FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Ruang : Melati

1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata
Nama pasien : Tn. M No. Reg : 631622
Nama panggilan : Tn. M
Umur : 64 Tahun
Status : Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Ngaringan RT/RW 001/001 Kec. Gandusari Blitar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Penghasilan : 2.000.000/ Bulan
Diagnosa Medis : Anemia
Tanggal MRS : 5 September 2016 (18.15 Wib)
Tanggal Pengkajian : 6 September 2016 (16.30 Wib)
Golongan Darah :O

Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung : Ny. S
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Dsn. Ngaringan RT/RW 001/001 Kec Gandusari Blitar
Nomor Kartu Identitas : 3505152304530003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petugas Kesehatan
1.2 Keluhan Utama :
Pasien mengeluh lemas

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh lemas dan sering mengantuk, kemudian pada
tanggal 5 september 2016 pasien dibawa keluarganya ke RSUD Mardi waluyo blitar.
Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter mendiagnosa pasien menderita penyakit anemia +
DM tipe 2 + Diabetic Foot. Kemudian pasien dirawat inap di ruang melati 2B.

1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Pasien mengatakan sebelumnya pernah MRS dengan penyakit DM.

1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DM, HT

Genogram :

64
th

Keterangan:

: Laki-laki 64 : Pasien

: Laki-laki meninggal : Hubungan pernikahan

: Perempuan --------- : Tinggal serumah

: Perempuan meninggal : Garis keturunan

1.6 Riwayat Sosiokultural
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik, terbukti pasien sering dikunjungi
oleh keluarga maupun tetangganya dan komunikasi terjalin dengan baik.

1.7 Review Pola Sehat Sakit

Pasien mengatakan jika di antara anggota keluarganya ada yang sakit, selalu
memeriksakan ke dokter/rumah sakit. Dan menganggap sakit ini adalah ujian dari tuhan.

1.8 Pola Fungsi Kesehatan Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien tidak merokok, sering mengkonsumsi kopi, pasien tidak mempunyai alergi
terhadap obat, makanan dan lainnya.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Di Rumah Di Rumah Sakit
*Makan : * Makan :
- frekuensi : 3x sehari -frekuensi : 3x sehari
- jumlah : 1porsi habis -jumlah : porsi habis
- jenis : nasi, lauk, buah,sayur -jenis : bubur, sayur, buah, lauk, diet
-masalah : tidak ada masalah TKTP makanan lunak
-masalah : tidak ada masalah

*Minum
*Minum
-frekuensi : sering
-frekuensi : sering
- jenis : Kopi, air putih
- Jenis : susu,air putih
- jumlah : 7-8 gelas/ hari
- jumlah : 5-6 gelas/hari
- masalah : tidak ada masalah
- masalah : tidak ada masalah

3. Pola Eliminasi
Di Rumah Di Rumah sakit
*BAB : *BAB
- Frekuensi : 1x sehari - Frekuensi : 2 hari sekali
-Warna : kuning kecoklatan -Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat kolon -Konsistensi : padat kolon
 -Bau : khas feses -Bau : khas feses
-Masalah : tidak ada masalah - Masalah : tidak ada masalah

*BAK *BAK
- jumlah : 1000 cc / hari -Jumlah : 600 cc/hari
-Warna : kuning jernih -Warna : kuning jernih
-Bau : khas urine - Bau : khas urine
- Masalah : tidak ada masalah - Masalah : tidak ada masalah

4. Pola Aktivitas dan Latihan

*Dirumah : Pasien dirumah beraktifitas seperti biasa (berjalan,duduk,istirahat)
*Dirumah sakit : Pasien terbaring diatas tempat tidur, skala ADL 2
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian/alat
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola Kognitif dan Persepsi

- Status mental : Sadar penuh (composmentis)
- Bicara : Tidak ada masalah
- Bahasa yang digunakan : Jawa
- Kemampuan membaca : Mampu
- Kemampuan Interaksi : Baik terhadap keluarga, perawat
- Pendengaran : Baik
- Penglihatan : Baik

