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Fisiologia

QUINTA EDIO

Linda S. Costanzo, PhD


Professor of Physiology and Biophysics
Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia
Sumrio

Instrues para acesso on-line

Capa

Folha de rosto

Copyright

Traduo e Reviso Cientfica

Dedicatria

Prefcio

Agradecimentos

Captulo 1: Fisiologia Celular


Volume e composio dos lquidos do corpo

Caractersticas das membranas celulares

Transporte atravs das membranas celulares

Potenciais de difuso e potenciais de equilbrio

Potencial de membrana em repouso

Potenciais de ao

Transmisso sinptica e neuromuscular

Musculatura esqueltica

Msculo liso
Resumo

Captulo 2: Sistema Nervoso Autnomo


Organizao e caractersticas gerais do sistema nervoso autnomo

Receptores autnomos

Resumo

Captulo 3: Neurofisiologia
Organizao do sistema nervoso

Caractersticas gerais dos sistemas sensoriais e motores

Sistemas sensoriais

Sistema somatossensorial e dor

Viso

Audio

Sistema Vestibular

Olfato

Paladar

Sistemas motores

Funes superiores do sistema nervoso central

Lquido cerebrospinal (liquor)

Resumo

Captulo 4: Fisiologia Cardiovascular


Circuito do sistema cardiovascular

Hemodinmica

Eletrofisiologia cardaca

Contrao do msculo cardaco

Ciclo cardaco

Relaes entre o dbito cardaco e o retorno venoso

Regulao da presso arterial


Microcirculao

Circulaes especiais

Regulao da temperatura

Funes integrativas do sistema cardiovascular

Resumo

Captulo 5: Fisiologia Respiratria


Estrutura do sistema respiratrio

Volumes e capacidades pulmonares

Mecnica da respirao

Trocas gasosas

Transporte de oxignio no sangue

Transporte do dixido de carbono no sangue

Relaes ventilao/perfuso

Controle da respirao

Funes integrativas

Hipoxemia e hipxia

Resumo

Captulo 6: Fisiologia Renal


Anatomia e irrigao sangunea

Lquidos corporais

Depurao renal

Fluxo sanguneo renal

Filtrao glomerular

Reabsoro e secreo

cido Para-Amino-Hiprico Exemplo de Secreo

Terminologia associada ao nfron isolado

Balano do sdio

Balano do potssio
Balano de fosfato, clcio e magnsio

Balano hdrico concentrao e diluio da urina

Resumo

Captulo 7: Fisiologia Acidobsico


pH dos lquidos corporais

Produo de cidos no organismo

Tamponamento

Mecanismos renais no balano acidobsico

Distrbios acidobsicos

Resumo

Captulo 8: Fisiologia Gastrointestinal


Estrutura do trato gastrointestinal

Inervao do trato gastrointestinal

Peptdeos gastrointestinais

Motilidade

Secreo

Digesto e absoro

Lquido intestinal e o transporte de eletrlitos

Fisiologia do fgado

Resumo

Captulo 9: Fisiologia Endcrina


Sntese dos hormnios

Regulao da secreo hormonal

Regulao dos receptores hormonais

Mecanismos de ao dos hormnios e segundos mensageiros

Relaes hipotalmicas-hipofisrias

Hormnios da adenohipfise
Hormnios da neurohipfise

Hormnios tireideos

Medula e crtex suprarrenal

Pncreas endcrino

Regulao do metabolismo de clcio e fosfato

Resumo

Captulo 10: Fisiologia Reprodutiva


Diferenciao sexual

Puberdade

Fisiologia reprodutiva masculina

Fisiologia reprodutiva feminina

Resumo

Apndice I: Abreviaturas e Smbolos Comuns

Apndice II: Valores Normais e Constantes

Desafie a Si Mesmo (Respostas)

ndice
Copyright
2014 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders um selo
editorial Elsevier Inc.
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reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos,
mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-7561-2
ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-7896-5
ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7885-9
Copyright 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Physiology, Fifth Edition by Linda S. Costanzo is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-14-557-0847-5

Capa: Studio Creamcrakers

Editorao Eletrnica
Thomson Digital

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Nota

Como as novas pesquisas e a experincia ampliam o nosso conhecimento, pode haver


necessidade de alterao dos mtodos de pesquisa, das prticas profissionais ou do
tratamento mdico. Tanto mdicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se
em sua prpria experincia e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer
informaes, mtodos, substncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar
qualquer informao ou mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria
segurana ou a segurana de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais
tenham responsabilidade profissional.

Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especificado, aconselha-se


o leitor a cercar-se da mais atual informao fornecida (i) a respeito dos
procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado,
de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o mtodo e a
durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com
base em sua experincia pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as
posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar
todas as precaues de segurana apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem
tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade
por qualquer efeito danoso e/ou malefcio a pessoas ou propriedades envolvendo
responsabilidade, negligncia etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou
emprego de quaisquer mtodos, produtos, instrues ou ideias contidos no material
aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO NA PUBLICAO SINDICATO NACIONAL DOS


EDITORES DE LIVROS, RJ
C879f
5. ed.
Costanzo, Linda S., 1947-
Fisiologia / Linda S. Costanzo ; [traduo Denise Costa Rodrigues]. - 5. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2014.
il. ; 27 cm.
Traduo de: Physiology, 5 th ed
Apndice
Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-352-7561-2
1. Fisiologia. 2. Fisiologia - Problemas, questes, exerccios. I. Ttulo.
14-11092 CDD: 612
CDU: 612
Traduo e Reviso Cientfica

Reviso cientfica
Mariana Graciela Terenzi
Professora Associada no Departamento de Cincias Fisiolgicas da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC)
Ps-doutorado na University of Bristol, Reino Unido
Doutorado em Fisiologia pela Cardiff University, Reino Unido
Mestrado em Farmacologia pela Universidade de So Paulo (USP)
Bacharelado em Farmcia pela USP

Traduo
Denise Costa Rodrigues
Tradutora e Licenciada em Lngua e Literatura Inglesas pela Universidade de
Braslia (UnB)
Ps-graduao em Traduo (Ingls) pela Universidade de Franca (UNIFRAN)
Marcelo Cairro Araujo Rodrigues
Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia e Farmacologia do Centro de
Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Visiting Research Fellow (2005) da University of Leeds, Reino Unido
Doutorado e Mestrado em Psicobiologia pela Faculdade de Filosofia, Cincias e
Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP)
Michele Aguiar de Paiva
Ps-graduao em Produo do Livro pela Pontifcia Universidade Catlica (PUC-
Rio)
Ps-graduao em Lngua Latina e Literatura Brasileira pela UERJ
Graduao em Letras pela UERJ
Curso Profissionalizante de Traduo pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de
Brito
Patrcia Cristina Lisboa da Silva
Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas do Instituto de
Biologia Roberto Alcntara Gomes do Centro Biomdico da UERJ
Graduao em Cincias Biolgicas pela UERJ
Doutorado e Mestrado em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ)
Renata Scavone de Oliveira
Doutorado em Imunologia e Mdica Veterinria pela USP
Rodrigo Neves Romcy Pereira
Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do
Esprito Santo (UFES)
Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Instituto
Internacional de Neurocincias de Natal Edmond e Lily Safra (UFRN-IINN)
Ps-doutorado pela Rockefeller University (NY, EUA)
Doutorado pela USP-FMRP
Tatiana Ferreira Robaina
Doutoranda em Cincias/Microbiologia pela UFRJ
Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Graduao em Odontologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Vilma Ribeiro de Souza Varga
Graduao em Cincias Mdicas pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp)
Residncia Mdica em Neurologia Clnica no Hospital do Servidor Pblico Estadual
de So Paulo
Dedicatria

Heinz Valtin e Arthur C. Guyton, que escreveram to bem para os


estudantes de Fisiologia.

Ea

Richard, Dan, Rebecca, Sheila, Elise e Max, que fazem tudo valer
a pena.
Prefcio
A Fisiologia a base da prtica mdica. Um entendimento slido de seus fundamentos
essencial para o estudante de medicina e para o clnico. Este livro destina-se a
estudantes de medicina e de disciplinas correlatas interessados no estudo da
Fisiologia. Pode ser usado como complemento para as aulas e disciplinas curriculares,
ou como uma fonte bsica em disciplinas integradas. Estudantes mais avanados
podem utilizar o livro como uma referncia durante os cursos de Fisiopatologia e em
setores clnicos.
Nesta quinta edio, assim como nas anteriores, os conceitos importantes de
Fisiologia so tratados em nvel dos sistemas de rgos e de clulas. Os captulos 1 e 2
apresentam os fundamentos da fisiologia celular e do sistema nervoso autnomo. Nos
captulos 3 a 10 so apresentados os principais sistemas: neurofisiolgico,
cardiovascular, respiratrio, renal, acidobsico, digestrio, endcrino e reprodutor. As
relaes entre os sistemas so enfatizadas para destacar os mecanismos integradores
homeostticos.
Esta edio contm as seguintes caractersticas, para facilitar o estudo de Fisiologia:
O texto fcil de ler e conciso. Os cabealhos claros conduzem o estudante
organizao e hierarquia do material. A informao fisiolgica complexa
apresentada de modo sistemtico, lgico e gradual. Quando um processo ocorre
em uma sequncia especfica, as etapas so numeradas no texto, com frequncia
correlacionando-se com nmeros em uma figura. So usados marcadores para
separar e destacar caractersticas de um processo. As questes so apresentadas ao
longo do texto para antecipar o que os estudantes podem perguntar. Levando em
considerao essas questes e as respondendo, o estudante entender conceitos
difceis e poder raciocinar sobre achados inesperados ou paradoxos. As
referncias ao final de cada captulo direcionam o estudante a monografias, textos,
artigos de reviso e artigos cientficos clssicos, que fornecem informaes
adicionais ou uma perspectiva histrica. O resumo do captulo fornece uma viso
geral concisa.
As tabelas e as ilustraes podem ser utilizadas com o texto ou podem tambm ser
usadas sozinhas, como uma reviso. As tabelas resumem, organizam e fazem
comparaes. Por exemplo, uma tabela compara os hormnios gastrointestinais em
relao sua famlia, local e estmulos para a secreo e as aes deles; outra
compara as caractersticas fisiopatolgicas dos distrbios da homeostase do Ca2+; e
uma terceira compara as caractersticas do potencial de ao em diferentes tecidos
cardacos. As ilustraes so legendadas de maneira totalmente clara,
frequentemente com ttulos completos, e incluem diagramas simples, diagramas
complexos com etapas numeradas e fluxogramas.
As equaes e problemas exemplo so integrados ao texto. Todos os termos e
unidades nas equaes so explicados, e cada equao novamente mencionada
para situ-la em um contexto fisiolgico. Os problemas exemplo so
acompanhados de solues numricas completas e explicaes que guiam o
estudante pelas etapas corretas de raciocnio. Ao seguir essas etapas, os estudantes
podem adquirir a habilidade e a segurana para resolverem problemas similares ou
correlatos.
A fisiologia clnica apresentada em quadros. Cada quadro destaca um paciente
fictcio com um distrbio clssico. Os achados clnicos e o tratamento proposto so
explicados quanto aos fundamentos fisiolgicos subjacentes. Uma abordagem
integrada ao paciente utilizada para enfatizar as relaes entre os sistemas. Por
exemplo, o caso do diabetes mellitus tipo I envolve um distrbio do sistema
endcrino e tambm dos sistemas renal, acidobsico, respiratrio e cardiovascular.
Perguntas prticas na seo Desafie a Si Mesmo ao final de cada captulo: so
questes objetivas, com a finalidade de terem respostas curtas (uma palavra, uma
frase ou uma soluo numrica), que desafiam o estudante a aplicar os princpios e
conceitos na soluo de problemas visando recordar fatos isolados. As questes so
dispostas de vrias formas e aleatoriamente. Elas sero mais teis quando usadas
como uma ferramenta posterior ao estudo de cada captulo e sem referncia ao
texto. Dessa maneira, o estudante pode confirmar sua compreenso do material e
definir seus pontos fracos. As respostas so fornecidas ao final do livro.
A consulta e o uso das abreviaturas e valores normais apresentados nos apndices
deste livro, e que integram o vocabulrio da Fisiologia e da Medicina, faro com
que o leitor se familiarize com essas informaes.
Este livro abrange trs certezas que tenho sobre o ensino: primeira, que at a
informao complexa pode ser transmitida claramente se a apresentao for
sistemtica, por etapas e lgica; segunda, que a apresentao pode ser to eficaz
impressa como pessoalmente; e terceira, que os estudantes no incio do curso de
medicina desejam livros sem referncias, que sejam precisos e didticos, sem os
detalhes que dizem respeito aos peritos no assunto. Essencialmente, um livro pode
ensinar se a voz do professor estiver presente, se o material for cuidadosamente
trabalhado para incluir informaes essenciais, e se grande cuidado for dado lgica e
sequncia. Nesta obra, esforo-me por uma apresentao prtica, mas profissional,
escrita para e por estudantes.
Espero que aprecie seu estudo de Fisiologia. Se compreender bem seus
fundamentos, voc ser recompensado ao longo da sua carreira profissional!
Linda S. Costanzo
Agradecimentos
Agradeo as contribuies de Elyse OGrady, Andrea Vosburgh e John Casey, da
Elsevier, por prepararem a quinta edio de Fisiologia. Ao artista Matthew Chansky,
que revisou as figuras existentes e criou outras novas todas elas complementam
belamente o texto.
Aos colegas da Virginia Commonwealth University, que foram conscienciosos em
responder s minhas questes, especialmente aos Drs. Clive Baumgarten, Diomedes
Logothetis, Roland Pittman e Raphael Witorsch. Agradeo, tambm, aos estudantes de
Medicina de diversas partes do mundo, que me escreveram sobre suas experincias
com as edies anteriores deste livro. Meu marido Richard, nossos filhos, Dan e
Rebecca, nossa nora, Sheila, e nossos netos, Elise e Max, que forneceram apoio
entusiasmado e amor irrestrito, os quais do ao livro o seu esprito.
Linda S. Costanzo
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Fisiologia Celular

Volume e Composio dos Lquidos do Corpo


Caractersticas das Membranas Celulares
Transporte atravs das Membranas Celulares
Potenciais de Difuso e Potenciais de Equilbrio
Potencial de Membrana em Repouso
Potenciais de Ao
Transmisso Sinptica e Neuromuscular
Musculatura Esqueltica
Msculo Liso
Resumo
Desafie a Si Mesmo

A compreenso das funes dos sistemas de rgos requer o conhecimento


profundo dos mecanismos celulares bsicos. Embora cada sistema de rgos difira
quanto sua funo geral, todos so baseados em um mesmo conjunto de princpios
fisiolgicos comuns.
Os seguintes princpios bsicos da fisiologia so introduzidos neste captulo: os
lquidos do corpo, com nfase particular nas diferenas de composio dos lquidos
intracelular e extracelular; a criao dessas diferenas de concentrao por processos
de transporte nas membranas celulares; a origem da diferena de potencial eltrico,
atravs das membranas celulares, principalmente em clulas excitveis, como os
neurnios e os micitos; a gerao de potenciais de ao e sua propagao, em clulas
excitveis; a transmisso da informao entre clulas, por meio de sinapses, e o papel
dos neurotransmissores; e os mecanismos que acoplam os potenciais de ao
contrao de clulas musculares.
Estes princpios da fisiologia celular formam um conjunto de temas recorrentes e
interligados. Uma vez que tais princpios sejam entendidos, podem ser aplicados e
integrados funo de cada sistema de rgos.
Volume e composio dos lquidos do corpo
Distribuio da gua nos Compartimentos Lquidos do
Corpo
No corpo humano, a gua constitui grande parte do peso corporal. A quantidade
total de lquido ou gua denominada gua corporal total, que responsvel por 50%
a 70% do peso corporal. Por exemplo, um homem de 70 quilogramas (kg), cuja gua
corporal total equivale a 65% do peso de seu corpo, apresenta 45,5 kg ou 45,5 litros (L)
de gua (1 kg de gua 1 L de gua). De modo geral, a gua corporal total est
correlacionada, inversamente, gordura do corpo. Assim, a porcentagem de gua
corporal total maior quando a quantidade de gordura do corpo menor e menor na
presena de mais tecido adiposo. Uma vez que mulheres apresentam maior
porcentagem de tecido adiposo do que homens, tendem a ter menos gua corporal. A
distribuio da gua entre os compartimentos lquidos do corpo discutida,
brevemente, neste captulo e, em maiores detalhes, no Captulo 6.
A gua corporal total se distribui entre os dois principais compartimentos lquidos
do organismo: o lquido intracelular (LIC) e o lquido extracelular (LEC) (Fig. 1-1). O
LIC est contido no interior das clulas e corresponde a dois teros da gua corporal
total; o LEC est fora das clulas e equivale a um tero da gua corporal total. O LIC e
o LEC so separados pelas membranas celulares.

FIGURA 1-1 Compartimentos lquidos do corpo.

O LEC , ainda, dividido em dois compartimentos: plasma e lquido intersticial.


Plasma o lquido que circula nos vasos sanguneos, sendo o menor dos dois
subcompartimentos do LEC. O lquido intersticial o lquido que realmente banha as
clulas e o maior dos dois subcompartimentos. O plasma e o lquido intersticial so
separados pela parede capilar. O lquido intersticial ultrafiltrado de plasma, formado
pelos processos de filtrao atravs da parede capilar. Uma vez que a parede capilar ,
virtualmente, impermevel a grandes molculas, como as protenas plasmticas, a
frao proteica do lquido intersticial pequena ou quase nula.
O mtodo para estimativa do volume dos compartimentos lquidos do corpo
apresentado no Captulo 6.

Composio dos Compartimentos Lquidos do Corpo


A composio dos compartimentos lquidos do corpo no uniforme. O LIC e o LEC
apresentam concentraes muito diferentes de diversos solutos. Existem, tambm,
algumas diferenas previsveis nas concentraes de solutos entre o plasma e o lquido
intersticial, que ocorrem devido excluso de protenas deste ltimo.

Unidades para Mensurao das Concentraes de Soluto


Caracteristicamente, as quantidades do soluto so expressas em moles, equivalentes
ou osmoles. Da mesma forma, as concentraes dos solutos so expressas em moles
por litro (mol/L), equivalentes por litro (Eq/L) ou osmoles por litro (Osm/L). Em
solues biolgicas, as concentraes de soluto, geralmente, so muito baixas e
expressas em milimoles por litro (mmol/L), miliequivalentes por litro (mEq/L) ou
miliosmoles por litro (mOsm/L).
Um mol igual a 6 1023 molculas de uma substncia. Um milimol igual a 1/1.000
ou 103 moles. Uma soluo de glicose com concentrao de 1 mmol/L contm 1 103
moles de glicose em 1 L.
O equivalente usado para descrever a quantidade de soluto com carga (ionizado) e
o nmero de moles do soluto multiplicado por sua valncia. Um mol de cloreto de
potssio (KCl) em soluo, por exemplo, se dissocia em um equivalente de potssio
(K+) e um equivalente de cloreto (Cl). Da mesma forma, um mol de cloreto de clcio
(CaCl2) em soluo se dissocia em dois equivalentes de clcio (Ca2+) e dois equivalentes
de cloreto (Cl); assim, a concentrao de Ca2+ de 1 mmol/L equivale a 2 mEq/L.
Um osmol o nmero de partculas em que cada soluto se dissocia quando em
soluo. Osmolaridade a concentrao de partculas em soluo expressa como
osmoles por litro. Quando um soluto no se dissocia em soluo (p. ex., a glicose), sua
osmolaridade igual sua molaridade. Quando um soluto se dissocia em mais de uma
partcula em soluo (p. ex., NaCl), sua osmolaridade igual molaridade
multiplicada pelo nmero de partculas em soluo. Por exemplo, uma soluo
contendo 1 mmol/L NaCl equivale a 2 mOsm/L, j que o NaCl se dissocia em duas
partculas.
O pH um termo logartmico usado para expressar a concentrao de hidrognio
(H+). Uma vez que a concentrao de H+ nos lquidos corporais muito baixa (p. ex., 40
109 Eq/L, no sangue arterial), mais convenientemente expressa como termo
logartmico, o pH. O sinal negativo indica que o pH diminui conforme a concentrao
de H+ aumenta e que o pH aumenta conforme a concentrao de H+ diminui. Assim,
Exemplo de problema
Dois homens, o Paciente A e o Paciente B, apresentam doenas que causam
produo excessiva de cido. O laboratrio reporta a acidez do sangue de A em
termos de [H+] e a acidez do sangue de B com o pH. O Paciente A apresenta [H+]
arterial de 65 109 Eq/L e o B apresenta pH arterial de 7,3. Qual apresenta a maior
concentrao de H+ no sangue?

Soluo
Para comparar a acidez do sangue de cada paciente, converta a [H+] do Paciente A
em pH, desta maneira:

Assim, o pH sanguneo de A, calculado a partir da [H+], de 7,19, enquanto o de B


e 7,3. O Paciente A, portanto, apresenta menor pH sanguneo, refletindo a maior
[H+] e a condio mais cida.

Eletroneutralidade dos Lquidos do Corpo


Cada compartimento lquido do corpo deve obedecer ao princpio da
eletroneutralidade macroscpica; ou seja, cada compartimento deve ter a mesma
concentrao, em mEq/L, de cargas positivas (ctions) e negativas (nions). No podem
existir mais ctions do que nions ou vice-versa. Mesmo quando existe diferena de
potencial atravs da membrana celular, o balano de cargas ainda mantido na maior
parte da soluo (macroscopicamente). Uma vez que as diferenas de potencial so
criadas pela separao de apenas algumas cargas adjacentes membrana, esta no
suficiente para alterar, de forma mensurvel, as concentraes totais.

Composio dos Lquidos Intracelular e Lquido Extracelular


As composies do LIC e do LEC so muito diferentes, como mostrado na Tabela 1-1.
O principal ction do LEC o sdio (Na+) e os nions que o contrabalanam so o
cloreto (Cl) e o bicarbonato (HCO3). Os principais ctions do LIC so o potssio (K+) e
o magnsio (Mg2+), sendo os nions contrabalanceadores, as protenas e os fosfatos
orgnicos. Outras diferenas notveis na composio desses lquidos envolvem a
concentrao de Ca2+ e o pH. Caracteristicamente, a concentrao de Ca2+ ionizado no
LIC muito baixa ( 107 mol/L); no LEC, esta concentrao , aproximadamente,
quatro vezes maior. O LIC mais cido (tem menor pH) do que o LEC. Assim,
substncias encontradas em alta concentrao no LEC so observadas em
concentraes menores do LIC e vice-versa.

Tabela 1-1
Composies Aproximadas dos Lquidos Extracelular e Intracelular

Substncia e Unidades Lquido Extracelular Lquido Intracelular*

Na + (mEq/L) 140 14
K+ (mEq/L) 4 120

Ca 2+, ionizado (mEq/L) 2,5 1 10 4


Cl (mEq/L) 105 10
HCO3 (mEq/L) 24 10

pH 7,4 7,1

Osmolaridade (mOsm/L) 290 290

*Os principais nions do lquido intracelular so protenas e fosfatos orgnicos.


A concentrao total correspondente de Ca2+ no lquido extracelular de 5 mEq/L ou 10 mg/dL.
O pH log10 da [H+]; o pH 7,4 equivale a [H+] de 40 109 Eq/L.

Notavelmente, dadas todas as diferenas de concentrao de cada um dos solutos, a


concentrao total de solutos (osmolaridade) a mesma no LIC e no LEC. Esta
igualdade produzida, porque a gua flui livremente pelas membranas celulares.
Quaisquer diferenas transientes, da osmolaridade, que ocorram entre o LIC e o LEC
so rapidamente dissipadas pela movimentao da gua para dentro ou fora das
clulas, restabelecendo a igualdade.

Criao de Diferenas de Concentrao atravs de Membranas


Celulares
As diferenas da concentrao dos solutos atravs das membranas celulares so
criadas e mantidas por mecanismos de transporte, consumidores de energia,
localizados nas membranas celulares.
O mais conhecido desses mecanismos de transporte a Na+-K+ ATPase (bomba de
Na+-K+), que transporta Na+ do LIC para o LEC e, simultaneamente, K+ do LEC para o
LIC. Tanto o Na+ quanto o K+ so transportados contra seus respectivos gradientes
eletroqumicos; uma fonte de energia, o trifosfato de adenosina (ATP), , portanto,
necessria. A Na+-K+ ATPase responsvel pela criao de grandes gradientes de
concentrao de Na+ e K+, existentes atravs das membranas celulares (i.e., a baixa
concentrao intracelular de Na+ e a alta concentrao intracelular de K+).
Da mesma forma, a concentrao intracelular de Ca2+ mantida em nvel muito
menor do que a concentrao extracelular do ction. Essa diferena de concentrao
estabelecida, em parte, por uma Ca2+ ATPase, que bombeia o ction contra seu
gradiente eletroqumico. Como a Na+-K+ ATPase, a Ca2+ ATPase usa o ATP como fonte
direta de energia.
Alm dos transportadores que usam diretamente o ATP, outros estabelecem
diferenas de concentrao atravs da membrana celular, utilizando o gradiente de
concentrao transmembrnico de Na+ (estabelecido pela Na+-K+ ATPase), como fonte
de energia. Esses transportadores criam gradientes de concentrao para glicose,
aminocidos, Ca2+ e H+ sem a utilizao direta de ATP.
Claramente, as membranas celulares apresentam a maquinaria para estabelecer
grandes gradientes de concentrao. Se as membranas celulares fossem livremente
permeveis a todos os solutos, porm, esses gradientes seriam rapidamente
dissipados. Assim, de crtica importncia que as membranas celulares no sejam
livremente permeveis a todas as substncias, tendo permeabilidades seletivas, que
mantm os gradientes de concentrao estabelecidos pelos processos de transporte
consumidores de energia.
Direta ou indiretamente, as diferenas da composio entre o LIC e LEC so
subjacentes a todas as funes fisiolgicas importantes, como ilustram os seguintes
exemplos: (1) O potencial de membrana em repouso de clulas nervosas e musculares
depende da diferena de concentrao de K+ atravs da membrana celular; (2) A
deflexo inicial do potencial de ao dessas mesmas clulas excitveis depende das
diferenas de concentrao do Na+, atravs da membrana celular; (3) A excitao-
contrao, nas clulas musculares, depende de diferenas na concentrao de Ca2+
atravs da membrana celular e da membrana do retculo sarcoplasmtico; e (4) A
absoro de nutrientes essenciais depende da concentrao transmembrnica de Na+
(p. ex., a absoro de glicose, no intestino delgado, ou a reabsoro dessa molcula, no
tbulo proximal renal).

Diferenas de Concentrao entre o Plasma e os Lquidos


Intersticiais
Como discutido antes, o LEC composto por dois subcompartimentos: o lquido
intersticial e o plasma. A diferena mais significativa entre a composio desses dois
compartimentos a presena de protenas (p. ex., albumina) no plasma. As protenas
plasmticas no atravessam as paredes capilares com facilidade, devido a seu grande
tamanho molecular sendo, assim, excludas do lquido intersticial.
A excluso de protenas a partir do fluido intersticial tem consequncias
secundrias. As protenas plasmticas tm carga negativa e isso leva redistribuio
dos pequenos ctions e nions permeveis pela parede capilar, no fenmeno
denominado equilbrio de Gibbs-Donnan. A redistribuio pode ser explicada da
seguinte maneira: o compartimento plasmtico contm as protenas impermeveis de
carga negativa. Dado o requerimento de eletroneutralidade, o compartimento
plasmtico deve apresentar concentrao ligeiramente menor de pequenos nions (p.
ex., Cl) e levemente maior de pequenos ctions (p. ex., Na+ e K+) do que o lquido
intersticial. A pequena diferena de concentrao dos ons permeveis expressa na
proporo de Gibbs-Donnan, que d a concentrao plasmtica de nions com relao
ao lquido intersticial e a concentrao de ctions no lquido intersticial com relao ao
plasma. A concentrao de Cl no plasma, por exemplo, ligeiramente menor do que a
concentrao de Cl no lquido intersticial (devido ao efeito das protenas plasmticas
impermeveis); a relao de Gibbs-Donnan para o Cl de 0,95, significando que [Cl

]plasma /[Cl]lquido inte rsticial igual a 0,95. A relao de Gibbs-Donnan do Na+ tambm
igual a 0,95, mas este ction, sendo positivo, est orientado em direo oposta e
[Na+]lquido inte rsticial/[Na+]plasma igual a 0,95. De modo geral, essas diferenas menores na
concentrao de pequenos ctions e nions so ignoradas.

Caractersticas das membranas celulares


As membranas celulares so compostas, primariamente, por lipdios e protenas. O
componente lipdico formado por fosfolipdios, colesterol e glicolipdios, sendo
responsvel pela alta permeabilidade das membranas celulares a substncias
lipossolveis como o dixido de carbono, o oxignio, os cidos graxos e os hormnios
esteroides. O componente lipdico das membranas celulares , tambm, responsvel
pela baixa permeabilidade das membranas celulares a substncias hidrossolveis,
como os ons, a glicose e os aminocidos. O componente proteico das membranas
celulares composto por transportadores, enzimas, receptores de hormnios,
antgenos de superfcie celular e canais para ons e gua.

Componente Fosfolipdico das Membranas Celulares


Os fosfolipdios so compostos por um esqueleto de glicerol fosforilado (cabea) e
duas caudas de cidos graxos (Fig. 1-2). O esqueleto de glicerol hidroflico (solvel
em gua), e as caudas de cidos graxos so hidrofbicas (insolveis em gua). Assim,
as molculas de fosfolipdios apresentam propriedades hidroflicas e hidrofbicas,
sendo chamadas anfipticas. Na interface gua-leo (Fig. 1-2A), as molculas de
fosfolipdios formam uma monocamada e se orientam de modo que o esqueleto de
glicerol se dissolve na fase aquosa e as caudas de cido graxo na fase oleosa. Nas
membranas celulares (Fig. 1-2B), os fosfolipdios se orientam de modo que as caudas
de cido graxo, solveis em lipdios, ficam frente a frente e as cabeas de glicerol,
hidrossolveis, se distanciam umas das outras, se dissolvendo nas solues aquosas
do LIC e do LEC. Essa orientao cria a bicamada lipdica.

FIGURA 1-2 Orientao das molculas de fosfolipdios nas interfaces gua e leo.
So mostradas a orientao das molculas de fosfolipdios na interface gua-leo
(A) e em bicamadas, como as encontradas na membrana celular (B).

Componente Proteico das Membranas Celulares


As protenas das membranas celulares podem ser integrais ou perifricas,
dependendo de como as atravessam ou se esto presentes em apenas um lado. A
distribuio das protenas, em uma bicamada fosfolipdica, ilustrada no modelo do
mosaico fluido, mostrado na Figura 1-3.
FIGURA 1-3 Modelo do mosaico fluido das membranas celulares.

As protenas integrais da membrana esto incrustadas na membrana celular,


ancoradas por interaes hidrofbicas. Para remover uma protena integral da
membrana celular, suas ligaes bicamada lipdica devem ser rompidas (p. ex.,
com detergentes). Algumas protenas integrais so protenas transmembrnicas,
significando que atravessam a membrana uma ou mais vezes; assim, as protenas
transmembrnicas esto em contato com o LIC e o LEC. Exemplos de protenas
integrais transmembrnicas so os receptores de ligantes (p. ex., de hormnios ou
neurotransmissores), protenas transportadoras (p. ex., Na+-K+ ATPase), poros,
canais inicos, molculas de aderncia celular e protenas ligantes de GTP
(protenas G). Outras protenas integrais esto incrustadas na membrana, mas no
a atravessam.
As protenas perifricas da membrana no esto incrustadas na membrana e no
esto covalentemente ligadas a componentes da membrana celular. Essas protenas
esto frouxamente ligadas face intra ou extracelular da membrana, por meio de
interaes eletrostticas (p. ex., com protenas integrais) e podem ser removidas
por tratamentos moderados que rompem ligaes inicas e pontes de hidrognio.
Exemplo de protena de membrana a ancirina, que ancora o citoesqueleto dos
eritrcitos a uma protena de membrana integral transportadora, o trocador Cl-
HCO3 (tambm conhecido como protena da banda 3).

Transporte atravs das membranas celulares


Diversos tipos de mecanismos so responsveis pelo transporte de substncias atravs
das membranas celulares (Tabela 1-2).
Tabela 1-2
Sumrio do Transporte de Membrana

Tipo de Mediado por Usa Energia


Ativo ou Passivo Dependente de Gradiente de Na +
Transporte Carreador Metablica

Difuso simples Passiva; a favor No No No


do gradiente
Difuso facilitada Passiva; a favor Sim No No
do gradiente
Transporte ativo Ativo; contra o Sim Sim; direto No
primrio gradiente
Cotransporte Ativo secundrio* Sim Sim; indireto Sim (o soluto se move na mesma direo em que o Na +
atravessa a membrana da clula)
Contratransporte Ativo secundrio* Sim Sim; indireto Sim (o soluto se move na direo oposta em que o Na +
atravessa a membrana da clula)

*O Na+ transportado a favor do seu gradiente e um ou mais solutos contra o seus gradientes.

As substncias podem ser transportadas seguindo seu gradiente eletroqumico


(downhill) ou contra esse gradiente eletroqumico (uphill). O transporte downhill
ocorre por difuso, simples ou facilitada, e no requer o uso de energia metablica. O
transporte uphill ocorre de forma ativa e pode ser primrio ou secundrio. Os
transportes ativos primrios e secundrios so diferenciados por sua fonte de energia.
O transporte ativo primrio requer fonte direta de energia metablica; o transporte
ativo secundrio requer fonte indireta de energia metablica.
Outras distines acerca dos mecanismos de transporte so baseadas no
envolvimento de uma protena carreadora. A difuso simples a nica forma de
transporte que no mediada por carreadores. A difuso facilitada, o transporte ativo
primrio e o transporte ativo secundrio envolvem protenas integrais da membrana e
so denominados transportes mediados por carreador. Todas as formas de transporte
mediado por carreador compartilham as trs caractersticas seguintes: saturao,
estereoespecificidade e competio.
Saturao. A saturao se baseia no conceito de que as protenas carreadoras
apresentam nmero limitado de stios de ligao para o soluto. A Figura 1-4 mostra
a relao entre a intensidade do transporte mediado por carreador e a concentrao
de soluto. Em baixas concentraes do soluto, muitos stios de ligao esto
disponveis e, assim, a intensidade do transporte aumenta medida que a
quantidade de soluto aumentada. No entanto, em altas concentraes de soluto, a
disponibilidade dos stios de ligao diminui, bem como a intensidade do
transporte. Por fim, quando todos os stios de ligao esto ocupados, ocorre a
saturao no ponto denominado transporte mximo, ou T m. A cintica do
transporte mediado por carreador similar cintica de enzimas de Michaelis-
Menten ambas envolvem protenas com nmero limitado de stios de ligao. (O
Tm anlogo ao Vmx da cintica enzimtica.) O transporte de glicose limitado por
Tm no tbulo proximal renal exemplo de transporte saturvel.
FIGURA 1-4 Cintica do transporte mediado por carreador.
Tm, Transporte mximo.

Estereoespecificidade. Os stios de ligao de soluto, nas protenas transportadoras,


so estereoespecficos. O transportador de glicose, no tbulo proximal renal, por
exemplo, reconhece e transporta o ismero natural da d-glicose, mas no o ismero
no natural, a l-glicose. Por outro lado, a difuso simples no diferencia os dois
ismeros da glicose, j que no ocorre envolvimento de protenas carreadoras.
Competio. Embora os stios de ligao dos solutos transportados sejam bastante
especficos, podem reconhecer, se ligar a e, at mesmo, transportar solutos
quimicamente relacionados. O transportador de glicose, por exemplo, especfico
para a d-glicose, mas tambm reconhece e transporta um acar bastante
semelhante, a d-galactose. Por conseguinte a presena de d-galactose inibe o
transporte de d-glicose, ocupando alguns dos stios de ligao e tornando-os
indisponveis para a glicose.

Difuso Simples
Difuso de no Eletrlitos
A difuso simples ocorre como resultado da movimentao trmica aleatria das
molculas, como ilustrado na Figura 1-5. Duas solues, A e B, so separadas por
membrana que permevel ao soluto. A concentrao de soluto em A , inicialmente,
o dobro da de B. As molculas de soluto esto em movimentao constante, com igual
probabilidade de uma dada molcula atravessar a membrana e chegar outra soluo.
Uma vez que existem duas vezes mais molculas de soluto na Soluo A do que na
Soluo B, porm h maior movimentao de molculas de A para B do que de B para
A. Em outras palavras, ocorre difuso efetiva de soluto de A para B que continua at
que as concentraes do soluto, nas duas solues, se igualem (embora a
movimentao aleatria das molculas continue para sempre).

FIGURA 1-5 Difuso simples.


As duas solues, A e B, so separadas por membrana, que permevel ao soluto
(crculos). A Soluo A contm, inicialmente, concentrao de soluto maior do que a
Soluo B.

A difuso efetiva do soluto denominada fluxo (J), e depende das seguintes


variveis: o valor do gradiente de concentrao, o coeficiente de partio, o coeficiente
de difuso, a espessura da membrana e a rea da superfcie disponvel para a difuso.

Gradiente de concentrao (CA CB)


O gradiente de concentrao atravs da membrana a fora que impele a difuso
efetiva. Quanto maior a diferena da concentrao de soluto, entre a Soluo A e a
Soluo B, maior ser essa fora e a difuso efetiva. Tambm ocorre que, quando as
concentraes de soluto das duas solues forem iguais, no atua a fora impelidora,
no ocorrendo difuso efetiva.

Coeficiente de partio (K)


Por definio, o coeficiente de partio descreve a solubilidade de um soluto em leo,
com relao sua solubilidade em gua. Quanto maior a solubilidade relativa em leo,
maior o coeficiente de partio e maior a facilidade com que o soluto pode-se dissolver
na bicamada lipdica da membrana celular. Solutos no polares tendem a ser solveis
em leo e a ter altos coeficientes de partio, enquanto solutos polares tendem a ser
insolveis em leo e apresentar baixos coeficientes de partio. O coeficiente de
partio pode ser determinado pela adio do soluto mistura de leo de oliva e gua
e, ento, medindo sua concentrao na fase oleosa com relao a sua concentrao na
fase aquosa. Assim,

Coeficiente de difuso (D)


O coeficiente de difuso depende de caractersticas como o tamanho da molcula de
soluto e a viscosidade do meio. definido pela equao de Stokes-Einstein (veja
adiante). O coeficiente de difuso est inversamente correlacionado ao raio molecular
do soluto e viscosidade do meio. Assim, solutos pequenos, em solues no viscosas,
apresentam os maiores coeficientes de difuso, difundindo-se com maior rapidez;
solutos grandes, em solues viscosas, apresentam os menores coeficientes de difuso
e se difundem de forma mais lenta. Assim,

onde
D = Coeficiente de difuso
K = Constante de Boltzmann
T = Temperatura absoluta (K)
r = Raio molecular
= Viscosidade do meio

Espessura da membrana (X)


Quanto mais espessa a membrana celular, maior a distncia pela qual o soluto deve se
difundir e menor a taxa de difuso.

rea superficial (A)


Quanto maior a rea da superfcie da membrana disponvel, maior a intensidade da
difuso. Gases lipossolveis, como o oxignio e o dixido de carbono, por exemplo,
apresentam intensidades de difuso atravs de membranas celulares particularmente
altas. Essas intensidades elevadas podem ser atribudas grande rea de superfcie
para difuso dada pelo componente lipdico da membrana.
Para simplificar a descrio da difuso, diversas das caractersticas citadas acima
podem ser combinadas em um s termo denominado permeabilidade (P). A
permeabilidade inclui o coeficiente de partio, o coeficiente de difuso e a espessura
da membrana. Assim,

Combinando as diversas variveis permeabilidade, a intensidade de difuso


simplificada na seguinte expresso:

onde
J = Fluxo de difuso (mmol/s)
P = Permeabilidade (cm/s)
A = rea da superfcie para difuso (cm2)
CA = Concentrao na Soluo A (mmol/L)
CB = Concentrao na Soluo B (mmol/L)

Difuso de Eletrlitos
At agora, a discusso sobre a difuso assumiu que o soluto no eletrlito (i.e., no
apresenta carga). No entanto, quando o soluto em difuso um on ou eletrlito,
existem duas outras consequncias da presena de carga.
Primeiro, se existe uma diferena de potencial atravs da membrana, ela altera a
intensidade total da difuso de soluto com carga. (A diferena de potencial no altera a
intensidade de difuso de um no eletrlito.) A difuso do on K+, por exemplo, ser
mais lenta caso a difuso ocorra em rea de carga positiva e mais rpida em rea de
carga negativa. Este efeito da diferena de potencial pode aumentar ou anular os
efeitos das diferenas de concentrao, dependendo da orientao da diferena de
potencial e da carga do on em difuso. Caso o gradiente de concentrao e o efeito de
carga sejam orientados na mesma direo atravs da membrana, sero somados; se
forem orientados em direes opostas, podem cancelar um ao outro.

Exemplo de problema
A Soluo A e a Soluo B so separadas por membrana cuja permeabilidade ureia
de 2 105 cm/s, com rea da superfcie de 1 cm2. A concentrao de ureia, em A,
igual a 10 mg/mL e, em B, de 1 mg/mL. O coeficiente de partio da ureia de 103,
conforme medido em mistura de gua e leo de oliva. Quais sero o fluxo inicial e a
direo da difuso efetiva da ureia?

Soluo
Note que o coeficiente de partio informao irrelevante, porque o valor da
permeabilidade, que j inclui o coeficiente de partio, dado. O fluxo efetivo pode
ser calculado pela substituio dos seguintes valores na equao da difuso efetiva:
assuma que 1 mL de gua = 1 cm3. Assim,

onde

A grandeza do fluxo efetivo foi calculada como 1,8 104 mg/s. A direo desse fluxo
pode ser determinada de forma intuitiva, j que o fluxo efetivo ocorre da rea de
maior concentrao (Soluo A) para a rea de menor concentrao (Soluo B). A
difuso efetiva continua at que as concentraes de ureia, nas duas solues, se
igualem no ponto onde a fora motriz igual a zero.

Alm disso, quando um soluto com carga se difunde segundo seu gradiente de
concentrao, a difuso pode, por si s, criar uma diferena de potencial atravs da
membrana, denominado potencial de difuso. O conceito de potencial de difuso ser
discutido, em maiores detalhes, na seo seguinte.

Difuso Facilitada
Como a difuso simples, a difuso facilitada ocorre seguindo um gradiente de
potencial eletroqumico; assim, no requer o uso de energia metablica.
Diferentemente da difuso simples, porm a difuso facilitada usa um carreador de
membrana e exibe todas as caractersticas do transporte mediado por carreador:
saturao, estereoespecificidade e competio. Em baixa concentrao de soluto, a
difuso facilitada , caracteristicamente, mais rpida do que a difuso simples (i.e.,
facilitada), devido funo do carreador. No entanto, em concentraes mais altas, os
carreadores ficam saturados e a difuso facilitada menor. (Por outro lado, a difuso
simples continua enquanto existir gradiente de concentrao de soluto.)
Excelente exemplo de difuso facilitada o transporte de d-glicose na musculatura
esqueltica e nas clulas adiposas pelo transportador GLUT4. O transporte de glicose
pode ocorrer enquanto a concentrao sangunea da molcula for maior do que sua
concentrao intracelular e os carreadores no tenham sido saturados. Outros
monossacardeos, como a d-galactose, a 3-O-metil glicose e a florizina inibem,
competitivamente, o transporte de glicose, j que se ligam aos stios de transporte do
carreador. O soluto competitivo pode, por si s, ser transportado (p. ex., d-galactose)
ou, simplesmente, ocupar os stios de ligao e impedir a ligao da glicose (p. ex.,
florizina). Como discutido antes, o estereoismero no fisiolgico, a l-glicose, no
reconhecido pelo carreador da difuso facilitada e, portanto, no se liga a ele nem
transportado.

Transporte Ativo Primrio


No transporte ativo, um ou mais solutos se movem contra um gradiente eletroqumico
de potencial (uphill). Em outras palavras, o soluto se move de rea de baixa
concentrao (ou baixo potencial eletroqumico) para rea de alta concentrao (ou
alto potencial eletroqumico). Uma vez que a movimentao uphill de um soluto
trabalho, energia metablica, na forma de ATP, deve ser disponibilizada. No processo,
o ATP hidrolisado a difosfato de adenosina (ADP) e fosfato inorgnico (Pi), liberando
energia do fosfato terminal, altamente energtico, ligado a ele. Quando o fosfato
terminal liberado, transferido a uma protena transportadora, iniciando ciclo de
fosforilao e desfosforilao. Quando o ATP, como fonte energtica, diretamente
acoplado ao processo de transporte, denominado transporte ativo primrio. Trs
exemplos de transporte ativo primrio, em sistemas fisiolgicos, so a Na+-K+ ATPase
presente em todas as membranas celulares, a Ca2+ ATPase encontrada nos retculos
sarcoplasmticos e endoplasmticos e a H+-K+ ATPase das clulas parietais gstricas.

Na+-K+ ATPase (Bomba de Na+-K+)


A Na+-K+ ATPase est presente nas membranas de todas as clulas. Ela bombeia Na+
do LIC para o LEC e K+ do LEC para o LIC (Fig. 1-6). Cada on se move contra seu
respectivo gradiente eletroqumico. A estequiometria pode variar, mas, geralmente,
para cada trs ons Na+ lanados para fora da clula, dois ons K+ so bombeados para
seu interior. Essa estequiometria de trs ons Na+ para dois ons K+ significa que, a cada
ciclo da Na+-K+ ATPase, mais carga positiva tirada da clula do que nela colocada.
Assim, o processo denominado eletrognico, j que cria separao de carga e
diferena de potencial. A Na+-K+ ATPase responsvel pela manuteno dos
gradientes de concentrao desses dois ons, atravs das membranas celulares,
mantendo a concentrao intracelular de Na+ baixa e a concentrao intracelular de K+
elevada.
FIGURA 1-6 Bomba de Na+-K+ das membranas celulares.
ADP, Difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; E, Na+-K+ ATPase; E P,
Na+-K+ ATPase fosforilada; Pi, fosfato inorgnico.

A Na+-K+ ATPase composta por subunidades e . A subunidade tem atividade


de ATPase, assim como os stios de ligao para os ons transportados, Na+ e K+. A Na+-
K+ ATPase alterna entre dois estados conformacionais principais, E1 e E2. No estado E1,
os stios de ligao de Na+ e K+ esto voltados para o lquido intracelular e a enzima
tem alta afinidade por Na+. No estado E2, os stios de ligao de Na+ e K+ esto voltados
para o lquido extracelular e a enzima tem alta afinidade por K+. A funo de
transporte de ons da enzima (i.e., o bombeamento de Na+ para fora da clula e de K+
para dentro da clula) baseada no ciclo entre os estados E1 e E2 e tem, como fonte de
energia, a hidrlise do ATP.
O ciclo de transporte mostrado na Figura 1-6. O ciclo iniciado com a enzima no
estado E1, ligada ao ATP. Nesse estado, os stios de ligao inica esto voltados para o
lquido intracelular e a enzima tem alta afinidade por Na+; trs ons Na+ se ligam, o
ATP hidrolisado e o fosfato terminal do ATP transferido da enzima, produzindo
estado de alta energia, E1P. Agora, ocorre mudana conformacional importante e a
enzima passa de E1P para E2P. No estado E2, os stios de ligao inica se voltam
para o lquido extracelular e a afinidade por Na+ baixa e a afinidade por K+ alta. Os
trs ons Na+ so liberados da enzima no lquido extracelular, dois ons K+ se ligam e o
fosfato inorgnico liberado de E2. A enzima, agora, se liga ao ATP intracelular e passa
por outra grande mudana conformacional, retornando a estado E1; os dois ons K+ so
liberados no lquido intracelular e a enzima est pronta para outro ciclo.
Os glicosdeos cardacos (p. ex., ouabana e digitlicos) so uma classe de frmacos
que inibem a Na+-K+ ATPase. O tratamento com esses frmacos provoca certas
alteraes previsveis na concentrao inica intracelular: a concentrao intracelular
de Na+ aumenta, enquanto a de K+ diminui. Os glicosdeos cardacos inibem a Na+-K+
ATPase ligando-se forma E2P, prximo ao stio de ligao do K+, impedindo, assim,
sua converso a E1. Ao interromper o ciclo de fosforilao/desfosforilao, esses
frmacos interrompem todo o ciclo enzimtico e suas funes transportadoras.

Ca2+ ATPase (Bomba de Ca2+)


A maioria das membranas celulares (plasmticas) contm uma Ca2+ ATPase, ou Ca2+
ATPase de membrana plasmtica (PMCA, plasma membrane Ca 2+ ATPase), cuja funo
retirar Ca2+ da clula contra seu gradiente eletroqumico; um on Ca2+ retirado para
cada ATP hidrolisado. A PMCA responsvel, em parte, por manter a concentrao
intracelular de Ca2+ muito baixa. Alm disso, o retculo sarcoplasmtico das clulas
musculares e o retculo endoplasmtico das outras clulas contm variantes da Ca2+
ATPase, que bombeiam dois Ca2+ (para cada ATP hidrolisado) do lquido intracelular
para seu interior, sequestrando os ons. Essas variantes so denominadas Ca2+ ATPase
dos retculos sarcoplasmticos e endoplasmticos (SERCA, sarco-endoplasmic reticulum
Ca 2+ ATPase). A Ca2+ ATPase funciona de modo semelhante Na+-K+ ATPase, com
estados E1 e E2 que apresentam, respectivamente, afinidades alta e baixa por Ca2+. Na
PMCA, o estado E1 se liga ao Ca2+ no lado intracelular, e ocorre alterao
conformacional para o estado E2 que libera o Ca2+ no lquido extracelular. Na SERCA, o
estado E1 se liga ao Ca2+ no lado intracelular e o estado E2 o libera no lmen do retculo
endoplasmtico ou sarcoplasmtico.

H+-K+ ATPase (Bomba de H+-K+)


A H+-K+ ATPase encontrada nas clulas parietais da mucosa gstrica e nas clulas -
intercaladas do ducto coletor renal. No estmago, a H+-K+ ATPase bombeia H+ do LIC
das clulas parietais para o lmen do estmago, onde o on acidifica o contedo
gstrico. O omeprazol, um inibidor da H+-K+ ATPase gstrica, pode ser
terapeuticamente utilizado para reduzir a secreo de H+ no tratamento de alguns
tipos de lceras ppticas.

Transporte Ativo Secundrio


Os processos de transporte ativo secundrio so aqueles em que o transporte de dois
ou mais solutos combinado. Um destes solutos, geralmente o Na+, se move na
direo do gradiente eletroqumico e o outro soluto se move contra esse gradiente. O
movimento a favor do gradiente do Na+ fornece energia para a movimentao contra o
gradiente do outro soluto. Assim, a energia metablica, sob a forma de ATP, no
diretamente usada, mas indiretamente suprida pelo gradiente de concentrao de
Na+, atravs da membrana celular. (A Na+-K+ ATPase, utilizando ATP, cria e mantm
esse gradiente de Na+.) O nome transporte ativo secundrio, portanto, se refere
utilizao indireta de ATP como fonte de energia.
A inibio da Na+-K+ ATPase (p. ex., pelo tratamento com ouabana) diminui o
transporte de Na+ do LIC para o LEC, aumentando a concentrao intracelular desse
on e, assim, reduzindo seu gradiente transmembrana. Assim, indiretamente, todos os
processos do transporte ativo secundrio so diminudos pelos inibidores da Na+-K+
ATPase, j que sua fonte de energia, o gradiente de Na+, diminuda.
Existem dois tipos de transporte ativo secundrio, distinguveis pela direo do
movimento contra o gradiente do soluto. Quando essa movimentao ocorre na mesma
direo que a de Na+, denominada cotransporte ou simporte. Se tal movimentao
for oposta de Na+, chamada contratransporte, antiporte ou troca.

Cotransporte
O cotransporte (simporte) a forma de transporte ativo secundrio em que todos os
solutos so transportados na mesma direo, atravs da membrana celular. O Na+ se
move para dentro da clula, seguindo seu gradiente eletroqumico; os solutos
cotransportados com o Na+ tambm se movem para dentro das clulas. O cotransporte
est envolvido em diversos processos fisiolgicos crticos, principalmente, nos
epitlios de absoro do intestino delgado e nos tbulos renais. O cotransporte de
Na+-glicose (SGLT, sodium-glucose transport protein) e o cotransporte de Na+-
aminocido, por exemplo, esto presentes nas membranas luminais das clulas
epiteliais do intestino delgado e do tbulo proximal renal. Outro exemplo de
cotransporte envolvendo o tbulo renal o cotransporte de Na+-K+-2Cl, presente na
membrana luminal das clulas epiteliais do ramo ascendente espesso. Em cada
exemplo, o gradiente de Na+ estabelecido pela Na+-K+ ATPase usado no transporte de
solutos, como glicose, aminocidos, K+ ou Cl, contra seus gradientes eletroqumicos.
A Figura 1-7 ilustra os princpios do cotransporte, usando o exemplo do cotransporte
de Na+-glicose (SGTL1, ou protena transportadora de Na-glicose 1) nas clulas
epiteliais do intestino. O cotransportador est presente na membrana luminal dessas
clulas e pode ser visualizado como tendo dois stios especficos de reconhecimento,
um para os ons Na+ e outro para glicose. Quando o Na+ e a glicose esto presentes no
lmen do intestino delgado, se ligam ao cotransportador. Nessa configurao, a
protena cotransportadora gira e libera o Na+ e a glicose no interior da clula.
(Subsequentemente, ambos os solutos so transportados para fora da clula, atravs
da membrana basolateral o Na+ pela Na+-K+ ATPase e a glicose por difuso
facilitada.) Na ausncia de Na+ ou glicose no lmen intestinal, o cotransportador no
pode fazer a rotao. Assim, ambos os solutos so necessrios e nenhum deles pode
ser transportado na ausncia do outro (Quadro 1-1).

Q uadr o 1- 1 F isiologia C lnic a: G lic osria devido a


D iabetes M ellitus
Descrio do caso
Em seu exame mdico anual, garoto de 14 anos relata sintomas de mico frequente
e sede intensa. A urinlise por fita revela a presena de nveis elevados de glicose. O
mdico solicita a realizao de curva glicmica, que revela que o garoto tem diabetes
mellitus do tipo 1. O paciente tratado com insulina injetvel e as urinlises por fita
subsequentes so normais.

Explicao do caso
Embora o diabetes mellitus do tipo 1 seja uma doena complexa, a discusso
limitada ao sintoma de mico frequente e ao achado de glicosria (presena de
glicose na urina). O rim costuma lidar com a glicose da seguinte maneira: a glicose
do sangue filtrada pelos capilares glomerulares. As clulas epiteliais, que revestem
o tbulo proximal renal, reabsorvem toda a glicose filtrada e, assim, ela no
excretada na urina. Em urinlise por fita normal, a glicose no encontrada. Se as
clulas epiteliais do tbulo proximal no reabsorverem toda a glicose filtrada de
volta para o sangue, as molculas que escapam so excretadas. O mecanismo celular
dessa reabsoro um cotransportador de Na+-glicose na membrana luminal das
clulas do tbulo proximal. Pelo fato de o transportador ser mediado por carreador,
h um nmero finito de locais de ligao para a glicose. Uma vez que esses stios de
ligao esto completamente ocupados, ocorre a saturao do transporte (transporte
mximo).
Nesse paciente com diabetes mellitus do tipo 1, a insulina no produzida em
quantidades suficientes pelas clulas -pancreticas. A insulina necessria para o
consumo normal de glicose pelo fgado, pelo msculo e outras clulas. Sem a
insulina, a concentrao de glicose no sangue aumenta, porque as clulas no a
consomem. Quando a concentrao de glicose aumenta muito, mais glicose
filtrada pelos glomrulos renais e a quantidade filtrada excede a capacidade do
cotransportador de Na+- glicose. A glicose que no pode ser reabsorvida, devido
saturao desse transportador, ento excretada pela urina.

Tratamento
O tratamento do paciente com diabetes mellitus do tipo I pela administrao de
insulina exgena por injeo. Seja normalmente secretada pelas clulas -
pancreticas ou administrada por injeo, a insulina reduz a concentrao
sangunea de glicose pelo aumento da entrada da molcula nas clulas. Quando esse
paciente recebeu a insulina, a concentrao de glicose em seu sangue foi diminuda;
assim, a quantidade de glicose filtrada foi tambm reduzida e, assim, os
cotransportadores de Na+-glicose no mais foram saturados. Toda a glicose filtrada
pode ser reabsorvida e, portanto, no ocorreu excreo de glicose na urina.
FIGURA 1-7 Contransporte de Na+-glicose em clula epitelial intestinal.
ATP, Trifosfato de adenosina; SGTL1, protena transportadora de Na+-glicose 1.

Por fim, o papel do processo de cotransporte de Na+-glicose pode ser entendido no


contexto da absoro intestinal total de carboidratos. Os carboidratos da dieta so
digeridos por enzimas gastrointestinais forma absorvvel, os monossacardeos. Um
desses monossacardeos a glicose que absorvida pelas clulas do epitlio intestinal
por combinao do cotransporte de Na+-glicose na membrana luminal e a difuso
facilitada de glicose na membrana basolateral. O cotransporte de Na+-glicose o
processo ativo que permite que a glicose seja absorvida no sangue contra seu
gradiente eletroqumico.

Contratransporte
O contratransporte (antiporte ou troca) uma forma de transporte ativo secundrio,
em que os solutos se movem em direes opostas atravs da membrana celular. O Na+ se
move para dentro das clulas, seguindo seu gradiente eletroqumico; os solutos que
so contratransportados ou trocados por Na+ se movem para fora das clulas. O
contratransporte ilustrado pela troca de Ca2+-Na+ (Fig. 1-8) e pela troca de Na+-H+.
Como no cotransporte, cada processo usa o gradiente do Na+ estabelecido pela Na+-K+
ATPase como fonte de energia; o Na+ se move na direo do seu gradiente
eletroqumico e o Ca2+ ou H+ se movimenta contra esse gradiente.
FIGURA 1-8 Contratransporte (troca) de Ca2+-Na+ em clula muscular.
ATP, Trifosfato de adenosina.

A troca de Ca2+-Na+ um dos mecanismos de transporte que, junto com a Ca2+


ATPase, ajuda a manter a concentrao intracelular de Ca2+ em nveis muito baixos (
107 molar). Para fazer a troca Ca2+-Na+, o transporte ativo deve estar envolvido, j que o
Ca2+ se move para fora das clulas contra seu gradiente eletroqumico. A Figura 1-8
ilustra o conceito da troca de Ca2+-Na+ na membrana de clula muscular. A protena de
troca tem stios de reconhecimento para Ca2+ e Na+. A protena deve se ligar ao Ca2+ no
lado intracelular da membrana e, simultaneamente, ao Na+ no lado extracelular. Nessa
configurao, a protena de troca gira e leva o Ca2+ para fora da clula e o Na+ para seu
interior.
A estequiometria da troca de Ca2+-Na+ varia entre os diferentes tipos celulares e
pode, at mesmo, variar em um mesmo tipo celular, dependendo de condies
especficas. De modo geral, porm, trs ons Na+ entram na clula a cada on Ca2+
retirado. Com essa estequiometria de trs ons Na+ para um Ca2+, trs cargas positivas
entram na clula enquanto duas saem, fazendo com que o trocador Ca2+-Na+ seja
eletrognico.

Osmose
A osmose o fluxo de gua atravs de membrana semipermevel, devido s diferenas
da concentrao de solutos. As diferenas de concentrao de solutos impermeveis
estabelecem diferenas de presso osmtica e estas fazem a gua fluir por osmose. A
osmose da gua no o mesmo fenmeno que a sua difuso: a osmose ocorre devido
diferena de presso, enquanto a difuso ocorre devido diferena de concentrao
(ou atividade) da gua.

Osmolaridade
A osmolaridade de uma soluo sua concentrao de partculas osmoticamente
ativas, expressa como osmoles por litro, ou miliosmoles por litro. Para calcular a
osmolaridade, necessrio saber a concentrao do soluto e se este se dissocia em
soluo. A glicose, por exemplo, no se dissocia em soluo; teoricamente, o NaCl se
dissocia em duas partculas, enquanto o CaCl2 se dissocia em trs partculas. O
smbolo g representa o nmero de partculas em soluo e, tambm, inclui a
ocorrncia de dissociao completa ou apenas parcial. Assim, se o NaCl for
completamente dissociado em duas partculas, g equivale a 2,0; se o NaCl se dissociar
apenas parcialmente, g cai para entre 1,0 e 2,0. A osmolaridade calculada da seguinte
forma:

onde
Osmolaridade = Concentrao de partculas (mOsm/L)
g = Nmero de partculas por mol em soluo (Osm/mol)
C = Concentrao (mmol/L)
Quando duas solues apresentam a mesma osmolaridade calculada so
denominadas isosmticas. Se duas solues apresentam osmolaridades calculadas
diferentes, a de maior osmolaridade chamada hiperosmtica e a de menor
osmolaridade chamada hiposmtica.

Osmolalidade
A osmolalidade semelhante osmolaridade, no entanto, a concentrao de
partculas osmoticamente ativas, expressas como osmoles (ou miliosmoles) por kg de
gua. J que 1 kg de gua aproximadamente 1 litro de gua, osmolaridade e
osmolalidade ter essencialmente o mesmo valor numrico.

Exemplo de problema
A Soluo A tem 2 mmol/L de ureia e a Soluo B tem 1 mmol/L de NaCl. Assuma
que gNaCl = 1,85. As duas solues so isosmticas?

Soluo
Calcule as osmolaridades de ambas as solues, para compar-las. A Soluo A
contm ureia, que no se dissocia em soluo. A Soluo B contm NaCl, que se
dissocia parcial, mas no completamente, em soluo (i.e., g < 2,0). Assim,
As duas solues, portanto, no apresentam a mesma osmolaridade calculada, no
sendo, portanto, isosmticas. A Soluo A apresenta maior osmolaridade do que a
Soluo B, portanto, hiperosmtica; a Soluo B hiposmtica.

Presso Osmtica
A osmose o fluxo de gua atravs de membrana semipermevel, devido diferena
de concentrao do soluto. A diferena de concentrao do soluto cria uma diferena
de presso osmtica, atravs da membrana, que a fora que impele o fluxo osmtico
de gua.
A Figura 1-9 ilustra o conceito de osmose. Duas solues aquosas, abertas
atmosfera, so mostradas na Figura 1-9A. A membrana que separa as solues
permevel gua, mas impermevel ao soluto. Inicialmente, o soluto est presente
apenas na Soluo 1. O soluto da Soluo 1 produz presso osmtica e provoca, pela
interao do soluto com os poros da membrana, reduo na presso hidrosttica da
soluo. A diferena de presso osmtica resultante faz com que a gua flua da
Soluo 2 para a Soluo 1. Com o tempo, o fluxo de gua faz com que o volume da
Soluo 1 aumente e o volume da Soluo 2 diminua.
FIGURA 1-9 Osmose atravs de membrana semipermevel.
A, O soluto (crculos) est presente em um lado de membrana semipermevel; com o
tempo, a presso osmtica, criada pelo soluto, faz com que a gua flua da Soluo 2
para a Soluo 1. As alteraes volumtricas resultantes so mostradas. B, As
solues so isoladas da atmosfera e um pisto aplicado, interrompendo o fluxo de
gua para a Soluo 1. A presso necessria para interromper o fluxo de gua a
presso osmtica efetiva da Soluo 1. Atm, Atmosfera.

A Figura 1-9B mostra par similar de solues; a preparao, porm, foi modificada,
de modo que o fluxo de gua para a Soluo 1 impedido pela aplicao de presso,
usando um pisto. A presso requerida para interromper o fluxo de gua a presso
osmtica da Soluo 1.
A presso osmtica () da Soluo 1 depende de dois fatores: a concentrao de
partculas osmoticamente ativas e a quantidade de soluto que permanece na Soluo 1
(i.e., a capacidade do soluto de atravessar ou no a membrana). A presso osmtica
calculada pela equao de vant Hoff (ver adiante), que converte a concentrao de
partculas a uma presso, levando em considerao a reteno de soluto na soluo
original.
Assim,
onde
= Presso osmtica (atm ou mmHg)
g = Nmero de partculas por mol em soluo (Osm/mol)
C = Concentrao (mmol/L)
= Coeficiente de reflexo (varia de 0 a 1)
R = Constante dos gases (0,082 L atm/mol K)
T = Temperatura absoluta (K)
O coeficiente de reflexo () um nmero sem dimenses, que varia entre 0 e 1 e
descreve a facilidade com que o soluto atravessa a membrana. Os coeficientes de
reflexo podem ser descritos para as trs condies seguintes (Fig. 1-10):

FIGURA 1-10 Coeficiente de reflexo ().

= 1,0 (Fig. 1-10A). Quando a membrana impermevel ao soluto, igual a 1,0; o


soluto fica retido na soluo original, exercendo efeito osmtico total. Nesse caso, a
presso osmtica efetiva mxima e provoca o fluxo mximo de gua. A albumina
srica e as protenas intracelulares, por exemplo, so solutos onde = 1.
= 0 (Fig. 1-10C). Quando a membrana livremente permevel ao soluto, igual a
0, e esse se difunde atravs da membrana, seguindo seu gradiente de concentrao,
at que as concentraes de soluto nas duas solues sejam iguais. Em outras
palavras, o soluto se comporta como a gua. Nesse caso, no existe presso
osmtica efetiva atravs da membrana e, assim, no existe fora impelidora para o
fluxo osmtico de gua. Consulte novamente a equao de vant Hoff e perceba que,
quando = 0, a presso osmtica efetiva calculada igual a zero. A ureia exemplo
de soluto onde = 0 (ou prximo a 0).
= um valor entre 0 e 1 (Fig. 1-10B). Muitos solutos no so impermeveis ( = 1)
nem livremente permeveis ( = 0) pelas membranas, apresentando coeficientes de
reflexo com valores entre 0 e 1. Em tais casos, a presso osmtica efetiva fica entre
seu valor mximo possvel (quando o soluto completamente impermevel) e zero
(quando o soluto livremente permevel). Veja novamente a equao de vant Hoff
e perceba que, quando est entre 0 e 1, a presso osmtica efetiva menor do que
seu valor mximo possvel, porm maior do que zero.
Quando duas solues separadas por membrana semipermevel apresentam a
mesma presso osmtica efetiva, so isotnicas; ou seja, no ocorre fluxo de gua entre
elas, j que no h diferena de presso osmtica efetiva atravs da membrana.
Quando duas solues tm presses osmticas efetivas diferentes, a com menor
presso hipotnica e a com maior presso hipertnica. A gua flui da soluo
hipotnica para a soluo hipertnica.

Exemplo de problema
Soluo de 1 mol/L de NaCl separada de soluo com 2 mol/L de ureia por
membrana semipermevel. Assuma que o NaCl est completamente dissociado, que
NaCl = 0,3 e ure ia = 0,05. As duas solues so isosmticas e/ou isotnicas? H fluxo total
de gua? Se sim, qual sua direo?

Soluo
Passo 1. Para determinar se as solues so isosmticas, calcule simplesmente a
osmolaridade de cada soluo (g C) e compare os dois valores. Foi afirmado que o
NaCl completamente dissociado (i.e., separado em duas partculas); assim, para o
NaCl, g = 2,0. A ureia no est dissociada na soluo; assim, para a ureia, g = 1,0.

Cada soluo apresenta osmolaridade de 2 Osm/L, sendo, portanto, isosmticas.


Passo 2. Para determinar se as solues so isotnicas, a presso osmtica efetiva
de cada soluo deve ser calculada. Assuma que, a 37 C (310 K), RT = 25,45 L-
atm/mol. Assim,
Embora as duas solues apresentem as mesmas osmolaridades calculadas e
sejam isosmticas (Passo 1), elas tm presses osmticas efetivas diferentes, no
sendo isotnicas (Passo 2). Essa diferena ocorre porque o coeficiente de reflexo do
NaCl muito maior do que o da ureia e, assim, o NaCl cria maior presso osmtica
efetiva. A gua flui da soluo de ureia para a de NaCl, da soluo hipotnica para a
hipertnica.

Potenciais de difuso e potenciais de equilbrio


Canais Inicos
Os canais inicos so protenas integrais transmembrnicas que, quando abertos,
permitem a passagem de certos ons. Assim, os canais inicos so seletivos e
permitem que ons com caractersticas especficas se movam atravs deles. Essa
seletividade baseada na dimenso do canal e nas cargas que os revestem. Os canais
revestidos com cargas negativas, por exemplo, permitem a passagem de ctions, mas
no de nions; canais revestidos com cargas positivas permitem a passagem de nions,
mas no de ctions. Os canais tambm discriminam ons com base em seu tamanho.
Um canal seletivo para ctions, revestido com cargas negativas, por exemplo, pode
permitir a passagem de Na+ mas no de K+; outro canal seletivo para ctions (p. ex., o
receptor nicotnico, na placa motora) pode apresentar seletividade menor e permitir a
passagem de diferentes ctions pequenos.
Os canais inicos so controlados por comportas; dependendo da posio dessas
comportas, os canais podem ficar abertos ou fechados. Quando o canal est aberto, os
ons, para os quais seletivo, podem fluir por ele por difuso passiva, seguindo o
gradiente eletroqumico existente. Quando o canal est fechado, os ons no podem
fluir por ele, independentemente da intensidade do gradiente eletroqumico. A
condutncia do canal depende da probabilidade de estar aberto. Quanto maior essa
probabilidade, maior sua condutncia ou permeabilidade.
As comportas de canais de ons so controladas por trs tipos de sensores. Um tipo
de comporta possui sensores que respondem a alteraes no potencial de membrana
(i.e., canais voltagem-dependentes), e um segundo tipo de comporta responde a
alteraes nas molculas de sinalizao (ou seja, os canais dependentes de segundo-
mensageiro), e um terceiro tipo de comporta responde a mudanas nos ligantes, como
hormnios ou neurotransmissores (i.e., os canais ligantes-dependentes).
Os canais voltagem-dependentes tm comportas que so controladas por alteraes
no potencial de membrana. A comporta de ativao, no canal neuronal de Na+, por
exemplo, aberta pela despolarizao da membrana da clula nervosa; a abertura
desse canal responsvel pela deflexo inicial do potencial de ao. interessante
notar que outra comporta no canal de Na+, a comporta de inativao, fechada pela
despolarizao. Uma vez que a comporta de ativao responde mais rapidamente
despolarizao do que a comporta de inativao, o canal de Na+ primeiro abre, para
fechar em seguida. Essa diferena no tempo de resposta das duas comportas
responsvel pela forma e decurso temporal do potencial de ao.
Canais dependentes de segundo-mensageiro tm comportas que so controladas
por mudanas nos nveis de molculas sinalizadoras intracelulares, como
monofosfato cclico de adenosina (AMPc) ou 1,4,5- inositol trifosfato (IP3). Assim,
os sensores para essas portas esto no lado intracelular do canal de ons. Por
exemplo, as comportas de canais de Na+ no nodo sinusal cardaco so abertas por
um aumento do AMP cclico intracelular.
Os canais ligante-dependentes tm comportas controladas por hormnios e
neurotransmissores. Os sensores para essas comportas so localizados no lado
extracelular do canal do on. O receptor nicotnico, na placa motora, por exemplo, ,
na verdade, um canal inico que se abre com a ligao da acetilcolina (ACh);
quando aberto, o canal permevel aos ons Na+ e K+.

Potenciais de Difuso
O potencial de difuso a diferena de potencial, gerada atravs de uma membrana,
quando soluto carregado (um on) se difunde seguindo seu gradiente de concentrao.
O potencial de difuso, portanto, causado pela difuso dos ons. Assim, o potencial
de difuso s pode ser gerado se a membrana for permevel ao on. Alm disso, se a
membrana no for permevel ao on, no ocorre gerao de potencial de difuso,
independentemente da intensidade do gradiente de concentrao presente.
A grandeza do potencial de difuso, medida em milivolts (mV), depende da
intensidade do gradiente de concentrao, que a fora propulsora. O sinal do
potencial de difuso depende da carga do on em difuso. Por fim, como j observado,
potenciais de difuso so criados pelo movimento de poucos ons e no alteram a
concentrao inica da soluo.

Potenciais de Equilbrio
O conceito de potencial de equilbrio , simplesmente, a extenso do conceito de
potencial de difuso. Quando ocorre diferena de concentrao de um on, atravs de
uma membrana, e se esta for permevel ao on, criada uma diferena de potencial (o
potencial de difuso). Por fim, a difuso efetiva do on fica mais lenta e interrompida
devido a essa diferena de potencial. Em outras palavras, se um ction se difunde
seguindo seu gradiente de concentrao, leva uma carga positiva atravs da
membrana, o que retarda e, por fim, interrompe a maior difuso do ction. Quando
um nion se difunde seguindo seu gradiente de concentrao, leva uma carga negativa
que retarda e, por fim, interrompe a maior difuso do nion. O potencial de equilbrio
o potencial de difuso que, exatamente, contrabalana ou se ope tendncia de
difuso, seguindo a diferena de concentrao. No equilbrio eletroqumico, as foras
propulsoras qumicas e eltricas atuantes sobre o on so iguais e opostas, e no mais
ocorre difuso efetiva.
Os seguintes exemplos de ction e nion em difuso ilustram os conceitos de
potencial de equilbrio e equilbrio eletroqumico.

Exemplo de Potencial de Equilbrio do Na+


A Figura 1-11 mostra duas solues separadas por membrana terica que permevel
ao Na+, mas no ao Cl. A concentrao de NaCl maior na Soluo 1 do que na
Soluo 2. O on permevel, Na+, se difunde seguindo seu gradiente de concentrao,
da Soluo 1 para a Soluo 2, mas o on no permevel, Cl, no o acompanha. Devido
a esse movimento de cargas positivas para a Soluo 2, ocorre desenvolvimento de
potencial de difuso de Na+ e a Soluo 2 passa a ser positiva com relao Soluo 1.
A positividade da Soluo 2 se ope maior difuso de Na+ e, por fim, grande o
suficiente para impedir a difuso efetiva. A diferena de potencial que equilibra,
exatamente, a tendncia do Na+ se difundir, seguindo seu gradiente de concentrao,
o potencial de equilbrio do Na+. Quando as foras qumicas e eltricas, sobre o Na+,
so iguais e opostas, diz-se que esse on est em equilbrio eletroqumico. Essa difuso
de poucos ons Na+, suficiente para a criao de um potencial de difuso, no altera a
concentrao de Na+ nas solues como um todo.

FIGURA 1-11 Gerao de um potencial de difuso de Na+.

Exemplo de Potencial de Equilbrio do Cl


A Figura 1-12 mostra o mesmo par de solues apresentadas na Figura 1-11; na Figura
1-12, porm, a membrana terica permevel ao Cl mas no ao Na+. O Cl se difunde
da Soluo 1 para a Soluo 2 seguindo seu gradiente de concentrao, mas o Na+ no
o acompanha. Um potencial de difuso estabelecido, e a Soluo 2 fica negativa com
relao Soluo 1. A diferena de potencial que equilibra, exatamente, a tendncia
apresentada pelo Cl, de se difundir seguindo seu gradiente de concentrao, o
potencial de equilbrio de Cl. Quando as foras qumicas e eltricas sobre o Cl so
iguais e opostas, diz-se que esse on est em equilbrio eletroqumico. Mais uma vez, a
difuso de poucos ons Cl no altera sua concentrao nas solues como um todo.

FIGURA 1-12 Gerao de um potencial de difuso de Cl.

Equao de Nernst
A equao de Nernst usada para calcular o potencial de equilbrio de um on em
diferena de concentrao dada atravs da membrana, assumindo que ela permevel
ao on. Por definio, o potencial de equilbrio calculado para um on por vez. Assim,

onde
Ex = Potencial de equilbrio (mV)

z = Carga do on (+1 para Na+; + 2 para Ca2+; 1 para Cl)


Ci = Concentrao intracelular (mmol/L)
Ce = Concentrao extracelular (mmol/L)
Em outras palavras, a equao de Nernst converte a diferena de concentrao de
um on em voltagem. Essa converso obtida pelo uso de diversas constantes: R a
constante de gases, T a temperatura absoluta e F a constante de Faraday; a
multiplicao por 2,3 converte o logaritmo natural a log10.
Por conveno, o potencial de membrana expresso como o potencial intracelular com
relao ao potencial extracelular. Da, a diferena de potencial transmembrana de 70
mV indica 70 mV, com o interior da clula negativo.
De modo geral, os valores do equilbrio de potencial dos ons comuns, calculados
como descrito acima e assumindo os gradientes de concentrao tpicos, atravs das
membranas celulares, so os seguintes:

bom manter estes valores em mente, ao considerar os conceitos do potencial de


membrana em repouso e dos potenciais de ao.

Exemplo de problema
Se a [Ca 2+] intracelular for 107mol/L e a [Ca 2+] extracelular for 2 103mol/L, em qual
diferena de potencial, atravs da membrana, o Ca 2+ estar em equilbrio eletroqumico?
Assuma que 2,3RT/F = 60 mV temperatura corporal (37 C).

Soluo
Outra forma de colocar essa questo perguntar qual ser o potencial de
membrana, dado esse gradiente de concentrao atravs da membrana, caso o Ca2+
seja o nico on capaz de atravess-la. Lembre-se de que o Ca2+ divalente, de modo
que z = + 2. Assim,
Uma vez que essa uma funo log, no necessrio lembrar que a concentrao
fica no numerador. Simplesmente complete o clculo, at chegar a 129 mV e, ento,
determine o sinal correto, de forma intuitiva. A abordagem intuitiva depende do
conhecimento de que, j que a [Ca2+] muito maior no LEC do que no LIC, o Ca2+
tende a se difundir de acordo com seu gradiente de concentrao do LEC para o LIC,
tornando o interior da clula positivo. Assim, o Ca2+ est em equilbrio
eletroqumico quando o potencial de membrana for igual a +129 mV (interior da
clula positivo).
Lembre-se de que o potencial de equilbrio foi calculado para um dado gradiente
de concentrao para os ons Ca2+. Em gradiente de concentrao diferente, o
potencial de equilbrio calculado seria diferente.

Fora Motriz
Ao lidar com solutos no carregados, a fora motriz para a difuso de lquido
simplesmente a diferena de concentrao do soluto atravs da membrana celular. No
entanto, quando se trata de solutos carregados (i.e., ons), a fora motriz para a difuso
deve considerar a diferena entre a fora do gradiente de concentrao e a do potencial
eltrico atravs da membrana celular.
A fora motriz para determinado on a diferena entre o real potencial de
membrana (Em) medido, e o potencial de equilbrio do on (EX). Em outras palavras, a
diferena entre Em e o que esse on gostaria que o potencial da membrana fosse (o
potencial de equilbrio, tal qual calculado pela equao de Nernst). A fora motriz para
determinado on, X, calculada como:

Onde:
fora motriz = fora motriz (mV)
Em = Potencial de membrana real (medido) (mV)
Ex = Potencial de equilbrio para X (mV)
Quando a fora motriz negativa (i.e., Em mais negativo do que o potencial de
equilbrio de on), o on X entrar na clula se for um ction e vai deixar a clula se for
um nion. Em outras palavras, o on X pensa que o potencial de membrana muito
negativo e tenta trazer o potencial de membrana para o seu potencial de equilbrio de
difuso na direo apropriada atravs da membrana celular. Por outro lado, se a fora
motriz positiva (Em mais positivo do que o potencial de equilbrio inico), ento o
on X ir sair da clula se for um ction e vai entrar na clula se for um nion, e, nesse
caso, o on X pensa que o potencial de membrana tambm positivo e tenta trazer o
potencial de membrana para o seu potencial de equilbrio atravs da difuso na
direo apropriada atravs da membrana celular. Finalmente, se Em igual ao
potencial de equilbrio do on, ento a fora motriz para o on zero, e o on est, por
definio, em equilbrio eletroqumico.

Corrente Inica
Corrente inica (I X), ou o fluxo de corrente, ocorre quando h um movimento de ons
atravs da membrana celular. ons vo passar pela membrana celular atravs de canais
inicos quando estiverem reunidas duas condies: (1) h uma fora motriz no on e
(2) a membrana tem uma condutncia para esse on (i.e., seus canais inicos esto
abertos). Assim,

Onde:
I X = Corrente inica (mAmps)
GX = Condutncia inica (1/ohms), em que a condutncia o recproco da resistncia
Em EX = Fora motriz sobre o on X (mV)
Voc vai notar que a equao para a corrente inica simplesmente um rearranjo da
lei de Ohm, onde V = IR ou I = V / R (onde V a mesma coisa que a E). Uma vez que
condutncia (G) o recproco da resistncia (R), I = G V.
A direo da corrente inica determinada pela direo da fora motriz, como
descrito na seo anterior. A magnitude da corrente inica determinada pelo
tamanho da fora motriz e da condutncia. Para determinada condutncia, quanto
maior for a fora motriz, maior ser o fluxo de corrente. Para uma dada fora motriz,
quanto maior for a condutncia, maior ser a intensidade da corrente. Por ltimo, se a
fora motriz ou a condutncia de ons zero, no pode haver difuso de ons atravs
da membrana celular ou fluxo de corrente.
Potencial de membrana em repouso
O potencial de membrana em repouso a diferena de potencial existente atravs da
membrana das clulas excitveis, como neurnios e clulas musculares, no perodo
entre os potenciais de ao (i.e., em repouso). Como mencionado antes, a conveno
referir o potencial intracelular com relao ao potencial extracelular.
O potencial de membrana em repouso estabelecido por potenciais de difuso,
resultantes das diferenas de concentrao dos diversos ons pela membrana.
(Lembre-se de que essas diferenas de concentrao foram estabelecidas por
mecanismos de transporte ativo primrio e secundrio.) Cada on permevel tenta levar
o potencial de membrana para o valor de seu prprio potencial de equilbrio. Os ons com
maiores permeabilidades, ou condutncias, em repouso fazem as maiores
contribuies ao potencial de membrana em repouso, e os com menores
permeabilidades contribuem pouco ou nada.
O potencial de membrana em repouso das clulas excitveis fica entre 70 a 80 mV.
Esses valores podem ser mais bem explicados pelo conceito de permeabilidade relativa
da membrana celular. Assim, o potencial de membrana em repouso prximo dos
potenciais de equilbrio do K+ e do Cl, j que a permeabilidade a esses ons, em
repouso, maior. O potencial de membrana em repouso muito diferente dos
potenciais de equilbrio do Na+ e do Ca2+, j que a permeabilidade desses ons em
repouso baixa.
A forma de avaliar a contribuio de cada on para o potencial de membrana o uso
da equao de condutncia de corda, que pondera o potencial de equilbrio de cada on
(calculado pela equao de Nernst) por sua condutncia relativa. Os ons com maior
condutncia levam o potencial de membrana para mais prximo dos seus potenciais
de equilbrio, ao passo que os com menor condutncia pouco influenciam o potencial
de membrana. (Abordagem alternativa a essa mesma questo utiliza a equao de
Goldman, que considera a contribuio de cada on, de acordo com sua
permeabilidade relativa, no sua condutncia.) A equao da condutncia de corda
escrita da seguinte forma:

onde
Em = Potencial de membrana (mV)
gK+ etc. = Condutncia ao K+ etc. (mho, recproca da resistncia)
gT = Condutncia total (mho)
EK+ etc. = Potencial de equilbrio de K+ etc. (mV)
Em repouso, as membranas das clulas excitveis so muito mais permeveis ao K+ e
ao Cl do que ao Na+ e ao Ca2+. Essas diferenas de permeabilidade so as responsveis
pelo potencial de membrana em repouso.
Qual papel desempenhado pela Na +-K+ ATPase, na criao do potencial de membrana em
repouso? Essa resposta tem duas partes. Primeiro, ocorre uma pequena contribuio
eletrognica direta da Na+-K+ ATPase, baseada na estequiometria dos trs ons Na+
bombeados para fora da clula para cada dois ons K+ bombeados para dentro da
clula. Alm disso, a contribuio mais importante, e indireta, a manuteno do
gradiente de concentrao de K+, atravs da membrana da clula que , ento,
responsvel pelo potencial de difuso desse on que orienta o potencial de membrana
em direo ao potencial de equilbrio de K+. Assim, a Na+-K+ ATPase necessria para
a criao e a manuteno do gradiente de concentrao de K+, estabelecendo o
potencial de membrana em repouso. (Argumentao similar pode ser feita para o
papel da Na+-K+ ATPase, na fase ascendente (despolarizao) do potencial de ao,
devido a que esta mantm o gradiente inico de Na+ atravs da membrana.)

Potenciais de ao
O potencial de ao fenmeno de clulas excitveis como neurnios e clulas
musculares, e consiste na rpida despolarizao (fase ascendente), seguida pela
repolarizao do potencial de membrana. Os potenciais de ao so o mecanismo
bsico de transmisso de informao no sistema nervoso e em todos os tipos de
msculos.

Terminologia
A seguinte terminologia usada na discusso do potencial de ao, dos perodos
refratrios e da propagao dos potenciais de ao:
Despolarizao o processo de tornar a membrana menos negativa. Como j
discutido, o potencial normal de membrana em repouso das clulas excitveis
orientado com o interior da clula negativo. A despolarizao faz com que o
interior da clula fique menos negativo ou, at mesmo, se torne positivo. A
alterao do potencial de membrana no deve ser descrita como aumento ou
diminuio, j que esses termos so ambguos. (Por exemplo, quando o potencial
de membrana se despolariza, ou se torna menos negativo, aumentou ou diminuiu?)
Hiperpolarizao o processo de tornar a membrana menos positiva. Como na
despolarizao, os termos aumento e diminuio no devem ser usados na
descrio da alterao que faz o potencial de membrana mais negativo.
Corrente de influxo o fluxo de cargas positivas para o interior da clula. Assim, as
correntes de influxo despolarizam o potencial de membrana. Exemplo de corrente
de entrada o fluxo de Na+, para dentro da clula, durante a fase ascendente do
potencial de ao.
Corrente de efluxo o fluxo de cargas positivas para fora da clula. As correntes de
efluxo hiperpolarizam o potencial de membrana. Exemplo de corrente de efluxo o
fluxo de K+ para fora da clula durante a fase de repolarizao do potencial de ao.
Potencial limiar o potencial de membrana onde a ocorrncia do potencial de ao
inevitvel. Uma vez que o potencial limiar menos negativo do que o potencial de
membrana em repouso, a corrente de influxo necessria para despolarizar o
potencial de membrana at o limiar. No potencial limiar, a corrente de total influxo
(p. ex., de Na+) fica maior do que a corrente de total influxo (p. ex., de K+) e a
despolarizao resultante se torna autossustentada, originando a fase ascendente
do potencial de ao. Se a corrente de total influxo for menor do que a corrente de
total efluxo, a membrana no ser despolarizada at o limiar e no ocorrer
potencial de ao (veja resposta tudo ou nada).
Pico do potencial de ao (ultrapassagem) a fase do potencial de ao onde o
potencial de membrana positivo (interior da clula positivo).
Ps-potencial hiperpolarizante (hiperpolarizao) a fase do potencial de ao, aps
a repolarizao, quando o potencial de membrana fica mais negativo do que em
repouso.
Perodo refratrio o perodo em que outro potencial de ao normal no pode ser
iniciado em clula excitvel. Os perodos refratrios podem ser absolutos ou
relativos.

Caractersticas dos Potenciais de Ao


Os potenciais de ao apresentam trs caractersticas bsicas: amplitude e formato
estereotpicos, propagao e resposta tudo ou nada.
Amplitude e formato estereotpicos. Cada potencial de ao normal de um dado
tipo celular parece idntico, despolariza at o mesmo potencial e repolariza
novamente ao mesmo potencial de repouso.
Propagao. O potencial de ao, em um stio, provoca a despolarizao dos stios
adjacentes, trazendo-os ao limiar. A propagao dos potenciais de ao de um stio
para o outro mantm a sua amplitude constante.
Resposta tudo ou nada. O potencial de ao ocorre ou no ocorre. Se a clula
excitvel despolarizada at o limiar, no modo normal, a ocorrncia do potencial de
ao inevitvel. Por outro lado, se a membrana no for despolarizada at o limiar,
no ocorre potencial de ao. Na verdade, se o estmulo for aplicado durante o
perodo refratrio, o potencial de ao no ocorre ou apresenta amplitude e
formato diferentes.

Base Inica do Potencial de Ao


O potencial de ao a despolarizao rpida (fase ascendente), seguida pela
repolarizao de volta ao potencial de membrana de repouso. A Figura 1-13 ilustra os
eventos do potencial de ao no sistema nervoso e na musculatura esqueltica que
ocorrem nos seguintes passos:
FIGURA 1-13 Progresso das alteraes da voltagem e da condutncia durante o
potencial de ao neural.

1. Potencial de membrana em repouso. Em repouso, o potencial de membrana de,


aproximadamente, 70 mV (interior da clula negativo). A condutncia ou
permeabilidade ao K+ alta; os canais de K+ esto todos quase completamente
abertos, permitindo que esses ons saiam da clula seguindo o gradiente de
concentrao existente. Essa difuso cria um potencial de difuso de K+, que leva o
potencial de membrana at o potencial de equilbrio de K+. A condutncia do Cl
(no mostrada) tambm alta, e, em repouso, esse on est prximo de seu
equilbrio eletroqumico. Em repouso, a condutncia de Na+ baixa e, assim, o
potencial de membrana em repouso est longe do potencial de equilbrio desse on.
2. Despolarizao rpida (fase ascendente) do potencial de ao. Uma corrente de
influxo, que , em geral, o resultado da corrente decorrente de potenciais de ao de
stios adjacentes, provoca a despolarizao da membrana da clula nervosa at o
limiar, o que ocorre em, aproximadamente, 60 mV. Essa despolarizao inicial
provoca a rpida abertura das comportas de ativao do canal de Na+, aumentando,
rapidamente, a condutncia a esse on, que ultrapassa a do K+ (Fig. 1-14). O aumento
da condutncia do Na+ aumenta a corrente de influxo do on; o potencial de
membrana ainda mais despolarizado, mas no chega a atingir o potencial de
equilbrio do Na+, de +65 mV. A tetrodotoxina (toxina obtida do baiacu japons) e o
anestsico local lidocana bloqueiam esses canais de Na+ voltagem-dependentes e
previnem a ocorrncia de potenciais de ao no sistema nervoso.
FIGURA 1-14 Funes das comportas de ativao e inativao do canal neural de
Na+.
No repouso, a comporta de ativao est fechada, e a comporta de inativao est
aberta. Durante a fase ascendente do potencial de ao, as duas comportas esto
abertas e o Na+ flui para o interior da clula, seguindo seu potencial de gradiente
eletroqumico. Durante a repolarizao, a comporta de ativao permanece aberta,
mas a de inativao fechada.

3. Repolarizao do potencial de ao. A fase ascendente terminou, e o potencial de


membrana repolarizado at o nvel de repouso, como resultado de dois eventos.
Primeiro, as comportas de inativao dos canais de Na+ respondem
despolarizao, se fechando, mas essa resposta mais lenta do que a abertura das
comportas de ativao. Assim, aps certo retardo, as comportas de inativao
fecham os canais de Na+, terminando a fase ascendente. Alm disso, a
despolarizao abre canais de K+, aumentando a condutncia a esse on at valor
ainda maior do que o observado em repouso. O efeito combinado do fechamento
dos canais de Na+ e da maior abertura dos canais de K+ faz com que a condutncia
para esse ltimo seja muito maior do que a do primeiro. Assim, ocorre o
estabelecimento de corrente de efluxo de K+ e a membrana repolarizada. O
tetraetilamnio (TEA) bloqueia esses canais de K+ voltagem-dependentes, a
corrente de efluxo desse on e a repolarizao.
4. Ps-potencial hiperpolarizante. Por breve perodo de tempo, aps a repolarizao, a
condutncia ao K+ maior do que em repouso e o potencial de membrana se
aproxima do potencial de equilbrio de K+ (ps-potencial hiperpolarizante). Por fim,
a condutncia ao K+ retorna ao nvel de repouso e o potencial de membrana passa
por pequena despolarizao, retornando ao valor de repouso. A membrana, agora,
est pronta para, se estimulada, gerar outro potencial de ao.

O Canal Neural de Na+


O canal de Na+ voltagem-dependente responsvel pela despolarizao rpida (fase
ascendente) do potencial de ao nas clulas nervosas e musculares esquelticas. Esse
tipo de canal uma protena integral de membrana, composta por uma subunidade
e duas subunidades . A subunidade tem quatro domnios, e cada um contm seis -
hlices transmembranas. As repeties de -hlices transmembranas se dispem ao
redor de um poro central, pelo qual o Na+ pode fluir (quando as comportas do canal
esto abertas). Um modelo conceitual do canal de Na+, mostrando a funo das
comportas de ativao e de inativao, ilustrado na Figura 1-14. A hiptese bsica
desse modelo que, para que o Na+ se mova atravs do canal, ambas comportas devem
estar abertas. Lembre-se de como essas comportas respondem despolarizao: a
comporta de ativao se abre rapidamente, mas a de inativao se fecha aps certo
tempo.
1. Em repouso, a comporta de ativao est fechada. Embora a comporta de inativao
esteja aberta (porque o potencial de membrana est hiperpolarizado), o Na+ no
pode se mover pelo canal.
2. Durante a fase ascendente do potencial de ao, a despolarizao at o limiar faz
com que a comporta de ativao abra rapidamente. A comporta de inativao ainda
est aberta, porque responde despolarizao de forma mais lenta. Assim, durante
curto perodo, ambas as comportas esto abertas, e o Na+ pode fluir pelo canal, at o
interior da clula, causando maior despolarizao
3. No pico do potencial de ao, a lenta comporta de inativao finalmente responde e
fecha, fechando o prprio canal. A repolarizao iniciada. Quando o potencial de
membrana foi repolarizado, voltando a seu nvel de repouso, a comporta de ativao
se fecha e a de inativao se abre, ambas em suas posies originais.

Perodos Refratrios
Durante os perodos refratrios, as clulas excitveis so incapazes de produzir
potenciais de ao normais (Fig. 1-13). O perodo refratrio inclui o perodo refratrio
absoluto e o perodo refratrio relativo (Quadro 1-2).

Q uadr o 1- 2 F isiologia C lnic a: H iperc alemia c om


F raqueza M usc ular
Descrio do caso
Mulher de 48 anos, com diabetes mellitus insulino-dependente, relata a seu mdico
estar sentindo grave fraqueza muscular. Ela tambm apresenta hipertenso, sendo
tratada com propranolol, agente bloqueador -adrenrgico. Seu mdico solicita,
imediatamente, exames de sangue, que revelam que a [K+] srica de 6,5 mEq/L (o
normal 4,5 mEq/L) e elevao do nvel sanguneo de nitrognio ureico (BUN). O
mdico reduz, gradativamente, a dosagem do propranolol, at interromper sua
administrao. Ele ajustou a dosagem de insulina. Em poucos dias, a [K+] srica cai a
4,7 mEq/L e a paciente relata que a fora muscular retornou ao normal.

Explicao do caso
Essa paciente diabtica apresenta grave hipercalemia, causada por diversos fatores:
(1) Uma vez que a dose de insulina que essa paciente recebe insuficiente, ocorre
desvio de K+ para fora das clulas, em direo ao sangue (a insulina promove a
entrada desse on nas clulas). (2) O propranolol, agente bloqueador -adrenrgico
usado no tratamento da hipertenso apresentada pela paciente, tambm desvia o K+
de dentro das clulas para a circulao. (3) O BUN elevado sugere que a mulher est
desenvolvendo insuficincia renal; os rins doentes no so capazes de excretar o K+
extra que est se acumulando no sangue. Esses mecanismos envolvem conceitos
relacionados fisiologia renal e endcrina.
importante entender que essa paciente apresenta [K+] srica gravemente elevada
(hipercalemia) e que sua fraqueza muscular era resultante dessa hipercalemia. A
causa dessa fraqueza pode ser explicada da seguinte maneira: o potencial de
membrana em repouso das clulas musculares determinado pelo gradiente de
concentrao de K+, atravs da membrana celular (equao de Nernst). Em repouso,
a membrana celular muito permevel ao K+ que se difunde pela clula, ao longo de
seu gradiente de concentrao, criando potencial de difuso de K+. Esse potencial de
difuso de K+ responsvel pelo potencial da membrana em repouso, que negativo
no interior das clulas. Quanto maior o gradiente de concentrao de K+, maior a
negatividade da clula. Quando a [K+] sangunea elevada, o gradiente de
concentrao, atravs da membrana celular, menor do que o normal; o potencial de
membrana em repouso ser, portanto, menos negativo (i.e., despolarizado).
Pode-se suspeitar que essa despolarizao facilitaria a gerao de potenciais de
ao no msculo, j que o potencial de membrana em repouso seria prximo ao
limiar. Efeito mais importante da despolarizao, porm, o fechamento das
comportas de inativao nos canais de Na+. Quando essas comportas de inativao
so fechadas, potenciais de ao no podem ser gerados, mesmo se as comportas de
ativao estiverem abertas. Sem potenciais de ao no msculo, no pode ocorrer
contrao.

Tratamento
O tratamento dessa paciente se baseia no retorno do K+ para dentro das clulas,
aumentando as doses de insulina e interrompendo a administrao de propranolol.
Ao reduzir a [K+] sangunea a nveis normais, o potencial de membrana em repouso
de suas clulas musculares esquelticas retorna ao normal, as comportas de
inativao nos canais de Na+ so abertas no potencial de membrana em repouso
(como deveriam ser) e potenciais de ao normais podem ocorrer.

Perodo Refratrio Absoluto


O perodo refratrio absoluto se sobrepe, quase completamente, durao do
potencial de ao. Durante esse perodo, no importa quo intenso seja o estmulo,
outro potencial de ao no pode ser provocado. A base para esse perodo refratrio
absoluto o fechamento das comportas de inativao do canal de Na+, em resposta
despolarizao. Essas comportas de inativao ficam bastante perto da posio fechada
at que a clula seja novamente repolarizada at o potencial de membrana de repouso
(Fig. 1-14).

Perodo Refratrio Relativo


O perodo refratrio relativo comea ao fim do perodo refratrio absoluto e se
sobrepe, principalmente, ao perodo de ps-potencial hiperpolarizante. Durante esse
perodo, pode ser provocado potencial de ao, mas apenas se corrente despolarizante
(de influxo) maior do que a usual for aplicada. A base desse perodo refratrio relativo
a maior condutncia ao K+ do que a observada em repouso. Uma vez que o potencial
de membrana fica mais prximo do potencial de equilbrio de K+, mais corrente de
influxo necessria para trazer a membrana ao limiar para que o prximo potencial de
ao possa ser iniciado.

Acomodao
Quando a clula nervosa ou muscular lentamente despolarizada ou mantida em
nvel despolarizado, o potencial limiar usual pode ocorrer sem que seja disparado
potencial de ao. Esse processo, denominado acomodao, ocorre porque a
despolarizao fecha as comportas de inativao nos canais de Na+. Quando a
despolarizao suficientemente lenta, os canais de Na+ se fecham e assim
permanecem. A deflexo inicial do potencial de ao no pode ocorrer porque no h
canais de Na+ suficientes para carrear a corrente de influxo. Exemplo de acomodao
observado em indivduos que apresentam elevao da concentrao srica de K+, ou
hipercalemia. Em repouso, as membranas das clulas nervosas e musculares so muito
permeveis ao K+; o aumento na concentrao extracelular de K+ despolariza a
membrana em repouso (como determinado pela equao de Nernst). Essa
despolarizao faz com que a membrana celular fique mais prxima do seu limiar e,
dessa forma, pareceria facilitar o disparo do potencial de ao. Na verdade, menos
provvel que a clula dispare o potencial de ao porque essa despolarizao
sustentada fecha as comportas de inativao dos canais de Na+.
Propagao dos Potenciais de Ao
A propagao dos potenciais de ao pela fibra nervosa ou muscular ocorre por meio
da disperso de correntes locais das regies ativas para as regies inativas adjacentes.
A Figura 1-15 mostra o corpo celular de um neurnio com sua rvore dendrtica e seu
axnio. Em repouso, todo o axnio apresenta o potencial de membrana de repouso,
com o interior da clula negativo. Os potenciais de ao comeam no segmento inicial
do axnio, mais prximo ao corpo da clula. Esses potenciais se propagam pelo axnio
pela disperso de correntes locais, como mostrado na figura.

FIGURA 1-15 Progresso da despolarizao ao longo de fibra nervosa por


correntes locais.
A, O segmento inicial do axnio disparou um potencial de ao, e a diferena de
potencial, atravs da membrana celular, foi revertida, tornando o interior positivo. A
rea adjacente inativa e permanece com o potencial de membrana em repouso,
com o interior negativo. B, No stio ativo, as cargas positivas, dentro do neurnio,
fluem para a rea adjacente inativa. C, O fluxo local de correntes faz com que a rea
adjacente seja despolarizada at o limiar e dispare potenciais de ao; a regio ativa
repolarizada, voltando a apresentar o potencial de membrana em repouso.

Na Figura 1-15A, o segmento inicial do axnio despolarizado e dispara potencial de


ao (a regio ativa). Como resultado da corrente de influxo de Na+, o pico do potencial
de ao, a polaridade do potencial de membrana revertida e o interior da clula se
torna positivo. A regio adjacente do axnio permanece inativa, com seu interior
celular negativo.
A Figura 1-15B ilustra a disperso da corrente local da regio ativa despolarizada
para a regio inativa adjacente. No stio ativo, as cargas positivas, no interior da clula,
fluem em direo s cargas negativas no stio inativo adjacente. Esse fluxo de corrente
faz com que a regio adjacente se despolarize at o limiar.
Na Figura 1-15C, a regio adjacente do axnio, tendo sido despolarizada at seu
limiar, dispara agora um potencial de ao. A polaridade de seu potencial de
membrana revertida, e o interior da clula se torna positivo. Nesse momento, a
regio ativa original foi repolarizada, voltando ao potencial de membrana de repouso e
restaurando sua polaridade negativa interior. O processo continua, transmitindo o
potencial de ao sequencialmente pelo axnio.

Velocidade de Conduo
A velocidade na qual os potenciais de ao so conduzidos pela fibra nervosa ou
muscular a velocidade de conduo. Essa propriedade de grande importncia
fisiolgica, j que determina a velocidade de transmisso da informao pelo sistema
nervoso. Para entender a velocidade de conduo em tecidos excitveis, dois conceitos
importantes devem ser compreendidos: a constante de tempo e a constante de
comprimento. Esses conceitos, denominados propriedades de cabo, explicam por que
alguns nervos e msculos agem como cabos condutores de energia eltrica.
A constante de tempo () a quantidade de tempo transcorrido aps a injeo de
corrente para a variao do potencial at 63% de seu valor final. Em outras palavras, a
constante de tempo indica a rapidez da despolarizao da membrana, em resposta
corrente de influxo ou, ainda, a rapidez da hiperpolarizao em resposta corrente de
efluxo. Assim,

onde
= Constante de tempo
Rm = Resistncia da membrana
Cm = Capacitncia da membrana
Dois fatores afetam a constante de tempo. O primeiro fator a resistncia da
membrana (Rm). Quando a Rm alta, a corrente no atravessa, facilmente, a membrana
celular, dificultando a alterao do potencial de membrana e, consequentemente,
aumentando a constante de tempo. O segundo fator, a capacitncia da membrana (Cm),
a capacidade de armazenamento de carga pela membrana celular. Quando a Cm
alta, a constante de tempo aumenta, j que a corrente injetada deve, primeiro,
descarregar o potencial de membrana antes de despolariz-la. Assim, a constante de
tempo maior (i.e., demora mais) quando Rm e Cm so altas.
A constante de comprimento () a distncia, a partir do stio de injeo de corrente
at onde o potencial caiu a 63% de seu valor original. A constante de comprimento
indica a distncia de disperso da corrente despolarizante pelo nervo. Em outras
palavras, quanto maior a constante de comprimento, maior sua disperso da corrente
pela fibra nervosa. Assim,
onde
= Constante de comprimento
Rm = Resistncia da membrana
Ri = Resistncia interna
Mais uma vez, Rm representa a resistncia da membrana. A resistncia interna, Ri,
est inversamente relacionada facilidade do fluxo de corrente pelo citoplasma da
fibra nervosa. A constante de comprimento, portanto, maior (i.e., a corrente trafega
mais longe) quando o dimetro do nervo grande, a resistncia da membrana baixa
e a resistncia interna pequena. Em outras palavras, a corrente flui seguindo o
caminho de menor resistncia.

Alteraes na Velocidade de Conduo


Existem dois mecanismos que aumentam a velocidade de conduo pelo nervo: o
aumento do calibre da fibra nervosa e a mielinizao da fibra nervosa. Esses
mecanismos podem ser mais bem entendidos em termos das propriedades de cabos
de constantes de tempo e de comprimento.
Aumento do dimetro do nervo. O aumento do dimetro da fibra nervosa aumenta
a velocidade de conduo, uma relao que pode ser explicada da seguinte forma: a
resistncia interna, Ri, inversamente proporcional rea transversal (A = r2).
Portanto, quanto mais grossa a fibra, menor sua resistncia interna. A constante de
comprimento inversamente proporcional raiz quadrada de Ri (veja a equao da
constante de comprimento). Assim, a constante de comprimento () maior
quando a resistncia interna (Ri) menor (i.e., a fibra mais calibrosa). As fibras
mais calibrosas apresentam as maiores constantes de comprimento e as correntes
se dispersam para mais longe da regio ativa para propagar os potenciais de ao.
O aumento do dimetro da fibra nervosa certamente mecanismo importante para
o aumento da velocidade de conduo no sistema nervoso, mas existem limitaes
anatmicas ao calibre das fibras nervosas. Um segundo mecanismo, a mielinizao,
, portanto, invocado para aumentar a velocidade de conduo.
Mielinizao. A mielina o isolante lipdico de axnios que aumenta a resistncia
da membrana e diminui a capacitncia da membrana. A maior resistncia da
membrana fora a corrente a fluir pela via de menor resistncia, pelo interior do
axnio, em vez da via de alta resistncia de sua membrana. A diminuio da
capacitncia da membrana diminui a constante de tempo; assim, em interrupes
da bainha de mielina (ver adiante), a membrana do axnio se despolariza mais
rpido, em resposta corrente de influxo. Juntos, os efeitos da maior resistncia da
membrana e de sua menor capacitncia aumentam a velocidade de conduo
(Quadro 1-3).

