RESUMEN DE CLINICA I.

Psicoterapia de la histeria. III. Freud (1893)

- Empieza diciendo por qu no es conveniente la hipnosis, primero porque l no es buen hipnotizador
y segundo porque no se manifiesta en primer plano la idea de la resistencia y por lo tanto no es
posible averiguar las causas de la enfermedad, por este motivo vuelven los sntomas.

- Histeria de defensa: se genera por la represin que parte desde de la defensa del YO sobre una
representacin inconciliable, la R reprimida permanece como una huella mnemica dbil y el afecto
que se le arranco es empleado para una inervacin somtica: conversin de la excitacin en virtud de
su represin la R se vuelve causa de sntomas patolgicos es decir patgena ella misma.

- Histeria hipnoide de Breuer: una R devendr patgena por el hecho de que ella concebida en un
particular estado psquico permanece de ante mano fuera del YO. No ha hecho falta ninguna fuerza
psquica para apartarla del YO y tampoco se despertara resistencia alguna si se la introduce en el YO
con auxilio de la actividad mental sonmbula, segn Freud el estado hipnoide deban su segregacin
a la circunstancia de imperar en l un grupo psquico escindido con anterioridad por va de defensa.
Laplanche: el sujeto no puede integrar en su persona y en su historia las R que aparecen durante esos
estados, aquellas forman un grupo psquico separado inconciente capaz de provocar efectos
patgenos.

- Histeria de retencin: Aqu el trabajo teraputico se lograra sin resistencia, tambin aqu ha de
hallarse en el fondo una porcin de defensa que ha esforzado todo el proceso hacia lo histrico.
Laplanche las afectos no han podido ser descargados por abreaccn sobre todo en razn de
circunstancias exteriores desfavorables.

- Las representaciones reprimidas slo se hacen concientes al eliminar las resistencias que bloquean el
camino a la conciencia, pero debemos tener en cuenta que no hay una sola realidad patgena sino
ms bien hay series de traumas parciales y encadenamiento de ilaciones patgenas; siendo este
material psquico producto multidimensional de por lo menos una triple estratificacin en torno a un
ncleo patgeno:
1- ordenamiento lineal cronolgico: ordenamiento morfolgico (tiene que ver con la forma) se va de lo
ms resiente a lo ms primitivo.
2- Estratificacin concntrica en torno al grupo patgeno; son estratos de resistencias que se hacen
crecientes hacia el ncleo. Ordenamiento morfolgico
3- Ordenamiento por orden lgico: por el contenido del pensamiento, con enlaces por hilos lgicos.
ordenamiento dinmico.

- Los sntomas tienen mltiple determinacin, el material patgeno tiene ms de un ncleo; este
material se comporta como un cuerpo extrao y la terapia opera como la remocin de un cuerpo

1
 extrao del tejido vivo, un cuerpo extrao no se conecta con tejidos que lo rodean pero los altera; el
material patgeno psquico no se puede extirpar limpiamente del Yo pues sus estratos ms externos
traspasan hacia sectores del Yo normal, es imposible delimitar tajantemente las fronteras entre ambos
ya que el material patgeno se comporta como un infiltrado.

- La resistencia es lo que infiltra entonces la terapia no consiste en extirpar algo sino en disolver las
resistencias a s facilitar la circulacin de lo que estaba bloqueado. Estrechamiento de la conciencia:
nunca puede ingresar el YO conciencia ms que un nico recuerdo. El material patgeno se filtrar
alcanzar la conciencia descompuesto en fragmentos el terapeuta debe recomponer desde all la
organizacin

- Formas de la terapia: 1- No avanzar en forma directa hacia el ncleo porque el enfermo no sabra qu
hacer con el esclarecimiento que se le obsequia, hay que mantenerse en la periferia del NP
superando resistencias leves. 2- luego aparece desde el enfermo un empeo en colaborar, estas
ocurrencias parecen inconexas pero luego se van a resignificar, no hay que inhibirlo porque puede
quedar enterrado algo que puede ser importante, sin embargo no hay que dejar la gua al paciente, la
forma propuesta sera analista va en sentido radial y el pacienta hace el ensanchamiento perifrico,
para esto es necesario aduearse de un tramo del hilo lgico pues slo con este podemos penetrar en
el interior. Superando de continuo resistencias uno fuerza el ingreso a estratos internos.

- En un anlisis no aflora ninguna reminiscencia que no posea un significado y una vez tramitada esta
nunca retorna.

- ncleo patgeno cae completamente cuando se hace conciente lo patogeno relacionado con ese
sntoma, maneja la concepcin de cura de hacer conciente lo inconciente?

- Las representaciones patgenas ms externas al hacerse concientes el Yo reacciona reconocindolas

sin dificultad, en cambio las ms profundas las ve como una novedad.

- Ante la falta de asociacin del paciente puede suceder tres cosas: 1- no haya nada para recoger ah
esto se ve en el gesto de calma del paciente, 2- que se haya tropezado con una resistencia que luego
se puede vencer esto se ve en el gesto de tensin del paciente, 3- es un obstculo no de contenido
sino externo es el enojo del paciente con el medico, esto se da en tres casos principales: A-
enajenacin personal, la persona se cree relegada o cuando ha escuchado cosas desfavorables sobre
el medico; B- Cuando la enferma teme perder su autonoma frente al medico; C- cuando la enferma
se espanta por transferir al medico las representaciones penosas que afloran, esta transferencia
acontece por enlace falso.

La importancia del trauma en la clnica actual. Rebagliati

La autora hace un recorrido del concepto de trauma a lo largo de la obra de Freud.

2
 Plantea resaltar este concepto, que fue abandonado por Freud, y esto trajo como consecuencia el
descuido de vnculo primario con la madre que se hallaba presente en el traumatismo de seduccin.
A partir del concepto de trauma en su articulacin con la constitucin del psiquismo es que se torna
posible la articulacin entre metapsicologa y clnica psicoanaltica, que consiste en la asistencia a quien
sufre un padecimiento anmico buscando las determinaciones inconcientes; la metapsicologa elabora un
conjunto de conceptos tericos: aparato psquico, teora de las pulsiones, represin, angustia y sntoma.
Desde el comienzo Freud explico el origen de las neurosis por sucesos sexuales traumtico de la
primera infancia, por eso se centro en la relacin entre: sexualidad, trauma y defensa psquica.
En 1893 sita El trauma como suceso causador del sntoma, era muy difcil establecer el nexo entre
estos dos porque el sujeto no recordaba el suceso traumtico: La conexin causal entre ambos no es slo
el hecho de que el trauma provoque el sntoma sino que tambin pervive en el sntoma como cuerpo
extrao por eso los sntomas caen cuando se consigue recordar el hecho traumatico y con l el monto de
afecto no derivado en el momento del acontecimiento, esto es lo que ms adelante Freud denomina
tramitacin psquica (Ej: la nia que no poda entrar a la panadera porque se rean).
Estos hechos traumticos a pesar de ser muy antiguos guardan gran intensidad por ello producen
efectos actuales sin desgatarse; las dos posibilidades de tramitarlo son: derivacin en la accin y
derivacin por la asociacin.
Freud toma al ncleo patogeno como un cuerpo extrao y ms adelante lo ve como un infiltrado,
pero para Rebagliati no hay que desechar el concepto de cuerpo extrao interno entendido este como
resto libidinal traumatico que se sustrae al entramado representacional, siendo inherente a la
estructuracin del psiquismo y se expresara en diferentes formaciones patolgicas como la compulsin a
repetir.
El trauma es inherente a la constitucin psicosexual del nio en sentido universal, trauma interior y
exterior a la vez, exterior porque es desde el otro materno donde arriba a la sexualidad (erogenizacin) e
interior porque brota desde ese exterior interiorizado como cuerpo extrao interno implantado: zonas
ergenas fuente de la pulsin.
El primer tiempo del trauma incluye dos elementos conjugados: falta de preparacin y desborde y
ambos estn en la pasividad del nio; el segundo tiempo del trauma transcurre despus la pubertad y
evoca a la primera escena por algn rasgo asociativo (Emma la nia de la panadera), con esto piensa en
dos tiempos de la constitucin de la enfermedad: factor disposicinal y factor desencadenante.
En 1917 dice que el sntoma neurtico expresa una modalidad de satisfaccin auto ertica a la que el
sujeto quedo adherido, se establece la relacin entre puntos de fijacin y fantasa, siendo esta no slo
sostn del deseo sino tambin que, al no lograr elaborar lo traumatico, se presenta el ella la satisfaccin
pulsional y debe ser reprimida originando el sntoma.

3
 En 1920 retoma el concepto de trauma diciendo que la pulsin sera la que trauma al aparato, sera el
resto de pulsin que no fue dominado por el principio de placer va a producir la compulsin a la
repeticin de lo traumtico que est ms all del principio de placer.
En su reformulacin de la teora de la angustia en 1926 retome el concepto de trauma, en la primera
teora la angustia es libido sin representacin producida por la represin este monto de afecto no logro
ligarse a otra representacin y se transformo en angustia; en la segunda teora la angustia es anterior a la
represin y surge del YO ante las exigencias pulsionales, la angustia sera una seal ante el peligro
pulsional, esta se vincula con la represin secundara; la angustia correlativa es la angustia traumtica la
que surge ante una situacin traumtica (experiencia de desvalimiento psquico ya vivenciado y
constituye un progreso en la auto preservacin el no permitir que sobrevenga dicho desvalimiento sino
esperarlo y preverlo, el YO anticipa el trauma y se comporta como si estuviera ante l cuando es tiempo
de defenderse) se vincula con la represin primaria.

Tratamiento psquico tratamiento del alma. Freud (1890)

Tratamiento psquico es tratamiento desde el alma con recursos que influyen en forma inmediata
sobre lo anmico: la palabra.
Freud critica a la medicina que propone ver a lo corporal comandando lo anmico; l, en cambio,
plantea una relacin reciproca.
Tenemos enfermos cuyos signos patolgicos provienen de una alteracin de su vida anmica, la relacin
entre lo anmico y lo corporal se ve claramente en la expresin de las emociones y su manifestacin
corporal (miedo, enojo, alegra).
Expectativa: una serie de las ms eficaces fuerzas anmicas que pueden ponerse en movimiento hacia
contraccin de afecciones corporales o curacin de las afecciones corporales.
Expectativa angustiada se refiere a las personas que estn esperando que algo malo les suceda, lo
que tendramos que saber es si esto tiene una eficacia a la hora de enfermar; expectativa esperanzada es
antecedente de la transferencia, es una fueraza eficaz no se puede prescindir en el tratamiento y la
curacin ejemplo de esta es la curacin milagrosa, en esta expectativa actan los deseos de curacin y la
confianza en el tratamiento y en el medico.
Las palabras son buenas para enfermar y para curar.
La relacin entre hipnotizado e hipnotizador, el primero se comporta como un total durmiente
respecto del mundo externo pero oye y obedece y le cree al segundo, se conforma el fenmeno del
rapport, esto se da en la vida real en le relacin del nio con sus padres.
Sin embargo las personas pueden resistir la sugestin si las rdenes son contrarias a sus convicciones
y adems se consigue suprimir los sntomas por poco tiempo y estos vuelven nuevamente producindose
una circularidad.

Consejos al medico. Freud (1912)

4
 A Atencin parejamente flotante. No centrarse en ningn dato en especial, no fijarse en nada en
particular prestar la misma escucha a todos los dichos, para no seleccionar, y por lo tanto eliminar
ninguna parte del relato, se correlaciona con la regla fundamental del psicoanlisis: de decir al paciente
diga todo lo que se le ocurra sin seleccionar nada.
B No tomar notas extensas durante la secin para no fijar algunos puntos dejando de lado otros.
C Slo se pude escribir si es para una publicacin cientfica.
D Sin embargo la coincidencia de tratamiento e investigacin no son recomendables porque corre
peligro el xito porque se puede subordinar el tratamiento a las necesidades cientficas, lo correcto es
terminar uno y pasar al otro.
E Requiere dejar de lado afecto y compasin para concentrar las fuerzas
en una meta nica, es bueno para ambos para el enfermo porque se le brinda el mximo grado de
socorro y para el medico el cuidado de su propia vida afectiva.
F El rgano emisor de paciente es el inconciente entonces hay que ofrecer como rgano recepto el
inconciente de medico, por esto es necesario que el analista haga terapia para dar cuenta de sus propios
complejos (puntos ciegos).
G El analista tiene que ser luna espejo o sea mostrar slo lo que le es mostrado, no ser transparente
porque no ayuda a ver el inconciente.
H La actividad pedaggica no se debe dar en el tratamiento.
I Es incorrecto dictar al analizado deberes o tareas para hacer, con esto no va a resolver los enigmas
de las neurosis.
Diferencia entre mtodo y tcnica
Mtodo: es el aspecto constante del tratamiento. Es el camino a Debe ser constante, es el camino
para encontrar el objeto incc. Est compuesto por tres puntos atencin flotante y abstinencia por parte
del analista (no responder a las demandas del paciente) y por parte del paciente la asociacin libre.
Tcnica: es lo ms variable, es un saber hacer que est sujeto a la personalidad del terapeuta. Est
compuesto por los instrumentos, el horario, extensin de la hora, dinero y divn.
El campo psquico: la situacin teraputica, marco y dialogo teraputico. (relacionar con Fischer).

Caminos de la terapia psicoanaltica. Freud (1918)

Freud hace una revisin del estado del psicoanlisis y ver los caminos a seguir.
La labor del psicoanlisis es revelar al neurtico lo reprimido y descubrir las resistencias y las
vencemos a travs de la transferencia.
El qumico descompone y disocia los elementos de la naturaleza, los sntomas son compuestos el
enfermos esto no lo sabe, por eso lo ayudamos a descomponer los sntomas; y ayudamos a conseguir una
sntesis nueva que se va formando a medida que fundimos resistencias y van cayendo los sntomas.
Lo psquico es singularmente nico.
La cura analtica se debe desarrollar en la abstinencia.
5
 El sntoma es una satisfaccin sustituta, los alivios de su estado patolgico retardan el
restablecimiento y la curacin porque estos son sustitutos de la curacin definitiva.
No es conveniente ser muy tolerante para que no busquen satisfaccin sustituta en la figura del
analista (abstinencia).

Sobre la dinmica de transferencia. Freud (1912)

Una parte de la libido tiene un normal desarrollo que se vuelva al mundo externo y la conciencia, otra
parte fueron demoradas en el desarrollo estn en la fantasa en los puntos de fijacin y en el inconciente,
entonces alguien que tiene sus necesidades de amor insatisfechas por la realidad necesita volcarse hacia cada
una de las personas que aparezca, por lo tanto hacia el medico.
Dos puntos, las transferencia se da en todo vinculo y segundo funciona como resistencia al
tratamiento, al mismo tiempo que es la mejor palanca para el xito.
Ante una frustracin la libido, esta es retirada de la realidad conciente hace introversin y por regresin
vuelve hasta los objetos de la fantasa inconciente y puntos de la fijacin hasta all la sigue la cura analtica
que quiere tomarla para volverla hacia el mundo externo nuevamente, toda vez que la investigacin analtica
tropieza con la libido retirada estalla en combate, esta libido siempre estuvo atrada por los complejos
inconcientes lo que se relajo fue la atraccin de la realidad y para liberarla es necesario vencer la atraccin
del inconciente o sea cancelar la represin, si se persigue un complejo patogeno desde el sntoma hasta su
raz en lo inconciente se entra en una regin donde la resistencia se torna muy fuerte y se vuelve en forma de
acto sobre el medico es aqu donde entra la transferencia, siendo esta tambin manifestacin de la resistencia
ya que el material inconciente aparece desfigurado por la transferencia.
Es tan fuerte la resistencia transferencial porque es muy difcil confesar una mocin de deseo prohibida
ante la misma persona sobre quien recae esa mocin.
Transferencia positiva, a su vez se descompone en amistosos que son susceptibles de conciencia y los
erticos que son inconcientes. Transferencia negativa es la de sentimientos hostiles; la positiva conciente
es motor de la cura, en cambio la ertica y la hostil son obstculo para la cura.
Resistencias de las instancias psquicas:
Resistencias del YO corresponden al principio de placer: son la represin y el beneficio secundario.
Resistencias del ello: responden al ms all del principio de placer y son la compulsin a la repeticin y
la inercia psquica (pacientes que no asocian desafan la creatividad y la paciencia)
Resistencia del sper YO, responden al ms all del principio de placer y tpicamente melanclicas, son
necesidad de castigo, sometimiento masoquista, reaccin teraputica negativa.
Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. Freud (1914)
Si una paciente se enamora del medico se puede decir dos cosas: para el medico, tiene que saber que el
enamoramiento se dio por la situacin analtica y no por las bondades de su persona; para la paciente se