6. Pola Persepsi Konsep Diri

- Harga diri : Pasien mengatakan harga dirinya terganggu karena sakit yang
dideritanya
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang agar bisa
berkumpul kembali dengan keluarganya
 - Identitas diri : Pasien mengatakan dia sebagai suami, tidak bisa menjadi kepala
rumah tangga karena kondisinya sakit.
- Gambaran diri : Pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini

7. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Dirumah Dirumah sakit
Jumlah jam tidur siang 1-2 jam 1- 3 jam
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 5-7 jam
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

8. Pola Peran Hubungan

- Status perkawinan : Menikah
- Pekerjaan : Guru
- Kualitas bekerja : Sudah tidak bekerja semenjak sakit
- Sistem dukungan : Anak dan istri

9. Pola Seksual Reproduksi

*Dirumah : Harmonis dengan istri
*Dirumah sakit : Harmonis, istri selalu mendampingi pasien ketika berada di RS

10. Pola Toleransi Stress Koping

Pada saat lemas menyerang, pasien hanya beristirahat tidur
a. Jangka Panjang : Pasien mengatakan takut jika penyakitnya tidak dapat
disembuhkan.
b. Jangka Pendek : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya
c. Koping mekanisme : Pasien mengatakan jika ada masalah, pasien menceritakan dan
mendiskusikan dengan istri
d. Support sistem : Support dari keluarga terutama anak dan istri sangat baik

11. Pola Nilai Kepercayaan

Pasien mengatakan ikhlas dan sabar menjalani penyakitnya ini, dan pasien selalu
berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan penyakitnya dan pasien yakin doanya
akan dikabulkan oleh Allah SWT. dan ibadah tetap terlaksana meskipun dengan
berbaring.
1.9 Keadaan /Penampilan/Kesan Umum Pasien
Pasien tampak lemas, pucat, terpasang tranfusi set di tangan sebelah kiri, kaki kanan
terbalut perban (luka ganggren pada jari-jari kaki), kesadaran composmentis.
GCS : 4-5-6, Keterangan :
4 : Mampu membuka mata spontan
5 : Respon Verbal baik
6 : Respon motorik mampu mengikuti perintah

1.10 Tanda Tanda Vital

Suhu Tubuh : 360C
Denyut Nadi / HR : 88 x/menit
Tensi/TD/BP : 140/70 mmHg
Pernapasan / RR : 21x/menit
TB/BB : 172 cm/ 64 Kg

1.11 Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan
penyakitnya) :
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala :
Inspeksi : bentuk simetris, rambut botak dan tidak beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada perubahan
kontraktur tengkorak
Mata :
Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva pucat, sclera putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
Telingga
Inspeksi : bentuk daun telingga simetris, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak
ada peradangan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Hidung
Inspekasi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada lesi, gigi masih genap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

b. Pemriksaan Integumen/kulit dan kuku :

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat dan pucat, lembab, kuku pendek dan bersih
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit menurun, CRT > 3 detik

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (Bila diperlukan) :

Inspeksi : Bersih, terdapat rambut ketiak, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran limfe
pada ketiak

d. Pemeriksaan Thorax/Dada :
Inspeksi : Bentuk dada normal (Normal chest), RR 21x / menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada presipitasi, vokal
premitus kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler, tidak terdapat suara tambahan (ronkhi/
wheezing)

e. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak dari luar, tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Ictus cordis teraba di mid clavicula sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama reguler, tidak ada bunyi tambahan

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa, pusar
bersih, kulit bersih.
 Auskultasi : Bising usus 16 x / menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, acites (-)
Perkusi : Timpani

g. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :

Inspeksi : Pasien tidak terpasang selang cateter

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Terdapat luka ganggren pada jari kaki kanan pasien dan terbalut perban
MMT : 5 5
4 5
Keterangan :
1 : Tidak ada gerakan, terlihat adanya kontraksi otot
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi
4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitas dengan tahanan penuh

i. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Pemeriksaan Laboratorium (06 September 2016)
No. Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal
1. Darah Lengap
2. Hemoglobin 9,24 g/dl L : 13 17 g/dl P : 11,5 16 g/dl
3. Hitung Leukosit 18.200/cmm 4.000 11.000/cmm
4. LED/BBS 120 141 / jam L : 0 15/jam P : 0 20/jam
5. Hitung Jenis -/-/1/83/11/5 1-2/-1/3-5/54-64/25-33/3-7
6. Hitung eritrosit 3.700.000 jt/cmm L : 4,5 6,5 jt/cmm P: 3, - 6,0
jt/cmm
7. Hitung Trombosit 315.00/cmm 150.000 450.000/cmm
8. Hematokrit 30,3 % L : 40 54 % P: 35 47 %
9. MCV/MCH/MCHC 81,8/25,0/30,5 86 97 fl/ 27 31 pg / 32 36 %
 j. Pelaksanaan Terapi :
- Infus Ns 20 tpm
- Tranfusi PRC 2 kalf/ hari s/d Hb 10
- Injeksi : - Ranitidin 2 x 25 mg/ml
- Antrain 2 x 500 mg/ml
- Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg iv

Blitar, 06 September 2016

Mahasiswa

Kelompok 2
 2. ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn.M
UMUR : 64 Tahun
NO. REGISTER : 631622

DATA :
KEMUNGKINAN MASALAH
No. DATA SUBYEKTIF
PENYEBAB KEPERAWATAN
DATA OBYEKTIF
1 DS : Anemia Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan Perfusi jaringan perifer
lemas dan mengantuk Penurunan konsentrasi Hb dan
darah

DO:
Aliran darah ke organ vital dan
- Warna kulit pucat
jaringan menurun
- Konjungtiva pucat
- CRT > 3 detik
Ketidakefektifan perfusi
- Hb : 9,24 g/dl jaringan perifer
- TTV :
- TD : 140/7 mmHg
- N : 88 x / menit
-S : 360C
- RR : 21 x/ menit

2 DS :
Anemia Intoleransi Aktivitas
- Px mengatakan lemas

Proses metabolisme terganggu

DO :
- Pasien tampak lemah
- Skala ADL 2 Kelemahan Fisik
- TTV :
- TD : 14/70 mmHg
Intoleransi Aktivitas
-N : 88 x / menit
- RR : 21 x/ menit
 3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.M
UMUR : 64 Tahun
NO.REGISTER : 631622
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 06 September 2016 Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer b/d penurunan konsentrasi Hb
dan darah. yang ditandai dengan :
- Pasien mengatakan lemas dan
mengantuk
- Warna kulit pucat
- Konjungtiva pucat
- CRT > 3 detik
- Hb : 9,24 g/dl
- TTV :
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 360C
- RR : 21 x / menit

2. 06 September 2016 Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan

fisik yang ditandai dengan :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien tampak lemah
- Skala ADL 2
- TTV :
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x/ menit
- RR : 21 x/ menit
 4. RENCANA SUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil
/Masalah kolaboratif
1 Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan perifer b/d - Circulation status
penurunan konsentrasi - Tissue Perfusion =
Hb dan darah. cerebral
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, masalah
teratasi dengan KH :
1. Pasien mengatakan lemas
dan rasa ngantuk hilang
2. Warna kulit dan
konjungtiva tidak pucat
3. CRT < 3 detik
4. Hb : 13- 17 g/dl
5. TTV normal
Rencana Keperawatan
1. Observasi TTV, pengisian kapiler,
warna kulit/ membran mukos, dasar
kuku
2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi
3. Observasi keluhan rasa dingin,
pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
hangat seuai indikasi
4. Pantau hasil laboratorium
5. Berikan sel darah merah legkap/ packed. 5. Meningkatkan jumlah sel pembawa O2,
produk darah sesuai indikasi, pantau
ketat untuk komplikasi transfusi
Rasional
1. Memberikan informasi tentang derajat/
keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan
intervensi
2. Meningkatkan ekspansi paru dan
memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler
3. Vasokontriksi (ke organ
vital)menurunkan sirkulasi perifer
4. Mengidentifikasi kebutuhan pengobatan/
respon terhadap terapi
memperbaiki defisiensi untuk
menurunkan perdarahan
2 Intoleransi aktivitas b/d NOC :
kelemahan fisik - Energy Conservation
- Activity Tolerance
- Self care : ADLs
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, masalah
teratasi dengan KH :
1. Pasien mengatakan rasa
lemas hilang
2. Skala ADL 0
3. TTV normal
--
1. Observasi tanda tanda vital
2. Observasi penyebab intoleransi
aktivitas pasien
3. Ajarkan pasien tekhnik penghematan
energi untuk beraktivitas
4. Tingkatkan aktivitas pasien sesuai
dengan kemampuan
1. Data dasar mengetahui perkembangan
pasien
2. Merencanakan intervensi secara tepat
3. Menghemat energi pasien
4. Pasien tidak kelelahan
 5. IMPLEMENTASI