Q uadr o 1- 3 F isiologia C lnic a: E sc lerose M ltipla


Descrio do caso
Mulher de 32 anos teve um primeiro episdio de viso pouco ntida h 5 anos. Ela
teve dificuldades em ler o jornal e as letras pequenas em etiquetas. A viso retornou
ao normal espontaneamente, mas, 10 meses depois, o problema da viso voltou,
desta vez com outros sintomas, incluindo viso dupla e sensao de pontadas e
grave fraqueza nas pernas. A paciente est muito fraca, at mesmo para subir um
nico lance de escadas. Ela foi encaminhada a um neurologista, que pediu uma srie
de exames. A ressonncia magntica (RM) do crebro mostrou leses caractersticas
da esclerose mltipla. Os potenciais visuais evocados apresentavam latncia
prolongada, consistente com a diminuio da velocidade de conduo nervosa.
Desde o diagnstico, a paciente apresentou duas recidivas, e est sendo tratada com
interferon beta.

Explicao do caso
Os potenciais de ao so propagados ao longo das fibras nervosas, pela progresso
das correntes locais, da seguinte maneira: quando ocorre o potencial de ao, a
corrente de influxo da fase ascendente despolariza a membrana naquele ponto,
revertendo a polaridade (i.e., o interior daquele stio se torna, brevemente, positivo).
A despolarizao , ento, levada aos stios adjacentes, ao longo da fibra nervosa,
pelo fluxo local de corrente. importante notar que, se essas correntes locais
despolarizam a regio adjacente ao limiar, dispara um potencial de ao, ou seja, o
propaga. A velocidade da propagao do potencial de ao denominada velocidade
de conduo. Quanto mais correntes locais podem-se disseminar, sem decair
(expressas como a constante de comprimento), mais rpida ser a velocidade de
conduo. Existem dois fatores principais que aumentam a constante de
comprimento e, portanto, a velocidade de conduo nos nervos: o maior dimetro
do nervo e a mielinizao.
A mielina o isolante de axnios que aumenta a resistncia da membrana e
diminui sua capacitncia. Ao aumentar a resistncia da membrana, a corrente
forada a seguir pelo interior do axnio e, assim, menos corrente perdida pela
membrana da clula (aumentando a constante de comprimento); uma vez que mais
corrente segue pelo axnio, a velocidade de conduo aumenta. Ao diminuir a
capacitncia da membrana, as correntes locais a despolarizam com maior rapidez, o
que tambm aumenta a velocidade de conduo. Para que os potenciais de ao
sejam conduzidos em nervos mielinizados, devem existir interrupes peridicas na
bainha de mielina (nos nodos de Ranvier), onde existe concentrao de canais de
Na+ e K+. Assim, nos nodos, as correntes inicas necessrias ao potencial de ao
podem fluir pela membrana (p. ex., a corrente interna de Na+ necessria ao aumento
do potencial de ao). Entre os nodos, a resistncia da membrana muito alta e a
corrente forada a fluir rapidamente, pelo axnio, at o nodo seguinte, onde o
prximo potencial de ao pode ser gerado. Assim, o potencial de ao parece
pular de nodo de Ranvier at o outro. Isso denominado conduo saltatria.
A esclerose mltipla a doena desmielinizante do sistema nervoso central mais
comum. A perda da bainha de mielina ao redor das fibras nervosas diminui a
resistncia da membrana, fazendo com que a corrente extravase pela membrana
durante a conduo. Por essa razo, as correntes locais decaem mais rapidamente ao
fluir pelo axnio (diminuio da constante de comprimento) e, por causa disso,
podem ser insuficientes para gerar um potencial de ao ao chegarem ao prximo
nodo de Ranvier.

Se toda a fibra nervosa fosse recoberta por bainha ininterrupta lipdica de mielina,
no haveria potenciais de ao, j que no existiriam as interrupes de baixa
resistncia pelas quais flui a corrente despolarizante. importante, portanto, notar
que, a intervalos de 1 a 2 mm, a bainha de mielina interrompida, nos nodos de
Ranvier. Nos nodos, a resistncia da membrana baixa, a corrente pode fluir atravs
da membrana e os potenciais de ao podem ocorrer. Assim, a conduo de potenciais
de ao mais rpida em nervos mielinizados do que nos no mielinizados, j que
esses potenciais saltam grandes distncias de um nodo ao prximo no processo
denominado conduo saltatria.
Transmisso sinptica e neuromuscular
A sinapse o stio por onde a informao transmitida de uma clula a outra. A
informao pode ser transmitida eletricamente (sinapse eltrica) ou atravs de
transmissor qumico (sinapse qumica).

Tipos de Sinapse
Sinapses Eltricas
As sinapses eltricas permitem o fluxo de corrente de uma clula excitvel a outra
atravs de vias de baixa resistncia entre as clulas chamadas junes comunicantes.
Essas junes so observadas no msculo cardaco e em alguns tipos de msculo liso,
sendo responsveis pela conduo extremamente rpida verificada nestes tecidos. A
rpida conduo clula a clula que ocorre no msculo cardaco ventricular, no tero e
na bexiga, por exemplo, permite que as clulas desses tecidos sejam ativadas de forma
simultnea e garante que a contrao seja realizada de modo coordenado.

Sinapses Qumicas
Nas sinapses qumicas, existe um espao entre a membrana da clula pr-sinptica e a
membrana da clula ps-sinptica, conhecido como fenda sinptica. A informao
transmitida, pela fenda sinptica, por meio de neurotransmissor, substncia liberada
pelo terminal pr-sinptico que se liga a receptores localizados no terminal ps-
sinptico.
Nas sinapses qumicas, ocorre a seguinte sequncia de eventos: o potencial de ao
na clula pr-sinptica faz com que canais de Ca2+ se abram. Um influxo de Ca2+, no
terminal pr-sinptico, faz com que o neurotransmissor, armazenado nas vesculas
sinpticas, seja liberado por exocitose. O neurotransmissor se difunde pela fenda
sinptica, ligando-se a receptores na membrana ps-sinptica e alterando seu
potencial de membrana.
A alterao do potencial de membrana, na clula ps-sinptica, pode ser excitatria
ou inibitria. o tipo de receptor de membrana com o qual o neurotransmissor
interage que resulta em efeito excitatrio ou inibitrio. Por exemplo, o
neurotransmissor norepinefrina ao se ligar ao receptor 1-adrenrgico em msculo liso
causa excitao e, portanto, contrao desse msculo. No entanto, se a norepinefrina
se ligar ao receptor 2-adrenrgico, o efeito ser de inibio e relaxamento desse
msculo. Portanto, um neurotransmissor pode ser excitatrio em algumas
membranas, mas inibidor em outras, tudo depende do receptor. Diferentemente das
sinapses eltricas, a neurotransmisso atravs das sinapses qumicas unidirecional
(da clula pr-sinptica para a clula ps-sinptica). O retardo sinptico o tempo
requerido para ocorrncia dos diversos passos da neurotransmisso qumica.
Juno Neuromuscular Exemplo de Sinapse Qumica
Unidades Motoras
Os motoneurnios inervam as fibras musculares. Uma unidade motora composta
por um s motoneurnio e as fibras musculares por ele inervadas. As unidades
motoras apresentam considervel variao de tamanho: um mesmo motoneurnio
pode ativar poucas fibras musculares ou milhares delas. Previsivelmente, as unidades
motoras pequenas esto envolvidas nas atividades motoras finas (p. ex., expresses
faciais) e as unidades motoras grandes esto envolvidas nas atividades musculares
grosseiras (p. ex., os msculos do quadrceps usados em corridas).

Sequncia de Eventos na Juno Neuromuscular


A sinapse entre o motoneurnio e a fibra muscular denominada juno
neuromuscular (Fig. 1-16). O potencial de ao no motoneurnio produz um potencial
de ao nas fibras musculares por ele inervadas, por meio da sequncia de eventos
mostrada adiante. Os passos numerados so correlacionados aos nmeros
circundados da Figura 1-16.

FIGURA 1-16 Sequncia de eventos na transmisso neuromuscular.


1, O potencial de ao trafega pelo motoneurnio at o terminal pr-sinptico. 2, A
despolarizao do terminal pr-sinptico abre os canais de Ca2+ e esses ons fluem
em direo ao terminal. 3, A acetilcolina (ACh) sai da sinapse por exocitose. 4, A
ACh se liga a seu receptor na placa motora. 5, Os canais de Na+ e K+ se abrem na
placa motora. 6, A despolarizao da placa motora provoca a gerao de potenciais
de ao no tecido muscular adjacente. 7, A ACh degradada a colina e acetato pela
acetilcolinesterase (AChE); a colina captada pelo terminal pr-sinptico por
cotransportador de Na+-colina.

1. Os potenciais de ao so propagados pelo motoneurnio, como j descrito. As


correntes locais despolarizam cada regio adjacente at o limiar. Por fim, o terminal
pr-sinptico despolarizado e essa despolarizao abre os canais de Ca2+ voltagem-
dependentes na membrana pr-sinptica.
2. Quando esses canais abrem, a permeabilidade ao Ca2+ no terminal pr-sinptico
aumenta e esse on flui, seguindo seu gradiente eletroqumico.
3. A entrada de Ca2+ no terminal provoca a liberao do neurotransmissor acetilcolina
(ACh, acetylcholine), previamente sintetizado e armazenado nas vesculas sinpticas.
Para liberar a ACh, as vesculas sinpticas se fundem com a membrana plasmtica e
esvaziam seu contedo na fenda sinptica por exocitose.
A ACh formada a partir de acetil coenzima A (acetil CoA) e colina, pela ao da
enzima colina acetiltransferase (Fig. 1-17). A ACh armazenada em vesculas com
ATP e proteoglicanos para subsequente liberao. Aps a estimulao, todo o
contedo de uma vescula sinptica liberado na fenda sinptica. A menor
quantidade possvel de ACh que pode ser liberada o contedo de uma vescula
sinptica (um quantum) e, por essa razo, diz-se que a liberao de ACh quntica.

FIGURA 1-17 Sntese e degradao da acetilcolina.

4. A ACh se difunde pela fenda sinptica, at a membrana ps-sinptica. Essa regio


especializada da fibra muscular denominada placa motora, que contm receptores
nicotnicos para ACh. A ACh se liga s subunidades do receptor nicotnico e
provoca sua alterao conformacional. importante notar que o receptor nicotnico
da ACh exemplo de canal inico dependente de ligante: , tambm, um canal de
Na+ e K+. Quando ocorre a alterao conformacional, o centro do canal se abre,
aumentando a permeabilidade da placa motora a esses dois ons.
5. Quando esses canais abrem, tanto o Na+ quanto o K+ fluem, seguindo seus
respectivos gradientes eletroqumicos, com o primeiro entrando na placa motora e o
segundo saindo; cada um desses ons tenta levar o potencial da placa motora at seu
potencial de equilbrio. De fato, se no houvesse nenhum outro canal inico na
placa motora, esta seria despolarizada at valor intermedirio entre os potenciais de
equilbrio do Na+ e do K+, ou, aproximadamente, 0 mV. (Neste caso, zero no um
nmero mgico , simplesmente, o valor intermedirio entre os dois potenciais
de equilbrio.) Na prtica, porm, dada a presena de outros canais inicos, que
influenciam o potencial de membrana na placa motora, ela apenas despolarizada
at cerca de 50 mV, que o potencial de placa motora (PPM). O PPM no um
potencial de ao, sendo, simplesmente, uma despolarizao local da placa motora
especializada.
O contedo de uma s vescula sinptica produz a menor alterao possvel do
potencial de membrana da placa motora, o potencial de placa motora em miniatura
(PPMM). Os PPMMs se somam, produzindo o PPM total. O aparecimento
espontneo dos PPMMs prova a natureza quntica da liberao de ACh na juno
neuromuscular.
Cada PPMM, que representa o contedo de uma vescula sinptica, despolariza a
placa motora por cerca de 0,4 mV. O PPM mltiplo dessas unidades de 0,4 mV de
despolarizao. Quantas destas unidades so necessrias para a despolarizao da placa
motora ao PPM? Uma vez que a placa motora deve ser despolarizada de seu
potencial de repouso de 90 mV para o potencial limiar de 50 mV, ela deve,
portanto, ser despolarizada em 40 mV. A despolarizao de 40 mV requer 100
unidades (j que cada quantum, ou vescula, despolariza a placa motora em 0,4 mV).
6. A despolarizao da placa motora (o PPM), ento, se dispersa por correntes locais
para as fibras musculares adjacentes, que so despolarizadas ao limiar e disparam
potenciais de ao. Embora a placa motora, por si s, no consiga disparar
potenciais de ao, despolarizada o suficiente para iniciar o processo nas clulas
musculares normais vizinhas. Os potenciais de ao so propagados pela fibra
nervosa como continuao desse processo.
7. O PPM na placa motora interrompido quando a ACh degradada, em colina e
acetato, pela acetilcolinesterase (AChE). Aproximadamente 50% da colina retornam
ao terminal pr-sinptico pelo cotransporte de Na+-colina para serem usados na
sntese de nova ACh.

Agentes que Alteram a Funo Neuromuscular


Diversos agentes interferem na atividade normal da juno neuromuscular; seus
mecanismos de ao podem ser facilmente compreendidos ao considerarmos os
passos envolvidos na transmisso neuromuscular (Tabela 1-3 e Fig. 1-16).
Tabela 1-3
Agentes que Afetam a Transmisso Neuromuscular

Exemplo Ao Efeito na Transmisso Neuromuscular

Toxina Bloqueia a liberao de ACh pelos Bloqueio total, paralisia de msculos respiratrios e morte
botulnica terminais pr-sinpticos
Curare Compete com a ACh por receptores na Diminui o tamanho do PPM; em doses mximas, produz paralisia dos
placa motora msculos respiratrios e morte
Neostigmina Inibidor da AChE (anticolinesterase) Prolonga e aumenta a ao da ACh na placa motora
Hemicolnio Bloqueia a recaptao da colina pelo Depleta os estoques de ACh do terminal pr-sinptico
terminal pr-sinptico

ACh, Acetilcolina; AChE, acetilcolinesterase; PPM, potencial da placa motora.

A toxina botulnica bloqueia a liberao de ACh pelos terminais pr-sinpticos,


interrompendo completamente a transmisso neuromuscular e causando paralisia
da musculatura esqueltica e, por fim, morte por insuficincia respiratria.
O curare compete com a ACh pelos receptores nicotnicos da placa motora,
diminuindo a amplitude do PPM. Quando administrado em dose mxima, o curare
provoca paralisia e morte. A d-tubocurarina, forma de curare, terapeuticamente
utilizada para relaxar a musculatura esqueltica durante anestesias. Substncia
semelhante, a -bungarotoxina se liga irreversivelmente aos receptores de ACh. A
ligao de -bungarotoxina radioativa a ferramenta experimental para a medida
da densidade de receptores de ACh na placa motora.
Os inibidores de AChE (anticolinesterases), como a neostigmina, previnem a
degradao da ACh na fenda sinptica, prolongando e aumentando sua ao na
placa motora. Os inibidores de ACh podem ser usados no tratamento da miastenia
grave, doena caracterizada por fraqueza da musculatura esqueltica e fadiga, onde
os receptores de ACh so bloqueados por anticorpos (Quadro 1-4).

Q uadr o 1- 4 F isiologia C lnic a: M iastenia G rave

Descrio do caso
Universitria de 18 anos de idade procura o servio mdico estudantil queixando-se
de fraqueza progressiva. Ela relata que, s vezes, suas plpebras caem e que se
cansa facilmente, mesmo durante a realizao de tarefas cotidianas, como escovar os
cabelos. Ela caiu vrias vezes ao subir escadas. Esses sintomas melhoram com o
repouso. O mdico solicitou exames de sangue, que revelaram elevao das
titulaes de anticorpos contra receptores de ACh. Estudos de estimulao nervosa
mostraram diminuio da responsividade da musculatura esqueltica, aps a
estimulao repetida de motoneurnios. A paciente foi diagnosticada com miastenia
grave e submetida ao tratamento com piridostigmina. Aps o tratamento, ela relata
o retorno da fora muscular.
Explicao do caso
Essa jovem acometida pela miastenia grave clssica. Na forma autoimune da
doena, so produzidos anticorpos contra receptores de ACh nas placas motoras da
musculatura esqueltica. Seus sintomas de fraqueza muscular grave (msculos dos
olhos, dos braos e das pernas) so explicados pela presena de anticorpos que
bloqueiam os receptores de ACh. Embora a ACh seja liberada em quantidades
normais, pelos terminais dos motoneurnios, a ligao da ACh a seus receptores
nas placas motoras prejudicada. Uma vez que a ACh no pode se ligar, no ocorre
despolarizao da placa motora (potencial de placa motora, PPM), nem gerao de
potenciais de ao normais na musculatura esqueltica. Assim, ocorre fraqueza
muscular e fadiga.

Tratamento
O tratamento do paciente com miastenia grave depende do claro entendimento
sobre a fisiologia da juno neuromuscular. Uma vez que o quadro melhora com a
administrao de piridostigmina (inibidor de colinesterase [AChE] de longa ao), o
sucesso do tratamento confirma o diagnstico de miastenia grave. A AChE, na placa
motora, degrada, normalmente, a ACh (i.e., a AChE interrompe a ao da ACh). Ao
inibir a enzima degradante de ACh com a piridostigmina, os nveis dessa molcula,
na juno neuromuscular, so mantidos elevados, prolongando o tempo disponvel
para que haja a ativao dos receptores na placa motora. Assim, pode-se produzir
um PPM mais normal na fibra muscular, embora muitos receptores de ACh estejam
bloqueados pelos anticorpos.

O hemicolnio bloqueia a recaptao de colina pelos terminais pr-sinpticos,


depletando os estoques de colina do motoneurnio e diminuindo a sntese de ACh.

Tipos de Disposio Sinptica


Existem vrios tipos de relao entre a entrada de uma sinapse (o elemento pr-
sinptico) e sua sada (o elemento ps-sinptico): uma a uma, uma a muitas e muitas a
uma.
Sinapses uma a uma. A sinapse uma a uma ilustrada pela juno neuromuscular
(Fig. 1-16). Potencial de ao nico na clula pr-sinptica, o motoneurnio, provoca
um s potencial de ao na clula ps-sinptica, a fibra muscular.
Sinapses uma a muitas. A sinapse uma a muitas incomum, mas encontrada, por
exemplo, entre motoneurnios e clulas de Renshaw da medula espinal. O
potencial de ao, na clula pr-sinptica, o motoneurnio, causa uma breve
descarga de muitos potenciais de ao nas clulas ps-sinpticas. Essa disposio
amplifica a atividade.
Sinapses muitas a uma. A sinapse muitas a uma muito comum no sistema
nervoso. Nessas sinapses, um potencial de ao na clula pr-sinptica
insuficiente para a produo do potencial de ao na clula ps-sinptica. Em vez
disso, muitas clulas pr-sinpticas convergem at a clula ps-sinptica; os
potenciais sinpticos se somam e determinam se a clula ps-sinptica ir ou no
disparar o potencial de ao.

Potencial Sinptico Potenciais Ps-sinpticos Excitatrios


e Inibitrios
A disposio muitas a uma uma configurao comum, onde muitas clulas pr-
sinpticas convergem sobre clula ps-sinptica nica, sendo os potenciais excitatrios
ou inibitrios. A clula ps-sinptica integra todas as informaes convergentes e, se a
soma de potencias for suficiente para lev-la ao limiar, um potencial de ao ser
disparado.

Potenciais Ps-sinpticos Excitatrios


Os potenciais ps-sinpticos excitatrios (PPSEs) so potenciais sinpticos que
despolarizam a clula ps-sinptica, aproximando o potencial de membrana do limiar
necessrio para disparar um potencial de ao. Os PPSEs so produzidos pela abertura
de canais de Na+ e K+, como o receptor nicotnico de ACh. PPSEs podem tambm
ocorrer pela abertura de canais de Ca2+, ou pelo fechamento de canais de K+. O
potencial de membrana levado a valor aproximadamente intermedirio entre os
potenciais de equilbrio desses dois ons, ou 0 mV, que corresponde a estado
despolarizado. Dentre os neurotransmissores excitatrios, incluem-se a ACh, a
norepinefrina, a epinefrina, a dopamina, o glutamato e a serotonina.

Potenciais Ps-sinpticos Inibitrios


Os potenciais ps-sinpticos inibitrios (PPSIs) so potenciais sinpticos que
hiperpolarizam a clula ps-sinptica, afastando o potencial de membrana do limiar
necessrio para disparar um potencial de ao. Os PPSIs so produzidos pela abertura
de canais de Cl. PPSIs podem tambm ocorrer pelo fechamento de canais de Na+ ou
pela abertura de canais de K+ O potencial de membrana levado ao potencial de
equilbrio desse nion (aproximadamente 90 mV), que corresponde a estado
hiperpolarizado. Os neurotransmissores inibitrios so o cido -aminobutrico
(GABA) e a glicina.

Integrao da Informao Sinptica


A informao pr-sinptica que chega sinapse pode ser integrada de uma ou duas
formas, espacial ou temporal.

Somao Espacial
A somao espacial ocorre quando dois ou mais potenciais sinpticos chegam,
simultaneamente, clula ps-sinptica. Se ambos os impulsos so excitatrios, sero
combinados de forma a produzir despolarizao maior do que a que seria obtida por
qualquer um deles isoladamente. Se um potencial for excitatrio e o outro inibitrio,
se cancelam entre si. A somao espacial pode ocorrer mesmo quando os potenciais
esto distantes no corpo celular, j que a conduo dos PPSEs e PPSIs pela membrana
celular bastante rpida.

Somao Temporal
A somao temporal ocorre quando dois potenciais sinpticos chegam clula ps-
sinptica em rpida sucesso. Uma vez que esses impulsos se sobrepem
temporalmente, so somados.

Outros Fenmenos que Alteram a Atividade Sinptica


A facilitao, o aumento e a potencializao ps-tetnica so fenmenos que podem
ocorrer nas sinapses. Em cada caso, a estimulao repetida faz com que a resposta da
clula ps-sinptica seja maior do que a esperada. Acredita-se que o mecanismo
subjacente comum seja a maior liberao de neurotransmissores nas sinapses,
possivelmente causada pelo acmulo de Ca2+ no terminal pr-sinptico. A
potencializao a longo prazo ocorre no armazenamento de memrias e envolve tanto
a maior liberao de neurotransmissores de terminais pr-sinpticos quanto a maior
sensibilidade das membranas ps-sinpticas a essas molculas.
A fadiga sinptica pode ocorrer quando a estimulao repetida produz resposta
menor do que a esperada na clula ps-sinptica, possivelmente resultante da
depleo dos estoques de neurotransmissores do terminal pr-sinptico.

Neurotransmissores
A transmisso da informao nas sinapses qumicas envolve a liberao de um
neurotransmissor pela clula pr-sinptica, sua difuso pela fenda sinptica e sua
ligao a receptores especficos na membrana ps-sinptica, produzindo variao no
potencial de membrana.
Os seguintes critrios so usados para designar, formalmente, uma substncia como
neurotransmissor: a substncia deve ser sintetizada na clula pr-sinptica; deve ser
liberada pela clula pr-sinptica aps a estimulao; e, se a substncia for
exogenamente aplicada na membrana ps-sinptica, em concentrao fisiolgica, a
resposta da clula ps-sinptica deve mimetizar a resposta in vivo.
As substncias neurotransmissoras podem ser agrupadas nas seguintes categorias:
acetilcolina, aminas biognicas, aminocidos e neuropeptdeos (Tabela 1-4).
Tabela 1-4
Classificao das Substncias Neurotransmissoras

steres de Colina Aminas Biognicas Aminocidos Neuropeptdeos

Acetilcolina (ACh) Dopamina cido -Aminobutrico (GABA) Adrenocorticotropina (ACTH)


Epinefrina Colecistocinina
Histamina Glutamato Dinorfina
Norepinefrina Glicina Endorfinas
Serotonina Encefalinas
Peptdeo insulinotrpico dependente de glicose (GIP)
Glucagon
Neurotensina
Ocitocina
Secretina
Substncia P
Hormnio tireoestimulante (TRH)
Vasopressina
Peptdeo intestinal vasoativo (VIP)

Acetilcolina
O papel da acetilcolina (ACh) como neurotransmissor de vital importncia, por
diversas razes. A ACh o nico neurotransmissor utilizado na juno neuromuscular.
o neurotransmissor liberado por todas as clulas pr-ganglionares e a maioria dos
neurnios ps-ganglionares no sistema nervoso parassimptico e por todos os
neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso simptico. , tambm, o
neurotransmissor liberado pelos neurnios pr-sinpticos da medula da suprarrenal.
A Figura 1-17 ilustra as vias da sntese e da degradao da ACh. No terminal pr-
sinptico, a colina e a acetil CoA se combinam para formar a ACh, em reao
catalisada pela colina acetiltransferase. Quando a ACh liberada pelo terminal
nervoso pr-sinptico, ela se difunde pela membrana ps-sinptica, onde se liga a
receptores nicotnicos, ativando-os. A AChE est presente na membrana ps-sinptica,
onde degrada a ACh a colina e o acetato. Essa degradao interrompe a ao da ACh
na membrana ps-sinptica. Aproximadamente, metade da colina liberada da
degradao da ACh recaptada pelo terminal pr-sinptico para ser reutilizada em
nova sntese do neurotransmissor.

Norepinefrina, Epinefrina e Dopamina


A norepinefrina, a epinefrina e a dopamina so membros da mesma famlia das
aminas biognicas: essas molculas compartilham um precursor comum, a tirosina, e
da via biossinttica (Fig. 1-18). A tirosina convertida a l-dopa pela tirosina hidroxilase
e a l-dopa convertida a dopamina pela dopa descarboxilase. Se a dopamina -
hidroxilase estiver presente em vesculas densas no terminal nervoso, a dopamina
convertida em norepinefrina. Na presena de feniletanolamina-N-metil transferase
(PNMT) (com a S-adenosilmetionina como doador de metil), a norepinefrina
metilada, formando a epinefrina.

FIGURA 1-18 Sntese e degradao de dopamina, norepinefrina e epinefrina.


COMT, Catecol-O-metiltransferase; MAO, monoamino oxidase.

O neurotransmissor especfico secretado depende de qual poro, ou quais pores,


da via enzimtica esto presentes em um tipo particular de nervo ou glndula. Assim,
neurnios dopaminrgicos secretam dopamina porque o terminal nervoso pr-
sinptico contm tirosina, hidroxilase e dopa descarboxilase, mas no as outras
enzimas. Os neurnios adrenrgicos secretam norepinefrina, porque contm
dopamina -hidroxilase, alm de tirosina hidroxilase e da dopa descarboxilase, mas
no PNMT. A medula da suprarrenal contm a via enzimtica completa e, portanto,
secreta, principalmente, epinefrina.
A degradao da dopamina, da norepinefrina e da epinefrina a substncias inativas
ocorre por meio de duas enzimas: catecol-O-metiltransferase (COMT) e monoamina
oxidase (MAO). A COMT, uma enzima metilante, no encontrada nos terminais
nervosos, mas est amplamente distribuda pelos demais tecidos, incluindo o fgado. A
MAO fica localizada dentro dos terminais pr-sinpticos e catalisa a deaminao
oxidativa. Caso um neurotransmissor deva ser degradado pela MAO, este deve ser
antes recaptado pelo terminal pr-sinptico.
Cada uma das aminas biognicas pode ser degradada apenas pela MAO, apenas
pela COMT ou por ambas (em qualquer ordem). Assim, existem trs possveis
produtos de degradao de cada neurotransmissor e, de modo geral, essas molculas
so excretadas na urina (Fig. 1-18). O principal metablito da norepinefrina a
normetanefrina. O principal metablito da epinefrina a metaepinefrina. A
norepinefrina e a epinefrina so degradadas a cido 3-metoxi-4-hidroximandlico
(VMA).

Serotonina
A serotonina, outra amina biognica, produzida, a partir do triptofano, em neurnios
serotoninrgicos do crebro e do trato gastrointestinal (Fig. 1-19). Aps sua liberao
dos neurnios pr-sinpticos, a serotonina pode retornar intacta ao terminal nervoso
ou ser degradada, no terminal pr-sinptico, pela MAO, a cido 5-hidroxiindolactico.
Alm disso, a serotonina precursora da melatonina na glndula pineal.

FIGURA 1-19 Sntese e degradao da serotonina.


MAO, Monoamino oxidase.

Histamina
A histamina, amina biognica, sintetizada a partir da histidina, em reao catalisada
pela histidina descarboxilase. Essa molcula encontrada em neurnios do
hipotlamo, bem como em tecidos no neuronais, como os mastcitos do trato
gastrointestinal.

Glutamato
O glutamato, um aminocido, o principal neurotransmissor excitatrio do sistema
nervoso central. Essa molcula desempenha papel fundamental na medula espinal e
no cerebelo. Existem quatro tipos de receptores de glutamato. Trs deles so
receptores ionotrpicos, ou canais inicos dependentes de ligantes, incluindo o
receptor NMDA (N-metil-d-aspartato), amplamente distribudo pelo sistema nervoso
central. Um quarto subtipo formado pelos receptores metabotrpicos, acoplados, por
meio de protenas ligantes de trifosfato de guanosina (GTP; protenas G) a canais
inicos.

Glicina
A glicina, um aminocido, o neurotransmissor inibitrio encontrado na medula
espinal e no tronco enceflico. Seu mecanismo de ao o aumento da condutncia ao
Cl na membrana celular ps-sinptica. Aumentando a condutncia ao Cl, o potencial
de membrana se aproxima do potencial de equilbrio do on. Assim, a membrana da
clula ps-sinptica hiperpolarizada ou inibida.

cido -Aminobutrico (GABA)


O cido -Aminobutrico (GABA) um aminocido e neurotransmissor inibitrio,
amplamente distribudo pelo sistema nervoso central, em neurnios GABArgicos. O
GABA sintetizado a partir do cido glutmico, em reao catalisada pela enzima
cido glutmico descarboxilase, encontrada apenas nos neurnios GABArgicos (Fig.
1-20). Aps sua liberao de neurnios pr-sinpticos e sua ao na membrana celular
ps-sinptica, o GABA pode ser reciclado, voltando ao terminal pr-sinptico, ou ser
degradado pela GABA transaminase, entrando para o ciclo do cido ctrico.
Diferentemente de outros aminocidos que atuam como neurotransmissores (p. ex.,
glutamato e glicina), o GABA no exerce qualquer funo metablica (i.e., no
incorporado em protenas).
FIGURA 1-20 Sntese e degradao do cido -Aminobutrico (GABA).

Os dois tipos de receptores de GABA nas membranas ps-sinpticas so GABAA e


GABAB. O receptor GABAA est diretamente ligado a canal de Cl sendo, portanto,
ionotrpico. Quando estimulado, aumenta a condutncia a esse on e, assim,
hiperpolariza (inibe) a clula ps-sinptica. O receptor GABAA o stio de ao dos
benzodiazepnicos e barbitricos no sistema nervoso central. O receptor GABAB est
acoplado, via protena G, a canal de K+, sendo, portanto, metabotrpico. Quando
estimulado, aumenta a condutncia ao on e hiperpolariza a clula ps-sinptica.
A doena de Huntington est associada deficincia de GABA. A doena
caracterizada por movimentos coreiformes hipercinticos, relacionados deficincia
de GABA, em projees do estriado para o globo plido. Os movimentos
descontrolados caractersticos so, em parte, atribudos ausncia de inibio
dependente de GABA nas vias neurais.

xido Ntrico
O xido ntrico (NO) neurotransmissor inibitrio de ao curta no trato
gastrointestinal e no sistema nervoso central. Nos terminais nervosos pr-sinpticos, a
enzima NO sintase converte a arginina citrulina e NO. Assim, o NO, um gs
permevel, simplesmente se difunde do terminal pr-sinptico clula-alvo (em vez
do usual empacotamento do neurotransmissor em vesculas sinpticas e sua liberao
por exocitose). Alm de atuar como neurotransmissor, o NO tambm atua na
transduo de sinal da guanilil ciclase em diversos tecidos, incluindo a musculatura
lisa vascular (Cap. 4).

Neuropeptdeos
Existe lista longa e crescente de neuropeptdeos que atuam como neuromoduladores,
neurormnios e neurotransmissores (veja uma lista parcial na Tabela 1-4).
Neuromoduladores so substncias que atuam nas clulas pr-sinpticas, alterando
a quantidade de neurotransmissor liberada em resposta ao estmulo.
Alternativamente, um neuromodulador pode ser secretado junto a
neurotransmissor, alterando a resposta da clula ps-sinptica a essa molcula.
Neuro-hormnios, como outros hormnios, so liberados por clulas secretoras
(nesses casos, neurnios) no sangue para agirem em stio distante.
Em diversos casos, os neuropeptdeos so armazenados e secretados junto com os
neurotransmissores clssicos nas vesculas pr-sinpticas. O peptdeo intestinal
vasoativo (VIP), por exemplo, armazenado e secretado com a ACh,
principalmente, em neurnios do trato gastrointestinal. A somatostatina, a
encefalina e a neurotensina so secretadas com a norepinefrina. A substncia P
secretada com a serotonina.
Diferentemente dos neurotransmissores clssicos, sintetizados em terminais
nervosos pr-sinpticos, os neuropeptdeos so sintetizados no corpo do neurnio.
Como ocorre em todas as snteses proteicas, o DNA da clula transcrito em RNA
mensageiro especfico, que traduzido em polipeptdeos nos ribossomos. De modo
geral, polipeptdeo preliminar, contendo uma s sequncia peptdica, sintetizado
primeiro. O peptdeo sinalizador removido no retculo endoplasmtico e o peptdeo
final entregue s vesculas secretoras. Essas vesculas, ento, se movem rapidamente
pelo neurnio, por meio do transporte axnico, at o terminal pr-sinptico onde se
transformam em vesculas sinpticas.

Purinas
O trifosfato de adenosina (ATP) e a adenosina atuam como neuromoduladores nos
sistemas nervosos central e autnomo. O ATP, por exemplo, sintetizado por
neurnios simpticos que inervam a musculatura lisa vascular. coarmazenado e
cossecretado com o neurotransmissor comum desses neurnios, a norepinefrina.
Quando estimulado, o neurnio libera ATP e norepinefrina, e ambas as molculas
contraem a musculatura lisa; na verdade, a contrao induzida por ATP precede a
induzida pela norepinefrina.

Musculatura esqueltica
A contrao da musculatura esqueltica est sob controle voluntrio ou reflexo. Cada
clula muscular esqueltica inervada por um ramo de motoneurnio. Os potenciais
de ao so propagados pelos motoneurnios, levando liberao de ACh na juno
neuromuscular, despolarizando a placa motora e iniciando potenciais de ao na fibra
muscular.
Quais eventos, ento, provocam a contrao da fibra muscular? Esses eventos, que
ocorrem entre o potencial de ao da fibra muscular e sua contrao, so denominados
acoplamento excitao-contrao. Os mecanismos de excitao-contrao nas clulas
musculares esqueltica e lisa so discutidos neste captulo, enquanto os mecanismos
observados na musculatura cardaca so discutidos no Captulo 4.

Filamentos Musculares
Cada fibra muscular esqueltica se comporta como uma s unidade, multinucleada e
contm miofibrilas. As miofibrilas so circundadas pelo retculo sarcoplasmtico e so
invaginadas por tbulos transversos (tbulos T). Cada miofibrila contm filamentos
interdigitais finos e grossos dispostos, longitudinal e transversalmente, em
sarcmeros (Fig. 1-21). As unidades repetidas dos sarcmeros so responsveis pelo
padro em bandas caracterstico da musculatura estriada (que inclui as musculaturas
esqueltica e cardaca).

FIGURA 1-21 Estrutura dos filamentos grossos (A) e finos (B) da fibra muscular
esqueltica.
A troponina um complexo formado por trs protenas: I, troponina I; T, troponina T;
e C, troponina C.

Filamentos Grossos
Os filamentos grossos so compostos por protena de alto peso molecular denominada
miosina, que contm seis cadeias polipeptdicas, incluindo um par de cadeias pesadas
e dois pares de cadeias leves (Fig. 1-21A). A maior parte das cadeias pesadas da
miosina apresenta estrutura em -hlice, onde duas cadeias se enrolam ao redor uma
da outra, formando a cauda da molcula. As quatro cadeias leves formam duas
cabeas globulares na molcula de miosina. Essas cabeas globulares tm um stio
de ligao de actina, necessrio formao das pontes transversas, e um stio que se
liga ao ATP, hidrolisando-o (ATPase da miosina).
Filamentos Finos
Os filamentos finos so compostos por trs protenas: actina, tropomiosina e
troponina (Fig. 1-21B).
A actina uma protena globular e, nessa forma, denominada actina G. Nos
filamentos finos, a actina G polimerizada em duas fitas, enroladas entre si em
estrutura -helicoidal, formando a actina filamentosa, denominada actina F. A actina
tem stios de ligao para a miosina. Quando um msculo est em repouso, os stios
de ligao com a miosina so cobertos por tropomiosina, de modo que a actina e a
miosina no podem interagir.
A tropomiosina a protena filamentosa que corre pelo sulco de cada filamento
torcido de actina. Em repouso, sua funo bloquear os stios de ligao com a
miosina na actina. Para que a contrao ocorra, necessrio o afastamento da
tropomiosina para que a actina e a miosina possam interagir.
A troponina o complexo de trs protenas globulares (troponina T, troponina I e
troponina C) localizado a intervalos regulares dos longos filamentos de tropomiosina.
A troponina T (T de tropomiosina) liga o complexo troponina tropomiosina. A
troponina I (I de inibio), junto com a tropomiosina, inibe a interao entre a actina e
a miosina, recobrindo o stio de ligao com a miosina encontrado na actina. A
troponina C (C de Ca2+) protena ligante de Ca2+ que desempenha papel fundamental
na contrao muscular. Quando a concentrao intracelular de Ca2+ aumenta, o on se
liga troponina C, produzindo alterao conformacional no complexo da troponina.
Essa alterao conformacional tira a tropomiosina do caminho, permitindo a ligao
da actina s cabeas de miosina.

Disposio dos Filamentos Grossos e Finos em Sarcmeros


O sarcmero a unidade contrtil bsica e limitada pelos discos Z. Cada sarcmero
contm uma banda A completa, no centro, e metade de duas bandas I de cada lado da
banda A (Fig. 1-22).
FIGURA 1-22 Disposio dos filamentos grossos e finos da musculatura esqueltica
em sarcmeros.

As bandas A ficam localizadas no centro do sarcmero e contm os filamentos


grossos (de miosina), e escuros quando visualizados sob luz polarizada. Na banda A,
os filamentos grossos e finos podem se sobrepor; essas reas de sobreposio so
possveis stios de formao de pontes cruzadas.
As bandas I ficam localizadas nos dois lados da banda A e so claras quando vistas
sob luz polarizada. Essas bandas contm os filamentos finos (actina), as protenas
filamentosas intermedirias e os discos Z, mas no filamentos grossos.
Os discos Z so estruturas de colorao escura que cursam pelo meio de cada banda
I, delimitando as extremidades de cada sarcmero.
A zona vazia fica localizada no centro de cada sarcmero. No existem filamentos
finos nessa zona; assim, nessa regio, no pode haver sobreposio de filamentos
grossos e finos nem formao de pontes cruzadas.
As linhas M dividem a zona vazia e contm protenas de colorao escura que fixam
as pores centrais dos filamentos grossos.

Protenas do Citoesqueleto
As protenas do citoesqueleto estabelecem a arquitetura das miofibrilas, assegurando
que os filamentos grossos e finos se alinhem de forma correta e adequadamente
distantes uns dos outros.
As protenas transversas do citoesqueleto unem filamentos grossos e finos,
formando um arcabouo para as miofibrilas e unindo sarcmeros de miofibrilas
adjacentes. Sistema de filamentos intermedirios mantm as miofibrilas juntas, lado a
lado. Toda a estrutura miofibrilar est ancorada membrana celular por protena
ligante de actina denominada distrofina. (Em pacientes com distrofia muscular, a
distrofina defeituosa ou inexistente.)
Dentre as protenas longitudinais do citoesqueleto, esto duas grandes protenas
denominadas titina e nebulina. A titina, associada aos filamentos grossos, protena
de alto peso molecular que se estende das linhas M aos discos Z. Parte da molcula da
titina passa pelo filamento grosso; o restante da molcula, que elstico, est
ancorado ao disco Z. Conforme a extenso do sarcmero se altera, a poro elstica da
molcula de titina tambm varia. A titina tambm ajuda a centrar os filamentos
grossos no sarcmero. A nebulina est associada aos filamentos finos. Uma s
molcula de nebulina se estende de uma extremidade do filamento fino outra. A
nebulina atua como a rgua molecular , determinando a extenso dos filamentos
finos, durante sua montagem. A -actinina ancora os filamentos finos ao disco Z.

Tbulos Transversos e o Retculo Sarcoplasmtico


Os tbulos transversos (T) so a extensa rede de membranas de clulas musculares
esquelticas (membranas sarcolmicas) que se invaginam profundamente na fibra
muscular. Os tbulos T so responsveis por conduzir a despolarizao dos potenciais
de ao da superfcie dos micitos para o interior da fibra. Os tbulos T fazem contato
com a cisterna terminal do retculo sarcoplasmtico e contm a protena sensvel
voltagem, denominada receptor de di-hidropiridina, nome do frmaco que a inibe (Fig.
1-23).

FIGURA 1-23 Tbulos transversos e retculo sarcoplasmtico da fibra muscular


esqueltica.
Os tbulos transversos so contnuos com as membranas sarcolmicas e se
invaginam, profundamente, na fibra muscular, fazendo contato com as cisternas
terminais do retculo sarcoplasmtico.

O retculo sarcoplasmtico a estrutura tubular interna, que o stio de


armazenamento e liberao de Ca2+ para o acoplamento excitao-contrao. Como
mencionado antes, a cisterna terminal do retculo sarcoplasmtico faz contato com os
tbulos T em disposio em trade. O retculo sarcoplasmtico contm um canal
liberador de Ca2+ denominado receptor de rianodina (nome do alcaloide vegetal que
abre o canal). O significado da relao fsica entre os tbulos T (e seu receptor de di-
hidropiridina) e o retculo sarcoplasmtico (e seu receptor de rianodina) descrito na
seo referente ao acoplamento excitao-contrao.
O Ca2+ se acumula no retculo sarcoplasmtico, pela ao da Ca2+ ATPase (SERCA),
na membrana da organela. A Ca2+ ATPase bombeia o on do LIC da fibra muscular
para o interior do retculo endoplasmtico, mantendo sua concentrao baixa quando a
fibra est em repouso. No interior do retculo sarcoplasmtico, o Ca2+ se liga
calsequestrina, protena ligante do on, de baixa afinidade e alta capacidade. Ao se
ligar ao Ca2+, a calsequestrina ajuda a manter a concentrao livre do on baixa no
interior do retculo sarcoplasmtico, reduzindo o trabalho da bomba Ca2+ ATPase.
Assim, grande quantidade de Ca2+ pode ser armazenada no interior do retculo
sarcoplasmtico em forma ligada, ao mesmo tempo em que a concentrao de Ca2+
livre permanece extremamente baixa.

Acoplamento Excitao-Contrao na Musculatura Esqueltica


O mecanismo que traduz o potencial de ao muscular em produo de tenso o
acoplamento excitao- contrao. A Figura 1-24 mostra as relaes temporais entre
um potencial de ao, na fibra muscular esqueltica, o subsequente aumento da
concentrao intracelular de Ca+2 livre (que liberado do retculo sarcoplasmtico) e a
contrao da fibra muscular. Essas relaes temporais so crticas, j que o potencial
de ao sempre precede o aumento da concentrao intracelular de Ca2+ que sempre
precede a contrao.

FIGURA 1-24 Sequncia temporal de eventos no acoplamento excitao-contrao


da fibra muscular esqueltica.
O potencial de ao do msculo precede o aumento na concentrao intracelular de
Ca2+, que anterior contrao.

Os passos envolvidos no acoplamento excitao- contrao so descritos a seguir e


mostrado na Figura 1-25 (o Passo 6 ilustrado na Figura 1-26):

FIGURA 1-25 Fases da excitao-contrao no msculo esqueltico. RS, retculo


sarcoplasmtico, tbulos T, tbulos transversais.
Veja o texto para explicao dos nmeros circulados.
FIGURA 1-26 Ciclo das pontes cruzadas na fibra muscular esqueltica.
Mecanismo pelo qual a miosina anda em direo extremidade positiva do
filamento de actina. A-E, Veja a discusso no texto. ADP, Difosfato de adenosina;
ATP, trifosfato de adenosina; Pi, fosfato inorgnico.

1. Os potenciais de ao na membrana do micito so propagados aos tbulos T pela


disperso de correntes locais. Assim, os tbulos T so contnuos membrana
sarcolmica e carreiam a despolarizao da superfcie para o interior da fibra
muscular.
2a.e b. Despolarizao dos tbulos T produz alterao conformacional crtica em seus
receptores de di- hidropiridina sensveis voltagem. Essa alterao conformacional
abre os canais de liberao de Ca2+ (receptores de rianodina) no retculo
sarcoplasmtico adjacente. (Como aparte, embora os receptores de di-hidropiridina
dos tbulos T sejam canais de Ca2+ voltagem-dependente do tipo L, o influxo dos
ons para a clula, por esses canais, no requerido no acoplamento excitao-
contrao da musculatura esqueltica.)
3. Quando esses canais de liberao de Ca2+ se abrem, o on sai do retculo
sarcoplasmtico em direo ao LIC da fibra muscular, aumentando a concentrao
intracelular de Ca2+. Em repouso, a concentrao intracelular de Ca2+ livre inferior
a 107 M. Aps sua liberao dos retculos sarcoplasmticos, essas concentraes
aumentam de 107 a 106 M.
4. O Ca2+ se liga troponina C dos filamentos finos, produzindo alterao
conformacional no complexo da troponina. A troponina C pode-se ligar a at quatro
ons Ca2+ por molcula de protena. Uma vez que essa ligao cooperativa, a unio
de um on molcula aumenta a afinidade da troponina C ao Ca2+. Assim, at
mesmo pequeno aumento na concentrao de Ca2+ eleva a probabilidade de que
todos os stios de ligao sejam ocupados, de modo a produzir a alterao
conformacional necessria do complexo da troponina.
5. A alterao conformacional da troponina faz com que a tropomiosina (que, antes,
bloqueava a interao entre a actina e a miosina) se afaste de modo que o ciclo das
pontes cruzadas possa ser iniciado. Quando a tropomiosina se afasta, os stios de
ligao da miosina na actina, at ento cobertos, ficam expostos.
6. Ciclo das pontes cruzadas. Com o Ca2+ ligado troponina C e a tropomiosina
afastada, as cabeas de miosina podem, agora, ligar-se actina, formando as
chamadas pontes cruzadas. A formao das pontes cruzadas est associada
hidrlise do ATP e gerao de fora.
A sequncia de eventos do ciclo das pontes cruzadas mostrada na Figura 1-26. A,
No incio do ciclo, no h ATP ligado miosina e essa est bem unida actina, na
posio de rigor . No msculo em contrao rpida, esse estado breve. Porm, na
ausncia de ATP, este estado permanente (i.e., rigor mortis). B, A ligao ao ATP no
sulco atrs da cabea da miosina produz alterao conformacional na molcula,
diminuindo sua afinidade pela actina; assim, a miosina liberada do stio original
de ligao actina. C, O sulco se fecha ao redor do ATP ligado, produzindo outra
mudana conformacional que faz com que a miosina seja deslocada em direo
extremidade positiva da actina. O ATP hidrolisado a ADP e Pi, que permanece
ligado miosina. D, A miosina se liga a novo stio na actina (em direo a sua
extremidade positiva), constituindo o passo de gerao de fora. Em cada ciclo das
pontes cruzadas, a cabea da miosina caminha por 10 nanmetros (108 metros),
ao longo do filamento de actina. E, O ADP liberado e a miosina retorna a seu
estado original, sem nucleotdeos ligados (A). O ciclo das pontes cruzadas continua,
com a miosina caminhando em direo extremidade positiva do filamento de
actina, enquanto o Ca2+ estiver ligado troponina C.
7. O relaxamento ocorre quando o Ca2+ volta a se acumular no retculo sarcoplasmtico,
graas ao da Ca2+ ATPase da membrana do retculo sarcoplasmtico (SERCA).
Quando a concentrao intracelular de Ca2+ cai a menos de 107 M, no existem ons
suficientes para a ligao troponina C. Quando o Ca2+ liberado da troponina C, a
tropomiosina retorna sua posio de repouso, onde bloqueia o stio de ligao da
miosina na actina. Enquanto a concentrao intracelular de Ca2+ baixa, o ciclo das
pontes cruzadas no pode ocorrer, e a musculatura fica relaxada.
O ciclo de pontes cruzadas produz uma fora (tenso) ao nvel dos elementos
contrteis. Para que essa fora seja transmitida superfcie do msculo, os elementos
elsticos da srie (p. ex., titina) tm de primeiro ser estendidos. Como resultado, h
um atraso na transmisso da fora das pontes cruzadas superfcie do msculo (Fig. 1-
24). Depois de o ciclo das pontes cruzadas ser concludo, tambm h um atraso na
queda da tenso muscular; os elementos elsticos da srie permanecem esticados e,
assim, a superfcie de transmisso de fora do msculo continua depois de Ca2+
intracelular cair e o ciclo das pontes cruzadas cessar.

Mecanismo do Ttano
Um s potencial de ao provoca a liberao de quantidade fixa de Ca2+ do retculo
sarcoplasmtico produzindo uma contrao nica (abalo isolado). O abalo termina
(ocorrendo relaxamento) quando o retculo sarcoplasmtico volta a acumular Ca2+.
Quando o msculo repetidamente estimulado, porm no h tempo suficiente para
que o retculo sarcoplasmtico volte a acumular Ca2+ e a concentrao intracelular do
on nunca retorna aos baixos nveis existentes durante o relaxamento. Em vez disso, a
concentrao intracelular de Ca2+ permanece alta, levando ligao contnua do on
troponina C e, consequentemente, do ciclo das pontes cruzadas. Nesse estado, ocorre a
contrao permanente, denominada ttano, em vez do abalo isolado.

Relao Comprimento-Tenso
A relao comprimento-tenso, no msculo, se refere ao efeito do comprimento da
fibra muscular sobre a quantidade de tenso que ela pode desenvolver (Fig. 1-27). A
quantidade de tenso determinada pela contrao isomtrica do msculo, onde se
permite o desenvolvimento de tenso, em um dado comprimento (chamada pr-
carga), mas no se permite o seu encurtamento. (Imagine tentar levantar um peso de
230 quilogramas. A tenso desenvolvida seria enorme, mas no haveria encurtamento
ou movimentao muscular!) As seguintes medidas de tenso podem ser feitas como
funo do comprimento predeterminado (ou pr-carga):
FIGURA 1-27 Relao comprimento-tenso na musculatura esqueltica.
A tenso ativa mxima alcanada nos comprimentos musculares onde ocorre a
sobreposio mxima de filamentos grossos e finos.

A tenso passiva a desenvolvida pelo simples estiramento do msculo a


diferentes comprimentos. (Pense na tenso produzida por um elstico, conforme
esse progressivamente esticado at maiores comprimentos.)
A tenso total a desenvolvida quando um msculo estimulado a contrair sob
diferentes pr-cargas. a soma da tenso ativa, desenvolvida pelo ciclo das pontes
cruzadas nos sarcmeros, e da tenso passiva, provocada pelo estiramento do
msculo.
A tenso ativa determinada pela subtrao da tenso passiva da tenso total.
Representa a fora ativa desenvolvida pelo ciclo das pontes cruzadas.
A relao incomum entre a tenso ativa e o comprimento muscular a relao
comprimento-tenso e pode ser explicada pelos mecanismos envolvidos no ciclo das
pontes cruzadas (Fig. 1-27). A tenso ativa desenvolvida proporcional ao nmero de pontes
cruzadas que ciclam. A tenso ativa, portanto, mxima quando a sobreposio de
filamentos finos e grossos e o nmero de pontes cruzadas forem tambm mximos.
Quando um msculo estirado a extenses maiores, o nmero de pontes cruzados
possveis reduzido, bem como a tenso ativa. Da mesma forma, quando o
comprimento do msculo diminudo, os filamentos finos colidem uns com os outros
no centro do sarcmero, reduzindo o nmero possvel de pontes e a tenso ativa.

Relao Fora-Velocidade
A relao fora-velocidade, mostrada na Figura 1-28, descreve a velocidade de
encurtamento quando a fora de contrao do msculo, a ps-carga, varia (Fig. 1-28,
esquerda). Diferentemente da relao comprimento-tenso, a relao fora-velocidade
determinada pela permisso de encurtamento do msculo. A fora, em vez do
comprimento, fixada e, portanto, a contrao denominada isotnica. A velocidade
de encurtamento reflete a velocidade da ciclagem das pontes. Como intuitivamente
bvio, a velocidade do encurtamento mxima (Vmx) quando a ps-carga muscular
zero. Conforme a ps-carga do msculo aumenta, a velocidade diminui, j que, contra
maior resistncia, o ciclo das pontes cruzadas pode ser mais lento. Conforme a ps-
carga aumenta, a velocidade de encurtamento reduzida a zero. (Imagine a rapidez
com que voc pode levantar uma pena, comparada a uma tonelada de tijolos!)

FIGURA 1-28 Velocidade inicial do encurtamento como funo da ps-carga na


musculatura esqueltica.

O efeito da ps-carga sobre a velocidade de encurtamento pode ser tambm


demonstrado pela colocao do msculo em um comprimento predeterminado (pr-
carga) e, ento, medindo a velocidade de encurtamento para vrios nveis de ps-carga
(Fig. 1-28, direita). Uma famlia de curvas gerada, cada uma representando pr-
carga fixa diferente. As curvas sempre se intersectam em Vmx, o ponto onde a ps-
carga zero, e a velocidade de encurtamento mxima.

Msculo liso
O msculo liso no tem estriaes, o que o distingue dos msculos esquelticos e
cardacos. As estriaes, encontradas nos msculos esquelticos e cardacos, so
criadas pelos padres em banda dos filamentos grossos e finos nos sarcmeros. Na
musculatura lisa, no existem estriaes, j que os filamentos grossos e finos, mesmo
presentes, no esto organizados em sarcmeros.
O msculo liso encontrado nas paredes de rgos ocos, como os do trato
gastrointestinal, a bexiga e o tero, bem como na vasculatura, nos ureteres, nos
bronquolos e nos msculos dos olhos. As funes da musculatura lisa so duas:
produzir motilidade (p. ex., propelir o quimo pelo trato gastrointestinal ou a urina
pelos ureteres) e manter a tenso (p. ex., musculatura lisa das paredes dos vasos
sanguneos).
Tipos de Msculos Lisos
Os msculos lisos so classificados como multiunitrios ou unitrios, dependendo do
acoplamento eltrico das clulas. Os msculos lisos unitrios apresentam junes
comunicantes entre as clulas, que permitem a rpida disseminao da atividade
eltrica pelos rgos, seguida pela contrao coordenada. No msculo liso
multiunitrio, o acoplamento entre as clulas pequeno ou at mesmo nulo. Um
terceiro tipo, combinao entre msculos unitrios e multiunitrios, encontrado na
musculatura lisa vascular.

Musculatura Lisa Unitria


A musculatura lisa unitria (de uma s unidade) encontrada no trato
gastrointestinal, na bexiga, no tero e no ureter. O msculo liso, nesses rgos, se
contrai de forma coordenada, j que as clulas so unidas por junes comunicantes.
Essas junes so vias de baixa resistncia para o fluxo de corrente, que permitem o
acoplamento eltrico entre as clulas. Os potenciais de ao, por exemplo, ocorrem
simultaneamente nas clulas da musculatura lisa da bexiga, de modo que todo o rgo
pode se contrair (e se esvaziar) de uma vez.
A musculatura lisa unitria tambm caracterizada pela atividade espontnea de
marca-passo, ou ondas lentas. A frequncia das ondas lentas determina o padro
caracterstico de potenciais de ao no interior de um rgo que, ento, determina a
frequncia de contraes.

Musculatura Lisa Multiunitria


A musculatura lisa multiunitria est presente na ris, nos msculos ciliares do
cristalino e nos ductos deferentes. Cada fibra muscular se comporta como unidade
motora distinta (similar ao msculo esqueltico), e o acoplamento entre as clulas
pequeno ou nulo. As clulas da musculatura lisa multiunitria so densamente
inervadas por fibras ps-ganglionares dos sistemas nervosos parassimptico e
simptico, sendo essas inervaes que regulam seu funcionamento.

Acoplamento Excitao-Contrao na Musculatura Lisa


O mecanismo de excitao-contrao, na musculatura lisa, diferente do observado na
musculatura esqueltica. Lembre-se de que, no msculo esqueltico, a ligao entre a
actina e a miosina permitida quando o Ca2+ se liga troponina C. Nos msculos lisos,
porm, no existe troponina. Em vez disso, a interao entre a actina e a miosina
controlada pela ligao do Ca2+ a outra protena, a calmodulina. O complexo Ca2+-
calmodulina, por sua vez, regula a cinase da cadeia leve de miosina que regula o ciclo
das pontes cruzadas.

Passos do Acoplamento de Excitao-Contrao na


Musculatura Lisa
Os passos envolvidos no acoplamento de excitao-contrao da musculatura lisa so
ilustrados na Figura 1-29 e ocorrem da seguinte forma:

FIGURA 1-29 A sequncia dos eventos moleculares na contrao da musculatura


esqueltica.
ADP, Difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; MiosinaP, miosina
fosforilada; Pi, fosfato inorgnico. CaM, calmodulina; ATPase, trifosfatase de
adenosina; IP3, 1,4,5-trifosfato de inositol; RS, retculo sarcoplasmtico.

1. A despolarizao do msculo liso abre canais de Ca2+ voltagem-dependentes na


membrana sarcolmica. Com esses canais abertos, o Ca2+ flui seguindo seu
gradiente eletroqumico. Esse influxo de Ca2+, no LEC, aumenta a concentrao
intracelular de Ca2+. Em contraste com o msculo esqueltico, em que os potenciais
de ao so necessrios para produzir contrao do msculo liso, a despolarizao
sublimiar (que no conduz a um potencial de ao) pode abrir esses canais de Ca2+
voltagem-dependentes e causar um aumento na concentrao intracelular de Ca2+.
Se a despolarizao da membrana atinge o limiar do msculo liso, em seguida, os
potenciais de ao podem ocorrer, causando maior despolarizao e maior abertura
de canais de Ca2+ voltagem-dependentes. O Ca2+ que entra nas clulas do msculo
liso atravs de canais de Ca2+ voltagem-dependentes libera Ca2+ adicional a partir do
retculo sarcoplasmtico (RS) (chamado de liberao de Ca2+ induzida por Ca2+).
Assim, o aumento do Ca2+ intracelular parcialmente devido a entrada de Ca2+
atravs da membrana sarcolmica e, em parte, devido liberao de Ca2+ a partir de
reservas intracelulares do RS.
2. Dois outros mecanismos podem contribuir para o aumento da concentrao
intracelular de Ca2+: os canais de Ca2+ dependentes de ligantes e os canais de
liberao de Ca2+ dependentes de 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3). Os canais de Ca2+
dependentes de ligantes da membrana sarcolmica podem ser abertos por diversos
hormnios e neurotransmissores, permitindo maior influxo do on vindo do LEC.
Os canais de liberao de Ca2+ dependentes de IP3 na membrana do retculo
sarcoplasmtico podem ser abertos por hormnios e neurotransmissores. Esses
dois mecanismos podem provocar o aumento da concentrao intracelular de Ca2+,
causado pela despolarizao.
3. Aumento da concentrao intracelular de Ca2+ faz com que esse on se ligue
calmodulina. Como a troponina C na musculatura esqueltica, a calmodulina se liga
a quatro ons de Ca2+ de maneira cooperativa. O complexo Ca2+-calmodulina se liga
cinase da cadeia leve da miosina, ativando-a.
4. Quando ativada, a cinase da cadeia leve da miosina fosforila a cadeia leve da
miosina. Quando a cadeia leve da miosina fosforilada, a conformao da cabea da
molcula alterada, aumentando, enormemente, sua atividade ATPase.
(Diferentemente, a atividade ATPase da miosina da musculatura esqueltica
sempre alta.) O aumento da atividade ATPase da miosina permite sua ligao
actina, iniciando o ciclo das pontes cruzadas e a produo de tenso. A quantidade
de tenso proporcional concentrao intracelular de Ca2+.
5. Complexo Ca2+-calmodulina, alm de provocar os efeitos descritos anteriormente
sobre a miosina, tambm atua sobre duas protenas dos filamentos finos, a
calponina e a caldesmona. Em baixas concentraes intracelulares de Ca2+, essas
protenas se ligam actina, inibindo a atividade ATPase da miosina e impedindo
sua interao com a actina e a miosina. Quando a concentrao intracelular de Ca2+
aumenta, o complexo Ca2+-calmodulina provoca a fosforilao da calponina e da
caldesmona, interrompendo a inibio da ATPase da miosina e facilitando a
formao de pontes cruzadas entre a actina e a miosina.
6. Relaxamento da musculatura lisa ocorre quando a concentrao intracelular de Ca2+
fica abaixo da necessria para a formao do complexo Ca2+- calmodulina. A reduo
da concentrao intracelular de Ca2+ pode ser devida a diversos mecanismos,
incluindo: hiperpolarizao (que fecha os canais de Ca2+ dependentes de voltagem);
inibio direta dos canais de Ca2+ por ligantes, como o AMP cclico e o GMP cclico;
inibio da produo de IP3 e reduo da liberao de Ca2+ pelo retculo
sarcoplasmtico; e aumento da atividade Ca2+ ATPase no retculo sarcoplasmtico.
Alm disso, o relaxamento da musculatura lisa pode envolver a ativao da fosfatase
da cadeia leve da miosina, que desfosforila a cadeia leve da molcula, inibindo sua
ATPase.

Mecanismos que Aumentam a Concentrao Intracelular de


Ca2+ na Musculatura Lisa
A despolarizao do msculo liso abre canais sarcolmicos de Ca2+ voltagem-
dependentes, e o Ca2+ do LEC entra na clula. Como j discutido, essa a nica fonte
de Ca2+ para a contrao. O Ca2+ tambm pode entrar na clula atravs de canais
dependentes de ligantes, presentes na membrana sarcolmica ou ser liberado pelo
retculo sarcoplasmtico por mecanismos relacionados ao segundo mensageiro (IP3)
(Fig. 1-30). (Diferentemente disso, lembre-se de que, na musculatura esqueltica, o
aumento da concentrao intracelular de Ca2+ causado, exclusivamente, pela
liberao do on pelo retculo sarcoplasmtico nesta o Ca2+ no entra na clula a
partir do LEC.) Os trs mecanismos envolvidos na entrada de Ca2+ na musculatura lisa
so assim descritos:
FIGURA 1-30 Mecanismos para o aumento da concentrao intracelular de Ca2+
na musculatura lisa.
ATP, Trifosfato de adenosina; G, protena ligante de GTP (protena G); IP3, 1,4,5-
trifosfato de inositol; PIP2, 4,5-difosfato de fosfatidilinositol; PLC, fosfolipase C; R,
receptor para hormnio ou neurotransmissor.

Os canais de Ca2+ voltagem-dependentes so canais sarcolmicos que se abrem


quando o potencial da membrana celular despolarizado. Assim, os potenciais de
ao, na membrana da clula muscular lisa, fazem os canais de Ca2+ abrirem,
permitindo que o on flua seguindo seu gradiente eletroqumico.
Os canais de Ca2+ dependentes de ligante tambm esto presentes no sarcolema.
Eles no so regulados pelas variaes do potencial de membrana, mas por eventos
mediados por receptores. Vrios hormnios e neurotransmissores interagem com
receptores especficos no sarcolema, acoplados por meio de protena que liga o GTP
(protena G) aos canais de Ca2+. Quando o canal aberto, os ons Ca2+ fluem para
dentro da clula, de acordo com o seu gradiente eletroqumico. (Veja nos Captulos
2 e 9 uma abordagem adicional das protenas G.)
Os canais de Ca2+ IP3-dependentes esto presentes na membrana do retculo
sarcoplasmtico. O processo iniciado na membrana celular, mas a fonte de Ca2+
o retculo sarcoplasmtico, e no o LEC. Os hormnios e neurotransmissores
interagem com receptores especficos na membrana sarcolmica (p. ex.,
norepinefrina em receptores 1). Esses receptores so acoplados, por protena G,
fosfolipase C (PLC). A fosfolipase C catalisa a hidrlise do 4,5-difosfato de
fosfatidilinositol (PIP2) a IP3 e diacilglicerol (DAG). O IP3 ento se difunde para o
retculo sarcoplasmtico, onde abre os canais de liberao de Ca2+ (similar ao
mecanismo do receptor de rianodina na musculatura esqueltica). Quando esses
canais de Ca2+ esto abertos, o on flui de seu stio de armazenamento, no retculo
sarcoplasmtico, para o LIC. (Veja no Captulo 9 a discusso acerca da ao
hormonal mediada por IP3.)

Alteraes Independentes de Ca2+ na Contrao da


Musculatura Lisa
Alm dos mecanismos contrteis da musculatura lisa que dependem de alteraes na
concentrao intracelular de Ca2+, o grau de contrao pode tambm ser regulado por
mecanismos independentes desse on. Em presena de concentrao intracelular
constante de Ca2+, por exemplo, quando ocorre ativao da cinase da cadeia leve da
miosina, maior o ciclo de pontes cruzadas e mais tenso produzida (sensibilizao
por Ca2+); por outro lado, se ocorrer ativao da fosfatase da cadeia leve da miosina, o
ciclo das pontes cruzadas menor e menos tenso produzida (dessensibilizao por
Ca2+).

Resumo
A gua, o principal componente do corpo, se distribui entre os dois
compartimentos principais, o LIC e o LEC. O LEC se divide, ainda, entre o plasma e
o lquido intersticial. As diferenas na composio do LIC e do LEC so criadas e
mantidas por protenas de transporte localizadas nas membranas celulares.
O transporte pode ser passivo ou ativo. Quando o transporte ocorre ao longo de
gradiente eletroqumico passivo e no consome energia. Quando o transporte
ocorre contra o gradiente eletroqumico ativo. A energia usada no transporte ativo
pode ser primria (usando ATP) ou secundria (usando a energia proveniente do
gradiente de Na+). A osmose ocorre quando um soluto no permevel cria a
diferena de presso osmtica atravs da membrana que impulsiona o fluxo de
gua.
Os canais inicos so vias para a movimentao de solutos com carga eltrica
atravs das membranas celulares. A condutncia dos canais inicos controlada
por comportas, que so reguladas pela voltagem ou por ligantes. A difuso de on
permevel, ao longo de gradiente de concentrao, cria um potencial de difuso
que, no equilbrio eletroqumico, calculado por meio da equao de Nernst.
Quando diversos ons so permeveis, cada um tenta levar o potencial de
membrana em direo a seu potencial de equilbrio. Os ons com maiores
permeabilidades fazem as maiores contribuies ao potencial de membrana em
repouso.
Os potenciais de ao, em nervos e msculos, so compostos pela rpida
despolarizao (fase ascendente), seguida pela repolarizao causada provocada
pela abertura e fechamento dos canais inicos. Os potenciais de ao so
propagados pelas fibras nervosas e musculares, pela disperso de correntes locais,
sendo a velocidade de conduo dependente das propriedades de cabo do tecido. A
velocidade de conduo aumentada pelo maior calibre da fibra e pela
mielinizao.
As sinapses entre as clulas podem ser eltricas ou, mais comumente, qumicas. O
prottipo da sinapse qumica a juno neuromuscular que usa a ACh como
neurotransmissor. A ACh liberada por terminais nervosos pr-sinpticos e se
difunde pela sinapse, despolarizando a placa motora. Os neurotransmissores de
outras sinapses podem ser excitatrios (causando despolarizao) ou inibitrios
(causando hiperpolarizao).
Nos msculos, os potenciais de ao precedem a contrao. Os mecanismos que
traduzem o potencial de ao em contrao so denominados acoplamento
excitao-contrao. Nos msculos esquelticos e lisos, o Ca2+ desempenha papel
central no acoplamento.
Na musculatura esqueltica, o potencial de ao carreado para o interior da clula
pelos tbulos T, onde a despolarizao libera Ca2+ da cisterna terminal do retculo
sarcoplasmtico adjacente. O Ca2+, ento, se liga troponina C dos filamentos
finos, provocando alterao conformacional, que remove a inibio dos stios de
ligao da miosina. Quando a actina e a miosina se ligam, a ciclagem das pontes
cruzadas iniciada, produzindo a tenso.
Na musculatura lisa, o Ca2+ entra na clula, durante o potencial de ao, atravs das
comportas de Ca2+ voltagem-dependentes. O on, ento, se liga calmodulina e o
complexo formado ativa a cinase da cadeia leve da miosina, que fosforila a miosina.
A miosinaP pode ligar-se actina, formar pontes cruzadas e gerar tenso. Outras
fontes de Ca2+ intracelular, na musculatura lisa, so os canais dependentes de
ligantes nas membranas sarcolmicas, e os canais dependentes de IP3, nas
membranas dos retculos sarcoplasmticos.

D esae a S i M esmo
Responda a cada questo com uma palavra, frase, sentena ou soluo numrica.
Quando uma lista de possveis respostas dada junto com a questo, uma, mais de
uma ou nenhuma das escolhas pode estar correta. As respostas corretas so dadas
ao final do livro.
1. A Soluo A contm 100 mM de NaCl, a Soluo B contm 10 mM de NaCl e a
membrana que as separa permevel ao Cl mas no ao Na +. Qual a orientao da
diferena de potencial que ser estabelecida atravs da membrana?
2. A osmolaridade de uma soluo de 50 mmol/L de CaCl 2 prxima osmolaridade de
qual das seguintes: 50 mmol/L NaCl; 100 mmol/L de ureia; 150 mmol/L NaCl; ou 150
mmol/L de ureia?
3. Como muda concentrao intracelular de Na + aps a inibio da Na +-K+ ATPase?
4. Qual fase do potencial de ao neural responsvel pela propagao do potencial de
ao aos stios vizinhos?
5. Qual quantidade de acetilcolina (ACh) necessria para a despolarizao da placa
motora de 80 mV para 70 mV, se o potencial de placa motora em miniatura
(PPMM) de 0,4 mV?
6. Um homem foi envenenado com curare. Qual dos seguintes agentes pioraria seu
estado: neostigmina, nicotina, toxina botulnica ou ACh?
7. Liste esses eventos na ordem temporal correta: potencial de placa motora (PPM);
potencial de ao na fibra muscular; liberao de ACh do terminal pr-sinptico;
PPMM; abertura dos canais inicos dependentes de ligantes; abertura dos canais de
Ca 2+ no terminal pr- -sinptico; ligao da ACh a receptores nicotnicos; potencial de
ao na fibra nervosa.
8. Na musculatura esqueltica, em comprimentos musculares inferiores ao que gera
tenso ativa mxima, a tenso ativa maior, menor ou aproximadamente igual
tenso total?
9. Qual dos seguintes neurotransmissores pode ser inativado por peptidases: ACh;
substncia P; dopamina; glutamato; GABA; histamina; vasopressina; xido ntrico
(NO)?
10. A Soluo A contm 10 mmol/L de glicose e a Soluo B contm 1 mmol/L de glicose. Se
a concentrao de glicose em ambas as solues for dobrada, por quanto o fluxo de
glicose entre elas ser alterado (p. ex., metade, permanecer inalterado, duplicar,
triplicar, quadruplicar)?
11. Os neurnios adrenrgicos sintetizam qual das seguintes substncias: norepinefrina;
epinefrina; ACh; dopamina; l -dopa; serotonina?
12. Qual efeito que cada um dos seguintes fatores tem sobre a velocidade de conduo:
aumento do dimetro do nervo; aumento da resistncia interna (Ri); aumento da
resistncia da membrana (Rm); diminuio da capacitncia da membrana (Cm);
aumento da constante de comprimento; aumento da constante de tempo?
13. Como a hipercalemia altera o potencial de membrana em repouso (despolariza,
hiperpolariza ou no exerce efeito nenhum) e por que isso causa fraqueza muscular?
14. Durante quais dos seguintes passos no ciclo das pontes cruzadas, na musculatura
esqueltica, o ATP se liga miosina: rigor; alterao conformacional na miosina,
reduzindo a afinidade pela actina; fora?
15. Qual das seguintes classes de frmacos contraindicada em paciente com miastenia
grave: antagonista de receptores nicotnicos; inibidor da recaptao de colina; inibidor
de acetilcolinesterase (AChE); inibidor da liberao de ACh?
16. A Soluo A contm 100 mmol/L glicose e a Soluo B contm 50 mmol/L NaCl.
Assuma que gNaCl 2,0, glicose 0,5 e NaCl 0,8. Se uma membrana semipermevel
separasse as duas solues, qual a direo do fluxo de gua atravs da membrana?

Leituras selecionadas
Berne, R. M., Levy, M. N. Physiology, 5th ed. St Louis: Mosby; 2004. [section 1].

Gamble, J. L. Chemical Anatomy, Physiology and Pathology of Extracellular Fluid. Cambridge, Mass:
Harvard University Press; 1958.

Hille, B. Ionic Channels of Excitable Membranes. Sunderland, Mass: Sindauer Associates; 1984.

Hodgkin, A. L., Huxley, A. F. A Quantitative Description of Membrane Current and its Application to
Conduction and Excitation in nerve. J Physiol. 1952; 117:500544.

Kandel, E. R., Schwartz, J. H. Principles of Neural Science, 4th ed. New York: Elsevier; 2000.

Katz, B. Nerve, Muscle, and Synapse. New York: McGraw-Hill; 1966.

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Singer, S. J., Nicolson, G. L. The Fluid Mosaic Model of the Structure of Cell Membranes. Science. 1972;
175:720731.
2

Sistema Nervoso Autnomo

Organizao e Caractersticas Gerais do Sistema Nervoso Autnomo


Receptores Autnomos
Resumo
Desafie a Si Mesmo

O sistema nervoso motor (eferente) tem dois componentes: o somtico e o


autnomo. Esses dois sistemas so bastante diferentes, mas so diferenciados,
principalmente, pelos tipos de rgos efetores que inervam e pelos tipos de funo que
controlam.
O sistema nervoso motor somtico um sistema motor voluntrio que age sob
controle consciente (mas tambm acionado involuntariamente, de forma reflexa).
Cada uma de suas vias composta por motoneurnio nico e as fibras musculares
esquelticas por ele inervadas. O corpo celular do motoneurnio fica localizado no
sistema nervoso central (SNC), no tronco enceflico ou na medula espinal, e seus
axnios estabelecem sinapses, diretamente, na musculatura esqueltica, que o rgo
efetor. O neurotransmissor acetilcolina (ACh) liberado pelos terminais pr-
sinpticos dos motoneurnios e ativa receptores nicotnicos localizados nas placas
motoras da musculatura esqueltica. Um potencial de ao, nos motoneurnios,
produz potencial de ao na fibra muscular, fazendo com que o msculo se contraia.
(Veja no Captulo 1 a discusso completa acerca do sistema nervoso somtico.)
O sistema nervoso motor autnomo um sistema involuntrio que controla e
modula as funes, primariamente, dos rgos viscerais. Cada via do sistema nervoso
autnomo composta por dois neurnios: o neurnio pr-ganglionar e o neurnio
ps-ganglionar. O corpo celular de cada neurnio pr-ganglionar est no SNC. Os
axnios desses neurnios pr-ganglionares fazem sinapse com os corpos celulares dos
neurnios ps-ganglionares em um dos diversos gnglios autnomos situados fora do
SNC. Os axnios dos neurnios ps-ganglionares se dirigem, ento, at a periferia,
onde fazem sinapse com rgos efetores viscerais, como o corao, os bronquolos, a
musculatura lisa vascular, o trato gastrointestinal, a bexiga e os rgos genitais. Todos
os neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo liberam ACh. Os
neurnios ps- ganglionares liberam ACh ou norepinefrina ou, ainda, em alguns
casos, neuropeptdeos.
Organizao e caractersticas gerais do sistema
nervoso autnomo
O sistema nervoso autnomo tem duas divises principais, simptica e
parassimptica, que, frequentemente, se complementam na regulao da funo do
sistema de rgos. Uma terceira diviso do sistema autnomo, o sistema nervoso
entrico, se localiza nos plexos do trato gastrointestinal. (O sistema nervoso entrico
discutido no Captulo 8.)
A organizao do sistema nervoso autnomo descrita na Figura 2-1 e na Tabela 2-1.
As divises simptica e parassimptica so includas, assim como o sistema nervoso
motor somtico, para comparao.

Tabela 2-1
Organizao do Sistema Nervoso Autnomo

Sistema Nervoso Motor


Caractersticas Diviso Simptica Diviso Parassimptica
Somtico *

Origem dos Segmentos T1-L3 da medula Ncleos dos NC III, VII, IX e X;


neurnios pr- espinal (toracolombar) segmentos S2-S4 da medula
ganglionares espinal (craniossacro)
Localizao dos Paravertebral e pr-vertebral Em rgos efetores ou prximos a
gnglios eles
autnomos
Comprimento dos Curto Longo
axnios pr-
ganglionares
Comprimento dos Longo Curto
axnios ps-
ganglionares
rgos efetores Musculatura lisa; msculo Musculatura lisa; msculo Musculatura esqueltica
cardaco; glndulas cardaco; glndulas
Junes neuroefetoras Difusas, ramificadas; os receptores Difusas, ramificadas; os receptores Discreto, organizado; os
no esto concentrados em uma no esto concentrados em uma receptores de ACh se
mesma regio mesma regio localizam na placa motora
Tipo de ACh/receptor nicotnico ACh/receptor nicotnico
neurotransmissor
e receptor no
gnglio
Neurotransmissor Norepinefrina (exceto em ACh ACh
em rgos efetores glndulas sudorparas)
Tipos de receptores 1, 2, 1, 2 Muscarnicos Nicotnicos
em rgos efetores

ACh, Acetilcolina; NC, nervo craniano.


*O sistema nervoso motor somtico est includo para comparao.
FIGURA 2-1 Organizao do sistema nervoso autnomo.
O sistema nervoso motor somtico aqui includo para comparao. ACh,
Acetilcolina; M, receptor muscarnico; N, receptor nicotnico; NE, norepinefrina. *As
glndulas sudorparas tm inervao simptica colinrgica.

Terminologia
Os termos simptico e parassimptico so, estritamente, anatmicos e se referem
origem anatmica dos neurnios pr-ganglionares no SNC (Tabela 2-1). Os neurnios
pr-ganglionares da diviso simptica se originam na poro toracolombar da medula
espinal. Os neurnios pr-ganglionares da diviso parassimptica so originrios do
tronco enceflico e da medula espinal sacra.
Os termos adrenrgico e colinrgico so usados para descrever neurnios de ambas
as divises, de acordo com o neurotransmissor sintetizado e liberado. Os neurnios
adrenrgicos liberam norepinefrina; os receptores de norepinefrina, nos rgos
efetores, so denominados adrenorreceptores. Os adrenorreceptores podem ser
ativados por norepinefrina, que liberada de neurnios adrenrgicos, ou por
epinefrina, que secretada na circulao pela medula suprarrenal. Neurnios
colinrgicos liberam ACh; os receptores para a ACh so denominados
colinorreceptores. (Um terceiro termo no adrenrgico, no colinrgico, que descreve
alguns neurnios ps-ganglionares parassimpticos do trato gastrointestinal que
liberam peptdeos [p. ex., substncia P] ou outras molculas [p. ex., xido ntrico] como
neurotransmissor, em vez de ACh.)
Em resumo, quer localizados na diviso simptica ou na diviso parassimptica,
todos os neurnios pr- ganglionares liberam ACh e, portanto, so denominados
colinrgicos. Os neurnios ps-ganglionares podem ser adrenrgicos (liberando
norepinefrina) ou colinrgicos (secretando ACh). A maioria dos neurnios ps-
ganglionares parassimpticos colinrgica; os neurnios ps-ganglionares simpticos
podem ser adrenrgicos (a maioria) ou colinrgicos.

Junes Neuroefetoras do Sistema Nervoso Autnomo


As junes entre neurnios autnomos ps-ganglionares e seus efetores (tecidos-alvo),
as junes neuroefetoras, so anlogas s junes neuromusculares do sistema
nervoso somtico. Existem, porm, diversas diferenas estruturais e funcionais, entre
esses dois tipos de juno. (1) A juno neuromuscular (discutida no Captulo 1)
apresenta disposio discreta, onde o efetor , uma fibra de msculo esqueltico,
inervado por um s motoneurnio. Por outro lado, no sistema nervoso autnomo, os
neurnios ps-ganglionares que inervam os tecidos-alvo formam malhas ramificadas,
difusas. Estruturas em formato de contas, ou varicosidades, esto presentes em tais
ramos e so stios de sntese, armazenamento e liberao de neurotransmissores. As
varicosidades so, portanto, anlogas aos terminais nervosos pr-sinpticos da juno
neuromuscular. (2) Existe a sobreposio entre as redes ramificadas de diferentes
neurnios ps-ganglionares, de modo que os tecidos-alvo podem ser inervados por
vrios deles. (3) No sistema nervoso autnomo, os receptores ps-sinpticos so
amplamente distribudos pelos tecidos-alvo, no ocupando uma regio especializada,
anloga placa motora terminal da musculatura esqueltica.

Sistema Nervoso Simptico


A funo principal do sistema nervoso simptico mobilizar o corpo para a atividade.
Ao extremo, quando a pessoa submetida situao estressante, o sistema nervoso
simptico ativado pela resposta conhecida como luta ou fuga, que inclui o aumento
da presso arterial, do fluxo sanguneo para os msculos ativados, aumento da taxa
metablica, da concentrao sangunea de glicose, da atividade mental e do grau de
alerta. Embora essa resposta ao estresse, por si s, seja raramente empregada, o
sistema nervoso simptico opera continuamente modulando as funes de muitos
rgos, como o corao, os vasos sanguneos, o trato gastrointestinal, os brnquios e as
glndulas sudorparas.
A Figura 2-2 mostra a organizao do sistema nervoso simptico, em relao
medula espinal, aos gnglios simpticos e aos rgos efetores da periferia. Os
neurnios simpticos pr-ganglionares so originrios dos ncleos da medula espinal
toracolombar, deixam a medula pelas razes motoras ventrais e os ramos brancos e se
projetam para os gnglios paravertebrais da cadeia simptica ou para vrios gnglios
pr-vertebrais. Assim, uma categoria de neurnios pr-ganglionares faz sinapse com
neurnios ps-ganglionares na cadeia simptica. Essas sinapses podem ocorrer em
gnglios do mesmo nvel segmentar da cadeia, ou as fibras pr-ganglionares podem-se
dirigir direo cranial ou caudal e inervar gnglios em nveis superiores ou inferiores
da cadeia, permitindo, assim, o estabelecimento de sinapses em mltiplos gnglios (o
que consistente com as caractersticas difusas das funes simpticas). A outra
categoria de neurnios pr-ganglionares passa pela cadeia simptica, sem formar
sinapses, s as fazendo nos gnglios pr- vertebrais (celaco, mesentrico superior e
mesentrico inferior) que suprem os rgos viscerais, as glndulas e o sistema nervoso
entrico do trato gastrointestinal. Nos gnglios, os neurnios pr-ganglionares fazem
sinapse com os neurnios ps-ganglionares que cursam para a periferia e inervam os
rgos efetores.

FIGURA 2-2 Inervao do sistema nervoso simptico.


Os neurnios pr-ganglionares se originam nos segmentos torcicos e lombares da
medula espinal (T1-L3).

As caractersticas do sistema nervoso simptico, discutidas nas sees seguintes, so


listadas na Tabela 2-1 e ilustradas na Figura 2-2.

Origem dos Neurnios Pr-ganglionares


Os neurnios pr-ganglionares da diviso simptica so originrios de ncleos
localizados nos segmentos torcico e lombar da medula espinal, especificamente do
primeiro segmento torcico ao terceiro segmento lombar (T1-L3). A diviso simptica,
por isso, denominada toracolombar.
De modo geral, a origem dos neurnios pr-ganglionares, na medula espinal,
anatomicamente consistente com sua projeo perifrica. Assim, as vias simpticas
para os rgos torcicos (p. ex., o corao) apresentam neurnios pr-ganglionares
originrios da poro torcica superior da medula espinal. As vias simpticas para os
rgos da pelve (p. ex., colo, genitais) tm neurnios pr-ganglionares que se originam
na medula espinal lombar. Vasos sanguneos, glndulas sudorparas
termorreguladoras e msculos pilomotores da pele apresentam neurnios pr-
ganglionares que estabelecem sinapses com mltiplos neurnios ps-ganglionares,
acima e abaixo da cadeia simptica, refletindo sua ampla distribuio pelo corpo.

Localizao dos Gnglios Autnomos


Os gnglios do sistema nervoso simptico ficam localizados prximos medula
espinal, nos gnglios paravertebrais (conhecidos como cadeia simptica) ou gnglios
pr-vertebrais. Novamente, a anatomia lgica. O gnglio cervical superior se projeta
para os rgos da cabea, como os olhos e as glndulas salivares. O gnglio celaco se
projeta para o estmago e intestino delgado. O gnglio mesentrico superior se
projeta para os intestinos delgado e grosso, e o gnglio mesentrico inferior inerva a
poro inferior do intestino grosso, o nus, a bexiga e a genitlia.
A medula suprarrenal , simplesmente, um gnglio simptico especializado, cujos
neurnios pr-ganglionares se originam na medula espinal torcica (T5-T9), passam
pela cadeia simptica e pelo gnglio celaco sem estabelecer sinapses e seguem, pelo
nervo esplncnico maior, at a suprarrenal.

Comprimento dos Axnios Pr-ganglionares e Ps-


ganglionares
Uma vez que os gnglios simpticos ficam localizados prximos medula espinal, os
axnios dos neurnios pr-ganglionares so curtos e os axnios dos neurnios ps-
ganglionares so longos (para que possam atingir rgos efetores perifricos).

Neurotransmissores e Tipos de Receptores


Os neurnios pr-ganglionares, da diviso simptica, so sempre colinrgicos. Esses
neurnios liberam ACh, que interage com receptores nicotnicos nos corpos celulares
dos neurnios ps-ganglionares. Os neurnios ps-ganglionares da diviso simptica
so adrenrgicos em todos os rgos efetores, exceto nas glndulas sudorparas
termorreguladoras (que so colinrgicas). Os rgos efetores inervados por neurnios
simpticos adrenrgicos tm um ou mais dos seguintes tipos de receptores: alfa1, alfa2,
beta1 ou beta2 (1, 2, 1 ou 2). As glndulas sudorparas termorreguladoras so
inervadas por neurnios simpticos colinrgicos que tm colinorreceptores
muscarnicos.

Varicosidades Simpticas Adrenrgicas


Como descrito acima, os neurnios ps-ganglionares simpticos adrenrgicos liberam
seus neurotransmissores pelas varicosidades nos tecidos-alvo (p. ex., a musculatura
vascular lisa). As varicosidades simpticas adrenrgicas contm neurotransmissores
clssicos (norepinefrina) e no clssicos (ATP e neuropeptdeo Y). O neurotransmissor
clssico, a norepinefrina, sintetizado, nas varicosidades, a partir da tirosina (Fig. 1-
18), e armazenado em pequenas vesculas densas, prontas para ser liberadas; essas
pequenas vesculas tambm contm dopamina -hidroxilase, que catalisa a converso
da dopamina norepinefrina (o passo final da via sinttica) e ATP. Diz-se que o ATP
est colocalizado com a norepinefrina. Um grupo separado de grandes vesculas
densas contm neuropeptdeo Y.
Quando os neurnios ps-ganglionares simpticos adrenrgicos so estimulados, a
norepinefrina e o ATP so liberados pelas pequenas vesculas densas. A norepinefrina
e o ATP atuam como neurotransmissores na juno neuroefetora, ligando-se a
receptores especficos em tecidos-alvo (p. ex., a musculatura lisa vascular), ativando-os.
Na verdade, o ATP age primeiro, se ligando a receptores purinrgicos no tecido-alvo e
provocando efeito fisiolgico (p. ex., contrao da musculatura lisa vascular). A ao da
norepinefrina se segue do ATP; a norepinefrina se liga a seus receptores no tecido-
alvo (p. ex., receptores 1-adrenrgicos na musculatura lisa vascular), provocando a
segunda contrao, mais prolongada. Por fim, com a estimulao mais intensa ou com
maior frequncia, grandes vesculas liberam o neuropeptdeo Y, que se liga a seu
receptor no tecido-alvo, causando a terceira fase de contrao, mais lenta.

Medula Suprarrenal
A medula suprarrenal um gnglio especializado, na diviso simptica do sistema
nervoso autnomo. Os corpos celulares de seus neurnios pr-ganglionares ficam
localizados na medula espinal torcica. Os axnios desses neurnios pr-ganglionares
trafegam pelo nervo esplncnico maior at a medula suprarrenal, onde fazem sinapses
com as clulas cromafins e liberam ACh, ativando receptores nicotnicos. Quando
ativadas, as clulas cromafins da medula suprarrenal secretam catecolaminas
(epinefrina e norepinefrina), na circulao geral. Diferentemente dos neurnios ps-
ganglionares simpticos, que liberam apenas norepinefrina, a medula suprarrenal
secreta, principalmente, epinefrina (80%) e pequena quantidade de norepinefrina
(20%). A razo para essa diferena a presena de feniletanolamina-N-
metiltransferase (PNMT) na medula suprarrenal, mas no nos neurnios ps-
ganglionares simpticos adrenrgicos (Fig. 1-18). A PNMT catalisa a converso da
norepinefrina em epinefrina, passo que, interessantemente, requer cortisol vindo do
crtex suprarrenal adjacente; o cortisol disponibilizado para a medula suprarrenal
pela efluncia venosa do crtex da glndula.
Tumor da medula suprarrenal, ou feocromocitoma, pode estar localizado na prpria
glndula, em suas proximidades ou, ainda, ser ectpico, distante (Quadro 2-1).
Diferentemente da medula suprarrenal normal, o feocromocitoma secreta,
principalmente, norepinefrina; esse fato explicado pela grande distncia entre o
tumor e o crtex suprarrenal, impedindo o recebimento do cortisol requerido pela
PNMT.

Q uadr o 2- 1 F isiologia C lnic a: F eoc romoc itoma

Descrio do caso
Mulher de 48 anos consulta seu mdico, queixando-se do que ela denomina ataques
de pnico. A paciente relata apresentar taquicardia e que pode sentir (e, at
mesmo, ver) o corao batendo no peito. Ela tambm se queixa de cefaleias
pulsteis, mos e ps frios, calor, distrbios visuais, nusea e vmito. No consultrio
mdico, sua presso arterial est bastante elevada (230/125). A paciente internada
para avaliao da hipertenso.
O exame de urina de 24 horas revela nveis elevados de metanefrina,
normetanefrina e cido-3-metxido- 4-hidroximandlico (VMA). Depois que o
mdico descarta outras causas de hipertenso, conclui que a paciente tem um tumor
da medula suprarrenal, denominado feocromocitoma. A tomografia
computadorizada do abdmen revela a presena de massa de 3,5 cm na medula
suprarrenal direita. A paciente tratada com antagonista 1- e submetida cirurgia.
A mulher se recupera completamente; sua presso arterial volta ao normal, e os
demais sintomas desaparecem.

Explicao do caso
A mulher apresenta feocromocitoma clssico, tumor de clulas cromafins da medula
suprarrenal. O tumor secreta quantidades excessivas de norepinefrina e de
epinefrina que produzem todos os sintomas e elevam a concentrao de metablitos
de catecolaminas na urina. Diferentemente da medula suprarrenal normal, que
secreta, principalmente, epinefrina, os feocromocitomas liberam mais
norepinefrina.
Os sintomas da paciente podem ser interpretados pelo entendimento dos efeitos
fisiolgicos das catecolaminas. Qualquer tecido que apresente adrenorreceptores
ser ativado por nveis elevados de epinefrina e norepinefrina, que chegam trazidos
pela circulao. Os sintomas mais proeminentes, apresentados pela paciente, eram
cardiovasculares: palpitaes, taquicardia, aumento da presso arterial e frio em
mos e ps. Esses sintomas podem ser compreendidos pela considerao da funo
dos adrenorreceptores no corao e nos vasos sanguneos. As maiores concentraes
de catecolaminas circulantes ativam os receptores 1 do corao, aumentando a
frequncia cardaca e a contratibilidade (batimento cardaco). A ativao dos
receptores 1, na musculatura lisa vascular da pele, produziu vasoconstrio,
causando o frio nas mos e nos ps. A paciente sentiu calor, porm, porque essa
vasoconstrio cutnea prejudicou a dissipao do calor. Sua presso arterial,
extremamente elevada, foi causada pela combinao entre as maiores frequncia
cardaca, contratibilidade e constrio (resistncia) dos vasos sanguneos. A cefaleia
era secundria ao aumento de presso.
Os demais sintomas apresentados pela paciente tambm podem ser explicados
pela ativao de adrenorreceptores em outros sistemas de rgos (i.e., os sintomas
gastrointestinais de nusea e vmito e as alteraes visuais).

Tratamento
O tratamento da paciente consistiu na localizao e exciso do tumor, removendo,
assim, a fonte do excesso de catecolamina. Alternativamente, se o tumor no tivesse
sido excisado, a paciente poderia continuar a ser tratada farmacologicamente, com
combinao de antagonistas 1 (p. ex., fenoxibenzamina ou prazosin) e antagonistas
1 (p. ex., propranolol), para preveno das aes das catecolaminas endgenas nos
receptores.

Resposta de Luta ou Fuga


O corpo responde ao medo, ao estresse extremo e ao exerccio intenso com ao macia
e coordenada do sistema nervoso simptico, incluindo a medula suprarrenal. Essa
ativao, a resposta de luta ou fuga, garante que o corpo possa responder
adequadamente situao estressante (p. ex., fazer prova difcil, correr de casa em
chamas, lutar contra agressor). A resposta aumenta a frequncia cardaca, o dbito
cardaco e a presso sangunea; redistribui o fluxo sanguneo da pele, dos rins e das
regies esplncnicas para a musculatura esqueltica; aumenta a ventilao, dilatando
as vias areas; diminui a motilidade e secrees gastrointestinais; e eleva a
concentrao de glicose no sangue.

Sistema Nervoso Parassimptico


A funo geral do sistema nervoso parassimptico restauradora, de conservao de
energia. A Figura 2-3 mostra a organizao do sistema nervoso parassimptico, em
relao ao SNC (tronco enceflico e medula espinal), os gnglios parassimpticos e os
rgos efetores. Os corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares da diviso
parassimptica se localizam no tronco enceflico (mesencfalo, ponte e bulbo) ou na
medula espinal sacra. Os axnios pr-ganglionares se projetam para vrios gnglios
situados nos rgos efetores ou prximos a eles.
FIGURA 2-3 Inervao do sistema nervoso parassimptico.
Os neurnios pr-ganglionares se originam nos ncleos do tronco enceflico
(mesencfalo, ponte, medula) e nos segmentos sacrais (S2-S4) da medula espinal.
NC, Nervo craniano.

As caractersticas seguintes do sistema nervoso parassimptico podem ser


observadas e comparadas s do sistema nervoso simptico (Tabela 2-1 e Fig. 2-3).

Origem dos Neurnios Pr-ganglionares


Os neurnios pr-ganglionares da diviso parassimptica so originrios dos ncleos
dos nervos cranianos (NC) III, VII, IX e X ou dos segmentos S2-S4 da poro sacral da
medula espinal; a diviso parassimptica , portanto, denominada craniossacra. Como
na diviso simptica, a origem dos neurnios pr-ganglionares no SNC consistente
com a projeo para os rgos efetores da periferia. A inervao parassimptica, dos
msculos dos olhos, por exemplo, originria do ncleo de Edinger-Westphal, no
mesencfalo, e trafega at a periferia pelo NC III; a inervao parassimptica do
corao, dos bronquolos e do trato gastrointestinal originria dos ncleos bulbares e
trafega para a periferia pelo NC X (nervo vago); j a inervao parassimptica dos
rgos geniturinrios originria da medula espinal sacra e trafega at a periferia
pelos nervos plvicos.

Localizao dos Gnglios Autnomos


Diferentemente dos gnglios simpticos, localizados prximos ao SNC, os gnglios do
sistema nervoso parassimptico so encontrados nos rgos efetores, ou ainda
prximos a eles ou sobre eles (p. ex., ciliar, pterigopalatino, submandibular, tico).

Comprimento dos Axnios Pr-ganglionares e Ps-


ganglionares
O comprimento relativo dos axnios neurnios pr-ganglionares e ps-ganglionares da
diviso parassimptica inverso observada na diviso simptica. Essa diferena
reflete a localizao dos gnglios. Os gnglios parassimpticos esto localizados
prximos aos rgos efetores ou em seu interior; os neurnios pr-ganglionares,
portanto, tm axnios longos, enquanto os neurnios ps-ganglionares apresentam
axnios curtos.

Neurotransmissores e Tipos de Receptores


Como na diviso simptica, todos os neurnios pr-ganglionares so colinrgicos e
liberam ACh que interage com receptores nicotnicos nos corpos celulares dos
neurnios ps-ganglionares. A maioria dos neurnios ps-ganglionares da diviso
parassimptica tambm colinrgica. Os receptores de ACh, nos rgos efetores, so
muscarnicos e no nicotnicos. Assim, a ACh liberada por neurnios pr-ganglionares
da diviso parassimptica ativa receptores nicotnicos, enquanto a ACh liberada por
neurnios ps-ganglionares da diviso parassimptica ativa receptores muscarnicos.
Esses receptores e suas funes so distinguidos pelos frmacos que os ativam ou
inibem (Tabela 2-2).
Tabela 2-2
Prottipos de Agonistas e Antagonistas de Receptores Autnomos

Receptor Agonistas Antagonistas

Adrenorreceptores
1 Norepinefrina Fenoxibenzamina
Fenilefrina Prazosin
2 Clonidina Ioimbina

1 Norepinefrina Propranolol
Epinefrina Metoprolol
Isoproterenol
Dobutamina
2 Epinefrina Propranolol
Norepinefrina Butoxamina
Isoproterenol
Albuterol
Colinorreceptores
Nicotnicos ACh Curare (bloqueia o receptor neuromuscular N1)
Nicotina
Hexametnio (bloqueia receptores ganglionares)
Muscarnicos ACh Atropina
Muscarina

ACh, Acetilcolina.

Varicosidades Parassimpticas Colinrgicas


Como j descrito, os neurnios ps-ganglionares parassimpticos colinrgicos liberam
seus neurotransmissores de varicosidades nos tecidos-alvo (p. ex., musculatura lisa).
As varicosidades parassimpticas colinrgicas liberam tanto o neurotransmissor
clssico (ACh) quanto os neurotransmissores no clssicos (p. ex., peptdeo intestinal
vasoativo [VIP], xido ntrico [NO]). O neurotransmissor clssico, a ACh, sintetizado
nas varicosidades, a partir de colina e acetil CoA (Fig. 1-17), e armazenado em vesculas
pequenas e claras. Um grupo distinto de grandes vesculas densas contm peptdeos,
como o VIP. Por fim, as varicosidades contm xido ntrico sintase e podem sintetizar
NO, conforme necessrio.
Quando neurnios ps-ganglionares parassimpticos colinrgicos so estimulados,
a ACh liberada pelas varicosidades, ligando-se a receptores muscarnicos nos
tecidos-alvo, o que determina sua ao fisiolgica. Com a estimulao intensa e de alta
frequncia, as grandes vesculas densas liberam seus peptdeos (p. ex., VIP), que se
ligam a receptores nos tecidos-alvo e aumentam as aes da ACh.

Inervao Autnoma dos Sistemas de Orgos


A Tabela 2-3 serve como referncia informao sobre o controle autnomo da funo
dos sistemas de rgos. Essa tabela lista as inervaes simpticas e parassimpticas
dos principais sistemas e os tipos de receptores encontrados em seus tecidos. A Tabela
2-3 ainda mais valiosa, quando a informao mostrada vista como um conjunto de
temas recorrentes, e no como lista aleatria de aes e receptores.
Tabela 2-3
Efeitos do Sistema Nervoso Autnomo na Funo dos Sistemas de rgos

Simptico Parassimptico

rgo Ao Receptor Ao Receptor

Corao
Nodo SA, frequncia cardaca 1 M

Conduo no nodo AV 1 M

Contratibilidade 1 (apenas os trios) M


Musculatura lisa Vascular
Pele; esplncnica Constrio 1
Musculatura esqueltica Dilatao 2

Musculatura esqueltica Constrio 1


Endotlio Liberao de EDRF M
Bronquolos Dilatao 2 Constrio M
Trato gastrointestinal
Musculatura lisa, parede Relaxamento 2, 2 Contrao M
Musculatura lisa, esfncteres Contrao 1 Relaxamento M

Secreo de saliva 1 M
Secreo de cido gstrico M
Secreo pancretica M
Bexiga
Parede, msculo detrusor Relaxamento 2 Contrao M
Esfncter Contrao 1 Relaxamento M

Genitlia masculina Ejaculao Ereo M


Olho
Msculo radial, ris Dilatao de pupila (midrase) 1

Msculo esfncter circular, ris Constrio de pupila (miose) M


Msculo ciliar Relaxamento (viso de longe) Contrao (viso de perto) M
Pele
Glndulas sudorparas, termorregulao M*

Glndulas sudorparas, estresse


Msculo pilomotor (arrepios) Contrao
Glndulas lacrimais Secreo M
Fgado Gliconeognese; glicogenlise , 2

Tecido adiposo Liplise 1

Rim Secreo de renina 1

AV, Atrioventricular; EDRF, fator relaxante derivado do endotlio; M, receptor muscarnico; SA, sinoatrial.
*Neurnios simpticos colinrgicos.
Funes Recprocas Simpticas e Parassimpticas
Muitos rgos apresentam inervao simptica e parassimptica. Essas inervaes
operam recproca ou sinergicamente, produzindo respostas coordenadas. O corao,
por exemplo, tem inervaes simptica e parassimptica que funcionam
reciprocamente, regulando a frequncia cardaca, a velocidade de conduo e a fora
de contrao (contratibilidade). As paredes de musculatura lisa, do trato
gastrointestinal e da bexiga, tm inervao simptica (que produz relaxamento) e
parassimptica (que produz contrao). Os msculos radiais da ris so responsveis
pela dilatao da pupila (midrase) e possuem inervao simptica; o msculo circular
da ris responsvel pela contrao da pupila (miose) e apresenta inervao
parassimptica. Nesse exemplo do olho, diferentes msculos controlam o tamanho da
pupila, mas os efeitos gerais da atividade simptica e parassimptica so recprocos.
Na genitlia masculina, a atividade simptica controla a ejaculao, enquanto a
parassimptica controla a ereo; ambas so responsveis pela resposta sexual.
Os trs exemplos seguintes ilustram melhor a reciprocidade e a sinergia das divises
simptica e parassimptica.

Nodo sinoatrial
A inervao autnoma do nodo sinoatrial (SA) do corao excelente exemplo de
controle coordenado de funo. O nodo SA o marcapasso normal do corao e sua
velocidade de despolarizao controla a frequncia cardaca global. O nodo SA recebe
inervaes simptica e parassimptica que funcionam de forma recproca na
modulao da frequncia cardaca. Assim, o aumento da atividade simptica eleva a
frequncia cardaca, enquanto o aumento da atividade parassimptica a diminui. Essas
funes recprocas so ilustradas da seguinte maneira: se ocorre a reduo da presso
arterial, os centros vasomotores do tronco enceflico respondem a ela e produzem,
simultaneamente, aumento na atividade simptica no nodo SA e decrscimo na
atividade parassimptica. Cada uma dessas aes, dirigida e coordenada pelo centro
vasomotor do tronco cerebral, aumenta a frequncia cardaca. As aes simpticas e
parassimpticas no competem entre si, mas, sim, trabalham de forma sinrgica no
aumento da frequncia cardaca (o que ajuda a restaurar a presso arterial normal).

Bexiga
A bexiga outro exemplo de inervaes recprocas pelas divises simptica e
parassimptica (Fig. 2-4). Em adultos, a mico, ou esvaziamento da bexiga, est sob
controle voluntrio porque o esfncter externo composto por msculo esqueltico. O
reflexo da mico, em si, controlado pelo sistema nervoso autnomo. Esse reflexo
ocorre quando a bexiga detecta que est cheia. O msculo detrusor da parede da
bexiga e o esfncter interno do rgo so compostos por msculos lisos, recebendo
inervaes simptica e parassimptica. A inervao simptica do msculo detrusor e
do esfncter interno originria da medula espinal lombar (L1-L3), enquanto a
inervao parassimptica tem origem na poro sacra da medula (S2-S4).
FIGURA 2-4 Controle autnomo da funo vesical.
Durante o enchimento da bexiga, o controle simptico predominante, relaxando o
msculo detrusor e contraindo o esfncter interno. Durante a mico, o controle
parassimptico predominante, contraindo o msculo detrusor e relaxando o
esfncter interno. As linhas pontilhadas representam a inervao simptica; as linhas
contnuas representam a inervao parassimptica. 1, Adrenorreceptor no esfncter
interno; 2, adrenorreceptor no msculo detrusor; L1-L3, segmentos lombares; M,
colinorreceptor muscarnico no msculo detrusor e no esfncter interno; S2-S4,
segmentos sacros.

Quando a bexiga est enchendo-se com urina, ocorre o controle simptico. Essa
atividade simptica relaxa o msculo detrusor, por meio de receptores 2, e contrai o
msculo do esfncter interno, via receptores 1. O esfncter externo ,
simultaneamente, fechado por ao voluntria treinada. Quando a musculatura da
parede relaxada e os esfncteres so fechados, a bexiga pode ser enchida com urina.
Quando a bexiga est cheia, essa plenitude percebida por mecanorreceptores
presentes na parede do rgo, e os neurnios aferentes transmitem essa informao
para a medula espinal e, da, para o tronco enceflico. O reflexo de mico
coordenado por centros localizados no mesencfalo e, agora, o controle parassimptico
predominante. A atividade parassimptica contrai o msculo detrusor (para
aumentar a presso e ejetar a urina) e relaxa os esfncteres internos. Simultaneamente,
o esfncter externo relaxado pela ao voluntria.
Claramente, as aes simpticas e parassimpticas sobre as estruturas vesicais so
opostas, mas coordenadas: as aes simpticas dominam o enchimento da bexiga,
enquanto as parassimpticas so responsveis por seu esvaziamento.

Pupila
O tamanho da pupila , reciprocamente, controlado por dois msculos da ris: o
msculo dilatador (radial) e o msculo constritor (esfncter) da pupila. O msculo
dilatador da pupila controlado pela inervao simptica, por receptores 1. A ativao
desses receptores 1 causa a constrio do msculo radial, provocando a dilatao da
pupila, ou midrase. O msculo constritor da pupila controlado pela inervao
parassimptica, por meio de receptores muscarnicos. A ativao desses receptores
muscarnicos contrai o msculo do esfncter, levando contrao da pupila, ou miose.
No reflexo pupilar luz, por exemplo, a luz atinge a retina e, por meio de srie de
conexes no SNC, ativa neurnios pr-ganglionares simpticos, no ncleo de Edinger-
Westphal; a ativao dessas fibras parassimpticas leva contrao do msculo do
esfncter e da pupila. Na resposta de acomodao, imagem retiniana pouco ntida ativa
neurnios pr-ganglionares parassimpticos no ncleo de Edinger-Westphal,
contraindo o msculo do esfncter e a pupila. Ao mesmo tempo, o msculo ciliar se
contrai, arredondando o cristalino e aumentando seu poder refrativo.
Existem notveis excees generalizao da inervao recproca. Diversos rgos
apresentam somente inervao simptica: glndulas sudorparas, musculatura lisa
vascular, msculos pilomotores da pele, fgado, tecido adiposo e rim.

Coordenao da Funo dos rgos


A coordenao da funo dos sistemas de rgos, como orquestrada pelo sistema
nervoso autnomo, outro tema fisiolgico recorrente (Quadro 2-2).

Q uadr o 2- 2 F isiologia C lnic a: S ndrome de H orner

Descrio do caso
Um homem de 66 anos de idade que sofreu um AVC (Acidente Vascular Cerebral no
lado direito) tem uma queda da plpebra direita (ptose), constrio de sua pupila
direita (miose) e falta de transpirao no lado direito de seu rosto (anidrose). Seu
mdico prescreveu um teste com colrio de cocana. Quando uma soluo de 10% de
cocana foi aplicada no olho esquerdo, provocou a dilatao da pupila (midrase). No
entanto, quando a soluo de cocana foi aplicada no olho direito, no conseguiu
provocar a dilatao dessa pupila.

Explicao de caso
O homem tem um caso clssico da sndrome de Horner, sequela de seu AVC. Nessa
sndrome, h uma perda da inervao simptica sobre o lado afetado da face. Assim,
a perda da inervao simptica do msculo liso elevando a plpebra direita causou
ptose no lado direito. A perda da inervao simptica do msculo dilatador da
pupila direita causou constrio da pupila direita. E a perda da inervao simptica
das glndulas sudorparas do lado direito da face causou anidrose no lado direito.
Quando gotas de cocana foram aplicadas no olho esquerdo (o lado no afetado), a
cocana bloqueou a recaptao de noradrenalina em nervos simpticos que inervam
o msculo dilatador da pupila; com os nveis de norepinefrina maiores nessas
sinapses adrenrgicas, houve constrio do msculo radial da ris, conduzindo
dilatao prolongada da pupila. Quando gotas de cocana foram aplicadas no olho
direito, a dilatao pupilar no ocorreu, porque havia menos noradrenalina nessas
sinapses.
Tratamento
O tratamento da sndrome de Horner tratar a causa subjacente (o AVC).

Esse controle bastante claro, por exemplo, ao considerarmos a funo da bexiga.


Nesse rgo, deve haver coordenao temporal entre a atividade do msculo detrusor
da parede vesical e os esfncteres (Fig. 2-4). Assim, a atividade simptica dominante,
quando a bexiga est se enchendo, relaxando a parede do rgo e, simultaneamente,
contraindo o esfncter vesical interno. A bexiga pode ser enchida, porque sua parede
est relaxada; e o esfncter, fechado. Durante a mico, a atividade parassimptica
dominante, contraindo a parede da bexiga e, simultaneamente, relaxando o esfncter.
Lgica similar pode ser aplicada ao controle do trato gastrointestinal: a contrao da
parede do trato gastrointestinal acompanhada pelo relaxamento dos esfncteres
(parassimptico), permitindo que o contedo seja propelido para diante. O
relaxamento da parede do trato gastrointestinal acompanhado pela contrao dos
esfncteres (simptica); o efeito combinado dessas aes retardar ou interromper a
movimentao do contedo.

Tipos de Receptores
A inspeo da Tabela 2-3 permite algumas generalizaes acerca dos tipos de
receptores e de seus mecanismos de ao. Tais generalizaes so: (1) Na diviso
parassimptica, os rgos efetores apresentam somente receptores muscarnicos. (2) Na
diviso simptica, existem diversos tipos de receptores em rgos efetores, incluindo
os quatro adrenorreceptores (1, 2, 1 e 2) e, nos tecidos com inervao simptica
colinrgica, existem receptores muscarnicos. (3) Entre os adrenorreceptores
simpticos, o tipo de receptor est relacionado funo. Os receptores 1 contraem
msculos lisos, como os vasculares, os esfncteres gastrointestinais e vesicais, os
pilomotores e o msculo radial da ris. Os receptores 1 esto envolvidos em funes
metablicas, como a gliconeognese, a liplise e a secreo de renina e em todas as
funes cardacas. Os receptores 2 relaxam a musculatura lisa dos bronquolos, da
parede da bexiga e da parede do trato gastrointestinal.

Centros do Hipotlamo e do Tronco Enceflico


Os centros localizados no hipotlamo e no tronco enceflico coordenam a regulao
autnoma das funes de sistemas orgnicos. A Figura 2-5 resume as localizaes
destes centros, que so responsveis pela regulao da temperatura, pela sede, pela
ingesto de alimentos (saciedade), pela mico, pela respirao e pela funo
cardiovascular (vasomotora). O centro vasomotor, por exemplo, recebe informaes
sobre a presso arterial de barorreceptores localizados no seio carotdeo e as compara
presso arterial ideal. Caso sejam necessrias correes, o centro vasomotor
orquestra alteraes na efluncia das inervaes simptica e parassimptica para o
corao e os vasos sanguneos, modificando a presso arterial. Esses centros
autnomos superiores so discutidos, por todo este livro, no contexto de cada sistema
de rgos.

FIGURA 2-5 Centros autnomos no hipotlamo e no tronco cerebral.


CI, Primeiro segmento cervical da medula espinal.

Receptores autnomos
Como observado na discusso anterior, os receptores autnomos esto presentes na
juno neuromuscular, nos corpos celulares de neurnios ps-ganglionares e nos
rgos efetores. O tipo de receptor e seu mecanismo de ao determinam a natureza
da resposta fisiolgica. Alm disso, as respostas fisiolgicas so especficas para o
tecido e o tipo celular.
Para ilustrar tal especificidade, compare o efeito da ativao de receptores 1
adrenrgicos, no nodo SA, ao efeito dessa mesma ativao no msculo ventricular.
Tanto o nodo SA, quanto o msculo ventricular, esto localizados no corao, e seus
receptores adrenrgicos e mecanismos de ao so os mesmos. As aes fisiolgicas
resultantes, porm, so completamente diferentes. O receptor 1 do nodo sinoatrial
est acoplado a mecanismos que aumentam a velocidade de despolarizao
espontnea e elevam a frequncia cardaca; a ligao de agonista, como a
norepinefrina, a esse receptor 1 aumenta a frequncia cardaca. O receptor 1 do
msculo ventricular est acoplado a mecanismos que aumentam a concentrao
intracelular de Ca2+ e a contratibilidade; a ligao de agonista, como a norepinefrina, a
esse receptor 1 aumenta a contratibilidade, mas no exerce qualquer efeito direto
sobre a frequncia cardaca.
O tipo de receptor tambm prediz qual agonista ou antagonista farmacolgico o
ativa ou bloqueia. Os efeitos de tais frmacos podem ser facilmente previstos pelo
entendimento das respostas fisiolgicas normais. Espera-se que frmacos que so
agonistas 1, por exemplo, aumentem a frequncia cardaca e a contratibilidade,
enquanto os frmacos antagonistas 1 devem diminuir a frequncia cardaca e a
contratibilidade.
A Tabela 2-4 resume os receptores adrenrgicos e colinrgicos, seus tecidos-alvo e
seus mecanismos de ao. A Tabela 2-2, que a acompanha, disposta de forma similar,
por tipo de receptor, e lista os frmacos prototpicos que ativam (agonistas) ou
inativam (antagonistas) os receptores. Juntas, essas duas tabelas devem ser usadas
como referncia durante a discusso sobre os mecanismos de ao. Esses mecanismos,
envolvendo as protenas ligantes do trifosfato de adenosina (GTP) (protenas G), a
adenilil ciclase e o 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3), so discutidos no Captulo 9, no
contexto de ao hormonal.
Tabela 2-4
Localizao e Mecanismo de Ao dos Receptores Autnomos

Receptor Tecido-alvo Mecanismo de Ao

Adrenorreceptores
1 Musculatura lisa vascular, pele, rins e vsceras IP3, [Ca 2+] intracelular
Trato gastrointestinal, esfncteres
Bexiga, esfncter
Msculo radial, ris
2 Trato gastrointestinal, parede Inibio de adenilil ciclase, AMPc
Neurnios adrenrgicos pr-sinpticos
1 Corao Estimulao de adenilil ciclase, AMPc
Glndulas salivares
Tecido adiposo
Rim
2 Musculatura lisa vascular de msculos esquelticos Estimulao de adenilil ciclase, AMPc
Trato gastrointestinal, parede
Bexiga, parede
Bronquolos
Colinorreceptores
Nicotnicos Musculatura esqueltica, placa motora Abertura dos canais de Na + e K+ despolarizao
Neurnios ps-ganglionares, SNS e SNP
Medula suprarrenal
Muscarnicos Todos os rgos efetores, SNP IP3, [Ca 2+] intracelular (M1, M3, M5)
Glndulas sudorparas, SNS adenilil ciclase, AMPc (M2, M4)

AMPc, Monofosfato cclico de adenosina; SNP, sistema nervoso parassimptico; SNS, sistema nervoso
simptico.

Protenas G
Os receptores autnomos esto ligados a protenas ligantes de GTP (protenas G),
sendo, portanto, denominados receptores ligados protena G. Esses receptores,
incluindo os do sistema nervoso autnomo, so compostos por cadeia polipeptdica
nica que atravessa sete vezes a membrana celular, e, por isso, so conhecidos como
receptores proteicos de sete passagens transmembrnicas. O ligante (p. ex., ACh,
norepinefrina) interage com o domnio extracelular desse receptor. O domnio
intracelular do receptor se liga protena G.
Essas protenas G so heterotrimricas. Em outras palavras, apresentam trs
diferentes subunidades: , e . A subunidade se liga ao difosfato de guanosina
(GDP) ou ao trifosfato de guanosina (GTP). Quando o GDP est ligado, a subunidade
fica inativa; quando o GTP est ligado, a subunidade ativa. Assim, a ativao da
protena G reside na sua subunidade e essa protena alterna entre os estados ativo e
inativo, de acordo com sua ligao com o GDP ou GTP. Quando a protena G libera o
GDP e se liga ao GTP, por exemplo, passa do estado inativo ao ativo; quando o GTP
novamente convertido ao GDP, por meio da atividade intrnseca de GTPase da protena
G, o estado ativo passa ao inativo.
As protenas G so acopladas a receptores autnomos de enzimas que exercem
aes fisiolgicas. Essas enzimas so a adenilil ciclase e a fosfolipase C que, quando
ativadas, geram um segundo mensageiro (monofosfato cclico de adenosina [AMPc] ou
IP3, respectivamente). O segundo mensageiro amplifica, ento, a mensagem e executa
a ao fisiolgica final. Em alguns casos (p. ex., certos receptores muscarnicos), a
protena G altera, diretamente, a funo de um canal inico, sem a mediao do
segundo mensageiro.

Adrenorreceptores
Os adrenorreceptores so encontrados nos tecidos- alvo do sistema nervoso simptico
e ativados pelas catecolaminas norepinefrina e epinefrina. A norepinefrina liberada
pelos neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso simptico. A epinefrina
secretada pela medula suprarrenal e chega aos tecidos-alvo pela circulao. Os
adrenorreceptores so divididos em dois tipos, e , que so, ainda mais,
diferenciados em 1, 2, 1 e 2. Cada um desses tipos de receptores tem um
mecanismo de ao diferente (exceto os receptores 1 e 2, que tm o mesmo
mecanismo de ao), provocando efeitos fisiolgicos diversos (Tabelas 2-3 e 2-4).

Receptores 1
Os receptores 1 so encontrados na musculatura lisa vascular da pele, nos msculos
esquelticos e na regio esplncnica, nos esfncteres do trato gastrointestinal e da
bexiga e no msculo radial da ris. A ativao dos receptores 1 leva contrao de
cada um desses tecidos. O mecanismo de ao envolve a protena G denominada Gq e a
ativao da fosfolipase C, ilustrada na Figura 2-6. Os nmeros, circundados na figura,
correspondem aos passos discutidos, como a seguir.
FIGURA 2-6 Mecanismo de ao dos adrenorreceptores 1.
No estado inativo, a subunidade q da protena Gq est ligada ao GDP. No estado
ativo, com a norepinefrina ligada ao receptor 1, a subunidade q est ligada ao
GTP. q, e so subunidades da protena Gq. Os nmeros circundados
correspondem aos passos discutidos no texto. RE, Retculo endoplasmtico; GDP,
difosfato de guanosina; Gq, protena G; GTP, trifosfato de guanosina; PIP2, 4,5-
difosfato de fosfatidilinositol; RS; retculo sarcoplasmtico.

1. O receptor 1 est inserido na membrana celular, onde acoplado, via protena Gq,
fosfolipase C. No estado inativo, a subunidade q da protena Gq heterotrimrica
est ligada ao GDP.
2. Quando um agonista, como a norepinefrina, se liga ao receptor 1 (Passo 1), ocorre
alterao conformacional da unidade q da protena Gq. Essa alterao
conformacional exerce dois efeitos (Passo 2): liberao do GDP da unidade q, sua
substituio por GTP e liberao da subunidade q (ligada ao GTP) do restante da
protena Gq.
3. O complexo q-GTP migra pela membrana celular e se liga fosfolipase C, ativando-
a (Passo 3). A atividade GTPase intrnseca, ento, converte o GTP a GDP, e a
subunidade q retorna ao estado inativo (no mostrado).
4. A fosfolipase C ativada catalisa a liberao de diacilglicerol e IP3 do 4,5-difosfato de
fosfatidilinositol (Passo 4). O IP3, que gerado, provoca a liberao de Ca2+
armazenado nos retculos endoplasmticos ou sarcoplasmticos, aumentando a
concentrao intracelular de Ca2+ (Passo 5). Juntos, o Ca2+ e o diacilglicerol ativam a
protena cinase C (Passo 6), que fosforila protenas. Essas protenas fosforiladas
exercem as aes fisiolgicas finais (Passo 7), como a contrao de msculos lisos.

Receptores 2
Os receptores 2 so inibidores, localizados pr-sinapticamente e ps-sinapticamente,
e so menos comuns do que os receptores 1. Esses receptores so encontrados em
terminais nervosos pr-sinpticos adrenrgicos e colinrgicos e no trato
gastrointestinal. Os receptores so encontrados em duas formas, os autorreceptores
e os heterorreceptores.
Os receptores 2 presentes nos terminais nervosos simpticos ps-ganglionares so
denominados autorreceptores. Nessa funo, a ativao de receptores 2 pela
norepinefrina liberada por terminais nervosos pr-sinpticos inibe a liberao
adicional da molcula pelas mesmas estruturas; esse feedback negativo conserva a
norepinefrina em estados de alta estimulao do sistema nervoso simptico.
interessante notar que a medula suprarrenal no tem receptores 2 e, portanto, no
est sujeita a esse feedback negativo; consequentemente, a medula suprarrenal pode ser
depletada de catecolaminas, durante perodos de estresse prolongado.
Os receptores 2, presentes em terminais nervosos ps-ganglionares
parassimpticos do trato gastrointestinal, so denominados heterorreceptores. A
norepinefrina liberada pelas fibras ps-ganglionares simpticas, que fazem sinapse
com essas fibras ps-ganglionares parassimpticas. Quando ativados pela
norepinefrina, os receptores 2 inibem a liberao de acetilcolina dos terminais
nervosos ps-ganglionares parassimpticos. Dessa forma, o sistema nervoso simptico
inibe, indiretamente, a funo gastrointestinal (i.e., pela inibio da atividade
parassimptica).
O mecanismo de ao destes receptores envolve a inibio da adenilil ciclase,
descrita nos seguintes passos:
1. O agonista (p. ex., norepinefrina) se liga ao receptor 2, que est acoplado adenilil
ciclase por protena G inibidora, Gi.
2. Quando a norepinefrina est ligada, a protena Gi libera o GDP e se liga ao GTP, e a
subunidade i se dissocia do complexo da protena G.
3. A subunidade i, ento, se desloca pela membrana, se ligando adenilil ciclase, a
inibindo. Por causa disso, os nveis de AMPc diminuem, produzindo a resposta
fisiolgica final.

Receptores 1
Os receptores 1 so proeminentes no corao. Esses receptores so encontrados no
nodo sinoatrial (SA), no nodo atrioventricular (AV) e no msculo ventricular. A
ativao dos receptores 1, nesses tecidos, aumenta a frequncia cardaca, no nodo SA,
elevando a velocidade de conduo pelo nodo AV e a contratibilidade do msculo
ventricular, respectivamente. Os receptores 1 tambm esto localizados nas glndulas
salivares, no tecido adiposo e nos rins (nestes ltimos promovem a secreo de
renina). O mecanismo de ao dos receptores 1 envolve a protena Gs e a ativao da
adenilil ciclase. Essa ao ilustrada na Figura 2-7 e envolve os seguintes passos que
correspondem aos nmeros circundados na figura:

FIGURA 2-7 Mecanismo de ao dos adrenorreceptores .


No estado inativo, a subunidade s da protena Gs ligada ao GDP. No estado ativo,
com a norepinefrina ligada ao receptor , a subunidade s est ligada ao GTP. Os
receptores 1 e 2 tm o mesmo mecanismo de ao. Os nmeros circundados
correspondem aos passos discutidos no texto. AMPc, Monofosfato cclico de
adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; GDP, difosfato de guanosina; GTP, trifosfato
de guanosina.

1. Da mesma forma que outros receptores autnomos, os receptores 1 esto inseridos


na membrana celular. Esses receptores so acoplados, por meio da protena Gs ,
adenilil ciclase. No estado inativo, a subunidade as da protena Gs est ligada ao
GDP.
2. Quando um agonista, como a norepinefrina, se liga ao receptor 1 (Passo 1), ocorre
alterao conformacional na unidade s. Essa alterao conformacional exerce dois
efeitos (Passo 2): liberao do GDP da unidade s , sua substituio por GTP, e a
liberao da subunidade s ativada do complexo da protena G.
3. O complexo s -GTP migra pela membrana celular e se liga adenilil ciclase,
ativando-a (Passo 3). A atividade GTPase intrnseca, ento, converte o GTP a GDP, e a
subunidade s retorna a seu estado inativo (no mostrado).
4. A adenilil ciclase ativada catalisa a converso do ATP a AMPc, que atua como
segundo mensageiro (Passo 4). O AMPc, por meio de passos que envolvem a
ativao de protenas cinases, inicia as aes fisiolgicas finais (Passo 5). Como j
mencionado, essas aes fisiolgicas so especficas dos tecidos e dos tipos
celulares. Quando receptores 1 so ativados no nodo SA, a frequncia cardaca
aumenta; quando ativados no msculo ventricular, a contratibilidade aumenta;
quando ativados nas glndulas salivares, a secreo elevada; e nos rins, a renina
secretada.

Receptores 2
Os receptores 2 so encontrados na musculatura lisa vascular dos msculos
esquelticos, nas paredes do trato gastrointestinal e da bexiga e nos bronquolos. A
ativao dos receptores 2, nesses tecidos, provoca seu relaxamento ou dilatao. O
mecanismo de ao dos receptores 2 similar ao dos receptores 1: ativao da
protena Gs , liberao da subunidade s , estimulao da adenilil ciclase e gerao de
AMPc (Fig. 2-7).

Respostas dos Adrenorreceptores Norepinefrina e


Epinefrina
Existem diferenas significativas nas respostas dos adrenorreceptores 1, 1 e 2 s
catecolaminas norepinefrina e epinefrina. Essas diferenas so explicadas adiante,
lembrando que a norepinefrina a catecolamina liberada pelas fibras nervosas ps-
ganglionares simpticas adrenrgicas, enquanto a epinefrina a principal
catecolamina liberada pela medula suprarrenal: (1) A norepinefrina e a epinefrina tm
quase a mesma potncia nos receptores 1, sendo a ltima pouco mais potente.
Quando comparados aos receptores , porm os receptores 1 so relativamente
insensveis a catecolaminas. A ativao de receptores 1 requer concentraes maiores
de catecolaminas do que a ativao de receptores . Fisiologicamente, tais
concentraes elevadas so, localmente, atingidas quando a norepinefrina liberada
pelas fibras nervosas ps-ganglionares simpticas, mas no quando as catecolaminas
so liberadas da medula suprarrenal. A quantidade de epinefrina (e norepinefrina)
liberada pela medula suprarrenal, na resposta de luta ou fuga, por exemplo,
insuficiente para a ativao dos receptores 1. (2) A norepinefrina e a epinefrina tm a
mesma potncia nos receptores 1. Como mencionado antes, concentraes muito
menores de catecolaminas so necessrias para a ativao dos receptores 1 do que a
de receptores 1. Assim, a norepinefrina liberada pelas fibras nervosas simpticas ou a
epinefrina liberada pela medula suprarrenal ativa os receptores 1. (3) Os receptores 2
so, preferencialmente, ativados pela epinefrina. Assim, espera-se que a epinefrina,
liberada da medula suprarrenal, mas no a norepinefrina, liberada das terminaes
nervosas simpticas, ative os receptores 2.

Colinorreceptores
Existem dois tipos de colinorreceptores: nicotnicos e muscarnicos. Os receptores
nicotnicos so encontrados na placa motora, em todos os gnglios autnomos e nas
clulas cromafins da medula suprarrenal. Os receptores muscarnicos so encontrados
em todos os rgos efetores parassimpticos e em alguns rgos efetores da diviso
simptica.

Receptores Nicotnicos
Os receptores nicotnicos so encontrados em diversos locais importantes: na placa
motora do msculo esqueltico, em todos os neurnios ps-ganglionares dos sistemas
nervosos simptico e parassimptico e nas clulas cromafins da medula suprarrenal. A
ACh seu agonista natural, sendo liberada pelos motoneurnios e por todos os
neurnios pr-ganglionares.
No se sabe se o receptor nicotnico na placa motora idntico ao encontrado nos
gnglios autnomos. Essa questo pode ser respondida pelo exame das aes dos
frmacos que atuam como agonistas ou antagonistas nesses receptores. Os receptores
nicotnicos dos dois locais so, certamente, similares: ambos so ativados pelos
agonistas ACh, nicotina e carbacol, e antagonizados pelo frmaco curare (Tabela 2-2).
Porm, outro antagonista do receptor nicotnico, o hexametnio, bloqueia os gnglios,
mas no a placa motora. Assim, pode-se concluir que os receptores desses dois locais
so similares, mas no idnticos, onde o receptor nicotnico da placa da extremidade
do msculo esqueltico designado N1 e o receptor nicotnico nos gnglios
autonmicos designado N2. Segundo essa distino farmacolgica, frmacos, como o
hexametnio, so agentes bloqueadores ganglionares, mas no so bloqueadores
neuromusculares.
Uma segunda concluso pode ser obtida sobre agentes bloqueadores ganglionares,
como o hexametnio. Esses agentes devem inibir receptores nicotnicos em gnglios
simpticos e parassimpticos, e, assim, produzir efeitos disseminados da funo
autnoma. Para prever as aes de agentes bloqueadores ganglionares, em sistema
orgnico dado, porm necessrio saber se, nesse sistema, o controle dominante
simptico ou parassimptico. A musculatura lisa vascular, por exemplo, apresenta
apenas inervao simptica, causando vasoconstrio; assim, os agentes bloqueadores
ganglionares relaxam a musculatura lisa vascular, provocando vasodilatao. (Devido a
essa propriedade, os agentes bloqueadores ganglionares podem ser usados no
tratamento da hipertenso.) Por outro lado, a funo sexual masculina
acentuadamente prejudicada por agentes bloqueadores ganglionares, j que apresenta
componentes simpticos (ejaculao) e parassimpticos (ereo).
O mecanismo de ao dos receptores nicotnicos, seja na placa motora ou nos
gnglios, baseado no fato de que esse receptor de ACh , tambm, um canal para Na+
e K+. Quando o receptor nicotnico ativado pela ACh, o canal se abre, permitindo a
passagem de Na+ e K+, determinada por seus respectivos gradientes eletroqumicos.
A Figura 2-8 ilustra a funo dos receptores/canais nicotnicos em dois estados:
fechado e aberto. O receptor nicotnico protena integral da membrana celular,
composta por cinco subunidades: duas , uma , uma delta () e uma gama (). Essas
cinco subunidades formam funil, ao redor do orifcio central. Quando a ACh no est
ligada, a entrada do canal est fechada. Quando a ACh est ligada a cada uma das duas
subunidades , ocorre mudana conformacional em todas as subunidades, resultando
na abertura do centro do canal. Quando o centro do canal se abre, o Na+ e o K+ fluem,
de acordo com seus respectivos gradientes eletroqumicos (Na+ para dentro da clula e
K+ para fora), e cada on tenta levar o potencial de membrana a seu equilbrio. O
potencial de membrana resultante a mdia entre os potenciais de equilbrio dos dois
ons, aproximadamente 0 milivolt, o que corresponde ao estado despolarizado.

FIGURA 2-8 Mecanismo de ao dos colinorreceptores nicotnicos.


O receptor nicotnico para acetilcolina (ACh) canal inico para Na+ e K+. O
receptor tem cinco subunidades: duas , uma , uma e uma . (Modificado de Kandel
ER, Schwartz JH: Principles of Neural Science, 4th ed. New York, Elsevier, 2000.)

Receptores Muscarnicos
Os receptores muscarnicos esto localizados em todos os rgos efetores do sistema
nervoso parassimptico: no corao, no trato gastrointestinal, nos bronquolos, na
bexiga e nos rgos sexuais masculinos. Esses receptores tambm so encontrados em
certos rgos efetores do sistema nervoso simptico, principalmente nas glndulas
sudorparas.
Alguns receptores muscarnicos (p. ex., M1, M3, and M5) apresentam o mesmo
mecanismo de ao que os adrenorreceptores 1 (Fig. 2-6). Nesses casos, a ligao do
agonista (ACh) ao receptor muscarnico provoca a dissociao da subunidade a da
protena G, a ativao da fosfolipase C e a gerao de IP3 e diacilglicerol. O IP3 libera o
Ca2+ armazenado e o aumento da concentrao intracelular desse on, associado
presena de diacilglicerol, produz as aes fisiolgicas tecido-especficas.
Outros receptores muscarnicos (p. ex., M4) atuam inibindo a guanilato ciclase e a
diminuio dos nveis de AMPc intracelulares.
Outros receptores muscarnicos (M2) alteram processos fisiolgicos por meio da
ao direta da protena G. Nesses casos, no h envolvimento de segundo mensageiro.
Os receptores muscarnicos do nodo SA do corao, por exemplo, quando ativados
pela ACh, ativam a protena Gi e liberam a subunidade i, que se liga diretamente aos
canais de K+ do nodo SA. Quando as subunidades ai se ligam aos canais de K+, estes se
abrem, retardando a velocidade de despolarizao no nodo SA e diminuindo a
frequncia cardaca. Nesse mecanismo, no h estimulao ou inibio da adenilil
ciclase ou da fosfolipase C, nem o envolvimento de segundo mensageiro; em vez disso,
a protena Gi age, diretamente, sobre o canal inico (Quadro 2-3).

Q uadr o 2- 3 F isiologia C lnic a: T ratamento do E njoo por


M ovimento (C inetose) c om A ntagonista de R ec eptor
M usc arnic o
Descrio do caso
Mulher que planeja realizar cruzeiro de 10 dias pede a seu mdico que receite algo
que previna o enjoo por movimento. O mdico prescreve escopolamina, frmaco
similar atropina, e recomenda paciente que ela tome a medicao durante toda a
viagem. Tomando o frmaco, a mulher no tem nuseas ou vomita, como esperado.
Ela apresenta, porm, secura na boca, dilatao das pupilas (midrase), aumento da
frequncia cardaca (taquicardia) e dificuldade de mico.

Explicao do caso
A escopolamina, como a atropina, bloqueia os receptores colinrgicos muscarnicos
nos tecidos-alvo. Esse frmaco pode, de fato, ser usado, com sucesso, no tratamento
do enjoo por movimento, cuja etiologia envolve receptores muscarnicos presentes
no sistema vestibular. As reaes adversas que a paciente apresentou, durante o
tratamento com escopolamina, podem ser explicadas pelo entendimento da
fisiologia dos receptores muscarnicos nos tecidos-alvo.
A ativao dos receptores muscarnicos aumenta a salivao, contrai as pupilas,
diminui a frequncia cardaca (bradicardia) e contrai a parede da bexiga durante a
mico (Tabela 2-2). Portanto, esperado que a inibio dos receptores muscarnicos,
pela administrao de escopolamina, provoque sintomas relacionados diminuio
da salivao (boca seca), dilatao das pupilas (dada influncia no antagonizada
do sistema nervoso simptico sobre o msculo radial), aumento da frequncia
cardaca e mico lenta (causada pela perda do tnus contrtil da parede da bexiga).

Tratamento
Interrupo da administrao de escopolamina.

Resumo
O sistema nervoso autnomo composto por duas divises principais, simptica e
parassimptica, que operam de forma coordenada, para regular as funes
involuntrias viscerais. A diviso simptica toracolombar, tendo sua origem na
medula espinal. A diviso parassimptica craniossacra, sendo originria do
tronco enceflico e da poro sacra da medula espinal.
No sistema nervoso autnomo, as vias eferentes so compostas por neurnio pr-
ganglionar e neurnio ps-ganglionar, que fazem sinapse no gnglio autnomo. Os
axnios dos neurnios ps-ganglionares, ento, trafegam at a periferia para
inervar os rgos efetores. A medula suprarrenal gnglio especializado da diviso
simptica e, quando estimulada, secreta catecolaminas na circulao.
Frequentemente, a inervao simptica e parassimptica dos rgos ou dos
sistemas de rgos exerce efeitos recprocos. Esses efeitos so coordenados por
centros autnomos no tronco enceflico. Os centros autnomos do tronco
enceflico controlam, por exemplo, a frequncia cardaca, modulando a atividade
simptica e parassimptica no nodo SA.
No sistema nervoso autnomo, os receptores para neurotransmissores so
adrenrgicos (adrenorreceptores) ou colinrgicos (colinorreceptores). Os
adrenorreceptores so ativados pelas catecolaminas norepinefrina e epinefrina. Os
colinorreceptores so ativados por ACh.
Os receptores autnomos so acoplados a protenas G, que podem ser
estimuladoras (Gs ) ou inibidoras (Gi). As protenas G, por sua vez, ativam ou
inibem enzimas que so responsveis pelas aes fisiolgicas finais.
O mecanismo de ao dos adrenorreceptores pode ser explicado da seguinte
maneira: os receptores 1 atuam atravs da ativao de fosfolipase C e a gerao de
IP3. Os receptores 1 e 2 atuam por meio da ativao de adenilil ciclase e a gerao
de AMPc. Os receptores 2 atuam pela inibio da adenilil ciclase.
O mecanismo de ao dos colinorreceptores pode ser explicado da seguinte
maneira: os receptores nicotnicos atuam como canais inicos para Na+ e K+. Muitos
receptores muscarnicos apresentam o mesmo mecanismo de ao de receptores
1; alguns receptores muscarnicos agem pela inibio da adenilato ciclase; em
alguns receptores muscarnicos, ocorre ao direta da protena G no mecanismo
fisiolgico.
D esae a S i M esmo
Responda a cada questo com uma palavra, frase, sentena ou soluo numrica.
Quando uma lista de possveis respostas dada junto com a questo, uma, mais de
uma ou nenhuma das escolhas pode estar correta. As respostas corretas so dadas
ao final do livro.
1. Qual(is) da(s) seguinte(s) ao(es) (so) mediada(s) por receptores 2: aumento da
frequncia cardaca; contrao de esfncteres gastrointestinais; contrao da
musculatura lisa vascular; dilatao das vias areas; relaxamento da parede da
bexiga?
2. Mulher que est tomando atropina, por apresentar doena gastrointestinal, nota que
suas pupilas esto dilatadas. Isto ocorreu porque a atropina bloqueia os receptores
___________ do msculo __________ da ris.
3. Qual(is) da(s) seguinte(s) (so) caracterstica(s) do sistema nervoso parassimptico,
mas no do sistema nervoso simptico: gnglios em tecidos-alvo ou prximos a eles;
receptores nicotnicos em neurnios ps-ganglionares; receptores muscarnicos em
alguns tecidos-alvo; receptores 1 em alguns tecidos-alvo; neurnios pr-ganglionares
colinrgicos?
4. O propranolol diminui a frequncia cardaca por ______________ os receptores
_________ no nodo sinoatrial do corao.
5. Qual(is) da(s) seguinte(s) ao(es) (so) mediada(s) pelo mecanismo da adenilil
ciclase: efeito do sistema nervoso parassimptico para aumento da secreo gstrica
cida; efeito da epinefrina para aumento da contratibilidade cardaca; efeito da
epinefrina para aumento da frequncia cardaca; efeito da acetilcolina para reduo da
frequncia cardaca; efeito da acetilcolina para constrio das vias areas; constrio da
musculatura lisa vascular nos vasos sanguneos esplncnicos?
6. Qual enzima responsvel pelo fato de a medula suprarrenal sintetizar mais
epinefrina do que norepinefrina?
7. Homem teve feocromocitoma que causou grave elevao de sua presso arterial. Antes
da cirurgia para remoo do tumor, ele recebeu o frmaco errado, que elevou ainda
mais sua presso arterial. Diga duas classes de frmacos que podem ter sido
erroneamente administradas e causado esta elevao.
8. A bexiga de um homem est cheia. Quando ele esvazia (mico) ______ receptores
causam ___________ do msculo detrusor e_________ receptores causam ______ do
esfncter interno.
9. Na ao do receptor 1, qual a ordem correta dos passos: q liga-se ao GDP, q liga-se
ao GTP, gerao de IP3, liberao de Ca 2+ das reservas intracelulares, a ativao da
protena cinase, a ativao da fosfolipase C?
10. Qual das seguintes aes so mediadas por receptores muscarnicos? Desacelerao da
velocidade de conduo no nodo AV; secreo de cido gstrico, midrase, contrao de
esfncteres gastrointestinais, ereo, secreo de renina, suor em um dia quente.

Leituras selecionadas
Burnstock, G., Hoyle, C. H.V. Autonomic Neuroeffector Mechanisms. Newark, NJ: Harwood Academic
Publishers; 1992.

Changeux, J-P. The Acetylcholine Receptor: An Allosteric Membrane Protein. Harvey Lect. 1981;
75:85254.

Gilman, A. G. Guanine Nucleotide-binding Regulatory Proteins and Dual Control of Adenylate


Cyclase. J Clin Invest. 1984; 73:14.

Houslay, M. D., Milligan, G. G Proteins as Mediators of Cellular Signalling Processes. New York: John Wiley;
1990.

Lefkowitz, R. J., Stadel, J. M., Caron, M. G. Adenylate Cyclase-coupled Beta- adrenergic Receptors:
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Pick, J. The Autonomic Nervous System: Morphological, Comparative, Clinical and Surgical Aspects.
Philadelphia: JB Lippincott; 1970.
3

Neurofisiologia

Organizao do Sistema Nervoso


Caractersticas Gerais dos Sistemas Sensoriais e Motores
Sistemas Sensoriais
Sistema Somatossensorial e Dor
Viso
Audio
Sistema Vestibular
Olfato
Paladar
Sistemas Motores
Funes Superiores do Sistema Nervoso central
Lquido Cerebrospinal (Liquor)
Resumo
Desafie a Si Mesmo

O sistema nervoso uma rede complexa que permite a comunicao do organismo


com seu ambiente. Essa rede contm componentes sensoriais, que detectam as
alteraes dos estmulos ambientais, componentes motores, que geram movimentos,
contrao dos msculos cardaco e lisos, e secrees glandulares. Os componentes
integrantes do sistema nervoso recebem, armazenam e processam a informao
sensorial e, ento, orquestram as respostas motoras adequadas.

Organizao do sistema nervoso


Para entender neurofisiologia, necessrio conhecer a organizao do sistema nervoso
e a disposio anatmica macroscpica de suas estruturas. Uma apresentao
completa de neuroanatomia seria assunto para todo um outro texto. Assim, neste
captulo, a anatomia ser brevemente descrita de acordo com o seu contexto
fisiolgico.
O sistema nervoso composto por duas divises: o sistema nervoso central (SNC),
incluindo o encfalo, o tronco enceflico e a medula espinal, e o sistema nervoso
perifrico (SNP), incluindo os receptores sensoriais, os nervos sensoriais e os gnglios
externos ao SNC. O SNC e o SNP se comunicam extensivamente entre si.
Maior distino pode ser feita entre as divises sensorial e motora do sistema
nervoso. A diviso sensorial, ou aferente, traz a informao para o sistema nervoso,
geralmente a partir de eventos ocorridos nos receptores sensoriais da periferia. Dentre
esses receptores, esto os receptores visuais, auditivos e somatossensoriais (tato) e os
quimiorreceptores. Essa informao aferente , ento, transmitida a nveis
progressivamente superiores do sistema nervoso e, da, para o crtex cerebral. A
diviso motora, ou eferente, leva a informao do sistema nervoso para a periferia.
Essa informao eferente resulta na contrao da musculatura esqueltica, lisa e
cardaca, ou na secreo de glndulas endcrinas ou excrinas.
Para ilustrar e comparar as funes das divises sensoriais e motoras do sistema
nervoso, considere o exemplo introduzido no Captulo 2: a regulao da presso
arterial sangunea. A presso arterial detectada por barorreceptores localizados nas
paredes do seio carotdeo. Essa informao transmitida pelo nervo glossofarngeo
(nervo craniano IX) ao centro vasomotor do bulbo do tronco enceflico esse o
ramo sensorial ou aferente da regulao da presso arterial. No bulbo, a presso
arterial detectada comparada a valor predeterminado, e o centro vasomotor bulbar
determina as alteraes dos eferentes simptico ou parassimptico para o corao e os
vasos sanguneos, o que produz ajustes adequados da presso arterial esse o ramo
motor ou eferente da regulao da presso arterial.
O SNC formado pelo encfalo e pela medula espinal. A organizao das principais
estruturas do SNC ilustrada nas Figuras 3-1 e 3-2. A Figura 3-1 mostra as estruturas
em suas posies anatmicas corretas. Essas mesmas estruturas so
esquematicamente mostradas na Figura 3-2, que pode ser uma referncia melhor.
FIGURA 3-1 Corte sagital mdio do crebro.
So mostradas as relaes entre os lobos do crtex cerebral, o cerebelo, o tlamo e
o hipotlamo, alm do tronco enceflico e da medula espinal.
FIGURA 3-2 Diagrama esquemtico do sistema nervoso central.

As principais divises do SNC so a medula espinal, tronco enceflico (bulbo, ponte


e mesencfalo), cerebelo, diencfalo (tlamo e hipotlamo) e os hemisfrios cerebrais
(crtex cerebral, substncia branca, ncleos da base, formao hipocampal e
amigdala).

Medula Espinal
A medula espinal a poro mais caudal do SNC, estendendo-se da base do crnio at
a primeira vrtebra lombar. A medula espinal segmentada, com 31 pares de nervos
espinais que contm nervos sensoriais (aferentes) e motores (eferentes). Os nervos
sensoriais conduzem a informao para a medula espinal, a partir da pele, das
articulaes, dos msculos e das vsceras da periferia, pela raiz dorsal e gnglios dos
nervos cranianos. Os nervos motores conduzem a informao a partir da medula
espinal at a periferia; dentre esses, incluem-se ambos os nervos motores somticos,
que inervam a musculatura esqueltica, e os nervos motores do sistema nervoso
autnomo, que inervam o msculo cardacos, a musculatura lisa, as glndulas e as
clulas secretoras (Cap. 2).
A informao tambm trafega subindo e descendo a medula espinal. As vias
ascendentes da medula espinal conduzem a informao sensorial da periferia para os
nveis superiores do SNC. As vias descendentes da medula espinal conduzem a
informao motora dos nveis superiores do SNC para os nervos motores que suprem
a periferia.

Tronco Enceflico
O bulbo, a ponte e o mesencfalo so, coletivamente, denominados tronco enceflico.
Dez dos 12 nervos cranianos (CN III-XII) so originrios do tronco enceflico. Esses
nervos conduzem a informao sensorial para o tronco enceflico e, a partir dele, a
informao motora. Os componentes do tronco enceflico so:
O bulbo, que a extenso rostral da medula espinal. Nele so encontrados os
centros autnomos que regulam a respirao e a presso sangunea, bem como os
centros que coordenam os reflexos de deglutio, tosse e vmito (Cap. 2, Fig. 2-5).
A ponte, rostral ao bulbo e, junto com os centros bulbares, participa do equilbrio e
da manuteno da postura e da regulao da respirao. Alm disso, a ponte
transmite informaes dos hemisfrios cerebrais para o cerebelo.
O mesencfalo rostral ponte e participa do controle dos movimentos dos olhos.
Nele tambm so encontrados os ncleos de rel dos sistemas auditivos e visuais.

Cerebelo
O cerebelo uma estrutura folicea, ligada ao tronco enceflico, situada dorsal ponte
e ao bulbo. As funes do cerebelo so a coordenao dos movimentos, o
planejamento e a execuo dos movimentos, a manuteno da postura e a coordenao
dos movimentos da cabea e dos olhos. Assim, o cerebelo, convenientemente
localizado entre o crtex cerebral e a medula espinal, integra a informao sensorial
recebida da medula espinal sobre a posio do corpo, a informao motora do crtex
cerebral e a informao sobre o equilbrio vinda dos rgos vestibulares da orelha
interna.

Tlamo e Hipotlamo
Juntos, o tlamo e o hipotlamo formam o diencfalo, que significa no meio do
crebro. Esse termo faz referncia localizao do tlamo e do hipotlamo entre os
hemisfrios cerebrais e o tronco enceflico.
O tlamo processa quase toda a informao sensorial que chega ao crtex cerebral e
quase toda a informao motora que vem do crtex cerebral e vai para o tronco
enceflico e para a medula espinal.
O hipotlamo est situado ventralmente ao tlamo e contm os centros que regulam
a temperatura corporal, a ingesto de alimentos e o balano hdrico. O hipotlamo ,
tambm, glndula endcrina, que controla as secrees hormonais da hipfise. O
hipotlamo secreta hormnios que estimulam ou inibem a secreo de outros
hormnios, pelo sistema sanguneo porta-hipofisrio, levando liberao (ou no) de
hormnios pela hipfise anterior. O hipotlamo tambm contm os corpos celulares
dos neurnios da hipfise posterior que secretam o hormnio antidiurtico (ADH) e a
ocitocina.

Hemisfrios Cerebrais
Os hemisfrios cerebrais so compostos pelo crtex cerebral, pela substncia branca
subjacente e por trs ncleos profundos (ncleos da base, hipocampo e amigdala). Os
hemisfrios cerebrais so responsveis pela percepo, pelas funes motoras
superiores, pela cognio, pela memria e pelas emoes.
Crtex cerebral. O crtex cerebral a superfcie convoluta dos hemisfrios cerebrais
e composto por quatro lobos: frontal, parietal, temporal e occipital. Esses lobos
so separados por sulcos e dobras. O crtex cerebral recebe e processa a
informao sensorial e integra as funes motoras. Essas reas sensoriais e motoras
do crtex so ainda designadas primrias, secundrias e tercirias,
dependendo de como lidam, diretamente, com o processamento sensorial ou
motor. As reas primrias so as mais diretas, tendo o menor nmero de sinapses;
as reas tercirias requerem processamento mais complexo, envolvendo grande
nmero de sinapses. As reas de associao (reas secundrias e tercirias)
integram informaes diversas para aes determinadas. A rea de associao
lmbica, por exemplo, est envolvida na motivao, na memria e nas emoes. Os
exemplos a seguir ilustram a nomenclatura: (1) O crtex motor primrio contm os
motoneurnios superiores, que se projetam, diretamente, para a medula espinal e
ativam os motoneurnios inferiores que inervam a musculatura esqueltica. (2) Os
crtices sensoriais primrios so compostos pelo crtex visual primrio, pelo crtex
auditivo primrio e pelo crtex somatossensorial primrio e recebem informaes
de receptores sensoriais localizados na periferia, com somente algumas sinapses
intervenientes. (3) As reas sensoriais e motoras secundrias e tercirias ficam ao
redor dessas reas primrias e esto envolvidas em processamentos mais
complexos, sendo chamadas tambm de reas de associao.
Ncleos da base, hipocampo e amigdala. Existem trs ncleos profundos nos
hemisfrios cerebrais. Os ncleos da base so compostos pelo ncleo caudado,
pelo putame e pelo globo plido. Os ncleos da base recebem impulsos de todos os
lobos do crtex cerebral e se projetam, por meio do tlamo, at o crtex frontal,
onde participam da regulao do movimento. O hipocampo e a amigdala fazem
parte do sistema lmbico. O hipocampo participa da memria; a amigdala est
envolvida com as emoes e se comunica com o sistema nervoso autnomo por
meio do hipotlamo (p. ex., efeito das emoes sobre a frequncia cardaca, o
tamanho da pupila e a secreo de hormnios hipotalmicos).

Caractersticas gerais dos sistemas sensoriais e


motores
Antes de prosseguir com discusses especficas acerca dos principais sistemas
sensoriais e motores, algumas caractersticas organizacionais comuns sero
consideradas. Embora os detalhes de cada sistema variem, essas caractersticas podem
ser consideradas como um conjunto de temas recorrentes por toda a neurofisiologia.

Rels Sinpticos
As sinapses mais simples so conexes nicas, compostas pelo elemento pr-sinptico
(p. ex., um motoneurnio) e pelo elemento ps-sinptico (p. ex., uma fibra muscular
esqueltica). No sistema nervoso, porm, muitas sinapses so mais complicadas e
usam ncleos rel para integrar a informao convergente. Os ncleos rel so
encontrados por todo o SNC, mas so especialmente proeminentes no tlamo.
Os ncleos rel contm diversos tipos de neurnios, incluindo interneurnios locais
e neurnios de projeo. Os neurnios de projeo estendem seus longos axnios para
fora do ncleo, estabelecendo sinapses em outros ncleos rel ou no crtex cerebral.
Quase toda a informao que chega ao crtex cerebral ou dele sai processada nos
ncleos rel do tlamo.

Organizao Topogrfica
Uma das principais caractersticas dos sistemas nervosos sensoriais e motores ter a
informao codificada em mapas neurais. No sistema somatossensorial, por exemplo,
o mapa somatotpico formado pelo conjunto de neurnios que recebem a
informao de e a mandam para locais especficos do organismo. A codificao
topogrfica preservada em todos os nveis do sistema nervoso, at mesmo no crtex
cerebral. Assim, no sistema somatossensorial, a informao topogrfica
representada como o homnculo sensorial no crtex cerebral (Fig. 3-11). No sistema
visual, a representao topogrfica denominada retinotpica, no sistema auditivo
denominada tonotpica, e assim por diante.

Decussaes
Quase todas as vias sensoriais e motoras so bilateralmente simtricas e a informao
cruza de um lado (ipsilateral) para o outro (contralateral) no crebro ou na medula
espinal. Assim, a atividade sensorial de um lado do corpo transmitida para o
hemisfrio cerebral contralateral; da mesma maneira, a atividade motora de um lado
do corpo controlada pelo hemisfrio cerebral contralateral.
Mas no todas as vias, porm, se cruzam na mesma altura do SNC. Algumas vias se
cruzam na medula espinal (p. ex., a via da dor) e muitas o fazem no tronco enceflico.
Esses cruzamentos so denominados decussaes. As reas do crebro que contm
somente axnios cruzados so denominadas comissuras; o corpo caloso, por exemplo,
a comissura que conecta os dois hemisfrios cerebrais.
Alguns sistemas so mistos, com vias que se cruzam e vias que no o fazem. No
sistema visual, por exemplo, metade dos axnios de cada retina segue
contralateralmente, enquanto a outra metade permanece ipsilateral. O cruzamento das
fibras visuais ocorre no quiasma ptico.

Tipos de Fibras Nervosas


As fibras nervosas so classificadas de acordo com sua velocidade de conduo, o que
depende de seu calibre e da presena ou ausncia de mielinizao. Os efeitos do
dimetro da fibra e da mielinizao, na velocidade de conduo, foram explicados no
Captulo 1. Em resumo, quanto mais grossa a fibra, maior a velocidade de conduo. A
velocidade de conduo tambm aumentada pela presena da bainha de mielina ao
redor da fibra nervosa. Assim, fibras grandes e mielinizadas apresentam as maiores
velocidades de conduo, enquanto fibras pequenas e no mielinizadas apresentam as
menores velocidades de conduo.
Dois sistemas de classificao, baseados nas diferenas da velocidade de conduo,
so usados. O primeiro sistema, descrito por Erlanger e Gasser, se aplica s fibras
nervosas sensoriais (aferentes) e motoras (eferentes) e usa como nomenclatura as
letras A, B e C. O segundo sistema, descrito por Lloyd e Hunt, se aplica apenas s fibras
sensoriais e usa os algarismos romanos I, II, III e IV. A Tabela 3-1 apresenta resumo
dos tipos de fibras nervosas, em cada classificao, com exemplos e informaes sobre
o dimetro da fibra, a velocidade de conduo e a presena ou no de mielinizao.

Tabela 3-1
Classificao das Fibras Nervosas

Tipo de Fibra Dimetro Velocidade Relativa de


Classificao Exemplo Mielinizao
Nervosa Relativo Conduo

Sensorial e A alfa (A) Motoneurnios Grande Rpida Sim


Motora
A beta (A) Toque, presso Mdio Mdia Sim
A gama (A) Motoneurnios dos fusos musculares Mdio Mdia Sim
(fibras intrafusais)
A delta (A) Toque, presso, temperatura, dor rpida Pequeno Mdia Sim
B Nervos autnomos pr-ganglionares Pequeno Mdia Sim
C Dor lenta; nervos autnomos ps- Muito Lenta No
ganglionares; olfato pequeno
Somente Ia Aferentes dos fusos musculares Maior Rpida Sim
Sensorial
Ib Aferentes do rgo tendinoso de Golgi Maior Rpida Sim
II Aferentes secundrios dos fusos Mdio Mdia Sim
musculares; toque, presso
III Toque, presso, dor rpida, temperatura Pequeno Mdia Sim
IV Dor, temperatura, olfato Muito Lenta No
pequeno

Sistemas sensoriais
Vias Sensoriais
Os sistemas sensoriais recebem informaes do ambiente pelos receptores
especializados, presentes na periferia, e as transmitem por meio de uma srie de
neurnios e rels sinpticos at o SNC. As seguintes etapas esto envolvidas na
transmisso da informao sensorial (Fig. 3-3):

FIGURA 3-3 Diagrama esquemtico das vias sensoriais do sistema nervoso.


A informao transmitida, por meio de uma srie de neurnios, desde receptores
localizados na periferia at o crtex cerebral. As sinapses ocorrem em ncleos rel
entre os neurnios de primeira e segunda ordens, de segunda e terceira ordens e de
terceira e quarta ordens. Os neurnios de segunda ordem cruzam a linha mdia,
seja na medula espinal (mostrada) ou no tronco enceflico (no mostrado), de modo
que a informao de um lado do corpo transmitida para o tlamo e para o crtex
cerebral contralaterais.

1. Receptores sensoriais. Os receptores sensoriais so ativados por estmulos


ambientais. A natureza dos receptores varia entre as modalidades sensoriais. Nos
sistemas visual, gustativo e auditivo, os receptores so clulas epiteliais
especializadas. Nos sistemas somatossensorial e olfatrio, os receptores so
neurnios de primeira ordem ou aferentes primrios. Independentemente dessas
diferenas, a funo bsica dos receptores a mesma: converter um estmulo (p. ex.,
ondas sonoras, ondas eletromagnticas ou presso) em energia eletroqumica. Esse
processo de converso, denominado transduo sensorial, mediado pela abertura
ou fechamento de canais inicos especficos. A abertura ou o fechamento de canais
inicos provoca a variao do potencial de membrana, seja despolarizao ou
hiperpolarizao, do receptor sensorial. Essa alterao no potencial de membrana
do receptor sensorial denominada potencial receptor.
Aps a transduo e a gerao do potencial receptor, a informao transmitida
para o SNC por meio de uma cadeia de neurnios sensoriais aferentes, designados
neurnios de primeira, segunda, terceira e quarta ordem (Fig. 3-3). Os neurnios de
primeira ordem so os mais prximos ao receptor sensorial, sendo os neurnios de
maiores ordens os mais prximos do SNC.
2. Neurnios sensoriais aferentes de primeira ordem. O neurnio de primeira ordem
o aferente sensorial primrio; em alguns casos (somatossensorial, olfato), ,
tambm, a clula receptora. Quando o receptor sensorial clula epitelial
especializada, esta faz sinapse com um neurnio de primeira ordem. Quando o
receptor , tambm, o neurnio aferente primrio, essa sinapse desnecessria. O
corpo do neurnio aferente primrio, geralmente, est no gnglio da raiz dorsal da
medula espinal. (As excees so os sistemas auditivo, olfatrio e visual.)
3. Neurnios sensoriais aferentes de segunda ordem. Os neurnios de primeira ordem
fazem sinapse com os neurnios de segunda ordem em ncleos rel, localizados na
medula espinal ou no tronco enceflico. De modo geral, muitos neurnios de
primeira ordem fazem sinapse com um s neurnio de segunda ordem localizado
no ncleo rel. Os interneurnios, tambm localizados nos ncleos rel, podem ser
excitatrios ou inibitrios. Esses interneurnios processam e modificam a
informao sensorial recebida dos neurnios de primeira ordem.
Os axnios dos neurnios de segunda ordem deixam o ncleo rel e ascendem para
o prximo rel, localizado no tlamo, onde fazem sinapse com neurnios de terceira
ordem. Seguindo em direo ao tlamo, os axnios desses neurnios de segunda
ordem se cruzam na linha mdia. A decussao, ou cruzamento, pode ocorrer na
medula espinal (como ilustrado na Figura 3-3) ou no tronco enceflico (no
mostrada).
4. Neurnios sensoriais aferentes de terceira ordem. Os neurnios de terceira ordem
ficam nos ncleos rel do tlamo. Novamente, muitos neurnios de segunda ordem
fazem sinapse com um s neurnio de terceira ordem. Os ncleos rel processam a
informao que recebem, atravs de interneurnios locais, que podem ser
excitatrios ou inibitrios.
5. Neurnios sensoriais aferentes de quarta ordem. Os neurnios de quarta ordem
residem na rea sensorial adequada do crtex cerebral. Na via auditiva, por
exemplo, os neurnios de quarta ordem so encontrados no crtex auditivo
primrio, e assim por diante. Como j mencionado, existem reas secundrias e
tercirias, chamadas reas de associao, no crtex, e todas integram complexas
informaes sensoriais.

Receptores Sensoriais
Considere, novamente, a primeira etapa da via sensorial, onde o estmulo ambiental
transduzido em sinal eltrico no receptor sensorial. Esta seo discute os diversos
tipos de receptores sensoriais, os mecanismos de transduo sensorial, os campos
receptivos dos neurnios sensoriais, a codificao sensorial e a adaptao dos
receptores sensoriais.

Tipos de Receptores
Os receptores so classificados pelo tipo de estmulo que os ativam. Os cinco tipos de
receptores so mecanorreceptores, fotorreceptores, quimiorreceptores,
termorreceptores e nociceptores. A Tabela 3-2 resume os receptores e d exemplos e a
localizao de cada tipo.

Tabela 3-2
Tipos e Exemplos de Receptores Sensoriais

Tipo de Receptor Modalidade Receptor Localizao

Mecanorreceptores Toque Corpsculo de Pacini Pele


Audio Clula ciliada rgo de Corti
Vestibular Clula ciliada Mcula, canal semicircular
Fotorreceptores Viso Cones e bastonetes Retina
Quimiorreceptores Olfato Receptor olfatrio Mucosa olfatria
Paladar Botes gustativos Lngua
Po 2 Cartida e corpos articos
pH do lquido cerebrospinal Bulbo ventrolateral
Termorreceptores Temperatura Receptores de frio Pele
Receptores de calor Pele
Nociceptores Extremos de dor e temperatura Nociceptores trmicos Pele
Nociceptores polimodais Pele

Po2, Presso parcial de oxignio.

Os mecanorreceptores so ativados por presso ou alteraes de presso. Dentre os


mecanorreceptores, incluem-se os corpsculos de Pacini do tecido subcutneo, os
corpsculos de Meissner da pele no pilosa (tato), os barorreceptores do seio carotdeo
(presso arterial) e as clulas ciliadas do rgo de Corti (audio) e dos canais
semicirculares (sistema vestibular). Os fotorreceptores so ativados pela luz e
participam da viso. Os quimiorreceptores so ativados por substncias qumicas e
esto envolvidos no olfato, no paladar e na deteco de oxignio e de dixido de
carbono para o controle da respirao. Os termorreceptores so ativados pela
temperatura ou por alteraes da temperatura. Os nociceptores so ativados por
extremos de presso e temperatura ou, ainda, por molculas nocivas.

Transduo Sensorial e Potenciais Receptores


Transduo sensorial o processo pelo qual o estmulo ambiental (p. ex., presso, luz,
substncias qumicas) ativa o receptor e convertido em energia eltrica. A converso
envolve a abertura ou o fechamento de canais inicos na membrana do receptor,
provocando fluxo de ons (fluxo de corrente) atravs dela. O fluxo de corrente leva,
ento, alterao do potencial de membrana, denominado potencial receptor,
aumentando ou diminuindo a probabilidade de ocorrncia de potenciais de ao. A
seguinte srie de etapas observada quando o receptor sensorial ativado pelo
estmulo:
1. O estmulo ambiental interage com o receptor sensorial e altera suas propriedades.
Estmulo mecnico movimenta os mecanorreceptores (p. ex., as ondas sonoras movem
as clulas ciliadas do rgo de Corti). Os ftons luminosos so absorvidos por
pigmentos em fotorreceptores da retina, levando fotoisomerizao da rodopsina
(molcula encontrada na membrana do fotorreceptor). Estmulos qumicos reagem
com quimiorreceptores, ativando protenas Gs e adenilil ciclase. Em cada caso, ocorre
a alterao do receptor sensorial.
2. Essas alteraes fazem com que os canais inicos da membrana dos receptores
sensoriais abram ou fechem, alterando o fluxo de corrente. Se o fluxo inico da
corrente for de influxo (i.e., as cargas positivas entram na clula receptora), ocorre
despolarizao. Se o fluxo inico de corrente for de efluxo (i.e., as cargas positivas
saem da clula), h hiperpolarizao. A resultante alterao do potencial de
membrana, seja despolarizao ou hiperpolarizao, denominada potencial
receptor ou potencial gerador. O potencial receptor no potencial de ao. Em vez
disso, o potencial receptor aumenta ou diminui a probabilidade de ocorrncia de
potencial de ao, dependendo de sua natureza despolarizante ou hiperpolarizante.
Os potenciais receptores so potenciais eltricos graduados, cuja amplitude est
correlacionada intensidade do estmulo.
3. Caso o potencial receptor seja despolarizante, ele leva o potencial de membrana em
direo ao limiar, aumentando a probabilidade de ocorrncia de potencial de ao
(Fig. 3-4). Uma vez que potenciais receptores tm amplitude graduada, pequeno
potencial receptor despolarizante pode ser sublimiar e, assim, insuficiente para a
produo de potencial de ao. Estmulo maior, porm, produz potencial receptor
despolarizante maior e, se esse alcanar o limiar ou exced-lo, ocorrem potenciais
de ao. Se o potencial receptor hiperpolarizante (no ilustrado), o potencial de
membrana se distancia do limiar, sempre diminuindo a probabilidade de ocorrncia
de potenciais de ao.
FIGURA 3-4 Potenciais receptores em clulas receptoras sensoriais.
Os potenciais receptores podem ser despolarizantes (mostrados) ou
hiperpolarizantes (no mostrados). A, Quando um potencial receptor despolarizante
no traz o potencial de membrana at o limiar, no ocorre potencial de ao. B,
Quando o potencial receptor despolarizante traz o potencial de membrana at o
limiar, ocorre potencial de ao no receptor sensorial.

Campos Receptivos
Um campo receptivo definido como a rea do corpo que, quando estimulada, altera a
frequncia de disparos do neurnio sensorial. A variao da frequncia de disparos pode
ser de aumento ou de diminuio; os campos receptivos, portanto, so descritos como
excitatrios (produzindo aumento da frequncia de disparos do neurnio sensorial) ou
inibitrios (produzindo diminuio na frequncia de disparos do neurnio sensorial).
Existem campos receptivos para neurnios de primeira, segunda, terceira e quarta
ordens. O campo receptivo de neurnio de segunda ordem, por exemplo, a rea de
receptores perifricos que alteram a frequncia de disparos dessa clula.
Os campos receptivos tm tamanho varivel (Fig. 3-5). Quanto menor o campo
receptivo, maior a preciso com que a sensao pode ser localizada ou identificada.
Caracteristicamente, quanto maior a ordem do neurnio do SNC, mais complexo o
campo receptor, j que mais neurnios convergem em ncleos rel a cada nvel. Assim,
neurnios sensoriais de primeira ordem tm os campos receptivos mais simples, e os
neurnios sensoriais de quarta ordem apresentam os campos receptivos mais
complexos.
FIGURA 3-5 Tamanho dos campos receptivos nos neurnios sensoriais.

Como mencionado, os campos receptivos podem ser excitatrios ou inibitrios e


esse padro transmite informaes adicionais ao SNC. A Figura 3-6 ilustra um desses
padres, para o neurnio de segunda ordem. O campo receptivo desse neurnio em
especial, na pele, tem regio central de excitao, ligada, a cada lado, a regies de
inibio. Toda a informao que chega processada em ncleos rel, da medula
espinal ou do tronco enceflico. As reas de inibio atuam no fenmeno denominado
inibio lateral, auxiliando a localizao precisa do estmulo, definindo seus limites e
aumentando o contraste entre suas bordas.
FIGURA 3-6 Campos receptivos excitatrios e inibitrios de neurnios sensoriais.

Codificao Sensorial
Os neurnios sensoriais so responsveis pela codificao dos estmulos do ambiente.
A codificao iniciada quando o estmulo transduzido por receptores sensoriais e
continua conforme a informao transmitida em nveis progressivamente mais altos
do SNC. Um ou mais aspectos do estmulo so codificados e interpretados. Ao ver
uma bola vermelha, por exemplo, seu tamanho, localizao, cor e profundidade so
codificados. Dentre as caractersticas que podem ser codificadas, esto a modalidade
sensorial, a localizao espacial, a frequncia, a intensidade, o limiar e a durao do
estmulo.
A modalidade geralmente codificada por linhas rotuladas, que so compostas por
vias de neurnios sensoriais dedicadas a essa modalidade. Assim, a via de
neurnios dedicada viso iniciada por fotorreceptores localizados na retina.
Essa via no ativada por estmulos somatossensoriais, auditivos ou olfatrios.
Essas modalidades tm suas prprias linhas rotuladas.
A localizao do estmulo codificada pelo campo receptivo dos neurnios
sensoriais e pode ser, como descrita antes, melhorada pela inibio lateral.
O limiar o estmulo mnimo que pode ser detectado. O limiar mais bem
compreendido no contexto do potencial receptor. Quando um estmulo
suficientemente intenso para produzir potencial receptor despolarizante que
alcana o limiar, ele detectado. Estmulos menores, sublimiares, no so
detectados.
A intensidade do estmulo codificada de trs formas. (1) A intensidade pode ser
codificada pelo nmero de receptores que so ativados. Assim, estmulos maiores
ativam mais receptores e produzem respostas maiores do que estmulos menores.
(2) A intensidade pode ser codificada por diferenas da frequncia de disparos dos
neurnios sensoriais da via. (3) A intensidade pode, at mesmo, ser codificada pela
ativao de diferentes tipos de receptores. Assim, toque leve na pele pode ativar
somente mecanorreceptores, enquanto estmulo intenso e danoso pode ativar
mecanorreceptores e nociceptores. O estmulo intenso no s detectado como
maior, mas tambm como sendo de modalidade diferente.
O estmulo tambm codificado em mapas neurais, formados por conjuntos de
neurnios que recebem informaes de diferentes localidades do corpo (i.e., mapas
somatotpicos) ou da retina (mapas retinotpicos) ou ainda de diferentes
frequncias sonoras (i.e., mapas tonotpicos).
Outras informaes sobre o estmulo so codificadas no padro de impulsos
nervosos. Alguns desses cdigos so baseados na frequncia mdia de disparos,
enquanto outros se baseiam no padro temporal de disparos. A frequncia do
estmulo pode ser codificada diretamente pelos intervalos entre as descargas dos
neurnios sensoriais (denominados intervalos interpicos).
A durao do estmulo codificada pela durao do disparo de neurnios
sensoriais. Durante estimulao prolongada, porm, os receptores se adaptam ao
estmulo e alteram suas frequncias de disparo. Os neurnios sensoriais podem ser
de adaptao lenta ou rpida.

Adaptao dos Receptores Sensoriais


Os receptores sensoriais se adaptam ao estmulo. A adaptao observada quando
estmulo constante aplicado por perodo de tempo dado. Inicialmente, a frequncia
dos potenciais de ao alta, mas com o passar do tempo essa frequncia diminui,
mesmo com a continuao da estimulao (Fig. 3-7). O padro de adaptao difere
entre os vrios tipos de receptores. Alguns receptores so fsicos, o que significa que
se adaptam rapidamente ao estmulo (p. ex., corpsculos de Pacini), enquanto outros
so tnicos, significando que sua adaptao lenta (p. ex., receptor de Merkel).
FIGURA 3-7 Resposta de mecanorreceptores fsicos e tnicos.

A base fisiolgica da adaptao ilustrada na Figura 3-7. Dois tipos de receptores


so mostrados: um receptor fsico e um receptor tnico. O estmulo (p. ex., presso)
aplicado (ligado) e ento removido (desligado). Na presena do estmulo, o potencial
receptor e a frequncia de potenciais de ao so medidos. (Na figura, os potenciais de
ao so mostrados como potenciais em ponta ou espculas.)
Os receptores fsicos so ilustrados pelos corpsculos de Pacini, que detectam
rpidas alteraes da estimulao, ou vibraes. Esses receptores se adaptam, com
rapidez, estimulao constante e primariamente detectam a aplicao e a retirada
de um estmulo, e estmulos variveis em intensidade. O receptor fsico responde,
imediatamente, ao incio da estimulao com potencial receptor despolarizante,
que faz com que o potencial de membrana fique acima do limiar. A seguir, o
potencial receptor apresenta ligeiro aumento. Depois disso, o potencial receptor
diminui, ficando abaixo do limiar e, embora o estmulo continue, no ocorrem
potenciais de ao (i.e., h silncio). Quando o estmulo desligado, o receptor
novamente ativado, conforme o potencial receptor despolariza at o limiar,
causando um segundo aumento dos potenciais de ao.
Os receptores tnicos so ilustrados por mecanorreceptores (p. ex., receptores de
Merkel) da pele, que detectam a presso constante. Quando comparados aos
corpsculos de Pacini (que detectam vibraes com sua rpida resposta de liga-
desliga), os mecanorreceptores tnicos so projetados para codificar a durao e a
intensidade do estmulo. O receptor tnico responde ao incio do estmulo com
potencial receptor despolarizante, que traz o potencial de membrana at o limiar,
resultando em longa srie de potenciais de ao. Diferentemente do corpsculo de
Pacini, cujo potencial receptor rapidamente retorna ao basal, o potencial receptor,
aqui, permanece despolarizado por mais tempo no perodo de estimulao,
continuando os potenciais de ao. Uma vez que o potencial receptor comea a
repolarizar, a frequncia de potenciais de ao cai e, por fim, cessa. Os receptores
tnicos codificam a intensidade do estmulo: quanto maior a intensidade, maior o
potencial receptor despolarizante e maior a probabilidade de ocorrncia dos
potenciais de ao. Assim, os receptores tnicos tambm codificam a durao do
estmulo: quanto mais longa a estimulao, maior o perodo em que o potencial
receptor excede o limiar.

Sistema somatossensorial e dor


O sistema somatossensorial processa a informao sobre tato, posio, dor e
temperatura. Os receptores envolvidos na transduo dessas sensaes so os
mecanorreceptores, os termorreceptores e os nociceptores. Existem duas vias para a
transduo da informao somatossensorial para o SNC: o sistema da coluna dorsal e
o sistema anterolateral. O sistema da coluna dorsal processa as sensaes de tato fino,
presso, discriminao de dois pontos, vibrao e propriocepo (posio do membro).
O sistema anterolateral processa as sensaes de dor, temperatura e tato grosseiro.

Tipos de Receptores Somatossensoriais


Os receptores somatossensoriais so categorizados de acordo com a sensao
especfica que codificam. Os principais grupos de receptores so os mecanorreceptores
(de tato e propriocepo), termorreceptores (de temperatura) e nociceptores (para dor
ou estmulos nocivos).

Mecanorreceptores
Os mecanorreceptores so subdivididos em diferentes tipos de receptores,
dependendo do tipo de presso ou da qualidade proprioceptiva que codificam. Alguns
tipos de mecanorreceptores so encontrados na pele no pilosa e outros na pele pilosa.
Os mecanorreceptores so descritos na Tabela 3-3, de acordo com sua localizao na
pele ou na musculatura, o tipo de adaptao que exibem e a sensao que codificam
so ilustrados na Figura 3-8.
Tabela 3-3
Tipos de Mecanorreceptores

Tipo de Mecanorreceptor Localizao Adaptao Sensao Evocada

Corpsculo de Pacini Subcutnea, intramuscular Muito rpida Vibrao, batida leve


Corpsculo de Meissner Pele no pilosa Rpida Discriminao de pontos, batidas leves, ondulaes
Folculos pilosos Pele pilosa Rpida Velocidade, direo do movimento
Corpsculo de Ruffini Pele pilosa Lenta Estiramento, rotao de articulao
Receptores de Merkel Pele no pilosa Lenta Indentao vertical da pele
Discos tteis Pele pilosa Lenta Indentao vertical da pele

FIGURA 3-8 Tipos de mecanorreceptores encontrados na pele com ou sem pelos.


(Modificado de Schmidt RF: Fundamentals of Sensory Physiology, 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1986.)

Caracterstica importante de cada receptor o tipo de adaptao que exibe. Entre os


vrios tipos de mecanorreceptores, a adaptao varia entre muito rpida (p. ex.,
corpsculo de Pacini), rpida (p. ex., corpsculos de Meissner e folculos pilosos) e
lenta (p. ex., corpsculo de Ruffini, receptores de Merkel e discos tteis). Os
receptores de adaptao muito rpida e rpida detectam alteraes do estmulo e,
portanto, mudanas de velocidade. Os receptores de adaptao lenta respondem
intensidade e durao do estmulo.
Corpsculo de Pacini. Os corpsculos de Pacini so receptores encapsulados,
encontrados nas camadas subcutneas da pele pilosa, ou no, e nos msculos.
Esses so os mecanorreceptores de adaptao mais rpida. Devido sua resposta
rpida, podem detectar mudanas da velocidade do estmulo e codificam a
sensao de vibrao.
Corpsculo de Meissner. Os corpsculos de Meissner tambm so receptores
encapsulados, encontrados na derme da pele no pilosa, principalmente nas pontas
dos dedos das mos, nos lbios e em outros locais onde a discriminao ttil
especialmente acurada. Esses receptores tm pequenos campos receptivos e podem
ser usados para a discriminao de dois pontos. Os corpsculos de Meissner so
receptores de adaptao rpida que codificam a discriminao entre dois pontos, a
localizao precisa, batidas leves e vibraes.
Folculo piloso. Os receptores dos folculos pilosos so conjuntos de fibras nervosas
dispostos ao redor dessas estruturas na pele com pelos. Quando o pelo
deslocado, excita os receptores dos folculos pilosos. Esses receptores so, tambm,
de adaptao rpida e detectam a velocidade e a direo do movimento pela pele.
Corpsculo de Ruffini. Os corpsculos de Ruffini esto localizados na derme da
pele pilosa ou no e nas cpsulas articulares. Esses corpsculos apresentam
grandes campos receptivos e so estimulados quando a pele esticada. O estmulo
pode ser localizado a alguma distncia dos receptores ativados. Os corpsculos de
Ruffini so de adaptao lenta. Quando a pele esticada, os receptores
rapidamente disparam e, ento, lentamente se adaptam a novo nvel de disparo,
correspondente intensidade do estmulo. Os corpsculos de Ruffini detectam o
estiramento e a rotao da articulao.
Receptores de Merkel e discos tteis. Os receptores de Merkel so receptores de
adaptao lenta, encontrados na pele no pilosa, tendo campos muito pequenos.
Esses receptores detectam indentaes verticais na pele e sua resposta
proporcional intensidade do estmulo. Os discos tteis so similares aos
receptores de Merkel, mas so encontrados na pele pilosa, no na pele glabra.

Termorreceptores
Os termorreceptores so receptores de adaptao lenta que detectam alteraes da
temperatura cutnea. As duas classes de termorreceptores so os receptores de frio e
os de calor (Fig. 3-9). Cada tipo de receptor funciona dentro de ampla gama de
temperaturas, com alguma sobreposio em temperaturas moderadas (p. ex., a 36 C,
ambos receptores so ativados). Quando a pele aquecida acima de 36 C, os
receptores frios se tornam quiescentes e, quando a pele resfriada abaixo de 36 C, os
receptores de calor se tornam quiescentes.
FIGURA 3-9 Perfis de resposta dos receptores de temperatura cutnea.

Quando a temperatura cutnea elevada em nveis danosos (acima de 45 C), os


receptores de calor so inativados; assim, esses receptores no sinalizam a dor causada
pelo calor extremo. Em temperaturas acima de 45 C, os nociceptores (receptores
polimodais) so ativados. Igualmente, temperaturas extremamente baixas
(congelantes) tambm ativam os mesmos nociceptores.
A transduo das temperaturas quentes envolve os canais de potencial receptor
transiente (TRP, do ingls transient receptor potencial) da famlia de receptores
vaniloides (ou seja, TRPV). Esses canais so ativados por compostos da classe dos
vaniloides, que inclui a capsaicina um ingrediente da pimenta.
A transduo das temperaturas frias envolve um canal diferente TRP, TRPM8, que
tambm aberto por compostos como o mentol (que d sensao de frio).

Nociceptores
Os nociceptores respondem a estmulos nocivos que podem produzir dano tecidual.
Existem duas classes principais de nociceptores: trmicos ou mecnicos e polimodais.
Os nociceptores trmicos ou mecnicos (canais de TRPV ou TRPM8) so supridos por
fibras nervosas aferentes A-delta pouco mielinizadas e respondem a estmulos
mecnicos, como a dor causada por objetos pontiagudos. Os nociceptores polimodais
so supridos por fibras C no mielinizadas e respondem a estmulos mecnicos ou
qumicos, com alta intensidade, e a estmulos quentes ou frios.
Nas leses cutneas, diversas substncias qumicas so liberadas, incluindo a
bradicinina, as prostaglandinas, a substncia P, K+ e H+, que iniciam a resposta
inflamatria. Os vasos sanguneos ficam permeveis e, em decorrncia disso, ocorre
edema local e eritema cutneo. Os mastcitos, prximos ao local da leso, liberam
histamina, que ativa, diretamente, os nociceptores. Alm disso, os axnios dos
nociceptores liberam substncias que sensibilizam esses receptores a estmulos que,
anteriormente, no eram nocivos ou dolorosos. Esse processo de sensibilizao,
denominado hiperalgesia, a base para diversos fenmenos, incluindo a reduo do
limiar dor.

Vias Somatossensoriais
Existem duas vias para a transmisso da informao somatossensorial para o SNC: o
sistema da coluna dorsal e o sistema anterolateral ou espinotalmico (Fig. 3-10). Cada
via segue o padro geral j descrito para os sistemas sensoriais.

FIGURA 3-10 Comparao entre os sistemas somatossensoriais da coluna dorsal


(A) e anterolateral (B).
O sistema da coluna dorsal cruza a linha mdia no tronco enceflico. O sistema
anterolateral cruza a linha mdia na medula espinal.

1. O neurnio de primeira ordem da via somatossensorial o neurnio aferente


primrio. Os corpos dos neurnios aferentes primrios se localizam na raiz dorsal
ou em gnglios cranianos, e suas fibras sensoriais perifricas formam os receptores
somatossensoriais (p. ex., mecanorreceptores). O sinal transduzido pelo receptor e
transmitido ao SNC pelo neurnio aferente primrio.
2. O neurnio de segunda ordem est localizado na medula espinal (sistema
anterolateral) ou no tronco enceflico (sistema da coluna dorsal). Os neurnios de
segunda ordem recebem informaes de neurnios de primeira ordem e as
transmitem ao tlamo. Os axnios dos neurnios de segunda ordem cruzam a linha
mdia, seja na medula espinal ou no tronco enceflico, e ascendem at o tlamo.
Essa decussao faz com que a informao somatossensorial de um lado do corpo
seja recebida pelo tlamo contralateral.
3. O neurnio de terceira ordem fica localizado em um dos ncleos somatossensoriais
do tlamo. O tlamo contm disposio somatotpica da informao
somatossensorial.
4. O neurnio de quarta ordem fica localizado no crtex somatossensorial,
denominado S1 e S2. Os neurnios de ordens superiores, encontrados no crtex
somatossensorial e outras reas corticais associativas, integram informaes
complexas. O crtex somatossensorial S1 tem a representao somatotpica, ou
mapa, similar observada no tlamo. Esse mapa corporal denominado
homnculo somatossensorial (Fig. 3-11). As maiores reas de representao do
corpo so a face, as mos e os dedos, que so densamente supridos por nervos
somatossensoriais, apresentando grande sensibilidade. O homnculo sensorial
ilustra a codificao do local da informao somatossensorial.
FIGURA 3-11 O homnculo somatossensorial. (Modificado de Wilder P, Rasmussen T: The
Cerebral Cortex of Man. New York: Macmillan, 1950. Reimpresso com permisso de The Gale Group.)

Sistema da Coluna Dorsal


O sistema da coluna dorsal usado na transmisso da informao somatossensorial
sobre o tato discriminativo, a presso, a vibrao, a discriminao de dois pontos e a
propriocepo. O sistema da coluna dorsal composto, principalmente, por fibras
nervosas dos grupos I e II. Os corpos dos neurnios de primeira ordem se localizam
em gnglios da raiz dorsal ou gnglios cranianos e ascendem, ipsilateralmente, para o
ncleo grcil (poro inferior do corpo) ou para o ncleo cuneiforme (poro superior
do corpo) no bulbo do tronco enceflico. No bulbo, os neurnios de primeira ordem
fazem sinapses com neurnios de segunda ordem, que cruzam a linha mdia. Os
neurnios de segunda ordem ascendem at o tlamo contralateral, onde fazem sinapse
com neurnios de terceira ordem, que ascendem para o crtex somatossensorial,
fazendo sinapses com neurnios de quarta ordem.

Sistema Anterolateral
O sistema anterolateral (espinotalmico) transmite a informao somatossensorial
sobre dor, temperatura e o toque grosseiro. O sistema anterolateral composto,
principalmente, por fibras dos grupos III e IV. (Lembre-se de que as fibras do grupo
IV apresentam as menores velocidades de conduo dentre todos os nervos
sensoriais.) No sistema anterolateral, os corpos dos neurnios de primeira ordem
esto localizados no corno dorsal e fazem sinapse com termorreceptores e
nociceptores da pele. Os neurnios de primeira ordem fazem sinapse com os
neurnios de segunda ordem na medula espinal. A, os neurnios de segunda ordem
cruzam a linha mdia e ascendem para o tlamo contralateral. No tlamo, os neurnios
de segunda ordem fazem sinapse com os neurnios de terceira ordem, que ascendem
at o crtex somatossensorial e fazem sinapse com neurnios de quarta ordem.
A dor rpida (p. ex., causada por agulhas) transmitida por fibras A delta e dos
grupos II e III, tem incio e fim abruptos e precisamente localizada. A dor lenta (p.
ex., queimadura) transmitida por fibras C e caracterizada como sensao dolorosa, de
queimadura ou pulstil de localizao imprecisa.
A dor referida de origem visceral. A dor referida, de acordo com a regra do
dermtomo, segundo a qual os stios cutneos so supridos por nervos que surgem
nos mesmos segmentos da medula espinal que os que inervam os rgos viscerais.
Assim, de acordo com a regra do dermtomo, a dor cardaca isqumica referida ao
peito e aos ombros, a dor na vescula biliar referida ao abdome, e a dor renal
referida poro inferior das costas e assim por diante.

Viso
O sistema visual detecta e interpreta estmulos luminosos, que so ondas
eletromagnticas. O olho pode distinguir duas qualidades da luz: o brilho e o
comprimento de onda. Para os humanos, os comprimentos de luz entre 400 e 750
nanmetros so denominados luz visvel.

Estruturas do Olho
As principais estruturas do olho so ilustradas na Figura 3-12. A parede do olho
composta por trs camadas concntricas: a camada externa, a camada mdia e a
camada interna. A camada externa, fibrosa, inclui a crnea, o epitlio crneo, a
conjuntiva e a esclera. Na camada mdia, vascular, esto a ris e a coroide. A camada
interna, nervosa, contm a retina. As pores funcionais da retina cobrem toda a
poro posterior do olho, com exceo do ponto cego, que o disco ptico (a cabea do
nervo ptico). A acuidade visual maior no ponto central da retina, denominada
mcula; a luz focada em depresso da mcula, denominada fvea. No olho, tambm
so encontrados o cristalino (que focaliza a luz), pigmentos (que absorvem a luz e
reduzem a disperso) e dois fluidos, os humores vtreo e aquoso. O humor aquoso
enche a cmara anterior do olho, e o humor vtreo enche a cmara posterior do olho.
FIGURA 3-12 Estruturas do olho.

Os receptores sensoriais da viso so os fotorreceptores, localizados na retina.


Existem dois tipos de fotorreceptores: os bastonetes e os cones (Tabela 3-4). Os
bastonetes apresentam limiares baixos, so sensveis luz de baixa intensidade e
funcionam bem no escuro. Os bastonetes apresentam baixa acuidade e no participam
da viso em cores. Os cones apresentam mais alto limiar para luz do que os cones,
operam melhor luz do dia, tm alta acuidade visual e participam da viso de cores.
Os cones no so sensveis luz de baixa intensidade.
Tabela 3-4
Propriedades de Cones e Bastonetes

Fotorreceptor Sensibilidade Luz Acuidade Adaptao Escurido Viso Colorida

Bastonetes Limiar baixo Baixa acuidade Adaptao tardia No


Sensibilidade luz de baixa intensidade Ausente na fvea
Viso noturna
Cones Limiar alto Alta acuidade Adaptao precoce Sim
Sensibilidade luz de alta intensidade Presente na fvea
Viso diurna

A informao recebida e transduzida por fotorreceptores, na retina, e, ento,


transmitida ao SNC, por meio de axnios das clulas ganglionares retinianas. Alguns
axnios dos nervos pticos se cruzam no quiasma ptico, enquanto outros seguem
ipsilateralmente. A principal via visual pelo ncleo geniculado lateral do tlamo, que
se projeta para o crtex visual.

Fotorrecepo
Camadas da Retina
A retina um epitlio sensorial especializado que contm fotorreceptores e outros
tipos celulares dispostos em camadas. Dentre as clulas da retina, so encontrados
fotorreceptores, interneurnios (clulas bipolares, clulas horizontais e clulas
amcrinas) e clulas ganglionares. As sinapses so formadas entre clulas, em duas
camadas plexiformes, a interna e outra externa. As camadas da retina so descritas a
seguir e correspondem aos nmeros circulados na Figura 3-13:
FIGURA 3-13 Camadas da retina.
As clulas que levam informao para fora da retina so as clulas ganglionares
retinianas, cujos axnios formam os nervos pticos. Os nmeros circulados
correspondem s camadas de retina descritas no texto. A, Clulas amcrinas; B,
clulas bipolares; G, clulas ganglionares; H, clulas horizontais; R, fotorreceptores.

1. Camada de clulas pigmentadas. A retina comea dentro da coroide, com uma


camada de epitlio pigmentado (Fig. 3-12). As clulas do epitlio pigmentado
absorvem a luz e apresentam processos semelhantes a tentculos, que se estendem
at a camada fotorreceptora para impedir a disperso da luz entre os
fotorreceptores. As clulas pigmentadas tambm convertem o todo-trans-retinal a
11-cis-retinal e disponibilizam este para os fotorreceptores (veja as etapas da
fotorrecepo).
2. Camada fotorreceptora. Os fotorreceptores so os cones e os bastonetes, que so
compostos pelo corpo celular, pelo segmento externo, pelo segmento interno e
terminal sinptico. Na figura, apenas os bastonetes so mostrados.
3. Camada nuclear externa. Os ncleos dos fotorreceptores (R) esto contidos na
camada nuclear externa.
4. Camada plexiforme externa. A camada plexiforme externa a camada sinptica que
contm os elementos pr- e ps-sinpticos dos fotorreceptores e os interneurnios
da retina. (Os corpos celulares dos interneurnios da retina so encontrados na
camada nuclear interna.) As sinapses so feitas entre os fotorreceptores e os
interneurnios e tambm entre estes.
5. Camada nuclear interna. A camada nuclear interna contm os corpos celulares dos
interneurnios da retina, incluindo as clulas bipolares (B), as clulas horizontais
(H) e as clulas amcrinas (A).
6. Camada plexiforme interna. A camada plexiforme interna a segunda camada
sinptica. Essa camada contm os elementos pr e ps-sinpticos dos
interneurnios da retina. As sinapses so estabelecidas entre os interneurnios da
retina e as clulas ganglionares.
7. Camada de clulas ganglionares. A camada de clulas ganglionares contm os
corpos celulares das clulas ganglionares (G), que so as clulas de sada da retina.
8. Camada do nervo ptico. Os axnios das clulas ganglionares da retina formam a
camada do nervo ptico. Esses axnios passam pela retina (evitando a mcula),
entram no disco ptico e deixam o olho pelo nervo ptico.
Como mencionado, os cones e os bastonetes diferem quanto acuidade, o que pode
ser explicado pelas diferenas em seus circuitos retinianos (Tabela 3-4). Somente
alguns cones fazem sinapses com uma s clula bipolar que, por sua vez, faz sinapse
com uma s clula ganglionar. Essa disposio responsvel pela maior acuidade e
menor sensibilidade dos cones. A acuidade maior na fvea, onde cada cone faz
sinapse com uma clula bipolar, que faz sinapse com uma clula ganglionar. Por outro
lado, muitos bastonetes fazem sinapse com uma clula bipolar. Essa disposio
responsvel pela menor acuidade, mas maior sensibilidade dos bastonetesa luz que
atinge qualquer um dos bastonetes capaz de ativar a clula bipolar.

Estrutura dos Fotorreceptores


Os fotorreceptores, cones e bastonetes, ocupam diversas camadas da retina, como
descrito. Os segmentos internos e externos dos fotorreceptores esto localizados na
camada fotorreceptora, os ncleos na camada nuclear externa e os terminais sinpticos
(em clulas bipolares e horizontais) so encontrados na camada plexiforme externa. As
estruturas dos cones e bastonetes so mostradas na Figura 3-14.
FIGURA 3-14 Estrutura dos fotorreceptores.
Os detalhes mostram os segmentos externos em aumento maior.

Os segmentos externos dos cones e bastonetes contm rodopsina, pigmento


sensvel luz (um fotopigmento). Nos bastonetes, os segmentos externos so longos e
compostos por pilhas de discos flutuantes de dupla membrana que contm grandes
quantidades de rodopsina. Os cones tm segmentos externos curtos e cuneiformes,
compostos por dobras da membrana superficial. Essa membrana dobrada tambm
contm rodopsina, mas em quantidade menor do que a encontrada nos bastonetes.
Quanto maior a quantidade de fotopigmento, maior a sensibilidade luz, o que , em
parte, responsvel pela maior sensibilidade luz apresentada pelos bastonetes. Um s
fton de luz pode ativar um bastonete, enquanto centenas de ftons so necessrias ativao
de um cone.
Os segmentos internos dos cones e bastonetes so conectados aos segmentos
externos por clio nico. Os segmentos internos contm mitocndrias e outras
organelas. A rodopsina sintetizada nos segmentos internos e ento incorporada s
membranas dos segmentos externos, da seguinte maneira: nos bastonetes, a rodopsina
inserida em novos discos de membrana, que se deslocam em direo ao segmento
externo; por fim, esses discos so liberados e fagocitados por clulas do epitlio
pigmentado, o que d aos segmentos externos seu formato caracterstico. Nos cones, a
rodopsina aleatoriamente incorporada em pregas da membrana, sem processo de
eliminao.

Etapas da Fotorrecepo
A fotorrecepo o processo de transduo ocorrido em cones e bastonetes que
converte a energia luminosa em energia eltrica. A rodopsina, um pigmento
fotossensvel, composta por opsina (a protena que pertence superfamlia dos
receptores acoplados protena G) e retinal (aldedo da vitamina A). Quando a luz
atinge os fotorreceptores, o retinal quimicamente transformado no processo
denominado fotoisomerizao, que inicia o processo de transduo. As etapas da
fotorrecepo, discutidas adiante, correspondem aos nmeros circulados, mostrados
na Figura 3-15:

FIGURA 3-15 Etapas da fotorrecepo.


Quando a luz atinge a retina, os fotorreceptores so hiperpolarizados. Os
fotorreceptores, por sua vez, diminuem sua liberao de glutamato, levando
despolarizao ou hiperpolarizao das clulas bipolares ou horizontais. Os nmeros
circulados so correlacionados s etapas descritas no texto. GMP cclico,
Monofosfato de guanosina cclico; GMP, monofosfato de guanosina.

1. A luz atinge a retina, iniciando a fotoisomerizao da rodopsina. O 11-cis-retinal


convertido a todo-trans-retinal. A partir disso, a opsina passa uma srie de alteraes
conformacionais, culminando na produo de metarrodopsina II. (A regenerao do
11-cis-retinal requer vitamina A; a deficincia dessa vitamina causa a cegueira
noturna.)
2. A metarrodopsina II ativa uma protena G denominada transducina, ou Gt. Quando
ativada, a transducina estimula uma fosfodiesterase que catalisa a converso do
monofosfato de guanosina (GMP) cclico a 5-GMP. Consequentemente, ocorre
aumento da degradao do GMP cclico, reduzindo sua concentrao.
3. e 4. Na membrana do fotorreceptor, os canais de Na+, que carreiam a corrente de
influxo, so regulados pelo GMP cclico. No escuro, ocorre aumento nos nveis de
GMP cclico, produzindo a corrente de influxo do Na+ (ou corrente do escuro) e
despolarizao da membrana do fotorreceptor. Na luz, ocorre a diminuio dos
nveis de GMP cclico, como descrito, que fecha os canais de Na+ na membrana do
fotorreceptor, reduz a corrente de influxo do on e produz hiperpolarizao.
5. A hiperpolarizao da membrana do fotorreceptor diminui a liberao de
neurotransmissores excitatrios ou inibitrios dos terminais sinpticos do
fotorreceptor. (Lembre-se da Figura 3-13, onde mostrado que os fotorreceptores
fazem sinapse com clulas bipolares e horizontais da camada plexiforme externa.)
Se o neurotransmissor liberado for excitatrio, a resposta da clula bipolar ou
horizontal a hiperpolarizao.
6. Existem dois tipos de receptores de glutamato nas clulas bipolares e horizontais:
receptores ionotrpicos, os quais so de despolarizao (excitatrio), e receptores
metabotrpicos, que so hiperpolarizantes (inibitrio). O tipo de receptor na clula
bipolar ou horizontal determina se a resposta ser despolarizao (excitao) ou
hiperpolarizao (inibio). Assim, a diminuio da liberao de glutamato que
interage com os receptores ionotrpicos resultar na inibio e hiperpolarizao da
clula bipolar ou horizontal (ou seja, a diminuio de excitao). E a diminuio da
liberao de glutamato que interage com os receptores metabotrpicos resultar em
despolarizao e excitao da clula bipolar ou horizontal (ou seja, inibio
diminuda causa excitao). Esse processo estabelece os padres de ligado-
desligado dos campos visuais.

Campos Receptivos Visuais


Cada nvel da via visual pode ser descrito por seus campos receptivos. Assim, existem
campos receptivos para fotorreceptores, para clulas bipolares e horizontais, para
clulas ganglionares, para clulas do ncleo geniculado lateral do tlamo e para
clulas do crtex visual. A cada nvel superior, os campos receptivos ficam mais
complexos.

Fotorreceptores, clulas horizontais e clulas bipolares


Uma disposio simples dos campos visuais ilustrada na Figura 3-16. A figura mostra
os campos receptivos para trs fotorreceptores, duas clulas bipolares e uma clula
horizontal, localizada entre as clulas bipolares. Quando a luz atinge os
fotorreceptores, estes so sempre hiperpolarizados e a liberao da quantidade de
glutamato diminui (lembre-se das etapas da fotorrecepo), como indicado pelo sinal
de subtrao. Os fotorreceptores fazem sinapse, diretamente, com as clulas bipolares
da camada plexiforme externa da retina. O campo receptivo da clula bipolar
mostrado como dois crculos concntricos: o crculo interno denominado centro,
enquanto o externo denominado periferia. O centro do campo receptivo da clula
bipolar representa conexes diretas dos fotorreceptores e pode ser excitado (ligado) ou
inibido (desligado), dependendo do tipo de receptor de glutamato na clula bipolar,
conforme descrito anteriormente. Se o centro do campo receptivo tem receptores de
glutamato metabotrpicos, a clula bipolar excitada (+); se o centro do campo
receptivo tem receptores de glutamato ionotrpicos, ento a clula bipolar inibida
(). A periferia do campo receptivo da clula bipolar recebe impulsos de
fotorreceptores adjacentes pelas clulas horizontais. A periferia do campo receptivo
mostra a resposta oposta do centro, j que as clulas horizontais so inibitrias (i.e.,
revertem a resposta direta do fotorreceptor em sua clula bipolar). Os dois padres de
campos receptivos das clulas bipolares so ilustrados na Figura 3-16 e explicados a
seguir:
FIGURA 3-16 Campos receptivos visuais das clulas bipolares da retina.
Dois padres so mostrados: central e no central.

Centro ligado, periferia desligada (ou centro ligado). Esse padro ilustrado pela
clula bipolar mostrada esquerda da figura. O centro de seu campo receptivo
excitado (ligado) pela luz, enquanto a periferia inibida (desligado) por ela. Como
ocorre esse padro? Como sempre, a luz que atinge os fotorreceptores produz
hiperpolarizao e diminui a liberao de glutamato. Esse fotorreceptor
conectado ao centro do campo receptivo da clula bipolar, e o glutamato se liga a
um receptor metabotrpico. Assim, o centro do campo receptivo excitado (i.e., a
diminuio da inibio produz excitao). A luz tambm inibe o fotorreceptor
adjacente, que se liga a um receptor ionotrpico na clula horizontal, inibindo
assim a clula horizontal. A clula horizontal conectada periferia do campo
receptivo da clula bipolar. Dada a inibio da clula horizontal, ocorre reverso da
ao direta dos fotorreceptores na clula bipolar e produo de inibio na
periferia.
Centro desligado, periferia ligada (ou centro desligado). Esse padro ilustrado
pela clula bipolar mostrada direita na figura. O centro de seu campo receptivo
inibido (desligado) pela luz e a periferia excitada (ligada) por ela. Como ocorre esse
padro? Mais uma vez, a luz que atinge os fotorreceptores produz inibio. Esse
fotorreceptor conectado ao centro do campo receptivo da clula bipolar e se liga a
um receptor ionotrpico. Assim, o centro do campo receptivo inibido. A luz
tambm inibe o fotorreceptor adjacente, que inibe a clula horizontal. A clula
horizontal conectada periferia do campo receptivo da clula bipolar. Dada a
inibio da clula horizontal, ocorre reverso da ao direta dos fotorreceptores na
clula bipolar e produo de excitao na periferia.

Clulas amcrinas
As clulas amcrinas recebem impulsos de diferentes combinaes de clulas
bipolares de centro ligado ou desligado. Assim, os campos receptivos das clulas
amcrinas so misturas de padres de centros ligados e desligados.

Clulas ganglionares
As clulas ganglionares recebem impulsos de clulas bipolares e de clulas amcrinas
(Fig. 3-13). Quando o impulso para as clulas ganglionares vem, primariamente, das
clulas bipolares, h manuteno dos padres de centros ligados ou desligados,
estabelecidos por estas ltimas. J, quando o impulso para a clula ganglionar ,
primariamente, derivado de clulas amcrinas, os campos receptivos tendem a ser
difusos, pois ocorre, no nvel destas ltimas, mistura de impulsos.

Clulas do ncleo geniculado lateral do tlamo


As clulas do ncleo geniculado lateral do tlamo mantm os padres de centros
ligados e desligados transmitidos pelas clulas ganglionares.

Crtex visual
Os neurnios do crtex visual detectam o formato e a orientao de imagens. Trs
tipos de clulas esto envolvidos nessa categoria de discriminao visual: as clulas
simples, as clulas complexas e as clulas hipercomplexas. As clulas simples tm
campos receptivos similares aos das clulas ganglionares e do ncleo geniculado
lateral (i.e., centro ligado ou desligado), embora os padres sejam barras alongadas, e
no crculos concntricos. As clulas simples apresentam melhor resposta a barras de
luz que apresentam a posio e a orientao corretas. As clulas complexas
apresentam melhor resposta a barras de luz em movimento ou a bordas luminosas em
orientao correta. J as clulas hipercomplexas respondem melhor a linhas de um
dado comprimento e a curvas e ngulos.

Vias pticas
As vias pticas da retina ao SNC so mostradas na Figura 3-17. Os axnios das clulas
ganglionares da retina formam os nervos pticos, e os tratos pticos fazem sinapse no
ncleo geniculado lateral do tlamo e ascendem at o crtex visual pelo trato
geniculocalcarino.

FIGURA 3-17 Vias pticas.


As fibras dos campos visuais temporais se cruzam no quiasma ptico, mas as fibras
dos campos visuais nasais no o fazem. (Modificado de Ganong WF: Review of Medical
Physiology, 20th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange, 2001.)

Note que os campos visuais temporais se projetam para a retina nasal e que os
campos nasais se projetam para a retina temporal. As fibras nervosas de cada
hemirretina nasal se cruzam no quiasma ptico e ascendem contralateralmente. As
fibras nervosas de cada hemirretina temporal no se cruzam e ascendem
ipsilateralmente. Assim, as fibras da hemirretina nasal esquerda e as fibras da
hemirretina temporal direita formam o trato ptico direito, fazendo sinapses com o
ncleo geniculado lateral direito. Por outro lado, as fibras da hemirretina nasal direita e
as fibras da hemirretina temporal esquerda formam o trato ptico esquerdo, fazendo
sinapses com o ncleo geniculado lateral esquerdo. As fibras do ncleo geniculado
lateral formam o trato geniculocalcarino, que ascende at o crtex visual (rea 17 do
lobo occipital). As fibras do ncleo geniculado lateral direito formam o trato
geniculocalcarino direito; as fibras do ncleo geniculado lateral esquerdo formam o
trato geniculocalcarino esquerdo.
Leses em diversos pontos da via ptica causam dficits de viso, que podem ser
previstos pelo rastreamento da via, como mostrado na Figura 3-18. A hemianopsia a
perda de viso em metade do campo visual de um ou de ambos os olhos. Se a perda
ocorrer no mesmo lado do corpo que a leso, denominada ipsilateral; se a perda
ocorrer no lado oposto leso, denominada contralateral. As seguintes leses
correspondem s barras sombreadas e nmeros circulados na figura:
FIGURA 3-18 Defeitos do campo visual produzidos por leses em diversos nveis da
via visual.
Os nmeros circulados se referem aos dficits e so explicados no texto. (Modificado de
Ganong WF: Review of Medical Physiology, 20th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange, 2001.)

1. Nervo ptico. A seco do nervo ptico causa cegueira do olho ipsilateral (do mesmo
lado). Assim, a seco do nervo ptico esquerdo causa cegueira no olho esquerdo.
Toda a informao sensorial vinda desse olho perdida, j que o corte ocorre antes
que as fibras cruzem o quiasma ptico.
2. Quiasma ptico. A seco do quiasma ptico causa hemianopsia heternima (de
ambos os olhos) bitemporal (de ambos os campos visuais temporais). Em outras
palavras, toda a informao das fibras que se cruzam perdida. Assim, a informao dos
campos visuais temporais de ambos os olhos se perde porque suas fibras se cruzam
no quiasma ptico.
3. Trato ptico. A seco do trato ptico causa hemianopsia homnima contralateral.
Como mostrado na figura, o corte do trato ptico esquerdo leva perda do campo
visual temporal do olho direito (cruzado) e perda do campo visual nasal do olho
esquerdo (no cruzado).
4. Trato geniculocalcarino. A seco do trato geniculocalcarino causa hemianopsia
homnima contralateral, poupando a mcula (o campo visual da mcula fica
intacto). A mcula poupada, porque as leses do crtex visual no destroem todos
os neurnios que representam a mcula.

Audio
A audio, o sentido do ouvir, envolve a transduo de ondas sonoras em energia
eltrica, que , ento, transmitida ao sistema nervoso. O som produzido por ondas de
compresso e descompresso, que so transmitidas em meios elsticos como gua ou
ar. Essas ondas so associadas a aumentos (compresso) e diminuies
(descompresso) da presso. As unidades para expresso da presso sonora so os
decibis (dB), que uma medida relativa em escala log. A frequncia sonora medida
em ciclos por segundo, em hertz (Hz). Um tom puro resultante de ondas senoidais
de frequncia nica.
A maioria dos sons a mistura de tons puros. A orelha humana sensvel a sons de
tons com frequncias entre 20 e 20.000 Hz, e muitos de ns somos sensveis a sons
entre 2.000 e 5.000 Hz. A referncia, 0 dB, o limiar mdio para a audio a 1.000 Hz. A
presso do som, em dB, calculada da seguinte forma:

onde
dB= Decibel
P= Presso sonora sendo medida
P0= Referncia de presso sonora na frequncia limiar
Portanto, se a presso sonora for 10 vezes a presso de referncia, igual a 20 dB (20
log 10=20 1=20 dB). Se a presso sonora for igual a 100 vezes a presso de
referncia, equivale a 40 dB (20 log 100=20 2=40 dB).
A frequncia normal da fala humana est entre 300 e 3.500 Hz, e a intensidade do
som de cerca de 65 dB. Intensidades sonoras superiores a 100 dB podem danificar o
aparelho auditivo, enquanto as superiores a 120 dB podem provocar dor.

Estrutura da Orelha
As estruturas das orelhas externa, interna e mdia so mostradas na Figura 3-19 e
descritas a seguir:
FIGURA 3-19 Estruturas da orelha externa, mdia e interna.
A cclea foi ligeiramente deslocada para melhorar a visualizao.

