 mengingat kompleksitas
pelayanan rawat jalan.

Tahun 2016, selain rawat jalan, prioritas area yang ditetapkan adalah Unit gawat
darurat, Farmasi, Pelayanan Bedah sentral dan unit rawat inap (yaitu pelayanan
kemoterapi).

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Terlaksananya kegiatan pelayanan rumah sakit melalui peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan dengan
meningkatkan proses asuhan klinis melalui pengurangan risiko keselamatan
pasien

B. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya standar asuhan klinis secara konsisten sesuai protokoll
klinis
2. Terlaksananya upaya perbaikan terhadap prioritas kegiatan yang
dievaluasi melaui pengumpulan data indikator mutu prioritas dan indikator
prioritas sasaran keselamatan pasien serta Indikator mutu kunci.
3. Agar dapat dilakukan upaya peningkatan mutu pelayanan melalui indikator
prioritas unit kerja

IV.KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien

Ruang lingkup Kegiatan Pokok Program Mutu dan Keselamatan Pasien :

1. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, maka RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo wajib melaksanakan akreditasi secara berkala oleh
lembaga independen yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan yaitu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Joint Commision Internasional
(JCI. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo berupaya untuk tetap dapat
mengimplementasikan standar standar akreditasi sebagai komitmen
telah terakreditasinya RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan mendapatkan
reakreditasi (akreditasi ulang) dari KARS dan JCI.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah :
Review dokumen secara berkala
Resosialisasi dan edukasi standar akreditasi
Melakukan internal survey (oleh surveyor internal RSWS)
Pemaparan hasil kepatuhan standar

2. Secara berkelanjutan meningkatkan Standar Mutu Klinis melalui

monitoring dan evaluasi Clinical Pathway di area prioritas

3
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 3. Program Peningkatan mutu, melalui Penetapan Prioritas Kegiatan
Yang di evaluasi, Indikator Mutu Kunci, dan Indikator Mutu Unit
Pelayanan
4. Meningkatkan budaya Keselamatan Pasien.
5. Manajemen Risiko
6. Menurunkan Angka Infeksi melalui monitoring pelaksanaan PPI
7. Program Penilaian Kinerja
8. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
9. Diklat PMKP
10. Pencatatan dan Pelaporan
11. Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN

4.1. PENINGKATAN STANDAR MUTU KLINIS

Clinical Pathway
Clinical Pathwayadalah konsep perencanaan pelayanan terpadu/ terintegrasi
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien, yang
berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan profesi lainnya (PPA) yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah sakit.
Pelaksanaan kegiatan pembentukan clinical pathway dimulai dengan audit
pra-implementasi yang ditujukan untuk menilai kondisi saat ini dan melihat
masalah yang ada serta mengidentifikasi peran clinical pathway dalam
kendali mutu dan biaya.
Kelima clinical pathway di implementasikan di unit terkait. Pelaksanaan
Clinical Pathway melibatkan dokter, keperawatan, dan profesi pemberi
asuhan lainnya.

Audit Klinis
Audit Klinis adalah metode yang terbukti meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Melalui Audit Klinis maka staf dapat mengetahui praktik klinis secara
sistematis sehingga memudahkan untuk perbaikan.
Adalah sebuah proses peningkatan kualitas pelayanan klinis termasuk
prosedure yang digunakan untuk diagnosis dan pengobatan, penggunaan
sumber daya dan hasil kualitas hidup yang dihasilkan bagi pasien yang
bertujuan untuk meningkatkan pelayanan pasien dan hasil melalui review
sistimatis pelayanan terhadap standar eksplisit dan implementasi perubahan.
Audit Klinis :
Mengidentifikasi dan mempromosikan praktik yang baik
Menghasilkan perbaikan dalam pelayanan pasien
Memberikan informasi tentang efektivitas layanan
Fokus terhadap masalah dan membantu dengan solusi
Meningkatkan tim kerja dan komunikasi

Langkah-Langkah / Tahap Audit Klinik :

1. Menetapkan identifikasi masalah
2. Menetapkan kriteria / standar

4
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 3. Mengumpulkan data
4. Melakukan analisis dan melakukan perbandingan dengan standar
5. Implementasi untuk perubahan
6. Melakukan reaudit

Panduan Praktik Klinis (PPK)

Tujuan PPK
1. Menuntun keputusan dan kriteria mengenai diagnosis, manajemen dan
pengobatan di RS
2. Menstandarisasi pelayanan medis
3. Meningkatkan kualitas pelayanan
4. Mengurangi beberapa jenis risiko (kepada pasien, ke penyedia layanan
kesehatan, dan asuransi kesehatan)
5. Mencapai keseimbangan terbaik antara biaya dan parameter medis seperti
efektivitas, spesifisitas, sensitivitas dll)

Tahun 2016 penetapan 5 (lima) area pelayanan yang dievaluasi adalah :

1. Batu Ginjal
2. End Stage Renal Disease
3. Malignant Neoplasm Of Breast
4. Cerebral Infarction
5. Pneumonia anak

4.2. MANAJEMEN MUTU.

Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo dalam melaksanakan
Program Peningkatan Mutu membuat Prioritas kegiatan yang di evaluasi
dengan menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi
area prioritas untuk perbaikan

A. Penetapan Prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :

5
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Penetapan prioritas dengan mempertimbangkan kriteria :
1. Risiko tinggi (High Risk)
2. Jumlah tinggi (High Volume)
3. Biaya tinggi (High cost)
4. Permasalahan yang ada (Problem prone)

Penetapan Nilai (N) berdasarkan :

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

NILAI
Rentang Nilai = 1 5
Bobot = 50
N B
1 Sangat tidak berisiko
2 Tidak berisiko
3 Risiko rendah
4 Risiko sedang
5 Risiko tinggi
Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 30
S N B S
Jumlah kasus 1-15
Jumlah kasus 16-30
Jumlah kasus 31-45
Jumlah kasus 46-60
Jumlah kasus > 61
Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 20
N B S
Jika terjadi tidak menimbulkan
masalah bagi yang lain
Jika terjadi menimbulkan kurang
dari 3 masalah baru
Jika terjadi menimbulkan 4-5
masalah baru
Jika terjadi menimbulkan 6-7
masalah baru
Jika terjadi menimbulkan lebih
dari 7 masalah baru

Penetapan Skor (S) : Nilai (N) X Bobot (B)

Penetapan prioritas dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

meliputi :
Penetapan Prioritas, terdiri :
Proses Kegiatan yang di evaluasi (Area Layanan)

AREA PRIORITAS 2016

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =

No AREA PRIORITAS skor) skor) skor) Jumlah
Rentang Nilai = Rentang Nilai = Rentang Nilai =
15 15 1-5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S

1 Instalasi Farmasi 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

2 Instalasi Gawat Darurat 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

3 Instalasi Bedah Pusat 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

4 Instalasi Rawat Jalan 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

5 Instalasi Rawat Inap 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

6
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Kegiatan PMKP diarea Prioritas (PPK, Indikator Area Klinis, Indikator Area
Manajerial)
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di area prioritas

PELAYANAN PRIORITAS 2016

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot (nilai x bobot = (nilai x bobot =