Tanggal,jam Diagnosa Implementasi

Keperawatan
06 September Ketidakefektifan perfusi 1. Mengobservasi TTV, pengisian
2016 (16.30 WIB) jaringan perifer b/d kapiler, warna kulit/ membran
penurunan konsentra Hb dan mukosa, dasar kuku.
darah - TTV :
- TD : 140/70 mmHg
- S : 360C
- N : 88 x / menit
- RR : 21 x / menit
- CRT > 3 Detik
- Warna kulit/ membran mukosa
pucat

2. Meninggikan kepala tempat

tidur sesuai toleransi
3. Mengobservasi keluhan rasa
dingin, mempertahankan suhu
lingkungan dan tubuh hangat
sesuai indikasi
4. Memantau hasil lab
- Hb 9,24 g/dl
- Hematokrit 30,3 %
- Eritrosit 3.700.000 jt/ccm
5. Memberikan sel darah merah
darah lengkap/ packed,
memantau ketat untuk
komplikasi tranfusi
- Tranfusi PRC 2 kalf/hari
s/d Hb 10
- Tidak terdapat alergi ketika
tranfusi
 Tanggal, jam Diagnosa Implementasi
Keperawatan
06 September Intoleransi Aktivitas b/d 1. Mengobservasi anda tanda vital
2016 (16.30 WIB) kelemahan fisik - TTV :
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x / menit
- RR : 21 x / menit
2. Mengobservasi penyebab
intoleransi aktivitas pasien
3. Mengajarkan pasien tekhnik
penghematan energi untuk
beraktivitas
- Menganjurkan melakukan
aktivitas sambil berbaring /
duduk
4. Menigkatkan aktivitas pasien
sesuai kemampuan
 6. EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi

Jam Keperawatan
06 September Ketidakefektifan perfusi S : Pasien mengatakan lemas dan
2016 (20.00 WIB) jaringan perifer b/d mengantuk
penurunan konsentra Hb O : Warna kulit dan konjungtiva pucat,
dan darah CRT > 3 detik, Hb : 9,24 g/dl
TTV
- TD : 140/70 mmHg
- S : 360C
- N : 88 x / menit
- RR : 21 x / menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

07 September S : Pasien mengatakan lemas dan

2016 (20.00 WIB)
mengantuk sedikit berkurang
O : Warna kulit dan konjungtiva pucat,
CRT < 3 detik, Hb 10,31 g/dl
TTV
- TD : 130/90 mmHg
- S : 370C
- N : 80 x / menit
- RR : 18 x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no 1,4,5

08 September S : Pasien mengatakan lemas dan

2016 (08.00 WIB)
mengantuk hilang
O : Warna kulit dan konjungtiva tidak
pucat, CRT < 3 detik, Hb 11,49 g/dl
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- S : 36,20C
- N : 84 x / menit
 - RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Intoleransi Aktivitas b/d S : Pasien mengatakan lemas

06 September
kelemahan fisik O : Pasien tampak lemah, skala ADL 2
2016 (20.00 WIB)
TTV
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x / menit
- RR : 21 x / menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4

07 September
S : Pasien mengatakan rasa lemas
2016 (20.00 WIB)
sedikit berkurang
O : Pasien tampak lemah, skala ADL 2
TTV
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80 x / menit
- RR : 18 x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no 1,4

08 September S : Pasien mengatakan rasa lemas hilang

2016 (08.00 WIB) O: Pasien tampak kuat, skala ADL 2
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan