Efeito da Idade, do Estado de Sobrevivncia e da Proximidade Morte nos Custos

Assistenciais de Uma Operadora de Planos de Sade

RMULO ALVES SOARES

Universidade Federal do Cear

Resumo
O presente artigo tem como objetivo avaliar o efeito da idade, do estado de sobrevivncia e da
proximidade morte sobre os custos assistenciais em uma operadora de planos de sade
(OPS). Para isso, foram utilizadas informaes acerca de 300.000 beneficirios de uma OPS
de grande porte do estado do Cear, entre os anos de 2014 e 2015. As informaes levantadas
diziam respeito aos custos mensais desses usurios no perodo analisado, sua idade, se
permaneceu vivo ou no no perodo, seu sexo e a quantidade de meses at o falecimento para
os beneficirios que vieram a bito. As anlises estatsticas conduzidas envolveram teste T e
de Wilcoxon para a comparao dos custos anuais de beneficirios sobreviventes e no
sobreviventes e regresso quantlica verificar a influncia das variveis independentes sobre o
custo assistencial. Alm delas, empregou-se tambm as tcnicas de rvore de classificao e
regresso e de random forest, para verificar o grau de importncia dessas variveis na
determinao do custo. Os resultados mostram que tanto a idade como o estado de
sobrevivncia so capazes de influenciar o custo quando se consideram todos os beneficirios,
o que tambm se observa para a idade e a proximidade morte quando so levados em conta
apenas os beneficirios que vieram a bito. Destaca-se, no entanto, que a importncia
atribuda a idade frente s outras variveis (estado de sobrevivncia e proximidade morte)
bastante reduzida, enquanto o sexo, em algumas das anlises sequer se mostra significante.
Com base nos resultados obtidos destaca-se a importncia de que o estado de sobrevivncia e
a proximidade morte sejam levadas em considerao para a projeo dos custos assistenciais
em OPS, visando a garantir sua sustentabilidade em um mercado sensvel e cada vez mais
competitivo como o da sade suplementar.

Palavras chave: Custos assistenciais, Proximidade morte, Estado de sobrevivncia

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1 Introduo
Ao longo das ltimas dcadas o sistema brasileiro de sade pblica e privada passou por
transformaes, seja no que tange o seu ordenamento para o provimento de sade, bem como
sua insero em um contexto de transio demogrfica e epidemiolgica (Betro, 2007). No
Sistema nico de Sade (SUS), aquele pblico, tem-se, sobretudo, maior nfase ao cuidado
primrio e preocupao na universalizao do seu acesso. J no suplementar, os ltimos
tempos trouxeram o aparato regulatrio Lei 9.656/98, com a criao da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), o que permitiu uma maior organizao e sustentabilidade ao setor
(Andrade, Maia & Rodrigues, 2013).
Para a sade suplementar, essa transio demogrfica, configurada em grande parte por
um envelhecimento populacional, associada a outros fatores como novas tecnologias e novos
medicamentos, judicializao do setor, intervencionismo estatal, dentre outros, faz com que o
sistema busque compreender cada vez mais as estruturas de causas de seus custos, para que se
tenha melhores processos gerenciais e de tomada de deciso
A transio demogrfica brasileira em curso, exerce presses sobre previses de
demanda cujo objetivo responder aos gestores do sistema de sade como o envelhecimento
pode afetar os gastos com sade (Maia, Andrade & Feres, 2012). Rodrigues e Afonso (2012)
apontam que o envelhecimento populacional um dos fatores mais discutidos quando se trata
do aumento da demanda por servios de sade, e isso ocorre porque, segundo os autores, a
relao entre idade e gastos com sade, tem uma relao positiva e exponencial.
Dois argumentos surgem para pr em cheque o papel de grande impulsionador dos
custos com sade que se atribui ao envelhecimento da populao. O primeiro deles, segundo
Rodrigues e Afonso (2012), est ligado a mudanas na idade mdia com que as doenas
comeam a ocorrer, a medida que h um aumento na expectativa de vida. Evidncias como as
de Fries (2000; 2003) e Cutler, Ghosh e Landrum (2013) mostram que h uma diminuio no
perodo de prevalncia de doenas na populao medida que h um aumento na expectativa
de vida.
O segundo argumento est relacionado com a influncia que a proximidade morte
pode ter sobre o padro de utilizao de servios mdicos. McGrail et al. (2000) ressaltam que
a principal causa pela qual o dispndio com sade parece ser maior para os idosos o fato de
mais pessoas estarem perto da morte, recebendo tratamentos mais intensivos, na tentativa de
fazer com que este momento se afaste. Uma vez que as taxas de mortalidade so maiores nas
idades mais avanadas, pode haver uma sobreposio entre a idade e a proximidade morte
que pode afetar a estimao dos gastos com sade (Maia et al., 2012; Rodrigues & Afonso,
2012).
Assim, o objetivo do trabalho foi investigar o efeito da idade, do estado de
sobrevivncia e da proximidade morte na determinao dos custos assistenciais de um plano
de sade. De modo secundrio: i) comparou-se os custos assistenciais entre beneficirios
sobreviventes e no sobreviventes; ii) analisou-se o comportamento desses custos dentro de
faixas etrias distintas nesses dois grupos; e iii) mensurou-se a importncia de cada uma das
variveis independentes para a determinao dos custos.
Foram utilizados registros administrativos provenientes de custos assistenciais da
carteira de beneficirios de uma cooperativa mdica de grande porte do estado do Cear,
tendo como referncia o binio 2014/2015. Alm disso, para atingir os objetivos traados
foram usadas como anlise estatstica, os testes T e de Wilcoxon, a regresso quantlica, as
rvores de classificao e regresso (CART) e o random forest (RF).
Esta pesquisa justifica-se, num primeiro momento, pela pouca evidncia emprica
encontrada para esta questo no Brasil. Miranda, Mendes & Silva (2016) apontam que o
envelhecimento populacional brasileiro tem ocorrido de modo diferente do que se observa
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 para os pases desenvolvidos, onde o processo ocorreu de modo mais lento. Alm disso, o
estudo tambm utiliza tcnicas estatsticas ainda no aplicadas a esse contexto, o que permite
verificar a robustez dos resultados encontrados.
O trabalho est divido em seis partes, sendo a primeira delas esta introduo. Na
segunda parte feita uma reviso da literatura dos principais trabalhos que j trataram do
tema. Em seguida descreve-se a metodologia utilizada para a consecuo dos objetivos
traados. Na quarta parte so apresentados os resultados, os quais so discutidos na quinta
parte do trabalho. Por fim, so feitas algumas concluses acerca do trabalho realizado.

2 Reviso da literatura
O mercado de sade suplementar, devido sua complexidade, no pode ser comparado
aos demais setores da economia. Arrow (1963) levanta algumas caractersticas que o
distinguem demais bens e servios fornecidos pelo mercado. A primeira delas diz respeito s
demandas por servios de sade, que no so estveis em sua origem, mas sim irregulares e
imprevisveis (Arrow, 1963; Chubarova, 2010). Servios mdicos em geral s so capazes de
proporcionar satisfao na presena de doenas, ou seja, quando um indivduo sai de seu
estado de normalidade (Locker & Dunt, 1978). A utilizao de servios mdicos ainda est
associada a uma probabilidade de dano a integridade fsica dos usurios, incorrendo, no raro,
em risco de morte ou prejuzo das capacidades funcionais do corpo (Arrow, 1963).
O segundo ponto est ligado ao comportamento esperado dos fornecedores de servios
mdicos, uma vez que a relao entre produto e atividade de produo idntica e o paciente
se v impossibilitado de testar o produto antes de consumi-lo, acreditando e confiando na
relao tica intrnseca da profisso. Tambm h uma incerteza quanto qualidade do produto
mais evidente nesse mercado do que em outros. A recuperao frente a uma patologia to
incerta como a sua incidncia. Em outras commodities a possibilidade se aprender com a
prpria experincia ou de outrem mais forte, dado que a possibilidades de ensaios finita.
Por se tratar de indivduos, cada qual com seu organismo vivo e irreparvel, a incerteza
devido inexperincia adicionada dificuldade intrnseca de predio (Arrow, 1963).
Entre as incertezas relativas aos custos na sade, Cutler, Lleras-Muney e Deaton (2006)
evidenciam que para cada ano adicional na expectativa de vida de um indivduo, o custo
mdio deste com sade tem se tornado maior. Por isso, no centro dessas incertezas, as
variveis que englobam a demografia populacional ocupam um lugar importante quando se
busca entender os gastos no mercado de sade.
Vrios fatores entram em discusso na explicao do aumento dos custos na sade,
porm destacam-se dois: idade e proximidade morte. Considerando uma maior utilizao
dos servios de sade, a populao pertencente ao topo da pirmide etria tem sido vista como
a causadora das variaes nos custos na sade, ou seja, a longevidade vista como
determinante nesse aumento (Miller, 2001). No entanto, uma srie de estudos tm questionado
essa viso, sugerindo que os custos na sade so mais influenciados pela proximidade da
morte de um indivduo do que pela idade em si (Gray, 2005).
A idade como fator de impacto denos custos da sade j motivou vrios estudos (Barer,
Evans & Hertzman, 1995; Gerdtham, Sogaard, Andersson & Jonsson, 1992; Marzouk, 1991;
Smith, Heffler & Freeland, 1999; Miller, 2000; Seshamani & Gray, 2003). Contudo, uma das
primeiras tentativas de analisar tal impacto foi feita em 1956, por Abel-Smith e Titmuss. Os
autores projetaram um incremento nos custos hospitalares de 10,6% a partir das mudanas
demogrficas ocorridas no perodo analisado (1951 a 1971), entretanto, um estudo realizado
pela Royal Comission on the National Health System de 1979 revelou que o aumento
observado no perodo foi de 71%, e a contribuio da idade para esse aumento, segundo os
autores do estudo, irrisria (Gray, 2005).

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 A maioria dos clculos para se chegar a essas anlises partia do custo per capita
ponderado pela populao projetada em cada grupo etrio, e os trabalhos tinham como
motivao subsidiar iniciativas polticas e planejar investimentos em longo prazo na rea da
sade.
Outros estudos foram desenvolvidos, mas retornando um resultado aqum do que se
esperava explicar da evoluo dos custos na sade. Para os EUA, Burner et al. (1992)
verificaram que o impacto do envelhecimento populacional seria de apenas 0,5% ao ano dos
custos com a sade, explicando somente uma frao de 0,06% de um total de 8,4% projetado
para o aumento dos custos anuais.
Por sua vez, Getzen (1992) questionou se o aumento das despesas per capita na sade
poderia ser atribudo s mudanas na composio populacional. Analisando dados de 20
pases membros da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OEDC),
entre os anos de 1960 e 1988, o autor constatou, assim como Seshamani e Gray (2002, 2003),
que no havendo outras variveis equao, no h nenhuma associao discernvel entre a
estrutura etria e os custos na sade.
Uma vez que as intervenes de cuidados de sade so comuns nos ltimos estgios de
vida e que uma alta proporo dos indivduos que morrem est sob ateno hospitalar, e que
estudos mostram que a maioria dos custos individuais com sade ocorre no ltimo ou nos
ltimos dois anos de vida do indivduo, independentemente de sua idade, os pesquisadores
comearam a ter na varivel proximidade morte seu objeto de investigao (Berenstein,
2009).
A idade no foi desconsiderada nos estudos que se seguiram, o que ocorreu foi um
movimento para abranger outras variveis que permitissem entendimento mais amplo do
problema sendo estudado. Se o entendimento comum era que, em mdia, os idosos gastam
mais que os jovens, no somente pelas suas taxas de morbidade serem mais elevadas, mas
tambm pelas suas taxas de mortalidade mostrarem-se mais agressivas, e que tratamentos em
pacientes terminais costumam ser mais elevados, a varivel proximidade morte poderia ser o
complemento da varivel idade, explicando assim o aumento dos custos ao longo da vida de
um indivduo (Felder et al., 2000).
Vrios estudos passaram a incorporar a varivel proximidade morte para explicar ou
simular a distribuio de gastos ligados sade. Conforme afirmam Yang, Norton e Stearns
(2003), se o efeito da proximidade morte ignorado, ento o aparente efeito da idade nos
custos da sade ser exagerado, levando, em outras palavras, a uma superestimao dos
custos.
Talvez o estudo mais influente utilizando a varivel proximidade morte tenha sido
publicado por Zweifel, Felder e Meier (1999). Com base em dados longitudinais de uma
seguradora sua, eles analisaram a relao entre os custos com a sade e a idade ao longo dos
ltimos oito trimestres de vida de indivduos que morreram entre o perodo de 1983-1992.
Eles concluram que o envelhecimento da populao se tratava de algo que desviava a ateno
do real problema, a proximidade morte. Os autores usaram a expresso red herring para
descrever o fenmeno, que significa algo que desvia a ateno do que importante.
Felder (2001) concluiu que ao controlar a demanda de custos na sade pela proximidade
morte, no h efeito da idade. Ao analisar a interao entre as variveis idade e proximidade
morte, replicando o estudo de Zweifel et al. (1999), Seshamani e Gray (2004) verificaram
que se faz necessrio uma ateno na escolha do modelo a ser aplicado, pois em um primeiro
momento eles no encontraram evidncias positivas no relacionamento das variveis
proximidade morte e idade na explicao dos custos hospitalares.
Revisitando o estudo de Zweifel et al. (1999), que aps publicao recebeu muitas
crticas quanto modelagem utilizada, Zweifel, Felder e Werblow (2004) propem a mesma
anlise, com uma nova abordagem metodolgica, alm da insero de custos de indivduos
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 vivos. Ao final, eles corroboram a concluso do estudo anterior, porm ressaltam o fato de que
a idade, para os indivduos vivos, pode ser um fator importante na explicao dos custos.
Mais recentemente, Yu, Wang e Wu (2015), com base em dados do Taiwan National
Health Insurance no perodo de 2005 a 2009, mostraram que estimativas de envelhecimento
populacional diminuem e se tornam insignificantes ao longo da curva de custos dos
indivduos analisados, sobretudo para a populao de 65 anos ou mais. Para essa populao,
os coeficientes de proximidade morte, estimados por meio de regresso quantlica, so
significativamente positivos na maioria dos quantis adotados.
No Brasil, Berenstein (2009) utilizou dados dos custos de internaes hospitalares do
SUS, para o estado de Minas Gerais, entre os anos de 2004 e 2005. Alm da idade e a
proximidade morte, utilizou tambm o sexo e o tempo de permanncia do paciente no
hospital, e concluiu que quanto mais prximo da morte, mais elevado ser o custo do
paciente, porm, quanto mais elevada a idade, menor o impacto da proximidade morte nos
custos.
Rodrigues e Afonso (2012), com base em dados de 1995 a 2007 do Sistema de
Informaes Hospitalares do DATASUS (SIH/DATASUS), analisaram a evoluo dos gastos
com sade no por grupos etrios, segregando usurios sobreviventes e no sobreviventes. Os
autores observaram que para os sobreviventes, o gasto apresentava uma tendncia de
crescimento com a elevao da idade, enquanto no grupo de no sobreviventes observou-se
uma tendncia de queda. Alm disso, os autores tambm simularam a evoluo dos gastos
com sade para o ano de 2050. Quando no se levava em considerao o estado de
sobrevivncia na simulao, o aumento anual estimado foi de cerca de 9% ao ano, enquanto
que quando adicionada equao, o crescimento passou para um patamar de 1,6% ao ano.
Andrade, Maia e Rodrigues (2013), analisando indicadores de custos por estado de
sobrevivncia de uma operadora de autogesto de So Paulo no ano de 2009, mostram que o
dispndio daqueles que faleceram cerca de 40 vezes superior ao daqueles que permaneceram
vivos. Alm disso mostram tambm que a maior parcela de utilizao dos custos se concentra
em procedimentos de internao, sendo observado nesta categoria a maior diferena entre
sobreviventes e no sobreviventes.
Com base na evidncia emprica encontrada anteriormente, diferente do que fora
encontrado por Felder (2001), Zweifel et al. (1999) e Zweifel et al. (2004), mas alinhado com
os achados de Rodrigues e Afonso (2012), Seshamani e Gray (2004, 2004b) e Yu et al. (2015),
espera-se que tanto a idade como o estado de sobrevivncia para todos os beneficirios (H 1), e
a idade e a proximidade morte para aqueles que no sobreviveram (H 2), exeram influncia
sobre os custos assistenciais de sade. Alm disso, espera-se tambm que haja uma maior
importncia da proximidade morte para determinar esses custos (H3).

3 Metodologia
A base de dados utilizada na pesquisa compreende informaes dos custos assistenciais
dos beneficirios de uma carteira de uma OPS, caracterizada como uma cooperativa mdica
de grande porte, localizada no estado do Cear. As informaes so oriundas de registros
administrativos mensais dos anos de 2014 e 2015, gerados a partir da utilizao, isto , da
ocorrncia de sinistros. Alm dos custos assistenciais, outras informaes levantadas foram a
data de nascimento, sexo, data de entrada no plano, data de excluso e motivo de
desligamento junto OPS.
Para os beneficirios que permaneceram ativos durante todo o perodo, foram utilizadas
as informaes referentes aos 12 meses de 2015. Para os usurios desligados do plano durante
o ano de 2015 foram considerados os 12 meses anteriores ao desligamento, sendo este o
motivo da base utilizada compreender o perodo de 2014 a 2015. Segundo Andrade et al.
(2013), esse tipo de anlise que segue o conceito de beneficirio-ano, permite corrigir
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possveis erros de subestimao das observaes censuradas no ano de 2015. Tambm foi
aplicado pesquisa o conceito de beneficirio sinistrado, isto , foram considerados apenas
aqueles que geraram custos operadora em algum momento do perodo analisado.
Considerando todas os parmetros utilizados, ao final havia registros de utilizao de 326.094
beneficirios, dos quais 1.261 tinha seu estado de sobrevivncia classificado como bito, ou
seja, 0,39% dos beneficirios sinistrados vieram a bito ao final do perodo analisado.
Existe, nessa anlise, uma limitao que diz respeito aos beneficirios sobreviventes,
uma vez que no se possui a data de falecimento destes beneficirios. Assim, quando se
compara sobreviventes e no sobreviventes, considera-se que os sobreviventes permanecero
nessa condio no perodo seguinte ao da anlise ou, pelo menos, em um tempo futuro
previsvel (Zweifel et al., 2004).
Outra restrio identificada na base de dados se refere ao fato dos custos considerados
serem to somente os ocorridos dentro da rede de atendimento da OPS, ou seja, no foram
computadas as demandas por procedimentos que foram solucionadas/atendidas por meio de
ateno mdico-hospitalar privada ou no SUS. Tambm podem ocorrer vieses nos custos
totais dos beneficirios decorrentes de sinistros ocorridos e no avisados. Vale salientar,
tambm, que os custos dos beneficirios no foram deflacionados por nenhum ndice,
portanto so custos reais da poca do seu pagamento.
De posse das informaes levantadas, foram computadas as variveis necessrias para a
realizao do estudo, as quais so apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 Variveis utilizadas no estudo
Varivel Tipo Operacionalizao
Varivel dependente
Custo mensal Custos de utilizao do plano em um ms
quantitativa
Varivel dependente
Custo anual Somatrio dos ltimos 12 meses de utilizao
quantitativa
Estado de Varivel independente 1 em caso de desligamento por falecimento, 0 caso
sobrevivncia qualitativa contrrio
Varivel independente
Proximidade morte Indica a quantidade de meses at o falecimento
qualitativa
Varivel independente
Idade Idade, em anos completos, do beneficirio
quantitativa
Varivel de controle 1 caso o beneficirio seja homem e 0 caso seja
Sexo
qualitativa mulher
Fonte: Elaborada pelos autores.
As variveis foram utilizadas para a estimao de dois modelos. O primeiro deles
(Equao I) segue os trabalhos de Andrade et al. (2013) e Rodrigues e Afonso (2012) busca
estimar a relao entre o custo anual e o estado de sobrevivncia dos beneficirios, tendo a
idade e o sexo como variveis de controle. O segundo modelo (Equao II) segue as
abordagens de Zweifel et al. (1999) e Yu et al. (2015) e busca estimar a relao entre o custo
mensal e a proximidade morte dos beneficirios no sobreviventes, novamente com idade e
sexo como variveis de controle.
CAA i= 0 + 1 Idade i+ 2 Sexo i + 3 Sobrevivnciai+ i (I)
CAM i= 0 + 1 Idade i + 2 Sexoi + 3 :15 Proximidade 1: 12,i + i (II)
Em que CAAi, Idadei e Sexoi representam, respectivamente, a raiz quadrada do custo
assistencial anual, raiz quadrada da idade e sexo do i-simo beneficirio. CAMi e
Proximidadei so respectivamente a raiz quadrada do custo assistencial mensal e o ms antes
do bito do i-simo beneficirio que veio a bito.
Os dados levantados foram submetidos a uma srie de anlises estatsticas. Num
primeiro momento, foi conduzida uma anlise descritiva dos dados, com o intuito de facilitar
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 a visualizao da amostra com relao s caractersticas dos beneficirios. Em conjunto com
as anlises descritivas, foram conduzidos testes de hiptese. Para comparar os custos
assistenciais entre beneficirios sobreviventes e no-sobreviventes foram realizados o teste t e
o de Wilcoxon para a comparao de duas amostras independentes.
Em seguida, para verificar se as variveis independentes e de controle dos modelos so
capazes de influenciar de modo significante os custos assistenciais dos beneficirios, foi
utilizada a regresso quantlica. A escolha dessa tcnica se deu, em um primeiro momento, em
razo da sua maior robustez em relao a outliers quando comparada com o mtodo dos
mnimos quarados ordinrios (MQO) (John, 2015). Essa robustez importante uma vez que
bancos de dados ligados a custos assistenciais de sade, no raro, apresentam valores
extremos (Lumley, Dierh, Emerson & Chen, 2002). Alm disso, o MQO baseia-se,
principalmente na distribuio central dos dados, enquanto a regresso quantlica permite o
estudo em toda sua distribuio (Yu et al., 2015).
Alm da significncia estatstica, buscou-se tambm atribuir um grau de importncia
para as variveis independentes e de controle na determinao dos custos assistenciais. Para
isso foram utilizadas a rvore de classificao e regresso (CART) e o random forest (RF).
A CART, proposta por Briman, Friedman, Olshen e Stone em 1984, um dos tipos de
rvore de deciso mais eficazes e mais conhecidos que existe (Tuffry, 2011). A lgica de uma
rvore de deciso segregar os indivduos de uma amostra original, chamada de n pai, em
subamostras menores, com mdias mais distintas possvel e varincia cada vez menor. O RF
um algoritmo proposto por Breiman em 2001, o qual capaz de gerar, de maneira aleatria,
diferentes rvores de deciso em diferentes subespaos amostrais obtidos por meio do mtodo
de amostragem bootstrap (Nisbet, Elder & Miner, 2009). Para casos de regresso, a CART e o
RF apresentam como forma de medir a importncia de uma varivel a reduo mdia de
impureza (average impurity reduction) que mensura o efeito que determinada varivel tem
sobre a pureza dos ns gerados (Grmping, 2009). O RF, tambm apresenta uma forma
alternativa de medir a importncia das variveis que se baseia no aumento do quadrado mdio
do erro (QME) quando os valores de uma varivel so permutados (Genuer, Poggi & Tuleau-
Malot, 2010).
Todas as anlises estatsticas foram executadas com o software R (R Core Team, 2016).
Para as estatsticas descritivas, e os testes T e de Wilcoxon foi utilizado o pacote stats. Para a
regresso quantlica foi utilizado o pacote quantreg (Koenker, 2016). Para verificar a
importncia das variveis por meio da CART, usou-se o pacote rpart (Therneau, Atkinson &
Ripley, 2015), enquanto para o random forest, foi feito uso do pacote randomForest (Liaw &
Wiener, 2002).

4 Resultados

Seguindo a estratgia metodolgica traada, a anlise dos dados inicia-se com o clculo
de estatsticas descritivas, com o intuito de compreender melhor a amostra segundo as suas
caractersticas. Os resultados podem ser vistos na Tabela 2.

Tabela 2 Estatstica descritiva dos beneficirios agregados e por grupos de sobrevivncia

No
Beneficirios Sobreviventes
sobreviventes
Homens 135.244 134.738 506
Sexo Mulheres 190.850 190.095 755
Total 326.094 324.833 1.261
Idade Mdia 35,96 35,80 76,58
Mediana 34,00 34,00 81,00

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 Desvio 22,21 22,08 17,89
Mnimo 0,00 0,00 0,00
Mximo 109,00 109,00 105,00
Mdia 2.905,80 2.621,84 76.052,64
Mediana 741,00 737,08 47.511,83
Custo Desvio 13.918,03 11.879,69 91.513,87
Mnimo 1,40 1,40 30,00
Mximo 1.008.070,00 1.008.070,00 634.986,90
Fonte: Elaborada pelos autores.

possvel perceber, num primeiro momento, que h uma pequena parcela de

beneficirios que vieram a bito no perodo analisado, totalizando 1.261, o que representa
0,39% de toda a amostra utilizada. Apesar disso, o custo total anual dos beneficirios que
vieram a bito representa 10,12% do total da amostra, indicando a relevncia desse fator para
os custos. Isso tambm corroborado com os valores obtidos para as mdias e medianas do
custo quando se separam os grupos de sobreviventes e no sobreviventes. A mdia do ltimo
grupo 29 vezes maior que a mdia dos sobreviventes, enquanto a mediana mais de 60 vezes
superior. A observao dos valores mximos, bem como a comparao das mdias e medianas
dentro dos grupos revela ainda que os outliers so de fato uma preocupao no banco de
dados.
Dando continuidade anlise, dada a evidncia de que h uma diferena entre o custo
dos beneficirios sobreviventes e no sobreviventes, foram realizados testes T e de Wilcoxon
para verificar se esta diferena estatisticamente significante. Aproveitou-se ainda para
realizar a comparao considerando grupos etrios diferentes: num primeiro momento
realizaram-se os testes com a amostra completa; em seguida foram excludos os beneficirios
com menos de 60 anos e realizado um novo teste; no passo seguinte foram considerados
apenas aqueles com idade igual ou superior a 70 anos, e assim sucessivamente at que se
tivesse apenas usurios com 90 anos ou mais. Os resultados so expostos na Tabela 3.

Tabela 3 Teste T e de Wilcoxon para os custos dos sobreviventes e no sobreviventes

Custo Estatstica de Teste
Mdia Mediana Desvio Mnimo Mximo T Wilcoxon
13.918,0
2.905,80 741,00 1,40 1.008.070,00
Beneficirios 3
28,49 3,7109
Sobreviventes 2.621,84 737,08 11.879,69 1,40 1.008.070,00
*** ***
91.513,8
76.052,64 47.511,83 30,00 634.986,90
No sobreviventes 7
Beneficirio ( 26.781,1
7.867,50 1.967,10 2,60 1.008.070,00
60) 5
22.097,3 26,22 5107
6.502,19 1.922,96 2,60 1.008.070,00
Sobreviventes 1 *** ***
84.935,3
74.126,81 48.844,50 30,00 634.986,90
No sobreviventes 9
Beneficirio ( 30.434,0
9.879,40 2.168,44 2,6 634.986,90
70) 8
24.394,6 23,93 2,2107
7.759,30 2.082,09 2,60 604.263,70
Sobreviventes 9 *** ***
81.376,9
71.268,48 47.853,44 30,00 634.986,90
No sobreviventes 8
Beneficirio ( 35.906,3 19,14 6,3106
12.540,10 2.118,68 2,60 634.986,90
80) 0 *** ***
Sobreviventes 9.041,38 1.955,62 27.620,0 2,60 564.614,40

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 0
79.690,9
67.416,59 45.060,80 48,62 634.986,90
No sobreviventes 3
Beneficirio ( 36.435,7
16.060,10 2.137,97 2,60 392.195,80
90) 5
26.536,7 12,45 4,5105
10.277,15 1.697,89 2,60 292.746,10
Sobreviventes 5 *** ***
62.065,4
57.642,51 38.872,58 48,62 392.195,80
No sobreviventes 2
Fonte: Elaborada pelos autores.
Nveis de significncia: * < 0,1; ** < 0,05; *** < 0,01.

Os testes mostram que a diferena entre os grupos significante a 1%, independente do

recorte etrio utilizado, apesar disso, as estatsticas de teste foram reduzindo medida que as
amostras eram compostas por usurios mais velhos. Cabe ressaltar tambm o comportamento
das mdias e medianas dos grupos de sobreviventes e no sobreviventes dentro dos grupos
etrios abordados. A mdia e a mediana dos custos dos sobreviventes aumentam medida que
os beneficirios mais novos vo sendo excludos, enquanto para o grupo de no sobreviventes
ocorre o comportamento inverso, isto , a mdia e a mediana vo diminuindo.
Aps a verificao de que existem diferenas estatisticamente significantes nos custos
de sobreviventes e no sobreviventes, buscou-se verificar, por meio da regresso quantlica,
como o estado de sobrevivncia, a idade e o sexo dos beneficirios capaz de influenciar o
seu custo anual. Os resultados podem ser vistos na Tabela 4.

Tabela 4 Resultados das regresses quantlicas e MQO para a amostra completa

Varivel Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90 MQO
Intercepto 6,07*** 7,66*** 9,04*** 9,78*** 10,02*** 8,46***
Estado (Vivo) -1,95*** -2,84*** -3,42*** -3,45*** -3,17*** -2,92***
Idade 0,17*** 0,21*** 0,21*** 0,22*** 0,26*** 0,22***
Sexo
-0,52*** -0,54*** -0,43*** -0,34*** -0,20*** -0,38***
(Masculino)
Goodness-of-fit 0,04 0,06 0,09 0,10 0,11 -
R - - - - - 0,15
R-ajustado - - - - - 0,15
- - - - - 1.913,00**
Teste F
*
Fonte: Elaborada pelos autores.
Nveis de significncia: * < 0,1; ** < 0,05; *** < 0,01.

Os resultados mostram que ao longo de toda a distribuio dos custos, as trs variveis
exercem influncia significativa a 1%. Para o estado de sobrevivncia observa-se que usurios
que permanecem vivos tem custos menores quando comparados com os que vem a bito. Para
a idade, percebe-se uma influncia positiva sobre os custos, enquanto para o sexo, os homens
tm custo anual inferior ao das mulheres.
Dado que as variveis selecionadas se mostraram significantes para a determinao do
custo anual dos beneficirios, aplicou-se em seguida a rvore de regresso e o random forest
para mensurar a importncia de cada uma dessas variveis. Os resultados podem ser vistos na
Tabela 5.

Tabela 5 Importncia das variveis para a determinao do custo anual da amostra completa
Varivel CART (Pureza) RF (Pureza) RF (QME)
Estado 6,771012 (82,86%) 1,991012 (78,77%) 50,33%
Idade 1,381012 (16,90%) 5,221011 (20,70%) 26,35%

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 Sexo 1,941010 (0,24%) 2,521010 (0,53%) 3,19%
Fonte: Elaborada pelos autores.

Tanto no critrio de pureza da CART, bem como nos dois critrios do random forest, foi
atribudo ao estado de sobrevivncia do beneficirio uma maior importncia em relao
idade. Destaca-se ainda que o sexo, apesar de ser significante no modelo de regresso, tem
uma importncia marginal para a determinao dos custos segundo as tcnicas aplicadas.
Uma vez que se detectou uma maior importncia do estado de sobrevivncia para a
determinao dos custos, e que alm disso, o custo mdio do grupo de usurios no
sobreviventes consideravelmente superior ao dos sobreviventes, buscou-se um melhor
entendimento do comportamento dos custos desse grupo de beneficirios, incluindo nesta
anlise a varivel que indica a proximidade ao bito. Em um primeiro momento foram feitas
anlises de regresso, cujos resultados podem ser observados na Tabela 6.

Tabela 6 Resultados das regresses quantlicas e MQO para a amostra no sobrevivente

Percentil
Varivel Percentil 10 Percentil 25 Percentil 75 Percentil 90 MQO
50
Intercepto 15,78*** 48,20*** 124,32*** 281,08*** 369,30*** 155,25***
Meses p/ bito (1) -4,37** -21,04*** -12,40 40,52*** 57,88*** 9,41***
Meses p/ bito (2) -6,14*** -30,57*** -56,73*** -28,93*** 13,63 -24,88***
Meses p/ bito (3) -7,63*** -32,86*** -68,54*** -74,59*** -47,02*** -45,95***
Meses p/ bito (4) -8,10*** -35,48*** -75,84*** -96,43*** -74,28*** -57,32***
Meses p/ bito (5) -8,26*** -36,02*** -79,10*** -107,66*** -103,97*** -64,39***
Meses p/ bito (6) -8,20*** -35,63*** -79,07*** -106,36*** -109,44*** -67,96***
Meses p/ bito (7) -7,83*** -35,58*** -79,48*** -111,78*** -116,29*** -69,18***
Meses p/ bito (8) -8,24*** -36,73*** -82,69*** -115,12*** -119,27*** -71,31***
Meses p/ bito (9) -8,28*** -36,99*** -83,44*** -117,02*** -131,88*** -75,30***
Meses p/ bito -8,25*** -36,54*** -82,93*** -121,24*** -128,97*** -74,55***
(10)
Meses p/ bito (11) -8,23*** -36,99*** -84,00*** -121,08*** -134,76*** -76,73***
Meses p/ bito -8,25*** -37,45*** -83,56*** -122,27*** -133,91*** -76,45***
(12)
Idade 0,03* -0,05 -2,53*** -13,24*** -16,61*** -4,86***
Sexo (Masculino) -0,03 -0,73** -1,59*** -5,01** -5,25 -2,68**
Goodness-of-fit 0,01 0,03 0,09 0,17 0,18 -
R - - - - - 0,17
R-ajustado - - - - - 0,17
Teste F - - - - - 154,50***
Fonte: Elaborada pelos autores.
Nveis de significncia: * < 0,1; ** < 0,05; *** < 0,01.

Diferentemente da regresso que considera a amostra completa, quando foi considerado

o custo mensal dos beneficirios que vieram a bito, houve momentos em que algumas das
variveis no demonstraram significncia estatstica, ou significncia superior a 1%. Nesta
anlise, a idade apresenta uma influncia negativa sobre o custo, mas que se mostra
significante a 1% apenas nos percentis de 50 a 90.
A idade revelou baixa significncia (10%) no percentil 10 e no foi significante no
percentil 25. interessante ressaltar que a relao observada entre a idade e custo dos
beneficirios que vieram a bito foi negativa, com a exceo do percentil mais baixo
analisado. Quanto aos meses para o bito, em geral, observa-se que a medida que se aproxima
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do bito, h um aumento do custo assistencial mensal. Alm disso, possvel perceber que
esse aumento do custo ocorre de modo mais acentuado a partir do quarto ms que antecede o
falecimento.
O sexo no demonstrou significncia nos pontos mais extremos utilizados para anlise,
os percentis 10 e 90, enquanto nos percentis 25 e 75 sua significncia foi de 5%. Apesar disso,
o comportamento observado semelhante ao da anlise anterior, uma vez que os homens
apresentaram custo menor que o das mulheres.
Assim como foi feito para a amostra completa, foram utilizadas a rvore de regresso e
o random forest para mensurar a importncia das variveis para a determinao do custo
mensal dos beneficirios que vieram a bito, o que apresentado na Tabela 7.

Tabela 7 Importncia das variveis para a determinao do custo dos no sobreviventes

Varivel CART (Pureza) RF (Pureza) RF (QME)
Meses p/ bito 5,541011 (99,70%) 4,121011 (80,31%) 115,54%
Idade 1,36109 (0,24%) 9,531010 (18,54%) 49,50%
Sexo 2,87108 (0,05%) 5,85109 (1,15%) 3,93%
Fonte: Elaborada pelos autores.

Com base nos resultados argumenta-se que a quantidade de meses para o bito dos
beneficirios tem uma maior importncia do que a idade e o sexo, o que se observa para todos
os critrios adotados. possvel inferir tambm que, quando se considera apenas os usurios
que faleceram, a idade tem uma importncia relativa menor quando comparada ao que se
observou para a amostra completa. O sexo novamente, apesar de demonstrar alguma
significncia estatstica, tem uma importncia marginal na determinao do custo dos usurios
no sobreviventes, segundo as tcnicas aplicadas.
Em seguida, de modo semelhante aos trabalhos de Yu et al. (2015) e Zweifel et al.
(1999), foi feita uma nova anlise considerando apenas a populao com 65 anos ou mais. Tal
anlise pode ser compreendida como um teste de robustez, uma vez que para esse grupo
etrio, o custo menos sensvel ao envelhecimento da populao (Zweifel et al., 1999). A
Tabela 8 traz os resultados obtidos para as regresses considerando esse novo cenrio.

Tabela 8 Resultado das regresses quantlicas e MQO para os no sobreviventes (65 anos)
Percentil
Varivel Percentil 10 Percentil 25 Percentil 75 Percentil 90 MQO
50
Intercepto 19,61*** 61,17*** 129,49*** 256,93*** 427,14*** 181,27***
Meses p/ bito (1) -6,97*** -22,35*** -14,14* 41,48*** 57,58*** 9,73***
Meses p/ bito (2) -8,86*** -33,18*** -61,50*** -36,49*** 17,10** -28,77***
Meses p/ bito (3) -10,46*** -35,27*** -72,86*** -80,87*** -43,86*** -50,29***
Meses p/ bito (4) -11,01*** -37,87*** -80,29*** -105,49*** -71,73*** -62,42***
Meses p/ bito (5) -11,10*** -39,12*** -82,92*** -115,92*** -108,01*** -69,40***
Meses p/ bito (6) -11,02*** -38,10*** -83,12*** -118,68*** -115,85*** -72,85***
Meses p/ bito (7) -10,66*** -38,36*** -83,90*** -121,85*** -126,61*** -75,41***
Meses p/ bito (8) -11,10*** -39,07*** -86,39*** -123,77*** -131,02*** -77,98***
Meses p/ bito (9) -11,15*** -39,76*** -86,98*** -127,42*** -140,87*** -81,91***
Meses p/ bito
-11,08*** -38,92*** -87,09*** -130,98*** -140,21*** -81,18***
(10)
Meses p/ bito (11) -11,08*** -40,05*** -88,34*** -130,26*** -147,29*** -83,02***
Meses p/ bito
-11,09*** -39,97*** -87,18*** -130,51*** -143,26*** -82,27***
(12)
Idade -0,08 -1,24*** -2,75*** -10,13*** -22,52*** -7,36***

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 Sexo (Masculino) -0,05 -0,38 -0,54 -1,12 -4,25 -1,80
Goodness-of-fit 0,01 0,04 0,11 0,20 0,22 -
R - - - - - 0,20
R-ajustado - - - - - 0,20
Teste F - - - - - 155,50***
Fonte: Elaborada pelos autores.
Nveis de significncia: * < 0,1; ** < 0,05; *** < 0,01.

Os resultados da anlise evidenciam um comportamento semelhante ao da anterior.

exceo do percentil 10, em todas as outras regresses a idade foi capaz de influenciar
negativamente os custos com significncia estatstica inferior a 1%. Para a proximidade
morte, tambm se percebe que os custos se elevam medida que o beneficirio se aproxima
da data de bito. Apesar disso, a magnitude dos coeficientes da amostra que contempla apenas
os indivduos com bito de 65 anos ou mais, superior ao que se observada quando os
indivduos de todas as idades so utilizados, indicando uma maior contribuio dessa varivel
para a determinao dos custos dos beneficirios com idades mais avanadas.
Novamente, para verificar a importncia das variveis para a determinao dos custos,
foram aplicadas a rvore de regresso e o random forest, cujos resultados so apresentados na
Tabela 9.

Tabela 9 Importncia das variveis para a determinao do custo dos no sobreviventes com
mais de 65 anos
Varivel CART (Pureza) RF (Pureza) RF (QME)
Meses p/ bito 5,151011 (78,63%) 3,861011 (86,84%) 121,46%
Idade 1,161011 (17,79%) 5,251010 (11,81%) 25,00%
Sexo 2,54109 (3,58%) 5,97109 (1,15%) -1,23%
Fonte: Elaborada pelos autores.

Para os beneficirios em bito com idade com 65 anos ou mais, observa-se, assim como
na anlise anterior, que a proximidade morte a varivel a qual atribuda maior
importncia para determinao dos custos. Para a idade, a CART atribui uma importncia
superior quando so considerados apenas os beneficirios mais velhos, no entanto as duas
mtricas de importncia do RF consideram a varivel menos importante para a determinao
dos custos desse grupo, quando comparada com a anlise anterior. A varivel sexo continua
apresentando uma importncia marginal, com o adendo de que para o critrio do QME, ela
contribui negativamente para a determinao do custo.
Com base nos resultados obtidos, observa-se evidncias para suportar as trs hipteses
levantadas nesta pesquisa. Quando se consideraram todos os beneficirios, tanto a idade
quanto o estado de sobrevivncia se mostraram significantes (H 1) para explicar o custo.
Quando a amostra passou a contar apenas com beneficirios que vieram a bito, mais uma vez
a idade, dessa vez junto com a proximidade morte foram significantes para a determinao
do custo (H2). Alm disso, observou-se ainda que a proximidade morte foi considerada a
varivel mais importante nessa determinao (H3)

5 Discusso
De modo geral, as anlises realizadas permitem concluir que, ao serem controlados o
estado de sobrevivncia dos beneficirios, e a proximidade morte para aqueles que vieram a
bito, a idade tm sua importncia estatstica reduzida no que diz respeito a determinao dos
custos ligados sade. H de se destacar tambm que a idade apresenta uma relao positiva

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 com os custos da amostra como um todo, mas passam a ter uma relao negativa uma vez que
so considerados apenas os beneficirios no sobreviventes.
A comparao dos custos dos beneficirios vivos e mortos vai em encontro dos
resultados apresentados por Andrade et al., (2013) que mostram que o gasto de beneficirios
que vieram a bito foi cerca de 40 vezes maior que os de beneficirios que permaneceram
vivos no pano de sade oferecido pela SABESP. As autoras mostram que os custos mais
elevados dos beneficirios que vem a bito pode ser atribudo principalmente a internaes.
O resultado obtido tambm se alinha com o pensamento de Rodrigues e Afonso (2012)
que defendem que o envelhecimento populacional no to responsvel pelo aumento nos
gastos com sade como se defende usualmente. Comentam ainda que a maior parte dos gastos
com sade est concentrada no final da vida, e com o aumento da expectativa de vida, haver
uma maior disperso entre os bitos, o que poderia levar a uma reduo na taxa de aumento
dos custos ligados sade em funo do envelhecimento populacional.
As regresses realizadas para a amostra com todos os beneficirios mostram que tanto a
idade quanto a proximidade morte influenciam de modo significante, no entanto a
importncia do primeiro indicador superior do ltimo, concordando com os resultados
encontrados por Seshamai e Gray (2004). Os resultados encontrados nesta pesquisa ainda
convergem parcialmente com o que foi encontrado por Yu et al. (2015), Zweifel et al. (1999)
e Zweifel et al. (2004), uma vez que estes trabalhos demonstram que, ao ser controlado o
efeito da proximidade morte, a idade perde sua significncia pare explicar os custos.
O resultado da pesquisa atesta a importncia de serem levados em considerao o estado
de sobrevivncia dos indivduos e a proximidade morte para a estimao dos custos
assistenciais ligados sade. Rodrigues e Afonso (2012) evidenciam essa importncia ao
simularem a evoluo dos gastos com sade no Brasil at 2050. A simulao baseada no perfil
etrio dos gastos mdios revelou um aumento de 380% entre 2007 e 2050, enquanto esse
crescimento no passou de 70% ao ser levado em considerao o estado de sobrevivncia. De
modo semelhante, Seshamai e Gray (2004b) projetam um crescimento de 0,4% ao ano entre
2002 e 2026 para os gastos com sade na Inglaterra quando a proximidade morte levada
em considerao, taxa que cresce para 0,8% ao ano quando essa varivel no includa na
anlise.

6 Concluso
A pesquisa conduzida teve como objetivo analisar o efeito da idade, do estado de
sobrevivncia e da proximidade morte na determinao dos custos de um plano de sade.
Para tal utilizou-se dados referentes a utilizao de 326.094 beneficirios no perodo de um
ano, dos quais 1.261 vieram a bito durante o ano de 2015.
Os resultados obtidos mostram que todas as variveis independentes elencadas no
estudo foram capazes de influenciar os custos assistenciais. Apesar disso, observa-se uma
menor importncia da idade frente ao estado de sobrevivncia e proximidade morte, o que
indica que essas variveis devem ser includas em projees de custos, melhorando os
processos gerenciais e a tomada de deciso por parte das OPS.
Tambm se observou que a idade apresenta um comportamento diferente ao se
considerar apenas os beneficirios que vieram a bito. Quando so analisados todos os
beneficirios, a idade exerce influncia positiva sobre os custos assistenciais. No entanto,
quando considerada apenas a parcela que vem a bito, essa influncia passa a ser negativa.
O estudo corrobora, parcial ou integralmente, os resultados de outras pesquisas
anteriores como as de Yu et al. (2015) e Zweifel et al. (1999) que mostram que a proximidade
morte mais importante para explicar gastos com sade do que a idade. Rodrigues e Afonso
(2012) e Seshamani e Gray (2004b) tambm apresentam resultados convergentes em suas

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pesquisas quando mostram que a incluso do estado de sobrevivncia e da proximidade
morte so capazes de refinar as projees futuras de gastos com sade.
Dado que os recursos em uma OPS so finitos, financiadas quase que exclusivamente
pelo mutualismo de seus beneficirios, o planejamento dessas entidades exige um esforo
maior para garantir sua sustentabilidade. Dessa forma, faz-se necessria a criao de modelos
que acompanhem os custos individuais dos beneficirios, os quais descrevam e encontrem,
entre os servios utilizados por esses beneficirios, similaridades que possam alcanar uma
reduo de custos para as OPS, ou ainda sua estimao de modo mais acurado.
O trabalho apresenta como limitaes, inicialmente o fato de que, apensar de analisar
um banco de dados bastante extenso, ele restringe-se a um contexto local, o que dificulta
tentativas de generalizao dos resultados. Alm disso, so exploradas poucas variveis que
podem interferir no custo assistencial, sendo deixadas de fora outras variveis que poderiam
ser importantes como o grau de escolaridade dos usurios.
Dada as limitaes observadas, sugere-se para pesquisas futuras, a utilizao de bancos
de dados que compreendam contextos mais diversificados, alm da incluso de novas
variveis que possam afetar a dinmica dos custos ligados sade. A segregao dos custos
em grupos como internaes, consultas e outros tipos de gasto tambm podem contribuir para
o desenvolvimento do tema.

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