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Segunda Edicin

Segunda Edicin

La Habana, 2008
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Ugarte Surez, Jos Carlos

Manual de Imagenologa/ Jos Carlos Ugarte Surez,


Jorge Banasco Domnguez, Dayana Ugarte Moreno...
[y otros] 2da. edicin. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas; 2004.

XVI. 204p. Tablas. Fig.

Incluye bibliografa al final de la obra. Incluye 13 captulos. ndice general


ISBN 978- 959-212-112-5

1.DIAGNOSTICO POR IMAGENES 2.RADIOGRAFIA/historia 3.LIBROS DE TEXTO


I.Banasco Domnguez Jorge II. UgarteMoreno Dayana.
WN180

Revisin tcnica: Jos Carlos Ugarte Surez y Jorge Banasco Domnguez


Edicin: Lic. Ana Oliva Agero
Diseo e ilustraciones: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Fotografa: Hctor Sanabria Horta

Primera edicin, 2000


Segunda edicin, 2004
Primera reimpresin, 2008

Jos Carlos Ugarte Surez y otros, 2004


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2004

Editorial Ciencias Mdicas. Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas


Calle 23 No. 117 entre N y O Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 y 832 5338
A nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz,
Por su consagracin total al desarrollo del ms noble
y humano de los oficios: salvar vidas y preservar la salud.
Dr. Jos Carlos Ugarte Surez
AUTORES Especialista de II Grado en Radiologa
Profesor Titular e Investigador de Imagenologa
Doctor en Ciencias. Investigador Titular
Consejero Suplente del Colegio Interamericano de Radiologa

Dr. Jorge Banasco Domnguez


Especialista de II Grado en Radiologa
Profesor Auxiliar de Imagenologa
Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Radiologa
Consejero Titular del Colegio Interamericano de Radiologa
Miembro del Grupo Nacional de Radiologa

Dra. Dayana Ugarte Moreno


Mdico Instructor

Dr. Alfredo Hernndez Martnez


COAUTORES Especialista de II Grado en Reumatologa
Profesor e Investigador Auxiliar

Dr. Jorge Herrera Cantillo


Especialista de I Grado en Radiologa
Presidente de la Sociedad Veracruzana de Radiologa

Dr. Jos Jordn Gonzlez


Especialista de I Grado en Radiologa
Profesor Instructor de Imagenologa

Dr. Orlando del Valle Alonso


Especialista de I Grado en Radiologa

Dra. Miriam Musa Rodrguez


Especialista de II Grado en Radiologa
Profesora Auxiliar de Imagenologa
Dr. Rolando Daz Marimn
Especialista de I Grado en Radiologa
Profesor Asistente de Imagenologa

Dra. Ivonne Martnez Lpez


Especialista de I Grado en Radiologa
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Radiologa

Dr. Hanoi Hernndez Rivero


Mdico Instructor

Tc. Elisa Moreno Lpez


Tcnico Especialista en Anatoma Patolgica

Lic. Alicia Jordn Gonzlez


COLABORADORES
Lic. Pura Gonzlez Ripoll

Sra. Idalmis Llanes

Dr. Miguel ngel Rodrguez Allende

Dr. Boris Luis Torres Cuevas

Dr. Francisco Daz Ramrez


A mi padre, por mostrame el camino de la medicina y a mi madre, quien
AGRADECIMIENTOS me ense la sistemtica y el rigor del estudio. A mi esposa, por su
ayuda y comprensin al cubrir mi retaguardia. A mi hija, quien, adems
de servir de inspiracin para la realizacin de este libro, lo comparte
como autora.

A mis maestros el Profesor Valls, por afianzar en m, con su ejemplo,


el hbito del estudio y la idea de escribir textos, y al Profesor Hierro,
a quien debo mi formacin de posgrado.

A todos mis colaboradores, alumnos y amigos que de una forma u


otra contribuyeron en mi formacin y en la realizacin de esta obra.

Y a los lectores de este manual, a quienes, ante todo, me excuso por


cualquier omisin o error y les pido que sus crticas se transformen
en sugerencias que permitan enriquecerlo.

A todos, mi mayor gratitud.


Mucha satisfaccin nos proporcion la lectura cuidadosa de este texto. No es
PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN el primero que los doctores Ugarte y Banasco ofrecen al personal de salud; en
este caso, acompaados por la Dra. Dayana Ugarte Moreno.

Aunque los autores lo realizaron pensando en la docencia de los alumnos,


rebasa ampliamente este mbito y lo consideramos de gran utilidad para
todos los galenos, ya que por la informacin que contiene se convierte en un
poderoso auxiliar para los residentes, mdicos generales y especialistas de
otras ramas.

Sealaremos algunas caractersticas del libro que apoyan este acerto:

Est escrito sintticamente y con claridad para facilitar la comprensin de los


temas. Tiene captulos sobre la historia del desarrollo de la Imagenologa y
de la naturaleza y produccin de las radiaciones que introducen al lector en
el tema y facilitan su comprensin. Adems, establece conceptos medulares
para la utilizacin de estas tcnicas como:
- No debern usarse a menos que vayan a producir un beneficio neto para el
enfermo.
- No utilizar de forma rutinaria los exmenes seriados.
- Ir de los exmenes ms simples a los ms complejos.
- Lo imperioso de la adecuada informacin clnica al imagenlogo.
- El necesario y regular intercambio entre el que indica el examen y el
especialista en Imagenologa que informa.
- Tomar las medidas profilcticas necesarias para proteger al paciente de
reacciones desagradables y contar con los mdicos para neutralizarlas.
- Conocer los efectos secundarios negativos de los exmenes.

Tambin explica con claridad las distintas modalidades tcnicas en cada


caso, as como la preparacin anterior al examen indicado para obtener los
mejores resultados. Presenta los cuidados especiales que hay que tener en
determinados enfermos para evitar complicaciones, y trata la proteccin
radiolgica y su importancia.

Esta incompleta lista basta para comprender que es un libro digno de


tenerse a nuestro alcance para atender mejor a los pacientes, motivo central
de todo mdico.

Dr. Eugenio Selman-H. Abdo


La Habana, 2000
Dos amigos de reconocido prestigio, Ugarte y Banasco, me han pedido que
PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN
escriba un prlogo para la nueva edicin de su obra, titulada por ellos, con
su modestia habitual, Manual de Imagenologa. Al leerla considero la
tarea se corresponde con la introduccin de un libro imprescindible.

De manera sucinta, pero integral, nos van conduciendo a refrescar la histo-


ria, las propiedades de los rayos X y cmo protegernos de ellos, las tcnicas
y posiciones para el logro de las mejores imgenes, y presentan las distintas
modalidades y procederes con una descripcin que satisface al nefito y al
especialista. Despus, van desgranando por sistemas, aparatos y rganos el
cmo hacer diagnsticos a partir de la identificacin de los signos anorma-
les, su anatoma y semiologa en las vistas, y cmo arribar a conclusiones
mediante la combinacin de los distintos procederes que conforman el
actual arsenal de diagnstico por imgenes.

El formato, los esquemas y las ilustraciones facilitan la obtencin pronta de


la informacin esencial para la conducta a seguir con el paciente en estudio
y la interpretacin meticulosa de los hallazgos. Asimismo, una bien escogi-
da y actualizada bibliografa cubre las necesidades de los ms interesados.

Este trabajo es la culminacin de un exhaustivo estudio de la literatura y un


cotejo de tcnicas y procederes imagenolgicos de los ltimos 10 aos que,
sumando a sus experiencias, proporciona una fuente de informacin donde
pueden nutrirse los alumnos, razn fundamental que incit su labor, el
Mdico General Integral, as como los residentes de esta especialidad y el
personal afn y de consulta activa al especializado.

Este libro sienta las bases para un progreso adicional por lo que los autores
pueden considerarse ampliamente recompensados en sus inquietudes do-
centes y cientficas.

Dr. Alfredo Ceballo Mesa


Doctor en Ciencias. Acadmico Titular.
La Habana, 2003
La creacin por nuestro Comandante en Jefe de la Escuela Latinoame-
PREFACIO ricana de Ciencias Mdicas despert en m la idea de escribir un pe-
queo y sencillo libro que sirviera de texto para los mdicos que estu-
diaran en ella, quienes sern los celosos guardianes de la salud en cada
uno de sus pases. Ello fue nuestro principal objetivo, y creo que este
pequeo colectivo de autores lo ha cumplido. Esperamos que sea de
utilidad para quienes lo lean.

Dr. Sc. Jos Carlos Ugarte Surez


NDICE

Medidas profilcticas/ 10
Tratamiento de las reacciones severas a los contrastes/ 11
Medidad generales/ 11
GENERALIDADES/ 1 Tratamiento medicamentoso/ 11

Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas en medicina/ 1


Historia de los rayos Rentgen o rayos X/ 2
Naturaleza y produccin de los rayos X/ 3
EXMENES IMAGENOLGICOS EN EL DIAGNSTICO CLNICO/ 13
Propiedades de los rayos X/ 4
Obtencin de los exmenes imagenolgicos/ 4
Ciclo radiolgico/ 13
Cuestionamientos imprescindibles ante un caso clnico/ 14
Sistemtica del informe de un examen radiolgico/ 14

PROTECCIN RADIOLGICA/ 5

Efectos de las radiaciones/ 5


Unidades de medidas de las radiaciones y su conversin/ 5 MODALIDADES DIAGNSTICAS/ 17
rganos ms afectados por las radiaciones/ 6
Normas Internacionales de Proteccin Radiolgica/ 6 Consideraciones generales/ 17
Medidas que se deben asumir al indicar un examen radiolgico/ 6 Radiografa convencional o simple/ 17
Dosis de radiacin empleadas/ 7 Fluoroscopia con intensificador de imagen/ 20
Tomografa lineal y sus variantes/ 21
Ultrasonografa y ecografa general y ultrasonografa compleja/ 21
Mamografa/ 22
Densitometra sea/ 23
CONTRASTES IMAGENOLGICOS/ 9 Tomografa axial computarizada/ 23
Radiografas complejas/ 25
Aparato digestivo/ 25
Concepto de medio o sustancia de contraste/ 9
Aparato urinario/ 28
Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal/ 9
Medicina nuclear, convencional, tomografa por emisin de
Causas de las reacciones adversas/ 9
fotones simples y de positrones/ 29
Clasificacin/ 10
Angiografas/ 31
Caractersticas/ 10
Resonancia magntica nuclear/ 33
Factores de riesgo/ 10
Procederes intervensionistas/ 34
Exmenes especiales/ 37 Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 87
Neumomediastino/ 37 Disnea aguda/ 87
Broncografa/ 37 Disnea crnica/ 87
Histerosalpingografa/ 38 Tos crnica/ 88
Linfografa/ 38 Dolor agudo en el pecho (no cardiaco)/ 88
Mielografa/ 38 Masa o ndulo torcico conocido/ 89
Neumoencefalografa y yodoventriculografa/ 38 Hemoptisis/ 90
Masas palpables en la mama/ 90
Traumatismo torcico/ 92

IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA


OSTEOMIOARTICULAR/ 39
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA
Modalidades diagnsticas/ 39 CARDIOVASCULAR/ 93
Anatoma radiolgica/ 40
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 40 Modalidades diagnsticas/ 93
Lesiones seas/ 40 Anatoma radiolgica/ 94
Traumatismo con fracturas y luxaciones/ 42 Semiologa radiolgica de las afecciones/ 95
Infecciones del hueso/ 45 Sndromes valvulares/ 95
Artropatas/ 45 Sndrome de insuficiencia cardiaca/ 98
Tumores seos/ 54 Sndrome pericrdico/ 99
Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 57 Aneurismas de la aorta/100
Traumatismo de extremidades/ 57 Cardiopatas congnitas/ 100
Traumas de pelvis y cadera/57 Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 105
Dolor cardiaco agudo y crnico/ 105
Insuficiencia cardiaca/ 106
Cardiopata congnita/ 106

IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL APARATO RESPIRATORIO/ 60

Modalidades diagnsticas/ 60
Anatoma radiolgica/ 61
Recomendaciones tcnicas/ 61 IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA DIGESTIVO
Esqueleto seo y partes blandas/ 62 Y DEL ABDOMEN/ 107
Regiones radiolgicas/ 64
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 65 Modalidades diagnsticas/ 107
Radiopacidades, hipertransparencias e imgenes mixtas/ 65 Anatoma radiolgica/ 110
Identificacin de imgenes hipertransparentes/ 67 Exmenes simples/ 110
Identificacin de imgenes radiopacas anormales/ 72 Exmenes contrastados/ 111
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 112 Masa escrotal/ 152
Afecciones del esfago/ 112 Traumatismo abdominal/ 152
Afecciones del estmago y duodeno/ 115 Masa pelviana/ 153
Afecciones del intestino delgado/ 117
Afecciones del colon/ 118
Afecciones del hgado, de la vescula y de las vas biliares/ 119
Estudio de sndromes y signos ms frecuentes/ 123
Dolor abdominal agudo en un paciente adulto/ 123
Dolor abdominal crnico/ 124 IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA
Masa abdominal palpable en un paciente adulto/ 125 HEMOLINFOPOYTICO/ 155
Masa heptica/ 126
Masa biliar/ 126 Modalidades diagnsticas/ 155
Masa gastrointestinal/ 127 Anatoma radiolgica/ 156
Masa pancretica/ 127 Semiologa radiolgica de las afecciones/ 156
Esplenomegalia/ 128
Sndrome anmico crnico/ 157
Hemorragia gastrointestinal/ 129
Ascitis/ 130 Mieloma mltiple/ 158
Ictericia en el adulto/ 131 Sndrome adnico/ 159
Traumatismo abdominal/ 132 Linfoma/ 160
Leucemias/ 162
Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 164
Esplenomegalia/ 164

IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA UROGENITAL/ 133

Modalidades diagnsticas/ 133


Anatoma radiolgica/ 136 IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 137 ENDOCRINOMETABLICO/ 165
Anomalas congnitas/ 137
Litiasis del tracto urinario/ 141 Modalidades diagnsticas/ 165
Uropatas obstructivas: hidronefrosis/ 141 Anatoma radiolgica/ 166
Hipfisis/ 166
Infecciones de las vas urinarias: pielonefritis/ 143
Tiroides/ 167
Neoplasia de las vas urinarias y de la prstata. Procesos expansivos renales/ 145 Suprarrenales/ 167
Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 148 Semiologa radiolgica de las afecciones/ 167
Masa renal/ 148 Diabetes mellitus/ 167
Masa retroperitoneal (no renal)/ 149 Afeccin tumoral de la hipfisis/ 167
Clico nefrtico/ 150 Afeccin tumoral del tiroides/ 168
Insuficiencia renal aguda/ 150 Afeccin tumoral de las glndulas suprarrenales/170
Insuficiencia renal crnica/ 151 Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 172
Enfermedad de la prstata/ 151 Masa en el cuello/ 172
Cefalalgia crnica/ 192
Dolor u otro sntoma periorbitario (sin traumatismo)/ 193
Estudio de una presunta masa intracraneana/ 193
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA NERVIOSO/ 175
Hemorragia intracraneana (sin traumatismo)/ 194
Apopleja/ 194
Modalidades diagnsticas/ 175
Sncope/ 195
Anatoma radiolgica/ 178
Coma cerebral/ 195
Sistemtica de estudio del crneo simple/ 179
Convulsiones en un adulto/ 196
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 179
Alteraciones en el crneo simple/ 180 Parapleja (sin traumatismo)/ 196
Calcificaciones intracraneales/ 183 Traumatismos del crneo/ 197
Silla turca normal y patolgica/ 185 Trauma de crneo con lesiones penetrantes/ 198
Trauma craneoenceflico/ 186 Traumatismo facial/ 198
Procesos expansivos intracraneales/ 187 Traumatismos de columna vertebral/ 198
Accidentes vasculares cerebrales o enceflicos/ 188 Traumatismo torcico y lumbar/ 199
Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 192
Cefalalgia aguda/ 192 BIBLIOGRAFA/ 201
Introduccin a la ciencia de las imgenes
diagnsticas en medicina
La Radiologa ha experimentado enormes avances tecnolgicos y aplicaciones clni-
cas cada vez ms amplias desde que Rentgen descubri los rayos X en 1895.
En los ltimos 10 aos ha habido un crecimiento expansivo en el diagnstico radiolgico
por imgenes con el refinamiento progresivo de las radiografas convencionales, el desarrollo
de nuevas modalidades imagenolgicas y la introduccin de la informtica en este campo, que
complementa el trabajo del mdico clnico.
Ante el advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnstico (USD), de la tomografa axial computarizada
(TAC), la resonancia magntica por imgenes (RMI), la radiologa intervencionista (RI) y otras sofisticadas
tcnicas de diagnstico por imagen, los futuros mdicos necesitan, adems de los conocimientos bsicos de la
enseanza curricular, una adecuada orientacin que les instruya y permita la eleccin del mejor mtodo, entre
el abrumador nmero de posibilidades para la solucin de cada problema clnico. Al mismo tiempo, el mdico se
enfrenta a presiones financieras, que lo obligan a reducir los costos en el diagnstico, y al riesgo de producir
lesiones debido a la radiacin o al uso de contrastes, provocado por exmenes innecesarios.
A pesar de que el especialista que atiende directamente al paciente es quien debe escoger el examen
imagenolgico adecuado, no es menos cierto que una estrecha comunicacin entre este y el imagenlogo es
imperativa, ms aun cuando se precisa someter al paciente a pruebas diagnsticas complejas. No obstante, en mu-
chas ocasiones la premura en la decisin hace imposible que se establezca esta comunicacin.
Tomando en cuenta la experiencia adquirida en la prctica mdica y conscientes de que nuestro objetivo
fundamental es formar un mdico integral, este trabajo va dirigido a llevar a los educandos los conocimientos que el
programa de la especialidad exige, adems de brindarles consejos claros y sencillos sobre secuencias de procedimien-
tos para el diagnstico por imgenes de los problemas clnicos ms comunes. Tambin, se tratarn brevemente las

1
indicaciones, limitaciones o contraindicaciones de los mto- - En 1904 Schule expone sus resultados al realizar
dos imagenolgicos que existen en la actualidad. el primer examen de colon por enema usando
subnitrato de bismuto.
- En 1905 Werndorff describe la primera
Historia de los rayos Rentgen neumoartrografa.
o rayos X - En 1910 Uhle y Pfahler hacen la primera
pielografa retrgrada y Franck y Alwens, en Ale-
El viernes 8 de noviembre de 1895, en un laboratorio de mania, realizan una angiocardiografa
la Universidad de Wurzburg, Alemania, su Rector Wilheilm
fluoroscpica.
Conrad Rentgen descubre los rayos X. Se encontraba
trabajando con un tubo de Hittorf-Crookes cuando observ, - En 1910 Francisco Domnguez (Panchn) intro-
de manera casual, que al energizarlo se produca fluores- duce los rayos X en Cuba.
cencia en una pantalla de platicianuro de bario. Al repetir la - En 1912 Schuller publica su texto sobre radiolo-
experiencia comprob que interponiendo su mano entre el ga del crneo con el nombre de
tubo energizado y la pantalla poda observar opacamente Neurorradiologa, por ello se le considera el pa-
sus dedos sobre esta ltima. A estos rayos, por desconocer dre de esta especialidad.
sus caractersticas, los llam X. - En 1913, en Alemania, Salomon hace la primera
La primera radiografa la realiz a su esposa y el 28 de mamografa.
diciembre de ese ao hizo su primera comunicacin ante - En 1918 Dandy introduce la ventriculografa ce-
la Sociedad Mdica de Fsica de Wurzburg. Por este des- rebral.
cubrimiento le fue otorgado el premio Nobel de Fsica el 10 - En 1919 Jacobeneus da a conocer la mielografa
de diciembre de 1901. Fallece en Munich, el 10 de febrero
gaseosa en el humano, que ms tarde, en 1921,
de 1923, a la edad de 78 aos.
Sicard realiza utilizando lipyodol.
Hubo otros hechos importantes en el campo de la tecno-
loga, del desarrollo clnico, de las nuevas modalidades - En 1921 Burckhardt y Mueller opacan la ve-scula
diagnsticas y aplicaciones teraputicas que han enriqueci- por va percutnea.
do este trascendental descubrimiento de Rentgen, los cua- - En 1923 Rowntree describe la pielografa
les se mencionan de manera breve, en orden cronolgico: endovenosa y Brooks, una arteriografa de los
- En 1896 Schleussner desarrolla la primera pel- miembros inferiores en la que emplea el yodato
cula radiogrfica. Ese mismo ao Williams publica de sodio.
los primeros trabajos sobre el uso de los rayos X - En 1924 Grahan y Cole logran opacar la ve-scula
en el diagnstico cardiolgico y un ao despus por va oral.
presenta un examen del trax. - En 1927 Egas Moniz muestra una arteriografa
- En 1898 Cannon y Moser publican su trabajo cerebral.
sobre el examen contrastado del esfago, na-
- En 1929 Forssmann introduce un catter ureteral
ciendo as la radiologa digestiva, y Freund y
en la aurcula derecha. En ese mismo ao Dos
Schiff describen su experiencia sobre los re-
sultados favorables del uso de los rayos X con Santos introduce la tcnica de arteriografa
fines teraputicos, lo que da lugar al surgimien- translumbar.
to de la radioterapia. - En 1930 Funaoka logra opacar los ganglios
- En 1903 Wittek realiza la primera cistografa con linfticos, pero no fue hasta 1952 que Kinmonth
aire y dos aos despus Voelcker la hace con desarrolla el mtodo conocido en la actualidad
una solucin de plata. como linfografa.

2
- En 1931 Ziedes des Plantes introduce la - En 1972 Hounsfield crea en Londres la
planigrafa o tomografa. tomografa axial computarizada, y en 1979
- En 1937 Castellanos y Pereiras, de Cuba, des- obtiene el premio Nobel por este aporte a la
criben la primera angiocardiografa. ciencia de las imgenes.
- En 1939 Stewart hace la primera cineangiografa.
- En 1941 Farias, de Cuba, hace una arterio- Naturaleza y produccin
grafa abdominal por cateterismo.
- En 1946 Bloch y Purcell realizan las primeras de los rayos X
demostraciones exitosas con la resonancia nu- Los rayos X, al igual que la luz, pertenecen al espec-
clear magntica, por lo que se les otorga el pre- tro de radiaciones electromagnticas, pero con una lon-
mio Nobel en 1952. gitud de onda 10 000 veces menor que esta, por lo que
- En 1947 Duesik aplic la ultrasonografa con se mide en Angstrom (diez milsima parte de un milme-
fines diagnsticos. tro). Esta longitud de onda es menor que la distancia
- En 1950 Satomura aplica el efecto Doppler en media entre dos tomos, de ah se infiere su poder
cardiologa. de penetrabilidad.
- En 1953 Seldinger revolucion el cateterismo al En la produccin de los rayos X intervienen tres
mostrar su tcnica de acceso vascular por pun- factores:
cin percutnea. 1. El tubo de rayos X.
- En 1962 Sones hace la primera coronariografa 2. Un transformador de alta tensin.
por cateterismo selectivo y Judkins en 1967 usa 3. Un tablero de mando para controlar:
catteres preformados para cada coronaria. a) Kilovoltaje, que determina la penetracin.
- En 1964 Dotter y Judkins hacen la primera b) Miliamperaje, que determina la calidad de
angioplastia transluminal percutnea de los los rayos.
miembros inferiores con un catter coaxial, c) Tiempo de exposicin medido en segundos.
tcnica mejorada luego por Porstmann con
la introduccin de catteres balones, en 1973, El componente esencial para la produccin de los
y perfeccionada por Gruntzig ms tarde. rayos X es el tubo; este consiste en una ampolla de
- En 1971 Damadian es el primero en obtener cristal sometida al vaco con dos polos: uno positivo
una imagen en humano por resonancia nuclear llamado nodo (disco rotatorio que hace la funcin
magntica. de diana) y otro negativo, ctodo (pequeo filamen-
to), ambos constituidos por metales muy resistentes
al calor como el tungsteno, molibdeno y wolframio.
Al calentar el filamento con una corriente de bajo
voltaje se forma una nube de electrones a su alrede-
dor. Cuando se aplica una corriente de alto voltaje a los
polos positivo (nodo) y negativo (ctodo) los electrones
son repelidos bruscamente hacia el nodo, donde son
frenados y desviados, transformndose la mayora de
ellos en energa calrica y solo alrededor del 1 % en
rayos X, los cuales atraviesan un sistema de filtros y
Figura 1.1. Esquema del tubo de colimadores que los enfocan hacia la regin de inters,
en este caso, el paciente. La figura 1.1 muestra un tubo
rayos X.
de rayos X.
3
Propiedades de los rayos X 9. Provocan efectos morfolgicos en diferentes
tejidos (ver en el captulo 2).
1. Poder de penetracin. Es la propiedad funda-
mental, ya que permite penetrar los tejidos y Obtencin de los exmenes
rganos por tener una longitud de onda me-
nor a la distancia media entre dos tomos. imagenolgicos
2. Poder de absorcin. Es el proceso en virtud del
El haz de rayos originario del tubo es homog-
cual la energa absorbida se transforma en otro
tipo de energa, por ejemplo, calor. En la absor- neo. Este haz atraviesa el cuerpo humano, que ab-
cin de una cuanta de rayos X absorbida se des- sorbe una porcin de radiacin proporcional al es-
prende un electrn que puede ocasionar reac- pesor, a la densidad y al nmero atmico de la zona
ciones qumicas, biolgicas o transformar la atravesada.
energa en calor. Cuando los rayos X chocan contra la pantalla que
3. Poder ionizante. tiene los cristales de bromuro de plata se forma una
4. Capacidad de dispersin. Cuando los rayos X imagen latente no observable a simple vista, pero
se ponen en contacto con un medio, parte de cuando se revela el filme, hacindolo pasar por el
ellos lo atraviesan, otra parte es absorbida y revelador y el fijador, las zonas sensibilizadas por
el resto dispersada. Estos rayos dispersos o estos rayos aparecen en negro. Este ennegrecimien-
to depende de la cantidad de rayos X recibida. La
secundarios, ya que cambian su orientacin ini-
cuanta de la impresin estar en relacin con la tc-
cial, van a determinar el mayor o menor contraste
nica usada segn:
de la imagen radiolgica.
1. Cantidad de rayos X (miliamperaje).
5. Propagacin rectilnea a la velocidad de la luz.
2. Duracin de la exposicin (segundos).
6. Producen fluorescencia. Esta caracterstica es
3. Penetrabilidad del haz de rayos X (kilovoltios).
de gran importancia, pues permite usar panta-
llas fluorescentes que impriman con calidad la
El chasis es el aditamento que tienen en su inte-
pelcula radiogrfica empleando dosis de ra-
rior las pantallas reforzadoras, las cuales con su ilu-
yos ms bajas.
minacin son las que imprimen las pelculas
7. Reducen las sales de plata. Dicha propiedad radiogrficas y es el mtodo ms usual de recepcin
qumica ofrece la posibilidad de obtener una ima- de imgenes.
gen en una pelcula radiogrfica revestida por sa- Entre otros mtodos de recepcin de imgenes se
les de plata, al tornarse negra (por reduccin) las pueden citar las pantallas de fsforo de almacenamiento
reas de la pelcula que estuvieron en contacto (radiografa digital por luminiscencia) u otros dispositi-
con los rayos X. vos para interpretacin digital directa. Estos tienen las
8. Causan efectos biolgicos. Entre estos se pue- ventajas siguientes:
den mencionar los siguientes: 1. Disminuyen la dosis de radiacin.
a) Inactiva enzimas y destruye coenzimas. 2. Ofrecen mayor calidad diagnstica.
b) Aumenta la ATPasa. 3. Archivan los exmenes por mtodos automati-
c) Desorganiza los lisosomas. zados.
d) Causan envejecimiento celular. 4. Transmiten las imgenes a distancia.
e) Altera el ADN. 5. Disminuyen los costos a largo plazo.
f) Afecta las clulas en mitosis y poco diferencia-
das. Ello permite usar los rayos X en el trata- La desventaja de estos mtodos radica en que la in-
miento del cncer. versin inicial es costosa.

4
Efectos de las radiaciones
Es una disciplina cientfico prctica encargada de elabo-
rar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes como fac-
tor perjudicial al hombre y su medio y, en consecuencia, establecer las
medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a estas radiaciones se
mantengan dentro de lmites aceptables.
A pesar de que el hombre est sometido a radiaciones desde la prehistoria, el
descubrimiento de los rayos X en 1895 por Rentgen y de la radioactividad en 1896 por
Becquerel, hace que el hombre tome posesin de las radiaciones naturales y cree otras con el
fin de transformar la vida de la sociedad.
Tambin conoce muy pronto sus efectos positivos y perjudiciales, por ello, en 1928, se crea la Comisin
Internacional de Proteccin Radiolgica. Esta Comisin, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de
implantar las medidas ms generales que rigen las Normas Internacionales de Proteccin.
En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulaciones referidas a este tema, no es hasta 1981 que se pone
en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81).

Unidades de medidas de las radiaciones y su conversin


Dosis Unidad internacional Unidad de uso en RX Equivalencia

De exposicin C/kg Rentgen (r) r = 2,58 10 -4 C/kg


o producida

Absorbida Gray (Gy) rad rad = 0,01 Gy


Gy = J/kg Grey = 100 rad

Equivalente (dosis Siev (Sv) rem rem = 0,01 Sv


absorbida que produce Sv = J/kg Sv = 100 rem
efectos biolgicos)

No se debe sobrepasar la dosis mxima permisible anual de 5 rads.


5
rganos ms afectados
por las radiaciones
Segn el grado de sensibilidad que estos presentan a
las radiaciones se reconocen tres grupos que se resu-
men a continuacin:

Grupo I Grupo II Grupo III


Radiosensibles Radiorreactivos Radiorresistentes

Gnadas, mdula sea, Piel, vasos sanguneos, Cerebro, hipfisis,


tejido linfoide y bazo glndulas salivales, hueso tiroides, hgado, riones
y epitelio de las vas y cartlago, conjuntiva glndulas suprarrenales,
digestivas y crnea msculos y pncreas

Normas Internacionales Medidas que se deben asumir al


de Proteccin Radiolgica indicar un examen radiolgico
La nica medida eficaz para protegerse de las radia- 1. Tener conocimientos sobre las propiedades de
ciones es no recibirlas, por lo que las regulaciones de la los rayos X.
OMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben ser 2. Reducir razonablemente los exmenes que re-
utilizadas siempre que el diagnstico de las enfermeda- gistran las dosis equivalentes ms altas, sin sa-
des pueda realizarse mediante otros medios diagnsti- crificar la informacin diagnstica necesaria.
cos; no obstante, en caso de su empleo debemos ser 3. Considerar a toda mujer en edad reproductiva
fieles cumplidores de sus normas. como potencialmente embarazada.
Las normas establecidas por la Comisin Internacio- 4. No adoptar ninguna prctica radiolgica, a
nal de Proteccin Radiolgica se relacionan con diver- menos que su aplicacin produzca un benefi-
sos factores, estos son: cio neto positivo o que sea imprescindible para
1. Relacionadas con el equipo: una definicin del diagnstico clnico.
5. No exponer al paciente a exmenes radiol-
a) Condiciones tcnicas ptimas.
gicos seriados a corto plazo.
b) Calibracin adecuada. 6. Limitar la indicacin del examen en nios.
2. Relacionadas con el local. Barrera de proteccin 7. Evaluar bien la historia clnica del paciente y
primaria y secundaria con plomo o baritina. realizar un minucioso examen clnico.
3. Medidas de proteccin para el personal expues- 8. Revisar los resultados de los procedimientos
to a las radiaciones: diagnsticos, radiolgicos o no, previos a la
a) Medios de proteccin personal. indicacin.
b) Control dosimtrico. 9. Indicar siempre de los exmenes ms simples
4. Medidas de proteccin con el paciente. a los ms complejos.

6
10. Agotar todos los mtodos diagnsticos no 13. Consultar con el imagenlogo para la indica-
invasivos, con los cuales se reciban menor cin de exmenes ms complejos.
cantidad de radiaciones y no se utilicen con- 14. Llenar adecuadamente la indicacin radiol-
trastes. gica para que el imagenlogo tenga la mayor
11. Recordar a su paciente que debe exigir el uso informacin sobre su paciente.
de medios de proteccin individual. 15. Conocer las indicaciones, limitaciones, contra-
12. Sustituir una radiografa por una fluoroscopia indicaciones y complicaciones del examen que
solo en caso necesario. Ud. va a indicar.

Dosis de radiacin empleadas


Las dosis equivalentes estimadas recibidas por la piel
en algunos de los exmenes radiolgicos ms frecuen-
tes se resumen en el cuadro siguiente:

Examen Exposicin (milirems)

Crneo 290 (vista frontal)


Columna cervical 270 (vista frontal)
Trax 046 (vista frontal)
076 (vista lateral)
Columna lumbar 880 (vista frontal)
3 170 (vista lateral)
Esfago, estomago y duodeno 610 (vista frontal)
1 110 (vista lateral)
Colon por enema 760 (vista frontal)
4 010 (vista lateral)
Urograma descendente 560 (vista frontal)
Pelvimetra 1 110 (vista frontal)
3 840 (vista lateral)
Manos 070 (vista frontal)
Pies 100 (vista frontal)

7
Concepto de medio o sustancia de contraste
Es aquella cuyo coeficiente de absorcin de rayos X es diferente al de los
tejidos del organismo y, en consecuencia, aporta una mayor resolucin a la imagen
diagnstica. No obstante, este concepto se ha ampliado en la actualidad con la aparicin
de nuevas tecnologas, de modo que, por ejemplo, en el caso de la resonancia nuclear magn-
tica (RNM) se necesita una sustancia paramagntica para incrementar la intensidad de la seal y
en el ultrasonido diagnstico es preciso una sustancia que permita aumentar el coeficiente de atenua-
cin entre los tejidos.

Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal


Son aquellos que permiten ofrecer una opacificidad adecuada de las estructuras que se estudian, sin constituir un
peligro para el organismo. Estas requisitos son:
1. Alto contenido de yodo.
2. Alta solubilidad en el agua.
3. Baja viscosidad.
4. Osmolaridad igual o cercana a los fluidos corporales.
5. No poseer carga elctrica.
6. Ser estable al calor.

Causas de las reacciones adversas


Las aplicaciones de sustancias de contraste pueden producir reacciones adversas causadas por:
1. Reaccin alrgica, anafilctica, anafilactoide e idiosincrsica.
2. Accin txica.
3. Hiperosmolaridad.

9
Clasificacin
Las sustancias de contraste pueden ser de dos tipos:
1. Positivas. es el caso del aire, CO2 y ozono.
2. Negativas. Son contrastes yodados inicos y no
inicos.

Caractersticas
En la tabla 3.1 se presentan las caractersticas de los
productos de contraste de uso ms frecuente.

Tabla 3.1. Sustancias de contraste ms empleadas en tcnicas imagenolgicas.

Nombre Agente Contenido en yodo Viscosidad Osmolaridad


comercial (mPa/s) (mg/mL) (mmol/kg H2O)

Inicos
Hexabril Ioglxico Na 320 7,5 600
Urografin 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 296 4,1 1 500
75 % = 370 8,4 2 000
Urovideo 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 292 4,1 1 500
75 % = 370 8,9 2 000
No inicos
Iopamiro 300 y 370 Iopamidol 300 4,7 610
370 9,4 796
Omnipaque 300 y 370 Iohexol 300 6,1 690
370 10,6 760

Factores de riesgo Medidas profilcticas


Antes de la administracin de un contraste se debe consi- En pacientes de alto riesgo deben tenerse en
derar como factores de riesgo los siguientes: cuenta las medidas profilcticas relacionadas a con-
1. Edad del paciente, inferior a 5 aos o superior a 65. tinuacin:
2. Antecedentes de cardiopatas, insuficiencia heptica 1. Consentimiento informado al paciente y fami-
o renal, hipertensin arterial, diabetes, mieloma ml- liares.
tiple, asma, anemias y otras. 2. Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no inicos
3. La deshidratacin o desnutricin del paciente. de ser posible. En la angiografa por sustraccin
4. Antecedentes atpicos. digital puede usarse el ozono o el CO2.
5. Antecedentes de reacciones adversas a la adminis- 3. Medicar al paciente antes de la exploracin.
tracin de un contraste radiolgico. 4. Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulso
6. Antecedentes de hipersensibilidad a otros frmacos. y saturacin de O2.
10
5. Disponer de medios de resucitacin y de personal en- 3. Tener una vena canalizada y mantener venoclisis.
trenado en el rea de realizacin del examen. 4. Suspender los contrastes y anestsicos.
5. Abrigar al paciente de ser necesario.
Tratamiento de las reacciones severas 6. Mantener las vas areas permeables.
7. Suministrar O2 si lo requiere el caso.
a los contrastes 8. Localizar personal entrenado en reanimacin.

Medidas generales Tratamiento medicamentoso


Se deben tener en cuenta las medidas siguientes:
1. Ladear al paciente para evitar una broncoaspiracin. Los medicamentos y la dosificacin recomendada que se
2. Aplicar psicoterapia y controlar sistemticamente los indican en el tratamiento de reacciones severas a las sustancias
signos vitales. de contraste se resumen en la tabla 3.2.

Tabla 3.2. Tratamiento medicamentoso.

Medicamento Dosis Va de aplicacin

Benadrilina 40 mg e.v.
Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis
Adrenalina (1 mp. en 1 000 mL) 0,3 cc s.c.
Atropina (si hay bradicardia) 0,01 mg/kg/dosis
Aminofilina (si hay disnea) 250 mg e.v.
Bicarbonato de Na al 4 % (9,5 Meq) 50 a 75 Meq
Diazepam (en caso de convulsin) 0,5 mg/kg/dosis

Asociados a estos medicamentos simultneamente se indican expansores plasmticos.

11
12
Ciclo radiolgico
Despus de un minucioso examen fsico el mdico pue-
de necesitar el apoyo de pruebas imagenolgicas e indicar ex-
menes radiolgicos al paciente, bien para confirmar un diagnstico
ante un cuadro clnico confuso o como estudio previo a una interven-
cin quirrgica o porque la especificidad del caso lo requiera (gravedad, ur-
gencia, estado inconsciente del paciente que impida una anamnesis, etc.). Para
ello la metodologa a seguir se resume en la figura 4.1.

Figura 4.1. A. Algoritmo del ciclo radiolgico


13
Cuestionamientos imprescindibles correctamente un examen radiolgico desde el
punto de vista tcnico. Estos son:
ante un caso clnico a) Obtener detalles del objeto radiografiado. Para
ello, la radiografa debe tener el contraste y la
Existen dos preguntas obligadas que el mdico se debe
nitidez necesarias. El contraste es mayor en la
hacer ante un cuadro clnico:
medida en que disminuye el kilovoltaje, se eli-
1. Es el diagnstico por imagen absolutamente ne-
mina la difusin de las radiaciones y se efec-
cesario?. Debemos tener en cuenta que solo se re-
ta un buen revelado. La nitidez aumenta cuan-
currir a estas tcnicas cuando los exmenes ordina-
do disminuye la superficie del foco y disminu-
rios y el diagnstico clnico ofrezcan resultados con-
yen los granos de la hoja reforzadora y los mo-
fusos o se precise alguna informacin especfica de
vimientos del paciente.
la afeccin mediante este mtodo. De ser afirmativa
b) Valorar la perspectiva. Las partes ms lejanas a
la respuesta, entonces, se pasa a la segunda interro-
la pelcula son ms grandes y las partes ms
gante.
2. Cul de los mtodos diagnsticos por imgenes prximas al film tienen mayor nitidez. Tam-
pudiera ofrecer menos riesgos para nuestro pacien- bin influye que en una pelcula solo se tienen
te, menos costo y, adems, emitir un resultado con: dos planos, por lo que puede existir superposi-
a) Confianza. Procedimiento diagnstico exacto y cin de imgenes.
cuyo empleo se cree justificable. c) Identificar correctamente en la lmina, con mar-
b) Efectividad. Beneficio que reporta una tecnolo- cador, los datos al paciente.
ga a una persona en condiciones comunes de d) Usar el tamao correcto de la pelcula segn el
uso. objeto a radiografiar.
c) Eficacia. Posibilidad que tiene una prueba 2. Preparacin del paciente. Para obtener buenos re-
diagnstica de influir en la decisin mdica. sultados diagnsticos, el mdico debe lograr la
d) Exactitud. Es el cociente entre los resultados co- ptima preparacin del paciente que se someter
rrectos y el conjunto de los obtenidos. a un proceder imagenolgico.
e) Eficiencia. Es la habilidad con que se emplea El primer aspecto que se debe tener en cuenta es
un recurso para lograr un determinado fin. el consentimiento del paciente para realizarse el
examen. Esta aprobacin es un derecho de obli-
gado respeto y es aceptado como un concepto le-
Sistemtica del informe gal, por lo cual el mdico tiene la responsabilidad
ineludible de informar al paciente en cuanto a ries-
de un examen radiolgico gos, consecuencias, alternativas y recomendacio-
Para obtener la mayor informacin posible de un exa- nes, de manera que este tenga elementos para ha-
men radiolgico es necesario respetar la sistemtica en cer un razonamiento antes de otorgar su permiso.
su evaluacin. Ello significa que el evaluador debe obte- Todo este proceso debe mantenerse de manera
ner la mayor cantidad de detalles y signos radiolgicos confidencial entre ambos. El mdico no tiene de-
que permitan llegar a un diagnstico presuntivo. Por esto recho a indicar un procedimiento sin el acuerdo
hacemos las recomendaciones generales siguientes: del paciente; esto solo ser factible en casos de
1. Evaluacin tcnica del examen. Existen una serie extrema emergencia o en pacientes incapacitados
de elementos que se deben considerar para evaluar mentales, siempre velando por la tica profesio-

14
nal y, de ser posible, previa consulta con fami- del examen. Adems, se aplica de 25 a 50 mg
liares allegados. de difenhidramina por va intramuscular antes
En el caso del uso de contrastes radiolgicos o de comenzar el examen.
de procederes de alto riesgo se debe dar el con- - Otros. En ocasiones se recomienda el uso pro-
sentimiento por escrito mediante un documento filctico de antibiticos, solo en procederes de
preparado al efecto. Este es un precepto legal alto riesgo de infeccin local o sistmica. Por
exigido en muchos pases. lo general se administra cefalexina en dosis ni-
a) Preparaciones habituales: ca por va intramuscular o intraovenosa.
- Sedacin. En la mayora de los procederes diag- 3. Tipo de examen y vistas realizadas.
nsticos no invasivos no es necesario usar se- 4. Descripcin de la lesin fundamental. En esta debe
dacin previa. Solo en algunos pacientes que referirse el tamao, la forma, los contornos, la parte cen-
sern sometidos a exmenes invasivos, se re- tral de la lesin y la localizacin.
comienda una ligera sedacin la noche ante- 5. Descripcin de lesiones acompaantes o secundarias.
rior con una tableta de midazolan o diazepam. 6. Impresin diagnstica.
La sedacin o anestesia durante el examen se 7. Diagnstico diferencial.
deja en manos del mdico anestesista. 8. Conclusiones diagnsticas presuntivas.
- Ayunas. A los pacientes se les exige que estn
en ayunas desde la noche anterior o sin tomar Puntualizando, en los distintos exmenes radiogrficos
nada en las ltimas 4 h, en dependencia del sugerimos evaluar:
tipo de examen que se va a realizar. 1. Radiografa del trax:
- Uso de preparacin nica por va oral o rectal. a) Partes blandas (hemidiafragma, mamas, pecto-
En la va oral se usan polvos laxantes que se rales, etc.).
diluyen en 1 L de agua y se indican tomar en b) Esqueleto seo (costillas, clavcula, columna, etc.).
un momento determinado. Por va rectal se c) Mediastino (trquea, bronquios y rea cardiaca).
d) Parnquima pulmonar (trama pulmonar, hilios, vr-
utilizan los microenemas.
tices, senos, costo y cardiofrnicos y las cisuras).
- Uso de laxantes por va oral y enemas por va
2. Radiografa del abdomen:
rectal. Los laxantes ms comunes son el
a) Distribucin gaseosa.
bisacodilo, dorbantilo u otros, teniendo en cuenta
b) Contornos de los rganos.
que siempre es necesaria la aplicacin de enemas c) Presencia de calcificaciones.
evacuantes en la noche antes y a pocas horas d) Estructura sea.
de la realizacin del examen. 3. Radiografa del crneo:
- Uso de tratamiento antisensibilizante. Solo se a) Densidad sea y espesor del dploe.
indicar en algunos pacientes con hiperergia b) Estructuras de la calota: surcos vasculares, im-
no grave al contraste, cuando sea el examen presiones digitiformes, etc.
imprescindible para su diagnstico. En Cuba c) Calcificaciones intracraneanas.
por lo general se usa 50 mg de prednisona por d) Estructuras de la base del crneo, principalmen-
va oral o 100 de hidrocortisona por va te la silla turca.
intramuscular cada 6 h, de 12 a 72 h antes e) Partes blandas.

15
4. Radiografa de la columna vertebral: b) Presencia de calcificaciones.
a) Posicin. c) Tiempo de eliminacin del medio de con-
b) Estructura de la trabcula sea. traste.
c) Cuerpos vertebrales. d) Densidad del medio de contraste.
d) Espacios intervertebrales. e) Anatoma del sistema pielocalicial, urteres
e) Pedculos vertebrales. y vejiga.
f) Arcos posteriores. f) Peristalsis y distensibilidad de estos rganos.
g) Articulaciones. g) Evaluacin del residuo de contraste vesical
5. Radiografas seas y del msculo esqueltico: posmiccin.
a) Estructura sea, densidad, trabeculacin y
capa cortical. En el caso de exmenes como la ultrasonografa
b) Superficie y espacio articular. (US), tomografa axial computarizada (TAC) y reso-
c) Partes blandas. nancia magntica por imgenes (RMI) se utiliza la
6. Radiografas contrastadas del tubo digestivo: misma sistemtica general, pero usando en la des-
a) Trnsito del medio de contraste. cripcin los trminos siguientes:
b) Adherencia del medio de contraste.
c) Pliegues mucosos. US TAC RMI
d) Distensibilidad del rgano.
e) Peristalsis. Hipoeoico Hipodenso Hipointenso
7. Radiografas contrastadas de las vas urinarias: Isoeoico Isodenso Isointenso
a) Localizacin, tamao y contorno renal. Hipereoico Hiperdenso Hiperintenso

16
Consideraciones generales
Todo mdico debe tener presente la gran responsabilidad que sobre l
recae al indicar un examen imagenolgico, en primer lugar, por los riesgos a
los cuales se somete el enfermo y, en segundo, por el costo de dichas investigacio-
nes. Por ello deber conocer las caractersticas ms generales de los procederes
imagenolgicos, as como tambin explicarlos y discutirlos con su paciente para lograr su
aceptacin y la ptima cooperacin de este.
Por esta razn, antes de pasar al tema de las indicaciones radiolgicas, aqu se har referencia
a la preparacin del paciente, y se brinda al mdico de asistencia una breve informacin sobre los
exmenes ms frecuentes que componen el amplio arsenal imagenolgico. Al referirse a estos, se hace
nfasis en su preparacin, indicaciones y contraindicaciones o limitaciones.
Tomando como referencia algunos trabajos publicados por la OMS a los que se suman elementos de nuestra
experiencia diaria, se sugiere a continuacin cmo utilizar las distintas tcnicas imagenolgicas segn los diferentes
signos, sntomas y sndromes observados con mayor frecuencia en la prctica clnica. En la tabla 5.1, aparece una
lista donde se clasifican las modalidades diagnsticas en tres niveles de estudio, y cada una de ellas se corresponde
con una identificacin en siglas que se dan a conocer debido a su uso generalizado en la prctica mdica y comn
aplicacin en numerosos textos.

Radiografa convencional o simple


Se considera el examen radiolgico ms sencillo, en el cual el haz de rayos X incide en el rea afectada
del paciente, la atraviesa e impresiona las sales de plata de la pelcula, que despus del revelado se transfor-
ma en imagen. La realizacin de exmenes simples constituye el 75 % del trabajo en un departamento de
17
Radiologa y este tipo de prueba es la que sirve para obte- 2. Posteroanterior (PA).
ner la primera orientacin diagnstica en una gran cantidad 3. Lateral derecha (LD). Como se aprecia en la fi-
de pacientes con diferentes enfermedades. En el estudio gura 5.2.
de la afeccin torcica y sea, sigue siendo el examen sim- 4. Lateral izquierda (LI).
ple de mayor valor diagnstico debido a su bajo costo y 5. Oblicua anterior derecha (OAD).
gran utilidad, por estas razones se plantea que nunca debe
6. Oblicua anterior izquierda (OAI).
desecharse.
7. Oblicua posterior derecha (OPD).
Es necesario tambin conocer las variedades de pro-
yecciones o vistas que son de importancia a la hora de 8. Oblicua posterior izquierda (OPI).
hacer una indicacin. A continuacin se relacionan las vis- 9. Decbito.
tas utilizadas con mayor frecuencia: 10. Hiperlordtica.
1. Anteroposterior (AP). En la figura 5.1 se presenta 11. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo hori-
un ejemplo. zontal.

Tabla 5.1. Niveles de estudio propuestos para la aplicacin de modalidades diagnsticas.

Nivel Modalidad diagnstica Siglas

I Radiografa convencional y sus vistas R


Fluoroscopia con intensificador de imagen o sin l F
Tomografa lineal convencional TL
Ultrasonografa US
Ecocardiografa ECO

II Radiografas complejas RC
Ultrasonografas complejas:
Uso de Doppler y de transductores especiales USC
Mamografa M
Densitometra D
Tomografa axial computarizada TAC
Gammagrafa con radionucleidos G

III Resonancia magntica por imgenes RMI


Exmenes angiogrficos A
Gammagrafas complejas: GC
Tomografa por emisin de fotones simples SPECT
Tomografa por emisin de positrones PET
Inmunogammagrafas
Exmenes especiales especficos EE
Procederes intervencionistas PI

18
Este patrn se lee ms tarde con un dispositivo lser de
rastreo que produce el calentamiento circunscrito del fs-
foro y la estimulacin de la carga metaestable atrapada.
Dicha carga se convierte en luz visible que un tubo
fotoestimulador transforma en corriente elctrica, la cual
se digitaliza y almacena como imagen digital en una compu-
tadora.
Preparacin del paciente. En algunos exmenes, ms
que una preparacin del enfermo es importante su co-
operacin y adiestramiento para mantener la posicin
deseada, y para que suspenda la respiracin temporal
Figura 5.1. Radiografa frontal del en inspiracin o espiracin durante el tiempo requerido.
trax. Arco artico a la derecha, no
En investigaciones como las de vas digestivas, el
hay alteraciones pleuropulmonares.
tracto urinario simple (TUS) y el examen de columna
lumbar el paciente necesita una preparacin de ayuno
y uso de frmulacin por va oral y rectal (ver p. 25).
Indicaciones. El examen de rayos X del trax se uti-
liza como pesquisaje en el diagnstico precoz de la neo-
plasia del pulmn. Asimismo se indica en la evaluacin
inicial de cualquier paciente en el se tenga sospecha o
evidencia de una enfermedad de esta regin y para con-
tinuar su evolucin.
El telecardiograma (con sus cuatro vistas: AP, OAD,
OAI y laterales) se utiliza cuando el cuadro sugiera una
enfermedad cardiaca, al evaluar la silueta cardiaca y para
la evaluacin de su traduccin en los campos
pulmonares.
En las vas digestivas se emplea el examen simple
Figura 5.2. Radiografa lateral del
como parte del estudio de un abdomen agudo, en el
trax normal.
diagnstico y la evolucin de los cuerpos extraos
radiopacos y en el estudio de calcificaciones abdomi-
Desde la dcada de los 80 comenz a desarrollarse la nales. Tambin puede orientarnos en el diagnstico y la
digitalizacin de imgenes y con esta la tcnica, la radiogra- localizacin de procesos expansivos intraabdominales
fa digitalizada por luminiscencia (digital luminicence y en la ascitis.
radiography), que consiste en obtener radiografas en for- El examen de TUS es de gran utilidad en la evalua-
ma digital apropiada para el almacenamiento y procesamiento cin de la enfermedad litisica del rin, las anomalas
por computadora. y los procesos expansivos del tracto urinario en general.
Esta tcnica se basa en el uso de una pantalla de fs- En el sistema osteomioarticular el examen simple del
foro fotoestimulable que responde a los rayos X alma- rea de inters es siempre el primero de los procedi-
cenando la carga elctrica en un patrn equivalente a la mientos que se deben realizar. Mediante este se diag-
intensidad de los rayos X absorbidos. nostican anomalas, traumas, infecciones, procesos

19
expansivos, artropatas, determinacin de la edad sea y Fluoroscopia con intensificador
otras. de imagen
En el crneo esta prueba resulta de gran utilidad para
La fluoroscopia es un mtodo que utiliza baja in-
el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la
tensidad del haz de rayos X para visualizar conti-
hipertensin endocraneana, los procesos expansi-vos, las
nuamente al paciente en una pantalla; o sea, se trata
hemopatas y enfermedades sistmicas, los traumas y
de una radiografa en tiempo real que permite la ob-
otros.
servacin continua de una imagen de rayos X, ello
El estudio de rayos X de columna en toda su
posibilita la evaluacin dinmica del enfermo.
extensin se emplea para el diagnstico de anoma-
El fluoroscopio naci en pocas tempranas, en
las, procesos expansivos intrarraqudeos y extrarra-
1899, y fue de gran utilidad hasta 1953, cuando apare-
qudeos, enfermedades degenerativas, artropatas,
cieron los primeros equipos comerciales con intensifi-
hemopatas y otros.
cador de imagen, de uso en la actualidad (Fig. 5.3).
Limitaciones. La mayor limitacin de una placa
Preparacin del paciente. Ello depender del exa-
simple se presenta cuando no se tiene una anterior
men que se precisa realizar, pues en la fluoroscopia,
para establecer un patrn de comparacin o no po-
como mtodo imagenolgico complementario, por s
seemos una informacin clnica previa adecuada. En sola no es necesaria, solo se requiere la cooperacin
el trax, un examen normal no descarta en su totali- del paciente.
dad afecciones como pequesimas metstasis, tu- Indicaciones. Su uso fundamental es para el estu-
mores primitivos y lesiones seas, as como neumo- dio de estructuras en movimiento. Sirve de gua en
nas y lesiones obstructivas pulmonares en estadios todo tipo de cateterismo, procederes endoscpicos,
muy precoces. estudios gastrointestinales y procederes diagnsticos
En el telecardiograma a veces no se puede detec- intervencionistas, como biopsias y biopsia por aspi-
tar con exactitud un aumento de las cavidades racin con aguja fina (BAAF), y teraputicos, como
cardiacas y el edema pulmonar aparece despus de
los sntomas clnicos y desaparece mucho despus de
haber resuelto estos (disociacin clinicoradiolgica).
En las vas digestivas un examen normal no des-
carta la existencia de una perforacin, una isquemia
o una hemorragia.
Una gran cantidad de enfermedades no se identi-
fican en el TUS.
Las pequeas lesiones seas, tanto en el crneo
como en columna en general, pueden no ser visibles
en el examen simple.
Contraindicaciones. No existe ninguna contrain-
dicacin absoluta, solo debe evitarse en pacientes
que no deben ser sometidos a altas dosis de radia- Figura 5.3. Fluoroscopia con intensifica-
ciones ionizantes, por ejemplo: embarazadas, dor de imagen. Arteriografa de los secto-
inmunodeprimidos y otros. res ilacos.

20
angioplastias, embolizaciones y otras. Tambin se utiliza Ultrasonografa, ecografa general
como cinefluoroscopia.
Limitaciones. Esta tcnica tiene como inconvenien- y ultrasonografa compleja
te que no ofrece una documentacin de la imagen, La ultrasonografa (Fig. 5.5) proporciona una evalua-
ya que es dinmica. cin diagnstica mediante reflexiones de ondas sonoras
Contraindicaciones. Debe evitarse su uso indis- de alta frecuencia aplicadas con un equipo de ultrasoni-
criminado, pues se calcula que los nuevos equipos do, dirigidas hacia los rganos internos.
irradian a una dosis de 1 a 5 mrad en la piel por mi- En cuanto a sus principios generales se debe cono-
nuto de fluoroscopia. cer que el transductor ultrasonogrfico consta de un
cristal vibratorio accionado elctricamente (con carac-
tersticas piezoelctricas), este emite ondas sonoras de
Tomografa lineal y sus variantes alta frecuencia (2 a 10 Mhz) que son reflejadas por los
Es un examen que se realiza con un equipo especfico tejidos y captadas de nuevo por el transductor, el cual
llamado tomgrafo. Consiste en hacer una exposicin las transforma en seales elctricas y estas, a su vez,
de rayos X durante el movimiento en sentido inverso son modificadas en imgenes. La utilidad del ultrasoni-
do se deriva de las interacciones variables entre los
del tubo de rayos X y del portador del chasis, interpo-
diferentes tejidos y la energa acstica, propiedad co-
niendo entre estos al paciente, con el objetivo de radio-
nocida con el nombre de impedancia acstica.
grafiar selectivamente un determinado plano del orga- El efecto Doppler se describe como un tipo especial
Figura 5.4. Tomografa lineal del trax.
nismo, as queda difuminada la imagen de los cuerpos de interaccin de la seal acstica con una interfase en
Quiste broncognico.
paralelos al plano elegido (Fig.5.4). movimiento (reflector mvil). Como se trata un reflec-
Preparacin del paciente. Solo se necesita la co- tor movible, al acercarse a la fuente de sonido la fre-
operacin del enfermo para mantener la posicin y cuencia de la seal reflejada se incre-menta y al alejar-
obedecer las rdenes que imparte el operador respecto se, disminuye.
a los movimientos ventilatorios. Indicaciones. En el trax es de utilidad para eva-
Esta prueba puede combinarse con urograma des- luar lquidos en los espacios pleurales y el pericardio, as
cendente (nefrotomografa), con neumomediastino como para diagnosticar masas pulmonares perifricas y
(neumomediastinografa) y otros. de la pared torcica.
Indicaciones. Se recomienda su aplicacin si se re- La ecocardiografa es el estudio de eleccin del co-
quiere precisar ms detalles en una lesin ya comproba- razn y de los grandes vasos. Sirve para:
1. Evaluar las anomalas congnitas y los tumores.
da y conocer con mayor seguridad su localizacin y pro-
2. Determinar la fraccin de eyeccin, estudiar el
fundidad.
tracto de salida de las cavidades, los movimien-
Para su interpretacin se ha de recordar que el corte tos anormales de las paredes cardiacas y posibi-
ms bajo es el ms prximo a la mesa del equipo. lita realizar el diagnstico precoz de aneurismas
Limitaciones. Por ser un mtodo diseado para un en pacientes con enfermedades isqumicas del
uso especfico, est muy limitado en sus posibilidades miocardio.
diagnsticas, por eso en este libro no se hace referencia a 3. Evaluar el movimiento valvular y su competen-
este tema. cia; adems, permite diagnosticar anomalas
Contraindicaciones. Solo debe tenerse en cuenta la valvulares.
Figura 5.5. Ultrasonografa con Doppler alta dosis de radiaciones recibida por el paciente durante 4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes sos-
a color. Fstula arteriovenosa renal. su realizacin. pechosos de insuficiencia coronaria.