6
plantea dos alternativas, abandona la terapia psicoanalitica o debe consentir el enamoramiento como un
destino inevitable.
Este enamoramiento es usado por la resistencia para inhibir la prosecucin de la cura ya que la dcil y
dbil slo se preocupa por su amor y deja de asociar.
Con este amor al declararlo pone a prueba la rigurosidad del medico y adems al intentar transformarlo
en se amado intenta socavar su autoridad.
Cmo debe actuar el analista para no fracasar?
No debe exhortar a la paciente a abandonar su amor porque sera intil y sera llamar a la conciencia lo
reprimido para reprimirlo nuevamente; tampoco puede mentir diciendo que corresponde tal amor
esquivando los quehaceres corporales porque el tratamiento psicoanaltico se edifica sobre la veracidad que
se le exige al paciente por tanto debemos tambin ser veraces. La cura debe ser realizada en la abstinencia,
dejando que subsista necesidad de aoranza y guardarse de apaciguarla mediante subrogados (cambios de
horario) ya que uno slo puede ofrecer eso, si el medico accede a las necesidades de la paciente ella
alcanzara su meta (satisfaccin sustituta, el medico sera un sntoma?) y el medico no alcanzara la suya (la
cura); adems si el amor se concretara ella pondra en juego todas las inhibiciones que tiene en la vida real.
Estas demandas no deben satisfacerse, diferencia con Winicott y los pacientes graves que tienen necesidades
y si deben cubiertas.
El analista no debe sofocar el amor de la paciente pero al mismo tiempo debe abstenerse de
corresponderlo, o sea retiene la transferencia de amor pero la trata como algo no real, como una
situacin por la que se atraviesa en la cura. (Se toma esto como un sueo para interpretarlo)
Este amor no es nuevo sino que repite modelos infantiles y rediciones antiguas (clise), la resistencia no
ha creado este amor, lo encuentra ah se sirve de l y exagera sus exteriorizaciones, este enamoramiento
consta de reediciones de rasgos antiguos y repite reacciones infantiles pero ese es el carcter esencial de
todo enamoramiento, no hay ninguno que no repita modelos infantiles, justamente lo que constituye su
carcter compulsivo que recuerda a lo patolgico procede de su condicionamiento infantil.
La diferencia entre el enamoramiento en anlisis y el llamado normal reside en tres puntos: 1 es
provocado por la situacin analtica, 2 es empujado hacia arriba por la resistencia, 3 es menos prudente
menos cuidadoso de sus consecuencias.
El analista debe librar una triple lucha :
El su interior: contra los poderes que querran hacerlo bajar del nivel analtico
Fuera del anlisis: contra los oponentes, que le impugna la significatividad de las fuerzas
pulsionales sexuales y le prohben Servirse de ella en su tcnica cientfica.
En el anlisis: contra sus pacientes que al comienzo se comportan como los oponentes pero
que luego dejan conocer la sobre estimacin de la vida sexual que lo domina.

7
 Iniciacin del tratamiento. Freud (1913)
Entrevistas preliminares, las toma por un corto tiempo porque si se interrumpe dentro de ese lapso le
ahorra al paciente una impresin penosa de una curacin infortunada. Adems tiene una motivacin
diagnostica (hacer un diagnostico diferencial). Hay que desconfiar de todo aquel que quiere empezar la cura
con una postergacin.
Hay dificultad cuando hay vnculos amistosos, le va a costar esa amistad.
Las entrevistas preliminares son ensayo del mtodo, del diagnostico y del encuadre. Mtodo para ver si
es apto para el psicoanlisis o no; diagnostico porque se debe diferenciar una neurosis de una parafrenia sino
no podr mantener su promesa de curacin y el encuadre tiempo y dinero.
Puntos importantes son el tiempo y el dinero. El tiempo hay que asegurarle al paciente cierta hora que es
suya aunque no la utilice, cuando se es ms tolerante las inasistencias se multiplican, cuando hay una
afeccin orgnica se interrumpe y despus se le asigna una nueva hora; la pregunta sobre la duracin del
tratamiento no tiene respuesta pero no es algo rpido, pueden terminar cuando quieran pero les aclara que
una ruptura tras breve trabajo no va a arrojar ningn resultado positivo. El dinero es considerado como
medio de subsistencia y poder y adems coparticipan poderosos factores sexuales, el paciente trata con igual
hipocresa los asuntos de dinero y los sexuales entonces el analista trata las relaciones monetarias frente al
paciente con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo en la vida sexual.
Encuadre: el divn es para que no vea al analista para que sus gestos influyan en los pensamientos del
paciente.
El paciente escoge el punto de partida, diga todo lo que se le ocurra an aquello que le parece sin
importancia, hay que desaconsejar que preparen de antemano su relato esto favorece la resistencia.
Hay que empezar a hacer comunicaciones al analizado no antes de que se haya establecido en el paciente
una transferencia operativa, un rapport.

WINICOTT. ASPECTOS METAPSICOLOGICOS Y CLINICOS DE LA REGRESION DENTRO

DEL MARCO PSICOANALITOCO
El anlisis no es solamente un ejercicio tcnico. Es algo que somos capaces de realizar cuando hemos
alcanzado una fase determinada en la adquisicin de una tcnica bsica. Lo que somos capaces de hacer nos
permite cooperar con el paciente en el seguimiento del proceso, que en cada paciente tiene su propio ritmo,
todos los rasgos importantes de este proceso emanan del paciente y no de nosotros en tanto analistas.
Hay que tener en claro la diferencia entre la tcnica y la ejecucin del tratamiento.
Agrupa los casos de acuerdo con el equipamiento tcnico que requieran del analista. Hace tres categoras:
-primer grupo: son los pacientes que funcionan como personas completas y cuyas dificultades son del
orden de las relaciones sociales. La tcnica para estos es propia del PA de Freud. En trminos de medio
ambiente podemos decir que son pacientes en los que se desarrollan dificultades en el transcurso de su vida
hogarea, tiene un desarrollo satisfactorio en fases infantiles.
8
 -segundo grupo: Tenemos a los pacientes cuya personalidad empieza justamente a ser completa. Este es
el anlisis de la fase de una inquietud o de lo que conocemos como posicin depresiva. Estos pacientes
requieren anlisis del estado anmico La tcnica no difiere de la anterior categora. En trminos de medio
ambiente el anlisis de la posicin Depresiva nos enfrenta con la relacin madre nio, cerca del momento
del destete, donde la madre sostiene una situacin en el tiempo. Se va dando unin amor-odio, lo que tiene
importancia es la supervivencia del analista en calidad de factor dinmico.
-tercer grupo: Coloca a todos aquellos pacientes cuyo anlisis debe enfrentarse con las primeras fases del
desarrollo emocional, antes y hasta la instauracin de la personalidad como entidad, antes de la
consecucin del estado de unidad espacio-tiempo. La estructura personal no esta firmemente asentada. Con
respecto a la tcnica hace nfasis en la direccin o control, y a veces durante largos perodos hay que
postergar la labor analtica corriente en beneficio del control, ac se basa en el encuadre que l llama marco
donde se reproduce las tcnicas de maternalizacin ms tempranas, invita a la regresin por su confiabilidad.
En trminos de medio ambiente entra el primitivo desarrollo emocional, en el cual la madre debe
literalmente sostener al pequeo.
La palabra regresin significa simplemente lo contrario de progreso. Progreso es la evolucin del
individuo, del psiquesoma, de la personalidad y de la mente con la formacin del carcter y la socializacin.
El progreso empieza en una fecha anterior al nacimiento. Detrs del progreso hay un impulso biolgico. Uno
de los dogmas del PA es que la salud implica continuidad con respecto a este progreso evolucionista de la
psique y la salud, es madurez del desarrollo emocional apropiada a la edad del individuo.
El desarrollo emocional va a ser de acuerdo a como es el medio ambiente.
No puede haber una sencilla inversin del progreso, para que se produzca la inversin en el individuo tiene
que haber una organizacin que permita la regresin.
Condiciones para la regresin: 1- un fracaso en la adaptacin por parte del medio que produce el
desarrollo de un falso self; 2- una creencia en la posibilidad de una correccin del fracaso originario
representada por la capacidad latente para la regresin que entraa una compleja organizacin del YO; 3- un
medio ambiente especializado seguido por la regresin real; 4- un nuevo desarrollo emocional hacia delante.
Al hablar de regresin entendemos la existencia de una organizacin del yo y de una amenaza de
caos.
Considera la idea de la regresin dentro de un organismo muy organizado de defensa del yo que
implica la existencia de un falso self.
La teora de que la regresin es parte de un proceso curativo, es un fenmeno normal que puede ser
estudiado en una persona sana. En la persona muy enferma hay muy poca esperanza de que se produzca una
nueva oportunidad. El terapeuta necesitara acercarse al paciente y presentarle una buena maternalizacin.
En la teora PA, el curso del desarrollo de la libido de las fases pregenitales, en las situaciones
desfavorables crean puntos de fijacin en el desarrollo emocional del individuo.

9
 Hay dos clases de regresiones, una consiste en regresar a una situacin precoz de fracaso y otra a
una situacin precoz de xito.
En el caso de la situacin de fracaso ambiental lo que vemos son defensas personales organizadas
por el individuo y que requieren anlisis.
En el caso ms normal de la situacin precoz de xito lo que vemos es mas el recuerdo de la
dependencia y por consiguiente nos encontramos con una situacin ambiental ms que con una
organizacin personal de defensa.
Pone nfasis en el desarrollo del yo y en la dependencia, y en este caso cuando hablamos de
regresin debemos hablar inmediatamente de la adaptacin ambiental en sus xitos y fracasos.
No desconoce los puntos de fijacin freudianos. Plantea fundamentalmente que en pacientes graves
es la regresin del yo a momentos tempranos del desarrollo emocional primitivo, a los primeros momentos.
El yo se constituye toda la vida, el Ap. Psquico es un aparato abierto, por lo tanto hace hincapi en la
cultura y en las experiencias de vida.
Dice que en pacientes neurticos podemos interpretar aunque el marco clnico es ms importante.
(hace referencia a todo el encuadre del PA freudiano).
La psicosis esta relacionada con el fracaso ambiental en una fase precoz del desarrollo emocional del
individuo. El sentimiento de futilidad (es un sentimiento que aparece en pacientes muy graves, como no fue
el verdadero self el que experiment como propio, sino el falso self, entonces hay un sentimiento de
ausencia, de falta de inters) y la irrealidad es propio del desarrollo de un self falso que se desarrolla como
proteccin del self verdadero. El marco del anlisis reproduce las tcnicas de maternalizacin ms
tempranas, invita a la regresin por su confiabilidad.
La regresin de un paciente es un retorno organizado a una dependencia precoz o doble dependencia.
El paciente y el marco se funden en la situacin originaria de xito del narcisismo primario. La marcha
partiendo del narcisismo primario vuelve a iniciarse con el self verdadero capacitado para afrontar
situaciones de fracaso ambiental sin organizacin de defensas que implican un falso self que protege a un
self verdadero.
En la practica se registra las siguiente secuencia de acontecimientos: 1- provisin de un marco que
inspira confianza, 2- regresin del paciente al estado de estado de dependencia con la debida sensacin de
riesgo que ello comporta, 3- el paciente siente un nuevo sentido del self y el self hasta ahora oculto se rinde
ante el YO total. Una nueva progresin de los procesos individuales que se haban detenido, 4-
descongelacin de la situacin de fracaso ambiental, 5 la ira relacionada con el fracaso ambiental precoz
sentida en el presente y expresada. 6- retorno de la regresin a la dependencia siguiendo un proceso
ordenado hacia la independencia, 7- necesidades y deseos instintivos se hacen realizables con autentica
vitalidad y vigor, todo estos pasos se repiten una y otra vez.
En la medida que el paciente este en regresin el divn es el analista los cojines son los pechos y el
analista es la madre en determinado momento del pasado.
10
 Con el paciente en estado de regresin la palabra deseo es incorrecta en su lugar usamos la palabra
necesidad, si esta no es satisfecha el resultado es una reproduccin de la situacin de fracaso ambiental que
detuvo el proceso de crecimiento del self.
Ejemplo pecienta impuntual: neurtico es transferencia negativa; depresivo al retrasarse puede estar
dando un respiro al analista; psicticos regresivos llegan tarde porque todava no hay instaurada ninguna
esperanza de que el analista sea puntual
Hasta este punto la psicosis solo puede ser aliviada por una provisin ambiental especializada con la
regresin del paciente.
Qu hace el analista cuando aparece la regresin? Hay distintas opciones, pero la aconsejada es
actuar intuitivamente, y aqu surge el PA como arte. En ese sentido debe ceder gradualmente ante el estudio
de la adaptacin ambiental relativa a las regresiones del paciente. Sostiene que hay que desarrollar la
adaptacin ambiental.
En el desarrollo precoz del ser humano, el medio ambiente que se comporta bien da lugar al
crecimiento personal, porque el self puede seguir creciendo. Si el medio ambiente no se comporta lo
bastante bien, el individuo se encuentra con reacciones ante los ataques, viendo interrumpidos procesos del
self. Si este estado de cosas alcanza un lmite cuantitativo, el ncleo del self empieza a ser protegido, hay un
retraso, el self es incapaz de seguir progresando a menos que el fracaso ambiental sea corregido. Con el self
verdadero protegido, se desarrolla un falso self edificado sobre la base de una defensa. El desarrollo del
falso self constituye una de las ms afortunadas organizaciones de defensa creadas por la proteccin de
ncleos del verdadero self.
La vida vale la pena en el momento en que el centro de operaciones pasa del self falso al self
verdadero. Entonces podemos formular que todo lo que proceda del verdadero self se siente como real, sea
cual fuere su naturaleza.
Analiza el concepto regresin en relacin con el concepto de tranquilizacin. La tcnica de
adaptacin que debe satisfacer la regresin de un paciente, es clasificada como tranquilizacin. Esta no
forma parte de la tcnica PA. Todo el marco en el que se desarrolla el PA constituye una enorme
tranquilizacin, especialmente en lo que respecta a la objetividad y comportamiento del analista y a las
interpretaciones transferenciales.
Consejos a los analista: mientras esperen estar en condiciones de encargarse de un caso en que la
regresin sea indispensable: 1- vigilar la actuacin de los factores del marco; 2 vigilar los ejemplos leves
de regresin con terminacin natural que aparecen en el curso de las sesiones analticas. 3- vigilar y utilizar
los episodios regresivos que suceden en la vida del paciente fuera del anlisis episodios que por lo general
son desperdiciados con gran empobrecimiento del anlisis.

Variedades clnicas de la transferencia. Winicott (1955)

En un primer momento tenemos una total indiferenciacin entre el bebe y el medio ambiente (su
madre) el bebe se encuentra en estado de dependencia absoluta respecto del medio ambiente, en estos
11
momentos no se puede suponer un YO instalado, no puede haber neurosis de transferencia porque esta
requiere la presencia de un YO capaz de mantener defensas contra la angustia.
En este primer momento de dependencia absoluta hay dos posibles resultados:
1 la adaptacin al medio es suficiente empezando a existir un YO, en estos casos el medio ambiente no es
registrado por lo tanto no hay sentimiento de dependencia en esta fase originaria; 2 la adaptacin
ambiental no es suficiente por lo que no hay una verdadera instauracin del YO y en su lugar se desarrolla
un suedo self constituido por innumerables reacciones ante la sucesin de fracasos de adaptacin, en
estos casos de fracaso del medio ambiente en la adaptacin, este fracaso se registra como un ataque algo que
interrumpe la continuidad existencial, interrumpiendo la formacin del YO.
En estos casos el verdadero self queda oculto, protegido por un falso self que es un aspecto del
verdadero self al que esconde y protege, reaccionando ante los fracasos de adaptacin creando un patrn
correspondiente al patrn del fracaso ambiental (ej: El cisne negro), con esto el verdadero self no se ve
envuelto en la reaccin y conserva su continuidad existencial, sin embargo, al quedar oculto, cuan rostro tras
una mascara, sufre un empobrecimiento por la falta de experiencia (pensemos en la palidez de un rostro
oculto tras una mascara y que nunca se expuso al sol). En cambio, en los casos favorables, el falso self
desarrolla una actitud maternal respecto del verdadero self sostenindolo como una madre a su bebe, en
estos casos (los de suficiente adaptacin) el analista debe seguir el proceso inconciente del paciente sin
marcar ninguna directriz.
En los casos donde no tenemos un YO intacto carece de importancia la labor interpretativa y
adquiere mayor importancia el marco (as l llama al comportamiento del analista), por ser este el sostn
para la adaptacin a la necesidad, gradualmente el paciente lo percibe como algo que le da esperanza para
que el verdadero self pueda arriesgarse a experimentar la vida, a la larga el falso self es entregado al analista,
este es un momento de gran dependencia y riesgo para el paciente (como cuando era un bebe) que se halla
en estado de regresin, por eso dice que en la neurosis el pasado penetra en el consultorio, mientras en estos
casos el presente es el pasado.
Lo que se busca es que el centro del paciente pase del falso al verdadero self logrando por primera
vez un desarrollo del YO que por primera vez pueda experimentar los impulsos del ELLO, a partir de esto
puede comenzar un anlisis ordinario de defensas del YO contra la angustia, pudiendo sentir ira respecto de
los fracaso originarios. El paciente hace uso del fracaso del analista, este debe ser usado y tratado como
fracaso del pasado, un fracaso que el paciente puede percibir y sentir ira sobre l, el analista debe usar sus
fracasos en trminos de lo que significan para el paciente mediante la contratransferencia; con estos fracasos
del analista el paciente se enoja por primera vez con los fracasos que no posibilitaron su adaptacin
(recordemos que el presente es el pasado) y con esto se va liberando al paciente de su dependencia del
analista. De esta manera la transferencia negativa del neurtico que obstaculiza el anlisis, en pacientes
graves es reemplazada por la ira objetiva sobre los fracasos del analista que hacen avanzar la tarea
teraputica.
12
 Un clase de anlisis no impide la otra constantemente pasamos de una a la otra segn la tendencia
que muestre el proceso inconciente del paciente.
En Freud la regresin alude a la regresin tpica, del polo motor al polo perceptivo. En cambio, en
Winnicott alude a una regresin a la dependencia absoluta, donde es necesario satisfacer necesidades.
En el comienzo de la vida hay una serie de procesos que arman el aparato psquico. Las patologas
borderline, psicticos dan cuenta de esto.
Dentro de la etapa de dependencia absoluta, tenemos las siguientes funciones:
1. Integracin-no integracin (actitud materna: holding, capacidad de la madre de sostener un
vinculo muy primario donde son uno, algo subjetivo) volverse uno con uno mismo, la patologa
sera la desintegracin, la no integracin patologa del insomnio por la necesidad de retraccin
narcisista.
2. Personalizacin-Despersonalizacin (actitud materna: handling, cuidado manual)
3. Tiempo y Espacio (actitud materna: presentacin de objetos)
4. Experiencia de omnipotencia efectivamente vivida.
5. Intrusiones que son necesarias.
Todo esto lleva al pasaje de la dependencia absoluta a la dependencia relativa.
Las angustias primarias para Winnicott son: angustia de desamparo y angustia de aniquilamiento que son
anteriores a la formacin del Yo. Para M. Klein son persecutorias y depresivas.

La Contratransferencia (Winnicott)
Winnicott empieza planteando que a la palabra contratransferencia debera restitursele su uso original.
Tambin dice que una palabra como self nos usa y puede gobernarnos. Contratransferencia es un
trmino que podemos esclavizar, y la lectura de los textos tcnicos lleva a Winnicott a pensar que este
trmino est en peligro de perder su identidad.
El paciente experimenta la necesidad de idealizar al mdico, y de enamorarse de l, de soar.
Freud admiti el desarrollo de toda una gama de fenmenos subjetivos en la relacin profesional; en
efecto, el anlisis del propio analista implicaba el reconocimiento de que ste se encuentra bajo tensin al
mantener una actitud profesional. El anlisis del analista trata de aumentar la estabilidad del carcter y la
madurez de la personalidad del profesional, que constituyen la base de su trabajo y de nuestra capacidad
para mantener una relacin profesional.
La actitud profesional podra erigirse sobre una base de defensas, inhibiciones y regularidad obsesiva. En
esos casos el terapeuta se encuentra bajo tensin, porque cualquier estructuracin de las defensas de su yo
reduce su capacidad para enfrentar las situaciones nuevas. El psicoterapeuta debe seguir siendo vulnerable y,
sin embargo, no abandonar su rol profesional en sus sesiones de trabajo reales. Segn Winnicott, el analista
profesional de conducta correcta es ms fcil de encontrar que el analista que, sin dejar de comportarse bien,
conserva la vulnerabilidad propia de una organizacin defensiva flexible.
13
 Seguramente lo que el paciente encuentra es la actitud profesional del analista, y no los hombres y
mujeres inconfiables que somos en la vida privada.
El trabajo del analista es un estado especial, es decir, que su actitud es profesional. El trabajo se realiza
con un encuadre profesional. En este encuadre damos por sentado que el analista no est sometido a
trastornos de la personalidad y el carcter de un tipo o grado tal que impidan mantener la relacin
profesional, o que para mantenerla obliguen a pagar el alto costo que suponen las defensas excesivas.
La actitud profesional se parece al simbolismo, en cuanto supone una distancia entre el analista y el
paciente. El smbolo est en una brecha entre el objeto subjetivo y el objeto percibido objetivamente.
Winnicott sostiene que entre el paciente y el analista est la actitud profesional del analista, su tcnica, el
trabajo que realiza con su mente.
l plantea que hace su trabajo en gran medida partiendo del yo corporal. En su trabajo analtico se piensa
funcionando gracias a un esfuerzo mental consciente aunque fcil. Las ideas y los sentimientos acuden a la
mente, pero antes de formular una interpretacin los examina e indaga. Esto no significa que los
sentimientos no participen.
Durante la sesin el analista es objetivo y congruente. El efecto importante del propio anlisis del analista
en relacin con esto consiste en que ha fortalecido su yo de modo tal que pueda seguir profesionalmente
involucrado y hacerlo sin demasiada tensin.
En la medida en que esto sea cierto, la palabra contratransferencia puede designar los rasgos
neurticos que malogran la actitud profesional y perturban el curso del proceso analtico tal como lo
determina el paciente.
El rol del analista debe variar segn el diagnstico del paciente.
En este momento del texto Winnicott habla desde una posicin diferente, y el cambio se origina en el
hecho de que se refiere al manejo y tratamiento de casos fronterizos para los cuales la palabra psictico es
ms apropiada que la palabra neurtico.
Winnicott plantea que dos tipos de casos modifican completamente la actitud profesional del terapeuta.
Uno es el paciente con tendencia antisocial, y el otro es el paciente que necesita una regresin. Sobre este
ltimo dice que, para generar un cambio significativo, el paciente tendr que atravesar una fase de
dependencia infantil. Si bien en este caso no se puede ensear psicoanlisis, s se puede practicarlo en una
forma modificada. La dificultad consiste aqu en el diagnstico, en la localizacin de la falsedad de la
personalidad falsa que oculta al self verdadero inmaduro.
Apuntes de Clase:
No nos curamos de la neurosis sino que nos libramos de sus efectos.
El analista siempre est en un espacio intermedio entre lo subjetivo y lo objetivo. Lo subjetivo refiere a lo
fantasmtico, mientras que lo objetivo refiere a que el analista sobrevive a la omnipotencia del paciente.
Rafael Paz plantea que la contratransferencia es la respuesta del analista a las transferencias del
analizado. Trata del sostenimiento de lo que perturba la atencin flotante. Es una perturbacin a recuperar.
14
Consiste en superar el atrapamiento (quedarse enganchado en lo contratransferencial) para recuperar la
neutralidad. Es un anhelo de objetividad.
Para Paz, la contratransferencia es un obstculo fecundo, la transferencia es un obstculo que motoriza.
Pero para que la transferencia sea productiva tiene que provenir del campo y no de los puntos ciegos del
analista.
Puntos de la contratransferencia:
1. La contratransferencia no es algo circunstancial ni excepcional.
2. La contratransferencia se iza siempre como dificultad, de all la verdad irrefutable de
concebirla como problema a tratar.
3. La precisin pone su marca en vnculos y fantasas que se suscitan. Somos afectados por las
comunicaciones del paciente.
Paz da la siguiente definicin de contratransferencia:
Activacin de vnculos y fantasas primarias, reconocida por sus efectos, suscitada en el analista por lo
manifestado por el paciente en un proceso analtico o en vas de gestacin.
Cuando viene la transferencia, nos puede desestructurar. La instrumentacin de la transferencia tiene
lugar en la segunda etapa porque cuando me desimplico puedo saber qu hacer con ella. Se trata de permitir
que lo que est dentro de uno se manifieste.
El concepto vulnerable implica empatizar, es decir, saber qu implica el sufrimiento del paciente.

El odio en la Contratransferencia (Winnicott)

La tarea del analista que emprende el anlisis de un psictico se ve seriamente influida por el fenmeno
del odio en la contratransferencia, y el anlisis de los psicticos se hace imposible a menos que el odio del
propio analista sea consciente y bien delimitado. Un analista debe someterse a anlisis l mismo, pero al
mismo tiempo el anlisis de un psictico es molesto en comparacin con el de un neurtico, y lo es por su
propia naturaleza.
Aparte de un tratamiento psicoanaltico, la direccin del caso de un psictico resulta pesada por fuerza.
Winnicott reconoce la extrema dificultad inherente a la tarea del psiquiatra, y en especial de la enfermera
mental. Los pacientes locos son siempre, por fuerza, una pesada carga emocional para quienes cuidan de
ellos.
Por mucho que quiera a sus pacientes, el psiquiatra no puede evitar odiarlos y temerlos, y cuanto mejor
sepa esto, menor ser la incidencia del odio y el temor en su conducta respecto de los pacientes.
Los fenmenos de la contratransferencia podran clasificarse de la siguiente manera:
1. Anormalidad en los sentimientos de contratransferencia, y relaciones e identificaciones fijas que se hallan
bajo represin en el analista (puntos ciegos del analista).
2. Las identificaciones y tendencias correspondientes a las experiencias personales del analista y a su
desarrollo personal y que aportan el marco positivo para su labor analtica y que hacen que la ndole de su
trabajo difiera del de cualquier otro analista (su historia y la historia de su profesin).
15
3. La contratransferencia verdaderamente objetiva o el amor y odio que siente el analista como reaccin
ante la personalidad y el comportamiento del paciente, contratransferencia basada en la observacin
objetiva.
Si un analista debe analizar a psicticos o antisociales, debe ser capaz de ser tan plenamente consciente
de la contratransferencia como para separar y estudiar sus reacciones objetivas ante el paciente. El odio se
halla incluido entre ellas.
El paciente solamente puede apreciar en el analista aquello que l mismo es capaz de sentir.
La coincidencia del odio y del amor es algo que, caractersticamente, se repite en el anlisis de los
psicticos, dando pie a una serie de problemas de direccin que fcilmente pueden agotar los recursos del
analista. Esta coincidencia del odio y del amor es algo distinto del componente agresivo que complica el
impulso amoroso primitivo, e implica que en la historia del paciente se produjo un fallo ambiental en el
momento en que aparecieron los primeros impulsos instintivos en busca de objeto.
El analista debe tolerar que se lo coloque en aquella posicin. Ante todo, no debe negar un odio que
realmente existe en l mismo. El odio que est justificado en el marco existente debe ser separado y
mantenido en reserva, disponible para una eventual interpretacin.
Una de las principales tareas de cualquier analista consiste en mantener la objetividad ante todo lo que le
presente el paciente, y un caso especial de esto es la necesidad del analista de poder odiar objetivamente al
paciente.
Durante el anlisis ordinario el analista no tiene ninguna dificultad en controlar su propio odio, que
permanece latente. Lo principal es que a travs de su propio anlisis se haya librado de las grandes reservas
de odio inconsciente perteneciente al pasado y a conflictos internos.
En el anlisis de psicticos son muy distintos los grados y tipos de tensin que debe soportar el analista.
El analista debe estar preparado para soportar la tensin sin esperar que el paciente sepa lo que est
haciendo, tal vez durante un tiempo bastante largo. Para esto, al analista debe serle fcil asumir sus propios
temores y odios. A la larga, debe ser capaz de decirle al paciente lo que l, el analista, ha experimentado en
s mismo, aunque puede que el anlisis no llegue tan lejos.
Existe una inmensa diferencia entre los pacientes que han vivido experiencias satisfactorias en la primera
infancia, experiencias que pueden descubrirse en la transferencia, y aquellos otros pacientes cuyas
experiencias han sido tan deficientes o deformadas que el analista tiene que ser la primera persona en la vida
del paciente que aporte ciertos puntos esenciales de tipo ambiental. En el tratamiento de un paciente de este
segundo tipo, todo se vuelve importante y vital en la tcnica analtica.
Para el neurtico, el sof, la habitacin caldeada, la comodidad pueden simbolizar el amor materno; para
el psictico, sera mejor decir que estas cosas constituyen la expresin fsica del amor del analista. El sof es
el regazo o el vientre del analista, la temperatura de la habitacin es el calor vivo del cuerpo del analista, y
as sucesivamente.

16
 Por lo general, el odio del analista es latente y sigue sindolo fcilmente. En el anlisis de psicticos el
analista pasa mayores apuros para hacer que su odio siga siendo latente, cosa que nicamente lograr siendo
plenamente consciente de ello. En ciertas etapas de ciertos anlisis el paciente llega efectivamente a buscar
el odio del analista, y lo que entonces se necesita es un odio objetivo. Si el paciente busca odio objetivo o
justificado, debe ser capaz de encontrarlo, de lo contrario es imposible que se crea capaz de encontrar amor
objetivo.
Durante la Segunda Guerra Mundial, un nio de nueve aos fue internado en un albergue para nios
evacuados. Fue enviado desde Londres porque faltaba a clases sin permiso.
La esposa de Winnicott se hizo cargo de l. Durante la primera fase le dieron libertad completa y dinero
siempre que quera salir.
El sntoma de las ausencias escolares dio un giro y el chico empez a dramatizar el asalto interior.
La interpretacin deba realizarse en cualquier momento del da o de la noche, y con frecuencia la nica
solucin en una crisis consista en hacer la interpretacin correcta, como si el chico estuviera siendo
analizado.
Winnicott manifiesta que hubiese tenido que pegarle de no haber sabido todo acerca de su odio y de no
haber dejado que l tambin lo supiera. Lo pona de patitas en la calle, hiciese el tiempo que hiciese, ya
fuese de da o de noche. Haba una campanilla especial que l poda hacer sonar y l saba que si as lo
haca, le sera permitido volver a entrar y no se dira ni una palabra acerca de lo sucedido. El chico utilizaba
esa campanilla tan pronto como se recuperaba de su crisis manaca.
Cada vez, justo en el momento de ponerlo en la calle, Winnicott le deca algo: que lo que acababa de
suceder le haba hecho odiarlo. Esto resultaba fcil, afirma, porque era muy cierto.
Estas palabras le permitan tolerar la situacin sin desahogarse, sin perder los estribos y sin asesinarlo de
vez en cuando.
La madre odia al beb antes de que este la odie a ella, y antes de que el beb pueda saber que su madre lo
odia.
Freud, en Los instintos y sus destinos (1915), plantea que las actitudes de amor y odio no caracterizan
la relacin entre los instintos y sus objetos, sino que estn reservadas para la relacin entre el yo como un
todo y los objetos. Winnicott se pregunta lo siguiente: Acaso no significa que la personalidad debe estar
integrada antes de que pueda decirse que un pequeo odia? Por muy pronto que pueda conseguirse la
integracin, existe una fase tericamente anterior en la cual lo que el pequeo haga de dao no lo hace por
odio. Al describir esta fase, Winnicott ha empleado el trmino amor cruel. A medida que el pequeo va
siendo capaz de percibirse en tanto que persona completa, se va desarrollando el significado de la palabra
odio a modo de descripcin de cierto grupo de sus sentimientos.
La madre, sin embargo, odia a su pequeo desde el comienzo. Algunas de las razones por las cuales una
madre odia a su beb son:
El beb no es la propia concepcin (mental de la madre).
17
 El beb no es solo el de los juegos infantiles, el nene de pap, del hermano, etc.
El beb no es producido mgicamente.
El beb constituye un peligro para el cuerpo de la madre durante el embarazo y el parto.
El beb interfiere en la vida privada de la madre, es un reto que provoca preocupacin.
En mayor o menor grado, una madre siente que su propia madre exige un beb de ella, de manera
que su beb es producido a fin de aplacar a su madre.
El beb le hace dao en los pezones incluso al chupar, actividad que al principio es de tipo
masticatorio.
El beb es cruel, la trata como a una escoria, como a una sirvienta gratuita, una esclava.
Ella tiene que amarle, incluyendo sus excreciones, al menos al principio, hasta que el beb tenga
dudas respecto a s mismo.
El beb trata de hacerle dao, la muerde peridicamente, como seal de amor.
Da muestras de desilusin con respecto a ella.
Su amor excitado es un amor interesado.
Al principio el beb debe dominar, hay que protegerle de las coincidencias, la vida debe
desarrollarse con arreglo a la marcha del beb.
Al principio el beb no tiene ni idea de lo que ella hace o sacrifica por l.
El beb es suspicaz, rehsa comida que es buena, y hace que la madre dude de s misma.
Si la madre le defrauda al principio, ella sabe que se lo har pagar siempre.
El beb la excita pero la frustra.

En el anlisis de los psicticos, as como en las ltimas fases del anlisis, incluso de una persona normal,
el analista debe hallarse en condiciones comparables a las de la madre de un nio recin nacido.
Una madre debe ser capaz de tolerar el odio que su beb le inspira sin hacer nada al respecto. No puede
expresrselo. Si la madre no puede odiar apropiadamente cuando el beb le hace dao, debe apoyarse en su
masoquismo; es esto, segn Winnicott, lo que da sustento a la falsa teora de que existe un masoquismo
natural en las mujeres.
La criatura humana necesita del odio para odiar.
Si esto es cierto, de un paciente psictico sometido a anlisis no cabe esperar que tolere su odio hacia el
analista a menos que ste sea capaz de odiarle a l.
El odio del analista para con el paciente se trata de una cuestin preada de peligros y a la que debe
dedicarse una sincronizacin de lo ms cuidadosa. Pero un anlisis es incompleto si, incluso cerca de su
final, al analista no le ha sido posible decirle al paciente lo que l, el analista, haca a escondidas del paciente
mientras ste estaba enfermo, durante las primeras etapas. En tanto no se haga esta interpretacin el paciente
es mantenido en cierta forma en la posicin de un pequeo, de un pequeo incapaz de comprender lo que
debe a su madre.
El analista debe desplegar toda la paciencia, tolerancia y confianza de una madre dedicada a su pequeo;
debe reconocer como necesidades los deseos del paciente; debe apartar de s otros intereses a fin de estar
disponible puntualmente y de ser objetivo; y debe dar muestras de querer dar lo que en realidad solamente se
da debido a las necesidades del paciente.

18
 No se puede esperar reconocimiento debido a que, en la raz primitiva del paciente, no hay capacidad
para la identificacin con el analista.
Apuntes de Clase:
El anlisis de un psictico resulta molesto en comparacin con el de un neurtico porque hablan de
situaciones insoportables para nosotros.
Pega aquel que no sabe de su odio. sta es una indicacin para casos de violencia domstica.
No hay fragmentacin en el odio sino que el yo est ms integrado.
Amor cruel Toma el ejemplo de los bebs que muerden el pecho, donde no hay odio porque, para que
haya odio, el yo tiene que estar mnimamente integrado.
Winnicott plantea que podemos ser la primera constancia objetal en la vida de un paciente psictico, de
madre melanclica, alojados en orfanatos, etc.

FISHER PSICOANALISIS Y HOSPITAL PUBLICO

Tanto la medicina como la psicologa se preocupan por el signo, entendiendo por tal algo que
significa algo para alguien. Ambas tienen un espacio hospitalario. Podr tenerlo el Psicoanlisis, que no es
ni una ni otra? Mientras que medicina y psicologa son disciplinas que pretenden dar sentido, el PA es del
orden del sin sentido.
Es el PA, quien a travs del concepto de transferencia rescata al paciente. Cambi de sentido: el odo
reemplaz al ojo. El PA no instituye sino que destituye.
El medico perdi al paciente, la alta complejidad se interpone entre medico y paciente.
El mdico cree que sabe en funcin de una teora, pero la teora no sostiene el lugar del analista,
solamente la escucha (no saber) es la que lo respalda.
La institucin hospitalaria apuesta al silencio, el PA a la palabra plena. Este es un desafo de hoy,
lograr que la palabra rompa el silencio de los consultorios hospitalarios porque los espacios configuran a los
sujetos. El hospital es del medico es dueo del saber en esa institucin.
Este es el lugar del PA la lucha contra la cultura del sistema, seguir siendo el malestar. El PA da
cuenta del deseo, de la castracin y de una tica. Solamente a travs de la historicidad del paciente
comprenderemos el sentido de sus sntomas. El PA ocurre o no. Para ocurrir hace falta una demanda de
anlisis por parte de un sujeto que desea saber acerca de un saber que sabe de l, y que supone que otro
posee. Como ese otro es el analista estamos en el campo de la transferencia.
Tambin hay que tener en cuenta el encuadre: es simplemente que se cumpla con el dispositivo
analtico: asociacin libre, atencin flotante y neurosis transferencial.
Estos elementos nos posibilitarn intentar un abordaje psicoanaltico hospitalario, acorde a las
necesidades actuales.
Lo fundamental es escuchar la produccin discursiva del paciente que durante la sesin generar
asociaciones, a partir de las cuales se ira desarrollando el mundo imaginario en que vive el sujeto, a partir
19
de la interpretacin de la transferencia de una escucha libre de prejuicios vamos a encontrar la significacin
del sntoma.
La cura ser posible en la medida que el sujeto se re-encuentre y reelabore su propia historia.
No es necesario el ritual PA anacrnico que sirvi para colocar al PA al servicio de intereses
mercantilistas y para pacientes que pueden pagar ese ritual.

FISHER PSICOANALIS E IDEOLOGIA

El PA es el cambio, la revolucin, si la caracterstica esencial de este es su ser asincrnico, pues
presenta diferentes vivencias de tiempo y velocidad entonces es igual al proceso primario
Lo fundamental es que la ideologa es un sistema de creencias y cuando algo se instituye como
creencia obtura la posibilidad de hablar, obtura el conocimiento cientfico. Cuando se va tras las verdades
absolutas se trasforma en poder (de podero) y se pone en la ideologa, como ideal absoluto y uno queda en
un lugar de yo ideal sumiso, en posicin de sumisin. Este objeto ideal, en un comienzo, va a salvar al
individuo de sus limitaciones, frustraciones y deficiencias, por esto el fenmeno de masa busca compensar
la angustia. Para ello entre el lder y la masa se tiene que establecer una alianza de compensacin, tipo
especularidad narcisista. Se hiperdimensionan las cualidades personales y se sobrevaloran sus actos y sus
ideas se transforman en dogmas el sujeto se siente apaciguado congelando su YO en imagen al YO
narcisista. Se puede referir a lderes, teoras cientficas, figuras del PA de quien se esperan todas las
respuestas y entonces se sobrevaloran sus actos y sus palabras. Por lo tanto aparecen como una revelacin,
como un dogma o algo mstico. La ideologa es una palabra vaca, aparentemente llena de convicciones,
logra la ilusin de un paradigma. Sin embargo el PA es PALABRA PLENA en su amplio despliegue
polisemiaco. El PA va desde la verdad (sntoma) hacia el saber (el por qu)

FISHER LA ETICA DE LOS TERAPEUTAS Y LOS DERECHOS HUMANOS

La tica del PA sera develar verdades: la verdad del sntoma y la tica de los derechos humanos sera
la de pensar y decidir.
El trabajo del analista tiene un objetivo claro: que el paciente se reencuentre con su verdad, es decir,
hacer conciente lo inconciente.
Con respecto a los Derechos Humanos, ser realmente hombre es hacer uso a la vez de dos facultades
bien particulares, la de pensar y decidir, por supuesto inscriptos en la singularidad de cada sujeto humano,
sujeto a su vez del inconciente.
Toma un esquema de David Liberman que nos plantea la
-situacin teraputica: se refiere a todo el plano social ambiental. Ecolgico, econmico, poltico que
envuelve a los dos miembros de una relacin teraputica en la medida que sobre ambos la realidad real
influye de la misma manera.
20
 -marco teraputico: es el de la institucin, donde se desarrolla la labor asistencial, el marco tambin
actua sobre ambos miembros pero de manera diferente, las instituciones apuestan al silencio, se sostienen en
dogmas que postulan verdades absolutas, entonces el disenso es interpretado como traicin.
-dialogo teraputico: Es una relacin discursiva montada sobre reciprocas transferencias. Es una
relacin de dos donde se habla de ms de dos.

De piedras y rosas. (Braun)

Era conocida en el hospital como la gorda de rosa, por su figura y su insustituible pulver.
La atencin del Centro Ameghino se divide en tres turnos de cuatro horas cada uno: el de la maana, el de
la tarde y el vespertino.
Su primer desafo consisti en instalarse en los pasillos durante prcticamente todo el da, y armar all su
espacio. Logr relacionarse con pacientes de todos los turnos, con auxiliares, otros terapeutas e, inclusive,
con algunas autoridades.
Un joven terapeuta concurrente consult al Licenciado en supervisin acerca de una paciente, que viene
derivada de otro turno, pues haba armado ya varios escndalos y deca que quera tratarse con un varn. En
la derivacin comentan, adems, que la paciente es muy proclive a las actuaciones.
Los escndalos consistan en que Silvina, en determinado momento de la tarde y fuera del horario de
sesin, comenzaba a reclamarle a su terapeuta que necesitaba que la atiendan. Exiga ser escuchada y la
terapeuta le deca que en ese momento no poda. Entonces Silvina comenzaba escenas en las que sus
demandas se iban haciendo cada vez ms intensas.
Aunque ella haba establecido una aceptable relacin con su nuevo terapeuta, al mismo tiempo segua
armando sus escndalos en el otro turno. Las entrevistas transcurran marcadas por el silencio de Silvina,
quien se limitaba a contestar amablemente y con monoslabos las preguntas que se le formulaban. Todo esto
era condimentado por una sonrisa entre pcara y cmplice cuando se tocaba el tema de sus escndalos.
Las hiptesis que se manejaban giraban en torno del concepto del acting out. Se tratara de una de
estas locuras de la histeria, y sus escndalos, en la modalidad de los actings, no eran otra cosa que un
intento, casi desesperado, de ocupar un lugar en el Otro (llamar la atencin), en su carcter de
entrada abrupta en la escena. La apuesta apuntaba a que esta locura se instalase en la
transferencia, pues la experiencia con este tipo de pacientes mostraba que si esta operacin clnica se
logra, todo el acting se monta en el terreno transferencial y cede fuertemente en los otros mbitos.
Los escndalos, aunque algo amenguados, continuaban, aun cuando el apego transferencial era muy
fuerte. Silvina estaba al tanto de cada una de las consecuencias que su conducta provocaba.
El autor rescata dos episodios que tuvieron consecuencias fuertes en cuanto al diagnstico diferencial
(con psicosis) y a la posterior direccin de la cura.
1. Era bastante comn que al analista que estaba a cargo del tratamiento, lo llamasen a su consultorio, casi
desesperados, los terapeutas del turno siguiente, en medio de algn escndalo que Silvina estaba
21
produciendo en ese momento, a fin de que aqul se hiciera cargo de la situacin, dado que estaban casi
empecinados en tratarla y en no medicarla.
Uno de los das, Silvina estaba destrozando literalmente un consultorio, pero en medio de semejante
escndalo pregunta la hora, y cuando se la dicen, ante la perplejidad de todos los presentes, se calma y con
llamativa serenidad dice que se tiene que retirar porque est por empezar la telenovela y teme llegar tarde.
All estaba diciendo su verdad: all, a esa hora, en esa escena, comenzaba la novela.
2. Vuelven a llamar a su analista una tarde en que Silvina estaba furiosa, enojada y gritando. Cuando l llega
se calma, pues ha logrado su objetivo: hacerlo venir. Pero curiosamente comenta sentirse sumamente triste,
sentimiento que nunca haba manifestado hasta ese momento. l le propone ir a caminar, cosa que ella
acepta de buen grado, y fue durante esa caminata que dur alrededor de tres horas, la situacin propicia para
que Silvina que hasta ese momento haba hablado muy poco, se explayara por primera vez en relacin a su
infancia y a su historia. Esta recorrida marc un punto de inflexin en el tratamiento: su discurso se hizo
evidentemente ms fluido, y sus actings cedieron tanto en frecuencia como en intensidad, aunque nunca
desaparecieron del todo.
El tratamiento prosigui unos meses ms, y luego se lo dio por terminado. Al poco tiempo ella solicit un
reingreso en el turno vespertino, el nico por el cual todava no haba pasado. Trabaj con una analista de
all, sin mucho xito, pero esto le permiti seguir frecuentando el hospital, que en definitiva era lo que le
interesaba. Le permiti tambin continuar en contacto con su analista anterior, lo que tampoco era
indiferente para ella.
Al poco tiempo se discuti este caso clnico. Al terminar la actividad, el terapeuta protagonista de la
historia se qued conversando con algunos compaeros, cuando escuch una voz que le result conocida.
Era Silvina, que haba escuchado toda la presentacin y la discusin posterior, escondida detrs de una
puerta, manifest que le haba parecido muy interesante, por supuesto que saba que se trataba de su caso,
estaba de acuerdo en casi todo lo que all se haba dicho, aunque no le haba cado muy bien el diagnstico
de locura histrica, pues no era eso lo que ella supona que padeca. Se despidi amablemente ante la atnita
mirada de su ex analista y se fue tranquila. Durante un tiempo ms se la vio por el hospital, rondando como
siempre, y despus menos.
Frente a esto, Braun se pregunta: es posible el psicoanlisis en el hospital? Qu lugar ocupa la
gratuidad en un anlisis institucional?
Plantea que se han alejado las pocas en las que se crea que a un anlisis lo defina el pago, o la
cantidad de sesiones semanales, o el divn, como criterios excluyentes. Silvina, entre otros muchos
pacientes, ha demostrado que en la calle, caminando entre gente, automviles y ruido, igual que Freud
viajando en un tren, en este contexto inadecuado, se puede producir el trabajo de anlisis. Y esto era lo que
para ella fue necesario. Al acto analtico y a su eficacia lo define la posicin determinada del analista y
su escucha, una posicin tica que va mucho ms all de cualquier pauta imaginaria de contrato
que se pudiera sostener.
22
 Tanto Freud como sus continuadores pensaron que el tema de la formacin de los analistas era una de las
claves para el desarrollo y el destino de nuestra prctica. El anlisis didctico o el mecanismo del pase
fueron intentos, con resultados diversos y parciales, en esa direccin.
Debemos revisar el problema de qu significa el concepto de cura, y esto en relacin a sus diferencias con
la desaparicin de los sntomas, por ejemplo. El mbito institucional de ninguna manera podra ser ocupado
por un solo discurso, pues esto atentara contra su misma esencia.
La cuestin de la locura histrica, con su particularidad clnica del acting out, permiti entender el
caso en el contexto de una neurosis, centrando la direccin de la cura en el terreno de la transferencia.
Este concepto permiti, en esta situacin particular, evitar una internacin. El autor recalca la
cantidad de indicaciones de este tipo innecesarias de las que son objeto muchas histricas cuando
logran convencer a quien las escucha de su supuesta locura.
Si los problemas en torno al tiempo de duracin y al fin del anlisis son muy difciles y tanto a
Freud como a sus continuadores les preocuparon enormemente, estos adquieren una especificidad
particular en el caso del hospital, ya que se agregan variables especficas. En cuanto a la gratuidad,
con qu paga su anlisis quien no lo paga con dinero?
Esta misma discusin es vlida en torno de los criterios de admisin, entrevistas preliminares y sancin
del comienzo del anlisis: los criterios de analizabilidad, sostenidos en supuestas capacidades
intelectuales, edades tope, niveles de simbolizacin y hasta estamentos econmicos. Vacos estaran hoy los
hospitales si es que estos criterios continuasen siendo vlidos.
Un analista es alguien que produce con su intervencin la causacin del inconsciente. Nuestra
apuesta sigue siendo al sujeto del lenguaje y a la produccin inconsciente como el nico coto posible a
la satisfaccin pulsional.
Somos nosotros los que debemos adaptar nuestra teora y nuestra prctica a las demandas que
aparecen, y no al revs. Es el Psicoanlisis el que debe ser cuestionado en su consistencia y eficacia, y
nunca los pacientes, acusados injustamente de ser los responsables de la ineficacia de los tratamientos.

Psicoterapias con cobertura de tiempo limitado (Claudio Edelstein)

En tiempos presentes, nos vemos atravesados por las imposiciones de orden cronolgico, expresado en
los lmites de tiempo institucionales o coberturas de atencin psicoteraputica con tiempo pre-determinado.
Contamos con notables precursores en psicoterapias breves: Malan 1963, Small 1971, Balint, en terapia
focal, Alexander y French, Coderch, Ornstein.
Ferenczi introdujo propuestas como la llamada tcnica activa, donde entre otras cosas propona:
- Prevenir ciertos tipos de conducta
- Establecer lmites de tiempo en forma arbitraria
- Emplear fantasas forzadas para acelerar la aparicin de conflictos ocultos.

23
 Alexander y French proponan: trabajar sobre la experiencia emocional y lograr la integracin intelectual,
denominndola: experiencia emocional correctiva donde trabaja los conceptos de Conflicto Focal (cercano a
la superficie, que derivan de los conflictos nucleares y Conflicto Nuclear los ms profundos).
Ornstein hablaba sobre interpretaciones psicoanalticas pensadas pero no verbalizadas.
Primera Entrevista
Generalmente el paciente llega luego de la evaluacin de un admisor derivador, donde el paciente vendr
con la autorizacin para su primera entrevista.
El encuadre no atae solamente al lugar fsico de atencin, (consultorio, institucin, hospital), duracin y
frecuencia de las sesiones, modalidad de trabajo, (cara a cara), sino tambin dejar en claro las diferentes
vicisitudes normativas que dependern de cada cobertura en particular, bonos u ordenes de consulta,
autorizaciones, modalidad referida a inasistencias, readmisiones y fundamentalmente duracin del
tratamiento.
Motivo de Consulta
Es importante tener en cuenta esta instancia no solamente desde la clnica, donde vemos que es lo que nos
trae el paciente como problemtica, como apertura, como posibilidad de trabajo, sino tambin porque en
psicoterapias con cobertura de tiempo limitado, en el trabajo de devolucin en el cierre del tratamiento, se
retoma el motivo de consulta para evaluar con el paciente logros obtenidos pero tambin los temas
pendientes que no pudieron ser trabajados en este trnsito psicoteraputico una vez finalizado.
Aspectos a tener en cuenta
En oportunidades y teniendo en cuenta la extensin del tratamiento se pueden plantear objetivos y metas
a alcanzar.
Establecer un buen raport que favorezca el encuadre en este tipo de terapia.
Poder generar una accin dinmica entre terapeuta y paciente.
En lo posible no habra que favorecer las regresiones, evitar los silencios prolongados mediante
recapitulaciones, las neurosis de transferencia, las resistencias y respetar la extensin del plazo.
Transferencia
En estas psicoterapias tratamos de evitar las neurosis de transferencia, es inevitable que el sujeto instale
modalidades transferenciales con lo cual siguiendo a Orstein por supuesto es importante tener en cuenta
dichas modalidades, poder pensarlas, reflexionarlas, interpretarlas pero no verbalizarlas ni comunicrselas o
interpretarlas al paciente.
Nos encontramos a veces que si el paciente viene por una cobertura de obra social, prepago o llega al
hospital o a una atencin a la comunidad que dependa de una Universidad muchas veces la transferencia es
con la Institucin.
Herramientas
Las puntuaciones y los sealamientos son herramientas a tener en cuenta ya que pueden mostrarle al
paciente las escenas, espacios, cliss que va armando y tramando a lo largo de su vida, para que el paciente
comience a darle sentido y se implique con su padecer.
24
 Si el paciente tiene capacidad y riqueza representacional en oportunidades tambin se puede usar como
herramientas asociaciones y la interpretacin, tal vez mostrando mayor profundidad en sus modalidades de
armado de escenas.
La riqueza de la sincrona en la historicidad de la diacrona
Si tomamos el eje sincrnico en un aqu y un ahora, que nos muestra un punto inmensamente rico en su
semiologa, en su padecer en la actualidad, en lo cotidiano en lo vincular, nos permite poder trabajar tambin
con la historia de este sujeto abriendo y transitando en eje diacrnico, donde tal vez en el trabajo
psicoteraputico logremos darle sentido junto al paciente para que pueda continuar implicndose, para
observar el sesgo subjetivo y singular que trae desde su pasado histrico a este presente que lo impresiona y
lo deja perplejo.
Poder, tal vez, ver, que hay una marca en todo lo que va tejiendo y de lo cual padece.
La Compulsin a la Repeticin
La compulsin a la repeticin es un proceso incoercible y de origen inconsciente en virtud del cual el
sujeto se sita activamente en situaciones penosas, repitiendo as experiencias antiguas sin recordar el
prototipo de ellas, si no al contrario con la impresin muy viva de que se trata de algo plenamente motivado
en lo actual.
Si el trabajo psicoteraputico ha logrado establecer logros, avances, el paciente puede comenzar a darle
un sentido indito, nuevo, sorprendente, a su suceder, que le permite hacer una reelaboracin de su padecer
vinculado a su necesidad basada en su historia de volver a repetir para no recordar.
Finalizacin del Tratamiento
Es importante comenzar a trabajar la finalizacin del tratamiento dndole un marco y un tiempo que sea
lo suficientemente amplio para que se puedan elaborar los logros obtenidos hasta ese momento.
Puede ser importante mostrarle al paciente que esto es el comienzo, el inicio, la posibilidad de un primer
tramo de un camino que sera conveniente que contine para seguir trabajando, elaborando, reelaborando las
inquietudes, demandas y preguntas que se fueron desarrollando a lo largo del tratamiento, pero que la
continuacin, de acuerdo a las coberturas debern continuarse por otros medios, pero no renunciar ni perder
todo lo conseguido en su trabajo psicoteraputico.

Del consultorio y el divn a la cama del enfermo: intervencin clnica psicoanaltica

en un hospital general (Benyakar)

Transitar por diferentes marcos conceptuales, le permiti a Freud encarar la implementacin de la labor
clnica en forma amplia, especfica y cautelosa.
Nos advierte de los peligros del anlisis salvaje, refirindose a aquellas interpretaciones que se suelen
dar fuera de todo contexto teraputico.
25
 Freud remarca las diferencias entre el psicoanlisis como mtodo de abordar la clnica, y el psicoanlisis
aplicado, como el uso de los principios de la teora psicoanaltica fuera de los marcos teraputicos.
Sus experiencias nos transmiten que no es el divn el que cura, ni la caminata la que obstruye el proceso
teraputico. Pero algunos de sus seguidores encasillan a la clnica psicoanaltica como una actividad
teraputica desarrollada nica y exclusivamente en el divn del consultorio, refirindose a toda otra
actividad teraputica en encuadres diferentes bajo el rtulo del psicoanlisis aplicado. Desechando de esta
forma el potencial teraputico del psicoanlisis puede ser desplegado en diferentes encuadres.
La labor clnica psicoanaltica tiene valor en tanto se desarrolle en el marco ms apropiado, considerando
la intimidad del consultorio y la distensin que permite el divn, como las condiciones ptimas, siempre y
cuando se halla evaluado la situacin especial, las posibilidades y necesidad del paciente en cuestin.
Freud considera muy posible que se puedan desarrollar procedimientos complementarios para nios, y
para el pblico que demanda asistencia en los hospitales.
Debemos estar dispuestos a replantear los postulados tericos y los encuadres sosteniendo lo esencial y
adaptando lo relativo y circunstancial.
Tratar a pacientes en diferentes situaciones disruptivas, situaciones de desastres colectivos, enfrent a los
autores con la problemtica clnica de las consecuencias de la irrupcin de lo fctico sobre el psiquismo.
Enfrentar en tratamiento en este tipo de situaciones llev a los autores a enfatizar ciertos criterios
clnicos que posibilitaron nuestra labor:
1. Discernir entre lo urgente, lo apresurado y lo prematuro.
2. Basar la labor clnica en una clara y firme concepcin terica de lo traumtico y las implicaciones
de las situaciones disruptivas.
3. Diferenciar entre la intervencin teraputica y la implicancia teraputica.
4. Superar el preconcepto, en cierto modo localista, de la dicotoma entre el psiquiatra y el
psicoanalista.
5. La posibilidad de discernir entre la funcin simblica del terapeuta (quin soy yo para el
paciente?) y su funcin operativa (qu debo hacer con el paciente?), potenciar el efecto clnico
de las intervenciones durante el tratamiento.
6. Tratamos slo a la persona por la cual hemos sido convocados, a sus familiares, o tambin al
entorno y a los profesionales tratantes?
7. Es de fundamental importancia que por medio de su propio anlisis, el terapeuta est en contacto
con su especfica modalidad de enfrentar situaciones disruptivas o desbordantes.
Situaciones cotidianas e inocentes a los ojos del observador pueden ser tanto o ms patgenas que
cualquier amenaza colectiva.
Aqu, los autores presentan el material clnico recogido en la actividad cotidiana de la prctica
psicoanaltica en un hospital general.
Se trata de la intervencin, durante la internacin de una paciente que sufriera un accidente
automovilstico, evento que podemos clasificar como situacin disruptiva (conceptoWinicottiano).

26
 La labor asistencial basada en prejuicios acrecienta el potencial iatrognico (dao que produce el medico
por una mala intervencin) de las intervenciones llevadas a cabo. Enfrentar amenazas desarrollando
preconceptos, es una actitud muy humana. En sta labor teraputica debemos tomar conciencia de esta
tendencia para poder superarla y no perdurar inmersos en ella. Cuando lo fctico amenazante desencadena
patologa, sta no siempre es del orden de lo traumtico. Accidente de tremendas proporciones equivale a
trauma, es uno de los tantos prejuicios de esta labor clnica.
En ciertas oportunidades el mdico decide mantenerse en una expectacin activa, presenciando la
evolucin natural del cuadro clnico, hasta la llegada del momento oportuno para actuar.
Respetando el valor paradojal, de intervenir sin desplegar la accin, consideramos a la expectacin
activa como un acto teraputico esencial y una de las tantas contribuciones que la prctica psicoanaltica
puede ofrendar a la clnica mdica.
La expectacin activa, de por s, posee cualidades teraputicas. Es una decisin y una actitud activa de
no actuacin, para facilitar el proceso curativo o reparador. Implica la capacidad de estar junto al paciente,
mantenerse a su lado y a su alcance, acompandolo y paradjicamente favoreciendo el desarrollo de la
capacidad de estar solo, indispensable para la elaboracin, la simbolizacin y el trabajo reparatorio de las
prdidas.
La mayor dificultad para tomar la determinacin de abstenerse de actuar, tanto en el marco hospitalario
como en los casos de situaciones disruptivas, radica en los obstculos personales e institucionales que
entorpecen la capacidad del mdico y del psiquiatra, en particular, de estar solo, tolerando la soledad.
Ante pacientes que han padecido los efectos de situaciones disruptivas, algunos criterios que pueden
guiar la intervencin del equipo mdico seran:
1. Evaluar el riesgo de la tendencia de los profesionales a actuar, e intensificar la capacidad
elaborativa de los mismos ante el impacto de la amenaza.
2. Evaluar el sufrimiento que puede entraar o prolongar el acto teraputico sobre el paciente.
3. Tener en cuenta la capacidad y/o posibilidad del enfermo de enfrentarse con la amenaza.
4. Estar en contacto con el potencial traumatognico de esa situacin para el paciente en cuestin.
El pedido y la informacin mdica
Se solicita interconsulta con Psicologa Mdica por parte del Servicio de Oftalmologa. Se trataba de una
paciente que haba sufrido un accidente automovilstico en el que fallecieron su marido, su suegra y su
sobrino. Su hija, de seis aos de edad, se encontraba grave, internada en Mar del Plata. La paciente no tena
ninguna informacin sobre las consecuencias del accidente. El marido de la paciente conduca el vehculo, a
su lado viajaba su madre, que haba cambiado el lugar a su nuera (la paciente) minutos antes de ocurrido el
accidente. En el asiento trasero viajaban la paciente, su hija y un sobrino por parte de su marido.
La paciente en cuestin era Leticia, de 28 aos, casada, ama de casa, domiciliada en Capital Federal. No
se reportaron antecedentes psicopatolgicos conocidos de la paciente. Fue internada en un Hospital de Mar
del Plata a raz de un accidente automovilstico en la ruta Villa Gesell-Buenos Aires, luego trasladada al

27
Hospital de Clnicas presentando en el momento de la interconsulta: luxacin de cadera, hemovtreo y
sospecha de cuerpos extraos en ambos ojos, hematocrito de 21%, sospecha de hemoperitoneo.
Al preguntar la psiquiatra al oftalmlogo sobre el motivo del pedido de la interconsulta, ste le respondi:
qu hacer con ella? Cmo decirle lo que pas?
El objetivo del pedido de interconsulta era Asesorar al equipo mdico y familia sobre la conducta a
seguir, ya que la paciente no sabe nada sobre lo ocurrido.
La hija de la paciente se encontraba en ese momento en estado de coma 2, con pronstico incierto, y su
marido, su suegra y su sobrino haban fallecido en el accidente.
La historia clnica llevaba un llamativo cartel blanco subrayado en color amarillo que no poda no verse,
y deca: Ojo! La paciente no sabe nada de lo ocurrido con su familia, no meter la pata!.
La madre de la paciente
El residente de Oftalmologa haba comentado que estaba preocupado porque la madre no dejaba a nadie
hablar con la paciente de lo sucedido. La madre relat que Leticia padeca amnesia del accidente y no quera
que entrevistara a su hija ni le dijera nada de lo sucedido. Los oftalmlogos le haban informado que Leticia
no deba esforzar su vista porque corra el riesgo de tener un desprendimiento de retina debido a lo cual se
deba evitar que llorase. Esta seora, que en realidad tena 76 aos y que hasta el da del accidente era
cuidada por Leticia, su nica hija, debido a que padeca de una severa insuficiencia cardaca y de artrosis;
reiteraba, en forma casi perseverativa: yo conozco a mi hija, es chiquitita, menudita, s como reaccion
cuando muri su padre (a los trece aos), y ste no es momento de decirle nada, primero quiero que se
recupere fsicamente.
La psiquiatra decidi que era importante reforzar la alianza de trabajo con la madre de la paciente,
convers con ella, la tranquiliz y le dijo que vendra a verla al da siguiente y juntas decidiran cual era el
momento oportuno para entrevistar a su hija y contarle lo sucedido. El mdico tratante hizo evidente su
desaprobacin, as como su presin sobre la madre y sobre la psiquiatra para que acepten que lo que deba
hacerse era decir a la paciente la verdad.
La estrategia y los mdicos
El equipo de interconsulta apoyaba la decisin de respetar el pedido de la madre.
La psiquiatra haba sido advertida por el equipo mdico que debera ejercer presin sobre la madre para
contar a la paciente lo sucedido.
En la primera entrevista pautada con la madre expres su angustia y lo difcil que le resultaba enfrentar
esta situacin, que le rememoraba la sensacin de soledad y desamparo ante la muerte de su esposo.
Con Leticia, la psiquiatra entendi que su presencia era lo fundamental, paulatinamente se iba
intensificando el contacto por medio de gestos, bajo la expectativa que la palabra emergiera en el momento
en que Leticia le pudiese otorgar cualidades comunicativas.
Simultneamente continu el tratamiento con la madre de la paciente. Ella pareca conocer las
necesidades de su hija y quera protegerla.
28
 Esta madre, que hasta el accidente era cuidada por Leticia, tena desde ese momento la responsabilidad de
cuidar a su hija y a su nieta, por lo tanto necesitaba tiempo para elaborar lo sucedido y poder enfrentar su
nueva realidad.
La madre de la paciente pona al tanto a la doctora del estado de salud de su nieta que mejoraba.
A los oftalmlogos les costaba aceptar que no interviniese activamente y no sea ella quien le dijera la
verdad. Desvalorizando el acto teraputico, transmitido por medio de su presencia y el paulatino vnculo
que se desarrollaba, le transmitan que su actitud expectante era consecuencia de lo que ellos pensaban como
su falta de experiencia.
Leticia se encontraba en un estado muy regresivo, inmersa en sus miedos de perder la visin. La doctora
decidi continuar acompandola muy de cerca.
La amenaza es idiosincrtica a cada individuo. Por lo tanto nunca podremos deducirla solo de lo que
observamos le sucede al paciente, o lo que a nosotros nos provoca esa situacin.
La madre y la paciente
La doctora decidi acompaar a la madre de la paciente mientras aguardaba delante del quirfano
noticias sobre el resultado de la ciruga de cadera. Ella (la madre) (1 la habilita a la psiquiatra a hablar y
solicit que en los prximos das comenzara a hablar con Leticia y 2- Implcitamente esta puesta por parte
de la madre que la hija va a salir viva de la operacin)
Se realiz la primera entrevista activa con Leticia quince das despus de comenzar la intervencin en el
caso. Fue la madre quien dijo te dejo en manos de la doctora y luego se retir.
La paciente se hallaba orientada auto y alopsquicamente. Presentaba una leve dificultad para expresarse
al tener que pronunciar palabras referidas a relaciones vinculares.
El contenido de su pensamiento se centraba en el tema de su recuperacin fsica y en especial en poder
ver mejor, quizs tambin lo sucedido. Presentaba amnesia parcial, referida al accidente y a todo lo
sucedido desde la salida de Villa Gesell; no recordaba como estaban sentados en el auto en el momento de
accidente.
No habl de la muerte ni de la enfermedad de sus familiares. El tema que la preocupaba era su
recuperacin y la de su hija, no nombraba a los dems familiares involucrados en el accidente. Fue Leticia
quien le pidi a la doctora que siguiera viniendo. (primero interesada en su propia recuperacin para luego
saber su familia)
Desenlace
La hija fue trasladada de Mar del Plata e ingres al servicio de pediatra del Hospital de Clnicas. Leticia
comenz a relacionarse mejor y con menor apata con sus allegados, super las vitrectomas en ambos ojos y
comenz a ver con mayor nitidez.
La madre comenz a dar las primeras respuestas a lo que planteaba la paciente. Lo haca segn su
criterio, insinuando la gravedad del hecho, pero distorsionando lo sucedido, por ejemplo le deca que su

29
marido, suegra y sobrino estaban muy graves con muchos golpes en la cabeza, internados en terapia
intensiva. Los amigos y parientes que la visitaban decan lo mismo a pedido de la madre.
La doctora comenz a cuestionarse si su actitud de expectacin activa se deba a un problema suyo (de la
terapeuta), de no poder enfrentar el tema de la muerte, se preguntaba si no ser que su propia angustia la
induca a sostener una conducta evitativa.
Concordaron con el psiquiatra infantil que no era conveniente que los mdicos se encargaran de dar la
informacin de lo sucedido a las pacientes. La madre u otro familiar deban informar a Leticia y sta a Gina.
Los mdicos deban acompaar a ambas en este proceso.
Los mdicos haban perdido paulatinamente la distancia ptima ya que estaban sobre-involucrados, al
punto de exacerbar su conducta agresiva hacia la madre.
No fue casual el hecho que Leticia nunca preguntara nada respecto de sus parientes y en todas las
entrevistas se remitiera slo a lo que ella senta y a su estado actual, como si le dijera que deba estar
preparada internamente para poder recibir cualquier informacin proveniente del mundo externo.
La recepcin y elaboracin de la informacin se har en la forma y tiempo en que pueda ser metabolizado
por el paciente. En estos casos la funcin del psiquiatra es ayudar al paciente a elaborar lo fctico, evitando
el efecto disruptivo del mundo externo.
Se perfilaba el alta de Leticia y por primera vez habl sobre el estado de salud de su marido. Por primera
vez pronunci la palabra muerte, hablando de lo difcil que resulta tener un familiar postrado con una
lesin cerebral y las posibilidades que esto provoque su deceso.
En el momento del alta, la madre de la paciente comenz a aceptar la idea de revelarle lo ocurrido. La
doctora sugiri a la madre que le informara a Leticia de lo sucedido antes de abandonar el hospital, ya que
all ella se encontraba a su lado.
Por la tarde de ese mismo da la madre de la paciente en compaa de sus primas dijeron a Leticia la
verdad sobre lo sucedido: que su marido, suegra y sobrino haban muerto instantneamente, en el momento
del accidente, pero que su estado de salud les haba impedido relatarle todos los detalles tal cual se haban
desarrollado; reaccion llorando y estuvo unas horas pensativa y triste, luego se calm y comenz a
prepararse para abandonar el hospital y rencontrarse con su hija.
Una entrevista de seguimiento a los seis meses le permiti a la doctora establecer que la paciente no
presentaba manifestaciones psicopatolgicas, se hallaba en el curso de la elaboracin de su duelo. La
paciente y su hija continuaron tratamiento psicoteraputico en instituciones cercanas a su domicilio.
Definicin de algunos conceptos centrales
Toda situacin, por ms terrible o destructiva que sea, puede o no provocar una vivencia traumtica.
Los eventos se diferencian entre s por su potencial incisivo o disruptivo en el psiquismo. Por lo
tanto, llamamos al accidente situacin disruptiva y no situacin traumtica.
Cualquier situacin fctica amenazante, independientemente de lo que significa por s misma,
puede ser experimentada como una vivencia traumtica, o como una vivencia de estrs.
30
 El DSM IV propone el concepto de Desorden por Estrs Post Traumtico, aduciendo que el estrs y el
trauma pertenecen a una misma categora.
A diferencia de lo propuesto por el DSM IV, aqu los autores postulan que lo estresognico y lo
traumatognico, no slo se diferencian sino que se contraponen. El orden de lo estresognico se refiere
a la reaccin del psiquismo ante la amenaza, mientras que lo traumatognico se caracteriza,
justamente, por la falta de deteccin de la amenaza.
La vivencia traumtica es el colapso de las relaciones entre lo psquico, social, temporal y
espacial. Esta es una vivencia de vaco, que emerge intempestivamente en el psiquismo. Es una
vivencia a-verbal. El damnificado no tiene palabras para expresar lo vivido ni las tendr.
A modo de metfora, se podra decir que la vivencia traumtica es un agujero en el psiquismo. Este
vaco se produce porque el impacto entre lo acaecido y lo vivenciado no pudo ser metabolizado.
Si bien la sintomatologa que emerge, tanto en la vivencia de estrs como en la vivencia traumtica,
puede parecer muy similar, su etiologa y su dinmica son abismalmente diferentes, por lo tanto, su
tratamiento tambin lo ser.
Consideraciones finales
Los pacientes fsicamente lesionados reciben en forma constante informacin de su organismo acerca de
la prdida del equilibrio biolgico o funcional en el que se encontraban anteriormente. El rol del
psiquiatra-psicoanalista, en estos casos, es doble: por un lado, acompandolo a procesar la
informacin acerca de su estado fsico, y por otro, apoyndolo en la aprehensin de la informacin
ante la cual el mundo externo lo enfrenta.
Lo que puede ser informacin crucial en un estado de normalidad, en situaciones crticas puede
convertirse en traumatognica, por la falta de capacidad del paciente de integrar la informacin desde
el punto de vista cognitivo y emocional, transformndose en ms amenazante de lo que ella es. Por
otro lado, ocultar informacin al paciente que solicita saber, tiene las mismas caractersticas, ya que se
lo induce a llenar ese agujero dando lugar a que los fantasmas persecutorios ocupen el vaco,
perdurando la amenaza y la angustia.
En estos casos es aconsejable realizar una intervencin paulatina acompaada de una actitud
activa por parte del psiquiatra. Lo que no significa siempre medidas de accin sino que, en algunos
casos, lo activo en la actitud est determinado por la expectacin activa. Debe tenerse en cuenta la
situacin especfica del paciente, como tambin los diversos mecanismos que en el psicoterapeuta se
activan, frente al impacto ante situaciones disruptivas.
En caso de crisis o enfermedades graves, es conveniente evaluar quien es la persona apropiada para
suministrar la informacin que el paciente requiere del mundo que lo rodea.
La abstencin activa por parte de los psicoterapeutas, requiere ante todo respeto por su paciente, por
aquellos que lo rodean, como as tambin por los profesionales que lo convocan, evitando acciones
impulsivas y compulsivas fruto de sus propias ansiedades.
31
 En el tratamiento aqu presentado, la informacin a ser suministrada no aportaba en ese momento nada
que favoreciera la recuperacin de la paciente.
Se puso en evidencia el preconcepto de que el psiquiatra debe ser quien suministre informacin al
paciente sobre lo acaecido en su mundo externo, ya que est entrenado especficamente para conectarse en
forma clida y cercana con ellos. Los autores plantean que la funcin central del psiquiatra es la de dilucidar
con el paciente la forma especfica en que l elaborar dicha informacin.
Aqu la madre funcionaba como la portavoz vlida de la informacin.
El ojo es el rgano por el cual se satisfacen necesidades escoptoflicas y uno de los que mantiene la
relacin con el mundo externo. Su lesin actualiza la castracin.
En un primer momento esta paciente luchaba por su supervivencia. Slo al superar el estado regresivo
en el que se hallaba (regresin en neurosis), est en condiciones de reconocer y elaborar la informacin de
lo acaecido en el mundo externo. La actitud de holding desarrollada en un principio, a travs de la presencia
y la voz, se articularon con la actitud compensadora de la madre, regulando en forma artificial y transitoria,
la cantidad y calidad de estmulos que llegaban a la paciente. Se logr, en cierta medida, amortiguar el
caudal traumatognico posibilitando que esto no se transformara en una vivencia traumtica.
Bion postula que la madre del lactante posee la capacidad de reverie, posibilitndole transformar las
proyecciones intolerables del nio en elementos psquicos aceptables.
En este caso, tanto la madre biolgica como la hija estaban invadidas por la amenaza. Por lo tanto, la
capacidad de reverie estaba sostenida por la funcin de la psicoterapeuta.
El holding realizado por la madre biolgica de esta paciente se manifestaba en su capacidad de tamizar lo
fctico que devino en catastrfico. Acompaada por la terapeuta fue percibiendo la capacidad creciente de su
hija de enfrentarse con lo acaecido, recibiendo informacin en forma paulatina.
La situacin disruptiva nos remite a los eventos externos que amenazan la integridad psquica del
individuo. Esta puede provocar tanto una vivencia de estrs caracterizada por una amenaza permanente que
deviene en angustia seal o en una vivencia traumtica producto del vaco, inundada por la angustia
automtica. Por lo tanto no siempre la sintomatologa ser determinante del desarrollo de la dinmica del
cuadro clnico. Justamente las vivencias de estrs, desencadenarn sintomatologa ms florida que
aquellas producidas por la vivencia traumtica.
Lo que aparece como sintomtico, es decir, alteraciones del sueo, falta de capacidad de concentracin,
etc., en muchos casos son mecanismos compensatorios que emergen como intentos de elaboracin. El
desencadenamiento de una vivencia traumtica, a diferencia de la vivencia de estrs, es enfrentarse con lo
intolerable.
Es de suma importancia destacar que no es la cualidad del estmulo en s lo que le hace adquirir la
caracterstica de traumatognico. Se trata de una especial combinacin, idiosincrtica para cada
individuo, entre la cantidad, calidad y significacin de la amenaza, as como el momento en que
ocurre, el estado psquico y fsico, su historia y su realidad actual.
32
 Ante situaciones disruptivas el terapeuta, con un entrenamiento basado en su anlisis personal, su
supervisin, su formacin terico-clnica, acompaado a la vez por su madurez y experiencia de vida podr
ejercer su funcin fuera del marco de su consultorio, sin desvirtuar lo esencial de la clnica psicoanaltica, la
elaboracin de lo inconsciente en aras del sostn de la subjetividad en el especial equilibrio pulsional entre
mundo interno y mundo externo.
Apuntes de Clase:
Expectativa confiada Confiabilidad de la madre y de la paciente.
Expectativa ansiosa en los mdicos, que eran demasiado apurados e instructivos.
Abstinencia no realiz ningn esfuerzo para que hablara.
Holding pura presencia, sin implicar exigencia, hasta que emerja el gesto del paciente. De la terapeuta.
La actitud teraputica de acompaar y no actuar compulsivamente es la actitud winnicottiana por
excelencia.
No es el analista ni el mdico el que dice verdades sino el paciente, quien soporta o no.
Ruptura de la omnipotencia del narcisismo no todo le pasa a los otros, uno tambin puede morir.
En este caso no solo hay regresin sino tambin relegamiento (actitud esquizoide). Al no preguntar por
los parientes
La madre se encontraba en holding y handling, porque proporcionaba informacin a medida que la
paciente lo peda.

Terica
Supervisin Trpode
Anlisis

La nueva relacin Profesional-Paciente (Mara Carlota Piaggio Picas, Hctor Fischer)

Un idntico tipo de lesin en el cerebro de diferentes personas, no produce los mismos trastornos, dado a
la gran multifactoridad interviniente, como ser la causa y tipo de lesin, la forma, el tiempo y la velocidad de
su instauracin, la edad, educacin, actividades habituales (laborales, culturales, sociales, fsicas) realizadas
o limitadas, la condicin social, religiosa o racial, su constitucin psquica, como as tambin su historia
familiar, su folklore, y por qu no su medio geogrfico o ecolgico.
Durante las primeras entrevistas con el paciente vamos elaborando presunciones y elaboraciones, basadas
en la forma en que se expresan sus malestares, lo que implica una especie de pre-diagnstico presuntivo, que
tambin implica semiologa, adems de reconocer las fallas discursivas que surgen en su palabra y tambin
en sus silencios.
En toda rea clnica existe una suerte de competicin entre el valor de la informacin que aportan los
instrumentos versus los sentidos, en nuestro campo, especialmente los odos.
33
 Los estudios tcnicos de diagnstico debern utilizarse solamente en casos seleccionados y solamente
despus de haber realizado un examen clnico a fondo.
La relacin profesional-paciente se ha deteriorado al alterarse la calidez y la recproca confianza entre
ambos, bsicamente por los fenmenos de la tecnificacin y la industrializacin de la Medicina.
Solamente la Clnica Psicolgica sostiene la relacin, porque en cualquiera de sus lneas tericas, y
fundamentalmente en el Psicoanlisis, se sostiene que solamente en ese encuentro nico e inefable, al que
Lain Entralgo llam relacin cuasi didica, es posible la cura. El concepto de transferencia, campo sobre el
cual se desarrolla el trabajo analtico, es crucial para el abordaje teraputico, porque la misma no es otra cosa
que lo que los antiguos y buenos mdicos denominaban relacin mdico paciente. Los psiclogos clnicos
son los que desarrollan y sostienen los dos elementos imprescindibles para el trabajo con seres humanos, la
escucha y la palabra.
El Psiclogo Clnico es el heredero del viejo Mdico de Familia, quien cumpla con las premisas de la
funcin mdica que estableca Paracelso, a veces curar, muchas veces mejorar, pero siempre
acompaar. Esta mxima de la medicina, desplazada hoy hacia el Psiclogo Clnico, los autores la
transformaron en .a veces interpretar, muchas veces comprender y explicar, pero siempre escuchar,
prembulo de toda buena relacin Profesional-Paciente.

El Equipo Teraputico en la Prctica Clnica (Ricardo Angelino)

Se considera significativo para la prctica clnica hoy, reflexionar sobre el diseo y configuracin de un
Equipo Interdisciplinario con el objetivo en la Salud Mental.
El Equipo es un grupo de trabajo, con estructura y dinmica complejas.
La crisis de la sociedad actual atraviesa a los actores-agentes del Equipo. Como sistema, son miembros
diferenciados pero interdependientes. La crisis los problematiza y, a la vez, los impulsa a instancias
creadoras.

Acuerdos Bsicos
Las prcticas de la Psiquiatra y la Psicologa Clnica y de otras muchas disciplinas en la conformacin de
un Equipo Teraputico para la Salud Mental, representan distintos desafos en los planos tericos del
conocimiento (Epistemologa) y en el desarrollo de acciones, que a su vez alimentan y replantean
conocimientos.
El autor se basa en una experiencia de ms de 30 aos de prctica clnica en los tres sistemas
administradores de salud: el privado, el pblico y el de las obras sociales. Incluye tambin el comunitario
con el trabajo en asentamientos y barrios precarizados en el Conurbano Bonaerense (2 y 3 cordn).
Desde esta realidad desbordante, se concluy que la alternativa fue y es
el abordaje interdisciplinario.

34
 En una sociedad donde la velocidad es la pauta de accin, imperativo de elecciones rpidas en una
llamada sociedad de riesgo, Boudrillard expresa claramente que no es que falten significados, sino que
sobreabundan. Con esto quiere indicar que es funcional a ste tipo de percepcin u orden de realidad, el
naturalizar y anular las diferencias o contradicciones.
El padecer se descontextualiza y fragmenta cuando la mirada profesional es slo biolgica o slo
psicolgica; o de cualquier prctica que atomice y simplifique.
Pese a la crisis de paradigmas de sta poca, an la Psicologa Clnica aporta modelos conceptuales que
desde distintos niveles de comprensin, describen (Ej. Modelo fenomenolgico) y explican (Ej. Modelos
dinmicos, profundos) el acontecer psquico.
La sociedad prioriza a los sujetos como individuos, nicos y competitivos. Los lugares y roles son
acotados y no todos pueden llegar y mantenerse por s mismos.
Esta internalizacin de la norma competitiva, lleva a ver al Otro
(profesional, paciente, otro) como un enemigo o contrincante.
La persona en situacin es complejidad biolgica, interioridad psicolgica y tambin, producto de sus
relaciones sociales.
Su primera inclusin es en la familia. Familia que como institucin tiene una posicin mediadora entre el
individuo y la sociedad a la que pertenece. La familia es uno de los determinantes principales de la
socializacin de la persona, junto con los modelos socioculturales vigentes, transmitidos por los medios de
comunicacin actuales, que a su vez pueden desplazar los modelos y valores aportados por la propia familia.
La tarea para el Equipo Teraputico de Salud Mental (Salud Mental como objetivo), se da en un tiempo,
en un aqu y ahora, en un devenir, que tiene historia, que se afirma en un presente y se proyecta entre
esperanzas, incertidumbres y conjeturas.
Desde la constante transformacin de la cultura, la Psiquiatra Transhistrica aporta que cada momento
histrico produce y condiciona el sufrimiento psquico, con emergentes significativos para cada tiempo
histrico determinado.
S. Freud introdujo en 1916 el concepto de serie complementaria, dentro del cual se expresan los
componentes genticos y constitucionales para cada individuo, as como las experiencias infantiles
tempranas, reales o imaginarias, en relacin con las figuras asistenciales primarias, generalmente los padres
o quienes ofician de tales, con cadenas que desembocan en la gnesis del enfermar.
E. Pichn Rivire aporta la cualidad emergente del enfermar, signo de una situacin implcita,
subyacente, configurada por una particular modalidad de interaccin grupal, la que en ese momento
resulta alienizante.
Sin perder la distancia operativa, se plantea el compromiso para el Equipo teraputico, como parte de la
realidad donde debe accionar e interaccionar. Todo accionar implica una valoracin y se constituye en
material axiolgico. Y cada integrante del equipo trabaja con su propio esquema conceptual referencial
operativo y es vlido si cura, entendiendo por cura, aliviar al paciente que padece, sabiendo que nunca hay
35
una restitucin ad integrum, sino que despus del diagnstico operativo o el tratamiento, va a salir
modificado y, tal vez, mas sano.
El Equipo Teraputico comienza a funcionar desde supuestos bsicos comunes a la interdisciplina. Su
accionar est fundado en un acuerdo, donde la persona en situacin es actor-agente de estudio, conocimiento
y prctica, tan sujeto de alteridad como aquellos que de l se ocupan y comprometen, en sus dimensiones
biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales, econmicas, polticas, histricas y axiolgicas, que
condicionan recprocamente sus libertades, en un tiempo y lugar determinados.
La Salud, en la cual la Salud Mental est comprendida, se concibe como que el hombre vive
entendiendo y luchando ante los conflictos que la interaccin con el mundo fsico, mental y social le
imponen, y cuando mediante esa lucha logra resolver los problemas y eliminar sus contradicciones, aunque
para ello deba respetar la situacin en la que se encuentra, modificarla o transformarla totalmente
La salud es, pues, acordada como la posibilidad de enfrentar situaciones de conflicto, puedan stas
resolverse o no.

El Equipo Interdisciplinario: un grupo. Estructura y dinmica

El Equipo Teraputico de Salud Mental parte de un desarrollo interdisciplinario. La interdisciplina
implica dos tipos de prctica:
1. La de investigacin produce principalmente conocimientos
2. La de constitucin de equipos interdisciplinarios asistenciales se caracteriza por sus acciones.
Aunque una y otra se implican y retroalimentan.

Epistemolgicamente, la interdisciplina cuestiona la causalidad lineal.

Trata sobre el enriquecimiento de la comprensin de la realidad a travs de diferentes aportes y niveles de
conocimiento y encare. No acepta la fragmentacin del fenmeno de estudio.
Hacer interdisciplina no es, simplemente, ligar disciplinas, sino articularlas.
Liga a un grupo, como el Equipo Teraputico, el compartir un tiempo y un espacio, condicin para el
encuentro y la interaccin. Pero es ms importante articular que ligar.
El estar articulado es la condicin de existencia de este tipo particular de grupo, el Equipo Teraputico
como tal. Y lo que articula es la mutua representacin interna o grupo interno, un recproco proceso
compartido en el que se tienen en mente los unos a los otros integrantes del equipo. Cada uno tiene su lugar
en la interioridad del otro. O sea, en el mundo interno, tiene cada cual su lugar psquico. Es el estar inscripto
en la interioridad del otro. Hay una internalizacin recproca.
La estructura grupal del equipo interdisciplnario, provee mrgenes de maniobra a los actores, quienes
mediante su accionar, reformulan cdigos, reglas, representaciones e imaginarios

El encuadre operativo para el Equipo Interdisciplinario comprende:

36
 1. Definir mnimamente una filosofa de encare Implica una base mnima ideolgica consensuada entre
sus participantes, que constituye el marco referencial comn. Son acuerdos y definiciones elementales
acerca de lo que los agrupa y preocupa.
2. Recursos Humanos y Materiales
a) Recursos Humanos: Actor-Agente, integrantes del equipo interdisciplinario para la Salud Mental.
Enumeracin de los mismos. Implica nombrar los perfiles profesionales, surgidos de una
multireferencialidad terica para necesidades concretas.
b) Recursos Materiales: Lugares, mbitos particulares, medios tcnicos, etc., para las diferentes acciones
a desarrollar.
c) Asociacin por participacin: El Equipo no est aislado. Su concepcin intra e intersubjetiva, da paso a
lo transubjetivo con la posibilidad de ampliar su campo interaccional. Otros grupos, otras instituciones, se
plantean con una metodologa de participacin.
Ej.: El Equipo de Salud sale a la comunidad y desarrolla con ella, acciones. Otras instituciones, como las
de enseanza, programan conjuntamente.
3. Resultados En un lapso determinado, se ven los resultados de las acciones emprendidas.
4. Evaluacin Se evalan los resultados finales del punto anterior, as como la consistencia y viabilidad
de cada uno de los puntos de organizacin (Filosofa de encare, Recursos, Asociacin por participacin). De
acuerdo con las conclusiones de estas evaluaciones, se ratificarn o rectificarn los aspectos positivos o
negativos verificados. Y hasta el mismo tipo de evaluacin puede ser criticado.

Sobre la Clnica Psicoanaltica (Windaus)

En 1925, en Las Resistencias contra el Psicoanlisis, Freud dej constancias de las resistencias que su
clnica suscitaba: la tendencia hacia lo biolgico y la tendencia hacia lo filosfico. Ambas dislocaciones
eran, segn Freud, ms soportables que correr los riesgos del abordaje y descubrimientos de la verdadera
razn del padecimiento humano: el Inconsciente.
Se hace posible pensar la clnica en el seno de una metapsicologa. Pensamos, tambin, al aparato
psquico en sus movimientos constitutivos.
La autora plantea que debemos entender el Edipo como la encrucijada donde Edipo da muerte sin saber a
Layo.
El intento como analista es recopilar una historicidad constitutiva de la realidad, lo cual implica las
vicisitudes de los movimientos pulsionales, investimentos y contrainvestimentos, las orientaciones y
fijaciones del deseo, el mundo de los objetos, los precipitados identificatorios con un concepto basado en
una temporalidad que es la retroactividad.
37
 Las enseanzas de los pacientes graves y del anlisis de nios se comportan en s mismas como
ejemplificadoras de ciertas cuestiones:
1. La existencia del Inconsciente (Freud nos recomendaba analizarnos de tanto en tanto,
simplemente para no olvidar esto), el cual es sexual, infantil y reprimido, y siempre en el seno del
conflicto inter o intrasistmico, o con la realidad externa;
2. La constitucin progresiva por una parte y compleja y heterognea por otra del aparato psquico.
De all la necesidad de pensar al aparato como abierto;
3. Esa constitucin pensada diacrnicamente, existe en relacin al otro de esa constitucin;
4. La escisin en el Yo en vas de constitucin, la fuerza insoslayable de la sexualidad infantil y las
vicisitudes de los movimientos represivos o fallidamente represivos o sus esfuerzos de
contrainvestimiento.
Esta es una realidad que cualquier paciente neurtico despliega en la clnica.
Es importante el diagnstico metapsicolgico en relacin a las vicisitudes de la constitucin del campo
analtico mismo.
En las neurosis, frecuentemente el campo conceptualizado por Freud se muestra suficiente para el
proceso teraputico. En otras patologas se trata de reflexionar sobre la necesidad de introducir variables
que, sometidas a un proceso de verificacin, se constituyen en constantes.
A la metapsicologa freudiana, la pensaremos tambin desde el eje diacrnico con los conceptos ms
actuales de historicidad, ya investigado por Freud en los sueos, los recuerdos encubridores, y
construcciones. Pero todo ello lo entendemos necesariamente en el vnculo con el otro.
El otro es un otro encarnado. Todo ello remite, una vez ms, a un aparato abierto.
Los pacientes graves ponen a prueba, como deca Winnicott, un analista que sepa jugar, o que pueda
dejarse usar, porque se trata de aceptar una puesta en juego de nuestro lugar pero tambin de nuestro ser
ms ntimo.
Con los nios y con pacientes graves toma peso la necesidad de una praxis creadora. Se trata de sostener
el riesgo del gesto espontneo.
La teora no puede anteceder rgida y formalmente al analista, la teora est con l. Piera Aulagnier deca
que la atencin flotante tena un estatuto de teorizacin flotante.
La teora de que el analista disponga ilumina un campo de escucha que puede ser fecundo o reducirse a la
luz de una linterna.
El maestro seal la luna y los discpulos se quedaron mirando el dedo.
El analista se va construyendo entre:
1. La historia de su formacin como analista
a. Sus teoras de aparato psquico;
b. Su psicopatologa;
c. Sus maestros y supervisores.
2. Su historia como paciente:
a. Su anlisis, es decir, su historia y la de sus padecimientos.
La clnica puede ser pensada como un puente posible entre:
38
 1. Ese analista singular;
2. Su paciente;
3. La historia de la constitucin del campo analtico singular que dar lugar a un proceso analtico
tambin singular.
El analista est instalado por los bordes internos o externos de ese puente, las ms de las veces en forma
dialctica, cmoda y movible pero tambin muchas veces haciendo tope, con lugares resistenciales,
contraidentificatorios, o tambin por estrecheces de la teora.

Apuntes de Clase:
1. Lgica del desamparo (sin smbolo, sin cuerpo)
2. Lgica narcisista
3. Lgica edpica
4. Lgica de la socialidad abierta
stas lgicas no se cierran para que se abra la otra sino que van dejando huellas. Algunas se resuelven
mejor (dando lugar a la neurosis). Los estancamientos generan defensas ms o menos progresivas. Se trata
de lgicas que engolfan.

Si el aparato psquico cuenta con capital previo, la serie de transformaciones que advienen sern ms
exitosas que las de un aparato endeble.
En los nios las capacidades simblicas son diferentes (no es lo mismo un nio de 3 aos que uno de 8).

La autora propone pensar la clnica en el seno de la metapsicologa.

La clnica es el campo entre el analista y el paciente. Es el puente y la historia de la constitucin del
campo analtico que dar lugar a una lectura singular.

Piera Aulagnier, frente a la pregunta: cmo entender el Edipo?, plantea que Edipo es un exiliado. El
intento como analistas es, entonces, recopilar la historicidad (deseo, objetos).

1. Existencia del ICC La existencia del ICC slo aparece en anlisis. Entonces, hay que analizarse
para recordar que el ICC existe. El ICC es sexual y reprimido. Esto es lo que trataremos de instaurar.
2. Constitucin progresiva del AP Corrientes de la vida psquica que actan en forma simultnea
(narcisista, masoquista). Esto da cuenta de alguno de los pilares de la resistencia. De ah la necesidad de
pensar el AP como abierto.

Suceso Suceso
A B

39

Lo resignifica y reconsidera
Sobre Psicoterapias Linder

Mtodo Psicoanaltico Tcnica Psicoanaltica

Asociacin Libre Aquellos procedimientos fcticos que
Atencin Parejamente Flotante
el terapeuta debe instrumentar para
Regla de abstinencia
que el mtodo funcione.

El autor plantea que nuestra tica de analistas debiera constituir una apelacin constante a este cuidado
tico de la vida del otro, al tiempo que con humildad recordar nuestras limitaciones.
El estudio y conocimiento nos pueden ayudar siempre que partamos de un terapeuta que se haya
psicoanalizado, y que quiera verse protegido con un poco ms de tales yerros a los que todos estamos
expuestos.

Concepto de psicoterapia y de psicoterapia psicoanaltica

Freud plante, en 1918, que es muy probable que en la aplicacin de nuestra terapia a las masas nos
veamos precisados a alear el oro puro del anlisis con el cobre de la sugestin directa, y quizs el influjo
hipntico vuelva a hallar cabida, como ha ocurrido en el tratamiento de los neurticos de guerra. Pero
cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qu elementos la
constituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes ms eficaces e importantes seguirn
siendo los que ella tome del psicoanlisis riguroso ajeno a todo partidismo.
Ningn anlisis podra llegar a estar exento de porciones de psicoterapia, para permitir que ste prosiga.
Determinadas maniobras, determinados hechos dentro del anlisis son a veces responsables de que ste
prosiga exitoso cuando de otra manera se hubiera cancelado. Estas maniobras muchas veces quedan fuera de
lo que se podra definir como el anlisis ortodoxo y sin embargo lo tornan exitoso. En todo caso, lo que tal
vez al analista le sea exigido sea que en todo momento sepa de qu se trata o pueda dar cuenta de qu es lo
que est haciendo.
El terreno de la psicoterapia es un terreno distinto del psicoanlisis que tiene autonoma y una
conceptualizacin que lo sustenta. Permite establecer el concepto de psicoterapia psicoanaltica y poder dar
cuenta de los instrumentos con que opera.
El autor toma la definicin de psicoterapia de Coderch:
La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica que se desarrolla entre un profesional
especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales, se lleva a cabo de
acuerdo con una metodologa sistematizada y basada en determinados fundamentos tericos, y tiene como
finalidad eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales
alteraciones, a travs de la relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente.

40
 Hay un marco terico que subyace en el intercambio producido en el terreno de la psicoterapia. La
psicoterapia es aquella relacin interpersonal de ayuda que se lleva a cabo de acuerdo con reglas tcnicas
fundadas en una doctrina acerca de la gnesis y evolucin de los fenmenos psicolgicos, que pueden
presentar los pacientes a los que se intenta ayudar. Segn sean estos postulados, hiptesis de trabajo, pautas
tcnicas, etc. as podrn distinguirse las distintas variedades de psicoterapias.
Psicoterapia es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto intrapsquico (neurosis) a travs de
la relacin interpersonal entre la persona que lo sufre y un experto en este tipo de ayuda.
La psicoterapia psicoanaltica es aquella que se funda tanto en las estructuras conceptual y terica como
en su metodologa operativa, en el cuerpo de doctrina psicoanaltica.
En algunos casos el Yo no est muy daado y cuando existen otras condiciones favorables, la
intervencin prescrita puede consistir en un intento de resolucin bsica del conflicto mismo. Para esto, en
los casos susceptibles de tratamiento, el psicoanlisis ofrece las mayores posibilidades de xito. Pero puede
suceder que el paciente no posea los recursos de personalidad apropiados para el psicoanlisis; o puede que
necesite una ayuda de apoyo mayor que la aconsejable durante el psicoanlisis; o puede que su problema
parezca menos grave y posiblemente ms superficial que los problemas de muchos otros; o puede que tenga
un historial de rpida reaccin a la descompensacin neurtica parcial; o, por el contrario, puede que su
problema sea tan grave y tan urgente que no haya tiempo para los procesos lentos y graduales del anlisis.
En estos casos, el psiquiatra debe concentrarse en uno o ms componentes del conflicto o intentar fomentar
una solucin nueva y ms efectiva. El psiquiatra puede dedicarse a reforzar intencionalmente las fuerzas
defensivas del Yo o del Supery con el fin de reducir los impulsos que buscan expresin y que estimulan el
conflicto y la ansiedad.
Puede darse tambin el caso de un paciente desorientado temporalmente a consecuencia de ciertos
problemas emocionales graves. Con una cierta direccin, apoyo y clarificacin de las cuestiones por parte
del psiquiatra, el paciente podr volver a encontrar su camino sin demasiada dificultad. Est muy claro que
este tipo de situaciones exige un tratamiento distinto del psicoanlisis.

Antecedentes
En Estudios sobre la histeria (1985), Freud refiere el caso Catalina, la primera psicoterapia breve de
orientacin analtica. Freud reproduce el dilogo entre l y Catalina de una manera que revela la historia
clnica, sus propias intervenciones diagnsticas e interpretativas, y las respuestas de Catalina.
Freud refiere aqu que un seguimiento de Catalina habra sido importante. Las circunstancias lo
impidieron, por lo cual no sabemos cules fueron los efectos a largo plazo de este anlisis breve de Freud.
Durante la Primera Guerra Mundial, y luego de ella, se hizo necesario pensar en terapias analticas ms
breves, debido a dos factores. Uno de ellos, que sera el factor interno, tendra que ver con el hecho de que a
medida que se realizaban tratamientos, surgan nuevas dificultades y resistencias que complejizaban y
prolongaban el anlisis.
41
 El otro, el externo, tena que ver con la necesidad social de tener la terapia analtica al alcance de sectores
cada vez ms amplios de la sociedad. Freud, en el 5 Congreso Psicoanaltico Internacional de Budapest,
plantea que en la aplicacin popular de los mtodos psicoanalticos debern mezclar el oro puro del
anlisis con el cobre de la sugestin directa. Pero, aclara, cualesquiera que sean la estructura y
composicin de esa psicoterapia para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces continuarn
siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia.
Ferenczi acept el desafo. Esperaba resolver algunos de los problemas del psicoanlisis propiamente
dicho y encontrar la manera de acortar el tratamiento: a la pasividad del analista opona la siguiente
actividad: prevenir o prescribir ciertos tipos de conducta.
En 1925, Ferenczi y Rank publicaron un estudio descriptivo crtico actualizado de los procesos
psicoanalticos teraputicos. Centraron su atencin en las experiencias emocionales del paciente en anlisis
con el propsito de corregir el nfasis an excesivo que se pona en el insight cognitivo a travs de la
reconstruccin gentica. Pensaban que bastaba con volver a experimentar los conflictos infantiles en la
neurosis de transferencia. No haca falta esperar a que reaparecieran los recuerdos infantiles.
Es con la Segunda Guerra Mundial, con la inmensa necesidad de tcnicas psicoteraputicas breves, que se
relanza esta temtica.
En 1956 Alexander y French plantean, entre otras cosas, su fuerte oposicin al anlisis intelectualista,
priorizando la importancia de lo emocional y afectivo en el seno del proceso analtico. Llegan as al
concepto tan conocido de experiencia emocional correctiva.
La importancia que se le depara al yo, es muy marcada en estos autores. Y tal importancia parece
consonante con la de Freud de 1937 (Anlisis terminable e Interminable) donde, al final de su vida y de su
obra, plantea el concepto de alteracin del yo como factor pronstico del anlisis. Freud planteaba que,
para que la terapia analtica tuviera un cierto pronstico de xito, no slo el factor traumtico, la hiperfuerza
pulsional sino tambin la alteracin del yo incidiran en el pronstico.
El tratamiento psicoanaltico es una parte del desarrollo del yo del paciente. Todo terapeuta bien
adiestrado desde el punto de vista psicodinmico estar de acuerdo en que bajo la influencia de las
experiencias emocionales e intelectuales sufridas en el divn, el paciente deviene capaz de tener
experiencias beneficiosas en su vida y que las conquistas teraputicas resultan en parte de estas experiencias
en la vida.
Las sesiones analticas pueden considerarse como agentes catalticos que aceleran y hacen posibles las
nuevas relaciones y experiencias. La influencia sobre el yo de estas experiencias de la vida diaria es igual y a
menudo mayor que la de las sesiones mismas.
Las consecuencias prcticas del hecho de considerar al proceso teraputico limitado a las sesiones, son
varias. Entre ellas, mantener una frecuencia semanal de sesiones alta cuando no sera necesario y las
sesiones semanales podran ser suficientes; la prolongacin de los tratamientos; el temor a interrumpir los
mismos cuando en verdad sera oportuno hacerlo; y tambin del uso resistencial de la frecuencia diaria de
42
sesiones toda vez que el paciente las use para evitar experiencias en su vida, remplazndolas por las seguras
experiencias de la sesin.
La verdadera conquista teraputica consiste en el adecuado dominio que el paciente logra (en relacin
transferencial) de un conflicto emocional antes insoportable. Recordar la experiencia traumtica original
puede considerarse como inicio de un progreso. Esto demuestra que durante el tratamiento ha aumentado la
capacidad de su yo para afrontar cierto tipo de constelacin emocional abrumadora.
La experiencia emocional correctiva es un tipo de experiencia emocional y constituye el factor ms
importante en todos los tipos de terapia de profundidad.
Pueden lograrse resultados teraputicos sin que el paciente recuerde todos los pormenores importantes de
su historia pasada. El paciente no sufre tanto por sus recuerdos como por su incapacidad de resolver los
problemas reales que le confrontan en ese momento.

Tipos de intervencin
Coderch menciona seis tipos de intervencin que el terapeuta puede realizar:

1. Sugestin Corresponden ntidamente a las

2. Abreaccin
3. Aconsejamiento psicoterapias de apoyo.
Forma de transicin
correspondiente tanto a
las psicoterapias de
4. Confrontacin Corresponden ntidamente a las
apoyo como a las
psicoterapias psicoanalticas.
psicoterapias
psicoanalticas.
5. Clarificacin
6. Interpretacin

1. Sugestin Freud define la sugestin de la siguiente manera: por sugestin es preciso comprender lo
que con Ferenczi hemos descubierto ah: el influjo sobre un ser humano por medio de los fenmenos
transferenciales posibles con l. Velamos por la autonoma ltima del enfermo aprovechando la sugestin
para hacerle cumplir un trabajo psquico que tiene por consecuencia necesaria una mejora duradera de su
condicin psquica.
El uso de dicha influencia en el curso del psicoanlisis tiene como finalidad hacerle cumplir al paciente
un trabajo psquico, como lo es sin duda, el vencimiento de la resistencia, el hacer consciente lo
inconsciente. Slo de este trabajo provendra la mejora duradera de su situacin psquica. Y este recurso
pertenece a las psicoterapias de apoyo o bien a las intervenciones de apoyo en determinados momentos de
un psicoanlisis.

43
 Coderch la caracteriza como aqul instrumento tcnico que pretende provocar un cambio directo, como
pueden ser la desaparicin de los sntomas que aquejan al paciente y de formas de comportamiento
indeseables, o bien la aparicin de sentimientos, conductas, pensamientos, etc., que se consideran
beneficiosos. La sugestin se utiliza, tambin, para tratar de facilitar la adaptacin del sujeto a la realidad,
ayudarle a tolerar ansiedad o alguna clase de dolor, animarlo a luchar contra sus dificultades y tratar de
hallar nuevas soluciones, etc.

2. Abreaccin La abreaccin, como tcnica, consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus
afectos, a travs de la verbalizacin de aquellos hechos y circunstancias que se hallan ligados, consciente o
inconscientemente, a los mismos. El autor propone ampliar esta definicin, hacindola extensiva a aquellas
emociones que son perfectamente conocidas y conscientes por parte del paciente, pero cuya expresin debe
quedar habitualmente bloqueada a causa de las reglas sociales y formas usuales en el trato convencional.
Esta tcnica ser sumamente indicada en aquellas vivencias de gran contenido traumtico no
necesariamente inconscientes, las cuales no han tenido posibilidad de ser descargadas. El hacerlo, posibilita
un reajuste de los procesos psquicos y la integracin de vivencias en el devenir psquico del sujeto.
Vivencias altamente traumticas como la de la tortura, no permanecen inconscientes pero silenciadas y
evitadas. Se tratara de un medio de defensa del yo.

3. Aconsejamiento Este recurso podra considerarse una variedad de influencia por transferencia, es decir,
sugestin. Obviamente, no privando al paciente de su autonoma, su libertad y decisin.

4. Confrontacin La confrontacin ha de utilizarse para mostrar al paciente la existencia de

contradicciones, ms o menos evidentes o encubiertas, en el interior de su comunicacin verbal, o entre sta
y su comportamiento, o entre distintas formas de comportamiento. Al dirigir la atencin del paciente hacia
sus propias palabras o su comportamiento, el terapeuta promueve en aqul la capacidad para disociar una
parte de su yo a fin de que, distancindose de la vivencia inmediata, sea capaz de observar y enjuiciar con
cierto grado de objetividad. Por tanto, la confrontacin es, tambin, una forma de ensear al paciente a
trabajar en psicoterapia, es decir, a esforzarse por lograr un mayor conocimiento de s mismo.

5. Clarificacin La clarificacin es utilizada siempre que, an sin pretender llevar al conocimiento del
paciente su inconsciente, s se intenta que ste adquiera el mximo conocimiento de s mismo en lo que se
refiere a los niveles consciente y preconsciente de su personalidad.
De alguna manera, es como si el terapeuta realizara una elaboracin mental de la comunicacin del
paciente, de manera que se la devuelve con palabras ms comprensibles, liberada de componentes accesorios
o circunstancias que pueden esconder o distorsionar su significado y, al mismo tiempo, atemperada en sus
aspectos ansigenos y hecha ms tolerable.
44
6. Interpretacin Se incluye aqu tanto la interpretacin como la construccin. Trabajan con material
reprimido que movilizarn las resistencias tpicas de lo inconsciente, resistencias clsicas de todo proceso
analtico.

Diferencias entre Psicoterapia Psicoanaltica, Psicoanlisis y Psicoterapia de Apoyo

Coderch define como psicoterapias de apoyo aquellas que, a travs de uno u otro procedimiento, se
dirigen a reforzar las defensas contra el conflicto, en oposicin a la psicoterapia psicoanaltica, se dirigen a
reforzar las defensas como una forma de conseguir que las fuerzas psquicas en conflicto puedan ser puestas
a disposicin del yo.

Psicoterapia Psicoanaltica Psicoanlisis Psicoter

Se verbaliza la transferencia, pero En el dispositivo analtico es
no se fomenta la neurosis de alentado el desarrollo de esta
transferencia. neurosis artificial que es la
Uso de la transferencia
neurosis de transferencia.

El anlisis de los problemas que El anlisis de las transferencias

el paciente tiene con otras para con el analista.
personas y dentro de s mismo. El
Principal objeto de inters anlisis para con el terapeuta es
una cuestin accesoria.

Ser de indicacin en todos los Toda v

casos en que por diversos psicoana
motivos (crisis graves y urgentes, efectuar
dificultades fsicas para acceder a nos qu
Indicaciones
un lugar adecuado, falta de efectuar
disposicin de tiempo o la no apoyo:
disposicin del paciente) cuadros
imposibilitan un psicoanlisis. otro abo

45
El principio de la experiencia emocional correctiva
Alexander nos seala que en toda psicoterapia etiolgica, se trata de re-exponer al paciente en
circunstancias ms favorables a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. La situacin
favorable es la transferencia.
All se repetir el clich que nuestra historia infantil nos depara a la luz de nuestras series
complementarias. Aparecer la repeticin y la toma de conciencia de la misma. Pero el conflicto
transferencial es menos intenso, de ah lo favorable. Y tambin la actitud diferente del terapeuta, ceida a su
encuadre tendr dos consecuencias fundamentales:
1. Favorecer la toma de conciencia de la repeticin fiel a la historia sexual infantil reprimida pero no a
la realidad del terapeuta alineado en su encuadre;
2. Esta actitud permite reditar las viejas experiencias pero encuentra aspectos nuevos en las respuestas
teraputicas que le permiten al paciente elaborar salidas a la conflictiva diferentes de las que debi
encontrar bajo el sojuzgamiento de la dependencia infantil.
Alexander apaleaba a la vivencia que acompae al mejor discernimiento del inconsciente y esta
revivencia en la transferencia del conflicto o bien afuera de la sesin, sumada a la diferente reaccin del
terapeuta o del otro, constituir lo que se denomina experiencia emocional correctiva.

Relaciones entre psicoterapia psicoanaltica y psicoanlisis

Segn Coderch, existen tres posturas en relacin a este tema. La posible articulacin entre psicoterapia
psicoanaltica y psicoanlisis depender en gran medida de la concepcin que sobre el anlisis tengamos.
1. Gran nmero de autores niegan a la psicoterapia psicoanaltica toda capacidad de modificar las
estructuras psquicas y afirman que todo cambio o mejora sintomatolgica que pueda advertirse
en el curso de la misma se debe nicamente a la sugestin.
2. Otros autores juzgan que la psicoterapia psicoanaltica, aun cuando deriva del psicoanlisis en su
teora y sus mtodos, tiene su propio campo de accin, su tcnica especfica y sus objetivos
propios, y que stos ltimos, si bien no tan amplios y ambiciosos como los que pueden alcanzarse
en un tratamiento psicoanaltico, poseen unas caractersticas que le son peculiares, logran
modificaciones significativas y en la estructura psquica y en la conducta, admiten cierto grado de
validacin y no deben ser confundidos con los efectos de la simple y pura sugestin. La opinin
de Coderch coincide con la de estos autores. La psicoterapia psicoanaltica se halla en un punto
intermedio entre el psicoanlisis y las psicoterapias de apoyo y directivas, sin poder alcanzar las
profundas y fundamentales modificaciones del primero, ni limitarse a los resultados, tal vez
rpidos, pero nicamente sintomatolgicos, superficiales y, con frecuencia, temporales de las
segundas. En ella, las metas ocupan una situacin intermedia entre la rpida y superficial
resolucin sintomatolgica y los cambios en la estructura psquica, y las tcnicas son, en algn
sentido, intermedias: interpretacin de la transferencia sin proponerse provocar una neurosis
transferencial regresiva; interpretacin como principal instrumento del terapeuta, etc.

46
 3. Aquellos que no establecen ninguna diferencia entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica.
Para stos, cualquier tipo de psicoterapia que parta de los postulados psicoanalticos, que tenga en
cuenta las resistencias y que intente manejar de alguna forma la transferencia, es psicoanlisis,
sean cuales fueren las variantes metodolgicas introducidas y las tcnicas empleadas para este
manejo de la transferencia. Consideran que las modificaciones introducidas son beneficiosas para
la tcnica psicoanaltica y que cualquier intento de distincin entre psicoanlisis y psicoterapia
psicoanaltica es puramente convencional e indeseable.

Alteraciones del Yo
Una de las objeciones que siempre se le han hecho al campo de las psicoterapias, es la de haber puesto el
acento, de modo excesivo en el yo. Sin embargo, Freud mismo, al final de su obra fue quien primero
reconoci en lo que denomin alteracin del yo un factor lmite al anlisis y a ser desarrollado por los
psicoanalistas.
La situacin analtica consiste en aliarnos nosotros con el yo de la persona objeto a fin de someter
sectores no gobernados de su ello, o sea, de integrarlos en la sntesis del yo. El yo, para que podamos
concertar con l un pacto as, tiene que ser un yo normal.
El yo no aparece solamente como el polo defensivo en el conflicto, sino como un sistema motivante, al
decir de Freud. Se requerir trabajar sobre l.
Freud plantea que el yo persiste alterado en su deformacin perceptual aun resuelto el conflicto a menos
que trabajemos sobre l.
Durante el tratamiento, agrega Freud, nuestro empeo teraputico oscila en continuo pndulo entre un
pequeo fragmento de anlisis del ello y otro de anlisis del yo. En un caso queremos hacer conciente algo
del ello; en el otro, corregir algo en el yo.
El efecto teraputico se liga con el hacer conciente lo reprimido en el interior del ello; preparamos el
camino a este hacer consciente mediante interpretaciones y construcciones, pero habremos interpretado slo
para nosotros, no para el analizado, mientras el yo se aferre al defender interior, mientras no resigne las
resistencias.
Un anlisis no debera ser traumtico dado que la nocin de ir por capas lo posibilita as.
Desde el pensamiento freudiano y desde la clnica parece clara la necesidad de trabajar sobre el Yo para
tratar de resolver las alteraciones impuestas por el proceso defensivo y fortalecerlo, para poder acoger en su
seno aquello que el yo inmaduro, por resultarle insoportable, debi reprimir, desconocer. Ahora con el
fortalecimiento yoico producto de la labor analtica se podr soportar lo insoportable y poder intentar darle
una salida diferente de aquella, de los aos tempranos del desarrollo psicosexual.
Entendemos por alteracin del yo la divergencia respecto de un yo normal ficticio que asegurara al
trabajo psicoanaltico una alianza de fidelidad inconmovible.

47
Concepto de foco
Se refiere a focalizar en un aspecto de la problemtica.
Para French, el conflicto focal es preconsciente, el ms cercano a la superficie en un momento dado, y
explica la mayor parte del material clnico de una sesin teraputica determinada. En el conflicto focal, los
impulsos se condensan en un nico conflicto y luego se descargan en las verbalizaciones y las producciones
del paciente. La estructura esquemtica de un conflicto focal es: un motivo perturbador (un impulso o un
deseo) est en conflicto con un motivo reactivo (una respuesta del supery o del yo), lo cual crea la
necesidad de encontrar una solucin (una frmula de transaccin adaptativa o defensiva). Los conflictos
focales derivan de conflictos nucleares ms profundos y tempranos. Es probable que estos conflictos
nucleares se originen durante perodos cruciales del desarrollo al comienzo de la vida.
Estos permanecen en su mayora latentes, reprimidos o resueltos; uno de ellos se activa (o ha
permanecido activo) y constantemente parece estar subyacente a la conducta con el aspecto de conflictos
focales, que se pueden identificar como variaciones sobre un mismo tema.
Se trata de trabajar la conflictiva derivada del conflicto nuclear, con vistas a lograr una progresiva
flexibilizacin del yo que no elude en modo alguno la necesidad o conveniencia de un anlisis pero que
permite incidir teraputicamente all donde este no es posible.

48
49