= skor) skor) skor)
No PELAYANAN PRIORITAS JUMLAH
Rentang Rentang Nilai = Rentang Nilai = 1
Nilai = 1 5 15 -5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
5 20
1 End Stage Renal Disease 4 5 30 150 4 20 80 430
0 0
Malignant Neoplasm Of 5 15
2 3 4 30 120 3 20 60 330
Breast 0 0
5 15
3 Pneumonia Anak 3 3 30 90 3 20 60 300
0 0
5 20
4 Cerebral Infarction 4 3 30 90 4 20 80 370
0 0
5 15
5 Batu Ginjal 3 5 30 150 4 20 80 380
0 0

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI FARMASI

Problem
High Risk High Volume
Prone

(nilai x bobot (nilai x bobot = (nilai x bobot

INDIKATOR YANG DIPERBAIKI = skor) skor) = skor)
No JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Nilai = Rentang Nilai
=1-5 1-5 =1-5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Medication error
Indikator
1 fase transkripsi 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Area Klinis
resep
Penulisan resep
sesuai
3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
formularium
nasional
Indikator
Ketepatan
Sasaran
2 identitas pasien 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Keselamatan
pada label obat
Pasien
Pemberian label
pada obat 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320
kategori high alert
Indikator
Angka
3 Area 5 50 250 4 30 120 5 20 100 440
kekosongan obat
Manajerial
Waktu tunggu
3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
obat jadi

7
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI GAWAT DARURAT
Problem
High Risk High Volume
Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot

skor) skor) = skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Nilai Rentang
=1-5 =15 Nilai = 1 - 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Pengkajian awal
Indikator
medis gawat
1 Area 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
darurat dalam 30
Klinis
menit
Pengkajian awal
keperawatan gawat
3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
darurat dalam 30
menit
Kepatuhan perawat
dalam melakukan
4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
assesmen resiko
jatuh
Indikator
Sasaran
Insiden Pasien
2 Kesela- 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
Jatuh
matan
Pasien
Kepatuhan perawat
dalam melakukan
3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
pemasangan
gelang identitas
Kepatuhan
perawat/dokter
dalam melengkapi
3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
lembar transfer
pasien antar ruang
perawatan
Indikator
Area Emergency Respon
3 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
Manajeri Time II
al
Ketersediaan Obat
Live Saving dalam 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Trolley Emergency

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI BEDAH PUSAT

Problem
High Risk High Volume
Prone
(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot
skor) skor) = skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Nilai = Rentang Nilai
=1-5 1-5 =1-5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Kelengkapan
Indikator laporan operasi
1 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Area Klinis 24 jam pasca
operasi

8
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Kejadian efek
samping akibat
2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
obat anastesi
pasca operasi
Perbedaan
diagnosa pre dan 2 50 100 1 30 30 3 20 60 190
pasca
Indikator
Penerapan
Sasaran
2 Keselamatan 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
Keselamatan
Operasi
Pasien
Angka kejadian
3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
pasien jatuh
Indikator
Waktu Tunggu
3 Area 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Operasi Elektif
Manajerial
Kejadian tertusuk
jarum petugas 3 50 150 1 30 30 2 20 40 220
kamar operasi

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI RAWAT JALAN

Problem
High Risk High Volume
Prone
(nilai x bobot (nilai x bobot (nilai x bobot
= skor) = skor) = skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Nilai Rentang
=1-5 =1-5 Nilai = 1 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Skrining resiko
Indikator Area
1 jatuh pasien 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Klinis
rawat jalan
Kepatuhan
perawat dalam
Indikator Sasaran
melakukan
2 Keselamatan 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
identifikasi
Pasien
pasien pada
tindakan invasif
Insiden pasien
3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
jatuh
Indikator Area Waktu Tunggu
3 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
Manajerial Rawat Jalan

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI RAWAT INAP GINEKOLOGI

Problem
High Risk High Volume
Prone
(nilai x
(nilai x bobot = (nilai x bobot = bobot =
skor) skor) skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Nilai Rentang
=1-5 =1-5 Nilai = 1 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Pengkajian awal
medis rawat inap
Indikator Area pasien kemoterapi
1 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Klinis dengan kanker
serviks dalam
waktu 24 jam

9
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pengkajian awal
keperawatan
rawat inap pasien
kemoterapi 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
dengan kanker
serviks dalam
waktu 24 jam
Indikator
Sasaran Angka kejadian
2 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
Keselamatan pasien jatuh
Pasien
Kepatuhan
petugas dalam
melakukan cuci 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
tangan 5 momen
5 langkah
Kepatuhan
perawat dalam
melakukan
identifikasi 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
pemberian obat
pasien dengan
kanker serviks
Ketersediaan obat
Indikator Area
3 kemoterapi di 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Manajerial
rumah sakit
Kejadian tertusuk
jarum petugas
pada tindakan
3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
kemoterapi pasien
dengan kanker
serviks

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI RAWAT INAP BEDAH

Problem
High Risk High Volume
Prone
(nilai x bobot = (nilai x bobot (nilai x bobot
skor) = skor) = skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI Rentang Nilai Rentang Rentang JUMLAH
=1-5 Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Pengkajian awal
medis rawat inap
Indikator pasien kemoterapi
1 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Area Klinis dengan kanker
payudara dalam
waktu 24 jam
Pengkajian awal
keperawatan rawat
inap pasien
2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
kemoterapi dengan
kanker payudara
dalam waktu 24 jam
Indikator
Sasaran Angka kejadian
2 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
Keselamata pasien jatuh
n Pasien
Kepatuhan petugas
dalam melakukan
3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
cuci tangan 5
momen 5 langkah

10
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Kepatuhan perawat
dalam melakukan
identifikasi
3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
pemberian obat
pasien dengan
kanker payudara
Indikator Ketersediaan obat
3 Area kemoterapi di 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Manajerial rumah sakit
Kejadian tertusuk
jarum petugas pada
tindakan kemoterapi 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
pasien dengan
kanker payudara

INDIKATOR PRIORITAS INSTALASI RAWAT INAP GINEKOLOGI

Problem
High Risk High Volume
Prone
(nilai x bobot = (nilai x bobot (nilai x bobot
skor) = skor) = skor)
No INDIKATOR YANG DIPERBAIKI JUMLAH
Rentang Nilai Rentang Rentang
=1-5 Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Pengkajian awal
medis rawat inap
Indikator pasien kemoterapi
1 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Area Klinis dengan kanker
serviks dalam waktu
24 jam
Pengkajian awal
keperawatan rawat
inap pasien
2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
kemoterapi dengan
kanker serviks
dalam waktu 24 jam
Indikator
Sasaran Angka kejadian
2 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
Keselamata pasien jatuh
n Pasien
Kepatuhan petugas
dalam melakukan
3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
cuci tangan 5
momen 5 langkah
Kepatuhan perawat
dalam melakukan
identifikasi
3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
pemberian obat
pasien dengan
kanker serviks
Indikator Ketersediaan obat
3 Area kemoterapi di rumah 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Manajerial sakit
Kejadian tertusuk
jarum petugas pada
tindakan kemoterapi 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
pasien dengan
kanker serviks

11
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Indikator kunci/ prioritas di 11 area klinik
5 Indikator International Library Prioritas
Indikator Area Klinis/
No
Library of Measure
1 Assesmen Pasien
2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
5 Penggunaan Antibiotika dan
Obat Lainnya
6 Kesalahan Medikasi & KNC
7 Penggunaan Anestesi &
Sedasi
8 Penggunaan Darah &
Produk Darah
9 Ketersediaan Isi dan
Penggunaan Rekam Medis
Pasien
10 PPI, Surveilance, Lap
11 Riset Klinis
Indikator kunci/ prioritas di 9 area manajerial
No Indikator Area Manajerial
1 Pengadaan rutin alkes dan
obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktivitas yang
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
3 Manajemen resiko
4 Manajemen penggunaan
sumber daya
5 Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Indikator
Asssmen awal medis pasien rawat inap
dalam 24 jam
Asssmen awal keperawatan pasien rawat
inap dalam 24 jam
Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium
tepat waktu
Penyampaian hasil ekspertise radiologi kritis
tepat waktu
Bedah Caesar pada pasien dengan
kehamilan pertama, usia kehamilan 37
minggu, bayi tunggal, posisi normal
Ketidaksesuaian Diagnosa pre dan pasca
operasi
Pemberian aspirin pada pasien AMI < 24
jam setelah tiba di RS
Pemberian aspirin pada pasien AMI pada
saat pulang
Medication error fase transkripsi resep
Transfer pasien pasca general anastesi ke
recovery room sesuai Aldrette Score
Kejadian Efek samping obat anastesi pasca
operasi
Waktu tunggu permintaan darah cyto < 45
menit
Kejadian Reaksi Transfusi
Kelengkapan laporan operasi dalam 24 jam
pasca operasi
Angka kejadian decubitus
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Penelitian dengan ethical clearance
Indikator
Ketersediaan obat life saving dalam trolley
emergency
Pelaporan indikator peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Insiden tertusuk jarum pada petugas
pelayanan kesehatan
Overall equipment effectiveness alat medik
utama
Kepuasan pasien
12
 6 Harapan dan kepuasan staf
7 Demografi pasien dan
diagnosis klinis
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
Indikator kunci/ prioritas di Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
1 Ketepatan Identifikasi pasien
2 Peningkatan Komunikasi yg
efektif
3 Peningkatan keamanan obat
yg perlu di waspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien
operasi
5 Pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko jatuh
Penetapan Indikator Mutu Unit
NO AREA
Rawat Jalan (Inst.Rawat
1 Jalan, Polik PCC, Polik
Mother and Child)
Rawat Inap (PCC Lantai 2 - 4,
2 pemasangan gelang identitas pasien rawat
Palem, Lontara 1, Lontara 3)
3 Pakis
Instalasi Rawat Inap Lontara
4 pemasangan gelang identitas pasien
2
5 Rawat Inap Lontara 4
6 Unit Pinang
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kepuasan karyawan
Demografi pasien dan diagnosa klinis
Pengiriman laporan keuangan sistem
akuntansi keuangan (SAK)
Edukasi cuci tangan
Indikator
Prosedur identifikasi pada pemberian
transfusi darah atau produk darah
Kepatuhan perawat dalam melakukan
pemasangan gelang pasien rawat inap
Prosedur TBAK untuk tindak lanjut
pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
Pemberian label high alert pada obat
kategori high alert
Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi
Kepatuhan meakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima
momen
Insiden pasien jatuh selama perawatan di
rumah sakit
INDIKATOR PRIORITAS
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ)
Kepatuhan perawat dalam melakukan
inap
Cedera akibat restrain
Kepatuhan perawat dalam melakukan
kemoterapi dengan kanker payudara
Kepatuhan perawat dalam melakukan
identifikasi pemberian obat pasien dengan
kanker serviks
Sectio Caesaria pada primigravida dengan
kehamilan 37 - 42 minggu
13
 a. Ketepatan kepatuhan berobat pasien
7 Instalasi Infection Centre Lt.3 ODHA (Early Warning Indikator) selama
1 (satu) tahun
b. Kejadian dampak pengobatan HIV
8 Instalasi Infection Centre Lt.2 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
9 Instalasi Bedah Pusat a. Waktu Tunggu Operasi Elektif
b. Ketidaksesuaian diagnosa pre dan post
operasi
10 Instalasi Gawat Darurat Emergency Respon Time 2
Instalasi Perawatan Intensif
11
(ICU) Readmisi pasien intensif < 72 Jam
Kepatuhan perawat dalam melakukan
12 Cath Lab
identifikasi pasien untuk tindakan invasive
Pemberian aspirin kepada pasien NSTEMI
13 CVCU dan STEMI dalam waktu 24 jam sejak
datang ke rumah sakit
Kejadian Drop Out terhadap Pelayanan
14 Instalasi Rehabilitasi Medik
Rehabilitasi yang Direncanakan
a. Medication error pada fase transkripsi
15 Instalasi Farmasi
resep
b. Persentase kekosongan obat
Instalasi Laboratorium
16 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
Patologi Klinik
17 Bank Darah Reaksi transfuse
Instalasi Laboratorium a. Tepat Label identitas pasien pada slide
18
Patologi Anatomi histopatologi
b. Tepat Label identitas pasien pada slide
sitology
Persentase pembacaan hasil ekspertise
19 Instalasi Radiologi
radiologi kritis
20 Instalasi Rekam Medik a. Pengembalian Rekam Medik Lengkap
dalam 24 Jam (PRM)
b. Kelengkapan Informed consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
a. Ketersediaan linen steril untuk kamar
21 Instalasi CSSD dan Loundry
operasi
b. Ketersediaan linen steril untuk rawat inap
Pelabelan identitas pasien pada makanan
22 Instalasi Gizi dan Dapur
pasien
23 NICU Infeksi aliran darah perinatology
Kepatuhan perawat dalam melakukan
24 Haemodialisa
identifikasi pasien untuk tindakan invasif

Indikator Kinerja Direktur Utama

KATEGORI NO INDIKATOR

Kepatuhan Terhadap 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Standar
2 Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional

14
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 3 Prosentasse Kejadian Pasien Jatuh
4 Penerapan Keselamatan Operasi
Pengendalian Infeksi di RS 5 Infeksi Daerah Operasi (IDO)
6 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
7 Cuci Tangan (Hand Hygiene)
Capaian Indikator Medik 8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
9 Kematian Pasien di IGD
Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien
11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Ketepatan Waktu 12 Emergency Respon Time 2 (ERT)
Pelayanan
13 Waktu Tunggu Rawat Jalan
14 Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTOE)
15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
(WTPR)
16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
(WTOJ)
17 Pengembalian Rekam Medik Lengkap
dalam waktu 24 Jam
Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya
Operasional (PB)

B. LANGKAH-LANGKAH PENGUMPULAN DATA

Tahun 2016 RS.Wahidin Sudirohusodo menetapkan system manajemen data di

rumah sakit melalui Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)(Lihat : Panduan
pengelolaan indikator mutu rumah sakit)

Pengump Hasil
Validasi Valid
ulan Rekap

Koreksi Tidak valid

Pengumpulan Data ini dilakukan oleh PIC Pengumpul Data di setiap unit/ruangan
yang bertanggung jawab untuk :
1. Mengetahui jenis indikator yang akan dikumpulkan sesuai dengan Kamus Indikator
Mutu.

15
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 2. Menentukan sampel data indikator mutu sesuai dengan metode yang telah
ditentukan.
3. Mengumpulkan dan menginput data indikator mutu ke dalam sistem Indikator Mutu
Rumah Sakit sesuai unit dan jenis indikatornya dan dilakukan secara harian.
4. Mengumpulkan dan mencatat data indikator mutu ke dalam formulir dan atau buku
sebagai data pendukung.
5. Melakukan koordinasi dengan petugas verifikasi di ruangan terkait pengumpulan
data indikator mutu.

Penentuan jumlah sampel populasi dalam pengumpulan data adalah sebagai berikut:

JUMLAH POPULASI JUMLAH SAMPEL

SEBULAN (N) SEBULAN (n)
>640 128
320-639 20% total Populasi
64-319 64
< 64 100% populasi

Validasi data adalah kegiatan pengecekan data yang dikumpulkan dibandingkan dengan
kriteria sesuai data yang dikumpulkan, laporan dari waktu ke waktu atau dibandingkan
dengan data dari rumah sakit lain yang dilakukan secara berjenjang.
Validasi data dilakukan untuk indikator - indikator klinis. Validasi data dapatdilakukan
apabila :
1. Indikator baru diimplementasikan (indikator klinis tertentu yang digunakan untuk
membantu evaluasi rumah sakit dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting).
2. Data akan dipublikasi pada website rumah sakit atau dengan cara lain. Ada
perubahan terhadap indikator yang ada sebelumnya (perubahan telah dilakukan
untuk indikator yang sudah ada, seperti alat pengumpulan data telah diubah atau
proses abstraksi data atau abstraktor telah diubah)
3. Data dihasilkan dari indikator yang sudah ada telah diubah tanpa ada penjelasan
4. Sumber data telah diubah, seperti ketika sebagian rekam medis pasien telah
dialihkan dalam format elektronik maka sumber data saat ini ada dalam format
elektronik dan kertas.
5. Subyek pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan rata-rata usia pasien,
komorbiditas, alterasi protokol penelitian, panduan-panduan praktek terbaru yang
diimplementasikan, atau teknologi-teknologi dan metodologi-metodologi perawatan
baru diperkenalkan.

16
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pada proses pelaporan ini, kegiatan validasi data dilakukan oleh Tim Validasi Data
sesuai Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan
Nomor. HK.02.04/I/8483/2015. Petugas validasi data ini bertanggungjawab untuk :
1. Menentukan jumlah sampel yang akan di validasi untuk masing masing
indikator mutu.
2. Melakukan validasi data indikator mutu pada Sistem Indikator Mutu Rumah
Sakit sesuai unit dan jenis indikatornya dari unit pelayanan terkait.
3. Memonitoring akurasi data indikator mutu yang dikumpulkan dan memverifikasi
bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
4. Merangkum hasil pengumpulan data indikator mutu setiap akhir bulan atau
apabila data telah tercukupi.
5. Melakukan perbandingan data yang sudah tervalidasi dengan data validasi bulan
sebelumnya sesuai dengan standard dan literatur.
6. Melakukan koordinasi bersama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terkait
capaian data indikator mutu.

Prosedur Validasi Data dapat dilakukan dengan cara berikut :

1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya sesuai Surat Keputusan Direktur Utama RSUP
Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan Nomor. HK.02.04/I/8483/2015 oleh Tim
Validasi yaitu Sub Komite Mutu, para Kepala Bidang dan Kepala Seksi
Direktorat Medik dan Keperawatan.
2. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
3. Sampel validasi diambil dengan ketentuan :

TOTAL DATA JUMLAH SAMPEL

1-16 Total sample

17-160 Minimal 16 atau 10%
161-480 10%
> 480 48

4. Selanjutnya kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang

ditemukan dengana total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
5. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.

Jumlah kesamaan data x 100 di atas 90% baik/akurat

Jumlah seluruh data

6. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) maka dilakukan tindakan koreksi dengan
melakukan pengumpulan data ulang.

17
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Analisa Data
Analisa atau interpretasi terhadap data capaian dilakukan unit dalam hal ini oleh Kepala
Instalasi atau Kepala Pelayanan. Apabila target tidak tercapai, maka instalasi atau unit
kerja harus menulis hal-hal apa yang menjadi penyebab dan apa yang selanjutnya akan
dilakukan sebagai upaya perbaikan.Selanjutnya Komite Mutu akan merangkum
merangkum dan mengevaluasi hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja untuk
memberikan rekomendasi tindak lanjut. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara
atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan.

4.3. MENINGKATKAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

1. Memonitor Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien
Tim Mutu dan Keselamatan pasien bertanggung jawab untuk memonitor
implementasi Sasaran Keselamatan Pasien :
1. Mengidentifikasi Pasien secara benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High alert)
4. Memastikan tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

2. Melakukan Identifikasi dan Pengelolaan kejadian sentinel

Rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel yang meliputi :
Kematian tak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedure, salah pasien operasi
Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfuse darah
Penculikan bayi/ anak atau anak dibawa pulang oleh pasien yang salah
Pemerkosaan; kekerasan dalam pekerjaan; pembunuhan pasien, pegawai, dokter,
peserta didik, pengunjung yang terjadi di rumah sakit.

Ketika kejadian sentinel terjadi, Tim Keselamatan Pasien akan melakukan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) untuk melakukan perbaikan
system agar kejadian tidak terulang kembali, maka perlu merancang kembali
proses serta mengambil tindakan yang seharusnya.

3. Melakukan Analisis Kejadian yang Tidak Diharapkan

Rumah sakit akan melakukan analisis ketika ada kejadian yang tidak diharapkan.
Analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola atau trend yang tidak diinginkan
bervariasi secara signifikan dari apa yang diharapkan, apa yang ada di rumah sakit
dan standar-standar yang diakui.

Analisis dilakukan untuk hal berikut :

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan

18
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan
pasca-operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anastesi
f. Kejadian lain bila terjadi, misalnya wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

4. Melakukan identifikasi dan analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Rumah sakit membuat definisi Ketika KNC yaitu terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
Tujuan identifikasi dan analisis Kejadian Nyaris Cedera:
Mengurangi risiko Kejadian Tidak Diharapkan
Mengidentifikasi potensi
Meningkatkan mutu pelayanan
Ketika KNC teridentifikasi, Tim Keselamatan Pasien akan melakukan investigasi
sederhana dan menganalisis untuk mengidentifikasi semua tindakan yang
dibutuhkan, untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim kemudian akan
melaporkan kegiatan tersebut ke Direktur Utama melalui Direktur Keperawatan dan
Medik.

5. Laporan Insiden
Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap Insiden Keselamatan Pasien. Jenis
Insiden yang harus dilaporkan (Permenkes 1691 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit).
Jenis Insiden yang harus dilaporkan adalah :
a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
b. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
e. Kejadian Sentinel

Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
2) KKPRS (Eksternal)
a. Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia

19
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 6. Risk Grading
Analisis matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitas.

PROBABILITAS

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 - 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi dalam 1 - 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / KEPARAHAN

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera Ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate Cedera Sedang

4 Major
5 Cathastropic
Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit
yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang hari
perawatan
Cedera Luas / Berat
Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik,sensorik,psikologis, intelektual) /
Irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

DAMPAK POTENSIAL
Probabilitas/
Frekuensi/ Insignifi Moder Catast
Minor Mayor
Kemungkinan cant at ropic
1 2 3 4 5
Sangat sering (setiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa x / tahun)
4
Mungkin Terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 x /tahun)
3

20
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
(2-5 x/tahun) t
2
Sangat jarang sekali Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
(satu kali dalam >5 t
tahun)
1

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur RS
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin.

4.4. Penyusunan Kerangka Kerja Manajemen Risiko

Rumah sakit menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan

penyusunan kerangka kerja manajemen risiko, meliputi :
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Investigasi KTD dan
f. Menajemen klaim yang terkait

a. Identifikasi risiko, terdiri :

1. Identifikasi risiko reaktif, melalui pelaporan KPC (Kondisi Potensial Cedera)
2. Identifikasi risiko proaktif, dengan melakukan telusur risiko yang dapat
terjadi ke unit pelayanan.ataupun risiko berulangnya insiden
b. Menetapkan proiritas risiko
Proses pengurutan prioritas risiko dengan mengukur tingkat
risiko.Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat
diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah
teridentifikasi.Kemudian risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk
menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi.
Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan
keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Menentukan Prioritas Risiko dengan menggunakan rumus :

21
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 TINGKAT RISIKO = PROBABILITY X DAMPAK X CURRENT SYSTEM
KRITERIA Current System (CS) :
LEVEL KRITERIA
LEVEL
1 Solid (Kuat)
2 Good (Baik)
3 Fair (Cukup)
4 Kurang
5 None (Tidak ada)

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari

risiko tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus
segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan. Risiko yang
dampaknya medium-rendah akan dikelola oleh Komite Mutu bersama
Kepala Unit Kerja untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

c. Pelaporan risiko.
Pelaporan risiko mencakup :
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KNC, KTC, KTD, KPC,
Kejadian Sentinel)
2. Sumber data proses berisiko tinggi yang berasal dari complain
customer, hasil temuan lapangan, data bad performance RS, dan lain-
lainDaftar proses berisiko tinggi.
Daftar proses berisiko tinggi tersebut akan dikategorikan : Rendah,
Menengah atau Tinggi. Berdasarkan kategori tersebut akan dilakukan
brainstorming untuk pemilihan topik FMEA.

d. Manajemen Risiko
Manajemen risiko merupakan proses berkesinambungan dan
berkelanjutan. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung dan organisasi
dapat berubah dan harus dapat diidentifikasi secara terus menerus.
Program manajemen risiko akan menggunakan proses lima langkah
meliputi :
1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisis risiko
4. Evaluasi risiko
5. Kelola Risiko

22
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 e. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden
denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan
mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat
staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.

Investigasi insiden terdiri dari:

1. Investigasi Sederhana
Investigasi sederhana dilakukan pada insiden keselamatan pasien
dengan grading biru dan hijau, yang dilakukan di tingkat unit.

Langkah-langkah melakukan Investigasi sederhana :

a. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview

(wawancara).
b. Tentukan Penyebab Insiden :
Penyebab langsung (immediate direct cause) adalah penyebab
yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap
pasien.
Penyebab yang melatarbelakangi / Akar masalah (root cause)
adalah faktor-faktor yang melatarbelakangipenyebab langsung
insiden yang terjadi (Underlying cause)
c. Faktor-faktor tersebut dapat dipilih dari Faktor kontributor (bisa
lebih dari satu faktor).
d. Selanjutnya akan dibuatkan Rekomendasi sebagai bentuk
tindaklanjut sehingga dapat mencegah terjadinya insiden yang
sama dikemudian hari.
e. Tindakan yang akan dilakukan : Tentukan penanggungjawab dan
tanggal pelaksanaan.

23
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 2. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysisdilakukan pada insiden
dengan grading kuning dan merah, dilakukan oleh Tim Keselamatan
pasien melibatkan bagian terkait
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses
analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel (KS).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg
berisiko tinggi.
Langkah-langkah RCA adalah sebagai berikut:
1. Inisiasi dan rumuskan masalah
a. Tentukan Tim Investigasi
b. Perumusan masalah yang lengkap
c. Pengkajian masalah
2. Menetapkan peristiwa sentinel
a. Kumpulkan data yang relevan
b. Pelaporan/ kronologis kejadian
3. Menetapkan kejadian kritis.
a. Mencari kejadian yang dianggap kritis
b. Analisis perubahan
4. Menetapkan Akar Masalah
a. Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah
b. Kondisi Majemuk
c. 4 langkah menyususn bagan sebab akibat
Tanyakan mengapa (why) untuk setiap primary effect
Rumuskan setiap penyebab ke dalam kategori aksi dan
kondisi
Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata disebabkan
oleh
Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidences)
d. Diagram tulang ikan
5. Tetapkan upaya penanggulangan risiko
6. Uji coba upaya penanggulangan risiko
7. Implementasi upaya penaggulangan risiko

f. Manajemen Klaim
Manajemen Klaim mencakup analisis risiko untuk kemungkinan
frekuensi kehilangan dan keparahannya, pengkajian terhadap klaim
potensial didasarkan pada analisis data. Data complain akan menjadi
salah satu sumber data reaktif proses berisiko rumah sakit, dengan
melihat akar masalah setiap komplain.

24
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 4.5. MENURUNKAN ANGKA INFEKSI
Proses Pengendalian dan Pencegahan Infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk mekanisme pengawasan.
Kegiatan-kegiatan untuk menurunkan angka infeksi akan difokuskan pada
area-area di bawah ini:
1. Audit kepatuhan Cuci Tangan
IPCN bertanggung jawab pada surveilens bulanan untuk memahami
situasi terkini. IPCN akan melakukan observasi secara langsung terhadap
semua staf medis di ruang perawatan terkait kepatuhan cuci tangan.
2. Memonitor Healthcare Associated Infection (HAIs)
IPCN bertanggung jawab pada pengecekan harian untuk memahami
situasi terkini infeksi di rumah sakit. Berikut ini adalah area-area fokus
monitor:
a. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Adalah infeksi yang
terjadi dalam area respiratori yang rendah karena penggunaan
ventilator setelah 48 jam.
b. Urinary Tract Infections (UTI) Adalah UTI symptomatic yang
diakibatkan oleh penggunaan indwelling bladder cathteter.
c. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Adalah ditemukannya
organisme dari hasil kultur darah semikuantitatif/kuantitatif disertai
tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi
ditempat lain, seperti pelayanan kateter vena sentral, saluran vena
perifer.
d. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Adalah infeksi yang terjadi dalam 30
hari setelah prosedur bedah dan layanan pasca operasi dengan
pembersihan luka dan pembersihan kontaminasi dari luka.
e. Penyakit epidemiologis, multidrug resistant organism, virulensi
infeksi yang tinggi.
f. Emerging dan reemarging infekdi di masyarakat (bila terjadi)
3. Pelatihan dan Pendidikan Terkait PPI
Pelatihan dan pendidikan terkait PPI adalah tanggung jawab dari bagian
penelitian dan pendidikan berkolaborasi dengan komite PPI. Pelatihan ini
diatur dan dilaksanakan setiap tahun untuk semua staf medis dan non
medis termasuk peserta didik.

4.6. PENILAIAN KINERJA

PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis Staf Klinis

Staf Medis:
OPPE/FPPE
Sesuai dengan
uraian tugas & Staf
hasil kerja yg Keperawatan
telah ditetapkan
Staf Kes Prof
Lainnya
9

25
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 A. Penilaian Kinerja Staf Medis
Penilaian kinerja staf medik merupakan suatu ringkasan
dokumentasi data yang dikumpulkan secara berkelanjutan untuk
menilai 6 (enam) area kompetensi inti staf medik. Penilaian kualitas
kinerja staf medik ini melakukan rekapitulasi selama satu tahun,
Selanjutnya data tersebut akan digunakan untuk re-kredensial.
Hasil penilaian kinerja staf medik ini bersifat rahasia dan tidak untuk
diketahui oleh pasien maupun staf medik lain.

Adapun tujuan dari penilaian kinerja staf medik adalah untuk:

a. meyakinkan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan
staf medik kepada pasien.
b. membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan/pembelajaran
staf medik.
c. mengetahui dan meningkatkan kinerja staf medik.

d. digunakan sebagai data re-kredensial.

Terdapat 6 (enam) area kompetensi yang dinilai, yaitu:

1. Asuhan Pasien / Patient Care

Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing
departemen/divisi sehingga sesuai dengan spesialisasi dan
wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2 (dua)
komponen yaitu hasil pengobatan (outcome) dan komplikasi.
2. Pengetahuan Medis/Klinis
Indikator ini adalah kegiatan Continuing Medical Education
(CME) dan pelatihan yang sesuai dengan wewenang klinik
setiap staf medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP hanya
dari seminar dan pelatihan. Batas minimal ditentukan oleh
setiap departemen sesuai dengan yang ditetapkan oleh
kolegium
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
Menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi,
evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien, melaui
pelaksanaan pelayanan sesuai dengan PPK dan kepatuhan
Clinical pathway
4. Kemampuan Komunikasi dan Hubungan Interpersonal.
Komunikasi diharapkan dapat berjalan dalam menjaga
hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim
kesehatan lain. Indikator ini dinilai berdasarkan adanya
complain baik dari teman sejawat maupun dari pasien dan
keluarga.
5. Profesionalisme
Terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan profesionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

26
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Indikator ini menilai kehadiran pada pertemuan bagian serta
kehadiran untuk melakukan visite setiap hari kerja.
6. Praktek berbasis sistem
Melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan diberikan.melalui penilaian kelengkapan
pengisian rekam medis dan pernggunaan obat sesuai
formularium nasional
B. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja staf kesehatan professional
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas
peningkatan mutu.

4.7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

Rumah sakit melakukan seleksi kontrak klinis dan manajemen serta
bertanggung jawab terhadap kontrak tersebut, selanjutnya Kontrak dan
perjanjian tersebut akan dievaluasi Hal ini bertujuan untuk melihat mutu
dan keamanan terhadap pelayanan pasien yang disediakan melalui
kontrak.
4.8. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

USULAN WAKTU PELAKSANAAN

NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelatihan
1
Clinical Pathway

Pelatihan Audit
2
Klinik
Workshop PMKP
(Direksi,
3
Manajemen,
Komite mutu)
Workshop PMKP
untuk
manajemen,
4
Pelayanan dan
PIC pengumpul
data
Pelatihan
Pengumpul Data
5
(PIC Pengumpul
data)
Inhouse Training
6
PMKP untuk Unit
Inhouse Training
7 Penetapan
Prioritas
Inhouse Training
Pengumpul Data
8
Indikator Unit
Kerja
Inhouse Training
cara membuat
9 FMEA dan
PDSA untuk unit

27
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Workshop
Keselamatan
Pasien dan
Manajemen
10 Risiko Klinis
untuk Direksi,
Komite Mutu,
Manajemen dan
Pelayanan
Pelatihan
Manajemen
11
Risiko Klinis-
FMEA
Workshop
12
Penilaian Kinerja
Workshop
13 standar
akreditasi
Pelatihan IPCN
14
berkelanjutan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

MODEL PENINGKATAN MUTU

Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada
area prioritas, sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk
melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan oleh pimpinan rumah sakit.
Metode yang digunakan di RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo Makassar untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan menggunakan siklus
PDSA(Plan-Do-Study-Act). Siklus PDSA adalah sebuah siklus untuk melakukan
perbaikan sistematis secara terus menerus, sebagai model improvement.

Plan/ Rencana-perbaikan
Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan.Plan
adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan
menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memperbaiki proses yang
ada. Langkah ini dengan melakukan identifikasi 5W 1H. Tahap ini dilakukan :

28
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pertanyaan dan prediksi (Why), mengapa perlu diperbaiki
Rencanakan untuk melaksanakan siklus (Who, What, Where, When).
Who : Siapa yang bertanggungjawab, siapa staf atau orang yang
dilayanoi dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data;
What : Apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator
perbaikan yang akan dikumpulkan; Where : Dimana perbaikan akan
dilakukan, dimana data dikumpulkan; When :Kapan data akan
dikumpulkan, kapan perbaikan akan dilakukan, kapan evaluasi akan
dilakukan, berapa lama uji coba berlangsung
How : Bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/ sistem baru
yang akan diujicobakan

Do - "Just do it"
Melaksanakan rencana
Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan
rencana tersebut.
Masalah dokumen dan observasi tak terduga
Mengumpulkandata

Study/ Pembelajaran- apakah perubahan menuju perbaikan

Melengkapi analisis data untuk mengevaluasi perbaikan
Membandingkan data prediksi
Membandingkan dengan hasil proses baru
Meringkas apa yang telah dipelajari

Action/ Bertindak
Langkah yang akan diambil selanjutnya, perubahan apa yang harus
dibuat
Apakah sistem baru yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan yang
permanen atau masih perlu diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya
Siklus PDSA dapat diulang terus menerus dengan mengulang kembali
setiap langkah yang ada.

VI. SASARAN
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan program. Sasaran dari setiap kegiatan dalam Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut :
1. Monitoring Evaluasi Standar Mutu Klinis
Sasaran Pemantauan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways:
Pemberian asuhan klinik sesuai dengan alur klinis yang telah disusun,
melalui evaluasi Clinical Pathway :
Batu Ginjal
End Stage Renal Disease
Malignant Neoplasm Of Breast
Cerebral Infarction
Pneumonia anak
2. Sasaran Manajemen Mutu, melalui penetapan Indikator Prioritas Rumah
Sakit, Indikator Mutu Kunci, dan Indikator Prioritas Unit Kerja.

29
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Adanya perbaikan area prioritas :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Farmasi
3. Instalasi Bedah Pusat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Rawat Jalan
3. Sasaran Indikator yang divaluasi di setiap area tercapai sesuai target yang
telah ditetapkan.
4. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Kunci RS

Sasaran Indikator Area Klinis dan Library Meassure

Indikator Area
No Klinis/ Library of Indikator Target
Measure
1 Asesment Pasien Asssmen awal medis pasien 100%
rawat inap dalam 24 jam
Asssmen awal keperawatan 100%
pasien rawat inap dalam 24
jam
2 Pelayanan Penyampaian nilai kritis hasil 100%
Laboratorium laboratorium tepat waktu
3 Pelayanan Radiologi Penyampaian hasil ekspertise 100%
radiologi kritis tepat waktu
4 Prosedur Bedah Bedah Caesar pada pasien 0%
dengan kehamilan pertama,
usia kehamilan 37 minggu,
bayi tunggal, posisi normal
Ketidaksesuaian Diagnosa pre
dan pasca operasi
5 Penggunaan Pemberian aspirin pada pasien 100%
Antibiotika dan Obat AMI < 24 jam setelah tiba di
Lainnya RS
Pemberian aspirin pada pasien 100%
AMI pada saat pulang
6 Kesalahan Medikasi & Medication error fase <10%
KNC transkripsi resep
7 Penggunaan Anestesi Transfer pasien pasca general 100%
& Sedasi anastesi ke recovery room
sesuai Aldrette Score
Kejadian Efek samping obat 0%
anastesi pasca operasi
8 Penggunaan Darah & Waktu tunggu permintaan 80%
Produk Darah darah cyto < 45 menit
Kejadian Reaksi Transfusi 0%
9 Ketersediaan Isi dan Kelengkapan laporan operasi 100%
Penggunaan Rekam dalam 24 jam pasca operasi
Medis Pasien
10 PPI, Surveilance, Lap Angka kejadian decubitus <1,5
Ventilator Associated 14,7
Pneumonia (VAP)
11 Riset Klinis Penelitian dengan ethical 100%
clearance

