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Cardiologie - Pathologie vasculaire

A 91

Arrt circulatoire
Orientation diagnostique et conduite tenir avec la posologie mdicamenteuse
Dr Nathalie BOULET, Dr Nicolas SIMON
Dpartement accueil urgences (DAU), CHI, 78303 Poissy cedex

Points Forts comprendre daire lanoxie. Elle apparat parfois aprs linjection
dadrnaline. Elle nest donc pas ncessaire au diagnostic
et nest pas forcment un signe pjoratif pendant la rani-
Larrt cardiorespiratoire (ACR) reprsente mation cardiopulmonaire.
une urgence absolue. La prcocit de sa prise en
charge est le meilleur garant du pronostic et tout
doit tre fait pour quun enchanement rapide
tiologies
des secours soit ralis. Les causes darrt cardiorespiratoire sont multiples. On dis-
On divise artificiellement la prise en charge tingue dune part, le mcanisme de larrt circulatoire, et
en 6 tapes successives, pas toujours ncessaires : dautre part la pathologie sous-jacente.
la reconnaissance des signes prcoces de larrt
cardiorespiratoire ; 1. Mcanismes
le dclenchement rapide des secours ; Llectrocardiogramme (ECG) reste indispensable pour le
la ranimation cardiopulmonaire de base (gestes diagnostic du mcanisme qui est un trouble du rythme.
lmentaires de survie) ; La fibrillation ventriculaire (FV) reprsente 70 % des
la dfibrillation ; causes darrt cardiorespiratoire ; elle est la principale cause
lintubation ; des morts subites de ladulte. Son pronostic dpend essen-
lutilisation de mdicaments par voie tiellement de la prcocit de la dfibrillation.
intraveineuse. La tachycardie ventriculaire (TV) non traite, volue
La ncessit dassocier ces diffrentes phases rapidement vers la fibrillation ventriculaire dont elle se rap-
a donn lieu au concept de chane de survie proche pour le pronostic et le traitement.
dont chaque maillon participe au pronostic. Lasystolie ou bradycardie extrme (frquence cardiaque
Le premier maillon est lalerte prcoce, ds < 20/min) avec complexes cardiaques de type agonique tra-
la reconnaissance de larrt cardiorespiratoire. duit une souffrance myocardique importante, en rapport
En France, il existe un numro de tlphone avec la maladie sous-jacente ou avec un arrt cardiorespi-
unique pour le SAMU : le 15. Le deuxime maillon ratoire prolong.
est la ranimation cardiopulmonaire (RCP) La dissociation lectromcanique est la prsence dune
de base pratique par les premiers tmoins. activit lectrique apparemment normale sans activit
Le troisime maillon est la dfibrillation prcoce. mcanique du myocarde. Son mcanisme est mal compris
Le quatrime maillon est la ranimation et elle se voit plus volontiers au cours dune tamponnade,
cardiopulmonaire spcialise avec ventilation dun pneumothorax, dune embolie pulmonaire, dune
artificielle et administration de mdicaments. hypovolmie, dune acidose ou dune anoxie.
Les deux premiers maillons sadressent au grand
public, les deux derniers concernent les secours 2. Les diffrentes causes
spcialiss. darrts cardiorespiratoires
Elles sont constitues par :
Diagnostic les causes cardiaques chez ladulte avec en tte la mala-
de larrt cardiorespiratoire die coronaire (grande pourvoyeuse de tachycardie ventri-
culaire et de fibrillation ventriculaire, puis les valvulopa-
Larrt cardiorespiratoire est dfini par linterruption bru- thies, les cardiomyopathies et les troubles du rythme et de
tale de la circulation et de la ventilation. Le diagnostic est la conduction idiopathiques ;
tabli sur : les causes respiratoires avec lasthme aigu grave et les
labsence de pouls carotidien (et fmoral) dcelable ; corps trangers des voies ariennes surtout chez lenfant
une absence de ventilation spontane efficace ou une res- de moins de 4 ans ;
piration sous forme de gasps agoniques ; les causes accidentelles qui prdominent chez ladulte
une perte de connaissance brutale ; jeune avec les traumatismes, les intoxications (mdica-
la mydriase bilatrale aractive est un signe classique. menteuses, par fume dincendie, par monoxyde de car-
Elle est tmoin de la gravit de latteinte crbrale, secon- bone), les lectrocutions et les noyades.

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squence ABC dcrite dans les recommandations de lAme-


Dlai rican Heart Association.
Inter-
Maillons tapes de mise
venants
en uvre
1. Airway : libration des voies ariennes
1. Reconnaissance
rapide des signes La tte est en lgre hyperextension avec subluxation du
de lACR
maxillaire infrieur pour viter que la filire pharyngo-

Tmoins de lARC
larynge ne soit obstrue par la chute de la langue en arrire.

S
2. Alerte
15 pr- immdiate Un rapide examen de la cavit buccale permettra de recher-
Alerte coce SAMU 15 cher la prsence de scrtions ou de corps trangers (dbris
3. Gestes lmen- alimentaires, dentier) quil faudra enlever. Si le contexte
taires de survie : ou lanamnse de lentourage voquent un corps tranger


A : libert des
RCP pr-
voies ariennes laryng, une manuvre de Heimlich sera effectue.
basse coce < 4 min
B : ventilation
C : MCE
4. EGC : TV ou FV

Dfibrillation 200 J La manuvre de Heimlich est une technique primordiale destine


Dfi- Si chec : lvacuation des corps trangers. Le sauveteur, plac derrire la vic-
brillation prcoce
200 - 300 - 400 J < 8 min time debout ou assise, positionne ses deux poings plat sous la

Personnel mdical
xiphode et exerce une pression croissante et ascendante, provoquant
5. Intubation ainsi une hyperpression intrathoracique permettant dexpulser le corps


tranger. Cette manuvre peut aussi seffectuer sur un patient en dcu-
RCP 6. Mdicaments bitus dorsal, en se plaant califourchon sur elle.
spcialise prcoce Adrnaline :
1 mg/3 min
(NaCO3H < 12 min
1 mM/kg i.v.)
(Xylocane 2. Breath : ventilation
1 mg/kg i.v.
Max : 3 mg/kg) Plusieurs techniques peuvent tre utilises : bouche
1 bouche, bouche nez, ventilation au masque. Malgr un
Prise en charge dun arrt cardiorespiratoire. risque quasi nul, le bouche bouche est de moins en moins
pratiqu devant la crainte dune contamination par le VIH.
Quelle que soit la technique choisie, la ventilation doit sin-
Ranimation cardiopulmonaire tercaler avec les compressions du massage cardiaque
La prise en charge de larrt cardiorespiratoire est trs stan- externe : 15 compressions cardiaques suivies de 2 insuf-
dardise. Le but de la ranimation cardiopulmonaire est flations si le sauveteur est seul, 5 compressions suivies de
dassurer une oxygnation et une perfusion myocardique 1 insufflation sils sont deux. Chaque insufflation est ra-
et crbrale. Les techniques de ranimation cardiopulmo- lise lentement en 1,5 2 secondes et lon doit attendre une
naire de larrt circulatoire font lobjet de recommanda- expiration complte (3 4 s) avant de recommencer. Le
tions internationales. Les recommandations de lAmerican volume courant est celui dune inspiration normale
Heart Association (AHA) ont t ractualises en 1992. (500 mL).
LEuropean Resuscitation Council (ERC) a pour la pre- 3. Circulation : massage cardiaque externe
mire fois tabli ses propres recommandations en 1992.
La ranimation cardiopulmonaire comprend 2 volets : Technique de base : la technique du massage cardiaque
la ranimation cardiopulmonaire de base encore appele externe, qui na besoin daucun autre matriel que la pr-
Basic Life Support (BLS) par les Anglo-Saxons. Elle com- sence des sauveteurs, doit tre ralise selon des rgles
porte des gestes de secourisme lmentaire pouvant tre strictes pour obtenir une efficacit optimale et un minimum
pratiqus par des tmoins ayant suivi une formation de base. deffets nfastes. Le patient est en dcubitus dorsal sur un
Ces diffrentes manuvres sont regroupes selon les lettres plan dur, le talon de la main est en appui sur le tiers inf-
ABC correspondant respectivement Airway (libert des rieur du sternum, lautre main tant pose par-dessus, les
voies ariennes), Breath (respiration) et Circulation (cir- doigts en crochets. Le sternum doit senfoncer denviron
culation) ; 4 cm. Le rythme de compression doit tre rapide, de 80
la ranimation cardiopulmonaire spcialise ou lAd- 100/min. Le temps de compression doit tre gal au temps
vanced Life Support (ALS) complte la ranimation car- de relaxation.
diopulmonaire de base et doit tre pratique par un per- Variantes de la technique de base : aucune des techniques
sonnel mdicalis expriment. suivantes na en fait vraiment prouv son efficacit :
compression et insufflation synchrone ;
Ranimation cardiopulmonaire de base compression abdominale synchrone : la compression de
La ranimation cardiopulmonaire de base est la ralisation labdomen se fait lors de la relaxation thoracique du mas-
des gestes lmentaires de survie, afin de maintenir la sage cardiaque externe ;
libert des voies ariennes, une ventilation pulmonaire et compression abdominale continue par le pantalon anti-
une circulation sanguine efficaces. Elle se limite la choc ;

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vest CPR : mthode rcente, encore exprimentale 2. Ventilation artificielle


mais prometteuse, ralise au moyen dune veste pneu- Ds que possible, une intubation endotrachale doit tre
matique gonfle squentiellement ; ralise.
la compression-dcompression active fait appel lap- Elle permet : une ventilation artificielle en oxygne pur,
plication dune ventouse sur le thorax ; ladministration de la premire dose dadrnaline en lab-
le massage cardiaque externe thorax nest plus prati- sence dune voie veineuse et dassurer une protection des
qu. voies ariennes contre une inhalation du liquide gastrique.
Thories expliquant lefficacit du massage cardiaque
externe : deux thories saffrontent pour expliquer leffi- 3. Voie dabord et soluts de perfusion
cacit du massage cardiaque externe. La tendance actuelle Lobjectif dans le choix dune voie dabord est la rapidit
fait coexister les deux : et la scurit de sa mise en place. Il existe en fait plusieurs
thorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven, 1960). voies possibles :
Elle fait jouer un rle essentiel la compression cardiaque. la voie veineuse priphrique ou centrale (jugulaire
Le cur est rgulirement comprim entre le sternum et le interne, sous-clavire, fmorale) : lavantage de la voie vei-
rachis. La systole et la diastole sont artificiellement repro- neuse priphrique par rapport la voie centrale est dtre
duites avec un fonctionnement normal des valves car- rapide, facile mettre en place sans complication grave, et
diaques ; de permettre de hauts dbits de perfusion sur des cathters
thorie de la pompe thoracique (Rudikoff, 1980). Une courts et de gros calibre ;
deuxime thorie apparat la suite des travaux de Rudi- la voie endotrachale est intressante considrer lorsque
koff qui montre que le massage cardiaque externe entrane labord veineux est impossible obtenir rapidement. Elle
une augmentation gnralise de toutes les pressions intra- permet dinjecter la premire dose dadrnaline (qui sera
thoraciques. Ce serait le thorax tout entier qui servirait de 5 fois suprieure la dose ncessaire pour linjection intra-
pompe au cours de la ranimation. La compression ster- veineuse) ;
nale permettant ljection ventriculaire, le cur se com- la voie intra-osseuse reprsente une solution possible sur-
porte comme un conduit passif avec des valves unidirec- tout chez lenfant. Elle a lavantage de pouvoir servir de
tionnelles incomptentes. voie de perfusion et de ne pas ncessiter daugmentation
des doses dadrnaline par rapport la voie veineuse. Le
Ranimation cardiopulmonaire trocart est introduit dans la mdullaire osseuse de lextr-
spcialise mit suprieure du tibia ;
la voie intracardiaque est abandonne car trop difficile
Elle fait suite la ranimation cardiopulmonaire de base. et dangereuse.
Le meilleur solut de perfusion actuel pour lentretien de
1. Dfibrillation ou choc lectrique externe labord vasculaire est le solut sal isotonique. En effet,
La fibrillation ventriculaire est la cause la plus frquente lapport glucidique est dconseill : il a t dmontr quil
darrt circulatoire. Le choc lectrique externe (CEE) est aggravait le pronostic neurologique (peut-tre en rapport
le seul traitement, et le facteur pronostique essentiel est sa avec une accentuation de la glycolyse anarobie augmen-
prcocit dapplication. Le but de la dfibrillation nest pas tant la concentration intracellulaire en lactates). Il est sou-
de dpolariser tout le myocarde mais seulement une masse haitable de ne pas utiliser dexpansion volmique syst-
critique suffisante pour rtablir une activit lectrique nor- matique pour tout arrt circulatoire en dehors de la
male engendre par un seul foyer dautomatisme. Lutili- dissociation lectromcanique. Le volume de perfusion ne
sation dune nergie trop forte risque de lser le myocarde. doit pas dpasser 200 300 mL.
linverse, une nergie trop faible peut tre inefficace.
LAmerican Heart Association recommande de commen- 4. Traitements mdicamenteux
cer par un choc lectrique externe de 200 J. En cas dchec, Ladrnaline est une hormone surrnale agissant sur les
on refait un deuxime choc lectrique externe de 200 J puis rcepteurs 1, 2 et . Elle est actuellement reconnue
on augmente lintensit 300 J puis 360 J. En cas de rci- comme le mdicament essentiel de la ranimation cardio-
dive de la fibrillation ventriculaire, on utilise une nergie pulmonaire. Elle permet par ses effets vasoconstricteurs et
gale celle qui avait prcdemment permis la dfibrilla- sympathomimtiques damliorer lefficacit du massage
tion. La technique du choc lectrique externe doit tre cardiaque externe en augmentant la pression de perfusion
rigoureuse pour tre efficace. Les lectrodes (qui doivent coronaire et le dbit sanguin crbral. La dose idale
tre largement enduites de gel conducteur) sont places en injecter est encore un sujet de controverse. Classiquement,
sous-claviculaire droit et sous-axillaire gauche, permettant il est recommand dutiliser des injections unitaires de 1
de prendre le cur dans son grand axe. Le choc doit tre mg rptes toutes les 3 minutes. En cas dchec, des doses
dlivr en fin dexpiration o le cur est le plus proche de plus importantes peuvent tre utilises. Pour certains, ces
la paroi thoracique. Lutilisation de dfibrillateur externe doses atteignent 0,1 mg/kg. Ladrnaline prsente par
automatique ou semi-automatique permet dadministrer ce ailleurs lavantage de pouvoir tre utilise par voie endo-
traitement de faon prcoce par un personnel non mdical trachale avec la mme rapidit daction que la voie intra-
mais entran. veineuse. Les doses doivent par contre tre plus impor-

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tantes et dilues dans du srum physiologique (5 mg dans 2. Examens complmentaires non invasifs
10 mL de srum physiologique quivalent 1 mg intra-
La surveillance du trac de llectrocardiogramme garde
veineux).
une importance vidente. Loxymtrie de pouls est inin-
les agents alcalinisants : larrt cardiorespiratoire est res- terprtable au cours de la ranimation cardiopulmonaire,
ponsable dune acidose mixte : mtabolique par ischmie en labsence donde de pouls pulse.
tissulaire et production dacide lactique, respiratoire par
hypercapnie, larrt cardiorespiratoire empchant llimi- Par contre, la capnomtrie semble tre une technique simple
nation du CO2 produit. et facilement accessible pour juger de lefficacit du mas-
sage cardiaque externe.
Le mcanisme le plus important pour la correction de cette
acidose est lpuration du CO2 en excs par la ventilation
et le massage cardiaque externe. Le tamponnement de laci-
dose mtabolique par les bicarbonates augmente la pro-
Principe de la capnomtrie
duction de CO2. Lutilisation des bicarbonates reste donc Il existe au cours dun arrt cardiorespiratoire, une accumulation de
trs contestable. Cependant, elle reste indique en CO2 dans les tissus et dans le secteur veineux. Le CO2 est brutale-
ment relargu lors de la reprise dune activit cardiaque spontane.
deuxime intention lorsque larrt cardiorespiratoire se LETCO2 (end-tidal CO2) correspond la concentration en CO2 en
prennise (plus de 10 min) ou immdiatement quant il y a fin dexpiration. Cest un reflet direct de la concentration alvolaire
une acidose mtabolique prexistante ou une intoxication en CO2. La mesure de la pression partielle en CO2 dans lair expir
par des antidpresseurs tricycliques. Les doses de bicar- (PET CO2) permet de juger de lefficacit du massage cardiaque
externe. Ds la reprise dune activit circulatoire efficace, on observe
bonates de sodium molaire 84 selon lAmerican Heart une augmentation rapide de la PET CO2. Il est actuellement admis que
Associations ont de 1 mmol/kg puis 0,5 mmol/kg toutes les lorsquelle est infrieure 10 mmHg de faon constante pendant la
10 min. ranimation cardiopulmonaire, il ny a pas de possibilit de rcup-
Le chlorure de calcium : les seules indications du cal- ration. Il faut noter cependant que linterprtation de la PET CO2 nest
plus aussi fiable en cas dadministration de bicarbonates.
cium sont : lhyperkalimie, lhypocalcmie et lintoxica-
tion aux inhibiteurs calciques. La dose recommande est
de 1 g (10 mL) de chlorure de calcium en injection intra-
veineuse lente. 3. Examen complmentaire invasif
Latropine peut tre utilise en cas dasystolie ou de bra- La pression de perfusion myocardique nest gnralement
dycardie importante mais son efficacit nest pas dmon- pas accessible (sauf chez un malade hospitalis en milieu
tre. Elle est administre la dose de 1 mg renouveler spcialis et dj surveill par une technique invasive). La
toutes les 5 min. pression artrielle diastolique priphrique en reprsente
Les antiarythmiques : la lidocane (Xylocane) est le une mesure approche.
mdicament le plus employ en cas de fibrillation ventri-
culaire rcidivante ou en cas dchec de la dfibrillation. Complications
Les recommandations de lAmerican Heart Association de la ranimation cardiopulmonaire
sont de 1 mg/kg en injection unitaire avec une solution Elles sont de trois ordres :
2 % pouvant tre rpte la dose de 0,5 mg/kg toutes les lies la perte de connaissance et aux manuvres ini-
10 min sans dpasser 3 mg/kg en tout. tiales de ventilation, reprsentes par linhalation bron-
chique et la pneumopathie de dglutition ;
5. Entranement lectrosystolique traumatiques, lies au massage cardiaque externe : frac-
Lentranement lectrosystolique externe ou interne na pas tures costales et sternale, pneumo- ou hmothorax, rupture
dmontr son efficacit dans larrt cardiaque. ou lsion dorgane (rate, foie, estomac), contusion myo-
cardique ;
lies la dure de larrt cardiorespiratoire : neurolo-
Surveillance giques et cardiaques.
de la ranimation cardiopulmonaire
Dure
Une surveillance crite, comprenant les horaires de tous
les vnements et de tous les mdicaments administrs, est
de la ranimation cardiopulmonaire
essentielle au bon droulement de la ranimation cardio- Le succs de la ranimation cardiopulmonaire se traduit
pulmonaire. par la reprise dune activit respiratoire et circulatoire effi-
cace. Le pronostic est nanmoins fonction de la rcupra-
1. Examen clinique tion neurologique. Dans les situations o il ny a pas de
reprise dune activit circulatoire, il nexiste pas de rgle
La palpation dun pouls priphrique, la reprise dune ven- formelle qui permette de dcider de larrt de la ranima-
tilation et lvolution de ltat neurologique sont des para- tion cardiopulmonaire. La dcision darrt ou de poursuite
mtres peu sensibles. La prsence dune mydriase bilat- dpendra de lge du patient, de ses antcdents et surtout
rale aractive au dcours immdiat de la ranimation de lintervalle de temps qui spare larrt cardiorespiratoire
cardiopulmonaire na pas forcment un pronostic sombre, du dbut de la ranimation cardiopulmonaire et du rythme
dautant que le malade a reu de ladrnaline. cardiaque.

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Ranimation cardiopulmonaire de base < 4 min < 4 min > 4 min > 4 min
Ranimation cardiopulmonaire spcialise < 10 min > 10 min < 10 min > 10 min
Taux de survie 18 % 7% 6% 3%

Une ranimation prolonge (au-del dune heure) devra Points Forts retenir
toujours tre tente dans les cas suivants : sujet jeune sans
antcdent, hypothermie, intoxication mdicamenteuse.
La prcocit de la prise en charge de larrt
Suites immdiates cardiorespiratoire tant le meilleur garant du
de la ranimation cardiopulmonaire pronostic, tout doit tre fait pour quun
La prise en charge dun arrt cardiorespiratoire ne sarrte enchanement trs rapide des secours soit ralis.
pas avec le seul succs de la ranimation cardiopulmonaire. Si les deux derniers maillons de la chane de survie
Il faudra ensuite : sont bien rods et efficaces, il nen est pas de mme
traiter la cause de larrt cardiorespiratoire ; pour les deux premiers maillons, correspondant
surveiller le malade : lectrocardiogramme, oxymtrie de aux secours donns par les premiers tmoins.
pouls, hmodynamique, gaz du sang ; Linformation et la formation des personnels de
assurer pour le mieux une ranimation crbrale , le sant et du public concernant larrt
pronostic ultrieur tant essentiellement neurologique. Il cardiorespiratoire et la ranimation
nexiste, actuellement, pas de moyen efficace pour prve- cardiopulmonaire paraissent donc tre un objectif
nir lencphalopathie postanoxique. important de sant publique pour lamlioration
du pronostic des arrts cardiorespiratoires.

Pronostic
Dans toutes les tudes, la dure de la priode dinefficacit
circulatoire est le dterminant majeur du pronostic. Une
tude faite en 1988 (Eite et al.) rapportait des chiffres signi-
ficatifs en fonction de la ranimation cardiopulmonaire de
base et spcialise, prcoce ou tardive.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour obtenir des chances de survie maximales, des dlais American Heart Association. Standards and guidelines for car-
diopulmonary resuscitation and emergency cardiac care : recom-
dintervention aprs larrt cardiorespiratoire de moins de mandation of the 1992 national conference. JAMA 1992 ; 268 :
4 min pour la ranimation cardiopulmonaire de base, moins 2171-95.
de 8 min pour la dfibrillation et moins de 12 min pour la Carli P, Petit P, Wilkening M. Ranimation des arrts cardiores-
ranimation cardiopulmonaire spcialise sont prconiss. piratoires de ladulte. Ann Fr Anesth Reanim 1994 ; 13 : 876-87.
Lamlioration du pronostic des arrts cardiorespiratoires Gueugniaud PY, Petit P. Acquisitions rcentes dans la ranima-
extrahospitaliers daprs les critres de la chane de sur- tion cardiopulmonaire de ladulte. Rean Urg 1995 ; 4 (5) : 583-91.
vie passe par lducation du public (reconnaissance de Lambert Y, Cantineau JP, Merckx P. Arrt cardiorespiratoire en
larrt cardiorespiratoire, alerte prcoce et ranimation car- dehors de lhpital. Ranimation prhospitalire. Collection
danesthsiologie et de ranimation. Masson : 1-12.
diopulmonaire de base), et, surtout, le raccourcissement du
dbut de prise en charge par les structures spcialises. Le Riou B, Janire D, Carli P. Ranimation cardiopulmonaire extra-
hospitalire. ditions techniques. Encycl Med Chir (Paris-France).
meilleur traitement reste donc la prcocit et la qualit de Anesthsie Ranimation, 36-725-A-10, 1995, 13 pp.
la ranimation cardiopulmonaire. Mais le pronostic final
Boulet N. DAU, CHI, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy
reste globablement pjoratif, avec seulement 2 3 % de cedex.
survie 6 mois.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 197

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