Asuhan Keperawatan Klien Dengan

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
DECOMPENSASI CORDIS
Ruang : R. Jantung
No. MR/CM : 88 65 48
Tgl. PengMengkajian : 26 September 2008
I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.D
2. Usia : 50 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SR
7. Suku : Jawa
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Dusun 2 Tanjung Harapan, Marga Tiga Lampung
Timur
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 20 September 2008
12. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis
B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Ny.S
2. Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 20 September 2008 pukul : 15.05 WIB,
dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas.Berdasarkan pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/80 mmHg,
N : 100 x/menit, P : 30 x/menit, S : 36,7 C.
Penatalaksanaan medis saat di IGD :- IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip)
- Digoxin 1 x 1
- ISDN 2 x 1
- Dexanta 2 x 1
- Lasix 1 x 1
B. Riwayat kesehatan saat pengMengkajian

1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September 2008 pukul 13.30 WIB klien
mengatakan nyeri pada dada kiri. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15
menit, skala nyeri 5, klien mengatakan dadanya terasa panas. Nyeri dirasakan sejak
1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien beraktifitas dan
nyeri berkurang bila klien istirahat.
2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan sering gemetar dan berdebar-debar. Klien juga mengatakan
sakit bila menelan.
C. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
mengatakan baru pertama kali ini dirawat di Rumah Sakit. Keluarga mengatakan
sebelumnya klien menderita sakit darah tinggi, klien mengatakan sebelumnya tidak
pernah di operasi.
D. Riwayat kesehatan keluarga
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya,
dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik
dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.
2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi
dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.
3. Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan
klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh
dari jalan raya dan tidak ada bahaya.
B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari
jalan raya.
V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi
makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien hanya
menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan mengalami kesulitan
menelan. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit.
Diit Jantung I. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.
2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc)
klien minum 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari. Klien mendapat
terapi infus RL 20 tetes/menit micro drip.
B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )

1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500 cc/hari.
Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 4 x / hari dengan jumlah urin 300 ml/hari, klien
mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak
terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi
padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan
obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan perutnya
terasa kurang nyaman karena sudah 1 minggu belum BAB.
C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan
menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci
rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada
pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut
D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang
klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan
tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri
dadanya timbul. Klien tidak pernah tidur siang.
E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki
keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, gemetar dan
berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu
oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan merokok 1 bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman
keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu
G. PengMengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 C
2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis,
sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang
normal, klien dapat melihat jari pemeriksa dengan jarak 1 meter.
b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien mengalami
gangguan pendengaran pada telinga kiri. Telinga kanan dapat mendengarkan detik
jam dengan jarak 5 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama
benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).
d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, klien mengatakan nyeri dada
hilang timbul, nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, irama nafas teratur, suara
nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan
alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi 90 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi teraba lemah, terdapat distensi
vena jugularis, kulit pucat, temperatur kulit teraba dingin, CRT : 4 detik.
Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 90 x/menit, irama tidak teratur, mur-mur (+), berdebar-debar (+),
gemetar (+), kaki dan tangan teraba dingin (+), nyeri dada (+),nyeri dada bila klien
melakukan aktifitas, nyeri seperti terbakar, skala nyeri 5, lamanya nyeri 1-2 menit,
kardiomegali (+)
EKG : LAH LVH

Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 V4
ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut
f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan
Neurologis (N.I N.XII) , tidak ada tanda tanda iritasi meningeal, kekuatan otot
penuh.
55555555
55555555
g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan sakit menelan,
Mual (+), muntah (-), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites
(-), tidak ada luka post operasi.
h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha
i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, Gula Darah Sewaktu : 117 mg/dl.
j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak ada
penggunaan kateter, kebersihan genital baik.
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, warna
kulit pucat, luka (-), decubitus (-)
l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa
gemetar dan berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi.
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri dada bila
melakukan aktivitas.
Kekuatan otot
55555555
55555555
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen, tanggal 20 September 2008, kardiomegali (+)
b. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 21 September 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LED
Leukosit 40 mm/jam
12.100 U/L 10 30 mm/jam
4500 10.700 U/L
Kimia darah 22 September 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDS
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
CK-Nac
CK-MB
Kalium 74 mg/dl
3,3 gr/dl
3,3 gr/dl
81 mg/dl
1,5 mg/dl
324 U/L
43 U/L
6,0 mmo/L
VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
FOS 3 x 2
Aspilets 1 x 1
Cyprofloxacin 3 x 1
Furosemid 1.1.0
Spironolakton 1 x 1
Dulcolax 0.0.1
Simvastatin 0.0.2
2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )

Immobilisasi
Bed rest
Pemantauan tanda-tanda vital
Mengatasi nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi
Memberikan posisi yang nyaman
VII. Resume Kondisi klien
Klien datang pada tanggal 20 September 2008 pukul 15.05 WIB melalui UGD
dengan keluhan nyeri dada (+), sesak nafas (+), RR : 30 x/menit. Kesadaran
composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri dada, di UGD klien diberikan
Oksigen 2 liter/menit. IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip), Digoxin1x1, ISDN 2x1,
Dexanta 2x1, Lasix 1x1. Kemudian klien dibawa ke ruang Jantung untuk
mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September
2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri dada kiri. Frekuensi nyeri hilang
timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti
terbakar. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri
bertambah bila klien melakukan aktivitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.
VIII. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan terasa dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa
gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengalami kesulitan menelan
2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin (+)
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 V4
ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut
- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L
IX. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1
2
DS :
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
DO :
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF V1 V4
ST Elevasi III AVF
V1 V4
ST Depresi 1 AVL
V5 V6
- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L
DS :
DO :
- Gemetar (+)
DS :
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual
DO :
- Kulit pucat
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Penurunan curah jantung
Intoleransi aktifitas
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Perubahan kontraktilitas miokard
ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan
Mual dan kesulitan menelan
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay
oksigen dengan kebutuhan jaringan
3. Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan
kesulitan menelan
XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : R. Jantung
Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Nama Klien : Tn. D
No.MR : 88 65 48
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional
1
2
3 26 September 2008
26 September 2008
26 September 2008
Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
DO :
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF
V1 V4
ST Elevasi III AVF
V1 V4
ST Depresi 1 AVL
V5 V6
- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen

dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan :
DS :
DO :
- Gemetar (+)
Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan
kesulitan menelan ditandai dengan :
DS
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual
DO
- Kulit pucat
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien
dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria :
- Klien mengatakan tidak nyeri dada lagi
- Gemetar (-)
- Berdebar-debar (-)
- CRT 2 detik
- Temperatur kulit hangat
- Kulit kemerahan
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas minimal
tanpa bantuan dengan kriteria :
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat
ditoleransi
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam asupan makanan dan cairan yang
dikonsumsi memenuhi kebutuhan metabolik dengan kriteria :
- Klien menghabiskan porsi yang disediakan Rumah Sakit
- Klien mengatakan tidak mual
- Auskultasi nadi apikal : frekwensi, irama jantung.
- Mencatat bunyi jantung
- Memantau TD
- Mengkaji kulit : pucat atau sianosis
- Mengkaji perubahan sensori
- Memantau haluaran urine
- Berikan istirahat semi rekumben
- Berikan istirahat psikologis

- Menghindari aktivitas respon valsava
- Berikan therapi dan O2 sesuai dengan indikasi

- Mencatat tanda vital sebelum dan segera setelah melakukan aktivitas
- Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
- Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan
ambulasi yang dapat ditoleransi
- Mengkaji kebutuhan makanan dan cairan klien

- Mengkaji makanan kesukaan klien
- Mendiskusikan perencanaan pemberian makanan untuk jadwal, lingkungan makan,
kesukaan, dan suhu makanan
- Kolaborasi pemberian makanan parenteral dan terapi antasida sesuai indikasi -
Biasanya terjadi takikardi bentuk kompensasi penurunan kontraktilitas
- S1 dan S2 mungkin lemah, irama gallop, mur-mur dihasilkan dari aliran darah, dan
in kompetennya katup jantung.
- TD dapat tinggi,normal ataupun rendah.
- Pucat menunjukan menurunnya perfusi. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori
GJK.
- Sebagai tolak ukur perfusi serebral
- Ginjal berespon terhadap penurunan COP.
- Istirahat fisik dipertahankan selama GJK akut guna efisiensi kontraksi jantung.
- Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi.

- Manuver valsava menyebabkan rangsang vagal yang dikuti dengan takikardi.
- meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, therapi memperbaiki
kontraktilitas, mengurangi preload,menurunkan tahanan vaskuler sistemik,
memperbaiki kekuatan miokard.
- Hipotensi ortostatik dapat terjadi karena efek obat dan gravitasi
- Respon jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi

- Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard
atau kebutuhan oksigen berlebihan
- Memperoleh nilai kebutuhan klien
- Meningkatkan motivasi makan
- Situasi, porsi sedikit, suhu makanan dan lingkungan dapat meningkatkan nafsu
makan
- Memenuhi kebutuhan kalori dan cairan

- Menekan reflek mual dan meningkatkan motilitas usus
MENCATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. D

Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Ruang Rawat : R. jantung
No. MR : 88 65 48
No Tgl / jam No. Dx

Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 26-9-2008
13.30WIB
15.00 WIB
18.00 WIB
18.30 WIB
19.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal

Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
- Mur-mur (+)
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
Mengajarkan menghindari respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengerti pentingnya menghindari respon valsava.
Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Dulcolax 0.0.1
- Simvastatin 0.0.2
Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam
Mengkaji respon kardiopulmunal
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk
Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur
Respon hasil :
- Klien bedrest
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang S : - Masih gemetar pak.
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava
O : - Kulit : pucat
- Klien bedrest
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- Mur-mur (+)
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Edema (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutan intervensi keperawatan

2 26/9/2008
14.00WIB
15.30 WIB 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- TD 120/80 mmHg
- Orthopnoe (-).
Mencatat tanda vital setelah aktivitas

Respon hasil :
- HR 100x/mnt
- Irama ireguler
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+).
Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan
berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien
berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.
S : - Masih gemetar pak.
- Klien dan keluarga mengatakan mengerti pentingnya beraktivitas secara bertahap.
O : Tanda vital setelah beraktivitas

- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnue (+)
- Nadi irreguler
A : Masalah belum teratasi.

3 26/9/2008
14.00WIB
15.00 WIB
3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien

Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit (micro drip)
Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan,

makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu
makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.
Kolaboratif :
Melaporkan agar diberikan obat anti muntah
S : - Masih mual pak.

- Klien dan keluarga mengatakan setiap makan merasa mual dan sakit menelan.
O : - Porsi makan hanya 4 sendok.

- Tampak klien mual

1
27/9/2008
08.00WIB
13.00 WIB
13.30 WIB
14.00 WIB 1
Auskultasi nadi apikal
Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Memvalidasi klien terhadap respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.

- FOS 3 x 2
- Furosemid 1.1.0

Respon hasil :

Respon hasil :
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak.
- Keluaraga klien mengatakan klien tiduran saja.
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava
O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler

2 27/9/2008
09.00WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- RR 24 x/mnt
- Orthopnue (-).
- TD 120/80 mmHg

Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+).
- Orthopnoe (+).
Respon hasil :

- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah dapat BAK ke kamar mandi, masih
gemetar setelah ke kamar mandi. Setelah itu klien tidur lagi.

- Kulit : pucat
- HR 100x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

3 27/9/2008
08.00WIB
08.30 WIB
12.30 WIB 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Klien mengatakan sakit menelan
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit
Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan,

makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu
makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.
Kolaboratif :
Mendiskusikan dengan dokter agar diberikan obat anti
muntah
Respon hasil :
Dokter memberikan :
- Omeprazol tablet
- Cendatron tablet
Mengkaji intake siang

Respon Hasil :
- Klien tidak mual
- Klien dapat menghabiskan porsi makan siang
S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau

makan.
O : - Porsi makana habis pada jadwal makan

siang
- Tampak klien tidak mual.
A : Masalah teratasi
P : Monitor respon klien dan pertahankan

intervensi keperawatan
1 28/9/2008
08.30WIB
10.00 WIB
13.00 WIB
13.30 WIB
14.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal

Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 88x/mnt
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Memvalidasi klien terhadap respon valsava

Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.
- FOS 3 x 2
- Furosemid 1.1.0
Respon hasil :

Respon hasil :
- Kulit pucat
- Edema (-)
- Orthopnoe (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak.
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava
O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler

2 28/9/2008
08.00WIB
10.00 WIB
10.30 WIB
2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- RR 24 x/mnt
- Orthopnoe (+).
- TD 120/80 mmHg
Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80 mmHg
- Diaforesis
- Orthopnoe (+).
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah mandi tadi pagi ke kamar mandi
dengan bantuan keluarga.

- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

II. RIWAYAT KESEHATAN

B. Riwayat kesehatan saat pengMengkajian

C. Riwayat kesehatan lalu

D. Riwayat kesehatan keluarga

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

3. Sistem Nilai Kepercayaan

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

EKG : LAH LVH

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Kimia darah 22 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )

VIII. DATA FOKUS

- CK-Nac 324 U/L

IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

- CK-Nac 324 U/L

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Mual dan kesulitan menelan

XI. RENCANA PERAWATAN

Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. ditandai dengan :

- CK-Nac 324 U/L

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen

- Auskultasi nadi apikal : frekwensi, irama jantung.

- Mencatat bunyi jantung

- Mengkaji kulit : pucat atau sianosis

- Mengkaji perubahan sensori

- Memantau haluaran urine

- Berikan istirahat semi rekumben

- Berikan istirahat psikologis

- Berikan therapi dan O2 sesuai dengan indikasi

- Mengkaji kebutuhan makanan dan cairan klien

- Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi.

- Hipotensi ortostatik dapat terjadi karena efek obat dan gravitasi

- Respon jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi

- Memenuhi kebutuhan kalori dan cairan

Nama klien : Tn. D

No Tgl / jam No. Dx

19.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

15.30 WIB 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Mencatat tanda vital setelah aktivitas

O : Tanda vital setelah beraktivitas

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan,

S : - Masih mual pak.

O : - Porsi makan hanya 4 sendok.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

Memberikan terapi sesuai indikasi :

Memantau haluaran urine

Mengkaji respon kardiopulmunal

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Mencatat tanda vital setelah aktivitas