30
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Sasaran Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Sasaran Indikator Target
Keselamatan Pasien
1 Ketepatan Identifikasi Prosedur identifikasi pada 100%
pasien pemberian transfusi darah
atau produk darah
Kepatuhan perawat dalam 100%
melakukan pemasangan
gelang pasien rawat inap
2 Peningkatan Prosedur TBAK untuk tindak 100%
Komunikasi yang efektif lanjut pelaporan nilai kritis
hasil laboratorium
3 Peningkatan keamanan Pemberian label high alert 100%
obat yg perlu di pada obat kategori high alert
waspadai
4 Kepastian tepat lokasi, Kelengkapan pengisian 100%
tepat prosedur, tepat format check list keselamatan
pasien operasi pasien operasi
5 Pengurangan infeksi Kepatuhan melakukan 80%
terkait pelayanan kebersihan tangan dengan
kesehatan metode enam langkah dan
lima momen
6 Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama 3%
jatuh perawatan di rumah sakit

Sasaran Indikator Area Manajerial

No Jenis Indikator Target
1 Pengadaan Rutin Ketersediaan obat life 100%
Peralatan Kesehatan Dan saving dalam trolley
Obat Penting Untuk emergency
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Aktivitas Yang Pelaporan indikator 100%
Diwajibkan Oleh Peraturan peningkatan mutu dan
Perundang-Undangan keselamatan pasien
3 Manajemen Risiko Insiden tertusuk jarum 0%
pada petugas pelayanan
kesehatan
4 Manejemen Penggunaan Overall Equipment 85%
Sumber Daya Effectiveness (OEE) alat
medik utama
5 Harapan Dan Kepuasan Kepuasan pasien 90%
Pasien Dan Keluarga
6 Harapan Dan Kepuasan Kepuasan karyawan 90%
Staf
7 Demografi Pasien Dan Tersedianya gambaran -
Diagnosis Klinis demo-grafi pasien dan
diagnosis klinis untuk 10
penyakit ter-banyak di
rumah sakit
8 Manajemen Keuangan Pengiriman laporan 100%

31
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 keuangan Sistem
Akuntansi Keuangan
(SAK)
9 Pencegahan Dan Edukasi cuci tangan 100%
Pengendalian Dari
Kejadian Yang Dapat
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien Dan Staf

5. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja

Sasaran Indikator Mutu Unit adalah sebagai berikut :

NO AREA INDIKATOR PRIORITAS TARGET

Rawat Jalan < 60
(Inst.Rawat Jalan, menit
1 Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ)
Polik PCC, Polik
Mother and Child)
Rawat Inap (PCC 100%
Lantai 2 - 4, Kepatuhan perawat dalam
2
Palem, Lontara 1, melakukan pemasangan gelang
Lontara 3) identitas pasien rawat inap
3 Pakis Cedera akibat restrain 0%
Kepatuhan perawat dalam 100%
Instalasi Rawat melakukan pemasangan gelang
4
Inap Lontara 2 identitas pasien kemoterapi
dengan kanker payudara
Kepatuhan perawat dalam 100%
Rawat Inap melakukan identifikasi pemberian
5
Lontara 4 obat pasien dengan kanker
serviks
Sectio Caesaria pada 0%
6 Unit Pinang primigravida dengan kehamilan
37 - 42 minggu
b. Ketepatan kepatuhan berobat
Instalasi Infection
7 pasien ODHA (Early Warning
Centre Lt.3
Indikator) selama 1 (satu) tahun
b. Kejadian dampak pengobatan
HIV
Instalasi Infection Angka keberhasilan pengobatan
8
Centre Lt.2 pasien TB
Instalasi Bedah <48
9 Pusat Waktu Tunggu Operasi Elektif jam
b. Ketidaksesuaian diagnosa pre
dan post operasi
Instalasi Gawat <120mnt
10
Darurat Emergency Respon Time 2
Instalasi <3%
11 Perawatan Intensif
(ICU) Readmisi pasien intensif < 72 Jam
Kepatuhan perawat dalam 100%
12 Cath Lab
melakukan identifikasi pasien

32
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 untuk tindakan invasive

Pemberian aspirin kepada pasien 100%

NSTEMI dan STEMI dalam waktu
13 CVCU
24 jam sejak datang ke rumah
sakit
Kejadian Drop Out terhadap
Instalasi
14 Pelayanan Rehabilitasi yang
Rehabilitasi Medik
Direncanakan
15 Instalasi Farmasi Persentase kekosongan obat
Medication error pada fase <10%
transkripsi resep
Instalasi 100%
Waktu Lapor Hasil Test Kritis
16 Laboratorium
Laboratorium
Patologi Klinik
17 Bank Darah Reaksi transfuse 0%
Instalasi 100%
18 Laboratorium a. Tepat Label identitas pasien
Patologi Anatomi pada slide histopatologi
b. Tepat Label identitas pasien 100%
pada slide sitology
Persentase pembacaan hasil 100%
19 Instalasi Radiologi
ekspertise radiologi kritis
Instalasi Rekam a. Pengembalian Rekam Medik > 80%
20
Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM)
b.Kelengkapan Informed consent 100%
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Instalasi CSSD a. Ketersediaan linen steril untuk 100%
21
dan Loundry kamar operasi
Instalasi Gizi dan Pelabelan identitas pasien pada 100%
22
Dapur makanan pasien
23 NICU Infeksi aliran darah perinatologi <3
Kepatuhan perawat dalam 100%
24 Haemodialisa melakukan identifikasi pasien
untuk tindakan invasif

6. Indikator Kinerja Direktur Utama

KATEGORI NO INDIKATOR STANDAR

Kepatuhan 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 5 CP

Terhadap TERIMPLE
Standar MENTASI

2 Kepatuhan Penggunaan Formularium 80%

Nasional
3 Prosentasse Kejadian Pasien Jatuh 3%

4 Penerapan Keselamatan Operasi 100%

33
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pengendalian 5 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%
Infeksi di RS
6 Ventilator Associated Pneumonia 5,8%
(VAP)
7 Cuci Tangan (Hand Hygiene) Ada
kebijakan,
ada SOP
dan
dilaksanaka

Capaian 8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis 100%

Indikator Laboratorium
Medik
9 Kematian Pasien di IGD 2,5%

Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien Ada

barcode,
diberikan
ke semua
produk
layanan

11 Kecepatan Respon Terhadap 100%

Komplain
Ketepatan 12 Emergency Respon Time 2 (ERT) 120
Waktu menit
Pelayanan
13 Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit

14 Waktu Tunggu Operasi Elektif 48 jam

(WTOE)
15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi 3 jam
(WTPR)
16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep 30 menit
Obat Jadi (WTOJ)
17 Pengembalian Rekam Medik Lengkap > 80%
dalam waktu 24 Jam

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap 65%

Biaya Operasional (PB)

7. Sasaran Budaya Keselamatan Pasien

a. Pelaksanaan survey budaya keselamatan pasien setiap akhir tahun
b. Adanya Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) terhadap kejadian sentinel
d. Terlaksananya analisisterhadap Kejadian Tidak diharapkan (KTD),
meliputi :
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat

34
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
4. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam pemakaian anestesi
6. Kejadian lain bila terjadi di rumah saki (infection outbreak)
e. Terlaksananya analisis terhadap Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
8. Sasaran Manajemen Risiko
a. Identifikasi risiko : Tersusunnya register risiko RSUP Dr.Wahidin
Sudirohusodo Makassar
b. Adanya penetapan prioritas risiko
- Tersusunnya FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Rumah Sakit
dan FMEA unit
- Tersusunnya rancang ulang FMEA
c. Adanya Pelaporan tentang risiko
d. Adanya Manajemen risiko klinis
e. Terlaksananya Investigasi KTD dan
f. Terlaksananya Menajemen klaim di Rumah sakit

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2016 Penangun
No Kegiatan PMKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 g Jawab
1 Penetapan prioritas X Kom Mutu
kegiatan yang akan
di evaluasi
2 Implementasi PPK X Bidang
dan CP Medik,Kom
dik
3 Audit paska X X X X X X X X Bidang
implementasi CP Medik,Kom
dik
4 Sosialisasi X Sub Komite
penginputan data Mutu dan
Indikator mutu kunci Ka.Ins
melalui Sistem SIRS
Informasi Rumah
Sakit
5 Edukasi ke setiap X X Sub Komite
unit penginputan Mutu dan
data melalui Sistim Ka.Ins
Informasi SIRS
6 Uji Coba X X PIC
penginputan data

35
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Indikator melalui
SIRS
7 Kompilasi hasil X X X X X X X X X X X X Sub Kom
Pengukuran mutu Mutu
indicator (Area Klinis,
Area Managemen,
ILM, Keselamatan
Pasien)
8 Kompilasi hasil X X X X X X X X X X X X Sub Kom
Pengukuran mutu Mutu
unit kerja
9 Validasi data X Tim
indicator mutu Validasi
10 Analisa data X X X X Sub Kom
indicator mutu Mutu
dengan
membandingkan
waktu ke waktu di
dalam rumah sakit
dan sesuai standard
11 Melakukan X X Sub Komite
perbandingan data Mutu
dengan rumah sakit
lain
12 Monitoring X X X X X X X X X X X X Sub Komite
kepatuhan standar Akreditasi
akreditasi
13 Penilaian kinerja staf X SDM
klinis dan non klinis
14 Melaporkan dan X X X X Sub Kom
analisis data insiden KPRS dan
keselamatan pasien Sub Kom
Manrisk
15 Melakukan RCA Insidentil Tim RCA
terhadap kejadian
Sentinel
16 Pencatatan dan X X X X X X X X X X X X Sub Kom
Pelaporan insiden KPRS dan
keselamatan pasien Sub Kom
Manrisk

36
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 17 Melakukan analisa Insidentil Sub Kom
terhadap KTD KPRS dan
Sub Kom
Manrisk
18 Melakukan analisa Insidentil Sub Kom
terhadap KNC KPRS dan
Sub Kom
Manrisk
19 Menyusun register X Sub Kom
risiko Manrisk
20 Menetapkan prioritas X Sub Kom
risiko Manrisk
21 Pelaporan risiko X X X X X X X X X X X X Sub Kom
(Laporan Insiden) KPRS dan
Sub Kom
Manrisk
22 Manajemen risiko X X X X X X X X X X X X Sub Kom K
klinis
23 Investigasi kejadian Insidentil Sub Kom
tidak diharapkan KPRS dan
Sub Kom
Manrisk
24 Melaksanakan dan X X X X X X X X X X X X Sub Kom
mendokumentasikan Manajemen
FMEA RS dan Risiko
rancang ulang
25 Melaksanakan FMEA X Sub Kom
unit Manajemen
Risiko
26 Mencapai dan X X Komite
Mempertahankan Mutu dan
Kegiatan (Design / Tim
Redisign dan PDSA masing-
masing
area
27 Rapat kordinasi X X Sekertaris
bersama Komite PPI Komite
28 Pencatatan dan X X X X X X X X X X X X Masing
Pelaporan hasil masing sub
kegiatan PMKP Komite

37
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 29 Publikasi hasil upaya X Humas dan
klinik dan Instalasi
keselamatan pasien SIRS
kepada public

30 Rapat Kordinasi X X X X Direktur

Penyampaian hasil
kegiatan PMKP
kepada staf
31 Monitoring dan X X X X X X X X X X X X Kom PMKP
evaluasi kegiatan
PMKP

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Agar proses pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
berjalan sesuai dengan yang diharapkan, maka proses evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit kerja, dengan uraian
kegiatan sebagai berikut :
1. Evaluasidilakukan oleh masing-masing sub komite sebagai penanggungjawab
pada setiap pelaksanaan kegiatan, serta koordinasi dengan bagian yang terkait.
Jadwal yang telah disusun akan dievaluasi apakah sudah berjalan sesuai jadwal
atau ada pergeseran jadwal.
2. Setiap bulan setiap subkomite akan melakukan evaluasi pelaksanaan seluruh
kegiatan untuk mengukur pencapaian sasaran.
3. Setiap akhir tahun Komite Mutu akan melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
pelaksanaan program.
4. Hasil pelaksanaan kegiatan dilaporkan setiap bulan sekali kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
5. Selanjutnya setiap triwulan akan dilakukan pembahasan melalui pertemuan/
rapat koordinasi yang dipimpin langsung oleh Direktur utama RSUP. Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI HASIL KEGIATAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan
kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan
pemikiran yang holistik. Evaluasi kegiatan yang dilakukan dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit kerja, baik pada unit pelayanan
medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen.
Mekanisme Pencatatan dan pelaporan sert Evaluasi hasil kegiatan sebagai berikut :
1. RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo menggunakan software yang telah disesuaikan
dengan Sistem Informasi Rumah Sakit. Petugas pengumpul data melakukan

38
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 penginputan data ke dalam software indikator dengan periode pengumpulan
harian.
2. Data indikator disatukan dan dikelompokkan sesuai dengan klasifikasi, jenis
indikator disetiap unit.
3. Setiap bulan laporan data indikator dari setiap unit pelayanan direkapitulasi oleh
sub komite mutu
4. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan ke pimpinan setiap triwulan, serta evaluasi hasil
pencapaian seluruh unit kerja selama setahun
5. Laporan pencapaian akan disampaikan ke staf secara reguler melalui saluran
yang efektif, yaitu melalui Breefing, Rapat koordinasi, serta melalui layanan Sistim
Informasi Rumah sakit, termasuk kemajuan dalam hal kepatuhan standar sasaran
keselamatan pasien.
6. Pimpinan akan membuat rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang akan disampaikan ke unit/ instalasi terkait dan
selanjutnya akan dilaporkan ke Governing Body
7. Governing Body akan membuat rekomendasi perbaikan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
8. Rekomendasi yang dihasilkan dari merupakan cara untuk melakukan perbaikan
dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

39
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 40
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN