PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/Mei

Form 1 (ANC)
Neo Resti Mempunyai Buku KIA K
Jumlah
NO. DESA Bumil Bumil Resti Bulin Resti
Penduduk
Abs Kum % Abs

1 Purabaya 7,492 157 31 20 30 13 64 40.76 13

2 Cimerang 6,615 139 28 18 26 8 56 40.29 8
3 Citamiang 4,658 98 20 13 19 10 48 48.98 10
4 Margaluyu 3,608 76 15 10 15 10 37 48.68 10
5 Cicukang 6,014 126 25 16 24 12 57 45.24 12
6 Pagelaran 3,503 74 15 9 14 6 33 44.59 6
7 Neglasari 9,161 191 38 25 37 22 104 54.45 22

TOTAL 41,051 861 172 111 165 81 399 46.34 81

K1 K4

T1 T2
Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs
64 40.76 10 68 43.31 8 50 31.85 6
56 40.29 7 35 25.18 8 64 46.04 12
47 47.96 9 39 39.80 7 39 39.80 7
37 48.68 2 28 36.84 5 27 35.53 6
57 45.24 11 56 44.44 12 50 39.68 11
39 52.70 6 28 37.84 2 14 18.92 6
104 54.45 21 101 52.88 15 68 35.60 18

404 46.92 66 355 41.23 57 312 36.24 66

 Status TT Bumil

T2 T3 T4
Kum % Abs Kum % Abs Kum %
56 35.7 0 0 0.00 0 0 0.00
49 35.3 0 0 0.00 0 0 0.00
39 39.8 0 0 0.00 0 0 0.00
22 28.9 0 0 0.00 0 0 0.00
55 43.7 0 0 0.00 0 0 0.00
22 29.7 0 0 0.00 0 0 0.00
82 42.9 0 0 0.00 0 0 0.00

325 37.7 0 0 0.00 0 0 0.00

 Jml Bumil Mendapat Tab

T5 T2+
Abs
Abs Kum % Abs Kum %
0 0 0.00 0 0 0.00 13
2 8 5.76 0 0 0.00 8
0 0 0.00 0 0 0.00 10
0 0 0.00 0 0 0.00 10
0 0 0.00 0 0 0.00 12
0 0 0.00 0 0 0.00 6
0 0 0.00 0 0 0.00 22

2 8 0.93 0 0 0.00 81
mil Mendapat Tablet Fe 1 Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 3 DETEKSI RISIKO

NAKES MASY
Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs Kum
63 40.1 10 67 42.7 4 15 48.4 4 14
50 36.0 7 36 25.9 1 4 14.3 0 4
43 43.9 9 39 39.8 2 10 50.0 0 4
37 48.7 2 28 36.8 0 9 60.0 2 12
53 42.1 11 56 44.4 7 18 72.0 0 3
27 36.5 6 28 37.8 2 10 66.7 1 6
104 54.5 21 101 52.9 5 27 71.1 4 18

377 43.8 66 355 41.2 21 93 54.1 11 61

 RUJUKAN KASUS RISTI
MATERNAL
MASY NEONATAL
(Bumil+Bulin+Bufas)
% Abs Kum % abs Kum %
45.2 3 16 51.6 0 3 15.00
14.3 2 14 50.0 0 1 5.56
20.0 2 6 30.0 0 0 0.00
80.0 2 3 20.0 1 1 10.00
12.0 1 5 20.0 0 0 0.00
40.0 2 5 33.3 0 0 0.00
47.4 5 26 68.4 0 1 4.00

35.5 17 75 43.6 1 6 5.41

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/Mei

Form 2(Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN)
NO. DESA BUMIL BULIN PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKE
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum
1 Purabaya 157 150 12 68 45.3 12 68 45.3 0 0
2 Cimerang 139 132 7 41 31.1 7 38 28.8 0 3
3 Citamiang 98 93 9 39 41.9 8 37 39.8 1 3
4 Margaluyu 76 73 9 34 46.6 8 32 43.8 1 2
5 Cicukang 126 120 11 51 42.5 6 41 34.2 5 12
6 Pagelaran 74 70 7 32 45.7 7 32 45.7 0 1
7 Neglasari 191 184 25 98 53.3 25 97 52.7 2 3
#DIV/0!

TOTAL 861 822 80 363 44.2 73 345 41.97 9 24

Persalinan Ditolong Nakes (PN)
PN DI NON FASYANKES
%
0.0
2.3
3.2
2.7
10.0
1.4
1.6

2.9
Persalinan Ditolong Non Komplikasi Maternal Ditangani Kun
VIT A NIFAS
Nakes (PK) KF1
Abs Kum % Abs kum sasaran % Abs Kum % Abs Kum %
0 0 0.0 3 19 61 31.15 12 68 45.3 12 68 45.3
0 0 0.0 5 38 54 70.37 7 41 31.1 7 41 31.1
0 1 1.1 5 25 39 64.10 9 40 43.0 9 40 43.0
0 1 1.4 2 13 30 43.33 9 35 47.9 9 35 47.9
0 2 1.7 1 8 49 16.33 11 53 44.2 11 53 44.2
0 1 1.4 6 23 29 79.31 7 33 47.1 7 33 47.1
2 2 1.1 12 82 75 109.33 27 100 54.3 27 100 54.3
18 370

2 7 0.9 34 208 337 61.72 82 370 45.0 82 370 45.0

Kunjungan Nifas (KF)
KF2 KF3
Abs Kum % Abs Kum %
16 67 44.7 16 65 43.3
7 43 32.6 10 46 34.8
7 39 41.9 8 38 40.9
6 25 34.2 4 21 28.8
11 44 36.7 9 52 43.3
4 22 31.4 4 23 32.9
24 99 53.8 23 79 42.9

75 339 41.2 74 324 39.4

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/Mei

Form 3(Sumber Daya)

JUMLAH DESA

Jml Rumah
NO. PUSKESMAS Jml Desa Tunggu
Jml Kelahiran
JMLH DESA Jml Posyandu Melaksanakan
Poskesdes
P4K

1 PURABAYA 7 48 2 7 0

keterangan pengisian jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah

 PUSKESMAS

Jumlah
Jml PKM
Memiliki PKM Dengan
PKM PKRT
Dokter Umum Ruang Bersalin
PKM Perawatan MAMPU PONED

1 1 1 1 0

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya
jumlahnya
0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai
AS
Standar
Dokter Umum (D

PKM Melaks Kelas PKM Mampu PKM Melaks Supervisi Jml Total
PKM Pustu Poskesdes Jml Total
Ibu Hamil PP-KtP Fasilitatif/ penyeliaan DU

1 0 1 1 5 2 8 1

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya

jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml DU di Jml Total Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
PKM Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

1 19 7 11 11 11 46 40

jumlah
jumlah seluruh jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
bidan
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/mei

Form 4(Kematian)
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
NO. DESA
KEMATIAN IBU HIPERTENSI
PARTUS
PERDARAHAN DLM INFEKSI ABORTUS
LAMA
KEHAMILAN

1 Purabaya 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 kematian ibu akibat lain- JML BAYI LAHIR JML BAYI LAHIR
BU
lain HIDUP MATI
JML PUSKESMAS
GGN SISTEM
MELAKSANAKAN
PEREDARAN GGN sebutkan
jumlah AMP
DARAH METABOLIK penyebab lain- Abs Kum ABS Kum
LAIN2
(JANTUNG, (DM, DLL) lain
STROKE, DLL)

0 0 0 0 12 67 0 0 0
0 0 0 0 7 40 0 0 0
0 0 0 0 9 40 0 0 0
0 0 0 0 9 34 0 0 0
0 0 0 0 10 50 0 0 0
0 0 0 0 7 33 0 0 0
0 0 0 0 27 102 0 1 0

0 0 0 0 81 366 0 1 0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/ja mei

Form 5(Ante Natal Terpadu)

Hb KEK

Anemia Anemia KEK (LiLA < 23

Diperiksa Hb Diperiksa LiLA
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
NO. PUSKESMAS

ABS Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

1 PURABAYA 81 397 6 26 0 0 81 397 7

KEK Protein urin Gula Darah (GD)

KEK (LiLA < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
cm)

Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

51 3 13 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Datang Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil
ditawarkan Tes Ibu Hamil HIV(+)
dengan HIV(+) HIV HIV (+) Mendapat ART
HIV

Persalinan
Persalinan Perabdomina
Pervaginam
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum (SC)

Abs Kum Abs

0 0 0 0 15 15 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Malaria
Ibu Hamil HIV(+) mendapatkan Diperiksa mendapatkan
(+)
kelambu Mikroskopis/RDT Kina/ ACT

Persalinan
Perabdominam
(SC) Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

Kum

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Penc
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
mendapatkan obat diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil diobati
diperiksa Dahak Dahak TB(+) diperiksa IM
TB Ankylostoma (+)

Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati diperiksa Hepatitis Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati
diperiksa IMS Tes IMS (+) Tes Hep B (+)
B

Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu ham

Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

Puskesmas yang Jumlah Kelas Ibu Hamil

melaksanakan kelas ibu yang terbentuk
hamil
Abs Kum

1 14 60 0
laksanaan kelas ibu hamil

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

Abs Kum Abs Kum

0 0 1 0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : Purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/Mei

Form(KB)
Sasaran
NO. PUSKESMAS KB Aktif KB Pasca Per
Jumlah PUS Jumlah PUS 4T
abs kum % abs

1 Purabaya 1,662 249 1,267 1,267 76.23 14

2 Cimerang 1,254 188 990 990 78.95 10

3 Citamiang 1,042 156 825 825 79.17 10

4 Margaluyu 934 140 739 739 79.12 6

5 Cicukang 1,435 215 1,118 1,118 77.91 10

6 Pagelaran 789 118 627 627 79.47 5

7 Neglasari 1,917 287 1,449 1,449 75.59 16

TOTAL 9,033 1,353 7,015 7,015 77.66 71

 Pelayanan Keluarga Berencana
KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB
kum % abs kum %

64 3.85 2 12 4.82

44 3.51 3 8 4.26

35 3.36 1 8 5.13

17 1.82 0 2 1.43

45 3.14 0 7 3.26

27 3.42 1 5 4.24

56 2.92 1 21 7.32

288 3.19 8 63 4.66

anan Keluarga Berencana
Komplikasi Kegagalan Drop out
abs kum % abs kum % abs kum %

2 3 0.18 0 0 0.00 5 26 1.56

0 1 0.08 0 0 0.00 3 21 1.67

1 2 0.19 0 0 0.00 2 16 1.54

0 0 0.00 0 0 0.00 2 19 2.03

0 0 0.00 0 0 0.00 3 17 1.18

0 0 0.00 0 0 0.00 1 17 2.15

1 4 0.21 0 1 0.05 4 22 1.15

4 10 0.11 0 1 0.01 20 138 1.53

 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

30 575 594 53 81 0 0

37 402 501 39 62 0 0

18 375 395 27 63 0 0

21 303 373 30 74 0 0

17 390 546 54 74 0 0

22 336 248 14 58 0 0

22 645 578 51 78 0 0

167 0 3,026 0 3,235 0 268 490 0 0

 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

0 0 2 5 12 45 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 4 5 30 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 5 23 0 1 0 1 0 0 0

0 0 0 0 2 11 0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 3 11 32 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 5 22 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 9 49 0 0 0 1 0 0 0

0 0 5 12 49 212 0 1 0 2 0 0 0
n Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
MOP
Kum

0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Purabaya
PUSKESMAS : purabaya
TAHUN/BULAN : 2016/Mei

JML BIDAN TERLATIH

NO. PUSKESMAS JML BIDAN TERLATIH APN
KELAS IBU HAMIL

1 PURABAYA 18 1

Mengetahui ;
Kepala UPTD Puskesmas Purabaya

H. MUDRIKAH, SKM.,MM
NIP. 19690114.199503.1.002
 PUSKEMAS MAMPU
Jumlah Bidan Jumlah Bidan PUSKESMAS MELAKUKAN
MEMBERIKAN PELAYANAN
terlatih CTU terlatih ABPK ORIENTASI P4K
PERTOLONGAN PERSALINAN

6 1 1 19 bidan

Purabaya, 03 Mei 2016

Penanggung Jawab Program KIA

Erna Yuliawati, S.ST

NIP. 19660901.198901.2.003