A orelha externa composta pelo pavilho auricular e o canal auditivo externo. A


funo da orelha externa dirigir as ondas sonoras para o canal auditivo. A orelha
externa preenchida por ar.
A orelha mdia composta pela membrana timpnica e pela cadeia dos ossculos
auditivos, denominados martelo, bigorna e estribo. A membrana timpnica separa
a orelha externa da orelha mdia. Duas janelas, a oval e a redonda, se situam entre
a orelha mdia e a orelha interna. O estribo tem uma plataforma que se insere na
janela oval, formando interface entre a orelha mdia e a orelha interna. A orelha
mdia tambm preenchida por ar.
A orelha interna composta pelo labirinto sseo e pelo labirinto membranoso. O
labirinto sseo formado por trs canais semicirculares (lateral, posterior e
superior) e dois rgos otolticos (utrculo e sculo). O labirinto membranoso
composto por srie de ductos, denominados rampa vestibular, rampa timpnica e
rampa mdia.
A cclea e o vestbulo so formados pelos labirintos membranoso e sseo. A cclea,
estrutura espiralada composta por trs canais ou ductos tubulares, contm o rgo
de Corti. O rgo de Corti contm as clulas receptoras e o stio da transduo
auditiva. A orelha mdia preenchida por um lquido e, em cada um dos ductos, a
composio desse lquido diferente. O lquido encontrado nas rampas vestibular
e timpnica, denominado perilinfa e similar ao lquido extracelular. O lquido
presente na rampa mdia chamado endolinfa e apresenta alta concentrao de
potssio (K+) e baixa concentrao de sdio (Na+). A endolinfa, assim, incomum,
j que apresenta composio similar ao lquido intracelular embora seja,
tecnicamente, um lquido extracelular.
Transduo Auditiva
A transduo auditiva a transformao da presso sonora em energia eltrica. Muitas
das estruturas da orelha participam, direta ou indiretamente, desse processo de
transduo. Lembre-se de que as orelhas externa e mdia so preenchidas por ar e que
a orelha interna, contendo o rgo de Corti, preenchida por lquido. Assim, antes
que a transduo possa ocorrer, as ondas sonoras que se propagam pelo ar devem ser
convertidas a ondas de presso no lquido. A impedncia acstica do lquido muito
maior do que a do ar. A combinao da membrana timpnica e dos ossculos atua
como um dispositivo de equivalncia de impedncia que faz a converso. A
equivalncia da impedncia conseguida pela relao entre a grande rea de
superfcie da membrana timpnica e a pequena rea da superfcie da janela oval e da
vantagem mecnica obtida com o sistema de alavanca dos ossculos.
A orelha externa transmite as ondas sonoras para o canal auditivo, que as transmite
para a membrana timpnica. Quando as ondas sonoras movimentam a membrana
timpnica, a cadeia de ossculos tambm se move, empurrando a plataforma do
estribo em direo janela oval e deslocando o fluido no interior da orelha interna.

Cclea e rgo de Corti


A cclea contm o aparato de transduo sensorial, o rgo de Corti. As estruturas da
cclea e do rgo de Corti so mostradas na Figura 3-20.

FIGURA 3-20 Estruturas da cclea e do rgo de Corti.

O corte transversal da cclea mostra suas trs cmaras: rampa vestibular, rampa
mdia e rampa timpnica. Cada uma dessas cmaras preenchida por lquido, a
rampa vestibular e a rampa timpnica pela perilinfa, e a rampa mdia pela endolinfa.
A rampa vestibular separada da rampa mdia pela membrana de Reissner. A
membrana basilar separa a rampa mdia da rampa timpnica.
O rgo de Corti est situado sobre a membrana basilar da cclea e banhado pela
endolinfa presente na rampa mdia. As clulas ciliadas auditivas do rgo de Corti so
os stios de transduo auditiva. O rgo de Corti contm dois tipos de receptores: as
clulas ciliadas internas e externas. Existem menos clulas ciliadas internas, dispostas
em fileiras nicas. As clulas ciliadas externas so dispostas em fileiras paralelas e so
mais numerosas do que as clulas ciliadas internas. Os clios que se projetam das
clulas ciliadas ficam embebidos na membrana tectorial. Assim, os corpos das clulas
ciliadas fazem contato com a membrana basilar, e seus clios fazem contato com a
membrana tectorial.
As fibras nervosas que servem ao rgo de Corti esto contidas no nervo
vestibulococlear (NC VIII). Os corpos celulares dessas fibras esto localizados nos
gnglios espirais, e seus axnios fazem sinapse na base das clulas ciliadas. Essas
fibras transmitem a informao das clulas ciliadas auditivas para o SNC.

Etapas da Transduo Auditiva


Diversas etapas importantes precedem a transduo das ondas sonoras pelas clulas
ciliadas do rgo de Corti. As ondas sonoras se dirigem membrana timpnica e,
conforme esta vibra, os ossculos tambm vibram e o estribo empurrado para dentro
da janela oval. Esse movimento desloca o lquido presente na cclea. A energia sonora
amplificada por dois efeitos: a ao em alavanca dos ossculos e a concentrao das
ondas sonoras, da grande membrana timpnica para a pequena janela oval. Assim, as
ondas sonoras so transmitidas e amplificadas nas orelhas externa e mdia, cheias de
ar, at a orelha interna, cheia de lquido.
A transduo auditiva pelas clulas ciliadas do rgo de Corti ocorre a seguir, nessas
etapas (Fig. 3-21):
FIGURA 3-21 Passos na transduo auditiva nas clulas ciliadas.
Os nmeros circundados correspondem aos passos descritos no texto.

1. As ondas sonoras so transmitidas para a orelha interna, causando vibrao do


rgo de Corti.
2. As clulas ciliadas auditivas so mecanorreceptores, localizados no rgo de Corti
(Fig. 3-20). A base das clulas ciliadas repousa sobre a membrana basilar, e seus
clios esto embebidos na membrana tectorial. A membrana basilar mais elstica
do que a membrana tectorial. Assim, a vibrao do rgo de Corti provoca a
curvatura dos clios das clulas ciliadas, devido fora de cisalhamento, medida
que os clios so empurrados em direo membrana tectorial.
3. A curvatura dos clios altera a condutncia ao K+ na membrana da clula ciliada. A
curvatura em uma direo aumenta a condutncia ao on, provocando
hiperpolarizao; a curvatura na direo oposta diminui a condutncia ao on,
provocando despolarizao.
4. Essas alteraes no potencial de membrana so os potenciais receptores das clulas
auditivas. O potencial receptor oscilante denominado potencial coclear
microfnico.
5. Quando as clulas ciliadas so despolarizadas, seus canais de Ca2+ voltagem-
dependentes dos terminais pr-sinpticos so abertos. Em decorrncia disso, o on
entra nos terminais pr-sinpticos e provoca a liberao de glutamato, que funciona
aqui como neurotransmissor excitatrio, causando potenciais de ao nos nervos
cocleares aferentes responsveis pela transmisso dessa informao ao SNC.
Quando as clulas ciliadas so hiperpolarizadas, ocorrem eventos opostos, e a
liberao do glutamato diminuda. Assim, a oscilao entre potenciais receptores
despolarizantes e hiperpolarizantes, nas clulas ciliadas, leva liberao
intermitente do glutamato, produzindo disparos intermitentes nos nervos cocleares
aferentes.

Codificao do Som
A codificao das frequncias sonoras ocorre porque diferentes clulas ciliadas
auditivas so ativadas por diferentes frequncias. A frequncia que ativa uma dada
clula ciliada depende da posio dessa clula ao longo da membrana basilar, como
mostrado na Figura 3-22. A base da membrana basilar mais prxima ao estribo,
sendo tambm estreita e rgida. As clulas ciliadas localizadas na base apresentam
melhor resposta a altas frequncias. O pice da membrana basilar amplo e
complacente. As clulas ciliadas localizadas no pice apresentam melhor resposta a
frequncias baixas. Assim, a membrana basilar age como analisador de frequncias
sonoras, com as clulas ciliadas posicionadas ao longo da membrana basilar,
respondendo a diferentes frequncias. Esse mapeamento especial de frequncias gera
um mapa tonotpico, que , ento, transmitido aos nveis superiores do sistema
auditivo.
FIGURA 3-22 Respostas de frequncia da membrana basilar.

Vias Auditivas
A informao transmitida das clulas ciliadas do rgo de Corti para os nervos
cocleares aferentes. Os nervos cocleares fazem sinapse com neurnios dos ncleos
cocleares dorsais e ventrais do bulbo, que enviam axnios que ascendem ao SNC.
Alguns desses axnios cruzam para o lado contralateral e ascendem pelo lemnisco
lateral (o trato auditivo primrio) at o colculo inferior. Outros axnios permanecem
ipsilaterais. Os dois colculos inferiores so conectados pela comissura do colculo
inferior. As fibras dos ncleos do colculo inferior ascendem ao ncleo geniculado
medial do tlamo. As fibras do tlamo ascendem ao crtex auditivo. O mapa
tonotpico, gerado ao nvel do rgo de Corti, preservado em todos os nveis do
SNC. A discriminao complexa de caractersticas (p. ex., a capacidade de reconhecer a
sequncia padronizada) propriedade do crtex auditivo.
Uma vez que algumas fibras auditivas so cruzadas e outras no, uma mistura de
fibras ascendentes representa ambas as orelhas em todos os nveis do SNC. Assim, as
leses na cclea de uma orelha provocam surdez ipsilateral. No entanto, leses
unilaterais mais centrais no causam surdez, porque algumas das fibras que
transmitem a informao dessa orelha j cruzaram para o lado ntegro.

Sistema Vestibular
O sistema vestibular usado na manuteno do equilbrio, ou balano, detectando
aceleraes angulares e lineares da cabea. A informao sensorial do sistema
vestibular , ento, usada para produzir uma imagem visual estvel na retina
(enquanto a cabea se move) e para realizar ajustes posturais necessrios
manuteno do equilbrio.

rgo Vestibular
O rgo vestibular fica localizado no interior do osso temporal, adjacente ao aparelho
auditivo (a cclea). O rgo vestibular composto pelo labirinto membranoso contido
no labirinto sseo (Fig. 3-23). O labirinto membranoso composto por trs canais
semicirculares perpendiculares (horizontal, superior e posterior) e dois rgos
otolticos (utrculo e sculo). Os canais semicirculares e os rgos otlitos so
preenchidos de endolinfa e cercados por perilinfa de forma bastante similar ao rgo
auditivo.

FIGURA 3-23 Estruturas do rgo vestibular, mostrando os trs canais


semicirculares perpendiculares e os dois rgos otolticos (utrculo e sculo).

Os canais semicirculares, dispostos perpendicularmente uns aos outros, so usados


na deteco da acelerao angular ou rotacional da cabea. (A disposio perpendicular
dos canais garante a cobertura dos trs principais eixos de rotao da cabea.) Cada
canal, preenchido por endolinfa, tem, em uma das extremidades, uma dilatao,
denominada ampola. Cada ampola contm as clulas ciliadas vestibulares, recobertas
por massa gelatinosa denominada cpula (Fig. 3-24). A cpula, que expande a rea
transversal da ampola, apresenta a mesma gravidade especfica que a endolinfa
presente no canal. Durante a acelerao angular da cabea, a cpula deslocada,
excitando ou inibindo as clulas ciliadas.

FIGURA 3-24 Estrutura da clula ciliada vestibular, mostrando sua funo no canal
semicircular horizontal.
A rotao em sentido anti-horrio (esquerda) da cabea excita os canais
semicirculares esquerdos e inibe os canais semicirculares direitos.

Os rgos otolticos, o utrculo e o sculo, so usados na deteco da acelerao


linear (p. ex., foras gravitacionais). No utrculo e no sculo, a massa otoltica composta
por mucopolissacardeos e cristais de carbonato de clcio recobre as clulas ciliadas
vestibulares (como um travesseiro). Quando a cabea inclinada, as foras
gravitacionais agem sobre a massa otoltica, movimentando-a sobre as clulas ciliadas
vestibulares. As clulas ciliadas podem ser excitadas ou inibidas, alertando o
indivduo da alterao da posio de sua cabea.

Transduo Vestibular
Canais Semicirculares
A funo dos canais semicirculares horizontais a deteco da acelerao angular da
cabea, como mostrado na Figura 3-24. Nessa ilustrao, os canais horizontais direito e
esquerdo so mostrados com suas respectivas ampolas anexas. As ampolas contm as
clulas ciliadas vestibulares que esto mergulhadas na massa gelatinosa da cpula. As
clulas ciliadas vestibulares diferem das clulas ciliadas auditivas por terem maior
cinoclio e um conjunto de estereoclios. As fibras nervosas aferentes das clulas
ciliadas transmitem a informao vestibular para o SNC.
Quando a cabea girada no sentido anti-horrio (para a esquerda), por exemplo, os
seguintes eventos ocorrem nos canais semicirculares horizontais:
1. Quando a cabea girada para a esquerda, os canais semicirculares horizontais e as
ampolas a eles unidas tambm so girados para a esquerda. Inicialmente, a cpula
(ancorada ampola) se move antes que a endolinfa comece a fluir. Assim, a cpula
deslocada pela endolinfa, curvando os clios das clulas ciliadas. Por fim, com a
continuao da rotao, a endolinfa comea a se mover.
2. Se os estereoclios se curvam em direo ao cinoclio, a clula ciliada despolarizada e
ocorre aumento da frequncia de disparo dos nervos vestibulares aferentes. Se os
estereoclios se curvam na direo contrria ao cinoclio, a clula ciliada se
hiperpolariza e ocorre diminuio da descarga nos nervos vestibulares aferentes.
Portanto, durante o incio da rotao para a esquerda, o canal horizontal desse lado
excitado, enquanto o canal horizontal direito inibido.
3. Enquanto a cabea ainda est girando para a esquerda, a endolinfa alcana o
movimento da cabea, da ampola e da cpula. Os clios agora retornam s suas
posies originais e as clulas ciliadas no so despolarizadas nem
hiperpolarizadas.
4. Quando a cabea para de se mover, os eventos ocorrem ao contrrio. Por breve
perodo de tempo, a endolinfa continua a se mover, empurrando a cpula e os
cinoclios em direes opostas. Assim, se a clula ciliada foi despolarizada, no incio
da rotao, agora hiperpolarizada, com inibio dos impulsos nervosos aferentes.
Por outro lado, se a clula ciliada foi hiperpolarizada, no incio da rotao, agora
despolarizada, com excitao dos impulsos nervosos aferentes. Dessa forma,
quando a cabea para de se mover para a esquerda, o canal horizontal esquerdo ser
inibido e o canal horizontal direito ser excitado.
Em resumo, a rotao da cabea para a esquerda estimula os canais semicirculares
esquerdos, e a rotao para a direita estimula os canais semicirculares direitos.

rgos Otolticos
As mculas so sensveis acelerao linear (p. ex., acelerao resultante das foras
gravitacionais). Lembre-se de que as clulas ciliadas das mculas esto inseridas na
massa otoltica. Quando a cabea girada, as foras gravitacionais fazem com que a
massa deslize sobre clulas ciliadas vestibulares, curvando os estereoclios de modo a
aproxim-los ou a distanci-los do quinoclio. A movimentao dos estereoclios, em
direo ao cinoclio, provoca a despolarizao da clula ciliada e sua excitao. A
movimentao dos estereoclios na direo contrria ao cinoclio provoca a
hiperpolarizao da clula ciliar e sua inibio.
Quando a cabea est ereta, a mcula do utrculo e o sculo esto orientados,
respectivamente, nos planos horizontal e vertical. No utrculo, a inclinao da cabea
para frente ou para os lados excita o utrculo ipsilateral; a inclinao da cabea para
trs ou medialmente inibe o utrculo ipsilateral. O sculo responde aos movimentos da
cabea em todas as direes. As clulas ciliadas do sculo so excitadas por
movimentos para frente e para trs (chamados lanamentos) e laterais e mediais
(chamados rolamentos). O sculo tambm responde aos movimentos de levantar e
abaixar a cabea.
Devido disposio bilateral dos rgos otolticos, todas as possveis orientaes da
cabea podem ser codificadas pela excitao ou inibio das clulas ciliadas
vestibulares. Para cada posio da cabea, existe um padro nico de atividade dos
nervos aferentes que suprem os rgos otolticos, fornecendo informaes detalhadas
ao SNC.

Vias Vestibulares
Os nervos aferentes das clulas ciliadas vestibulares terminam nos ncleos
vestibulares do bulbo: superior, medial, lateral (ncleo de Deiter) e inferior. Os
ncleos medial e superior recebem impulsos dos canais semicirculares e se projetam
para nervos que suprem os msculos extraoculares pelo fascculo longitudinal medial.
O ncleo vestibular lateral recebe impulsos dos utrculos e se projetam para
motoneurnios da medula espinal pelo trato vestibuloespinal lateral. Projees do
ncleo vestibular lateral atuam na manuteno dos reflexos posturais. O ncleo
vestibular inferior recebe impulsos dos utrculos, dos sculos e dos canais
semicirculares. Esse ncleo se projeta para o tronco enceflico, e o cerebelo, pelo
fascculo longitudinal medial.

Reflexos Vestbulo-Oculares
Diversos reflexos vestibulares so produzidos em resposta movimentao da cabea.
Um deles, chamado nistagmo, ocorre em resposta acelerao angular ou rotacional
da cabea. Quando a cabea girada, os olhos, a princpio, se movem na direo
oposta rotao, tentando manter a direo constante do que se contempla. Essa
movimentao inicial o componente lento do nistagmo. Uma vez que os olhos
atingem o limite de movimento lateral, ocorre rpido movimento dos olhos na mesma
direo da rotao da cabea. Esse movimento o componente rpido do nistagmo,
em que os olhos pulam para a frente para fixar uma nova posio no espao. O
nistagmo definido pela direo do componente rpido: O nistagmo se d na direo da
rotao da cabea.
Se a rotao abruptamente interrompida, os olhos se movem na direo oposta
rotao original. Esse movimento ocular denominado nistagmo ps-rotatrio.
Durante o perodo ps-rotatrio, o indivduo tende a cair na direo da rotao
original (devido ao estmulo dos msculos extensores contralaterais) porque pensa que
est girando na direo oposta.

Teste dos Reflexos Vestbulo-Oculares


A funo vestibular pode ser testada usando os fenmenos do nistagmo e do nistagmo
ps-rotatrio.
O teste de Brny envolve a rotao do paciente, em cadeira especial, por 10
rotaes. Em pessoa com funo vestibular normal, a rotao para a direita causa
nistagmo rotatrio direito, o nistagmo ps-rotatrio esquerdo e a queda para a direita
durante o perodo ps-rotatrio. Da mesma maneira, a rotao para a esquerda causa
nistagmo rotatrio esquerdo, nistagmo ps-rotatrio direito e a queda para a esquerda
durante o perodo ps-rotatrio.
O teste calrico envolve a estimulao trmica das orelhas internas, onde os canais
semicirculares horizontais direito e esquerdo so separadamente estimulados. Nesse
teste, a cabea girada por 60 graus, de modo que os canais horizontais passam a ter
orientao vertical. A colocao de gua quente ou fria na orelha faz a endolinfa fluir,
defletindo a cpula como se a cabea estivesse sendo girada. Ocorre nistagmo, que
dura aproximadamente 2 minutos. A gua quente produz nistagmo na direo do lado
tratado; a gua fria produz nistagmo na direo do lado no tratado.

Olfato
Os sentidos qumicos envolvem a deteco de estmulos qumicos e a transduo
desses estmulos em energia eltrica que pode ser transmitida pelo sistema nervoso. O
olfato um dos sentidos qumicos. Nos seres humanos, o olfato no necessrio
sobrevivncia, embora melhore a qualidade de vida e, at mesmo, nos proteja de
perigos.
A anosmia a ausncia do sentido do olfato; a hiposmia, sua diminuio e a
disosmia, sua disfuno. Traumatismo craniano, infeces no trato respiratrio
superior, tumores da fossa anterior e exposio a substncias txicas (que destroem o
epitlio olfatrio) podem prejudicar o olfato.

Epitlio Olfatrio e Receptores


As molculas do odor, presentes na fase gasosa, atingem os receptores olfatrios na
cavidade nasal: o ar entra nas narinas, cruza a cavidade nasal e sai pela nasofaringe. A
cavidade nasal tem estruturas, denominadas conchas nasais; algumas delas so
revestidas pelo epitlio olfatrio, contendo as clulas receptoras olfatrias. (O restante
da cavidade nasal revestido por epitlio mucoso.) As conchas nasais atuam como
difusor, fazendo com que o fluxo de ar fique turbulento e, assim, atingindo as regies
mais superiores da cavidade nasal.
O epitlio olfatrio composto por trs tipos celulares: clulas de sustentao,
clulas basais e clulas receptoras olfatrias (Fig. 3-25).

FIGURA 3-25 Vias olfatrias, mostrando o epitlio e o bulbo olfatrios.

As clulas de sustentao so clulas epiteliais colunares revestidas por


microvilosidades em sua borda mucosa, contendo grnulos de secreo.
As clulas basais ficam localizadas na base do epitlio olfatrio e so clulas
progenitoras no diferenciadas que originam as clulas receptoras olfatrias. Essas
clulas progenitoras passam por mitose, renovando, constantemente, as clulas
receptoras.
As clulas receptoras olfatrias que, tambm, so neurnios aferentes primrios
so os stios de ligao, deteco e transduo do odor. As molculas de odor se
ligam a receptores presentes nos clios, que se estendem at a mucosa nasal. Os
axnios das clulas receptoras olfatrias deixam o epitlio olfatrio e seguem,
centralmente, at o bulbo olfatrio. Esses axnios devem passar pela lmina
crivosa, na base do crnio, at chegarem ao bulbo olfatrio. Assim, fraturas na
lmina crivosa podem seccionar os neurnios olfatrios, causando disfunes do
olfato (p. ex., anosmia). Os axnios do nervo olfatrio no so mielinizados e esto
entre as menores e mais lentas fibras do sistema nervoso (lembre-se das relaes
entre o dimetro da fibra, sua mielinizao e a velocidade de conduo discutidas
no Captulo 1).
Uma vez que as clulas receptoras olfatrias so, tambm, neurnios aferentes
primrios, a substituio contnua dessas clulas receptoras, a partir das clulas
basais, indica a existncia de neurognese contnua.

Transduo Olfatria
No sistema olfatrio, a transduo envolve a converso do sinal qumico em sinal
eltrico que pode ser transmitido ao SNC. As etapas da transduo olfatria so as
seguintes (Fig. 3-26):
FIGURA 3-26 Passos na transduo olfatria.
Os nmeros circundados correspondem aos passos descritos no texto. AMPc
monofosfato de adenosina cclico.

1. As molculas de odor se ligam a protenas receptoras olfatrias, localizadas nos


clios das clulas receptoras olfatrias. Existem, pelo menos, 1.000 diferentes
protenas receptoras olfatrias (membros da superfamlia dos receptores ligados
protena G), sendo cada uma codificada por um gene diferente e encontrada em
clula receptora olfatria distinta.
2. As protenas receptoras olfatrias so acopladas adenilil ciclase, por meio da
protena G denominada Golf. Quando a molcula de odor se liga, a protena Golf
ativada, o que ativa a adenilil ciclase.
3. A adenilil ciclase catalisa a converso do ATP a AMPc. Os nveis intracelulares de
AMPc aumentam, abrindo canais de Na+ na membrana celular do receptor olfatrio
que so permeveis a Na+, K+ e Ca2+.
4. A membrana da clula receptora despolarizada (i.e., o potencial de membrana
deslocado para um valor mdio entre os potenciais de equilbrio para os trs
ctions, que resulta em despolarizao). Esse potencial receptor despolarizante
aproxima o potencial de membrana do limiar e despolariza o segmento inicial do
axnio do nervo olfatrio.
5. Os potenciais de ao so, ento, gerados e propagados pelos axnios do nervo
olfatrio, em direo ao bulbo olfatrio.

Codificao do Estmulo Olfatrio


No se sabe, exatamente, como os estmulos olfatrios so codificados; ou seja, como
reconhecemos o cheiro de uma rosa, uma gardnia ou uma pessoa especial, e como
distinguimos a rosa da gardnia?
A seguinte informao conhecida: (1) As protenas receptoras olfatrias no esto
comprometidas com um s tipo de molcula de odor e cada uma responde a vrios
odores. (2) As protenas receptoras olfatrias, porm, so seletivas, respondendo mais
a algumas molculas do que a outras ou mesmo no respondendo. (3) Diferentes
protenas receptoras olfatrias respondem diferentemente mesma molcula de odor.
A protena receptora A, por exemplo, apresenta resposta muito mais forte ma
do que a protena receptora B. (4) Quando a resposta a dada molcula de odor
examinada por muitos receptores, diferentes padres emergem para diferentes
molculas. Isto denominado cdigo de padro interfibras. Cada molcula de odor
produz um padro nico de atividade em populao de receptores, que se projeta para
glomrulos-alvo do bulbo olfatrio (mapa de odor ). O SNC interpreta, ento, esses
mapas de odor (p. ex., uma rosa, uma gardnia ou uma pessoa especial).

Vias Olfatrias
Como discutido antes, as clulas receptoras olfatrias so neurnios aferentes
primrios do sistema olfatrio. Os axnios das clulas receptoras deixam o epitlio
olfatrio, passam pela lmina crivosa e fazem sinapse nos dendritos apicais das clulas
mitrais (os neurnios de segunda ordem) no bulbo olfatrio. Essas sinapses ocorrem
em agrupamentos, denominados glomrulos (Fig. 3-25). Nos glomrulos,
aproximadamente 1.000 axnios receptores olfatrios convergem sobre a clula mitral.
As clulas mitrais esto dispostas em camada nica no bulbo olfatrio e apresentam
dendritos laterais, alm de dendritos apicais. O bulbo olfatrio tambm contm
clulas granulares e periglomerulares (no mostradas). As clulas granulares e
periglomerulares so interneurnios inibitrios que fazem sinapses dendrodendrticas
com clulas mitrais vizinhas. Os impulsos inibitrios desempenham a funo similar
s clulas horizontais da retina e podem causar inibio lateral que refina a
informao olfatria projetada ao SNC.
As clulas mitrais do bulbo olfatrio se projetam para centros superiores do SNC.
medida que o trato olfatrio se aproxima da base do crebro, se divide em dois tratos
principais, um lateral e um medial. O trato olfatrio lateral faz sinapse com o crtex
olfatrio primrio, que inclui o crtex pr-piriforme. O trato olfatrio medial se projeta
para a comissura anterior e para o bulbo olfatrio contralateral.

Paladar
O segundo sentido qumico o paladar. Para o sentido do paladar, substncias
qumicas denominadas molculas de sabor so detectadas e transduzidas por
quimiorreceptores localizados nos botes gustativos. Os sabores so misturas de cinco
qualidades elementares: salgado, doce, cido, amargo e umami (levemente salgado,
incluindo o glutamato monossdico).
As doenas associadas ao sentido do paladar no ameaam a vida, mas podem
prejudicar a qualidade da vida e o estado nutricional e aumentar a possibilidade de
envenenamento acidental. Dentre elas, esto a ageusia (ausncia de paladar), a
hipogeusia (diminuio da sensibilidade do paladar), a hipergeusia (aumento da
sensibilidade do paladar) e a disgeusia (distoro do paladar, incluindo sensao na
ausncia de estmulo palativo).

Botes Gustativos e Receptores


As clulas receptoras gustativas esto localizadas em botes gustativos presentes na
lngua, no palato, na faringe e na laringe. Na lngua, os botes gustativos so
encontrados, s centenas, nas papilas gustativas. Os botes gustativos so
anatomicamente similares ao epitlio olfatrio e so compostos por trs tipos
celulares: clulas de sustentao, clulas basais e clulas receptoras (Fig. 3-27).

FIGURA 3-27 Estrutura de um boto gustativo.

As clulas de sustentao so encontradas entre as clulas receptoras gustativas.


Essas clulas no respondem ao estmulo gustativo, e sua funo desconhecida.
As clulas basais so clulas progenitoras no diferenciadas que atuam como
precursoras das clulas receptoras gustativas (como as clulas basais so
precursoras das clulas receptoras olfatrias). As clulas basais passam por
substituio contnua. Novas clulas geradas, aproximadamente, a cada 10 dias,
migram em direo ao centro do boto gustativo e se diferenciam em clulas
receptoras. As novas clulas receptoras so necessrias substituio das que
descamam da lngua.
As clulas receptoras gustativas so os quimiorreceptores do sistema gustativo.
Essas clulas revestem os botes gustativos e estendem microvilosidades at os
poros gustativos. Essas microvilosidades aumentam a rea da superfcie para
deteco do estmulo qumico. Diferentemente do sistema olfatrio (no qual as
clulas receptoras so os neurnios aferentes primrios), as clulas receptoras do
sistema gustativo no so neurnios. So clulas epiteliais especializadas que
funcionam como quimiorreceptores, transduzindo os estmulos qumicos em sinais
eltricos. Fibras aferentes inervam as clulas receptoras gustativas e transmitem
essa informao ao SNC.
Os botes gustativos da lngua so organizados em papilas especializadas (Fig. 3-
28). Trs tipos de papilas contm botes gustativos: circunvaladas, foliceas e
fungiformes.
FIGURA 3-28 Estrutura da papila gustativa recoberta por botes gustativos.

As papilas circunvaladas so as de maior tamanho, mas menos numerosas. Essas


papilas so dispostas em fileiras, na base da lngua. Cada papila circunvalada
cercada por uma vala; os botes gustativos se localizam dos dois lados da vala.
Devido a seu tamanho, as papilas circunvaladas tm cerca de metade do nmero
total de botes gustativos. As clulas receptoras gustativas das papilas
circunvaladas so inervadas pelos NC VII e IX.
As papilas foliceas ficam localizadas nas bordas laterais da lngua. Os botes
gustativos se localizam nas pregas laterais dessas papilas.
As papilas fungiformes ocorrem dispersas pela superfcie dorsal da lngua e so
mais numerosas nas proximidades da extremidade anterior. Essas papilas tm
formato de cogumelo (fungiforme) e cada uma contm entre trs e cinco botes
gustativos. As papilas fungiformes so translcidas e apresentam denso
suprimento sanguneo, o que faz com que tenham aparncia avermelhada sobre a
superfcie da lngua. As clulas gustativas, das papilas fungiformes, so
exclusivamente inervadas pelo ramo da corda do tmpano do NC VII.

Transduo do Sabor
A deteco das cinco qualidades bsicas do sabor envolve diferentes sensibilidades de
reas da lngua (Fig. 3-29). Enquanto as cinco qualidades podem ser detectadas em
toda a superfcie da lngua, diferentes regies do rgo apresentam limiares distintos.
A ponta da lngua mais reativa ao doce, ao salgado e ao umami, enquanto sua poro
posterior mais reativa ao amargo, e as laterais respondem mais ao cido.

FIGURA 3-29 Organizao da papila gustativa na lngua.


As papilas circunvaladas, foliceas e fungiformes e as substncias qumicas por elas
detectadas so mostradas nessa ilustrao.

Os sinais qumicos das cinco qualidades do sabor so transduzidos pelos


mecanismos mostrados na Figura 3-30. Na maioria dos casos, a transduo acaba por
levar despolarizao da membrana do receptor gustativo (i.e., potencial gerador
despolarizante). Essa despolarizao gera potenciais de ao em nervos aferentes que
suprem determinada poro da lngua. Para a sensao amarga, as molculas de sabor
se ligam a receptores acoplados protena G, da membrana do receptor gustativo, e,
pelo mecanismo do mediador 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3)/Ca2+, ocorre abertura dos
canais de potenciais receptores transientes (TRP) e sua consequente despolarizao.
Para as sensaes de doce e umami, as molculas se ligam classe diferente de
receptores acoplados protena G, na membrana da clula receptora gustativa, e,
usando IP3/Ca2+, abrem canais TRP, provocando despolarizao. Para sensao cida
(mediada por H+), o H+ entra no receptor gustativo por meio de canais epiteliais de Na+
(ENaC), conduzindo despolarizao. Para a sensao salgada (mediada por Na+), o
on entra no receptor gustativo por canais especficos, provocando, diretamente, a
despolarizao.

FIGURA 3-30 Mecanismos de transduo em clulas receptoras gustativas.


ENaC, canal epitelial de Na+; IP3, 1,4,5-trifosfato de inositol; TRP, potencial receptor
transiente.

Codificao do Estmulo Gustativo


No se sabe, exatamente, como as qualidades do sabor so codificadas no SNC.
Segundo uma teoria, existe a codificao-padro interfibras, em que cada fibra
gustativa responde melhor a um estmulo, mas tambm responde, em menor grau, a
outro estmulo. Assim, uma fibra gustativa aferente pode responder melhor ao
salgado, mas tambm responde ao cido. Dessa maneira, cada fibra gustativa aferente
recebe estmulos de populao de receptores gustativos, com padro distinto de
respostas. O padro de resposta interfibras codifica, ento, determinada sensao de
paladar.

Vias do Paladar
Como mencionado, o paladar iniciado pela transduo de sinais qumicos, nas
clulas receptoras gustativas, localizadas nos botes gustativos. A transduo produz
potenciais receptores despolarizantes, que causam potenciais de ao nos neurnios
aferentes primrios que inervam regies especficas da lngua. Diferentes regies da
lngua so inervadas por ramos de trs nervos cranianos. O tero posterior da lngua
(onde as sensaes amargas e cidas so mais percebidas) inervado pelo nervo
glossofarngeo (NC IX). Os dois teros anteriores da lngua (onde as sensaes doces,
salgadas e de umami so mais percebidas) so inervados pelo nervo facial (NC VII). A
parte de trs da garganta e a epiglote so inervadas pelo vago (NC X). Esses trs nervos
cranianos (NC VII, IX e X) entram no tronco enceflico, ascendem pelo trato solitrio e
terminam em neurnios de segunda ordem no ncleo solitrio do bulbo. Os neurnios
de segunda ordem se projetam, ipsilateralmente, para o ncleo posteromedial ventral
do tlamo. Os neurnios de terceira ordem deixam o tlamo e terminam no crtex
gustativo.

Sistemas motores
A postura e o movimento dependem de uma combinao de reflexos involuntrios e
aes voluntrias, coordenados pela medula espinal e tronco enceflico e por centros
cerebrais superiores.

Organizao da Funo Motora pela Medula Espinal


A postura e o movimento dependem, em ltima anlise, da contrao de alguns
msculos esquelticos, enquanto ao mesmo tempo, outros msculos permanecem
relaxados. Lembre-se de que a ativao e a contrao dos msculos esquelticos esto
sob controle dos motoneurnios que o inervam. O sistema motor projetado para
executar essa resposta coordenada, principalmente por meio de reflexos integrados na
medula espinal.

Unidades Motoras
A unidade motora definida como um nico motoneurnio e as fibras musculares por
ele supridas. O nmero de fibras musculares inervadas pode variar de algumas a
muitas, dependendo da natureza da atividade motora. Assim, nos movimentos
oculares que requerem controle fino, os motoneurnios inervam somente algumas
fibras musculares. Nos msculos posturais envolvidos em movimentos amplos, os
motoneurnios inervam milhares de fibras musculares. Cada conjunto de
motoneurnios inerva fibras do mesmo msculo.
A fora de contrao do msculo graduada pelo recrutamento de unidades
motoras (princpio do tamanho). Motoneurnios pequenos, por exemplo, inervam
poucas fibras musculares e, por terem limiares menores, so os primeiros a disparar.
Pequenos motoneurnios tambm geram as menores quantidades de fora.
Motoneurnios grandes, por outro lado, inervam muitas fibras musculares. Esses
motoneurnios apresentam os maiores limiares de disparo de potenciais de ao;
assim, so os ltimos a disparar. Uma vez que os motoneurnios maiores inervam
muitas fibras musculares, tambm geram as maiores quantidades de fora. Segundo o
princpio do tamanho, quanto mais unidades motoras so recrutadas, motoneurnios
cada vez maiores so envolvidos e mais tenso gerada.

Tipos de Motoneurnios
Existem dois tipos de motoneurnios: os motoneurnios e os motoneurnios . Os
motoneurnios inervam fibras musculares esquelticas extrafusais. Nesses
motoneurnios, os potenciais de ao provocam outros potenciais de ao nas fibras
musculares extrafusais que inervam, provocando sua contrao (Cap. 1). Os
motoneurnios inervam fibras musculares intrafusais especializadas, componentes
dos fusos musculares. A funo geral do fuso muscular detectar o comprimento do
msculo; a funo do motoneurnio que o inerva ajustar sua sensibilidade (para
que possa responder, de forma adequada, contrao e ao encurtamento das fibras
extrafusais). Os motoneurnios e os motoneurnios so coativados (ativados
simultaneamente), de modo que os fusos musculares permanecem sensveis s
variaes do comprimento do msculo, mesmo que ele se contraia e encurte.

Tipos de Fibras Musculares


Como discutido, existem dois tipos de fibras musculares: as fibras extrafusais e as
fibras intrafusais. As fibras extrafusais formam a maior parte dos msculos
esquelticos, so inervadas por motoneurnios e so usadas na gerao de fora. As
fibras intrafusais so fibras especializadas, inervadas por motoneurnios , e so
muito pequenas para gerar fora significativa. As fibras intrafusais so encapsuladas
em bainhas, formando os fusos musculares situados em paralelo s fibras extrafusais.

Fusos Musculares
Os fusos musculares se distribuem entre as fibras musculares extrafusais e so
especialmente abundantes nos msculos utilizados nos movimentos finos (p. ex.,
msculos dos olhos). Os fusos musculares so rgos fusiformes compostos por fibras
musculares intrafusais e so inervados por fibras nervosas sensoriais e motoras, como
ilustrado na Figura 3-31. Os fusos musculares esto ligados ao tecido conjuntivo e
dispostos em paralelo s fibras musculares extrafusais.
FIGURA 3-31 Estrutura do fuso muscular.
mostrada uma fibra muscular intrafusal com relao fibra muscular extrafusal.

Fibras Musculares Intrafusais dos Fusos Musculares


Existem dois tipos de fibras intrafusais presentes nos fusos musculares: as fibras de
bolsa nuclear e as fibras de cadeia nuclear (Fig. 3-31). De modo geral, esses dois tipos
de fibras so encontrados em todos os fusos musculares, mas as fibras de cadeia
nuclear so mais numerosas do que as de bolsa nuclear. (Existem cinco ou seis fibras
de cadeia nuclear por fuso muscular, mas apenas duas fibras de bolsa nuclear.) As
fibras de bolsa nuclear so grandes, e seus ncleos se acumulam em uma regio
central (bolsa). As fibras de cadeia nuclear so menores e seus ncleos esto
dispostos em fileiras (cadeias).

Inervao dos Fusos Musculares


Os fusos musculares so supridos por nervos sensoriais (aferentes) e motores
(eferentes).
A inervao sensorial do fuso muscular consiste em nervo aferente nico do grupo
Ia, que inerva a regio central das fibras de bolsa ou cadeia nuclear, e nervos
aferentes do grupo II, que suprem primariamente as fibras de cadeia nuclear.
Lembre-se de que as fibras de grupo Ia esto entre os maiores nervos do corpo e,
assim, apresentam as maiores velocidades de conduo. Essas fibras formam as
terminaes primrias em terminal espiralado (nulo-espiral), ao redor da regio
central das fibras de bolsa ou de cadeia nuclear. As fibras do grupo II apresentam
dimetros intermedirios e velocidades de conduo tambm intermedirias. Essas
fibras formam terminaes secundrias (em ramalhete), principalmente, nas fibras
de cadeia nuclear.
A inervao motora do fuso muscular composta por dois tipos de motoneurnios
: dinmicos e estticos. Os motoneurnios dinmicos fazem sinapse nas fibras
da bolsa nuclear em placas terminais. Os motoneurnios estticos fazem
sinapse em fibras de cadeia nuclear, em terminaes em trilha, dispersas por
distncias maiores. Os motoneurnios so menores e mais lentos do que os
motoneurnios que inervam as fibras extrafusais. Novamente, a funo dos
motoneurnios (sejam eles estticos ou dinmicos) regular a sensibilidade das
fibras musculares intrafusais que inervam.

Funo dos Fusos Musculares


Os fusos musculares so receptores de estiramento, cuja funo corrigir as alteraes
do comprimento muscular, quando as fibras extrafusais so encurtadas (pela
contrao) ou estendidas (pelo estiramento). Assim, os reflexos do fuso muscular
operam para fazer o msculo voltar a seu comprimento de repouso, aps ser
encurtado ou estirado. Para ilustrar a funo do reflexo do fuso muscular, considere os
eventos que ocorrem quando um msculo estirado.
1. Quando um msculo estirado, as fibras extrafusais so alongadas. Devido a seu
arranjo paralelo, as fibras intrafusais tambm so alongadas.
2. O aumento do comprimento das fibras intrafusais detectado pelas fibras
sensoriais aferentes que as inervam. As fibras aferentes do grupo Ia (que inervam a
regio central das fibras de bolsa ou cadeia nuclear) detectam a velocidade da
variao do comprimento, enquanto as fibras aferentes de grupo II (que inervam as
fibras de cadeia nuclear) detectam o comprimento da fibra muscular. Assim, quando
um msculo estirado, o aumento do comprimento das fibras intrafusais ativa as
fibras aferentes sensoriais dos grupos Ia e II.
3. A ativao das fibras aferentes do grupo Ia estimulam motoneurnios da medula
espinal. Esses motoneurnios inervam fibras extrafusais no mesmo msculo
(homnimo) e, quando ativados, provocam contrao (i.e., encurtamento). Assim, o
estiramento original oposto quando o reflexo faz o msculo se contrair e encurtar.
Os motoneurnios so coativados com os motoneurnios garantindo que o fuso
muscular permanea sensvel s alteraes do comprimento muscular, mesmo
durante a contrao.
Reflexos da Medula Espinal
Os reflexos da medula espinal so respostas motoras estereotipadas a tipos especficos
de estmulos, como o estiramento do msculo. O circuito neuronal que dirige essa
resposta motora denominado arco reflexo. O arco reflexo inclui receptores
sensoriais, nervos sensoriais aferentes (que levam a informao at a medula espinal),
interneurnios da medula espinal e motoneurnios (que fazem o msculo se contrair
ou relaxar).
O reflexo de estiramento o mais simples de todos os reflexos medulares, tendo
apenas uma sinapse entre os nervos sensoriais aferentes e os nervos motores
eferentes. O reflexo tendinoso de Golgi tem complexidade intermediria e duas
sinapses. O reflexo medular mais complexo o de flexo e retirada, que contm
diversas sinapses. As caractersticas desses trs tipos de reflexos medulares so
resumidas na Tabela 3-5.

Tabela 3-5
Reflexos Musculares

Fibras
Nmero de
Tipo de Reflexo (Exemplo) Estmulo para o Reflexo Sensoriais Respostas
Sinapses
Aferentes

Reflexo de estiramento (patelar) Um Estiramento Ia Contrao da musculatura


(alongamento) do
msculo
Reflexo tendinoso de Golgi Duas Contrao Ib Relaxamento da musculatura
(sinal do canivete) (encurtamento) do
msculo
Reflexo de flexo e retirada Muitas Dor; temperatura II, III e IV Flexo no lado ipsilateral; extenso
(tocar um fogo quente) no lado contralateral

Reflexo de Estiramento
O reflexo de estiramento (miottico) exemplificado pelo reflexo patelar (Fig. 3-32). As
seguintes etapas so observadas nesse reflexo, que apresenta sinapse nica entre os
nervos sensoriais aferentes (do grupo Ia) e os nervos motores eferentes
(motoneurnios ):
FIGURA 3-32 Operao do reflexo de estiramento.
As linhas contnuas mostram as vias excitatrias; as linhas pontilhadas mostram as
etapas inibitrias. Os neurnios abertos so excitatrios; os neurnios preenchidos
so inibitrios.

1. Quando o msculo estirado, as fibras aferentes do grupo Ia do fuso muscular so


ativadas e sua frequncia de disparos aumenta. Esses aferentes do grupo Ia entram
na medula espinal e fazem sinapse diretamente com motoneurnios , ativando-os.
Esse conjunto de motoneurnios inerva o msculo homnimo.
2. Quando esses motoneurnios so ativados, provocam a contrao do msculo que
foi, originariamente, estirado (o msculo homnimo). Quando o msculo se contrai,
encurta, diminuindo o comprimento do fuso muscular. O fuso muscular retorna
sua extenso original, e a frequncia de disparo das fibras aferentes do grupo Ia
retorna ao nvel basal.
3. Simultaneamente, a informao enviada, a partir da medula espinal, causando a
contrao dos msculos sinrgicos e o relaxamento dos msculos antagonistas.
O reflexo de estiramento ilustrado pelo reflexo patelar, iniciado por percusso no
tendo patelar, levando ao estiramento do quadrceps. Quando o quadrceps e seus
fusos musculares so estirados, as fibras aferentes do grupo Ia so estimuladas. Tais
fibras fazem sinapse com motoneurnios da medula espinal, ativando-os. Esses
motoneurnios inervam o quadrceps (o msculo inicialmente estirado), causando
sua contrao. Conforme o msculo quadrceps se contrai e encurta, fora a poro
inferior da perna a se estender no reflexo patelar caracterstico.

Reflexo Tendinoso de Golgi


O reflexo tendinoso de Golgi reflexo bissinptico da medula espinal, tambm
chamado reflexo miottico inverso (inverso ou oposto ao reflexo de estiramento).
O rgo tendinoso de Golgi receptor de estiramento, encontrado em tendes, que
detecta a contrao (encurtamento) do msculo e ativa nervos aferentes do grupo Ib.
Os rgos tendinosos de Golgi so dispostos em srie com as fibras musculares
extrafusais (contrastando com o arranjo paralelo dos fusos musculares no reflexo de
estiramento). As etapas do reflexo tendinoso de Golgi so mostradas na Figura 3-33 e
descritas a seguir:

FIGURA 3-33 Operao do reflexo tendinoso de Golgi.


As linhas contnuas mostram as vias excitatrias; as linhas pontilhadas mostram as
etapas inibitrias. Os neurnios abertos so excitatrios; os neurnios preenchidos
so inibitrios.

1. Quando o msculo se contrai, as fibras musculares extrafusais se encurtam,


ativando os rgos tendinosos de Golgi ligados a elas. As fibras aferentes do grupo
Ib, que fazem sinapse com interneurnios inibitrios da medula espinal, so, por
sua vez, ativadas. Esses interneurnios inibitrios fazem sinapse com os
motoneurnios .
2. Quando os interneurnios inibitrios so ativados (i.e., ativados para inibir), inibem
o disparo dos motoneurnios , relaxando o msculo homnimo (que,
originalmente, foi contrado).
3. Com o relaxamento do msculo homnimo, o reflexo tambm faz com que os
msculos sinrgicos relaxem e os antagonistas se contraiam.
Forma exagerada do reflexo tendinoso de Golgi ilustrada pelo reflexo do canivete.
Esse reflexo anormal e ocorre quando h aumento do tnus muscular (p. ex.,
hipertonicidade ou espasticidade do msculo). Quando uma articulao
passivamente flexionada, os msculos em oposio, inicialmente, resistem
movimentao passiva. Se a flexo continua, porm, a tenso no msculo em oposio
aumenta, ativando o reflexo tendinoso de Golgi; esse reflexo provoca o relaxamento da
musculatura em oposio e o rpido fechamento da articulao. A resistncia inicial
flexo, seguida pela flexo rpida, similar ao fechamento de um canivete de bolso: a
princpio, o movimento contra a alta resistncia lenta, mas a seguir o fechamento
rpido.

Reflexo de Flexo e Retirada


O reflexo de flexo e retirada reflexo polissinptico que ocorre em resposta a
estmulos tteis, dolorosos ou nocivos. As fibras aferentes somatossensoriais e de dor
iniciam o reflexo de flexo que leva retirada da poro afetada do corpo do estmulo
doloroso ou nocivo (p. ex., tocar um fogo quente e retirar rapidamente a mo). O
reflexo produz flexo ipsilateral (i.e., do lado do estmulo) e extenso contralateral
(Fig. 3-34). As etapas envolvidas no reflexo de flexo e retiradas so explicadas a seguir:

FIGURA 3-34 Operao do reflexo flexor de retirada.


As linhas contnuas mostram as vias excitatrias; as linhas pontilhadas mostram as
etapas inibitrias. Os neurnios abertos so excitatrios; os neurnios preenchidos
so inibitrios.

1. Quando um membro toca um estmulo doloroso (p. ex., a mo toca um fogo


quente), as fibras aferentes do reflexo flexor (dos grupos II, III e IV) so ativadas.
Essas fibras aferentes fazem sinapse com mltiplos interneurnios na medula
espinal (i.e., o reflexo polissinptico).
2. Ipsilateral ao estmulo doloroso, os reflexos que causam a contrao dos msculos
flexores e o relaxamento dos msculos extensores so ativados. Essa parte do reflexo
leva flexo ipsilateral (p. ex., a retirada da mo do fogo quente).
3. Contralateral ao estmulo doloroso, so ativados os reflexos que provocam a
contrao dos msculos extensores e o relaxamento dos msculos flexores. Essa
parte do reflexo produz extenso contralateral e chamada reflexo de extenso
cruzada. Assim, caso o estmulo doloroso ocorra no lado esquerdo, o brao e a
perna esquerdos se flexionam ou so retirados, e o brao e a perna direitos se
estendem, para manter o equilbrio.
4. Uma descarga neural persistente, chamada ps-descarga, observada nos circuitos
dos reflexos polissinpticos. Devido ps-descarga, os msculos contrados assim
permanecem por dado perodo aps a ativao do reflexo.

Controle da Postura e da Movimentao pelo Tronco


Enceflico
As vias motoras descendentes (i.e., aquelas que descem do crtex cerebral e do tronco
enceflico) so divididas entre o trato piramidal e o trato extrapiramidal. Os tratos
piramidais so tratos corticoespinhais e corticobulbares que passam pelas pirmides
bulbares e descem, diretamente, at motoneurnios inferiores localizados na medula
espinal. Todos os demais so tratos extrapiramidais. Os tratos extrapiramidais se
originam das seguintes estruturas do tronco enceflico:
O trato rubroespinal originrio do ncleo rubro e se projeta para os
motoneurnios na medula espinal lateral. A estimulao do ncleo rubro ativa os
msculos flexores e inibe os msculos extensores.
O trato reticuloespinal pontino originrio nos ncleos da ponte e se projeta para a
medula espinal ventromedial. A estimulao tem efeito ativador generalizado nos
msculos flexores e extensores, e predominante nos extensores.
O trato reticuloespinal bulbar se origina na formao reticular bulbar e se projeta
para motoneurnios na medula espinal. Sua estimulao tem efeito inibidor
generalizado nos msculos flexores e extensores, e predominante nos extensores.
O trato vestibuloespinal lateral se origina no ncleo vestibular lateral (ncleo de
Deiter) e se projeta para motoneurnios ipsilaterais na medula espinal. A
estimulao ativa os extensores e inibe os flexores.
O trato tectoespinal se origina no colculo superior (teto do tronco enceflico) e se
projeta para a poro cervical da medula espinal. Esse trato est envolvido no
controle dos msculos do pescoo.
Tanto a formao reticular da ponte quanto o ncleo vestibular lateral exercem
potentes efeitos excitatrios sobre os msculos extensores. Leses no tronco
enceflico, acima da formao reticular da ponte e do ncleo vestibular lateral, mas
abaixo do mesencfalo, assim, provocam dramtico aumento no tnus extensor,
denominado rigidez de descerebrao. As leses acima do mesencfalo no causam
rigidez de descerebrao.

Cerebelo
O cerebelo, ou pequeno crebro, regula a movimentao e a postura, e atua em
certos tipos de aprendizado motor. O cerebelo auxilia no controle da frequncia do
alcance, da fora e da direo dos movimentos (coletivamente denominado sinergia).
Leses cerebelares levam perda da coordenao.
O cerebelo est localizado na fossa posterior, logo abaixo do lobo occipital.
conectado ao tronco enceflico por trs pednculos cerebelares, que contm fibras
nervosas aferentes e eferentes.
O cerebelo apresenta trs divises principais: o vestibulocerebelo, o espinocerebelo
e o pontocerebelo. O vestibulocerebelo dominado por impulsos vestibulares e
controla o equilbrio e os movimentos oculares. O espinocerebelo dominado por
impulsos da medula espinal e controla a sinergia dos movimentos. O pontocerebelo
dominado por impulsos cerebrais, por meio dos ncleos da ponte, e controla o
planejamento e a iniciao do movimento.

Camadas do Crtex Cerebelar


O crtex cerebelar apresenta trs camadas descritas em relao a suas clulas de sada,
as clulas de Purkinje (Fig. 3-35). As camadas do crtex cerebelar so as seguintes:

FIGURA 3-35 Estruturas do crtex cerebelar mostradas em corte transversal.

A camada granular a mais interna. Contm clulas granulares, clulas de Golgi do


tipo II e glomrulos. Nos glomrulos, os axnios das fibras musgosas dos tratos
espinocerebelares e pontocerebelares fazem sinapse com os dendritos das clulas
granulares e de Golgi do tipo II.
A camada de clulas de Purkinje a mdia. Contm as clulas de Purkinje, e sua
estimulao sempre inibitria.
A camada molecular a mais externa. Contm as clulas estreladas externas, as
clulas em cesto, dendritos das clulas de Purkinje e de Golgi do tipo II e axnios
das clulas granulares. Esses axnios formam fibras paralelas, que fazem sinapse
com os dendritos das clulas de Purkinje, das clulas em cesto, das clulas
estreladas externas e das clulas de Golgi do tipo II.

Aferncias do Crtex Cerebelar


Dois sistemas levam impulsos excitatrios para o crtex cerebelar: o sistema das fibras
trepadoras e o sistema das fibras musgosas. Cada sistema envia ramos colaterais
diretamente aos ncleos cerebelares profundos, alm de se projetar para o crtex
cerebelar. As projees excitatrias do crtex cerebelar ativam, ento, circuitos
secundrios que modulam a informao que emerge dos ncleos cerebelares por meio
das clulas de Purkinje.
As fibras trepadoras se originam no ncleo olivar inferior do bulbo e se projetam
diretamente para as clulas de Purkinje. Essas fibras estabelecem mltiplas
conexes sinpticas ao longo dos dendritos das clulas de Purkinje, embora cada
uma dessas clulas receba impulsos de uma s fibra trepadora. Essas conexes
sinpticas so potentes! Um s potencial de ao de fibra trepadora pode provocar
mltiplos pulsos de excitao, denominados picos complexos, nos dendritos da
clula de Purkinje. Acredita-se que as fibras trepadoras condicionem as clulas
de Purkinje e modulem sua resposta aos impulsos das fibras musgosas. As fibras
trepadoras tambm podem participar do aprendizado cerebelar.
As fibras musgosas constituem a maioria das vias aferentes cerebelares. Dentre
essas fibras, encontram-se as aferentes vestibulocerebelares, espinocerebelares e
pontocerebelares. As fibras musgosas se projetam para as clulas granulares, que
so neurnios excitatrios localizados em grupos de sinapses denominados
glomrulos. Os axnios dessas clulas granulares, ento, ascendem at a camada
molecular, onde se bifurcam e originam as fibras paralelas. As fibras paralelas das
clulas granulares fazem contato com os dendritos de muitas clulas de Purkinje,
produzindo um feixe de excitao ao longo da fileira dessas clulas. A rvore
dendrtica de cada clula de Purkinje pode receber impulsos de at 250.000 fibras
paralelas! Diferentemente dos impulsos das fibras trepadoras, nos dendritos das
clulas de Purkinje (que produz picos complexos), os impulsos das fibras musgosas
produzem potenciais de ao nicos, denominados picos simples. Essas fibras
paralelas tambm fazem sinapse com interneurnios cerebelares (clulas em cesto,
estreladas e de Golgi do tipo II).

Interneurnios do Cerebelo
A funo dos interneurnios cerebelares modular a sada dos impulsos das clulas
de Purkinje. exceo das clulas granulares, todos os interneurnios cerebelares so
inibitrios. As clulas granulares emitem impulsos excitatrios para as clulas em
cesto, estreladas, de Golgi II e de Purkinje. As clulas em cesto e as clulas estreladas
inibem as clulas de Purkinje (por meio das fibras paralelas). As clulas de Golgi do
tipo II inibem as clulas granulares, reduzindo seu efeito excitatrio sobre as clulas
de Purkinje.

Eferncia do Crtex Cerebelar


A nica eferncia do crtex cerebelar pelos axnios das clulas de Purkinje. A sada
das clulas de Purkinje sempre inibitria, j que o neurotransmissor, liberado por
essas sinapses, o cido -aminobutrico (GABA) (Cap. 1). Os axnios das clulas de
Purkinje se projetam, topograficamente, para os ncleos cerebelares profundos e para
os ncleos vestibulares laterais. Essa sada inibitria do crtex cerebelar regula a
frequncia, o alcance, a fora e a direo do movimento (sinergia).

Distrbios Cerebelares
As leses cerebelares provocam a anomalia do movimento denominada ataxia. A
ataxia cerebelar a ausncia de coordenao, decorrente de erros na frequncia, no
alcance, na fora e na direo do movimento. A ataxia pode-se apresentar de diversas
formas. Pode ocorrer incio tardio do movimento ou a m execuo da sequncia de
um movimento, fazendo com que esse parea incoordenado. O membro pode
ultrapassar seu alvo ou parar antes de alcan-lo. A ataxia pode ser expressa como
disdiadococinesia, onde o indivduo incapaz de realizar movimentos rpidos e
alternados. Os tremores de inteno podem ser perpendiculares direo de
movimento voluntrio, aumentando prximo a seu fim. (Os tremores de inteno que
so observados na doena cerebelar diferem dos tremores de repouso verificados na
doena de Parkinson.) O fenmeno de rebote a inabilidade de parar um movimento;
se um indivduo, com doena cerebelar, flexiona o antebrao contra uma resistncia,
por exemplo, pode ser que ele seja incapaz de interromper a flexo quando a
resistncia removida.

Ncleos da Base
Os ncleos da base so os ncleos profundos do telencfalo: ncleo caudado, putame
e globo plido. Existem, tambm, ncleos associados, incluindo os ncleos ventrais
anteriores e laterais do tlamo, o ncleo subtalmico do diencfalo e a substncia
negra do mesencfalo.
A principal funo dos ncleos da base influenciar o crtex motor, por meio de vias
que passam pelo tlamo. O papel dos ncleos da base auxiliar no planejamento e na
execuo dos movimentos uniformes. Os ncleos da base tambm contribuem para as
funes afetivas e cognitivas.
As vias aferentes e eferentes dos ncleos da base so complexas, como ilustrado na
Figura 3-36. Quase todas as reas do crtex cerebral se projetam, topograficamente,
para o estriado (caudado e putame), incluindo os crticos impulsos vindos do crtex
motor. O estriado se comunica, ento, com o tlamo e, da, o impulso volta ao crtex,
por meio de duas vias diferentes.

FIGURA 3-36 Vias dos ncleos da base.


mostrada a relao entre o crtex cerebral, os ncleos da base e o tlamo. As
linhas contnuas azuis mostram as vias excitatrias; as linhas marrons pontilhadas
mostram vias inibitrias. O resultado final da via indireta a inibio, enquanto o da
via direta a excitao. (Modificado de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Principles of Neural
Science, 4th ed. New York: McGraw Hill, 2000.)

Via indireta. Na via indireta, o estriado inibe o segmento externo do globo plido, o
que inibe os ncleos subtalmicos. Os ncleos subtalmicos emitem impulsos
excitatrios para o segmento interno do globo plido e para a parte reticulada da
substncia negra, que envia impulsos inibitrios para o tlamo. O tlamo, ento,
envia impulsos excitatrios de volta para o crtex motor. Nessa via, o
neurotransmissor inibitrio o GABA, e o neurotransmissor excitatrio o
glutamato. A eferncia geral da via indireta inibitria, como ilustrado no
diagrama resumido na parte de baixo da figura.
Via direta. Na via direta, o estriado envia impulsos inibitrios para o segmento
interno do globo plido (e para a parte reticulada da substncia negra), que envia
impulsos inibitrios para o tlamo. Como na via indireta, o tlamo envia impulsos
excitatrios de volta para o crtex motor. Novamente, o neurotransmissor inibitrio
o GABA, e o neurotransmissor excitatrio o glutamato. A eferncia geral da via
direta excitatria, como ilustrado no diagrama resumido na parte inferior da
figura.
As eferncias das vias indireta e direta, dos ncleos da base para o crtex motor so
opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta inibitria, e a via direta
excitatria. Distrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamento do controle
motor, aumentando ou diminuindo a atividade motora. Tal perda do balano
caracterstica de doenas dos ncleos da base.
Alm do circuito bsico das vias direta e indireta, existe mais uma conexo, de vai e
vem, entre o estriado e a parte compacta da substncia negra. O neurotransmissor que
faz a conexo de volta para o estriado a dopamina. Essa outra conexo, entre a
substncia negra e o estriado, indica que a dopamina inibitria (por meio de
receptores D2) na via indireta, e excitatria (via receptores D1) na via direta.

Doenas dos Ncleos da Base


Dentre as doenas dos ncleos da base, incluem-se a doena de Parkinson e a doena
de Huntington. Na doena de Parkinson, as clulas da parte compacta da substncia
negra degeneram, reduzindo a inibio por meio da via indireta e diminuindo a
excitao pela via direta. As caractersticas da doena de Parkinson so explicadas por
disfunes nos ncleos da base: tremor de repouso, lentido ou retardo de
movimentos e marcha cambaleante. O tratamento da doena de Parkinson inclui a
reposio de dopamina, por meio da administrao de l-dopa (seu precursor) ou de
agonistas de dopamina, como a bromocriptina. A doena de Huntington doena
hereditria, causada pela destruio de neurnios colinrgicos estriados e corticais e
pela inibio de neurnios GABArgicos. Os sintomas neurolgicos da doena de
Huntington so os movimentos coreicos (contorcidos) e a demncia. No h cura.

Crtex Motor
Os movimentos voluntrios so coordenados pelo crtex motor, por meio de vias
descendentes. A motivao e as ideias necessrias produo da atividade motora
voluntria so, primeiramente, organizadas em mltiplas reas associativas do crtex
cerebral e, ento, transmitidas aos crtices motores e pr-motores suplementares para
o desenvolvimento do plano motor. O plano motor identifica os msculos especficos
que precisam se contrair, a intensidade dessa contrao e em qual sequncia deve ser
feita. O plano , ento, transmitido a motoneurnios superiores do crtex motor
primrio e enviado, por vias descendentes, para os motoneurnios inferiores da
medula espinal. Os estgios de planejamento e execuo do plano so, tambm,
influenciados pelos sistemas de controle motor do cerebelo e dos ncleos da base.
O crtex motor composto por trs reas: crtex motor primrio, crtex motor
suplementar e crtex pr-motor.
O crtex pr-motor e o crtex motor suplementar (rea 6) so as regies do crtex
motor responsveis pela gerao do plano de movimento, que , ento, transferido
ao crtex motor primrio para sua execuo. O crtex motor suplementar programa
sequncias motoras complexas e ativado durante o ensaio mental de um
movimento, mesmo em sua ausncia.
O crtex motor primrio (rea 4) a regio do crtex motor responsvel pela
execuo do movimento. Os padres programados dos motoneurnios so ativados
pelo crtex motor primrio. Conforme os motoneurnios superiores do crtex
motor so excitados, essa atividade transmitida ao tronco enceflico e medula
espinal, onde motoneurnios inferiores so ativados e produzem a contrao
coordenada dos msculos adequados (i.e., o movimento voluntrio). O crtex motor
primrio topograficamente organizado e descrito como homnculo motor. Essa
organizao topogrfica dramaticamente ilustrada nas convulses jacksonianas,
eventos epilpticos originrios do crtex motor primrio. O evento epilptico
geralmente se inicia nos dedos de uma mo, progride para a mo e os braos e
termina por se disseminar por todo o corpo (i.e., a marcha jacksoniana).

Funes superiores do sistema nervoso central


Eletroencefalograma
O eletroencefalograma (EEG) registra a atividade eltrica do crtex cerebral por
meio de eletrodos aplicados ao crnio. As ondas do EEG so originrias de potenciais
sinpticos excitatrios e inibitrios alternados, que produzem fluxo de corrente
extracelular pelo crtex suficiente para a deteco por eletrodos superficiais. (As ondas
do EEG no so potenciais de ao. Os eletrodos na superfcie do crnio no so
suficientemente sensveis para detectar as pequenas alteraes de voltagem dos
potenciais de ao nicos.)
O EEG normal (Fig. 3-37) composto por ondas de diversas amplitudes e
frequncias. No adulto normal, acordado, com os olhos abertos, a frequncia
dominante registrada sobre os lobos parietal e occipital o ritmo beta (13-30 Hz),
composto por ondas dessincronizadas de baixa voltagem e alta frequncia. Com os
olhos fechados, a frequncia dominante o ritmo alfa (8-13 Hz), que apresenta ondas
mais sincrnicas, de maior voltagem e frequncia menor.
FIGURA 3-37 Eletroencefalograma de indivduo acordado e de indivduos nas
Fases 1, 2, 4 e sono REM.

Conforme o indivduo adormece, passa pelas quatro fases do sono de ondas lentas.
Na Fase 1, as ondas alfa, observadas no adulto acordado de olhos fechados, so
intercaladas por ondas teta de baixa frequncia. Na Fase 2, essas ondas de baixa
frequncia so intercaladas por exploses de alta frequncia, denominadas fusos de
sono, e potenciais grandes e lentos denominados complexos K. Na Fase 3 (no
mostrado na figura), existem ondas delta de frequncia muito baixa e alguns fusos de
sono. A Fase 4 caracterizada pelas ondas delta. A cada 90 minutos, aproximadamente,
o padro de sono de ondas lentas passa para o sono de rpidos movimentos oculares
(REM), onde o EEG fica dessincronizado, com ondas de baixa voltagem e alta
frequncia, que lembram as observadas em indivduos acordados. O sono REM
ocasionalmente denominado sono paradoxal: embora o EEG seja mais similar ao do
estado de viglia, mais difcil (paradoxalmente) acordar o indivduo. O sono REM
caracterizado pela perda do tnus muscular, notavelmente, nos msculos oculares,
levando a rpidos movimentos dos olhos, perda da regulao de temperatura,
constrio pupilar, ereo peniana e flutuaes da frequncia cardaca, presso arterial
e respirao. A maior parte dos sonhos ocorre durante o sono REM. A proporo entre
o sono de ondas lentas e o sono REM varia conforme a idade. Neonatos passam
metade do sono em sono REM; adultos jovens passam cerca de 25% do sono em sono
REM; em idosos, h pouco sono REM.

Aprendizado e Memria
O aprendizado e a memria so funes de nvel elevado do sistema nervoso. O
aprendizado o mecanismo neural por meio do qual um indivduo altera seu
comportamento como resultado de experincias. A memria o mecanismo de
armazenamento do que aprendido.
O aprendizado categorizado como no associativo ou associativo. No aprendizado
no associativo, exemplificado pelo hbito, um estmulo repetido provoca uma
resposta, mas essa, gradualmente, diminui conforme se aprende que o estmulo no
importante. Um recm-chegado cidade de Nova York, por exemplo, pode, a
princpio, ficar acordado noite por causa do barulho da rua, mas acaba por ignorar os
rudos ao perceber que esses no so relevantes. O oposto do hbito a sensibilizao,
onde um estmulo gera aumento de probabilidade de resposta subsequente, quando
se aprende que importante. No aprendizado associativo, ocorre uma relao
consistente com o tempo de apresentao do estmulo. No condicionamento clssico,
existe a relao temporal entre o estmulo condicionado e o estmulo no condicionado
que provoca resposta no aprendida. Quando a combinao repetida, desde que a
relao temporal seja mantida, a associao aprendida; uma vez aprendida (p. ex.,
pelo co de Pavlov), o estmulo (p. ex., o sino), sozinho, provoca a resposta no
aprendida (p. ex., a salivao). No condicionamento operante, a resposta ao estmulo
reforada, positiva ou negativamente, tornando provvel a mudana de resposta.
A plasticidade sinptica o mecanismo fundamental que baseia o aprendizado. Ou
seja, a funo sinptica varivel e depende do nvel anterior de atividade ou trfego
pela sinapse. A responsividade de neurnios ps-sinpticos (denominada fora
sinptica) no fixa, dependendo do nvel anterior de trfego sinptico. No fenmeno
de potenciao, por exemplo, a ativao repetida de uma via neuronal aumenta a
atividade dos neurnios ps-sinpticos dessa via. O perodo de maior atividade pode
ser breve, durando apenas alguns milissegundos, ou longa, por dias ou semanas, (i.e.,
na potenciao a longo prazo). No hbito, por outro lado, a maior atividade sinptica
diminui a atividade do neurnio ps-sinptico.
O mecanismo da potenciao a longo prazo envolve vias sinpticas que usam o
neurotransmissor excitatrio glutamato e seu receptor N-metil-d-aspartato (NMDA).
Quando os neurnios pr-sinpticos so ativados, liberam glutamato, que se difunde
atravs da sinapse e ativam receptores NMDA nas membranas ps-sinpticas. Os
receptores NMDA so canais de Ca2+ dependentes de ligante e, quando abertos,
permitem a entrada do on nas clulas ps-sinpticas. Com a estimulao de alta
frequncia (maior atividade da via), mais Ca2+ se acumula nas clulas ps-sinpticas; a
maior concentrao intracelular de Ca2+ aumenta a atividade das protenas cinase e,
por mecanismos no completamente entendidos, aumenta a atividade dessas sinapses.
Lquido cerebrospinal (liquor)
O crebro humano composto por 80% de lquido, grande parte dele, liquor. O liquor
produzido na intensidade de 500 mililitros (mL) por dia, pelas clulas epiteliais do
plexo coroide (localizado nos ventrculos laterais e nos terceiros e quartos ventrculos).
Uma vez sintetizado pelo plexo coroide, o liquor flui para os ventrculos e os espaos
subaracnoides que cercam o crebro e a medula espinal. As regies distendidas do
espao subaracnoide so denominadas cisternas subaracnoides. O fluido transferido
do liquor para o sangue venoso por fluxo unidirecional, retornando circulao
sistmica. No estado de equilbrio, a movimentao de fluido entre o liquor e o sangue
venoso deve ser igual intensidade de formao do primeiro (i.e., 500 mL por dia).
Para fins diagnsticos, o liquor pode ser obtido por meio de puno lombar na cisterna
lombar.
As relaes entre o suprimento de sangue arterial do crebro, o plexo coroide e a
barreira hematoenceflica so mostradas na Figura 3-38. Note que todas as substncias
podem ser trocadas entre as clulas cerebrais (que so banhadas por lquido
intersticial), o lquido intersticial e o liquor.

FIGURA 3-38 Mecanismo de produo do liquor.

A barreira entre o sangue capilar cerebral e o liquor o plexo coroide. Essa barreira
composta por trs camadas: as clulas endoteliais capilares e a membrana basal, a
membrana da neuroglia e as clulas epiteliais do plexo coroide. As clulas epiteliais do
plexo coroide so similares s do tbulo distal renal e apresentam mecanismos de
transporte que movem solutos e lquido do sangue capilar para o liquor.
A barreira entre o sangue capilar cerebral e o fluido intersticial do crebro a
barreira hematoenceflica. Anatomicamente, a barreira hematoenceflica composta
por clulas endoteliais capilares e membrana basal, membrana da neuroglia e
terminaes podais da glia (projees de astrcitos do lado cerebral da barreira).
Funcionalmente, a barreira hematoenceflica difere, de duas formas, das barreiras
anlogas de outros tecidos: (1) As junes entre as clulas endoteliais do crebro so
to firmes que poucas substncias conseguem passar entre elas. (2) Poucas
substncias podem atravessar as clulas endoteliais: as molculas lipossolveis (p. ex.,
oxignio e dixido de carbono) podem cruzar a barreira hematoenceflica, mas as
hidrossolveis so excludas.

Formao do Liquor
O liquor formado por clulas epiteliais do plexo coroide. Os mecanismos de
transporte, nessas clulas, secretam algumas substncias do sangue para o liquor (p.
ex., Na+, Cl, gua) e absorvem outras substncias do liquor para o sangue. Molculas
como protenas e colesterol so excludas do liquor, dado seu grande tamanho.
Substncias lipossolveis, como o oxignio e o dixido de carbono, por outro lado, se
movem livremente entre os dois compartimentos e se equilibram. Assim, dependendo
dos mecanismos de transporte e das caractersticas da barreira, algumas substncias
so encontradas em maior concentrao no liquor do que no sangue, algumas esto
presentes aproximadamente na mesma concentrao e outras ainda so encontradas
em menor concentrao no liquor do que no sangue. Muitas molculas so facilmente
trocadas entre o lquido intersticial cerebral e o liquor (Fig. 3-38); assim, as
composies do lquido intersticial e do liquor so similares entre si, mas diferentes da
do sangue. A Tabela 3-6 compara a composio do liquor e do sangue.

Tabela 3-6
Composio do Liquor

[Liquor] [Sangue] [Liquor] < [Sangue] [Liquor] > [Sangue]

Na + K+ Mg2+

Cl Ca 2+ Creatinina

HCO3 Glicose

Osmolaridade Aminocidos
pH
Colesterol*

Protena *

*Insignificante no liquor.

Funes do Liquor
As funes do liquor so o fornecimento de um ambiente constante e controlado para
as clulas cerebrais e a proteo do crebro de toxinas endgenas e exgenas. O liquor
tambm impede a sada de neurotransmissores locais para a circulao geral.
Dependendo de sua solubilidade lipdica, os frmacos atravessam a barreira
hematoenceflica em intensidades variadas. Assim, os frmacos no ionizados
(lipossolveis) penetram no crebro com facilidade, enquanto frmacos ionizados (no
lipossolveis) no o fazem. Inflamao, irradiao e tumores podem aumentar a
permeabilidade da barreira hematoenceflica e permitir a entrada de substncias que,
em condies normais, seriam excludas. Dentre tais substncias, incluem-se
quimioterpicos, antibiticos e marcadores radioativos.

Resumo
Os sistemas sensoriais transmitem informaes do ambiente para o SNC por meio
de receptores especializados e a srie de neurnios de primeira, segunda, terceira e
quarta ordens. Dentre os receptores sensoriais, incluem-se mecanorreceptores,
fotorreceptores, quimiorreceptores, termorreceptores e nociceptores. O estmulo
(p. ex., luz) convertido a energia eltrica nos receptores sensoriais, pelos
processos de transduo, que resultam em potenciais receptores.
Os sistemas somatossensoriais e de dor processam informaes sobre tato, posio,
dor e temperatura usando os sistemas anterolaterais e da coluna dorsal.
O sistema visual detecta e interpreta os estmulos luminosos. Os fotorreceptores
so bastonetes e cones da retina, que so hiperpolarizados em resposta luz. Os
fotorreceptores estabelecem sinapses em clulas bipolares e clulas horizontais da
retina, onde produzem tanto excitao quanto inibio, dependendo do tipo de
receptor nas clulas bipolares e horizontais. As clulas eferentes da retina so as
clulas ganglionares, cujos axnios formam os nervos pticos. Os nervos pticos
fazem sinapse com o ncleo geniculado lateral do tlamo. As fibras de cada
hemirretina nasal cruzam o quiasma ptico e ascendem contralateralmente; as
fibras de cada hemirretina temporal ascendem ipsilateralmente.
O sistema auditivo envolve a transduo de ondas sonoras. Os mecanorreceptores
so clulas ciliadas auditivas localizadas no rgo de Corti da orelha interna. A
curvatura dos clios das clulas ciliadas produz potencial receptor oscilante. A
localizao das clulas ciliadas na membrana basilar codifica a frequncia.
O sistema vestibular usado para manter o equilbrio. As clulas ciliadas
vestibulares so mecanorreceptores localizados na ampola dos canais
semicirculares e nos canais otolticos. Os canais semicirculares detectam a
acelerao angular da cabea, enquanto os rgos otolticos detectam a acelerao
linear.
Os sentidos qumicos so o olfato e o paladar. O epitlio olfatrio contm clulas
receptoras, que so tambm neurnios aferentes primrios. Os axnios desses
neurnios passam pela lmina crivosa e fazem sinapse nos glomrulos do bulbo
olfatrio. Os receptores gustativos esto localizados nos botes gustativos
organizados em papilas.
Os fusos musculares so compostos por fibras intrafusais e dispostos em paralelo
com as fibras musculares extrafusais. Os fusos musculares so receptores de
estiramento que detectam alteraes no comprimento muscular quando as fibras
extrafusais so contradas ou relaxadas.
Dentre os reflexos da medula espinal, incluem-se o reflexo de estiramento
(monossinptico), o reflexo tendinoso de Golgi (bissinptico) e o reflexo de flexo e
retirada (multissinptico).
As vias motoras descendentes do crtex cerebral e do tronco enceflico se dividem
entre o trato piramidal e o trato extrapiramidal. Os tratos piramidais passam pelo
bulbo e fazem sinapse nos motoneurnios inferiores da medula espinal. Dentre os
tratos extrapiramidais, so encontrados os tratos rubroespinal, reticuloespinal
pontino, reticuloespinal bulbar, vestibuloespinal lateral e tectoespinal.
O cerebelo regula o movimento, controlando a sinergia. O crtex cerebelar
formado por camada granular, camada de clulas de Purkinje e camada molecular.
A sada do crtex cerebelar se d por axnios das clulas de Purkinje e sempre
inibitria. As doenas cerebelares provocam ataxia.
Os ncleos da base so ncleos profundos do telencfalo, que esto envolvidos no
planejamento e na execuo de movimentos suaves.
O crtex motor formado pelos crtices pr-motor e suplementar, responsveis
pela gerao do plano motor. O crtex motor primrio responsvel pela execuo
do plano motor.

D esae a S i M esmo
Responda a cada questo com uma palavra, frase, sentena ou soluo numrica.
Quando uma lista de possveis respostas dada junto com a questo, uma, mais de
uma ou nenhuma das escolhas pode estar correta. As respostas corretas so dadas
ao final do livro.
1. A seco de qual das seguintes estruturas provocaria a cegueira total do olho direito:
quiasma ptico; trato ptico esquerdo; trato ptico direito; nervo ptico direito; nervo
ptico esquerdo?
2. Uma bailarina gira para a direita. Quando ela para de girar, repentinamente, para
que lado seus olhos se movem?
3. Quantos motoneurnios existem em uma unidade motora?
4. Qual(is) dos seguintes reflexos envolve(m) apenas uma sinapse: reflexo patelar;
reflexo tendinoso de Golgi; reflexo de estiramento; reflexo que ocorre quando um
indivduo retira a mo de um fogo quente?
5. Em qual tipo de receptor, fsico ou tnico, o potencial receptor cai abaixo do limiar,
mesmo que o estmulo continue?
6. Liste esses eventos de fotorrecepo na ordem correta: liberao de neurotransmissor;
diminuio do GMP cclico; converso da 11-cis-retinal a todo-trans-retinal;
transducina; hiperpolarizao; fechamento dos canais de Na+.
7. Um potencial receptor hiperpolarizante faz com que o potencial de membrana se
____________ (eleve ou reduza), ______________ (aumentando ou diminuindo) a
probabilidade de ocorrncia de potenciais de ao.
8. Indique se cada um dos seguintes ativado (aumento), inibido (diminuio) ou
permanece inalterado durante a operao do reflexo tendinoso de Golgi:
rgos tendinosos de Golgi
Fibras aferentes Ia
Fibras aferentes Ib
Interneurnios inibitrios
Motoneurnios
9. Qual(is) do(s) seguinte(s) (so) encontrado(s) em maior concentrao no sangue do
que no liquor: protena; osmolaridade; Mg2+; glicose; Na +; K+?
10. Quando a cabea girada para a direita, qual canal semicircular horizontal (direito ou
esquerdo) ativado durante a rotao inicial? Quando a cabea para de girar, qual
canal (direito ou esquerdo) ativado?
11. Comparado base, o pice da membrana basilar _________________ (mais
largo/mais estreito), _________________ (mais complacente/menos complacente) e
responde a frequncias ______________________ (mais altas/mais baixas).

Leituras selecionadas
Adrian, E. D., Zotterman, Y. The Impulses Produced by Sensory Nerve Endings. Part 2. The response of
a single end-organ. J Physiol. 1926; 61:151171.

Boyd, I. A. The Isolated Mammalian Muscle Spindle. Trends Neurosci. 1980; 3:258265.

Finger, T. E., Silver, W. L. Neurobiology of Taste and Smell. New York: John Wiley; 1987.

Hille, B. Ionic Channels of Excitable Membranes, 2nd ed. Sunderland, Mass: Sinauer; 1991.

Hubel, D. H., Wiesel, T. N. Brain Mechanisms of Vision. Sci Am. 1979; 242:150162.

Ito, M. The Cerebellumand Neural Control. NewYork: Raven Press; 1984.

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M. Principles of Neural Science, 4th ed. New York: McGraw-Hill;
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Schnapf, J. L., Baylor, D. A. How Photoreceptor Cells Respond to Light. Sci Am. 1987; 256:4047.
4

Fisiologia Cardiovascular

Circuito do Sistema Cardiovascular


Hemodinmica
Eletrofisiologia Cardaca
Contrao do Msculo Cardaco
Ciclo Cardaco
Relaes entre o Dbito Cardaco e o Retorno Venoso
Regulao da Presso Arterial
Microcirculao
Circulaes Especiais
Regulao da Temperatura
Funes Integrativas do Sistema Cardiovascular
Resumo
Desafie a Si Mesmo

A principal funo do sistema cardiovascular a distribuio do sangue para os


tecidos, fornecendo nutrientes essenciais para as clulas para seu metabolismo e
removendo os resduos das clulas. O corao funciona como bomba, que, por meio de
contrao, gera a presso para impulsionar o sangue por uma srie de vasos
sanguneos. Os vasos que transportam o sangue do corao para os tecidos so as
artrias, que esto sob alta presso e contm porcentagem relativamente pequena do
volume de sangue. As veias, que transportam sangue dos tecidos de volta ao corao,
esto sob baixa presso e contm a maior percentagem do volume sanguneo. Nos
tecidos, vasos sanguneos de paredes finas, chamados capilares, esto interpostos
entre as artrias e veias. A troca de nutrientes, resduos e lquidos ocorre atravs das
paredes capilares.
O sistema cardiovascular tambm est envolvido em vrias funes homeostticas:
participa na regulao da presso sangunea arterial; distribui hormnios reguladores
das glndulas endcrinas para seus locais de ao, nos tecidos-alvo; participa da
regulao da temperatura corporal e est envolvido nos ajustes homeostticos para
estados fisiolgicos alterados, tais como hemorragia, esforo e mudanas de postura.

Circuito do sistema cardiovascular


Lados Esquerdo e Direito do Corao
A Figura 4-1 um diagrama esquemtico do circuito do sistema cardiovascular. Os
lados esquerdo e direito do corao e os vasos sanguneos so mostrados em relao
uns aos outros. Cada lado do corao tem duas cmaras, o trio e o ventrculo, ligados
por valvas unidirecionais, chamadas de valvas atrioventriculares (AV). As valvas AV
so construdas de modo que o sangue s possa fluir em uma direo, do trio para o
ventrculo.

FIGURA 4-1 Diagrama esquemtico mostrando o circuito do sistema


cardiovascular.
As setas indicam a direo do fluxo sanguneo. As porcentagens representam o
percentual (%) do dbito cardaco. Veja o texto para explicao sobre os nmeros
circulados.
O corao esquerdo e o corao direito tm funes diferentes. O corao esquerdo e
as artrias capilares e veias sistmicas so chamados coletivamente de circulao
sistmica. O ventrculo esquerdo bombeia o sangue para todos os rgos do corpo,
exceto para os pulmes. O corao direito e as artrias pulmonares, capilares e veias
pulmonares so chamados, coletivamente, circulao pulmonar. O ventrculo direito
bombeia sangue para os pulmes. O corao esquerdo e o corao direito funcionam
em srie, de maneira que o sangue seja bombeado, sequencialmente, a partir do
corao esquerdo para a circulao sistmica, para o corao direito, para a circulao
pulmonar e depois de volta para o corao esquerdo.
A intensidade com que o sangue bombeado a partir de um ou de outro ventrculo
chamada de dbito cardaco. Como os dois lados do corao funcionam em srie, o
dbito cardaco do ventrculo esquerdo igual ao dbito cardaco do ventrculo direito
no estado estvel. A velocidade com que o sangue devolvido para os trios, a partir
das veias, chamada de retorno venoso. Mais uma vez, pelo fato de o corao
esquerdo e o corao direito funcionarem em srie, o retorno venoso ao corao
esquerdo igual ao retorno venoso ao corao direito no estado estvel. Finalmente,
no estado estvel, o dbito cardaco, a partir do corao, igual ao retorno venoso para
o corao.

Vasos Sanguneos
Os vasos sanguneos tm vrias funes. Servem como sistema fechado de condutos
passivos que distribuem o sangue para e dos tecidos, e onde os nutrientes e os
resduos so trocados. Os vasos sanguneos tambm participam, ativamente, da
regulao do fluxo sanguneo para os rgos. Quando a resistncia dos vasos
sanguneos, particularmente, das arterolas, alterada, o fluxo sanguneo para o rgo
alterado.

Circuito
As etapas do circuito completo pelo sistema cardiovascular so mostradas na Figura 4-
1. Os nmeros circulados na figura correspondem s etapas descritas aqui.
1. O sangue oxigenado enche o ventrculo esquerdo. O sangue que foi oxigenado, nos
pulmes, retorna ao trio esquerdo pela veia pulmonar. Esse sangue, ento, flui do
trio esquerdo para o ventrculo esquerdo pela valva mitral (valva AV do corao
esquerdo).
2. O sangue ejetado do ventrculo esquerdo para a aorta. O sangue deixa o ventrculo
esquerdo pela valva artica (a valva semilunar do lado esquerdo do corao),
localizada entre o ventrculo esquerdo e a aorta. Quando o ventrculo esquerdo
contrai, a presso no ventrculo aumenta, fazendo com que a valva artica se abra e
o sangue seja vigorosamente ejetado da aorta. (Como observado antes, a quantidade
de sangue ejetada pelo ventrculo esquerdo, por unidade de tempo, chamada
dbito cardaco.) O sangue, ento, flui pelo sistema arterial, impulsionado pela
presso criada pela contrao do ventrculo esquerdo.
3. O dbito cardaco distribudo entre vrios rgos. O dbito cardaco total do
corao esquerdo distribudo entre os rgos por meio de conjuntos de artrias
paralelas. Assim, simultaneamente, 15% do dbito cardaco so distribudos para o
crebro, pelas artrias cerebrais, 5% so distribudos para o corao pelas artrias
coronrias, 25% so distribudos para os rins pelas artrias renais e assim por
diante. Dada essa disposio paralela dos sistemas de rgos, o fluxo sanguneo
sistmico total deve ser igual ao dbito cardaco.
No entanto, a distribuio percentual do dbito cardaco, entre os vrios rgos, no
fixa. Por exemplo, durante exerccio extenuante, a porcentagem do dbito cardaco
que vai para os msculos esquelticos aumenta, em comparao com a porcentagem
em repouso. Existem trs mecanismos principais para realizar tal variao do fluxo
sanguneo para um rgo. No primeiro, o dbito cardaco mantm-se constante, mas
o fluxo sanguneo redistribudo entre os diversos rgos pela alterao seletiva da
resistncia arteriolar. Nesse cenrio, o fluxo sanguneo para um rgo pode ser
aumentado em detrimento do fluxo sanguneo para outros rgos. No segundo
mecanismo, o dbito cardaco aumenta ou diminui, mas o percentual de
distribuio do fluxo sanguneo entre os rgos mantido constante. Por fim, no
terceiro mecanismo, ocorre combinao dos dois primeiros mecanismos, no qual
tanto o dbito cardaco quanto o percentual de distribuio do fluxo sanguneo so
alterados. Esse terceiro mecanismo usado, por exemplo, na resposta ao exerccio
extenuante: o fluxo sanguneo, para o msculo esqueltico, aumenta para atender ao
aumento da demanda metablica, por meio de combinao de aumento do dbito
cardaco e de aumento do percentual de distribuio para o msculo esqueltico.
4. O fluxo sanguneo dos rgos coletado nas veias. O sangue que est deixando os
rgos venoso e contm resduos de produtos do metabolismo, como dixido de
carbono (CO2). Esse sangue venoso misto coletado nas veias de calibre crescente e,
finalmente, na maior veia, a veia cava. A veia cava leva sangue ao corao direito.
5. Retorno venoso para o trio direito. Como a presso na veia cava maior do que no
trio direito, o trio direito preenchido com sangue, o retorno venoso. No estado
estvel, o retorno venoso para o trio direito igual ao dbito cardaco, que sai do
ventrculo esquerdo.
6. O sangue venoso misto preenche o ventrculo direito. Sangue venoso misto flui do
trio direito para o ventrculo direito pela valva AV no corao direito, a valva
tricspide.
7. O sangue ejetado do ventrculo direito para artria pulmonar. Quando o ventrculo
direito contrai, o sangue ejetado, pela valva pulmonar (a valva semilunar do lado
direito do corao) na artria pulmonar, que o leva para os pulmes. Observe que o
dbito cardaco ejetado pelo ventrculo direito idntico ao dbito cardaco que foi
ejetado pelo ventrculo esquerdo. Nos capilares dos pulmes, oxignio (O2)
adicionado ao sangue, a partir do gs alveolar, e CO2 removido do sangue e
adicionado ao gs alveolar. Assim, o sangue, que deixa os pulmes, tem mais O2 e
menos CO2 do que o sangue que entrou nos pulmes.
8. O fluxo sanguneo, nos pulmes, retornado para o corao, pelas veias
pulmonares. O sangue oxigenado retornado ao trio esquerdo pela veia pulmonar,
comeando um novo ciclo.

Hemodinmica
O termo hemodinmica designa os princpios que regem o fluxo do sangue no sistema
cardiovascular. Esses princpios bsicos da fsica so os mesmos aplicados ao
movimento dos lquidos em geral. Os conceitos de fluxo, presso, resistncia e
capacitncia so aplicados para o fluxo sanguneo que vai para o corao e que sai dele,
e no interior dos vasos sanguneos.

Tipos e Caractersticas dos Vasos Sanguneos


Os vasos sanguneos so os canais pelos quais o sangue levado do corao para os
tecidos e dos tecidos de volta para o corao. Alm disso, alguns vasos sanguneos
(capilares) tm paredes to finas que pode ocorrer troca de substncias atravs delas.
O tamanho dos diferentes tipos de vasos sanguneos e as caractersticas histolgicas
das suas paredes variam. Essas variaes tm efeitos profundos em suas propriedades
de resistncia e capacitncia.
A Figura 4-2 um desenho esquemtico de um leito vascular. A direo do fluxo
sanguneo por esse leito vascular da artria para a arterola, capilares, vnula, e veia.
A Figura 4-3, figura companheira, um grfico que mostra a rea total de corte
transversal, o nmero de vasos sanguneos a cada nvel da vasculatura, bem como a
porcentagem do volume de sangue contido em cada tipo de vaso.

FIGURA 4-2 Disposio dos vasos sanguneos no sistema cardiovascular.


FIGURA 4-3 rea e volume contido nos vasos sanguneos sistmicos.
Os vasos sanguneos so descritos pelo nmero de cada tipo, rea transversal total e
porcentagem (%) de volume sanguneo contido. (Vasos sanguneos pulmonares no
esto includos nesta figura.) *Nmero total inclui veias e vnulas.

Artrias. A aorta a maior artria da circulao sistmica. Artrias de tamanho


mdio e pequeno se ramificam da aorta. A funo das artrias a de levar sangue
oxigenado para os rgos. As artrias so estruturas de paredes espessas, com
tecido elstico muito desenvolvido, msculo liso e tecido conjuntivo. A espessura
da parede arterial caracterstica importante: as artrias recebem sangue
diretamente do corao e esto sob a maior presso na vasculatura. O volume de
sangue, contido nas artrias, chamado volume estressado (que significa volume
de sangue sob alta presso).
Arterolas. As arterolas so os menores ramos das artrias. Suas paredes tm
msculo liso bem desenvolvido e so o local de maior resistncia ao fluxo
sanguneo.
O msculo liso, nas paredes das arterolas, tonicamente ativo (i.e., sempre
contrado). difusamente inervado por fibras dos nervos simpticos adrenrgicos.
Os receptores 1-adrenrgicos so encontrados nas arterolas de diversos leitos
vasculares (p. ex., da pele e na vasculatura esplncnica). Quando ativados, esses
receptores causam contrao, ou constrio, do msculo liso vascular. A constrio
produz diminuio do dimetro das arterolas, o que aumenta sua resistncia ao
fluxo sanguneo. Menos comum, os receptores 2-adrenrgicos so encontrados em
arterolas do msculo esqueltico. Quando ativados, esses receptores causam
relaxamento do msculo liso vascular, o que aumenta o dimetro e diminui a
resistncia dessas arterolas ao fluxo sanguneo.
Assim, as arterolas no so apenas o local de maior resistncia na vasculatura, mas
tambm so o local onde a resistncia pode ser variada por alteraes da atividade
nervosa simptica, pelas catecolaminas circulantes e por outras substncias
vasoativas.
Capilares. Os capilares so estruturas de paredes finas, revestidas por camada nica
de clulas endoteliais, circundada pela lmina basal. Capilares so o local onde os
nutrientes, gases, gua e solutos so trocados entre o sangue e os tecidos e, nos
pulmes, entre o sangue e o gs alveolar. Substncias lipossolveis (p. ex., O2 e
CO2) atravessam a parede do capilar por dissoluo nas membranas de clulas
endoteliais e por difuso. Em contrapartida, substncias hidrossolveis (p. ex.,
ons) atravessam a parede capilar ou atravs de fendas (espaos) cheias de gua,
entre as clulas endoteliais, ou atravs de grandes poros nas paredes de alguns
capilares (p. ex., capilares fenestrados).
Nem todos os capilares so perfundidos com sangue em todos os momentos. Em vez disso,
ocorre perfuso seletiva dos leitos capilares, dependendo das necessidades
metablicas dos tecidos. Essa perfuso seletiva determinada pelo grau de
dilatao ou de constrio das arterolas e esfncteres pr-capilares (faixas
musculares lisas, situadas antes dos capilares). O grau de dilatao ou de
constrio , por sua vez, controlado pela inervao simptica do msculo liso
vascular e por metablitos vasoativos produzidos nos tecidos.
Vnulas e veias. Assim como os capilares, as vnulas so estruturas de paredes
finas. As paredes das veias so compostas da camada usual de clulas endoteliais e
de pequena quantidade de tecido elstico, msculo liso e tecido conjuntivo. Pelo
fato de as paredes das veias conterem muito menos tecido elstico do que as
artrias, as veias tm capacitncia (capacidade para armazenar sangue) muito
grande. Na verdade, as veias contm o maior percentual de sangue no sistema
cardiovascular. O volume de sangue, contido nas veias chamado de volume no
estressado (volume de sangue sob baixa presso). O msculo liso, nas paredes das
veias, , como nas paredes das arterolas, inervado por fibras nervosas simpticas.
Aumentos da atividade dos nervos simpticos via receptores 1-adrengicos
causam contrao das veias, o que reduz sua capacitncia e, portanto, reduz o
volume no estressado.

Velocidade do Fluxo Sanguneo


A velocidade do fluxo sanguneo a velocidade (ou intensidade) do deslocamento de
sangue por unidade de tempo. Os vasos sanguneos do sistema cardiovascular variam
em termos de dimetro e rea em corte transversal. Essas diferenas do dimetro e de
rea, por sua vez, tm efeitos profundos sobre a velocidade do fluxo. A relao entre a
velocidade, fluxo e rea transversal (que depende do raio ou dimetro do vaso) a
seguinte:
onde
v = Velocidade do fluxo sanguneo (cm/s)
Q = Fluxo (mL/s)
A = rea de corte transversal (cm2)
A velocidade do fluxo sanguneo (v) a velocidade linear e se refere velocidade de
deslocamento de sangue por unidade de tempo. Assim, a velocidade expressa em
unidades de distncia por unidade de tempo (p. ex., cm/s).
Fluxo (Q) o fluxo de volume por unidade de tempo e expresso em unidades de
volume por unidade de tempo (p. ex., mL/s).
rea (A) a rea de corte transversal do vaso sanguneo (p. ex., aorta) ou de grupo
de vasos sanguneos (p. ex., todos os capilares). A rea calculada como A = r2, onde r
o raio de vaso sanguneo nico (p. ex., aorta) ou o raio total (soma) de grupo de vasos
sanguneos (p. ex., todos os vasos capilares).
A Figura 4-4 ilustra como as variaes do dimetro alteram a velocidade do fluxo
pelo vaso. Nessa figura, trs vasos sanguneos so mostrados em ordem crescente de
dimetro e rea transversal. O fluxo por cada um dos vasos sanguneos idntico, 10
mL/s. No entanto, devido relao inversa entre a velocidade do vaso e a rea
transversal, medida que o dimetro do vaso aumenta, diminui a velocidade do fluxo
pelo vaso.

FIGURA 4-4 Efeito do dimetro do vaso sanguneo na velocidade do fluxo


sanguneo.

Esse exemplo pode ser extrapolado para o sistema cardiovascular. Imagine que o
vaso menor representa a aorta, o vaso de tamanho mdio representa todas as artrias, e
o vaso maior representa todos os capilares. O fluxo sanguneo total, a cada nvel de
vasos sanguneos, o mesmo e igual ao dbito cardaco. Devido relao inversa
entre a velocidade e a rea transversal total, a velocidade do fluxo sanguneo ser
maior na aorta e menor nos capilares. Do ponto de vista da funo capilar (i.e., troca de
nutrientes, solutos e gua), a baixa velocidade do fluxo sanguneo vantajosa:
maximiza o tempo de troca atravs da parede capilar.

Exemplo de problema
Homem tem dbito cardaco de 5,5 L/min. Estima-se que o dimetro da sua aorta
seja de 20 mm e a rea transversal total de seus capilares sistmicos seja estimada
em 2.500 cm2. Qual a velocidade do fluxo sanguneo na aorta, com relao velocidade do
fluxo sanguneo nos capilares?

Soluo
Para comparar a velocidade do fluxo sanguneo, na aorta, com a velocidade nos
capilares, so necessrios dois valores para cada tipo de vaso sanguneo: o fluxo
sanguneo total (Q) e a rea total de corte transversal (cm2). O fluxo total, em cada
nvel, o mesmo e igual ao dbito cardaco. A rea total de corte transversal dos
capilares dada no problema, e a rea transversal da aorta deve ser calculada a
partir do seu raio, que de 10 mm. rea = r2 = 3,14 (10 mm)2 = 3,14 (1 cm)2 = 3,14
cm2. Desse modo,

Assim, a velocidade na aorta 800 vezes a dos capilares (1.752 cm/min na aorta,
em comparao com 2,2 cm/min nos capilares). Esses clculos confirmam a
discusso anterior sobre a velocidade do fluxo sanguneo. A velocidade do fluxo
deve ser a mais baixa nos vasos com a maior rea total transversal (os capilares) e a
mais alta nos vasos com a menor rea transversal total (a aorta).

Relaes entre Fluxo Sanguneo, Presso e Resistncia


O fluxo sanguneo pelo vaso sanguneo ou por srie de vasos sanguneos
determinado por dois fatores: a diferena de presso entre as duas extremidades do
vaso (de entrada e sada) e da resistncia oposta pelo vaso ao fluxo sanguneo. A
diferena de presso a fora motriz para o fluxo sanguneo, e a resistncia
impedimento ao fluxo.
A relao de fluxo, presso e resistncia anloga relao da corrente (I), voltagem
(V) e resistncia (R) em circuitos eltricos, como expresso pela lei de Ohm (Lei de
Ohm afirma que V = I R ou I = V/R). O fluxo sanguneo anlogo ao fluxo de
corrente, a diferena de presso ou fora motriz anloga diferena de voltagem, e a
resistncia hidrodinmica anloga resistncia eltrica. A equao para o fluxo
sanguneo expressa da seguinte maneira:

onde
Q = Fluxo (mL/min)
P = Diferena de presso (mmHg)
R = Resistncia (mmHg/mL/min)
A intensidade do fluxo sanguneo (Q) diretamente proporcional ao valor da
diferena de presso (P), ou gradiente de presso. A direo do fluxo sanguneo
determinada pela direo do gradiente de presso e , sempre, da presso alta para a
baixa. Por exemplo, durante a ejeo ventricular, o sangue flui do ventrculo esquerdo
para a aorta e no em outra direo, porque a presso no ventrculo maior do que a
presso na aorta. Para outro exemplo, o sangue flui da veia cava para o trio direito,
pois a presso na veia cava ligeiramente mais alta do que no trio direito.
Alm disso, o fluxo sanguneo inversamente proporcional resistncia (R). O
aumento da resistncia (p. ex., vasoconstrio arteriolar) diminui o fluxo, e a reduo
da resistncia (p. ex., vasodilatao arteriolar) aumenta o fluxo. O principal mecanismo
para mudar o fluxo sanguneo, no sistema cardiovascular, o de variar a resistncia dos vasos
sanguneos, particularmente das arterolas.
A relao entre o fluxo, presso e resistncia tambm pode ser reorganizada para
determinar a resistncia. Se o fluxo sanguneo e o gradiente de presso forem
conhecidos, a resistncia calculada como R = P/Q. Essa relao pode ser usada para
medir a resistncia de toda a vasculatura sistmica (i.e., a resistncia perifrica total)
ou ela pode ser usada para medir a resistncia em um nico rgo ou vaso sanguneo.
Resistncia perifrica total. A resistncia de toda a vasculatura sistmica chamada
resistncia perifrica total (RPT) ou resistncia vascular sistmica (RVS). A RPT
pode ser medida pela relao entre fluxo, presso e resistncia, substituindo o fluxo
(Q) pelo dbito cardaco e P pela diferena de presso entre a aorta e a veia cava.
Resistncia em um nico rgo. A relao fluxo, presso e resistncia tambm pode
ser aplicada em menor escala para determinar a resistncia de um nico rgo.
Como ilustrado no exemplo de problema a seguir, a resistncia da vasculatura renal
pode ser determinada, substituindo o fluxo (Q) pelo fluxo sanguneo renal e P
pela diferena de presso entre a artria renal e a veia renal.

Exemplo de problema
O fluxo sanguneo renal medido por meio da colocao de medidor de fluxo na
artria renal esquerda de uma mulher. Simultaneamente, inserem-se sondas de
presso em sua artria renal esquerda e veia renal esquerda para medir a presso. O
fluxo sanguneo renal definido pelo medidor de fluxo de 500 mL/min. As sondas
de presso medem a presso arterial renal como 100 mmHg e a presso venosa renal
como 10 mmHg. Qual a resistncia vascular do rim esquerdo nessa mulher?

Soluo
O fluxo sanguneo para o rim esquerdo, como medido pelo medidor de fluxo, Q. A
diferena de presso entre a artria renal e a veia renal P. A resistncia ao fluxo na
vasculatura renal calculada pelo rearranjo da equao do fluxo sanguneo:

Fazendo o rearranjo e resolvendo para R,

Resistncia ao Fluxo Sanguneo


Os vasos sanguneos e o sangue, em si, constituem a resistncia ao fluxo sanguneo. A
relao entre a resistncia, o dimetro dos vasos sanguneos (ou raio) e a viscosidade
do sangue descrita pela equao de Poiseuille. A resistncia total, oferecida por
conjunto de vasos sanguneos, tambm depende de se os vasos esto dispostos em
srie (i.e., o sangue flui sequencialmente a partir de um vaso para o prximo) ou
paralelamente (i.e., o fluxo sanguneo total distribudo, simultaneamente, entre os
vasos paralelos).

Equao de Poiseuille
Os fatores que determinam a resistncia de um vaso sanguneo ao fluxo sanguneo so
expressos pela equao de Poiseuille:

onde
R = Resistncia
= Viscosidade do sangue
l = Comprimento do vaso sanguneo
r4 = Raio do vaso sanguneo elevado quarta potncia
Os conceitos mais importantes, expressos na equao de Poiseuille, so os seguintes:
Primeiro, a resistncia ao fluxo diretamente proporcional viscosidade () do
sangue; por exemplo, com o aumento da viscosidade (p. ex., se houver aumento do
hematcrito), a resistncia ao fluxo tambm aumenta. Segundo, a resistncia ao fluxo
diretamente proporcional ao comprimento (l) do vaso sanguneo. Terceiro, e mais
importante, a resistncia ao fluxo inversamente proporcional quarta potncia do
raio (r4) do vaso sanguneo. Essa uma relao forte, de fato! Quando o raio do vaso
sanguneo diminui, sua resistncia aumenta, no de maneira linear, mas ampliada pela
relao de quarta potncia. Por exemplo, se o raio do vaso sanguneo diminuir pela
metade, a resistncia no apenas dobra, ela aumenta 16 vezes (24)!

Exemplo de problema
Um homem sofre acidente vascular cerebral, causado por ocluso parcial de sua
artria cartida interna esquerda. A avaliao da artria cartida com uso de
ressonncia magntica (RM) mostra reduo de 75% em seu raio. Supondo que o fluxo
sanguneo pela artria cartida interna esquerda de 400 mL/min, antes da ocluso, qual
o fluxo sanguneo pela artria aps a ocluso?

Soluo
A varivel nesse exemplo o dimetro (ou raio) da artria cartida interna esquerda.
O fluxo sanguneo inversamente proporcional resistncia da artria (Q = P/R) e
a resistncia inversamente proporcional ao raio elevado quarta potncia (equao
de Poiseuille). A artria cartida interna est ocluda e seu raio reduzido em 75%.
Outra forma de expressar essa reduo dizer que o raio reduzido para um quarto
de seu tamanho original.
A primeira questo Quanto a resistncia iria aumentar com 75% de ocluso da
artria? A resposta encontrada na equao de Poiseuille. Aps a ocluso, o raio da
artria um quarto seu raio original; assim, a resistncia aumentou 1/(1/4)4 ou 256
vezes.
A segunda questo Qual seria o fluxo se a resistncia aumentasse 256 vezes? A
resposta encontra-se na relao fluxo, presso, resistncia (Q = P/R). Como a
resistncia aumentou 256 vezes, ento o fluxo diminuiu para 1/256, ou 0,0039, ou
0,39% do valor original. O fluxo de 0,39% de 400 mL/min, ou 1,56 mL/min.
Obviamente, essa uma diminuio drstica do fluxo sanguneo para o crebro,
completamente baseada na relao de quarta potncia entre a resistncia e o raio do
vaso.

Resistncias em Srie e Paralelo


Resistncias no sistema cardiovascular, como nos circuitos eltricos, podem ser
dispostas em srie ou em paralelo (Fig. 4-5). Dependendo de se a disposio for em
srie ou paralelo, ela produz valores diferentes para a resistncia total.
FIGURA 4-5 Disposio dos vasos sanguneos em srie e em paralelo.
As setas mostram a direo do fluxo sanguneo. R, Resistncia (subscritos referem-
se s resistncias individuais).

Resistncia em srie ilustrada pela disposio de vasos sanguneos em


determinado rgo. Cada rgo suprido de sangue por artria principal e
drenado por veia maior. Dentro do rgo, o sangue flui da artria maior para as
artrias menores, arterolas, capilares, vnulas e veias. A resistncia total do
sistema organizado em srie igual soma das resistncias individuais, como
mostrado na equao adiante e na Figura 4-5. Das vrias resistncias em srie, a
resistncia arteriolar de longe a maior. A resistncia total de um leito vascular
determinada, portanto, em grande parte, pela resistncia arteriolar. A resistncia
em srie expressa como segue:
Quando as resistncias so dispostas em srie, o fluxo total, a cada nvel do
sistema, o mesmo. Por exemplo, o fluxo sanguneo pela aorta igual ao fluxo
sanguneo por todas as grandes artrias sistmicas, igual ao fluxo sanguneo por
todas as arterolas sistmicas, igual ao fluxo sanguneo por todos os capilares
sistmicos. Para outro exemplo, o fluxo sanguneo pela artria renal igual a fluxo
sanguneo por todos os capilares renais, igual ao fluxo sanguneo pela veia renal
(menos o pequeno volume perdido na urina). Embora o fluxo total seja constante
em cada nvel da srie, a presso diminui progressivamente medida que o sangue
flui por cada componente sequencial (lembre-se de que Q = P/R ou P = Q R). A
maior diminuio da presso ocorre nas arterolas porque elas representam a maior
parte da resistncia.
Resistncia em paralelo ilustrada pela distribuio do fluxo sanguneo entre as
vrias artrias principais que se ramificam a partir da aorta (Figs. 4-1 e 4-5).
Lembre-se de que o dbito cardaco flui pela aorta e distribudo, com base
porcentual, entre os vrios sistemas orgnicos. Assim, ocorre fluxo sanguneo
paralelo, simultneo, por cada uma das circulaes (p. ex., renal, cerebral e
coronria). O efluente venoso dos rgos, em seguida, se acumula na veia cava e
retorna ao corao. Como mostrado na equao adiante e na Figura 4-5, a
resistncia total na disposio em paralelo menor a qualquer das resistncias
individuais. Os ndices 1, 2, 3, e assim por diante, referem-se s resistncias das
circulaes cerebral, coronariana, renal, gastrointestinal, dos msculos esquelticos
e da pele. A resistncia em paralelo expressa da seguinte maneira:

Quando o fluxo sanguneo distribudo, atravs de conjunto de resistncias


paralelas, o fluxo por cada rgo frao do fluxo sanguneo total. Os efeitos dessa
disposio so que no ocorre perda de presso nas artrias maiores e que a
presso mdia, em cada artria maior, ser aproximadamente a mesma que a
presso mdia na aorta.
Outra consequncia previsvel da disposio em paralelo que a adio de uma
resistncia ao circuito faz com que a resistncia total diminua, em vez de aumentar.
Matematicamente, isso pode ser demonstrado como segue: Quatro resistncias,
cada uma com valor numrico de 10, esto dispostas em paralelo. De acordo com a
equao, a resistncia total 2,5 (1/Rtotal = 1/10 + 1/10 + 1/10 + 1/10 = 2,5). Se uma
quinta resistncia com valor de 10 adicionada disposio em paralelo, a
resistncia total diminui para 2 (1/Rtotal = 1/10 + 1/10 + 1/10 + 1/10 + 1/10 = 2).
Por outro lado, se a resistncia de um dos vasos individuais em disposio em
paralelo aumentar, ento a resistncia total aumenta. Isso pode ser demonstrado
pelo retorno para disposio em paralelo de quatro vasos sanguneos, onde cada
resistncia individual de 10 e a resistncia total de 2,5. Se um dos quatro vasos
sanguneos estiver completamente ocludo, sua resistncia individual passa a ser
infinita. A resistncia total da disposio em paralelo, ento, aumenta para 3,333
(1/Rtotal = 1/10 + 1/10 + 1/10 + 1/).

Fluxo Laminar e Nmero de Reynolds


Idealmente, o fluxo sanguneo, no sistema cardiovascular, laminar ou alinhado na
corrente (streamlined). No fluxo laminar, existe perfil parablico da velocidade dentro
do vaso sanguneo, e a velocidade maior no centro do vaso e mais baixa prximo s
paredes dos vasos (Fig. 4-6). O perfil parablico se desenvolve, porque a camada de
sangue, junto parede do vaso, adere parede e, essencialmente, no se move. A
prxima camada de sangue (em direo ao centro) desliza pela camada imvel e move-
se pouco mais rapidamente. Cada camada sucessiva de sangue, em direo ao centro,
move-se ainda mais rapidamente, com menor aderncia s camadas adjacentes.
Assim, a velocidade do fluxo, na parede do vaso, zero e a velocidade, no centro da corrente,
mxima. O fluxo sanguneo laminar se ajusta a esse perfil parablico ordenado.
FIGURA 4-6 Comparao do fluxo laminar com o fluxo sanguneo turbulento.
O comprimento das setas mostra a velocidade aproximada do fluxo sanguneo. O
fluxo sanguneo laminar tem perfil parablico, com velocidade mais baixa na parede
do vaso e mais alta no centro da corrente. O fluxo sanguneo turbulento apresenta
fluxo axial e radial.

Quando ocorre irregularidade no vaso sanguneo (p. ex., nas valvas ou no local de
um cogulo sanguneo), o fluxo laminar interrompido e o fluxo sanguneo pode
tornar-se turbulento. No fluxo turbulento (Fig. 4-6), as correntes lquidas no
permanecem no perfil parablico; em vez disso, as correntes se misturam radial e
axialmente. Pelo fato de a energia ser desperdiada, ao impulsionar o sangue radial e
axialmente necessria mais energia (presso) para conduzir o fluxo sanguneo
turbulento do que para o fluxo sanguneo laminar. O fluxo turbulento,
frequentemente, acompanhado por vibraes audveis chamadas sopros (rudos ou
bulhas).
O nmero de Reynolds nmero adimensional usado para prever se o fluxo
sanguneo ser laminar ou turbulento. Ele leva em conta uma srie de fatores, como o
dimetro do vaso sanguneo, a velocidade medida do fluxo e a viscosidade do sangue.
Desse modo,
onde
NR = Nmero de Reynolds
= Densidade do sangue
d = Dimetro do vaso sanguneo
v = Velocidade do fluxo sanguneo
= Viscosidade do sangue
Se o nmero de Reynolds (NR) for inferior a 2.000, o fluxo sanguneo ser laminar. Se
o nmero de Reynolds for superior a 2.000, existe a crescente probabilidade de que o
fluxo sanguneo seja turbulento. Valores superiores a 3.000 sempre preveem fluxo
turbulento.
As maiores influncias sobre o nmero de Reynolds no sistema cardiovascular so
as alteraes na viscosidade do sangue e alteraes na velocidade do fluxo sanguneo.
A inspeo da equao mostra que redues da viscosidade (p. ex., diminuio do
hematcrito) causam aumento no nmero de Reynolds. De maneira semelhante, o
estreitamento do vaso sanguneo, que produz aumento na velocidade do fluxo
sanguneo, provoca aumento do nmero de Reynolds.
O efeito de estreitamento do vaso sanguneo (i.e., reduo do dimetro e raio) sobre
o nmero de Reynolds , inicialmente, intrigante, pois, de acordo com a equao,
diminuies no dimetro do vaso devem diminuir o nmero de Reynolds (dimetro
est no numerador). Lembre-se, no entanto, de que a velocidade do fluxo sanguneo
tambm depende do dimetro (raio), de acordo com a equao anterior, v = Q/A ou v =
. Assim, a velocidade (tambm no numerador da equao para o nmero de
Reynolds) aumenta medida que diminui o raio, elevado segunda potncia. Assim, a
dependncia do nmero de Reynolds velocidade mais forte do que a dependncia
ao dimetro.
Duas situaes clnicas comuns, anemia e trombos, ilustram a aplicao do nmero
de Reynolds na previso de turbulncia.
A anemia est associada diminuio do hematcrito (diminuio da massa de
hemcias) e, devido ao fluxo sanguneo turbulento, causa sopros funcionais. O
nmero de Reynolds, o previsor da turbulncia, aumentado na anemia, devido
diminuio da viscosidade do sangue. Segunda causa do aumento do nmero de
Reynolds, nos pacientes com anemia, o dbito cardaco elevado, o que provoca
aumento na velocidade do fluxo sanguneo (v = Q/A).
Trombos so cogulos de sangue na luz de um vaso. Os trombos estreitam o
dimetro do vaso sanguneo, o que provoca aumento na velocidade do sangue no
local do trombo, aumentando, assim, o nmero de Reynolds e produzindo
turbulncia.

Cisalhamento
Cisalhamento consequncia do fato de que o sangue cursa em velocidades diferentes
pelo vaso sanguneo (Fig. 4-6). O cisalhamento ocorre se camadas adjacentes do
sangue cursarem com diferentes velocidades; quando camadas adjacentes cursam na
mesma velocidade, no ocorre cisalhamento. Assim, o cisalhamento maior na parede
do vaso sanguneo, de acordo com o seguinte raciocnio. Imediatamente junto
parede, existe camada imvel de sangue (i.e., a velocidade zero); a camada adjacente
de sangue est movendo-se e, portanto, tem velocidade. A maior diferena relativa da
velocidade do sangue entre a camada imvel de sangue imediatamente junto
parede e a prxima camada interna. O cisalhamento o mais baixo no centro do vaso
sanguneo, onde a velocidade do sangue a mais elevada, mas onde as camadas
adjacentes de sangue esto se movendo essencialmente na mesma velocidade. A
consequncia do cisalhamento que ele rompe os agregados de hemcias e diminui a
viscosidade do sangue. Assim, na parede onde a intensidade do cisalhamento
normalmente mais elevada, a agregao de hemcias e a viscosidade so mais baixas.

Complacncia dos Vasos Sanguneos


A complacncia ou capacitncia do vaso sanguneo descreve o volume de sangue que o
vaso pode conter sob determinada presso. A complacncia est relacionada
distensibilidade e fornecida pela seguinte equao:

onde
C = Complacncia (mL/mmHg)
V = Volume (mL)
P = Presso (mmHg)
A equao para os estados de complacncia mostra que quanto maior a
complacncia do vaso, maior ser o volume que poder conter sob determinada
presso. Ou, dito de maneira diferente, a complacncia descreve como o volume de
sangue contido no vaso varia a determinada alterao da presso (V/P).
A Figura 4-7 ilustra o princpio de complacncia e mostra a complacncia relativa de
veias e artrias. Para cada tipo de vaso sanguneo, o volume colocado no grfico como
uma funo da presso. A inclinao de cada curva a complacncia. A complacncia
das veias alta; em outras palavras, as veias mantm grandes volumes de sangue sob
baixa presso. A complacncia das artrias muito mais baixa do que a das veias, e
isso ocorre sob alta presso.
FIGURA 4-7 Capacitncia das veias e artrias.
O volume representado como funo da presso. As inclinaes das curvas so as
capacitncias (C).

A diferena na complacncia das veias e artrias fundamenta os conceitos de volume


no estressado e estressado. As veias so mais complacentes e contm volume no
estressado (grande volume sob baixa presso). As artrias so muito menos
complacentes e contm o volume estressado (baixo volume sob alta presso). O
volume total de sangue no sistema cardiovascular a soma do volume no estressado
e o volume estressado (mais qualquer volume contido no corao).
Alteraes na complacncia das veias causam redistribuio do sangue entre as
veias e as artrias (i.e., o sangue muda entre os volumes sem e com estresse). Por
exemplo, se a complacncia das veias diminuir (p. ex., devido venoconstrio), ocorre
diminuio do volume que as veias podem conter e, consequentemente, deslocamento
de sangue das veias para as artrias: o volume no estressado diminui, e o volume
estressado aumenta. Se a complacncia das veias aumentar, ocorre aumento do
volume que as veias podem conter e, consequentemente, deslocamento de sangue das
artrias para as veias: o volume no estressado aumenta, e o volume estressado
diminui. Essas redistribuies de sangue entre as veias e artrias tm consequncias
para a presso arterial, como discutido adiante neste captulo.
A Figura 4-7 tambm ilustra o efeito do envelhecimento sobre a complacncia das
artrias. As caractersticas das paredes arteriais se modificam com o avano da idade:
as paredes ficam mais rgidas, menos elsticas e menos complacentes. Sob
determinada presso arterial, as artrias podem conter menos sangue. Outra maneira
de pensar na diminuio da complacncia, associada ao envelhecimento, que, para
que uma artria velha contenha o mesmo volume que uma artria jovem, a
presso na artria velha deve ser maior que a presso na artria jovem. Na
verdade, as presses arteriais esto aumentadas nos idosos, devido diminuio da
complacncia arterial.

Presses no Sistema Cardiovascular


As presses sanguneas no so iguais em todo o sistema cardiovascular. Se fossem
iguais, o sangue no fluiria, pois o fluxo exige uma fora motriz (i.e., uma diferena de
presso). As diferenas de presso, que existem entre o corao e os vasos sanguneos,
so a fora motriz para o fluxo sanguneo. A Tabela 4-1 apresenta resumo das presses
nas circulaes sistmica e pulmonar.

Tabela 4-1
Presses no Sistema Cardiovascular

Localizao Presso Mdia (mmHg)

Sistmica
Aorta 100
Grandes artrias 100 (sistlica, 120; diastlica, 80)
Arterolas 50
Capilares 20
Veia cava 4
trio direito 0-2
Pulmonar
Artria pulmonar 15 (sistlica, 25; diastlica, 8)
Capilares 10
Veia pulmonar 8
trio esquerdo* 2-5

*Presses no lado esquerdo do corao so difceis de medir diretamente. No entanto, a presso atrial
esquerda pode ser medida pela presso pulmonar em cunha. Com essa tcnica, um cateter inserido na
artria pulmonar e avanado em direo a ramo pequeno da artria pulmonar. O cateter forma uma cunha
e bloqueia todo o fluxo sanguneo a partir desse ramo. Quando o fluxo interrompido, o cateter detecta a
presso no trio esquerdo, quase diretamente.

Perfil da Presso na Vasculatura


A Figura 4-8 o perfil das presses na vasculatura sistmica. Em primeiro lugar,
examine o perfil uniforme, ignorando as pulsaes. A curva uniforme fornece a
presso mdia, que a mais elevada na aorta e grandes artrias e diminui
progressivamente, medida que o sangue flui das artrias para as arterolas, capilares,
veias e de volta para o corao. Essa diminuio da presso ocorre quando o sangue
flui pela vasculatura, porque a energia consumida, para superar as resistncias ao
atrito.

FIGURA 4-8 Perfil da presso na vasculatura.


A curva contnua a presso mdia. As pulsaes, quando presentes, so
sobrepostas presso mdia.

A presso mdia na aorta elevada, com mdia de 100 mmHg (Tabela 4-1 e Fig. 4-8).
Essa presso arterial mdia alta resultado de dois fatores: o grande volume de
sangue bombeado pelo ventrculo esquerdo para a aorta (dbito cardaco) e a baixa
complacncia da parede arterial. (Lembre-se de que determinado volume provoca
presso maior quando a complacncia do vaso baixa.) A presso continua alta nas
grandes artrias, que se originam da aorta, devido alta retrao elstica das paredes
arteriais. Assim, pouca energia perdida, quando o sangue flui da aorta pela rvore
arterial.
A partir das pequenas artrias, a presso arterial diminui, e a reduo mais
significativa ocorre nas arterolas. Ao final das arterolas, a presso medida de cerca
de 30 mmHg. Essa reduo drstica da presso ocorre porque as arterolas apresentam
alta resistncia ao fluxo. Como o fluxo sanguneo total constante, em todos os nveis
do sistema cardiovascular, medida que aumenta a resistncia, a presso deve,
necessariamente, cair (Q = P/R ou P = Q R) medida que o sangue circula por um
nmero maior de vasos.
Nos capilares, a presso diminui ainda mais por dois motivos: resistncia por atrito
ao fluxo e pela filtrao de lquido para fora dos capilares (consulte a discusso sobre
microcirculao). Quando o sangue atinge as vnulas e veias, a presso diminuiu
ainda mais. (Lembre-se de que, pelo fato da complacncia das veias ser muito elevada,
as veias podem conter grandes volumes de sangue nessa baixa presso.) A presso na
veia cava de apenas 4 mmHg e, no trio direito, ainda mais baixa, 0 a 2 mmHg.

Presso Arterial na Circulao Sistmica


Outro exame da Figura 4-8 revela que, embora a presso mdia nas artrias seja alta e
constante, ocorrem oscilaes, ou pulsaes, da presso arterial. Essas pulsaes
refletem a atividade pulstil do corao: ejeo de sangue durante a sstole, repouso
durante a distole, ejeo de sangue, repouso e assim por diante. Cada ciclo de
pulsao nas artrias coincide com um ciclo cardaco.
A Figura 4-9 mostra uma verso expandida de duas destas pulsaes em grande
artria.

FIGURA 4-9 Presso arterial sistmica durante o ciclo cardaco.


A presso sistlica a presso mais alta medida durante a sstole. A presso
diastlica a presso mais baixa medida durante a distole. A presso de pulso a
diferena entre a presso sistlica e a presso diastlica. (Consulte texto para a
discusso sobre a presso arterial mdia.)

A presso diastlica a presso arterial mais baixa medida, durante um ciclo


cardaco, e a presso, na artria, durante o relaxamento ventricular, quando no
h sangue sendo ejetado pelo ventrculo esquerdo.
A presso sistlica a maior presso arterial medida durante um ciclo cardaco. a
presso na artria aps o sangue ter sido ejetado pelo ventrculo esquerdo durante
a sstole. A pequena reduo na curva de presso arterial, chamada de incisura
dicrtica, produzida quando a valva artica se fecha. O fechamento da valva
artica produz breve perodo de fluxo retrgrado da aorta de volta em direo
valva, reduzindo, brevemente, a presso artica, abaixo do valor sistlico.
Presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e diastlica. Se todos os
outros fatores forem iguais, a grandeza da presso de pulso reflete o volume de
sangue ejetado do ventrculo esquerdo por um s batimento, ou o volume sistlico.
A presso de pulso pode ser usada como indicador do volume sistlico, devido s
relaes entre presso, volume e complacncia. Lembre-se de que a complacncia
do vaso sanguneo o volume que o vaso pode conter sob determinada presso (C =
V/P). Assim, supondo que a complacncia arterial seja constante, a presso arterial
depende do volume de sangue que a artria contm em qualquer momento no
tempo. Por exemplo, o volume de sangue na aorta, em dado momento,
determinado pelo balano entre o fluxo de entrada e o fluxo de sada de sangue.
Quando o ventrculo esquerdo contrai, ele ejeta, rapidamente, o volume sistlico
para a aorta e a presso sobe, com grande velocidade, at seu nvel mais elevado, a
presso sistlica. O sangue, em seguida, comea a fluir da aorta para o restante da
rvore arterial. Agora, medida que o volume na aorta diminui, a presso tambm
diminui. A presso arterial atinge seu nvel mais baixo, a presso diastlica, quando
o ventrculo est relaxado, e o sangue est retornando do sistema arterial para o
corao.
A presso arterial mdia a presso mdia em ciclo cardaco completo e calculada
da seguinte maneira:

Observe que a presso arterial mdia no a mdia aritmtica simples das


presses diastlica e sistlica. Isso ocorre porque maior frao de cada ciclo
cardaco despendida na distole do que na sstole. Assim, o clculo da presso
arterial mdia confere maior peso presso diastlica do que presso sistlica.
Curiosamente, as pulsaes nas grandes artrias so ainda maiores que as pulsaes
da aorta (Fig. 4-8). Em outras palavras, a presso sistlica e a presso de pulso so mais
elevadas nas grandes artrias do que na aorta. A razo pela qual a presso de pulso
deve aumentar, nas artrias corrente abaixo, no est, imediatamente, clara. A
explicao reside no fato de que, aps ejeo de sangue pelo ventrculo esquerdo, a
onda de presso cursa na velocidade maior do que o prprio sangue (devido inrcia
do sangue), aumentando a presso corrente abaixo, nos ramos da aorta. Alm disso,
nos pontos de ramificao das artrias, ondas de presso so refletidas, o que tambm
tende a aumentar a presso nesses locais. (Como o sangue flui da aorta para as
grandes artrias, pode parecer estranho que a presso sistlica e a presso de pulso
sejam mais elevadas nas artrias menores. Sabemos que a direo do fluxo sanguneo
deve ser da presso alta para a baixa, e no da maneira contrria! A explicao que a
fora motriz para o fluxo sanguneo nas artrias a presso arterial mdia, que mais
influenciada pela presso diastlica do que pela presso sistlica, porque maior
proporo de cada ciclo cardaco despendida na distole.) Observe na Figura 4-8 que,
enquanto a presso sistlica maior nas grandes artrias do que na aorta, a presso
diastlica menor; assim, a presso arterial mdia inferior nas grandes artrias do
que na aorta.
Embora a presso sistlica e a presso de pulso sejam maiores nas grandes artrias
(em comparao com a aorta), a partir desse ponto, ocorre amortecimento das
oscilaes. A presso de pulso ainda evidente, mas reduzida, nas artrias menores;
praticamente ausente nas arterolas; e completamente ausente nos capilares, vnulas e
veias. Esse amortecimento e a perda da presso de pulso ocorrem por duas razes. (1)
A resistncia dos vasos sanguneos, especialmente das arterolas, torna difcil a
transmisso da presso de pulso. (2) A complacncia dos vasos sanguneos,
especialmente das veias, torna a presso de pulso lenta quanto mais complacente o
vaso sanguneo, mais volume pode ser adicionado a ele, sem causar aumento na
presso.
Vrias condies patolgicas alteram a curva de presso arterial de modo previsvel
(Fig. 4-10). Como observado anteriormente, a presso de pulso a alterao na presso
arterial que ocorre quando o volume sistlico ejetado do ventrculo esquerdo para a
aorta. Logicamente, ento, a presso de pulso ser alterada caso o volume sistlico
varie, ou caso a complacncia das artrias mude.
FIGURA 4-10 Efeito da arteriosclerose e da estenose artica na presso arterial.

Arteriosclerose (Fig. 4-10). Na arteriosclerose, depsitos de placas nas paredes


arteriais diminuem o dimetro das artrias e as tornam mais rgidas e menos
complacentes. Pelo fato da complacncia arterial ser reduzida, a ejeo do volume
sistlico do ventrculo esquerdo provoca variao muito maior da presso arterial
do que provocaria nas artrias normais (C = V/P ou P = V/C). Assim, na
arteriosclerose, a presso sistlica, presso de pulso e presso mdia esto todas
aumentadas.
Estenose artica (Fig. 4-10). Se a valva artica estiver estenosada (estreitada), o
tamanho da abertura atravs da qual o sangue pode ser ejetado pelo ventrculo
esquerdo para a aorta reduzido. Assim, o volume sistlico reduzido e menos
sangue entra na aorta a cada batimento. A presso sistlica, a presso de pulso e a
presso mdia sero reduzidas.
Regurgitao artica (no mostrada). Quando a valva artica incompetente (p. ex.,
devido anomalia congnita), o fluxo sanguneo normal em uma s via, a partir do
ventrculo esquerdo para a aorta, interrompido. Em vez disso, o sangue que foi
ejetado para a aorta flui para trs em direo ao ventrculo. Esse fluxo retrgrado
pode ocorrer, porque o ventrculo est relaxado (est sob baixa presso) e porque a
valva artica incompetente no pode impedi-lo, como faz normalmente.

Presses Venosas na Circulao Sistmica


Quando o sangue atinge as vnulas e veias, a presso inferior a 10 mmHg; a presso
ir diminuir, ainda mais, na veia cava e no trio direito. A razo para continuar a
reduo da presso agora familiar: a resistncia oferecida pelos vasos sanguneos, a
cada nvel da vasculatura sistmica, provoca queda da presso. A Tabela 4-1 e a Figura
4-8 mostram os valores mdios da presso venosa na circulao sistmica.

Presses na Circulao Pulmonar


A Tabela 4-1 tambm compara as presses na circulao pulmonar com as presses na
circulao sistmica. Como mostra a tabela, toda a vasculatura pulmonar est sob
presso muito inferior da vasculatura sistmica. Contudo, o padro das presses,
dentro da circulao pulmonar, anlogo circulao sistmica. O sangue ejetado do
ventrculo direito para a artria pulmonar, onde a presso maior. Posteriormente, a
presso diminui medida que o sangue flui pelas artrias pulmonares, arterolas,
capilares, vnulas e veias e volta para o trio esquerdo.
Implicao importante dessas presses mais baixas do lado pulmonar que a
resistncia vascular pulmonar muito menor que a resistncia vascular sistmica.
Pode-se chegar a essa concluso lembrando que o fluxo total, pelas circulaes
sistmica e pulmonar, tem de ser igual (i.e., o dbito cardaco dos coraes esquerdo e
direito igual). Pelo fato de as presses, no lado pulmonar, serem muito menores do
que as presses no lado sistmico, para produzir o mesmo fluxo, a resistncia
pulmonar deve ser inferior resistncia sistmica (Q = P/R). (A circulao pulmonar
discutida, de maneira mais detalhada, no Captulo 5.)

Eletrofisiologia cardaca
A eletrofisiologia cardaca inclui todos os processos envolvidos na ativao eltrica do
corao: os potenciais de ao cardacos, a conduo dos potenciais de ao ao longo
dos tecidos especializados de conduo, a excitabilidade e os perodos refratrios, os
efeitos de modulao do sistema nervoso autnomo na frequncia cardaca, velocidade
de conduo e excitabilidade e o eletrocardiograma (ECG).
Em ltima anlise, a funo do corao bombear o sangue atravs da vasculatura.
Para servir como uma bomba, os ventrculos devem ser eletricamente ativados e, em
seguida, contrair. No msculo cardaco, a ativao eltrica o potencial de ao
cardaco, que normalmente originado no nodo sinoatrial (SA). Os potenciais de ao
iniciados no nodo SA so ento conduzidos para todo o miocrdio em uma sequncia
especfica e cronometrada. Em seguida, h contrao, tambm em uma sequncia
especfica. A sequncia especialmente crtica, porque os trios devem ser ativados
e contrair antes dos ventrculos, e os ventrculos devem contrair do pice at a base
para uma ejeo eficiente do sangue.

Potenciais de Ao Cardacos
Origem e Propagao da Excitao no Corao
O corao composto por dois tipos de clulas musculares: clulas contrteis e
clulas de conduo. As clulas contrteis constituem a maioria dos tecidos atriais e
ventriculares e so as clulas de trabalho do corao. Potenciais de ao nas clulas
contrteis levam contrao e gerao de fora ou presso. As clulas de conduo
compem os tecidos do nodo SA, os tratos internodais atriais, o nodo AV, o fascculo
atrioventricular e os ramos subendocrdicos. As clulas de conduo so clulas
musculares especializadas que no contribuem de maneira significativa para a gerao
de fora; em vez disso, elas funcionam para propagar rapidamente os potenciais de
ao sobre todo o miocrdio. Outra caracterstica dos tecidos especializados de
conduo a sua capacidade espontnea de gerar potenciais de ao. Exceto para o
nodo SA, no entanto, essa capacidade, normalmente, suprimida.
A Figura 4-11 um desenho esquemtico que mostra as relaes entre o nodo SA,
trios, ventrculos e tecidos de conduo especializados. O potencial de ao se
dispersa por todo o miocrdio na seguinte sequncia:

FIGURA 4-11 Diagrama esquemtico mostrando a sequncia da ativao do


miocrdio.
O potencial de ao cardaco iniciado no nodo sinoatrial e se propaga por todo o
miocrdio, como mostrado pelas setas.

1. Nodo SA. Normalmente, o potencial de ao do corao iniciado no tecido


especializado do nodo SA, que serve como marca-passo. Aps o potencial de ao
ser iniciado no nodo SA, ocorre sequncia temporal muito especfica para a
conduo dos potenciais de ao para o restante do corao.
2. Tratos internodais atriais e trios. O potencial de ao se propaga a partir do nodo
SA para os trios direito e esquerdo, por meio dos tratos internodais atriais.
Simultaneamente, o potencial de ao conduzido para o nodo AV.
3. Nodo AV. A velocidade de conduo pelo nodo AV consideravelmente mais lenta
do que nos outros tecidos cardacos. A conduo lenta pelo nodo AV assegura
tempo suficiente para que os ventrculos se encham de sangue, antes de serem
ativados e contrarem. Os aumentos da velocidade de conduo do nodo AV podem
levar diminuio do enchimento ventricular e reduo do volume sistlico e
dbito cardaco.
4. Fascculo atrioventricular, ramos subendocrdicos e ventrculos. A partir do nodo
AV, o potencial de ao entra no sistema de conduo especializado dos ventrculos.
O potencial de ao , primeiramente, conduzido para o fascculo atrioventricular
por meio de feixe comum. Em seguida, ele invade os ramos direito e esquerdo do
feixe e, depois, os ramos menores dos ramos subendocrdicos. A conduo pelo
fascculo atrioventricular e ramos subendocrdicos extremamente veloz e
rapidamente distribui o potencial de ao para os ventrculos. O potencial de ao
tambm se estende de uma clula muscular do ventrculo para a prxima, por vias
de baixa resistncia entre as clulas. A conduo rpida do potencial de ao, ao
longo dos ventrculos, essencial e possibilita contrao e ejeo eficientes do
sangue.
O termo ritmo sinusal normal tem significado muito especfico. Significa que o
padro e o momento da ativao eltrica do corao so normais. Para se qualificar o
ritmo sinusal como normal, os trs critrios a seguir devem ser atendidos: (1) O
potencial de ao tem de se originar no nodo SA. (2) Os impulsos nodais SA devem
ocorrer regularmente na frequncia de 60 a 100 impulsos por minuto. (3) A ativao do
miocrdio deve ocorrer na sequncia correta e com o momento e atrasos corretos.

Conceitos Associados aos Potenciais de Ao Cardacos


Os conceitos aplicados aos potenciais de ao cardacos so os mesmos conceitos que
so aplicados aos potenciais de ao no nervo, msculo esqueltico e msculo liso. A
seo a seguir resumo desses princpios, discutidos no Captulo 1:
1. O potencial de membrana das clulas cardacas determinado pelas condutncias
relativas (ou permeabilidades) a ons e pelos gradientes de concentrao para os
ons permeantes.
2. Se a membrana da clula tiver alta condutncia ou permeabilidade a um on, esse
on ir fluir ao longo de seu gradiente eletroqumico e tentar levar o potencial de
membrana em direo ao seu potencial de equilbrio (calculado pela equao de
Nernst). Se a membrana celular for impermevel a um on, esse on ter
contribuio pequena ou nula para o potencial de membrana.
3. Por conveno, o potencial de membrana expresso em milivolts (mV) e o potencial
intracelular expresso com relao ao potencial extracelular; por exemplo, o
potencial de membrana de 85 mV significa 85 mV, interior celular negativo.
4. O potencial da membrana em repouso das clulas cardacas determinado,
principalmente, por ons potssio (K+). A condutncia ao K+, em repouso, alta e o
potencial de membrana em repouso fica prximo do potencial de equilbrio do K+.
Como a condutncia ao sdio (Na+), em repouso, baixa, o Na+ contribui muito
pouco para o potencial de membrana de repouso.
5. O papel da Na+-K+ ATPase , principalmente, o de manter os gradientes de
concentrao de Na+ e K+, atravs da membrana celular, embora tenha pequena
contribuio eletrognica direta para o potencial de membrana.
6. Alteraes no potencial de membrana so causadas pelo fluxo de ons para dentro
ou para fora da clula. Para que ocorra o fluxo de ons, a membrana da clula deve
ser permevel ao on. Despolarizao significa que o potencial de membrana ficou
menos negativo. A despolarizao ocorre quando acontece movimento efetivo de
cargas positivas para dentro da clula, que chamado de corrente de influxo.
Hiperpolarizao significa que o potencial de membrana ficou mais negativo, e
ocorre quando h movimento efetivo de carga positiva para fora da clula, que
chamado de corrente de efluxo.
7. Dois mecanismos bsicos podem produzir alterao no potencial de membrana. Em
um mecanismo, ocorre alterao do gradiente eletroqumico para um on
permeante, o que altera o potencial de equilbrio para esse on. O on permeante,
ento, ir fluir para dentro ou para fora da clula na tentativa de restabelecer o seu
equilbrio eletroqumico, e esse fluxo de corrente ir alterar o potencial de
membrana. Por exemplo, considere o efeito da diminuio da concentrao de K+
extracelular sobre o potencial de membrana de repouso da clula miocrdica. O
potencial de equilbrio do K+, calculado pela equao de Nernst, vai ficar mais
negativo. ons de K+ vo, ento, fluir para fora da clula e ao longo do gradiente
eletroqumico agora maior, conduzindo o potencial da membrana de repouso em
direo ao novo potencial de equilbrio de K+, mais negativo.
No outro mecanismo, ocorre variao da condutncia ao on. Por exemplo, a
permeabilidade de repouso das clulas ventriculares ao Na+ bastante baixa, e Na+
contribui, minimamente, para o potencial de membrana em repouso. Contudo,
durante a fase ascendente do potencial de ao ventricular, a condutncia ao Na+
aumenta drasticamente, o Na+ flui para dentro da clula, na direo de seu
gradiente eletroqumico, e o potencial de membrana rapidamente conduzido ao
potencial de equilbrio de Na+ (i.e., despolarizado).
8. Potencial limiar a diferena de potencial em que existe uma corrente de influxo
efetiva (i.e., a corrente de influxo fica maior que a corrente de efluxo). No potencial
limiar, a despolarizao fica autossustentada e d origem fase ascendente do
potencial de ao.

Potenciais de Ao dos Ventrculos, trios e Ramos


Subendocrdicos
A base inica para os potenciais de ao nos ventrculos, trios e ramos
subendocrdicos idntica. O potencial de ao, nesses tecidos, compartilha as
seguintes caractersticas (Tabela 4-2):
Tabela 4-2
Comparao entre os Potenciais de Ao nos Tecidos Cardacos

Durao do Potencial de Despolarizao da Fase


Tecido Cardaco Deflexo Ascendente Plat
Ao (ms) 4

Nodo sinoatrial 150 Corrente de influxo de Nenhum Corrente de influxo de


Ca 2+ Na + (If)
Canais de Ca 2+ Marca-passo normal
trio 150 Corrente de influxo de Corrente de influxo de Nenhuma
Na + Ca 2+
(corrente de influxo
lenta)
Canais de Ca 2+ do
tipo L
Ventrculo 250 Corrente de influxo de Corrente de influxo de Nenhuma
Na + Ca 2+
(corrente de influxo
lenta)
Canais de Ca 2+ do
tipo L
Ramos 300 Corrente de influxo de Corrente lenta de Ca 2+ Marca-passo latente
Subendocrdicos Na + (corrente de influxo
lenta)
Canais de Ca 2+ do
tipo L

Longa durao. Em cada um desses tecidos, o potencial de ao tem longa durao.


A durao do potencial varia de 150 ms, nos trios, a 250 ms nos ventrculos, a 300
ms em fibras de Purkinje dos ramos subendocrdicos. Esses tempos podem ser
comparados durao breve do potencial de ao no nervo e no msculo
esqueltico (1 a 2 ms). Lembre-se de que a durao do potencial de ao determina
tambm a durao dos perodos refratrios: Quanto mais longo o potencial de ao
for, mais tempo a clula ser refratria ao desencadeamento de outro potencial de
ao. Assim, clulas atriais, ventriculares e dos ramos subendocrdicos tm longos
perodos refratrios, se comparadas a outros tecidos excitveis.
Potencial de membrana estvel de repouso. As clulas dos trios, dos ventrculos e
dos ramos subendocrdicos apresentam potencial de membrana de repouso
estvel ou constante. (Fibras nodais AV e dos ramos subendocrdicos podem
desenvolver potenciais de membrana de repouso instveis e, sob condies
especiais, podem tornar-se o marca-passo do corao, como discutido na seo
sobre marca-passos latentes.)
Plat. O potencial de ao nas clulas dos trios, dos ventrculos e dos ramos
subendocrdicos caracterizado por um plat. O plat um perodo prolongado
de despolarizao, responsvel pela longa durao do potencial de ao e,
consequentemente, pelos longos perodos refratrios.
A Figura 4-12A e B ilustra o potencial de ao em fibra muscular ventricular e em
fibra muscular atrial. O potencial de ao em fibra de Purkinje dos ramos
subendocrdicos (no mostrado) seria semelhante ao da fibra ventricular, mas sua
durao seria pouco mais longa. As fases do potencial de ao so descritas em
seguida e correspondem s fases numeradas, mostradas na Figura 4-12A e B. O
potencial de ao ventricular tambm foi redesenhado na Figura 4-13, para mostrar as
correntes inicas responsveis por cada fase. Algumas dessas informaes tambm
esto resumidas na Tabela 4-2.

FIGURA 4-12 Potenciais de ao cardacos no ventrculo, no trio e no nodo


sinoatrial.
A-C, Os nmeros correspondem s fases do potencial de ao.
FIGURA 4-13 Correntes responsveis pelo potencial de ao ventricular.
O comprimento das setas mostra a amplitude relativa de cada corrente inica. E,
Potencial de equilbrio; LEC, lquido extracelular; LIC, lquido intracelular.

1. Fase 0, fase ascendente. Nas fibras ventriculares, atriais e de Purkinje (ramos


subendocrdicos), o potencial de ao comea com fase de despolarizao rpida, a
chamada deflexo ascendente. Como no nervo e msculo esqueltico, essa deflexo
ascendente causada por aumento transitrio da condutncia ao Na+ (gNa ),
produzido pela abertura, induzida pela despolarizao, das comportas de ativao
dos canais de Na+. Quando gNa aumenta, ocorre a corrente de influxo de Na+
(entrada de Na+ na clula), ou I Na , que impulsiona o potencial de membrana em
direo ao potencial de equilbrio do Na+ de, aproximadamente, +65 mV. O potencial
de membrana no atinge o potencial de equilbrio do Na+ porque, como no nervo, as
comportas de inativao, nos canais de Na+, se fecham em resposta despolarizao
(embora mais lentamente do que as comportas de ativao se abrem). Assim, os
canais de Na+ se abrem brevemente e, depois, se fecham. No pico da deflexo
ascendente, o potencial de membrana despolarizado at o valor de cerca de +20
mV.
A velocidade do aumento da deflexo ascendente designada como dV/dT. dV/dT
a velocidade de variao do potencial de membrana como funo do tempo, e suas
unidades so volts por segundo (V/s). dV/dT varia, dependendo do valor do
potencial da membrana de repouso. Essa dependncia chamada de relao de
reatividade. Assim, dV/dT maior (a velocidade de aumento da deflexo
ascendente mais rpida), quando o potencial da membrana de repouso mais
negativo ou hiperpolarizado (p. ex., 90 mV), e dV/dT mais baixa (a velocidade de
aumento da deflexo ascendente mais lenta), quando o potencial da membrana de
repouso menos negativo ou despolarizado (p. ex., 60 mV). Essa correlao se
baseia na relao entre o potencial de membrana e a posio das comportas de
inativao do canal de Na+ (Cap. 1). Quando o potencial da membrana de repouso
est relativamente hiperpolarizado (p. ex., 90 mV), as comportas de inativao,
dependentes da voltagem, esto abertas, e muitos canais de Na+ esto disponveis
para a deflexo ascendente. Quando o potencial da membrana de repouso
relativamente despolarizado (p. ex., 60 mV), as comportas de inativao de canais
de Na+ tendem a estar fechadas e menos canais de Na+ estaro disponveis para
abrir durante a deflexo ascendente. dV/dT tambm se correlaciona com a
amplitude da corrente de influxo (i.e., nas fibras ventriculares, atriais e dos ramos
subendocrdicos, a intensidade da corrente de influxo de Na+).
2. Fase 1, repolarizao inicial. Fase 1 nas fibras ventriculares, atriais e de Purkinje
um breve perodo de repolarizao que ocorre, imediatamente, aps a deflexo
ascendente. Lembre-se de que, para ocorrer repolarizao, deve existir corrente de
efluxo. Existem duas explicaes para a ocorrncia da corrente de efluxo, durante a
fase 1. Primeira, as comportas de inativao dos canais de Na+ fecham em resposta
despolarizao. Quando essas comportas se fecham, gNa diminui e a corrente de
influxo de Na+ (que provocou a deflexo ascendente) cessa. Segunda, existe corrente
de efluxo de K+, causada pela grande fora motriz sobre os ons K+: No pico da
deflexo ascendente, tanto as foras motrizes qumicas como eltricas favorecem o
movimento de K+ para fora da clula (a concentrao intracelular de K+ superior
concentrao extracelular de K+, e o interior da clula eletricamente positivo). Pelo
fato da condutncia do K+ (gK) ser elevada, K+ sai da clula, ao longo desse ngreme
gradiente eletroqumico.
3. Fase 2, plat. Durante o plat, ocorre longo perodo (150 a 200 ms) de potencial de
membrana despolarizado relativamente estvel, particularmente nas fibras
ventriculares e de Purkinje. (Nas fibras atriais, o plat mais curto do que nas
fibras ventriculares.) Lembre-se de que, para o potencial de membrana ser estvel,
as correntes de influxo e de efluxo devem ser iguais, de maneira que no ocorra
fluxo efetivo de corrente atravs da membrana.
Como esse equilbrio de correntes de influxo e de efluxo atingido durante o plat? Ocorre
aumento da condutncia ao Ca2+ (gCa ), que resulta em corrente de influxo de Ca2+. A
corrente de influxo do Ca2+ tambm chamada corrente lenta de influxo, refletindo
a cintica mais lenta desses canais (em comparao com os rpidos canais de Na+
rpidos da deflexo ascendente). Os canais de Ca2+, que se abrem durante o plat,
so canais tipo L e so inibidos pelos bloqueadores do canal de Ca2+ nifedipina,
diltiazem e verapamil. Para contrabalancear a corrente de influxo de Ca2+, ocorre a
corrente de efluxo de K+, impulsionada pela fora motriz eletroqumica sobre os
ons K+ (como descrito para a fase 1). Assim, durante o plat, a corrente de influxo
de Ca2+ contrabalanada pela corrente de efluxo de K+, e a corrente efetiva zero e
o potencial de membrana permanece em um valor despolarizado estvel. (Veja a
Figura 4-13, onde durante a fase 2 a corrente de influxo do Ca2+ mostrada como
igual em amplitude corrente de efluxo de K+.)
A importncia da corrente de influxo de Ca2+ se estende alm do seu efeito sobre o
potencial de membrana. Essa entrada de Ca2+, durante o plat do potencial de ao,
inicia a liberao de mais Ca2+, a partir de estoques intracelulares, para o
acoplamento excitao-contrao. Esse processo da chamada liberao de Ca2+
induzida por Ca2+ discutido na seo sobre a contrao do msculo cardaco.
4. Fase 3, repolarizao. A repolarizao comea, gradualmente, ao final da fase 2 e,
depois, ocorre repolarizao rpida para o potencial de membrana em repouso
durante a fase 3. Lembre-se de que a repolarizao produzida quando as correntes
de efluxo so maiores que as correntes de influxo. Durante a fase 3, a repolarizao
resulta da combinao de reduo na gCa (antes, aumentada durante o plat) e de
aumento na gK (para nveis ainda mais elevados do que em repouso). A reduo da
gCa resulta em diminuio da corrente de influxo do Ca2+ e o aumento de gK resulta
em aumento na corrente de efluxo do K+ (I K), e o K+ se move ao longo de ngreme
gradiente eletroqumico (como descrito para a fase 1). No final da fase 3, a corrente
de efluxo do K+ reduzida, porque a repolarizao traz o potencial de membrana
para mais perto do potencial de equilbrio de K+, diminuindo, assim, a fora motriz
sobre K+.
5. Fase 4, potencial de membrana em repouso, ou distole eltrica. O potencial de
membrana se repolariza, totalmente, durante a fase 3 e volta ao nvel de repouso de
cerca de 85 mV. Durante a fase 4, o potencial de membrana fica de novo estvel, e
as correntes de influxo e de efluxo so iguais. O potencial da membrana, em
repouso, se aproxima do potencial de equilbrio de K+, mas no o atinge por
completo, refletindo a alta condutncia de repouso para o K+. Os canais de K+ e a
corrente resultante de K+, responsveis pela fase 4, so diferentes dos responsveis
pela repolarizao na fase 3. Na fase 4, a condutncia ao K+ chamada gK1 e a
corrente de K+ chamada, portanto, I K1.
O potencial de membrana estvel, na fase 4, significa que as correntes de influxo e
de efluxo so iguais. A alta condutncia ao K+ produz a corrente de efluxo de K+ (I K1),
que j foi descrita. A corrente de influxo que contrabalana esta corrente de efluxo
transportada por Na+ e Ca2+ (Fig. 4-13), embora as condutncias ao Na+ e ao Ca2+
sejam baixas em repouso. Pode surgir a seguinte pergunta: Como a soma das correntes
de influxo do Na + e do Ca 2+ pode ter a mesma amplitude da corrente de efluxo do K+, dado
que gNa e gCa so baixas e gK1 alta? A resposta reside no fato de que, para cada on,
corrente = condutncia fora motriz. Embora gK1 seja muito alta, a fora motriz
para o K+ baixa, porque o potencial da membrana em repouso fica perto do
potencial de equilbrio de K+; assim, a corrente de efluxo do K+ relativamente
pequena. Por outro lado, gNa e gCa so ambas baixas, mas as foras motrizes do Na+ e
Ca2+ so elevadas, porque o potencial de membrana em repouso est muito longe
dos potenciais de equilbrio do Na+ e Ca2+; assim, a soma das correntes de influxo,
transportadas pelo Na+ e Ca2+ igual corrente de efluxo transportada pelo K+.

Potenciais de Ao no Nodo Sinoatrial


O nodo SA o marca-passo normal do corao. A configurao e a base inica para seu
potencial de ao diferem, em vrios aspectos importantes, daqueles nas fibras atriais,
ventriculares e dos ramos subendocrdicos (Fig. 4-12C). As seguintes caractersticas do
potencial de ao do nodo SA diferem das encontradas das fibras atriais, ventriculares
e dos ramos subendocrdicos: (1) O nodo SA apresenta automaticidade; ou seja, pode
gerar, espontaneamente, potenciais de ao sem estmulo neural. (2) Tem potencial de
membrana em repouso instvel, em contraste direto com clulas nas fibras atriais,
ventriculares e de Purkinje. (3) No tem qualquer plat sustentado.
As fases do potencial de ao do nodo SA so descritas aqui e correspondem s fases
numeradas mostradas na Figura 4-12C.
1. Fase 0, fase ascendente. Fase 0 (como nas outras clulas cardacas) a deflexo
ascendente do potencial de ao. Observe que a deflexo ascendente no rpida
ou to acentuada como nos outros tipos de tecidos cardacos. A base inica para a
deflexo ascendente no nodo SA tambm diferente. Nas outras clulas do
miocrdio, a deflexo ascendente resulta de um aumento da gNa e da corrente de
influxo de Na+. Nas clulas do nodo SA, a deflexo ascendente resulta de um
aumento na gCa e da corrente de influxo de Ca2+ transportado principalmente por
canais de Ca2+ do tipo L. H tambm os canais de Ca2+ do tipo T no nodo SA, que
so, em parte, responsveis pela despolarizao devida entrada de Ca2+.
2. Fases 1 e 2 esto ausentes.
3. Fase 3, repolarizao. Como nos outros tecidos do miocrdio, a repolarizao no
nodo SA causada por aumento da gK. Pelo fato de as foras motrizes
eletroqumicas em K+ serem grandes (tanto as foras motrizes qumicas como as
eltricas favorecem a sada de K+ da clula), ocorre a corrente de efluxo de K+, que
repolariza o potencial de membrana.
4. Fase 4, despolarizao espontnea ou potencial do marca-passo. A fase 4 a parte
mais longa do potencial de ao do nodo SA. Essa fase responsvel pela
automaticidade das clulas do nodo SA (a capacidade de gerar espontaneamente
potenciais de ao, sem impulso neural). Durante a fase 4, o valor mais negativo do
potencial de membrana (chamado potencial diastlico mximo) de cerca de 65
mV, mas o potencial de membrana no permanece nesse valor. Pelo contrrio, ocorre
lenta despolarizao, produzida pela abertura dos canais de Na+ e por uma corrente
de influxo de Na+, chamada If. O f , que significa estranha (do ingls funny),
denota que essa corrente de Na+ difere da rpida corrente de Na+, responsvel pela
deflexo ascendente nas clulas ventriculares. If ativada pela repolarizao (e no
pela despolarizao, o que explica a frase corrente estranha) do potencial de ao anterior,
garantindo, assim, que cada potencial de ao, no nodo SA, ser seguido por outro
potencial de ao. Quando I f e a despolarizao lenta levam o potencial de
membrana ao limiar, os canais de Ca2+ do tipo T so abertos para a fase ascendente.
A velocidade da despolarizao da fase 4 define a frequncia cardaca. Se a
velocidade de despolarizao da fase 4 aumentar, o limiar atingido mais
rapidamente, o nodo SA ir disparar mais potenciais de ao por unidade de tempo
e a frequncia cardaca ir aumentar. Em contrapartida, se a velocidade de
despolarizao da fase 4 diminuir, o limiar atingido mais lentamente, o nodo SA
ir disparar menos potenciais de ao por unidade de tempo e a frequncia cardaca
diminuir. Os efeitos do sistema nervoso autnomo, sobre a frequncia cardaca,
so baseados nessas mudanas na velocidade de despolarizao da fase 4 e sero
discutidos adiante no captulo.

Marca-Passos Latentes
As clulas do nodo SA no so as nicas clulas do miocrdio com automaticidade
intrnseca; outras clulas, chamadas de marca-passos latentes, tambm tm a
capacidade de despolarizao espontnea da fase 4. Os marca-passos latentes incluem
as clulas do nodo AV, do fascculo atrioventricular e os ramos subendocrdicos
(fibras de Purkinje). Embora cada uma dessas clulas tenha potencial para a
automaticidade, ele, normalmente, no expresso.
A regra que o marca-passo com a velocidade mais rpida de despolarizao da fase 4
controle a frequncia cardaca. Normalmente, o nodo SA tem a velocidade mais rpida de
despolarizao da fase 4 e, portanto, ele define a frequncia cardaca (Tabela 4-3).
Lembre-se, tambm, que, de todas as clulas do miocrdio, as clulas do nodo SA tm
a durao mais curta do potencial de ao (i.e., os perodos refratrios mais curtos).
Portanto, as clulas do nodo SA recuperam-se mais rapidamente e esto prontas para
disparar outro potencial de ao, antes que os outros tipos de clulas estejam prontos.

Tabela 4-3
Frequncia de Disparo de Nodo Sinoatrial e dos Marca-Passos Latentes no
Corao

Localizao Frequncia Intrnseca de Disparo (impulsos/min)

Nodo sinoatrial 70-80


Nodo atrioventricular 40-60
Fascculo atrioventricular 40
Ramos subendocrdicos 15-20

Quando o nodo SA conduz a frequncia cardaca, os marca-passos latentes so


suprimidos, um fenmeno chamado de supresso por estimulao (overdrive
suppression), que explicado da seguinte maneira: o nodo SA tem a mais rpida
frequncia de disparo de todos os potenciais marca-passos, e os impulsos se propagam
a partir do nodo SA para os outros tecidos do miocrdio, na sequncia ilustrada na
Figura 4-11. Embora alguns desses tecidos sejam marca-passos potenciais, por si
mesmos (nodo AV, fascculo atrioventricular, ramos subendocrdicos), como a sua
frequncia de disparo a produzida pelo nodo SA, sua prpria capacidade de se
despolarizar espontaneamente suprimida.
Os marca-passos latentes tm a oportunidade de produzir o ritmo cardaco somente
se o nodo SA for suprimido ou se a frequncia de disparo intrnseca do marca-passo
latente ficar mais rpida do que a do nodo SA. Como a frequncia intrnseca dos
marca-passos latentes mais lenta do que a do nodo SA, o corao ir bater em
frequncia mais lenta, se for controlado por marca-passo latente (Tabela 4-3).
De acordo com as seguintes condies um marca-passo latente assume e passa a ser
o marca-passo do corao, quando chamado marca-passo ectpico ou foco ectpico.
(1) Se a frequncia de disparo do nodo SA diminuir (p. ex., devido estimulao vagal)
ou parar completamente (p. ex., porque o nodo SA destrudo, removido ou suprimido
por frmacos), ento, um dos locais latentes ir assumir o papel do marca-passo no
corao. (2) Ou, se a frequncia intrnseca de disparo de um dos marca-passos latentes
passar a ser mais rpida do que a do nodo SA, ento, ele assumir o papel do marca-
passo. (3) Ou, se a conduo dos potenciais de ao, a partir do nodo SA, para o
restante do corao for bloqueada, devido doena nas vias de conduo, ento,
marca-passo latente pode surgir alm do nodo SA.

Velocidade de Conduo
Conduo do Potencial de Ao Cardaco
No corao, a velocidade de conduo tem o mesmo significado que tem nas fibras
nervosas e do msculo esqueltico: a velocidade na qual os potenciais de ao so
propagados no tecido. As unidades de velocidade de conduo so metros por
segundo (m/s). A velocidade de conduo no a mesma em todos os tecidos do
miocrdio: mais lenta no nodo AV (0,01 a 0,05 m/s) e mais rpida nos ramos
subendocrdicos (2 a 4 m/s), conforme mostrado na Figura 4-14.
FIGURA 4-14 Sequncia da ativao do miocrdio.
Os nmeros sobrepostos no miocrdio indicam o tempo cumulativo, em ms, a partir
do incio do potencial de ao no nodo sinoatrial.

A velocidade de conduo determina quanto tempo demora para o potencial de ao


se propagar para vrios locais no miocrdio. Esses tempos, em milissegundos, so
sobrepostos ao diagrama na Figura 4-14. O potencial de ao se origina no nodo SA,
que chamado tempo zero. Em seguida, leva um total de 220 ms para que o potencial
de ao se propague pelos trios, nodo AV, o fascculo atrioventricular e ramos
subendocrdicos, at os pontos mais distantes nos ventrculos. A conduo pelo nodo
AV (chamado intervalo AV) exige quase a metade do tempo de conduo total pelo
miocrdio. A razo para o intervalo AV que, de todos os tecidos do miocrdio, a
velocidade de conduo no nodo AV mais lenta (0,01 a 0,05 m/s), tornando o tempo
de conduo mais longo (100 ms).
Diferenas da velocidade de conduo entre os tecidos cardacos tm implicaes
para as suas funes fisiolgicas. Por exemplo, a velocidade de conduo lenta do nodo
AV, garante que os ventrculos no sejam ativados muito cedo (i.e., antes que eles
tenham tempo de se encher de sangue, a partir dos trios). Por outro lado, a velocidade
de conduo rpida dos ramos subendocrdicos garante que os ventrculos possam ser
ativados, rapidamente, e em sequncia uniforme para a ejeo eficiente do sangue.

Mecanismo de Propagao do Potencial de Ao Cardaco


Assim como nas fibras nervosas e do msculo esqueltico, a base fisiolgica para a
conduo dos potenciais de ao cardacos a disperso de correntes locais (Cap. 1).
Os potenciais de ao em um local geram correntes locais, em locais adjacentes; os
locais adjacentes so despolarizados at o limiar, como resultado desse fluxo de
corrente local e dos prprios potenciais de ao. Esse fluxo de corrente local
resultado da corrente de influxo da fase ascendente do potencial de ao. Lembre-se
de que, nas fibras atriais, ventriculares e dos ramos subendocrdicos, essa corrente de
influxo da fase ascendente transportada pelo Na+ e, no nodo SA, a corrente de
influxo da fase ascendente transportada pelo Ca2+.
A velocidade de conduo depende da amplitude da corrente de influxo, durante a
deflexo ascendente do potencial de ao. Quanto maior a corrente de influxo, mais
rapidamente as correntes locais iro se espalhar para reas adjacentes e despolariz-
las at o limiar. A velocidade de conduo tambm est correlacionada dV/dT, a
velocidade de elevao da despolarizao rpida do potencial de ao, porque dV/dT
tambm se correlaciona com a amplitude da corrente de influxo, como j discutido.
A propagao do potencial de ao depende no apenas da corrente de influxo da
deflexo ascendente, para estabelecer correntes locais, mas tambm das propriedades
do cabo das fibras do miocrdio. Lembre-se de que essas propriedades do cabo so
determinadas pela resistncia da membrana celular (Rm) e resistncia interna (Ri). Por
exemplo, no tecido do miocrdio, Ri particularmente baixa devido s conexes entre
as clulas chamadas junes comunicantes. Assim, o tecido do miocrdio
especialmente adequado para conduo rpida.
A velocidade de conduo no depende da durao do potencial de ao, ponto que
pode ser confuso. Lembre-se, no entanto, de que a durao do potencial de ao ,
simplesmente, o tempo que determinado local leva da despolarizao at a completa
repolarizao (p. ex., durao do potencial de ao em clula ventricular de 250 ms).
A durao do potencial de ao no tem influncia sobre o tempo que leva para o
potencial de ao se disseminar para reas circunvizinhas.

Excitabilidade e Perodos Refratrios


Excitabilidade a capacidade das clulas miocrdicas de gerar potenciais de ao, em
resposta corrente de influxo de despolarizao. Estritamente falando, excitabilidade
a quantidade de corrente de influxo necessria para levar a clula do miocrdio at o
potencial limiar. A excitabilidade da clula do miocrdio varia ao longo do potencial de
ao, e essas mudanas na excitabilidade so refletidas nos perodos refratrios.
A base fisiolgica para os perodos refratrios nas clulas do miocrdio
semelhante das clulas nervosas. Lembre-se, do Captulo 1, que comportas de
ativao nos canais de Na+ se abrem quando o potencial de membrana despolarizado
at o limiar, possibilitando o rpido influxo de Na+ para a clula, o que causa maior
despolarizao em direo ao potencial de equilbrio do Na+. Essa despolarizao
rpida a deflexo ascendente do potencial de ao. No entanto, as comportas de
inativao, nos canais de Na+, tambm fecham com a despolarizao (embora mais
lentamente do que as comportas de ativao abrem). Assim, durante as fases do
potencial de ao, quando o potencial de membrana despolarizado, parte dos canais
de Na+ ser fechada, porque as comportas de inativao esto fechadas. Quando os
canais de Na+ so fechados, a corrente de influxo de despolarizao no consegue fluir
por eles, e no pode ocorrer a deflexo ascendente. Sem a deflexo ascendente, no
pode ocorrer um potencial de ao normal, e a clula fica refratria. Depois que ocorre
a repolarizao, as comportas de inativao, nos canais de Na+, so abertos, e a clula
novamente excitvel.
A Figura 4-15 um diagrama familiar que mostra um potencial de ao no msculo
ventricular, com perodos refratrios agora sobrepostos sobre ele. Os seguintes
perodos refratrios refletem as diferenas de excitabilidade ao longo da durao do
potencial de ao:

FIGURA 4-15 Perodos refratrios do potencial de ao ventricular.


O perodo refratrio efetivo (PRE) inclui o perodo refratrio absoluto (PRA) e a
primeira metade do perodo refratrio relativo (PRR). O PRR comea quando o
perodo refratrio absoluto acaba e inclui a ltima parte do perodo refratrio efetivo.
O perodo supranormal (PSN) comea quando o perodo refratrio relativo termina.

Perodo refratrio absoluto. Durante a maior parte do tempo da durao do


potencial de ao, a clula ventricular completamente refratria para disparar
outro potencial de ao. Independentemente do tamanho do estmulo (i.e., corrente
de influxo) que poderia ser aplicado, a clula incapaz de gerar um segundo
potencial de ao, durante o perodo refratrio absoluto (PRA), porque a maior
parte dos canais de Na+ est fechada. O perodo refratrio absoluto inclui a
deflexo ascendente, todo o plat e parte da repolarizao. Esse perodo termina
quando a clula j se repolarizou a aproximadamente 50 mV.
Perodo refratrio efetivo. O perodo refratrio efetivo (PRE) inclui o perodo
refratrio absoluto e ligeiramente mais longo que ele. Ao final do perodo
refratrio efetivo, os canais de Na+ comeam a se recuperar (i.e., ficaram disponveis
para transportar a corrente de influxo). A distino entre os perodos refratrios
absoluto e efetivo que absoluto significa absolutamente nenhum estmulo
suficientemente grande para gerar outro potencial de ao; efetivo significa que um
potencial de ao conduzido no pode ser gerado (i.e., no existe corrente de influxo
suficiente para conduzir para o prximo local).
Perodo refratrio relativo. O perodo refratrio relativo (PRR) comea ao fim do
perodo refratrio absoluto e continua at que a membrana celular se repolarize
totalmente. Durante o perodo refratrio relativo, ainda mais canais de Na+ se
recuperaram e possvel gerar segundo potencial, embora seja necessrio estmulo
maior que o normal. Se um segundo potencial de ao gerado, durante o perodo
refratrio relativo, ter fase de plat encurtada.
Perodo supranormal. O perodo supranormal (PSN) ocorre aps o perodo
refratrio relativo. Ele comea quando o potencial de membrana de 70 mV e
continua at que a membrana fique totalmente repolarizada, de volta a 85 mV.
Como o nome sugere, a clula mais excitvel que o normal, durante esse perodo.
Em outras palavras, h necessidade de menos corrente de influxo para despolarizar
a clula at o potencial limiar. A explicao fisiolgica para esse aumento da
excitabilidade que os canais de Na+ so recuperados (i.e., as comportas de
inativao esto abertas) e, pelo fato do potencial de membrana estar mais perto do
limiar do que quando em repouso, fica mais fcil gerar um potencial de ao do que
quando a membrana celular est no potencial da membrana em repouso.

Efeitos Autonmicos no Corao e Vasos Sanguneos


A Tabela 4-4 resume os efeitos do sistema nervoso autnomo sobre o corao e os
vasos sanguneos. Por comodidade, os efeitos autonmicos, sobre a frequncia
cardaca, velocidade de conduo, contratilidade do miocrdio e msculo liso vascular
so combinados em uma tabela. Os efeitos sobre a eletrofisiologia cardaca (i.e.,
frequncia cardaca e velocidade de conduo) so discutidos nesta seo, e os outros
efeitos autonmicos so discutidos em sees posteriores.
Tabela 4-4
Efeitos do Sistema Nervoso Autnomo sobre o Corao e os Vasos Sanguneos

Simptico Parassimptico

Ao Receptor Mecanismo Ao Receptor Mecanismo

Frequncia cardaca 1 If M2 If
IK-Ach
ICa

Velocidade de conduo 1 ICa M2 ICa


IK-Ach
Contratilidade 1 ICa (trios M2 ICa
apenas)
Fosforilao do IK-Ach
fosfolambano
Msculo liso vascular (cutneo, Constrio 1 Dilatao M3
renal e esplncnico) (libera
EDRF)
Msculo liso vascular (msculo DilataoConstrio 2 Dilatao M3
esqueltico) 1 (libera
EDRF)

AV, Atrioventricular; EDRF, fator relaxante derivado do endotlio; M, muscarnico.

Efeitos Autonmicos sobre a Frequncia Cardaca


Os efeitos do sistema nervoso autnomo sobre a frequncia cardaca so chamados
efeitos cronotrpicos. Os efeitos dos sistemas nervosos simptico e parassimptico,
sobre a frequncia cardaca, esto resumidos na Tabela 4-4 e ilustrados na Figura 4-16.
Resumidamente, a estimulao simptica aumenta a frequncia cardaca e a
estimulao parassimptica a diminui.
FIGURA 4-16 Efeito da estimulao simptica e parassimptica no potencial de
ao do nodo SA.
A, mostrado padro de disparo normal do nodo SA. B, Estimulao simptica
aumenta a velocidade da despolarizao da fase 4 e aumenta a frequncia dos
potenciais de ao. C, Estimulao parassimptica reduz a velocidade da
despolarizao da fase 4 e hiperpolariza o potencial diastlico mximo para reduzir a
frequncia dos potenciais de ao.

A Figura 4-16A mostra o padro de ativao normal do nodo SA. Lembre-se de que a
despolarizao da fase 4 produzida pela abertura de canais de Na+, o que leva lenta
despolarizao, a corrente de influxo de Na+, chamada I f. Quando o potencial de
membrana despolarizado at o potencial limiar, um potencial de ao iniciado.
Efeitos cronotrpicos positivos so aumentos da frequncia cardaca. O exemplo
mais importante o de estimulao do sistema nervoso simptico, como ilustrado
na Figura 4-16B. A norepinefrina, liberada pelas fibras nervosas simpticas, ativa
receptores 1 no nodo SA. Esses receptores 1 so acoplados adenilil ciclase por
meio de protena Gs (veja, tambm, Captulo 2). A ativao dos receptores 1, no
nodo SA, produz aumento de If, que aumenta a velocidade de despolarizao da
fase 4. Alm disso, h um aumento na I Ca , o que significa que existem mais canais
funcionais de Ca2+ e assim necessrio menos despolarizao para alcanar o
limiar (ou seja, o potencial limiar menor). O aumento da velocidade de
despolarizao da fase 4 e a diminuio do potencial limiar significa que o nodo SA
despolarizado at o potencial limiar com maior frequncia e, como consequncia,
dispara mais potenciais de ao por unidade de tempo (i.e., aumento da frequncia
cardaca).
Efeitos cronotrpicos negativos so redues da frequncia cardaca. O exemplo
mais importante o da estimulao do sistema nervoso parassimptico, ilustrado
na Figura 4-16C. A acetilcolina (ACh), liberada pelas fibras nervosas
parassimpticas, ativa os receptores muscarnicos (M2) no nodo SA. A ativao dos
receptores muscarnicos no nodo SA tem dois efeitos que se combinam para
produzir a diminuio da frequncia cardaca. Primeiro, esses receptores
muscarnicos so acoplados a um tipo de protena Gi chamada GK que inibe a
adenilil ciclase e produz reduo de If. A reduo de I f reduz a velocidade da
despolarizao da fase 4. Segundo, a GK aumenta, diretamente, a condutncia do
canal de K+ chamado K+-ACh e aumenta a corrente de efluxo de K+ (semelhante
I K1) chamada IK-ACh. O aumento dessa corrente de efluxo do K+ hiperpolariza o
potencial diastlico mximo, de maneira que as clulas do nodo SA ficam mais
longe do potencial limiar. Alm disso, h uma diminuio na I Ca , o que significa
que existem menos canais funcionais de Ca2+ e, portanto, necessrio haver mais
despolarizao para alcanar o limiar (ou seja, o limiar de potencial aumenta). Em
suma, o sistema nervoso parassimptico diminui a frequncia cardaca por trs
efeitos sobre o nodo SA: (1) Retardando a velocidade da despolarizao da fase 4,
(2) Hiperpolarizando o potencial diastlico mximo, para que mais corrente de
influxo seja necessria para atingir o potencial limiar e (3) Aumentando o potencial
limiar. Como resultado, o nodo SA despolarizado at o limiar com menos
frequncia e dispara menos potenciais de ao por unidade de tempo (i.e., reduo
da frequncia cardaca) (Quadro 4-1).

Q uadr o 4- 1 F isiologia C lnic a: B radic ardia S inusal

Descrio de caso
Mulher de 72 anos, hipertensa, est sendo tratada com propranolol, agente
bloqueador -adrenrgico. Ela apresentou vrios episdios de tonturas e sncope
(desmaio). O ECG revela bradicardia sinusal: ondas P regulares, normais, seguidas
de complexos QRS normais; porm, a frequncia das ondas P diminuda, para
45/min. O mdico vai diminuindo o propranolol, gradualmente, e, em seguida, o
descontinua, e, ento, muda a medicao da paciente para classe diferente de
frmacos anti-hipertensivos. Aps a interrupo do propranolol, a repetio do ECG
mostra ritmo sinusal normal com frequncia de ondas P de 80/min.

Explicao do caso
A frequncia cardaca determinada pela frequncia das ondas P. Durante o
tratamento com propranolol, sua frequncia cardaca foi de apenas 45
batimentos/min. A presena de ondas P, no ECG, indica que o corao est sendo
ativado pelo nodo SA, que o marca-passo normal. Entretanto, a frequncia de
despolarizao do nodo SA muito menor do que a normal porque est sendo
tratada com propranolol, agente de bloqueio -adrenrgico. Lembre-se de que os
agonistas -adrenrgicos aumentam a velocidade de despolarizao da fase 4 no
nodo SA aumentando I f. Os antagonistas -adrenrgicos, portanto, reduzem a
despolarizao da fase 4 e a frequncia na qual as clulas do nodo SA disparam os
potenciais de ao.

Tratamento
A bradicardia sinusal da mulher foi efeito adverso do tratamento com propranolol.
Quando o propranolol foi descontinuado, sua frequncia cardaca retornou ao
normal.

Efeitos Autonmicos sobre a Velocidade de Conduo no


Nodo Atrioventricular
Os efeitos do sistema nervoso autnomo sobre a velocidade de conduo so
chamados efeitos dromotrpicos. Aumentos da velocidade de conduo so chamados
efeitos dromotrpicos positivos, e redues da velocidade de conduo so chamadas
efeitos dromotrpicos negativos. Os efeitos fisiolgicos mais importantes do sistema
nervoso autnomo sobre a velocidade de conduo so os sobre o nodo AV, o que, de
fato, altera a velocidade com que os potenciais de ao so conduzidos dos trios para
os ventrculos. Lembre-se, ao considerar o mecanismo desses efeitos autonmicos, de
que a velocidade de conduo se relaciona amplitude da corrente de influxo da fase
ascendente do potencial de ao e com a velocidade de elevao da fase ascendente,
dV/dT.
A estimulao do sistema nervoso simptico produz aumento da velocidade de
conduo pelo nodo AV (efeito dromotrpico positivo), que aumenta a velocidade com
que os potenciais de ao so conduzidos dos trios para os ventrculos. O mecanismo
do efeito simptico por aumento de I Ca , que responsvel pela fase ascendente do
potencial de ao, no nodo AV (como o no nodo SA). Assim, o aumento de I Ca
significa aumento da corrente de influxo e aumento da velocidade de conduo.
A estimulao do sistema nervoso parassimptico produz diminuio da velocidade
de conduo pelo nodo AV (efeito dromotrpico negativo), o que diminui a velocidade
com que os potenciais de ao so conduzidos dos trios para os ventrculos. O
mecanismo do efeito parassimptico a combinao de reduo da lCa (reduo da
corrente de fluxo) e aumento da I K-ACh (aumento da corrente de efluxo de K+, o que
reduz, ainda mais, a corrente efetiva de influxo). Alm disso, o PRE das clulas nodo
AV prolongada. Se a velocidade de conduo, pelo nodo AV, for retardada o
suficiente (p. ex., por meio do aumento da atividade parassimptica ou por leso ao
nodo AV), alguns potenciais de ao podem no ser conduzidos a partir dos trios para
os ventrculos, produzindo bloqueio cardaco. O grau de bloqueio cardaco pode variar:
nas formas mais brandas, a conduo do potencial de ao, dos trios para os
ventrculos, simplesmente retardada; em casos mais graves, os potenciais de ao
podem no ser conduzidos para os ventrculos.

Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) a medida de pequenas diferenas de potencial, na
superfcie do corpo, que refletem a atividade eltrica do corao. Resumidamente,
essas diferenas de potencial, ou voltagens, so mensurveis na superfcie do corpo,
devido ao tempo e sequncia da despolarizao e repolarizao do corao. Lembre-
se de que todo o miocrdio no despolarizado de uma s vez: os trios despolarizam
antes dos ventrculos; os ventrculos despolarizam em sequncia especfica; os trios
repolarizam enquanto os ventrculos esto despolarizando; e os ventrculos
repolarizam em sequncia especfica. Como resultado da sequncia e o tempo de
propagao da despolarizao e repolarizao, no miocrdio, diferenas de potencial
so estabelecidas entre pores diferentes do corao, o que pode ser detectado por
eletrodos colocados na superfcie do corpo.
A configurao do ECG normal mostrada na Figura 4-17. A nomenclatura do ECG
como se segue: as vrias ondas representam a despolarizao ou repolarizao de
diferentes partes do miocrdio e recebem nomes de letras. Intervalos e segmentos
entre as ondas tambm so nomeados. A diferena entre os intervalos e segmentos
que os intervalos incluem as ondas, e os segmentos, no. As seguintes ondas,
intervalos e segmentos so observados no ECG:
FIGURA 4-17 Eletrocardiograma medido a partir de derivao II.

1. Onda P. A onda P representa a despolarizao dos trios. A durao da onda P se


correlaciona com o tempo de conduo, pelos trios; por exemplo, se a velocidade
de conduo pelos trios diminui, a onda P vai se dispersar. A repolarizao atrial
no observada no ECG normal, porque est mascarada pelo complexo QRS.
2. Intervalo PR. O intervalo PR o tempo desde a despolarizao dos trios at a
despolarizao inicial dos ventrculos. Assim, o intervalo PR inclui a onda P e o
segmento PR, parte isoeltrica (plana) do ECG, que corresponde conduo pelo
nodo AV. Pelo fato do intervalo PR incluir o segmento PR, ele tambm se correlaciona
com o tempo de conduo pelo nodo AV.
Normalmente, o intervalo PR de 160 ms, que o tempo decorrido desde a primeira
despolarizao dos trios at a primeira despolarizao dos ventrculos (Fig. 4-14).
O aumento da velocidade de conduo pelo nodo AV reduz o intervalo PR (p. ex.,
devido estimulao simptica), e as redues da velocidade de conduo pelo
nodo AV aumentam o intervalo PR (p. ex., devido estimulao parassimptica).
3. Complexo QRS. O complexo QRS composto por trs ondas: Q, R e S.
Coletivamente, essas ondas representam a despolarizao dos ventrculos. Observe
que a durao total do complexo QRS semelhante da onda P. Esse fato pode
parecer surpreendente, pois os ventrculos so muito maiores do que os trios; no
entanto, os ventrculos se despolarizam to rapidamente quanto os trios porque a
velocidade de conduo, no fascculo atrioventricular e ramos subendocrdicos,
muito maior do que no sistema de conduo atrial.
4. Onda T. A onda T representa a repolarizao dos ventrculos.
5. Intervalo QT. O intervalo QT inclui o complexo QRS, o segmento ST e a onda T, e
representa a primeira despolarizao ventricular at a ltima repolarizao
ventricular. O segmento ST trecho isoeltrico do intervalo QT, que se correlaciona
ao plat do potencial de ao ventricular.
A frequncia cardaca medida pelo nmero de complexos QRS (ou de ondas R,
uma vez que elas so mais proeminentes) por minuto. A durao do ciclo o intervalo
R-R (o tempo entre uma onda R e a seguinte). A frequncia cardaca est relacionada
durao do ciclo da seguinte maneira:

Exemplo de problema
Se o intervalo R-R for de 800 ms (0,8 s), qual ser a frequncia cardaca? Se a
frequncia cardaca for de 90 batimentos/minuto, qual a durao do ciclo?

Soluo
O intervalo R-R a durao do ciclo. Se a durao do ciclo for de 0,8 s, ento a
frequncia cardaca = 1/durao do ciclo ou 1,25 batimentos/s ou 75 batimentos/min
(1 batimento/0,8 s). Se a frequncia cardaca for de 90 batimentos/min, ento a
durao do ciclo = 1/frequncia cardaca ou 0,66 s ou 660 ms. A durao mais longa
do ciclo significa frequncia cardaca mais lenta, e durao menor do ciclo significa
frequncia cardaca mais rpida.

Alteraes da frequncia cardaca (e da durao do ciclo) alteram a durao do


potencial de ao e, em consequncia, alteram as duraes dos perodos refratrios e a
excitabilidade. Por exemplo, se a frequncia cardaca aumenta (e a durao do ciclo
diminui), ocorrer diminuio da durao do potencial de ao. No s haver mais
potenciais de ao por unidade de tempo, mas esses potenciais de ao tero durao
mais curta e perodos refratrios menores. Devido relao entre a frequncia cardaca
e o perodo refratrio, aumentos da frequncia cardaca podem ser fator de produo
de arritmias (ritmos cardacos anormais). Conforme aumenta a frequncia cardaca e
os perodos refratrios encurtam, as clulas do miocrdio ficam excitveis mais cedo e
com mais frequncia.
Contrao do msculo cardaco
Estrutura da Clula Miocrdica
Existem vrias diferenas morfolgicas e funcionais entre o msculo cardaco e o
msculo esqueltico, mas a maquinaria contrtil bsica dos dois tipos celulares
semelhante.
Como no msculo esqueltico, as clulas musculares cardacas so formadas por
sarcmeros. Os sarcmeros, que se estendem da linha Z linha Z, so compostos por
filamentos espessos e finos. Os filamentos espessos so de miosina, cujas cabeas
globulares tm locais de ligao actina e atividade de ATPase. Os filamentos finos
so formados por trs protenas: actina, tropomiosina e troponina. A actina protena
globular com um stio de ligao miosina, que, quando polimerizada, forma dois
filamentos torcidos. A tropomiosina cursa pelo sulco dos filamentos torcidos de actina
e funciona bloqueando o stio de ligao da miosina. A troponina protena globular,
formada por complexo de trs subunidades; a subunidade de troponina C liga-se ao
Ca2+. Quando Ca2+ est ligado troponina C, ocorre alterao conformacional, que
remove a inibio da tropomiosina da interao entre actina e miosina.
Como no msculo esqueltico, a contrao ocorre de acordo com o modelo dos
filamentos deslizantes que afirma que, quando se formam pontes cruzadas entre a
actina e a miosina e, em seguida, elas se rompem, os filamentos espessos e finos
deslizam uns sobre os outros. Como resultado desse ciclo das pontes cruzadas, a fibra
muscular produz tenso.
Os tbulos transversais (T) invaginam as clulas do msculo cardaco nas linhas Z;
so contnuos com as membranas celulares e funcionam levando potenciais de ao
para o interior da clula. Os tbulos T formam dades com o retculo sarcoplasmtico,
que o local de armazenamento e de liberao de Ca2+ para o acoplamento excitao-
contrao.

Acoplamento Excitao-Contrao
Como nos msculos esqueltico e liso, o acoplamento excitao-contrao no msculo
cardaco traduz o potencial de ao em produo de tenso. As seguintes etapas esto
envolvidas no acoplamento excitao-contrao no msculo cardaco. Essas etapas se
correlacionam com os nmeros circulados mostrados na Figura 4-18.
FIGURA 4-18 Acoplamento excitao-contrao nas clulas do miocrdio.
Consulte o texto para explicao sobre os nmeros circulados. RS, Retculo
sarcoplasmtico.

1. O potencial de ao cardaco se inicia na membrana da clula miocrdica, e a


despolarizao se dissemina para o interior da clula pelos tbulos T. Lembre-se de
que uma caracterstica singular do potencial de ao cardaco o seu plat (fase 2),
que resulta do aumento na gCa e da corrente de influxo de Ca2+, no qual o Ca2+ flui
pelos canais de Ca2+ do tipo L (receptores de di-hidropiridina) do lquido
extracelular (LEC) para o lquido intracelular (LIC).
2. Entrada de Ca2+ na clula miocrdica produz um aumento na concentrao de Ca2+
intracelular. Esse aumento na concentrao de Ca2+ intracelular no suficiente, por
si s, para iniciar a contrao, mas ela provoca a liberao de mais Ca2+, a partir dos
estoques no retculo sarcoplasmtico pelos canais de liberao de Ca2+ (receptores
rianodina). Esse processo chamado de liberao de Ca2+ induzida por Ca2+ e o Ca2+
que entra, durante o plat do potencial de ao, chamado de Ca2+ desencadeador,
ou gatilho. Dois fatores determinam quanto Ca2+ liberado do retculo
sarcoplasmtico nessa etapa: a quantidade de Ca2+ previamente armazenada e a
amplitude da corrente de influxo do Ca2+, durante o plat do potencial de ao.
3. e 4. Liberao de Ca2+ pelo retculo sarcoplasmtico faz com que a concentrao de
Ca2+ intracelular aumente ainda mais. Ca2+, agora, se liga troponina C, a
tropomiosina deslocada, e a interao de actina e miosina pode ocorrer. Actina e
miosina se ligam, pontes cruzadas se formam e depois se rompem, os filamentos
finos e espessos deslizam uns sobre os outros e gerada tenso. O ciclo de pontes
cruzadas continua enquanto a concentrao de Ca2+ intracelular for suficientemente
alta para ocupar os locais de ligao de Ca2+ na troponina C.
5. Conceito extremamente importante que a intensidade da tenso desenvolvida, pelas
clulas miocrdicas, proporcional concentrao de Ca 2+ intracelular. Portanto,
razovel que se espere que os hormnios, neurotransmissores e frmacos que
alteram a corrente de influxo do Ca2+, durante o plat do potencial de ao, ou que
alteram os estoques de Ca2+ do retculo sarcoplasmtico, alterem a quantidade de
tenso produzida pelas clulas do miocrdio.
O relaxamento ocorre quando o Ca2+ reacumulado no retculo sarcoplasmtico pela
ao de Ca2+ ATPase. Esse novo acmulo faz com que a concentrao de Ca2+
intracelular diminua para os nveis de repouso. Alm disso, Ca2+, o que entrou na
clula, durante o plat do potencial de ao, expulso da clula pela Ca2+ ATPase e
pela troca de Ca2+-Na+ na membrana sarcolmica. Esses transportadores sarcolmicos
bombeiam Ca2+ para fora da clula contra o seu gradiente eletroqumico, e a Ca2+
ATPase utiliza diretamente o ATP e o trocador Ca2+-Na+ utiliza energia do gradiente de
Na+ dirigido para o interior.

Contratilidade
A contratilidade, ou inotropismo, a capacidade intrnseca das clulas do miocrdio
de desenvolver fora em determinado comprimento das clulas musculares. Diz-se
que os agentes que produzem aumento na contratilidade tm efeitos inotrpicos
positivos. Os agentes inotrpicos positivos aumentam tanto a velocidade do
desenvolvimento de tenso como o pico de tenso. Diz-se que os agentes que
produzem reduo na contratilidade teriam efeitos inotrpicos negativos. Os agentes
inotrpicos negativos diminuem tanto a velocidade do desenvolvimento de tenso
como o pico de tenso.

Mecanismos para a Variao da Contratilidade


A contratilidade se correlaciona, diretamente, concentrao intracelular de Ca2+ que,
por sua vez, depende da quantidade de Ca2+ liberado dos estoques do retculo
sarcoplasmtico, durante o acoplamento excitao-contrao. A quantidade de Ca2+
liberada pelo retculo sarcoplasmtico depende de dois fatores: a amplitude da
corrente de influxo de Ca2+, durante o plat do potencial de ao do miocrdio (a
quantidade do Ca2+ desencadeador [gatilho]), e a quantidade de Ca2+, previamente
armazenada no retculo sarcoplasmtico, para liberao. Portanto, quanto maior a
corrente de influxo de Ca2+ e quanto maiores os estoques intracelulares, maior o
aumento na concentrao de Ca2+ intracelular e maior a contratilidade.

Efeitos do Sistema Nervoso Autnomo na Contratilidade


Os efeitos do sistema nervoso autnomo na contratilidade esto resumidos na Tabela
4-4. Desses efeitos, o mais importante o efeito inotrpico positivo do sistema nervoso
simptico.
Sistema nervoso simptico. A estimulao do sistema nervoso simptico e das
catecolaminas circulantes tem efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio (i.e.,
aumento da contratilidade). Esse efeito inotrpico positivo tem trs caractersticas
importantes: aumento do pico de tenso, aumento da velocidade ou intensidade de
desenvolvimento de tenso e velocidade mais rpida de relaxamento. O
relaxamento mais rpido significa que a contrao (abalo) mais curta,
possibilitando mais tempo para reenchimento. Esse efeito, como o efeito simptico
sobre a frequncia cardaca, mediado pela ativao de receptores 1, acoplados
por protena Gs adenilil ciclase. A ativao da adenilil ciclase leva produo de
monofosfato cclico de adenosina (AMPc), ativao da protena cinase e fosforilao
das protenas que produzem o efeito fisiolgico do aumento da contratilidade.
Duas protenas diferentes so fosforiladas para produzir o aumento da
contratilidade. As aes coordenadas dessas protenas fosforiladas, em seguida,
produzem aumento da concentrao de Ca2+ intracelular. (1) Ocorre fosforilao
dos canais de Ca2+ sarcolmicos que carregam corrente de influxo de Ca2+ durante o
plat do potencial de ao. Como resultado, h aumento da corrente de influxo de
Ca2+ durante o plat e aumento de Ca2+ desencadeador (gatilho), que aumenta a
quantidade de Ca2+ liberado do retculo sarcoplasmtico. (2) H fosforilao de
fosfolambano, protena que regula o Ca2+ ATPase do retculo sarcoplasmtico.
Quando fosforilado, o fosfolambano estimula o Ca2+ ATPase, resultando em maior
captao e armazenamento de Ca2+ pelo retculo sarcoplasmtico. O aumento da
captao de Ca2+, pelo retculo sarcoplasmtico, tem dois efeitos: causa relaxamento
mais rpido (i.e., a contrao mais curta) e aumenta a quantidade do Ca2+
armazenado, para liberao em batimentos posteriores.
Sistema nervoso parassimptico. A estimulao do sistema nervoso parassimptico
e a ACh tm efeito inotrpico negativo sobre os trios. Esse efeito mediado por
receptores muscarnicos, acoplados pela protena Gi, chamada GK, adenilil ciclase.
Pelo fato da protena G, nesse caso, ser inibidora, a contratilidade diminui (o
oposto do efeito da ativao de receptores 1 pelas catecolaminas). Dois fatores so
responsveis pela diminuio da contratilidade atrial, causada pela estimulao
parassimptica. (1) A ACh diminui a corrente de influxo de Ca2+, durante o plat do
potencial de ao. (2) A ACh aumenta I K-ACh, encurtando, assim, a durao do
potencial de ao e, indiretamente, diminuindo a corrente de influxo de Ca2+
(encurtando a fase de plat). Juntos, esses dois efeitos diminuem a quantidade de
Ca2+ que entra nas clulas atriais, durante o potencial de ao, diminuem o Ca2+
desencadeador e diminuem a quantidade de Ca2+ liberado pelo retculo
sarcoplasmtico.

Efeito da Frequncia Cardaca sobre a Contratilidade


Talvez, surpreendentemente, alteraes da frequncia cardaca produzem variaes na
contratilidade: Quando a frequncia cardaca aumenta, a contratilidade aumenta;
quando a frequncia cardaca diminui, a contratilidade diminui. O mecanismo pode
ser compreendido recordando que a contratilidade se correlaciona diretamente
concentrao intracelular de Ca2+, durante o acoplamento de excitao-contrao.
Por exemplo, o aumento da frequncia cardaca produz um aumento da
contratilidade, o que pode ser explicado da seguinte maneira: (1) Quando aumenta a
frequncia cardaca, ocorrem potenciais de ao por unidade de tempo e aumento na
quantidade total de Ca2+ desencadeador que entra na clula durante a fase de plat do
potencial de ao. Alm disso, se o aumento da frequncia cardaca for causado por
estimulao simptica ou por catecolaminas, ento a amplitude da corrente de influxo
do Ca2+, a cada potencial de ao, tambm aumentada. (2) Pelo fato de haver maior
influxo de Ca2+ para a clula, durante os potenciais de ao, o retculo sarcoplasmtico
acumula mais Ca2+ para liberao subsequente (i.e., aumento do Ca2+ armazenado).
Novamente, se o aumento da frequncia cardaca for causado por estimulao
simptica, ento o fosfolambano, que aumenta a captao de Ca2+ pelo retculo
sarcoplasmtico, ser fosforilado, aumentando, ainda mais, o processo de captao.
Dois exemplos especficos do efeito da frequncia cardaca sobre a contratilidade, o
efeito de escada positivo e da potenciao ps-extrassistlica, esto ilustrados na
Figura 4-19.

FIGURA 4-19 Exemplos do efeito da frequncia cardaca na contratilidade.


A, Escada positiva; B, potenciao ps-extrassistlica. A tenso usada como
medida de contratilidade. A frequncia das barras mostra a frequncia cardaca, e a
altura das barras mostra a tenso produzida em cada batimento.

Efeito de escada positivo. O efeito de escada positivo tambm chamado de escada


de Bowditch ou fenmeno da escada (Fig. 4-19A). Quando a frequncia cardaca
duplica, por exemplo, a tenso desenvolvida, a cada batimento, aumenta de
maneira gradual at valor mximo. Esse aumento da tenso ocorre porque existem
mais potenciais de ao por unidade de tempo, mais Ca2+ total que entra na clula
durante a fase de plat e mais Ca2+ acumulado pelo retculo sarcoplasmtico (i.e.,
mais Ca2+ armazenado). Observe que o primeiro batimento aps o aumento da
frequncia cardaca no mostra qualquer aumento da tenso, porque o Ca2+ extra ainda
no acumulou. Em batimentos subsequentes, o efeito sobre o acmulo extra de
Ca2+ pelo retculo sarcoplasmtico fica evidente. A tenso sobe em etapas, como uma
escada: A cada batimento, mais Ca2+ acumulado pelo retculo sarcoplasmtico, at
o nvel mximo de armazenamento ser atingido.
Potenciao ps-extrassistlica. Quando ocorre extrassstole (um batimento
anmalo extra gerado por marca-passo latente), a tenso desenvolvida no
batimento seguinte maior do que a normal (Fig. 4-19B). Embora a tenso
desenvolvida no batimento extrassistlico em si seja menor do que o normal, o
prximo batimento exibe aumento da tenso. Quantidade inesperada, ou extra de
Ca2+, entrou na clula durante a extrassstole e foi acumulada pelo retculo
sarcoplasmtico (i.e., aumento do Ca2+ armazenado).

Efeito dos Glicosdeos Cardacos sobre a Contratilidade


Os glicosdeos cardacos so uma classe de frmacos que atuam como agentes
inotrpicos positivos. Esses frmacos so derivados de extratos da planta dedaleira,
Digitalis purpurea. O frmaco prototpico a digoxina; outros frmacos, nessa classe,
incluem digitoxina e ouabana.
A conhecida ao dos glicosdeos cardacos a inibio de Na+-K+ ATPase. No
miocrdio, a inibio de Na+-K+ ATPase subjacente ao efeito inotrpico positivo dos
glicosdeos cardacos, como explicado na Figura 4-20. Os nmeros circulados na figura
se correlacionam com as seguintes etapas:
FIGURA 4-20 Mecanismo do efeito inotrpico positivo dos glicosdeos cardacos.
Consulte o texto para explicao sobre os nmeros circulados.

1. Na+-K+ ATPase est localizada na membrana celular da clula do miocrdio. Os


glicosdeos cardacos inibem a Na+-K+ ATPase no stio extracelular de ligao ao K+.
2. Quando a Na+-K+ ATPase inibida, menos Na+ bombeado para fora da clula,
aumentando a concentrao de Na+ intracelular.
3. O aumento da concentrao intracelular de Na+ altera o gradiente de Na+, atravs da
membrana da clula miocrdica, alterando, assim, a funo de trocador de Ca2+-Na+.
Esse trocador bombeia Ca2+ para fora da clula contra seu gradiente eletroqumico,
em troca por Na+, que se move em direo clula por gradiente eletroqumico.
(Lembre-se de que a troca Ca2+-Na+ um dos mecanismos que expulsa o Ca2+ que
entrou na clula durante o plat do potencial de ao de clulas do miocrdio.) A
energia para o bombeamento de Ca2+, contra gradiente, vem do gradiente a favor de
Na+ que, normalmente, mantido pela Na+-K+ ATPase. Quando a concentrao
intracelular de Na+ aumenta, o gradiente de Na+ direcionado para o interior
diminui. Como resultado, a troca de Ca2+-Na+ diminui, pois depende do gradiente
de Na+ como fonte de energia.
4. Como menos Ca2+ bombeado para fora da clula pelo trocador de Ca2+-Na+, a
concentrao de Ca2+ intracelular aumenta.
5. Como a tenso diretamente proporcional concentrao intracelular de Ca2+, os
glicosdeos cardacos produzem aumento da tenso, aumentando a concentrao
intracelular de Ca2+ um efeito inotrpico positivo.
O principal uso teraputico dos glicosdeos cardacos est no tratamento da
insuficincia cardaca congestiva, condio caracterizada por reduo da contratilidade
da musculatura ventricular (i.e., inotropismo negativo). Quando ocorre falha no lado
esquerdo do corao, o ventrculo esquerdo incapaz de desenvolver a tenso normal
quando se contrai e incapaz de ejetar volume sistlico normal para a aorta. Quando
ocorre falha no lado direito do corao, o ventrculo direito incapaz de desenvolver
tenso normal e de ejetar volume sistlico normal para a artria pulmonar. Qualquer
uma das situaes grave e potencialmente fatal. Por meio do aumento da
concentrao de Ca2+ intracelular das clulas ventriculares, os glicosdeos cardacos
tm ao inotrpica positiva, que pode neutralizar o inotropismo negativo do
ventrculo em falncia.

Relao Comprimento-Tenso no Msculo Cardaco


Assim como no msculo esqueltico, a tenso mxima que pode ser desenvolvida pela
clula miocrdica depende do seu comprimento em repouso. Lembre-se de que a base
fisiolgica para a relao comprimento-tenso o grau de sobreposio dos filamentos
finos e espessos e o nmero de locais possveis para a formao de pontes cruzadas. (A
concentrao de Ca2+ intracelular, ento, determina qual a frao dessas possveis
pontes cruzadas ir realmente se formar e ciclar.) Nas clulas miocrdicas, o
desenvolvimento de tenso mxima ocorre nos comprimentos dos sarcmeros de cerca
de 2,2 m, ou Lmx. Nesse comprimento, ocorre sobreposio mxima dos filamentos
espessos e finos; seja em comprimentos de clulas mais curtos ou mais longos, a
tenso desenvolvida ser inferior ao mximo. Alm do grau de sobreposio dos
filamentos espessos e finos, existem dois mecanismos adicionais, dependentes do
comprimento no msculo cardaco, que alteram a tenso desenvolvida: O aumento do
comprimento muscular aumenta a sensibilidade ao Ca2+ da troponina C e o aumento
do comprimento muscular aumenta a liberao de Ca2+ pelo retculo sarcoplasmtico.
A relao comprimento-tenso para clulas miocrdicas nicas pode ser estendida
para a relao comprimento-tenso para os ventrculos. Por exemplo, considere o
ventrculo esquerdo. O comprimento de uma s fibra muscular do ventrculo esquerdo,
imediatamente anterior contrao, corresponde ao volume diastlico final do
ventrculo esquerdo. A tenso de uma s fibra muscular do ventrculo esquerdo
corresponde tenso ou presso desenvolvida pelo ventrculo esquerdo inteiro.
Quando essas substituies so feitas, pode-se desenvolver curva que mostra a presso
ventricular durante a sstole como uma funo do volume diastlico final ventricular
(Fig. 4-21).
FIGURA 4-21 Curvas de presso-volume sistlica e diastlica do ventrculo
esquerdo.
A curva sistlica mostra a presso sistlica ativa como funo do volume diastlico
final (comprimento da fibra). A curva diastlica mostra a presso passiva como
funo do volume diastlico final.

A curva superior a relao entre a presso ventricular desenvolvida durante a


sstole e o volume diastlico final (ou comprimento da fibra diastlica final). Esse
desenvolvimento de presso mecanismo ativo. No ramo ascendente da curva, a
presso aumenta acentuadamente com o aumento do comprimento da fibra, refletindo
maiores graus de sobreposio dos filamentos espessos e finos, maior formao de
pontes cruzadas e maior tenso desenvolvida. A curva, por fim, se estabiliza, quando a
sobreposio mxima. Se o volume diastlico final tiver de aumentar ainda mais, e as
fibras forem esticadas at comprimentos mais longos, a sobreposio e a presso
diminuiriam (ramo descendente da curva). Ao contrrio do msculo esqueltico, que
funciona ao longo de toda a curva comprimento-tenso (Cap. 1, Fig. 1-26), o msculo
cardaco, normalmente, s funciona no ramo ascendente da curva. A razo para essa
diferena que o msculo cardaco muito mais rgido do que o msculo esqueltico.
Assim, o msculo cardaco tem alta tenso de repouso e pequenos aumentos no
comprimento produzem grandes aumentos na tenso de repouso. Por essa razo, o
msculo cardaco mantido sobre o ramo ascendente da sua curva comprimento-
tenso e difcil estirar as fibras do msculo cardaco alm de Lmx. Por exemplo, o
comprimento de trabalho das fibras do msculo cardaco (o comprimento no final
da distole) de 1,9 m (< Lmx, que de 2,2 m). Esta relao presso sistlica-volume
(i.e., relao comprimento-tenso) para o ventrculo a base para a relao de Frank-
Starling no corao.
A curva inferior a relao entre presso e o volume ventricular durante a distole,
quando o corao no est contraindo. medida que o volume diastlico final
aumenta, a presso ventricular aumenta por mecanismos passivos. A presso, cada vez
maior no ventrculo, reflete a crescente tenso das fibras musculares medida que elas
so esticadas para comprimentos maiores.
Os termos pr-carga e ps-carga podem ser aplicados ao msculo cardaco,
assim como so aplicados ao msculo esqueltico.
A pr-carga para o ventrculo esquerdo o volume diastlico final do ventrculo
esquerdo ou o comprimento diastlico final da fibra, isto , a pr-carga o
comprimento de repouso, a partir de onde o msculo se contrai. A relao entre
pr-carga e a tenso ou a presso desenvolvida, ilustrada na curva superior
(sistlica) na Figura 4-21, baseia-se no grau de sobreposio dos filamentos
espessos e finos.
A ps-carga para o ventrculo esquerdo a presso artica. A velocidade de
encurtamento do msculo cardaco mxima quando a ps-carga zero, e a
velocidade de encurtamento diminui medida que aumenta a ps-carga. (A relao
entre a presso ventricular desenvolvida e a presso artica ou ps-carga so
discutidas, de maneira mais completa, na seo sobre as alas presso ventricular-
volume.)

Volume Sistlico, Frao de Ejeo e Dbito Cardaco


A funo dos ventrculos descrita pelos seguintes trs parmetros: (1) volume
sistlico o volume de sangue ejetado pelo ventrculo a cada batimento; (2) frao de
ejeo a frao do volume diastlico final ejetado, em cada volume sistlico, que
medida da eficincia do ventrculo; e (3) dbito cardaco o volume total ejetado pelo
ventrculo por unidade de tempo.

Volume sistlico
O volume de sangue ejetado em cada contrao ventricular o volume sistlico. O
volume sistlico a diferena entre o volume de sangue, no ventrculo antes da ejeo
(volume diastlico final), e o volume restante no ventrculo aps a ejeo (volume
sistlico final). Tipicamente, o volume sistlico de cerca de 70 mL. Desse modo,

onde
Frao de Ejeo
A eficcia dos ventrculos em ejetar sangue descrita pela frao de ejeo, que a
frao do volume diastlico final que ejetada no volume sistlico. Normalmente, a frao
de ejeo de aproximadamente 0,55 ou 55%. A frao de ejeo indicador de
contratilidade, com os aumentos da frao de ejeo refletindo aumento na
contratilidade e redues na frao de ejeo refletindo reduo na contratilidade.
Desse modo,

Dbito Cardaco
O volume total de sangue, ejetado por unidade de tempo, o dbito cardaco. Assim, o
dbito cardaco depende do volume ejetado em um batimento (volume sistlico) e o
nmero de batimentos por minuto (frequncia cardaca). O dbito cardaco de cerca
de 5.000 mL/min em homem de 70 kg (baseado em volume sistlico de 70 mL e
frequncia cardaca de 72 batimentos/min). Desse modo,

onde

Exemplo de problema
Homem com volume diastlico final de 140 mL, volume sistlico final de 70 mL, e
frequncia cardaca de 75 batimentos/min. Qual o seu volume sistlico, seu dbito
cardaco e sua frao de ejeo?

Soluo
Esses clculos so muito bsicos e muito importantes. O volume sistlico o
volume ejetado do ventrculo esquerdo em um s batimento; portanto, a diferena
entre o volume no ventrculo antes e depois da contrao. O dbito cardaco o
volume sistlico multiplicado pela frequncia cardaca. A frao de ejeo a
eficincia do ventrculo em ejetar sangue e o volume sistlico dividido pelo
volume diastlico final.

Relao de Frank-Starling
A relao comprimento-tenso para a sstole ventricular j foi descrita. Essa relao,
agora, pode ser entendida, utilizando os parmetros do volume sistlico, da frao de
ejeo e do dbito cardaco.
O fisiologista alemo Otto Frank descreveu, pela primeira vez, a relao entre a
presso desenvolvida durante a sstole no ventrculo de sapo e o volume presente no
ventrculo imediatamente antes da sstole. Com base nas observaes de Frank, o
fisiologista britnico Ernest Starling demonstrou, no corao isolado de co, que o
volume que o ventrculo ejetou na sstole foi determinado pelo volume diastlico final.
Lembre-se de que o princpio subjacente a essa relao a relao comprimento-
tenso nas fibras musculares cardacas.
A lei de Frank-Starling do corao, ou relao de Frank-Starling, baseia-se nesses
experimentos de referncia. Ela afirma que o volume de sangue ejetado pelo ventrculo
depende do volume presente no ventrculo ao final da distole. O volume presente no final
da distole, por sua vez, depende do volume retornado para o corao, ou retorno
venoso. Portanto, o volume sistlico e o dbito cardaco se correlacionam, diretamente,
com o volume diastlico final, que se correlaciona com o retorno venoso. A relao de
Frank-Starling rege a funo ventricular normal e garante que o volume que o corao
ejeta na sstole igual ao volume que recebe pelo retorno venoso. Lembre-se da
discusso anterior que, no estado estvel, o dbito cardaco igual ao retorno venoso.
a lei de Frank-Starling do corao que est subjacente e garante essa igualdade.
A relao de Frank-Starling ilustrada na Figura 4-22. O dbito cardaco e o volume
sistlico so representados como funo do volume diastlico final do ventrculo ou da
presso diastlica atrial direita. (Volume diastlico final pode ser substitudo por
presso atrial direita, uma vez que ambos os parmetros esto relacionados ao retorno
venoso.) Existe relao curvilnea entre o volume sistlico ou o dbito cardaco e o
volume diastlico final do ventrculo. medida que o retorno venoso aumenta, o
volume diastlico final aumenta e, devido relao comprimento-tenso nos
ventrculos, o volume sistlico aumenta em conformidade. Na faixa fisiolgica, a
relao entre o volume sistlico e volume diastlico final quase linear. Somente
quando o volume diastlico final fica elevado que a curva comea a se dobrar: nesses
nveis elevados, o ventrculo atinge seu limite e, simplesmente, no capaz de
manter o retorno venoso.
FIGURA 4-22 Relao de Frank-Starling do corao.
Os efeitos dos agentes inotrpicos positivos e negativos so mostrados com respeito
relao normal de Frank-Starling.

Tambm ilustrado na Figura 4-22 so os efeitos da variao sobre a contratilidade na


relao de Frank-Starling. Agentes que aumentam a contratilidade tm efeito
inotrpico positivo (curva superior). Os agentes inotrpicos positivos (p. ex., digoxina)
produzem aumentos do volume sistlico e do dbito cardaco para determinado
volume diastlico final. O resultado que frao maior do volume diastlico final
ejetada por batimento, com aumento na frao de ejeo.
Agentes que diminuem a contratilidade tm um efeito inotrpico negativo (curva
inferior). Agentes inotrpicos negativos produzem diminuio do volume sistlico e do
dbito cardaco para determinado volume diastlico. O resultado que frao menor
do volume diastlico final ejetada por batimento, com reduo na frao de ejeo.

Alas de Presso-Volume Ventriculares


Ala Presso-Volume Ventricular Normal
A funo do ventrculo esquerdo pode ser observada ao longo do ciclo cardaco
completo (distole mais sstole), combinando as duas relaes presso-volume da
Figura 4-21. Ao se ligar essas duas curvas presso-volume, possvel construir a
chamada ala presso-volume ventricular (Fig. 4-23). Lembre-se de que a relao
presso sistlica-volume na Figura 4-21 mostra a mxima presso ventricular
desenvolvida para determinado volume ventricular. Para facilitar a compreenso, parte
dessa curva sistlica de volume-presso sobreposta, como uma linha tracejada
dourada, sobre a ala presso ventricular-volume. A linha tracejada mostra a mxima
presso possvel que pode ser desenvolvida para determinado volume ventricular,
durante a sstole (i.e., quando o ventrculo est contraindo). Observe que o ponto 3
sobre a ala presso-volume toca a curva presso sistlica-volume (linha tracejada).
Alm disso, pode no ser evidente que a parte da ala entre os pontos 4 e 1
corresponde parte da curva presso diastlica-volume da Figura 4-21.

FIGURA 4-23 Ala presso-volume do ventrculo esquerdo.


mostrado um ciclo completo do ventrculo esquerdo. (Consulte o texto para
explicao completa.) A linha tracejada mostra uma parte da curva presso-volume
sistlica da Figura 4-21.

A ala presso-volume ventricular descreve o ciclo completo de contrao


ventricular, ejeo, relaxamento e reenchimento do seguinte modo:
Contrao isovolumtrica (1 2). Comece o ciclo no ponto 1, que marca o final da
distole. O ventrculo esquerdo foi preenchido com sangue, vindo do trio
esquerdo e seu volume o volume diastlico final, 140 mL. A presso
correspondente muito baixa, porque o msculo ventricular est relaxado. Nesse
ponto, o ventrculo ativado, ele se contrai e a presso ventricular aumenta
drasticamente. Pelo fato de todas as valvas estarem fechadas, o sangue no pode ser
ejetado pelo ventrculo esquerdo e o volume ventricular constante, embora a
presso ventricular fique bastante elevada (ponto 2). Assim, essa fase do ciclo
chamada de contrao isovolumtrica.
Ejeo ventricular (2 3). No ponto 2, a presso ventricular esquerda fica mais alta
que a presso artica, fazendo com que a valva artica se abra. (Voc pode
perguntar por que a presso no ponto 2 no atinge a curva presso sistlica-volume
mostrada pela linha tracejada dourada. A razo simples que ela no precisa fazer
isso. A presso no ponto 2 determinada pela presso artica. Quando a presso
ventricular atinge o valor de presso da aorta, a valva artica se abre, e o restante da
contrao utilizado para a ejeo do volume sistlico pela valva artica aberta.)
Quando a valva est aberta, o sangue ejetado rapidamente, impulsionado pelo
gradiente de presso entre o ventrculo esquerdo e a aorta. Durante essa fase, a
presso ventricular esquerda continua elevada, porque o ventrculo ainda est
contraindo. O volume ventricular diminui drasticamente, no entanto, medida que
o sangue ejetado para a aorta. O volume restante no ventrculo, no ponto 3, o
volume sistlico final, 70 mL. A largura da ala presso-volume o volume de
sangue ejetado ou o volume sistlico. O volume sistlico neste ciclo ventricular
de 70 mL (140 mL 70 mL).
Relaxamento isovolumtrico (3 4). No ponto 3, a sstole termina, e o ventrculo
relaxa. A presso ventricular diminui alm da presso artica, e a valva artica se
fecha. Embora a presso ventricular diminua rapidamente durante essa fase, o
volume ventricular permanece constante (isovolumtrico) no valor sistlico final de
70 mL, pois todas as valvas esto novamente fechadas.
Enchimento ventricular (4 1). No ponto 4, a presso ventricular caiu para nvel
que j inferior presso atrial esquerda, fazendo com que a valva mitral (AV) se
abra. O ventrculo esquerdo se enche passivamente de sangue, a partir do trio
esquerdo e, tambm, ativamente como resultado da contrao atrial do prximo
ciclo. O volume ventricular esquerdo aumenta de volta ao volume diastlico final
de 140 mL. Durante essa ltima fase, o msculo ventricular est relaxado, e a
presso aumenta apenas ligeiramente medida que o ventrculo complacente se
enche de sangue.

Alteraes nas Alas Presso-Volume Ventriculares


Alas presso-volume ventriculares podem ser usadas para visualizar os efeitos das
alteraes na pr-carga (i.e., alteraes no retorno venoso ou no volume diastlico
final), das alteraes na ps-carga (i.e., alteraes da presso artica) ou das alteraes
na contratilidade (Fig. 4-24). As linhas contnuas representam um nico ciclo
ventricular normal e so idnticas ala presso-volume mostrada na Figura 4-23. As
linhas tracejadas demonstram os efeitos das vrias alteraes em um s ciclo do
ventrculo esquerdo (mas no incluem quaisquer respostas compensatrias que
possam ocorrer mais tarde).
FIGURA 4-24 Variaes na ala presso do ventrculo esquerdo.
A, pr-carga aumentada; B, ps-carga aumentada; C, contratilidade aumentada. O
ciclo normal ventricular mostrado pelas linhas contnuas, e o efeito da variao
mostrado pelas linhas tracejadas.

A Figura 4-24A ilustra o efeito do aumento da pr-carga no ciclo ventricular.


Lembre-se de que a pr-carga o volume diastlico final. Nesse exemplo, a pr-
carga est aumentada, porque o retorno venoso est aumentado, o que aumenta o
volume diastlico final (ponto 1). A ps-carga e a contratilidade permanecem
constantes. medida que o ventrculo prossegue por seu ciclo de contrao, ejeo,
relaxamento e reenchimento, o efeito desse aumento da pr-carga pode ser
observado: volume sistlico, como medido pela largura da ala presso-volume,
aumenta. Esse aumento no volume sistlico baseia-se na relao de Frank-Starling,
que afirma que quanto maior o volume diastlico final (comprimento da fibra
diastlica final), maior o volume sistlico ejetado na sstole.
A Figura 4-24B ilustra o efeito do aumento da ps-carga ou aumento da presso
artica no ciclo ventricular. Nesse exemplo, o ventrculo esquerdo deve ejetar
sangue contra presso maior do que a normal. Para ejetar o sangue, a presso
ventricular deve se elevar para nvel maior que o normal durante a contrao
isovolumtrica (ponto 2) e durante a ejeo ventricular (i.e., 2 3). Consequncia
do aumento da ps-carga que menos sangue ejetado pelo ventrculo durante a
sstole; assim, o volume sistlico diminui, mais sangue permanece no ventrculo,
ao final da sstole e o volume sistlico final aumenta. Pode-se imaginar o efeito do
aumento da ps-carga da seguinte maneira: se parte maior da contrao for gasta
na contrao isovolumtrica, para coincidir com a maior ps-carga, ento parte
menor da contrao residual e disponvel para ejeo do volume sistlico.
A Figura 4-24C ilustra o efeito do aumento da contratilidade no ciclo ventricular.
Quando aumenta a contratilidade, o ventrculo pode desenvolver maior tenso e
presso durante a sstole e ejetar maior volume de sangue que o normal. O volume
sistlico aumenta, assim como a frao de ejeo; menos sangue permanece no
ventrculo, ao final da sstole e, consequentemente, diminui o volume sistlico final
(pontos 3 e 4).

Trabalho Cardaco
O trabalho definido como fora multiplicada pela distncia. Em termos de funo
miocrdica, trabalho o trabalho sistlico ou o trabalho que o corao realiza a cada
batimento. Para o ventrculo esquerdo, o trabalho sistlico o volume sistlico
multiplicado pela presso da aorta, onde a presso artica corresponde fora, e o
volume sistlico corresponde distncia. O trabalho do ventrculo esquerdo tambm
pode ser considerado como a rea compreendida pela ala presso-volume, como a
ala ilustrada na Figura 4-23.
O trabalho-minuto, ou fora, definido como o trabalho por unidade de tempo. Em
termos da funo miocrdica, o trabalho-minuto cardaco o dbito cardaco
multiplicado pela presso artica. Portanto, o trabalho-minuto cardaco pode ser
considerado como tendo dois componentes: o trabalho de volume (i.e., dbito
cardaco) e o trabalho de presso (i.e., a presso artica).
s vezes, o componente do trabalho de volume chamado de trabalho externo e o
componente do trabalho de presso chamado de trabalho interno. Assim,
aumentos no dbito cardaco (devido a aumento no volume sistlico e/ou um aumento
da frequncia cardaca) ou aumentos da presso artica vo aumentar o trabalho do
corao.

Consumo de Oxignio do Miocrdio


O consumo de O2 do miocrdio se correlaciona diretamente com o trabalho-minuto
cardaco. Dos dois componentes do trabalho-minuto cardaco, em termos de consumo
de O2, o trabalho de presso muito mais dispendioso do que o trabalho de volume. Em
outras palavras, o trabalho de presso representa grande percentual do trabalho
cardaco total, e o trabalho de volume contribui com pequena porcentagem. Essas
observaes explicam por que o consumo total de O2 do miocrdio mal se correlaciona
com o dbito cardaco: o maior percentual de consumo de O2 para o trabalho de
presso (ou trabalho interno), que no o dbito cardaco.
Pode-se, tambm, concluir que, em condies em que porcentagem maior do que o
normal do trabalho cardaco total trabalho de presso, o custo, em termos de
consumo de O2, aumenta. Por exemplo, na estenose artica, o consumo de O2 do
miocrdio muito maior, porque o ventrculo esquerdo deve desenvolver presses
extremamente altas para bombear o sangue pela valva artica estenosada (embora o
dbito cardaco, na verdade, seja reduzido).
Por outro lado, durante exerccio extenuante, quando o dbito cardaco fica muito
elevado, o trabalho de volume contribui com porcentagem acima do normal de
trabalho cardaco total (at 50%). Embora o consumo de O2 do miocrdio aumente
durante o esforo, ele no aumenta tanto quanto quando o trabalho de presso
aumenta.
Outra consequncia do maior consumo de O2 pelo trabalho de presso que o
ventrculo esquerdo deve trabalhar mais do que o ventrculo direito. Embora o dbito
cardaco seja o mesmo em ambos os lados do corao, a presso mdia da aorta (100
mmHg) muito maior que a presso mdia da artria pulmonar (15 mmHg). Assim, o
trabalho de presso do ventrculo esquerdo muito maior do que o trabalho de
presso do ventrculo direito, embora o trabalho de volume seja o mesmo. Na verdade,
a parede do ventrculo esquerdo mais espessa que a parede do ventrculo direito,
como mecanismo compensatrio para a realizao do trabalho de presso.
Em condies patolgicas, como hipertenso sistmica (presso arterial elevada na
circulao sistmica), o ventrculo esquerdo deve realizar, ainda mais, trabalho de
presso do que o normal. Devido elevao da presso artica, a parede ventricular
esquerda se hipertrofia (fica mais espessa) como compensao para o aumento da
carga de trabalho.
A maior espessura da parede ventricular esquerda normal e a hipertrofia
compensatria da parede ventricular esquerda, na hipertenso arterial sistmica, so
mecanismos adaptativos para a realizao de mais trabalho de presso. Esses
mecanismos adaptativos so explicados pela lei de Laplace. A lei de Laplace para a
esfera (i.e., a forma aproximada do corao) afirma que a presso se correlaciona,
diretamente, tenso e espessura da parede e se correlaciona, inversamente, ao raio.
Desse modo,

onde
P = Presso
H = Espessura (altura)
T = Tenso
r = Raio
Em outras palavras, a lei de Laplace para a esfera afirma que quanto maior a
espessura da parede da esfera (p. ex., o ventrculo esquerdo), maior ser a presso que
pode ser desenvolvida. Ilustrando esse ponto, a parede do ventrculo esquerdo mais
espessa que a parede do ventrculo direito, porque o ventrculo esquerdo deve
desenvolver maior presso para ejetar sangue.
Pode-se, ainda, concluir que a espessura da parede ventricular aumentar como
mecanismo de compensao, caso o ventrculo tenha de bombear contra o aumento da
presso artica (p. ex., hipertenso). Assim, na hipertenso sistmica, o ventrculo
esquerdo se hipertrofia; na hipertenso pulmonar, o ventrculo direito se hipertrofia.
Infelizmente, esse tipo de hipertrofia ventricular compensatria tambm pode levar
insuficincia ventricular e, eventualmente, ser prejudicial ou mesmo fatal.

Medida do Dbito Cardaco Princpio de Fick


O dbito cardaco foi, previamente, definido como o volume ejetado pelo ventrculo
esquerdo por unidade de tempo e calculado como produto do volume sistlico pela
frequncia cardaca. O dbito cardaco pode ser medido utilizando o princpio de Fick,
cujo pressuposto fundamental que, no estado estvel, o dbito cardaco dos
ventrculos direito e esquerdo so iguais.
O princpio de Fick afirma que h conservao da massa, conceito que pode ser
aplicado para a utilizao de O2 pelo corpo. No estado estvel, a intensidade do
consumo de O2 pelo corpo deve ser igual quantidade de O2 que deixa os pulmes na
veia pulmonar, menos a quantidade de O2 que retorna aos pulmes pela artria
pulmonar. Cada um desses parmetros pode ser medido. O consumo total de O2 pode
ser medido diretamente. A quantidade de O2 nas veias pulmonares o fluxo sanguneo
pulmonar multiplicado pelo teor de O2 do sangue venoso pulmonar. Da mesma forma,
a quantidade de O2 que retornou aos pulmes, pela artria pulmonar, o fluxo
sanguneo pulmonar multiplicado pelo teor de O2 no sangue arterial pulmonar.
Lembre-se de que o fluxo sanguneo pulmonar o dbito cardaco do corao direito e
igual ao dbito cardaco do corao esquerdo. Assim, declarando matematicamente
essas igualdades,

ou, rearranjando para resolver para o dbito cardaco:

onde

O consumo total de O2 do corpo , em geral, de 250 mL/min em homem de 70 kg. O


contedo de O2 do sangue venoso pulmonar pode ser medido coletando sangue de
artria perifrica (porque nada do O2 adicionado ao sangue, nos pulmes, ainda foi
consumido pelos tecidos). O teor de O2 do sangue arterial pulmonar igual ao do
sangue venoso misto, podendo ser coletado da artria pulmonar ou do ventrculo
direito.

Exemplo de problema
Homem tem consumo de O2 em repouso de 250 mL de O2/min, contedo de O2
arterial femoral de 0,20 mL de O2/mL de sangue e teor de O2 arterial pulmonar de
0,15 mL de O2/mL de sangue. Qual o seu dbito cardaco?

Soluo
Para o clculo do dbito cardaco, usando o princpio de Fick, os seguintes valores
so necessrios: consumo total de O2 corporal, teor de O2 venoso pulmonar (nesse
exemplo, o teor de O2 arterial femoral) e teor de O2 arterial pulmonar.

O princpio de Fick no s aplicvel para a medida do dbito cardaco


(essencialmente, o fluxo sanguneo para o corpo todo), mas tambm pode ser aplicado
medida do fluxo sanguneo para os rgos isolados. Por exemplo, o fluxo sanguneo
renal pode ser medido dividindo-se o consumo de O2 dos rins pela diferena no teor
de O2 do sangue arterial renal e sangue venoso renal.
Ciclo cardaco
A Figura 4-25 ilustra os eventos mecnicos e eltricos que ocorrem durante um nico
ciclo cardaco. O ciclo dividido em sete fases (Fig. 4-25, letras de A a G) separadas por
linhas verticais na figura. O ECG marca os eventos eltricos do ciclo cardaco. A
presso e o volume ventricular esquerdo, as presses artica e atrial esquerda, o pulso
venoso e as bulhas cardacas so todos colocados simultaneamente no grfico. Os
pontos em que as valvas mitral e artica abrem e fecham esto representados por
setas.
FIGURA 4-25 Ciclo cardaco.
Os eventos mecnicos e eltricos que ocorrem durante um ciclo so mostrados.
Sstole atrial (A); contrao ventricular isovolumtrica (B); ejeo ventricular rpida
(C); ejeo ventricular reduzida (D); relaxamento ventricular isovolumtrico (E);
enchimento ventricular rpido (F); enchimento ventricular reduzido (distase) (G).

A Figura 4-25 mais bem analisada na vertical, uma fase de cada vez, de modo que
todos os parmetros cardiovasculares, em determinada fase do ciclo, podem ser
correlacionados. O ECG pode ser usado como marcador de tempo/evento. O ciclo
comea com a despolarizao e contrao dos trios. A Tabela 4-5 pode ser utilizada,
junto com a Figura 4-25, para se conhecer os eventos do ciclo cardaco.
Tabela 4-5
Eventos do Ciclo Cardaco

Fase do Ciclo Cardaco * Eventos Principais Eletrocardiograma Valvas Bulhas

Sstole atrial (A) trios contraem Onda P Quarta


Fase final do enchimento ventricular Intervalo PR bulha
Contrao ventricular Ventrculos contraem Complexo QRS Valva Primeira
isovolumtrica (B) Presso ventricular aumenta mitral bulha
Volume ventricular constante (todas as fecha
valvas fechadas)
Ejeo ventricular rpida (C) Ventrculos contraem Segmento ST Valva
Presso ventricular aumenta e atinge o artica
mximo abre
Ventrculos ejetam sangue para as artrias
Volume ventricular diminui
Presso artica aumenta e atinge o mximo
Ejeo ventricular reduzida (D) Ventrculos ejetam sangue para as artrias Onda T
(velocidade mais lenta)
Volume ventricular atinge o mnimo
Presso artica comea a cair medida que o
sangue sai para as artrias
Relaxamento ventricular Ventrculos relaxados Valva Segunda
isovolumtrico (E) Presso ventricular reduzida artica bulha
Volume ventricular constante fecha
Enchimento ventricular rpido Ventrculos relaxados Valva Terceira
(F) Ventrculos enchem passivamente com mitral bulha
sangue dos trios abre
Volume ventricular aumenta
Presso ventricular baixa e constante
Enchimento ventricular Ventrculos relaxados
reduzido, ou distase (G) Fase final do enchimento ventricular

*Fases com letras do ciclo cardaco correspondem s fases na Figura 4-25.

Sstole Atrial (A)


A sstole atrial a contrao atrial. precedida por onda P no ECG, que marca a
despolarizao dos trios. A contrao do trio esquerdo provoca aumento da presso
atrial esquerda. Quando esse aumento da presso atrial refletido de volta para as
veias, ele aparece no registro de pulso venoso como uma onda. O ventrculo esquerdo
est relaxado durante essa fase e pelo fato de a valva mitral (valva AV do lado esquerdo
do corao) estar aberta, o ventrculo est se enchendo de sangue a partir do trio,
mesmo antes da sstole atrial. A sstole atrial provoca mais aumento do volume
ventricular, medida que o sangue ejetado ativamente do trio esquerdo para o
ventrculo esquerdo pela valva mitral aberta. A variao correspondente na presso
ventricular esquerda reflete esse volume adicional acrescentado ao ventrculo pela
sstole atrial. A quarta bulha cardaca (S4) no audvel nos adultos normais, embora
possa ser auscultada na hipertrofia ventricular, onde a complacncia ventricular est
diminuda. Quando presente, S4 coincide com a contrao atrial. O som causado pela
contrao do trio contra, e tentando encher, o ventrculo rgido.

Contrao Ventricular Isovolumtrica (B)


A contrao ventricular isovolumtrica comea durante o complexo QRS, que
representa a ativao eltrica dos ventrculos. Quando o ventrculo esquerdo contrai, a
presso ventricular esquerda comea a aumentar. Logo que a presso ventricular
esquerda excede a presso atrial esquerda, a valva mitral se fecha. (No corao direito,
a valva tricspide se fecha.) O fechamento das valvas AV produz a primeira bulha
cardaca (S1), que pode ser, s vezes, dupla pelo fato da valva mitral se fechar um pouco
antes da valva tricspide. A presso ventricular aumenta, drasticamente, durante essa
fase, mas o volume ventricular permanece constante, uma vez que todas as valvas
esto fechadas (a valva artica permaneceu fechada desde o ciclo anterior).

Ejeo Ventricular Rpida (C)


O ventrculo continua a se contrair e a presso ventricular atinge seu valor mais alto.
Quando a presso ventricular fica maior do que a presso artica, a valva artica abre.
Agora, o sangue rapidamente ejetado do ventrculo esquerdo para a aorta pela valva
artica aberta, impulsionado pelo gradiente de presso entre o ventrculo esquerdo e a
aorta. A maior parte do volume sistlico ejetada durante a ejeo ventricular rpida,
diminuindo, drasticamente, o volume ventricular. Ao mesmo tempo, a presso artica
aumenta como resultado do grande volume de sangue que , subitamente, adicionado
aorta. Durante essa fase, comea o enchimento atrial, e a presso atrial esquerda
aumenta lentamente medida que o sangue devolvido ao corao esquerdo, a partir
da circulao pulmonar. Esse sangue ser, obviamente, ejetado pelo corao esquerdo,
no prximo ciclo. O final dessa fase coincide com o final do segmento ST (ou o incio da
onda T) no ECG e com o fim da contrao ventricular.

Ejeo Ventricular Reduzida (D)


Durante a ejeo reduzida do ventrculo esquerdo, os ventrculos comeam a
repolarizar, marcado pelo incio da onda T no ECG. A presso ventricular cai, porque
os ventrculos no esto mais contraindo. Pelo fato de a valva artica ainda estar
aberta, o sangue continua a ser ejetado pelo ventrculo esquerdo para a aorta, embora
com velocidade reduzida; o volume ventricular tambm continua em queda, mas
tambm com velocidade. Embora o sangue continue a ser adicionado aorta, vindo do
ventrculo esquerdo, o sangue est fugindo para a rvore arterial com velocidade
bem maior, fazendo com que a presso artica caia. A presso atrial esquerda continua
a aumentar, medida que o sangue retorna ao corao esquerdo vindo dos pulmes.

Relaxamento Ventricular Isovolumtrico (E)


O relaxamento isovolumtrico do ventrculo comea aps os ventrculos serem
totalmente repolarizados, marcado pelo fim da onda T no ECG. Pelo fato de o
ventrculo esquerdo estar relaxado, a presso ventricular esquerda diminui
drasticamente. Quando a presso ventricular cai abaixo da presso artica, a valva
artica fecha. A valva artica fecha ligeiramente antes da valva pulmonar, produzindo a
segunda bulha cardaca (S2). A inspirao atrasa o fechamento da valva pulmonar e
provoca duplicao da segunda bulha; ou seja, durante a inspirao, a valva pulmonar
fecha, distintamente aps a valva artica. O desdobramento ocorre durante a inspirao,
pois a reduo associada da presso intratorcica produz aumento do retorno venoso
para o lado direito do corao. O aumento resultante no volume diastlico final
ventricular direito provoca aumento no volume sistlico ventricular direito pelo
mecanismo de Frank-Starling e prolonga o tempo de ejeo ventricular direita; o
prolongamento do tempo de ejeo atrasa o fechamento da valva pulmonar com
relao valva artica. No ponto em que a valva artica se fecha, a curva da presso
artica apresenta irregularidade, chamada de incisura dicrtica. Como todas as
valvas so novamente fechadas, nenhum sangue pode ser ejetado do ventrculo
esquerdo, nem o ventrculo esquerdo pode ser cheio com sangue dos trios. Portanto,
durante essa fase, o volume ventricular constante (isovolumtrico).

Enchimento Ventricular Rpido (F)


Quando a presso ventricular cai para seu nvel mais baixo (e, ligeiramente, abaixo da
presso atrial esquerda), a valva mitral se abre. Quando a valva mitral se abre, o
ventrculo comea a se encher de sangue do trio esquerdo e o volume ventricular
aumenta rapidamente. Contudo, a presso ventricular permanece baixa, porque o
ventrculo ainda est relaxado e complacente. (O elevado grau de complacncia do
ventrculo significa que volume pode ser adicionado a ele sem alterar a presso.) O
rpido fluxo sanguneo do trio para os ventrculos produz a terceira bulha cardaca
(S3), que normal em crianas, mas no auscultada em adultos normais; em adultos
de meia-idade ou idosos, a presena de S3 indica sobrecarga de volume, como na
insuficincia cardaca congestiva ou na regurgitao mitral ou tricspide avanada.
Durante essa fase (e para o restante do ciclo cardaco), a presso da aorta diminui
medida que o sangue se escoa da aorta para a rvore arterial, para as veias, e, depois,
volta para o corao.

Enchimento Ventricular Reduzido (Diastase) (G)


O enchimento ventricular reduzido, ou distase, a fase mais longa do ciclo cardaco e
inclui a poro final do enchimento ventricular, que ocorre em ritmo mais lento do que
na fase anterior. A sstole atrial marca o final da distole, ponto no qual o volume
ventricular igual ao volume diastlico final.
As alteraes do ritmo cardaco alteram o tempo disponvel para a distase, uma vez
que a fase mais longa do ciclo cardaco. Por exemplo, aumento da frequncia cardaca
reduz o perodo de tempo antes da prxima onda P (i.e., o prximo ciclo) e reduz, ou
mesmo elimina, essa parte final do enchimento ventricular. Se a distase for reduzida
por esse aumento da frequncia cardaca, o enchimento ventricular ficar
comprometido, o volume diastlico final ser reduzido, e, como consequncia, o
volume de ejeo tambm ser reduzido (lembre-se da relao de Frank-Starling).

Relaes entre o dbito cardaco e o retorno


venoso
necessrio esclarecer, a partir da discusso anterior, que um dos fatores mais
importantes que determina o dbito cardaco o volume diastlico final do ventrculo
esquerdo. Por sua vez, o volume diastlico final ventricular esquerdo depende do
retorno venoso que, tambm, determina a presso atrial direita. Assim, ocorre que
existe no apenas relao entre o dbito cardaco e o volume diastlico final, mas,
tambm, relao entre o dbito cardaco e a presso atrial direita.
O dbito cardaco e o retorno venoso podem ser examinados, separadamente, como
funo da presso atrial direita. Essas relaes separadas tambm podem ser
combinadas em grfico nico para visualizar a inter-relao normal entre o dbito
cardaco e o retorno venoso (Fig. 4-25). Os grficos combinados podem ser usados para
prever os efeitos de alteraes em vrios parmetros cardiovasculares, no dbito
cardaco, no retorno venoso e na presso atrial direita.

Curva da Funo Cardaca


A curva da funo cardaca ou curva do dbito cardaco, mostrada na Figura 4-26, se
baseia na relao de Frank-Starling para o ventrculo esquerdo. A curva de funo
cardaca representao da relao entre o dbito cardaco do ventrculo esquerdo e a
presso atrial direita. Mais uma vez, lembre-se de que a presso atrial direita est
relacionada ao retorno venoso, ao volume diastlico final e ao comprimento diastlico
final da fibra: medida que aumenta o retorno venoso, aumenta a presso atrial
direita, e o volume diastlico final e o comprimento diastlico final da fibra
aumentam. Aumentos no comprimento diastlico final da fibra produzem aumentos
do dbito cardaco. Assim, no estado estvel, o volume de sangue que o ventrculo
esquerdo ejeta como dbito cardaco fica igual ou corresponde ao volume que recebe
pelo retorno venoso.
FIGURA 4-26 Curvas de funo cardaca e vascular.
A curva da funo cardaca o dbito cardaco como funo da presso atrial
direita. A curva da funo vascular o retorno venoso como funo da presso atrial
direita. As curvas intersectam-se no ponto de funcionamento do estado estvel
(crculo cheio) onde o dbito cardaco e o retorno venoso so iguais.

Aumento no volume diastlico final (i.e., a presso atrial direita) produz aumento do
dbito cardaco pelo mecanismo de Frank-Starling. No entanto, essa
correspondncia ocorre apenas at certo ponto: quando a presso atrial direita atinge
valor de aproximadamente 4 mmHg, o dbito cardaco no pode mais se manter com o
retorno venoso, e a curva funo cardaca se estabiliza. Esse nvel mximo de dbito
cardaco de cerca de 9 L/min.

Curva da Funo Vascular


A curva de funo vascular, ou curva de retorno venoso, mostrada na Figura 4-26,
mostra a relao entre o retorno venoso e a presso atrial direita. O retorno venoso o
fluxo sanguneo pela circulao sistmica e de volta para o corao direito. A relao
inversa entre o retorno venoso e a presso atrial direita explicada da seguinte
maneira: o retorno venoso de volta para o corao, como todo o fluxo sanguneo,
impulsionado por um gradiente de presso. Quanto menor a presso no trio direito,
maior o gradiente de presso entre as artrias sistmicas e do trio direito e maior o
retorno venoso. Assim, conforme aumenta a presso atrial direita, esse gradiente de
presso diminui, e o retorno venoso tambm diminui.
O joelho (parte plana) da curva de funo vascular ocorre em valores negativos da
presso atrial direita. Nesses valores negativos, as veias entram em colapso,
impedindo o fluxo sanguneo de volta para o corao. Embora o gradiente de presso
tenha aumentado (i.e., medida que a presso atrial direita fica negativa), o retorno
venoso se equilibra, porque as veias entraram em colapso.

Presso Sistmica Mdia


O valor da presso atrial direita, em que o retorno venoso zero, chamado de
presso sistmica mdia. o ponto em que a curva de funo vascular intersecta o eixo
X (i.e., onde o retorno venoso zero, e a presso atrial direita est no seu valor mais
elevado). A presso sistmica mdia ou presso circulatria mdia a presso que
seria medida em todo o sistema cardiovascular se o corao estivesse parado. Sob
essas condies, a presso seria a mesma em toda a vasculatura e, por nossa definio,
seria igual presso sistmica mdia. Quando as presses so iguais em toda a
vasculatura, no ocorre fluxo sanguneo e, portanto, o retorno venoso zero (pois no
existe gradiente de presso ou fora motriz).
Dois fatores influenciam o valor da presso arterial sistmica mdia: (1) O volume
sanguneo; e (2) a distribuio do sangue entre o volume no estressado e o volume
estressado. Por sua vez, o valor da presso arterial sistmica mdia determina o ponto
de interseco com o eixo X (fluxo zero) da curva de funo vascular.
A Figura 4-27 revisa os conceitos de volume no estressado e estressado e os
relaciona com a presso sistmica mdia. O volume no estressado (considerado o
volume de sangue que as veias podem conter) o volume de sangue na vasculatura
que no produz presso. O volume estressado (considerado como o volume nas
artrias) o volume que gera presso, pelo alongamento das fibras elsticas nas
paredes dos vasos sanguneos.
FIGURA 4-27 Efeito das variaes do volume estressado sobre a presso sistmica
mdia.
O volume total de sangue a soma do volume no estressado (nas veias) e o volume
estressado (nas artrias). Aumentos do volume estressado produzem aumentos na
presso sistmica mdia.

Considere o efeito da variao do volume de sangue sobre a presso sistmica


mdia. Quando o volume sanguneo varia de 0 a 4 L, todo o sangue estar no
volume no estressado (as veias), no produzindo presso e a presso sistmica
mdia ser zero. Quando o volume sanguneo for maior do que 4 L, pouco do
sangue estar no volume estressado (artrias) e produzir presso. Por exemplo, se
o volume total de sangue for de 5 L, 4 L estaro no volume no estressado, no
produzindo presso, e 1 L estar no volume estressado, produzindo presso de
cerca de 7 mmHg (no grfico, leia-se presso arterial sistmica mdia de 7 mmHg
com volume de sangue de 5 L).
preciso esclarecer agora como as variaes do volume sanguneo podem alterar a
presso arterial sistmica mdia (Fig. 4-26). Se o volume sanguneo aumentar, a
quantidade de sangue no volume no estressado no ser afetado (se ele j estiver
completo), mas a quantidade de sangue no volume estressado vai aumentar.
Quando o volume estressado aumenta, a presso sistmica mdia aumenta, e a
curva da funo vascular e seu ponto de interseco com o eixo X se deslocam para
a direita. Se o volume sanguneo diminuir, em seguida, o volume diminui, a
presso sistmica mdia diminui e a curva da funo vascular e seu ponto de
interseco com o eixo X se deslocam para a esquerda.
A redistribuio de sangue entre o volume no estressado e o volume estressado
tambm produz alteraes da presso sistmica mdia. Por exemplo, se a
complacncia das veias diminui (p. ex., venoconstrio), as veias podem conter
menos sangue, e o sangue passa do volume no estressado para o volume
estressado. Embora o volume total de sangue se mantenha inalterado, o
deslocamento de sangue aumenta a presso sistmica mdia e desloca a curva da
funo vascular para a direita. Em contrapartida, se a complacncia das veias
aumenta (p. ex., venodilatao), as veias podem conter mais sangue. Assim, o
volume no estressado vai aumentar, o volume estressado e a presso sistmica
mdia vo diminuir e a curva da funo vascular se desvia para a esquerda.
Em resumo, o aumento do volume do sangue e diminuio da complacncia das
veias produz aumento da presso sistmica mdia e desloca a curva da funo vascular
para a direita. A reduo do volume sanguneo e o aumento da complacncia das veias
produzem reduo da presso sistmica mdia e desloca a curva de funo vascular
para a esquerda.

Inclinao da Curva da Funo Vascular


Se a presso sistmica mdia fixa ou constante, a inclinao da curva de funo
vascular pode ser alterada por sua rotao. A inclinao da curva de funo vascular
determinada pela resistncia perifrica total (RPT). Lembre-se de que a RPT
determinada, principalmente, pela resistncia das arterolas. O efeito da RPT sobre o
retorno venoso e sobre a curva da funo vascular explicado da seguinte maneira
(Fig. 4-26):
A reduo da RPT provoca a rotao no sentido horrio da curva da funo vascular.
A rotao no sentido horrio significa que, para determinada presso atrial direita,
o retorno venoso aumentado. Em outras palavras, a reduo da resistncia das
arterolas (RPT reduzida) torna mais fcil o fluxo sanguneo do lado arterial para o
venoso da circulao e de volta ao corao.
O aumento da RPT provoca a rotao no sentido anti-horrio da curva de funo
vascular. A rotao anti-horria significa que, para determinada presso atrial
direita, o retorno venoso fica reduzido. Em outras palavras, o aumento da
resistncia das arterolas (aumento de RPT) torna mais difcil o fluxo sanguneo do
lado arterial para o lado venoso da circulao e de volta ao corao.

Combinao das Curvas da Funo Cardaca e Vascular


A interao entre o dbito cardaco e o retorno venoso pode ser visualizada pela
combinao das curvas da funo cardaca e vascular (Fig. 4-26). O ponto em que as
duas curvas se cruzam o ponto nico de funcionamento ou ponto de equilbrio do
sistema no estado estvel*. No estado estvel, o dbito cardaco e retorno venoso so,
por definio, iguais no ponto de interseco. Por que, ento, as curvas de funo
cardaca e vascular vo em direes opostas e por que elas tm relaes opostas com a
presso atrial direita?
As respostas so encontradas no modo como as duas curvas so determinadas. A
curva de funo cardaca determinada da seguinte maneira: medida que a presso
atrial direita e o volume diastlico final so aumentados, ocorre aumento do
comprimento da fibra ventricular, que leva a aumento do volume sistlico e dbito
cardaco. Quanto maior a presso atrial direita, maior o dbito cardaco essa a
relao de Frank-Starling para o corao.
A curva de funo vascular determinada da seguinte maneira: medida que a
presso atrial direita reduzida, aumenta o retorno venoso, devido ao maior gradiente
de presso que leva o fluxo sanguneo de volta para o corao. Quanto menor a presso
atrial direita, maior ser o retorno venoso.
Agora, para as perguntas! Estabelecemos que as curvas da funo vascular e cardaca
tm relao oposta com a presso atrial direita, mas como isso pode ser verdadeiro, se
o dbito cardaco e o retorno venoso so sempre iguais? Quando o dbito cardaco e o
retorno venoso so colocados em grfico simultaneamente, como funo da presso
atrial direita, eles se cruzam em valor nico da presso atrial direita (Fig. 4-26). Com
esse valor de presso de trio direito, o dbito cardaco igual ao retorno venoso e, por
definio, o ponto de funcionamento do estado estvel do sistema. Esse valor de
presso de trio direito satisfaz as relaes do dbito cardaco e do retorno venoso.
A combinao dessas curvas fornece instrumento til para prever as alteraes no
dbito cardaco que iro ocorrer quando vrios parmetros cardiovasculares so
alterados. O dbito cardaco pode ser alterado por variaes da curva de funo
cardaca, por alteraes da curva de funo vascular ou por alteraes simultneas em
ambas as curvas. A premissa bsica dessa abordagem que, aps essa mudana, o
sistema vai passar para novo estado estvel. Nesse novo estado estvel, o ponto de
funcionamento em que as curvas da funo cardaca e vascular cruzam ter mudado.
Esse novo ponto de funcionamento diz que o novo dbito cardaco e o novo retorno
venoso esto no novo estado estvel.
Alteraes do dbito cardaco podem ser produzidas por qualquer um dos seguintes
mecanismos: (1) efeitos inotrpicos positivos ou negativos que alteram a curva de
funo cardaca; (2) mudanas do volume sanguneo ou da complacncia venosa que
alteram a curva de funo vascular, alterando a presso sistmica mdia; e (3)
alteraes da RPT que alteram tanto as curvas de funo cardaca como a vascular.

Efeitos Inotrpicos
Os agentes inotrpicos alteram a curva da funo cardaca (Fig. 4-28). Lembre-se de
que agentes inotrpicos positivos causam aumento na contratilidade para
determinado volume diastlico final (ou presso atrial direita) e agentes inotrpicos
negativos produzem reduo da contratilidade.
FIGURA 4-28 Efeitos de agentes inotrpicos positivos (A) e agentes inotrpicos
negativos (B) sobre as curvas das funes cardaca e vascular.
As linhas contnuas mostram as relaes normais, e as linhas tracejadas mostram as
mudanas. O crculo que intersecta a linha tracejada mostra o novo ponto de
funcionamento no estado estvel.

O efeito de um agente inotrpico positivo (p. ex., ouabana, digitlicos ou digoxina),


na curva da funo cardaca, mostrado na Figura 4-28A. Agentes inotrpicos
positivos produzem aumento da contratilidade, aumento do volume sistlico e
aumento do dbito cardaco para qualquer nvel de presso atrial direita. Assim, a
curva da funo cardaca se desloca para cima, mas a curva de funo vascular no
afetada. O ponto de interseco (o ponto de estado estvel) das duas curvas agora
se deslocou para cima e para a esquerda. No novo estado estvel, o dbito cardaco
aumenta e a presso atrial direita reduzida. A reduo na presso atrial direita
reflete o fato de que mais sangue ejetado do corao a cada batimento, como
resultado do aumento da contratilidade e aumento do volume sistlico.
A Figura 4-28B mostra o efeito de um agente inotrpico negativo. O efeito ,
exatamente, o oposto ao de agente inotrpico positivo: ocorre diminuio da
contratilidade e diminuio do dbito cardaco para qualquer nvel de presso
atrial direita. A curva da funo cardaca se desloca para baixo, e a curva da funo
vascular permanece inalterada. No novo estado estvel, o dbito cardaco
reduzido, e a presso atrial direita aumentada. A presso atrial direita
aumentada porque menos sangue ejetado do corao a cada batimento, devido
reduo da contratilidade e reduo do volume sistlico.

Efeitos das Alteraes no Volume Sanguneo


As alteraes do volume sanguneo afetam a presso sistmica mdia e, assim, alteram
a curva de funo vascular (Fig. 4-29).
FIGURA 4-29 Efeitos do aumento do volume sanguneo (A) e diminuio do volume
sanguneo (B) nas curvas de funo cardaca e vascular.
As linhas contnuas mostram as relaes normais, e as linhas tracejadas mostram as
mudanas. O crculo que intersecta a linha tracejada mostra o novo ponto de
funcionamento no estado estvel.

Os efeitos do aumento do volume sanguneo (p. ex., transfuso) so mostrados na


Figura 4-29A. O aumento do volume sanguneo aumenta a quantidade de sangue
no volume estressado e, por conseguinte, aumenta a presso sistmica mdia. A
presso sistmica mdia o ponto na curva de funo vascular onde o retorno
venoso zero. O aumento do volume sanguneo muda esse ponto de interseco
para a direita e, portanto, desloca a curva para a direita de modo paralelo. (A
mudana paralela, pois no ocorre alterao simultnea da RPT, o que determina
a inclinao da curva da funo vascular.) No novo estado estvel, as curvas da
funo cardaca e vascular se cruzam em novo ponto em que o dbito cardaco
aumentado e a presso atrial direita aumentada.
Os efeitos da reduo do volume sanguneo (p. ex., hemorragia) so mostrados na
Figura 4-29B. A diminuio do volume sanguneo diminui a quantidade de sangue
no volume estressado e a presso sistmica mdia, o que desloca a curva de funo
vascular para a esquerda de modo paralelo. No novo estado estvel, o dbito
cardaco reduzido, e a presso atrial direita reduzida.
Alteraes da complacncia venosa produzem efeitos semelhantes aos produzidos
por variaes do volume sanguneo. Redues da complacncia venosa causam
deslocamento do sangue para fora do volume no estressado e para o volume
estressado, produzindo alteraes semelhantes s causadas pelo aumento do
volume sanguneo, o deslocamento paralelo para a direita. Da mesma forma, o
aumento na complacncia venosa causa desvio do sangue para o volume no
estressado e para fora do volume estressado, produzindo alteraes semelhantes s
causadas pela reduo do volume sanguneo, deslocamento paralelo para a
esquerda.

Efeitos das Alteraes na Resistncia Perifrica Total


Alteraes na RPT refletem as alteraes no grau de constrio das arterolas. Tais
mudanas alteram o grau em que o sangue mantido no lado arterial da circulao
(i.e., no volume estressado). Assim, as alteraes da RPT alteram tanto a presso
arterial como o retorno venoso ao corao. Por exemplo, o aumento na RPT, ao
restringir o fluxo sanguneo para fora das artrias, produz aumento da presso arterial
e, concomitantemente, diminuio do retorno venoso.
Os efeitos das variaes da RPT sobre as curvas da funo cardaca e vascular so,
portanto, mais complicados do que os produzidos por variaes da contratilidade ou
do volume sanguneo. As variaes da RPT alteram ambas as curvas: a curva da funo
cardaca se altera por causa de uma alterao na ps-carga (presso arterial), e a curva
da funo vascular muda por causa de uma alterao no retorno venoso (Fig. 4-30).

FIGURA 4-30 Efeitos do aumento da resistncia perifrica total (RPT) (A) e


diminuio da RPT (B) nas curvas de funo cardaca e vascular.
As linhas contnuas mostram as relaes normais, e as linhas tracejadas mostram as
mudanas. O crculo que intersecta a linha tracejada mostra o novo ponto de
funcionamento no estado estvel.

Os efeitos do aumento da RPT (i.e., constrio das arterolas) so mostrados na


Figura 4-30A. (1) Aumento da RPT causa aumento na presso arterial, por
manter o sangue nas artrias. Esse aumento da presso arterial produz aumento
da ps-carga no corao, o que diminui o dbito cardaco. A curva da funo
cardaca se desvia para baixo, como resultado da ps-carga aumentada. (2) O
aumento da RPT produz rotao no sentido anti-horrio da curva da funo
vascular. Essa rotao significa que menos sangue retorna ao corao para
determinada presso atrial direita o retorno venoso reduzido. (3) A
combinao dessas duas mudanas mostrada na Figura 4-30A. As curvas se
cruzam em um novo ponto de estado estvel, no qual tanto o dbito cardaco
quanto o retorno venoso esto reduzidos.
Na figura, a presso atrial direita mostrada como inalterada. Na verdade, o efeito
do aumento da RPT na presso atrial direita no facilmente previsvel, pois a RPT
tem efeitos distintos nas curvas de funo cardaca e vascular. O aumento da RPT
diminui o dbito cardaco, o que aumenta a presso atrial direita (menos sangue
bombeado para fora do corao). E, o aumento de RPT diminui o retorno venoso,
que diminui a presso atrial direita (menos fluxo de volta para o corao).
Dependendo da amplitude relativa dos efeitos sobre as curvas de funo cardaca e
vascular, a presso atrial direita pode ser ligeiramente aumentada, ligeiramente
reduzida ou inalterada. A figura a mostra como inalterada posio mais fcil.
Os efeitos da reduo da RPT (i.e., dilatao das arterolas) so mostrados na Figura
4-30B. (1) Reduo da RPT causa diminuio da presso arterial e diminuio na
ps-carga, fazendo com que a curva da funo cardaca se desvie para cima. (2) A
reduo da RPT produz rotao no sentido horrio da curva de funo vascular, o
que significa que mais sangue retorna para o corao para determinada presso
atrial direita o retorno venoso aumentado. As curvas cruzam em novo ponto de
estado estvel, no qual tanto o dbito cardaco como o retorno venoso esto
aumentados.
Na figura, a presso atrial direita mostrada como inalterada. No entanto, o efeito
final da reduo da RPT sobre a presso atrial direita no previsvel, porque a
mudana na RPT tem diferentes efeitos direcionais nas curvas de funo cardaca e
vascular. A reduo da RPT aumenta o dbito cardaco, o que diminui a presso
atrial direita (mais sangue bombeado para fora do corao). E a diminuio da
RPT aumenta o retorno venoso, o que aumenta a presso atrial direita (aumento do
fluxo de volta para o corao). Dependendo da amplitude relativa desses efeitos, a
presso atrial direita pode ser ligeiramente aumentada, ligeiramente reduzida ou
inalterada. Na figura, mostrada como a mais fcil ou inalterada.

Regulao da presso arterial


A funo geral do sistema cardiovascular a de distribuir sangue para os tecidos, de
modo que O2 e nutrientes possam ser fornecidos e os resduos eliminados. O fluxo
sanguneo, para os tecidos, impulsionado pela diferena de presso entre os lados
arterial e venoso da circulao. A presso arterial mdia (Pa) a fora motriz para o
fluxo sanguneo e deve ser mantida em nvel elevado e constante de,
aproximadamente, 100 mmHg. Devido disposio paralela das artrias com origem
na aorta, a presso na artria principal que serve cada rgo igual Pa . (O fluxo
sanguneo para cada rgo , ento, regulado, de maneira independente, alterando a
resistncia das suas arterolas, por meio de mecanismos locais de controle.)
Os mecanismos que ajudam a manter a Pa em valor constante so discutidos nesta
seo. A base para essa regulao pode ser observada examinando-se a equao para
Pa :
onde
Pa = Presso arterial mdia (mmHg)
Dbito cardaco = Dbito cardaco (mL/min)
RPT = Resistncia perifrica total (mmHg/mL/min)
Observe que a equao para Pa simplesmente uma variao da equao familiar
para presso, fluxo e resistncia utilizados antes neste captulo. A inspeo da equao
revela que Pa pode ser modificada, variando o dbito cardaco (ou qualquer de seus
parmetros), variando a RPT (ou qualquer de seus parmetros) ou variando tanto a
frequncia cardaca como a RPT.
Fique ciente de que essa equao enganosamente simples, porque o dbito cardaco e
a RPT no so variveis independentes. Em outras palavras, as variaes da RPT podem
alterar o dbito cardaco, e variaes no dbito cardaco podem alterar a RPT. Portanto,
no se pode afirmar que se a RPT duplica, a Pa tambm duplica. (Na verdade, quando a
RPT duplica, o dbito cardaco , simultaneamente, quase reduzido metade, e a Pa vai
aumentar apenas ligeiramente.) Da mesma maneira, no se pode afirmar que se o
dbito cardaco for reduzido metade, a Pa tambm ser reduzida metade. (Pelo
contrrio, se o dbito cardaco for reduzido metade, ocorre aumento compensatrio
da RPT e a Pa ir diminuir, mas no ser reduzida metade.)
Esta seo discute os mecanismos responsveis pela manuteno do valor constante
para a presso arterial. Esses mecanismos monitoram, rigorosamente, a Pa e a
comparam com o valor prefixado (ponto fixo) de, aproximadamente, 100 mmHg. Se a Pa
aumenta acima do prefixado ou diminui abaixo dele, o sistema cardiovascular faz
ajustes do dbito cardaco, na RPT, ou em ambos, na tentativa de retornar a Pa para o
valor estabelecido.
A Pa regulada por dois sistemas principais. O primeiro sistema neuromediado e
conhecido como reflexo barorreceptor. O reflexo barorreceptor tenta restaurar a Pa
para seu valor prefixado, em questo de segundos. O segundo sistema
hormonalmente mediado e inclui o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que
regula a Pa mais lentamente, principalmente, pelo seu efeito sobre o volume de
sangue.

Reflexo Barorreceptor
Os mecanismos barorreceptores so reflexos neuromediados rpidos que tentam
manter a presso arterial constante por variaes dos efeitos dos sistemas nervosos
simptico e parassimptico para o corao e para os vasos sanguneos (Fig. 4-31).
Sensores de presso, os barorreceptores esto localizados nas paredes do seio
carotdeo e do arco artico e transmitem informaes sobre a presso arterial para os
centros vasomotores cardiovasculares no tronco enceflico. Os centros vasomotores,
por sua vez, coordenam mudanas nos efeitos do sistema nervoso autnomo para
realizar a correo desejada da Pa . Assim, o arco reflexo consiste em sensores de
presso arterial, neurnios aferentes, que levam as informaes para o tronco
enceflico, centros do tronco enceflico, que processam as informaes e coordenam a
resposta adequada e neurnios eferentes, que direcionam as variaes para o corao e
os vasos sanguneos.

FIGURA 4-31 Resposta do reflexo barorreceptor ao aumento da presso arterial.


O smbolo + indica aumento na atividade; o smbolo indica reduo na atividade;
as linhas tracejadas mostram as vias inibitrias.

Barorreceptores
Os barorreceptores ficam localizados nas paredes do seio carotdeo, onde a artria
cartida comum se bifurca, para formar as artrias cartidas interna e externa, e no
arco artico. Os barorreceptores do seio carotdeo so reativos aos aumentos ou
diminuies da presso arterial, enquanto os barorreceptores do arco artico so
principalmente sensveis aos aumentos da presso arterial.
Os barorreceptores so mecanorreceptores, sensveis presso ou ao estiramento.
Assim, variaes da presso arterial causam maior ou menor estiramento nos
mecanorreceptores, resultando em alterao do seu potencial de membrana. Variao
como essa, no potencial de membrana, chamada potencial receptor, que aumenta ou
diminui a probabilidade de que os potenciais de ao sejam disparados nos nervos
aferentes que trafegam dos barorreceptores para o tronco enceflico. (Se o potencial
receptor for despolarizante, ento a frequncia do potencial de ao aumenta; se o
potencial receptor for hiperpolarizante, a frequncia do potencial de ao diminui.)
Aumento da presso arterial causa aumento do estiramento dos barorreceptores e
aumento da frequncia de disparo dos nervos aferentes. Redues na presso arterial
causam reduo do estiramento nos barorreceptores e reduo da frequncia de
disparo nos nervos aferentes.
Embora os barorreceptores sejam sensveis ao nvel absoluto de presso, eles so,
ainda mais, sensveis s variaes de presso e a velocidade de variao da presso. O
estmulo mais forte para o barorreceptor a mudana rpida na presso arterial!
A sensibilidade dos barorreceptores pode ser alterada por doena. Por exemplo, na
hipertenso arterial crnica (presso arterial elevada), os barorreceptores no veem
a presso arterial elevada como anormal. Nesses casos, a hipertenso ser mantida, em
vez de corrigida, pelo reflexo barorreceptor. O mecanismo desse defeito a diminuio
da sensibilidade dos barorreceptores a aumentos na presso arterial ou um aumento
referenciado ponto fixo da presso arterial, nos centros do tronco enceflico.
Informaes dos barorreceptores do seio carotdeo so transportadas para o tronco
enceflico pelo nervo do seio carotdeo, que se junta ao nervo glossofarngeo (nervo
craniano [NC] IX). Informaes dos barorreceptores do arco artico so transportadas
para o tronco enceflico pelo nervo vago (NC X).

Centros Cardiovasculares do Tronco Cerebral


Os centros cardiovasculares do tronco cerebral esto localizados na formao
reticular da medula e no tero inferior da ponte. Esses centros funcionam de modo
coordenado, recebendo informaes sobre a presso arterial dos barorreceptores e,
em seguida, direcionando as alteraes nos eferentes dos sistemas nervosos
simptico e parassimptico, para corrigir a presso arterial, conforme necessrio.
Como descrito, a presso arterial sentida por barorreceptores no seio carotdeo e
arco artico. As informaes aferentes, sobre a presso arterial, so, ento,
enviadas ao bulbo pelos nervos glossofarngeo (NC IX) e vago (NC X). Essas
informaes so integradas no ncleo do trato solitrio, que, ento, direciona as
mudanas da atividade de vrios centros cardiovasculares. Esses centros
cardiovasculares so tonicamente ativos, e o ncleo do trato solitrio,
simplesmente, direciona, por esses centros, os aumentos ou diminuies no fluxo
eferente dos sistemas nervosos simptico e parassimptico.
O fluxo eferente parassimptico o efeito parassimptico do nervo vago, no nodo
SA, para diminuir a frequncia cardaca. O fluxo simptico tem quatro
componentes: um efeito sobre o nodo SA, para aumentar a frequncia cardaca, um
efeito sobre o msculo cardaco para aumentar a contratilidade e volume sistlico,
um efeito sobre as arterolas, para produzir vasoconstrio e aumentar a RPT, e um
efeito sobre as veias, para produzir venoconstrio e diminuir o volume no
estressado.
Os centros do tronco enceflico cardiovascular so os seguintes:

Funo Integrada do Reflexo Barorreceptor


A funo do reflexo barorreceptor pode ser ilustrada por meio do exame de sua
resposta a aumento da presso arterial, como se segue (Fig. 4-31):
1. O aumento da Pa detectado pelos barorreceptores no seio carotdeo e no arco
artico. Esse aumento da presso resulta aumento da frequncia de disparo do
nervo do seio carotdeo (nervo glossofarngeo, NC IX) e em fibras aferentes do
nervo vago (NC X).
2. As fibras dos nervos glossofarngeo e vago fazem sinapse no ncleo do trato
solitrio do bulbo, onde transmitem informaes sobre a presso arterial. Neste
exemplo, a Pa detectada pelos barorreceptores superior ao valor de referncia da
presso no bulbo.
3. O ncleo do trato solitrio orienta uma srie de respostas coordenadas, utilizando
os centros bulbares cardiovasculares para reduzir a Pa de volta ao normal. Essas
respostas incluem um aumento no fluxo parassimptico para o corao e uma
diminuio no fluxo simptico para o corao e os vasos sanguneos.
4. O aumento da atividade parassimptica para o nodo SA (pelo nervo vago) resulta em
reduo da frequncia cardaca. A diminuio da atividade simptica para o nodo
SA complementa o aumento da atividade parassimptica e, tambm, diminui a
frequncia cardaca. A atividade simptica reduzida tambm diminui a
contratilidade cardaca. Juntos, a frequncia cardaca reduzida e a contratilidade
cardaca reduzida produzem diminuio do dbito cardaco, que tende a reduzir a
Pa , de volta ao normal. (Lembre-se de que a Pa = Dbito Cardaco RPT.)
A reduo da atividade simptica tambm afeta o tnus dos vasos sanguneos.
Primeiro, ocorre diminuio da constrio das arterolas, ou vasodilatao arteriolar,
o que diminui a RPT e reduz a Pa . (De novo, lembre-se de que a Pa = Dbito
Cardaco RPT.) Em segundo lugar, ocorre reduo da constrio das veias, o que
aumenta a complacncia das veias, aumentando assim o volume no estressado.
Quando o volume no estressado aumenta, o volume estressado diminui, o que
contribui, ainda mais, para a reduo na Pa .
5. Quando estes reflexos coordenados reduzem a Pa de volta para a presso de
referncia (i.e., 100 mmHg), ento, a atividade dos barorreceptores e dos centros do
tronco enceflico cardiovasculares retornaro ao nvel tnico (basal).

Resposta do Reflexo Barorreceptor Hemorragia


Um segundo exemplo do funcionamento do reflexo barorreceptor a resposta perda
de volume sanguneo, ou hemorragia. A hemorragia produz diminuio da Pa porque,
medida que diminui o volume sanguneo, o volume estressado tambm diminui (Fig.
4-27). Em resposta reduo aguda da Pa , o reflexo barorreceptor ativado e tenta
restabelecer a presso arterial de volta ao normal (Fig. 4-32).
FIGURA 4-32 Resposta do reflexo barorreceptor hemorragia aguda.
O reflexo iniciado pela reduo da presso arterial mdia (Pa). As respostas
compensatrias tentam aumentar a Pa de volta ao normal. RPT, Resistncia perifrica
total.

As respostas do reflexo barorreceptor reduo da Pa so, exatamente, o oposto das


descritas anteriormente para a resposta ao aumento da Pa . Redues da Pa produzem
reduo do estiramento nos barorreceptores e diminuio da frequncia de disparo do
nervo do seio carotdeo. Essa informao recebida no ncleo do trato solitrio do
bulbo, o que produz reduo coordenada da atividade parassimptica no corao e
aumento da atividade simptica para o corao e os vasos sanguneos. A frequncia
cardaca e a contratilidade aumentam, o que, em conjunto, produz aumento do dbito
cardaco. Ocorre aumento da constrio das arterolas, que produz aumento na RPT e
aumento da constrio das veias, o qual diminui o volume no estressado. A constrio
das veias aumenta o retorno venoso contribuindo para o aumento do dbito cardaco
(mecanismo de Frank- Starling).
Teste do Reflexo Barorreceptor: Manobra de Valsalva
A integridade do reflexo barorreceptor pode ser testada com a manobra de Valsalva,
que consiste em expirar contra a glote fechada, como durante a tosse, a defecao ou o
levantamento de peso. Quando a pessoa expira contra a glote fechada, ocorre aumento
da presso intratorcica, e diminui o retorno venoso para o corao. Essa diminuio
do retorno venoso produz reduo do dbito cardaco (mecanismo de Frank-Starling) e
consequente reduo da presso arterial. Se o reflexo barorreceptor estiver intacto, a
diminuio da presso arterial sentida pelos barorreceptores, e o ncleo do trato
solitrio comanda aumento do fluxo simptico e a diminuio do fluxo parassimptico
para o corao e vasos sanguneos. No teste, observa-se aumento da frequncia
cardaca. Quando a pessoa interrompe a manobra, h aumento do rebote do retorno
venoso, do dbito cardaco e da presso arterial. O aumento da presso arterial
sentido pelos barorreceptores e eles comandam a reduo da frequncia cardaca.

Sistema Renina-Angiotensina Ii-Aldosterona


O sistema renina-angiotensina II-aldosterona regula a Pa , principalmente pela
regulao do volume sanguneo. Esse sistema muito mais lento do que o reflexo
barorreceptor, por ser hormonalmente, e no neuralmente, mediado.
O sistema renina-angiotensina II-aldosterona ativado em resposta diminuio da
Pa . A ativao desse sistema, por sua vez, produz srie de respostas que tentam
restaurar a presso arterial at o normal. Esse mecanismo, mostrado na Figura 4-33,
tem as seguintes etapas:
FIGURA 4-33 Sistema renina-angiotensina II-aldosterona.
O sistema descrito em termos da resposta diminuio da Pa. RPT, Resistncia
perifrica total.

1. A diminuio da Pa causa diminuio da presso da perfuso renal, percebida pelos


mecanorreceptores nas arterolas aferentes do rim. A diminuio da Pa faz com que
a pr-renina seja convertida em renina, nas clulas justaglomerulares (por
mecanismos ainda no totalmente compreendidos). A secreo de renina, pelas
clulas justaglomerulares, tambm aumentada por estimulao dos nervos
simpticos renais e por agonistas do 1 como o isoproterenol; a secreo de renina
reduzida pelos antagonistas de 1, como o propranolol.
2. A renina uma enzima. No plasma, a renina catalisa a converso de
angiotensinognio (substrato da renina) em angiotensina I, um decapeptdeo. A
angiotensina I tem pouca atividade biolgica, alm de servir como precursor para a
angiotensina II.
3. Nos pulmes e rins, a angiotensina I convertida em angiotensina II, catalisada
pela enzima conversora de angiotensina (ECA). Inibidores da enzima conversora de
angiotensina (iECA), como o captopril, bloqueiam a produo de angiotensina II e
todas as suas aes fisiolgicas.
4. A angiotensina II um octapeptdeo, com as seguintes aes biolgicas no crtex
suprarrenal, msculo liso vascular, rins e crebro, onde ativa receptores Tipo 1 de
angiotensina II acoplados protena G (receptores AT1). Os inibidores dos
receptores AT1, tais como losartan, bloqueiam as aes da angiotensina II ao nvel
dos tecidos-alvo.
A angiotensina II atua sobre as clulas da zona glomerulosa do crtex
suprarrenal, estimulando a sntese e a secreo de aldosterona. A aldosterona,
em seguida, atua sobre as clulas principais do tbulo renal distal e ducto coletor
aumentando a reabsoro de Na+ e, consequentemente, aumentando o volume
de LEC e volume sanguneo. As aes da aldosterona exigem a transcrio de
genes e a sntese de novas protenas no rim. Esses processos requerem horas ou
dias para ocorrer e so responsveis pelo longo tempo de resposta do sistema
renina-angiotensina II-aldosterona.
A angiotensina II tambm tem a sua prpria ao direta sobre o rim,
independente de suas aes por meio da aldosterona. A angiotensina II estimula
a troca Na+-H+ no tbulo proximal renal proximal e aumenta a reabsoro de Na+
e de HCO3.
A angiotensina II atua sobre o hipotlamo, aumentando a sede e a ingesto de
gua. Ela tambm estimula a secreo do hormnio antidiurtico, que aumenta a
reabsoro de gua nos ductos coletores. Ao aumentar a gua corporal total,
esses efeitos complementam o aumento da reabsoro de Na+ (causados pela
aldosterona e pela troca de Na+-H+), aumentando o volume de LEC, o volume
sanguneo e a presso arterial.
A angiotensina II tambm atua diretamente sobre as arterolas, ligando-se a
receptores acoplados protena G e ativam um sistema de segundo mensageiro
IP3/Ca2+ para provocar a vasoconstrio. O aumento resultante na RPT leva a um
aumento na Pa .
Em resumo, a diminuio da Pa ativa o sistema renina-angiotensina II-aldosterona,
produzindo conjunto de respostas que tentam aumentar a Pa de volta ao normal. A
mais importante dessas respostas o efeito da aldosterona para aumentar a
reabsoro renal de Na+. Quando a reabsoro de Na+ aumentada, a concentrao
extracelular de Na+ aumenta, o que aumenta o volume de LEC e volume sanguneo. O
aumento do volume sanguneo produz aumento do retorno venoso e, pelo mecanismo
de Frank-Starling, aumento do dbito cardaco. O aumento do dbito cardaco produz
aumento na Pa . Existe, tambm, efeito direto da angiotensina II na constrio das
arterolas, aumentando a RPT e contribuindo para o aumento da Pa (Quadro 4-2).
Q uadr o 4- 2 F isiologia C lnic a: H ipertenso Vasc ular
R enal
Descrio do caso
Mulher de 65 anos procura seu mdico, queixando-se de no se sentir bem e de
diminuio da urina. Sua presso arterial diastlica est elevada, em 115 mmHg, e
ela tem sopros (sons) abdominais. Ela imediatamente internada no hospital e
submetida a um exame para deteco de hipertenso.
Os exames laboratoriais revelaram as seguintes informaes: sua presso
sangunea continua perigosamente elevada e sua filtrao glomerular (FG) est
significativamente reduzida, 30 mL/min. H suspeita de doena renal vascular. A
angiografia renal apresenta 90% de estenose da artria renal direita. A atividade de
renina plasmtica est elevada, e os nveis de renina so muito mais elevados no
sangue venoso renal direito do que no sangue venoso renal esquerdo.
Tentativa de dilatar a artria renal com angioplastia foi malsucedida. A mulher
tratada com captopril, um inibidor da ECA.

Explicao do caso
A mulher tem estenose da artria renal direita, o que reduz o fluxo sanguneo para o
rim direito. Os sopros abdominais so ouvidos porque o fluxo sanguneo pela artria
renal estenosada turbulento (i.e., o nmero de Reynolds est aumentado). Como
resultado da diminuio do fluxo sanguneo renal, sua FG e seu dbito urinrio so
reduzidos.
A hipertenso da mulher secundria reduo do fluxo sanguneo renal. A
presso de perfuso renal para o rim direito est significativamente diminuda. O
rim direito pensa que a presso arterial baixa e que necessrio aldosterona.
Assim, a secreo de renina, pelo rim direito, aumenta, o que resulta em nveis de
renina na veia renal direita maiores do que na veia renal esquerda. O aumento da
atividade de renina circulante resulta em aumento da produo de angiotensina II e
de aldosterona. A angiotensina II causa vasoconstrio das arterolas, o que eleva a
RPT e a presso arterial mdia. A aldosterona aumenta a reabsoro renal de Na+,
elevando a concentrao extracelular de Na+, o volume do LEC e o volume
sanguneo. O aumento do volume sanguneo leva ao aumento da presso arterial
diastlica.

Tratamento
Como a tentativa de dilatar a artria renal estenosada no foi bem-sucedida, a
mulher tratada com um inibidor da ECA, para interromper o ciclo que produziu a
hipertenso (i.e., para bloquear a converso da angiotensina I em angiotensina II).
Embora o rim direito continue a secretar altos nveis de renina e a atividade da
renina plasmtica continue a ser elevada, a angiotensina II no ser produzida, se a
enzima de converso da angiotensina for inibida. Da mesma maneira, a secreo de
aldosterona vai diminuir, e a reabsoro de Na+ tambm ir diminuir.
Outros Mecanismos Reguladores
Alm do reflexo barorreceptor e do sistema renina angiotensina II-aldosterona, outros
mecanismos, que podem auxiliar na regulao da presso arterial mdia, incluem
quimiorreceptores para O2 nos corpos carotdeo e artico, quimiorreceptores para CO2
no crebro, hormnio antidiurtico e peptdeo natriurtico atrial.

Quimiorreceptores Perifricos em Corpos Carotdeos e


Articos
Os quimiorreceptores perifricos para O2 esto localizados nos corpos carotdeos,
prximos da bifurcao das artrias cartidas comuns e nos corpos articos, ao longo
do arco artico. Os corpos carotdeos e articos tm fluxo arterial elevado e os seus
quimiorreceptores so essencialmente sensveis s redues da presso parcial de O2
(Po2). Os quimiorreceptores tambm so sensveis aos aumentos da presso parcial de
CO2 (Pco2) e redues do pH, principalmente quando Po2 , simultaneamente,
reduzida. Em outras palavras, a resposta dos quimiorreceptores perifricos Po2
arterial maior quando Pco2 est aumentada ou o pH est reduzido.
Quando a Po2 arterial diminui, ocorre aumento da frequncia de disparo dos nervos
aferentes dos corpos carotdeo e artico que ativa os centros de vasoconstrio
simptica. Como resultado, ocorre vasoconstrio arteriolar nos leitos vasculares do
msculo esqueltico, renais e esplncnicos. Alm disso, ocorre aumento do fluxo
parassimptico para o corao que produz diminuio transitria da frequncia
cardaca. Contudo, a reduo da frequncia cardaca apenas transitria porque esses
quimiorreceptores perifricos so os principais envolvidos no controle da respirao
(Cap. 5). A diminuio da Po2 arterial tambm produz aumento da ventilao que
diminui, de modo independente, o fluxo parassimptico para o corao, o que
aumenta a frequncia cardaca (reflexo da insuflao do pulmo).

Quimiorreceptores Centrais
O crebro intolerante s redues do fluxo sanguneo e, portanto, no de se
estranhar que os quimiorreceptores estejam localizados no bulbo propriamente dito.
Esses quimiorreceptores so mais sensveis ao CO2 e ao pH e menos sensveis ao O2.
Mudanas da Pco2 ou do pH estimulam os quimiorreceptores bulbares que, ento,
direcionam as mudanas no fluxo de sada dos centros bulbares cardiovasculares.
O reflexo que envolve os quimiorreceptores cerebrais funciona da seguinte maneira:
Se o crebro fica isqumico (i.e., h diminuio do fluxo sanguneo cerebral), a Pco2
cerebral, imediatamente, aumenta e o pH diminui. Os quimiorreceptores bulbares
detectam essas mudanas e levam a aumento do fluxo simptico que provoca intensa
vasoconstrio arteriolar em muitos leitos vasculares e aumento da RPT. O fluxo
sanguneo , assim, redirecionado para o crebro para manter sua perfuso. Como
resultado dessa vasoconstrio, Pa aumenta, drasticamente, at mesmo para nveis
quase fatais.
A reao de Cushing ilustra o papel dos quimiorreceptores cerebrais na manuteno
do fluxo sanguneo cerebral. Quando aumenta a presso intracraniana (p. ex., tumores,
ferimentos na cabea), ocorre compresso das artrias cerebrais, o que resulta em
diminuio da perfuso cerebral. Ocorre aumento imediato da Pco2 e decrscimo do
pH, pois CO2, gerado a partir do tecido cerebral, no adequadamente removido pelo
fluxo sanguneo. Os quimiorreceptores bulbares respondem a essas mudanas, na Pco2
e no pH, direcionando o aumento do fluxo simptico para os vasos sanguneos. De
novo, o efeito global das mudanas aumentar a RPT e aumentar, drasticamente, a Pa .

Hormnio Antidiurtico
O hormnio antidiurtico (ADH), hormnio secretado pelo lobo posterior da hipfise,
regula a osmolaridade do lquido extracelular e participa da regulao da presso
arterial.
Existem dois tipos de receptores de ADH: Receptores V1, presentes no msculo liso
vascular, e receptores V2, presentes nas principais clulas dos ductos coletores renais.
Quando ativados, os receptores V1 causam vasoconstrio das arterolas e aumento da
RPT. Os receptores V2 esto envolvidos na reabsoro de gua, nos ductos coletores e
na manuteno da osmolaridade do lquido extracelular.
A secreo de ADH pela hipfise posterior aumentada por dois tipos de estmulos:
pelos aumentos da osmolaridade srica e pela diminuio do volume de sangue e da
presso arterial. O mecanismo de presso arterial discutido neste momento, e a
osmorregulao discutida no Captulo 6.

Barorreceptores Cardiopulmonares (Baixa Presso)


Alm dos barorreceptores de alta presso que regulam a presso arterial (i.e., reflexo
barorreceptor), existem tambm barorreceptores de baixa presso localizados nas
veias, trios e artrias pulmonares. Esses chamados barorreceptores cardiopulmonares
detectam as variaes do volume sanguneo ou a plenitude do sistema vascular. Eles
esto localizados no lado venoso da circulao que onde a maior parte do volume
sanguneo mantida.
Por exemplo, quando ocorre aumento do volume sanguneo, o aumento resultante
da presso venosa e atrial detectado pelos barorreceptores cardiopulmonares. A
funo dos barorreceptores cardiopulmonares , ento, coordenada para fazer retornar
o volume sanguneo ao normal, principalmente, pelo aumento da excreo de Na+ e
gua. As respostas ao aumento no volume de sangue incluem o seguinte:
Aumento da secreo do peptdeo natriurtico atrial (PNA). O PNA secretado
pelos trios, em resposta ao aumento da presso atrial. O PNA tem efeitos
mltiplos, mas o mais importante provocar o relaxamento da musculatura lisa
vascular, do que resulta vasodilatao e diminuio da RPT. Nos rins, essa
vasodilatao leva ao aumento da excreo de Na+ e gua, diminuindo, assim, a
concentrao extracelular de Na+, o volume de LEC e o volume sanguneo.
Reduo da secreo de ADH. Receptores de presso, nos trios, tambm se
projetam para o hipotlamo, onde os corpos celulares dos neurnios que secretam
ADH esto localizados. Em resposta ao aumento da presso atrial, a secreo de
ADH inibida e, como consequncia, ocorre diminuio da reabsoro de gua nos
ductos coletores, resultando em aumento da excreo de gua.
Vasodilatao renal. Ocorre inibio da vasoconstrio simptica, nas arterolas
renais, levando vasodilatao renal e ao aumento da excreo de Na+ e gua,
complementando a ao do ANP sobre os rins.
Aumento da frequncia cardaca. Informaes dos receptores atriais de baixa
presso trafegam pelo nervo vago, at o ncleo do trato solitrio (assim como as
informaes dos receptores arteriais de alta presso, envolvidos no reflexo
barorreceptor). A diferena reside na resposta dos centros bulbares
cardiovasculares para os receptores de baixa e alta presso. Enquanto o aumento
nos receptores arteriais de alta presso produz diminuio da frequncia cardaca
(tentando diminuir a presso arterial de volta ao normal), o aumento da presso
nos receptores venosos de baixa presso produz aumento da frequncia cardaca
(reflexo de Bainbridge). Os receptores atriais de baixa presso, sentindo que o
volume sanguneo est demasiado elevado, produzem aumento da frequncia
cardaca e, portanto, aumento do dbito cardaco; o aumento do dbito cardaco
leva ao aumento da perfuso renal e aumento da excreo de Na+ e de gua.

Microcirculao
O termo microcirculao refere-se s funes dos vasos sanguneos menores,
capilares e vasos linfticos circunvizinhos. A distribuio do sangue, para e dos
capilares, extremamente importante porque os capilares so o local de troca de
nutrientes e resduos nos tecidos, bem como o local de troca de lquido entre os
compartimentos vascular e intersticial.
A anatomia dos leitos capilares foi discutida antes. Fazendo breve reviso, o sangue
distribudo para os leitos capilares pelas arterolas. Os capilares se fundem com as
vnulas, que transportam o sangue efluente dos tecidos para as veias. Os capilares so
o local de troca de nutrientes, resduos e lquidos. Os capilares tm paredes finas e so
compostos por camada nica de clulas endoteliais, com fissuras cheias de gua entre
as clulas.
O grau de constrio ou relaxamento das arterolas afeta, de maneira acentuada, o
fluxo sanguneo para os capilares (alm de determinar a RPT). Os capilares, em si, se
ramificam em metarterolas; uma faixa de msculo liso, chamada esfncter pr-capilar,
precede os capilares. Os esfncteres pr-capilares funcionam como interruptores: ao
abrir ou fechar, esses interruptores determinam o fluxo de sangue para o leito capilar.

Troca de Substncias atravs da Parede Capilar


A troca de gases e solutos, atravs da parede capilar, ocorre por difuso simples.
Alguns solutos podem difundir-se, atravs das clulas endoteliais e outros devem
difundir-se por entre as clulas. Em geral, a via para a difuso depende de se o soluto
ou gs lipossolvel.
Gases como o O2 e CO2 so altamente lipossolveis. Esses gases atravessam,
facilmente, a parede capilar por difuso, atravs das clulas endoteliais; a difuso
impulsionada pelo gradiente de presso parcial do gs isoladamente. Lembre-se de
que a intensidade da difuso depende da fora motriz (no caso do O2 e CO2, a
diferena de presso parcial para o gs) e a rea de superfcie disponvel para difuso.
Assim, quanto maior o nmero de capilares abertos, maior ser a rea de superfcie
para difuso.
As substncias hidrossolveis, como a prpria gua, ons, glicose e aminocidos no
so lipossolveis; portanto, no podem atravessar as membranas das clulas
endoteliais. A difuso de substncias hidrossolveis limita-se s fendas aquosas entre
as clulas endoteliais; da, a rea de superfcie para a sua difuso muito menor do
que para os gases lipossolveis.
De longe, o mais importante mecanismo para a transferncia de lquidos, atravs da
parede capilar, a osmose, orientada por presses hidrosttica e osmtica. Essas
presses so chamadas presses de Starling ou foras de Starling.
As protenas, geralmente, so demasiado grandes para atravessar as paredes
capilares pelas fendas entre as clulas endoteliais e so retidas no compartimento
vascular. Em alguns tecidos, como o crebro, as fendas so particularmente fechadas
e pouca protena deixa esses capilares. No rim e no intestino, os capilares so
fenestrados ou perfurados, o que permite a passagem de quantidades limitadas de
protena. Em outros capilares, as protenas podem atravessar por vesculas
pinocitticas.

Troca de Lquidos atravs dos Capilares


O movimento de lquido, por osmose, descrito no Captulo 1. Resumidamente, o
lquido ir fluir por osmose, atravs de membrana biolgica (ou das paredes dos
capilares) se a membrana tiver poros aquosos (i.e., possibilita a passagem da gua) e se
houver diferena de presso atravs da membrana. A diferena de presso pode ser
diferena de presso hidrosttica, diferena de presso osmtica eficaz ou combinao
de presses hidrostticas e osmticas eficazes. Nos capilares, o movimento do lquido
impulsionado pela soma das presses hidrosttica e osmtica efetivas.
Lembre-se de que solutos com coeficientes de reflexo de 1,0 contribuem mais para
a presso osmtica efetiva. Quando o coeficiente de reflexo de 1,0, o soluto no
consegue atravessar a membrana e exerce sua presso osmtica total. No sangue
capilar, apenas as protenas contribuem para a presso osmtica efetiva, pois o nico
soluto cujo coeficiente de reflexo na parede capilar de aproximadamente 1,0. A
presso osmtica efetiva contribuda pela protena chamada presso coloidosmtica
ou presso onctica.

Equao de Starling
O movimento do lquido, atravs da parede capilar, impulsionado pelas presses de
Starling atravs dessa parede e descrito pela equao de Starling como segue:

onde
J v = Movimento do lquido (mL/min)
Kf = Condutncia hidrulica (mL/min mmHg)
Pc = Presso hidrosttica capilar (mmHg)
Pi = Presso hidrosttica intersticial (mmHg)
c = Presso onctica capilar (mmHg)
i = Presso onctica intersticial (mmHg)
A equao de Starling afirma que o movimento do lquido (J v) atravs da parede
capilar determinado pela presso efetiva de lquido atravs da parede, que a soma
das presses hidrosttica e onctica. A direo do movimento de lquidos pode ser
para dentro ou para fora do capilar. Quando o movimento lquido efetivo para fora
dos capilares, em direo ao lquido intersticial, chamado de filtrao; quando o
movimento lquido efetivo a partir do interstcio para o capilar chamado de
absoro. A intensidade do movimento do lquido determinada pela condutncia
hidrulica, Kf (permeabilidade da gua), da parede capilar. A condutncia hidrulica
determina a quantidade do movimento do lquido que ser produzida para
determinada diferena de presso.
A Figura 4-34 representao pictrica das presses de Starling. Cada uma das
quatro presses de Starling est representada por seta. A direo da seta indica se essa
presso favorece a filtrao pelo capilar ou a absoro para o capilar. O tamanho da seta
indica a magnitude relativa da presso. O valor numrico da presso, em mmHg, tem
sinal de mais (+) se a presso favorece a filtrao e sinal de menos () se a presso
favorece a absoro.
FIGURA 4-34 Exemplos de presses de Starling atravs da parede capilar.
A, Presso efetiva favorece a filtrao; B, presso efetiva favorece a absoro.
Setas apontando para fora do capilar mostram as presses que favorecem a filtrao
(+). Setas que apontam para o capilar mostram presses de Starling que se opem
filtrao (). Os nmeros do a amplitude de cada presso.

A presso efetiva, que a fora motriz efetiva, a soma algbrica das quatro
presses. No exemplo da Figura 4-34A, a soma das quatro presses de Starling a
presso efetiva de +6 mmHg, indicando que haver filtrao efetiva para fora do
capilar. No exemplo da Figura 4-34B, a soma das quatro presses a presso efetiva de
5 mmHg, o que indica que haver absoro efetiva para o capilar.
Ao compreender como cada parmetro da equao de Starling afeta o movimento
dos lquidos atravs da parede capilar, possvel prever os efeitos das variaes nesses
parmetros. Cada um dos parmetros na equao de Starling descrito da seguinte
maneira:
Kf, condutncia hidrulica, a permeabilidade gua da parede capilar. Isso varia
entre os diferentes tipos de tecidos, dependendo das caractersticas anatmicas da
parede capilar (p. ex., o tamanho das fissuras entre as clulas endoteliais; se os
capilares so fenestrados). Portanto, a amplitude do movimento de lquido para
determinada diferena de presso maior nos capilares com maior Kf (p. ex.,
capilares glomerulares) e menor em capilares com o menor Kf (p. ex., capilares
cerebrais). Kf no influenciada por fatores como variaes da resistncia arteriolar,
hipxia ou acmulo de metablitos. No entanto, Kf aumentada nas leses
capilares (p. ex., toxinas ou queimaduras). Esses aumentos de Kf vo aumentar a
permeabilidade capilar gua e, tambm, vo resultar na perda de protena do
capilar.
Pc, a presso hidrosttica capilar, a fora que favorece a filtrao para fora do
capilar. O valor de Pc determinado, tanto pela presso arterial como pela venosa
(os capilares esto interpostos entre as artrias e veias), embora o valor de Pc seja
mais prximo da presso arterial do que da presso venosa. Alm disso, Pc mais
afetada por variaes da presso venosa do que por variaes da presso arterial.
Exceto nos capilares glomerulares, Pc declina ao longo do comprimento do capilar,
devido filtrao do lquido. Portanto, Pc mais alta, na extremidade arteriolar do
capilar, e a mais baixa, na extremidade venosa.
Pi, presso hidrosttica intersticial, a fora de oposio filtrao. Normalmente,
Pi quase zero, ou pode ser ligeiramente negativa.
c, a presso onctica capilar, fora de oposio filtrao. Como observado antes,
c a presso osmtica efetiva do sangue capilar, decorrente da presena de
protenas do plasma no lquido intersticial, e de acordo com a equao de vant Hoff
(Cap. 1) determinada pela concentrao de protenas no sangue capilar. Portanto,
aumentos na concentrao de protena do sangue causam aumentos em c e
reduzem a filtrao, e redues na concentrao de protena do sangue causam
redues na c e aumentam a filtrao.
i, a presso onctica intersticial, fora que favorece a filtrao. i, determinada
pela concentrao de protena no lquido intersticial. Normalmente, pelo fato de
haver pouca perda de protenas dos capilares, existe pouca protena no lquido
intersticial, tornando i bastante baixa.

Exemplo de problema
Em capilar do msculo esqueltico, as seguintes presses de Starling foram
medidas:

Supondo que Kf de 0,5 mL/min mmHg, quais so a direo e a intensidade do


movimento de lquidos atravs desse capilar?

Soluo
Existem duas abordagens para resolver esse problema. Uma delas aplicar a
equao de Starling diretamente, substituindo os valores para as presses de
Starling e Kf. A outra usar a abordagem pictrica mostrada na Figura 4-34 para
calcular a presso lquida e determinar sua direo, e ento multiplicar a presso
efetiva por Kf para obter a intensidade do movimento dos lquidos. A abordagem
pictrica preferida porque no h qualquer equao para memorizar, e o estudante
deve entender como cada presso afeta o movimento do lquido.
Os valores numricos para esse problema so idnticos ao da Figura 4-34A. Use a
figura para resolver o problema pictoricamente. Se a presso favorecer a filtrao, a
seta aponta para fora do capilar e atribui-se sinal de mais (+) ao valor numrico. Se a
presso favorecer a absoro, a seta aponta para o capilar e o valor numrico recebe
sinal de menos (). Duas presses, Pc e i, recebem o sinal de mais (+), uma vez que
favorecem a filtrao. Duas presses, c e Pi, recebem o sinal de menos (), pois
favorecem a absoro. As quatro presses so agora adicionadas algebricamente
para calcular a presso lquida de +6 mmHg (i.e., a presso efetiva = + 30 1 26 + 3
mmHg = + 6 mmHg). A direo da presso lquida favorece a filtrao, uma vez que
carrega sinal positivo. A amplitude do movimento do lquido calculada como Kf
multiplicado pela presso lquida:

Alteraes nas Foras de Starling


Alteraes nas foras de Starling podem influenciar a direo e amplitude do
movimento dos lquidos atravs dos capilares. Por exemplo, considere as vrias
alteraes que produziriam aumento de filtrao para fora dos capilares. Em princpio,
aumentos da filtrao sero causados por aumento em qualquer uma das foras de
Starling que favorecem a filtrao, ou por uma diminuio de qualquer das foras de
Starling que favoream a absoro. Assim, aumentos da filtrao seriam produzidos
por aumentos da Pc resultantes de aumentos da presso arterial ou da presso venosa
(mas muito mais do aumento da presso venosa). Aumentos na filtrao tambm
seriam produzidos por diminuies na c resultantes da diluio da concentrao de
protenas plasmticas.

Linfa
O sistema linftico responsvel pelo retorno do lquido intersticial e de protenas
para o compartimento vascular. Os capilares linfticos se encontram no lquido
intersticial, prximos dos capilares vasculares. Os capilares linfticos tm valva com
aberturas unidirecionais, que possibilitam que o lquido intersticial e protenas
entrem, mas no saiam dos capilares. Esses capilares se fundem em vasos linfticos
maiores e, por fim, no maior vaso linftico, o ducto torcico, que leva a linfa para as
veias de grande porte. Os vasos linfticos tm parede com msculo liso, com
capacidade contrtil intrnseca. O fluxo linftico, de volta para o ducto torcico,
promovido pela contrao da musculatura lisa dos vasos linfticos e pela compresso
dos vasos linfticos, pela atividade do msculo esqueltico circundante.
O aumento do volume de lquido intersticial chamado edema (inchao). Por
definio, o edema se forma quando o volume de lquido intersticial (devido filtrao
para fora dos capilares) excede a capacidade do sistema linftico para devolv-lo
circulao. Assim, pode-se formar edema quando ocorre aumento da filtrao ou
quando a drenagem linftica est prejudicada (Tabela 4-6).

Tabela 4-6
Causas e Exemplos de Formao de Edema

Causa Exemplos

Pc (presso hidrosttica capilar) Dilatao arteriolar


Constrio venosa
Aumento da presso venosa
Insuficincia cardaca
Expanso do volume do lquido extracelular
c (presso capilar onctica) Reduo da concentrao de protenas plasmticas
Insuficincia heptica grave (falha em sintetizar protena)
Subnutrio proteica
Sndrome nefrtica (perda de protena na urina)
Kf (condutncia hidrulica) Queimadura
Inflamao (liberao de histamina; citocinas)
Drenagem linftica deficiente Posio de p (falta de compresso pelo msculo esqueltico dos linfticos)
Remoo ou irradiao de linfonodos
Infeco parasitria de linfonodos

Vrios mecanismos de produo de aumento da filtrao j foram discutidos neste


captulo (p. ex., aumento da Pc ; reduo de c ; aumento de Kf decorrente da destruio
das paredes dos capilares). A drenagem linftica prejudicada quando os linfonodos
so cirurgicamente removidos ou irradiados (p. ex., em tumores malignos), na
filarase, infeco parasitria dos linfonodos ou quando ocorre falta de atividade
muscular (p. ex., soldado de p em posio de alerta).

Circulaes especiais
O fluxo do sangue varivel entre um rgo e outro, dependendo da demanda global
de cada sistema orgnico (Fig. 4-1). Por exemplo, o fluxo sanguneo para os pulmes
igual ao dbito cardaco, uma vez que todo o sangue deve passar atravs dos pulmes,
possibilitando O2 ser adicionado a ele e ao CO2 para ser removido dele. Nenhum outro
rgo recebe todo o dbito cardaco! Rins, trato gastrointestinal e msculo esqueltico
tm fluxo sanguneo elevado, e cada um recebe cerca de 25% do dbito cardaco.
Outros rgos recebem porcentagens menores do dbito cardaco. Essas diferenas
inter-rgos, no fluxo de sangue, so resultado de diferenas na resistncia vascular.
Alm disso, o fluxo sanguneo para determinado rgo ou sistema de rgos pode
aumentar ou diminuir, dependendo de suas demandas metablicas. Por exemplo, o
esforo do msculo esqueltico tem maior demanda de O2 do que a musculatura
esqueltica em repouso. Para atender maior demanda de O2, o fluxo sanguneo para o
msculo esqueltico deve aumentar, temporariamente, acima do nvel de repouso.
Alteraes no fluxo sanguneo para um rgo individual so produzidas pela
variao da resistncia arteriolar. Os mecanismos que regulam o fluxo sanguneo para
os diversos rgos so, em geral, classificados como controle local (intrnseco) e
controle neural e hormonal (extrnsecos). O controle local do fluxo sanguneo o
principal mecanismo utilizado para combinar o fluxo sanguneo com as necessidades
metablicas de um tecido. O controle local exercido pela ao direta de metablitos
locais sobre a resistncia arteriolar. O controle neural ou hormonal do fluxo sanguneo
inclui mecanismos como a ao do sistema nervoso simptico sobre o msculo liso
vascular e as aes de substncias vasoativas como histamina, bradicinina e
prostaglandinas.

Mecanismos de Controle do Fluxo Sanguneo Regional


Controle Local do Fluxo Sanguneo
Existem vrios exemplos de controle local (intrnseco) do fluxo sanguneo, incluindo
autorregulao, hiperemia ativa e hiperemia reativa. Cada exemplo de controle local
ser discutido de maneira geral, seguido de explicao mais detalhada do mecanismo.
Autorregulao a manuteno do fluxo sanguneo constante para um rgo, em
face da alterao da presso arterial. Vrios rgos apresentam autorregulao do
fluxo sanguneo, como rins, crebro, corao e msculo esqueltico. Por exemplo,
se a presso arterial em artria coronria diminui subitamente, ser feita tentativa
para manter o fluxo sanguneo constante por essa artria coronria. Essa
autorregulao pode ser produzida por vasodilatao compensatria imediata das
arterolas coronrias, diminuindo a resistncia da vasculatura coronria e
mantendo o fluxo constante, em face da reduo da presso.
Hiperemia ativa ilustra o conceito de que o fluxo sanguneo para um rgo
proporcional sua atividade metablica. Como observado antes, se a atividade
metablica no msculo esqueltico aumenta como resultado de exerccio
extenuante, ento o fluxo sanguneo para o msculo vai aumentar,
proporcionalmente, para atender demanda metablica aumentada.
Hiperemia reativa o aumento do fluxo sanguneo em resposta a ou como reao a
perodo anterior de diminuio do fluxo sanguneo. Por exemplo, hiperemia reativa
o aumento do fluxo sanguneo para um rgo que ocorre aps perodo de ocluso
arterial. Durante a ocluso, ocorre acmulo do dficit de O2. Quanto maior o
perodo de ocluso, maior o dficit de O2 e maior o aumento subsequente do fluxo
sanguneo acima dos nveis pr-ocluso. O aumento no fluxo sanguneo continua
at que o dbito de O2 seja reposto.
Dois mecanismos bsicos so propostos para explicar os fenmenos de
autorregulao e hiperemia reativa: a hiptese miognica e a hiptese metablica.
Hiptese miognica. A hiptese miognica pode ser invocada para explicar a
autorregulao, mas no explica a hiperemia ativa ou reativa. A hiptese miognica
afirma que, quando o msculo liso vascular estirado, ele se contrai. Assim, se a
presso arterial for subitamente aumentada, as arterolas so estiradas, e o
msculo liso vascular em suas paredes contrai em resposta a esse estiramento. A
contrao do msculo liso vascular arteriolar causa constrio (i.e., aumento da
resistncia), mantendo, assim, um fluxo constante em face do aumento de presso
(lembre-se de que Q = P/R). Em contrapartida, se a presso arterial diminuir
subitamente, ocorre menor estiramento das arterolas, levando-as a relaxar e a
resistncia arteriolar a diminuir. Assim, o fluxo constante pode ser mantido, em
face do aumento ou diminuio da presso arterial, ao se variar a resistncia
arteriolar.
Pode-se, tambm, pensar sobre o mecanismo miognico, em termos de
manuteno da tenso da parede arteriolar. Os vasos sanguneos, como as
arterolas, so construdos para suportar as tenses da parede que normalmente
veem. No exemplo de aumento sbito da presso arterial, o aumento da presso,
se no encontrar oposio, provocar aumento da tenso da parede arteriolar. Esse
aumento da tenso da parede indesejvel para a arterola. Assim, em resposta ao
estiramento, o msculo liso vascular arteriolar contrai, diminuindo o raio arteriolar
e retornando a tenso na parede de volta ao normal. Essa relao explicada pela
lei de Laplace para um cilindro, que diz que T = P r. Se a presso (P) aumenta e o
raio (r) diminui, ento a tenso da parede (T) pode permanecer constante.
(Obviamente, a outra consequncia do raio diminudo, discutida antes, o
aumento da resistncia arteriolar; em face do aumento da presso, o aumento da
resistncia possibilita ao fluxo sanguneo manter-se constante, ou seja,
autorregulao.)
Hiptese metablica. A hiptese metablica pode ser invocada para explicar cada
um dos fenmenos de controle local do fluxo sanguneo. A premissa bsica dessa
hiptese que a distribuio de O2 para um tecido pode ser combinada com o
consumo de O2 do tecido, alterando a resistncia das arterolas, o que, por sua vez,
altera o fluxo sanguneo. Como resultado da atividade metablica, os tecidos
produzem vrios metablitos vasodilatadores (p. ex., CO2, H+, lactato de K+ e
adenosina). Quanto maior o nvel de atividade metablica, maior a produo de
metablitos vasodilatadores. Esses metablitos produzem vasodilatao das
arterolas, o que diminui a resistncia e, portanto, aumenta o fluxo para atender
demanda aumentada de O2. Os tecidos variam, dependendo de qual metablito
vasodilatador o principal responsvel pela vasodilatao; por exemplo, a
circulao coronria mais sensvel Po2 e adenosina, enquanto a circulao
cerebral mais sensvel Pco2 (Tabela 4-7).
Tabela 4-7
Controle de Circulaes Especiais

Metablitos
Circulao Controle Metablico Local Controle Simptico Efeitos Mecnicos
Vasoativos

Coronariana Mecanismo mais Hipxia Mecanismo menos importante Compresso mecnica


importante Adenosina durante a sstole
Cerebral Mecanismo mais CO2 Mecanismo menos importante Aumento da presso
importante H+ intracraniana reduz
fluxo sanguneo
cerebral
Msculo Mecanismo mais Lactato Mecanismo mais importante em Atividade muscular
esqueltico importante durante K+ repouso (receptores 1, comprime vasos
exerccio Adenosina vasoconstrio; receptores 2, sanguneos
vasodilatao)
Pele Mecanismo menos Mecanismo mais importante para
importante regulao da temperatura
(receptores 1, vasoconstrio)
Pulmonar Mecanismo mais Hipxia Mecanismo menos importante Insuflao pulmonar
importante contrai
vasos
Renal Mecanismo mais Mecanismo menos importante
importante (miognico;
feedback
tubuloglomerular)

Os dois exemplos seguintes ilustram como a hiptese metablica explica hiperemia


ativa: (1) O primeiro exemplo considera exerccios extenuantes. Durante o exerccio
extenuante, a atividade metablica do msculo esqueltico sob esforo aumenta, e
a produo de metablitos vasodilatadores, como o lactato, aumenta. Esses
metablitos causam vasodilatao local das arterolas do msculo esqueltico, o
que aumenta o fluxo sanguneo local e aumenta a distribuio de O2 para atender
demanda aumentada do msculo sob esforo. (2) O segundo exemplo considera o
cenrio no qual h aumento espontneo na presso arterial para o rgo.
Inicialmente, a presso aumentada vai aumentar o fluxo sanguneo, o que ir
distribuir mais O2 para a atividade metablica e lavar os metablitos
vasodilatadores. Como resultado dessa lavagem, haver diluio local dos
metablitos vasodilatadores, que resulta em vasoconstrio arteriolar, aumento da
resistncia e uma reduo compensatria do fluxo sanguneo de volta para o nvel
normal.

Controle Neural e Hormonal do Fluxo Sanguneo


O exemplo mais importante de controle neural (extrnseco) do fluxo sanguneo
regional envolve a inervao simptica do msculo liso vascular em alguns tecidos. A
densidade dessa inervao simptica varia amplamente de tecido para tecido. Por
exemplo, os vasos sanguneos da pele e do msculo esqueltico tm alta densidade de
fibras nervosas simpticas, enquanto os vasos coronrios, pulmonares e cerebrais tm
pouca inervao simptica. importante observar se a inervao simptica est
ausente ou presente e, tambm, quando presente, se produz vasoconstrio ou
vasodilatao (Tabela 2-2). Na pele, a inervao simptica produz vasoconstrio, por
meio dos receptores 1. No msculo esqueltico, quando o sistema nervoso simptico
ativado, pode haver vasoconstrio (fibras nervosas simpticas, receptores 1) ou
vasodilatao (epinefrina, a partir da medula suprarrenal, receptores 2).
Outras substncias vasoativas incluem histamina, bradicinina, serotonina e
prostaglandinas. A histamina liberada em resposta a traumatismos e tem efeitos
vasculares poderosos. Ao mesmo tempo, provoca a dilatao das arterolas e
constrio de vnulas, e o efeito final grande aumento da Pc , o que aumenta a
filtrao dos capilares e edema local. A bradicinina, assim como a histamina, provoca a
dilatao das arterolas e constrio das vnulas, resultando em aumento da filtrao
para fora dos capilares e edema local. A serotonina liberada em resposta leso do
vaso sanguneo e provoca vasoconstrio local (na tentativa de reduzir o fluxo
sanguneo e a perda de sangue). A serotonina tem sido implicada na fisiopatologia dos
espasmos vasculares que ocorrem na enxaqueca. As prostaglandinas produzem vrios
efeitos sobre o msculo liso vascular. A prostaciclina e as prostaglandinas E so
vasodilatadores, em muitos leitos vasculares. Tromboxano A2 e as prostaglandinsa F
so vasoconstritores. Angiotensina II e vasopressina (via receptores V1) so
vasoconstritores potentes, que aumentam a RPT. O peptdeo natriurtico atrial
hormnio vasodilatador que secretado pelos trios, em resposta ao aumento da
presso atrial.

Circulao Coronria
O fluxo sanguneo pela circulao coronria controlado, quase totalmente, pelos
metablitos locais, e a inervao simptica apenas desempenha papel secundrio. Os
fatores metablicos locais mais importantes so a hipxia e a adenosina. Por exemplo,
se houver um aumento da contratilidade do miocrdio, ocorre aumento da demanda
por O2 pelo msculo cardaco e aumento do consumo de O2, causando hipxia local.
Essa hipxia local causa vasodilatao das arterolas coronrias, que, em seguida,
produz aumento compensatrio do fluxo sanguneo coronariano e da distribuio de
O2 para atender s demandas do msculo cardaco (i.e., hiperemia ativa).
Caracterstica incomum da circulao coronariana o efeito da compresso
mecnica dos vasos sanguneos, durante a sstole, no ciclo cardaco. Essa compresso
provoca breve perodo de ocluso e reduo do fluxo sanguneo. Quando o perodo de
ocluso (i.e., a sstole) acaba, ocorre hiperemia reativa para aumentar o fluxo sanguneo
e a distribuio de O2 e para pagar o dficit de O2, contrado durante a compresso.

Circulao Cerebral
A circulao cerebral , quase totalmente, controlada pelos metablitos locais e
apresenta autorregulao e hiperemia ativa e reativa. O vasodilatador local mais
importante, na circulao cerebral, CO2 (ou H+). O aumento da Pco2 cerebral (que
produz aumento na concentrao de H+ e diminuio do pH) provoca a vasodilatao
das arterolas cerebrais, o que resulta em aumento no fluxo sanguneo para ajudar na
remoo do excesso de CO2.
interessante que muitas substncias vasoativas circulantes no afetam a circulao
cerebral, porque seu grande tamanho molecular as impede de atravessar a barreira
hematoenceflica.

Circulao Pulmonar
A regulao da circulao pulmonar discutida em detalhe no Captulo 5. Em resumo,
a circulao pulmonar controlada pelo O2. O efeito do O2 na resistncia arteriolar
pulmonar exatamente o oposto de seu efeito em outros leitos vasculares: na circulao
pulmonar, a hipxia provoca vasoconstrio. Esse efeito, aparentemente paradoxal, do
O2 tambm explicado no Captulo 5. Resumidamente, regies de hipxia no pulmo
causam vasoconstrio, o que efetivamente desvia o sangue para longe das reas mal
ventiladas, onde o fluxo sanguneo seria desperdiado e em direo s reas bem
ventiladas onde ocorrem as trocas gasosas.

Circulao Renal
A regulao do fluxo sanguneo renal discutida em detalhe no Captulo 6.
Resumidamente, o fluxo sanguneo renal muito autorregulado, de modo que o fluxo
permanea constante, mesmo quando a presso de perfuso renal varia. A
autorregulao renal independente da inervao simptica e mantida mesmo
quando o rim denervado (p. ex., no rim transplantado). Presume-se que a
autorregulao resulte de combinao de propriedades miognicas das arterolas
renais e do feedback tubuloglomerular (Cap. 6).

Circulao do Msculo Esqueltico


O fluxo sanguneo para o msculo esqueltico controlado tanto pelos metablitos
locais como pela inervao simptica de seu msculo liso vascular. Casualmente, o grau
de vasoconstrio das arterolas do msculo esqueltico um dos principais
determinantes da RPT, porque a massa do msculo esqueltico grande demais,
quando comparada de outros rgos.
Em repouso, o fluxo sanguneo para o msculo esqueltico regulado,
principalmente, pela sua inervao simptica. O msculo liso vascular nas
arterolas do msculo esqueltico densamente inervado por fibras nervosas
simpticas que so vasoconstritoras (receptores 1). Existem tambm receptores 2
no msculo liso vascular dos msculos esquelticos que so ativados pela
epinefrina e causam vasodilatao. Assim, a ativao de receptores 1 causa
vasoconstrio, aumento da resistncia e diminuio do fluxo sanguneo. A ativao
dos receptores 2 provoca vasodilatao, diminuio da resistncia e aumento do
fluxo sanguneo. Em geral, a vasoconstrio predomina porque a norepinefrina,
liberada pelos neurnios adrenrgicos simpticos, estimula, principalmente, os
receptores 1. Por outro lado, a epinefrina, liberada pela glndula suprarrenal ou
durante a resposta luta ou fuga ou durante esforo, ativa os receptores 2 e produz
vasodilatao.
Durante esforo o fluxo sanguneo para o msculo esqueltico controlado,
principalmente, por metablitos locais. Cada um dos fenmenos de controle local
exibido: autorregulao e hiperemia ativa e reativa. Durante o esforo, a demanda
por O2, no msculo esqueltico, varia de acordo com o nvel de atividade e,
consequentemente, o fluxo sanguneo aumentado ou diminudo para distribuir
O2 suficiente para atender demanda. As substncias vasodilatadoras locais, no
msculo esqueltico, so lactato, adenosina e K+.
A compresso mecnica dos vasos sanguneos, no msculo esqueltico, tambm
pode ocorrer durante o esforo e causar curtos perodos de ocluso. Quando o
perodo de ocluso acaba, ocorrer perodo de hiperemia reativa, o que aumenta o
fluxo sanguneo e a distribuio de O2 para pagar o dficit de O2.

Circulao da Pele
A pele tem vasos sanguneos com densa inervao simptica que controla o fluxo
sanguneo. A principal funo da inervao simptica alterar o fluxo sanguneo para
a pele, para a regulao da temperatura corporal. Por exemplo, durante o esforo,
medida que a temperatura do corpo aumenta, os centros simpticos de controle do
fluxo sanguneo cutneo so inibidos. Essa inibio seletiva produz vasodilatao nas
arterolas cutneas, de modo que o sangue quente do interior do corpo possa ser
desviado para a superfcie da pele para a dissipao de calor. Os metablitos
vasodilatadores locais tm pouco efeito sobre o fluxo sanguneo cutneo.
Os efeitos de substncias vasoativas como a histamina foram discutidos
anteriormente. Na pele, os efeitos da histamina sobre os vasos sanguneos so visveis.
Traumatismo na pele libera histamina, que produz resposta tripla na pele: calor, rubor
e ppula. A ppula o edema local e resulta das aes histamnicas que vasodilatam
arterolas e vasocontraem as veias. Juntos, esses dois efeitos produzem aumento da Pc ,
aumento da filtrao e edema local.

Regulao da temperatura
Os seres humanos mantm sua temperatura corporal normal em um ponto fixo de 37
C. Pelo fato de as temperaturas ambientais variarem muito, o corpo tem mecanismos
coordenados pelo hipotlamo anterior, tanto para gerao de calor como para a perda
de calor, para manter a temperatura do corpo constante. Quando a temperatura
ambiente diminui, o organismo produz e conserva o calor. Quando a temperatura
ambiente aumenta, o organismo reduz a produo de calor e o dissipa.
Mecanismos para Gerao de Calor
Quando a temperatura ambiente for inferior temperatura corporal, so ativados
mecanismos que aumentam a produo de calor e reduzem a perda de calor. Esses
mecanismos incluem a estimulao do hormnio tireoidiano, ativao do sistema
nervoso simptico e tremores. Os componentes comportamentais tambm podem
contribuir reduzindo a exposio da pele ao frio (p. ex., envolvendo os braos em torno
de si mesmo; enrolando-se em uma bola, colocando mais roupa).

Hormnios Tireideos
Os hormnios tireoidianos so termognicos: suas aes sobre os tecidos-alvo
resultam na produo de calor. As principais aes do hormnio da tireoide so a
estimulao da Na+-K+ ATPase, aumento do consumo de O2, aumento da intensidade
metablica e aumento da produo de calor. Portanto, lgico que a exposio s
temperaturas frias ative os hormnios tireoidianos. O mecanismo para essa ativao
no est totalmente claro, mas inclui aumento da converso de tiroxina (T4) para a
forma ativa, tri-iodotironina (T3), nos tecidos-alvo.
Pelo fato de os hormnios da tireoide serem termognicos, ocorre que excesso ou
dficit de hormnios tireoidianos causaria distrbios na regulao da temperatura
corporal. No hipertireoidismo (p. ex., doena de Graves, tumor de tireoide), a
intensidade metablica aumenta, o consumo de O2 aumenta e a produo de calor
aumenta. No hipotireoidismo (p. ex., tireoidite; remoo cirrgica da tireoide;
deficincia de iodo), ocorre diminuio da intensidade metablica, diminuio do
consumo de O2, diminuio da produo de calor e extrema sensibilidade ao frio. (Para
discusso completa sobre este assunto, consulte o Captulo 9.)

Sistema Nervoso Simptico


As baixas temperaturas ambientais ativam o sistema nervoso simptico. Consequncia
dessa ativao a estimulao de receptores no tecido adiposo marrom, o que
aumenta a intensidade metablica e a produo de calor. Essa ao do sistema nervoso
simptico sinergstica com as aes dos hormnios tireoidianos: para que os
hormnios da tireoide produzam termognese mxima, o sistema nervoso simptico
deve ser ativado, simultaneamente, por temperaturas frias.
Segunda consequncia da ativao do sistema nervoso simptico a estimulao de
receptores 1 no msculo liso vascular dos vasos sanguneos da pele, produzindo
vasoconstrio. A vasoconstrio reduz o fluxo sanguneo para a superfcie da pele e,
consequentemente, reduz a perda de calor.

Tremor
O tremor, que envolve a contrao rtmica do msculo esqueltico, o mecanismo
mais potente para aumentar a produo de calor no corpo. As temperaturas
ambientais frias ativam centros no hipotlamo posterior, que, em seguida, ativam os
motoneurnios e que inervam o msculo esqueltico. O msculo esqueltico
contrai ritmicamente, gerando calor e aumento da temperatura corporal.

Mecanismos para Dissipao de Calor


Quando a temperatura ambiental aumenta, os mecanismos so ativados e resultam em
aumento de perda de calor do corpo por radiao e conveco. Como o calor
subproduto normal do metabolismo, o corpo s deve dissipar esse calor para manter a
temperatura corporal no ponto de referncia. Quando a temperatura ambiente
maior, mais calor do que de costume deve ser dissipado.
Os mecanismos de dissipao de calor so coordenados no hipotlamo anterior. O
aumento da temperatura do corpo diminui a atividade simptica nos vasos sanguneos
cutneos. Essa diminuio do tnus simptico resulta em aumento do fluxo sanguneo
pela pele e arterolas e maior desvio de sangue para os plexos venosos prximos da
superfcie da pele. Com efeito, o sangue quente do interior do corpo desviado para a
superfcie do corpo e o calor , ento, perdido por radiao e conveco. O desvio de
sangue para a superfcie evidenciado por vermelhido e calor da pele. H, tambm,
aumento da atividade das fibras simpticas colinrgicas que inervam as glndulas
sudorparas de termorregulao produzindo aumento da sudorese (resfriamento). O
componente comportamental, para dissipar o calor, inclui o aumento da exposio da
pele ao ar (p. ex., remoo de roupas, uso de ventilador).

Regulao da Temperatura Corporal


O centro regulador da temperatura est localizado no hipotlamo anterior. Esse centro
recebe informaes sobre a temperatura do ambiente dos termorreceptores na pele e
temperatura central dos termorreceptores no prprio hipotlamo anterior. O
hipotlamo anterior, ento, organiza as respostas adequadas, que podem envolver
mecanismos de gerao de calor ou dissipao de calor.
Se a temperatura central for inferior ao valor de referncia para a temperatura,
ento os mecanismos de gerao de calor e reteno de calor so ativados. Como
discutido antes, esses mecanismos incluem o aumento da intensidade metablica
(hormnios da tireoide, sistema nervoso simptico), tremores e vasoconstrio dos
vasos sanguneos cutneos (aumento do tnus simptico).
Se a temperatura central estiver acima do valor de referncia para temperatura,
ento mecanismos de dissipao de calor so ativados. Estes mecanismos incluem
vasodilatao dos vasos sanguneos cutneos (diminuio do tnus simptico) e
aumento da atividade das fibras colinrgicas simpticas das glndulas sudorparas.

Febre
A febre a elevao anormal da temperatura corporal. Os pirognios produzem febre,
aumentando a temperatura hipotalmica de referncia. O resultado dessa mudana do
valor de referncia que a temperatura central normal vista pelo centro do
hipotlamo como muito baixa com relao ao novo valor de referncia. O hipotlamo
anterior, em seguida, ativa os mecanismos geradores de calor (p. ex., tremores) para
elevar a temperatura corporal at o novo ponto de referncia.
Em nvel celular, o mecanismo de ao do pirognio o aumento da produo de
interleucina-1 (IL-1) em clulas fagocticas. IL-1, em seguida, atua sobre o hipotlamo
anterior aumentando a produo local de prostaglandinas, o que aumenta a
temperatura de referncia.
A febre pode ser reduzida pelo cido acetilsaliclico, que inibe a enzima ciclo-
oxigenase necessria para a sntese de prostaglandinas. Ao inibir a produo de
prostaglandinas, o cido acetilsaliclico (e outros inibidores da ciclo-oxigenase)
interrompe a via que os pirognios utilizam para elevar o valor de referncia para a
temperatura. Quando a febre tratada com cido acetilsaliclico, os sensores de
temperatura no hipotlamo anterior agora veem a temperatura corporal como
demasiado elevada com relao temperatura de referncia e desencadeiam os
mecanismos de dissipao de calor, incluindo vasodilatao e sudorese.

Distrbios de Regulao da Temperatura


Pode ocorrer intermao, como consequncia das respostas do corpo temperatura
elevada do ambiente. Em geral, a resposta ao aumento da temperatura inclui
vasodilatao e sudorese a fim de dissipar o calor. No entanto, se a sudorese for
excessiva, pode resultar na reduo do volume de LEC, diminuio do volume
sanguneo, diminuio da presso arterial e desmaio.
A insolao ocorre quando a temperatura corporal aumenta at o ponto de ocorrer
leso tecidual. Se a resposta normal temperatura ambiente elevada for prejudicada
(p. ex., se a transpirao no ocorrer), ento o calor no pode ser devidamente
dissipado, e a temperatura central aumenta para nveis perigosos.
A hipertermia maligna caracterizada por aumento macio da intensidade
metablica, aumento do consumo de O2 e aumento da produo de calor no msculo
esqueltico. Os mecanismos de dissipao de calor so incapazes de acompanhar a
produo excessiva de calor, e, se a hipertermia no for tratada, a temperatura do
corpo pode aumentar para nveis perigosamente elevados, ou mesmo fatais. Em
indivduos suscetveis, a hipertermia maligna pode ser causada por anestsicos
inalatrios.

Funes integrativas do sistema cardiovascular


O sistema cardiovascular sempre funciona de maneira integrada. Assim, impossvel
discutir a alterao apenas da funo cardaca (p. ex., variao na contratilidade) sem,
ento, considerar o efeito que uma mudana como essa teria sobre a presso arterial,
na hemodinmica, sobre os reflexos que envolvem os sistemas nervosos simptico e
parassimptico, no sistema renina-angiotensina II-aldosterona, na filtragem dos
capilares e fluxo linftico e sobre a distribuio do fluxo sanguneo entre os rgos e
sistemas.
A melhor e mais duradoura maneira de entender as funes integrativas do sistema
cardiovascular descrever suas respostas ao exerccio, hemorragia e s mudanas na
postura.

Respostas ao Esforo
As respostas cardiovasculares ao esforo envolvem a combinao dos mecanismos do
sistema nervoso central (SNC) e locais. As respostas do SNC incluem o comando
central do crtex motor cerebral, que direciona mudanas no sistema nervoso
autnomo. As respostas locais incluem efeitos de metablitos para aumentar o fluxo
sanguneo e distribuio de O2 para o msculo esqueltico sob esforo. Alteraes da
Po2, Pco2, e pH arteriais, aparentemente, desempenham pequeno papel no direcionamento
dessas respostas, uma vez que nenhum desses parmetros varia, de maneira
significativa, durante o exerccio moderado.

Comando Central
O comando central refere-se srie de respostas, controladas pelo crtex motor
cerebral que so iniciadas pela antecipao do esforo. Esses reflexos so
desencadeados por mecanorreceptores musculares e, possivelmente,
quimiorreceptores musculares, quando o esforo previsto ou iniciado. No existem
detalhes sobre o ramo aferente desse reflexo (i.e., informaes que trafegam dos
msculos para o SNC). No entanto, est claro que o ramo eferente do reflexo produz
aumento do fluxo simptico para o corao e vasos sanguneos e diminuio do fluxo
parassimptico para o corao.
Uma das consequncias do comando central o aumento do dbito cardaco. Esse
aumento resultado de dois efeitos simultneos sobre o corao. (1) O aumento da
atividade simptica (receptores 1) e a diminuio da atividade parassimptica
cooperam para produzir aumento da frequncia cardaca. (2) O aumento da atividade
simptica (receptores 1) produz aumento da contratilidade e, consequente, aumento
do volume sistlico.
Juntos, os aumentos da frequncia cardaca e do volume sistlico produzem
aumento do dbito cardaco. O aumento do dbito cardaco essencial para a resposta
cardiovascular ao esforo. Ele assegura que mais O2 e nutrientes sejam distribudos
para o msculo esqueltico sob esforo. (Se o dbito cardaco no aumentar, a nica
maneira de aumentar o fluxo sanguneo para o msculo esqueltico seria atravs da
redistribuio do fluxo sanguneo vindo de outros rgos.)
Lembre-se de que o dbito cardaco no pode aumentar sem aumento concomitante
do retorno venoso (relao de Frank-Starling). Sob esforo, esse aumento
concomitante do retorno venoso realizado por dois efeitos sobre as veias: A
contrao do msculo esqueltico, ao redor das veias, tem ao mecnica
(compresso), e a ativao do sistema nervoso simptico produz venoconstrio.
Juntos, esses efeitos sobre as veias diminuem o volume no estressado e aumentam o
retorno venoso para o corao. Novamente, o aumento do retorno venoso torna
possvel o aumento do dbito cardaco.
Outra consequncia do aumento do fluxo simptico, pelo comando central, a
vasoconstrio arteriolar seletiva. (1) Na circulao da pele, regies esplncnicas, rim e
msculos inativos, a vasoconstrio ocorre por meio dos receptores 1, o que resulta
em aumento da resistncia e diminuio do fluxo sanguneo para os rgos. (2) No
msculo esqueltico sob esforo, contudo, os efeitos metablicos locais substituem
qualquer efeito de vasoconstrio simptica e ocorre vasodilatao arteriolar. (3)
Outros locais onde no ocorre vasoconstrio so a circulao coronria (onde o fluxo
sanguneo aumenta para atender ao aumento do nvel de consumo de O2 do
miocrdio) e a circulao cerebral. (4) Na circulao cutnea, ocorre resposta bifsica.
Inicialmente, ocorre vasoconstrio (devido ao aumento do fluxo simptico); mais
tarde, no entanto, medida que a temperatura corporal aumenta, ocorre inibio
seletiva da vasoconstrio cutnea simptica (veja Regulao da Temperatura, pginas
170-172), resultando em vasodilatao e dissipao de calor atravs da pele.
Em resumo, ocorre vasoconstrio em alguns leitos vasculares de maneira que o
fluxo sanguneo possa ser redistribudo para o msculo esqueltico sob esforo e para
o corao, e o fluxo sanguneo mantido em rgos essenciais, como o crebro.

Respostas Locais no Msculo


O controle local do fluxo sanguneo no msculo esqueltico sob esforo orquestrado
pela hiperemia ativa. medida que aumenta a intensidade metablica do msculo
esqueltico, a produo de metablitos vasodilatadores, como lactato, potssio e
adenosina, tambm aumenta. Esses metablitos agem, diretamente, sobre as arterolas
do msculo sob esforo, produzindo vasodilatao local. A vasodilatao das arterolas
resulta em aumento do fluxo sanguneo para atender crescente demanda metablica
do msculo. Essa vasodilatao, no msculo sob esforo, tambm produz reduo
global da RPT. (Se esses efeitos metablicos locais no msculo sob esforo no
ocorressem, a RPT aumentaria porque o comando central causaria aumento no fluxo
simptico para os vasos sanguneos, o que produz vasoconstrio.)

Respostas Globais ao Esforo


Os dois componentes da resposta cardiovascular ao esforo, o comando central e os
efeitos dos metablitos locais, agora podem ser observados em conjunto (Tabela 4-8 e
Fig. 4-35). O comando central direciona o aumento do fluxo simptico e diminuio do
fluxo parassimptico. Isso produz aumento do dbito cardaco e vasoconstrio em
vrios leitos vasculares (excluindo as circulaes do msculo esqueltico sob esforo,
coronariana e cerebral). O aumento do dbito cardaco tem dois componentes:
aumento da frequncia cardaca e aumento da contratilidade. O aumento da
contratilidade resulta em aumento do volume sistlico e representado por aumento
da presso de pulso (aumento de volume bombeado para as artrias de baixa
complacncia). O aumento do dbito cardaco possvel porque o retorno venoso
aumenta (relao de Frank-Starling). O retorno venoso aumenta, porque ocorre
constrio simptica das veias (o que reduz o volume no estressado) e, em
decorrncia da ao de compresso, do msculo esqueltico sob esforo sobre as veias.

Tabela 4-8
Resumo das Respostas Cardiovasculares ao Exerccio

Parmetro Resposta ao Exerccio

Frequncia cardaca
Volume sistlico
Presso de pulso (volume sistlico aumentado)
Dbito cardaco
Retorno venoso
Presso arterial mdia (ligeiramente)
Resistncia perifrica total (RPT) (vasodilatao no msculo esqueltico)
Diferena arteriovenosa de O2 (aumento do consumo de O2 pelos tecidos)
FIGURA 4-35 Respostas cardiovasculares ao esforo.
RPT, Resistncia perifrica total.

Porcentagem superior normal desse dbito cardaco aumentado ir perfundir o


msculo esqueltico sob esforo devido s respostas metablicas locais: metablitos
locais produzem vasodilatao. De modo geral, a RPT diminui, em decorrncia dessa
vasodilatao na musculatura esqueltica, embora outros leitos vasculares apresentem
vasoconstrio. H aumento da presso arterial sistlica e da presso de pulso, devido
ao aumento do volume sistlico. Entretanto, a presso arterial diastlica permanece a
mesma ou pode at diminuir, secundria diminuio da RPT.

Respostas a Hemorragia
Quando a pessoa perde grande quantidade de sangue, a presso arterial cai
rapidamente, seguida por srie de respostas cardiovasculares compensatrias que
tentam restaurar a presso arterial de volta ao normal e manter a vida (Fig. 4-36 e
Quadro 4-3).

Q uadr o 4- 3 F isiologia C lnic a: C hoque H ipovolmic o


Descrio do caso
Dois adolescentes, Adam e Ben, so envolvidos em acidente automobilstico e
ambos sofrem perda significativa de sangue. Eles so levados para o centro para
traumatismos mais prximo. Adam tem Pa de 55 mmHg, presso de pulso de 20
mmHg e frequncia cardaca de 120 batimentos/min. Ele est ansioso, mas alerta,
apresenta dbito urinrio ligeiramente reduzido e a pele fria e plida. Ben tem Pa de
40 mmHg, presso de pulso de difcil mensurao e frequncia cardaca de 160
batimentos/min. Ele est em coma, no apresenta dbito urinrio, est frio e
ciantico.
Adam tratado com interrupo do sangramento e administrao de soluo de
Ringer lactato por via intravenosa e transfuso de sangue. Os mdicos esto
preparados para administrar um agente inotrpico positivo, mas consideram
desnecessrio, j que Adam apresenta sinais de melhora. Durante as prximas 5
horas, a Pa de Adam volta ao normal e sua frequncia cardaca diminui, ao mesmo
tempo, para o valor normal de 75 batimentos/min. Sua pele apresenta aquecimento
gradual, com retorno da cor rosada normal.
Ben tratado da mesma forma que Adam, mas, apesar dos esforos da equipe
mdica, morre.

Explicao do caso
Esses adolescentes ilustram duas respostas diferentes perda significativa de
sangue. No primeiro paciente, Adam, a perda de sangue levou diminuio da Pa
(reduo do volume sanguneo reduo da presso sistmica mdia reduo
do retorno venoso reduo do dbito cardaco reduo da Pa ). A diminuio da
Pa desencadeou o reflexo barorreceptor, resultando em maior fluxo simptico para o
corao e os vasos sanguneos. Como resultado do reflexo, a frequncia cardaca do
paciente aumentou na tentativa de aumentar o dbito cardaco. Houve
vasoconstrio de vrios leitos vasculares (excluindo o corao e crebro) e aumento
da resistncia perifrica total (RPT). A vasoconstrio dos vasos sanguneos cutneos
fez com que a pele ficasse fria e plida. A terapia de suporte incluiu infuso
endovenosa de soluo salina tamponada e transfuso, possibilitando a recuperao
total ao paciente. Agente inotrpico positivo poderia ter sido usado para aumentar o
dbito cardaco; pelo fato de os prprios mecanismos reflexos do paciente
aumentarem a contratilidade do miocrdio, no foi necessrio.
No segundo paciente, Ben, os mecanismos compensatrios falharam. Quando
comparada a Adam, a Pa de Ben menor, seu volume sistlico muito menor (ele
no tinha presso de pulso), sua frequncia cardaca muito maior, e a
vasoconstrio mais acentuada (sua pele estava fria). Seus rins no esto
produzindo urina, o que pode explicar sua condio de deteriorao. Obviamente, o
reflexo barorreceptor intensamente ativado porque sua frequncia cardaca alta e
existe intensa vasoconstrio perifrica. A vasoconstrio reduz o fluxo sanguneo
para os rgos no vitais, como a pele, a fim de preservar o fluxo sanguneo para
rgos vitais como o crebro, o corao e os rins. Nesse paciente, a vasoconstrio,
infelizmente, estendeu-se para os rgos vitais, e os danos isqumicos que os
atingiu foram fatais. Nesse paciente, a isquemia do miocrdio e a isquemia renal
foram, particularmente, devastadoras: sem oxignio, seu corao no poderia
funcionar de modo adequado como bomba; sem fluxo sanguneo, o seu rim no
poderia produzir urina.

Tratamento
Apesar do tratamento, um paciente morre. O outro paciente responde bem ao
tratamento, que inclui interrupo do sangramento e administrao da soluo de
Ringer lactato e transfuso de sangue.

FIGURA 4-36 Efeito da hemorragia na presso arterial mdia (Pa).


Em algumas pessoas, as respostas compensatrias perda de sangue retornam a
Pa ao normal em perodo de algumas horas; em outras pessoas, a resposta
compensatria falha e ocorrem choque irreversvel e morte.

Presso Arterial Reduzida Evento Inicial


O evento inicial na hemorragia a perda de sangue e a diminuio do volume
sanguneo. Lembre-se, ao consultar a Figura 4-29B, como a diminuio do volume
sanguneo leva diminuio da presso arterial. Quando o volume sanguneo diminui,
a presso sistmica mdia diminui e a curva da funo vascular se desvia para a
esquerda. No novo estado estvel, as curvas das funes cardaca e vascular cruzam em
novo ponto de equilbrio, onde tanto o dbito cardaco como a presso atrial direita
esto diminudos.
Esses eventos tambm podem ser entendidos sem consulta aos grficos. Considere
que, quando ocorre hemorragia, h diminuio do volume sanguneo total. A
diminuio do volume sanguneo produz diminuio do retorno venoso para o corao
e diminuio da presso atrial direita. Quando o retorno venoso diminui, ocorre
diminuio correspondente do dbito cardaco (mecanismo de Frank-Starling). A
diminuio do dbito cardaco, ento, leva diminuio na Pa , uma vez que a Pa
produto do dbito cardaco pela RPT (Pa = dbito cardaco RPT). Assim, o dbito
cardaco e Pa diminuem, quase imediatamente, mas at aqui no houve nenhuma
mudana da RPT (embora a RPT mude como resposta compensatria tardia).
No perodo de algumas horas, de imediato aps a hemorragia, a presso arterial
comea a aumentar, gradualmente em direo ao valor normal (pr-hemorrgico). Esse
aumento da presso arterial resultado das respostas compensatrias, no sistema
cardiovascular (Fig. 4-37 e Tabela 4-9; Fig. 4-36).

Tabela 4-9
Resumo das Respostas Cardiovasculares Hemorragia

Parmetro Resposta Compensatria Hemorragia *

Frequncia de disparo do nervo do seio carotdeo


Frequncia cardaca
Contratilidade
Dbito cardaco
Volume no estressado (produz aumento do retorno venoso)
Resistncia perifrica total (RPT)
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Epinefrina circulante (secretada pela medula suprarrenal)
Hormnio antidiurtico (ADH) (estimulado pelo volume sanguneo reduzido)

*Estas respostas compensatrias devem ser comparadas aos valores imediatamente aps ocorrer
hemorragia, no com os valores pr-hemorragia. Por exemplo, o aumento compensatrio do dbito
cardaco no significa que o dbito cardaco est maior do que em pessoa normal: significa que o
dbito cardaco est maior do que imediatamente aps a ocorrncia da hemorragia.
FIGURA 4-37 Respostas cardiovasculares hemorragia.
Pa, Presso arterial mdia; Pc, presso hidrosttica capilar; RPT, resistncia
perifrica total.

Em algumas pessoas, as respostas compensatrias falham, e, aps breve subida, a


presso arterial mdia cai de maneira irreversvel e ocorre morte (i.e., choque
irreversvel). Existem vrias razes para esse processo irreversvel, como
vasoconstrio grave dos leitos vasculares essenciais e insuficincia cardaca.

Respostas do Reflexo Barorreceptor


Entre as respostas compensatrias para a diminuio da presso arterial mdia esto
as envolvidas no reflexo barorreceptor. Os barorreceptores do seio carotdeo detectam
a reduo da Pa e transmitem as informaes para o bulbo pelo nervo do seio
carotdeo. O bulbo coordena uma resposta que se destina a aumentar a Pa de volta ao
normal: fluxo simptico para o corao e vasos sanguneos aumenta, e fluxo
parassimptico para o corao diminui. As quatro consequncias desses reflexos
autnomos so: (1) aumento da frequncia cardaca; (2) aumento da contratilidade; (3)
aumento da RPT (devido vasoconstrio arteriolar em muitos leitos vasculares, mas
poupando os leitos vasculares coronariano e cerebral); e (4) constrio das veias, que
reduz o volume no estressado, aumenta o retorno venoso e aumenta o volume
estressado.
Observe que cada uma dessas quatro respostas cardiovasculares ocorre no sentido
de aumentar a Pa . A constrio das veias (o que diminui a complacncia ou
capacitncia) retorna mais sangue para o corao, aumenta o retorno venoso e o dbito
cardaco e desvia o sangue do lado venoso para o arterial da circulao. O aumento da
frequncia cardaca e o aumento da contratilidade resultam em aumento do dbito
cardaco, que possvel devido ao maior retorno venoso. Por fim, a constrio das
arterolas e o aumento da RPT resultam em mais sangue sendo mantido no lado
arterial (aumento de volume estressado e aumento da Pa ).

Respostas do Sistema Renina-Angiotensina II-Aldosterona


Outro conjunto de respostas compensatrias queda na presso arterial mdia so as
do sistema renina-angiotensina II-aldosterona. Quando a Pa diminui, a presso de
perfuso renal diminui, o que estimula a secreo de renina pelas clulas renais
justaglomerulares. A renina, por sua vez, aumenta a produo de angiotensina I que ,
ento, convertida em angiotensina II. A angiotensina II tem duas aes principais: (1)
Causa vasoconstrio arteriolar, reforando e se somando ao aumento da RPT, pelo
aumento do fluxo simptico para os vasos sanguneos. (2) Estimula a secreo de
aldosterona, que circula para os rins e causa aumento da reabsoro de Na+. Ao
aumentar a concentrao extracelular de Na+, a aldosterona aumenta o volume do LEC,
aumentando, assim, o volume sanguneo e reforando o aumento do volume
estressado, que resultou do desvio de sangue das veias para as artrias.

Respostas nos Capilares


As respostas compensatrias hemorragia incluem mudanas nas foras de Starling,
atravs das paredes capilares. Essas alteraes compensatrias favorecem a absoro
de lquido pelos capilares da seguinte maneira: aumento do fluxo simptico para os
vasos sanguneos e aumento da angiotensina II produzem, ambos, vasoconstrio
arteriolar. Como resultado dessa vasoconstrio, ocorre a diminuio da presso
hidrosttica capilar (Pc), que se ope filtrao para fora do capilar e favorece a
absoro.

Respostas do Hormnio Antidiurtico


O hormnio antidiurtico (ADH) secretado em resposta diminuio do volume
sanguneo, mediado por receptores de volume nos trios. O ADH tem duas aes: (1)
Aumenta a reabsoro de gua pelos ductos coletores renais (receptores V2), o que
ajuda a restaurar o volume sanguneo. (2) Provoca vasoconstrio arteriolar (receptores
V1), o que refora os efeitos vasoconstritores da atividade simptica e da angiotensina
II.
Outras Respostas na Hemorragia
Se a pessoa fica hipoxmica (apresenta reduo da Po2) aps hemorragia, os
quimiorreceptores, nos corpos carotdeos e articos, sentem a reduo da Po2 e
respondem aumentando o fluxo simptico para os vasos sanguneos. Como resultado,
ocorre vasoconstrio, aumento da RPT e aumento da Pa . Esse mecanismo aumenta o
reflexo barorreceptor (que detecta a diminuio da Pa , e no a diminuio da Po2).
Se ocorrer isquemia cerebral aps a hemorragia, ocorrer aumento local da Pco2 e
reduo do pH. Essas mudanas ativam quimiorreceptores, no centro vasomotor
bulbar, aumentando o fluxo simptico para os vasos sanguneos, resultando em
vasoconstrio perifrica, aumento da RPT e aumento da Pa .

Respostas as Variaes da Postura


As respostas cardiovasculares variao da postura (ou da gravidade) so ilustradas
em pessoa que muda de posio supina (deitada) para posio ereta. A pessoa que se
levanta de forma demasiadamente rpida pode apresentar breve hipotenso
ortosttica (i.e., reduo da presso arterial, ao se pr de p), tontura e, possivelmente,
desmaio. Nas condies normais, ocorre srie de respostas cardiovasculares,
envolvendo o reflexo barorreceptor, para compensar essa breve reduo inicial da Pa
(Fig. 4-38 e Tabela 4-10).

Tabela 4-10
Resumo das Respostas Cardiovasculares Posio Ereta

Parmetro Resposta Inicial Posio Ereta Resposta Compensatria

Presso arterial mdia (em direo ao normal)


Frequncia cardaca
Volume sistlico (reduo do retorno venoso) (em direo ao normal)
Dbito cardaco (reduo do volume sistlico) (em direo ao normal)
Resistncia perifrica total (RPT)
Presso venosa central (acmulo de sangue nas extremidades inferiores) (em direo ao normal)
FIGURA 4-38 Respostas cardiovasculares em pessoa que muda da posio supina
para a ereta.
RPT, Resistncia perifrica total.

Acmulo de Sangue nas Extremidades Evento Inicial


Quando uma pessoa se move da posio supina para a posio ereta, o sangue se
acumula nas veias das extremidades inferiores. A capacitncia das veias possibilita que
grandes volumes de sangue se acumulem. Quando o sangue se acumula nas veias, o
retorno venoso para o corao diminui, e o dbito cardaco diminui (mecanismo de
Frank-Starling), o que resulta em diminuio da presso arterial mdia.
O acmulo venoso tambm provoca aumento da presso hidrosttica capilar, nas
veias das pernas, o que resulta em aumento da filtrao de lquido para o lquido
intersticial, com perda de volume intravascular. Por exemplo, se a pessoa ficar de p
por perodo de tempo prolongado (p. ex., um soldado que est de p em posio de
sentido), a filtrao, a partir dos capilares, pode exceder a capacidade do sistema
linftico de retornar o lquido para a circulao, o que resulta na formao de edema
nas extremidades inferiores. O aumento da filtrao de lquido, para fora dos capilares,
contribui, ainda mais, para a reduo do retorno venoso e para a reduo da Pa . Se a
diminuio da Pa for muito acentuada, ento, a presso sangunea cerebral pode
diminuir e causar desmaios.

Resposta do Reflexo Barorreceptor


A resposta cardiovascular compensatria primria para a reduo da presso arterial
mdia envolve o reflexo barorreceptor. medida que o sangue acumula nas veias das
extremidades inferiores e no retorna para o corao, tanto o dbito cardaco como a Pa
diminuem. Os barorreceptores do seio carotdeo detectam essa diminuio da Pa e
enviam essa informao para o centro vasomotor bulbar. O centro vasomotor promove
o aumento do fluxo simptico para o corao e para os vasos sanguneos, e diminuio
no fluxo parassimptico para o corao, tentando aumentar a Pa de volta ao normal. Os
resultados dessas mudanas autnomas j so familiares: aumento da frequncia
cardaca, aumento da contratilidade, constrio das arterolas (aumento da RPT) e
constrio das veias (diminuio do volume no estressado e aumento do retorno
venoso). Coletivamente, essas mudanas aumentam o dbito cardaco e aumentam a
RPT na tentativa de restaurar a Pa de volta ao normal.
O Quadro 4-4 descreve a insuficincia cardaca e ilustra a natureza integrativa do
sistema cardiovascular.

Q uadr o 4- 4 F isiologia C lnic a: I nsuc inc ia C ardac a

Descrio do caso
Mulher de 60 anos internada, aps se queixar de fadiga extrema e fraqueza, falta de
ar (dispneia) e inchao dos tornozelos. Suas roupas no servem mais na cintura e ela
ganhou 3 kg no ms passado. Ela acha que a respirao fica particularmente difcil
quando se deita (ortopneia). Dormir apoiada sobre vrios travesseiros j no lhe traz
alvio. Ela tem histria de dor no peito e falta de ar ao esforo.
O exame fsico revela cianose (tom de pele azul), respirao rpida, pulso rpido,
veias do pescoo distendidas, ascite (lquido) no abdome, edema nos tornozelos e
pele fria e pegajosa. Sua frao de ejeo ventricular de 0,30. A presso sistlica
de 100 mmHg, com presso de pulso reduzida. Ela tratada com digoxina e com
diurtico e submetida dieta com baixo teor de sdio.

Explicao do caso
Os sinais e sintomas da mulher so uma apresentao clssica da insuficincia
cardaca. A histria de angina (dor no peito) sugere que o bloqueio das artrias
coronrias resultou em fluxo insuficiente de sangue para o corao. Com o fluxo
sanguneo coronariano insuficiente, ocorre distribuio inadequada de oxignio
para as clulas do miocrdio em funcionamento, e os ventrculos so incapazes de
desenvolver as presses normais para a ejeo de sangue durante a sstole.
Desenvolve-se estado inotrpico negativo nos ventrculos, que resulta em
diminuio da contratilidade e diminuio do volume sistlico para determinado
volume diastlico final (deslocamento para baixo da relao de Frank-Starling;
Figura 4-21). O menor volume sistlico se reflete tanto na presso de pulso
diminuda como na frao de ejeo reduzida de 0,30 (valor normal de 0,55): frao
menor do que o normal do volume diastlico final ejetada durante a sstole.
Embora no seja afirmado explicitamente, o dbito cardaco tambm est reduzido.
Cianose e cansao fcil so sinais de fluxo sanguneo inadequado para os tecidos e
oxigenao inadequada do sangue.
A paciente tem edema (acmulo de lquido intersticial) nos pulmes, como
evidenciado pela falta de ar, e nos tecidos perifricos. O lquido de edema acumula-
se quando a filtrao, para fora dos capilares, ultrapassa a capacidade do sistema
linftico. No caso em pauta, ocorre aumento da filtrao dos capilares devido ao
aumento da presso venosa (observe as veias do pescoo distendidas). A presso
venosa aumenta, porque o sangue fica retido no lado venoso da circulao, pois os
ventrculos no so capazes de ejetar, de modo eficiente, o sangue durante a sstole.
Ambos os ventrculos direito e esquerdo, aparentemente, falharam, porque edema
se formou nos pulmes (insuficincia cardaca esquerda) e na periferia
(insuficincia cardaca direita).
O reflexo barorreceptor ativado em resposta diminuio da Pa (Pa reduzida
porque o sangue desviou do lado arterial para o lado venoso da circulao, j que os
ventrculos no o conseguiram bombear adequadamente). A frequncia de pulso
aumentada da paciente e a pele fria e pegajosa resultam do reflexo barorreceptor:
reduo da Pa ativa os barorreceptores, causando aumento do fluxo simptico para o
corao e vasos sanguneos (aumenta a frequncia cardaca e produz vasoconstrio
cutnea) e diminuio do fluxo parassimptico para o corao (tambm aumenta a
frequncia cardaca). A RPT, se medida, estaria aumentada, como resultado da
vasoconstrio simptica de muitos leitos vasculares, alm do da pele.
O sistema renina-angiotensina II-aldosterona tambm ativado pela baixa Pa , e o
aumento dos nveis de angiotensina II contribuem para a vasoconstrio perifrica.
O aumento dos nveis de aldosterona aumenta a reabsoro de Na+, a concentrao
extracelular de Na e o volume de LEC, perpetuando o ciclo da formao de edema.

Tratamento
O tratamento envolve duas estratgias: (1) aumentar a contratilidade das clulas
miocrdicas, por meio da administrao de um agente inotrpico positivo como a
digoxina; e (2) reduzir a concentrao de Na+ e o ciclo de formao de edema por
meio da administrao de diurtico e restrio da ingesto de sdio.

Resumo
O sistema cardiovascular constitudo pelo corao e pelos vasos sanguneos. O
corao, ao se contrair, bombeia o sangue pelas vasculaturas sistmica e pulmonar.
Os vasos sanguneos funcionam como condutos que distribuem sangue para os
tecidos. Os capilares de paredes finas servem como local de troca de nutrientes e
de resduos.
Hemodinmica so os princpios que regem o fluxo sanguneo: velocidade de fluxo,
fluxo, presso e relaes de resistncia e complacncia dos vasos sanguneos.
A velocidade do fluxo sanguneo proporcional intensidade do fluxo de volume e
inversamente proporcional rea transversa. A velocidade mais baixa nos
capilares, que tm a maior rea transversal.
O fluxo sanguneo proporcional amplitude do gradiente de presso e
inversamente proporcional resistncia dos vasos sanguneos.
A resistncia ao fluxo sanguneo proporcional viscosidade do sangue e ao
comprimento do vaso e inversamente proporcional ao raio do vaso quarta
potncia. As arterolas so o local de maior resistncia na vasculatura. As
resistncias podem ser dispostas em srie ou em paralelo.
A complacncia a relao entre volume e presso: quanto maior a complacncia do
vaso sanguneo, maior o volume contido sob determinada presso. As veias tm
grau elevado de complacncia e mantm grandes volumes de sangue (o volume no
estressado) com baixa presso. As artrias tm baixa complacncia e mantm
pequenos volumes de sangue (o volume estressado) sob alta presso.
O potencial de ao cardaco iniciado no nodo SA, que se despolariza
espontaneamente. O potencial de ao se propaga em sequncia especfica, em
todo o miocrdio por meio do sistema de conduo especializado. A conduo
rpida, exceto pelo nodo AV, onde a conduo lenta garante o tempo suficiente para
o enchimento ventricular antes da contrao.
Nos trios e ventrculos, a deflexo ascendente do potencial de ao resultado de
corrente de influxo de Na+. O potencial de ao, nos trios e nos ventrculos
apresenta um plat, que resultado de corrente de influxo de Ca2+. Esse plat
responsvel pela longa durao do potencial de ao e pelo longo perodo
refratrio.
No nodo SA, a deflexo ascendente do potencial de ao o resultado de corrente
de influxo de Ca2+. O nodo SA apresenta lenta despolarizao espontnea durante a
fase 4, o que traz as clulas para o limiar, para gerar os potenciais de ao. A lenta
despolarizao resultado de corrente de influxo de Na+ (I f).
O acoplamento excitao-contrao nas clulas do miocrdio semelhante ao do
msculo esqueltico. Nas clulas do miocrdio, no entanto, o Ca2+ que entra na
clula, durante o plat do potencial de ao, serve como um gatilho para a liberao
de mais Ca2+ pelo retculo sarcoplasmtico. O Ca2+, em seguida, se liga troponina
C para possibilitar a formao das pontes cruzadas.
Inotropismo ou contratilidade a capacidade da clula do miocrdio de
desenvolver tenso sob determinado comprimento de clula: a [Ca2+] intracelular
determina o grau do inotropismo, e agentes inotrpicos positivos aumentam a
[Ca2+] intracelular e a contratilidade.
As clulas do miocrdio e o miocrdio apresentam relao comprimento-tenso
baseada no grau de sobreposio dos elementos contrteis. A lei de Frank-Starling
do corao descreve essa relao entre o dbito cardaco e o volume diastlico final.
O volume diastlico final reflete o retorno venoso. Portanto, o dbito cardaco
determinado pelo retorno venoso e, no estado estvel, o dbito cardaco e o retorno
venoso so iguais.
A Pa o produto do dbito cardaco e da RPT. A Pa cuidadosamente monitorada e
mantida em seu valor normal de 100 mmHg. O reflexo barorreceptor um
mecanismo neural rpido que detecta alteraes da Pa e orquestra alteraes
simpticas do fluxo simptico e parassimptico para o corao, e vasos sanguneos
para restaurar a Pa de volta ao normal. O sistema renina-angiotensina II-
aldosterona um mecanismo hormonal mais lento que detecta mudanas na Pa e,
por meio da aldosterona, restaura a Pa normal, por meio de variaes do volume
sanguneo.
A troca de lquido atravs das paredes capilares determinada pelo balano das
foras de Starling. A presso de Starling efetiva determina se ocorrer filtrao para
fora do capilar ou absoro para o capilar. Se a filtrao do lquido exceder a
capacidade do sistema linftico de devolv-lo circulao, ento, ocorre edema.
O fluxo sanguneo para os sistemas de rgos porcentagem varivel do dbito
cardaco. O fluxo sanguneo determinado pela resistncia arteriolar, que pode ser
alterada por metablitos vasodilatadores ou por inervao simptica.

D esae a S i M esmo
Responda cada pergunta com uma palavra, frase, sentena ou soluo numrica.
Quando uma lista de respostas possveis for fornecida com a pergunta, uma, mais
de uma, ou nenhuma das opes pode ser correta. As respostas corretas so
fornecidas no final do livro.
1. Quais so as unidades da resistncia hemodinmica?
2. Se a frequncia cardaca for de 75 batimentos/minuto, qual ser o intervalo R-R em
unidades de milissegundos?
3. Qual a ordem correta dos seguintes eventos: ligao de Ca 2+ troponina C; tenso;
liberao de Ca 2+ do retculo sarcoplasmtico; potencial de ao ventricular; acmulo
de Ca 2+ pelo retculo sarcoplasmtico?
4. Se a frequncia cardaca for de 85 batimentos/minuto, o volume diastlico final for de
150 mL e o volume sistlico for de 75 mL, qual ser a frao de ejeo?
5. Qual parte do ciclo cardaco tem o menor volume ventricular: sstole atrial ou
relaxamento ventricular isovolumtrico?
6. De acordo com as curvas de funo cardaca e vascular, o aumento do volume sanguneo
leva a presso atrial direita _______________ e dbito cardaco _______________.
7. Se o dbito cardaco for de 5,2 L/min, a frequncia cardaca for de 76 batimentos/minuto
e o volume diastlico final for de 145 mL, qual ser o volume sistlico final?
8. No capilar, se a Pc for de 35 mmHg, c for de 25 mmHg, Pi for de 2 mmHg e i for de 1
mmHg, ocorrer absoro ou filtrao efetiva, e qual ser a intensidade da fora
motriz?
9. Quando a pessoa passa rapidamente da posio deitada para a de p, qual do(s)
seguinte(s) diminui(em): retorno venoso, dbito cardaco, presso arterial (Pa )?
10. Qual o nome do volume contido no ventrculo esquerdo, imediatamente antes de sua
contrao?
11. Qual dos seguintes produz aumento da contratilidade: diminuio da frequncia
cardaca; aumento da fosforilao de fosfolambano; aumento da durao do potencial
de ao?
12. Durante qual fase do potencial de ao ventricular, a fase 0 ou fase 4, a corrente de
influxo maior que a corrente de efluxo?
13. Que termo mais bem aplicado ao perodo refratrio absoluto do potencial de ao
ventricular: automaticidade, excitabilidade, velocidade de conduo, potencial
diastlico mximo?
14. Se, simultaneamente, ocorrer aumento da velocidade de despolarizao da fase 4 e
hiperpolarizao do potencial limiar, haver aumento, diminuio ou nenhuma
mudana na frequncia cardaca?
15. Dentre as respostas que ocorrem aps hemorragia, qual(is) do(s) seguinte(s)
aumenta(m): volume no estressado; frequncia cardaca; resistncia dos leitos
vasculares cutneos; frequncia de disparo dos nervos do seio carotdeo; nveis de
angiotensina II?
16. No mecanismo de autorregulao miognica, de acordo com a lei de Laplace, o aumento
da presso leva a aumento, reduo ou nenhuma alterao no raio do vaso sanguneo?
17. Das seguintes, qual circulao recebe o maior percentual do dbito cardaco: renal;
pulmonar; coronariana; muscular esqueltico durante esforo intenso; pele durante
esforo intenso?
18. Qual(is) do(s) seguinte(s) causa(m) aumento do volume sistlico do ventrculo
esquerdo: aumento da contratilidade, diminuio do volume diastlico final, aumento
da presso artica?
19. Durante qual(is) parte(s) do ciclo cardaco a valva artica se abre: sstole atrial; ejeo
ventricular rpida, distase?
20. De acordo com as curvas de funo cardaca e vascular, o aumento da RPT leva a
_______ do retorno venoso e ___________ do dbito cardaco.
21. Que situao est associada maior eficincia do consumo de oxignio do miocrdio:
aumento do dbito cardaco, secundrio ao aumento da frequncia cardaca ou
diminuio do dbito cardaco secundrio ao aumento da presso artica?
22. Trs resistores, cada um com um valor de 10, esto dispostos em paralelo. Por quanto a
resistncia total varia se um quarto resistor com valor de 10 for adicionado em
paralelo?
23. O vaso sanguneo A tem rea transversa de 1 cm2 e o vaso sanguneo B tem rea
transversa de 10 cm2. Se o fluxo sanguneo pelos dois vasos for o mesmo, em qual vaso
a velocidade do fluxo sanguneo ser maior?
24. Onde estou? Para cada item na lista a seguir, d o local correto no sistema
cardiovascular. O local pode ser anatmico, um grfico ou uma poro de um grfico,
uma equao ou um conceito.
Incisura dicrtica
Receptores 1
Lmx
Raio quarta potncia
Fosfolambano
Efeito dromotrpico negativo
Presso de pulso
Automaticidade normal
Frao de ejeo
25. Durante quais sees do ciclo cardaco a valva mitral fica fechada? Sstole atrial, de
ejeo ventricular rpida, relaxamento ventricular isovolumtrico, distase.
26. Durante o exerccio, qual dos seguintes diminuem? A frequncia cardaca, o retorno
venoso, volume sistlico, dimetro das arterolas esplncnicos, RTP.
27. De acordo com o ciclo presso-volume ventricular, um aumento da ps-carga produz
um aumento em qual das seguintes opes? Volume diastlico final, presso diastlica
final, volume sistlico final, volume sistlico.
28. Qual(is) das seguintes /so mediadas por um aumento em Ica ? Efeito simptico para
aumentar a frequncia cardaca, efeito parassimptico para diminuir a frequncia
cardaca, efeito simptico para aumentar a contratilidade, efeito parassimptico para
diminuir a velocidade de conduo no nodo AV.

Leituras selecionadas
Berne, R. M., Levy, M. N. Cardiovascular Physiology, 8th ed. St Louis: Mosby; 2001.

Guyton, A. C., Hall, J. E. Textbook of Medical Physiology, 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996.

Smith, J. J., Kampine, J. P. Circulatory Physiology, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990.

*Nota da Reviso Cientfica: Entende-se estado estvel como o estado em que o fluxo de energia
constante, no se alterando ou variando.
5

Fisiologia Respiratria

Estrutura do Sistema Respiratrio


Volumes e Capacidades Pulmonares
Mecnica da Respirao
Trocas Gasosas
Transporte de Oxignio no Sangue
Transporte do Dixido de Carbono no Sangue
Relaes Ventilao/Perfuso
Controle da Respirao
Funes Integrativas
Hipoxemia e Hipxia
Resumo
Desafie a Si Mesmo

A funo do sistema respiratrio a troca de oxignio e dixido de carbono entre o


ambiente e as clulas do corpo. Ar fresco trazido para o interior dos pulmes
durante a fase inspiratria do ciclo respiratrio, oxignio e dixido de carbono so
trocados entre o ar inspirado e o sangue capilar pulmonar, e o ar , ento, expirado.

Estrutura do sistema respiratrio


Vias Areas
O sistema respiratrio inclui os pulmes e a srie de vias areas que conectam os
pulmes ao ambiente externo. As estruturas do sistema respiratrio so subdivididas
na zona de conduo (ou vias areas de conduo), que traz o ar para dentro e para
fora dos pulmes, e na zona respiratria revestida com os alvolos, onde ocorrem as
trocas gasosas. As funes das zonas de conduo e respiratria diferem, e tambm as
estruturas que as revestem (Fig. 5-1).
FIGURA 5-1 Estrutura das vias areas.
O nmero das vrias estruturas est descrito para os dois pulmes.

Zona de Conduo
A zona de conduo inclui nariz, nasofaringe, laringe, traqueia, brnquios,
bronquolos e bronquolos terminais. Essas estruturas funcionam levando ar para
dentro e para fora da zona respiratria onde ocorre a troca gasosa com aquecimento,
umidificao e filtragem do ar, antes que ele chegue crtica regio de trocas gasosas.
A traqueia a principal via condutora area. Ela se divide em dois brnquios, um
para cada pulmo, que se dividem em brnquios menores, que se dividem de novo. Ao
final, ocorrem 23 dessas divises nas vias areas progressivamente menores.
As vias de conduo area so revestidas por clulas secretoras de muco e clulas
ciliadas, que atuam na remoo de partculas inaladas. Embora partculas grandes
geralmente sejam filtradas no nariz, pequenas partculas podem penetrar nas vias
areas, onde so captadas por muco sendo ento levadas para cima pelo batimento
rtmico dos clios.
As paredes das vias condutoras areas contm msculo liso. Esse msculo liso
recebe inervao tanto simptica quanto parassimptica, com efeitos opostos sobre o
dimetro das vias areas. (1) Neurnios simpticos adrenrgicos ativam receptores 2
na musculatura brnquica lisa que causa relaxamento e dilatao das vias areas. Alm
disso, o que mais importante, esses receptores 2 so ativados por epinefrina
circulante liberada pela medula suprarrenal e pelos agonistas 2 adrenrgicos como o
isoproterenol. (2) Neurnios parassimpticos colinrgicos ativam receptores
muscarnicos, causando contrao e constrio das vias areas.
Mudanas no dimetro das vias condutoras areas resultam em alteraes na sua
resistncia, o que produz mudanas no fluxo de ar. Dessa forma, os efeitos do sistema
nervoso autnomo sobre os dimetros das vias areas tm efeitos previsveis sobre a
resistncia das vias areas e do fluxo de ar. Os efeitos mais notveis so os dos
agonistas 2-adrenrgicos (p. ex., epinefrina, isoproterenol e albuterol), que so usados
para dilatar as vias areas no tratamento da asma.

Zona Respiratria
A zona respiratria inclui as estruturas revestidas com os alvolos e, dessa forma,
participam das trocas gasosas: os bronquolos respiratrios, os ductos alveolares e os
sacos alveolares. Os bronquolos respiratrios so estruturas de transio.
semelhana das vias areas, eles possuem clios e musculatura lisa, mas so
considerados parte da regio de trocas gasosas porque brotam ocasionalmente
alvolos de suas paredes. Os ductos alveolares so completamente revestidos com
alvolos, mas no contm clios e apenas muito pouca musculatura lisa. Os ductos
alveolares terminam nos sacos alveolares, que tambm so revestidos por alvolos.
Os alvolos so evaginaes, na forma de sacos, das paredes dos bronquolos
respiratrios, dos ductos alveolares e dos sacos alveolares. Cada pulmo tem, no total,
aproximadamente, 300 milhes de alvolos. O dimetro de cada alvolo de cerca 200
m. As trocas de oxignio (O2) e dixido de carbono (CO2) entre o gs alveolar e o
sangue do capilar pulmonar podem ocorrer, rpida e eficientemente, atravs dos
alvolos, porque as paredes alveolares so delgadas, tendo grande rea de superfcie
para a difuso.
As paredes alveolares so circundadas com fibras elsticas e circundadas por clulas
epiteliais, chamadas pneumcitos (ou clulas alveolares) tipo I e tipo II. Os
pneumcitos tipo II sintetizam o surfactante pulmonar (necessrio para a reduo da
tenso superficial dos alvolos) e tm capacidade regenerativa para os pneumcitos
tipo I e tipo II.
Os alvolos contm clulas fagocticas denominadas macrfagos alveolares. Os
macrfagos alveolares mantm os alvolos livres de poeira e de refugos celulares, j
que os alvolos no contm clios para executar essa funo. Os macrfagos se enchem
com o refugo e migram para os bronquolos, onde os batimentos dos clios
transportam esse refugo para as vias areas superiores e faringe, quando podem ser
deglutidos ou expectorados.

Fluxo Sanguneo Pulmonar


O fluxo sanguneo pulmonar o dbito cardaco do lado direito do corao. Ele
ejetado do ventrculo direito e levado para os pulmes pela artria pulmonar (Cap. 4,
Fig. 4-1). As artrias pulmonares se ramificam em artrias progressivamente menores
e cursam com os brnquios na direo s zonas respiratrias. As menores artrias se
dividem em arterolas e, da, em capilares pulmonares, que formam densas redes ao
redor dos alvolos.
Devido a efeitos gravitacionais, o fluxo sanguneo pulmonar no distribudo
uniformemente nos pulmes. Quando a pessoa est em postura ortosttica, o fluxo
sanguneo menor no pice (parte superior) e maior na base (parte inferior) dos
pulmes. Quando a pessoa est supina (deitada de costas), esses efeitos gravitacionais
desaparecem. O significado fisiolgico das variaes regionais no fluxo sanguneo ser
discutido adiante neste captulo.
Como em outros rgos, a regulao do fluxo sanguneo pulmonar realizada pela
alterao da resistncia das arterolas pulmonares. Mudanas da resistncia arteriolar
pulmonar so controladas por fatores locais, principalmente, O2.
A circulao brnquica o suprimento sanguneo para as vias condutoras areas
(que no participam nas trocas gasosas) e frao muito pequena do fluxo sanguneo
pulmonar total.

Volumes e capacidades pulmonares


Volumes Pulmonares
Os volumes estticos dos pulmes so medidos por espirometria (Tabela 5-1).
Tipicamente, o sujeito fica sentado e respira para dentro e para fora do espirmetro,
deslocando sua cpula. O volume deslocado registrado sobre papel calibrado (Fig. 5-
2).

Tabela 5-1
Abreviaes e Valores Normais Associados Fisiologia Respiratria

Abreviao Significado Valor Normal

P Presso do gs ou presso parcial


Fluxo sanguneo

V Volume do gs
Intensidade do fluxo gasoso

F Concentrao fracional do gs
A Gs alveolar
a Sangue arterial
v Sangue venoso
E Gs expirado
I Gs inspirado
P Transpulmonar
TM Transmural
Sangue Arterial
Presso parcial de O2 no sangue arterial 100 mmHg

Presso parcial de CO2 no sangue arterial 40 mmHg


Sangue Venoso Misto
Presso parcial de O2 no sangue venoso 40 mmHg

Presso parcial de CO2 no sangue venoso 46 mmHg

Ar Inspirado
Presso parcial de O2 no ar inspirado seco 160 mmHg

Presso parcial de CO2 no ar inspirado seco 0 mmHg

Ar Alveolar
Presso parcial de O2 no ar alveolar 100 mmHg

Presso parcial de CO2 no ar alveolar 40 mmHg

Volumes e Intensidades Respiratrias


CPT Capacidade pulmonar total 6,0 L
CRF Capacidade residual funcional 2,4 L
CV Capacidade vital 4,7 L
VC Volume corrente 0,5 L

Ventilao alveolar

Frequncia respiratria 15 respiraes/min


VM Espao morto fisiolgico 0,15 L
CVF Capacidade vital forada 4,7 L
VEF1 Volume da capacidade vital forada expirado em 1 segundo
Constantes
Pa tm ou Pb Presso atmosfrica (baromtrica) 760 mmHg (nvel do mar)
Ph2o Presso do vapor de gua 47 mmHg (37 C)

CPTP Condies padro de temperatura e presso, seco 273K, 760 mmHg


TCPS Temperatura do corpo, presso, saturada 310K, 760 mmHg, 47 mmHg
Solubilidade de O2 no sangue 0,003 mL O2/100 mL sangue/mmHg

Solubilidade de CO2 no sangue 0,07 mL CO2/100 mL sangue/mmHg


Outros Valores
Concentrao de hemoglobina 15 g/100 mL sangue
Capacidade de ligao do O2 hemoglobina 1,34 mL O2/g hemoglobina

Consumo de O2 250 mL/min

Produo de CO2 200 mL/min

R Quociente de troca respiratria (produo de CO2/consumo de O2) 0,8


FIGURA 5-2 Volumes e capacidades pulmonares.
As medidas dos volumes e das capacidades pulmonares so feitas por espirometria.
O volume residual no pode ser medido por espirometria.

Primeiro, pede-se ao sujeito que respire calmamente. A respirao calma, normal,


envolve a inspirao e expirao do volume corrente (Vc). O volume corrente de
cerca 500 mL e inclui o volume de ar que preenche os alvolos somado ao volume de ar
que preenche as vias areas.
Ento, o sujeito solicitado a executar uma inspirao mxima, seguida por
expirao mxima. Com essa manobra, outros volumes so revelados. O volume
adicional que pode ser inspirado alm do volume corrente chamado volume
inspiratrio de reserva, aproximadamente, 3.000 mL. O volume adicional que pode ser
expirado aqum do volume corrente chamado de volume expiratrio de reserva,
aproximadamente, 1.200 mL.
O volume restante de gs nos pulmes, aps expirao forada mxima o volume
residual (VR), aproximadamente, 1.200 mL e no pode ser medido por espirometria.

Capacidades Pulmonares
Alm desses volumes, existem algumas capacidades pulmonares: cada capacidade
inclui dois ou mais volumes pulmonares. A capacidade inspiratria (CI) composta
pelo volume corrente mais o volume inspiratrio de reserva, e equivale a cerca de 3.500
mL (500 mL + 3.000 mL). A capacidade residual funcional (CRF) composta pelo
volume expiratrio de reserva (VER) mais o volume residual, ou cerca de 2.400 mL
(1.200 mL + 1.200 mL). O CRF o volume restante nos pulmes, aps a expirao de
volume corrente normal, e pode ser considerado como o volume de equilbrio dos
pulmes. A capacidade vital (CV) composta pela capacidade inspiratria mais o
volume expiratrio de reserva, ou cerca de 4.700 mL (3.500 mL + 1.200 mL). A
capacidade vital o volume que pode ser expirado aps inspirao mxima. Seu valor
aumenta com o tamanho do corpo, gnero masculino e condicionamento fsico, e
declina com a idade. Finalmente, como a terminologia sugere, a capacidade pulmonar
total (CPT) inclui todos os volumes pulmonares: a capacidade vital mais o volume
residual ou 5.900 mL (4.700 mL + 1.200 mL).
Como o volume residual no pode ser medido por espirometria, as capacidades que
incluem o volume residual (CRF e CPT) tambm no podem ser medidas por esse
mtodo. Das capacidades pulmonares no mensurveis por espirometria, a CRF (o
volume que permanece nos pulmes aps a expirao normal) de grande interesse, j
que o volume de repouso ou de equilbrio dos pulmes.
So utilizados dois mtodos para se medir a CRF: a diluio do hlio e a
pletismografia corprea.
No mtodo da diluio do hlio o sujeito respira quantidade conhecida de hlio,
que tenha sido adicionado ao espirmetro. Como o hlio insolvel no sangue,
aps algumas respiraes a concentrao desse gs nos pulmes se torna igual do
espirmetro, que pode ser medida. A quantidade de hlio, que foi adicionada ao
espirmetro, e sua concentrao nos pulmes so usadas para calcular de volta o
volume pulmonar. Se essa medida for feita aps volume corrente normal ser
expirado, o volume pulmonar sendo calculado a CRF.
A pletismografia corprea emprega variante da lei de Boyle, que afirma que para
um gs em temperatura constante a presso gasosa multiplicada pelo volume do
gs constante (P V = constante). Assim, se o volume aumenta, a presso deve
diminuir, e se o volume diminui, a presso deve aumentar. Para medir a CRF, o
sujeito senta-se em cabine espaosa vedada ao ar, chamada pletismgrafo. Aps
expirar volume corrente normal, a boquilha que fornece acesso s vias areas do
sujeito fechada. O sujeito ento tenta respirar. Enquanto tenta inspirar, o volume
dos pulmes aumenta, e a presso em seus pulmes diminui. Simultaneamente, o
volume na cabine se reduz, e a presso aumenta. O aumento da presso na caixa
pode ser medido e, a partir dele, o volume pr-inspiratrio nos pulmes pode ser
calculado, que a CRF.

Espao Morto
Espao morto o volume das vias areas e pulmes que no participa nas trocas
gasosas. O espao morto termo geral que se refere tanto ao espao morto anatmico
das vias areas condutoras quanto ao espao morto funcional, ou fisiolgico.

Espao Morto Anatmico


O espao morto anatmico o volume das vias condutoras areas, incluindo o nariz
(e/ou boca), traqueia, brnquios e bronquolos. Ele no inclui os bronquolos
respiratrios e alvolos. O volume das vias areas condutoras de cerca de 150 mL.
Assim, por exemplo, quando o volume corrente de 500 mL inspirado, o volume total
no alcana os alvolos para as trocas gasosas. Os 150 mL preenchem as vias
condutoras areas (o espao morto anatmico, onde nenhuma troca gasosa ocorre), e
350 mL preenchem os alvolos. A Figura 5-3 mostra que, ao final da expirao, as vias
condutoras areas ficam cheias com ar alveolar; isto , eles so preenchidos com ar que
j esteve nos alvolos e trocaram gases com os capilares sanguneos pulmonares. Com
a inspirao do prximo volume corrente, esse ar alveolar o primeiro a entrar no
alvolo, embora no passar por trocas gasosas adicionais (j passei por isso). O
prximo ar a entrar nos alvolos o ar fresco a partir do volume corrente inspirado
(350 mL), que vai passar pelas trocas gasosas. O restante do volume corrente (150 mL)
no chega at o alvolo, mas permanece nas vias de conduo area; esse ar no
participar na troca gasosa e ser o primeiro ar a ser expirado. (Um ponto relacionado
se origina desta discusso: o primeiro ar expirado o ar do espao morto anatmico e
que no sofreu troca gasosa. Para amostrar o ar alveolar, deve-se retirar uma amostra
do ar ao final da expirao.)

FIGURA 5-3 Espao morto anatmico.


Um tero de cada volume corrente preenche o espao morto anatmico. Vc, Volume
corrente.

Espao Morto Fisiolgico


O conceito de espao morto fisiolgico mais abstrato que o conceito de espao morto
anatmico. Por definio, o espao morto fisiolgico o volume total dos pulmes que
no participa na troca gasosa. O espao morto fisiolgico inclui o espao morto anatmico
das vias condutoras areas mais o espao morto funcional nos alvolos.
O espao morto funcional pode ser imaginado como os alvolos ventilados que no
participam nas trocas gasosas. A causa mais importante pela qual os alvolos no
participam nas trocas gasosas o descompasso da ventilao e perfuso, ou o
chamado defeito ventilao/perfuso, no qual alvolos ventilados no so perfundidos
por sangue capilar pulmonar.
Em pessoas normais, o espao morto fisiolgico , aproximadamente, igual ao
espao morto anatmico. Em outras palavras, a ventilao e a perfuso (fluxo
sanguneo) alveolares so, normalmente, bem combinadas, e o espao morto funcional
pequeno. Em certas situaes patolgicas, no entanto, o espao morto fisiolgico
pode tornar-se maior que o espao morto anatmico, sugerindo defeito na
ventilao/perfuso. A proporo entre o espao morto fisiolgico e o volume corrente
prov uma estimativa de quanta ventilao desperdiada (tanto nas vias de
conduo area, ou nos alvolos no perfundidos).
O volume do espao morto fisiolgico estimado pelo mtodo seguinte, que
baseado na medida da presso parcial de CO2 (Pco2) e do ar expirado misturado (
) e nas trs hipteses seguintes: (1) todo o CO2 no ar expirado oriundo da troca do
CO2 nos alvolos funcionantes (ventilados e perfundidos); (2) no existe,
essencialmente, nenhum CO2 no ar inspirado; e (3) o espao morto fisiolgico (vias
areas e alvolos no funcionantes) no troca nem contribui com qualquer CO2. Se o
espao morto fisiolgico zero, ento, a ser igual Pco2 alveolar ( ). No
entanto, se existe espao morto fisiolgico, a ser diluda pelo ar do espao
morto, e a ser menor que a por um fator de diluio. Ento, pela
comparao da com a , o fator de diluio (o volume do espao morto
fisiolgico) pode ser medido. Problema em potencial, na determinao do espao
morto fisiolgico, que o ar alveolar no pode ser amostrado de forma direta. Esse
problema pode ser contornado, no entanto, pelo fato de o ar alveolar, normalmente, se
equilibrar com o sangue capilar pulmonar (que se torna sangue arterial sistmico).
Assim, a Pco2 do sangue arterial sistmico ( ) igual da Pco2 do ar alveolar (
). Usando essa hiptese, o volume do espao morto fisiolgico calculado pela
seguinte equao:

onde
VM = Espao morto fisiolgico (mL)
VC = Volume corrente (mL)
= do sangue arterial (mmHg)
= do ar expirado mesclado (mmHg)
Em palavras, a equao diz que o volume do espao morto fisiolgico o volume
corrente (volume inspirado em respirao nica) multiplicado por uma frao. A
frao representa a diluio da Pco2 alveolar pelo ar do espao morto (que no
contribui com qualquer CO2).
Para melhor apreciar a equao e sua aplicao, considere dois exemplos extremos.
No primeiro, supe-se que o espao morto fisiolgico zero; e, no segundo exemplo,
que o espao morto fisiolgico seja igual a todo o volume corrente. No primeiro
exemplo, que o espao morto zero, a Pco2 do ar expirado ( ) ser a mesma que a
Pco2 do sangue arterial ( ), j que no existe qualquer ventilao desperdiada.
A frao na equao igual a zero. E no segundo exemplo, no qual o espao morto
igual ao volume corrente inteiro, no existem trocas gasosas: dessa forma, a ser
zero, e a frao ser 1,0 e VM ser igual a Vc.

Intensidade da Ventilao
A intensidade de ventilao o volume de ar movido para dentro e para fora dos
pulmes por unidade de tempo. A intensidade da ventilao pode ser expressa tanto
como a ventilao minuto, que a intensidade total de ar movido para dentro e para
fora dos pulmes, ou a ventilao alveolar, que a corrige para espao morto fisiolgico.
Para calcular a ventilao alveolar, o espao morto fisiolgico deve primeiro ser
medido, o que envolve a amostragem do sangue arterial sistmico, como descrito na
seo precedente.
A ventilao minuto dada pela seguinte equao:

A ventilao alveolar a ventilao minuto corrigida para espao morto fisiolgico e


a dada pela seguinte equao:

onde
= Ventilao alveolar (mL/min)
VC = Volume corrente (mL)
VM = Espao morto fisiolgico (mL)

Exemplo de problema
Homem com volume corrente de 550 mL est respirando na frequncia de 14
respiraes/min. A Pco2, em seu sangue arterial, 40 mmHg, e a Pco2, no seu ar
expirado, 30 mmHg. Qual sua ventilao minuto? Qual sua ventilao alveolar? Que
porcentagem de cada volume corrente atinge os alvolos funcionais? Que porcentagem de
cada volume corrente espao morto?

Soluo
A ventilao minuto o volume corrente vezes as respiraes por minuto, ou:
A ventilao alveolar a ventilao minuto corrigida para o espao morto
fisiolgico, que deve ser calculado. Esse problema ilustra o mtodo usual de se
avaliar o espao morto fisiolgico, que representa as estruturas que so ventiladas,
mas no esto trocando CO2.

Assim, a ventilao alveolar ( )

Se o volume corrente 550 mL e o espao morto fisiolgico 138 mL, ento, o


volume de ar fresco que alcana os alvolos funcionais, a cada respirao, 412 mL,
ou 75% de cada volume corrente. O espao morto , consequentemente, 25% de cada
volume corrente.

Equao da Ventilao Alveolar


A equao da ventilao alveolar a relao fundamental da fisiologia respiratria e
descreve a relao inversa entre a ventilao alveolar e a Pco2 alveolar ( ). A
equao da ventilao alveolar expressa como se segue:
ou, rearranjando,

onde
= Ventilao alveolar (mL/min)
= Taxa da produo de CO2 (mL/min)
= Pco2 alveolar (mmHg)
K = Constante (863 mmHg)
A constante K igual a 863 mmHg para as condies de TCPS e quando e
so expressos na mesma unidade (p. ex., mL/min). A TCPS significa temperatura
corprea (37 C), presso ambiente (760 mmHg) e gs saturado com vapor de gua.
Usando a forma rearranjada da equao, a Pco2 alveolar pode ser prevista, se duas
variveis forem conhecidas: (1) a intensidade da produo de CO2 a partir de
metabolismo aerbico dos tecidos; e (2) a ventilao alveolar, que excreta esse CO2 no
ar expirado.
Ponto crtico a ser compreendido, a partir da equao da ventilao alveolar, que, se
a produo de CO2 for constante, ento a PaCO2 determinada pela ventilao alveolar. Para
nvel constante de produo de CO2, existe relao hiperblica entre a ea
(Fig. 5-4). Aumentos na ventilao alveolar causam reduo na ; de modo
contrrio, redues na ventilao alveolar causam aumento na .
FIGURA 5-4 A Pco2 alveolar ou arterial em funo da ventilao alveolar.
A relao descrita pela equao da ventilao alveolar. Quando a produo de CO2
duplicada de 200 mL/min para 400 mL/min, a ventilao alveolar tambm deve
duplicar para manter a ea a 40 mmHg.

Um ponto crtico adicional, que no imediatamente evidente da equao, que,


porque o CO2 sempre se equilibra entre o sangue dos capilares pulmonares e gs
alveolar, a arterial ( ) sempre igual a alveolar ( ).
Consequentemente, , que pode ser medido, pode ser substitudo por na
discusso anterior.
Ento, por que a arterial (e alveolar) varia inversamente com a ventilao
alveolar? Para entender a relao inversa, primeiro perceba que a ventilao alveolar
est retirando CO2 do sangue capilar pulmonar. A cada respirao, ar sem CO2
trazido para dentro dos pulmes, o que gera um gradiente para a difuso de CO2 a
partir de sangue capilar pulmonar no gs alveolar; o CO2 retirado do sangue capilar
pulmonar, ento, ser expirado. Quanto maior a ventilao alveolar, mais CO2 puxado
para fora do sangue e menor a e a (porque o alveolar sempre se
equilibra com a arterial). Quanto menor for a ventilao alveolar, menos CO2
puxado para fora do sangue e maior e .
Outra maneira de pensar sobre a ventilao alveolar considerar como a relao
entre a e a deveria ser alterada por variao da produo de CO2. Por
exemplo, se a produo de CO2, ou , duplica (p. ex., durante exerccio extenuante),
a relao hiperblica entre a ea se desloca para a direita (Fig. 5-4). Sob essas
condies, a nica maneira para manter a nesse valor normal
(aproximadamente 40 mmHg) se a ventilao alveolar tambm duplicar. O grfico
mostra que se a produo de CO2 aumentar de 200 mL/min para 400 mL/min, a
mantida a 40 mmHg se, simultaneamente, aumentar de 5 L/min para 10 L/min.

Equao do Gs Alveolar
A equao da ventilao alveolar descreve a dependncia da Pco2 alveolar e arterial da
ventilao alveolar. A segunda equao, a equao do gs alveolar, usada para
predizer a Po2 alveolar, baseada na Pco2 alveolar e ilustrada pelo diagrama O2-CO2 na
Figura 5-5. A equao do gs alveolar expressa como

FIGURA 5-5 A Pco2 em funo da Po2.


A relao descrita pela equao do gs alveolar. As variaes da Po2 entre o ar
inspirado e sangue venoso misto so muito maiores que as variaes da Pco2.

onde
= Po2 alveolar (mmHg)
= Po2 no ar inspirado (mmHg)
= alveolar (mmHg)
R = Proporo da troca respiratria ou quociente respiratrio (produo de
CO2/consumo de O2).
O fator de correo pequeno e, geralmente, ignorado. No estado estvel, R, a
proporo das trocas respiratrias equivale ao quociente respiratrio. De acordo com a
equao da ventilao alveolar, apresentada antes, quando a ventilao cai pela
metade, a duplica (porque menos CO2 removido dos alvolos). A segunda
consequncia de reduzir a ventilao alveolar pela metade que a vai diminuir
(diminuio na ventilao alveolar significa que menos O2 trazido para o interior dos
alvolos). A equao do gs alveolar prev que mudana da ocorrer para cada
dada mudana na . Como o valor normal para a relao das trocas respiratrias
0,8, quando a ventilao cai pela metade, a reduo da ser ligeiramente maior
que o aumento da . Para resumir, quando a cai pela metade, a
duplicada e a pouco mais que sua metade.
Subsequente inspeo da equao do gs alveolar revela que, se por alguma razo as
propores das trocas respiratrias mudam, a relao entre a ea tambm
varia. Como dito, o valor normal da proporo das trocas respiratrias 0,8. No
entanto, a intensidade de produo de CO2 cai relativamente do consumo de O2 (p.
ex., se o quociente respiratrio e a proporo das trocas respiratrias forem 0,6, em vez
de 0,8), ento a vai diminuir relativamente .

Exemplo de problema
Homem possui taxa de produo de CO2 que 80% da taxa de consumo de O2. Se sua
Pco2 arterial 40 mmHg e a Po2 no ar umidificado traqueal for 150 mmHg, qual ser sua
Po2 alveolar?

Soluo
Para solucionar este problema, uma afirmao bsica que o CO2 equilibra-se entre
o sangue arterial e o ar alveolar. Assim, a (necessria para a equao do gs
alveolar) se equivale (dada no problema). Usando a equao do gs alveolar,
a pode ser calculada, a partir da , se o quociente respiratrio e a Po2 de ar
inspirado forem conhecidos. afirmado que a produo de CO2 80% do consumo
de O2; assim, o quociente respiratrio 0,8, que valor normal. A calculada
como segue:
Esse valor calculado para a PaO2 pode ser confirmado no diagrama O2-CO2
mostrado na Figura 5-4. O grfico indica que o gs alveolar ou o sangue arterial com
a Pco2 de 40 mmHg ter a Po2 de 100 mmHg, quando o quociente respiratrio 0,8
exatamente o valor calculado pela equao do gs alveolar!

Volumes Expiratrios Forados


A capacidade vital o volume que pode ser expirado aps a inspirao mxima.
Capacidade vital forada (CVF) o volume total de ar que pode ser foradamente
expirado aps inspirao mxima, como mostrado na Figura 5-6. O volume de ar que
pode ser foradamente expirado, no primeiro segundo, chamado VEF1. De modo
semelhante, o volume cumulativo, expirado aps 2 segundos, chamado de VEF2, e o
volume cumulativo expirado aps 3 segundos chamado VEF3. Normalmente, a
capacidade vital pode ser foradamente expirada em 3 segundos, ento, no h
necessidade para uma VEF4.
FIGURA 5-6 A CVF e a VEF1 em sujeitos normais e pacientes com doena
pulmonar.
Sujeitos inspiraram maximamente e, ento, expiraram foradamente. A-C, os
grficos mostram a fase de expirao forada. O volume total que foradamente
expirado chamado de capacidade vital forada (CVF). O volume expirado no
primeiro segundo chamado de VEF1.

A CVF e a VEF1 so ndices teis de doena pulmonar. Especificamente, a frao da


capacidade vital que pode ser expirada, no primeiro segundo, VEF1/CVF, pode ser
utilizada para diferenciar entre as doenas. Por exemplo, na pessoa normal, a
VEF1/CVF de cerca de 0,8, significando que 80% da capacidade vital podem ser
expirados no primeiro segundo de expirao forada (Fig. 5-6A). Em paciente com uma
doena obstrutiva pulmonar, como a asma, tanto a CVF quanto a VEF1 ficam reduzidas,
mas a VEF1 se reduz mais que a CVF. Dessa forma, VEF1/CVF ficar, tambm,
diminuda, o que tpico da obstruo de vias areas com resistncia aumentada ao
fluxo areo (Fig. 5-6B). No paciente com doena pulmonar restritiva, como a fibrose,
tanto a CVF e VEF1 ficam reduzidas, mas a VEF1 est menos diminuda que a CVF.
Assim, na fibrose, VEF1/CVF ficar, na verdade, aumentada (Fig. 5-6C).

Mecnica da respirao
Msculos Usados para Respirar
Msculos da Inspirao
O diafragma o msculo mais importante para a inspirao. Quando o diafragma se
contrai, os contedos abdominais so empurrados para baixo, e as costelas so
elevadas para cima e para fora. Essas alteraes produzem aumento do volume
intratorcico, que reduz a presso intratorcica e inicia o fluxo de ar para os pulmes.
Durante o exerccio, quando a frequncia respiratria e o volume corrente aumentam,
os msculos intercostais externos e msculos auxiliares podem, tambm, ser usados
para inspirao mais vigorosa.
Msculos da Expirao
A expirao, normalmente, um processo passivo. O ar conduzido para fora dos
pulmes pelo gradiente reverso de presso entre os pulmes e a atmosfera, at que o
sistema alcance de novo seu ponto de equilbrio. Durante o exerccio, ou em doenas
em que a resistncia est aumentada (p. ex., asma), os msculos expiratrios podem
auxiliar no processo. Os msculos expiratrios incluem os msculos abdominais, que
comprimem a cavidade abdominal e empurram o diafragma para cima, e os msculos
intercostais internos, que empurram as costelas para baixo e para dentro.

Complacncia
O conceito de complacncia tem o mesmo significado no sistema respiratrio que no
cardiovascular: a complacncia descreve a capacidade de distenso do sistema. No
sistema respiratrio, a complacncia dos pulmes e da caixa torcica de fundamental
interesse. Relembre que a complacncia uma medida de como o volume varia como
resultado de uma variao da presso. Assim, a complacncia pulmonar descreve a
alterao do volume pulmonar para dada variao na presso.
A complacncia dos pulmes e da caixa torcica inversamente correlacionada com
suas propriedades elsticas ou elastncia. Para apreciar a correlao inversa entre a
complacncia e a elasticidade, considere dois elsticos de borracha, um grosso e outro
fino. O elstico fino tem a menor quantidade de tecido elstico ele facilmente
estirado, muito distensvel e mais complacente. O elstico grosso tem a maior
quantidade de tecido elstico difcil de estirar, menos distensvel e menos
complacente. Ainda mais, quando estirado, o elstico grosso, com sua maior
elasticidade, se retrai com mais vigor que o elstico fino. Assim, quanto maior a
quantidade de tecido elstico, maior a tendncia para se retrair , e maior a fora de
retrao elstica, mas com menor complacncia.
Medir a complacncia pulmonar envolve o registro simultneo da presso e do
volume pulmonar. O termo presso pode, no entanto, ser ambguo j que pode
significar presso dentro dos alvolos, presso por fora dos alvolos ou, at mesmo,
presso transmural, atravs das paredes dos alvolos. A presso transmural a presso
atravs de uma estrutura. Por exemplo, a presso transpulmonar a diferena entre a
presso intra-alveolar e a presso intrapleural (o espao intrapleural entre os pulmes
e a caixa torcica). Finalmente, as presses pulmonares so sempre referidas presso
atmosfrica, que se supe que seja zero. Presses iguais s presses atmosfricas
consideradas como sendo zero, presses maiores que as atmosfricas so positivas, e
presses menores so negativas.

Complacncia dos Pulmes


A relao presso-volume no pulmo isolado est ilustrada na Figura 5-7. Para essa
demonstrao, o pulmo foi retirado e colocado em recipiente. O espao por fora do
pulmo anlogo presso intrapleural. A presso fora do pulmo modificada por
bomba a vcuo para simular as alteraes das presses intrapleurais. Enquanto a
presso externa ao pulmo alterada, o volume do pulmo medido por espirmetro.
O pulmo inflado, com presso externa negativa e, ento, desinflado pela reduo
dessa presso negativa. A sequncia de inflao seguida pela desinflao produz a
curva presso-volume. A inclinao de cada membro da curva presso-volume a
complacncia do pulmo isolado.

FIGURA 5-7 Complacncia do pulmo.


A relao entre o volume e a presso pulmonares obtida inflando e desinflando o
pulmo isolado. A inclinao de cada curva a complacncia. No pulmo cheio de
ar, a inspirao (inflar) e a expirao (desinflar) seguem curvas diferentes, o que
conhecido como histerese.

No experimento com o pulmo inflado por ar, as vias areas e os alvolos esto
abertos para a atmosfera, e a presso alveolar fora do pulmo tornada negativa com a
bomba a vcuo, o pulmo se infla e seu volume aumenta. essa presso negativa
externa que expande os pulmes, sendo ento a presso expansiva. Os pulmes se
enchem com ar ao longo da regio inspiratria da curva presso-volume. presso de
expanso mxima, quando os alvolos esto cheios ao limite, eles se tornam rgidos e
menos complacentes e a curva se achata. Uma vez que os pulmes estejam
maximamente expandidos, a presso fora dos pulmes gradualmente tornada menos
negativa, fazendo com que o volume se reduza ao longo da regio de expirao da
curva presso-volume.
Caracterstica pouco comum da curva presso-volume para o pulmo preenchido
com ar que as inclinaes das relaes para inspirao e expirao so diferentes, um
fenmeno chamado de histerese. Desde que a inclinao da relao presso-volume a
complacncia, segue-se que a complacncia do pulmo, tambm, deve diferir para a
inspirao e para a expirao. Para uma dada presso, no lado externo, o volume do
pulmo maior durante a expirao do que durante a inspirao (i.e., a complacncia
maior durante a expirao do que durante a inspirao). Em geral, a complacncia
medida na regio da expirao da curva presso-volume, desde que a regio da
inspirao complicada pela reduo na complacncia nas presses expansveis
mximas.
Por que so diferentes as regies de inspirao e expirao da curva de complacncia
pulmonar? J que a complacncia propriedade intrnseca do pulmo que depende da
quantidade de tecido elstico, poder-se-ia pensar que as duas curvas seriam iguais. A
explicao para as diferentes curvas (i.e., histerese) depende da tenso superficial da
interface ar-lquido do pulmo, cheio com ar: as foras intermoleculares atrativas,
entre as molculas dos lquidos que circundam o pulmo, so muito mais intensas que
as foras entre o lquido e as molculas de ar. Diferentes curvas so produzidas para a
inspirao e para a expirao do pulmo cheio com ar pelo seguinte:
Na regio da inspirao, comea-se em baixos volumes pulmonares, onde as
molculas do lquido ficam muito perto entre si e as foras intermoleculares so
mais intensas; para inflar o pulmo, deve-se primeiro romper essas foras
intermoleculares. O surfactante, discutido em seo posterior, tem papel na
histerese. Brevemente, o surfactante fosfolipdio produzido pelas clulas
alveolares tipo II e funciona como detergente para reduzir a tenso superficial e
aumentar a complacncia pulmonar. Durante a inflao do pulmo (regio de
inspirao), o surfactante produzido de novo pelas clulas alveolares tipo II surge
na camada lquida que reveste os alvolos e rompe essas foras intermoleculares
para reduzir a tenso superficial. Na parte inicial da curva de inspirao, nos
menores volumes pulmonares, a rea da superfcie est aumentando mais
rapidamente do que o surfactante pode ser adicionado camada lquida; dessa
forma, a densidade do surfactante baixa, a tenso superficial alta, a
complacncia baixa, e a curva achatada. Enquanto se procede com a inflao, a
densidade do surfactante aumenta, o que reduz a tenso superficial, aumenta a
complacncia e aumenta a inclinao da curva.
Na regio de expirao, comea-se com grandes volumes pulmonares, onde as
foras entre as molculas de gua so baixas; no necessrio romper essas foras
intermoleculares para desinflao do pulmo. Durante o desinflar do pulmo
(regio de expirao), a rea de superfcie diminui mais rpido do que a capacidade
de remoo do surfactante do lquido margeante, e a densidade das molculas de
surfactante rapidamente aumenta, o que reduz a tenso superficial e aumenta a
complacncia; dessa forma, a poro inicial da regio de expirao achatada.
Enquanto se procede com a expirao, o surfactante removido do revestimento
lquido e a densidade do surfactante permanece relativamente constante, como,
tambm, a complacncia do pulmo.
Em resumo, para o pulmo cheio com ar, as curvas observadas da complacncia so
determinadas, em parte, pela complacncia intrnseca do pulmo e, em parte, pela
tenso superficial da interface ar-lquido. O papel da tenso superficial demonstrado
pela repetio do experimento no pulmo cheio com salina. As reas de inspirao e
expirao so as mesmas quando a interface lquido-ar, e tambm a tenso superficial,
eliminada.

Complacncia da Parede da Caixa Torcica


A Figura 5-8 mostra a relao entre os pulmes e a parede da caixa torcica. As vias
areas condutoras so representadas por tubo nico, e a regio de trocas gasosas
representada por alvolo nico. O espao intrapleural, entre os pulmes e a parede do
trax, mostrado muito maior do que o tamanho normal. Assim como os pulmes, a
caixa torcica complacente. Sua complacncia pode ser demonstrada pela introduo
de ar no espao intrapleural, que cria um pneumotrax.

FIGURA 5-8 Diagrama esquemtico do pulmo e do sistema pulmo-caixa torcica.


O espao intrapleural est exagerado e situado entre os pulmes e a caixa torcica.

Para compreender as consequncias do pneumotrax deve-se, primeiro, lembrar


que, normalmente, o espao intrapleural tem presso negativa (menor que a
atmosfrica). Essa presso intrapleural negativa criada por duas foras elsticas
opostas atuando no espao intrapleural: os pulmes, com suas propriedades elsticas,
tendem a colapsar, e a caixa torcica, com suas propriedades elsticas, tende a se
expandir (Fig. 5-9). Quando essas duas foras opostas atuam no espao intrapleural,
criada presso, ou vcuo, negativa. Por sua vez, essa presso intrapleural negativa se
ope tendncia natural dos pulmes de colapsar e da caixa torcica de se expandir
(i.e., evita o colapso dos pulmes e a expanso da caixa torcica).
FIGURA 5-9 Presso intrapleural na pessoa normal e na pessoa com pneumotrax.
Os nmeros so presses em cmH2O. As presses so referidas presso
atmosfrica; assim, zero presso significa igual presso atmosfrica. As setas
mostram foras elsticas se expandindo ou colapsando. Normalmente, no repouso, a
presso intrapleural 5 cmH2O devido s foras iguais e opostas tentando colapsar
os pulmes e expandindo a caixa torcica. Com o pneumotrax, as presses
intrapleurais se igualam presso atmosfrica, fazendo com que os pulmes se
colapsem, e a caixa torcica se expanda.

Quando objeto pontudo perfura o espao intrapleural, ar introduzido no interior


desse espao (pneumotrax), e a presso intrapleural, repentinamente, se iguala
presso atmosfrica; dessa forma, em vez do seu valor negativo normal, a presso
intrapleural passa a ser zero. Existem duas importantes consequncias do
pneumotrax (Fig. 5-9). Primeiro, sem a presso intrapleural negativa para manter os
pulmes abertos, eles colapsam. Segundo, sem a presso intrapleural negativa, para
impedir a expanso da parede da caixa torcica, essa se expande (se voc est tendo
problemas em imaginar o porqu de a caixa torcica querer se expandir, pense na caixa
torcica como mola que voc, normalmente, mantm contida entre seus dedos. claro
que a caixa torcica real est contida pela presso intrapleural negativa, em vez da
fora de seus dedos. Se voc libera seus dedos, ou elimina a presso intrapleural
negativa, a mola ou a caixa torcica se expandem).

Curvas Presso-Volume para os Pulmes, Caixa Torcica e


Pulmo e Caixa Torcica Combinados
As curvas presso-volume podem ser obtidas para os pulmes isolados (i.e., por um
pulmo isolado em recipiente), para a caixa torcica isolada, e para o sistema
combinado pulmo-caixa torcica, como mostrado na Figura 5-10. A curva para a caixa
torcica isolada obtida pela subtrao da curva do pulmo isolado, a partir da curva
combinada pulmo-caixa torcica, descrita adiante. A curva para o pulmo isolado
similar mostrada na Figura 5-7, com a histerese, eliminada em prol da simplicidade.
A curva para o pulmo-caixa torcica combinados obtida pelo treinamento do sujeito
em respirar para dentro e para fora de espirmetro como se segue: o sujeito inspira e
expira at dado volume. A vlvula do espirmetro fechada, e o sujeito relaxa seus
msculos respiratrios, e a presso das vias areas do sujeito so medidas (chamada
de presso de relaxamento). Dessa forma, valores para a presso das vias areas so
obtidos para uma srie de volumes estticos do pulmo e do sistema combinado
pulmo-caixa torcica. Quando o volume a capacidade residual funcional (CRF), a
presso nas vias areas zero e se iguala presso atmosfrica. Em volumes menores
que a CRF, as presses, nas vias areas, so negativas (menos volume, menos presso).
Em volumes maiores que a CRF, as presses das vias areas so positivas (mais
volume, mais presso).

FIGURA 5-10 Complacncia dos pulmes, da caixa torcica e do sistema


combinado pulmo-caixa torcica.
A posio de equilbrio a capacidade residual funcional (CRF), onde as foras
expansivas na caixa torcica so exatamente iguais s foras colapsantes nos
pulmes.

A inclinao para cada uma das curvas na Figura 5-10 a complacncia. A


complacncia da caixa torcica isolada , aproximadamente, igual da complacncia
dos pulmes isolados (notar que, no grfico, as inclinaes so semelhantes). No
entanto, a complacncia do sistema pulmo-caixa torcica menor que a de cada
estrutura isoladamente (i.e., a curva para o sistema pulmo-caixa torcica mais
achatada). Visualize um balo (os pulmes) dentro de outro balo (a caixa torcica).
Cada balo , em si, complacente, mas o sistema combinado menos complacente e
mais difcil de expandir.
A maneira mais fcil de interpretar as curvas na Figura 5-10 iniciar no volume da
CRF, que o volume do repouso ou equilbrio do sistema caixa torcica-pulmo. A CRF
o volume presente nos pulmes aps a pessoa ter expirado volume corrente normal.
Quando se compreender os grficos CRF, ento, os compare a volumes menores que
a CRF.
Volume CRF. Quando o volume for a CRF, o sistema combinado pulmo-caixa
torcica est em equilbrio. A presso das vias areas igual presso atmosfrica,
que zero (quando o volume a CRF, a curva combinada pulmo-caixa torcica
intercepta o eixo X na presso de vias reas igual a zero). Na CRF, devido s suas
estruturas elsticas, os pulmes querem colapsar, e a caixa torcica deseja se
expandir. Se essas foras elsticas no tivessem oposio, essas estruturas fariam
exatamente isso! No entanto, na CRF, a posio de equilbrio, a fora colapsante
sobre os pulmes exatamente igual fora expansiva da caixa torcica, como
mostrada pelas setas equidistantes: o sistema pulmo-caixa torcica combinados no
tem tendncia nem a colapsar nem a expandir.
Volume menor que a CRF. Quando o volume, no sistema, menor que a CRF (i.e.,
o sujeito realiza a expirao forada no espirmetro), existe menos volume nos
pulmes e a fora colapsante (elstica) dos pulmes menor. A fora de expanso
da caixa torcica maior, mas, no entanto, o sistema combinado pulmo-caixa
torcica deseja se expandir (notar no grfico que em volumes menores que a CRF
a fora colapsante sobre os pulmes menor que a fora de expanso da caixa
torcica, e que a presso nas vias areas para o sistema combinado negativa;
assim, o conjunto combinado tende a se expandir, como o ar flui para dentro dos
pulmes seguindo o gradiente de presso).
Volume maior que a CRF. Quando o volume no sistema maior que a CRF (i.e., o
sujeito inspira do espirmetro), existe mais volume nos pulmes e a fora
colapsante (elstica) do pulmo maior. A fora de expanso da caixa torcica
menor, no entanto, e o sistema combinado pulmo-caixa torcica deseja colapsar
(notar no grfico que em volumes maiores que a CRF a fora colapsante sobre os
pulmes maior que a fora de expanso na parede do trax, e que a presso nas
vias areas para o sistema combinado positiva; sendo assim, o sistema como um
todo tende a colapsar, como o ar flui para fora dos pulmes seguindo o gradiente
de presso). Em volumes pulmonares elevados, tanto os pulmes quanto a caixa
torcica desejam colapsar [notar que a curva da caixa torcica cruzou o eixo
vertical em volumes elevados], e existe fora colapsante intensa sobre o sistema
combinado.

Doenas da Complacncia Pulmonar


Se a complacncia dos pulmes se modifica devido a doena, as inclinaes das
relaes se alteram, e como resultado o volume do sistema combinado pulmo e caixa
torcica tambm se altera, como ilustrado na Figura 5-11. Como referncia, as relaes
normais da Figura 5-10 so mostradas no topo da Figura 5-11. Por convenincia, cada
componente do sistema est mostrado em grfico separado (i.e., caixa torcica isolada,
pulmo isolado e combinado com a caixa torcica). A caixa torcica isolada est
includa apenas para completar a figura, j que sua complacncia no afetada por
essas doenas. As linhas slidas, em cada um dos trs grficos, mostram a relao
normal da Figura 5-10. As linhas tracejadas mostram o efeito das doenas.

FIGURA 5-11 Mudanas na complacncia da caixa torcica (A), nos pulmes (B) e
no sistema combinado pulmo-caixa torcica (C) no enfisema e na fibrose.
O ponto de equilbrio, a capacidade residual funcional (CRF) aumentada no
enfisema e reduzida na fibrose.

Enfisema (aumento na complacncia pulmonar). O enfisema, um componente da


doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), est associado perda das fibras
elsticas nos pulmes. Como resultado, a complacncia dos pulmes aumenta
(relembre a relao inversa entre complacncia e elasticidade). O aumento na
complacncia est associado a maior (mais ngreme) inclinao da curva volume-
presso para o pulmo (Fig. 5-11B). Como resultado, em dado volume, a fora
colapsante (retrao elstica) dos pulmes fica aumentada. No valor original da
CRF, a tendncia dos pulmes a colapsar menor que a tendncia da caixa torcica
em se expandir, e essas foras opostas no estaro mais balanceadas. Para que as
foras opostas sejam balanceadas, deve ser adicionado volume aos pulmes para
aumentar a fora colapsante. Assim, o sistema combinado pulmo-caixa torcica
procura uma nova e maior CRF, onde as duas foras opostas possam ser
balanceadas (Fig. 5-11C); o novo ponto de interseo, onde a presso das vias areas
zero, est aumentado. Sabe-se que paciente com enfisema respira a volumes
pulmonares mais altos (em reconhecimento maior CRF) e com trax com formato
de barril.
Fibrose (reduo na complacncia pulmonar). Fibrose, chamada doena restritiva
pulmonar, est associada com o aumento da rigidez dos tecidos pulmonares e
complacncia reduzida. A reduo da complacncia produz diminuio da
inclinao da curva volume-presso para o pulmo (Fig. 5-11B). Na CRF normal, a
tendncia dos pulmes em colapsarem maior que a tendncia da caixa torcica
em se expandir, e as foras opostas no estaro mais balanceadas. Para restabelecer
o equilbrio, o sistema pulmo-caixa torcica vai procurar uma nova e menor CRF
(Fig. 5-11C); o novo ponto de interseco, onde a presso nas vias areas zero, est
reduzido.

Tenso Superficial dos Alvolos


O pequeno tamanho dos alvolos apresenta problema especial para mant-los abertos.
Esse problema pode ser explicado como se segue: os alvolos so revestidos
internamente por delgada camada de lquido. As foras atrativas entre as molculas
adjacentes do lquido so mais fortes que as foras atrativas entre as molculas do
lquido e as molculas do gs, nos alvolos, o que cria a tenso superficial. Enquanto as
molculas do lquido so mantidas juntas por foras atrativas, a rea da superfcie se
torna to pequena quanto possvel, formando uma esfera (como bolhas de sabo, no
final de um tubo). A tenso superficial gera presso que tende a colapsar essa esfera. A
presso gerada por tal esfera dada pela lei de Laplace:

onde
P = Presso colapsante sobre o alvolo (dina/cm2)
ou
Presso necessria para manter os alvolos abertos (dina/cm2)
T = Tenso superficial (dina/cm)
r = Raio do alvolo (cm)
A lei de Laplace diz que a presso que tende a colapsar os alvolos , diretamente,
proporcional tenso superficial, gerada pelas molculas de lquido, revestindo o
alvolo e inversamente proporcional ao raio (Fig. 5-12). Devido sua relao inversa
com o raio, o alvolo grande (com grande raio) ter baixa presso colapsante e, assim,
vai necessitar apenas de presso mnima para se manter aberto. Por outro lado, o
alvolo pequeno (com pequeno raio) ter elevada presso colapsante e necessitar de
mais presso para se manter aberto. Assim, pequenos alvolos no so ideais, devido
sua tendncia de colapsar. Por outro lado, do ponto de vista das trocas gasosas, os
alvolos necessitam ser to pequenos quanto possvel para aumentar a sua rea total
de superfcie em relao ao volume. Esse conflito fundamental resolvido pelo
surfactante.

FIGURA 5-12 Efeitos do tamanho alveolar e do surfactante sobre a presso


colapsante.
O tamanho das setas mostra a magnitude relativa da presso colapsante.

Surfactante
Da discusso do efeito sobre o raio na presso colapsante, a questo levantada Como
os alvolos pequenos permanecem abertos sob alta presso colapsante? A resposta a essa
questo encontrada no surfactante, mistura de fosfolipdios que revestem o alvolo e
reduzem sua tenso superficial. Ao reduzir a tenso superficial, o surfactante reduz a
presso colapsante para um determinado raio.
A Figura 5-12 mostra dois alvolos pequenos, um contendo surfactante e o outro
no. No sem surfactante, a lei de Laplace prev que os alvolos menores iro colapsar
(atelectasia). Naquele com presena do surfactante, o mesmo raio pequeno ir
permanecer aberto (inflado com ar) porque a presso colapsante foi reduzida.
O surfactante sintetizado a partir de cidos graxos pelas clulas alveolares do tipo
II. A composio exata do surfactante permanece desconhecida, mas o constituinte
mais importante a dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC). O mecanismo pelo qual o
DPPC reduz a tenso superficial baseado na natureza anfiptica da molcula
fosfolipdica (i.e., hidrofbica em uma extremidade e hidroflica na outra). As
molculas da DPPC se alinham na superfcie alveolar, com suas pores hidrofbicas
atradas entre si e suas pores hidroflicas repelidas. As foras intermoleculares entre
as molculas da DPPC rompem as foras de atrao entre as molculas do lquido que
revestem o interior dos alvolos (a responsvel pela grande tenso superficial). Assim,
quando o surfactante est presente, a tenso superficial e a presso colapsante so
reduzidas, e os pequenos alvolos so mantidos abertos.
O surfactante promove outra vantagem na funo pulmonar: ele aumenta a
complacncia pulmonar, que reduz o trabalho de expanso dos pulmes durante a
inspirao (relembre da Figura 5-11 que aumentar a complacncia dos pulmes reduz
a fora colapsante em qualquer dado volume, de forma que mais fcil para os
pulmes se expandirem).
Na sndrome do sofrimento respiratrio neonatal, o surfactante est ausente. No
feto em desenvolvimento, a sntese do surfactante se inicia at na 24a semana
gestacional e est quase sempre presente em torno da 35a semana. Quanto mais
prematuro nasce o beb, menor a chance de o surfactante estar presente. Bebs
nascidos antes da 24a semana nunca tero surfactante, e aqueles nascidos entre a 24a e
a 35a tero quantidade incerta de surfactante. As consequncias para a falta do
surfactante deveriam ser claras a essa altura: sem o surfactante, os pequenos alvolos
possuem tenso superficial e presso aumentadas, e iro colapsar (atelectasia).
Alvolos colapsados no so ventilados e, assim, no podem participar nas trocas
gasosas (isto chamado de desvio, discutido adiante); consequentemente se
desenvolve hipoxemia. Sem surfactante, a complacncia pulmonar ficar diminuda, e
o trabalho de inflar os pulmes, durante a respirao, estar aumentado.

Relaes entre Fluxo de Ar, Presso e Resistncia


A relao entre o fluxo de ar, a presso e a resistncia nos pulmes anloga relao
no sistema cardiovascular. O fluxo areo anlogo ao fluxo sanguneo, presses
gasosas so anlogas a presses dos lquidos, e a resistncia das vias areas anloga
resistncia dos vasos sanguneos. A seguinte relao agora familiar:

onde
Q = Fluxo areo (mL/min ou L/min)
P = Gradiente de presso (mmHg ou cmH2O)
R = Resistncia das vias areas (cmH2O/L/s)
Em palavras, o fluxo areo (Q) diretamente proporcional diferena de presso
(P), entre a boca ou nariz e os alvolos e , inversamente, proporcional resistncia
das vias areas (R). importante compreender que a diferena de presso a fora motriz
sem a diferena de presso, o fluxo areo no pode ocorrer. Para ilustrar esse ponto,
compare as presses que existem nas diferentes fases do ciclo respiratrio, no repouso
(entre as respiraes) e durante a inspirao. Entre as respiraes, a presso alveolar se
iguala presso atmosfrica; no existe gradiente de presso, nenhuma fora motriz e
nenhum fluxo areo. Por outro lado, durante a inspirao, o diafragma se contrai para
aumentar o volume pulmonar, o que reduz a presso alveolar e estabelece o gradiente
de presso que ativa o fluxo areo para os pulmes.

Resistncia das Vias Areas


No sistema respiratrio, como no sistema cardiovascular, o fluxo inversamente
proporcional resistncia (Q = P/R). A resistncia determinada pela lei de
Poiseuille. Assim,

onde
R = Resistncia
= Viscosidade do ar inspirado
l = Comprimento da via area
r = Raio da via area
Notar a potente relao que existe entre a resistncia (R) e o raio (r) das vias areas
quarta potncia. Por exemplo, se o raio das vias areas diminui por um fator de 2, a
resistncia no aumenta simplesmente, por duas vezes, ela aumenta 24, ou 16 vezes.
Quando a resistncia aumenta por 16 vezes, o fluxo areo se reduz por 16 vezes, um
efeito dramtico.
Os brnquios de tamanho mdio so os locais da maior resistncia das vias areas.
Poderia parecer que as menores vias areas proveriam as maiores resistncias ao fluxo
areo, baseado na relao inversa quarta potncia entre a resistncia e o raio. No
entanto, devido sua disposio em paralelo, as menores vias areas no exercem a
maior resistncia coletiva. Relembre, quando os vasos sanguneos so dispostos em
paralelo, a resistncia total menor que as resistncias individuais e a adio de um
vaso sanguneo em paralelo diminui a resistncia total (Cap. 4). Esses mesmos
princpios de resistncias paralelas se aplicam s vias areas.

Mudanas na Resistncia das Vias Areas


A relao entre a resistncia e o dimetro (raio) das vias areas potente, baseada na
relao quarta potncia. Seria lgico, dessa forma, que variaes do dimetro das
vias areas fossem os principais mecanismos para se alterar a resistncia e o fluxo
areo. O msculo liso, nas paredes das vias areas condutoras, inervado por fibras
nervosas autonmicas; quando ativadas, essas fibras produzem constrio ou dilatao
das vias areas. Mudanas do volume pulmonar e da viscosidade do ar inspirado
podem, tambm, mudar a resistncia ao fluxo areo.
Sistema nervoso autnomo. A musculatura lisa brnquica inervada pelas fibras
nervosas parassimpticas colinrgicas e por fibras nervosas simpticas
adrenrgicas. A ativao dessas fibras produz constrio ou dilatao da
musculatura lisa brnquica, que diminui ou aumenta o dimetro das vias areas
como se segue. (1) Estimulao parassimptica produz constrio da musculatura
lisa brnquica, diminuindo o dimetro das vias areas e aumentando a resistncia
ao fluxo de ar. Esses efeitos podem ser simulados por agonistas muscarnicos (p.
ex., muscarina ou carbacol), e podem ser bloqueados por antagonistas
muscarnicos (p. ex., atropina). A constrio da musculatura lisa brnquica tambm
ocorre na asma e em resposta a agentes irritantes. (2) Estimulao simptica
produz relaxamento da musculatura lisa dos brnquios, via estimulao de
receptores 2. O relaxamento da musculatura lisa brnquica resulta em aumento do
dimetro das vias areas e reduo da resistncia ao fluxo areo. Assim, agonistas
2 tais como epinefrina, isoproterenol e albuterol produzem relaxamento da
musculatura lisa brnquica, o que justifica sua utilidade no tratamento da asma.
Volume pulmonar. Mudanas do volume pulmonar alteram a resistncia das vias
areas, porque o parnquima pulmonar a seu redor exerce trao radial das vias
areas. Volumes pulmonares elevados so associados s maiores traes, o que
diminui a resistncia da via area. Baixos volumes pulmonares so associados a
menor trao, o que aumenta a resistncia da via area, mesmo ao ponto das vias
areas colapsarem. Pessoas com asma respiram elevados volumes pulmonares e
parcialmente ajustam a resistncia das vias areas por causa da sua doena (o
maior volume mantido auxilia a reduzir a resistncia das vias areas, como
mecanismo de compensao).
Viscosidade do ar inspirado (). O efeito da viscosidade do ar inspirado sobre a
resistncia claro pela relao de Poiseuille. Embora menos comuns, aumentos da
viscosidade do gs (p. ex., como ocorre durante mergulho marinho profundo)
produzem aumentos da resistncia. J a reduo na viscosidade (p. ex., respirar um
gs de baixa densidade como o hlio) produz diminuio na resistncia.

Ciclo Respiratrio
O ciclo respiratrio normal ilustrado nas Figuras 5-13 e 5-14. Para os propsitos da
discusso, o ciclo respiratrio dividido em fases: repouso (o perodo entre
respiraes), inspirao e expirao. Na Figura 5-13, trs parmetros so mostrados,
graficamente, para descrever o ciclo respiratrio: o volume do ar movido para dentro e
para fora dos pulmes, a presso intrapleural, e a presso alveolar.
FIGURA 5-13 Volumes e presses durante o ciclo respiratrio normal.
Presso intrapleural e presso alveolar so em referncia presso atmosfrica.
Letras A a D correspondem a fases do ciclo respiratrio na Figura 5-14.
FIGURA 5-14 Presses durante o ciclo respiratrio normal.
Os nmeros fornecem presses em cmH2O em relao presso atmosfrica
(Patm). Os nmeros sobre as setas amarelas do a magnitude das presses
transmurais. A grande seta azul mostra o fluxo areo para dentro e para fora dos
pulmes. A, Repouso; B, metade da inspirao; C, fim da inspirao; D, metade da
expirao.

A Figura 5-14 mostra uma figura familiar dos pulmes (representada por um
alvolo) e a caixa torcica. As presses, em cmH2O, so mostradas em diferentes
pontos no ciclo respiratrio. A presso atmosfrica zero, e valores para a presso
alveolar e intrapleural so dados nos espaos apropriados. As setas amarelas mostram
a direo e grandeza da presso transmural atravs dos pulmes. Por conveno, a
presso transmural calculada como a presso alveolar menos a presso intrapleural. Se a
presso transmural positiva, uma presso de expanso no pulmo, e a seta amarela
aponta para fora. Por exemplo, se a presso alveolar zero e a presso intrapleural 5
cmH2O, existe presso expansiva sobre os pulmes de +5 cmH2O (0 [5 cmH2O] = +5
cmH2O). Se a presso transmural negativa, presso colapsante sobre o pulmo, e a
seta amarela aponta para dentro (no ilustrado nesta figura). Note que, para todas as
fases do ciclo respiratrio normal, apesar das variaes das presses alveolar e
intrapleural, as presses transmurais, atravs dos pulmes, so tais que eles sempre
permanecem abertos. A grande seta azul mostra a direo do fluxo areo para o interior
ou exterior dos pulmes.

Repouso
Repouso o perodo entre os ciclos respiratrios, quando o diafragma est na sua
posio de equilbrio (Figs. 5-13 e 5-14A). No repouso, nenhuma quantidade de ar est
se movendo para dentro ou para fora dos pulmes. A presso alveolar se iguala
presso atmosfrica, e como as presses pulmonares so sempre referidas com relao
presso atmosfrica, a presso alveolar dita ser zero. No existe fluxo de ar, no
repouso, porque no existe diferena de presso entre a atmosfera (boca ou nariz) e os
alvolos.
No repouso, a presso intrapleural negativa, ou, aproximadamente, 5 cmH2O. A
razo para isto j foi explicada acima: as foras opostas dos pulmes tentando colapsar
e as da caixa torcica tentando se expandir criam presso negativa no espao
intrapleural entre elas. Relembre, a partir do experimento com pulmo isolado num
recipiente, que a presso negativa externa (i.e., presso intrapleural negativa) mantm
os pulmes inflados ou expandidos. A presso transmural, atravs dos pulmes, no
repouso +5 cmH2O (presso alveolar menos presso intrapleural), o que significa que
essas estruturas estaro abertas.
O volume presente nos pulmes no repouso o volume do equilbrio ou CRF que,
por definio, o volume remanescente nos pulmes, aps expirao normal.

Inspirao
Durante a inspirao, o diafragma se contrai, fazendo com que o volume do trax
aumente. Enquanto o volume pulmonar aumenta, a presso nos pulmes deve
diminuir (lei de Boyle diz que P V constante a qualquer temperatura). Na metade
do processo da inspirao (Figs. 5-13 e 5-14B), a presso alveolar cai abaixo da presso
atmosfrica (1 cmH2O). O gradiente de presso, entre a atmosfera e os alvolos,
estimula o fluxo areo para o interior do pulmo. O ar flui para dentro dos pulmes
at que, ao final da inspirao (Fig. 5-14C), a presso alveolar fica novamente igual
presso atmosfrica; o gradiente de presso entre a atmosfera e os alvolos se
dissipou, cessa o fluxo areo para dentro dos pulmes. O volume de ar inspirado em
uma respirao o volume corrente (Vc), que , aproximadamente, 0,5 L. Assim, o
volume, presente nos pulmes, ao final da inspirao normal, a capacidade residual
funcional mais um volume corrente (CRF + Vc).
Durante a inspirao, a presso intrapleural fica, at mesmo, mais negativa do que
no repouso. Existem duas explicaes para esse efeito: (1) enquanto o volume
pulmonar aumenta, a presso de recolhimento elstico dos pulmes tambm aumenta
e puxa mais fortemente contra o espao intrapleural, e (2) as presses das vias areas e
alveolar se tornam negativas.
Juntos, estes dois efeitos fazem com que a presso intrapleural fique mais negativa,
ou, de cerca de 8 cmH2O, ao final da inspirao. A extenso na qual a presso
intrapleural muda de presso, durante a inspirao, pode ser usada para estimar a
complacncia dinmica dos pulmes.

Expirao
Normalmente, a expirao um processo passivo. A presso alveolar fica positiva
(maior que a presso atmosfrica), porque as foras elsticas dos pulmes comprimem
o maior volume de ar nos alvolos. Quando a presso alveolar aumenta, acima da
presso atmosfrica (Figs. 5-13 e 5-14D), o ar flui para fora dos pulmes, e o volume
nos pulmes retorna para a CRF. O volume expirado o volume corrente. Ao final da
expirao (Figs. 5-13 e 5-14A), todos os volumes e presses retornam aos seus valores
de repouso, e o sistema est pronto para iniciar o prximo ciclo respiratrio.

Expirao Forada
Na expirao forada, a pessoa deliberada e foradamente respira para fora. Os
msculos expiratrios so usados para fazer as presses do pulmo e das vias areas
mais positivas que as vistas na expirao normal, passiva. A Figura 5-15 mostra
exemplo das presses, geradas durante uma expirao forada; a pessoa com pulmo
normal comparada a outra tendo doena pulmonria obstrutiva crnica (DPOC).
FIGURA 5-15 Presses atravs dos alvolos e vias condutoras areas, durante a
expirao forada em pessoa normal e pessoa com enfisema.
Os nmeros fornecem as presses em cmH2O e so expressos em relao
presso atmosfrica. Os nmeros sobre as setas amarelas mostram a magnitude da
presso transmural. A direo das setas amarelas indica se a presso transmural
est expandindo (seta para fora) ou colapsando (seta para dentro). As setas azuis
mostram o fluxo areo para dentro e para fora dos pulmes.

Na pessoa com pulmes normais, a expirao forada torna as presses muito


positivas, nos pulmes e nas vias areas. Tanto as presses das vias areas quanto as
alveolares so aumentadas at valores muito maiores que os que ocorrem durante a
expirao passiva. Dessa forma, durante a expirao passiva normal, a presso alveolar
+1 cmH2O (Fig. 5-14D); nesse exemplo de expirao forada, a presso nas vias areas
+25 cmH2O e a presso alveolar +35 cmH2O (Fig. 5-15).
Durante a expirao forada, a contrao dos msculos expiratrios tambm
aumenta a presso intrapleural, agora at valor positivo de 20 cmH2O. A questo
importante : Ser que os pulmes e vias areas colapsam sob essas condies de presso
intrapleural positiva? No, enquanto a presso transmural permanecer positiva, as vias
areas ficaro abertas. Durante expirao normal forada, a presso transmural,
atravs das vias areas, a presso nas vias condutoras de ar, menos a presso
intrapleural, ou +5 cmH2O (+25 [+20] = +5 cmH2O); a presso transmural, atravs dos
pulmes, a presso alveolar menos a presso intrapleural, ou +15 cmH2O (+35 [+20]
= 15 cmH2O). Dessa maneira, tanto as vias areas quanto alvolos permanecero
abertos, porque as presses transmurais so positivas. A expirao ser rpida e
forada, porque o gradiente de presso entre os alvolos (+35 cmH2O) e a atmosfera (0)
muito maior que o normal.
Na pessoa com enfisema, no entanto, a expirao forada pode fazer com que as vias
areas se colapsem. No enfisema, a complacncia pulmonar aumenta, devido perda
da elasticidade. Durante a expirao forada, a presso intrapleural aumentada para
o mesmo valor que a pessoa normal, +20 cmH2O. No entanto, como as estruturas tm
menor retrao elstica, as presses alveolar e das vias areas so menores que na
pessoa normal. O gradiente da presso transmural, atravs dos pulmes, permanece
com presso expansiva positiva, +5 cmH2O, e os alvolos permanecem abertos. No
entanto, as grandes vias areas colapsam, porque o gradiente de presso transmural,
atravs delas, se reverte, tornando-se presso transmural negativa (colapsante) de 5
cmH2O. Obviamente, se as grandes vias areas colapsam, a resistncia ao fluxo areo
aumenta e a expirao mais difcil. Pessoas com enfisema aprendem a expirar
lentamente com lbios franzidos, o que aumenta a presso nas vias areas, prevenindo
a reverso do gradiente de presso transmural, atravs das grandes vias areas, e,
assim, evitando o colapso.

Trocas gasosas
As trocas gasosas no sistema respiratrio se referem difuso do O2 e do CO2 nos
pulmes e nos tecidos perifricos. O O2 transferido do gs alveolar para o sangue
capilar pulmonar e, em ltima instncia, entregue aos tecidos, onde se difunde do
sangue capilar sistmico para dentro das clulas. O CO2 entregue dos tecidos ao
sangue venoso, para o sangue capilar pulmonar, sendo transferido para o gs alveolar
para ser expirado.

Leis dos Gases


Os mecanismos das trocas gasosas so baseados nas propriedades fundamentais dos
gases e incluem seu comportamento em soluo. Essa seo revisa esses princpios.

Lei Geral dos Gases


A lei geral dos gases (familiar pelos cursos de qumica) diz que o produto da presso
vezes o volume de um gs igual ao nmero de moles do gs multiplicado pela
constante dos gases multiplicado pela temperatura. Assim,

onde
P = Presso (mmHg)
V = Volume (L)
n = Moles (mol)
R = Constante dos gases
T = Temperatura (K)
O nico truque na aplicao da lei geral dos gases fisiologia respiratria saber
que, na fase gasosa, usa-se TCPS, mas na fase lquida a CPTP usada. O TCPS significa
temperatura corprea (37 C ou 310K), presso ambiente e gs saturado com vapor de
gua. Para os gases dissolvidos no plasma, a CPTP usada, significando temperatura
padro (0 C ou 273K), presso padro (760 mmHg) e gs seco. O volume gasoso nas
BTPS pode ser convertido ao volume, na CPTP, pela multiplicao do volume (nas
BTPS) por 273/310 Pb 47/760 (onde Pb a presso baromtrica e 47 mmHg a
presso de vapor de gua a 37 C).

Lei de Boyle
A lei de Boyle um caso especial da lei geral dos gases. Ela diz que, em dada
temperatura, o produto da presso vezes o volume para um gs constante. Assim,

A aplicao da lei de Boyle ao sistema respiratrio foi discutida em exemplo anterior.


Relembre os eventos que ocorrem durante a inspirao, quando o diafragma se contrai
para aumentar o volume pulmonar: para manter o produto da presso vezes o volume
constante, a presso do gs nos pulmes deve diminuir, enquanto o volume pulmonar
aumenta ( esse aumento da presso do gs que representa a fora motriz para o fluxo
areo para o interior dos pulmes).

Lei de Dalton das Presses Parciais


A lei de Dalton das presses parciais aplicada, frequentemente, na fisiologia
respiratria. Ela diz que a presso parcial de um gs, em mistura de gases, a presso
que aquele gs exerceria se ocupasse o volume total da mistura. Assim, a presso
parcial a presso total multiplicada pela concentrao fracional do gs seco, ou

A relao para o gs umidificado determinada pela correo da presso baromtrica,


pela presso do vapor de gua. Assim,
onde
Px = Presso parcial do gs (mmHg)
Pb = Presso baromtrica (mmHg)
Ph2o = Presso do vapor de gua a 37 C (47 mmHg)
F = Concentrao fracional do gs (nenhuma unidade)
Segue-se, a partir da lei de Dalton das presses parciais, que a soma das presses
parciais de todos os gases em uma mistura equivale presso total da mistura. Assim,
a presso baromtrica (PB) a soma das presses parciais de O2, CO2, N2 e H2O. As
porcentagens dos gases, no ar seco, presso baromtrica de 760 mmHg (com os
correspondentes valores de F entre parnteses), so as seguintes: O2, 21% (0,21); N2,
79% (0,79); e CO2, 0% (0). J que o ar umidificado nas vias areas, a presso de vapor
de gua , obrigatoriamente, igual a 47 mmHg a 37C.

Exemplo de problema
Calcule a presso parcial do O2 (Po2) no ar inspirado seco e compare com o valor da
Po2 no ar traqueal umidificado a 37C. A concentrao fracional de O2 no ar
inspirado 0,21.

Soluo
A Po2 do ar inspirado seco calculada pela multiplicao da presso da mistura de
gases (i.e., a presso baromtrica) pela concentrao fracional de O2, que 0,21.
Assim, no ar inspirado seco

A Po2, no ar traqueal umidificado, menor que a Po2 do ar inspirado seco porque a


presso total deve ser corrigida pela presso de vapor de gua (ou 47 mmHg a 37C).
Assim, no ar umidificado traqueal,
A Lei de Henry para a Concentrao dos Gases Dissolvidos
A lei de Henry lida com gases dissolvidos em soluo (p. ex., sangue). Tanto o O2
quanto o CO2 so dissolvidos no sangue (uma soluo) indo para ou vindos dos
pulmes. Para calcular a concentrao gasosa, na fase lquida, a presso parcial do gs
, inicialmente, convertida presso parcial na fase lquida; em seguida, a presso
parcial, no lquido, convertida para a concentrao no lquido.
Ponto importante, mas no necessariamente evidente, que no equilbrio a presso
parcial de um gs na fase lquida igual presso parcial na fase gasosa. Assim, se a
presso no ar alveolar tiver a Po2 de 100 mmHg, o capilar sanguneo que se equilibra
com o ar alveolar tambm ter a Po2 de 100 mmHg. A lei de Henry usada para
converter a presso parcial do gs, na fase lquida, para a concentrao do gs na fase
lquida (p. ex., sangue). A concentrao do gs em soluo expressa como a
porcentagem em volume (%), ou volume do gs por 100 mL de sangue (mL gs/ 100 mL
sangue).
Assim, para o sangue,

onde
Cx = Concentrao do gs dissolvido (mL gs/100 mL sangue)
Px = Presso parcial do gs (mmHg)
Solubilidade = Solubilidade do gs no sangue (mL gs/100 mL sangue/mmHg)
Por fim, importante compreender que a concentrao de um gs em soluo se
aplica apenas ao gs dissolvido, quer dizer, livre em soluo (calculado com a lei de
Henry), e no inclui qualquer gs que esteja presente na forma ligada (p. ex., gs ligado
hemoglobina ou protenas plasmticas).

Exemplo de problema
Se a Po2 do sangue arterial for 100 mmHg, qual a concentrao do O2 dissolvido no
sangue, dado que a solubilidade do O2 0,003 mL/O2/100 mL sangue/mmHg?
Soluo
Para calcular a concentrao do O2 dissolvido no sangue arterial, simplesmente,
multiplique a Po2 pela solubilidade como segue:

A Difuso dos Gases Lei de Fick


A transferncia dos gases, atravs de membranas celulares ou paredes capilares,
ocorre por difuso simples, discutida no Captulo 1. Para os gases, a taxa da
transferncia por difuso ( ) diretamente proporcional fora motriz, ao
coeficiente de difuso, e rea de superfcie disponvel para difuso; ela
inversamente proporcional espessura da barreira de membrana. Assim:

onde
= Volume do gs transferido por unidade de tempo
D = Coeficiente de difuso do gs
A = rea de superfcie
P = Diferena na presso parcial do gs
x = Espessura da membrana
Existem dois pontos especiais, com respeito difuso dos gases. (1) A fora motriz
para a difuso de um gs a diferena das presses parciais do gs (P), atravs da
membrana, e no a diferena de concentrao. Assim, se a Po2 alveolar 100 mmHg e a
Po2 do sangue venoso misto, que entra no capilar pulmonar, 40 mmHg, ento, a
diferena de presso parcial, ou fora motriz, para O2, atravs da barreira capilar alveo-
lar/capilar, 60 mmHg (100 mmHg 40 mmHg). (2) O coeficiente de difuso do gs
(D) uma combinao do coeficiente usual de difuso, que depende da massa
molecular (Cap. 1), e da solubilidade do gs. O coeficiente de difuso do gs tem
enormes implicaes para sua taxa de difuso, como ilustrado por diferenas nas
intensidades da difuso do CO2 e O2. O coeficiente de difuso, para o CO2,
aproximadamente 20 vezes maior do que o coeficiente de difuso para o O2; como
resultado, para dada diferena na presso parcial, o CO2 se difunde cerca de 20 vezes
mais rpido que o O2.
Muitos dos termos na equao prvia para a difuso podem ser combinados em
termo nico chamado de capacidade difusional pulmonar (Dp). A Dp combina o
coeficiente de difuso do gs, a rea de superfcie da membrana (A) e a espessura da
membrana (x). A Dp tambm leva em considerao o tempo requerido para o gs se
combinar com protenas no capilar sanguneo pulmonar (p. ex., ligao de O2 com a
hemoglobina dos eritrcitos). A Dp pode ser medida com o monxido de carbono
(CO), porque a transferncia do CO, atravs da barreira capilar alveolar/pulmonar,
limitada exclusivamente pelo processo de difuso. A Dpco medida usando o mtodo
de uma s respirao, onde o sujeito respira mistura de gs contendo concentrao
baixa de CO; a velocidade de desaparecimento do CO da mistura gasosa
proporcional Dp. Em vrias doenas, a Dp muda de forma previsvel. No enfisema,
por exemplo, a Dp diminui porque a destruio dos alvolos resulta em menor rea de
superfcie para as trocas gasosas. Na fibrose ou edema pulmonar, a Dp diminui
porque a distncia de difuso (espessura da membrana ou volume intersticial)
aumenta. Na anemia, a Dp diminui porque a quantidade de hemoglobina, nos
eritrcitos, est reduzida (relembre que a Dp envolve o componente de ligao em
protenas da troca de O2). Durante o exerccio, a Dp aumenta porque capilares
adicionais so perfundidos com sangue, e aumenta a rea de superfcie para a troca
gasosa.

Formas de Gases em Soluo


No ar alveolar, existe uma forma de gs, que expressa como presso parcial. No
entanto, em solues como sangue, gases so transportados em formas adicionais. Em
soluo o gs pode estar dissolvido, estar ligado a protenas ou pode estar
quimicamente modificado. importante compreender que a concentrao gasosa total
na soluo a soma do gs dissolvido, mais o gs ligado, mais o gs quimicamente modificado.
Gs dissolvido. Todos os gases em soluo so transportados, em alguma
quantidade, na forma dissolvida. A lei de Henry fornece a relao entre a presso
parcial do gs e sua concentrao na soluo; para dada presso parcial, quanto
maior a solubilidade do gs, maior a concentrao do gs em soluo. Em soluo,
apenas as molculas de gs dissolvido contribuem para a presso parcial. Em outras
palavras, o gs ligado e o quimicamente modificado no contribuem para a presso
parcial.
Dos gases encontrados no ar inspirado, o nitrognio (N2) o nico que carregado
apenas na forma dissolvida, e nunca na forma ligada nem quimicamente
modificada. Por essa simples caracterstica, o N2 usado para certas medidas na
fisiologia respiratria.
Gs ligado. O O2, CO2 e monxido de carbono (CO) ligam-se a protenas do sangue.
O O2 e o CO ligam-se hemoglobina, nos eritrcitos, e so transportados nessa
forma. O CO2 se liga hemoglobina nos eritrcitos e s protenas plasmticas.
Gs quimicamente modificado. O exemplo mais significativo de gs quimicamente
modificado a converso do CO2 a bicarbonato (HCO3) nos eritrcitos, por ao da
anidrase carbnica. De fato, a maior parte do CO2 transportada, no sangue, como
HCO3, mais do que CO2 dissolvido ou CO2 ligado.

Viso Geral Transporte de Gases nos Pulmes


Um alvolo e um capilar prximo a ele so mostrados na Figura 5-16. O diagrama
mostra que os capilares pulmonares so perfundidos com sangue, a partir do corao
direito (o equivalente do sangue venoso misto). As trocas gasosas, ento, ocorrem
entre o gs alveolar e o capilar pulmonar: o O2 se difunde do gs alveolar para o
interior do capilar pulmonar, e o CO2 se difunde do sangue, no capilar pulmonar, para
o interior do gs alveolar. O sangue que deixa o capilar pulmonar levado para o lado
esquerdo do corao e se torna o sangue arterial sistmico.

FIGURA 5-16 Diagrama esquemtico de alvolo e de capilar pulmonar prximo.


O sangue venoso misto entra no capilar pulmonar; O2 adicionado ao capilar
sanguneo pulmonar, e o CO2 removido pela transferncia atravs da barreira
alveolar/capilar. O sangue arterial sistmico deixa o capilar pulmonar.

A Figura 5-17 expande, adicionalmente, esse esquema, e os valores para a Po2 e Pco2
foram includos em vrios locais: ar inspirado seco, ar traqueal umidificado, ar
alveolar, sangue venoso misto entrando os capilares pulmonares, e sangue arterial
sistmico deixando os capilares pulmonares.
FIGURA 5-17 Valores para a Po2 e Pco2 no ar inspirado seco, ar traqueal
umidificado, ar alveolar e capilar sanguneo pulmonar.
Os nmeros so presses parciais em mmHg. A , na realidade, ligeiramente
menor que 100 mmHg por causa do desvio fisiolgico.

No ar inspirado seco, a Po2 aproximadamente 160 mmHg, que computada pela


multiplicao da presso baromtrica vezes a concentrao fracional de O2, 21%
(760 mmHg 0,21 = 160 mmHg). Por razes prticas, no h CO2 no ar inspirado
seco, e a Pco2 zero.
No ar umidificado traqueal, supe-se que o ar se torne completamente saturado
com vapor de gua. A 37 C, a Ph2o 47 mmHg. Assim, em comparao com o ar
inspirado seco, a Po2 reduzida, desde que o O2 diludo pelo vapor de gua.
Novamente, lembre-se de que as presses parciais no ar umidificado so calculadas
pela correo da presso baromtrica para o vapor de gua, ento multiplicando
pela concentrao fracional do gs. Dessa forma, a Po2 do ar traqueal umidificado
150 mmHg ([760 mmHg 47 mmHg] 0,21 = 150 mmHg). Como no existe CO2 no
ar inspirado, a Pco2 do ar umidificado traqueal tambm zero. O ar umidificado
entra no alvolo, onde as trocas gasosas ocorrem.
No ar alveolar, os valores para Po2 e Pco2 so alterados substancialmente, quando
comparados ao ar inspirado (as notaes para presses parciais no ar alveolar usam
o modificador A; Tabela 5-1). A 100 mmHg, que menor que no ar
inspirado, e a 40 mmHg, que maior que no ar inspirado. Essas mudanas
ocorrem porque o O2 deixa o ar alveolar e adicionado ao capilar sanguneo
pulmonar, e o CO2 deixa o capilar sanguneo pulmonar e entra no ar alveolar.
Normalmente, as quantidades de O2 e CO2, transferidos entre os alvolos e
capilares sanguneos pulmonares, correspondem s necessidades do corpo. Assim,
diariamente, o O2 transferido do ar alveolar igual ao consumo de O2 pelo corpo, e
o CO2 transferido para o ar alveolar equivale produo de CO2.
O sangue que entra nos capilares pulmonares essencialmente sangue venoso
misto. Esse sangue foi retornado dos tecidos, pelas veias, para o lado direito do
corao. Ele foi bombeado do ventrculo direito para o interior da artria pulmonar,
que o levou para os capilares pulmonares. A composio desse sangue venoso
misto reflete a atividade dos tecidos: a Po2 est relativamente baixa, 40 mmHg,
porque os tecidos captaram e consumiram o O2; a Pco2 relativamente alta, 46
mmHg, porque os tecidos produziram CO2 e o adicionaram ao sangue venoso.
O sangue que deixa os capilares pulmonares foi arterializado (oxigenado) e se
tornar sangue arterial sistmico (as notaes para sangue arterial sistmico usam
o modificador a, Tabela 5-1). A arterializao afetada pela troca de O2 e CO2
entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar. Como a difuso dos gases, atravs
da barreira alveolar/capilar, rpida, o sangue, deixando os capilares pulmonares,
normalmente, tem as mesmas Po2 e Pco2 do ar alveolar (i.e., ocorre equilbrio
completo). Assim, a 100 mmHg e a 40 mmHg, da mesma forma que
a PaO2 100 mmHg e a 40 mmHg. Esse sangue arterializado vai agora
retornar ao lado esquerdo do corao, bombeado para fora do ventrculo esquerdo
pela aorta, e iniciar um novo ciclo.
Existe pequena discrepncia entre o ar alveolar e o sangue arterial sistmico: o
sangue arterial sistmico tem a Po2 levemente menor que o ar alveolar. Essa
discrepncia o resultado do desvio fisiolgico, que descreve a pequena frao de
fluxo sanguneo pulmonar que contorna os alvolos e, dessa forma, no arterializado.
O desvio fisiolgico tem duas fontes: o fluxo sanguneo brnquico e a pequena poro
do sangue venoso coronrio que drena, diretamente, para o interior do ventrculo
esquerdo, em vez de ir para os pulmes e ser oxigenado.
O desvio fisiolgico est aumentado em muitas condies patolgicas (chamadas de
defeito da ventilao/perfuso). Quando o tamanho do desvio aumenta, o equilbrio
entre o gs alveolar e o sangue capilar pulmonar no pode ocorrer adequadamente, e o
sangue capilar pulmonar no completamente arterializado. A diferena A a,
descrita adiante neste captulo, expressa a diferena da Po2 entre o gs alveolar (A) e
o arterial sangue sistmico (a). Se o desvio for pequeno (i.e., fisiolgico), ento, a
diferena A a pequena e negligencivel; se o desvio maior que o normal, ento, a
diferena A a aumenta o grau em que o equilbrio falha em acontecer.
O diagrama, na Figura 5-17, enfatiza as mudanas da Po2 e Pco2 que ocorrem nos
pulmes. Os processos de troca que ocorrem nos tecidos perifricos no so
mostrados na figura, mas implcitos a partir das diferenas entre o sangue arterial
sistmico e o sangue venoso misto. O sangue arterial sistmico levado aos tecidos,
onde o O2 se difunde dos capilares sistmicos para os tecidos e consumido,
produzindo CO2, que se difunde dos tecidos para os capilares. Essa troca gasosa nos
tecidos converte o sangue arterial sistmico em sangue venoso misto, que, ento, deixa
os capilares, retorna ao corao direito, e levado para os pulmes.

Trocas Gasosas Difuso-Limitadas e Perfuso-Limitadas


As trocas gasosas, atravs da barreira alvolo/capilar pulmonar, so descritas tanto
como difuso-limitada quanto como perfuso-limitada.
As trocas gasosas difuso-limitadas significam que a quantidade total de gs,
transportada atravs da barreira alveolocapilar, limitada por processos de difuso.
Nesses casos, enquanto o gradiente de presso parcial para o gs for mantido, a
difuso continuar ao longo do comprimento do capilar.
As trocas gasosas perfuso-limitadas significam que a quantidade total do gs
transportado, atravs da barreira alveolocapilar, limitada pelo fluxo sanguneo (i.e.,
perfuso), pelos capilares pulmonares. Nas trocas perfuso-limitadas, o gradiente de
presso parcial no mantido e, nesse caso, a nica maneira de aumentar a
quantidade de gs transportado aumentando o fluxo sanguneo.
Exemplos de gases transferidos por trocas difuso-limitadas e perfuso-limitadas
so usados para caracterizar esses processos (Fig. 5-18). Na figura, a linha vermelha
contnua mostra a presso parcial de um gs no capilar sanguneo pulmonar (Pa) em
funo do comprimento ao longo do capilar. A linha verde tracejada no topo de cada
painel fornece a presso parcial do gs no ar alveolar (Pa). A rea sombreada rosa
fornece o gradiente de presso parcial entre o gs alveolar e capilar sanguneo ao
longo do comprimento do capilar. Como o gradiente de presso parcial a fora
motriz para a difuso do gs, quanto maior for a rea sombreada, maior ser o
gradiente e maior a transferncia resultante do gs.
FIGURA 5-18 As trocas gasosas difuso-limitadas (A) e perfuso-limitadas (B)
entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar.
A presso parcial do gs, no sangue pulmonar, mostrada em funo do
comprimento do capilar pela linha vermelha contnua. A linha verde tracejada, no topo
da figura, mostra a presso parcial do gs no ar alveolar (PA). A rea sombreada
rosa fornece o tamanho da diferena na presso parcial entre o ar alveolar e o
sangue capilar pulmonar, que a fora motriz para difuso do gs. CO, Monxido de
carbono; N2O, xido nitroso.

Dois exemplos so mostrados: CO gs difuso-limitado (Fig. 5-18A), e o xido


nitroso (N2O) gs perfuso-limitado (Fig. 5-18B). O CO ou o N2O se difundem para
fora do gs alveolar, em direo ao interior dos capilares sanguneos, e, como
resultado, a Pa para o gs aumenta ao longo do comprimento do capilar e se aproxima
ou alcana o valor de Pa. Se o valor para Pa alcana o valor de Pa, ento, ocorreu
completo equilbrio. Uma vez ocorrido o equilbrio, no existe mais fora motriz para a
difuso (i.e., no existe mais gradiente de presso parcial) e, a no ser que o fluxo
sanguneo aumente (i.e., mais eritrcitos entrando no capilar pulmonar), as trocas
gasosas cessaro.

Troca Gasosa Difuso-Limitada


A troca gasosa difuso-limitada ilustrada pelo transporte de CO, atravs da barreira
alvolo/capilar pulmonar (Fig. 5-18A). Ela tambm ilustrada pelo transporte de O2,
durante exerccio extenuante, e em condies patolgicas, como o enfisema e a
fibrose.
A presso parcial de CO, no ar alveolar (PaCO), mostrada pela linha tracejada,
constante ao longo do comprimento do capilar. No incio do capilar pulmonar, no
existe CO no sangue, j que nenhum foi transferido do ar alveolar, e a presso parcial
de CO no sangue capilar (PaCO) zero. Assim, no incio do capilar, existe o maior
gradiente de presso para CO e a maior fora motriz para difuso do CO do ar alveolar
para o interior do sangue. Movendo-se ao longo do comprimento do capilar, enquanto
o CO se difunde para o interior dos capilares sanguneos pulmonares, a PaCO comea a
subir. Como resultado, o gradiente de presso parcial para a difuso diminui. No
entanto, a PaCO aumenta apenas levemente ao longo do comprimento capilar, porque,
no sangue capilar, o CO avidamente ligado hemoglobina dos eritrcitos. Quando o
CO ligado hemoglobina, ele no fica livre em soluo e, dessa forma, no est
produzindo presso parcial (relembre que apenas o gs dissolvido e livre causa
aumento da presso parcial). Assim, a ligao do CO hemoglobina mantm baixa a
concentrao do CO livre e a presso parcial, mantendo eficazmente o gradiente para a
difuso ao longo de todo o comprimento do capilar.
Em resumo, a difuso resultante do CO para os capilares pulmonares depende, ou
limitada pelo, tamanho do gradiente de presso parcial, que mantido pelo fato de o
CO ser ligado hemoglobina no capilar sanguneo. No entanto, o CO no se equilibra
ao final do capilar. De fato, se o capilar fosse maior, a difuso resultante continuaria
indefinidamente, ou at que o equilbrio fosse alcanado.

Troca Gasosa Perfuso-Limitada


As trocas gasosas perfuso-limitadas so ilustradas pelo N2O (Fig. 5-18B), mas
tambm pelo O2 (sob condies normais) e pelo CO2. O N2O usado como exemplo
clssico das trocas gasosas perfuso-limitadas porque ele no est ligado a nada no
sangue, mas inteiramente livre em soluo. Como no exemplo do CO, supe-se que a
PaN2O seja constante e a PaN2O seja zero no incio do capilar pulmonar. Dessa forma,
existe gradiente de presso parcial intenso para o N2O, entre o gs alveolar e o capilar
sanguneo, e o N2O rapidamente se difunde para o interior dos capilares sanguneos.
Como todo o N2O permanece livre no sangue, todo ele cria presso parcial.
Consequentemente, a presso parcial do N2O no sangue capilar pulmonar aumenta
rapidamente e completamente equilibrada com o gs alveolar na primeira quinta
parte do capilar. Uma vez tendo ocorrido o equilbrio, no existe mais gradiente de
presso parcial e, ento, nenhuma fora motriz para a difuso. A difuso resultante do
N2O cessa, embora ainda restem quatro quintos do capilar.
Compare a rea sombreada para o N2O (Fig. 5-18B) com a do CO (Fig. 5-18A). A rea
sombreada muito menor para o N2O ilustra as diferenas entre os dois gases. Como
ocorre o equilbrio do N2O, o nico modo de aumentar a difuso efetiva do N2O
aumentando o fluxo sanguneo. Se mais sangue novo for levado ao capilar pulmonar,
ento, mais N2O total pode ser adicionado a ele. Assim, o fluxo sanguneo, ou
perfuso, determina, ou limita, a transferncia efetiva do N2O descrita como perfuso-
limitada.

O Transporte Perfuso-Limitado e Difuso-Limitado de O2


Sob condies normais, o transporte de O2, para os capilares pulmonares perfuso-
limitado, mas sob certas condies (p. ex., fibrose ou exerccio extenuante), ele
difuso-limitado. A Figura 5-19 ilustra ambas as condies.

FIGURA 5-19 Difuso do O2 ao longo do capilar pulmonar, em pessoas normais e


pessoas com fibrose.
A, Ao nvel do mar; B, em altitude elevada.

Transporte perfuso-limitado de O2. Nos pulmes de pessoa normal em repouso, a


transferncia de O2 do ar alveolar para os capilares sanguneos perfuso-limitada
(embora no ao extremo como o transporte perfuso-limitado do N2O) (Fig. 5-
19A). A constante em 100 mmHg. No incio do capilar, a 40 mmHg,
refletindo a composio do sangue venoso misto. Existe intenso gradiente de
presso parcial para o O2, entre o ar alveolar e o capilar sanguneo, que estimula a
difuso do O2 para o interior do capilar. Enquanto o O2 adicionado ao sangue
pulmonar, a aumenta. O gradiente de difuso mantido, inicialmente, por
causa da ligao do O2 com a hemoglobina, que mantm a concentrao de O2 livre
e as presses parciais baixas. O equilbrio do O2 ocorre em torno de um tero da
distncia ao longo do capilar, ponto no qual a se torna igual , e, a
menos que o fluxo sanguneo aumente, no pode haver mais qualquer difuso de
O2. Ento, sob condies normais, o transporte de O2 perfuso-limitado. Outra
maneira de descrever a troca de O2 perfuso-limitada dizer que o fluxo sanguneo
pulmonar determina a transferncia efetiva do O2. Dessa forma, o aumento do
fluxo sanguneo pulmonar (p. ex., durante exerccio) aumenta a quantidade total de
O2 transportada, e redues no fluxo sanguneo pulmonar diminuiro a quantidade
total transportada.
Transporte difuso-limitado de O2. Em certas condies patolgicas (p. ex., fibrose)
e durante exerccio extenuante, a transferncia de O2 se torna difuso-limitada. Por
exemplo, na fibrose, a parede alveolar ficar mais espessa, aumentando a distncia
de difuso para os gases e reduzindo a Dp (Fig. 5-19A). Esse aumento da distncia
de difuso retarda a taxa da difuso do O2 e evita o equilbrio do O2 entre o ar
alveolar e o sangue capilar pulmonar. Nesses casos, o gradiente de presso parcial
para O2 mantido ao longo do comprimento total do capilar, convertendo-o em
processo difuso-limitado (embora, no to extremo quanto o exemplo do CO, Fig.
5-18A). Devido ao gradiente de presso parcial ser mantido ao longo do
comprimento total do capilar, pode parecer que a quantidade total de O2 transferido
seria maior em pessoa com fibrose do que em pessoa com pulmes normais.
Embora seja verdade que o gradiente de presso parcial do O2 seja mantido por
maior comprimento do capilar (porque a Dp acentuadamente reduzida na
fibrose), a transferncia total de O2 ainda fica muito diminuda. Ao final do capilar
pulmonar, o equilbrio ainda no aconteceu; entre o ar alveolar e o sangue capilar
pulmonar ( menor que a ), o que ser refletido em reduzida no
sangue arterial sistmico e reduzida no sangue venoso misto.
O transporte de O2 nas altitudes elevadas. Ascender altitude elevada altera alguns
aspectos do processo de equilbrio do O2. Em altitudes elevadas, a presso
baromtrica est reduzida e, com a mesma frao de O2 inspirado, a presso parcial
do O2, no gs alveolar, ficar tambm reduzida. No exemplo, mostrado na Figura 5-
19B, a reduzida a 50 mmHg comparado ao valor normal de 100 mmHg. A Po2
do sangue venoso misto 25 mmHg (em oposio ao valor normal de 40 mmHg).
Dessa forma, nas altitudes elevadas, o gradiente de presso parcial para O2 fica
muito reduzido, comparado ao nvel do mar (Fig. 5-19A). Mesmo no incio do
capilar pulmonar, o gradiente somente 25 mmHg (50 mmHg 25 mmHg), em vez
do gradiente normal, em nvel do mar de 60 mmHg (100 mmHg 40 mmHg). Essa
reduo do gradiente de presso parcial significa que a difuso do O2 ser
reduzida, o equilbrio ocorrer mais lentamente, ao longo do capilar, e o equilbrio
completo ser alcanado em ponto mais tardio ao longo do capilar (dois teros do
comprimento do capilar, em altitude elevada, comparado com um tero do
comprimento, ao nvel do mar). O valor equilibrado final para a somente 50
mmHg porque a somente 50 mmHg ( impossvel para o valor equilibrado
ser maior que 50 mmHg). O menor equilbrio do O2, em altitude elevada,
exacerbado em pessoa com fibrose. O sangue do capilar pulmonar no atinge o
equilbrio ao final do capilar, resultando em valores para to baixos quanto 30
mmHg, o que comprometer seriamente a distribuio de O2 para os tecidos.

Transporte de oxignio no sangue


Formas de O2 no Sangue
O O2 transportado sob duas formas no sangue: dissolvido e ligado hemoglobina.
Por si s, o O2 dissolvido inadequado para suprir a demanda metablica dos tecidos;
dessa forma, o segundo modo de transporte de O2, combinado com a hemoglobina,
necessrio.

O O2 Dissolvido
O O2 dissolvido livre em soluo e responde por, aproximadamente, 2% do contedo
total de O2 no sangue. Relembre que o oxignio dissolvido a nica forma de O2 que
produz presso parcial que, por outro lado, estimula a difuso de O2 (em contraste, o
O2 ligado hemoglobina no contribui para a presso parcial no sangue). Como
descrito pela lei de Henry, a concentrao do O2 dissolvido proporcional presso
parcial do O2; a constante de proporcionalidade , simplesmente, a solubilidade do O2
no sangue, 0,003 mL O2/100 mL sangue/mmHg. Assim, para a normal de 100
mmHg, a concentrao de O2 dissolvido 0,3 mL O2/100 mL (100 mmHg 0,003 mL O2
/100 mL sangue/mmHg).
Nessa concentrao, o O2 dissolvido muitssimo insuficiente para atender s
demandas metablicas dos tecidos. Por exemplo, na pessoa em repouso, o consumo de
O2 em torno de 250 mL O2/min. Se o O2 distribudo para os tecidos fosse baseado,
estritamente, no componente dissolvido, ento 15 mL O2/min seriam entregues aos
tecidos (distribuio de O2 = dbito cardaco concentrao de O2 dissolvido, ou 5
L/min 0,3 mLO2/100 mL = 15 mLO2/min). Claramente, essa quantidade insuficiente
para suprir as necessidades metablicas de 250 mL O2/min. necessrio mecanismo
adicional para transportar grandes quantidades de O2 no sangue esse mecanismo
o O2 ligado hemoglobina.

O O2 Ligado Hemoglobina
Os 98% remanescentes do contedo total de O2 no sangue so reversivelmente ligados
hemoglobina no eritrcito. A hemoglobina protena globular, consistindo de quatro
subunidades. Cada subunidade contm um domnio heme, que uma porfirina ligada
ao on ferro, e uma cadeia polipeptdica que designada como ou . A hemoglobina,
no adulto (hemoglobina A), chamada 22; duas subunidades contm cadeias e
duas cadeias . Cada subunidade pode ligar-se a uma molcula de O2, para o total de
quatro molculas de O2 por molcula de hemoglobina. Quando a hemoglobina est
oxigenada, ela chamada oxiemoglobina; quando est desoxigenada, chamada de
desoxiemoglobina. Para as unidades se ligarem ao O2, o ferro, nos domnios heme,
deve estar no estado ferroso (i.e., Fe2+).
Existem muitas variantes da molcula de hemoglobina:
Metemoglobina. Se o componente ferro do domnio permanece no estado frrico,
ou Fe3+ (em vez do estado normal Fe2+), a hemoglobina chamada metemoglobina.
A metemoglobina no se liga ao O2. A metemoglobinemia tem diversas causas,
incluindo a oxidao do Fe2+ a Fe3+ por nitritos e sulfonamidas. Existe tambm
variante congnita da doena na qual ocorre reduo da metemoglobina redutase,
enzima nos eritrcitos que, normalmente, mantm o ferro no seu estado reduzido.
Hemoglobina fetal (hemoglobina F, HbF). Na hemoglobina fetal, as duas cadeias
esto substitudas por cadeias dando sua denominao de 22. A consequncia
fisiolgica dessa modificao que a hemoglobina F tem maior afinidade por O2 do
que a hemoglobina A, facilitando o movimento do O2 da me para o feto. A
hemoglobina F variante normal presente no feto, sendo substituda pela
hemoglobina A no primeiro ano de vida.
Hemoglobina S. A hemoglobina S variante anormal da hemoglobina que causa a
anemia falciforme (siclemia). Na hemoglobina S, as subunidades so normais,
mas as so anormais, recebendo a denominao . Na forma desoxigenada, a
hemoglobina S forma eritrcitos distorcidos, em formato de foice. Essa deformao
pode resultar na ocluso de pequenos vasos sanguneos. A afinidade por O2 da
hemoglobina S menor que a afinidade da hemoglobina A pelo O2.

Capacidade de Ligao com O2 e Contedo de O2


Considerando que a maioria do O2 transportado no sangue reversivelmente ligada
hemoglobina, o contedo de O2 no sangue primeiro determinado pela concentrao
de hemoglobina e por sua capacidade de ligao ao O2.
A capacidade de ligao ao O2 a quantidade mxima de O2 que pode ser ligada
hemoglobina, por volume de sangue, supondo-se que a hemoglobina fique 100%
saturada (i.e., todos os quatro grupos heme e de cada molcula de hemoglobina
estaro ligados a O2). A capacidade de ligao com o O2 medida pela exposio do
sangue a ar com Po2 muito alta (de maneira que a concentrao seja 100% saturada), e
pela correo da pequena quantidade de O2 presente na forma dissolvida (para corrigir
pelo O2 dissolvido, lembre-se de que a solubilidade do O2 no sangue 0,003 mL O2/100
mL sangue/mmHg). Outra informao necessria para calcular a capacidade de ligao
de O2 que 1 g de hemoglobina A pode se ligar a 1,34 mL O2 e que a concentrao
normal da hemoglobina A no sangue 15 g/100 mL. A capacidade de ligao ao O2, no
sangue, ento 20,1 mL O2/100 mL sangue (15 g/100 mL 1,34 mL O2/g hemoglobina =
20,1 mL O2/100 mL sangue).
O contedo de O2 a quantidade total de O2 por volume do sangue. O contedo de
O2 pode ser calculado a partir da capacidade de ligao do O2 hemoglobina e da
porcentagem de saturao da hemoglobina, somado a qualquer O2 dissolvido
(relembre que a capacidade de ligao ao O2 da hemoglobina determinada em 100%
de saturao com todos os grupos heme ligados a O2 em todas as molculas de
hemoglobina).
onde
Contedo de O2 = Quantidade de O2 no sangue (mL O2/100 mL sangue)
Capacidade de ligao ao O2 = Mxima quantidade de O2 ligado hemoglobina (mL
O2/100 mL sangue) medido em 100% de saturao
Porcentagem de saturao = % de grupos heme ligados O2.
O2 dissolvido = O2, no ligado, no sangue (mL O2/100 mL sangue)

Exemplo de problema
Homem anmico tem uma concentrao baixa de hemoglobina, de 10 g/100 mL de
sangue. Na hiptese de que o paciente tenha pulmes normais e que os valores da
e da sejam normais a 100 mmHg, qual o contedo de O2 de seu sangue, e
como esse valor se compara ao valor normal? Suponha que, para a concentrao normal
de hemoglobina de 15 g/100 mL, a capacidade de ligao de O2 seja 20,1 mL O2/100
mL de sangue, e que essa hemoglobina esteja 98% saturada PaO2 de 100 mmHg.

Soluo
(1) Primeiro, calcule a capacidade de ligao do O2 (a mxima quantidade de O2 que
pode ser ligado hemoglobina) concentrao da hemoglobina de 10 g/100 mL
de sangue. dado que na concentrao normal de hemoglobina de 15 g/100
mL, a capacidade de ligao 20,1 mL O2/100 mL sangue. Assim, na
concentrao de hemoglobina de 10 g/100 mL, a capacidade de ligao ao O2
10/15 do normal. Assim,

(2) A seguir calcule a real quantidade de O2 combinado com hemoglobina, atravs da


multiplicao da capacidade de ligao do O2 pela porcentagem de saturao.
Assim,
(3) Por fim determine o contedo total de O2 pelo clculo do O2 dissolvido PaO2 de
100 mmHg e adicione a quantidade de O2 ligado hemoglobina. A solubilidade
do O2 no sangue 0,003 mL O2/100 mL/mmHg. Desta forma,

O contedo de O2 de 13,4 mL O2/100 mL sangue est gravemente diminudo.


Compare esse valor ao contedo de 20,0 mL O2/100 mL sangue, calculado para a
concentrao normal de hemoglobina de 15 g/100 mL sangue e 98 % de saturao
(O2 ligado 20,1 mL O2/100 mL 98% = 19,7 mL O2/100 mL, e o O2 dissolvido 0,3 mL
O2/100 mL. Ento, o contedo normal total de O2 a soma, ou 20,0 mL O2/100 mL
sangue).
A Distribuio de O2 aos Tecidos
A quantidade de O2, entregue aos tecidos, determinada pelo fluxo sanguneo e pelo
contedo de O2 no sangue. Em termos da totalidade do organismo, o fluxo sanguneo
considerado como sendo o dbito cardaco. O contedo de O2, no sangue, como
descrito antes, a soma do O2 dissolvido (2%) e do O2 ligado hemoglobina (98%).
Ento, a distribuio de O2 descrita como segue:

Curva de Dissociao da O2-Hemoglobina


Como reviso, lembre que o O2 se combina, reversvel e rapidamente, com
hemoglobina, ligando-se aos grupos heme em cada uma das quatro subunidades da
molcula de hemoglobina. Cada molcula de hemoglobina, ento, tem a capacidade de
se ligar a quatro molculas de O2. Nessa configurao, a saturao 100%. Se menos
que quatro molculas de O2 so ligadas aos grupos heme, ento, a saturao menor
que 100%. Por exemplo, se, em mdia, cada molcula de hemoglobina contm trs
molculas de O2 ligadas, ento, a saturao de 75%; se, em mdia, cada hemoglobina
contm duas molculas de O2 ligadas, a saturao ser de 50%; e, se apenas uma
molcula de O2 estiver ligada, a saturao ser de 25%.
A porcentagem de saturao da hemoglobina funo da Po2 do sangue, como
descrito pela curva de dissociao da O2-hemoglobina (Fig. 5-20). A caracterstica mais
relevante dessa curva seu formato sigmoide. Em outras palavras, a porcentagem de
saturao dos stios heme no aumenta linearmente quando a Po2 aumenta. Em vez
disso, a porcentagem de saturao aumenta, de forma ngreme, quando a Po2 aumenta
de zero at, aproximadamente, 40 mmHg, e ela ento forma plat entre 50 e 100
mmHg. Por convenincia, a Tabela 5-2 fornece os valores da porcentagem de saturao
de alguns valores correspondentes de Po2.
Tabela 5-2
Valores da Po2 e Correspondentes Porcentagens de Saturao da Hemoglobina

Po2 (mmHg) Saturao (%)

10 25
20 35
25 50
30 60
40 75
50 85
60 90
80 96
100 98

A Po2 que corresponde a 50% de saturao da hemoglobina chamada de P50.

FIGURA 5-20 Curva de dissociao da O2-hemoglobina.


A P50 a presso parcial de O2 na qual a hemoglobina est 50% saturada.

Forma Sigmoide
A forma do trecho ngreme da curva o resultado da mudana da afinidade dos
grupos heme para cada molcula de O2 a que, sucessivamente, se combina: a ligao da
primeira molcula de O2 a grupo heme aumenta a afinidade para a segunda molcula
de O2; a ligao da segunda molcula aumenta a afinidade pela ligao da terceira e
assim por diante. A afinidade pela quarta, e ltima, molcula de O2 a maior e ocorre
em valores entre cerca de 60 e 100 mmHg (onde a saturao , aproximadamente,
100%, correspondendo a quatro molculas de O2 por molcula de hemoglobina). Este
fenmeno descrito como cooperatividade positiva.

P50
Ponto significativo na curva de dissociao da O2-hemoglobina a P50. A P50 a Po2 na
qual a hemoglobina est 50% saturada (i.e., onde dois dos quatro grupos heme esto
ligados ao O2). A alterao do valor da P50 indicador para a mudana da afinidade da
hemoglobina pelo O2. Aumento na P50 reflete reduo da afinidade, e reduo na P50
reflete aumento da afinidade.

Carga e Descarga de O2
A forma sigmoide da curva de dissociao da O2-hemoglobina ajuda a explicar o
porqu do O2 ser carregado para os capilares sanguneos pulmonares, a partir do gs
alveolar, e descarregado dos capilares sistmicos para os tecidos (Fig. 5-21). Nos maiores
valores da Po2 (i.e., sangue arterial sistmico), a afinidade da hemoglobina pelo O2 a
mais alta; nos pequenos valores de Po2 (i.e., no sangue venoso misto), a afinidade pelo
O2 a mais baixa.
FIGURA 5-21 Saturao da hemoglobina em funo da Po2 no sangue arterial
sistmico e no sangue venoso misto.

O ar alveolar, o capilar sanguneo pulmonar e o sangue arterial sistmico tm todos


Po2 de 100 mmHg. No grfico, a Po2 de 100 mmHg corresponde a quase 100% de
saturao, com todos os grupos heme ligados ao O2, e a afinidade para O2, nesse maior
valor, se deve cooperatividade positiva. Por outro lado, o sangue venoso misto tem a
Po2 de 40 mmHg (devido ao fato de o O2 ter difundido dos capilares sistmicos para o
interior dos tecidos). No grfico, a Po2 de 40 mmHg corresponde a, aproximadamente,
75% de saturao e a menor afinidade da hemoglobina por O2. Dessa forma, o formato
sigmoide da curva reflete mudanas da afinidade da hemoglobina por O2, e essas
mudanas facilitam o carregamento do O2 nos pulmes (onde a Po2 e a afinidade so
mximas) e o descarregamento de O2 nos tecidos (onde a Po2 e a afinidade so
mnimas).
Nos pulmes, a 100 mmHg. A hemoglobina est, aproximadamente, 100%
saturada (todos os grupos heme esto ligados ao O2). Devido cooperatividade
positiva, a afinidade a maior e o O2 mais avidamente ligado (a poro achatada
da curva). A maior afinidade faz sentido, porque importante ter tanto O2 quanto
possvel carregado no interior do sangue arterial nos pulmes. Tambm, como o O2
est to avidamente ligado hemoglobina nessa faixa, relativamente menos O2 est
na forma dissolvida, para produzir a presso parcial; ao manter a Po2 do sangue
capilar pulmonar mais baixa que a Po2 do gs alveolar, a difuso do O2 para o
interior dos capilares vai continuar. A poro achatada da curva se estende de 100
mmHg a 60 mmHg, o que significa que humanos podem tolerar redues
substanciais da Po2 para 60 mmHg (p. ex., causado por redues na presso
atmosfrica) sem comprometer, significativamente, a quantidade de O2
transportado pela hemoglobina.
Nos tecidos, a de cerca de 40 mmHg, muito menor do que seu valor nos
pulmes. Na Po2 de 40 mmHg a hemoglobina apenas 75% saturada e a afinidade
pelo O2 est reduzida. O O2 no est to fortemente ligado nessa parte da curva, o
que facilita o desligamento do O2 nos tecidos.
O gradiente de presso parcial para a difuso do O2, direcionada para o interior dos
tecidos, mantido de duas maneiras: primeiro, o tecido consome o O2, mantendo sua
Po2 baixa. Segundo, a menor afinidade por O2 garante que o O2 ser desligado mais
prontamente da hemoglobina; o O2 desligado est livre no sangue, cria a presso
parcial, e a Po2 no sangue mantida relativamente elevada. Como a Po2 dos tecidos
mantida relativamente baixa, o gradiente da presso parcial, que motiva a difuso do
O2 do sangue para os tecidos, mantido.

Mudanas na Curva de Dissociao da O2-Hemoglobina


A curva de dissociao da O2-hemoglobina pode ser deslocada para a direita ou para a
esquerda, como ilustrado na Figura 5-22. Tal deslocamento reflete as variaes da
afinidade da hemoglobina pelo O2 e produz alteraes da P50. Os deslocamentos
podem ocorrer, sem que haja qualquer mudana na capacidade de ligao de O2, a
curva pode deslocar-se para a esquerda ou para a direita, mas a forma da mesma
permanece inalterada. Um deslocamento para a direita ou para a esquerda pode
ocorrer, no qual a capacidade de hemoglobina em se ligar ao O2 tambm muda e, nesse
caso, a forma da curva muda.
FIGURA 5-22 Desvio da curva de dissociao da O2-hemoglobina.
A, Desvios para a direita so associados a P50 aumentada e reduo da afinidade.
B, Desvios para a esquerda so associados a P50 reduzida e aumento da afinidade.

Desvios para a Direita


Os desvios da curva de dissociao da O2-hemoglobina para a direita ocorrem quando
existe reduo da afinidade da hemoglobina pelo O2 (Fig. 5-22A). Uma reduo na
afinidade refletida como aumento da P50, que significa que 50% de saturao so
conseguidos com valor de Po2 maior que o normal. Quando a afinidade diminuda, a
descarga do O2 nos tecidos facilitada. Fisiologicamente, os fatores que causam a
reduo na afinidade e desvio para a direita da curva de dissociao da O2-
hemoglobina so compreensveis: em cada caso, vantajoso facilitar a descarga de O2
nos tecidos.
Aumentos na Pco2 e redues no pH. Quando a atividade metablica dos tecidos
acelera, a produo do CO2 aumentada; a elevao da Pco2 tecidual causa aumento
na concentrao do H+ e reduo do pH. Juntos, estes efeitos reduzem a afinidade
da hemoglobina pelo O2, deslocam a curva da dissociao da O2-hemoglobina para
a direita, e aumentam a P50, todos os quais facilitam a descarga do O2 da
hemoglobina nos tecidos. Esse mecanismo ajuda a garantir que a oferta de O2
possa alcanar sua demanda (p. ex., no msculo esqueltico). O efeito da Pco2 e do
pH, sobre a curva da dissociao da O2-hemoglobina chamado efeito Bohr.
Aumento da temperatura. Os aumentos da temperatura podem, tambm, causar
deslocamento para a direita da curva de dissociao da O2-hemoglobina e aumento
da P50. Considerando o exemplo do msculo esqueltico em exerccio, esse efeito ,
tambm, lgico. Enquanto o aquecimento produzido pelo msculo em trabalho, a
curva de dissociao da O2-hemoglobina desloca-se para a direita, fornecendo mais
O2 para os tecidos.
Aumento na concentrao do 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). O 2,3-DPG um
produto colateral da gliclise, nos eritrcitos, que se liga s cadeias da
desoxiemoglobina e reduz sua afinidade pelo O2. Essa reduo da afinidade faz
com que a curva de dissociao da O2-hemoglobina se desvie para a direita e facilite
a descarga do O2 nos tecidos. A produo do 2,3-DPG aumenta em condies
hipxicas. Por exemplo, morar em altitude elevada causa hipoxemia, que estimula a
produo de 2,3-DPG nos eritrcitos. Por si, os nveis aumentados do 2,3-DPG
facilitam a entrega do O2 aos tecidos e representa mecanismo adaptativo.

Deslocamento para a Esquerda


Os deslocamentos da curva de dissociao da O2-hemoglobina para a esquerda
ocorrem quando ocorre aumento da afinidade da hemoglobina para o O2 (Fig. 5-22B).
O aumento da afinidade refletido pela reduo na P50, que significa que 50% de
saturao ocorrem em valor de Po2 menor que o normal. Quando a afinidade
aumentada, a descarga de O2, nos tecidos, mais difcil (i.e., a ligao do O2 mais
intensa).
Redues da Pco2 e aumentos do pH. O efeito de redues da Pco2 e aumentos do
pH so, novamente, o efeito Bohr. Quando ocorre reduo do metabolismo dos
tecidos, existe diminuio da produo do CO2, concentrao diminuda de H+ e pH
aumentado, resultando no deslocamento para a esquerda da curva de dissociao
da O2-hemoglobina. Dessa forma, quando a demanda para O2 reduzida, o O2
ficar mais fortemente ligado hemoglobina e menos liberado para os tecidos.
Redues da temperatura. Diminuies na temperatura tm efeito oposto aos
aumentos a curva se desloca para a esquerda. Quando o metabolismo tecidual
diminui, menos calor produzido e menos O2 liberado nos tecidos.
Redues da concentrao de 2,3-DPG. Redues da concentrao de 2,3-DPG
tambm refletem metabolismo tecidual reduzido, causando desvio esquerdo na
curva, e menos O2 liberado nos tecidos.
Hemoglobina F. Como descrito antes, a hemoglobina F a variante fetal da
hemoglobina. As cadeias da hemoglobina do adulto (hemoglobina A) so
substitudas pelas cadeias em hemoglobina F. Essa modificao resulta em
aumento da afinidade da hemoglobina por O2, deslocamento para a esquerda da
curva de dissociao O2-hemoglobina, e menor P50.
O mecanismo do deslocamento para a esquerda baseado na ligao do 2,3-DPG.
Ele no se liga, to avidamente, s cadeias da hemoglobina F quanto o faz para as
cadeias da hemoglobina A. Quando h menos 2,3-DPG ligado, a afinidade por O2
aumenta, o que benfico ao feto, cuja PaO2 baixa (aproximadamente, 40 mmHg).

Monxido de Carbono
Todos os efeitos da curva de dissociao da O2-hemoglobina, j discutidos, envolveram
deslocamentos para a direita e para a esquerda. O efeito do monxido de carbono
diferente: ele reduz o O2 ligado hemoglobina e tambm causa deslocamento para a
esquerda da curva de dissociao da O2-hemoglobina (Fig. 5-23).

FIGURA 5-23 Efeitos do monxido de carbono sobre a curva de dissociao da O2-


hemoglobina.
O monxido de carbono reduz o nmero de stios disponveis para a ligao do O2
na hemoglobina e causa desvio para a esquerda na curva de dissociao da O2-
hemoglobina.

O CO liga-se hemoglobina com afinidade 250 vezes maior que o O2 para formar a
carboxiemoglobina. Em outras palavras, quando a presso parcial do CO apenas
1/250 da do O2, quantidades iguais de CO e O2 se ligaro hemoglobina! J que o O2
no consegue se ligar a grupos heme j ligados ao CO, a presena do CO reduz o
nmero de stios disponveis para ligao do O2 na hemoglobina. No exemplo
mostrado na Figura 5-23, a hemoglobina ligada ao O2 est reduzida a 50%, o que
significa que metade dos stios de ligao estaria disponvel para O2. As implicaes
para o transporte de O2 so bvias: s esse efeito reduziria o contedo sanguneo e a
entrega de O2 aos tecidos em 50%.
O CO tambm causa deslocamento para a esquerda da curva de dissociao da O2-
hemoglobina: os grupos heme no ligados ao CO tm afinidade aumentada pelo O2.
Assim, a P50 menor, dificultando a descarga de O2 aos tecidos.
Juntos, esses dois efeitos do CO sobre a ligao do O2 hemoglobina so
catastrficos para a entrega de O2 aos tecidos. No apenas haver a reduo na
capacidade de ligao do O2 pela hemoglobina, mas o restante dos grupos heme ligar-
se- mais avidamente ao O2 (Quadro 5-1).

Q uadr o 5- 1 F isiologia C lnic a: E nvenenamento por


M onxido de C arbono
Descrio de caso
Em fria manh de fevereiro em Boston, homem de 55 anos decide esquentar seu
carro na garagem. Enquanto o veculo est esquentando, ele aguarda na oficina
contgua garagem. Cerca de 30 minutos depois, sua esposa o encontra trabalhando
em sua bancada, confuso e respirando rapidamente. Ele levado emergncia mais
prxima onde recebeu 100% de O2 para respirar. Os seguintes valores para sangue
arterial foram medidos:

Explicao do caso
Esse homem inalou os gases da exausto de seu automvel e estava sofrendo de
envenenamento agudo por monxido de carbono (CO). Os valores obtidos do
sangue arterial podem ser explicados pelos efeitos da ligao do CO hemoglobina.
O CO se liga avidamente hemoglobina, com afinidade 250 vezes maior que a
afinidade do O2 pela hemoglobina. Assim, os grupos heme que, normalmente,
estariam ligados ao O2 esto agora ligados ao CO. A porcentagem de saturao da
hemoglobina com O2 medida como 60%, ento 40% dos stios devem estar
ocupados pelo CO. Como a O2-hemoglobina a principal forma de transporte do O2
aos tecidos, o primeiro efeito deletrio do envenenamento do CO a reduzida
capacidade de transporte de O2 no sangue. O segundo efeito deletrio o
deslocamento da curva de dissociao da O2-hemoglobina para a esquerda, o que
reduz a P50 e aumenta a afinidade da hemoglobina para o pouco O2 ligado. Como
resultado, mais difcil liberar o O2 nos tecidos. Juntos, esses dois efeitos do
envenenamento por CO podem resultar em morte por falha de oferecer suficiente
O2 aos tecidos crticos, como o encfalo.

Tratamento
O tratamento desse paciente consiste em mant-lo respirando 100% de O2, no
esforo de deslocar, rapidamente, tanto CO da hemoglobina quanto for possvel.
Notar o valor absurdamente alto da , em 660 mmHg. Esse valor plausvel?
Na hiptese de que no h qualquer defeito ,a deveria ser igual , j
que existe equilbrio entre o sangue capilar pulmonar com o gs alveolar. Assim, a
melhor pergunta Por que a 660 mmHg? O valor esperado para a pode
ser calculado a partir da equao do gs alveolar, se forem conhecidos os valores
para a Po2 do ar inspirado para a e do quociente respiratrio. A PiO2 pode ser
calculada a partir da presso baromtrica (corrigida pelo vapor de gua) e a
porcentagem do O2 no ar inspirado (100%). A igual , que dada.
Supe-se que o quociente respiratrio seja 0,8. Assim,

Novamente, supondo que o sangue arterial sistmico tenha a mesma Po2 do gs


alveolar e que as propores sejam normais, os valores medidos para a 68
mmHg, calculado com a equao do gs alveolar. A extremamente elevada faz
pouco para melhorar a entrega do O2 aos tecidos, j que a solubilidade do O2 no
sangue muito baixa (0,003 mL O2/100 mL sangue/mmHg). Assim, na de 660
mmHg, o contedo dissolvido do O2 , apenas, 1,98 mL O2/100 mL de sangue.

Eritropoietina
A eritropoietina (EPO) uma glicoprotena fator de crescimento que sintetizada nos
rins (e em menor grau no fgado), e serve como o estmulo principal para a
eritropoiese, promovendo a diferenciao dos proeritroblastos em clulas vermelhas
do sangue.
A sntese da EPO induzida no rim em resposta hipxia nos passos seguintes (Fig.
5-24).
FIGURA 5-24 A hipxia induz sntese de eritropoietina.
Os nmeros circulados correspondem s etapas numeradas no texto. EPO,
eritropoietina; mRNA, RNA mensageiro.

1. Quando h uma reduo na entrega de O2 para os rins (hipxia), quer devido


diminuio da concentrao de hemoglobina ou diminuio de , h um
aumento da produo da subunidade alfa do fator hipoxiainduzvel 1 (fator 1
hipxia induzvel).
2. O fator 1 hipxia induzvel age sobre os fibroblastos no crtex e na medula renal
para provocar a sntese de RNAm para a EPO.
3. O RNAm direciona o aumento da sntese de EPO.
4. A EPO atua ento para causar diferenciao de proeritroblastos.
5. Os proeritroblastos submetem-se a outras etapas em desenvolvimento para formar
eritrcitos maduros (clulas vermelhas do sangue). Esses passos adicionais de
maturao no necessitam de EPO.
Curiosamente, os rins so um local ideal para a sntese de EPO, pois podem
distinguir entre a diminuio do fluxo sanguneo, como uma causa da diminuio do
fornecimento de O2 e a reduo do teor de O2 no sangue arterial (p. ex., devido
diminuio da concentrao de hemoglobina ou diminuio de ) como uma causa
da diminuio do fornecimento de O2. Essa capacidade de distino baseia-se no fato
de que a diminuio do fluxo sanguneo renal provoca diminuio da filtrao
glomerular, o que leva a uma diminuio da filtrao e a reabsoro de Na+. Como o
consumo de O2 nos rins est fortemente ligado reabsoro de Na+, a diminuio do
fluxo sanguneo renal resulta tanto na reduo da oferta de O2 quanto na diminuio
do consumo de O2; portanto, a distribuio renal de O2 e o consumo renal de O2
permanecem compensados nesse cenrio e, como o caso, o rim no alertado para a
necessidade de mais eritrcitos. Se h uma reduo do teor de O2 do sangue arterial, o
rim alertado para a necessidade de mais eritrcitos.
A anemia comumente resulta da insuficincia renal crnica, pois a diminuio da
massa renal funcional resulta na diminuio da sntese de EPO, diminuio da
produo de eritrcitos e diminuio na concentrao de hemoglobina que o
acompanha. A anemia por insuficincia renal crnica pode ser tratada com EPO
recombinante humana.

Transporte do dixido de carbono no sangue


Formas do CO2 no Sangue
O CO2 transportado no sangue sob trs formas: como CO2 dissolvido, como
carbaminoemoglobina (CO2 ligado hemoglobina) e como bicarbonato (HCO3) que
a forma quimicamente modificada do CO2. Sem dvida, dessas formas o HCO3
quantitativamente a mais importante.

CO2 Dissolvido
Como o O2, parte do CO2 no sangue est na forma dissolvida. A concentrao da
soluo de CO2 dada pela lei de Henry, que afirma que a concentrao de CO2 no
sangue a presso parcial multiplicada pela solubilidade do CO2. A solubilidade do
CO2 0,07 mL CO2/100 mL sangue/mmHg; dessa forma, a concentrao de CO2
dissolvido no sangue arterial, como calculado pela lei de Henry, 2,8 mL CO2/100 mL
sangue (40 mmHg 0,07 mL CO2/100 mL sangue/mmHg), que , aproximadamente, 5%
do contedo total de CO2 no sangue (relembre que, devido menor solubilidade do
O2, comparado ao CO2, o O2 dissolvido apenas 2% do total do O2 no sangue).

Carbaminoemoglobina
O CO2 liga-se aos grupos terminais amina nas protenas (p. ex., hemoglobina e
protenas plasmticas como albumina). Quando o CO2 est ligado hemoglobina,
chamado de carbaminoemoglobina, que responde por cerca de 3% do total de CO2.
O CO2 se liga hemoglobina em stio distinto ao utilizado pelo O2. Como discutido
acima, a ligao do CO2 hemoglobina reduz a sua afinidade pelo O2 e causa
deslocamento para a direita da curva de dissociao da O2-hemoglobina (efeito Bohr).
Por outro lado, o O2 ligado hemoglobina muda sua afinidade pelo CO2, e, quando
existe menos O2 ligado, a afinidade da hemoglobina pelo CO2 aumenta (o efeito
Haldane). Esses efeitos mtuos do O2 e CO2 sobre suas ligaes hemoglobina fazem
sentido nos tecidos, enquanto o CO2 produzido e se liga hemoglobina, sua
afinidade pelo O2 reduzida e ela libera O2 nos tecidos mais rapidamente; por outro
lado, a liberao do O2 aumenta a afinidade da hemoglobina pelo CO2 que est sendo
produzido nos tecidos.

HCO3
Quase todo o CO2 transportado no sangue est na forma quimicamente modificada,
HCO3, que responde por mais de 90% do total de CO2. As reaes que produzem
HCO3 a partir do CO2 envolvem a combinao do CO2 com a H2O, formando o cido
fraco H2CO3. Essa reao catalisada pela enzima anidrase carbnica, presente na
maior parte das clulas. Por outro lado, o H2CO3 se dissocia em H+ e HCO3, ambas as
reaes sendo reversveis, e a anidrase carbnica catalisa tanto a hidratao do CO2
quanto a desidratao da H2CO3. Assim,

Nos tecidos, o CO2 gerado pelo metabolismo aerbico adicionado ao sangue


capilar sistmico, convertido a HCO3 pelas reaes antes descritas, e transportado at
os pulmes. Nos pulmes, o HCO3 reconvertido a CO2 e expirado. A Figura 5-25
mostra as etapas que ocorrem nos capilares sistmicos. Os nmeros nos crculos
correspondem s seguintes etapas:
FIGURA 5-25 Transporte do dixido de carbono (CO2) no sangue.
O CO2 e a H2O so convertidos em H+ e HCO3 no interior das hemcias. O H+
tamponado pela hemoglobina (Hb-H) no interior das hemcias. O HCO3 trocado
pelo Cl transportado no plasma. Os nmeros circulados correspondem s etapas
enumeradas e discutidas no texto.

1. Nos tecidos, o CO2 produzido a partir do metabolismo aerbico. O CO2, ento, se


difunde, atravs das membranas celulares, e cruza a parede capilar para o interior
do eritrcito. O transporte do CO2, atravs de cada uma destas membranas, ocorre
por difuso simples, impelido pelo gradiente de presso parcial do CO2.
2. A anidrase carbnica encontrada em elevada concentrao nos eritrcitos. Ela
catalisa a hidratao do CO2 para formar H2CO3. Nas hemcias, as reaes so
deslocadas para a direita, por ao das massas, j que o CO2 est sendo fornecido
pelo tecido.
3. Nas hemcias, o H2CO3 se dissocia em H+ e HCO3. O H+ permanece nas hemcias e
vai ser tamponado pela deoxiemoglobina, e o HCO3 transportado para o plasma,
por troca por Cl (cloreto).
4. Se o H+ produzido nessas reaes permanecesse livre em soluo, ele iria acidificar
as hemcias e o sangue venoso. Ento, o H+ deve ser tamponado, de forma que o pH,
nas hemcias (e no sangue), permanea dentro da faixa fisiolgica. O H+
tamponado nas hemcias pela deoxiemoglobina e transportado pelo sangue
venoso nessa forma. interessante que a deoxiemoglobina seja melhor tampo para
o H+ que a oxiemoglobina: no momento que o sangue chega ao terminal venoso dos
capilares, a hemoglobina est, convenientemente, na sua forma desoxigenada
(forneceu seu O2 para os tecidos).
Existe relao recproca til entre o tamponamento do H+ pela deoxiemoglobina e o
efeito Bohr. O efeito Bohr estabelece que o aumento da concentrao de H+ cause o
deslocamento para a direita da curva de dissociao da O2-hemoglobina, fazendo
com que a hemoglobina libere, mais prontamente, O2 nos tecidos; ento, o H+
gerado a partir do CO2 tecidual faz com que a hemoglobina libere O2 mais
rapidamente para os tecidos. Por outro lado, a desoxigenao da hemoglobina a faz
melhor tampo para H+.
5. HCO3 produzido nessas reaes trocado por Cl, atravs da membrana da hemcia
(para manter o balano de cargas), e o HCO3 transportado at os pulmes no
plasma do sangue venoso. A troca Cl-HCO3, ou desvio do Cl, executada por
protena trocadora de nions, chamada de protena da banda trs (devido sua
proeminncia no perfil eletrofortico do sangue).
Todas as reaes descritas anteriormente ocorrem no sentido reverso nos pulmes
(no mostrado na Fig. 5-24). O H+ liberado de seus stios de tamponamento na
deoxiemoglobina. O HCO3 penetra nas hemcias pela troca por Cl, H+ e HCO3 se
combinam para formar H2CO3, e esse se dissocia em CO2 e H2O. O CO2 regenerado e a
H2O so expirados pelos pulmes.

Relaes ventilao/perfuso
Fluxo Sanguneo Pulmonar
Relaes entre o Fluxo Sanguneo, Presso e Resistncia
Pulmonares
O fluxo sanguneo pulmonar o dbito cardaco da parte direita do corao, que
igual ao dbito cardaco da parte esquerda. A diferena resulta da pequena quantidade
de sangue venoso coronrio que drena diretamente no ventrculo esquerdo, pelas veias
mnimas (em vez de seguir para os pulmes, via artria pulmonar).
O fluxo sanguneo pulmonar diretamente proporcional ao gradiente de presso
entre a artria pulmonar e o trio esquerdo e inversamente proporcional resistncia
da vasculatura pulmonar (Q = P/R). Quando comparado circulao sistmica, no
entanto, a circulao pulmonar caracterizada por presses e resistncias muito
menores, embora o fluxo sanguneo seja o mesmo. A razo de o fluxo sanguneo
pulmonar poder ser igual ao fluxo sanguneo sistmico que as presses e resistncias
pulmonares so proporcionalmente menores que as presses e resistncias perifricas
(Cap. 4, Tabela 4-1).

Regulao do Fluxo Sanguneo Pulmonar


Como em outros leitos capilares, o fluxo sanguneo pulmonar regulado,
primariamente, pela alterao da resistncia das arterolas. Tais alteraes so
realizadas pela variao do tnus da musculatura lisa arteriolar; na circulao
pulmonar, essas mudanas so mediadas por substncias vasoativas locais,
especialmente O2.
Vasoconstrio hipxica. Sem dvida, o principal fator que regula o fluxo sanguneo
pulmonar a presso parcial do O2 no gs alveolar, . A reduo da
produz vasoconstrio pulmonar, isto , vasoconstrio hipxica. Inicialmente, esse
efeito pode parecer contraintuitivo, porque, em vrios leitos vasculares, as redues
da Po2 produzem o efeito exatamente oposto, vasodilatao (para aumentar a
entrega de O2 aos tecidos). Nos pulmes, no entanto, a vasoconstrio hipxica
mecanismo adaptativo, reduzindo o fluxo sanguneo pulmonar para reas mal
ventiladas, onde o fluxo sanguneo seria desperdiado. Dessa forma, o fluxo
sanguneo pulmonar direcionado para longe de regies com alvolos pouco
ventilados, onde as trocas gasosas seriam inadequadas, em direo s regies bem
ventiladas do pulmo, onde as trocas gasosas sero melhores.
Em certos tipos de doena pulmonar, a vasoconstrio hipxica atua como papel
protetor, porque dentro de certos limites o sangue pode ser redirecionado para os
alvolos bem oxigenados sem alterar, de forma geral, a resistncia vascular
pulmonar. Esse mecanismo compensatrio falha, no entanto, se a doena pulmonar
for generalizada (p. ex., pneumonia multilobar); se existirem reas insuficientes de
alvolos bem ventilados, pode ocorrer a hipoxemia.
O mecanismo da vasoconstrio hipxica envolve a ao direta da Po2 alveolar sobre
a musculatura lisa das arterolas. Essa ao pode ser compreendida ao
recapitularmos a proximidade dos alvolos, em relao microcirculao. As
arterolas e seus leitos capilares circundam densamente os alvolos. O O2
altamente solvel em lipdios e, assim, muito permevel, atravs das membranas
celulares. Quando a normal (a 100 mmHg), o O2 se difunde dos alvolos
para o interior das clulas musculares lisas arteriolares mais prximas, mantendo
as arterolas relaxadas e dilatadas. Se a for reduzida a valores entre 100
mmHg e 70 mmHg, o tnus vascular minimamente afetado. No entanto, se a PaO2
cai abaixo de 70 mmHg, a musculatura lisa vascular detecta essa hipxia,
vasocontrai e reduz o fluxo sanguneo pulmonar para a regio. O mecanismo pelo
qual a hipxia alveolar causa a constrio da musculatura lisa vascular adjacente
no completamente conhecido. Acredita-se que a hipxia cause a despolarizao
de clulas musculares lisas do vaso; essa despolarizao abriria canais de Ca2+
regulados por voltagem, levando entrada de Ca2+ na clula e contrao.
Existem tambm evidncias da relao entre a vasoconstrio hipxica e a sntese
de xido ntrico (NO), nas clulas endoteliais da vasculatura pulmonar. Lembre-se
de que o NO o fator relaxante derivado do endotlio sintetizado a partir da l-
arginina, pela ao do xido ntrico sintetase. O NO ativa, ento, a guanilato ciclase,
levando produo do monofosfato cclico de guanosina (GMPc) e ao relaxamento
da musculatura lisa vascular. A inibio do xido ntrico sintetase potencia a
vasoconstrio hipxica, e o NO inalado reduz, ou impede, a vasoconstrio
hipxica.
Como descrito, a vasoconstrio hipxica pode funcionar, localmente, para
redirecionar o fluxo sanguneo para regies bem ventiladas do pulmo. Ela pode,
tambm, operar globalmente em todo o pulmo, e, nesse caso, a vasoconstrio
produzir aumento da resistncia vascular pulmonar. Por exemplo, na altitude
elevada ou em pessoas respirando mistura baixa de O2, a reduzida, atravs
do pulmo, no apenas em uma regio. A baixa produz vasoconstrio
generalizada das arterolas pulmonares e aumento da resistncia vascular
pulmonar. Em resposta ao aumento da resistncia, a presso arterial pulmonar
aumenta. Na hipxia crnica, a presso arterial pulmonar aumentada causa
hipertrofia do ventrculo direito, que deve bombear contra essa sobrecarga
excessiva.
A circulao fetal outro exemplo da vasoconstrio hipxica. Como o feto no
respira, a muito menor no feto que na me, produzindo vasoconstrio nos
pulmes fetais. Essa vasoconstrio aumenta a resistncia vascular pulmonar e,
consequentemente, reduz o fluxo sanguneo pulmonar a, aproximadamente, 15%
do dbito cardaco. Ao nascer, a primeira inspirao do neonato aumenta a a
100 mmHg, a vasoconstrio reduzida, a resistncia pulmonar vascular diminui e
o fluxo sanguneo pulmonar aumenta at, eventualmente, se igualar ao dbito
cardaco do lado esquerdo do corao (como no adulto).
Outras substncias vasoativas. Alm do O2, muitas outras substncias alteram a
resistncia vascular pulmonar. O tromboxano A2, produto do metabolismo do cido
araquidnico (pela via da ciclo-oxigenase), nos macrfagos, leuccitos e clulas
endoteliais produzido em resposta a certos tipos de leso pulmonar. O
tromboxano A2 poderoso vasoconstritor local, tanto das arterolas quanto das
veias. A prostaciclina (prostaglandina I2) , tambm, produto do metabolismo do
cido araquidnico pela via da ciclo-oxigenase, e potente vasodilatador local.
produzida pelas clulas endoteliais pulmonares. Os leucotrienos, outro produto do
metabolismo do cido araquidnico (pela via da lipoxigenase), causam constrio
das vias areas.

Distribuio do Fluxo Sanguneo Pulmonar


A distribuio do fluxo sanguneo, no interior do pulmo, desigual, e a distribuio
pode ser explicada pelos efeitos da gravidade. Quando a pessoa est em decbito
dorsal (supino), o fluxo sanguneo aproximadamente uniforme, j que todo o pulmo
est no mesmo nvel gravitacional. No entanto, quando a pessoa est de p, os efeitos
gravitacionais no so uniformes, e o fluxo sanguneo menor no pice (zona 1) e
maior na base do pulmo (zona 3) (os efeitos gravitacionais aumentam mais a presso
hidrosttica arterial na base que no pice).
Na Figura 5-26, o padro de fluxo sanguneo em trs zonas pulmonares ilustrado
em uma pessoa na posio ereta. As presses responsveis pela propulso do fluxo
sanguneo em cada zona so, tambm, mostradas na figura. Para a discusso a seguir,
relembre que as presses, na vasculatura pulmonar, so muito menores que na
vasculatura sistmica.
FIGURA 5-26 Variao do fluxo sanguneo (perfuso) nas trs zonas do pulmo.
Pa, Presso alveolar; Pa, presso arterial; Pv, presso venosa.

Zona 1. Como resultado do efeito gravitacional, a presso arterial (Pa) no pice do


pulmo pode ser menor que a presso alveolar (Pa), que , aproximadamente, igual
presso atmosfrica. Se a Pa for menor que a Pa, os capilares pulmonares estaro
comprimidos pela maior presso alveolar por fora deles. Essa compresso far com
que os capilares se fechem, reduzindo o fluxo sanguneo regional. Normalmente,
na zona 1, a presso arterial a mnima suficiente para evitar esse fechamento, e a
zona 1 perfundida, embora sob intensidade baixa de fluxo.
No entanto, se a presso arterial for reduzida (p. ex., devido hemorragia) ou se a
presso alveolar estiver aumentada (p. ex., por presso inspiratria positiva), ento,
a Pa ser maior que a Pa, e os vasos sanguneos sero comprimidos e fecharo. Sob
essas condies, a zona 1 ser ventilada mas no perfundida. No pode haver
trocas gasosas se no existir perfuso, e a zona 1 se tornar parte do espao morto
fisiolgico.
Zona 2. Devido ao efeito gravitacional sobre a presso hidrosttica, a Pa maior na
zona 2 que na zona 1 e maior que a Pa. A presso alveolar , no entanto, ainda
maior do que a presso venosa pulmonar (Pv). Embora a compresso dos capilares
no apresente problema na zona 2, o fluxo sanguneo ativado pela diferena entre
as presses arterial e a alveolar, e no apenas pela diferena arterial e venosa (como
ocorre nos leitos capilares sistmicos).
Zona 3. Na zona 3, o padro mais familiar. O efeito gravitacional aumentou as
presses arterial e venosa, e, ambas, so agora maiores que a presso alveolar. O
fluxo sanguneo, nessa zona, ativado pela diferena entre as presses arterial e
venosa, como ocorre em outros leitos vasculares. Na zona 3, o nmero de capilares
abertos o maior possvel, e o fluxo sanguneo o maior do pulmo.

Desvios
Desvio se refere frao do dbito cardaco, ou do fluxo sanguneo que diverge ou
reorientado. Por exemplo, normalmente, a pequena frao do fluxo sanguneo
pulmonar evita os alvolos (p. ex., fluxo sanguneo brnquico), o que chamado de
desvio fisiolgico. Diversas situaes anormais tambm podem ocorrer quando existe
desvio do sangue entre os lados direito e esquerdo do corao, por meio de defeitos
septais. Desses defeitos, o desvio esquerda-direita o tipo mais comum.
Desvio fisiolgico. Em torno de 2% do dbito cardaco, normalmente, evitam o
alvolo existe desvio fisiolgico direita-esquerda. Parte do desvio fisiolgico o
fluxo sanguneo brnquico, que serve s funes metablicas dos brnquios. O
outro componente desse desvio a pequena quantidade de fluxo sanguneo
coronrio que drena, diretamente, para o ventrculo esquerdo, por meio das veias
mnimas e nunca perfunde os pulmes. Pequenos desvios fisiolgicos esto sempre
presentes, e a estar sempre ligeiramente menor que a .
Desvios direita-esquerda. O desvio do sangue, a partir do lado direito do corao
para o lado esquerdo, pode ocorrer se existir defeito na parede entre os ventrculos
direito e esquerdo. Tanto quanto 50% do dbito cardaco podero ir diretamente do
ventrculo direito para o ventrculo esquerdo e nunca ser bombeado para os
pulmes para arterializao. No desvio direita-esquerda, a hipoxemia sempre
ocorre devido significativa frao do dbito cardaco que no levado aos
pulmes para oxigenao. A poro do dbito cardaco que levada aos pulmes
para oxigenao diluda pelo sangue derivado com baixo O2 (Fig. 5-27).
FIGURA 5-27 Desvio direito-esquerdo.
DC, Dbito cardaco.

Uma caracterstica diferencial da hipoxemia, causada pelo desvio direita-esquerda


que ela no pode ser corrigida, ao se fazer o paciente respirar mistura gasosa rica em O2
(p. ex., 100% O2), porque o sangue derivado nunca retorna ao pulmo para ser
oxigenado. Ela continuar a diluir o sangue normalmente oxigenado, e, no
importa quo elevada esteja a Po2 alveolar, no ser possvel corrigir esse efeito de
diluio (e mais, desde que a saturao da hemoglobina esteja prxima a 100%
nessa regio, respirar O2 100% adiciona, principalmente, O2 dissolvido ao sangue
capilar pulmonar, o que acrescenta pouco ao contedo total de O2 do sangue). No
entanto, ter a pessoa com desvio direito-esquerdo respirando O2 100% ferramenta
til de diagnstico; a grandeza do desvio pode ser estimada a partir do grau da
diluio do sangue oxigenado.
Geralmente, o desvio direita-esquerda no causa aumento da (embora possa
parecer que deveria faz-lo, devido ao elevado contedo de CO2 do sangue
derivado). A s altera minimamente pelo fato dos quimiorreceptores
centrais serem muito sensveis s mudanas na . Assim, pequeno aumento
da causa aumento na frequncia de ventilao, e o CO2 extra espirado. Os
quimiorreceptores, para O2, no so to sensveis quanto os do CO2 e no so
ativados, at que a caia para menos que 60 mmHg.
O fluxo de sangue atravs de um desvio da direita para a esquerda pode ser
calculado com a equao do desvio, em que o fluxo atravs do desvio expresso
como uma frao do fluxo sanguneo pulmonar, dbito cardaco, ou, como se segue:

onde
QS = fluxo de sangue atravs do desvio direita-esquerda (L/min)
QT = dbito cardaco (L/min)
Contedo de O2 (sangue normal) = contedo de O2 do sangue no desviado
Contedo de O2 (sangue arterial) = contedo de O2 do sangue arterial sistmico
Contedo de O2 (sangue venoso misto) = contedo de O2 do sangue venoso misto
Desvios esquerda-direita. Os desvios esquerda-direita so mais comuns e no
causam hipoxemia. Entre as causas do desvio esquerda-direita esto a persistncia
do canal arterial (patent ductus arteriosus) e a leso traumtica. Se o sangue
desviado do lado esquerdo para o direito do corao, o fluxo sanguneo pulmonar
(dbito cardaco do lado direito do corao) fica maior que o fluxo sanguneo
sistmico (dbito cardaco do lado esquerdo do corao). Com efeito, o sangue
oxigenado, que acabou de retornar dos pulmes, adicionado, diretamente, ao lado
direito do corao sem que tenha sido distribudo aos tecidos sistmicos. Como o
lado direito do corao, normalmente, recebe sangue venoso misto, a Po2 do sangue
no lado direito do corao ficar elevada.

Relaes Ventilao-Perfuso
A relao ventilao/perfuso a proporo entre a ventilao alveolar ( ) e o
fluxo sanguneo pulmonar . Combinar corretamente a ventilao perfuso
criticamente importante para as trocas gasosas ideais: intil que alvolos sejam
ventilados, mas no perfundidos, ou que os alvolos sejam perfundidos, mas no
ventilados.

Valores Normais para ( )


O valor normal para 0,8. Esse valor significa que a ventilao alveolar (L/min)
80% do valor do fluxo sanguneo pulmonar (L/min). O termo normal significa que se
a frequncia respiratria, volume corrente e dbito cardaco estiverem todos normais,
a ser 0,8. Por outro lado, se a for normal, ento a PaO2 estar no valor
normal de 100 mmHg, e a estar no seu valor normal de 40 mmHg. Se a se
modifica devido s alteraes da ventilao alveolar, do fluxo sanguneo pulmonar, ou
de ambos, ento as trocas gasosas sero menores que o ideal e os valores para a e
sero alterados.

Distribuio da no Pulmo
O valor de 0,8 para a mdia para o pulmo inteiro. De fato, nas trs zonas do
pulmo, a diferente, assim como o fluxo sanguneo tambm o . Essas
variaes na tm consequncias na e no sangue que deixa essas
zonas, como ilustrado na Figura 5-28. Como descrito antes, variaes regionais, no
fluxo sanguneo pulmonar, so causadas por efeitos gravitacionais: a zona 1 tem o
menor fluxo sanguneo, e a zona 3 o maior. A ventilao alveolar tambm varia, na
mesma direo, entre as zonas do pulmo. A ventilao menor na zona 1 e maior na
zona 3, novamente devido aos efeitos gravitacionais do pulmo ortosttico. Para
visualizar como a gravidade produz diferenas na ventilao regional, imagine o
pulmo como um acordeo que pendurado verticalmente. Entre as respiraes (i.e.,
na CRF), o peso do acordeo (pulmo) comprime o ar para baixo, na base, e a maior
parte da CRF enche o fole do pice. Quando se faz a prxima respirao, a maior parte
do espao potencial a ser ventilado est na base do pulmo, dado que o pice j est
cheio. No entanto, variaes regionais na ventilao no so to intensas quanto as
variaes regionais do fluxo sanguneo. Dessa forma, a proporo a maior na zona
1 e menor na zona 3, com o valor mdio para o pulmo todo sendo 0,8.
FIGURA 5-28 Variao na ventilao/perfuso ( ) nas trs zonas do pulmo.
Os efeitos das diferenas regionais da ( ) sobre a ea tambm
so mostrados.

Essas diferenas regionais na produzem diferenas regionais na e na


. O diagrama O2-CO2 derivado da equao do gs alveolar (Fig. 5-5) repetido na
Figura 5-29. Notar que as diferenas regionais na so muito maiores que as
diferenas regionais na . Na zona 1, onde a maior, a tambm
maior e a menor. Na zona 3, onde a menor, a tambm menor e
a maior. Essas diferenas regionais esto presentes em pulmes saudveis, e o
sangue que deixa os pulmes, pela veia pulmonar (representando a soma de todas as
zonas), tem um valor mdio da de 100 mmHg e da de 40 mmHg.
FIGURA 5-29 Efeito das diferenas regionais na ventilao/perfuso ( )
sobre a Pco2 e Po2.
As diferenas regionais da Po2 so muito maiores que as diferenas regionais na
Pco2.

Defeitos na Ventilao/Perfuso
Normalmente, como descrito antes, existe uma correta combinao da
ventilao/perfuso: os alvolos ventilados ficam prximos aos capilares perfundidos,
e essa disposio fornece as trocas gasosas ideais. Embora existam variaes regionais
na proporo , o valor mdio para o pulmo , em torno, de 0,8.
Descompasso entre a ventilao e a perfuso, chamado de descompasso ou
defeito , resulta em trocas gasosas anormais. Defeito pode ser causado por
ventilao de regies pulmonares no perfundidas (espao morto), perfuso de regies
pulmonares no ventiladas (derivaes), todas as possibilidades intermedirias (Figs.
5-30 e 5-31). Em algumas doenas pulmonares, observada a faixa completa de
possveis problemas .
FIGURA 5-30 Defeitos da ventilao/perfuso ( ).
Os problemas na ( ) incluem espao morto, ( ) elevada, ( ) baixa e
desvio.
FIGURA 5-31 Efeito dos defeitos da ventilao/perfuso ( ) nas trocas
gasosas pulmonares.
Com a obstruo das vias areas, a composio do sangue arterial sistmico se
aproxima com aquela do sangue venoso misto. Com o mbolo pulmonar, a
composio do ar alveolar se aproxima com aquela do ar inspirado.

Espao morto ( ) O espao morto a ventilao das regies do pulmo


que no so perfundidas. Essa ventilao desperdiada, ou morta. Nenhuma
troca gasosa possvel no espao morto porque no existe fluxo sanguneo para
receber o O2, a partir do gs alveolar, e para adicionar CO2 ao gs alveolar. O espao
morto ilustrado pela embolia pulmonar, no qual o fluxo sanguneo para uma
regio do pulmo (ou mesmo para todo o pulmo) ocludo. Em regies de espao
morto, como no ocorrem trocas gasosas, o gs alveolar tem a mesma composio
do ar inspirado umidificado: 150 mmHg e a 0.
elevada. Regies de elevada tm alta ventilao, em relao perfuso,
em geral, porque o fluxo sanguneo est diminudo. Diferente do espao morto, que
no tem qualquer perfuso, regies com elevada recebem algum fluxo
sanguneo. Como a ventilao alta com relao perfuso, o fluxo sanguneo
capilar dessas regies tem a Po2 elevada e Pco2 baixa.
baixa. Regies de baixa tm baixa ventilao, com relao perfuso,
em geral, porque a ventilao est reduzida. Diferente do desvio, que no tem
qualquer ventilao, regies com baixa tm alguma ventilao. Como a
ventilao baixa, em relao perfuso, o fluxo sanguneo capilar pulmonar
nessas regies tem a Po2 baixa e Pco2 elevada.
Desvio . Desvio direita-esquerda a perfuso de regies do pulmo que no
so ventiladas. As trocas gasosas no so possveis nas reas de desvio, porque no
ocorre ventilao para levar O2 ao sangue ou para remover o CO2 do sangue. O
desvio ilustrado pela obstruo de vias areas e pelo desvio cardaco direita-
esquerda. Como nenhuma troca gasosa pode ocorrer no desvio, o sangue capilar
pulmonar dessas regies tem a mesma composio do sangue venoso misto: a
40 mmHg e a 46 mmHg.

Controle da respirao
O volume de ar inspirado e expirado, por unidade de tempo, estritamente regulado,
tanto com relao frequncia de respiraes quanto ao volume corrente. A respirao
, tambm, regulada de forma que os pulmes mantenham a ea dentro da
faixa normal, mesmo sob condies de variao como o exerccio.
A respirao controlada por centros no tronco enceflico. Existem quatro
componentes desse sistema de controle: (1) quimiorreceptores para O2, CO2 ou pH; (2)
mecanorreceptores, nos pulmes e articulaes; (3) centros de controle para a
respirao no tronco enceflico (bulbo e ponte); e (4) msculos respiratrios, cuja
atividade controlada por centros no tronco enceflico (Fig. 5-32). O controle
voluntrio pode, tambm, ser exercido por comandos do crtex cerebral (p. ex.,
prender a respirao ou hiperventilao voluntria podem sobrepujar o tronco
enceflico).

FIGURA 5-32 Controle da respirao pelo tronco enceflico.


A informao aferente (sensorial) alcana o centro inspiratrio bulbar via
quimiorreceptores e mecanorreceptores centrais e perifricos. Informao eferente
(motora) enviada a partir do centro inspiratrio para o nervo frnico, que inerva o
diafragma. NC, Nervo craniano.
Controle da Respirao pelo Tronco Enceflico
Respirar um processo involuntrio que controlado pelo bulbo e pela ponte no
tronco enceflico. A frequncia da respirao normal e involuntria controlada por
trs grupos de neurnios ou centros do tronco enceflico: o centro respiratrio bulbar,
o centro apnustico e o centro pneumotxico.

Centros Respiratrios do Bulbo


O centro respiratrio do bulbo est localizado na formao reticular e composto por
dois grupos de neurnios, diferenciados por sua localizao anatmica: o centro
inspiratrio (grupo respiratrio dorsal, GRD) e o centro expiratrio (grupo respiratrio
ventral, GRV).
O centro inspiratrio. O centro inspiratrio est localizado no grupo dorsal de
neurnios respiratrios (GRD) e controla o ritmo bsico para a respirao pelo
ajuste da frequncia da inspirao. Esse grupo de neurnios recebe aferncia
sensorial dos quimiorreceptores perifricos, pelos nervos glossofarngeo (NC IX) e
vago (NC X) e, tambm, de mecanorreceptores, no pulmo, por meio do nervo
vago. O centro inspiratrio envia informao de sada motora para o diafragma
pelo nervo frnico. O padro de atividade no nervo frnico inclui perodo de
quiescncia, seguido por conjunto de salvas de potenciais de ao que aumentam
de frequncia por alguns segundos, e ento retorna quiescncia. A atividade do
diafragma segue o mesmo padro: quiescncia, aumento de potenciais de ao at
a frequncia pico (levando contrao do diafragma) e quiescncia. A inspirao
pode ser encurtada por inibio do centro inspiratrio, via centro pneumotxico
(como discutido adiante).
O centro expiratrio. O centro expiratrio (no mostrado na Figura 5-32) est
localizado nos neurnios respiratrios ventrais e responsvel, primariamente,
pela expirao. J que a expirao , normalmente, processo passivo, esses
neurnios esto inativos durante a respirao calma. No entanto, durante o
exerccio, quando a expirao se torna ativa, esse centro ativado.

Centro Apnustico
Apneuse o padro de respirao anormal, produzido por inspiraes arfantes
prolongadas, seguidas por breve movimento expiratrio. A estimulao do centro
apnustico produz esse padro em experimentos. A estimulao desses neurnios,
aparentemente, excita o centro inspiratrio no bulbo, produzindo longo perodo de
potenciais de ao no nervo frnico, e prolongamento acentuado da contrao do
diafragma.

Centro Pneumotxico
O centro pneumotxico desliga a inspirao, limitando a salva de potenciais de ao,
no nervo frnico. Com efeito, o centro pneumotxico, localizado nos nveis mais altos
da ponte, limita o volume corrente e regula, secundariamente, a frequncia
respiratria. Ritmo normal da respirao persiste na ausncia desse centro.

Crtex Cerebral
Comandos do crtex cerebral podem, temporariamente, sobrepor-se aos centros
automticos do tronco enceflico. Por exemplo, a pessoa pode voluntariamente
hiperventilar (aumenta a frequncia e o volume respiratrios). A consequncia da
hiperventilao a reduo da , o que causa aumento do pH arterial. A
hiperventilao , no entanto, autolimitante porque a reduo da produzir
inconscincia e a pessoa vai reverter para o padro respiratrio normal. Embora mais
difcil, uma pessoa pode, voluntariamente, hipoventilar (i.e., ao prender a respirao).
A hipoventilao causa reduo da e aumento da , e ambos so poderosos
estmulos para a ventilao. Perodo de breve hiperventilao pode prolongar,
transitoriamente, a capacidade de prender a respirao.

Quimiorreceptores
O tronco enceflico controla a respirao pelo processamento da informao sensorial
(aferente) e enviando informao motora (eferente) ao diafragma. Da informao
sensorial que chega ao tronco enceflico, a mais importante a que concerne a ,e
o pH arterial.

Os Quimiorreceptores Centrais
Os quimiorreceptores centrais, localizados no tronco enceflico, so os mais
importantes para o controle, minuto a minuto, da respirao. Esses quimiorreceptores
esto localizados na superfcie ventral do bulbo, prximo ao ponto de sada dos nervos
glossofarngeo (NC IX) e vago (NC X) e, apenas, a curta distncia do centro
inspiratrio (GRD)no bulbo. Assim, quimiorreceptores centrais se comunicam
diretamente com o centro inspiratrio.
Os quimiorreceptores do tronco enceflico so, especificamente, sensveis s
mudanas do pH do lquido cerebrospinal (LCE). Baixas do pH do LCE produzem
aumento na frequncia respiratria (hiperventilao), e as elevaes do pH do LCE
produzem redues na frequncia de respirao (hipoventilao).
Os quimiorreceptores bulbares respondem, diretamente, s mudanas do pH do
LCE e, indiretamente, s mudanas da Pco2 arterial (Fig. 5-33). Os nmeros circulados
na figura correspondem s seguintes etapas:
FIGURA 5-33 Resposta dos quimiorreceptores centrais ao pH.
Os nmeros circulados correspondem s etapas enumeradas discutidas no texto.
LCE, lquido cerebrospinal.

1. No sangue, o CO2 se combina, reversivelmente, com H2O para formar H+ e HCO3


pelas reaes j vistas. Como a barreira hematoenceflica relativamente
impermevel ao H+ e ao HCO3, esses ons so retidos no compartimento vascular e
no penetram no encfalo. O CO2, no entanto, muito permevel, atravs da barreira
hematoenceflica, e penetra no lquido extracelular do encfalo.
2. O CO2 , tambm, permevel atravs da barreira encfalo-LCE e penetra no LCE.
3. No LCE, o CO2 convertido a H+ e HCO3. Dessa forma, aumentos da Pco2 arterial
produzem aumentos da Pco2 do LCE o que, tambm, resulta em elevao da
concentrao de H+ do LCE (reduo no pH).
4. e 5. Os quimiorreceptores centrais esto muito prximos do LCE e detectam a
reduo do pH. A baixa do pH ento sinaliza ao centro respiratrio para aumentar a
frequncia respiratria (hiperventilao).
Em resumo, o objetivo dos quimiorreceptores centrais manter a Pco2 arterial
dentro das faixas normais, se possvel. Assim, aumentos da Pco2 arterial produzem
aumentos na Pco2 no encfalo e no LCE, o que reduz o pH do LCE. Isso detectado por
quimiorreceptores centrais para o H+ que instruem o GRD a aumentar a frequncia
respiratria. Quando a frequncia respiratria aumenta, mais CO2 ser expirado e a
Pco2 arterial ir cair em direo ao normal.

Quimiorreceptores Perifricos
Existem quimiorreceptores perifricos para O2, CO2 e H+ nos corpos carotdeos
localizados na bifurcao das artrias cartidas comuns e nos corpos articos acima e
abaixo dos arcos articos (Fig. 5-32). A informao sobre a Po2, o Pco2 e o pH arterial
transmitida aos centros inspiratrios bulbares via NC IX e NC X, que orquestram a
variao apropriada da frequncia respiratria.
Cada uma das seguintes mudanas na composio do sangue arterial detectada
por quimiorreceptores e produz um aumento da frequncia respiratria:
Redues da Po2 arterial. A responsabilidade mais importante dos
quimiorreceptores perifricos detectar alteraes da Po2 arterial.
Surpreendentemente, no entanto, os quimiorreceptores perifricos so,
relativamente, insensveis s mudanas da Po2: eles respondem quando a Po2 cai a
menos de 60 mmHg. Assim, se a Po2 arterial estiver entre 100 mmHg e 60 mmHg, a
frequncia respiratria fica, virtualmente, constante. No entanto, se a Po2 arterial
cair para menos de 60 mmHg, a frequncia respiratria aumenta de modo
acentuado e linear. Nessa faixa de Po2, os quimiorreceptores perifricos so
intensamente sensveis ao O2; de fato, eles respondem to rapidamente que a
frequncia de disparo dos neurnios sensoriais pode variar durante um s ciclo
respiratrio.
Aumentos da Pco2 arterial. Os quimiorreceptores perifricos tambm detectam
aumentos da Pco2, mas o efeito menos importante que sua resposta s redues
de Po2. A deteco de variaes da Pco2 pelos quimiorreceptores perifricos tambm
menos importante que a deteco de mudanas da Pco2 central pelos
quimiorreceptores centrais.
Redues do pH arterial. Redues do pH arterial tambm causam aumento da
ventilao, mediado pelos quimiorreceptores perifricos para o H+. Esse efeito
independente de alteraes da Pco2 arterial e mediado, apenas, por
quimiorreceptores dos corpos carotdeos (no pelos dos corpos articos). Assim, na
acidose metablica, em que ocorre reduo do pH arterial, os quimiorreceptores
so estimulados, diretamente, para aumentar a frequncia ventilatria (a
compensao para a acidose metablica; Cap. 7).

Outros Receptores
Alm dos quimiorreceptores, muitos outros tipos de receptores esto envolvidos no
controle da respirao, incluindo os receptores pulmonares de estiramento, receptores
de articulaes e msculos, receptores de estmulos irritativos e receptores
justacapilares (J).
Receptores pulmonares de estiramento. Mecanorreceptores esto presentes na
musculatura lisa das vias areas. Quando estimulados pela distenso dos pulmes
e das vias areas, os mecanorreceptores iniciam a reduo reflexa na frequncia
respiratria, chamada reflexo Hering-Breuer. O reflexo reduz a frequncia
respiratria pelo prolongamento do tempo expiratrio.
Receptores das articulaes e dos msculos. Os mecanorreceptores localizados nas
articulaes e nos msculos detectam o movimento das costelas e instruem os
centros inspiratrios a aumentar a frequncia respiratria. Informao das
articulaes e msculos importante na resposta inicial (antecipatria) ventilatria
ao exerccio.
Receptores de estmulos irritativos. Receptores para partculas e substncias
qumicas nocivas esto localizados entre as clulas epiteliais que margeiam as vias
areas. A informao desses receptores vai at o bulbo pelo NC X e causa
constrio reflexa da musculatura lisa brnquica e aumento na frequncia
respiratria.
Receptores J. Receptores justacapilares (J) so localizados nas paredes alveolares e,
dessa forma, esto prximos aos capilares. O alargamento dos capilares pulmonares
com sangue e aumentos do volume do lquido intersticial pode ativar esses
receptores e produzir aumento na frequncia respiratria. Por exemplo, na falncia
do lado esquerdo do corao, o sangue se acumula na circulao pulmonar, e os
receptores J mediam mudana no padro respiratrio, incluindo respirao
superficial e dispneia (dificuldade em respirar).

Funes integrativas
Como no sistema cardiovascular, as funes coordenadas do sistema respiratrio so
melhor apreciadas por meio de exemplos. Dois exemplos que ilustram muitos dos
princpios apresentados neste captulo so a resposta ao exerccio e a adaptao
altitude elevada. Um terceiro exemplo, a doena pulmonar obstrutiva crnica
discutida no Quadro 5-2.

Q uadr o 5- 2 F isiologia C lnic a: D oen a P ulmonar


O bstrutiva C rnic a (D P O C )
Descrio de caso
Homem de 65 anos de idade fumou dois maos de cigarros por dia, por mais de 40
anos. Ele tem uma longa histria de produo de escarro matinal, tosse e
encurtamento progressivo da respirao durante esforo (dispneia). Durante a
dcada passada, a cada outono e inverno, ele teve crises de bronquite com dispneia e
chiado, que foram gradualmente piorando com os anos. Quando internado no
hospital, ele estava com respirao curta e ciantico. Ele tem trax em formato de
barril. Sua frequncia respiratria de 25 respiraes/min, com volume corrente de
400 mL. Sua capacidade vital 80% do valor normal para homem de sua idade e
tamanho, e a VEF1 60% do normal. Os seguintes valores do sangue arterial foram
obtidos (valores normais esto entre parnteses):
pH, 7,47 (normal, 7,4)
, 60 mmHg (normal, 100 mmHg)
, 30 mmHg (normal, 40 mmHg)
Saturao da hemoglobina, 90%
Concentrao de hemoglobina, 14 g/L (normal, 15 g/L)

Explicao do caso
O histrico do homem com tabagismo e bronquite sugere doena pulmonar severa.
Dos valores arteriais sanguneos, o mais notavelmente anormal a de 60
mmHg. A concentrao de hemoglobina (14 g/L) est normal, e a saturao da
hemoglobina de 90% est na faixa esperada para a Po2 de 60 mmHg (Fig. 5-20).
O baixo valor para de 60 mmHg pode ser explicado em termos das trocas
gasosas defeituosas nos pulmes. Esse dficit mais bem compreendido pela
comparao da (medida em 60 mmHg) com a (calculada com a equao
do gs alveolar). Se as duas forem iguais, ento as trocas esto normais e no existe
dficit. Se a menor que a (i.e., existe a diferena A a), ento, existe
defeito na , com insuficientes quantidades de O2 sendo adicionadas ao sangue
capilar pulmonar.
A equao do gs alveolar pode ser utilizada para calcular a , se a PiO2, a
e o quociente respiratrio forem conhecidos. A PiO2 calculada a partir da
presso baromtrica (corrigida pela presso do vapor de gua) e da porcentagem de
O2 no ar (21%). A igual , que dada. Supe-se que o quociente
respiratrio seja 0,8. Dessa forma,

Como a (60 mmHg) muito menor que a calculada (113 mmHg), deve
haver desajuste entre a ventilao e a perfuso. Algum sangue est perfundindo
alvolos no ventilados, diluindo acentuadamente o sangue oxigenado e reduzindo
a Po2 arterial.
A menor que a normal, porque o paciente est hiperventilando e
expirando mais CO2 do que seu corpo est produzindo. Ele est hiperventilando
porque est hipxico. Sua est quase baixa o suficiente para estimular os
quimiorreceptores perifricos, que ativam os