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La ultrasonografa es el examen de eleccin para ini- de los contrastes en ultrasonografa (ecorrealzadores),
ciar la evaluacin de las enfermedades del hgado, ves- y nuevos equipos permiten realizar estudios volum-tricos
cula, vas biliares y pncreas. Resulta de gran utilidad en y en extensin (sie scape), que facilitan el examen
el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen, tridimensional y longitudinal en tiempo real.
y en la actualidad tambin se considera de cierto valor Limitaciones. Sus limitantes son ms bien tcnicas,
para el estudio del abdomen agudo en general, como ya que el sonido se difunde con lentitud donde haya
parte de los exmenes que se indican a un paciente con aire, hueso o calcificaciones.
este padecimiento. Contraindicaciones. A pesar de que existan pu-
En el sistema urinario es el examen de eleccin blicaciones sobre los efectos biolgicos del ultraso-
para iniciar la evaluacin de la afeccin renal (ma- nido de manera experimental, estos no han sido pro-
sas, hidronefrosis, quistes, clculos y otras) e inclu- bados en la prctica. Se indica que proporciona ries-
so de pacientes con insuficiencia renal o aquellos gos potenciales mnimos en comparacin con los
que han sufrido trasplante. beneficios que ofrece en el campo diagnstico y te-
Tambin es de gran utilidad en el estudio de la raputico. El xito de su aplicacin depende en gran
enfermedad uretral, vesical, del tero y anejos en la medida de la experiencia y pericia del operador.
mujer y de la prstata y testculos en el hombre.
Si bien en un tiempo se plante que el ultrasoni- Mamografa
do tena numerosas limitaciones para el estudio del
sistema osteomioarticular (SOMA), en la actualidad Esta prueba se realiza con un equipo especfico lla-
constituye un medio fundamental para el diagnsti- mado mamgrafo, el cual utiliza un filme de alta resolu-
co de las afecciones musculares y de tendones, liga- cin y una pantalla fluorescente para obtener una gran
mentos y articulaciones. resolucin espacial usando un alto miliamperaje y un bajo
Otra de sus aplicaciones es en el estudio de las le- kilovoltaje. Para alcanzar esta calidad es necesario ha-
siones intracraneales en nios menores de 9 meses de cer compresin de la mama, lo que en ocasiones causa
edad, a travs de la fontanela, y en adultos, a travs molestias al paciente y resulta doloroso.
de agujeros de trpano, el agujero occipital, el cono orbital, Los equipos modernos tienen un sistema
y los temporales. Con los equipos de Doppler a color pue- computarizado para realizar punciones guiadas por
den estudiarse los vasos pericraneales; tambin se puede estereotaxia que permiten obtener muestras de peque-
ver el canal espinal y la mdula en nios y en pacientes as lesiones y de microcalcificaciones para estudios
laminectomisados. En la actualidad se le est dando gran citopatolgicos.
valor diagnstico en casos de muerte cerebral. Preparacin del paciente. Solo se necesita coope-
Se plantea que es el examen de eleccin para iniciar racin por parte del enfermo.
los estudios del tiroides y de las mamas y de gran impor- Indicaciones. La mamografa se ordena en los ca-
tancia en las investigaciones vasculares utilizando, pre- sos siguientes:
ferentemente, el Doppler a color. 1. Pesquisar el cncer de mama en pacientes feme-
Hoy se abren nuevos campos en el uso del ultrasoni- ninas mayores de 40 aos de edad y en aquellas
do diagnstico con la aparicin de nuevos transductores con alto riesgo a este tipo de afeccin.
como: transoperatorios, transesofgicos (para un mejor 2. Aclarar los hallazgos clnicos sospechosos de
estudio de la afeccin cardiaca), intracavitarios (trans- un cncer y determinar la ubicacin de un tu-
vaginales, transrectales, intrauterinos y endoscpicos) e mor primario desconocido cuando se descubran
intravasculares (para el estudio de las paredes de los signos que sugieran la existencia de metstasis
vasos). Tambin se dan nuevos pasos con la aplicacin mamaria.

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3. Complementar y apoyar los resultados de la biop- Indicaciones. Es til en el estudio de la osteopenia
sia. y la osteoporosis (Fig. 5.7), as como para evaluar las
4. Planificar la teraputica y controlarla. complicaciones que pueden producir algunos medica-
5. Diferenciar procesos ya conocidos, benignos mentos como el metotrexato, que provoca marcada
o malignos (Fig. 5.6). osteoporosis.
Limitaciones. Ofrece informacin limitada en pa-
Limitaciones y contraindicaciones. En realidad no cientes con:
tiene ninguna de manera absoluta, solo se recomien- 1. Aplastamientos vertebrales.
da no utilizar este examen si no est bien justificado 2. Presencia de osteofitos.
o en pacientes menores de 40 aos, por la gran canti- 3. Calcificaciones de los espacios y ligamentos
dad de radiacin que se recibe. intervertebrales.

Densitometra sea Tomografa axial computarizada


La medicin de la densidad sea por los fotones Este es un mtodo que utiliza los rayos X para
se basa en el anlisis computarizado de la atenuacin obtener imgenes en cortes axiales. A un lado del
de un rayo puntiforme de radiacin gamma produci- paciente se encuentra el tubo de rayos X y al otro,
do por una fuente externa (gadolinio o rayos X). una serie de detectores de densidad constituidos por
Durante la realizacin del examen, un haz detector cristales fotoelctricos o gas. Estos giran simultneos
en movimiento, junto a la fuente de radiacin, atra- alrededor del paciente en 360o. La informacin reci-
viesa el cuerpo del paciente. Un programa calcula la bida por los detectores se transmite a una computa-
densidad de cada rea a partir de la cantidad de ener- dora que matemticamente la transforma en una ima-
ga que ha recibido el detector en cada pico de ener- gen digitalizada (Fig. 5.8). Por medio de la recons-
Figura 5.6. Mamografa. Estudio normal. truccin digitalizada se pueden obtener vistas
ga, de acuerdo con la ecuacin de la transmisin
fotnica. Los resultados se ofrecen en gramos por coronales y sagitales. Esta tcnica se ha desarrolla-
centmetro cuadrado y gramos de mineral por rea do mucho en los ltimos aos y en la actualidad
estudiada. Estos datos tambin se usan para formar la existen equipos de rotacin continua y con los cor-
imagen. tes en espiral, de manera que en unos 20 s puede
estudiar una importante rea del cuerpo, y lograr
imgenes tridimensionales por reconstruccin.
Con frecuencia se usa contraste yodado en la TAC
con dosis que varan de 40 a 140 mL, en dependen-
cia del rea que se desee investigar; esto permite
estudiar las estructuras vasculares con ms detalles.
Tambin pueden emplearse contrastes hidrosolu-
bles y algn tipo de contraste baritado especial por
va oral y rectal para estudiar las vsceras huecas y
las estructuras adyacentes a estas, como el pncreas
y otras.
Recientemente se ha desarrollado la llamada quin-
ta generacin, que es el Cine-CT y los sistemas
multicortes con 2; 4; 6; 10 o 16 filas de detectores, lo
Figura 5.7. Densitometra sea que
cual permite obtener unas 20 imgenes por segundo.
demuestra osteopenia.
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Preparacin del paciente. Los estudios no contras- das por un examen simple o por tomografa lineal
tados o de emergencia no requieren preparacin, pero s convencional.
es necesario explicarle bien al paciente las caractersti- 4. Guiar trcares o catteres durante procederes
cas del examen para lograr su mayor cooperacin, so- intervencionistas como la BAAF.
bre todo, en el control de la respiracin y en evitar los
movimientos durante el examen. En el aparato cardiovascular la TAC tiene utili-
A los pacientes que sern sometidos a exmenes dad en el diagnstico precoz de los aneurismas
contrastados por cualquier va se les recomienda es- articos.
tar en ayunas desde la noche anterior y solo tomar En la actualidad los sistemas de Cine-CT y
lquidos durante las ltimas 4 h antes del examen. multicortes se consideran el mtodo de eleccin para
El mtodo, la va y el contraste a utilizar deben hacer el diagnstico precoz de lesiones en casos de
ser decididos por el radilogo, segn el padecimien- insuficiencia coronaria, pero es una tcnica muy li-
to del paciente, por lo general, despus de hacer un mitada en estos momentos por ser muy costosa.
examen tomogrfico simple. En el aparato digestivo el empleo de la TAC es de
Indicaciones. En el trax la TAC se indica para: gran beneficio para examinar enfermedades del h-
1. Examinar afecciones torcicas en: gado y pncreas. Con el uso de contraste por va Figura 5.8. Tomografa axial computari-
a) Mediastino. En este caso es muy til para oral pueden estudiarse tambin las vsceras huecas, zada de crneo que muestra hematoma
estudiar las masas mediastinales, su compo- en especial las lesiones malignas y su extensin a intraparenquimatoso frontobasal izquierdo.
sicin, caractersticas y localizacin. estructuras adyacentes. Adems, es de provecho para
b) Pulmn. Se indica este examen para el an- el anlisis de todo tipo de procesos expansivos
lisis de lesiones pulmonares vistas en la ra- intraabdominales, tumorales o inflamatorios y para
diografa simple del trax o no vistas, pero el estudio del abdomen agudo.
sospechadas, o cuando se tengan hallazgos En el tracto urinario es de gran ayuda al examinar
que no expliquen el estado clnico del pa- masas renales y pararrenales, as como para diferen-
ciente. Es de gran utilidad en el diagnstico ciar las lesiones qusticas de las slidas y para el es-
de lesiones intersticiales y en el estudio de tudio de los traumatismos renales.
pesquisaje de las bronquiectasias, aunque En el SOMA tiene poco valor, aunque se usa como
sustituye a la broncografa cuando se utiliza complemento del examen simple de hueso y partes
para planificar una intervencin quirrgica. blandas.
c) Pleura y pared del trax. La aplicacin de En el sistema nervioso la TAC se considera uno
esta modalidad diagnstica resulta de inte- de los exmenes de eleccin en casos de enferme-
rs en el diagnstico de las lesiones prima- dad intracraneal en general, muy en especial para el
rias o secundarias de estas estructuras. estudio de las hemorragias y en el politraumatizado.
d) Trquea. Esta tcnica es de gran utilidad Limitaciones. Las limitaciones de este examen en
cuando se analizan afecciones en estructu- el trax estn dadas por los movimientos cardiacos
ras circundantes que invaden la trquea. y respiratorios que producen artefactos. En los cam-
2. Evaluar manifestaciones torcicas de enferme- pos pulmonares, a pesar de que pueden estudiarse
dades malignas sospechadas. lesiones bastante pequeas, su limitacin fundamen-
3. Visualizar afecciones torcicas sospechadas lo- tal se debe a la similitud entre lesiones benignas y
cales o sistmicas que no hayan sido detecta- malignas.

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Los equipos convencionales tienen poco uso para el Estudio del tracto digestivo superior
estudio del corazn y de los grandes vasos, no as los Se emplean con mayor frecuencia cuatro tipos de
equipos en espiral que analizan con eficiencia los gran- estudios:
des vasos como los supraarticos y la aorta en todo su 1. Examen convencional de esfago, estmago y
trayecto. duodeno (E, E y D). Para la realizacin de esta
En casos de afeccin abdominal la TAC tiene li- prueba se utiliza bario de baja densidad, de tipo
mitaciones cuando se trata de nios y adultos delga- coloidal, en cantidad que oscila entre 200 y
dos, debido a la poca grasa abdominal. 240 mL, en dependencia de las particularida-
En el crneo esta modalidad presenta limitaciones des del caso y del control fluoroscpico. La ad-
para el diagnstico de algunos tipos de lesiones como ministracin del contraste es por va oral y el
las etapas precoces del infarto, las pequeas hemo- paciente se estudia en diferentes posiciones.
rragias subaracnoideas y en lesiones del tallo cere- En enfermos con trastornos de la conciencia
bral y del ngulo pontocerebeloso. Estas dos ltimas o que no cooperan se instila el contraste a
estructuras anatmicas pueden estudiarse mejor si se travs de una sonda nasogstrica.
le administra contrastes yodados al paciente. En aquellos pasientes en los que se sospecha un
Tambin existen limitantes tcnicas y fsicas que cuadro de abdomen agudo el uso del bario est
producen artefactos en algunas reas del crneo prin- proscrito, y de necesitarse un examen contrasta-
cipalmente en la fosa posterior. do (ejemplo: gastrografa) se emplear cualquier
Contraindicaciones. Se destacan los casos de pa- contraste yodado hidrosoluble en cantidades si-
cientes que no pueden ser sometidos a altas dosis milares.
de radiaciones, los que sufren hiperergia como re- 2. Examen con doble contraste. Se indica ante la
accin a los contrastes yodados o aquellos con in- sospecha de gastritis erosiva, ulceraciones su-
suficiencias cardiacas, renal y heptica, por el gran perficiales y en otros tipos de lesiones de la
volumen de contraste que se utiliza para la realiza- pared, como los plipos, o cuando exista una
alta sospecha de encontrar un cncer en sus
cin de estos exmenes.
primeros estadios (early cancer). Adems, se
recomienda para un mejor anlisis de una le-
Radiografas complejas sin del polo superior gstrico y en pacientes
en fase posoperatoria.
Dentro de ellas incluimos todo tipo de examen
Esta prueba es similar al examen convencio-
contrastado por vas oral, rectal y intravenosa de uso
nal, con la adicin de una bebida efervescente
frecuente y rutinario no contemplado dentro del grupo
antes de la administracin del bario (de tipo
de exmenes radiolgicos especiales.
granulado) y se puede inyectar 1 mpula de
Se recomienda la aplicacin de RC para diversos
buscapina o glucagn por va intramuscular o
estudios del sistema digestivo, los cuales se detallan a
intravenosa para producir hipotona en las vas
continuacin.
digestivas.
3. Examen convencional del intestino delgado
(ID). Llamado tambin trnsito intestinal, pue-
Aparato digestivo de realizarse de forma directa o como conti-
Segn el rea que interesa investigar, este examen nuacin del estudio del esfago, estmago y
tiene sus particularidades que se desarrollarn a conti- duodeno, pero difiere de este en que por lo
nuacin. general se utiliza el doble de la cantidad de

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bario. Otra diferencia es que, por la longitud del que 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones del
intestino delgado, el estudio debe hacerse dinmi- tracto de salida gastroduodenal y los trastornos de la
co, mediante pelculas radiogrficas seriadas cada motilidad. Tambin est indicado en los sangramientos
30 min, aproximadamente, hasta que la columna crnicos, las epigastralgias crnicas, los sndromes emti-
de contraste llegue al ciego; aqu se da por termi- cos y la prdida de peso de causa desconocida.
nado el examen. El tiempo de trnsito normal se El mtodo de doble contraste se utiliza para detectar
considera entre 3 y 5 h, pues est normado que pequeas masas que miden alrededor de 0,5 cm y las
por debajo de 3h el trnsito est acelerado y re- ulceraciones y neoplasias superficiales.
tardado por encima de 5. Limitaciones. Este examen no es de utilidad para el
4. Trnsito intestinal con doble contraste o ente- diagnstico de los sangramientos activos; adems, obs-
roclisis. Tambin en lesiones de pared puede indi- taculiza la realizacin de otros exmenes como
carse este examen, para el cual se sita una son- urogramas, TAC, ultrasonidos, angiografas y las
da de oliva, bajo control fluoroscpico, en la 4ta. endoscopias.
porcin del duodeno, y a travs de esta se instila Contraindicacin. No deben indicarse estudios
bario y metilcelulosa. Luego, se inyecta aire por baritados en casos de sndrome perforativo.
la sonda y se instilan agentes hipotnicos. El exa-
men se contina de igual modo que el descrito en Estudio del tracto digestivo inferior
la prueba anterior.
El colon puede ser examinado por medio de enemas
baritados y con doble contraste, con contraste yodado
Preparacin del paciente. En la prctica usual se
hidrosoluble o usando con el mismo fin solo aire o agua;
le indica ayunas desde la noche anterior y que en las
estos tres tipos de exmenes se explican a continuacin:
ltimas 4 h antes del examen no debe tomar lquidos ni
1. Examen de colon por enema convencional. Se
medicamentos. Si el enfermo no coopera para ingerir el
realiza instilando el contraste baritado, coloidal
contraste, se debe instilar a travs de una sonda
de preferencia, por va rectal a travs de una
nasogstrica. sonda. El trnsito de la columna de contraste se
Hay que tener en cuenta si al paciente se le ha reali- controla mediante fluorscopia hasta que llegue al
zado un examen de las vas digestivas recientemente o ciego, y se toman vistas con acecho, de ser nece-
si ha tomado alguna sustancia por va oral no absorbible sario. Luego se realizan las vistas frontal, las dos
o radiopaca a los rayos X, ya que puede alterar los ex- oblicuas y la lateral, y por ltimo, la vista de
menes radiolgicos e incluso la endoscopia. vaciamiento.
Indicaciones. La esofagografa convencional se En nuestra experiencia siempre indicamos que el
emplea ante la sospecha de masas intraluminales, examen se aplique a baja presin para evitar
divertculos, espasmos, trastornos de la motilidad, re- complicaciones.
flujo gastroesofgico, cuerpos extraos y otras lesiones 2. Examen con doble contraste. Se utiliza para el es-
intraluminales. tudio de lesiones pequeas. Para ello, se instila
La tcnica de capa fina se usa para el diagnstico cierta cantidad de contraste baritado controlado
de vrices esofgicas y la de doble contraste en espe- fluoroscpicamente (nosotros llenamos hasta el
cial para el diagnstico del early cancer. ngulo esplnico del colon) o, despus de la vista
El examen convencional del estmago y duodeno de vaciado, se insufla aire y se inyecta glucagn o
se emplea para la deteccin de las lceras gstricas y buscapina, por va intravenosa o intramuscular,
duodenales, los plipos y las masas de tamao mayor para lograr hipotona del colon.
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3. Tcnica del uso de contraste hidrosoluble, aire Estudio de la vescula y vas biliares
o agua solamente. Se realiza de igual manera que En la actualidad los dos estudios utilizados para es-
el examen convencional de colon, pero en indica- tos fines, la colecistografa oral y la colecistoco-
ciones muy precisas que se explicarn ms langiografa por va intravenosa, han sido desplazados
adelante. por otras modalidades diagnsticas como la
ultrasonografa, la TAC y los estudios radio-isotpicos.
Indicaciones. El examen de colon por enema con-
vencional se utiliza para el diagnstico de masas de ta- Colecistografa por va oral
mao mayor que 1 cm, en las sospechas de oclusio-nes,
Preparacin del paciente. Para este examen se
invaginaciones, vlvulos, diverticulosis, colitis ulcerativas
utiliza como contraste por va oral un preparado yodado
de cualquier etiologa y en la enfermedad de Crohn. Ade-
en forma de tabletas o polvo (Telepaque o Bilipaque)
ms, se indica en anemias de causa desconocida y
que se administra de 10 a 14 h antes del examen en
sangramiento oculto en heces fecales.
El examen de doble contraste se ordena ante la sos- dosis que varan entre 3 y 6 g. El paciente debe estar en
pecha de pequeas lesiones de pared como en el caso de ayunas hasta la realizacin de la prueba, solo puede in-
la colitis, estadios precoces del cncer y otras. gerir agua. Se recomiendan enemas evacuantes a las
El examen con contraste yodado hidrosoluble se indi- 10 p.m. y 6 a.m.
ca, con mayor frecuencia, cuando se sospecha una per- En el momento del examen se realizan vistas fronta-
foracin y hay duda diagnstica. les y oblicuas de la regin vesicular y por lo general se
La insuflacin de aire solo se usa cuando hay sospe- ofrece una comida grasa o la inyeccin por va
chas de masas densas intraluminales como: adenoma ve- intravenosa de colecistokinina para luego realizar vistas
lloso del recto, amebomas y otras. Y la instilacin del de vaciamiento.
agua solo se aplica en la reduccin de invaginaciones Indicaciones. Se recomienda su uso en los casos si-
intestinales. guientes:
Limitaciones. El enema de bario tiene tres limitacio- 1. Estudio funcional de la concentracin y del va-
nes importantes: ciamiento vesicular.
1. No detecta un sangramiento activo ni la causa es- 2. Estudio de la enfermedad calculosa de vescula y
pecfica de un sangramiento. vas biliares.
2. Interfiere con otras modalidades del diagnstico 3. Presencia de adenomiomatosis y colestero-losis,
por imagen y la endoscopia. colecistitis crnicas y otras enfermedades crni-
3. Interfiere la realizacin de biopsias inmediatamente cas vesiculares, as como en casos de anomalas
despus de estos estudios. Deben tenerse cuida- vesiculares y de las vas biliares.
dos especiales en pacientes de la 3ra edad o pa-
cientes con lesiones conocidas (lceras, Limitaciones. Cuando la bilirrubina se encuentra por
divertculos, etc.), para evitar perforaciones durante encima de 5 mg/dL el agente no se reabsorbe, y entre
este examen. 2 y 5 mg/dL lo hace pobremente.
Contraindicaciones. La colesistografa no debe
Contraindicaciones. Su uso est contraindicado en usarse en enfermos con afecciones del tiroides o con
casos de megacolon txico, perforaciones y peritonitis, insuficiencia renal y est contraindicada en pacientes
en los que este examen puede ser fatal para el enfermo. con colecistitis aguda.

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Colecistocolangiografa por va intravenosa riores. Despus de colocar al paciente en la mesa y de
Este examen prcticamente ha sido desechado en la poner una compresin abdominal con baln, se procede
actualidad. Se utilizaba para el estudio de la vescula y a la inyeccin de un contraste yodado hidrosoluble por
las vas biliares. Para realizarlo se inyectaba un contras- va intravenosa en forma de bolo o por infusin a razn
te yodado (Bilipaque o Endocistobil) que al eliminarse de unos 30 a 40 mL. Luego se comienza de una manera
por las vas biliares opacaba tambin la vescula. En oca-
dinmica a tomar imgenes en pelculas radiogrficas a
siones se complementaba con cortes tomogrficos con-
vencionales o la inyeccin de morfina, porque permite los 5 min y de 5 en 5 hasta llegar a 25 min (Fig. 5.10).
una mejor visualizacin de las vas biliares. Luego se realiza una vista de vaciamiento del tracto uri-
Preparacin del paciente. Se le ordena ayuno. nario superior despus de retirada la compresin y se
Indicaciones. En general las mismas que para la termina con imgenes de la vejiga en replecin y poste-
colecistografa oral, pero con mayor frecuencia se rior a la miccin (vaciamiento). Este examen es
utilizaba cuando esta no haba sido til o cuando se monitoreado por un radilogo que controla, de una ma-
quera puntualizar alguna afeccin canalicular como,
nera dinmica, la secuencia del estudio.
por ejemplo, anomalas, quistes del coldoco, clcu-
los en las vas biliares y otras. Existi una variante de esta prueba conocida como
Limitaciones y contraindicaciones. No se reco- urograma minutado, de uso en pacientes con posible
mienda en casos de hiperergia a los contrastes hipertensin renovascular, que solo difera en que se to-
yodados, ya que la frecuencia de reacciones debido maban imgenes minutadas los primeros 5 min, para
a estas sustancias es mayor que ante otros contrastes evaluar con mayor certeza la eliminacin del contraste. Figura 5.9. Colangiografa percutnea.
yodados hidrosolubles, y en los de insuficiencia he- Preparacin del paciente. Para este examen se ne- Tumor de Klaskin.
ptica o en la renal. cesita una preparacin fsica y psicolgica del enfermo.
Se indica restriccin de la dieta desde la noche anterior
Colangiografas transoperatorias
y la no ingestin durante, al menos, las ltimas 4 h antes
y por sonda en T.
del examen. Tambin se recomienda preparacin del
Son exmenes que se realizan durante el acto
intestino.
operatorio o posterior a este para definir si existen
clculos residuales en las vas biliares. Indicaciones. Se utiliza para el estudio de pacientes
Limitaciones y contraindicaciones. No se descri- con posible anomala congnita del tracto urinario, proce-
be ninguna para la indicacin de esta modalidad. sos inflamatorios, enfermedad calculosa, as como trau-
mas y procesos expansivos renales. Asimismo, se usa en
Colangiografa percutnea el estudio de hematurias de causa desconocida y permite
Se realiza en el ctero obstructivo por puncin una evaluacin de la funcin y el flujo renal.
percutnea transheptica del canalculo biliar (Fig. 5.9) Limitaciones. No permite la diferenciacin entre le-
Aparato urinario siones benignas y malignas ni de los diferentes tipos de
procesos expansivos. Adems, en los procesos
Urograma descendente (pielografa intravenosa) inflamatorios agudos no ofrece datos para el diagnsti-
Este es el examen contrastado de mayor uso para el co, tampoco para determinar complicaciones de proce-
estudio del tracto urinario. Comienza realizndose una sos inflamatorios crnicos. Figura 5.10. Urograma descente; fase de
vista simple del abdomen conocida como tracto urinario Contraindicaciones. Estn relacionadas con la eliminacin. Se observa nefrocalcinosis
simple (TUS), al cual se hizo referencia en tpicos ante- hiperergia a los contrastes yodados y la insuficiencia del rin izquierdo.

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renal y heptica. No debe indicarse en casos de trastor- Medicina nuclear, convencional,
nos electrolticos, nefropata diabtica, mieloma mltiple
y enfermedades tiroideas.
tomografa por emisin de fotones
simples y de positrones
Pielografa retrgrada o ascendente La medicina nuclear es una especialidad que agru-
Es la opacificacin retrgrada de los urteres y del pa una serie de modalidades imagenolgicas cuya di-
sistema pielocalicial despus de realizar cateterismo del ferencia principal con las anteriores es que al paciente
urter guiado por cistoscopia. se le administra un radiofrmaco emisor de radiacio-
Preparacin del paciente. Solo se necesita estar nes. Dicho material radioactivo, cuyas propiedades bio-
en ayunas y, si es necesario, cierto grado de sedacin. lgicas y qumicas permiten su distribucin y acumula-
Indicaciones. Es til en los casos siguientes: cin en el organismo, es detectado con posterioridad
1. Afeccin intraluminal. por los sistemas establecidos al efecto, que lo trans-
2. Riones afuncionales. forman en imagen.
La imagen obtenida con los scanners lineales o
3. Procederes intervencionistas como extraccin
gammacmaras es una representacin bidimensional
de clculos, dilatacin de estenosis, etc.
de una distribucin tridimensional de la radioactivi-
dad en el organismo. Por la actividad, algunos deta-
Limitaciones. Solo tiene limitaciones de tipo tc- lles anatmicos pueden ocultarse delante o detrs
nico, por no poderse canular el urter. del rgano de inters, lo que obliga a tomar mltiples
Contraindicaciones. No tiene contraindicacin vistas en distintas posiciones. Estas imgenes son docu-
absoluta. mentadas en una pelcula radiogrfica, videoprinter o en
video.
Cistografa y uretrocistografa retrgrada Dentro de este acpite se mencionamos, de manera
y miccional breve, las gammagrafas isotpicas simples y otras
ms complejas, entre las cuales se incluyen las
En realidad estos tres exmenes estn muy rela-
inmunogammagrafas y las tomografas por emisin.
cionados ya que todos consisten en tratar de llenar la
vejiga de contraste yodado hidrosoluble mediante El proceso llamado tomografa computarizada por
sonda o por inyeccin retrgrada al nivel del meato emisin se usa para obtener imgenes por cortes si-
urinario del pene. milares a los obtenidos por TAC, ya que los cortes
Preparacin del paciente. Por lo general solo se visuales logrados son el resultado de la radiacin
necesita buena cooperacin por parte del enfermo. detectada desde diferentes ngulos alrededor del
Indicaciones. Se emplea para el estudio de la en- cuerpo y reconstruida en imgenes sagitales,
fermedad vesical y uretral (inflamatoria, congnita, coronales y transversas.
neoplasia y otras), del reflujo vesicouretral y de la Hay dos tcnicas de este tipo:
hematuria en general y postraumtica; asimismo, en 1. Tomografa por emisin por fotones simples
las afecciones de la prstata y en estudios urodin- (SPECT). Usa uno o dos cabezales de la
micos. gammacmara o un anillo detector que rota
Limitaciones. Son exmenes que tienen una baja alrededor del paciente para obtener la infor-
especificidad en el diagnstico. macin. Los radionucleidos que se utilizan en
Contraindicaciones. No existe una contraindica- esta tcnica son los empleados usualmente en
cin absoluta. las gammagrafas ms convencionales.

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2. Tomografa por emisin de positrones (PET). 2. Aparato respiratorio. Se usa en los anlisis de
En este caso, al proceso de deteccin se aade perfusin ventilatoria en el diagnstico de las
el de anhilacin. El positrn es similar a una par- embolias pulmonares y en los pacientes que se-
tcula beta o electrn, excepto que tiene carga rn sometidos a una ciruga pulmonar amplia, ya
positiva. Cuando se emite el positrn, este viaja que constituye una prueba de funcin respirato-
unos pocos milmetros y se combina con un elec- ria.
trn; esta unin es conocida como reaccin de 3. Sistema cardiovascular. Son de importancia los
anhilacin, cuyo resultado es la aparicin de dos estudios de perfusin miocrdica con talio en ca-
fotones de igual energa (511 kev) que viajan en sos de insuficiencia coronaria. Tambin pueden
direcciones opuestas, as, en este caso, que el evaluarse la funcin global regional del ventrculo
scanner puede detectar seales recibidas en los izquierdo y las reas de infarto.
dos lados opuestos del detector. 4. Aparato digestivo. Es de utilidad en el estudio de
pacientes con dolor en el cuadrante superior de-
Por eso este examen tiene ms seguridad en cuanto recho, en particular para el diagnstico de una
a la evaluacin cuantitativa, y aporta ms informacin. colecistitis aguda, en casos con ctero para des-
Es de sealar que los istopos ms usados (carbn 11, cartar un componente obstructivo y hacer eva-
nitrgeno 13, oxgeno 15 y otros) son de una vida muy luaciones posoperatorias de las vas biliares. En
limitada, por lo que hay que contar con un ciclotrn para estos casos se usa la tcnica de IDA (tecnecio
obtenerlos, de ah que este proceder sea muy costoso en 99m con cido iminodiactico) o la de DISIDA
la actualidad. (es igual pero con diisopropil iminodiactico).
Preparacin del paciente. No necesita preparacin,
Tambin se emplea en casos de estudios del hga-
solo se precisa su cooperacin durante el examen.
do y bazo en la deteccin de metstasis y para el
Indicaciones. La tomografa por emisin puede ser
diagnstico y seguimiento de las enfermedades
aplicada en:
difusas del parnquima heptico.
1. Sistema nervioso central. En el crneo, estos ex-
5. Aparato urinario. Es de gran importancia cuando
menes gammagrficos convencionales sirven
se trata de estudios morfolgicos, funcionales y
para evaluar el flujo cerebral, lesiones
del flujo sanguneo renal. Por eso debe indicarse
enceflicas como tumores, infartos, hemato-mas
y abscesos. El SPECT y el PET permiten, ade- en casos de investigaciones de uropatas
ms, un estudio del flujo del metabolismo regio- obstructivas, insuficiencia renal, hipertensin
nal del encfalo, ya que detectan alteraciones, urovascular, transplante renal, masas,
por lo que tienen importancia en el estudio de los pseudomasas y anomalas renales. En todos es-
tumores, las enfermedades degenerativas, las epi- tos casos se usa el yodo131, hippuran y el tecnecio
lepsias, la enfermedad de Huntington y las 99m dietilenotriamino pentoico (DTPA).
demencias.Tambin se realiza la cisternografa 6. Sistema osteomioarticular. Esta tcnica es de gran
con radionucletidos para el anlisis del flujo del utilidad para la bsqueda de lesiones de todo tipo
lquido cefalorra-qudeo en el diagnstico de en este sistema.
hidrocefalias, demencias, ataxias y fstulas de l-
quido cefalo-rraqudeo (rinorrea u otorrea). Limitaciones. Sus limitaciones en general estn da-
Los exmenes isotpicos son los de eleccin, para das porque, a pesar de su alta sensibilidad, tiene una
investigar afecciones del tiroides. baja especificidad.

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Contraindicaciones. En general no existen contra- Preparacin del paciente. Se considerarn las re-
indicaciones absolutas. comendaciones siguientes:
1. Tener conocimiento de la historia clnica y del exa-
Angiografas men fsico del paciente con nfasis en la palpa-
cin de los pulsos perifricos y en el uso de medi-
Es la tcnica usada para estudiar las arterias, las ve- camentos.
nas y los rganos irrigados por estas, y se realiza me- 2. Rasurar la regin inguinal o la axilar, en caso de
diante puncin directa o cateterizacin de un vaso en el que el tratamiento vascular sea por estas vas.
que se inyecta un medio de contraste. La imagen es ob- 3. Indicar al paciente ayuno desde la noche anterior
tenida por medio de cmaras, videos, serigrafos y otros y suspender la ingestin de lquidos por lo menos
medios. 6 h antes del examen.
El verdadero desarrollo de las angiografas con- 4. Velar porque el paciente est bien hidratado.
vencionales comenz realmente en 1953 con la 5. Retirar las prtesis bucales aunque no se vaya
aparicin de la tcnica de Seldinger, la cual permiti
a realizar el examen bajo anestesia general.
revolucionar los estudios vasculares, al introducir de
6. Conocer el estado hemtico del paciente por
una manera ms segura y efectiva catteres dentro de
medio de hemogramas, coagulograma mni-
los vasos sanguneos y cavidades del organismo.
mo, glicemia y creatinina.
La realizacin de la angiografa sufre una gran
7. Tener un acceso venoso permeable por si es
transformacin en la dcada de los 70 con la aparicin
de la angiografa por sustraccin digital (Fig. 5.11), necesario alguna sedacin, anestesia o para
que permite el estudio del corazn y los vasos san- tratar una complicacin.
guneos por medio de la supresin o sustraccin 8. Utilizar algn tipo de sedante la noche ante-
digitalizada de las imgenes superpuestas, una sin rior, si es preciso.
contraste (mscara) y otra contrastada (imagen de lle- 9. Suspender el uso de anticoagulantes 72 h antes
nado), ello posibilita obtener una imagen resultante del examen.
donde solo se visualiza el vaso sanguneo deseado.
Entre las ventajas de esta nueva tcnica sobre la Indicaciones. De manera general se ordena para:
angiografa convencional pueden citarse las si- 1. Estudiar las estenosis y oclusiones vasculares
guientes: agudas, subagudas y crnicas.
1. Se obtienen arteriografas administrando el con- 2. Valorar malformaciones vasculares, como
traste por va intravenosa. aneurismas y fstulas arteriovenosas (FAV).
2. La va intraarterial permite reducir la cantidad 3. Realizar diagnsticos de procesos expansivos.
de contraste a una tercera parte. 4. Controlar la angioplastia transluminal percu-
3. Posibilita el estudio de pacientes ambulatorios. tnea.
4. Disminuye los riesgos y costos del examen. 5. Llevar el control pre, trans y posquirrgico.
5. Favorece los cateterismos.
Particularizando las indicaciones, existen dife-
Como todo mtodo, tiene sus desventajas entre las
que se pueden mencionar: rentes tipos de angiografas en dependencia del
1. Precisa una gran cooperacin por parte del pa- vaso u rgano que se desea estudiar, las cuales se refie-
Figura 5.11. Angiogafa por sustraccin ciente. ren por separado:
digital. Presencia de tumor cerebral. 2. Pierde resolucin por va intravenosa. 1. Arteriografas:

31
a) Angiografa pulmonar. Se indica en las situacio- fstulas arteriovenosas), en el estudio de los
nes siguientes: tumores cerebrales y de traumas craneales,
- Sospecha de tromboembolismo pulmonar cuando no existen otros medios
(TEP) ligero, moderado o masivo y en el que imagenolgicos.
exista riesgo de anticoagulacin. - Antes de aplicar tcnicas intervencionistas.
- Hipertensin arterial pulmonar. 2. Flebografas. Se recomienda indicar esta prueba
- Antes de la colocacin de un filtro de cava. segn el caso:
- Evaluacin de malformaciones congnitas. a) Cavografas (superior e inferior). Se indica
b) Angiografa bronquial. Es til en el diagnstico ante:
de hemoptisis, malformaciones y tumores; tam- - Sospecha de malformaciones de la vena cava
bin, antes de realizar embolizacin. (VC) y de procesos tumorales o no tumorales
c) Angiografa visceral. Se indica en situaciones que infiltren la cava.
como: - Trombosis de la VC.
- Diagnstico de hemorragias digestivas o - Previo a la colocacin de filtros de VC y a
diagnstico y localizacin de pequeos la arteriografa pulmonar.
tumores vascularizados. b) Flebografas propiamente dichas. Se aplica este
- Antes de realizar una TIPS (shunt proto- mtodo en los casos de:
sistmico intraheptico transyugular). - Paciente con trombosis venosa profunda
- Para estudios hemodinmicos. severa, para evaluar el sndrome pos-
- Antes de procederes intervencionistas de flebtico, o ante la sospecha de TEP con
un rea determinada. gammagrafa indeterminada y en la que
- Diagnstico de enfermedades difusas los medios no invasivos son dudosos.
sistmicas, obstructivas o estenticas y de - Estudio funcional de vrices.
traumatismo. - Estudios hepticos: en el estudio hemodi-
- Estudio de hipertensin arterial. nmico de la hipertensin portal, y en los
d) Angiografas de extremidades. Se utiliza en tumores y oclusiones suprahepticas.
las situaciones siguientes: 3. Coronariografas. En este caso las indicacio-
- Diagnstico de enfermedades vasculares nes ms frecuentes son en pacientes con:
primarias (estenosis, obstrucciones agudas a) Angina tpica con ciruga indicada.
o crnicas, aneurismas, fstulas arterio- b) Dolor torcico de origen desconocido.
venosas y malformaciones). c) Cardiopata congnita o adquirida compro-
- Antes de realizar ciruga de revasculari- bada sin angina.
zacin y tcnicas intervensionistas. d) Alteraciones en el electrocardiograma, exa-
- Diagnstico de complicaciones vasculares men de laboratorio o de otra prueba que haga
de enfermedades y de la ciruga. sospechar una cardiopata isqumica.
- Traumatismos de extremidades con com-
promiso vascular. Limitaciones. Estn limitados sus resultados en pa-
e) Angiografa cerebral. Se ordena en casos cientes que se hayan realizado exmenes baritados
como: de vas digestivas (solo en arteriografas abdomina-
- Diagnstico de enfermedades vasculares les) y en aquellos que se muestren poco cooperati-
cerebrales (estenosis, oclusiones agudas o vos e inestables. Asimismo, cuando en pruebas re-
crnicas, aneurismas, malformaciones y cientes se hayan usado contrastes yodados.
32
Contraindicaciones. Est contraindicada en aque- La RMF tiene cuatro variantes:
llos casos con manifestaciones de: 1. Imagen dependiente del transporte de oxgeno
1. Ditesis hemorrgicas no controlables. (BOLD). Se emplea para estudios sensitivos y
2. Hiperergias a los contrastes. motores.
3. Insuficiencias hepticas, cardiacas y renales (pue- 2. Estudios de perfusin. Se utilizan para evaluar el
de estar solo limitada, segn el grado de insufi- transporte de sangre y determinar el flujo sangu-
ciencia). neo cerebral.
4. Mieloma mltiple. 3. Estudios de difusin. Se indican para valorar el
transporte de agua y, adems, permite el diag-
nstico precoz del infarto cerebral.
Resonancia magntica nuclear 4. Espectroscopia. Estudia los metabolitos y posibi-
Esta tcnica se basa en la interaccin entre las ondas lita caracterizar los tejidos.
de radio y el ncleo atmico en presencia de un fuerte
campo magntico. Su imagen es el reflejo de la densidad Indicaciones. Es usual ordenar esta tcnica en los
del movimiento del ncleo modificado por los tiempos de casos que a continuacin se relacionan:
relajacin T1 y T2; como el H+ es el elemento ms abun- 1. Procesos expansivos, enfermedades desmie-
dante con un patrn simple, es el ncleo que se utiliza linizantes, procesos degenerativos y lesiones
para obtener la imagen en vivo. vasculares cerebrales.
Dentro de la RMN se aceptan dos variantes: reso- 2. Procesos degenerativos, tumorales y desmie-
nancia magntica por imgenes (RMI), donde se linizantes de la columna.
obtiene imgenes de resonancia para el diagnstico 3. Procesos expansivos y vasculares del trax.
4. Lesiones expansivas de vsceras macizas ab-
(Fig. 5.12), y resonancia magntica funcional (RMF),
dominales.
que brinda informacin sobre la funcin biolgica
5. Colangiopancreatografa, urogramas y mielo-
de un rgano ms que de sus caractersticas anat-
grafas no invasivas (Fig. 5.13).
micas.

Figura 5.12. Resonancia magntica por


imgenes en un paciente con tumor cere- Figura 5.13. Mielografa lumbosacra por resonancia mag-
bral frontoparietal. ntica. Se observa hernia discal del 5to espacio.

33
6. Estudios de la afeccin articular. c) Procesos degenerativos (ejemplo: cirrosis he-
7. Estudios vasculares por angiorresonancia con con- ptica).
traste o sin l (Fig. 5.14). d) Lesiones inflamatorias no infecciosas.
Limitaciones. A pesar de que esta tcnica se ha di- e) Procesos infecciosos no filiados.
fundido mucho en los ltimos aos, la RMN tiene sus Contraindicaciones. En caso de lesin vascular,
inconvenientes debido a su elevado costo. Asimismo, est quiste hidatdico y alteraciones severas de la coa-
limitada en pacientes que no cooperen y que no puedan gulacin.
adoptar la posicin adecuada durante el examen. 2. Colangiografa percutnea. Se indica en los ca-
Contraindicaciones. Est contraindicada de manera sos siguientes:
a) Pacientes con dilatacin de las vas biliares en
absoluta en pacientes que:
los que otros mtodos de imagen o endos-
1. Posean marcapasos instalados.
cpicos no han resuelto el diagnstico, inclu-
2. Estn operados de aneurismas cerebrales con
yendo los cteros obstructivos.
clips metlicos. b) Antes de aplicar procederes intervencionistas
3. Tengan cuerpos metlicos extraos. en las vas biliares.
4. Presenten electrodos implantados. Figura 5.14. Angiorresonancia. Se obser-
Contraindicacin. En los casos de ascitis seve-
van los vasos del polgono de Willis.
ra, quiste hidatdico, alteraciones severas de la coa-
Sus contraindicaciones relativas son para casos que: gulacin y metstasis mltiples, est con-
1. Posean prtesis del odo medio y quirrgicas. traindicada.
2. Padezcan claustrofobia. 3. Biopsia transyugular. Se utiliza en casos de:
3. Precisen por su estado crtico del monitoreo. a) Enfermedad difusa heptica y graves trastor-
nos de la coagulacin.
Procederes intervencionistas b) Enfermedad difusa heptica y ascitis.
c) Pacientes en los que existe imposibilidad de to-
El trmino radiologa intervencionista fue utiliza- mar una biopsia heptica por otra va.
do por primera vez por Margullis, en l967, y agrupa una B. Vasculares. Tanto las indicaciones como las contra-
serie de procederes o tcnicas en los que el radilogo no indicaciones son las mismas que las descritas en el
solo participa en el diagnstico del paciente, sino ade- acpite de Angiografas.
ms en su tratamiento; por esto tambin se conoce como II. Procedimientos teraputicos:
radiologa teraputica. A. No vasculares:
Preparacin del paciente. Este proceso es muy 1. Drenaje percutneo de colecciones (absceso l-
variable para esta modalidad, segn de las tcnicas que quido, aire). Recomendamos su indicacin en los
sern utilizadas, pero de manera general se indica la mis- casos siguientes:
ma preparacin que para las angiografas. a) Abscesos de tipo:
Indicaciones. Varan segn el tipo de procedimiento - Primitivos nico o mltiples en cualquier lo-
a seguir al aplicar los diferentes procederes interven- calizacin.
cionistas, como se explica a continuacin: - Posquirrgicos.
I. Procedimientos diagnsticos: - Secundarios, de cualquier localizacin.
A. No vasculares: b) Afeccin pleural:
1. Biopsia percutnea. Se indica en: - Paciente en el que ha fallado la toracocen-
a) Lesiones tumorales primitivas o metastsicas. tesis convencional.
b) Lesiones benignas sin confirmar por histologa o - Paciente con derrame denso y multiloculado.
microbiologa. - Paciente con hemotrax coagulado.
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c) Neumotrax. Producido como complicacin de Tambin se indica antes de realizar radioterapia
una biopsia del pulmn o pequeos neumotrax severa sobre el esfago.
en pacientes jvenes. 7. Prtesis esofgica y de colon:
2. Nefrostoma percutnea. Se ordena en casos como: a) Las prtesis del esfago se indican en pacien-
a) Descompresin de obstrucciones benignas y ma- tes con:
lignas. - Carcinomas inoperables sin posibilidad para
b) Previo a dilatacin ureteral. usar radio o quimioterapia.
c) Pielotoma de obstrucciones benignas de la unin - Tumores recidivantes y estenosantes u
ureteropilica. oclusivos con metstasis a distancia o seve-
d) Tratamiento de fstulas urinarias. ra desnutricin.
e) Extraccin de clculos. - Fstulas esofgicas.
f) Biopsia endoluminal. b) Las prtesis de colon se ordenan en los ca-
3. Drenaje biliar percutneo y repermeabilidad biliar. sos de:
Es utilizado como paliativo en pacientes con tumor - leo obstructivo neoplsico de colon dere-
irresecable de las vas biliares y en casos preo- cho o sigmoides, antes de realizar ciruga.
peratorios previo a hepatoyeyunostoma (lesin - Estenosis u oclusin, neoplsica o no, en la
benigna o maligna). Tambin se recomienda antes que no exista, temporal o perennemente, po-
de aplicar procederes intervencionistas (prtesis) sibilidad quirrgica.
y despus de colangiopancreatografa donde ha ha-
B. Vasculares:
bido complicaciones o manipulacin importante sin
1. Cateterismos. Se utiliza en los casos siguientes:
papilotoma.
a) Administracin de quimioterpicos y sustancias
4. Colecistostoma percutnea. Se recomienda en
vasopresoras.
pacientes con colecistitis severa en el que existe
b) Alimentacin parenteral y en la toma de mues-
contraindicacin quirrgica temporal o perenne
tras para anlisis de laboratorio.
por edad, estado general o tumor comprobado.
c) Fibrinolisis agudas o subagudas en:
5. Shunt portosistmicos (TIPS). Se indica en:
a) Hipertensin portal en pacientes con alto riesgo - Trombosis segmentaria de poca longitud con
quirrgico. recanalizacin distal en cualquier arteria.
b) Hipertensin portal refractaria a tratamiento m- - Trombosis de vena cava con imposicin de
dico. stent o sin este.
c) Hipertensin portal en pacientes que van a ser - Trombosis de venas profundas.
sometidos a trasplantes. - Trombosis de largo tiempo de evolucin, que
Contraindicaciones. En trastornos graves de la ser tratada por angioplastia transluminal
coagulacin. percutnea.
6. Gastrostoma percutnea. til en pacientes con: Contraindicaciones. Dificultades tcnicas, ope-
a) Lesin estentica u oclusiva de las vas digesti- raciones recientes y discracias sanguneas.
vas altas. 2. Angioplastia transluminal percutnea. Se reco-
b) Dificultad perenne o transitoria para la deglu- miendan en situaciones como:
cin. a) Lesiones estenticas de cualquier vaso.
c) Trastornos psiquitricos que no permitan una ali- b) Estenosis de fstulas arteriovenosas para dilisis
mentacin satisfactoria. en pacientes sometidos a hemodilisis.

35
c) Lesiones estenticas posfibrinolisis. digestivas no controlables y limitadas para el
d) Estenosis de graft o de anastomosis. tratamiento quirrgico (Fig. 5.15: A y B).
e) Lesiones obstructivas cortas segmentarias con b) Embolizacin de tumores primitivos o
buena salida distal. metastsicos.
f) Lesiones estenticas de venas de gran calibre. c) Obliteracin de fstulas arteriovenosas a cual-
g) Previo a la colocacin de stent. quier nivel.
Contraindicaciones. Dificultades tcnicas y d) Embolizacin de riones propios hiperreni-
discracias sanguneas. nmicos en pacientes que han sufrido trasplan-
3. Aterectoma. Se indican ante casos como: te.
a) Lesiones estenticas duras o con calcifica- Contraindicaciones. En casos de discracias
ciones. sanguneas.
b) Recanalizacin de reas de difcil trnsito.
c) Flap intimal posangioplastia.
4. Endoprtesis vasculares (stents). Son tiles para:
a) Disminuir el ndice de estenosis residual en
los vasos sometidos a angioplastia translu-
minar percutnea (ATP).
b) Estenosis de los vasos.
c) Tratamiento del flap intimal posterior a la
angioplastia.
d) Estenosis que no ceden con una angioplastia.
e) Tratamiento de estenosis de venas de gran
calibre.
Contraindicaciones. Dificultades tcnicas y
discracias sanguneas.
5. Filtros de vena cava inferior. Se indican en: A
a) Pacientes con trombosis venosa profunda y
contraindicacin para anticoagulacin.
b) Complicacin de anticoagulantes.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Tromboembolismo pulmonar recurrente a
pesar de tratamiento anticoagulante.
Contraindicaciones. En casos de obstruccin
y anomalas de la vena cava.
6. Embolizaciones teraputicas. Hay tres indica-
ciones generales: como tratamiento definitivo,
paliativo y preoperatorio. Tambin la recomen-
damos en los casos siguientes: Figura 5.15. Angiografa heptica en la
a) Control de la hemorragia en las hemoptisis hemobilia. A: preembolizacin; B:
a repeticin o severas y en las hemorragias B posembolizacin.

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Exmenes especiales Preparacin del paciente. Debe estar en ayunas y
no fumar desde el da anterior.
En este acpite solo se har referencia a aquellos que Indicaciones. Su recomendacin fundamental en la
pueden tener relacin con esta publicacin, algunos de actualidad es para el estudio de pacientes con
los cuales han perdido ya su vigencia ante las nuevas bronquiectasias que sern tratados quirrgicamente.
tecnologas existentes, pero se citan para enriquecer sus Adems, su uso se aconseja como parte del anlisis de
conocimientos y porque en determinada circunstancia complicaciones posoperatorias y en casos como: ano-
podra ser una solucin al alcance del mdico. malas broncopulmonares, hemoptisis de causa indeter-
minada y ante la sospecha de un tumor.
Contraindicaciones. No se indicar en pacientes
Neumomediastino
que presenten:
Es la tcnica que se utiliza para visualizar el 1. Procesos inflamatorios pulmonares activos.
mediastino anterior o posterior, usando aire como con- 2. Insuficiencias respiratorias importantes.
traste negativo. 3. Hemoptisis reciente.
Las vas de tratamiento son por medio de la puncin e 4. Alergias al contraste.
inyeccin de aire supraesternal, transtraqueal y 5. Estridor y traqueomalacia congnita.
precoxgeo.
Preparacin del paciente. Es necesario explicar bien
al paciente este tipo de examen ya que es cruento, mo-
lesto y se necesita una buena cooperacin de su parte.
Adems, se le recomienda estar en ayunas y una ligera
sedacin la noche anterior.
Indicaciones. Se aconseja su aplicacin para estu-
diar los procesos expansivos del mediastino anterior o
posterior, con fines diagnsticos o para evaluar una posi-
ble infiltracin de estructuras anatmicas vecinas.
Contraindicaciones. No se indica en los procesos
inflamatorios agudos y subagudos del mediastino. La va
retroesternal no debe usarse ante la sospecha de estasis
o dilatacin de los vasos supraarticos.

Broncografa
Es la tcnica empleada para opacar el rbol bron-
quial, como se muestra en la figura 5.16, mediante la apli-
cacin de un contraste radiolgico yodado (dionosil).
Las vas de acceso ms usadas son:
1. Transgltica. Puede hacerse meiante dos mtodos:
a) Cateterismo.
b) Intubacin.
2. Transtraqueal. Figura 5.16. Broncografa en proyeccin oblicua normal.

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Histerosalpingografa Limitaciones. Su limitacin est dada por la dificul-
tad en la cateterizacin de los vasos linfticos.
Es el examen que se utiliza para opacar la cavidad
Contraindicaciones. No se indica en adultos de edad
uterina y las trompas de Falopio, instilando un medio de
contraste yodado a travs de la canulizacin del cuello avanzada o con enfermedades agudas y crnicas del
uterino. pulmn, tampoco en las tromboflebitis graves ni en pa-
Preparacin del paciente. La paciente no debe te- cientes alrgicos al yodo.
ner infecciones vaginales agudas, y algunos autores reco-
miendan la proteccin con antibiticos locales. Mielografa
Indicaciones. Es til en las malformaciones cong-
nitas y sinequias uterinas, as como tambin en la Es la opacificacin de las estructuras del canal
hiperplasia endometrial y endometriosis. Adems, se raqudeo mediante la inyeccin de contraste yodado
emplearn para el estudio de los tumores benignos, ma- intratecal, por puncin percutnea lumbar.
lignos y fstulas, pero su indicacin actual ms difundida Preparacin del paciente. Se ordenar al enfermo
es en el estudio de la esterilidad. sedacin la noche anterior y ayuno.
Contraindicaciones. Se prohbe su aplicacin ante Indicaciones. Se utiliza para el estudio de las es-
la sospecha de embarazo, durante procesos inflama- tenosis del canal raqudeo, as como tambin ante la Figura 5.17. Linfografa. Obstruccin de
torios agudos y subagudos de los rganos genitales sospecha de malformaciones vasculares, procesos las cadenas linfticas ilacas en un
y en pacientes con sangramiento o secrecin abun- expansivos y hernias discales. Adems, como con- paciente con filariasis.
dante. trol posquirrgico y en pacientes traumatizados.
Contraindicaciones. No se emplear en pacien-
tes alrgicos al yodo ni en aquellos que presenten
Linfografa
meningitis o encefalitis agudas.
Consiste en opacar el sistema de vasos y ganglios
linfticos usando un contraste liposoluble (lipiodol
ultrafluido), como se muestra en la figura 5.17, el Neumoencefalografa
cual se inyecta a razn de 10 mL en la regin del y yodoventriculografa
antepi de cada miembro inferior, una vez realizada
la diseccin y canalizacin de los linfticos. Es la opacificacin del sistema ventricular y del
Preparacin del paciente. Debe explicrsele el espacio subaracnoideo, mediante de la inyeccin aire
examen al enfermo para lograr su cooperacin y se (neumoencefalografa) por puncin lumbar o
le indicar sedacin la noche anterior y ayuno. cisternal, o contraste yodado (yodoventriculografa)
Indicaciones. En la actualidad este examen solo por un agujero de trpano o a travs de las fontanelas.
tiene vigencia para el estudio de estadios de los En la actualidad estos exmenes casi no se utili-
linfomas, aunque puede utilizarse en el anlisis de zan, pero de no existir otro medio, se pueden aplicar
metstasis, linfedemas y sarcoidosis. para en el diagnstico de la hidrocefalia.

38
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de las afecciones del sistema osteomioarticular
(SOMA) se emplean diversas tcnicas que se detallan a continuacin.
Radiografa convencional o simple (R). Sirve para obtener la primera
orientacin diagnstica en una gran cantidad de pacientes con diferentes enfer-
medades de este sistema.
Las vistas utilizadas con mayor frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicuas.

Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre s y de ser posible comparativas.
En el SOMA el examen simple del rea de inters es siempre el primero de los procedimientos que se
deben realizar. Ello permite diagnosticar anomalas, traumas, infecciones, procesos expansivos, artropatas,
determinacin de la edad sea y otras.
El examen de rayos X de la columna en toda su extensin es de utilidad para el diagnstico de anomalas,
procesos expansivos intra y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas, etc.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). El uso de esta tcnica es fundamental para el estudio de
las articulaciones en movimiento.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Este examen se utiliza para analizar con ms detalles una lesin
ya detectada por otro examen.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). Si bien en un tiem-
po se plante que el examen seo era una limitacin para el ultrasonido, en la actualidad se estudian con
buenos resultados diagnsticos, tanto las grandes como las pequeas articulaciones. El uso de Doppler a color es de

39
gran importancia en los anlisis de lesiones seas Semiologa radiolgica
vascularizadas. Con programa de imagen extendida
pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en de las afecciones
toda su extensin.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el SOMA Lesiones seas
tiene poco valor y se usa ms bien como complemento
del examen simple de huesos largos y partes blandas, Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
no as en los estudios de columna y articulaciones, en 1. Osteoporosis. Es una disminucin generaliza-
los que desempea un importante papel. da de la masa sea global, mientras que el hue-
Medicina nuclear general (MNG), tomografa por so restante est mineralizado. Se debe a una
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones formacin insuficiente o a una mayor resorcin
(PET). Es de gran utilidad para la bsqueda de lesio- de la matriz sea, es decir, es una anomala
nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias, cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
como tumorales, primarias o metastsicas. porque esta es una mineralizacin deficiente
Exmenes angiogrficos (A). Se usa para evaluar
de volmenes de osteoides normales, o sea,
la vascularizacin de los procesos expansivos seos
y de partes blandas; tambin, para valorar la una anomala cualitativa en el hueso.
vascularizacin en las seudoartrosis.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para los estudios de regiones ar-
ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-
bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Es Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras seas ante los rayos X.
til realizar mielografa con RMI usando la tcnica
de higrografa. Estructura sea Imagen
Mielografa (M). Es de utilidad en el estudio de
las estenosis del canal raqudeo y ante la sospecha Huesos largos
de malformaciones vasculares, procesos expansivos Epfisis Radiopaca
y hernias discales. Se emplea, adems, como control Tisis Radiopaca
posquirrgico y en pacientes traumatizados. Metfisis Radiopaca
Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie- Difisis Radiopaca
nen mayor aplicacin la puncin guiada imagenol- Corteza Ms radiopaca
gicamente para biopsias, los cateterismos superse- Mdula Menos radiopaca
lectivos para instilar citostticos a los tumores y las Peristio Radiotransparente
embolizaciones teraputicas en los tumores vascula-
rizados como tcnica paliativa o preoperatoria.
Huesos cortos
Densitometra (D). Es un examen de gran utili-
dad para el diagnstico y seguimiento de pacientes Corteza Ms radiopaca
Mdula Menos radiopaca
portadores de osteopenia u osteoporosis.
Articulacin
Anatoma radiolgica Hueso Radiopaca
Cavidad articular Radiotransparente
En la anatoma radiolgica de los huesos y arti-
Membrana sinovial Radiotransparente
culaciones solose har referencia al comportamiento
Cpsula articular Radiotransparente
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
Cartlago articular Radiotransparente
resume a continuacin en la tabla 6.1.

40
Entre las causas de osteoporosis se citan las si- 2. Osteopetrosis. Es el aumento de la densidad
guientes: sea. Sus causas pueden ser variadas, tales
a) Congnitas. Entre estas se mencionan la como: enfermedad marmrea, intoxicaciones
osteognesis imperfecta, mucopolisacari-dosis, por metales pesados, metstasis, entre otras
sicklemias y otras. (Figs. 6.4 y 6.5).
b) Endocrinas. Como son: hiperparatiroidismo, 3. Osteonecrosis. Es la necrosis del hueso, que
hipogonadismo, hipertiroidismo y otros (Fig. 6.2). consiste en un aumento circunscrito de la den-
c) Otras. Pueden ser, por ejemplo, neoplasias, sidad sea por deposicin de calcio sobre el hue-
mieloma mltiple, artritis reumatoide y so muerto. Puede tener origen ideoptico o como
amiloidosis (Fig.6.3). consecuencia secundaria a traumas, tratamiento

Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbo- Figura 6.3. Radiografa frontal de ambas rodillas. Se obser-
Figura 6.1. Esquema de un hueso largo. sacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2. va osteoporosis.

41
Figura 6.4. Radiografa. Vistas frontal y lateral del tercio Figura 6.5. Radiografa lateral de la cara. Osteopetrosis
distal del fmur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal. por displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.

con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-


dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras
(Fig. 6.6).
4. Osteolisis. Es la destruccin del hueso. Sus cau-
sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metstasis,
mieloma mltiple, enfermedades congnitas y
otras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).

Traumatismo con fracturas


y luxaciones
La fractura no es ms que la prdida de la conti-
nuidad sea. Entre las caractersticas radiogrficas im-
portantes de este tipo de lesin deben valorarse las Figura 6.7. Radiografa lateral de colum-
siguientes: Figura 6.6. Radiografa frontal de pelvis sea. na lumbosacra. Osteolisis en cuerpos
1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo el Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedad vertebrales con fractura por metstasis de
espesor del hueso, penetrando ambas corticales. de Perthes). cncer de mama.

42
A B
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.

Segn su base y su orientacin, estas pueden 4. Fracturas anguladas. La angulacin describe


ser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9). la orientacin del fragmento distal en relacin
2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solo con el proximal o la angulacin del vrtice de
se atraviesa una de las corticales del hueso. la fractura (Fig. 6.12).
Estas son las fracturas ms frecuentes en el 5. Fracturas fragmentadas. La conminucin es la
nio (Fig. 6.10). fragmentacin de la fractura (Fig. 6.13).
3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-
cribe la localizacin del fragmento proximal La luxacin es la desviacin violenta y separacin
respecto al distal, se mide en milmetros y pue- permanente de dos o ms extremos seos que constitu-
de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem- yen una articulacin, esto provoca una prdida total de
plo de este tipo se observa en la figura 6.11. la relacin articular entre los componentes (Fig. 6.14).

43
Figura 6.9. Radiografa frontal del codo. Fractura completa Figura 6.10. Radiografa frontal y lateral del tobillo. Fractura Figura 6.11. Radiografa frontal del hmero.
del tercio distal del hmero. incompleta del malolo tibial. Zona de osteolisis con fractura completa
desplazada del hmero (fractura patolgica).

Figura 6.12. Radiografa de la pierna. Fractura completa Figura 6.13. Radiografa del hmero. Fractura conminuta o Figura 6.14. Radiografa del hombro. Se
angulada del tercio medio de la tibia. fragmentada. observa luxacin completa del hmero.

44
Cuando las superficies articulares mantienen cierta re- 2. Osteomielitis esclerosante. Se caracteriza
lacin o contacto se llaman luxaciones parciales o por un rea esclertica endostal y
subluxaciones. subperistica (Fig 6.16).

Infecciones del hueso Artropatas


El reumatismo es un conjunto de trastornos caracte-
Osteitis infecciosa u osteomielitis rizados por presentar dolor en los msculos, huesos, ten-
Es la infeccin del hueso por microorganismos dones o en las articulaciones, acompaado de impoten-
pigenos que puede deberse a causas internas (infec- cia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
cin por va hematgena) o a causas externas por he- se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectan las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
de manera secundaria al hueso. metablicas y otras conocidas como artritis. En este
A continuacin se analizan sus caractersticas acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
radiolgicas en cada una de la dos fases de esta enfer- su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
medad: vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
1. Aguda. No se observan alteraciones radiol-gicas poliarticulares.
Figura 6.15. Fistulografa de la pierna. a pesar de que el paciente tiene sntomas como
Osteomielitis fistulizada del tercio inferior dolor, fiebre y otros (disociacin clinicorra-
de la tibia con secuestro seo. Monoarticulares
diolgica).
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
2. Crnica. Los sntomas clnicos se asocian a sig-
continuacin. Estos son:
nos radiolgicos que van apareciendo de ma-
1. Postraumtica.
nera progresiva, en el orden siguiente:
2. Sptica.
a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen- 3. Gotosa.
cia en las metfisis de los huesos largos. 4. Neurotrfica.
b) Reaccin peristica alrededor del foco pri- 5. Hemoflica.
mario.
c) rea de rarefaccin sea.
d) Lesiones osteolticas pequeas mltiples que Artropata postraumtica
van confluyendo hasta que forman un rea Es una artropata monoarticular, secundaria a un
de destruccin sea mayor, y da lugar a la trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
formacin de abscesos. de partes blandas con estrechamiento del espacio arti-
e) Se produce una cavidad sea, o varias de ellas, cular y anquilosis precoz.
con un fragmento necrtico en su interior de
mayor densidad conocido como secuestro Artropata sptica
(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exterior Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
y quedar solo la imagen cavitaria. ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoar-
f) Perifricamente al absceso puede existir una
ticular, acompaada de fiebre y manifestaciones ge-
reaccin peristica o una hiperstosis.
nerales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
Existen dos variedades crnicas atpicas, que son: una enfermedad diagnosticada o presentarse en ple-
Figura 6.16. Radiografa frontal del fmur. 1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen na convalecencia.
Se aprecia osteomielitis esclerosante del osteoltica bien definida, de bordes esclerticos, Las modalidades diagnsticas indicadas para su
tercio medio del fmur. en la regin metafisaria del hueso. estudio son analizadas a continuacin.
45
Radiografa convencional (R). Se recomienda Radiografa convencional (R). Permite estudiar
examen radiolgico de la articulacin afectada, en radiolgicamente la articulacin daada que puede
dos proyecciones y con foco fino preferentemente, mostrar alteraciones como: destrucciones seas,
para evaluar el aumento de volumen de las partes subluxaciones, destruccin del cartlago articular y
blandas, el ensanchamiento del espacio articular en fracturas (Fig. 6.18).
un principio y su posterior estrechamiento provo- Fluoroscopia (F). Debido a la prdida de la ar-
cado por destruccin del cartlago y del hueso mona articular, este examen nos permite ver los mo-
subcondral. Tambin se presentan erosiones seas, vimientos anormales de la articulacin.
imgenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17). Tomografa lineal (TL). Mediante esta prueba pue-
Ultrasonografa (US) y ultrasonografas complejas de conocerse con ms detalles el grado de destruc-
(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam- cin articular.
bin puede verse lquido con celularidad intraarticular Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve para
producido por la sepsis. Con la tcnica de power evaluar el grado de destruccin sea.
Doppler se puede definir el grado de inflamacin de Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
la lesin por hiperemia. evaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite culacin.
estudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos, Densitometra (D). Puede indicarse en estudios
en especial cuando se usan las tcnicas en espiral y evolutivos de la afeccin para conocer el desarrollo Figura 6.17. Radiografa frontal de la
de alta resolucin. de la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesin. rodilla. Se evidencia artritis sptica.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Pro- Resonancia magntica por imgenes (RMI). A pe-
porciona la mayor informacin diagnstica de la ar- sar de ser el examen que ofrece ms detalles diagnsti-
ticulacin daada. cos, en realidad con exmenes ms sencillos y menos cos-
tosos puede diagnosticarse esta artropata y chequear la
Artropata neurotrfica evolucin de la enfermedad.
Es una artropata asociada, de origen no bien defini-
do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di- Artropata hemoflica
ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do- Es una coagulopata congnita hereditaria ligada
lor y prdida de la armona articular. al sexo masculino.
Segn algunos autores, su orden de frecuencia se El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-
clasifica como sigue: tituye para la articulacin determina el sangramiento
1. Tabes. Afecta por lo comn las rodillas, pero en los pacientes portadores de esta coagulopata, y
puede daar cualquier otra articulacin de los da lugar a una hemartrosis.
miembros inferiores. Las articulaciones ms susceptibles son las rodi-
2. Neuropata diabtica. Afecta con frecuencia el llas, los codos y los tobillos.
pie. A continuacin se analizan las modalidades que
3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores. se indican para el estudio de esta afeccin:
4. Paraplejas y lesiones nerviosas perifricas. Radiografa convencional (R). Se realizan proyec-
ciones anteroposteriores y laterales de esa regin. Las
Las modalidades diagnsticas que aqu se reco- lesiones ms frecuentes encontradas son: ensan- Figura 6.18. Radiografa frontal del pie.
miendan para su estudio son las siguientes: chamiento intercondleo en la rodilla, quistes subcon- Se aprecia artropata neurotrfica.

46
bin la bursa olecraneana puede daarse en los pri-
meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-
ticulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radio-
grafa de ambos pies. En realidad el examen radiol-
gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnsti-
co de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o ad-
yacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cam-
bios hipertrficos y destrucciones seas.
Figura 6.19. Radiografa lateral y frontal de rodilla. Mues- Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
tra artropata hemoflica. posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesio-
nes pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
drales, esclerosis y calcificacin de los hematomas. La pulmonares.
evolucin a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19). Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para
Tomografa lineal (TL). Permite evaluar con mayor estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
nitidez las lesiones encontradas en el examen simple. exmenes anteriores.
Tomografa axial computarizada (TAC.) Se utiliza Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas com-
cuando algunos de los exmenes anteriores resulta plejas (USC). Sirven para evaluar las partes blan-
das; con la tcnica de power Doppler se visualiza
positivo y se desea evaluar la magnitud y densidad
el grado de inflamacin articular.
evolutiva de los hematomas.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
indicar si despus del resultado negativo de todos los
exmenes anteriores el paciente manifiesta que per-
siste el dolor u otro sntoma por ms de 48 h.
Densitometra (D). Define la densidad del hueso
periarticular, por lo que es de utilidad para seguir la
evolucin del paciente.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es de
gran utilidad para definir la evolucin del hematoma,
y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crnico.

Artropata gotosa
Es una enfermedad metablica que comienza con Figura 6.20. Radiografa frontal de ambos pies. Artropata
un dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta la gotosa, se observan lesiones destructivas en varias articula-
articulacin metatarsofalngica del 1er. dedo. Tam- ciones.
47
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- Radiografa convencional (R). Se indica este exa-
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad en men para ambas manos. En realidad el examen
un estado incipiente y para valorar la evolucin de radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
una o varias lesiones. foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evo-
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de lutivo de la enfermedad, que puede ser:
densidades del hueso periarticular y de los tejidos 1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: au-
blandos; en algunas ocasiones es posible observar los mento de volumen de partes blandas, estrecha-
tofos de la afeccin y medir su densidad evolutiva. miento de la interlnea articular y osteo-porosis
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este precoz. Afecta con preferencia las articulacio-
es el examen de eleccin para el estudio tanto de nes interfalngicas proximales (IFP) y
grandes como de pequeas articulaciones. En el metacarpofalngicas (MCF).
caso de gota permite hacer el diagnstico precoz, 2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
al usar contraste paramagntico en el diagnstico de quistes subcondrales, telescopamiento de la
de las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hace articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
hiperintenso en T2. (mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
Poliarticulares 3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
Este grupo incluye varios tipos de artropatas: luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide 6.21-B).
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ). Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
3. Artropata psorisica. de las articulaciones que se estimen necesarias, de
4. Espondilitis anquilopoytica. ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
lupus eritematoso diseminado).
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
6. Esclerodermia.
pueden producir subluxaciones.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-
mixta del tejido conjuntivo.
vical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
8. Artropata degenerativa.
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
Artritis reumatoide lumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de natu- laciones interapofisarias.
raleza sistmica y de origen desconocido, que se clasi- Con la radiografa del trax y sus variantes pue-
fica dentro de las enfermedades difusas del tejido den descartarse neumonas, derrames pleurales, le-
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, pre- siones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta. pulmonares. Asimismo, en el trax se observan le-
dcada de la vida. siones esquelticas en las articulaciones acromio-
Su estudio se realiza mediante las modalidades claviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
diagnsticas analizadas a continuacin: escpula.
48
Figura 6.21. Radiografa frontal de la
mano en la artritis reumatoide. A: perodo
de estado con luxaciones
metacarpofalngicas, osteoporosis y
estrechamientos de los espacios articula-
res carpo y metacarpofalngicos (mano
en rfaga); B: perodo tardo, anquilosis
parcial del carpo. A B

Las radiografas selectivas del esternn pueden ser Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las par-
tiles. Hay autores que describen lesiones en las arti- tes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
culaciones manubrioesternales hasta en el 70 %. la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
El telecardiograma permite definir el diagnstico de las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
una pericarditis o una miocardiopata. del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia con y esplenomegalia.
intensificador de imagen puede ser de inters para Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa-
los estudios funcionales de las articulaciones. Tam- men de eleccin para diagnosticar la enfermedad en
bin est descrito su uso para la evaluacin de la una fase incipiente o para valorar la evolucin de
motilidad farngea en las AR con toma cervical y una o varias lesiones.
temporomandibular. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y per-
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si se fusin se indica ante la sospecha de un proceso de le-
quiere investigar con ms detalles una lesin ya com- siones intersticiales pulmonares.
probada. Es de gran valor en el anlisis de las articu- Tomografa axial computarizada (TAC) conven-
laciones sacroilacas. cional o en espiral. Permite examinar los cambios

49
de densidades del hueso periarticular y de los teji- radiofrmacos utilizados es el indio 111 para el mar-
dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser- caje de los leucocitos.
varse cuerpos libres intraarticulares y sirve para Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcni- bajos que reportan el ultrasonido como mtodo para
ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de guiar las punciones teraputicas y diagnsticas en
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin la AR.
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis Artritis reumatoide juvenil
isqumicas, erosiones y fusiones seas. Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-
La TAC del trax se realiza para determinar una mienzo es variable, desde una aparicin aguda hasta
obstruccin de las vas areas superiores y para el una toma articular progresiva.
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica, En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha ro del crecimiento de las extremidades por afecta-
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo cin del cartlago de conjuncin, y provoca el
del pannus intracerebral y seudomeningoceles me- nanismo reumatoideo. Debe emplearse el trmino en-
diante esta tcnica. fermedad de Still solo cuando existe la trada de
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas, poliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.
la densitometra sea es de gran utilidad para el diag- En general presenta las mismas lesiones que la
nstico y la evolucin del componente osteoportico AR, pero con mayor destruccin sea.
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides. Artropata psorisica
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin En la actualidad se considera una verdadera artropata
del rea afecta y por medio del power Doppler, si exis- y no como una variante de la artritis reumatoide, como
ten reas hipermicas que hagan pensar en actividad antes se pens, por tener lesiones similares, aunque es-
inflamatoria, tanto en la regin articular como en tas son ms distales y mutilantes.
ndulos interseos.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el Espondilitis anquilopoytica
examen de eleccin para el estudio tanto de las articula- Es una anquilosis de la columna vertebral produci-
ciones grandes como pequeas. En el caso de la AR da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al queas, observada con ms frecuencia en hombres.
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las Para su estudio son tiles los exmenes siguientes:
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad, Radiografa convencional (R). Se indica radio-
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin grafa de la columna vertebral en vistas frontal, lateral
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis y oblicuas para detectar lesiones tpicas consistentes
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad. en calcificacin de los ligamentos intervertebrales an-
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y ginan anqulosis de la columna vertebral (Fig. 6.22). Figura 6.22. Radiografa lateral de co-
Anti-E Selectina para determinar la actividad de Es importante el estudio de las articulaciones lumna cervical. Se aprecia espondilitis
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite sacroilacas para detectar lesiones precoces, con- anquilopoytica no calcificada de los
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los sistentes en reas de osteoporosis o rarefaccin sea ligamentos intervertrebrales.

50
con pequeas lesiones lticas y estrechamiento del es- Se indicarn radiografas de las articulaciones que
pacio articular. se estimen necesarias, siempre comparativas y de ser
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para posible en dos proyecciones. Las articulaciones ms
conocer con mayor detalle una lesin ya sospechada o afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.
comprobada por otras pruebas. Con la radiografa del trax y sus variantes pue-
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- den descartarse neumonas, derrames pleurales, le-
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad inci- siones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
piente o para valorar la evolucin de una o varias lesio- pulmonares. Tambin pueden aparecer hemorragias
nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en e hipertensin pulmonar.
La radiografa del abdomen puede mostrar el tama-
forma de survey seo.
o de los riones, en caso de no existir ultrasonido.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencio-
Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluar
nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-
los movimientos del diafragma, ya que en el 11 %
dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos. de los pacientes se encuentra elevado por disfuncin
Adems, podemos estudiar el canal raqudeo. Es de gran neuromuscular.
utilidad para el anlisis de las lesiones sacroilacas. Ultrasonografa (US). Esta modalidad muestra el
Radiografas complejas (RC). La densitometra sea tamao de los riones y ofrece informacin
es til para el diagnstico y evolucin del componente morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de
osteoportico de la enfermedad. uropata obstructiva u otras causas de insuficiencia
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es renal. Sirve para evaluar las partes blandas de las
el examen de eleccin para el estudio de las grandes articulaciones. Adems, la ecocardiografa
espondilitis, porque permite evaluar con gran nitidez permite hacer el diagnstico de la pericarditis (30 %)
las estructuras seas, intrarticulares, intrarra-qudeas y miocarditis (8 %). Tambin se describen lesiones
y pararticulares. valvulares.
En el abdomen pueden diagnosticarse mediante este
Lupus eritematoso diseminado examen afecciones como: ascitis (4 %), hepato-megalia
(39 %), esteatosis heptica (36 %), granulo-matosis he-
Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde el
ptica (9 %) y cirrosis heptica (en 12 % de los pacien-
punto de vista articular provoca un cuadro clnico similar
tes). Asimismo, en algunos casos se describen signos
a la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-
nes cutneas tpicas, adems de un sndrome febril y ge- de pancreatitis y adenopatas.
neral, as como tambin por lesiones renales, cerebrales, En el 8 % de los pacientes hay aumento de la partida
vasculares, hematolgicas y otras. Predomina en el sexo detectable por este medio.
femenino, se presenta a cualquier edad, aunque es ms Tomografa lineal (TL). La tomografa lineal con-
comn entre la 2da. y 4ta. dcada, y se describe cierta vencional contribuye al estudio radiogrfico del tamao
prevalencia en poblaciones caucasianas. y de la forma de los riones, en caso de no existir ultra-
A continuacin se mencionan los distintos exmenes sonido.
recomendados para su estudio: Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un exa-
Radiografa convencional (R). Se indica radiogra- men para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares
fa de ambas manos. El examen radiolgico comparativo y seas; tambin sirve para evaluar la funcin renal. La
de estas solo muestra aumento de volumen de las gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin
partes blandas, y se observan en particular alteracio- se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones
nes en las articulaciones IFP y MCF. intersticiales pulmonares.
51
Tomografa axial computarizada (TAC) convencio- Esclerodermia
nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi- Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
comprende un grupo numeroso de enfermedades cr-
El examen del trax se emplea para determinar una
nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-
obstruccin de las vas areas superiores y para el diag-
siones en la piel con edema, induracin y cambios
nstico de una enfermedad intersticial crnica.
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
La TAC tambin permite demostrar la existencia
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
de alteraciones en la perfusin renal en los exme-
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-
nes contrastados.
festaciones periartrticas y seas, as como de las vas
Se recomienda examen del crneo ante un pacien-
te con convulsiones cuando se sospeche un accidente digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %). grupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasoni- cuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
do con Doppler a color puede orientar en las caracters- afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
ticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos A continuacin se explican los distintos exme-
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio- nes que recomendamos para su estudio:
nes articulares como en ndulos interseos. Con esta Radiografa convencional (R). Se indica radiogra-
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal fa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis comparativo de ambas manos o pies muestra: au-
heptica. mento de volumen de las partes blandas, lesiones
Radiografas complejas (RC). La urografa destructivas distales precoces y calcificaciones de
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insu- partes blandas.
ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan- Mediante la radiografa del trax y sus variantes
te, los medios de contraste administrados por va pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de al- lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
gunos pacientes. De no existir otro mtodo image- pulmonares, mientras que la radiografa del abdo-
nolgico, este examen se puede usar como gua de men puede mostrar el tamao de los riones, en caso
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El de no existir ultrasonido.
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta riones y ofrece informacin morfolgica fidedig-
enfermedad. na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
poco probable que el diagnstico por este mtodo las partes blandas de las grandes articulaciones don-
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa de pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocar-
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa. diografa permite hacer el diagnstico de las pericar-
Este examen es muy sensible y especfico para el ditis y miocarditis.
diagnstico de las lesiones cerebrales. Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un exa-
Procederes intervencionistas (PI). La puncin men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC lares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
es la que ofrece el diagnstico positivo de una in- renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
suficiencia renal en caso de descartese la causa perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
obstructiva. de lesiones intersticiales pulmonares.
52
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Sndromes de superposicin
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
densidades del hueso en la regin periarticular y de El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demos- presentan con datos clnicos y de laboratorio que co-
trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro- rresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
duzca una obstruccin ureteral.
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
La TAC del trax se emplea para determinar una
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
obstruccin de las vas areas superiores y para el
sobreposiciones son la combinacin entre la
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artri-
con Doppler a color puede orientarnos en las caracte- tis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
rsticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal, El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
y mediante la tcnica de power Doppler podemos enfermedad que predominen, y como tal deben estu-
precisar la existencia de reas hipermicas o diarse.
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora Artropata degenerativa
A puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
Es una afeccin articular local o generalizada que
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
puede ser primaria o secundaria a cualquier enferme-
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de dad que altere la estructura articular. Las articulaciones
algunos pacientes. De no existir otro mtodo ms afectadas son las que resisten peso, tales como
imagenolgico, este examen puede usarse como gua rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
de una puncin bipsica. Para su estudio pueden indicarse las modalidades
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal diagnsticas siguientes:
superior con un medio de contraste quizs permita Radiografa convencional (R). Se realiza radiogra-
demostrar la existencia de anomalas que hacen sos- fa de ambas manos; su examen radiolgico comparati-
pechar esta enfermedad, tales como dilatacin
vo muestra lesiones que toman las articulaciones
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
interfalngicas distales. Tambin se observa una ima-
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis gen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
qusticas. observado como una excrescencia sea en forma de
En el examen de colon por enema pueden detec- pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
tarse vlvulos del sigmoides o del ciego. Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
poco probable que el diagnstico por imagen conesta posible, en dos proyecciones. En todas las articulacio-
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultraso- nes las lesiones se identifican por la presencia del
B nografa o la TAC.
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A: osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
radiografa frontal de manos que muestra de las deformidades seas.
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-
signos de artropata degenerativa; B: to- Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
dicada para comprobar el diagnstico positivo de una
mografa lineal lateral de columna cervi- se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
cal que muestra artrosis cervical con for-
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-
sa obstructiva. comprobada por otros estudios.
macin de osteofitos.
53
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- Estas lesiones pueden ser benignas o malig-
men de eleccin para diagnosticar una enfermedad nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-
incipiente o para valorar la evolucin de una o va- frentar un examen radiolgico donde aparezca
rias lesiones, evaluando su componente inflamato- un tumor seo es hacer el diagnstico diferen-
rio. Se usa en forma de survey seo y articular. cial que se presenta en la tabla 6.2.
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
densidades del hueso periarticular y de los tejidos as como la localizacin del tumor, adems de eva-
blandos. luar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indi- osteoltica, osteoblstica o mixta.
car la densitometra sea para el diagnstico y che-
queo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad. Tumores benignos
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
es el examen de eleccin para el estudio de las arti-
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-
culaciones grandes o pequeas.
cilla se presentan a continuacin el diagnstico diferen- A
cial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
Tumores seos resumidos en la tabla 6.3.
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagns- Tumores malignos
tico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cier- En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferen-
to que en esta etapa el radilogo representa un papel cial de los principales tumores seos malignos. Las
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-
el diagnstico anatomopatolgico es difcil. pos de estos tumores.

Tabla 6.2. Diagnstico de tumores seos.

Lesin Tumor benigno Tumor maligno B

Destruccin de la cortical Rara Frecuente Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radio-


Invasin a partes blandas Rara Frecuente grafa frontal de la mueca que muestra
Reaccin peristica No existe Frecuente tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
Vascularizacin Poco vascularizada Vascularizados con vasos de tumor de clulas gigantes. Presencia de
de neoformacin vasos de neoformacin y captacin anor-
Metstasis No existe sea, pulmn, hgado y locales mal del contraste.

54
Figura 6.25. Radiografa lateral de A B
columna lumbosacra. Tumor seo Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
benigno. Hemangioma vertebral. del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.

A B
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
55
Tabla 6.3. Tumores benignos.

Tipo Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico

Osteolticos
Encodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesin osteoltica nica o mltiple (enfermedad
o diafisarios de Ollier) bien definida y pequea

Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes

Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes

Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica de hasta 5 cm, con bordes
esclerticos
Tumor de clulas 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolticas loculadas y grandes
gigantes Huesos planos
Puede malignizarse
Osteoblsticos
Osteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa sea ssil o pediculada
o exostosis y nica o mltiple
Huesos planos
Osteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesin medular esclertica en huesos cortos
Vrtebras y osteoltica en huesos largos
Difisis de huesos largos

Osteoma Adultos Sin predominio Crneo y senos Lesiones esclerticas redondeadas bien definidas

Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vrtebra y crneo Lesiones esclerticas en forma de bandas o espculas

Tabla 6.4. Comparacin diagnstica de los tumores malignos ms comunes.

Variedad Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico

Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios

Condrosarcoma Ms de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolticas grandes que


Huesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas

Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesin osteoltica que destruye la cortical
Huesos planos con reaccin peristica

56
Estudio de sndromes Traumas de pelvis y cadera
y sntomas ms frecuentes Estas fracturas ocasionan una alta morbilidad y
discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-
tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-
Traumatismo de extremidades midades.
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos El tratamiento inmediato para salvar la vida debe
los pacientes con traumatismos que presenten los sn- preceder cualquier diagnstico por imagen.
tomas y signos siguientes: En esta afeccin, los niveles de estudio que se reco-
1. Apariencia de fracturas. miendan son:
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto. NIVEL I
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o Radiografa convencional (R). Mediante esta tc-
nervio. nica se realiza el estudio simple anteroposterior de
la pelvis en posicin supina, para evaluar fractura o
A continuacin se recomiendan las modalidades luxacin; tambin pueden hacerse vistas oblicuas.
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estu- Ultrasonografa (US). El ultrasonido es de gran
dio de la enfermedad. utilidad para el diagnstico de ruptura vesical.
Tomografa lineal (TL). Se recomienda cuando
Nivel I hay fractura acetabular.

Radiografa convencional (R). Se debe realizar ra- NIVEL II


diografa simple del rea de inters, en dos proyec-
ciones perpendiculares, siempre que sea posible y Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza
especialmente en nios, en vistas comparativas para las fracturas acetabulares y los fragmentos seos.
buscar fracturas y luxaciones. Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las detectar fracturas ocultas, pero se usa poco en la fase
partes blandas. aguda.
Radiografas complejas (RC). Se puede usar la
NIVEL II uretrocistografa retrgrada ante la sospecha diagns-
tica de una ruptura de uretra o vejiga.
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares. NIVEL III
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede em-
plearse para en mostrar algunas fracturas o procesos Resonancia magntica por imgenes (RMI). No se
inflamatorios acompaantes. recomienda su uso en el estudio de esta enfermedad.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa es
Nivel III til para estudiar pacientes con hemorragia imposi-
ble de determinar por medios quirrgicos y tambin
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No puede usarse antes de una embolizacin.
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para Procederes intervencionistas (PI). Recomenda-
el estudio de las articulaciones. mos indicar embolizaciones arteriales en los sangra-
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sos- mientos, en aquellos casos que no puedan ser some-
pecha una lesin vascular grave. tidos a ciruga.

57
58
gran importancia en los anlisis de lesiones seas Semiologa radiolgica
vascularizadas. Con programa de imagen extendida
pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en de las afecciones
toda su extensin.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el SOMA Lesiones seas
tiene poco valor y se usa ms bien como complemento
del examen simple de huesos largos y partes blandas, Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
no as en los estudios de columna y articulaciones, en 1. Osteoporosis. Es una disminucin generaliza-
los que desempea un importante papel. da de la masa sea global, mientras que el hue-
Medicina nuclear general (MNG), tomografa por so restante est mineralizado. Se debe a una
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones formacin insuficiente o a una mayor resorcin
(PET). Es de gran utilidad para la bsqueda de lesio- de la matriz sea, es decir, es una anomala
nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias, cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
como tumorales, primarias o metastsicas. porque esta es una mineralizacin deficiente
Exmenes angiogrficos (A). Se usa para evaluar
de volmenes de osteoides normales, o sea,
la vascularizacin de los procesos expansivos seos
y de partes blandas; tambin, para valorar la una anomala cualitativa en el hueso.
vascularizacin en las seudoartrosis.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para los estudios de regiones ar-
ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-
bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Es Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras seas ante los rayos X.
til realizar mielografa con RMI usando la tcnica
de higrografa. Estructura sea Imagen
Mielografa (M). Es de utilidad en el estudio de
las estenosis del canal raqudeo y ante la sospecha Huesos largos
de malformaciones vasculares, procesos expansivos Epfisis Radiopaca
y hernias discales. Se emplea, adems, como control Tisis Radiopaca
posquirrgico y en pacientes traumatizados. Metfisis Radiopaca
Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie- Difisis Radiopaca
nen mayor aplicacin la puncin guiada imagenol- Corteza Ms radiopaca
gicamente para biopsias, los cateterismos superse- Mdula Menos radiopaca
lectivos para instilar citostticos a los tumores y las Peristio Radiotransparente
embolizaciones teraputicas en los tumores vascula-
rizados como tcnica paliativa o preoperatoria.
Huesos cortos
Densitometra (D). Es un examen de gran utili-
dad para el diagnstico y seguimiento de pacientes Corteza Ms radiopaca
Mdula Menos radiopaca
portadores de osteopenia u osteoporosis.
Articulacin
Anatoma radiolgica Hueso Radiopaca
Cavidad articular Radiotransparente
En la anatoma radiolgica de los huesos y arti-
Membrana sinovial Radiotransparente
culaciones solose har referencia al comportamiento
Cpsula articular Radiotransparente
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
Cartlago articular Radiotransparente
resume a continuacin en la tabla 6.1.

40
Entre las causas de osteoporosis se citan las si- 2. Osteopetrosis. Es el aumento de la densidad
guientes: sea. Sus causas pueden ser variadas, tales
a) Congnitas. Entre estas se mencionan la como: enfermedad marmrea, intoxicaciones
osteognesis imperfecta, mucopolisacari-dosis, por metales pesados, metstasis, entre otras
sicklemias y otras. (Figs. 6.4 y 6.5).
b) Endocrinas. Como son: hiperparatiroidismo, 3. Osteonecrosis. Es la necrosis del hueso, que
hipogonadismo, hipertiroidismo y otros (Fig. 6.2). consiste en un aumento circunscrito de la den-
c) Otras. Pueden ser, por ejemplo, neoplasias, sidad sea por deposicin de calcio sobre el hue-
mieloma mltiple, artritis reumatoide y so muerto. Puede tener origen ideoptico o como
amiloidosis (Fig.6.3). consecuencia secundaria a traumas, tratamiento

Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbo- Figura 6.3. Radiografa frontal de ambas rodillas. Se obser-
Figura 6.1. Esquema de un hueso largo. sacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2. va osteoporosis.

41
Figura 6.4. Radiografa. Vistas frontal y lateral del tercio Figura 6.5. Radiografa lateral de la cara. Osteopetrosis
distal del fmur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal. por displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.

con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-


dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras
(Fig. 6.6).
4. Osteolisis. Es la destruccin del hueso. Sus cau-
sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metstasis,
mieloma mltiple, enfermedades congnitas y
otras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).

Traumatismo con fracturas


y luxaciones
La fractura no es ms que la prdida de la conti-
nuidad sea. Entre las caractersticas radiogrficas im-
portantes de este tipo de lesin deben valorarse las Figura 6.7. Radiografa lateral de colum-
siguientes: Figura 6.6. Radiografa frontal de pelvis sea. na lumbosacra. Osteolisis en cuerpos
1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo el Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedad vertebrales con fractura por metstasis de
espesor del hueso, penetrando ambas corticales. de Perthes). cncer de mama.

42
A B
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.

Segn su base y su orientacin, estas pueden 4. Fracturas anguladas. La angulacin describe


ser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9). la orientacin del fragmento distal en relacin
2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solo con el proximal o la angulacin del vrtice de
se atraviesa una de las corticales del hueso. la fractura (Fig. 6.12).
Estas son las fracturas ms frecuentes en el 5. Fracturas fragmentadas. La conminucin es la
nio (Fig. 6.10). fragmentacin de la fractura (Fig. 6.13).
3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-
cribe la localizacin del fragmento proximal La luxacin es la desviacin violenta y separacin
respecto al distal, se mide en milmetros y pue- permanente de dos o ms extremos seos que constitu-
de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem- yen una articulacin, esto provoca una prdida total de
plo de este tipo se observa en la figura 6.11. la relacin articular entre los componentes (Fig. 6.14).

43
Figura 6.9. Radiografa frontal del codo. Fractura completa Figura 6.10. Radiografa frontal y lateral del tobillo. Fractura Figura 6.11. Radiografa frontal del hmero.
del tercio distal del hmero. incompleta del malolo tibial. Zona de osteolisis con fractura completa
desplazada del hmero (fractura patolgica).

Figura 6.12. Radiografa de la pierna. Fractura completa Figura 6.13. Radiografa del hmero. Fractura conminuta o Figura 6.14. Radiografa del hombro. Se
angulada del tercio medio de la tibia. fragmentada. observa luxacin completa del hmero.

44
Cuando las superficies articulares mantienen cierta re- 2. Osteomielitis esclerosante. Se caracteriza
lacin o contacto se llaman luxaciones parciales o por un rea esclertica endostal y
subluxaciones. subperistica (Fig 6.16).

Infecciones del hueso Artropatas


El reumatismo es un conjunto de trastornos caracte-
Osteitis infecciosa u osteomielitis rizados por presentar dolor en los msculos, huesos, ten-
Es la infeccin del hueso por microorganismos dones o en las articulaciones, acompaado de impoten-
pigenos que puede deberse a causas internas (infec- cia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
cin por va hematgena) o a causas externas por he- se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectan las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
de manera secundaria al hueso. metablicas y otras conocidas como artritis. En este
A continuacin se analizan sus caractersticas acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
radiolgicas en cada una de la dos fases de esta enfer- su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
medad: vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
1. Aguda. No se observan alteraciones radiol-gicas poliarticulares.
Figura 6.15. Fistulografa de la pierna. a pesar de que el paciente tiene sntomas como
Osteomielitis fistulizada del tercio inferior dolor, fiebre y otros (disociacin clinicorra-
de la tibia con secuestro seo. Monoarticulares
diolgica).
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
2. Crnica. Los sntomas clnicos se asocian a sig-
continuacin. Estos son:
nos radiolgicos que van apareciendo de ma-
1. Postraumtica.
nera progresiva, en el orden siguiente:
2. Sptica.
a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen- 3. Gotosa.
cia en las metfisis de los huesos largos. 4. Neurotrfica.
b) Reaccin peristica alrededor del foco pri- 5. Hemoflica.
mario.
c) rea de rarefaccin sea.
d) Lesiones osteolticas pequeas mltiples que Artropata postraumtica
van confluyendo hasta que forman un rea Es una artropata monoarticular, secundaria a un
de destruccin sea mayor, y da lugar a la trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
formacin de abscesos. de partes blandas con estrechamiento del espacio arti-
e) Se produce una cavidad sea, o varias de ellas, cular y anquilosis precoz.
con un fragmento necrtico en su interior de
mayor densidad conocido como secuestro Artropata sptica
(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exterior Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
y quedar solo la imagen cavitaria. ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoar-
f) Perifricamente al absceso puede existir una
ticular, acompaada de fiebre y manifestaciones ge-
reaccin peristica o una hiperstosis.
nerales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
Existen dos variedades crnicas atpicas, que son: una enfermedad diagnosticada o presentarse en ple-
Figura 6.16. Radiografa frontal del fmur. 1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen na convalecencia.
Se aprecia osteomielitis esclerosante del osteoltica bien definida, de bordes esclerticos, Las modalidades diagnsticas indicadas para su
tercio medio del fmur. en la regin metafisaria del hueso. estudio son analizadas a continuacin.
45
Radiografa convencional (R). Se recomienda Radiografa convencional (R). Permite estudiar
examen radiolgico de la articulacin afectada, en radiolgicamente la articulacin daada que puede
dos proyecciones y con foco fino preferentemente, mostrar alteraciones como: destrucciones seas,
para evaluar el aumento de volumen de las partes subluxaciones, destruccin del cartlago articular y
blandas, el ensanchamiento del espacio articular en fracturas (Fig. 6.18).
un principio y su posterior estrechamiento provo- Fluoroscopia (F). Debido a la prdida de la ar-
cado por destruccin del cartlago y del hueso mona articular, este examen nos permite ver los mo-
subcondral. Tambin se presentan erosiones seas, vimientos anormales de la articulacin.
imgenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17). Tomografa lineal (TL). Mediante esta prueba pue-
Ultrasonografa (US) y ultrasonografas complejas de conocerse con ms detalles el grado de destruc-
(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam- cin articular.
bin puede verse lquido con celularidad intraarticular Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve para
producido por la sepsis. Con la tcnica de power evaluar el grado de destruccin sea.
Doppler se puede definir el grado de inflamacin de Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
la lesin por hiperemia. evaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite culacin.
estudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos, Densitometra (D). Puede indicarse en estudios
en especial cuando se usan las tcnicas en espiral y evolutivos de la afeccin para conocer el desarrollo Figura 6.17. Radiografa frontal de la
de alta resolucin. de la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesin. rodilla. Se evidencia artritis sptica.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Pro- Resonancia magntica por imgenes (RMI). A pe-
porciona la mayor informacin diagnstica de la ar- sar de ser el examen que ofrece ms detalles diagnsti-
ticulacin daada. cos, en realidad con exmenes ms sencillos y menos cos-
tosos puede diagnosticarse esta artropata y chequear la
Artropata neurotrfica evolucin de la enfermedad.
Es una artropata asociada, de origen no bien defini-
do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di- Artropata hemoflica
ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do- Es una coagulopata congnita hereditaria ligada
lor y prdida de la armona articular. al sexo masculino.
Segn algunos autores, su orden de frecuencia se El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-
clasifica como sigue: tituye para la articulacin determina el sangramiento
1. Tabes. Afecta por lo comn las rodillas, pero en los pacientes portadores de esta coagulopata, y
puede daar cualquier otra articulacin de los da lugar a una hemartrosis.
miembros inferiores. Las articulaciones ms susceptibles son las rodi-
2. Neuropata diabtica. Afecta con frecuencia el llas, los codos y los tobillos.
pie. A continuacin se analizan las modalidades que
3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores. se indican para el estudio de esta afeccin:
4. Paraplejas y lesiones nerviosas perifricas. Radiografa convencional (R). Se realizan proyec-
ciones anteroposteriores y laterales de esa regin. Las
Las modalidades diagnsticas que aqu se reco- lesiones ms frecuentes encontradas son: ensan- Figura 6.18. Radiografa frontal del pie.
miendan para su estudio son las siguientes: chamiento intercondleo en la rodilla, quistes subcon- Se aprecia artropata neurotrfica.

46
bin la bursa olecraneana puede daarse en los pri-
meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-
ticulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radio-
grafa de ambos pies. En realidad el examen radiol-
gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnsti-
co de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o ad-
yacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cam-
bios hipertrficos y destrucciones seas.
Figura 6.19. Radiografa lateral y frontal de rodilla. Mues- Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
tra artropata hemoflica. posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesio-
nes pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
drales, esclerosis y calcificacin de los hematomas. La pulmonares.
evolucin a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19). Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para
Tomografa lineal (TL). Permite evaluar con mayor estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
nitidez las lesiones encontradas en el examen simple. exmenes anteriores.
Tomografa axial computarizada (TAC.) Se utiliza Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas com-
cuando algunos de los exmenes anteriores resulta plejas (USC). Sirven para evaluar las partes blan-
das; con la tcnica de power Doppler se visualiza
positivo y se desea evaluar la magnitud y densidad
el grado de inflamacin articular.
evolutiva de los hematomas.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
indicar si despus del resultado negativo de todos los
exmenes anteriores el paciente manifiesta que per-
siste el dolor u otro sntoma por ms de 48 h.
Densitometra (D). Define la densidad del hueso
periarticular, por lo que es de utilidad para seguir la
evolucin del paciente.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es de
gran utilidad para definir la evolucin del hematoma,
y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crnico.

Artropata gotosa
Es una enfermedad metablica que comienza con Figura 6.20. Radiografa frontal de ambos pies. Artropata
un dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta la gotosa, se observan lesiones destructivas en varias articula-
articulacin metatarsofalngica del 1er. dedo. Tam- ciones.
47
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- Radiografa convencional (R). Se indica este exa-
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad en men para ambas manos. En realidad el examen
un estado incipiente y para valorar la evolucin de radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
una o varias lesiones. foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evo-
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de lutivo de la enfermedad, que puede ser:
densidades del hueso periarticular y de los tejidos 1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: au-
blandos; en algunas ocasiones es posible observar los mento de volumen de partes blandas, estrecha-
tofos de la afeccin y medir su densidad evolutiva. miento de la interlnea articular y osteo-porosis
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este precoz. Afecta con preferencia las articulacio-
es el examen de eleccin para el estudio tanto de nes interfalngicas proximales (IFP) y
grandes como de pequeas articulaciones. En el metacarpofalngicas (MCF).
caso de gota permite hacer el diagnstico precoz, 2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
al usar contraste paramagntico en el diagnstico de quistes subcondrales, telescopamiento de la
de las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hace articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
hiperintenso en T2. (mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
Poliarticulares 3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
Este grupo incluye varios tipos de artropatas: luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide 6.21-B).
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ). Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
3. Artropata psorisica. de las articulaciones que se estimen necesarias, de
4. Espondilitis anquilopoytica. ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
lupus eritematoso diseminado).
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
6. Esclerodermia.
pueden producir subluxaciones.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-
mixta del tejido conjuntivo.
vical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
8. Artropata degenerativa.
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
Artritis reumatoide lumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de natu- laciones interapofisarias.
raleza sistmica y de origen desconocido, que se clasi- Con la radiografa del trax y sus variantes pue-
fica dentro de las enfermedades difusas del tejido den descartarse neumonas, derrames pleurales, le-
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, pre- siones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta. pulmonares. Asimismo, en el trax se observan le-
dcada de la vida. siones esquelticas en las articulaciones acromio-
Su estudio se realiza mediante las modalidades claviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
diagnsticas analizadas a continuacin: escpula.
48
Figura 6.21. Radiografa frontal de la
mano en la artritis reumatoide. A: perodo
de estado con luxaciones
metacarpofalngicas, osteoporosis y
estrechamientos de los espacios articula-
res carpo y metacarpofalngicos (mano
en rfaga); B: perodo tardo, anquilosis
parcial del carpo. A B

Las radiografas selectivas del esternn pueden ser Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las par-
tiles. Hay autores que describen lesiones en las arti- tes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
culaciones manubrioesternales hasta en el 70 %. la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
El telecardiograma permite definir el diagnstico de las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
una pericarditis o una miocardiopata. del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia con y esplenomegalia.
intensificador de imagen puede ser de inters para Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa-
los estudios funcionales de las articulaciones. Tam- men de eleccin para diagnosticar la enfermedad en
bin est descrito su uso para la evaluacin de la una fase incipiente o para valorar la evolucin de
motilidad farngea en las AR con toma cervical y una o varias lesiones.
temporomandibular. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y per-
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si se fusin se indica ante la sospecha de un proceso de le-
quiere investigar con ms detalles una lesin ya com- siones intersticiales pulmonares.
probada. Es de gran valor en el anlisis de las articu- Tomografa axial computarizada (TAC) conven-
laciones sacroilacas. cional o en espiral. Permite examinar los cambios

49
de densidades del hueso periarticular y de los teji- radiofrmacos utilizados es el indio 111 para el mar-
dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser- caje de los leucocitos.
varse cuerpos libres intraarticulares y sirve para Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcni- bajos que reportan el ultrasonido como mtodo para
ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de guiar las punciones teraputicas y diagnsticas en
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin la AR.
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis Artritis reumatoide juvenil
isqumicas, erosiones y fusiones seas. Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-
La TAC del trax se realiza para determinar una mienzo es variable, desde una aparicin aguda hasta
obstruccin de las vas areas superiores y para el una toma articular progresiva.
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica, En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha ro del crecimiento de las extremidades por afecta-
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo cin del cartlago de conjuncin, y provoca el
del pannus intracerebral y seudomeningoceles me- nanismo reumatoideo. Debe emplearse el trmino en-
diante esta tcnica. fermedad de Still solo cuando existe la trada de
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas, poliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.
la densitometra sea es de gran utilidad para el diag- En general presenta las mismas lesiones que la
nstico y la evolucin del componente osteoportico AR, pero con mayor destruccin sea.
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides. Artropata psorisica
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin En la actualidad se considera una verdadera artropata
del rea afecta y por medio del power Doppler, si exis- y no como una variante de la artritis reumatoide, como
ten reas hipermicas que hagan pensar en actividad antes se pens, por tener lesiones similares, aunque es-
inflamatoria, tanto en la regin articular como en tas son ms distales y mutilantes.
ndulos interseos.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el Espondilitis anquilopoytica
examen de eleccin para el estudio tanto de las articula- Es una anquilosis de la columna vertebral produci-
ciones grandes como pequeas. En el caso de la AR da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al queas, observada con ms frecuencia en hombres.
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las Para su estudio son tiles los exmenes siguientes:
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad, Radiografa convencional (R). Se indica radio-
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin grafa de la columna vertebral en vistas frontal, lateral
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis y oblicuas para detectar lesiones tpicas consistentes
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad. en calcificacin de los ligamentos intervertebrales an-
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y ginan anqulosis de la columna vertebral (Fig. 6.22). Figura 6.22. Radiografa lateral de co-
Anti-E Selectina para determinar la actividad de Es importante el estudio de las articulaciones lumna cervical. Se aprecia espondilitis
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite sacroilacas para detectar lesiones precoces, con- anquilopoytica no calcificada de los
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los sistentes en reas de osteoporosis o rarefaccin sea ligamentos intervertrebrales.

50
con pequeas lesiones lticas y estrechamiento del es- Se indicarn radiografas de las articulaciones que
pacio articular. se estimen necesarias, siempre comparativas y de ser
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para posible en dos proyecciones. Las articulaciones ms
conocer con mayor detalle una lesin ya sospechada o afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.
comprobada por otras pruebas. Con la radiografa del trax y sus variantes pue-
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- den descartarse neumonas, derrames pleurales, le-
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad inci- siones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
piente o para valorar la evolucin de una o varias lesio- pulmonares. Tambin pueden aparecer hemorragias
nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en e hipertensin pulmonar.
La radiografa del abdomen puede mostrar el tama-
forma de survey seo.
o de los riones, en caso de no existir ultrasonido.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencio-
Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluar
nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-
los movimientos del diafragma, ya que en el 11 %
dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos. de los pacientes se encuentra elevado por disfuncin
Adems, podemos estudiar el canal raqudeo. Es de gran neuromuscular.
utilidad para el anlisis de las lesiones sacroilacas. Ultrasonografa (US). Esta modalidad muestra el
Radiografas complejas (RC). La densitometra sea tamao de los riones y ofrece informacin
es til para el diagnstico y evolucin del componente morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de
osteoportico de la enfermedad. uropata obstructiva u otras causas de insuficiencia
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es renal. Sirve para evaluar las partes blandas de las
el examen de eleccin para el estudio de las grandes articulaciones. Adems, la ecocardiografa
espondilitis, porque permite evaluar con gran nitidez permite hacer el diagnstico de la pericarditis (30 %)
las estructuras seas, intrarticulares, intrarra-qudeas y miocarditis (8 %). Tambin se describen lesiones
y pararticulares. valvulares.
En el abdomen pueden diagnosticarse mediante este
Lupus eritematoso diseminado examen afecciones como: ascitis (4 %), hepato-megalia
(39 %), esteatosis heptica (36 %), granulo-matosis he-
Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde el
ptica (9 %) y cirrosis heptica (en 12 % de los pacien-
punto de vista articular provoca un cuadro clnico similar
tes). Asimismo, en algunos casos se describen signos
a la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-
nes cutneas tpicas, adems de un sndrome febril y ge- de pancreatitis y adenopatas.
neral, as como tambin por lesiones renales, cerebrales, En el 8 % de los pacientes hay aumento de la partida
vasculares, hematolgicas y otras. Predomina en el sexo detectable por este medio.
femenino, se presenta a cualquier edad, aunque es ms Tomografa lineal (TL). La tomografa lineal con-
comn entre la 2da. y 4ta. dcada, y se describe cierta vencional contribuye al estudio radiogrfico del tamao
prevalencia en poblaciones caucasianas. y de la forma de los riones, en caso de no existir ultra-
A continuacin se mencionan los distintos exmenes sonido.
recomendados para su estudio: Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un exa-
Radiografa convencional (R). Se indica radiogra- men para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares
fa de ambas manos. El examen radiolgico comparativo y seas; tambin sirve para evaluar la funcin renal. La
de estas solo muestra aumento de volumen de las gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin
partes blandas, y se observan en particular alteracio- se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones
nes en las articulaciones IFP y MCF. intersticiales pulmonares.
51
Tomografa axial computarizada (TAC) convencio- Esclerodermia
nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi- Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
comprende un grupo numeroso de enfermedades cr-
El examen del trax se emplea para determinar una
nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-
obstruccin de las vas areas superiores y para el diag-
siones en la piel con edema, induracin y cambios
nstico de una enfermedad intersticial crnica.
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
La TAC tambin permite demostrar la existencia
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
de alteraciones en la perfusin renal en los exme-
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-
nes contrastados.
festaciones periartrticas y seas, as como de las vas
Se recomienda examen del crneo ante un pacien-
te con convulsiones cuando se sospeche un accidente digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %). grupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasoni- cuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
do con Doppler a color puede orientar en las caracters- afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
ticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos A continuacin se explican los distintos exme-
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio- nes que recomendamos para su estudio:
nes articulares como en ndulos interseos. Con esta Radiografa convencional (R). Se indica radiogra-
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal fa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis comparativo de ambas manos o pies muestra: au-
heptica. mento de volumen de las partes blandas, lesiones
Radiografas complejas (RC). La urografa destructivas distales precoces y calcificaciones de
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insu- partes blandas.
ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan- Mediante la radiografa del trax y sus variantes
te, los medios de contraste administrados por va pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de al- lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
gunos pacientes. De no existir otro mtodo image- pulmonares, mientras que la radiografa del abdo-
nolgico, este examen se puede usar como gua de men puede mostrar el tamao de los riones, en caso
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El de no existir ultrasonido.
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta riones y ofrece informacin morfolgica fidedig-
enfermedad. na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
poco probable que el diagnstico por este mtodo las partes blandas de las grandes articulaciones don-
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa de pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocar-
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa. diografa permite hacer el diagnstico de las pericar-
Este examen es muy sensible y especfico para el ditis y miocarditis.
diagnstico de las lesiones cerebrales. Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un exa-
Procederes intervencionistas (PI). La puncin men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC lares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
es la que ofrece el diagnstico positivo de una in- renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
suficiencia renal en caso de descartese la causa perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
obstructiva. de lesiones intersticiales pulmonares.
52
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Sndromes de superposicin
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
densidades del hueso en la regin periarticular y de El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demos- presentan con datos clnicos y de laboratorio que co-
trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro- rresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
duzca una obstruccin ureteral.
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
La TAC del trax se emplea para determinar una
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
obstruccin de las vas areas superiores y para el
sobreposiciones son la combinacin entre la
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artri-
con Doppler a color puede orientarnos en las caracte- tis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
rsticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal, El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
y mediante la tcnica de power Doppler podemos enfermedad que predominen, y como tal deben estu-
precisar la existencia de reas hipermicas o diarse.
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora Artropata degenerativa
A puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
Es una afeccin articular local o generalizada que
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
puede ser primaria o secundaria a cualquier enferme-
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de dad que altere la estructura articular. Las articulaciones
algunos pacientes. De no existir otro mtodo ms afectadas son las que resisten peso, tales como
imagenolgico, este examen puede usarse como gua rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
de una puncin bipsica. Para su estudio pueden indicarse las modalidades
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal diagnsticas siguientes:
superior con un medio de contraste quizs permita Radiografa convencional (R). Se realiza radiogra-
demostrar la existencia de anomalas que hacen sos- fa de ambas manos; su examen radiolgico comparati-
pechar esta enfermedad, tales como dilatacin
vo muestra lesiones que toman las articulaciones
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
interfalngicas distales. Tambin se observa una ima-
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis gen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
qusticas. observado como una excrescencia sea en forma de
En el examen de colon por enema pueden detec- pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
tarse vlvulos del sigmoides o del ciego. Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
poco probable que el diagnstico por imagen conesta posible, en dos proyecciones. En todas las articulacio-
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultraso- nes las lesiones se identifican por la presencia del
B nografa o la TAC.
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A: osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
radiografa frontal de manos que muestra de las deformidades seas.
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-
signos de artropata degenerativa; B: to- Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
dicada para comprobar el diagnstico positivo de una
mografa lineal lateral de columna cervi- se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
cal que muestra artrosis cervical con for-
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-
sa obstructiva. comprobada por otros estudios.
macin de osteofitos.
53
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa- Estas lesiones pueden ser benignas o malig-
men de eleccin para diagnosticar una enfermedad nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-
incipiente o para valorar la evolucin de una o va- frentar un examen radiolgico donde aparezca
rias lesiones, evaluando su componente inflamato- un tumor seo es hacer el diagnstico diferen-
rio. Se usa en forma de survey seo y articular. cial que se presenta en la tabla 6.2.
Tomografa axial computarizada (TAC) conven- Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
densidades del hueso periarticular y de los tejidos as como la localizacin del tumor, adems de eva-
blandos. luar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indi- osteoltica, osteoblstica o mixta.
car la densitometra sea para el diagnstico y che-
queo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad. Tumores benignos
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
es el examen de eleccin para el estudio de las arti-
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-
culaciones grandes o pequeas.
cilla se presentan a continuacin el diagnstico diferen- A
cial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
Tumores seos resumidos en la tabla 6.3.
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagns- Tumores malignos
tico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cier- En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferen-
to que en esta etapa el radilogo representa un papel cial de los principales tumores seos malignos. Las
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-
el diagnstico anatomopatolgico es difcil. pos de estos tumores.

Tabla 6.2. Diagnstico de tumores seos.

Lesin Tumor benigno Tumor maligno B

Destruccin de la cortical Rara Frecuente Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radio-


Invasin a partes blandas Rara Frecuente grafa frontal de la mueca que muestra
Reaccin peristica No existe Frecuente tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
Vascularizacin Poco vascularizada Vascularizados con vasos de tumor de clulas gigantes. Presencia de
de neoformacin vasos de neoformacin y captacin anor-
Metstasis No existe sea, pulmn, hgado y locales mal del contraste.

54
Figura 6.25. Radiografa lateral de A B
columna lumbosacra. Tumor seo Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
benigno. Hemangioma vertebral. del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.

A B
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
55
Tabla 6.3. Tumores benignos.

Tipo Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico

Osteolticos
Encodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesin osteoltica nica o mltiple (enfermedad
o diafisarios de Ollier) bien definida y pequea

Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes

Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes

Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica de hasta 5 cm, con bordes
esclerticos
Tumor de clulas 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolticas loculadas y grandes
gigantes Huesos planos
Puede malignizarse
Osteoblsticos
Osteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa sea ssil o pediculada
o exostosis y nica o mltiple
Huesos planos
Osteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesin medular esclertica en huesos cortos
Vrtebras y osteoltica en huesos largos
Difisis de huesos largos

Osteoma Adultos Sin predominio Crneo y senos Lesiones esclerticas redondeadas bien definidas

Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vrtebra y crneo Lesiones esclerticas en forma de bandas o espculas

Tabla 6.4. Comparacin diagnstica de los tumores malignos ms comunes.

Variedad Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico

Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios

Condrosarcoma Ms de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolticas grandes que


Huesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas

Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesin osteoltica que destruye la cortical
Huesos planos con reaccin peristica

56
Estudio de sndromes Traumas de pelvis y cadera
y sntomas ms frecuentes Estas fracturas ocasionan una alta morbilidad y
discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-
tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-
Traumatismo de extremidades midades.
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos El tratamiento inmediato para salvar la vida debe
los pacientes con traumatismos que presenten los sn- preceder cualquier diagnstico por imagen.
tomas y signos siguientes: En esta afeccin, los niveles de estudio que se reco-
1. Apariencia de fracturas. miendan son:
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto. NIVEL I
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o Radiografa convencional (R). Mediante esta tc-
nervio. nica se realiza el estudio simple anteroposterior de
la pelvis en posicin supina, para evaluar fractura o
A continuacin se recomiendan las modalidades luxacin; tambin pueden hacerse vistas oblicuas.
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estu- Ultrasonografa (US). El ultrasonido es de gran
dio de la enfermedad. utilidad para el diagnstico de ruptura vesical.
Tomografa lineal (TL). Se recomienda cuando
Nivel I hay fractura acetabular.

Radiografa convencional (R). Se debe realizar ra- NIVEL II


diografa simple del rea de inters, en dos proyec-
ciones perpendiculares, siempre que sea posible y Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza
especialmente en nios, en vistas comparativas para las fracturas acetabulares y los fragmentos seos.
buscar fracturas y luxaciones. Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las detectar fracturas ocultas, pero se usa poco en la fase
partes blandas. aguda.
Radiografas complejas (RC). Se puede usar la
NIVEL II uretrocistografa retrgrada ante la sospecha diagns-
tica de una ruptura de uretra o vejiga.
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares. NIVEL III
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede em-
plearse para en mostrar algunas fracturas o procesos Resonancia magntica por imgenes (RMI). No se
inflamatorios acompaantes. recomienda su uso en el estudio de esta enfermedad.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa es
Nivel III til para estudiar pacientes con hemorragia imposi-
ble de determinar por medios quirrgicos y tambin
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No puede usarse antes de una embolizacin.
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para Procederes intervencionistas (PI). Recomenda-
el estudio de las articulaciones. mos indicar embolizaciones arteriales en los sangra-
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sos- mientos, en aquellos casos que no puedan ser some-
pecha una lesin vascular grave. tidos a ciruga.

57
Modalidades diagnsticas
Para el diagnstico de enfermedades del sistema respiratorio se
recomienda emplear:
Examen simple del trax. En el estudio de afecciones en la regin
torcica sigue siendo el examen simple el de mayor valor diagnstico debido
a su bajo costo y gran utilidad, por lo que se aconseja no desecharlo nunca.
Es importante tambin conocer las variedades de proyecciones o vistas que son de
importancia a la hora de hacer una indicacin. Las ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior. Se realiza en posicin decbito.
2. Posteroanterior. Es la vista ms comn en estos casos.
3. Laterales derecha o izquierda. Siempre debe realizarse para lograr una valoracin tridimensional del
examen, lo que permite una mejor evaluacin anatmica.
4. Decbito. Se recomienda para pacientes en mal estado fsico y en exmenes porttiles.
5. Hiperlordtica. Se usa para evaluar las lesiones intercisurales.
6. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo horizontal. Se indica para evaluar lesiones pleurales y
supuraciones pulmonares.

La radiografa del trax es un examen empleado como pesquisaje en el diagnstico precoz de la neopla-
sia del pulmn y tambin se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando se sospecha o se
tiene evidencia de una enfermedad en esta regin y para continuar su evolucin.
Las mayores limitaciones de una placa simple radican en no contar con una anterior para comparar o no tener
una informacin clnica previa adecuada. Se debe considerar, adems, que un examen normal no descarta enferme-
dades como pequesimas metstasis, tumores primitivos y lesiones seas, as como neumonas y lesiones obstructivas
pulmonares en estadios muy precoces.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo se aplica en la actualidad para evaluar los movi-
mientos del diafragma y los paradjicos del mediastino en algunas enfermedades, evaluar si una estructura
o lesin tiene movimientos y, tambin, para usarla como gua de punciones.
59
Ultrasonografa (US) y ultrasonografa comple- a que es ms costosa. Los nuevos equipos con sistemas
ja (USC). Se usan para estudiar si una lesin torcica de espectroscopia y angiografas contribuirn a la ca-
perifrica es vascularizada (Doppler) y sirve como gua racterizacin de tejidos y a diagnosticar lesiones
para puncionar estas lesiones. vasculares por mtodos no invasivos.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se em-
plea para el examen de afecciones localizadas en las Exmenes contrastados:
estructuras anatmicas torcicas como: 1. Broncografa. Es la tcnica que se utiliza para
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad la opacar el rbol bronquial con un contraste
aplicacin de esta modalidad para estudiar masas radiolgico yodado viscoso (Dionosil).
mediastinales, su composicin, caractersticas y Indicaciones. Las ms frecuentes son en los ca-
localizacin. sos siguientes:
2. Pulmones. El empleo de esta tcnica en el apara- - Anomalas broncopulmonares.
to respiratorio sirve para el estudio de ndulos - Hemoptisis de causa indeterminada.
pulmonares vistos en la radiografa simple de t- - Ante la sospecha de un tumor.
rax o sospechados por otras evidencias. Tambin, - Estudio de complicaciones posoperatorias.
en el estudio de pesquisaje de las bronquiectasias, Pero su indicacin fundamental en la actualidad
pero no sustituye a la broncografa cuando se uti- es en el estudio de los pacientes con bron-
liza para planificar una intervencin quirrgica. quiectasias que van a ser sometidos a tratamiento
3. Pleura y pared del trax. En este caso, esta prue- quirrgico y en pacientes con fstulas
ba resulta de inters para el diagnstico de las broncopleurales.
lesiones primarias o secundarias de estas estruc- Contraindicaciones. No se recomienda en pa-
turas. cientes con:
4. Trquea. La TAC de esta regin es de gran utili- - Procesos inflamatorios pulmonares activos.
dad para: - Insuficiencias respiratorias importantes.
a) Estudiar afecciones de estructuras circundan- - Hemoptisis reciente.
tes que invaden la trquea. - Alergias al contraste.
b) Detectar enfermedades torcicas sospechadas - Estridor y traqueomalacia congnita.
locales o sistmicas que no hayan sido detecta- 2. Angiografas. Pueden ser:
das por un examen simple o por tomografa li- a) Arteriales:
neal convencional. - Arteriografa de la arteria pulmonar.
c) Guiar trcares y catteres en procederes Indicaciones:
intervencionistas como la BAAF. - Sospecha de tromboembolismo pulmonar li-
d) Definir el diagnstico ante la existencia de una gero, moderado o masivo o en el que existe
radigrafa simple del trax dudosa o con hallaz- riesgo para anticoagulacin.
gos que no expliquen el estado clnico del pa- - Hipertensin arterial pulmonar.
ciente. - Antes de la colocacin de un filtro de cava.
- Evaluacin de malformaciones congnitas.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es - Instilacin de medicamentos antitrom-bolticos.
uno de los mtodos imagenolgicos ms actuales, pero - Angiografa de las arterias bronquiales.
en el campo del trax tiene las mismas posibilidades Contraindicaciones:
diagnsticas que la TAC, aunque no la sustituye debido - Diagnstico de hemoptisis.

60
- Diagnstico de malformaciones y tumores. b) Derrame pleural. En este caso, el procedi-
- Antes de realizar embolizacin de tumores. miento se realiza en pacientes en los que ha
b) Venosas: fallado la toracocentesis convencional y en
- Cavografa superior. Solo se indica ante la aquellos con derrame denso y multiloculado
sospecha de procesos tumorales o no que in- o con hemotrax coagulado.
filtren la vena cava. b) Neumotrax. En casos de pequeos neumo-t-
- Flebografa de la vena mamaria interna. Es rax en pacientes jvenes y en los originados
un examen ya en desuso que consista en la como complicacin de una biopsia del pulmn.
inyeccin de contraste yodado en la mdula 3. Procedimientos teraputicos vasculares:
a) Cateterismo selectivo o superselectivo con ins-
esternal para lograr la opacifica-cin de las
tilacin de cistostticos o interferones.
venas mamarias internas. Se indicaba ante la
b) Embolizaciones teraputicas:
sospecha de tumores que infiltraran
- Hemoptisis recurrentes o severas.
esas venas.
- Embolizacin de tumores como proceder
- Acigografa. Este es un examen, actualemente preoperatorio o paliativo.
en desuso, que consista en la inyeccin de - Embolizacin de fstulas arteriovenosas a
contraste yodado en la mdula de la 7ma. cualquier nivel.
costilla derecha, para lograr la opacificacin
de las venas cigos y hemicigos. Su indica-
cin era ante la sospecha de tumores torcicos
Anatoma radiolgica
posteriores que infiltraran esas venas. Se analizar la anatoma radiogrfica, tomando
como base la sistemtica de estudio de una radiogra-
Procederes intervencionistas (PI). Considerados fa del trax en vista frontal (Fig.7.1). En esta posi-
dentro del campo del intervensionismo, en la regin del cin se observa la radiotransparencia de ambos cam-
trax se utilizan los procederes siguientes: pos pulmonares, dividida por una radiopacidad cen-
1. Procedimientos diagnsticos no vasculares. es re- tral, el mediastino, y recubierta en su parte externa
comendada la biopsia percutnea con aguja fina, por radiopacidades de mayor o menor densidad
conocida como BAAF, la cual se usa para el diag- compuesta por la jaula sea torcica y las partes
nstico citolgico rpido de los procesos expansivos blandas donde se incluye el diafragma.
A continuacin se analizar la sistemtica de estu-
del trax, guiada por fluoroscopia, TAC, ultraso-
dio que se hay que seguir ante una radiografa del trax.
nido e incluso con algunos equipos de RMI.
2. Procedimientos teraputicos no vasculares. Se
indica el drenaje percutneo de colecciones, cuyo Recomendaciones tcnicas
proceder es similar al realizado durante las Se practica con el trax inmvil en inspiracin
biopsias, pero se le adiciona un sistema de gua y profunda para lograr el descenso del diafragma. El
catter para el drenaje de las colecciones (absce- paciente se coloca de manera que el rayo central entre
so lquido y aire). Se aplica en casos como: por la regin dorsal y la pelcula radiogrfica se si-
a) Abscesos. Pueden ser primitivos (nico o ml- te en la porcin ventral (examen posteroanterior).
Figura 7.1. Radiografa frontal del trax tiples) y secundarios, de cualquier localizacin, Las manos se sitan en la cintura para eliminar del
normal. y posquirrgicos. campo visual las escpulas u omplatos).

61
La distancia entre el tubo y la pelcula debe ser de Siempre se deben contar de atrs hacia delante y
1,5 a 2 m, para evitar la distorsin de la imagen. hay que tener presente que pueden dar falsas imge-
El tiempo de exposicin debe ser lo ms breve posi- nes por: sombra accesoria de la segunda costilla, re-
ble (una dcima de segundo) y su penetracin (kilovoltios) pliegue pleural, calcificacin u osificacin de los
depender de la constante del equipo. cartlagos costales, anomalas (apndice costiforme,
Al enfrentarse a la pelcula, las articulaciones costilla en horquilla y otras) y visualizacin de im-
esternoclaviculares deben encontrarse simtricamente genes subcostales por estructuras anatmicas nor-
situadas, de manera que una lnea imaginaria que co- males.
necte varias apfisis espinosas sea perpendicular a otra Las clavculas cruzan los campos pulmonares en
trazada entre ambas cabezas claviculares; la columna su parte alta y su extremidad interna se articula con
vertebral debe observarse en toda su extensin, de ma- el mango esternal; es muy comn observar esta articu-
nera que el segmento basal posterior izquierdo y la tra- lacin.
ma broncovascular del pulmn puedan observarse por El mango esternal habitualmente se ve en algu-
detrs de la silueta cardiaca y la cpula diafragmtica. nos exmenes. Entre las variantes anatmicas del es-
Por ltimo, los hemidiafragmas deben estar descendi- ternn que en ocasiones alteran la fisonoma del t-
dos por debajo del rea posterior a la 9na. y 10ma. cos- rax pueden considerarse las siguientes: el pectum
tilla. escavatum (excavado) y el pectum gallinatum (en
quilla).
Partes blandas. Estn constituidas por la piel,
Esqueleto seo y partes blandas los msculos (diafragma, pectoral dorsal ancho y
Esqueleto seo. Est compuesto por la columna dor- esternocleido mastoideo) y las mamas.
sal, los omplatos, las costillas, las clavculas y el ester- La piel recubre el trax. Se debe tener en cuenta
nn. que los pliegues y las pequeas lesiones cutneas
La columna dorsal debe verse como se explica an- simulan una afeccin pulmonar. Esto se descarta casi
tes, y observarse simtricos ambos pedculos vertebra- siempre con un examen fluoroscpico.
les (ojos de las vrtebras) lo que asegura que el exa- Entre los msculos se encuentran:
men est en posicin frontal. 1. Diafragma. Es un msculo nico que separa
Al estar ms penetrado el examen puede verse el el trax del abdomen. En la radiografa apare-
resto de la columna dorsal, lo cual es de utilidad para ce dividido en dos cpulas o hemidiafragmas
visualizar lesiones retrocardiacas, pero se corre el ries- e interviene activamente en la respiracin.
go de borrar pequeas lesiones. Tambin puede Desde el punto de vista radiolgico deben te-
sospecharse cifosis, escoliosis o ambas en este examen. nerse en cuenta los aspectos siguientes:
Los omplatos o escpulas no deben proyectarse
a) Cpula derecha casi siempre 1 o 2 cm ms
sobre los campos pulmonares; de apreciarse, ello
alta que la izquierda.
puede estar en relacin con una tcnica deficiente,
b) Insercin externa o costal del diafragma.
un examen en posicin en decbito o porque el pa-
Constituye los senos costofrnicos que for-
ciente presente una alteracin del esqueleto.
Las costillas cubren ambos campos pulmonares man ngulos agudos en la fase inspiratoria
en forma de jaula, y se distinguen su arco posterior y que se abren en la espiratoria.
(horizontal) y su arco anterior (oblicuo). El primero c) Convexidad de las cpulas que vara con
se articula con las apfisis transversas de las vrte- el aspecto externo del individuo, si este es
bras dorsales y el segundo, por medio de los cart- atltico son ms planas y en el astnico,
lagos al esternn. ms oblicuas.
62
d) Hgado situado por debajo de la cpula dere- o con un ndulo mamario. Para evitar dudas
cha y, en ocasiones, se superpone un asa se recomienda hacer una vista lateral del t-
colnica (chilaiditis), mientras que debajo del rax o una fluoroscopia.
izquierdo se observa la cmara gstrica y el Mediastino. Es la radioopacidad central que divi-
bazo. de ambos campos pulmonares. En su parte alta cen-
e) Contorno superior de la cpula. Es regular, tral se observa la trquea radiotransparente que se
puede estar festoneado normalmente por extiende desde C6 a D5, donde se ramifica en los
contraccin de sus fibras. dos bronquiotroncos y forma un ngulo de unos 70o
f) Posicin. Depender de su tono, de la fuerza al nivel de la carina.
de retraccin de los pulmones, de la presin El resto de los rganos mediastinales son opa-
alveolar e intraabdominal y de la forma del cos; se distinguen dos arcos en el contorno derecho,
trax. tres en el izquierdo y una serie de bandas y espacios
2. Pectorales. Producen una opacidad en la parte que ofrecen una informacin til, formados por las
alta externa de ambos campos pulmonares por pleuras pulmonares, mediastnicas y otras estructu-
superposicin. Para evitar confusiones esta ras anatmicas, como se muestra en el esquema de
opacidad puede seguirse y se ver que sale fuera la figura 7.3-A y B. As se tiene:
del contorno pulmonar. 1. Tronco braquiceflico arterial y cava superior;
3. Dorsal ancho. Produce una opacidad por su- arco superior izquierdo.
perposicin, pero en localizacin ms alta. 2. Aurcula derecha y cava inferior (ocasional);
4. Mamas. Dan lugar a sombras ms o menos den- arco inferior izquierdo.
Figura 7.2. Radiografa frontal del trax sas en la parte interior del trax; pueden ser 3. Cayado artico; arco medio izquierdo.
normal. Ausencia de mama derecha.
motivo de error las mamas asimtricas, la 4. Tronco de la arteria pulmonar y orejuela de la
mastectoma (Fig.7.2), la observacin de una aurcula izquierda; arco inferior derecho.
sombra redondeada compatible con los pezones 5. Ventrculo izquierdo.

Figura 7.3. Arcos de la silueta


mediastinal. A: representacin esquem-
tica; B: telecardiograma (vista frontal). A B
63
Campos pulmonares. Se sitan de manera sim- Regiones radiolgicas
trica dentro de los hemitrax derecho e izquierdo.
Su estructura principal est constituida por los pul- Se consideran como tal las siguientes (Fig. 7.4):
mones radiotransparentes, ya que su contenido es 1. Vrtice. Se sita por encima de la clavcula.
areo, compuestos por un enrejado muy fino, lla- Es un rea de difcil estudio por superposicin
mado trama o retculo pulmonar, formado por el in- de estructuras. En esta zona asientan con fre-
tersticio pulmonar y este, a su vez, por el intersticio cuencia los procesos tuberculosos, las lesio-
interalveolar (neumocitos, clulas endoteliales y fi- nes crnicas y otras.
Figura 7.4. Representacin esquemtica
bras colgenas y elsticas) y por el intersticio 2. Regiones infraclaviculares y parahiliares. En de las regiones radiolgicas del aparato
peribronquial (arterias, venas y vasos linfticos esta rea los campos pulmonares son ms respiratorio.
intrapulmonares). Ellos estn cubiertos por la pleura radiotransparentes y se observa perfectamen-
visceral y parietal, la cual, en forma de repliegues te la trama pulmonar formada por la arboriza-
(cisuras), divide el pulmn derecho en tres lbulos cin y las divisiones de la arteria pulmonar y
por las cisuras mayor y menor, y el izquierdo en dos del tejido intersticial.
lbulos por una sola cisura; dichos lbulos se divi- 3. Regiones hiliares. Los hilios pulmonares es-
den en segmentos, como se indica en la tabla 7.1. tn formados por estructuras vasculares
Normalmente las cisuras no son visibles a los ra- (radiopacas) y los bronquios troncos (radio-
yos X, por ello en la anatoma radiogrfica es nece- transparentes) en forma de arborizaciones que
sario tomar puntos de referencias extrapulmonares disminuyen su calibre hacia la periferia. El hilio
como clavculas, hilios y diafragmas, para localizar pulmonar se considera normal cuando mide
las lesiones dentro del pulmn. hasta 5,5 cm a partir de la lnea media del

Tabla 7.1 Segmentacin pulmonar.

Lbulo Segmentos
Pulmn derecho Pulmn izquierdo

Superior Apical Apical posterior


Posterior Anterior
Anterior Lingular superior
Lingular inferior
Medio Interno No existe
Externo
Inferior Apical Apical
Paracardiaco Antero-interno
Anterior
Externo Externo
Posterior Posterior
Total 10 segmentos 8 segmentos

64
mediastino, y es patolgico cuando mide ms normal, al igual que los signos clnicos obtenidos
de 7 cm. Cuando la suma de ambos hilios sea por la exploracin de esta regin (inspeccin, pal-
ms de 13 cm y la diferencia entre ambos ma- pacin, percusin y auscultacin). Los signos
yor que 1,7 cm, se considera patolgica. radiolgicos se identifican mediante la observacin
4. Bases pulmonares. Se sitan sobre las cpulas de la pelcula radiogrfica donde se pueden definir
diafragmticas; no son simtricas ya que en la iz- radioopacidades o radiotrans-parencias anormales,
quierda se superpone el corazn. Las lesiones de las cuales por su forma, tamao, nmero, intensi-
esta rea son difciles de evaluar en vista frontal, dad, homogeneidad o heterogeneidad, nitidez, con-
por lo que se debe tener en cuenta el signo de la tornos y localizacin, pueden guiar para llegar a un
silueta de Felson, este expresa que si una opaci- diagnstico presuntivo. Recuerde: la pelcula no se
dad de esa regin borra el corazn, diafragma o equivoca, el que se equivoca es usted.
contorno artico es porque est en ntimo con-
tacto con estas estructuras; de situarse por de-
lante o por detrs no altera los bordes. Radioopacidades, hipertransparencias
e imgenes mixtas
Como parte de la anatoma radiogrfica de los cam-
pos pulmonares no hay que olvidar la segmentacin Radioopacidades. Las imgenes radiopacas pue-
pulmonar y bronquial, ya analizada. Entre las variantes den ser de dos tipos:
normales que en estos pueden aparecer estn los lbu- 1. Extensa y homognea. Aquella que puede to-
los accesorios, que son zonas o segmentos pulmonares, mar parte o todo su hemitrax y campo
las cuales se transforman en lbulos al tener cisuras pulmonar. Algunos autores las clasifican se-
propias (Fig.7.5). Estos son: gn su intensidad en:
1. Lbulo de la cigo o de Wrisberg. Se proyecta en a) Velo. Opacidad que permite definir la es-
la porcin superointerna del lbulo superior dere- tructura de la pulmonar y las costillas.
cho delimitado por una cisura en forma de coma b) Sombra. No se define la trama pulmonar,
que termina en la vena cigos. pero s las costillas, estas corresponden con
2. Lbulo paracardiaco. Se sita en la superposicin una opacidad alveolar (Fig 7.6-A y B) que
del lbulo paracardiaco derecho, delimitado por una pueder ser: por ocupacin alveolar (gris-
cisura que nace en el diafragma y se pierde en el blanca), a travs de la cual se observa el aire
hilio pulmonar. dentro de los bronquios (broncograma a-
3. Lbulo del vrtice de Fowler o posterior de Deve. reo), o por reabsorcin del aire.
Se proyecta en el segmento apicopos-terior del c) Masa. No se definen la trama pulmonar y,
lbulo superior izquierdo y en general solo se pue- en ocasiones, las costillas.
de definir cuando es patolgico. d) Clcica. Lesiones que tienen la misma den-
sidad que el hueso.
e) Metlica. Con una densidad igual o superior
Semiologa radiolgica al hueso.
2. Circunscrita aislada o diseminada:
Figura 7.5. Esquema de los lbulos acceso- de las afecciones a) Sombras redondeadas:
rios pulmonares donde se observa: (1) lbu-
lo de Wrisberg, (2) lbulo paracardiaco y (3) Para una correcta interpretacin de la imagen del t- - Lesiones miliares (hasta 2 mm) como se
lbulo del vrtice de Fowler. rax es necesario el conocimiento preciso de su vista observa en la figura 7.7-A. Cuando se

65
encuentran inmersos en una malla fina y
son mltiples se llaman reticulono-
dulillares (7.7- B).
- Lesiones micronodulares o ndulos peque-
os y de mediano tamao: acinoso (de 2 a
8 mm) y lobulillar (de 8 a 15 mm).
- Lesin nodular (entre 15 y 20 mm). Un
ejemplo se muestra en la figura 7.8.
- Lesin en masa (ms de 20 mm).
b) Sombras anulares. La radioopacidad anular
es en forma de aro, tiene una parte central
radiotransparente (Fig. 7.9-A, B y C).
c) Sombras semilunares: la radioopacidad anu-
lar presenta un nivel hidroareo en su inte-
rior (Fig. 7.10).
d) Sombras lineales. La radioopacidad es en for- A B
ma de cordn que casi siempre parte del hilio Figura 7.6. Radiografa frontal del trax. A: neumona lobar de la base derecha; B: tcnica penetrada
pulmonar (Fig. 7.11). realizada en el mismo paciente.

A B Figura 7.8. Radiografa frontal del trax.


Figura 7.7. Radiografa frontal del trax. A: lesiones micronodulares pulmonares; B: microndulos asociados a Imagen nodular del lbulo superior iz-
tractos radiopacos. Lesiones reticulonodulares. quierdo.

66
A B C
Figura 7.9. Lesiones anulares. A: radiografa frontal del trax que muestra absceso del lbulo superior izquierdo; B: tomografa lineal del mismo caso; C: radiografa
frontal del trax que muestra caverna en el lbulo superior izquierdo.

e) Sombras triangulares o cuneiformes. Radio-


opacidad triangular casi siempre de vrtice
hiliar y base perifrica. (Fig. 7.12-A y B).

Hipertransparencias. Como el pulmn es


radiotransparente, la manifestacin patolgica es un
aumento de esa radiotransparencia, o sea, hipertrans-
parencia. Estas se dividen en difusas y circunscritas.
Imgenes mixtas. Se caracterizan por la combi-
nacin de radioopacidades con hipertransparencias.

Identificacin de imgenes
hipertranparentes
Pueden clasificarse en dos grandes grupos que se
Figura 7.10. Radiografa frontal del Figura 7.11. Radiografa frontal del trax. Presencia de estudiarn en este acpite: hiprtransparencia generali-
trax. Imagen cavitaria del lbulo supe- opacidades lineales en las bases pulmonares y dextrocardia zada (unilateral o bilateral) e hipertransparencia de
rior izquierdo con nivel hidroareo. (sndrome de Kartagener). tipo localizada.

67
Figura 7.13. Esquema de los signos
A B radiolgicos del enfisema pulmonar. Se
Figura 7.12. Radiografa lateral del trax. A: imagen de lesin triangular; B: imagen de lesin lineal. observa en los campos pulmonares: (1)
hipertransparencia con trama pulmonar y
(2) rarefraccin del lecho vascular perifri-
Hipertransparencia generalizada Desde el punto de vista anatomoclnico, puede ser: co; en el mediastino: (3) corazn en gota;
1. Obstructivo. Cnico o hipertrfico, lobal obs- en el esqueleto seo: (4) costillas
unilateral o bilateral tructivo y bulloso o circunscrito.
horizontalizadas y (5) aumento del espa-
cio intercostal; en las partes blandas: (6)
Se incluyen en este tipo afecciones como el enfi- 2. No obstructivo. Compensatorio, senil e inters- hemidiafragmas descendidos y (7) ngu-
sema pulmonar y el neumotrax. Se analizarn sus ticiales. los costofrnicos abiertos.
signos caractersticos vistos mediante la tcnica
radiolgica simple del trax. En el enfisemia difuso los signos radiolgicos se
observan segn la regin que se analice, como se
Enfisema pulmonar muestra en la figura 7.13.
Adems, en la fluoroscopia se observa la dismi-
Es el agrandamiento anormal y permanente del nucin de los movimientos diafragmticos.
espacio areo distal a los bronquios terminales con
destruccin de las paredes alveolares y del lecho capi-
lar (enfisema obstructivo) o sin ella (hiperinsuflacin Neumotrax total
o no obstructivo). EL neumotrax es la presencia de gas en la cavi-
Segn su distribucin anatmica, se clasifica en: dad pleural. Cuando adems de gas existe lquido,
1. Centroacinar o centrolobulillar. Afecta los se llama hidroneumotrax (Fig. 7.14). La evaluacin
bronquios respiratorios, pero no los alveolos radiolgica de este tipo de enfermedad se da en tan-
distales. Daa los lbulos superiores. to por ciento de colapso pulmonar, que puede ser
2. Panacinar o panlobulillar. Dilata los bron- total o del 100 %, o parcial (de distintos porcenta-
quiolos respiratorios hasta los alveolos. Afec- jes). Por su localizacin, puede clasificarse en unila-
ta los lbulos inferiores y se asocia a la defi- teral o bilateral.
ciencia de alfa 1 antitripsina. Signos radiolgicos:
3. Paraseptal o acinar distal. Solo se afecta el 1. Hipertransparencia del hemitrax sin trama Figura 7.14. Radiografa frontal del
acino distal y es perifrico. pulmonar. trax. Hidroneumotrax derecho.
68
2. Colapso pulmonar. El pulmn ser ms denso Pulmn claro o sndrome de Mc Leod
mientras mayor sea el colapso.
Es una hiperclaridad unilateral sin distensin, ms
3. Abombamiento de la pared costal con dismi-
nucin de los movimientos respiratorios del bien con retraccin, desviacin mediastnica y eleva-
hemitrax. cin de diafragma. La vascularizacin es pobre.
4. Aumento del espacio intercostal.
5. Costillas horizontalizadas. Enfisema bulloso o circunscrito
6. Hemidiafragma descendido, poco movibles.
7. Desplazamiento del mediastino hacia el lado Es un enfisema localizado, constituido por cavi-
contrario. dades areas sin recubrimiento epitelial en comuni-
8. Hernia mediastnica que puede existir o no. cacin bronquial y cuyas paredes estn formadas por
9. Puede acompaarse de gas en partes blandas tejido fibroso, debido a rupturas alveolares que for-
(enfisema subcutneo). man vesculas areas de crecimiento progresivo.
Signos radiolgicos. Se observa una o varias
Hipertransparencias localizadas imgenes hipertransparentes con trama pulmonar lo-
Son aquellas hipertransparencias que se pueden en- calizadas y limitadas por una pared fibrosa muy fina,
contrar en el lbulo o segmento pulmonar o parte del situadas en pleno parnquima o localizacin
hemitrax, las cuales tienen diferentes formas de pre- subpleural (Fig. 7.16). Su forma y tamao puede
sentacin, como se expone a continuacin. cambiar en exmenes evolutivos.

Enfisema lobal obstructivo


Signos radiolgicos. En la radiografa convencio-
nal se evidencia una distensin marcada de uno o
ms segmentos pulmonares con herniacin del
mediastino y atelectacia del pulmn vecino. Es fre-
cuente en el lbulo superior izquierdo. En su evolu-
cin pasa de radiotransparente a radiopaco borroso,
por acmulo del lquido en los alveolos.
En la broncografa el contraste no opaca el bron-
quio, y la angiografa muestra pobre vascularizacin
del segmento del pulmn afectado.

Pulmn evanescente o distrofia pulmonar


progresiva
Es una enfermedad descrita por Burke en 1936
como vanishing lung. Es frecuente entre los 40 y
60 aos de edad, y aparece silenciosa o bruscamente
(como el neumotrax).
Su forma tpica, la evanescente, es una hiperclaridad
pulmonar localizada, con desaparicin de la trama sin
Figura 7.15. Radiografa frontal del definir el lmite de la zona hiperclara. Es bilateral en Figura 7.16. Radiografa frontal del trax.
trax. Pulmn evanescente. los campos pulmonares superiores (Fig. 7.15). Enfisema bulloso.
69
En la figura 7.14 presentada se puede observar
los signos descritos.

Absceso pulmonar
Fisiopatologa radiolgica. En el absceso pulmonar
se describen tres etapas:
1. Fase neumnica. Es una opacidad densa que
puede afectar un lbulo o segmento, pero me-
nos homogneo y con lmites menos precisos
que la neumona, con aumento de volumen del
lbulo afecto. Los segmentos ms daados son
el apical del lbulo inferior derecho y el pos-
terior del lbulo superior derecho.
2. Fase segunda o de vmica. Aparece una ima-
gen cavitaria con nivel hidroareo. Esta es oval
o redondeada, de mayor eje vertical y con gran
Figura 7.17. Radiografa frontal del trax. Neumotrax cantidad de pus dentro.
parcial del pulmn derecho. 3. Fase de supuracin pulmonar. Se van reducien-
do las lesiones inflamatorias que acompaan
al absceso que se observa de forma limpia.
Neumotrax parcial
El neumotrax parcial o enquistado puede locali- Estas caractersticas se pueden apreciar en la fi-
zarse en cualquier punto del trax. gura 7.9-A y B presentada (ver en el tema de Radio-
Signos radiolgicos. Sus dos signos fundamen- opacidades, p. 65).
tales (Fig. 7.17) son: Etiopatogenia. Puede ser por procesos intra y
1. Hipertransparencia del rea afecta sin trama. extrapulmonares y por grmenes aerobios o
2. Colapso pulmonar parcial. anaerbios.
Los procesos intrapulmonares pueden ser: neu-
mona, bronconeumona, quistes, neoplasia, traumas,
Hidroneumotrax obstruccin bronquial. Los extrapulmonares pueden
Segn el tipo de lquido que acompaa al estar asociados a estados como:
neumotrax es que se produce el realmente llamado 1. Poceso de vecindad (empiemas, abscesos para-
hidroneumotrax, si el derrame es seroso; vertebrales, subfrnicos y costales, etc.).
pioneumotrax (ver Fig. 7.14), si es purulento, y 2. Focos osteomiobucofarngeo (sinusitis, farin-
hemoneumotrax, si es hemtico. gitis, otitis, afecciones dentarias, etc.).
Signos radiolgicos: 3. Toracoabdominales (endocarditis, ntrax,
1. Imagen hidroarea (opacidad lquida inferior: tromboflebitis y osteomielitis).
cmara area por encima y nivel horizontal que
se extiende desde el mediastino hasta la pared Signos radiolgicos. Estos dependern de su etio-
costal). loga. A continuacin se exponen algunos de ellos:
2. Pulmn colapsado, se ve con frecuencia por 1. Absceso anaerbico. Las lesiones son ms di-
encima del nivel horizontal lquido. fusas y su cavidad ms irregular.
3. Existen variaciones en la altura del nivel lqui- 2. Absceso de klebsiella. Es ms difuso y evolu-
do durante los movimientos respiratorios. ciona muy rpido.
70
3. Absceso traumtico. Se puede observar el cuer- 2. Anillo o paredes pericavitarias que delimitan
po extrao. la cavidad, pueden ser de distinto grosor en
4. Neoplasia. Se aprecian las paredes ms gruesas dependencia de la causa de esta.
y aparece el signo del Pen de Ceballos. 3. Bronquio de drenaje visualizalizado como una
5. Quistes y bulla. Son mltiples, de paredes finas doble lnea paralela con espacio transparente
y tiene el antecedente de la enfermedad. entre ellas que comunica la caverna con la re-
6. Piotrax o empiema enquistado. Esta tiene ms gin hiliar.
lquido; predomina el eje horizontal y tiene for- 4. Lquido intracavitario que puede existi en oca-
ma fusiforme. siones, el cual produce un nivel hidroareo.
7. Micosis. Tiene crecimiento intracavitario rela-
cionado con el hongo.
Bronquiectasias
Cavidad pulmonar La bronquiectasia es el sndrome provocado por
la dilatacin bronquial. Puede ser congnita o se-
La cavidad o caverna pulmonar es consecuencia
de la licuefaccin y expulsin del material intra- cundaria a mltiples factores como infecciones bron-
cavitario por va bronquial. El aire penetra donde es- quiales, atelectasias, estenosis, obstrucciones bron-
taba el contenido intracavitario y por esto se observa quiales y procesos fibrosos.
esta lesin caracterstica. Signos radiolgicos. Se caracteriza por:
La causa ms frecuente de una imagen cavitaria 1. Examen del trax. Puede ser negativo y, sin
es la tuberculosis pulmonar. embargo, clnicamente existir bronquiectasia.
Signos radiolgicos: 2. Reforzamiento de la trama bronquial. Existen
1. Lesin radiotransparente de tendencia redon- imgenes lineales y tubulares que denotan un
deada delimitada por un rea ms opaca. Su engrosamiento de la trama broncovascular, en
centro no tiene trama pulmonar, cuando esta las regiones hilio basal principalmente.
existe es por superposicin del pulmn adya- 3. Pequeas opacidades difusas basales produ-
cente (ver Fig.7.9-C, p. 67). cidas casi siempre por lesiones inflamatorias
acompaantes.
4. Imgenes anulares. Cuando las dilataciones
bronquiales son de tipo qusticas y estn lle-
nas de aire.
5. Radioopacidades extensas. Se producen cuan-
do a la lesin broquiectsica se aaden proce-
sos parenquimatosos, fibrosos, supurativos o
atelectsicos.

La radioopacidad observada puede ser de forma


triangular o tomar incluso un pulmn completo.
En la broncografa es posible definir la localiza-
Figura 7.18. Broncografa. Se visualizan cin, extensin y la forma de las bronquiectasias (Fig.
bronquiectacias en el lbulo inferior 7.18), que vara en: cilndricas, qusticas, anulares,
izquierdo. sacciformes y moniliformes.

71
Dentro del tema de la bronquiectasia tambin Sndrome de Munier-Kuhn. Es la asociacin de
se puede incluir otras afecciones que a continua- bronquiectasia con ectmoidoantritis.
cin se describen: La bronquiectasia tambin se asocia a: enfermedad
Pulmn qustico o poliqustico. De la cara ante- de Roger, anomalas costales, megaesfago, ictericia
rior del intestino endodrmico sale el brote tubular y congnita, ectopia testicular y mucovisidosis.
primero se divide en dos, entre los 25 y 36 das de Bronquitis. Es un proceso inflamatorio bronquial que
vida intrauterina; la detencin aqu produce la age- afecta en especial las glndulas productoras de mucus.
nesia. Entre el 3er. y 5to. mes los bronquios
Puede ser de dos tipos:
segmentarios no se forman y originan quistes (pul-
1. Aguda. Prcticamente sin signos radiolgicos, solo
mn qustico).
Hay una forma de afectacin qustica congnita con reforzamiento de los hilios.
del pulmn que se acepta como tal y tiene las varie- 2. Crnica. Con ensanchamiento de las paredes
dades siguientes: bronquiales e inflamacin peribronquiales. Se ob-
1. Forma letal con fallecimiento. serva un reforzamiento hiliar.
2. Formas compatibles con la vida:
a) Quistes pequeos casi microscpicos por de- En la broncografa esta afeccin se caracteriza por:
sarrollo alveolar pobre. retencin de secreciones, visualizacin de glndulas bron-
b) Bronquiectasias qusticas congnitas, en las quiales, divertculos bronquiales, zonas de estrechamiento
cuales los quistes son mayores. y dilatacin bronquial y gran cantidad de secrecin.
c) Quiste nico similar al del adulto. Bronquiolitis. Es un proceso inflamatorio que afecta
d) Formas slidas con pocos quistes (pulmn las paredes de los bronquiolos terminales. Esta enfer-
adenomatoso o hamartomatoso). medad se caracteriza desde el punto de vista radiolgico
e) Linfangiectasia qustica pulmonar. por signos como: enfisema con hiper-secrecin,
diafragma plano y con opacidad difusa de poca densi-
Signos radiolgicos. Se caracteriza por:
dad que puede llegar hasta un infiltrado de tipo miliar.
1. Radiografa negativa o reforzamiento de la
trama broncovascular.
2. Opacidades algodonosas pequeas en las re- Identificacin de imgenes
giones paracardiacas.
3. Imgenes anulares, cuando existen broquiec- radiopacas anormales
tasias qusticas.
4. Opacidades extensas, cuando concomitan con
procesos esclerofibrosos, supurativo o atelec- Opacidades inflamatorias
tsico. Tiene dos formas, estas son: Los procesos inflamatorios pulmonares se carac-
a) Tringulo mediastino pericrdico. terizan por la presencia de exudados intraalveolares,
b) Pulmn opaco por fibrotrax. intrabronquiales o intersticiales, que dan lugar a una
opacidad pulmonar producto de que el contenido
Diagnstico diferencial. Se establece con: areo est sustituido por lquido. Esta opacidad pue-
neumotrax, abscesos, bullas, pulmn en panal, her-
de tener distintas formas, tamaos, homogeneidad,
nias diafragmticas, ausencia del diafragma y
lmites y nmeros de focos muy variables, y se de-
bronquiectasia qustica.
Sndrome de Kartagener. Es la asociacin de nomina con el nombre de neumona (ver Fig.7.6-A
bronquiectasias con dextrocardia o situs inverso y y B, p. 66), cuando es un solo foco; bronconeu-
sinusitis (ver Fig.7.11, p. 67). mona (Fig. 7.19), cuando es multifocal, e infiltra-

72
cin, cuando los caracteres antes sealados no pue- Complicaciones:
den definirse. 1. Retardo en su resolucin o no resolucin.
El aspecto radiolgico de estos procesos inflama- 2. Fibrosis como lesin secundaria.
torios puede variar segn el agente etiolgico e in- 3. Pleuresa y empiemas.
cluso existen algunas afecciones que se agrupan den- 4. Edema pulmonar.
tro de las neumonas, cuyo agente etiolgico no es 5. Supuracin pulmonar.
de tipo inflamatorio.
Segn el agente causal, pueden clacificarse en dife-
rentes tipos, que se explica a continuacin.
Neumona por estafilococos
Este tipo de afeccin puede resultar muy grave y
causar la muerte.
Neumona por neumococos Signos radiolgicos. El estafilococo produce un
Signos radiolgicos. Es un proceso inflamatorio proceso inflamatorio que puede tener las formas de
pulmonar casi siempre en forma de condensacin que presentacin siguientes:
puede ser un lbulo o segmento. En muchas ocasio- 1. Neumona. Puede ser lobar, masiva o segmen-
nes, y ms frecuente en nios, es de comienzo hiliar, taria. Se caracteriza por una condensacin que
con adenopatas. Puede tener tambin forma de mo- se absceda con facilidad, lo cual provoca un
teado, pero siempre delimitado por las cisuras. cuadro clnico muy grave.
A veces puede concomitar o semejarse a una 2. Absceso. Se caracteriza por sus mltiples ca-
atelectasia, ya que puede tener signos de disminu- vidades, con numerosos niveles hidroareos.
cin de los espacios intercostales y la atraccin de 3. Neumopata ampollosa. Adems de las lesio-
estructuras como el mediastino. nes inflamatorias, con frecuencia se forman
Su resolucin es progresiva y rara vez deja secue- lesiones radiotransparentes redondeadas u ova-
las como la fibrosis. les, de pared fina, nica o mltiples, que se
localizan hacia los lbulos superiores, cono-
cidas como neumatoceles.
4. Miliar. Puede tener una forma miliar o bron-
coneumnica.

Complicaciones:
1. Pleuresas supuradas serofibrinosas o hemorr-
gicas.
2. Neumotrax.
3. Fstulas broncopleurales.

Neumona por Klebsiella (Friedlander)


Es poco frecuente, con una incidencia del 1 al 5 %
de las neumonas. Es comn en pacientes deteriora-
dos, por ejemplo, alcohlicos.
Figura 7.19. Radiografa frontal del Signos radiolgicos. Comienza con una o varias
trax. Se destacan opacidades imgenes de condensacin principalmente en el l-
heterogneas de los campos pulmonares. bulo superior. Aparecen zonas de abscedacin con
73
formacin de cavidades al 2do. o 3er. da. Su insta- Neumona aspirativa
lacin es brusca y grave, en otras ocasiones es cr-
Secundaria a aspiraciones de cualquier tipo, como
nica con pequeas cavitaciones. Se describe como
las de gases qumicos, y en pacientes semicomatosos,
tpica una imagen hidroarea que rodea la opaci-
o producidas por parlisis de los msculos farngeos,
dad neumnica.
fstulas u otra enfermedad esofgica. Tiene aparicin
Diagnstico diferencial. Se diferencia de la tu-
aguda o crnica
berculosis por su evolucin o por el diagnstico bacte-
riolgico. Signos radiolgicos. Afecta principalmente el l-
bulo superior y medio derecho. Se presentan reas
Neumona por Pateurella tularensis de densidad variable, irregulares y poco definidas, y
(tularemia) comenienzan semejante a un infiltrado y a veces ter-
Signos radiolgicos. No tiene aspecto tpico. Pre- minan en una condensacin.
senta una inflamacin pulmonar poco delimitada que
puede tener cualquier localizacin, y en ocasiones es bi- Neumona atpica primaria
lateral y asimtrica. Con frecuencia hay adenopatas y Esta enfermedad es producida por el Mycoplasma
reaccin pleural. pneumoinae.
Signos radiolgicos. Se caracteriza por lesiones
Bronconeumonas en forma de bandas opacas hilio basales o infil-
traciones segmentarias con imgenes nodulares de
La bronconeumona es una forma de presentacin
diferentes tamaos y localizaciones, pero es ms fre-
de un proceso inflamatorio agudo con focos mltiples,
cuente en los lbulos medios e inferiores. Puede ser
que puede ser producida por los mismos grmenes que
tambin hiliar, nodular, con adenopatas hiliares, le-
las neumonas (bacterias, hongos o virus) o como con-
siones pleurales y pericrdicas. Hay disociacin
secuencia de inhalacin de cuerpos extraos, gases txi-
clinicoradiolgica.
cos u otros irritantes, trau-matismos, procesos tumorales
y otras causas.
Signos radiolgicos. Se presentan radioopa-cidades Sndrome del lbulo medio
ms o menos pequeas, mltiple y de contornos impreci- Es una neumona recurrente del lbulo medio por
sos (Fig. 7.20). Su tamao vara desde lesiones miliares, obstruccin activa o residual del bronquio de este, a
micronodulares, nodulares hasta imgenes infiltrantes lo cual contribuyen ciertas condiciones anatmicas
confluentes. como el ngulo con que nace y la riqueza de ganglios
Complicaciones. Las ms frecuentes son: edema y vecinos.
supuracin pulmonar. Puede ocasionar la muerte sobre Signos radiolgicos. La radiografa muestra el l-
todo en nios y ancianos. bulo medio disminuido de tamao con componente
atelectsico del vrtice hacia el hilio. Se asocia al
Neumona por estreptococos final con imgenes de bronquiectasias. Figura 7.20. Radiografa frontal del t-
Se origina por infeccin producida por especies Con la broncografa puede observarse el bron- rax. Bronconeumona; se observan
del gnero Streptococcus. quio permeable, pero estrechado con bronquios opacidades difusas en ambos campos
Signos radiolgicos. Igual que los descritos para distales dilatados y sin relleno alveolar. A veces se pulmonares.
la bronconeumona, pero con dao pleural frecuente. puede apreciar una obstruccin total del bronquio.

74
Tuberculosis pulmonar ganglionar. El primero est constituido por el chancro
de inoculacin, que consiste en una pequea imagen
La tuberculisis (TB) es causada por el Mycobac-
nodular o un pequeo infiltrado radiopaco de baja den-
terium tuberculosis. Es una enfermedad de gran tras-
sidad y nitidez, lo que hace difcil su diagnstico. El
cendencia social y de difcil diagnstico radiolgico,
segundo, compuesto por adenopatas traqueobron-
si no se tiene el diagnstico afirmativo por otros me-
quiales que aparecen en forma de opacidades densas,
dios, ya que ofrece mltiples imgenes en dependen-
homogneas, de tamao variable, de forma redondea-
cia de su estadio y las caractersticas del paciente.
da, oval o policclica. Tiene contornos ms o menos
ntidos que pueden localizarse en las regiones hiliares
Formas de presentacin o parahiliares. A veces esta adenopata solo se observa
En este tema se analizan los signos radiolgicos cuando est calcificada. El chancro primario, por lo
de esta afeccin en cada una de sus formas de pre- general, evoluciona hacia la curacin y deja como se-
sentacin ms frecuentes (Fig. 7.21). cuela una calcificacin ganglionar, sin envargo, otras
Tuberculosis de primoinfeccin. En ocasiones no veces se desarrolla con complicaciones que dan lugar
existe traduccin radiolgica en este estadio; de existir, a perforacin gangliobronquial, lo cual se aprecia como
se caracteriza por la aparicin del complejo primario un infiltrado en forma de moteado, casi siempre loca-
que consta de dos elementos: el foco pulmonar y el lizado en las bases. Otras complicaciones pueden

Figura 7.21. Esquema de las formas de


presentacin de la tuberculosis
pulmonar.

75
ser la aparicin de cavidades, las pleuresas con de- Adems, existen las lesiones fibrosas, que cuan-
rrame o su posible evolucin hacia una diseminacin do se encuentra en los vrtices dan lugar al signo
hematgena miliar. de la muleta por atraccin de los hilios, las fibrocal-
Tuberculosis miliar. Esta forma aparece lo mismo cificadas, las bronquiectasias y el fibrotrax.
en la primoinfeccin que durante la tuberculosis de El diagnstico diferencial del fibrotrax se debe
reinfeccin. Se caracteriza por la presencia de mltiples realizar con las enfermedades siguientes: atelectasia,
imgenes micronodulares o reticulo-nodulares disemina- derrame pleural, agenesia del pulmn y neu-
das por ambos campos pul-monares, que puede incluso mectoma.
presentar ndulos de mayor tamao. Este tipo de lesin
tiene una gran cantidad de diagnsticos diferenciales Diagnstico radiolgico de microbacteria
como: bronconeumona, carcinomatosis pulmonar, no tuberculosa
colagenosis, fibrosis pulmonares y muchas ms. Hay cuatro grupos de estas bacterias caracteriza-
La TB miliar puede evolucionar hacia la curacin dos por los hechos siguientes:
con desaparicin de los ndulos o con persistencia de 1. Cavidad de paredes finas con poca reaccin
estos, los cuales pueden calcificarse o no, o desarro- inflamatoria.
llarse hacia la TB de reinfeccin o incluso, provocar la 2. No aparece el signo de la muleta.
muerte. 3. Poca reaccin pleural. Figura 7.22. Radiografa frontal del t-
Tuberculosis de reinfeccin. Se presenta des- 4. No hay diseminacin broncgena, tampoco rax. Se visualizan lesiones tuberculosas
hematgena. en el lbulo superior derecho.
pus que la primoinfeccin ha curado o se ha estabi-
lizado, luego de sufrir un brote de diseminacin 5. No hay tendencia a calcificaciones.
hematgena, o no. Esta se caracteriza por la apari- 6. No hay respuestas a las medidas anti-TB.
cin de un infiltrado homogneo de contornos difusos
y situado en regiones infraclaviculares principalmen- Opacidad tumoral: tumor del pulmn
te (Fig. 7.22), pero en realidad puede ocupar cual- primitivo o metastsico
quier localizacin. Tambin es posible observar un
ndulo o varios en las regiones de los vrtices. En su
desarrollo pueden aparecer lesiones fibrosas, caseosas Tumor maligno primario epitelial
y cavernas. Este tumor se puede clasificar en los tipos dife-
La caverna es la consecuencia de la licuefaccin y rentes, que son las siguientes:
expulsin del caseum por va bronquial. Esta consta de los 1. Escamoso. Corresponde con el 60 % de los
elementos siguientes: parte central radiotrans-parente, carcinomas. Predomina en el hombre casi siem-
anillo pericavitario, nivel lquido (ocasional) y bronquio de pre mayor de 60 aos, se necrosa y cavita con
drenaje. Entre los diagnsticos diferenciales de la ca- frecuencia con una cavidad mayor de 4 cm. In-
verna se citan lois siguientes: imgenes vade precozmente las costillas (Fig.7.23-A) y
seudocavitarias, neumotrax enquistados, pleuresas, origina metstasis lejanas tardas.
hernias diafragmticas, divertculo esofgico, absce- 2. Adenocarcinoma. Corresponde con el 15 % de
sos, quistes, bullas, neoplasias abscedadas y otras. los carcinomas. Es ms comn en mujeres y
Otras formas de tuberculosis. El tuberculoma es produce las metstasis lejanas por va hemtica
un granuloma tuberculoso que adquiere forma y linftica. El carcinoma broncoalveolar se in-
nodular, ello obliga a establecer el diagnstico dife- cluye en la actualidad en este grupo y corres-
rencial con el resto de los ndulos pulmonares. ponde solo del 2 al 5 % de los carcinomas; se

76
observa en pacientes de alrededor de 50 aos, en 4. Sarcomas. Originan una masa perifrica gran-
cualquiera de los sexos. Tiene dos formas: de, de crecimiento endobronquial.
a) Bronconeumnica. A veces es bilateral y con 5. Tumores mixtos (carcinosarcoma).
poco dao pleural y ganglionar o una infiltracin 6. Neoplasia del sistema reticuloendotelial que afecta
pulmonar. el pulmn. Entre ellos se encuentra el tumor de
b) Forma nodular perifrica. Es nica o se pre- Hodgkin que tiene como aspectos radiolgicos los
senta una zona de atelectasia en ocasiones siguientes:
(Fig. 7.23-B). a) Masa paraespinal de localizacin dorsal, que
3. Carcinoma neuroendocrino. En este grupo se simula un verdadero manguito.
incluyen aquellos de clulas grandes o peque- b) Masa retroesternal a veces con erosin del
as y corresponde con el 30 % de los carcino- hueso y extensin hacia la piel.
mas. Con frecuencia produce un sndrome c) Alteracin en el diafragma o masas tumora-
mediastinal, puede determinar un tumor con les diseminadas.
atelectasia y derrame o una forma parahiliar o
paramediastinal. Se presenta alrededor de los Tumores metastsicos pulmonares
40 aos, y produce metstasis precoz por vas Se originan por dos vas:
linftica y hemtica. 1. Hematgena. En los casos de sarcoma seo y
a) Tumor carcinoide. Conocido antes como de partes blandas, melanoma y tumores de
adenoma bronquial, se presenta en los jve- mama, rin, ovario y testculo.
nes, en los cuales produce un sndrome 2. Linftica. Aquellos localizados en: estmago
carcinoide. Se observa con ms frecuencia y aparato digestivo, mama, pncreas, prsta-
en el sexo femenino. Se caracteriza por san- ta, colon y pulmn.
gra-mientos y ataques de neumonitis,
atelectasia o enfisema obstructivo a repeti-
cin. Crece en el hilio pulmonar.

Figura 7.23. Radiografa frontal del


trax. A: imagen en masa en el lbulo
superior derecho, con osteolisis en la 4ta
costilla; B: imagen nodular en el lbulo
superior derecho A B
77
Otros tumores: hamartoma pulmonar 2. Atelectasia (Fig. 7.24).
3. Engrosamiento hiliar unilateral. El tamao del
Su aspecto radiolgico se define por una masa de hilio normal, medido desde el centro del me-
tejido que contiene todos los elementos del rgano en diastino, es de 5,5 cm y el patolgico, de 7 cm.
que se desarrolla, pero sin organizacin o funcin. Para La suma de los dos hilios normalmente es de 11
algunos es una malformacin congnita; para otros, cm y se considera patolgico si mide 13 cm o si
hiperplasia de estructuras normales o de elementos la diferencia entre ambos es mayor que 1,7 cm
cartilaginosos que tienen histolgicamente elementos (Fig. 7.25).
epiteliales, musculares, fibrosos y cartilaginosos. Es ms 4. Ensanchamiento mediastinal. Casi siempre es
comn en el sexo masculino, y su tamao oscila entre provocado por un tumor indiferenciado, que con
8 y 9 cm. frecuencia origina el sndrome mediastinal
En una radiografa se observa como una masa re- (Fig. 7.26).
dondeada u oval bien circunscrita a veces calcificada 5. Tumor de Pancoast. Se caracteriza por una
y de crecimiento lento. masa en el vrtice del pulmn, con destruc-
cin de costillas o vrtebras (Fig. 7.27), y se
Imgenes de alerta y formas radiolgicas asocia al sndrome de Horner o du pettit. Pue-
de asimismo originar dolor en el brazo. Se
de la neoplasia del pulmn plantea que las metstasis y los tumores
A continuacin se relacionan sus caractersticas: neurognicos provocan tambin este sndro-
1. Enfisema lobar obstructivo. Para su estudio es me.
imprescindible el uso de la fluoroscopia y placa 6. Neumona de evolucin trpida.
simple en inspiracin y espiracin. 7. Lesin cavitaria. La pared de la cavitacin se

Figura 7.26. Radiografa frontal el trax.


Figura 7.24. Radiografa frontal del trax. Se muestra Figura 7.25. Radiografa frontal del trax. Se observa Se aprecia ensanchamiento del contorno
atalectasia del lbulo superior derecho. engrosamiento del hilio izquierdo. superior derecho del mediastino.
78
caracteriza por ser gruesa e irregular. Hay ma- Procedimiento analtico a seguir
sas que se proyectan fuera y dentro de la cavi- ante un ndulo pulmonar
dad casi siempre solitaria (signo del Pen de
Ceballos). Se produce en cualquier parte por Qu se debe analizar en el caso de un ndulo
insuficiencia en la irrigacin sangunea y cam- pulmonar? Hay que considerar:
bios asociados (Figs. 28-A, B y C). 1. Nmero de lesiones. Ante todo hay que de-
8. Masa tumoral. Es grande, casi siempre redondea- finir si se trata de una lesin nica o mlti-
da, oval, central o perifrica, a veces se necrosa ple: los ndulos solitarios entre 2 y 6 mm
(Fig. 7.29). con de bordes delimitados suelen ser benig-
9. Derrame pleural. nos y los mltiples, malignos.
10. Imagen en sol naciente: tumor por encima del 2. Forma. Determinar si es redondeado, oval o
diafragma (Fig. 7.30). irregular. Los ndulos redondos o circulares
11. Imagen nodular (ver figura 7.23-B, p. 77). pueden ser benignos o malignos. Los ndulos
12. Elevacin del diafragma. ovales, elongados y elpticos son benignos.
13. Imgenes nodulares mltiples; casi siempre me- 3. Contornos. Si son bien definidos pueden ser
tstasis. (Fig. 7.31). benignos o malignos. Si se trata de contor-
Figura 7.27. Radiografa frontal del 14. Linfangitis carcinomatosa o carcinomatosis nos mal definidos casi siempre son ndulos
trax. Se observa masa tumoral del lbu- pulmonar. malignos.
lo superior derecho.

A B C
Figura 7.28. Lesin cavitaria en el lbulo superior derecho. A: radiografa frontal del trax; B: radiografa lateral y C: tomografa lineal del mismo caso.

79
Figura 7.29. Tomografa lineal del pulmn. Se ob- Figura 7.30. Radiografa frontal del trax. Figura 7.31. Radiografa frontal del trax. Se destacan
serva masa abscedada en el lbulo inferior derecho. Se aprecia opacidad redondeada en ntimo mltiples imgenes nodulares en ambos pulmones. Mets-
contacto con el hemidiafragma izquierdo. tasis.

4. Presencia de cavitacin o umbilicacin. La menos de 1 semana o ms de 1 ao es benigna,


presencia de una cavidad con pared gruesa e irre- el resto de los casos son malignos.
gular indica que debe ser maligna. Un ndulo con 8. Signos asociados. Analizar si se acompaan de
ms de 2,5 cm de dimetro y una umbilicacin es signos que hacen sospechar metstasis como:
casi siempre maligno (signo de Rigler). a) Derrame pleural por metstasis, por conti-
5. Asociacin a otras afecciones. Si se asocia a nuidad o a distancia.
atelectasia, neumonitis, toma hiliar mediastinal o b) Va hematgena o linftica, ya sea como
pleura, casi siempre es maligno. adenopatas hiliares o paratraqueales, le-
6. Presencia de calcificaciones. Segn sus carac- siones micronodulares o nodulares y
tersticas se puede deducir lo siguiente: linfangitis carcinomatosa.
a) Si est totalmente calcificado, puede ser c) Masa pleural con erosin costal o sin ella.
benigno. d) Elevacin del diafragma.
b) Si es central la calcificacin, puede ser be-
nigno. Atelectasia pulmonar
c) Si la calcificacin es perifrica o en flculos,
puede ser una lesin benigna o maligna. Es la ausencia de aire en los alveolos pulmonares,
Siempre debe descartarse que la calcifica- con exclusin funcional y circulacin sangunea
cin evaluada no est superpuesta. conservada.
7. Cambio de tamao: signo del doblamiento. Etiopatogenia. Sus causas pueden ser:
Una tumoracin que duplique su tamao en 1. Obstruccin bronquial. Producida por tumores,
80
A B C
Figura 7.32. Atelectasia del pulmn derecho. A: radiografa frontal del trax; B: vista penetrada del trax; C: broncografa.

cuerpos extraos, enfermedades inflamatorias, En fluoroscopia pueden obsevarse movimien-


complicaciones extrnsecas, etc. tos paradjicos.
2. Aumento de la presin extrapulmonar. Neumot- Tambin estas opacidades pueden ser parciales,
rax, derrame, elevacin del diafragma y hernias ocupando lbulos o segmentos (Fig. 7.33). En el caso
abdominales, entre otras causas. de las bandas de atelectasia segmentarias de
3. Parlisis o paresias que inhabilitan el movimiento Fleinchnel estas pueden ser laminares nicas o mlti-
pulmonar. Provocadas por poliomielitis y alteracio- ples, uni o bilaterales, debido a procesos respiratorios
nes neurolgicas y musculares. que producen obstruccin de bronquios
4. Restriccin del movimiento de reexpansin subsegmentarios.
pulmonar. Originado por pleuritis y trauma por Diagnstico diferencial. Se establece con: embo-
compresin. lismos, inflamaciones y derrames enquistados.
5. Proceso inflamatorio del abdomen, sobre todo
en la regin subfrnica. Embolismos pulmonares
6. Neoplasia de abdomen. Esta afeccin consiste en la oclusin de la arteria
7. Proceso posoperatorio. pulmonar o sus ramas durante el desarrollo de diver-
8. Trauma torcico. sas enfermedades y puede asociarse a infarto o no.
Signos radiolgicos. En general se destacan:
Signos radiolgicos. La atelectasia pulmonar es 1. Embolismo pulmonar sin infarto donde se ob-
una opacidad retrctil, densa, homognea y comple- serva:
ta con una densidad que disminuye del centro hacia a) Aumento de la transparencia pulmonar lo-
la periferia (Fig. 7.32 A, B y C) calizada como consecuencia del rea no irri-
Figura 7.33. Radiografa lateral del t- La retraccin provoca atraccin entre el hemidia- gada (signo de Westermark).
rax. Se observa atelectasia del lbulo fragma y el mediastino y que las costillas estn obli- b) Aumento del dimetro de las arterias afectas.
medio. cuas y los espacios intercostales estrechos. c) Diafragma elevado.

81
d) Descenso de la cisura mayor por
hipoaeracin pulmonar en base.
e) Cpula diafragmtica borrosa.
f) Opacidad lineal.
G) Visualizacin de la amputacin de la arteria.
h) Hipervascularizacin del pulmn sano.
i) Alteraciones secundarias pulmonares como
cor pulmonar e hipertensin pulmonar.
2. Embolismo pulmonar con infarto, carcterizado por:
a) Elevacin del hemidiafragma.
b) Mltiples ndulos pulmonares.
c) Ndulo pulmonar nico.
d) Imagen cavitaria.
e) Imagen con forma de cono truncado con
el vrtice hacia el hilio 15 %.
f) Derrame pleural.
g) Cardiomegalia ligera que puede no presen-
tarse.
Figura 7.34. Radiografa frontal del trax. Se visualizan diferentes signos de tromboembolismo
Algunos de estos signos se observan en la fi- pulmonar con infartos.
gura 7.34.

Colagenosis Hemosiderosis
La degeneracin fibrinal del tejido colgeno afecta Esta afeccin se clasifica en:
el insterticio pulmonar y produce fibrosis y bloqueo 1. Primaria o ideoptica.
capilar, que secundariamente afecta el sistema 2. Secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda,
vascular, cuya expresin es el estasis y los infiltra- estenosis mitral, insuficiencia artica y trans-
fusiones.
dos lobulares.
Signos radiolgicos. Los ms generales son la Signos radiolgicos. Su manifestacin tpica est
neumonitis, los derrames y la cardiomegalia dada por un moteado nodular fino hiliar o basal que
provoca fibrosis, aunque tambin puede presentarse
Neumonitis reumtica con infiltrados grandes confluentes y densos uni o
bilaterales (forma atpica).
Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracteriza
por neumonitis, cardiomegalia y ndulos reuma-
Micosis pulmonar
toideos (Fig.7.35).

Actinomicosis
Esclerodermia Figura 7.35. Radiografa frontal del trax.
Su agente es el hongo anaerobio Actinomyces
Signos radiolgicos. Son tpicos las fibrosis, el israeli, que causa la enfermedad al ser inaladas sus Se aprecian lesiones pulmonares en el
enfisema, las reas qusticas y la cardiomegalia. esporas. desarrollo de las colagenosis.

82
La radiografa convencional revela caractersticas Signos radiolgicos. Con la radiografa conven-
que varan segn la forma que se trate: cional se evidencian signos como lesiones nodulares
1. Primitiva. Se aprecian pequeas lesiones infiltrativas que se ulceran, producen empiema y pue-
nodulares parenquimatosas bien definidas; a den fistulizar la pared como en el caso del gnero
partir de este foco pueden existir opacidades Actinomyces.
externas al parnquima vecino. Tambin se ven
lesiones bronconeumnicas, opacidades Histoplasmosis
homognicas borrosas, imgenes areolares o
abscedadas y, raras veces, cavernas. Cuando Es producida por el Histoplasma capsulatum. Tie-
el foco es perifrico puede ocasionar derrames ne tres formas de presentacin:
pleurales o empiema. 1. Diseminada mortal. Evoluciona rpido con
2. Secundaria. Es posible observar ensanchamien- ulceraciones e infiltrados pulmonares y pro-
to mediastinal de contornos mal definidos y voca la muerte del paciente en pocas sema-
opacidades densas hiliares que se adentran en nas.
Figura 7.36. Radiografa frontal del trax. el parnquima pulmonar en forma de bandas. 2. Aguda o subaguda. Se caracteriza por una
Se muestra cavitacin en el lbulo Tambin puede producir ndulos pulmonares neumona con adenopatas hiliares, y como
superior izquierdo en la micosis pulmonar. mltiples. secuela puede dejar ndulos calcificados
con un halo alrededor.
Diagnstico diferencial. Se establece con neopla- 3. Crnicas. Presentan lesiones fibrocavitarias,
sias, tuberculomas, quistes o caverna con lquido y calcificaciones nodulares diseminadas o un
bronconeumona. ndulo nico llamado histoplasmoma.

Nocardiosis Aspergiliosis
Su agente causal es el actinomiceto Nocardia Es una micosis que afecta con preferencia los pul-
asteroides, especie aerbica grampositiva. mones, provocada por especies del gnero
Aspergillus.
Signos radiolgicos. Se aprecian imgenes
neumnicas, bronconeumnicas, de una supuracin
pulmonar o de una masa dentro de una cavidad que
es el aspergiloma (Figs. 7.36 y 37).

Fibrosis pulmonar
Se caracteriza por la formacin de tejido fibroso
en el pulmn, y se acompaa de un sndrome clni-
co que estar determinado por la lesin anatmica
en cuestin.
Se clasifica en dos tipos:
Figura 7.37. Tomografa lineal del trax. 1. Fibrosis localizada. No difusa, a pesar de que
Se observan cavitaciones en el vrtice pueden ser extensas y bilaterales. Su origen
derecho con masa en su interior. est dado por tuberculosis, supuraciones, mi-
Aspergiloma. cosis, neumoconiosis y neumonas.

83
2. Difusas o generalizadas. Son extensas, bila- - Facomatosis: esclerosis tuberosa, neuro-
terales, pero no homogneas y s fibromatosis, Sturge-Weber.
sistematizadas (Fig. 7.38). Esta se divide en: - Histiocitosis: Letterer-Siwe y Hand-Schuller-
a) Peribroncovasculares. Afecta las paredes de -Christian.
los vasos y bronquios. Es causada por bron- - Agentes exgenos: beriliosis, asbestosis, me-
quiectasia, enfisema, tuberculosis, bronqui- tales pesados y medicamentos.
tis, linfangitis carcinomatosa, posradiacin.
b) Pleuroseptal. Proviene de la pleura. Por su Signos radiolgicos. En las fibrosis intersticiales di-
origen pueden ser pleurognica o fusas se observan dos tipos esenciales de imgenes
pospleurtica.
radiolgicas: la reticulonodular y la qustica.
c) Intersticiales o parietoalveolares. Afectan la pa-
La imagen reticulonodular se caracteriza por ser bi-
red alveolar y causan bloqueo alveolocapilar.
Se dividen en: lateral y difusa; en ocasiones se acompaa de ndulos
- Ideoptica Hamman-Rich, Scadding- de distintos tamaos que pueden confluir. Adems pue-
Walford y Kaplan. de asociarse a lesiones pleurales en forma de bandas
- Sarcoidosis. fibrosas y retrctiles. Las imgenes qusticas aparecen
- Colagenosis: lupus, dermatomiositis, escle- junto a la fibrosis como lesiones areolares de tipo qustico,
rodemia. mltiples, bilaterales y de tamaos variables.
Diagnstico diferencial. Debe hacerse con:
neoplasias, pulmn de estasis, hemosiderosis, sarcoidosis,
silicosis, etc.

Parasitosis
Existen diversas formas de parasitosis pulmonares
que dan lugar a opacidades en la regin del trax.

Quiste hidatdico
Es una formacin qustica parasitaria que se lo-
caliza en el pulmn cuando anida en l la forma
embrio-naria del Echinococcus granulosus.
Signos radiolgicos. Entre ellos se destacan,
como se muestra en la figura 7.39, los siguientes:
1. Radioopacidad homognea, bien delimitada,
de forma redondeada u oval, que se localiza
con mayor frecuencia en la regin basal de-
recha. Su forma y tamao son variables. Pue-
de cambiar de forma con los movimientos res-
piratorios. Puede ser nica o mltiple. Produ- Figura 7.39. Radiografa frontal del trax.
ce signos de compresin sobre el parnquima opacidades homogneas, redondeadas
Figura 7.38. Radiografa frontal del hemitrax derecho. Se pulmonar, el rbol bronquial, la trquea o el y bien delimitadas en ambos campos
observan opacidades pulmonares relacionadas con fibrosis. mediastino. pulmonares. Quistes hidatdicos.

84
2. Imagen qustica con nivel hidroareo en su Toxoplasmosis
interior. Es una enfermedad producida por un protozoario
3. Signo del neumoquiste perivesicular. Es una
llamado Toxoplasma gondii.
hipertransparencia pulmonar que desplaza el
Signos radiolgicos. Pueden observarse engrosa-
quiste.
4. Lmite superior de la cavidad hidroarea con do- miento de los hilio, reforzamiento de la trama en ambos
ble arco. campos pulmonares y radioopacidades imprecisas en las
5. Masa flotante en nivel hidroareo que se debe a bases pulmonares.
la membrana hidatdica desprendida y cada en el
lquido del quiste. Neumona por Pneumocystis carinii
6. Apertura del quiste a la cavidad pleural que da
lugar a un piotrax. Es una enfermedad producida por un protozoario que
7. Puede tambin existir un neumotrax o un se observa principalmente en pacientes inmunode-
pioneumotrax. primidos (frecuente en el SIDA).
Signos radiolgicos. Puede presentar:
1. Opacidad homognea que no afecta las bases.
Amebiasis pulmonar 2. Opacidades nodulares diseminadas.
Es el conjunto de manifestaciones pulmonares, bron- 3. Enfisema difuso con bullas de enfisema prxi-
quiales y pleurales producidas por la Entamoeba mas a condensaciones.
histolytica.
Signos radiolgicos. Se identifica por:
1. Imagen de absceso del pulmn. Casi siempre Opacidades pleurales
se sitan en la base derecha con una opacidad Pueden ser producidas por derrames pleurales que
que se contina con la heptica y se borra la en dependencia de su naturaleza se clasifican en
cpula diafragmtica. exudados y trasudados.
2. Opacidad neumnica con reaccin pleural. Exudados. Segn la composicin del lquido pue-
3. Piotrax. Por absceso amebiano abierto a la ca- den ser:
vidad pleural.
1. Serofibrinosos. Se presentan secundarios a pro-
4. Fstula hepatobroquial. Se produce por la aper-
cesos de diferentes tipos:
tura de un absceso heptico directamente al
bronquio que da lugar a una radioopacidad de a) Infecciosos, como neumona, bronconeu-
la base derecha. mona, abscesos y tuberculosis.
b) Neoplasias de tipo primitivas o metast-
sicas.
Bilharziosis o esquistosomiasis pulmonar c) Colagenosis, lupus eritematoso, enferme-
Es una enfermedad parasitaria causada por un dades reumticas, etc.
trematodo del gnero Bilharzia o Schistosoma. La lo- d) Cardiopatas.
calizacin predilecta del parsito es el sistema veno- e) Traumas.
so y linftico y puede originar manifestaciones f) Hemopatas como la leucosis y la enferme-
pulmonares. dad de Hodgkin.
Signos radiolgicos:
g) Procesos inflamatorios o tumorales infradia-
1. Radioopacidad infiltrativa.
2. Ndulos agrupados en focos. fragmticos.
3. Condensaciones globales o segmentarias. h) Ideoptico.
4. Signos de hipertensin arterial pulmonar y cor 2. Hemticos. Se originan por traumas y enfer-
pulmonar. medades malignas.
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3. Purulentos. Aparecen como complicacin de 3. Horizontalizacin de las costillas.
procesos spticos como: 4. Desplazamiento del mediastino hacia el lado
a) Pulmonares, por ejemplo, neumonas, bron- contrario.
coneumonas y abscesos. 5. Descenso del hemidiafragma.
b) Extra pulmonares, como son las 6. En el caso de derrames parciales se observa:
supuraciones costales y mediastnicas. a) Lnea cncava hacia arriba, ms alta al ni-
c) Fstulas posquirrgicas y traumas. vel del reborde costal axilar. Parbola de
d) Infecciones generalizadas. Damuaseaux.
4. Quilotrax. Por ejemplo, las tuberculosis b) Seno costofrnico borroso.
neoplsicas y secundarias a traumas. c) Elaboracin de la base pulmonar en casos
5. Colesternicas. de coleccin lquida infrapulmonar.
6. Eosinoflicas, que pueden ser alrgicas,
parasi-tosis y tumores malignos. Sndromes radiolgicos respiratorios
Como se puede observar, existe similitud entre
Trasudados. Estos derrames estn asociados a los signos radiolgicos de las distintas enfermeda-
hipertensin venosa e hipoproteinemias. des respiratorias que pueden agruparse en sndromes
Signos radiolgicos: radiolgicos respiratorios, los cuales nos permiten
1. Radioopacidad total o parcial de un hemitrax realizar diagnsticos diferenciales:
(Figs. 7.40; 7.41 y 7.42). 1. Diagnstico diferencial de un proceso ocupa-
2. Ensanchamiento de los espacios intercostales. tivo del seno cardiofrnico derecho:

Figura 7.40. Radiografa frontal del trax. Observe opaci- Figura 7.41. Vista de Pancoast del trax. Se visualiza opa- Figura 7.42. Radiografa frontal del trax.
dad en la mitad inferior del hemitrax derecho que ascien- cidad marginal en el hemitrax derecho por desplazamien- Se observa opacidad en la regin inferior
de por el plano axilar. Derrame pleural. to del lquido pleural. de ambos hemitrax que asciende por el
plano axilar. Derrame pleural bilateral.

86
a) Atelectasia, lbulo accesorio atelectsico, El examen clnico debe ante todo distinguir el
aplasia del lbulo interior y neumonas. cuadro del provocado por asma o inhalacin de
b) Tumores del mediastino y aneurismas de la sustancia txicas.
aorta. Se recomienda el esquema de estudio siguiente:
c) Paquipleuritis y adherencias del pericardio.
d) Hernias hiatales. NIVEL I
e) Tejido adiposo.
2. Diagnstico diferencial de un hilio pulmonar Radiografa convencional (R). Se indica radiogra-
grande: fa del trax y sus variantes. Este examen descarta otras
a) Tumores del pulmn y mediastino. afecciones como neumotrax, atelectasias, cuerpos ex-
b) Lesiones ganglionares como la enfermedad traos, neumonas y derrame pleural.
de Hodgkin y la tuberculosis. Tomografa lineal (TL). Esta modalidad es til para
c) Lesiones vasculares como en los aneurismas diferenciar el caso de una estenosis o de oclusiones de
y las cardiopatas. las vas areas superiores.
3. Diagnstico diferencial de un ndulo pulmonar:
a) Tumores malignos. Carcinomas y sarcomas. NIVEL II
b) Quistes y tumores benignos. Quiste bron-
cognico y hamartoma. Gammagrafa con radionucleidos (G). Recomen-
c) Granulomas inflamatorios. Tuberculosis, damos la gammagrafa pulmonar con ventilacin y
histoplasmosis, neumonas, etc. perfusin ante la sospecha de un embolismo pul-
4. Diagnstico diferencial de lesiones reticulono- monar.
dulares del pulmn:
a) Infecciones: NIVEL III
- Bacterianas: tuberculosis y neumonas.
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa
- Vricas: varicela y sarampin.
pulmonar se indica ante el posible diagnstico de
- Micticas: histoplasmosis.
una embolia pulmonar.
- Parasitarias: esquistosomiasis.
Procederes intervencionistas (PI). Se realiza
b) Neoplsicas como carcinomatosis pulmonar,
trombolisis por cateterismo selectivo de la arteria
enfermedad de Hodgkin, etc.
pulmonar en los casos de embolia.
c) Neumoconiosi como silicosis y asbestosis.
d) Fibrosis difusas por ejemplo Hamman Rich e Resonancia magntica por imgenes (RMI). En
histiositosis. el caso de esta afeccin, dicha modalidad no tiene
e) Otras hemosiderosis, mucoviscidosis, etc. utilidad diagnstica.

Estudio de sndromes y sntomas Disnea crnica


ms frecuentes Es la dificultad para respirar mantenida por un
perodo de ms de 1 mes sin mejora alguna y sin
insuficiencia cardiaca que la cause.
Disnea aguda Clnicamente deben descartarse: disnea como cau-
Es la dificultad repentina para respirar no rela- sa secundaria a obesidad, anemias y trastornos
cionada con insuficiencia cardiaca. metablicos y neuromusculares.

87
Sus niveles de estudios incluyen las modalidades NIVEL I
siguientes:
Radiografa convencional (R). La radiografa del
NIVEL I trax con vistas posteroanterior y laterales se realiza para
el diagnstico de la posible causa.
Radiografa convencional (R). La radiografa del Fluoroscopia (F). Permite evaluar la movilizacin
trax es de utilidad para diagnosticar una enfermedad diafragmtica en caso de que est elevada.
obstructiva pulmonar crnica, bronquitis crnica o una Tomografa lineal (TL). Se indica cuando se supo-
enfermedad intersticial. ne la existencia de: ndulo, masa tumoral o ensancha-
Tomografa lineal (TL). Se indica para el diagnsti- miento mediastinal.
co de estenosis y oclusiones de las vas areas superio-
res. NIVEL II

NIVEL II Tomografa axial computarizada (TAC). Es til en


casos donde se observe una masa pulmonar o ensan-
Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve para chamiento mediastinal, ndulos, lesiones vascula-res o
determinar una obstruccin de las vas areas supe- bronquiectasias.
riores y para el diagnstico de una enfermedad
intersticial crnica. NIVEL III
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se utiliza
la gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfu- Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
sin ante la sospecha de un embolismo pulmonar. aplica con gran frecuencia ante la sospecha de una
lesin vascular.
NIVEL III Exmenes especiales especficos (EE). Se Reco-
mienda la broncografa en el caso de bronquiectasias
Gammagrafas complejas (GC). Entre estas se in- cuando existen fines quirrgicos.
dica la gammagrafa pulmonar con galio para eva-
luar la actividad inflamatoria en casos de enferme- Dolor agudo en el pecho
dad intersticial crnica.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No (no cardiaco)
ha demostrado utilidad diagnstica, por lo que no se Es el dolor repentino localizado en esta regin,
recomienda. sin que existan antecedentes de cardiopatas ni trau-
matismo.

Tos crnica NIVEL I


Para su estudio es importante determinar clni-
camente si existe una enfermedad pulmonar crnica Radiografa convencional (R). Es til la radiografa
y descartar una insuficiencia cardiaca. del trax con vistas posteroanterior y laterales para

88
el diagnstico de la posible causa. Se indicarn las NIVEL I
vistas oblicuas y proyecciones localizadas en caso
de sospecha de ostealgia. Radiografa convencional (R). La radiografa del
Tomografa lineal (TL). Se sugiere esta modalidad trax con vistas posteroanterior y laterales permite lo-
siempre que el mdico suponga la posibilidad de lesin calizar bien la lesin.
sea para definir el diagnstico. Fluoroscopia (F). Sirve para definir si existen
cambios de la lesin con los movimientos respirato-
NIVEL II
rios y para evaluar los movimientos mediastnicos y
diafragmticos.
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta de
Tomografa lineal (TL). Es til para estudiar la le-
utilidad para demostrar una lesin sea y una extensin
sin con ms detalle y puntualizar su localizacin.
intratorcica o extratorcica.
Ultrasonografa (US). Se indica para el estudio de
Gammagrafa con radionucleidos (G). La
masas o ndulos perifricos y para definir si hay con-
gammagrafa sea con radionucleidos se indica en casos
tacto con el rea cardiaca.
de lesiones seas; y la gammagrafa pulmonar con venti-
lacin y perfusin, ante la sospecha de embolismo
NIVEL II
pulmonar.

Radiografas complejas (RC). Se recomienda la


Nivel III
esofagografa en estudios de lesiones en la regin
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se re- del mediastino posterior.
comendar fundamentalmente ante signos qu sugie- Ultrasonografa compleja (USC). Se indica
ran lesin vascular. ultrasonografa contrastada con Doppler ante la sos-
Exmenes angiogrficos (A). Se indica ante el pecha de lesiones vasculares.
posible diagnstico de lesiones vasculares. Tomografa axial computarizada (TAC). Propor-
Procederes intervencionistas (PI). Est indicado ciona mayor informacin para el diagnstico de esta
para casos de trombolisis ante embolias, angioplastias afeccin.
y stent en estenosis. Gammagrafa con radionucleidos (G). Es til para
descartar lesiones seas acompaantes y masas
ectpicas del tiroides.
Masa o ndulo torcico conocido
Ante una afeccin de este tipo, comprobada por NIVEL III
radiografa del trax anterior, se deben tomar en
cuenta los exmenes clnicos endoscpicos y de Resonancia magntica por imgenes (RMI). Sir-
laboratorio. ve para hacer una distincin entre las masas
Su estudio por niveles debe ser el siguiente: vasculares y las de otra clase.

89
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica ante Exmenes angiogrficos (A). Su uso resulta til
la sospecha de lesiones vasculares. ante el posible diagnstico de lesiones vasculares.
Gammagrafas complejas (GC). La gammagrafa Procederes intervencionistas (PI). Trombolisis
con galio se realiza para clasificar los tumores malignos ante embolias y BAAF guiada por TAC.
por estadios y confirmar la inflamacin. Broncografa (B). En caso de sospecharse bron-
Procederes intervencionistas (PI). Se recomien- quiectasias quirrgicas se indica este examen.
dan punciones con aguja fina para estudios citolgicos,
guiados por fluoroscopia, TAC o ultrasonido (lesio-
nes perifricas). Masas palpables en la mama
Se sugiere realizar un estudio por etapas que incluye
Hemoptisis los exmenes siguientes:
El estudio de esta afeccin se realiza del modo
siguiente: NIVEL I

NIVEL I Radiografa convencional (R). La radiografa del


trax solo es necesaria en los casos de tumores ma-
Radiografa convencional (R). La radiografa del lignos de mama comprobados, a fin de buscar me-
trax con vistas posteroanterior y laterales se ordenan tstasis sea o pulmonar.
para determinar el diagnstico de la posible causa. Ultrasonografa (US). Sirve para distinguir las
Tomografa lineal (TL). Se recurre a esta moda- masas qusticas de las slidas en la mama.
lidad ante una presunta lesin para definir el diag-
nstico. NIVEL II

NIVEL II Mamografa (M). Se utiliza para la deteccin pre-


coz del cncer de mama y para el diagnstico positi-
Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve vo de un ndulo mamario.
para demostrar una lesin y definir su extensin in- Ultrasonografas complejas (USC). El Doppler a
tratorcica o extratorcica. color puede ser de importancia para el diagnstico
Gammagrafa con radionucleidos (G). La gam- positivo de un ndulo slido de mama.
magrafa pulmonar con ventilacin y perfusin se Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta de
indica ante la sospecha de embolismo pulmonar. ayuda para el realizar el diagnstico precoz de las
metstasis seas.
NIVEL III
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Fun-
damentalmente se ordena si se sospecha la presen- Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
cia de lesin vascular. es de primera necesidad, pero se ha desarrollado

90
mucho en los ltimos tiempos la mamografa con RMI. Algoritmo del diagnstico precoz
Tambin se utiliza el examen contrastado con Gd-DTPA
y con esta tcnica se espera caracterizar las lesiones de
del cncer de mama
la mama. El autoexamen mamario es el primer recurso con
Procederes intervencionistas (PI) Se utiliza la pun- que cuenta la mujer para detectar afecciones
cin de una lesin mamaria para obtener un rpido mamarias desde los primeros estadios de desarro-
diagnstico; tambin esta puncin puede guiarse por llo y acudir a tiempo al mdico, quien indicar el
esterotaxia en el curso de una mamografa. estudio adecuado. Con el diagnstico precoz de
Exmenes especiales especficos (EE). La ter- afecciones como en el cncer de mama pueden evi-
mografa es un examen utilizado para el diagns- tarse grandes complicaciones e incluso la muerte de
tico de la afeccin mamaria, pero en realidad es la paciente. La figura 7.43 explica la metodologa que
poco difundido y muy discutido en la actualidad. se debe seguir en este caso.

Figura 7.43. Procedimiento a seguir ante una afeccin detectada en el utoexamen mamario.

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Traumatismo torcico Ultrasonografa (US). Es de utilidad en fracturas
de arcos costales inferiores ante la posible lesin en
Este traumatismo es una de las principales causas
el hgado, el bazo, los riones o el diafragma.
de las defunciones por accidentes del trnsito. La
eleccin de los procedimientos diagnsticos por ima-
NIVEL II
gen dependern del estado clnico del paciente.
Tomografa axial computarizada (TAC). Con
NIVEL I este examen se pueden diagnosticar pequeas lesio-
nes torcicas, mediastinales y de los rganos abdo-
Radiografa convencional (R). El examen de elec- minales, en caso de que el ultrasonido no permita
cin es el rayos X de trax, si el resultado es normal eldiagnstico.
no se necesitan tomar otras imgenes. De persistir
sntomas, pueden realizarse vistas selectivas de las NIVEL III
costillas, en caso de sospecha de fracturas.
Las vistas en espiracin ante la sospecha de Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
neumotrax y otras posiciones, cuando el mdico se recomienda en estos casos.
presupone derrame pleural (decbito lateral con rayo Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica la
horizontal), son las indicadas. angiografa ante una presunta lesin vascular.

92
Modalidades diagnsticas
En este captulo se analizarn los exmenes que resultan de ms
utilidad para corroborar el diagnstico de afecciones cardiovasculares
segn el cuadro clnico en estudio.
Telecardiograma. Es importante conocer sus variadas proyecciones o
vistas que son de inters a la hora de hacer una indicacin. Las utilizadas con
mayor frecuencia son:
1. Posteroanterior, a una distancia foco-pelcula de 72 pulgadas.
2. Lateral (derecha y/o izquierda).
3. Oblicua anterior derecha. Para identificarla hay que comprobar los elementos siguientes:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Esfago contrastado con bario.
c) Punta del corazn dirigida hacia el esternn.
d) Hemidiafragma derecho que corta la columna vertebral.
4. Oblicua anterior izquierda. Para identificarla se debe tener en cuenta:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Examen no contrastado.
c) Punta del corazn dirigida hacia la columna vertebral.
d) Hemidiafragma izquierdo que corta la columna vertebral.

Estas vistas se utilizan ante la sospecha de una enfermedad del corazn, al evaluar la silueta cardiaca y
para la evaluacin de los signos radiolgicos en los campos pulmonares.
El telecardiograma tiene algunas limitaciones: no permite detectar con exactitud un aumento de las cavi-
dades cardiacas y en los casos de edema pulmonar, las lesiones aparecen despus de los sntomas clnicos y
desaparecen mucho despus de haber mejorado estos (disociacin clinicorradiolgica).
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, tanto en procedi-
mientos diagnsticos como teraputicos (coronariografas, angioplastias, imposicin de stent y otros). Tambin
puede realizarse cinefluoroscopia.
93
Ecografa general y ultrasonografa compleja 4. Ecocardiograma alterado o signos en exme-
(USC). La ecocardiografa es el estudio de eleccin en nes de laboratorio u otro resultado que haga
afecciones del corazn y de los grandes vasos, y sirve sospechar una cardiopata isqumica.
para:
1. Evaluar anomalas congnitas y tumores Procederes intervencionistas (PI). Estos exme-
cardiacos. nes son ms utilizados en el desarrollo de enfermedades
2. Determinar la fraccin de eyeccin y estudiar de las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisis
el tracto de salida de las cavidades y los movi- de trombos, angioplastias e imposicin de stent.
mientos anormales de las paredes cardiacas.
Se emplea, adems, para el diagnstico de los
aneurismas en pacientes con enfermedades
Anatoma radiolgica
isqumicas del miocardio. En el telecardiograma debe evaluarse el rea
3. Evaluar el movimiento valvular y su compe- cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano- el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmi-
malas valvulares. cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes en anterior (ver p. 63).
los que se sospeche insuficiencia coronariana. Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-
lor especfico, el cual se describe a continuacin:
En la actualidad puede enriquecerse este proce- 1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-
der con contrastes ultrasonogrficos para un mejor tancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
diagnstico. Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
Medicina nuclear. En el sistema cardiovascular o no, lo cual se logra mediante la medicin del
son de importancia los estudios de perfusin ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
miocrdica con talio en pacientes con insuficiencia es ms que la suma de la mayor distancia del
coronaria. Tambin puede estudiarse la funcin glo- centro de la columna al extremo distal de la Figura 8.1. Representacin esquemtica
bal regional del ventrculo izquierdo y las reas de aurcula derecha, con la mayor distancia hacia de la determinacin del ndice
infarto. el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone cardiotorcico.
Angiocardiografa. Esta tcnica es muy utilizada
para el diagnstico de las cardiopatas congnitas en
nios, no obstante, se prefieren en la actualidad los
cateterismos selectivos. Tabla 8.1. Estructuras anatmicas del mediastino.
Angiografas selectivas. Estos exmenes se reali-
zan mediante cateterismo selectivo de la cavidad Arco Pulmn
cardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con- Derecho Izquierdo
traste a ese nivel.
Dentro de este grupo el examen ms usado es la Medio superior Tronco braquioceflico arterial Cayado artico
coronariografa, en este caso, las indicaciones ms y vena cava superior
frecuentes son en pacientes con: Medio Tronco de la arteria pulmonar,
1. Angina tpica, propuesto para ciruga. orejuela de la aurcula izquierda
2. Dolor torcico de origen desconocido. Inferior Aurcula derecha y vena Ventrculo izquierdo
3. Cardiopata congnita o adquirida comproba- cava inferior
da, sin angina.

94
al hemidiafragma derecho; si excede a la dis- b) Contorno posterior:
tancia del hemitrax, se afirma que existe - Cava superior.
cardiomegalia. Adems, es posible evaluar las - Aurcula izquierda.
estructuras siguientes: - Cava inferior.
a) Vena cava superior.
b) Aurcula derecha. Semiologa radiolgica
c) Arco artico.
d) Arteria pulmonar.
de las afecciones
e) Orejuela de la aurcula izquierda.
f) Ventrculo izquierdo. Sndromes valvulares
2. Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permite Los trastornos hemodinmicos que provocan las
evaluar: aurcula izquierda, aurcula derecha cardiopatas valvulares son los que explican los signos
y ventrculo derecho. radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
3. Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Esta exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos gran-
toma sirve para evaluar: aurcula izquierda, des grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se descri-
ventrculo izquierdo y ventrculo derecho. birn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
Figura 8.2. Telecardiograma. Vista fron- 4. Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciar haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
tal donde se muestran signos de estenosis los signos siguientes:
mitral. a) Contorno anterior: Estenosis mitral
- Tronco braquioceflico. La estenosis mitral se identifica por un aumen-
- Aorta ascendente. to de tamao de la aurcula izquierda y signos de
- Ventrculo derecho. obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
- Ventrculo izquierdo. (Figs. 8.2 y 8.3 A y B).

Figura 8.3. Telecardiograma donde se


observan signos de estenosis mitral. A:
vista frontal; B: vista oblicua anterior
derecha con bario. A B

95
Signos radiolgicos. Son tpicas las caractersti- b) Dilatacin de cavidades derechas producida
cas siguientes: en las fases ms avanzadas, y se aprecia:
1. Vista frontal: - Abombamiento del arco inferior derecho del
a) Ausencia de cardiomegalia. corazn por aumento de tamao de la aurcula
b) Mayor opacidad de la aurcula izquierda que derecha (vista frontal).
se destaca dentro de la sombra cardiaca. - Desaparicin del espacio retroesternal por
c) Doble contorno del arco inferior derecho del aumento de tamao del ventrculo dere-
corazn por aumento de tamao de la cho (OAD).
- Dilatacin del ventrculo derecho combi-
aurcula izquierda.
nado con el abombamiento de la aurcula
d) Prominencia o abombamiento del arco me-
izquierda que ofrece una imagen convexa en
dio izquierdo por aumento de tamao de la
doble bolsa.
aurcula izquierda y dilatacin de la arteria
pulmonar.
e) Aorta pequea. Insuficiencia mitral
f) Calcificacin de la vlvula mitral. Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de san-
g) Lesiones observadas en los campos gre del ventrculo a la aurcula izquierda y como con-
pulmonares como son:
secuencia de esto, un aumento de tamao del Figura 8.4. Telecardiograma. Vista fron-
- ngulo arteriovenoso del hilio derecho ge-
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiol- tal que muestra cardiomegalia con creci-
neralmente obliterado, por hipertensin
gicos de la insuficiencia son similares a los de la es- miento de las cavidades izquierdas. Insu-
pulmonar. ficiencia mitral.
- Vasos hiliares aumentados y borrosos. tenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
- Vasos del lbulo superior ms destacados, 1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
indican obstruccin del flujo sanguneo alargamiento y convexidad del arco inferior
pulmonar. izquierdo y punta del corazn descendida, t-
- Aparicin de lneas B de Kerley, que co- pico del aumento de tamao del ventrculo
rres-ponden con pequeas lneas sectales
izquierdo (Fig. 8.4).
costofrnicas producidas por dilataciones
linfticas, cuando la presin onctica so- 2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
brepasa los 25 mmHg. tamao del ventrculo izquierdo que puede ha-
2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca- cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-
ractersticas como las siguientes: trculo el espacio retroesternal.
a) Desplazamiento hacia atrs del esfago por 3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquier-
aumento de tamao de la aurcula. do sobrepasa la columna vertebral.
b) Calcificacin valvular, que se observa a la
izquierda de la columna y en el tercio infe-
rior de la silueta cardiaca. Enfermedad mitral
c) Espacio retroesternal libre. Se conoce con este nombre a la asociacin de este-
3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiolgicos nosis e insuficiencia.
observados con mayor frecuencia son: Signos radiolgicos. Como caracterstica fun- Figura 8.5. Telecardiograma. Vista obli-
a) Elevacin del bronquio izquierdo por au- damental se destaca una cardiomegalia global, co- cua derecha con bario, donde se observa
mento de tamao de la aurcula izquierda existiendo los signos de estenosis mitral con un compresin del esfago por crecimiento
(signo de la bailarina). ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5). de ambas aurculas.

96
En casos crnicos de esta enfermedad pueden ob- cia cardiaca pueden aparecer signos
servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no, radiolgicos de esta.
en ambos campos pulmonares, que corresponden con 2. Vista oblicua derecha. En esta proyeccin se
una hemosiderosis (Fig. 8.6). evidencian la calcificacin valvular con for-
ma de vrgula o trbol, observada por encima
Estenosis artica y por delante de la proyeccin de la vlvula
mitral, y el espacio retroesternal ocupado por
Esta afeccin se caracteriza por una hipertrofia con
el ventrculo izquierdo.
dilatacin del ventrculo izquierdo y por modifica-
3. Vista oblicua izquierda. Hay aumento de ta-
ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).
mao del ventrculo izquierdo que sobrepasa
Signos radiolgicos:
la columna vertebral.
1. Vista frontal. Se identifica por:
a) Cardiomegalia ausente en un principio, por
existir una hipertrofia concntrica del ven- Insuficiencia artica
trculo izquierdo. Luego se observa una car- Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
diomegalia con predominio en el ventrculo ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
Figura 8.6. Telecardiograma. Vista fron- izquierdo, y se aprecia la punta del corazn ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
tal en la enfermedad mitral con alargada que se adentra en el hemidiafragma. de esta insuficiencia son similares a los de la esteno-
hemosiderosis pulmonar. b) Aorta pequea en ocasiones o puede existir sis artica, pero se aaden otros que se identifican
una dilatacin posestentica que abomba el en las distintas tomas:
arco superior derecho. 1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
c) Calcificacin de la vlvula artica. alargamiento y convexidad del arco inferior
d) En los campos pulmonares no se observan izquierdo y punta del corazn descendida (t-
alteraciones; solo cuand o existe insuficien- pico del aumento de tamao del ventrculo iz-
quierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta forman-
do parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquier-
do sobrepasa la columna vertebral.

La insuficiencia ventricular izquierda puede dar


lugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-
no radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Figura 8.7. Telecardiograma. Vista fron- Figura 8.8. Telecardiograma. Vista frontal donde se Las afecciones de la vlvula tricspide son me-
tal que muestra signos de estenosis destaca gran cardiomegalia con dilatacin artica. nos frecuentes que las anteriores y comnmente
artica. Insuficiencia artica. secundarias a enfermedades que producen dilatacin

97
del ventrculo derecho. Los signos radiolgicos estn 3. Edema parietal, o sea, en el tabique
dados por aumento del tamao de la aurcula y del interlobulillar, que produce las lneas de Kerley:
ventrculo derecho, pues casi siempre existe insufi- a) Lneas A. Son finas radiopacidades, rectas,
ciencia, hilios pulmonares poco prominentes y arco que se extienden desde el hilio y miden va-
superior derecho algo dilatado. rios centmetros. Estas se deben a edema en
Las valvulopatas pulmonares pueden ser cong- los tabiques interlobulillares.
nitas (ms frecuente) o adquiridas, caracterizadas por b) Lneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,
la dilatacin del ventrculo derecho y una dilatacin situadas en los ngulos costofrnicos y re-
pulmonar, casi ausente en las estenosis severas o pro- presentan engrosamiento de los tabiques
minente cuando existe dilatacin posestentica. perifricos interlobulillares.
c) Lneas C. Son finas, en forma de retculo y
son causadas por edema interlobulillar.
Sndrome de insuficiencia cardiaca 4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-
La insuficiencia cardiaca congestiva se produce dos se ven borrosos alrededor del hilio. Figura 8.9. Telecardiograma. Vista fron-
por una deficiencia en la contractibilidad del cora- 5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu- tal que muestra signos de insuficiencia
zn izquierdo que afecta de manera secundaria al cardiaca descompensada.
sa por presencia de lquido intraalveolar. Se
derecho. Sus causas ms frecuentes son: corona- caracteriza por la imagen en ala de mariposa
riopatas, hipertensin, reumatismo, miocardiopatas (Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidad
y otras. La insuficiencia primaria del corazn dere- bilateral, simtrica, que parte de los hilios y se
cho es propia de enfermedades congnitas y del cor distribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.
pulmonar crnico. 6. En la regin pleural puede verse derrame
En la insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver- pleural e intercisural.
se signos radiolgicos en el corazn y en los cam-
pos pulmonares (Fig.8.9).
En el corazn es caracterstica la cardiomegalia
Cor pulmonar crnico
moderada o extensa, la cual puede preceder a las Es una cardiopata causada por una enfermedad
lesiones pulmonares. Pueden observarse signos de de los pulmones o de sus vasos sanguneos como:
crecimiento del ventrculo izquierdo, de la aurcula valvulopata mitral, cardiopata congnita, enfisema
izquierda y de otras cavidades, en dependencia de pulmonar, fibrosis pulmonar y otras.
su origen. Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracte-
En los campos pulmonares los signos radiol- riza por:
gicos son: 1. Ausencia de cardiomegalia.
1. Congestin de los vasos pulmonares con pro- 2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-
minencia y dilatacin de estos en la regin de dos que puede afectar el espacio retroesternal. Figura 8.10. Radiografa frontal del
los hilios y lbulos superiores. 3. Engrosamiento hiliar por estasis. trax. Opacidades heterogneas localiza-
2. Edema intersticial por trasudado que se depo- 4. Lesiones pulmonares propias de la enferme- das en hilios y regiones parahiliares.
sita en las paredes y tejido perivascular. dad de base. Edema agudo del pulmn.

98
Sndrome pericrdico Adherencias pericrdicas
El pericardio normal no es visible en el examen Signos radiolgicos. En un estudio radiolgico,
radiolgico, y cuando se observa casi siempre es pa- las adherencia pericrdicas se caracterizan por pre-
tolgico. sentar irregularidad de los contornos de la sombra
La semiologa radiolgica del pericardio se divide cardiaca y calcificaciones del pericardio (Fig. 8.13).
en dos grandes grupos: derrame pericrdico y peri- En el rea pericrdica tambin puede aparecer el
carditis adhesiva. neumopericardio, evidenciado como un rea radio-
Tanto los derrames como las adherencias pueden ser transparente alrededor de la sombra cardiaca que la
infecciosas, alrgicas, parasitarias, metablicas, separa del pericardio. Las causas ms frecuentes de
traumticas, neoplsicas e ideopticas. neumopericardio son los traumas y las neoplasias.
Otra posibilidad es el hidroneumopericardio, ob-
servado con niveles hidroareos contenidos en la bol-
Derrame pericrdico
sa que forma el pericardio despegado del corazn.
Figura 8.11. Telecardiograma. Vista fron- Pueden producirse por exudado inflamatorio (sero-
tal que muestra marcado aumento sim- Los quistes y tumores del pericardio aparecen
so, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos) como radiopacidades redondeadas, homogneas, lo-
trico del rea cardiaca. Derrame y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
pericrdico. calizadas con mayor frecuencia en el seno cardio-
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11). frnico derecho y que pueden calcificarse.
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se ca-
racteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se produ-
cen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms im-
portante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfolo-
ga del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
Figura 8.12. Radiografa del trax; vista 5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
en posicin de Trendelenburg. Derrame porque el derrame comprime la arteria pulmo- Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se ob-
pericrdico. nar y disminuye el flujo sanguneo. serva extensa calcificacin pericrdica.

99
Aneurismas de la aorta 2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-
tn artico.
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-
3. Irregularidades del contorno de la aorta.
do con las caractersticas siguientes:
4. Engrosamiento de la pared artica con calcifi-
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
cacin por dentro de sus contornos.
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
5. Cambios del contorno artico observados en
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioes-
exmenes evolutivos.
clerticos, micticos, etc.
6. Doble luz vascular de la aorta.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Cardiopatas congnitas
Signos radiolgicos. Se observa: Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
la aorta que puede tener distintas extensiones. es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
2. Calcificacin de sus paredes. las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales. Figura 8.14. Telecardiograma. Vista fron-
Su diagnstico se basa en una estrecha correla- tal donde se observa dilatacin del calla-
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago. cin entre los sntomas y signos clnicos y los datos do y de la aorta descendente. Aneurisma
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el artico.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro- angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
cesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes medir presiones e inyectar contraste.
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs- radiolgicos elementales en el telecardiograma que
tante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la for- nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
ma de pequeos bolsones aneurismticos muy loca- 1. Campos pulmonares:
lizados en el cayado artico. a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
El hematoma disecante de la aorta, denominado estenosis valvular o infundibular de la arte-
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o ria pulmonar, o por agenesia de esta.
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos: del flujo de izquierda a derecha, secundario
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega a la comunicacin de cavidades, o entre los
hasta la abdominal. grandes vasos.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
subclavia izquierda. en el acpite: Sndrome de insuficiencia
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y cardiaca, ver p. 98).
llega a la aorta descendente o ms all. 2. Silueta cardiaca:
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavi-
En el caso de los aneurismas disecantes, adems dades del corazn por:
de los signos radiolgicos generales, tambin pue- - Obstculo al flujo sanguneo.
den verse los siguientes: - Adaptacin, producida cuando existe la
1. Prominencia de la aorta ascendente. combinacin entre un obstculo al flujo

100
sanguneo y aumento de este ltimo por
cortocircuito.
- Sobrecarga, se observa cuando existe un
cortocircuito que impone una hiperac-
tividad circulatoria a una cavidad.
b) Prominencia de los arcos vasculares (aorta,
pulmonar o cava):
- Aorta:
. Dilatada en coartaciones articas y
cortocircuitos de derecha a izquierda.
. Arcos articos dobles.
- Pulmonar:
. Pequea en las estenosis infundibulares.
. Grande en las estenosis valvulares.
. Dilatada en los cortocircuitos de izquier-
Figura 8.15. Angiografa por sustraccin
digital; se observan distintos tipos de da a derecha.
aneurismas. A: aneurisma sacular; B: 3. Esqueleto torcico:
aneurisma fusiforme; C: aneurisma a) Muescas costales o signo de Roesler.
discendente. A

B C

101
b) Anomalas seas. Existen irregularidades 2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:
que pueden acompaar a las hipoplasias o a) Normal o con ligera cardiomegalia.
agenesias seas. b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
4. Partes blandas. Se presentan anomalas de par- que junto con la depresin del arco medio iz-
tes blandas. quierdo da el aspecto de un zapato sueco
(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.
Clasificacin c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cn-
cavo) por estenosis infundibular de la arteria
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
pulmonar.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su com- Las variantes de esta cardiopata son:
prensin: 1. Triloga. Estenosis pulmonar, hipertrofia del
1. Cardiopatas congnitas cianticas: ventrculo derecho y CIA.
a) Tetraloga de Fallot. 2. Pentaloga. Tiene, adems, CIV.
b) Atresia tricuspdea. 3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria
c) Sndrome de Eisenmenger. pulmonar.
d) Transposicin de grandes vasos. 4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria
2. Cardiopatas congnitas no cianticas con flu- pulmonar. Figura 8.16. Telecardiograma. Vista fron-
jo aumentado: 5. Sndrome de Corvisart. Es una tetraloga con tal donde se observa tetraloga de Fallot.
a) Comunicacin interauricular (CIA). arco artico a la derecha.
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso. Atresia tricuspdea. Est compuesta por
3. Cardiopatas congnitas no cianticas con flu- imperforacin del tabique auriculoventricular dere-
jo normal o disminuido. cho y comunicacin interauricular (Fig. 8.17).
a) Estenosis pulmonar. Signos radiolgicos:
b) Coartacin artica. 1. Campos pulmonares. En general se presentan
normales o con hipertransparencia por dismi-
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada nucin del flujo pulmonar, en caso de acom-
cardiopata y sus signos radiolgicos en el tele- paarse de estenosis de la arteria pulmonar.
cardiograma, muy relacionados con los cambios 2. Silueta cardiaca. Puede observarse:
hemodinmicos en cada una de ellas. a) Normal o con ligera cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo iz-
Cardiopatas congnitas cianticas quierdo.
c) Arco inferior derecho prominente por dila-
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: este-
tacin de la aurcula derecha.
nosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e d) Hipoplasia del ventrculo derecho, esta hace
hipertrofia del ventrculo derecho. que la parte ms baja del arco inferior dere-
Signos radiolgicos: cho penetre hacia la columna.
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo Sndrome de Eisenmenger. Est definido por los Figura 8.17. Telecardiograma. Vista fron-
pulmonar. elementos siguientes: defecto del tabique interven- tal donde se aprecia atresia tricuspidea.

102
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper- b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la c) Arco medio izquierdo cncavo por despla-
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18). zamiento del tronco de la arteria pulmonar.
Signos radiolgicos: d) Pedculo vascular estrecho.
1. Campos pulmonares. Disminucin de la trans-
parencia por aumento del flujo pulmonar. Cardiopatas congnitas no cianticas
2. Silueta cardiaca: con flujo aumentado
a) Moderada o gran cardiomegalia.
Comunicacin interauricular (CIA). Compues-
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
ta por defecto del tabique interauricular, hipertrofia del
c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-
ventrculo derecho, dilatacin de la arteria pulmonar
cin del tronco de la arteria pulmonar.
sin estenosis y arco artico pequeo (Fig. 8.20).
Transposicin de grandes vasos. Se caracteriza Signos radiolgicos:
Figura 8.18. Telecardiograma. Vista por: aorta que nace del ventrculo derecho, arteria 1. Campos pulmonares con disminucin de la
frontal en el sndrome de Einsenmeyer. pulmonar que nace del ventrculo izquierdo y corto- transparencia por aumento del flujo pulmonar.
circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19). 2. Silueta cardiaca con:
Signos radiolgicos: a) Gran cardiomegalia.
1. Campos pulmonares. Disminucin de la trans- b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
parencia por aumento del flujo pulmonar. c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin
3. Silueta cardiaca: del tronco de la arteria pulmonar.
a) Moderada o gran cardiomegalia. d) Arco artico pequeo.

Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestra Figura 8.20. Telecardiograma. Vista frontal donde se
transposicin de grandes vasos. visualizan signos radiolgicos de una comunicacin
interauricular.

103
Comunicacin interventricular (CIV). Se carac- 2. Silueta cardiaca:
teriza por defecto del tabique interventricular, hiper- a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arte- gn el grado de estenosis.
ria pulmonar (Fig. 8.21). b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
Signos radiolgicos: junto con gran prominencia del arco medio iz-
1. Campos pulmonares con disminucin de la quierdo.
transparencia por aumento del flujo pulmonar.
c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cn-
2. Silueta cardiaca:
cavo) en la estenosis infundibular de la arteria
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-
pendencia del tamao del defecto. pulmonar, mientras que en la valvular se pre-
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos senta una marcada dilatacin posestentica y
derecho e izquierdo. pronunciada dilatacin de este arco.
c) Arco medio izquierdo prominente por dila-
tacin del tronco de la arteria pulmonar. Coartacin artica. Caracterizada por estenosis Figura 8.21. Telecardiograma. Vista fron-
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquier- tal en la que se aprecian signos
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est com- do, anomalas del botn artico y erosiones costales radiolgicos de una comunicacin
puesto por comunicacin de la aorta con la arteria (Fig. 8.24-A y B). interventricular.
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin Signos radiolgicos:
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22). 1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
Signos radiolgicos: normal.
1. Campos pulmonares con disminucin de la trans- 2. Silueta cardiaca:
parencia por aumento del flujo pulmonar.
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-
2. Silueta cardiaca:
dencia del el grado de estenosis.
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus. b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo iz- c) Arco superior derecho prominente por dilata-
quierdo. cin de la aorta ascendente.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin d) Ausente o con anomalas en la forma del bo-
del tronco de la arteria pulmonar. tn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser la estenosis.
normal. 3. Esqueleto torcico:
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo en unas muescas o erosiones inferiores en los
normal o disminuido arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
Estenosis pulmonar. Est compuesta por este- la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro- y sinuosidad de las arterias inter-costales por
fia del ventrculo derecho (Fig. 8.23). formar parte estas de la circulacin colateral.
Signos radiolgicos: Figura 8.22. Telecardiograma. Vista fron-
1. Campos pulmonares con hipertransparencia Cuando la coartacin es pequea el examen sue- tal que muestra signos radiolgicos de la
por disminucin del flujo pulmonar. le ser normal. presencia del ductus arterioso.

104
Figura 8.23. Telecardiograma. Vista A B
frontal donde se observan signos de este- Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
nosis pulmonar.

Estudio de sndromes y sntomas Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la disec-


cin artica.
ms frecuentes Ecocardiograma (ECO). Es provechoso en el
diagnstico de las disecciones articas
Dolor cardiaco agudo y crnico
Tambim conocido como angina de pecho, es el dolor NIVEL II
que se produce en esta regin torcica, de presunto origen
cardiovascular, sin sntomas de insuficiencia cardiaca. An- Tomografa axial computarizada (TAC). Este
tes del diagnstico por imagen deben realizarse exmenes examen es de utilidad con inyeccin de contraste
clnicos, de laboratorio y electrocardiograma. (Angio TAC) en los casos de diseccin.
El estudio de esta afeccin se realiza por etapas, en las
que se indican las modalidades que proponemos a conti- NIVEL III
nuacin:
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa
NIVEL I coronaria se emplea para el diagnstico de la estenosis
u oclusin arterial coronaria y para el reconocimiento
Radiografa convencional (R). El rayos X del de la diseccin artica. La angiografa por sustrac-
trax es de utilidad ante una presunta diseccin artica, cin digital (ASD) permite demostrar la diseccin
no as ante la sospecha de un infarto del miocardio. artica, con menos riesgos para el paciente.

105
Gammagrafas complejas (GC). La gammagrafa Tomografa por emisin de positrones (TEP). Es
con radionucleidos (Talio) es muy confiable para de- til para el estudio del metabolismo del msculo
tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio, cardiaco.
aun cuando la coronariografa es normal.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Tie-
ne cierto valor en los casos de diseccin, as como Cardiopata congnita
para la evaluacin del infarto. A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
Tomografa por emisin de positrones (PET). Se antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
emplea para estudio de la perfusin cardiaca. minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje- de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
cutar trombolisis y angioplastias en el curso de las siguiente:
coronariografas.
Exmenes especiales especficos (EE). Existe la NIVEL I
llamadas Cine-CT y la tcnica espiral multicortes.
Con ellas se estudian las arterias coronarias en caso
Radiografa convencional (R). El rayos X de
de estenosis y calcificaciones.
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
Insuficiencia cardiaca diagnstico.
Se recomienda el esquema de estudio siguiente: Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-
cin de los grandes vasos (danza arterial, movimien-
NIVEL I tos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
diagnstico en la mayora de los casos.
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos. NIVEL II

NIVEL II Tomografa axial computarizada (TAC). Es de uti-


lidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio, cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular. NIVEL III
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
contractilidad y fraccin de eyeccin.
es el examen de eleccin para corroborar un diag-
NIVEL III nstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
flujo sanguneo del corazn. no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
106
Ecografa general y ultrasonografa compleja 4. Ecocardiograma alterado o signos en exme-
(USC). La ecocardiografa es el estudio de eleccin en nes de laboratorio u otro resultado que haga
afecciones del corazn y de los grandes vasos, y sirve sospechar una cardiopata isqumica.
para:
1. Evaluar anomalas congnitas y tumores Procederes intervencionistas (PI). Estos exme-
cardiacos. nes son ms utilizados en el desarrollo de enfermedades
2. Determinar la fraccin de eyeccin y estudiar de las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisis
el tracto de salida de las cavidades y los movi- de trombos, angioplastias e imposicin de stent.
mientos anormales de las paredes cardiacas.
Se emplea, adems, para el diagnstico de los
aneurismas en pacientes con enfermedades
Anatoma radiolgica
isqumicas del miocardio. En el telecardiograma debe evaluarse el rea
3. Evaluar el movimiento valvular y su compe- cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano- el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmi-
malas valvulares. cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes en anterior (ver p. 63).
los que se sospeche insuficiencia coronariana. Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-
lor especfico, el cual se describe a continuacin:
En la actualidad puede enriquecerse este proce- 1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-
der con contrastes ultrasonogrficos para un mejor tancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
diagnstico. Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
Medicina nuclear. En el sistema cardiovascular o no, lo cual se logra mediante la medicin del
son de importancia los estudios de perfusin ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
miocrdica con talio en pacientes con insuficiencia es ms que la suma de la mayor distancia del
coronaria. Tambin puede estudiarse la funcin glo- centro de la columna al extremo distal de la Figura 8.1. Representacin esquemtica
bal regional del ventrculo izquierdo y las reas de aurcula derecha, con la mayor distancia hacia de la determinacin del ndice
infarto. el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone cardiotorcico.
Angiocardiografa. Esta tcnica es muy utilizada
para el diagnstico de las cardiopatas congnitas en
nios, no obstante, se prefieren en la actualidad los
cateterismos selectivos. Tabla 8.1. Estructuras anatmicas del mediastino.
Angiografas selectivas. Estos exmenes se reali-
zan mediante cateterismo selectivo de la cavidad Arco Pulmn
cardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con- Derecho Izquierdo
traste a ese nivel.
Dentro de este grupo el examen ms usado es la Medio superior Tronco braquioceflico arterial Cayado artico
coronariografa, en este caso, las indicaciones ms y vena cava superior
frecuentes son en pacientes con: Medio Tronco de la arteria pulmonar,
1. Angina tpica, propuesto para ciruga. orejuela de la aurcula izquierda
2. Dolor torcico de origen desconocido. Inferior Aurcula derecha y vena Ventrculo izquierdo
3. Cardiopata congnita o adquirida comproba- cava inferior
da, sin angina.

94
al hemidiafragma derecho; si excede a la dis- b) Contorno posterior:
tancia del hemitrax, se afirma que existe - Cava superior.
cardiomegalia. Adems, es posible evaluar las - Aurcula izquierda.
estructuras siguientes: - Cava inferior.
a) Vena cava superior.
b) Aurcula derecha. Semiologa radiolgica
c) Arco artico.
d) Arteria pulmonar.
de las afecciones
e) Orejuela de la aurcula izquierda.
f) Ventrculo izquierdo. Sndromes valvulares
2. Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permite Los trastornos hemodinmicos que provocan las
evaluar: aurcula izquierda, aurcula derecha cardiopatas valvulares son los que explican los signos
y ventrculo derecho. radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
3. Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Esta exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos gran-
toma sirve para evaluar: aurcula izquierda, des grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se descri-
ventrculo izquierdo y ventrculo derecho. birn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
Figura 8.2. Telecardiograma. Vista fron- 4. Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciar haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
tal donde se muestran signos de estenosis los signos siguientes:
mitral. a) Contorno anterior: Estenosis mitral
- Tronco braquioceflico. La estenosis mitral se identifica por un aumen-
- Aorta ascendente. to de tamao de la aurcula izquierda y signos de
- Ventrculo derecho. obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
- Ventrculo izquierdo. (Figs. 8.2 y 8.3 A y B).

Figura 8.3. Telecardiograma donde se


observan signos de estenosis mitral. A:
vista frontal; B: vista oblicua anterior
derecha con bario. A B

95
Signos radiolgicos. Son tpicas las caractersti- b) Dilatacin de cavidades derechas producida
cas siguientes: en las fases ms avanzadas, y se aprecia:
1. Vista frontal: - Abombamiento del arco inferior derecho del
a) Ausencia de cardiomegalia. corazn por aumento de tamao de la aurcula
b) Mayor opacidad de la aurcula izquierda que derecha (vista frontal).
se destaca dentro de la sombra cardiaca. - Desaparicin del espacio retroesternal por
c) Doble contorno del arco inferior derecho del aumento de tamao del ventrculo dere-
corazn por aumento de tamao de la cho (OAD).
- Dilatacin del ventrculo derecho combi-
aurcula izquierda.
nado con el abombamiento de la aurcula
d) Prominencia o abombamiento del arco me-
izquierda que ofrece una imagen convexa en
dio izquierdo por aumento de tamao de la
doble bolsa.
aurcula izquierda y dilatacin de la arteria
pulmonar.
e) Aorta pequea. Insuficiencia mitral
f) Calcificacin de la vlvula mitral. Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de san-
g) Lesiones observadas en los campos gre del ventrculo a la aurcula izquierda y como con-
pulmonares como son:
secuencia de esto, un aumento de tamao del Figura 8.4. Telecardiograma. Vista fron-
- ngulo arteriovenoso del hilio derecho ge-
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiol- tal que muestra cardiomegalia con creci-
neralmente obliterado, por hipertensin
gicos de la insuficiencia son similares a los de la es- miento de las cavidades izquierdas. Insu-
pulmonar. ficiencia mitral.
- Vasos hiliares aumentados y borrosos. tenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
- Vasos del lbulo superior ms destacados, 1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
indican obstruccin del flujo sanguneo alargamiento y convexidad del arco inferior
pulmonar. izquierdo y punta del corazn descendida, t-
- Aparicin de lneas B de Kerley, que co- pico del aumento de tamao del ventrculo
rres-ponden con pequeas lneas sectales
izquierdo (Fig. 8.4).
costofrnicas producidas por dilataciones
linfticas, cuando la presin onctica so- 2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
brepasa los 25 mmHg. tamao del ventrculo izquierdo que puede ha-
2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca- cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-
ractersticas como las siguientes: trculo el espacio retroesternal.
a) Desplazamiento hacia atrs del esfago por 3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquier-
aumento de tamao de la aurcula. do sobrepasa la columna vertebral.
b) Calcificacin valvular, que se observa a la
izquierda de la columna y en el tercio infe-
rior de la silueta cardiaca. Enfermedad mitral
c) Espacio retroesternal libre. Se conoce con este nombre a la asociacin de este-
3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiolgicos nosis e insuficiencia.
observados con mayor frecuencia son: Signos radiolgicos. Como caracterstica fun- Figura 8.5. Telecardiograma. Vista obli-
a) Elevacin del bronquio izquierdo por au- damental se destaca una cardiomegalia global, co- cua derecha con bario, donde se observa
mento de tamao de la aurcula izquierda existiendo los signos de estenosis mitral con un compresin del esfago por crecimiento
(signo de la bailarina). ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5). de ambas aurculas.

96
En casos crnicos de esta enfermedad pueden ob- cia cardiaca pueden aparecer signos
servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no, radiolgicos de esta.
en ambos campos pulmonares, que corresponden con 2. Vista oblicua derecha. En esta proyeccin se
una hemosiderosis (Fig. 8.6). evidencian la calcificacin valvular con for-
ma de vrgula o trbol, observada por encima
Estenosis artica y por delante de la proyeccin de la vlvula
mitral, y el espacio retroesternal ocupado por
Esta afeccin se caracteriza por una hipertrofia con
el ventrculo izquierdo.
dilatacin del ventrculo izquierdo y por modifica-
3. Vista oblicua izquierda. Hay aumento de ta-
ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).
mao del ventrculo izquierdo que sobrepasa
Signos radiolgicos:
la columna vertebral.
1. Vista frontal. Se identifica por:
a) Cardiomegalia ausente en un principio, por
existir una hipertrofia concntrica del ven- Insuficiencia artica
trculo izquierdo. Luego se observa una car- Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
diomegalia con predominio en el ventrculo ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
Figura 8.6. Telecardiograma. Vista fron- izquierdo, y se aprecia la punta del corazn ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
tal en la enfermedad mitral con alargada que se adentra en el hemidiafragma. de esta insuficiencia son similares a los de la esteno-
hemosiderosis pulmonar. b) Aorta pequea en ocasiones o puede existir sis artica, pero se aaden otros que se identifican
una dilatacin posestentica que abomba el en las distintas tomas:
arco superior derecho. 1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
c) Calcificacin de la vlvula artica. alargamiento y convexidad del arco inferior
d) En los campos pulmonares no se observan izquierdo y punta del corazn descendida (t-
alteraciones; solo cuand o existe insuficien- pico del aumento de tamao del ventrculo iz-
quierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta forman-
do parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquier-
do sobrepasa la columna vertebral.

La insuficiencia ventricular izquierda puede dar


lugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-
no radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Figura 8.7. Telecardiograma. Vista fron- Figura 8.8. Telecardiograma. Vista frontal donde se Las afecciones de la vlvula tricspide son me-
tal que muestra signos de estenosis destaca gran cardiomegalia con dilatacin artica. nos frecuentes que las anteriores y comnmente
artica. Insuficiencia artica. secundarias a enfermedades que producen dilatacin

97
del ventrculo derecho. Los signos radiolgicos estn 3. Edema parietal, o sea, en el tabique
dados por aumento del tamao de la aurcula y del interlobulillar, que produce las lneas de Kerley:
ventrculo derecho, pues casi siempre existe insufi- a) Lneas A. Son finas radiopacidades, rectas,
ciencia, hilios pulmonares poco prominentes y arco que se extienden desde el hilio y miden va-
superior derecho algo dilatado. rios centmetros. Estas se deben a edema en
Las valvulopatas pulmonares pueden ser cong- los tabiques interlobulillares.
nitas (ms frecuente) o adquiridas, caracterizadas por b) Lneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,
la dilatacin del ventrculo derecho y una dilatacin situadas en los ngulos costofrnicos y re-
pulmonar, casi ausente en las estenosis severas o pro- presentan engrosamiento de los tabiques
minente cuando existe dilatacin posestentica. perifricos interlobulillares.
c) Lneas C. Son finas, en forma de retculo y
son causadas por edema interlobulillar.
Sndrome de insuficiencia cardiaca 4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-
La insuficiencia cardiaca congestiva se produce dos se ven borrosos alrededor del hilio. Figura 8.9. Telecardiograma. Vista fron-
por una deficiencia en la contractibilidad del cora- 5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu- tal que muestra signos de insuficiencia
zn izquierdo que afecta de manera secundaria al cardiaca descompensada.
sa por presencia de lquido intraalveolar. Se
derecho. Sus causas ms frecuentes son: corona- caracteriza por la imagen en ala de mariposa
riopatas, hipertensin, reumatismo, miocardiopatas (Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidad
y otras. La insuficiencia primaria del corazn dere- bilateral, simtrica, que parte de los hilios y se
cho es propia de enfermedades congnitas y del cor distribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.
pulmonar crnico. 6. En la regin pleural puede verse derrame
En la insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver- pleural e intercisural.
se signos radiolgicos en el corazn y en los cam-
pos pulmonares (Fig.8.9).
En el corazn es caracterstica la cardiomegalia
Cor pulmonar crnico
moderada o extensa, la cual puede preceder a las Es una cardiopata causada por una enfermedad
lesiones pulmonares. Pueden observarse signos de de los pulmones o de sus vasos sanguneos como:
crecimiento del ventrculo izquierdo, de la aurcula valvulopata mitral, cardiopata congnita, enfisema
izquierda y de otras cavidades, en dependencia de pulmonar, fibrosis pulmonar y otras.
su origen. Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracte-
En los campos pulmonares los signos radiol- riza por:
gicos son: 1. Ausencia de cardiomegalia.
1. Congestin de los vasos pulmonares con pro- 2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-
minencia y dilatacin de estos en la regin de dos que puede afectar el espacio retroesternal. Figura 8.10. Radiografa frontal del
los hilios y lbulos superiores. 3. Engrosamiento hiliar por estasis. trax. Opacidades heterogneas localiza-
2. Edema intersticial por trasudado que se depo- 4. Lesiones pulmonares propias de la enferme- das en hilios y regiones parahiliares.
sita en las paredes y tejido perivascular. dad de base. Edema agudo del pulmn.

98
Sndrome pericrdico Adherencias pericrdicas
El pericardio normal no es visible en el examen Signos radiolgicos. En un estudio radiolgico,
radiolgico, y cuando se observa casi siempre es pa- las adherencia pericrdicas se caracterizan por pre-
tolgico. sentar irregularidad de los contornos de la sombra
La semiologa radiolgica del pericardio se divide cardiaca y calcificaciones del pericardio (Fig. 8.13).
en dos grandes grupos: derrame pericrdico y peri- En el rea pericrdica tambin puede aparecer el
carditis adhesiva. neumopericardio, evidenciado como un rea radio-
Tanto los derrames como las adherencias pueden ser transparente alrededor de la sombra cardiaca que la
infecciosas, alrgicas, parasitarias, metablicas, separa del pericardio. Las causas ms frecuentes de
traumticas, neoplsicas e ideopticas. neumopericardio son los traumas y las neoplasias.
Otra posibilidad es el hidroneumopericardio, ob-
servado con niveles hidroareos contenidos en la bol-
Derrame pericrdico
sa que forma el pericardio despegado del corazn.
Figura 8.11. Telecardiograma. Vista fron- Pueden producirse por exudado inflamatorio (sero-
tal que muestra marcado aumento sim- Los quistes y tumores del pericardio aparecen
so, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos) como radiopacidades redondeadas, homogneas, lo-
trico del rea cardiaca. Derrame y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
pericrdico. calizadas con mayor frecuencia en el seno cardio-
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11). frnico derecho y que pueden calcificarse.
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se ca-
racteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se produ-
cen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms im-
portante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfolo-
ga del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
Figura 8.12. Radiografa del trax; vista 5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
en posicin de Trendelenburg. Derrame porque el derrame comprime la arteria pulmo- Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se ob-
pericrdico. nar y disminuye el flujo sanguneo. serva extensa calcificacin pericrdica.

99
Aneurismas de la aorta 2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-
tn artico.
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-
3. Irregularidades del contorno de la aorta.
do con las caractersticas siguientes:
4. Engrosamiento de la pared artica con calcifi-
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
cacin por dentro de sus contornos.
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
5. Cambios del contorno artico observados en
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioes-
exmenes evolutivos.
clerticos, micticos, etc.
6. Doble luz vascular de la aorta.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Cardiopatas congnitas
Signos radiolgicos. Se observa: Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
la aorta que puede tener distintas extensiones. es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
2. Calcificacin de sus paredes. las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales. Figura 8.14. Telecardiograma. Vista fron-
Su diagnstico se basa en una estrecha correla- tal donde se observa dilatacin del calla-
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago. cin entre los sntomas y signos clnicos y los datos do y de la aorta descendente. Aneurisma
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el artico.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro- angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
cesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes medir presiones e inyectar contraste.
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs- radiolgicos elementales en el telecardiograma que
tante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la for- nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
ma de pequeos bolsones aneurismticos muy loca- 1. Campos pulmonares:
lizados en el cayado artico. a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
El hematoma disecante de la aorta, denominado estenosis valvular o infundibular de la arte-
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o ria pulmonar, o por agenesia de esta.
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos: del flujo de izquierda a derecha, secundario
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega a la comunicacin de cavidades, o entre los
hasta la abdominal. grandes vasos.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
subclavia izquierda. en el acpite: Sndrome de insuficiencia
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y cardiaca, ver p. 98).
llega a la aorta descendente o ms all. 2. Silueta cardiaca:
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavi-
En el caso de los aneurismas disecantes, adems dades del corazn por:
de los signos radiolgicos generales, tambin pue- - Obstculo al flujo sanguneo.
den verse los siguientes: - Adaptacin, producida cuando existe la
1. Prominencia de la aorta ascendente. combinacin entre un obstculo al flujo

100
sanguneo y aumento de este ltimo por
cortocircuito.
- Sobrecarga, se observa cuando existe un
cortocircuito que impone una hiperac-
tividad circulatoria a una cavidad.
b) Prominencia de los arcos vasculares (aorta,
pulmonar o cava):
- Aorta:
. Dilatada en coartaciones articas y
cortocircuitos de derecha a izquierda.
. Arcos articos dobles.
- Pulmonar:
. Pequea en las estenosis infundibulares.
. Grande en las estenosis valvulares.
. Dilatada en los cortocircuitos de izquier-
Figura 8.15. Angiografa por sustraccin
digital; se observan distintos tipos de da a derecha.
aneurismas. A: aneurisma sacular; B: 3. Esqueleto torcico:
aneurisma fusiforme; C: aneurisma a) Muescas costales o signo de Roesler.
discendente. A

B C

101
b) Anomalas seas. Existen irregularidades 2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:
que pueden acompaar a las hipoplasias o a) Normal o con ligera cardiomegalia.
agenesias seas. b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
4. Partes blandas. Se presentan anomalas de par- que junto con la depresin del arco medio iz-
tes blandas. quierdo da el aspecto de un zapato sueco
(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.
Clasificacin c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cn-
cavo) por estenosis infundibular de la arteria
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
pulmonar.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su com- Las variantes de esta cardiopata son:
prensin: 1. Triloga. Estenosis pulmonar, hipertrofia del
1. Cardiopatas congnitas cianticas: ventrculo derecho y CIA.
a) Tetraloga de Fallot. 2. Pentaloga. Tiene, adems, CIV.
b) Atresia tricuspdea. 3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria
c) Sndrome de Eisenmenger. pulmonar.
d) Transposicin de grandes vasos. 4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria
2. Cardiopatas congnitas no cianticas con flu- pulmonar. Figura 8.16. Telecardiograma. Vista fron-
jo aumentado: 5. Sndrome de Corvisart. Es una tetraloga con tal donde se observa tetraloga de Fallot.
a) Comunicacin interauricular (CIA). arco artico a la derecha.
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso. Atresia tricuspdea. Est compuesta por
3. Cardiopatas congnitas no cianticas con flu- imperforacin del tabique auriculoventricular dere-
jo normal o disminuido. cho y comunicacin interauricular (Fig. 8.17).
a) Estenosis pulmonar. Signos radiolgicos:
b) Coartacin artica. 1. Campos pulmonares. En general se presentan
normales o con hipertransparencia por dismi-
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada nucin del flujo pulmonar, en caso de acom-
cardiopata y sus signos radiolgicos en el tele- paarse de estenosis de la arteria pulmonar.
cardiograma, muy relacionados con los cambios 2. Silueta cardiaca. Puede observarse:
hemodinmicos en cada una de ellas. a) Normal o con ligera cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo iz-
Cardiopatas congnitas cianticas quierdo.
c) Arco inferior derecho prominente por dila-
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: este-
tacin de la aurcula derecha.
nosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e d) Hipoplasia del ventrculo derecho, esta hace
hipertrofia del ventrculo derecho. que la parte ms baja del arco inferior dere-
Signos radiolgicos: cho penetre hacia la columna.
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo Sndrome de Eisenmenger. Est definido por los Figura 8.17. Telecardiograma. Vista fron-
pulmonar. elementos siguientes: defecto del tabique interven- tal donde se aprecia atresia tricuspidea.

102
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper- b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la c) Arco medio izquierdo cncavo por despla-
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18). zamiento del tronco de la arteria pulmonar.
Signos radiolgicos: d) Pedculo vascular estrecho.
1. Campos pulmonares. Disminucin de la trans-
parencia por aumento del flujo pulmonar. Cardiopatas congnitas no cianticas
2. Silueta cardiaca: con flujo aumentado
a) Moderada o gran cardiomegalia.
Comunicacin interauricular (CIA). Compues-
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
ta por defecto del tabique interauricular, hipertrofia del
c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-
ventrculo derecho, dilatacin de la arteria pulmonar
cin del tronco de la arteria pulmonar.
sin estenosis y arco artico pequeo (Fig. 8.20).
Transposicin de grandes vasos. Se caracteriza Signos radiolgicos:
Figura 8.18. Telecardiograma. Vista por: aorta que nace del ventrculo derecho, arteria 1. Campos pulmonares con disminucin de la
frontal en el sndrome de Einsenmeyer. pulmonar que nace del ventrculo izquierdo y corto- transparencia por aumento del flujo pulmonar.
circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19). 2. Silueta cardiaca con:
Signos radiolgicos: a) Gran cardiomegalia.
1. Campos pulmonares. Disminucin de la trans- b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
parencia por aumento del flujo pulmonar. c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin
3. Silueta cardiaca: del tronco de la arteria pulmonar.
a) Moderada o gran cardiomegalia. d) Arco artico pequeo.

Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestra Figura 8.20. Telecardiograma. Vista frontal donde se
transposicin de grandes vasos. visualizan signos radiolgicos de una comunicacin
interauricular.

103
Comunicacin interventricular (CIV). Se carac- 2. Silueta cardiaca:
teriza por defecto del tabique interventricular, hiper- a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arte- gn el grado de estenosis.
ria pulmonar (Fig. 8.21). b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
Signos radiolgicos: junto con gran prominencia del arco medio iz-
1. Campos pulmonares con disminucin de la quierdo.
transparencia por aumento del flujo pulmonar.
c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cn-
2. Silueta cardiaca:
cavo) en la estenosis infundibular de la arteria
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-
pendencia del tamao del defecto. pulmonar, mientras que en la valvular se pre-
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos senta una marcada dilatacin posestentica y
derecho e izquierdo. pronunciada dilatacin de este arco.
c) Arco medio izquierdo prominente por dila-
tacin del tronco de la arteria pulmonar. Coartacin artica. Caracterizada por estenosis Figura 8.21. Telecardiograma. Vista fron-
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquier- tal en la que se aprecian signos
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est com- do, anomalas del botn artico y erosiones costales radiolgicos de una comunicacin
puesto por comunicacin de la aorta con la arteria (Fig. 8.24-A y B). interventricular.
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin Signos radiolgicos:
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22). 1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
Signos radiolgicos: normal.
1. Campos pulmonares con disminucin de la trans- 2. Silueta cardiaca:
parencia por aumento del flujo pulmonar.
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-
2. Silueta cardiaca:
dencia del el grado de estenosis.
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus. b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo iz- c) Arco superior derecho prominente por dilata-
quierdo. cin de la aorta ascendente.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin d) Ausente o con anomalas en la forma del bo-
del tronco de la arteria pulmonar. tn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser la estenosis.
normal. 3. Esqueleto torcico:
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo en unas muescas o erosiones inferiores en los
normal o disminuido arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
Estenosis pulmonar. Est compuesta por este- la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro- y sinuosidad de las arterias inter-costales por
fia del ventrculo derecho (Fig. 8.23). formar parte estas de la circulacin colateral.
Signos radiolgicos: Figura 8.22. Telecardiograma. Vista fron-
1. Campos pulmonares con hipertransparencia Cuando la coartacin es pequea el examen sue- tal que muestra signos radiolgicos de la
por disminucin del flujo pulmonar. le ser normal. presencia del ductus arterioso.

104
Figura 8.23. Telecardiograma. Vista A B
frontal donde se observan signos de este- Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
nosis pulmonar.

Estudio de sndromes y sntomas Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la disec-


cin artica.
ms frecuentes Ecocardiograma (ECO). Es provechoso en el
diagnstico de las disecciones articas
Dolor cardiaco agudo y crnico
Tambim conocido como angina de pecho, es el dolor NIVEL II
que se produce en esta regin torcica, de presunto origen
cardiovascular, sin sntomas de insuficiencia cardiaca. An- Tomografa axial computarizada (TAC). Este
tes del diagnstico por imagen deben realizarse exmenes examen es de utilidad con inyeccin de contraste
clnicos, de laboratorio y electrocardiograma. (Angio TAC) en los casos de diseccin.
El estudio de esta afeccin se realiza por etapas, en las
que se indican las modalidades que proponemos a conti- NIVEL III
nuacin:
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa
NIVEL I coronaria se emplea para el diagnstico de la estenosis
u oclusin arterial coronaria y para el reconocimiento
Radiografa convencional (R). El rayos X del de la diseccin artica. La angiografa por sustrac-
trax es de utilidad ante una presunta diseccin artica, cin digital (ASD) permite demostrar la diseccin
no as ante la sospecha de un infarto del miocardio. artica, con menos riesgos para el paciente.

105
Gammagrafas complejas (GC). La gammagrafa Tomografa por emisin de positrones (TEP). Es
con radionucleidos (Talio) es muy confiable para de- til para el estudio del metabolismo del msculo
tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio, cardiaco.
aun cuando la coronariografa es normal.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Tie-
ne cierto valor en los casos de diseccin, as como Cardiopata congnita
para la evaluacin del infarto. A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
Tomografa por emisin de positrones (PET). Se antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
emplea para estudio de la perfusin cardiaca. minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje- de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
cutar trombolisis y angioplastias en el curso de las siguiente:
coronariografas.
Exmenes especiales especficos (EE). Existe la NIVEL I
llamadas Cine-CT y la tcnica espiral multicortes.
Con ellas se estudian las arterias coronarias en caso
Radiografa convencional (R). El rayos X de
de estenosis y calcificaciones.
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
Insuficiencia cardiaca diagnstico.
Se recomienda el esquema de estudio siguiente: Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-
cin de los grandes vasos (danza arterial, movimien-
NIVEL I tos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
diagnstico en la mayora de los casos.
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos. NIVEL II

NIVEL II Tomografa axial computarizada (TAC). Es de uti-


lidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio, cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular. NIVEL III
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
contractilidad y fraccin de eyeccin.
es el examen de eleccin para corroborar un diag-
NIVEL III nstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
flujo sanguneo del corazn. no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
106
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de afecciones en este sistema se recomienda:
Radiografa convencional o simple (R). Es necesario conocer las
diferentes proyecciones que resultan importantes a la hora de hacer esta indica-
cin. Las vistas ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Lateral.
3. Decbito lateral izquierda con rayo horizontal (Pancoast).

El examen simple se utiliza en las vas digestivas como parte del estudio de una crisis de abdomen
agudo, en el diagnstico y evolucin de los cuerpos extraos radiopacos y en el anlisis de calcificaciones
abdominales. Tambin puede auxiliar en el diagnstico y la localizacin de procesos expansivos
intraabdominales, y sirve para diagnosticar la ascitis y definir si la preparacin para un examen contrastado
es adecuada.
En las vas digestivas un examen normal no descarta la existencia de una perforacin, una isquemia o
una hemorragia.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Se usa como cinefluoroscopia para los estudios contras-
tados del esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y colon; asimismo, para guiar punciones, evaluar
los movimientos diafragmticos y diagnosticar cuerpos extraos y seguir su evolucin.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se us bsicamente para complementar las colangiografas
intravenosas.
Ultrasonografa (US) y ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Es el examen de
eleccin para iniciar la evaluacin de las afecciones del hgado, la vescula, las vas biliares y el pncreas. Tiene gran
utilidad en el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen. En la actualidad se le da cierto valor en el
estudio del abdomen agudo en general, como parte de los exmenes que se deben indicar a un paciente con esta
enfermedad. Es de gran importancia en la evaluacin de lesiones vasculares en las vsceras macizas utilizando el
Doppler a color y el power Doppler.
107
Hoy se abren nuevos campos en el empleo del ultra- Asimismo, por estas dos vas se puede emplear con-
sonido diagnstico con la aparicin de nuevos transductores traste hidrosoluble en dilucin para indicaciones, sobre
como: transoperatorios, transesofgicos, intracavitarios e lo cual se comentar ms adelante.
intravasculares. Adems, se dan nuevos pasos con el uso El aire y el CO2 pueden utilizarse como produc-
de los contrastes en ultrasonografa en las vsceras hue- tos contrastantes.
cas e intravasculares. El contraste por va intravenosa se usa para el estu-
Tomografa axial computarizada (TAC). Es fre- dio de la vescula y vas biliares, los ms comunes son
cuente la aparicin de contraste yodado en la TAC el endocistobil y la biligrafina, pero en realidad esta tc-
cuando se emplean dosis que varan en 40 a 140 mL nica ha sido sustituida por otros medios diagnsticos.
segn el rea que se desee estudiar. Esto permite La investigacin mediante tcnicas radiogrficas com-
evaluar las estructuras vasculares con ms detalle. plejas puede ser de dos tipos, segn el rea donde se
Tambin, pueden aplicarse contrastes hidrosolubles localice la afeccin:
(200 a 400 mL) o algn tipo de contraste baritado 1. Estudio del tracto digestivo superior (esfa-
especial por va oral y rectal para estudiar las vsce-
go, estmago, duodeno e intestino delgado).
ras huecas y las estructuras adyacentes a estas, como
Las modalidades ms empleadas en el estu-
el pncreas y otras, en el anlisis de lesiones tumorales
dio de enfermedades en esta regin son las
y su extensin a estructuras vecinas. En el aparato
siguientes:
digestivo es de gran beneficio para la investigacin
a) Esofagografa convencional. Indicadas ante
en casos de padecimientos del hgado y el pncreas.
En ocasiones este examen es provechoso para el la sospecha de masas intraluminales, diver-
estudio de todo tipo de proceso expansivo intraab- tculos, espasmos, trastornos de la motilidad,
dominal, procesos tumorales o inflamatorios y para el reflujo gastroesofgico, cuerpos extraos y
estudio del abdomen agudo. otras lesiones intraluminales.
Radiografas complejas (RC). Se agrupa en este b) Tcnica de capa fina. Se usa para el diag-
acpite las radiografas contrastadas, ya sean por va nstico de vrices esofgicas; la tcnica de
oral, rectal o intravenosa. doble contraste se aplica en especial para el
Por va oral y rectal el contraste ms usado es el diagnstico del early cancer.
sulfato de bario, el cual aparece en el mercado en c) Examen convencional del estmago y duo-
forma de polvos, semilquido y polvos de alta densi- deno. Es til para la deteccin de las lce-
dad, utilizados en soluciones de mayor o menor con- ras gstricas y duodenales, los plipos y las
centracin en dependencia del rea o enfermedad que masas de ms de 1 cm, las masas submuco-
se quiere estudiar. Tambin es comn realizar ex- sas, las obstrucciones del tracto de salida
menes con doble contraste por va oral mediante el gastroduodenal y los trastornos de la motili-
uso de una bebida efervescente mezclada con el bario, dad. Est indicado en los sangramientos cr-
o por va rectal insuflando aire; estos tipos de exme- nicos, las epigastralgias crnicas, los sndro-
nes se indican cuando se buscan lesiones de la pared mes emticos y la prdida de peso de causa
del rgano. Habitualmente las cantidades de contras- desconocida.
te necesarias son las siguientes: d) Mtodo de doble contraste. Se emplea para
detectar masas pequeas que midan alrede-
Estudio del esfago 100 a 150 mL dor de 0,5 cm, las ulceraciones y neoplasias
Estudio gastroduodenal 150 a 250 mL superficiales.
Trnsito intestinal 300 a 500 mL e) Duodenografa hipotnica. Es un mtodo cl-
Enema opaco 2 000 a 2 500 mL sico que consiste en la colocacin de una

108
sonda intraduodenal, inyeccin de 2 mL de - Evaluar el funcionamiento de la concentracin
lidocaina y despus, la inyeccin, in situ, de bario y vaciamiento vesicular.
diluido al 50 %; luego, por lo general, se insufla - Estudiar la calculosis de vescula y vas biliares,
aire para realizar un doble contraste. En oca- adenomiomatosis o colesterolosis.
siones se inyecta por va intravenosa 1 mp. de - Evaluar colecistitis crnicas y otras enfer-
buscapina o glucagn para lograr mayor hipotona. medades crnicas vesiculares.
Este examen se indica para el estudio de la enfer- - Analizar anomalas vesiculares y de las
medad duodenal. vas biliares.
f) Trnsito gastrointestinal (TGI). Est indica- b) Colecistocolangiografa por va intravenosa. En
do para el estudio de las afecciones del in- general facilita una evaluacin similar a la
testino delgado como son: sndrome de colecistografa por va oral, pero se utilizaba
malabsorcin, iletis, tumores, linfomas y casi siempre cuando la colecistografa no ha-
sangramientos altos. ba sido til o cuando se quera puntualizar al-
2. Estudio del tracto digestivo inferior. Se recomien- guna afeccin canalicular, como por ejemplo:
dan las pruebas siguientes: anomalas, quistes del coldoco, clculos en las
a) Examen de colon por enema convencional. vas biliares y otras.
Se utiliza para el diagnstico de masas de c) Colangiografas transoperatorias. Se usa du-
ms de 1 cm cuando se supone la presencia rante la intervencin quirrgica para diagnosti-
oclusiones, invaginaciones, vlvulos, diver- car clculos residuales en las vas biliares y para
ticulosis, colitis ulcerativas de cualquier etio- evaluar el paso sin dificultad del contraste al
loga y en la enfermedad de Crohn. Adems, duodeno.
tiene indicacin en anemias de causa des- d) Colangiografa en el curso de una duodenos-
conocida y en los sangramientos ocultos en copia. Se realiza junto al endoscopista para
heces fecales. la evaluacin de las vas biliares y del con-
b) Examen de doble contraste. Se indica ante ducto pancretico.
la sospecha de pequeas lesiones de la pa- e) Colangiografa por sonda en T. Se aplica
red, como en el caso de las colitis, en esta- para el estudio posoperatorio del hepatoco-
dios precoces del cncer y otras. ldoco y las vas biliares intrahepticas.
c) Examen con contraste yodado hidrosoluble. f) Colangiografa percutnea. Se usa en el diag-
Se recomienda, en especial, cuando se sos- nstico del ctero obstructivo.
pecha la presencia de una perforacin y hay
duda sobre el diagnstico del sitio de una Medicina nuclear, convencional, tomografa por
oclusin. emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones
d) Insuflacin de aire. Solo se usa ante la posi- (PET). En el aparato digestivo se utiliza para el estu-
bilidad de existir masas densas intraluminales dio de pacientes con dolor en el cuadrante superior
como, por ejemplo, adenoma velloso del rec- derecho, en especfico para diagnosticar una colecis-
to, amebomas y otras. titis aguda, y en pacientes con ctero, para descartar
e) Instilacin de agua. Solo se aplica en la re- un componente obstructivo y para las evaluaciones
duccin de invaginaciones intestinales. posoperatorias de las vas biliares. En estos casos se
3. Estudio de la vescula y vas biliares. usa la tcnica de IDA (tecnecio 99m con cido
a) Colecistografa por va oral. Esta modalidad aminodiactico) o la de DISIDA (igual, pero con
nos permite: diisopropil iminodiactico).
109
Igual se emplea para los estudios del hgado y bazo 1. Faringe. Se extiende desde la base del crneo hasta
en la deteccin de metstasis, as como en el diagnsti- la altura del cartlago cricoides y C6, tiene una
co y seguimiento de las enfermedades difusas del longitud alrededor de 13 cm.
parnquima heptico. 2. Esfago. Se extiende desde el cartlago
Angiografias (A). Son de utilidad para: cricoides, atraviesa el diafragma al nivel de D10
1. Diagnosticar: y termina en el estmago a la altura de D11.
a) Hemorragias digestivas. Su extensin es de unos 25 cm.
b) Pequeos tumores vascularizados, y loca- 3. Estmago. Ocupa el cuadrante izquierdo y supe-
lizarlos. rior del abdomen. Se extiende desde el cardias al
c) Enfermedades difusas sistmicas y obstruc- nivel de D11 hasta el ploro, que en bipedes-
tivas o estenticas. tacin se encuentra a la altura de L2 o L3.
d) Traumatismos. 4. Duodeno. Consta de cuatro partes y tiene una
2. Evaluar el caso, antes de realizar una TIPS u longitud de 25 cm. La primera, en forma de tr-
otro PI. bol, es conocida como bulbo o mitra duodenal.
3. Realizar estudios hemodinmicos y de hiper- La segunda, en forma de C, desciende a lo
tensin portal. largo del lado derecho de la columna y en ella
desemboca el coldoco y el conducto Figura 9.1. Radiografa frontal de abdo-
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Al pancretico. La tercera cruza la columna a la men simple normal con dispositivo in-
igual que la TAC, contribuye al estudio de las afec- altura de L3 o L4 y asciende posteriormente. Ya trauterino.
ciones de las vsceras macizas, con indicaciones si- en su cuarta parte hasta la unin duodenoyeyunal
milares. se sita al lado izquierdo de la columna verte-
Procederes intervencionistas (PI). El procedimien- bral. El duodeno es retroperitoneal, excepto en
to para este caso es el mismo que el descrito en el sus primeros 2,5 cm.
captulo 5: Modalidades diagnsticas (ver p. 34). 5. Intestino delgado. Tiene una longitud de 6 m;
comienza a la altura de L3 y termina en la vl-
Anatoma radiolgica vula leocecal, al nivel de la fosa ilaca dere-
cha. Est compuesto por dos partes: el yeyuno
Al igual que en los sistemas anteriores el anlisis se
y el leon.
basar en la sistemtica de estudio.
6. Intestino grueso. Tiene alrededor de 1,5 m. Su
primera porcin, el ciego, comienza en la fosa
Exmenes simples ilaca derecha y se contina con el ascenden-
Las caractersticas se observan en la figura 9.1. y te, de unos 15 cm, que llega hasta la zona de
son descritas a continuacin: la flexura heptica; aqu comienza el
Patrn gaseoso. El patrn gaseoso normal, ob- transverso, de unos 50 cm, hasta el ngulo
servado en un examen simple no contrastado, est esplnico, a partir del cual se inicia el des-
dado por el conjunto de vsceras huecas que van cendente, que mide cerca de 25 cm, hasta la
desde la faringe hasta el recto; estas varan segn la altura del sacro, donde comienza el sigmoides
edad del paciente, y para identificarlas es preciso hasta S3; luego se continan con el recto, de
valerse de estructuras anatmicas extremas que sirvan 13 cm de longitud, y termina en el ano a la
de referencia como son: altura del cccix.

110
Contornos de los rganos. Una gran cantidad Exmenes contrastados
de grasa se encuentra en el interior del abdomen,
Tambin existen patrones que se observan en los ex-
fundamentalmente en la regin de los epiplones ma-
menes contrastados (Fig. 9.2), estos son:
yor y menor, alrededor del intestino delgado, del co-
Defecto de lleno o de replecin. Es la falta de
lon y del bazo y, adems, en las reas peritoneal,
lleno de una vscera hueca por un proceso de creci-
retroperitoneal e intraplvica. Esta ofrece una den-
miento intraluminal (Fig. 9.3). Las enfermedades que
sidad propia que permite delimitar los rganos evolucionan con esta imagen son en general los tumo-
intraperitoneales, retro-peritoneales y pelvianos como res, variantes anatmicas de estructuras normales,
el hgado, situado en la porcin alta y derecha del cuerpos extraos radiotransparentes, restos de alimen-
abdomen en ntimo contacto con el diafragma, el tos, procesos inflamatorios y otros.
pncreas en lnea media a la altura de L2 o L3, la Imgenes de adicin. Son imgenes formada por
vejiga, el tero y otros rganos. el atrapamiento de contraste al nivel de la pared. En-
Calcificaciones. Pueden estar relacionadas con tre las enfermedades ms frecuentes que evolucio-
clculos vesiculares, calcificaciones pancreticas, hep- nan con esta imagen tenemos las lceras y los
ticas u otras. divertculos (Fig. 9.4).
Estructura sea y de partes blandas. Compuesta Estenosis y oclusiones. Es la disminucin del ca-
por los huesos, msculos y el resto de las partes blan- libre y de la capacidad de distensin de un rea
das que se sitan en esa regin anatmica. determinada por infiltraciones de la pared, que pro-

Figura 9.2. Esquema de patrones de ex- Figura 9.3. Examen de estmago y duodeno donde se ob- Figura 9.4. Imagen de adicin duodenal en examen de
menes contrastados. serva defecto de lleno duodenal. estmago y duodeno. Divertculo paravateriano.

111
duce el paso del contraste por esa zona con dificultad o Tumores benignos y malignos
una interrupcin total de este (Fig 9.5). Como ejemplo Los tumores benignos se dividen en: epiteliales o
se citan los tumores del esfago y estmago y el sndro- intraluminales (papilomas, adenomas y fibroadenomas)
me pilrico. y no epiteliales o intramurales (leiomiomas, lipomas,
Compresiones extrnsecas. Provocadas por estruc- angiomas y neurofibromas).
turas normales como es la compresin extrnseca del Signos radiolgicos. Los ms generales son:
estmago por el bazo y de estructuras patolgicas como 1. Defecto de lleno central, redondo, oval o fusifor-
son las compresiones tumorales (Fig. 9.6). me, regular y bien definido, a veces es marginal
(Fig. 9.8).
2. Peristalsis estable, durante la cual, en ocasiones,
Semiologa radiolgica los tumores se mueven.
de las afecciones 3. Dilatacin discreta por encima de la lesin.
Se estudiarn las enfermedades del esfogo, es- Los tumores malignos tienen cinco formas de pre-
tmago y duodeno. sentacin (Fig. 9.9):
Afecciones del esfago 1. Papilar, fungosa o polipoide. Esta lesin es un de-
fecto de lleno irregular de pared, con alteracio-
Entre estas son comunes las lesiones inflamatorias, nes del patrn mucoso y transicin brusca con el
los tumores benignos y malignos, las vrices esofgicas, Figura 9.5. Examen contrastado del es-
segmento adyacente. fago que muestra estenosis esofgica.
los divertculos, las acalasia, la hernia hiatal y las ano- 2. Ulcerosa. Imagen de adicin rodeada por una
malas congnitas, que analizarn con detalle a conti- masa que origina un defecto de lleno. Se observa
nuacin. destruccin de los pliegues y transicin brusca
con el segmento adyacente.
Lesiones inflamatorias 3. Infiltrante. Puede ser circuscrita, en forma de un
Se destacan las esofagitis aguda y crnica y las anillo contrictivo, y difusa, con un estrechamiento
lceras. irregular rgido, prdida del patrn mucoso y dila-
Dentro de las lesiones inflamatorias se incluyen tacin esofgica por encima de la lesin.
los procesos infecciosos, custicos, irritativos o 4. Anular constrictivo.
congestivos del esfago. 5. En placa (early cancer).
Signos radiolgicos. Los ms generales son:
1. Cambios en la mucosa: Vrices esofgicas
a) Engrosada y desorganizada. En su mayora son originadas por hipertensin
b) Pliegues dentados con finas estras transversas. portal, y la causa ms frecuente es la cirrosis hepti-
2. Estrechamiento del calibre. ca. Tambin se observan en lesiones compresivas de
3. Alteraciones en el tono y motilidad, dado por rigi- la vena cava superior o cigos por procesos expan-
dez segmentaria y disminucin de la peristalsis. sivos mediastinales. Se deben estudiar con tcnica
de capa fina (bario coloidal espeso en poca canti-
Estos signos se aprecian en la figura 9.7. Adems, dad) y maniobra de valsalva.
pueden existir pequeas ulceraciones en la pared o im- Signos radiolgicos. Se aprecian defectos de Figura 9.6. Examen de colon por enema
genes de adicin tpicas de lceras de diferentes lleno mltiples e irregulares que crecen hacia la donde se observa compresin extrnseca
etiologas. luz del rgano, acintados y de bordes festoneados, del colon.

112
Figura 9.7. Examen contrastado del Figura 9.8. Examen contrastado del esfago que muestra Figura 9.9. Examen contrastado del esfago
esfago donde se visualiza esofagitis. leiomioma esofgico. donde se aprecia tumor en forma estenosante.

que no producen disminucin del calibre, incluso


en ocasiones dilatan algo el esfago (Fig. 9.10).

Divertculos
Los divertculos esofgicos son formaciones sacu-
lares que se comunican con la luz esofgica por un
orificio ms o menos estrecho (Fig. 9.11). Sus pare-
des pueden contener todas las capas del esfago con
una musculatura atrfica o solo la mucosa o submu-
cosa herniadas a travs de la musculatura.
Signos radiolgicos. Desde el punto de vista de su
imagen radiogrfica pueden clasificarse en dos tipos:
1. Divertculos por pulsin. Se caracterizan por
una imagen de adicin en forma sacular bien
delimitada, redonda, oval o piriforme, y de con-
tornos regulares y uniformes. Su forma o ta-
mao puede variar con la elasticidad de sus
paredes y su cuello es estrecho. Sus localiza-
ciones ms frecuentes son en la pared poste-
Figura 9.10. Examen contrastado del Figura 9.11. Examen contrastado del esfago. Se observa
rior faringoesofgica (divertculos de Zenker),
esfago. Se observan vrices esofgicas. divertculo esofgico en su tercio medio.
interaortico-bronquiales y divertculos epifr-

113
Figura 9.12. Examen contrastado del esfago donde se Figura 9.13. Examen contrastado del Figura 9.14. Examen de esfago, est-
visualiza divertculo de Zenker. esfago que muestra acalasia de esfago. mago y duodeno donde se visualiza her-
nia hiatal por deslizamiento.

nicos por su proximidad al hiato diafragmtico Hernias hiatales


del esfago (Fig. 9.12). La hernia hiatal se aprecia cuando la unin mu-
2. Divertculos por traccin. Se caracterizan por
cosa esofagogstrica est por encima del hiato. Para
una imagen de adicin en forma triangular de
hacer el diagnstico de este tipo de hernia el examen
base hacia la pared esofgica, cambia de for-
de estmago debe realizarse en la posicin decbito
ma y tamao con la peristalsis, se sitan en el
tercio medio del esfago y se relacionan con prono y con maniobra de valsalva.
una afeccin torcica. Es importante conocer la estructura anatmica del
esfago distal para hacer el diagnstico certero de
esta entidad y tener en cuenta el mpula frnica, el es-
Acalasia fnter esfagico inferior, el vestbulo y el cardias.
Es un defecto en la abertura del segmento terminal Signos radiolgicos. Desde el punto de vista
del esfago por alteraciones en su inervacin intrnseca. radiolgico, las hernias hiatales se dividen en:
Signos radiolgicos. Se muestran en la figura 9.13, 1. Por deslizamiento (Fig. 9.14). Es la ms fre-
y son los siguientes: cuente y se produce por un hiato ensanchado.
1. Marcada dilatacin del esfago. 2. Parahiatal. Existe una bolsa supradiafragmtica
2. Prdida de la peristalsis. paralela al esfago, casi siempre se origina por
3. Estenosis gradual en los segmentos hiatal y abdo- debilidad de la crura diafragmtica.
minal (punta de lpiz). 3. Por esfago corto y estmago intratorcico. En
4. Prdida del aire en la cmara gstrica. estas se encuentra parte del estmago por en-
5. Retencin de alimentos y secreciones. cima del diafragma.

114
Afecciones del estmago y duodeno
Entre estas se analizarn las neoplasias y el ulcus,
los divertculos y el agrandamiento de la cabeza del
pncreas.

Neoplasias y ulcus
Se afirma que la incidencia por cncer gstrico
ha disminuido en general, pero no por eso debe
restrsele importancia a su diagnstico precoz. Por
ello, desde el ao 1962 la Sociedad Japonesa para
las Investigaciones del Cncer Gstrico defini al
Figura 9.15. Esquema representativo de
fstulas esofgicas. carcinoma gstrico precoz (early cancer) como una
lesin con invasin limitada a la mucosa y submu-
cosa. Entonces, se public una clasificacin de las
lesiones macroscpicas obtenidas por endoscopia
que se aplic a la radiologa mediante el estudio de
doble contraste (bario y aire) con hipotona gstrica,
lo cual permita identificar la lesin, con forma de
Complicaciones. Asociadas a esta afeccin se pre- pequea excavacin superficial (imagen de adicin)
sentan entidades como: esofagitis pptica, lceras mar- o lesin protuberante (defecto de lleno), en un esta-
ginales y estenosis. dio precoz. En el cncer ms avanzado se describen
las formas de presentacin siguientes:
Anomalas congnitas Lesiones polipoideas. Estas imgenes se obser-
van como defectos de lleno en forma de una
Entre estas se describen la duplicidad esofgica, las
protrusin marginal endoluminal que puede ser li-
membranas o anillos que producen oclusin y las ms
gera o prominente y de base ancha o pediculada.
frecuentes, las atresias con fstulas traqueoesofgicas o
Cncer infiltrante. Como su nombre lo expresa
sin ellas.
se produce una infiltracin localizada (Figs. 9.16 y
La clasificacin de las atresias con fstulas traqueo-
9.17) o generalizada (escirro) del estmago. Los
esofgicas (Fig. 9.15) es la siguiente:
signos observados son los siguientes:
Sin aire en el abdomen: 1. Lesiones infiltrativas que causan estenosis irre-
Tipo I: atresia total o segmentaria sin fstula. gular parcial o total (linitis plstica) de la pa-
Tipo IV: atresia con fstula al cabo proximal. red gstrica, con rigidez (Fig 9.18).
2. Pliegues mucosos gruesos, irregulares y abi-
Con aire en el abdomen: garrados, si el crecimiento tumoral incluye la
Tipo II: atresia con fstula distal al rbol traqueobron- propia mucosa.
quial.
Figura 9.16. Examen de esfago, est- Tipo III: estenosis esofgica. Forma ulcerosa. Para una mejor compresin en la
mago y duodeno que muestra tumor gs- Tipo V: atresia con fstula doble. tabla 9.1 se presenta el diagnstico diferencial entre la
trico del antro. Tipo VI: fstula sin atresia. lcera o lcus maligno del benigno (Figs.9.19 y 9.20).

115
Figura 9.19. Examen de estmago y
Figura 9.17. Examen de estmago y duodeno donde se Figura 9.18. Examen de esfago, estmago y duodeno donde se observa lcera
observa tumor del duodeno. duodeno que visualiza una linitis plstica (neo- gstrica en curvatura menor.
plasia gstrica infiltrante).

Tabla 9.1. Diagnstico diferencial de las lceras benignas y malignas.

Lesin Benigna Maligna


Nicho ulceroso

Dimetro Menos de 1 cm Ms de 1 cm
Profundidad Ms de 6 mm Menos de 6 mm
Contornos Regulares Irregulares
Lnea de Hampton Presente Ausente
Rodete ulceroso Presente Ausente
Meseta ulcerosa Presente Ausente
Convergencia de pliegues Presente Ausente
Signo del dedo (Espasmos) Presente Ausente
Signo del menisco de Carman Ausente Presente
lcera dentro del perfil gstrico Ausente Presente
Localizacin Cualquiera Fundos encima del cardias
Nmero de lceras nica o mltiples nica
Nivel hidroareo en su interior Puede existir Ausente Figura 9.20. Examen de estmago y
Sndrome pilrico Ms dilatado Menos duodeno donde se observa lcera
duodenal.

116
Divertculos este ltimo asociado, adems, con asas infiltradas y
Es una evaginacin sacular de la mucosa acom- desplazados por adenopatas.
paada por tres capas musculares. Casi siempre es
de origen congnito. Enteritis regional
Signos radiolgicos. Se visualiza en imgenes Es una enfermedad crnica, no especfica,
radiolgicas como un saco de base ancha y cuello granulomatosa e inflamatoria del intestino delgado,
estrecho de localizacin ms comn en la parte alta de causa desconocida, la cual se caracteriza
de la curvatura menor, en el rea pilrica y en el duo- clnicamente por diarreas, espasmos abdominales,
deno (Fig.9.21). fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, tumoracin
abdominal y fstulas.
Agrandamiento de la cabeza Signos radiolgicos. Se observan los siguientes:
en un comienzo ocurre aplanamiento, engrosamien-
del pncreas
to y distorsin o rigidez de las vlvulas conniventes.
En las afecciones de la cabeza del pncreas es Los pliegues pueden estar desorganizados, rgidos y
posible observar, mediante el examen de estmago y son perpendiculares al eje longitudinal del intestino,
duodeno, cambios secundarios como: distorsin, com- luego, estos aumentan de grosor, se hacen irregulares
presin o el signo del 3 invertido (Fig. 9.22). y comienzan a aparecer ulceraciones longitudinales
y transversales. En la fase tarda o estentica se ob-
serva una marcada estenosis por engrosamiento y con-
Figura 9.21. Examen de estmago y Afecciones del intestino delgado traccin de la pared del intestino, acompaada de ri-
duodeno que muestra divertculos
duodenales. Sndrome de malabsorcin gidez, adems de los signos ya descritos. Algunos de
estos signos se aprecian en la figura 9.24.
Dentro de esta definicin se incluye un grupo de Tambin se distinguen defectos de replecin y plipos
enfermedades del intestino delgado que producen un inflamatorios con fstulas principalmente en el leon ter-
sndrome diarreico crnico, entre ellas citamos la en- minal. Las zonas afectadas con ms frecuencia son:
fermedad celaca y el sprue tropical y no tropical, las leon, yeyuno, duodeno y estmago; no obstante
cuales desde el punto de vista radiolgico presentan puede observarse en todo el tracto digestivo.
iguales signos (Fig. 9.23), como son:
1. Dilatacin de la luz del intestino delgado.
2. Trnsito intestinal acelerado (menos de 3 h) o
retardado (ms de 5 h).
3. Signos de hipersecrecin por excesiva canti-
dad de lquido.
4. Segmentacin del contraste consistente en ma-
sas de bario de poco volumen separadas de otras
adyacentes.
5. Signo del moulage o modelaje por flacidez de
la pared intestinal.

Figura 9.22. Examen de estmago y Existen otras enfermedades que evolucionan con
duodeno donde se observa ensancha- sndrome de malabsorcin e hipertrofia de los plie- Figura 9.23. Examen de trnsito intestinal que muestra
miento del marco duodenal. gues como la enfermedad de Whipple y el linfosarcoma; sndrome de malabsorcin.
117
Figura 9.24. Examen de trnsito intestinal donde se aprecia Figura 9.25. Examen de colon por ene- Figura 9.26. Examen de colon por ene-
enfermedad de Crohn. ma que muestra tumor de colon. ma donde se observan divertculos del
colon.
Afecciones del colon Divertculos
Los divertculos se observan con frecuecia, entre el
Neoplasias 5 y 10 % de las autopsias estudiadas en algunos medios.
Las neoplasias del colon, desde el punto de vista Estos se producen por una debilidad de la pared muscu-
radiolgico, pueden ser polipoideas, infiltrativas, ul- lar. Su localizacin ms comn es en la regin del
ceradas u obstructiva. Los aspectos varan, as es posi- sigmoides, pero puede ser generalizada.
ble encontrar: pequeas, grandes, irregulares, lisas, lo- El diagnstico se realiza ante una o mltiples im-
calizadas, infiltrantes o mltiples. Otras veces son anu- genes de adicin en forma sacular con cuello estre-
lares y estenosantes (Fig. 9.25). cho al nivel del colon (Fig. 9.26).
Las lesiones polipoideas se comportan como un Complicaciones. Las ms comunes son:
defecto de lleno, que pueden tener distintos tama- 1. Perforacin. Da lugar a un sndrome perfora-
os, formas y localizaciones. Son ms frecuentes tivo con dolor abdominal intenso de aparicin
brusca, irritacin peritoneal y visualizacin de
en el ciego y recto-sigmoides. En ocasiones estas
un pequeo neumoperitoneo. A veces se pre-
lesiones pueden invaginarse y dar lugar a obstruc-
senta un absceso periclico que provoca signos
ciones. de compresin.
Los cnceres ulcerados tiene un componente anu- 2. Diverticulitis. Proceso inflamatorio del diver-
lar, o sea, se comportan como un defecto de lleno tculo que radiolgicamente se observa como
anular con imagen de adicin. Aparecen con ms un pequeo defecto de lleno en su base, por
frecuencia en el colon transverso, descendente y edema o por desaparicin del propio diver-
sigmoides. tculo, al ocluirse su cuello por el proceso in-
Los carcinomas escirros o infiltrantes se caracte- flamatorio.
rizan por producir una estenosis irregular de exten- 3. Sangramiento. Se produce por lesin de vasos
sin variable. nutricios ubicados en la base del divertculo.

118
4. Fstulas. Por perforacin en una estructura ve- Afecciones del hgado, de la vescula y
cina pueden originarse fistulas con el intestino
delgado, la vescula, la vagina y la vejiga. de las vas biliares
Hgado
Colitis Las enfermedades ms corrientes del hgado son la
Dentro de las colitis se pueden citar la ulcerativa, la cirrosis heptica, los procesos inflamatorios y los proce-
granulomatosa y la amebiana como las ms tpicas. Entre sos expansivos.
estas se describe la ulcerativa ideoptica como tipo. Los tumores hepticos (Fig. 9.28) pueden ser be-
Cuadro clnico. Los hallazgos clnicos de la coli- nignos o malignos. Los primeros se presentan en los
tis ulcerativa son fiebre, diarrea, en ocasiones con san- neonatos y nios pequeos y los segundos, en ni-
gre, y calambres abdominales. Se caracteriza por una os mayores y adultos (Fig. 9.29).
inflamacin exudativa que afecta la mucosa y submucosa. Signos radiolgicos. Para una mejor comprensin,
Las ulceraciones son poco profundas y se unen de modo se relacionan los tumores benignos y malignos ms co-
que dejan reas de mucosa irregulares llamadas munes y su aspecto radiolgico en los exmenes de
seudoplipos. ultrasonografa y arteriografa, que son los que ofrecen
Tiene tres formas clnicas: una aguda, que presenta
Figura 9.27. Examen de colon por enema patrones diferenciales (tabla 9.3).
edema, ulceraciones y alteraciones en la motilidad
que muestra colitis ulcerativa idioptica.
intestinal, dentro de la cual se describe una forma ful-
minante sobreaguda, que es el megacolon txico; otra Vescula y vas biliares
es la subaguda con fibrosis inicial y regeneracin de La enfermedad ms frecuente de la vescula y las
la mucosa que presenta un aspecto nodular, y la ter- vas biliares es la litisica. Existen una serie de pruebas
cera se caracteriza por fibrosis, regeneracin epitelial que permiten su estudio, desde el examen simple del
y seudoplipos. hipocondrio derecho hasta la resonancia magntica por
Signos radiolgicos. Se ilustran en la figura 9.27. imgenes, pasando por el ultrasonido, que se considera
Se mencionan comparativamente en la tabla 9.2. el estudio de eleccin.

Tabla 9.2. Signos radiolgicos de las colitis.

Signos Ideoptica Granulomatosa Amebiana

Localizacin Generalizada Alternante Ciego y recto sigmoides


Prdida de haustras +++ ++++ +
Estenosis de la luz Generalizada Ms localizada, Discreta
y moderada pero marcada
Ulceraciones Espiculadas Longitudinales Espiculadas
y superficiales y profundas salteadas
Seudoplipos Frecuentes Menos frecuentes Ausentes
Seudodivertculos Ausentes Frecuentes Ausentes
Fstulas Ausentes Frecuentes Ausentes
Magacolon Fase sobreaguda Ausente Ausente
Fibrosis con retraccin Frecuente fase crnica
y rgidez
Regresin de lesiones En ocasiones No regresan Regresin total

119
Figura 9.28. Angiografa por sustraccin digital en la que Figura 9.29. Angiografa por sustraccin digital donde se
se visualiza un tumor heptico. observan metstasis hepticas. Pre y posembolizacin.

Tabla 9.3 Aspecto radiolgico de los tumores hepticos.

Tipo de tumor Edad Ultrasonido Arteriografa

Hemangioendotelioma Menos de 6 meses Ecognico Vascularizado


(raros) homogneo patrn irregular
Hamartomas Menos de 6 meses Ecognico con avascular
(raros) espacios qusticos
Hemangiomas Adultos Hiperecognico Vascularizado
(frecuente) tardamente
Adenomas Adultos Ecognico con Hipervascular
(raros) rodete hipoecoico
Quistes Nios y adultos Ecolcido Avascular
(frecuentes)
Hepatoma Adultos Hiperecoica Vascularizado
(frecuente) hipoecoico
Hepatoblastoma Infancia Ecognico Muy vascularizado
(frecuente)
Metstasis Adulto y nios Hiper, hipo, Vascularizada y
(frecuente) isoecoica lesiones mltiples

120
Estudio simple del hipocondrio derecho o abdo- clculos en las vas biliares o el conducto pancretico
men simple. Esta modalidad sirve para visualizar la litia- (Fig. 9.31-A, B y C).
sis o clculos cuando estos son radiopacos o de densidad Colangiografa por sonda en T. Se utiliza para el
mixta, no as los radiotransparentes. estudio posoperatorio del hepatocoldoco y las vas
Colecistografa por va oral. Permite realizar el es- biliares intrahepticas, en busca de clculos resi-
tudio funcional de la concentracin y vaciamiento vesicular, duales.
as como tambin el estudio de la enfermedad calculosa Colangiografa percutnea. Se emplea para el es-
de vescula y vas biliares (Fig. 9.30).
tudio del ctero obstructivo (Fig. 9.32).
Colecistocolangiografa por va intravenosa. En
Ultrasonido diagnstico. Es el examen de elec-
general posibilita una evaluacin similar a la colecisto-
grafa por va oral, pero se utilizaba fundamentalmente cin para iniciar la evaluacin de afecciones del h-
cuando la col ecistografa no resultaba til o cuando gado, de la vescula, de las vas biliares y del pncreas;
se quera puntualizar clculos en las vas biliares y asimismo, es de gran utilidad al estudiar la litiasis
otras. vesicular y coledociana.
Colangiografas transoperatorias. Se usan durante Tomografa axial computarizada (TAC). En el
la intervencin quirrgica para diagnosticar clculos aparato digestivo es de gran beneficio para el an-
Figura 9.30. Colecistografa oral que
residuales en las vas biliares y para evaluar el paso lisis de enfermedades del hgado y del pncreas.
muestra mltiples clculos.
del contraste sin dificultad al duodeno. En la litiasis a veces permite determinar los compo-
Colangiografa en el curso de una duodenosco- nentes del clculo por medio del estudio de las den-
pia. Se realiza junto al endoscopista para diagnosticar sidades o sirve para definir si existe dilatacin de

A B C
Figura 9.31. Colecistopancreatografa retrgrada endoscpica. A: litiasis del coldoco; B: litiasis vesicular; C: tumor del pncreas.

121
se encuentra de pie o en decbito lateral y examinado
con rayos horizontales. Con el paciente de pie el aire se
sita debajo de las cpulas diafragmticas, pero siempre
debe tenerse la precaucin de no confundirlo con el aire
del fondo gstrico (Fig. 9.33).
Otro de los signos que pueden verse es la limitacin
de los contornos internos y externos del intestino, signo
de Rigler.
En dependencia del tamao del neumoperitoneo se
puede sospechar el sitio de perforacin; si este es gran-
de debe existir una perforacin del estmago o del cie-
Figura 9.33. Examen de abdomen simple,
go, y si es pequeo, del intestino delgado.
con el paciente en posicin de pie, que
En caso de que se suponga este sndrome y no obser-
muestra neumoperitoneo.
varse neumoperitoneo, se puede administrar contraste
hidrosoluble para determinar el sitio de perforacin.

Sndrome oclusivo
Las oclusiones mecnicas del conducto intesti-
nal son unas de las causas ms frecuentes del sn-
Figura 9.32. Colangiografa percutnea que muestra tumor drome de abdomen agudo. Para una mejor compren-
de las vas biliares. sin de este tipo de oclusin, en la tabla 9.4 se
presenta el diagnstico diferencial entre una oclu-
sin alta (Fig. 9.34) y otra baja (Fig. 9.35).
vas biliares. Tambin es de utilidad para la investi- Adems, existen otros signos como son:
gacin de las colecistitis agudas. 1. Movimientos peristlticos aumentados en las
Medicina nuclear. En la enfermedad litisica se asas proximales a la estenosis (ms tardamente
utiliza para evaluar pacientes con una posible colecis- se produce paresia).
titis aguda y descartar un componente obstructivo 2. Presencia de lquido que puede aparecer en
en pacientes con ctero. la cavidad peritoneal por signos de peritonitis
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se acompaante.
emplea para visualizar los clculos con las tcnicas
de colangiografa por este mtodo y determinar la di-
latacin de las vas biliares o pancreticas. Tabla 9.4. Diagnstico diferencial del sndrome oclusivo.

Abdomen agudo Oclusin


Signos Alta Baja
Entre los sndromes que componen el abdomen agu-
do se distinguen: el peritoneal, el perforativo y el oclusivo. Dilatacin de asas Central Perifrica
Niveles hidroareos Central Perifrica
Visualizacin de vlvulas conniventes Presente Ausente
Sndrome perforativo Visualizacin de las haustras Ausente Presente
Tiene como principal signo radiolgico la visualiza- Detencin de contraste hidrosoluble Central Perifrico
Visualizacin de una calcificacin Posible Ausente
cin de un neumoperitoneo. Este aire libre en la cavi- Niveles en U invertida Presente Ausente
dad peritoneal es fcilmente visible cuando el paciente
122
Figura 9.34. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (secuen- Figura 9.35. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (se-
cia) donde se observa sndrome oclusivo alto. cuencia) donde se muestra sndrome oclusivo bajo.

3. Acumulacin de gas y lquido en las asas 5. Aspecto reticulado de la grasa subcutnea.


proximales y dentro del asa estrangulada, cuan- 6. Movimientos diafragmticos disminuidos.
do la causa de la obstruccin es por estrangu- 7. Derrames pleurales y atelectasias pulmonares
lacin, que da una imagen conocida con el basales.
nombre de signo del grano de caf.
4. Imagen seudotumoral, visible en ocasiones por
estar estrangulada un asa llena de lquido. Estudio de sndromes
y signos ms frecuentes
Debe diferenciarse con el sndrome leo paralti-
co. En este la dilatacin de las asas mediastinales es
genealizada y los niveles hidroareos ubicados a la
misma altura (Fig. 9.36). Dolor abdominal agudo
en un paciente adulto
Sndrome peritoneal El dolor abdominal puede ser agudo o crnico y
Entre los signos radiolgicos de este sndrome se su causa depende de la edad y el sexo. La eleccin
encuentran los siguientes: del diagnstico por imagen se basar en los resulta-
1. Disminucin de la peristalsis peritoneal. dos de los exmenes clnico y de laboratorio.
2. Retencin de gases y lquido generalizada. El dolor abdominal agudo se acompaa, con fre-
3. Mala definicin de la mucosa con edema in- cuencia, de sntomas gastrointestinales o de otra n-
Figura 9.36. Examen simple de abdo- testinal. dole, que obligan a tomar imgenes de un rea u
men en posicin acostado donde se ob- 4. Desaparicin de la lnea grasa abdominal o rgano especfico para obtener un diagnstico deter-
serva lio paraltico. retroperitoneal. minado.
123
En el caso de la gastroenteritis aguda sin compli- Ultrasonografas complejas (USC). Son de bene-
caciones no es necesaria una indicacin de un exa- ficio los estudios con Doppler a color en todo tipo de
men imagenolgico. afeccin vascular abdominal. Hoy, en la nosologa de la
A continuacin se describen las modalidades regin abdominal se le ha dado valor en procesos
diagnsticas ms recomendadas en cada uno de los ni- inflamatorios como la apendicitis y colecistitis.
veles de estudio para esta afeccin. Tomografa axial computarizada (TAC). Es de uti-
lidad para el estudio de las vsceras macizas como el
NIVEL I pncreas, el hgado, los riones y los rganos
genitales. Tambin para el diagnstico de abscesos
Radiografa convencional (R). Se indica un exa- abdominales y las aneurismas de la aorta y sus ra-
men radiogrfico simple del abdomen, con el paciente mas. En estos ltimos, auxiliados con el uso del con-
de pie y acostado, y un examen posteroanterior del traste y si es posible por la tcnica en espiral.
trax. Si el paciente se encuentra en mal estado, se Gammagrafa con radionucleidos (G). La gamma-
indica la vista en decbito lateral izquierdo con el grafa hepatobiliar excretora con radionucleidos es
rayo lateral (vista de Pancoast). Estas tomas son de aplicada tambin en las lesiones hepatobiliares.
utilidad para el diagnstico de los sndromes perito-
neales (apendicitis, diverticulitis, lesiones inflama- NIVEL III
torias ginecolgicas y otras), del sndrome oclusivo
(alto o bajo) y perforativo (vscera hueca), de la Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
pancreatitis y de los clicos nefrticos y biliares. emplea para el estudio de vsceras macizas, absce-
Fluoroscopia (F). Resulta til para evaluar los sos intraabdominales y lesiones vasculares.
movimientos diafragmticos. Exmenes angiogrficos (A). Las angiografas
Ultrasonido (US). De gran aplicacin para el diag- solo se limitan al estudio de lesiones vasculares, en
nstico de apendicitis, plastrones o abscesos infla- especial cuando se tienen intenciones de utilizar pro-
matorios intrabdominales, lesiones pancreticas y cederes intervencionistas.
para el diagnstico de clculos en vescula y vas Gammagrafa complejas (GG). Las gammagrafas
biliares, y en el tracto urinario; tambin, en la pre- marcadas con galio se utilizan para el diagnstico de
sunta diseccin de las aneurismas de la aorta abdo- procesos inflamatorios localizados.
minal. Adems, sirve para evaluar aspectos gineco- Procederes intervensionistas (PI). Su aplicacin
lgicos. ms generalizada es en la evacuacin de abscesos
abdominales y para dilatacin (baln), imposicin
NIVEL II de endoprtesis (stent) o embolizacin de lesiones
vasculares abdominales. Tambin, la embolizacin
Radiografas complejas (RC). Durante un dolor tiene indicacin en tumores vascularizados.
abdominal agudo no se recomienda el uso de nin-
gn examen contrastado de las vsceras huecas, ve-
scula, vas biliares ni del tracto urinario, con indepen- Dolor abdominal crnico
dencia de su importancia diagnstica, excepto los con- Suele ser ligero y de localizacin imprecisa, en
trastes yodados hidrosolubles, aplicados por ingestin, estos casos la indicacin de exmenes por imagen
en sndromes perforativos y oclusivos cuando existen en poco frecuente. Solo cuando existen sntomas y sig-
dudas en el diagnstico. nos de localizacin se justifica el uso de la image-

124
nologa, de igual manera que la descrita para el dolor exista ultrasonido, ya que puede ofrecer una orien-
agudo, pero se aade la variante siguiente: tacin sobre la localizacin de la masa y sus carac-
tersticas. En estos pacientes siempre debe indicarse
NIVEL II un examen simple del trax.

Radiografas complejas (RC). Se utilizan exme- NIVEL II


nes contrastados como el urograma descendente, la
uretrocistografa antergrado-retrgrada y otros, para Radiografas complejas (RC). Los exmenes con-
el estudio del tracto urinario. trastados solo deben practicarse despus de otros es-
Para la vescula y las vas biliares se usa la colecis- tudios de diagnstico por imagen, que permitan la
tografa oral, colecistografa por va intravenosa y otros. localizacin de la lesin para definir tipo y va de
En las vas digestivas huecas lo que se reco- contraste que se ha de utilizar. Debe recordarse que los
mienda son los exmenes baritados por inges- residuos de medios de contrastes pueden obstaculizar
tin, sondaje o enema. otras investigaciones.
Ultrasonografas complejos (USC). El ultrasoni-
do con Doppler a color puede orientar en las caracters-
Masa abdominal palpable ticas de la masa, si es vascularizada o no.
en un paciente adulto Tomografa axial computarizada (TAC). Solo se
Hay muchas causas de masa abdominal con una realiza cuando el ultrasonido no haya dado respuesta
gran variedad de caractersticas clnicas. o para puntualizar algunas caractersticas de la masa.
Algunas son palpables, pero de origen desconoci- Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta
do, y otras se encuentran en un rgano determinado. de poca utilidad en estos casos, no as cuando se
Las imgenes se emplean para descubrir el punto de delimita el sitio de origen de la lesin.
origen y determinar la naturaleza de la masa.
NIVEL III
Masa abdominal palpable Resonancia magntica por imgnes (RMI). Este
de origen desconocido examen no tiene ninguna ventaja sobre la TAC ni el
Su estudio por niveles incluye las modalidades ultrasonido, excepto si se pudiera realizar espectros-
diagnsticas siguientes: copia que permitiera caracterizar el tejido.
Exmenes angiogrficos (A). Despus de orien-
NIVEL I tada la localizacin de la lesin pueden indicarse,
en algunos casos, con fines diagnsticos e interven-
Ultrasonografa (US). Es el examen de eleccin cionistas.
ante una masa palpable de causa desconocida, ya que Procederes intevencionistas (PI). Los ms usa-
casi siempre mostrar el rgano o el punto de origen dos en estas lesiones son la embolizacin teraputi-
de la masa, su extensin y caractersticas. ca en masas muy vascularizadas y punciones con
En un alto porcentaje de pacientes no es necesario aguja fina para estudios citolgicos (BAAF) guia-
indicar otro examen. dos por ultrasonido o TAC. Tambin, en el caso de
Radiografa convencional (R). Debe comenzar con una masa abscedada puede puncionarse para proce-
el estudio simple de abdomen en lugares donde no der a la evacuacin de su contenido.

125
Masa heptica Exmenes angiogrficos (A). En las masas hep-
ticas la angiografa es de importancia para el diagnsti-
Para su estudio se pueden indicar las modalidades
co, tratamiento y planificacin preoperatoria.
diagnsticas siguientes:
Pruebas intervencionistas (PI). Se utilizan para el
diagnstico, las embolizaciones y quemoembolizaciones,
NIVEL I
como parte del tratamiento.
Ultrasonografa (US). Este debe ser el primer exa-
men y por lo general aporta suficiente informacin, so- Masa biliar
bre la que se pueden basar las decisiones que se han El estudio por niveles de esta enfermedad requiere de
tomar relativas al tratamiento. los exmenes que a continuacin se recomiendan:
Radiografa convencional (R). El examen
radiogrfico del trax en posiciones frontal y lateral NIVEL I
es de importancia como preoperatorio y para ver la
relacin de la lesin con el diafragma. Ultrasonografa (US). El ultrasonido permite de-
Si no hay ultrasonido, el examen de abdomen sim- mostrar la dilatacin de vescula y vas biliares, as
ple puede definir si la lesin est calcificada o si existe como diagnosticar un tumor o un quiste del coldoco.
un absceso heptico. Una vista de abdomen con el pa- Radiografa convencional (R). El examen radiogr-
ciente en posicin de pie puede orientar en el diagnsti- fico del trax se indica con fines preoperatorios.
co certero.
Fluoroscopia (F). Puede ser de beneficio para el NIVEL II
estudio de la movilidad diafragmtica.
Radiografas complejas (RC). Los exmenes con-
NIVEL II trastados de vescula y vas biliares se usan poco en la
actualidad. De no existir ultrasonido se puede apicar
Ultrasonografa complejos (USC). El ultrasonido la colecistocolangiografa por va intravenosa con cortes
con Doppler puede orientar sobre la vascularizacin de tomogrficos o sin ellos. Los contrastes por va oral no se
la lesin. utilizan en estos casos (colecistografa oral).
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utili- Ultrasonografa compleja (USC). El ultrasonido con
Doppler a color en ocasiones nos orienta ante una posi-
za principalmente contrastada para puntualizar las
ble colecistitis aguda.
caractersticas de la masa.
Tomografa axial computarizada (TAC). Aporta
Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
poca informacin y solo puede complementar el estudio
orientar el diagnstico en abscesos, tumores o me- de la vescula por ultrasonido.
tstasis, pero tiene poca especificidad. Gammagrafa con radionucleidos (G). La
gammagrafa con HIDA sirve para evaluar las vas
NIVEL III biliares.

Resonancia magntica por imgenes (RMI). NIVEL III


Tiene ms o menos el mismo potencial diagnsti-
co que la TAC, excepto en que puede estudiarse la Resonancia magntica por imgenes (RMI). Ofre-
masa heptica mediante espectroscopia, para tratar ce informacin si se realiza una colangiopancrea-
los tejidos. tografa por RMI.
126
Exmenes especiales especficos (EE). Existen Gammagrafas complejas (GC). La inmuno-
pruebas con fines diagnsticos y teraputicos entre gammagrafa con mononucleidos permite localizar tu-
las que pueden citarse la colangiopancreatografa y mores de las vas digestivas.
la colangiografa percutnea. Procederes intervencionistas (PI). Entre estos
Procederes intervencionistas (PI). Por medio de exmenes se recomiendan la toma de BAAF y biopsias
los dos exmenes especiales anteriores pueden ex- guiadas por ultrasonido, TAC o mtodos endoscpicos.
traerse clculos, imponer endoprtesis (stent) y otros
procederes.
Masa pancretica
El procedimiento para el estudio de este tipo de le-
Masa gastrointestinal siones es el mismo que el del resto de las enfermedades
Esta afeccin requiere para su estudio las modalida- pancreticas, y son de gran valor los sntomas clnicos
des diagnsticas siguientes: acompaantes y los exmenes de laboratorio. Su estu-
dio se realiza del modo siguiente:
NIVEL I
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indican exme-
nes radiogrficos del trax ante una intervencin qui- Ultrasonografa (US). El ultrasonido no siempre
rrgica o para descartar lesiones pulmonares secun- es satisfactorio, debido a la presencia de gas en el
daria o su enfermedad de base. intestino que se superpone al pncreas y lo oculta.
Ultrasonografa (US). Puede ser de utilidad para Este medio puede emplearse para el diagnstico de
orientarse en lo concerniente al rea de la lesin y quistes pancreticos o pseudoquistes (sin posibili-
para descartar lesiones secundarias en vsceras maci- dades de distinguirlos siempre), clculos biliares que
zas y ganglios abdominales. pueden estar relacionados con pancreatitis, y dilata-
cin de los conductos biliares.
NIVEL II Raras veces es posible distinguir la pancreatitis
del carcinoma del pncreas. Si los resultados
Radiografas complejas (RC). Resultan de gran ultrasonogrficos no son concluyentes, se necesita
ayuda diagnstica los exmenes contrastados tomar otras imgenes.
baritados de las vas digestivas como: esfago, est- Radiografa convencional (R). La radiografa or-
mago y duodeno; igualmente, son tiles el trnsito intesti- dinaria de abdomen puede mostrar calcificaciones
nal y el examen de colon por enema, acompaados de pancreticas en casos de pancreatitis o litiasis crni-
hipotona y doble contraste o no. ca; sin embargo, no permite distinguir una de otra.
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite Se pueden ver clculos en el sistema biliar.
corroborar los diagnsticos ultrasonogrficos. Una pequea asa persistente del intestino delga-
Gammagrafa con radionucleidos (G). Este exa- do lleno de gas en la parte superior del abdomen,
men sirve para demostrar las metstasis hepticas. situada encima del pncreas, puede sugerir pancrea-
titis. Este es un indicador til, pero no fiable para el
NIVEL III diagnstico.
Una radiografa normal no sirve para descartar la
Resonancia magntica por imgenes (RMI). En este posibilidad de enfermedad del pncreas.
nivel de estudio apoya el diagnstico de los exme- La radiografa del trax mostrar un derrame
nes anteriores. pleural al lado izquierdo en 30 % de los pacientes con

127
pancreatitis aguda. Una radiografa normal de esta Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa es
regin no permite descartar la posibilidad de que especfica para diagnosticar los tumores en las clulas
exista pancreatitis. de los islotes. Se emplea con menos frecuencia para el
diagnstico de otras enfermedades del pncreas cuando
NIVEL II existen instalaciones apropiadas para practicar una
tomografa computarizada, pero puede ser til antes de
Radiografas complejas (RC). El examen realizar la intervencin quirrgica. No permite distinguir
radiogrfico del aparato gastrointestinal superior con la pancreatitis del carcinoma. Cuando hay un tumor en-
un medio de contraste quizs permita demostrar la docrino, la toma de muestras de las arterias y de la vena
existencia de anomalas que indican pancreato- porta transheptica reviste gran importancia.
megalia, pero los resultados carecen de especificidad. Asimismo, puede practicarse esplenoportografa por
Ultrasonografas complejas (USC). El uso del puncin directa del bazo o por va retrgrada en cuadros
Doppler permite mostrar la permeabilidad de los clinicos que que hagan pensar en invasin de la vena
vasos peripancreticos y la vascularizacin de la esplnica.
masa.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de
gran utilidad para el diagnstico de las lesiones Esplenomegalia
pancreticas, incluso aventaja a la ultrasonografa Para su estudio por niveles se sugiere la indicacin
al definir la relacin con estructuras vecinas o la de las modalidades diagnsticas que se desarrollan a a
invasin a estas. continuacin:
Gammagrafa con radionucleidos (G). No tiene
ningn valor en el estudio de esta afeccin por lo NIVEL I
que no la recomendamos.
Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y
NIVEL III exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico, y
puede proporcionar alguna informacin sobre infil-
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es tracin maligna. Permite reconocer las lesiones
menos sensible que la TAC para el diagnstico de qusticas y detectar un absceso esplnico.
las lesiones del pncreas, pero de utilidad si se reali-
Radiografa convencional (R). Una radiografa
za colangiopancreatografa por RMI.
abdominal con el paciente en posicin erguida pue-
Procederes intervencionistas (PI). Se utiliza la
de mostrar acumulacin de lquido por un absceso
BAAF con fines diagnsticos.
en el bazo.
Exmenes especiales especficos (EE). La
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se
emplea para estudiar el conducto pancretico, sobre NIVEL II
todo si se sospecha que existe alguna anomala con-
gnita. Tambin se aplican en casos de pancreatitis Tomografa axial computarizada (TAC). Permite re-
crnica dolorosa y en algunos de malignidad en que conocer casos de esplenomegalia, infeccin e infarto.
otros procedimientos de diagnstico por imagen han
dado resultados no concluyentes. NIVEL III
Se debe practicar una colangiografa transheptica
percutnea solo si hay manifestaciones de obstruc- Resonancia magntica por imgenes (RMI). El diag-
cin biliar. nstico por este medio es menos sensible que la TAC.
128
Hemorragia gastrointestinal orientar al endoscopista, cirujano o angigrafo. Asi-
mismo, cuando se realiza con radionucleidos en se-
Su causa vara con la edad del paciente y el sitio de la cuencias mltiples durante un perodo de 24 h, es
hemorragia, ya sea de las vas superiores (esfago a til para los pacientes con hemorragia intermitente.
yeyuno) o inferiores (leon a recto). Generalmente es Procederes intervencionistas (PI). Adems de
posible descubrir el sitio por medio de exmenes clnicos embolizar la arteria sangrante mediante estas tcnicas,
(por ejemplo: hematemesis en comparacin con melena) se ha descrito tambin la embolizacin de las venas
y emitir el diagnstico con una endoscopia, sin tener que esofgicas.
recurrir a la toma de imgenes. La gravedad y agudeza Puede realizarse la tcnica de TIPS para tratar
de la hemorragia, hasta cierto punto, determinar la se- paleativamente una hipertensin portal.
cuencia de la toma de imgenes. El paciente debe estar
consciente durante este procedimiento.
Hemorragia subaguda
Las modalidades diagnsticas que se recomiendan
Hemorragia gastrointestinal masiva grave
para el estudio de esta afeccin se indican segn se
En el estado agudo, la terapia se basa en la gravedad explica a continuacin:
de la hemorragia y el diagnstico se confirma, por lo ge-
neral, con una endoscopia. NIVEL I
Su estudio se realiza segn el esquema siguiente:
Radiografa convencional (R). La radiografa de
NIVEL I abdomen no ofrece informacin til para el diagnstico,
por lo que no la recomendamos.
Radiografa convencional (R). La radiografa del Ultrasonografa (US). La ultrasonografa se pue-
trax y abdomen, la ultrasonografa y los estudios con de emplear para evaluar el sistema venoso esplenoportal
un medio de contraste no revisten gran importancia para de los pacientes con vrices esofgicas.
el estudio del paciente y, de hecho, pueden comprome-
ter la afeccin clnica y demorar la terapia que el enfermo NIVEL II
requiere.
Gammagrafa convencional (G). Se puede hacer
NIVEL III una angiografa gammagrfica para determinar el sitio
de la hemorragia. La gammagrafa con tecnecio es el
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa ab- mtodo de toma de imgenes ms sensible para el diag-
dominal debe practicarse cuando el paciente presenta nstico del divertculo de Meckel, aun sin hemorragia.
hemorragia grave que lo pone en peligro de muerte, con Radiografas complejas (RC). Los estudios con-
el fin de determinar el lugar de origen, si fuera imposible trastados con bario al nivel del tracto digestivo superior
de precisar con una endoscopia; adems, permite practi- e inferior complementan la endoscopia.
car una embolizacin teraputica. No se recomienda una Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa debe
angiografa cuando haya cesado la hemorragia, tampoco realizarse si persiste la hemorragia y si los resultados de
para el estudio de vrices esofgicas con gran la endoscopia y de otros estudios por imagen son nor-
sangramiento. males.
Gammagrafas complejas (GC). La gammagrafa Se debe hacer un estudio de las venas cava y porta
con eritrocitos o coloides marcados con sustancias antes de someter al paciente a una derivacin quirrgi-
radiactivas permite localizar la hemorragia intestinal y ca, ante casos de hemorragia de las vrices esofgicas.
129
Procederes intervencionistas (PI). En caso de Ascitis
hipertensin portal, en pacientes de alto riesgo, puede
Se define como lquido libre dentro de la cavi-
realizarse una TIPS.
dad intraperitoneal, incluso lquido seroso, quilo,
orina, pus o bilis.
Hemorragia crnica En la mayora de los casos, basta un examen cl-
Antes de tomar cualquier imagen, es preciso efec- nico y de laboratorio del enfermo para el diagnstico de
tuar algunos anlisis de laboratorio para determinar si ascitis y sus causas. Sin embargo, en algunos pacientes,
hay hemorragia oculta. La endoscopia puede practicarse aun cuando el origen de esta afeccin parezca ser cla-
antes de la toma de imgenes en esos casos o despus ro, es importante buscar otra enfermedad que podra ser
de ella. la causa principal; por ejemplo, un enfermo con ascitis
Para el estudio de esta afeccin son recomendables provocada por cirrosis del hgado puede tener un
las modalidades diagnsticas siguientes: hepatoma oculto.
El esquema de estudio que se propone para esta afec-
NIVEL I cin se explica a continuacin:

Radiografa convencional (R). La radiologa del NIVEL I


abdomen puede ser til para definir el diagnstico en
pacientes en los que el mdico sospeche la presencia Ultrasonografa (US). Con la ultrasonografa ab-
de un tumor de vscera hueca. Incluso, mediante este dominal se pueden detectar volmenes mnimos
examen, se pueden detectar signos de oclusin, hasta de 100 mL de lquido asctico (sensibilidad
suboclusin o invaginacin en el caso de los tumores. de 80 a 95 %). Si no se descubre ascitis, no es pre-
Ultrasonografa (US). Es de importancia en el es- ciso tomar otras imgenes. En caso positivo, se debe
tudio de las tumoraciones de las vsceras huecas, don- hacer una ultrasonografa para buscar un derrame
de se describe el signo del seudorrin. pleural concomitante.
Radiografa convencional (R). Si no hay insta-
NIVEL II laciones apropiadas para hacer una ultrasonografa,
la radiografa ordinaria del abdomen puede ser til,
Radiografa complejas (RC). El examen pero en adultos solo permite detectar volmenes de
radiolgico del aparato gastrointestinal por va oral 800 mL de lquido o ms.
y por enema puede ayudar, a veces, a descubrir el Se indica un examen del trax cuando se sospe-
origen de la hemorragia. cha un derrame pleural.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de va-
lor solamente ante la sospecha de una afeccin tumoral. NIVEL II

NIVEL III Tomografa axial computarizada (TAC). Cuando


la ultrasonografa no permite demostrar la causa de
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No la ascitis o cuando esta es masiva, se puede obtener
ofrece ninguna informacin til para el diagnstico, mediante una TAC. Esta es particularmente confiable
excepto en pacientes de lesiones tumorales o para reconocer las causas retroperitoneales.
vasculares. Ultrasonografas complejas (USC). Si se piensa
Exmenes angiogrficos (A). Pueden ser tiles si en la hipertensin portal como causa posible, se puede
se presenta una hemorragia activa. hacer una ultrasonografa con Doppler a color.

130
Si la ultrasonografa es normal, se pueden tomar
NIVEL III
ms ecografas, si no se reducen las concentracio-
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El diag- nes sanguneas de bilirrubina.
nstico mediante esta tcnica no tiene en la actualidad Radiografa convencional (R). La radiografa del
ninguna ventaja con respecto a la TAC en el estudio de abdomen raras veces ofrece informacin de importan-
esta enfermedad. cia para el diagnstico, y no es fiable para el de clculos
biliares, por lo que casi siempre se descarta su uso.

Ictericia en el adulto NIVEL II


Se debe hacer una distincin clnica entre ictericia
hemoltica, obstructiva y hepatocelular. No es preci- Radiografas complejas (RC). Los estudios de la
so tomar imgenes en casos de ictericia hepatocelular. vescula biliar con un medio de contraste administrado
Raras veces sern necesarias las del abdomen en cua- por va oral e intravenosa estn contraindicados para
dros de ictericia hemoltica, excepto para demostrar la pacientes con ictericia.
presencia de presuntos clculos. Tambin se pueden to- Tomografa axial computarizada (TAC). Permite
mar radiografas y gammagrafas con radionucleidos para demostrar la presencia de tumores pancreticos y he-
demostrar las alteraciones seas en el caso de existir pticos, parsitos biliares y algunos clculos del con-
anemia. ducto inferior invisibles con la exploracin
ultrasonogrfica.
Ictericia colestsica Gammagrafa con radionucleidos (G). La
Es importante distinguir las causas mdicas de las gammagrafa excretora hepatobiliar con radionu-cleidos
quirrgicas, porque la ciruga no reporta ningn be- puede mostrar obstruccin de las vas biliares, pero no
neficio para los pacientes con hepatitis y acarrea una es especfica.
elevada tasa de mortalidad, en tanto que la
descompresin es indispensable en casos de ictericia NIVEL III
obstructiva.
Se recomiendan para su estudio las modalidades Resonancia magntica por imgenes (RMI). La
diagnsticas siguientes: toma de imgenes mediante esta tcnica no ofrece ma-
yores ventajas que la ultrasonografa o la TAC para la
NIVEL I emisin del diagnstico probable. No obstante, es de uti-
lidad si se realiza una colangiopan-creatografa por RMI.
Ultrasonografa (US). Se debe obtener una
Exmenes especiales especficos (EE). La colan-
ultrasonografa del hgado y del conducto biliar. La
giografa transheptica percutnea guiada con ecografa
dilatacin excesiva de este ltimo indica obstruccin
es muy fiable para demostrar la causa de obstruccin
con un alto grado de certeza. La ausencia de conduc-
tos dilatados no permite descartar por completo la po- cuando no se puede obtener con el ultrasonido ni con la
sibilidad de obstruccin (especificidad de 90 %). TAC. Tambin en estos casos puede realizarse una
La ultrasonografa es menos segura para determi- colangiopancreatografa retrgrada endoscpica para
nar el origen de obstruccin biliar, pero si se demues- determinar el sitio de oclusin.
tran el nivel y la causa de ella, no se necesitan tomar Procederes intervencionistas (PI). Se puede reali-
otras imgenes. zar un drenaje biliar percutneo, acompaado de estos
131
procederes o sin ellos, para lograr la repermeabilidad NIVEL II
biliar, ya sea la implantacin de endoprtesis por va
percutnea o endoscpica. Tomografa axial computarizada (TAC). Se utiliza
esta tcnica si los resultados del ultrasonido no son sa-
tisfactorios. Es muy efectivo para comprobar cualquier
Traumatismo abdominal tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y para
Es la causa del 10 % de las defunciones de los pa- estimar la cantidad de sangre dispersa.
cientes con todo tipo de traumatismos. Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
La seleccin de los mtodos de diagnstico por ima- usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
gen depende del estado clnico del paciente y de la grave- que no hayan sido diagnosticadas por los mtodos
dad del traumatismo. Por ello se propone realizar su es- anteriores.
tudio mediante los exmenes siguientes: Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda para estos casos el empleo de dicha mo-
NIVEL I dalidad diagnstica.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indicarn
Radiografa convencional (R). Los exmenes cuando se tengan dudas de lesiones vasculares no diag-
radiogrficos simples del trax y abdomen son impres- nosticadas y antes de aplicar procederes inter-
cindibles para guiar el diagnstico. vencionistas.
Ultrasonografa (US). Este es el examen de elec- Procederes intervencionistas (PI). Como caso ex-
cin en cualquier tipo de trauma abdominal para descar- cepcional se puede usar embolizaciones teraputicas ante
tar lesiones del diafragma, vceras macisas o huecas, de- hemorragias incontrolables, en los pacientes en etapa
terminar la presencia de lquido libre en cavidad, etc. posquirrgica.

132
Modalidades diagnsticas
Para el diagnstico e identificacin de afecciones en este siste-
ma se recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). El TUS es de gran utilidad
en la evaluacin de la afeccin litisica del rin (Fig.10.1), las anomalas
y los procesos expansivos del tracto urinario en general.
Las vistas ms frecuentes uti-
lizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicua anterior derecha e izquierda.
5. Oblicua posterior derecha e izquierda.

Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).


Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, mtodos
endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas
diagnsticos (biopsias y BAAF) y teraputicos
(angioplastias, embolizaciones y otras).
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prue-
ba puede combinarse con urograma descendente
(nefrotomografa) para los estudios de enfermedades
en el sistema urogenital.
Ultrasonografa (US) y Ecografa general (ECO) Figura 10.1. Examen de tractos urinario simple que mues-
y Ultrasonografa compleja (USC). En el sistema tra una litiasis coraliforme en el rin derecho.

133
urinario es el examen de eleccin para iniciar la evalua- fermos en los que la concentracin y eliminacin
cin de la enfermedad renal (masas, hidronefrosis, quis- del contraste es deficiente. Adems, se usa en el
tes, clculos y otras), as como de pacientes con insufi- caso de politraumatizados con hematuria.
ciencia renal y en casos de trasplante. Tambin es de 3. Pielografa por nefrostoma. Se hace en pacien-
gran utilidad para el estudio de la afeccin ureteral, tes que tengan realizada una nefrostoma por obs-
vesical, del tero y anejos en la mujer, y de la prstata y truccin de las vas eliminatorias (Fig. 10.3).
testculos en el hombre. 4. Pielografa percutnea. Se punciona e inyecta el
De gran importancia es el empleo de mtodos de contraste directamente en las cavidades dilata-
ultrasonografa compleja en los estudios vasculares, de das de aquellos pacientes en los que no es posible
preferencia con la tcnica del Doppler. utilizar ninguna otra prueba para opacificar las vas
En la actualidad se abren nuevos campos en el excretoras.
uso del ultrasonido diagnstico con la aparicin de 5. Pielografa retrgrada o ascendente. Se utiliza
nuevos transductores como: transoperatorios, intra- para el estudio de:
cavitarios (transvaginales, transrectales, intrau- a) Afeccin intraluminal, de la pared del urter o
terinos y endoscpicos, entre otros) e intravasculares del sistema pielocalicial.
(para el estudio de las paredes de los vasos). Tambin b) Riones afuncionantes.
se dan nuevos pasos con el uso de los contrastes en c) Procederes intervencionistas como extraccin
ultrasonografa. de clculos, dilatacin de estenosis, etc.
Nuevos equipos permiten el estudio volumtrico, lo 6. Cistografa y uretrocistografa retrgrada y
que facilita el examen tridimensional, de gran uso en miccional. Se emplea para el estudio de:
obstetricia. a) Afeccin vesical y uretral (inflamatoria, cong-
Tomografa axial computarizada (TAC). En el nita, neoplasia y otras).
tracto urinario esta tcnica es de gran ayuda para el b) Reflujo vesicouretral.
anlisis de las masas renales y pararrenales, as como c) Hematuria en general y postraumtica.
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas. Tam- d) Enfermedades de la prstata.
bin es de utilidad para el anlisis de los traumatismos
renales. Asimismo, se aconseja su empleo en los estudios
Es uno de los exmenes de eleccin para el estudio urodinmicos.
de la afeccin suprarrenal. Medicina nuclear, convencional, tomografa por
Radiografas complejas (RC). Se emplean en el emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones
estudio del tracto urinario, donde son tiles las tcnicas (PET). En el aparato urinario el empleo de estas prue-
radiogrficas complejas siguientes: bas es de gran importancia para los estudios mor-
1. Urograma descendente (pielografa intrave- folgicos, funcionales y del flujo sanguneo renal. Por
nosa). Se utiliza para el estudio de pacientes eso debe indicarse en el anlisis de las uropatas
en los que se sospecha de anomalas congni- obstructivas, la insuficiencia renal, la hipertensin
tas del tracto urinario, procesos inflamatorios, urovascular, en el transplante renal, en las masas,
enfermedad calculosa y traumas y procesos pseudomasas y en las anomalas renales. En todos estos
expansivos renales. Asimismo, se utiliza en el casos se usa el yodo131 Hippuran y el tecnecio 99m
anlisis de hematurias de causa desconocida y dietilenotriamino pentoico (DTPA).
permite una evaluacin de la funcin y el flujo Exmenes angiogrficos (A). Se indican con ma-
renal (Fig.10.2-A, B, C y D). yor frecuencia en casos de:
2. Urograma por venoclisis. Se emplea para el estu- 1. Estenosis y oclusiones vasculares agudas,
dio de las afecciones anteriores en aquellos en- subagudas y crnicas.
134
A B C

Figura 10.2. Urograma descendente


normal. A: placa simple; B: vista a los 5 min;
C: vista a los 15 min; D: vista de la vejiga. D

Figura 10.3. Pielografa por nefrostoma.

135
2. Malformaciones vasculares (aneurismas y FAV). Como se ha explicado en captulos anteriores, la
3. Diagnsticos de procesos expansivos. gran cantidad de grasa que se encuentra en el inte-
4. Control de la angioplastia transluminal rior del abdomen ofrece una densidad propia que
percutnea. permite delimitar los rganos intraperitoneales,
retroperitoneales y pelvianos (riones, tero y otros
Adems, se utilizan como control pre, trans y rganos).
posquirrgico, diagnstico de traumatismos y estu- La anatoma radiolgica no difiere en nada de la
dio de hipertensin arterial. descriptiva y topogrfica, lo cual se puede revisar en
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es cualquier libro de texto de anatoma.
de utilidad para realizar pielografas sin inyeccin En el examen simple debe evaluarse la estructura
de contraste; de igual manera puede realizarse las
sea y de partes blandas, asimismo, la existencia de
angiografas con las secuencias rpidas.
calcificaciones, que pueden estar relacionadas con
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan
en los procedimientos diagnsticos y teraputicos clculos renales, ureterales y vesicales.
tanto vasculares (Fig.10.4) como no vasculares, Tambin hay patrones que se observan en los ex-
igual que los descritos en el captulo 5: Modalida- menes contrastados (Fig. 10.6), estos son los que re-
des diagnsticas. lacionan a continuacin:
Exmenes especiales especficos (EE). Se 1. Defecto de lleno o de replecin (DR). Es ms
suegiere el uso de: la falta de llene de una vscera hueca por un Figura 10.4. Embolizacin con baln en
1. Histerosalpingografa. Es el examen que se proceso de crecimiento intraluminal. Las en- fstula arteriovenosa renal.
emplea para opacar la cavidad uterina y las fermedades que durante su evolucin presen-
trompas de Falopio, instilando un medio de con- tan esta imagen son fundamentalmente tumo-
traste yodado a travs de la canulizacin del res, variantes anatmicas de estructuras nor-
cuello uterino (Fig. 10.5-A). Se utiliza en: males, cuerpos extraos radiotransparentes,
a) Malformaciones congnitas y sinequias cogulos, procesos inflamatorios y otros.
uterinas (Fig. 10.5-B y C). 2. Imgenes de adicin (A). Es una imagen for-
b) Hiperplasia endometrial y endometriosis. mada por el retensin de contraste en la regin
c) Estudio de los tumores benignos y malignos de la pared. Entre las afecciones ms frecuen-
(Fig. 10.5-D), y de fstulas. tes que en su desarrollo presentan esta imagen
Pero su indicacin actual ms difundida es estn las ulceraciones, las cavidades y los
en el estudio de la esterilidad. divertculos.
2. Linfografia. Este examen puede emplearse en
3. Estenosis y oclusiones (E). Es la disminucin
el estudio de las metstasis ganglionares de
del calibre y de la distensibilidad de un rea
los tumores de las vas urinarias, en ocasio-
determinada por infiltraciones de la pared, que
nes se instilaba junto con el contraste un colo-
rante para identificar mejor las metstasis ofrece dificultad al paso del contraste, e in-
durante el acto quirrgico. cluso provocan una interrupcin total. Como
ejemplo se pueden citar los tumores.
4. Compresiones extrnsecas (CE). Se originan
Anatoma radiolgica por estructuras normales como es la compre-
El tracto urogenital est formado por los riones, sin extrnseca por el bazo y de estructuras
los urteres, la vejiga y las estructuras genitales fe- patolgicas como son las compresiones
meninas y masculinas. tumorales.

136
A B

Figura 10.5. Histerosalpingografa.


A: tero normal; B: tero bicorne; C:
salctosalpix; D: mioma submucoso.
C D

Semiologa radiolgica b) Riones poliqusticos.


3. Anomalas de posicin y fusin:
de las afecciones a) Malrotacin renal.
b) Ectopia renal.
Anomalas congnitas c) Rin en herradura.
Para su estudio las clasifican en cuatro grupos: 4. Malformaciones pielocaliciales:
1. Anomalas en nmero: a) Pelvis y urter doble o bfido.
a) Agenesia renal unilateral o rin nico. b) Ureterocele.
b) Aplasia o disgenesia renal.
c) Rin supernumerario. A continuacin se procede a analizar el aspecto
Figura 10.6. Esquema de patrones de 2. Anomalas de tamao: radiolgico de cada una de estas irregularidades de
exmenes contrastados del rin. a) Hipoplasia renal. origen congnito.

137
Anomalas en nmero Si es funcional, puede existir eliminacin ya que a
veces se complica con litiasis e hidronefrosis.
Agenesia renal unilateral
Es la ausencia congnita de un rin. Es una particu-
Anomalas de tamao
laridad orgnica poco frecuente.
Los exmenes que en este manual se analizan son Hipoplasia renal
los ms recomendados para el diagnstico de esta afec- No es ms que la alteracin del tamao del rga-
cin. no, afeccin en la cual el rin se encuentra dismi-
Tracto urinario simple (TUS). Se observa la au- nuido, sin perder sus caractersticas anatmicas y
sencia de la sombra renal del lado afecto y el aumen- funcionales.
to del tamao de la sombra renal del lado opuesto. Las tcnicas que a continuacin se recomiendan re-
Urograma descendente (UD). En este examen no velan caractersticas diagnsticas que la identifican.
se observa eliminacin renal por el lado afecto y se con- Tracto urinario simple (TUS). Muestra una som-
firma el aumento de tamao del rin con buena elimi- bra renal del lado afecto disminuida de tamao.
nacin. Urograma descendente (UD). Este examen de-
Exmenes angiogrficos (A). En la angiografa no muestra que existe eliminacin con una pelvis renal
se visualiza la arteria renal del lado afecto. Se aprecia pequea, pocos clices y superficie lisa. El rin del
adems hipertrofia del rin y de la arteria renal del lado lado opuesto es hiperplsico (Fig.10.7).
opuesto. Las ultrasonografas complejas y la TAC corro-
Ultrasonografas complejas (USC). Mediante es- boran los signos antes descritos.
tas pruebas se observa un rin nico aumentado de Exmenes angiogrficos (A). La arteria renal es
tamao de aspecto compensador. pequea, pero guarda proporcin con el tamao del
Tomografa axial computarizada (TAC). Este exa- rin, el cual se localiza prximo a la lnea media.
men evidencia la ausencia de un rin y la compensa-
cin del otro.

Aplasia o disgenesia renal


El rin aplsico es pequeo, malrotado, con elimina-
cin nula o pobre de contraste en el urograma
descendente.
En la arteriografa solo se visualiza un pequeo botn
de arteria renal; en el ultrasonido y la TAC se observa
un rin pequeo rudimentario.

Rin supranumerario
Es una malformacin rara. Se caracteriza por la
presencia de un tercer rin pequeo y rudimentario
y de menor tamao que el del lado opuesto, que tie-
ne vascularizacin independiente a la del rin del Figura 10.7. Vista de urograma descendente que muestra
mismo lado. hipoplasia renal derecha.

138
Riones poliqusticos lices pueden disponerse en posicin completamente in-
Es una enfermedad congnita y hereditaria que afec- versa y a veces superpuestos a la pelvis. El cliz supe-
ta ambos riones donde se presentan mltiples quistes de rior aparece alargado e incurvado y el inferior se dirige
variados tamaos. hacia adentro. Cuando la malrotacin es muy excesiva
Se emplean diferentes tcnicas para su estudio y la pelvis se hace externa.
diagnstico Exmenes angiogrficos (A). La angiografa
Tracto urinario simple (TUS). Ambas sombras re- muestra una vascularizacin anormal con arterias su-
nales aparecen aumentadas de tamao con superficie plementarias que se originan en la posicin baja de
lobulada. la aorta.
Urograma descendente (UD). En este examen se Mediante la ultrasonografa contrastada y la TAC
observan numerosos defectos del sistema pielocalicial se corroboran los mismos signos.
con deformidad de la pelvis. Los clices se encuen-
tran aplanados, separados, pero sin irregularidades. Ectopia renal
Los urteres pueden estar tambin desplazados.
El rin ectpico es aquel que se encuentra congni-
Exmenes angiogrficos (A). Las arterias
tamente fuera de su posicin normal. Esta anomala se
intrarrenales se encuentran desplazadas, estiradas y
disminuidas de calibre. aprecia en la figura 10.8.
Ultrasonografas complejas (USC). Muestra am- Existen diferentes variedades:
bos riones aumentados de tamao con presencia de 1. Abdominal (a la altura de la 2da. y 3ra. vrtebra
mltiples imgenes qusticas (ecolcidas) de varia- lumbar).
das dimensiones con parnquima normal, disminui- 2. Ilaca (en la fosa ilaca).
do o ausente de acuerdo con el tiempo de evolucin 3. Plvica (el rin se localiza en la pelvis sea).
o progresin de la enfermedad. A veces tambin pue- 4. Torcica (rin ubicado en el trax con urter
den observarse imgenes de litiasis. largo).
Tomografa axial computarizada (TAC). En este exa- 5. Cruzada (ectopia medial).
men se observan los riones aumentados de tamao con
presencia de varias imgenes hipodensas de contornos Urograma descendente (UD). Permite confirmar
regulares que se corresponden con los quistes. el diagnstico y muestra la posicin anormal del
rin con alteraciones pielocaliciales y pelvis
Anomalas de posicin y fusin extrarrenal.
Tanto la ultrasonografa contrastada como la TAC
Malrotacin renal
confirman los signos observados en el UD.
Esta afeccin se debe a una rotacin incompleta o Exmenes angiogrficos (A). Muestran una
excesiva del rin sobre su eje longitudinal.
vascularizacin anmala, con varios vasos arteriales
En cuanto a las pruebas radiolgicas utilizadas para
que parten de la posicin baja de la aorta, de la ilaca
su estudio planteamos las siguientes:
y de la sacra media.
Tracto urinario simple (TUS). En este examen no
se aprecian alteraciones, por lo que no recomenda-
mos su uso. Rin en herradura
Figura 10.8. Vista de urograma descen-
dente que muestra ectopia renal cruzada Urograma descendente (UD). Los signos Es la anomala ms comn de la fusin renal. En
y fusionada. radiolgicos dependen del grado de malrotacin. Los c- esta afeccin los polos renales (ms frecuentes los

139
inferiores) se unen por una banda de tejido parenqui- Malformaciones pielocaliciales
matoso o fibroso por delante de la columna vertebral
Pelvis y urter doble
(Fig. 10.9).
Para su estudio se emplean las modalidades si- En esta entidad los riones tienen dos pelvis separa-
guientes: das y drenadas por sus respectivos urteres, aunque a
Tracto urinario simple (TUS). En este examen se veces estos se unen antes de su entrada en la vejiga y es
observan ambas sombras renales muy prximas a la el llamado urter bfido (Fig. 10.10).
columna vertebral (lnea media). Las tcnicas recomendadas a continuacin defi-
Urograma urinario simple (UD). En l es carac- nen sus caractersticas radiolgicas:
terstica la situacin paramedia y baja del sistema Tracto urinario simple (TUS). Se observan som-
pielocalicial. El sistema excretor se encuentra bras renales normales.
malrotado. Los urteres presentan un trayecto an- Urograma descendente (UD). Evidencia la elimi-
malo dirigidos hacia abajo y adelante. nacin renal normal, y visualiza los dos sistemas
Exmenes angiogrficos (A). La vascularizacin excretores ya sean urter doble o bfido.
puede depender de muchas arterias. Adems, este Ultrasonografa complejos (USC). Con ellos pue-
examen permite determinar si la unin de ambos ri- den definirse los dos sistemas.
ones es fibrosa o parenquimatosa por la vascularizacin.
Ultrasonografa complejas (USC). Ambos ri- Ureterocele
ones se observan malrotados y muy prximos a la Consiste en una dilatacin intravesical de la por- Figura 10.10. Vista de urograma descen-
lnea media. Estos mismos signos se evidencian me- cin terminal del urter asociada a doble sistema ex- dente. Se muestra doble sistema
diante la TAC. cretor que causa daos del urter, lo cual provoca pielocalicial.
hidronefrosis y litiasis (Fig. 10.11).
A travs de los exmenes radiolgicos que se reco-
miendan para su estudio se se pueden apreciar las ca-
ractersticas siguientes:
Ultrasonografa (US). Se observa una imagen
ecolcida de aspecto qustica por detrs de la vejiga
urinaria y, en ocasiones, ureterohidronefrosis. Se define
un doble sistema excretor (si est presente) al igual que
la ureterohidronefrosis.
A la altura de hipogastrio se observa una imagen
ecolcida, de forma ovoidea (con litiasis o sin ella) en el
interior por detrs o proyectndose en la cara posterior
de la vejiga.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen nos
ofrece una imagen de densidad clcica en la excava-
cin plvica de forma ovoidea, aunque a veces pue-
de no presentar alteraciones.
Urograma descendente (UD). Se asocia con fre-
cuencia a doble sistema excretor. En esta prueba pue-
Figura 10.9. Vista de urograma descendente donde se ob- den revelarse signos de hidronefrosis o ureterohi- Figura 10.11. Vista de vejiga donde se
servan riones en herradura. dronefrosis y visualizarse la litiasis dentro del ureterocele. observa ureterocele bilateral con clculos.

140
Cuando el ureterocele se observa tiene una forma muy observar una radiopacidad de tamao y forma variable,
caracterstica de esta afeccin: la dilatacin en forma de situada en el trayecto del tracto urinario, la cual puede
huso, semejante a la cabeza de una cobra, rodeada de llegar a ocupar todo el sistema excretor, llamada enton-
una zona clara que lo separa de la vejiga opaca. ces clculo coraliforme. Tambin tiene gran valor para
Cistografa miccional. En ella se visualiza un defec- seguir la evolucin de los clculos, as como en el con-
to de lleno ovoideo o redondeado de contornos regulares trol pre y posoperatorio.
prximo al cuello vesical. Urograma descendente (UD). Es de gran utili-
dad para localizar con exactitud la litiasis observada
Litiasis del tracto urinario en el TUS y determinar si esta se sita en el sistema
excretor o si se trata de una calcificacin paren-
La litiasis del tracto urinario es una enfermedad muy
quimatosa. Adems, sirve para medir la capacidad
frecuente que se presenta no solo como una entidad
funcional del rin y es muy eficaz en los clculos
primaria, sino como complicacin de otras enferme-
radiotransparentes, los que se manifiestan como un
dades. Tanto es as que constituye la causa de la ter-
defecto de lleno. En casos de obstruccin por litia-
cera parte de todas las nefrectomas que se realizan.
El TUS es de gran valor en el estudio de la litiasis sis permite determinar el grado de inhibicin renal
del tracto urinario, pero tambin son necesarios estu- y sitio de la obstruccin, ya que existe demora en
dios imagenolgicos ms especializados para esta- la eliminacin del contraste y opacificacin del
blecer el tratamiento adecuado, sea este conservador urter hasta la altura donde est situada dicha
o una nefrectoma. afeccin.
La visualizacin de un clculo en una radiografa Ultrasonografas complejas (USC). Se pueden
simple depende en gran parte de la constitucin qu- emplear independientemente de la funcin renal.
mica, o sea, de su contenido en calcio, ya que este Esta tcnica es til en el diagnstico de los clcu-
elemento es radiopaco (Fig. 10.12). Por lo anterior, los radiotransparentes y en pacientes alrgicos al
los clculos pueden ser radiopacos, mixtos o yodo. Una de las grandes posibilidades de esta prue-
radiotransparentes. ba es que permite diagnosticar la dilatacin del sis-
La litiasis renoureteral se puede asociar a ciertas tema excretor y seguir su evolucin. A veces, cuan-
enfermedades como son: do el clculo es muy pequeo y se sita en el urter,
1. lcera gastroduodenal por la ingestin excesi- se visualiza con este examen un ligero aumento de
va de anticidos y leche. tamao del rin y signos de edema intersticial, y
2. Sarcoidosis. llega a dilatar el sistema excretor.
3. Tuberculosis. Exmenes angiogrficos (A). La angiografa es
4. Hiperparatiroidismo primario. de poco valor en esta afeccin, excepto cuando se
5. Tumores que causan descalcificacin (mieloma plantea practicar una nefrectoma parcial para valo-
mltiple). rar la vascularizacin del rin.

Tambin se presenta en pacientes encamados. Uropatas obstructivas:


Las modalidades diagnsticas que se desarrollan a con- hidronefrosis
tinuacin revelan las caractersticas que permiten su diag-
Figura 10.12. Examen de tracto urinario nstico. Por hidronefrosis se entiende una dilatacin de
simple. Se observan clculos en proyeccin Tracto urinario simple (TUS). Como la mayora la pelvis, los clices y a veces del urter provoca-
del sistema pielocalicial y del urter derecho. de los clculos son radiopacos, en este examen se va a da por una obstruccin crnica del tracto urinario

141
(Fig. 10.13), la cual produce una destruccin progresi- sombra renal. En este examen pueden identificarse
va del parnquima renal. sombras de clculos.
El obstculo que origina la hidronefrosis puede ser Urograma descendente (UD). Permite ver el gra-
uni o bilateral y depende del sitio de asiento. do de eliminacin renal y de dilatacin de las vas
Las lesiones unilaterales son causadas por pro- excretoras. En la mayora de los casos se puede deter-
cesos a la altura de la unin ureterovesical o por
minar la causa de la hidronefrosis (Figs. 10.14 y 10.15).
encima, y la obstruccin bilateral es provocada por
Pielografa retrgrada. Se utiliza cuando no he-
una lesin ms distal.
Clasificacin. La hidronefrosis se clasifica en: mos podido definir el diagnstico con los exme-
1. Congnita. Esta puede ser producida por una nes anteriores.
gran variedad de lesiones como estrechamientos Pielografa percutnea. Se indica cuando, por
congnitos, bandas, vasos aberrantes, etc. particularidades del paciente, no se puede realizar
2. Adquirida. Puede originarse secundaria a tu- la pielografa retrgrada y por el UD no se ha podi-
mores, clculos, estrechamientos, procederes do llegar al diagnstico (Fig.10.16).
quirrgicos, aumento de tamao de la prsta- Uretrocistografa miccional. Es de gran valor en
ta, reflujo vesicoureteral, etc.
los casos en que se sospeche que la obstruccin es
del tracto urinario bajo.
Los exmenes que se indican para su estudio se Figura 10.13. Vista de urograma descen-
explican a continuacin. Exmenes angiogrficos (A). A veces permite pre- dente que muestra acalacia del urter.
Tracto urinario simple (TUS). Si la dilatacin es cisar el origen de la obstruccin, como en el caso de
ligera, se observan alteraciones de la sombra renal; los vasos anmalos, el estado de suplencia vascu-
si es moderada o severa, se observa aumento de la lar del rin afecto y del opuesto. Sirve tambin

Figura 10.14. Vista de urograma descendente que muestra Figura 10.15. Vista de urograma descendente que muestra Figura 10.16. Pielografa percutnea en
hidronefrosis. Litiasis ureteral. ureterohidronefrosis por tumor de prstata. compromiso ureteral con gran
hidronefrosis.
142
para calcular la cantidad de parnquima funcional Pielonefritis crnica
(Fig. 10.17). Se trata de un proceso no supurativo producido en
Ultrasonografas complejas (USC). Permiten va- general por bacterias gramnegativas.
lorar el grado de hidronefrosis, medir el parnquima re- El 80 % de los casos estn asociados a reflujo
nal, precisar alteraciones asociadas a las infecciones y
vesicoureteral moderado o severo.
visualizar los diferentes tipos de litiasis; muchas veces
Los exmenes que se analizan a continuacin son
determina la causa de la obstruccin.
los que ms tiles para definir su diagnstico.
Tomografa axial computarizada (TAC). Este exa-
Urograma descendente (UD). Es muy importante
men tambin permite visualizar el grado de dilata-
para valorar tamao, funcin renal y contornos renales
cin y a veces su origen.
(para ver cicatrices) y lesiones (Fig. 10.18).
Ureterocistografa retrgrada miccional. Sirve
Infecciones de las vas urinarias:
para valorar la existencia de reflujo y clasificarlo por
Pielonefritis grados (Fig. 10.19).
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
Existen dos formas clinicopatolgicas de esta
afeccin: aguda y crnica.

Pielonefritis aguda
El germen etiolgico ms comn es la Escherichia
coli. La va de entrada ms usual es la canalicular
ascendente, desde la vejiga y a travs de la orina in-
fectada. Es ms frecuente en la mujer de 14 a 40 aos
de edad.
Figura 10.17. Angiografa por sustrac- Esta enfermedad presenta pocos signos radiol-
cin digital donde se observa atrofia del gicos, los cuales se aprecian en las distintas modali-
rin izquierdo. dades diagnsticas que se citan a continuacin:
Tracto urinario simple (TUS). La sombra renal
puede estar aumentada o ser normal.
Urograma descendente (UD). El nefrograma pue-
de ser normal o estar disminuido en densidad. Se
puede observar un nefrograma persistente. Es posi-
ble precisar tambin pielocalectasia sin obstruccin.
Existe una variante rara de pielonefritis aguda que
se ve en pacientes diabticos y es causada por grme-
nes gramnegativos que originan una pielouretritis
qustica.
Figura 10.18. Representacin esquem- En el perodo de crisis no se recomienda la reali- Figura 10.19. Ureterocistografa miccional que muestra
tica de los signos de pielonefritis. zacin del urograma descendente. reflujo vesicoureteral bilateral severo.

143
Pielonefritis tuberculosa
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
enfermedad tuberculosa extrapulmonar. La va de en-
trada es hematgena y el foco primario suele ser de ori-
gen pulmonar.
Como modalidades diagnsticas para el estudio
de esta afeccin se sugieren las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan altera-
ciones en el tamao y forma del rin por mltiples
cicatrices, lo que da lugar al llamado rin tubercu-
loso o contrado. Por el contrario, puede aparecer un
rin aumentado de tamao, ya sea por hidronefrosis Figura 10.20. Vista de urograma descen-
o formaciones pseudoqusticas, o estar abombada la dente que muestra signos de tuberculosis
sombra renal por colecciones. Adems, se observan renal.
calcificaciones parenquimatosas que pueden daar
todo este rgano con el aspecto clsico del rin
mastic. Otras veces se observan calcificaciones en diferencial de la uropata obstructiva, con las imgenes
las paredes de las cavidades tuberculosas, as como producidas por las cavidades de los abscesos
tambin se ven calcificaciones en proyeccin de ve- tuberculosos.
jiga, uretra, prstata y vesculas seminales. Por lti- La existencia de abscesos del psoas y afecciones
mo, es posible ver lesiones ureterales, por espondilitis de la columna vertebral sugieren o confirman la etio-
tuberculosa, y paravertebrales, adems de indefini- loga tuberculosa.
cin de la sombra del psoas. Tomografa axial computarizada (TAC). Puede ser
Urograma descendente (UD). El hallazgo ms pre- til para definir mejor las cavidades parenquimatosas
coz apreciable en este examen es la irregularidad en sospechadas en el UD y en el rayos X del trax. Es
el extremo papilar y del cliz subyacente, a la vez muy importante la realizacin de este examen, pues
que aparece una pequea cavidad rellena de contras- puede evidenciar las lesiones tuberculosas activas o
te en conexin con un extremo del cliz (Fig. 10.20). curadas aunque solo se observe en el 50 % de los
En fases ms avanzadas varios granulomas pueden casos.
confluir originando un absceso tuberculoso.
Cuando aparece la fibrosis, los infundbulos
caliciales se estrechan y forman caliectasias que cau- Pielonefritis xantogranulomatosa
san hidronefrosis localizada. Si la fibrosis es mayor Es una forma poco frecuente de infeccin renal
a la altura de la pelvis, esta se estenosa y provoca la crnica.
dilatacin de todo el sistema pielocalicilial. Su estudio debe realizarse mediante la aplicacin
Cuando la obstruccin es total se produce una atro- de las modalidades diagnsticas descritas a conti-
fia renal y se observa un rin pequeo, irregular con nuacin.
anulacin funcional y con mltiples calcificaciones. Tracto urinario simple (TUS). Mediante l se ob-
Ultrasonografas complejas (USC). Este es un serva nefrolitiasis del tipo coraliforme o con clcu-
buen mtodo utilizado principalmente en el diagnstico los que obstruyen el sistema excretor.

144
Urograma descendente (UD). En este examen se en el msculo. Las lesiones del urter predominan en el
aprecia el rin casi siempre aumentado de tamao, con segmento plvico, son similares a las de la vejiga y afec-
funcin disminuida o nula. tan la mucosa y la capa muscular, ello origina como con-
Ultrasonografas complejas (USC). Nos revela un secuencia estasis urinario y nefritis ascendente.
aumento de tamao del rin con mltiples imge- Para el estudio de esta afeccin se pueden indicar
nes ecolcidas corticales en relacin con los absce- las modalidades diagnsticas siguientes:
sos, y se visualizan los clculos. Tracto urinario simple (TUS). Permite ver las cal-
Tomografa axial computarizada (TAC). Hace visi- cificaciones en proyeccin de urter y vejiga.
ble mltiples reas redondeadas hipodensas, la cuales Urograma descendente (UD). Con este examen
remplazan casi la totalidad del parnquima renal que se detectan las modificaciones de urteres pelvianos,
se corresponden con clices dilatados y/o abscesos. que aparecen dilatados con zonas de estenosis y pr-
dida del tono muscular. Pueden existir defectos de
Infeccin por hongos lleno en los urteres que se deben a verdaderos
pseudotumores parasitarios.
Esta puede ocurrir por diseminacin hematgena o
Cistografa retrgrada o miccional. Este examen
por infeccin ascendente.
manifiesta la presencia de reflujo vesicoureteral. Pue-
Sus caractersticas radiolgicas se describen a con-
de apreciarse una vejiga pequea esclertica, as
tinuacin en cada una de las modalidades diagnsticas
como la presencia de pliegues mucosos engrosados
que se recomiendan.
con mltiples defectos de lleno polipoideos.
Tracto urinario simple (TUS). Se puede ver, en pro-
yeccin de la vejiga, una masa distendida por aire de
forma circular. Neoplasia de las vas urinarias y de la
Urograma descendente (UD). Al nivel renal se ven prstata. Procesos expansivos renales
los signos de pielonefritis crnica con hidronefrosis
Los procesos expansivos renales se pueden clasifi-
o sin ella.
car en los tipos siguientes:
Cistografa. En ella se aprecia defecto de lleno
en la regin de la vejiga por las llamadas pelotas de 1. Quistes:
hongos. a) Quiste renal nico o simple.
b) Enfermedad poliqustica:
- Unilateral.
Infeccin parasitaria
- Bilateral.
La infeccin parasitaria ms frecuente es la causa- 2. Tumores:
da por el Schistosoma haematobium.
a) Benignos:
A partir del sistema portal, la hembra fecundada
- Adenomas, lipomas, leiomiomas, fibromas
deposita sus huevos en los capilares venosos de los
y angiomas.
rganos de la pelvis, especialmente en la vejiga. Las
lesiones vesicales evolucionan por mltiples etapas: - Tumores mixtos (hamartoma).
cistitis, congestin y ulceracin y granuloma parasi- b) Malignos:
tario. Los huevos perforan la mucosa y penetran en - Epiteliales: hipernefroma o adenocar-
la orina. Cuando estn en las capas profundas los cinoma.
parsitos mueren y se calcifican. Las calcificaciones - Mesenquimatosos: sarcomas.
se sitan en las capas profundas de la mucosa, pero no - Embrionarios: tumor de Wilms o embrioma.

145
A continuacin se analiza el aspecto radiolgico de con estrechamiento de los clices y compresin del sis-
cada uno de ellos. tema excretor.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa mues-
tra las arterias desplazadas que dejan ver una zona
Quistes avascular con ramas finas que la rodean.
No se har referencia a los riones poliqusticos, ya Ultrasonografas complejas (USC). Revela lesio-
que esta afeccin fue descrita antes en este captulo, nes ecolcidas, de paredes regulares con reforza-
cuando se analizaron las anomalas congnitas de tama- miento posterior del sonido que a veces desplazan al
o, pero s deben ser consideradas en casos de neoplasias sistema excretor. En ocasiones existen calcificacio-
del sistema urinario y de la prstata. nes y con frecuencia se punciona para extraer el l-
quido (Fig. 10.21-A y B).
Quistes simples Tomografa axial computarizada (TAC). Deja ver
una imagen hipodensa de contornos bien definidos
Suelen ser asintomticos, aunque en ocasiones y avascular.
sangran y aumentan de tamao.
Se describen sus caractersticas radiolgicas vistas a
travs de los exmenes que aqu se recomiendan para
Tumores
su estudio: Pueden ser de dos tipos:
Tracto urinario simple (TUS). Se aprecia el agran- 1. Benignos. Estos son de poco inters clnico ya
que por lo general son muy pequeos e
damiento de la sombra renal en el sitio donde est infrecuentes.
ubicado y a veces aparece calcificacin en anillo. 2. Malignos. El ms frecuente de los tumores ma-
Urograma descendente (UD). En l se presenta lignos es el carcinoma de clulas claras o
como un defecto de lleno en forma de media luna hipernefroma.

A B Figura 10.21. Quistografa renal. A y B.

146
El aspecto radiolgico de los tumores se describe a macin y fstulas arteriovenosas. Se detecta aumento del
continuacin a travs de las modalidades diagnsticas calibre de la arteria renal del lado afecto.
recomendadas. Ultrasonografa complejas (USC). Se aprecia una
Tracto urinario simple (TUS). El aspecto de la som- masa tumoral slida o compleja (si presenta reas
bra renal difiere segn el tamao del tumor; puede de necrosis) de contornos irregulares que amputa,
variar desde normal, hasta presentarse como una gran comprime o desplaza el sistema excretor. Se pueden
sombra tumoral (Fig. 10.22). observar tambin calcificaciones tumorales.
Urograma descendente (UD). Si el tumor es muy Por otra parte este examen permite determinar los
pequeo puede no alterar las vas excretoras, pero si estudios de evolucin de la enfermedad.
este es de mayor puede desplazar, comprimir, ampu- Tomografa axial computarizada (TAC). La masa
tar o infiltrar las vas excretoras e incluso el urter tumoral se identifica fcilmente, al igual que el gro-
(Fig. 10.23-A y B). sor de las paredes y los lmites con el tejido renal
Pielografa percutnea. Se indica como drenaje vecino. Tambin facilita la identificacin de lesio-
en los procesos obstructivos del urter como se ob- nes metastsicas.
Figura 10.22. Estudio simple selectivo de serva en la figura 10.24. Procederes intervensionistas (PI). Se utilizan con
excavacin pelviana donde se observan Exmenes angiogrficos (A). Se observa una fines paliativos o previo a una intervencin quirr-
calcificaciones en un teratoma de ovario. hipervascularizacin con mltiples vasos de neofor- gica (Figs. 10.25 y 10.26).

A B
Figura 10.24. Pielografa percutnea que muestra neopla-
Figura 10.23. Vistas de urograma descendente. A: neoplasia de vejiga; B: tumor del rin derecho. sia de urter.

147
Figura 10.25. Angiografa por sustraccin digital. Figura 10.26. Angiografa por sustraccin digital.
Embolizacin de hipernefroma del rin derecho. Embolizacin de fstula arteriovenosa traumtica en el
polo inferior del rin derecho.

Estudio de sndromes y sntomas NIVEL II


ms frecuentes
Radiografas complejas (RC). El urograma des-
Masa renal cendente, el ascendente y la uretrocistografa son
Las masas renales pueden tener su origen en causas tiles en ocasiones para evaluar la causa de la afec-
congnitas, neoplsicas o inflamatorias. Su estudio se cin y especficamente el primero de los menciona-
realiza por niveles en los que se indican distintas moda- dos permite valorar la funcin renal contralateral an-
lidades diagnsticas. tes de una intervencin quirrgica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido
NIVEL I con Doppler a color permite diferenciar las lesiones
benignas de las malignas.
Tracto urinario simple (TUS). Permite evaluar las Tomografa axial computarizada (TAC). Comple-
sombras renales, calcificaciones y lesiones seas con- menta la ecografa al dar una imagen clara de las
comitantes. lesiones qusticas, slidas y las calcificaciones. Asi-
Ultrasonografa (US). Permite diferenciar las le- mismo, sirve para determinar los estadios de los tu-
siones qusticas de las slidas y lesiones mixtas, as mores malignos y verificar la funcin del rin
como reas de calcificaciones. contralateral.
Tomografa axial convencional (TL). Se utiliz Gammagrafa (G.) Se emplea para evaluar la fun-
durante un tiempo para evaluar las masas renales cin renal, en la hidronefrosis, pseudotumores y abs-
(nefrotomografa). cesos renales.

148
definitivo de una masa suprarrenal o de hipertrofia
NIVEL III de los ganglios linfticos (la sensibilidad y especi-
ficidad de la primera tcnica son mucho mayores).
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es til
Una tomografa computarizada normal sirve para
para detectar el compromiso vascular de la masa
tumoral. descartar la posibilidad de tumores retroperito-
Angiografas simples (A). La arteriografa renal neales primarios de ms de 1 cm de dimetro; es
puede proporcionar una informacin valiosa de no posible detectar la mayora de los tumores supra-
existir el ultrasonido y la TAC. Puede utilizarse una rrenales que causan el sndrome de Cushing. El
angiografa por sustraccin digital (ASD) con los hecho de que se pueda demostrar la normalidad de
mismos resultados y menos invasiva. los ganglios linfticos por medio de este examen
Procederes intervencionistas (PI). La BAAF se no descarta la posibilidad de que exista un tumor
utiliza fundamentalmente con fines diagnsticos y la maligno.
embolizacin teraputica, con fines teraputicos pa- Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
liativos o prequirrgicos. localizar tumores suprarrenales activos. La sensi-
bilidad del metayodobencilguanidina para detectar
Masa retroperitoneal (no renal) feocromocitomas es de 78 a 92 % y su especifici-
Las masas retroperitoneales que no se originan en los dad es tambin elevada. El estudio con este com-
riones pueden ser masas suprarrenales, ganglios linfticos puesto en todo el cuerpo es til para detectar los
aumentados de tamao, tumores mesenqui-matosos y feocromocitomas fuera de las glndulas suprarre-
abscesos. nales. El yodocolesterol se puede emplear para lo-
Las modalidades diagnsticas se indicarn por ni- calizar pequeos tumores corticales causantes de
veles de estudio. aldosteronismo primario. Por lo general, en el es-
tudio del sndrome de Cushing, la gammagrafa con
NIVEL I radionucleidos permite distinguir el adenoma de la
hiperplasia.
Ultrasonografa (US). Permite demostrar la hiper-
trofia ganglionar, masas suprarrenales y otras masas NIVEL III
retroperitoneales.
Radiografa convencional (R). Las radiografas ab- Resonancia magntica por imgenes (RMI). Tie-
dominales pueden ser normales cuando hay tumores ne iguales posibilidades que la TAC excepto en ca-
suprarrenales o masas nodulares de gran tamao. Una
sos de feocromocitomas, donde esta puede evaluar
mnima parte de los quistes y carcinomas suprarre-
nales se calcifican, lo cual se puede demostrar con ms su vascularizacin.
una radiografa. Exmenes angiogrficos (A). Se pueden realizar
Tomografa lineal (TL). Este examen puede propor- con fines diagnsticos arteriografas y flebografas,
cionar ms informacin sobre una masa conocida. as como la toma de muestras por cateterismo ve-
noso.
NIVEL II Procederes intervencionistas (PI). El ms im-
portante es la BAAF con fines diagnsticos guia-
Tomografa axial computarizada (TAC). Debe indi- da por TAC, en primer lugar, o en su defecto por
carse cuando la ecografa no permite dar un diagnstico ultrasonido.
149
Clico nefrtico elimina el contraste, puede indicarse una pielografa
ascendente.
Los clculos urinarios se pueden encontrar en los ri-
ones, los urteres o la vejiga. Los pacientes pueden ser La uretrocistografa se indica para el diagnstico
asintomticos, tener relativamente poco dolor durante la de alguna enfermedad de las vas urinarias inferiores
expulsin de los clculos o mostrar sntomas graves re- que expliquen la formacin de clculos (ejemplo:
lacionados con obstruccin ureteral, irritacin localizada esquisotomiasis), tambin, para evaluar la existencia
o infeccin. Casi siempre hay hematuria macro o mi- de reflejo vesicouretral. El urograma descendente no
croscpica. debe realizarse durante las crisis agudas.
La finalidad de la toma de imgenes es detectar y Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
localizar el clculo (pueden ser varios), definir su emplear para estudiar la funcin renal cuando hay insu-
estructura y determinar si existen al mismo tiempo ficiencia renal relacionada con nefropata obstructiva.
otras afecciones causantes de su formacin.
Su estudio imagenolgico se explica a conti- NIVEL III
nuacin:
Resonancia magntica (RNM). El diagnstico por
NIVEL I imagen con esta tcnica no tiene ninguna aplicacin prc-
tica. No obstante, contribuye al diagnstico para evaluar
Radiografa convencional (R). La radiografa de TUS
el tracto urinario en general.
permitir confirmar el diagnstico en muchos casos.
Procederes intervencionistas (PI). Puede realizar-
Tomografa lineal (TL). La tomografa convencio-
se una nefrostoma percutnea cuando se requiere una
nal proporciona mayor informacin. Una vez des-
cubiertos, muchos clculos se pueden observar con descompresin pielocalicial. Tambin por esta va pue-
ms nitidez que en una radiografa ordinaria. Si hay den extraerse los clculos.
sospecha de obstruccin urinaria, se debe indicar una
ultrasonografa. Insuficiencia renal aguda
Ultrasonografa (US). Es un mtodo muy sensi- La finalidad del diagnstico por imagen es distinguir
ble para la deteccin de clculos renales. Su sensibi- la causa de la insuficiencia renal y servir de gua para la
lidad es mayor que la de la radiografa ordinaria. La biopsia practicada con aguja fina (BAAF).
posibilidad de detectar clculos renales con ecografa Al igual que las afecciones anteriores su estudio se
depende del tamao de estos; el ms pequeo que se
realiza mediante las modalidades diagnsticas que se in-
puede reconocer es de unos 5 mm. Este examen es
dican a continuacin:
menos sensible para la deteccin de clculos
ureterales.
NIVEL I
NIVEL II
Radiografa convencional (R). La radiografa de
Radiografas complejas (RC). Hay que hacer una abdomen puede mostrar el tamao de los riones, en
urografa excretora, despus del TUS y el ultrasoni- caso de no tener ultrasonido.
do, para localizar los clculos cuando sea necesario, Tomografa lineal convencional (TL). Mejora el
estudiar la funcin renal y comprobar el diagnstico estudio radiogrfico del tamao y de la forma de los ri-
de una uropata obstructiva. En ocasiones, si el rin no ones en caso de no existir ultrasonido.

150
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los ri- Enfermedad de la prstata
ones y ofrece informacin morfolgica fidedigna, sobre
La enfermedad de la prstata en un adulto se carac-
todo en casos de uropata obstructiva u otras causas de
teriza por dificultad para la miccin o hipertrofia de ese
insuficiencia renal.
rgano, detectada en el examen clnico.
Ningn mtodo de diagnstico por imagen per-
NIVEL II
mite discriminar con exactitud la enfermedad benigna
de la maligna y, por tanto, hay que practicar una biopsia.
Radiografas complejas (RC). La urografa
Las tcnicas de imgenes son necesarias sobre todo
excretora puede necesitarse si se sospecha una obs-
para el estudio del tamao de la prstata y sus caracte-
truccin y no se demuestra la causa. No obstante, debe
rsticas. Tambin para evaluar una obstruccin urinaria
considerarse que los medios de contraste administrados
y para estudiar un carcinoma de la prstata conocido
por va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
por pruebas anteriores.
algunos pacientes. De no existir otro mtodo image-
Los exmenes que se sugieren para el estudio de
nolgico, este examen puede usarse como gua de una
esta enfermedad se explican a continuacin:
puncin bipsica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se prefie-
NIVEL I
re una gammagrafa renal con radionucleidos a una
urografa excretora para evaluar la funcin renal y
Ultrasonografa (US). Se realiza ultrasonido de
evaluar una posible uropata obstructiva.
vejiga, prstata y riones como examen de eleccin.
Tomografa axial computarizada (TAC). Puede ser
Radiografa convencional (R). Se indica para el
til como complemento de los exmenes anteriores.
diagnstico de metstasis seas en un examen de
Tambin permite demostrar la existencia de un tumor
TUS.
retroperitoneal o una fibrosis que produzca una obs-
truccin ureteral.
NIVEL II
NIVEL III
Radiografas complejas (RC). El urograma des-
cendente puede contribuir a terminar el estudio de
Resonancia magntica (RNM). Es poco probable
un carcinoma conocido, para evaluar la funcin re-
que el diagnstico por imagen con resonancia mag-
nal y el grado de obstruccin.
ntica ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
Tomografa axial computarizada (TAC). La
o la tomografa computarizada.
tomografa computarizada del abdomen y de la pel-
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
vis se debe obtener solo para determinar el estadio
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es el PI
de una malignidad comprobada. En casos de mets-
que ofrece el diagnstico positivo de una insuficien-
tasis ganglionar, su sensibilidad es de 85 % y su es-
cia renal en caso que se descarte la causa obstructiva.
pecificidad de alrededor de 65 %.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Debe rea-
Insuficiencia renal crnica lizarse para determinar los diversos estadios de cual-
Los procedimientos diagnsticos son los mis- quier malignidad sea comprobada.
mos que se utilizan en la insuficiencia renal aguda. Ultrasonografas complejas (USC). La ultraso-
(Ver pg. 150). nografa intracavitaria con transductor por va

151
intrarrectal puede aportar una informacin diagns- Exmenes angiogrficos (A). El cateterismo veno-
tica til y tambin ayuda en el establecimiento de so es de utilidad para el diagnstico del varicocele.
una lesin maligna. Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan con
el fin de embolizar varicoceles por cateterismo.
NIVEL III Exmenes especiales especficos (EE). La linfogra-
fa permite demostrar la propagacin de metstasis a
Resonancia magntica (RNM). El diagnstico por los ganglios linfticos.
este mtodo es ms sensible que la TAC para deter-
minar los diversos estadios del carcinoma prosttico. Traumatismo abdominal
Exmenes especiales especficos (EE). Entre estos,
Es causa del 10 % de las defunciones de los pacien-
la linfangiografa tiene un valor limitado para fines
tes, con todo tipo de traumatismos.
diagnsticos en la determinacin de los estadios de
La seleccin de los mtodos de diagnstico por
una lesin maligna antes de practicar la ciruga radical.
imagen depende del estado clnico del paciente y de
Procederes intervencionistas (PI). La ultraso-
la gravedad de esta afeccin.
nografa intracavitaria se puede emplear para la prc-
tica de una biopsia guiada.
NIVEL I
Masa escrotal Radiografa convencional (R). Los exmenes
Puede ser qustica o slida y se detecta a la palpa- radiogrficos simples del trax y abdomen son im-
cin o transluminacin. prescindibles para guiar el diagnstico.
Las pruebas que se recomiendan a continuacin son Ultrasonografa (US). Este es el examen de elec-
tiles en el estudio de esta afeccin: cin en cualquier tipo de trauma abdominal para des-
cartar un tipo de lesin del diafragma o de las estruc-
NIVEL I
turas abdominales.
Ultrasonografa (US). Permite definir si la lesin
NIVEL II
es qustica o slida. Tambin por medio de este exa-
men se estudia el tracto urinario y los ganglios
intrabdominales, con el fin de definir un diagnstico. Tomografa axial computarizada (TAC). Se apli-
ca si los resultados del ultrasonido no son satisfacto-
NIVEL II rios. Es de gran utilidad para comprobar cualquier
tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y
Tomografa axial computarizada (TAC). Es sen- para estimar la cantidad de sangre dispersa.
sible para determinar la existencia de linfadenopatas, Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
pero tiene poca especificidad, al no permitir descar- usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
tar la malignidad. que no hayan sido diagnosticados por los mtodos
anteriores.
NIVEL III Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda en estos casos.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este Exmenes angiogrficos (A). Solo se indican
examen es ms sensible que la TAC para detectar cuando existen dudas de lesiones vasculares no diag-
linfadenopatas, pero tambin con baja especificidad. nosticadas y previo a procederes intervencionistas.
152
Procederes intervencionistas (PI). Se puede usar grafa de los huesos antes que una ultrasonografa. Si
embolizaciones teraputicas ante hemorragias incontro- no hay instalaciones apropiadas para realizar una
lables, en los pacientes posquirrgicos, como caso ex- ultrasonografa, una radiografa del paciente en po-
cepcional. sicin supina puede proporcionar alguna informacin,
pero es poco probable que influya en la definicin del
Masa pelviana tratamiento. Se debe tomar, adems, una radiografa
Las masas pelvianas pueden surgir del intestino, del anteroposterior con el paciente en posicin erguida. Si
aparato urinario o de la estructura sea de la pelvis, se sospecha que hay una masa rectal o colnica, hay
pero la ms comn es una masa ginecolgica. Las per- que administrar un enema con un medio de contraste,
sonas con neoplasias urinarias o colorrectales suelen precedido de endoscopia.
tener sntomas de obstruccin o sangrado con mayor
frecuencia que las afectadas por masas palpables que NIVEL II
se originan en la pelvis.
El embarazo debe considerarse siempre como una Tomografa axial computarizada (TAC). Permite
explicacin de la masa pelviana en una mujer. evaluar las masas cuando el resultado del ultrasonido es
Su estudio debe realizarse por etapas mediante los insuficiente. Adems, permite definir los tumores y sus
exmenes que recomendamos seguidamente: estadios evolutivos.
Ultrasonografas complejas (USC). La ultrasono-
NIVEL I grafa contrastada con Doppler sirve para descartar
masas tumorales malignas vascularizadas.
Ultrasonografa (US). Puede permitir la deteccin
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es de utili-
del 90 % de las masas pelvianas; es menos sensible
dad para la bsqueda de metstasis seas en caso de
para determinar su sitio de origen. Se pueden identifi-
tumores malignos.
car abscesos pelvianos u otras lesiones qusticas, pero
es difcil distinguir un carcinoma ovrico de un simple
quiste ovrico. La correlacin entre los resultados de NIVEL III
los exmenes clnicos es muy importante, ya que los de
la sonografa carecen a menudo de especificidad. La Resonancia magntica por imgenes (RMI). Per-
ultrasonografa se puede emplear para determinar los mite definir lesiones uterinas, tumores primarios
casos de linfadenopata y diagnosticar los tumores sur- extrauterinos y metstasis ganglionares.
gidos de la estructura sea de la pelvis. Exmenes especiales especficos (EE). La linfogra-
Radiografa convencional (R). Si se sospecha la fa puede indicarse para una orientacin diagnstica res-
presencia de un tumor seo, se debe tomar una radio- pecto al estadio de la afeccin tumoral intrapelviana.

153
Modalidades diagnsticas
Entre los exmenes que se aconsejan estn los siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). En este examen las vis-
tas utilizadas con ms frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Laterales (LD y LI). Para el estudio del trax y de huesos especficos.

Tambin se usa el llamado survey seo principalmente en el estudio de las anemias


hemolticas y el mieloma mltiple.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo,
procederes endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas diagnsticos (biopsias y BAAF) y
teraputicos (embolizaciones y otros) y para diferenciar ensanchamientos mediastinales.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prueba diagnstica se emplea para evaluar mejor las lesiones
seas conocidas.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). En el sistema
hemolinfopoytico es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la enfermedad del hgado y del
bazo, as como para la bsqueda de adenopatas. El power Doppler es un examen que puede ayudar al
estudio de las caractersticas de las adenopatas.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema hemolinfopoytico esta tcnica es de gran ayuda
para el estudio de las masas abdominales, retroperitoneales, pararrenales y para precisar permeabilidad de
las vas areas y localizacin no habitual de ganglios en el trax.
Radiografas complejas (RC). Son indicados para el estudio del aparato digestivo, con sus particularida-
des segn la seccin de este que se investigue:
1. Estudio del tracto digestivo superior (esfago, estmago, duodeno e intestino delgado). La
esofagografa convencional se utiliza ante la sospecha de masas intraluminales. La tcnica de capa
fina se usa para el diagnstico de las gastritis atrfica que acompaan la anemia perniciosa. El examen
convencional del estmago y duodeno sirve para masas de ms de 1 cm y las masas submucosas.
155
Tambin est indicado en los cuadros clinicos de Peyer en el intestino y existe, adems, en la mdula
sangramientos crnicos, las epigastralgias crni- sea, los pulmones y en la mucosa del estmago y
cas, los sndromes emticos y la prdida de peso del apndice.
por causa desconocida. Los ganglios linfticos son estructuras aisladas, ova-
El mtodo de doble contraste se utiliza para de- ladas, cuya longitud vara de unos milmetros a 1 o 2
tectar pequeas masas (alrededor de 0,5 cm) cm. Son de consistencia blanda y se hallan dentro de
y las ulceraciones y neoplasias superficiales. las estructuras corporales ms lbiles. Relativamen-
El TGI es til para ver las alteraciones del in- te voluminosas en el nio al nacer sufren atrofia pro-
testino delgado en el linfoma. gresiva durante la vida. Responden a los estmulos,
2. Estudio del tracto digestivo inferior. El colon actan como barrera defensiva e intervienen de modo
por enema solo se usa en el diagnstico de las secundario en casi todas las enfermedades genera-
neoplasias del colon derecho. les, as como en muchos trastornos neoplsicos del
cuerpo.
Medicina nuclear, convencional, tomografa por Los vasos linfticos que traen la linfa de los ganglios
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones regionales se unen en troncos linfticos y forman dos
(PET). La indicacin de estos exmenes resulta de grandes conductos: torcico y linftico derecho. El pri-
gran valor en el estudio de las lesiones en las mero recoge linfa de los miembros inferiores, rganos
hemopatas. y paredes de la cavidad abdominal, pulmn izquierdo,
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se mitad izquierda del corazn, paredes de la mitad iz-
emplea para evaluar las lesiones hepticas, esplnicas quierda del trax, miembro superior, cuello y cabeza
y las adenopatas intra y retroperitoneales. por su lado izquierdo. El segundo conducto recoge la
Procederes intervencionistas (PI). Entre estos: linfa del miembro superior derecho, mitad derecha de
1. Procedimientos diagnsticos no vasculares. Se la cabeza, cuello y trax.
aplica biopsia percutnea en casos de lesiones En todos los miembros el sistema linftico posee
tumorales primitivas o metastsicas. una rama superficial y una profunda ubicadas en la
2. Procedimientos teraputicos vasculares. axila, pectorales, regiones inguinales, poplteas, etc. En
Cateterismos: la cavidad abdominal y pelvis, este se encuentra cerca
a) Administracin de quimioterpicos en reas o rodeando las estructuras vasculares, como son las
determinadas por tiempo prolongado. venas y las arterias cava, aorta e ilacas, y los rganos,
b) Embolizaciones teraputicas en el hiperes- como por ejemplo, prstata y vesculas seminales, ve-
plenismo. jiga, pncreas, hilio heptico y esplnico.
En el trax se ubica en el diafragma, paraes-
Exmenes especiales especficos (EE). Se indica ternales, pericava, periarticos, cercano a las venas
linfografa, para el estudio de linfomas, metstasis, braquioceflicas, y en el mediastino posterior
linfedemas y sarcoidosis. No obstante, en la actuali- prevertebral. Tambin paratraquiales, traqueobron-
dad solo tiene vigencia para la determinacin de es- quiales y broncopulmonares.
tadios de desarrollo del linfoma.

Anatoma radiolgica Semiologa radiolgica


de las afecciones
Los ganglios linfticos estn distribuidos por todo
el cuerpo, y el tejido linfoide es el componente prin- Se estudiarn las caractersticas radiolgicas obser-
cipal del bazo, las amgdalas, el timo y las placas de vadas en el sndrome anmico crnico (anemias

156
hemolticas) mieloma mltiple, sndrome adnico punto de vista imagenolgico el estudio de los huesos
(linfoma) y leucemias. constituye un mtodo de gran valor, por lo que la realiza-
cin de un survey seo es de vital importancia para de-
mostrar lesiones radiolgicas como:
Sndrome anmico crnico 1. Ensanchamiento medular.
Dentro de los sndromes anmicos crnicos se agru- 2. Tosquedad trabecular.
pan gran cantidad de enfermedades con manifestacio- 3. Adelgazamiento de la cortical.
nes muy variadas y propias, de ellas solo se referirn en 4. Pequeos defectos corticales erosivos.
este libro las ms importantes, las anemias hemolticas
congnitas: talasemia y sicklemia. En los huesos cortos tubulares de las manos y los
pies la hiperplasia medular presenta una tendencia al as-
Talasemia pecto biconvexo del contorno de sus difisis en lugar del
Se le conoce como anemia de Cooley (1927), aspecto bicncavo normal.
tambin, como anemia mediterrnea, debido a su En los huesos largos se ven anomalas del mode-
frecuencia en pases de esta regin, aunque puede lado como fmures en forma de matraz.
estar en cualquier lugar del mundo. Los infartos seos son raros.
Es una enfermedad congnita, hereditaria, debi- En el crneo y la cara se aprecia un marcado cre-
da a anomalas en la molcula de Hb. Afecta grave- cimiento seo del suelo de la fosa anterior; el diploe
mente a los descendientes homocigticos que han y la tabla interna con frecuencia estn engrosados
heredado esta caracterstica de ambos progenitores en la zona frontal y parietal. En fases avanzadas apa-
y se denomina talasemia mayor, en cambio, cuando rece el engrosamiento de los molares y maxilares
se trata de heterocigticos que la heredan de uno de superiores con ocupacin de estos ltimos, maloclu-
sus progenitores se nombra talasemia menor. sin dentaria y como consecuencia clnica, la facies
Las formas graves se presentan en nios menores de roedor.
de 2 aos, quienes mueren antes de la pubertad. En la columna vertebral puede presentarse aplas-
Cuadro clnico. Son caractersticas de esta enfer- tamiento de cuerpos vertebrales, aunque raro, y au-
medad las manifestaciones siguientes: mento del tejido blando paravertebral por hematopo-
1. Anemia. yesis extramedular.
2. Enanismo. Tomografa lineal (TL). Permite estudiar con mayor
3. Retraso en el desarrollo de los caracteres sexua- detalle las lesiones seas.
les secundarios. Ultrasonografa (US). Es de gran utilidad para el
4. Facies mongoloide o de roedor debida al creci- estudio de complicaciones fundamentalmente en los
miento excesivo de los huesos faciales por rganos abdominales.
hiperplasia medular. Tomografa axial computarizada (TAC). Ayuda en
la evaluacin de las lesiones esquelticas.
Radiografas convencionales (R). Se utilizan
solo las modalidades diagnsticas que aqu reco- Anemia por hemates falciformes (sicklemia)
mendamos; el resto, por lo general, no son necesa- Se conoce como enfermedad de clulas falcifor-
rias para el estudio radiolgico de esta afeccin. mes, hemoglobina S o drepanocitosis.
A pesar de existir numerosas tcnicas modernas Es una anemia crnica, congnita, hereditaria, que
para el diagnstico de esta enfermedad, desde el consiste en una anomala de los eritrocitos que al

157
estar privados de oxgeno adquieren una forma fina y Con frecuencia se observa la necrosis asptica
alargada (en forma de platanito). de la cabeza del fmur.
Cuadro clnico. Esta enfermedad se caracteriza por En general, existen infartos seos en huesos lar-
la presencia de: gos a la altura de la difisis y cabezas epifisarias. La
1. Anemia. cavidad medular puede verse estrechada por la opo-
2. Palidez. sicin del nuevo hueso endosteal, que oblitera por
3. Debilidad. completo la esponjosa, se separa en ocasiones del
4. Crisis abdominales y dolores seos agudos nuevo hueso endstico de la cortical y deja una zona
debido a episodios de infartos vasculares por translcida entre estos, lo que da la impresin de un
acumulacin de estos hemates, entre otros fac- hueso dentro de otro.
tores, en el esqueleto, riones, pulmn, cere- En la columna vertebral hay depresiones centra-
bro y en las zonas irrigadas por arterias abdo- les y cuerpos en formas de copa.
Tomografa lineal (TL). Es de gran ayuda en el
minales.
estudio de las lesiones seas.
Ultrasonografa (US). El ultrasonido diagnsti-
El estudio de esta afeccin se realiza mediante
co posibilita la deteccin precoz de alteraciones ab-
los exmenes desarrollados a continuacin, que acom-
dominales como litiasis, infartos vasculares y
paan con la descripcin radiolgica de sus signos en adenome-galias. La incorporacin del power Doppler
cada caso. ayuda y permite un diagnstico ms certero. Es funda-
Radiografa convencional (R). Permite el estudio mental para la deteccin temprana de la necrosis sp-
de trax, pulmones, corazn y abdomen; tambin es tica de la cabeza femoral.
til para el anlisis de la estructura sea en general y Tomografa axial computarizada (TAC). Se re-
de huesos especficos. As, durante la lactancia se A
comienda para el estudio de los rganos abdominales,
observa una imagen porosa generalizada que compro- como hgado, bazo, riones y rganos retroperitonea-
mete las estructuras hematopoyticas del esqueleto: cos- les, y para el estudio de la columna vertebral y de los
tillas, columna vertebral, pelvis y huesos largos. huesos.
En los huesos largos del nio, la cortical es ancha Medicina nuclear. Facilita el diagnstico y la de-
y la mdula estrecha. teccin de la necrosis sptica, lesiones seas a dis-
Puede verse el signo de crneo en cepillo, identi- tancia, estudios de funcin, etc.
ficado por un ensanchamiento del diploe con promi-
nencia del trabeculado. (Fig.11.1-A y B). Mieloma mltiple
Los senos perinasales aparecen obliterados.
Es una enfermedad neoplsica maligna que por lo
Otras caractersticas son: litiasis vesicular (alta fre-
general permanece limitada al esqueleto.
cuencia: 90 %), tibia en sable y cardiomegalia. Cuadro clnico. Su forma clnica se caracteriza
En lactantes y nios pequeos hay infartos seos por la presencia de fuertes dolores seos y anemia.
de huesos tubulares de manos y pies, que se mani- Signos radiolgicos. Se observan fracturas ver-
fiestan por un aumento de las partes blandas, reac- tebrales con lesiones osteolticas mltiples. En las
ciones peristicas con destruccin de la difasis, del B
pruebas de laboratorio se detecta por la presencia
extremo de una falange o del metacarpiano. Un error de una sustancia patolgica en la orina, conocida
frecuente es considerar estos infartos seos como una como protena de Bence-Jones, y por la determina- Figura 11.1. Radiografa lateral de crneo.
osteomielitis por grmenes (salmonella), esta infec- cin de picos monoclonales en la electroforesis de A: se aprecian lesiones seas de la
cin es ms agresiva y destructora. protenas. sicklemia; B: detalle de crneo en cepillo.

158
Los sitios del esqueleto afectados con mayor frecuen- Las costillas ofrecen una imagen radiogrfica en for-
cia son los huesos involucrados en la funcin ma de pompa de jabn, suelen expandirse y aparecen
hematopoytica. Estos son: masas extrapleurales.
1. Columna vertebral. Puede haber destruccin sea infiltrante, motea-
2. Pelvis. do que recuerda el aspecto infiltrativo de otras afec-
3. Difisis femoral y humeral. ciones malignas de clulas redondas como: tumor
4. Crneo. de Ewing, metstasis del carcinoma anaplsico, la
5. Costillas. leucemia y el sarcoma de clulas reticulares (tipo de
linfoma).
Los signos radiolgicos se aprecian mediante las Radiografa convencional (R). La radiografa del
modalidades diagnsticas que a continuacin propo- trax se realiza para descartar masas, ensanchamien-
nemos. tos mediastinales y lesiones pleuropulmonares.
Radiografa convencional (R). Es importante des- Ultrasonografa (US). Se observan las lesiones
tacar que el resultado del estudio del esqueleto en infiltrativas de los rganos abdominales como son:
esta afeccin puede ser normal o detectarse una hgado, bazo, masas metastsicas pericavas y
osteoporosis generalizada o lesiones osteolticas di- periarticas. Tambin se detectan daos estructura-
Figura 11.2. Radiografa lateral de crneo. seminadas. les renales, etc.
Se observan lesiones en el crneo, donde se des- Tomografa axial computarizada (TAC). En el
Mieloma mltiple: lesiones en cabocado.
tacan las osteolticas con aspecto en sacabocados trax y el abdomen se observan adenopatas
(Fig. 11.2); la pelvis, con imgenes osteolticas mlti- mediastinales, perivasculares, masas tumorales y le-
ples de distintos tamaos (Fig. 11.3), y la columna ver- siones metastsicas de los rganos (pulmones, hga-
tebral, en la que puede existir aplastamiento vertebral. do, bazo, riones y ganglios), de las costillas y los
Es caracterstica la aparicin de un manguito cuerpos vertebrales, y de las partes blandas. Tam-
paravertebral con destruccin del disco o sin ella. bin favorece la realizacin de BAAF, que en mu-
Los pedculos vertebrales se afectan tardamente, chos casos ha permitido detectar la enfermedad.
mientras que en las afecciones metastsicas esto ocu- Radiografas complejas (RC). Facilita la identi-
rre al inicio. ficacin de alteraciones en el tracto digestivo supe-
rior e inferior, as se pueden observar compresiones
extrnsecas de las asas, procesos infiltrativos, hiper-
trofia mucosa y ulceraciones.
Medicina nuclear. La gammagrafa sea es de
gran valor, ya que detecta las lesiones esquelticas
antes de que aparezcan en los estudios simples.

Sndrome adnico
El aumento de volumen de los ganglios linfticos
produce un grupo de sntomas y signos caractersti-
cos del sndrome adnico.
Figura 11.3. Radiografa frontal de pelvis Se denomina adenopata a la enfermedad del gan-
sea. Lesiones osteolticas por mieloma glio linftico y adenomegalia, al aumento de tama-
mltiple. o; ambas pueden ser localizadas o generalizadas.
159
Las causas de este sndrome pueden ser entre otras: Se produce un aumento indoloro de los gan-
1. Infecciosas. glios, que pueden ser superficiales (cervicales, axi-
2. Agudas localizadas. Originadas por bacterias lares o inguinales) o profundos (mediastinales e
pigenas como: Treponema pallidum, virus del intrabdominales).
linfogranuloma venreo, etc. Las adenopatas mediastinales se manifiestan por
3. Agudas generalizadas. Causadas por mononu- sntomas y signos que dependen de la compresin y
cleosis infecciosa y enfermedades exantem- obstruccin causantes de disfona, cianosis y edema
ticas entre otras. en esclavina. Al nivel abdominal pueden producir ic-
4. Crnicas. Son producidas por tuberculosis, sfilis, tericia (por adenopatas en el hilio heptico), sndro-
micosis y otras. me de malabsorcin (por toma de ganglios mesent-
5. Alrgicas. Enfermedad del suero. ricos) y obstruccin de la vena cava inferior.
6. Linfomas. La esplenomegalia que se presenta asociada a esta
7. Leucemias. afeccin es de grado variable, de consistencia firme,
8. Metstasis de neoplasias malignas. mientras que la hepatomegalia es poco frecuente.
Las manifestaciones generales son: astenia, pr-
dida de peso y sudacin.
Linfoma En el aparato respiratorio se observa atelectasia,
Es un grupo de enfermedades malignas caracteri- derrame pleural uni o bilateral y lesiones de forma
zadas por la proliferacin neoplsica de la porcin nodular o reticular que recuerdan la linfangitis
linforreticular del sistema reticuloendotelial, la cual carcinomatosa, todos por infiltracin tumoral.
afecta fundamentalmente a las clulas de la serie En el aparato digestivo se afecta, en orden de fre-
linfocitaria e histiocitaria. cuencia, el estmago, yeyuno, leon, ciego y recto.
Se clasifican en tres tipos: En el sistema nervioso pueden aparecer trastor-
1. Linfomas no Hodgkin. Se observa en pacien- nos motores o invasin y compresin de los nervios
tes de 14 a 20 aos de edad. perifricos, dolores intensos y, adems, compresin
2. Linfosarcoma. Se presenta entre los 20 y 60 aos medular y paraplejas.
de edad. En el sistema seo se producen fracturas y
3. Sarcoma de clulas reticulares tipo linfoma. aplastamientos vertebrales, lesiones del esqueleto en
Puede verse en pacientes entre 20 y 60 aos columna vertebral, pelvis, costillas, crneo, difisis
de edad. femoral y humeral.
Signos radiolgicos. Se revelan lesiones lticas,
Su causa se desconoce, aunque su origen viral blsticas (ms frecuentes) y mixtas en la pelvis y co-
gana cada da mayor inters ya que los virus son lumna vertebral. Se aprecia un moteado que recuer-
productores de linfomas en roedores y aves, por ejem- da la forma maligna de clulas redondas en cual-
plo, el virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt quier hueso plano y difisis humeral y femoral, as
africano. como reaccin peristica en una lesin ltica mal de-
Cuadro clnico. Los linfomas son ms frecuentes limitada a veces con tabiques extensos y bordes bisela-
en hombres. La enfermedad de Hodgkin se presenta dos, especialmente en pelvis. Pueden verse, adems,
entre los 15 y 35 aos de edad, el 90 % de los casos masas paraespinales (dorsal y lumbar), a veces con des-
localizados en los ganglios linfticos y el 10 % fuera truccin de los discos intervertebrales como en el
de ellos; mientras que los no Hodgkin, expresin ms mieloma mltiple, conservacin de los pedculos o no y
maligna de la enfermedad, son ms frecuentes en fracturas patolgicas.
pacientes con ms de 45 aos, en quienes el 60 % Se aprecian defectos en formas de estras en la parte
tiene origen ganglionar y el 40 % extraganglionar. anterior de los cuerpos vertebrales por presin de los
160
ganglios linfticos retroperitoneales aumentados de tamao Ultrasonografa (US). Tambin constituye un m-
y acentuado por las pulsaciones articas. La base del cr- todo para definir los diferentes estadios la afeccin, su
neo se ve afectada, el suelo de la fosa media y los vrtices seguimiento y determinar la presencia de adenopatas
petrosos pueden estar destruidos. Hay ensanchamiento del periarticas y pericavas, masas tumorales primitivas o
mediastino de aspecto policclico, uni o bilateral, por metastsicas y lesiones infiltrativas de los rganos
adenopatas y reas irregulares paramediastinales o intraabdominales.
pulmonares por infiltracin. Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza,
Radiografas convencionales (R). Estas permiten mediante determinados cortes axiales y coronales, las
realizar un diagnstico presuntivo ya sea mediante adenopatas profundas al nivel retroesternal, paraver-
un examen de rayos X del trax (Fig.11.4-A), en el que tebral y retroperitoneal (Fig.11.5).
se pueden apreciar los ensanchamientos policclicos del Radiografas complejas (RC). Los exmenes con-
mediastino por ambos lados, producido por el aumento trastados de las vas digestivas facilitan la deteccin
de tamao de las ganglios linfticos, as como masas de masas intraluminales nicas o mltiples con de-
tumorales infiltrativas pulmonares. Constituyen junto con fectos de lleno submucosos por infiltracin linftica.
la tomografa axial, antes del diagnstico, durante y des- Medicina nuclear. Aunque no es fundamental en
pus de este un mtodo de control evolutivo y de esta- el estudio de los linfomas, la hipercaptacin de
dios de esta enfermedad. radiofrmacos permite la deteccin de grupos
Fluoroscopia (F). Resulta de utilidad para diferen- ganglionares patolgicos. Tambin posibilita la va-
ciar masas mediastinales de estructuras vasculares. loracin funcional de rganos como los riones.
Tomografia lineal (TL). Ayuda a visualizar el gra- Resonancia magntica por imagen (RMI). Ayu-
do de afectacin de las vas areas y las caractersti- da en la evaluacin de rganos slidos y de adeno-
cas de las lesiones seas (Fig.11.4-B). megalias intra y extraperitoneales.

Figura 11.4. Linfoma. A: radiografa


frontal del trax. Se aprecia ensancha-
miento del mediastino superior e infiltra-
cin pulmonar; B: tomografa lineal del
trax, se observa ensanchamiento
mediastinal. A B
161
Exmenes especiales (EE). Entre ellos se acon-
seja la linfografa, por ser el examen imagenolgico
que permite estudiar los vasos y ganglios linfticos
mediante la inyeccin de contraste. Fue muy utiliza-
da en el estudio de diferentes enfermedades que afec-
tan los vasos y ganglios linfticos, pero en la actuali-
dad su empleo ha quedado reducido casi a la evalua-
cin de estadios en los pacientes con linfomas. El pro-
cedimiento es el siguiente: terminada la inyeccin del
contraste, este estar localizado en los vasos linfticos
y se denominar fase linftica, en la cual se realizan
radiografas de ambas piernas, muslos y pelvis sea,
adems, vistas anteroposterior y lateral del abdomen
y trax. Pasadas entre 24 y 48 h el contraste ha sido
absorbido por los ganglios y se denomina fase
adnica, momento en que se realizarn vistas
anteroposterior y lateral de pelvis y abdomen; even-
tualmente son necesarias otras vistas.
Este contraste puede permanecer retenido en los
ganglios por perodos que oscilan entre 6 y 24 meses. Figura 11.5. Tomograrfa axial
Los grupos de vasos y ganglios linfticos, conoci- computarizada donde se observa linfoma
dos como cadenas, reciben el nombre de las regiones de mediastino.
donde se localizan y as se citan las cadenas inguinales,
ilacas y paraarticas. ducido para determinar los estadios en el desarrollo
De acuerdo con el tipo de lesin que afecte al sis- de los linfomas.
tema linftico, los ganglios tendrn diferentes carac- Diagnstico diferencial. Se establece con las afec-
tersticas, las cuales se agrupan en patrones ciones siguientes:
linfogrficos (Fig. 11.6-A y B), y en el caso de los 1. Mieloma mltiple.
linfomas son: 2. Tumor de Ewing.
1. Aumento del nmero de ganglios.
3. Carcinoma metastsico.
2. Aumento del tamao de los ganglios.
5. Histiocitosis.
3. Ganglios en cristal nevado.
6. Diagnstico diferencial por linfografa (tabla 11.1).
4. Ganglios de aspecto algodonoso.
5. Patrn mixto.
Leucemias
Adems, es posible encontrar dilatacin de los va-
sos linfticos o la presencia de circulacin colateral. Es una enfermedad neoplsica maligna que se ori-
En estadios avanzados el tejido normal del ganglio gina en la mdula sea.
puede ser sustituido en su totalidad por tejido tumoral Pueden ser de dos tipos:
y solo visualizarse la cpsula, entonces se denomina 1. Mielgena.
ganglio fantasma. 2. Linftica.
No obstante ser la linfografa la nica investiga-
cin imagenolgica que se considera con especifici- Cuadro clnico. Se manifiesta en la infancia de for-
dad, en el momento actual su empleo ha quedado re- ma linfoblstica y se caracteriza por dolor, aumento
162
Figura 11.6. Linfografa en un linfoma.
A: fase linftica; B: fase adnica.
A B

Tabla 11.1 Diagnstico diferencial del linfoma en una linfografa.

Fase Linfoma Sarcoidosis Uretstasis

Linftica Circulacin colateral Normal Circulacin colateral


Adnica
Tamao del ganglio Aumentado Aumentado Aumentado
Homogeneidad Defectos de lleno Defectos de lleno Defectos de lleno
Cortical Conservada Conservada Destruida
Densidad Normal Aumentada Normal

163
de volumen y sensibilidad. Afecta las metfisis de los 2. Osteoporosis generalizada.
huesos largos y el dolor es uno de los principales snto- 3. Pequeas lesiones lticas y osteoesclerticas.
mas del cuadro clnico, junto con bazo, hgado y ganglios
linfticos aumentados de tamao. Ultrasonografa (US). Con el ultrasonido se puede
El diagnstico se realiza por medulograma. determinar un aumento de volumen del bazo, hgado y
Signos radiolgicos. Se describen en las modalida- ganglios linfticos.
des diagnsticas, apropiadas para su estudio, que se ana- El resto de los exmenes son a eleccin, en de-
lizan a continuacin. pendencia de los sntomas y manifestaciones del pa-
Radiografas convencionales (R). Al igual que ciente y del criterio mdico.
las dems enfermedades hematolgicas, requiere un
estudio detallado del sistema seo, que incluye tam-
bin articulaciones y huesos largos y cuerpos ver- Estudio de sndromes
tebrales por las osteolisis puntiforme que la carac- y sntomas ms frecuentes
terizan y los fenmenos peristicos asociados.
En los huesos se observa desmineralizacin difusa Esplenomegalia
por osteoporosis e infiltracin leucmica, que se pro-
duce fundamentalmente en la columna vertebral (vr- Para el estudio de esta entidad se recomienda se-
guir el esquema que se describe a continuacin:
tebras bicncavas). Adems, pueden apreciarse otros
signos como: Figura 11.7. Radiografa frontal de
NIVEL I
1. Lneas de detencin del crecimiento. miembros inferiores donde se aprecian
2. Bandas radiotransparentes en metfisis de los Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y lesiones seas de la leucemia.
huesos largos, en rodillas y crestas ilacas exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico y
(Fig.11.7). puede proporcionar alguna informacin sobre infil-
3. Osteolisis mltiples en punta de alfiler. tracin maligna. Permite reconocer las lesiones
4. Reaccin peristica. qusticas y detectar un absceso esplnico.
5. Infiltracin leucmica de la capa cortical, prin- Radiografa convencional (R). Una radiografa ab-
cipalmente en el hmero. dominal con el paciente en posicin erguida puede mos-
6. Lesiones destructivas en cualquier hueso. trar acumulacin de lquido por un absceso en el bazo.

Las manifestaciones radiolgicas pueden prece- NIVEL II


der a las hematolgicas como formas aleucmicas
Tomografa computarizada (TAC). Este examen
de la enfermedad.
permite reconocer casos de esplenomegalia, infec-
En los adultos se presenta con mayor frecuencia cin e infarto.
la forma mielgena aguda, aunque se pueden ver
las dos. NIVEL III
En general la muerte llega antes de que aparez-
can las manifestaciones radiolgicas; de no produ- Resonancia magntica por imgenes (RMI). Esta
cirse, los signos ms frecuentes son: tcnica de diagnstico es menos sensible que la
1. Reaccin peristica. tomografa computarizada.

164
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de las afecciones endocrinometablicas se
recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas ms utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales (LD y LI).
La radiografa del trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando
se sospecha que padece una enfermedad del tiroides o existe evidencia de ello y para continuar
su evolucin o ante una metstasis.
La prueba de tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluacin de los procesos expansivos de
las glndulas suprarrenales y del tracto urinario en general.
En el sistema osteomioarticular el examen simple puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas o de
metstasis.
El examen del crneo es de gran utilidad para el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la hipertensin
endocraneana, los procesos expansivos y las enfermedades sistmicas.
Las vistas de rayos X de la columna en toda su extensin son de utilidad para el diagnstico de endocrinopatas
o de metstasis.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo es de utilidad en la evaluacin de los movi-
mientos de la deglucin en la afeccin del tiroides y paratiroides.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta puede combinarse con urograma descendente (nefrotomo-
grafa) para la evaluacin de las glndulas suprarrenales y con neumomediastino (neumomediastinografa)
en pacientes en los que se sospeche la presencia de timomas (Fig. 12.1).
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). En el sistema
endocrinometablico este es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la afeccin endocrinolgica del
tero y anejos en la mujer y de testculos en el hombre. Es de gran importancia en los estudios para ver la
vascularizacin de lesiones utilizando el Doppler a color.
165
Tomografa axial computarizada (TAC). Esta prue- Medicina nuclear, convencional, tomografa por
ba se indica para el estudio de determinadas regio- emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones
nes y rganos: (PET). Es el examen de eleccin para la bsqueda
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad de metstasis.
la aplicacin de esta modalidad para estudiar Exmenes angiogrficos (A). Se indican las prue-
las masas mediastinales, su composicin, ca- bas siguientes:
ractersticas y localizacin. 1. Arteriografa en los procesos expansivos de las
2. Pulmones. La utilizacin de esta tcnica sirve glndulas suprarrenales.
para el estudio de ndulos pulmonares vistos 2. Cavografas (superior e inferior), si se sos-
en examen de rayos X simple del trax o no pechan procesos tumorales que infiltren la
vistos, pero existen sospechas de su presencia. cava.
3. Pleura y pared del trax. Esta prueba resulta
de inters para el diagnstico de las lesiones Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
primarias o secundarias de estas estructuras. el examen de eleccin para el estudio de las lesiones
4. Trquea. La TAC es de gran utilidad para el de silla turca, tiroides, pncreas y glndulas suprarre-
estudio de enfermedades de estructuras circun- nales.
dantes que invaden esta estructura. Procederes intervencionistas (PI):
5. Tracto urinario. Se indica para el anlisis de 1. Procedimientos diagnsticos:
las masas renales y suprarrenales, as como para a) No vasculares. Se recomienda la biopsia
diferenciar las lesiones qusticas de las slidas. percutnea en los casos de lesiones tumorales Figura 12.1. Radiografa lateral de
6. Sistema osteomioarticular. Se usa la TAC fun- primitivas o metastsicas. neumomediastino en un paciente con un
damentalmente como complemento del exa- b) Vasculares. Toma de muestra de venas rena- timoma.
men simple de hueso y partes blandas. les para estudio de renina en pacientes
7. Sistema neurolgico. Se considera uno de los hipertensos o con tumores suprarrenales.
exmenes de eleccin para estudiar casos de 2. Procedimientos teraputicos:
la enfermedad de la silla turca. a) No vasculares. Se indican puncin y eva-
cuacin de lesiones qusticas.
Tambin se aplica como gua para procederes b) Vasculares. Se ordena la administracin de
intervencionistas como la BAAF. quimioterapia en reas determinadas por
Radiografas complejas (RC). Dentro de este gru- tiempo prolongado y la embolizacin de tu-
po se incluye todo tipo de examen contrastado por va mores, como tratamiento preoperatorio o
oral, rectal y intravenosa, de uso frecuente y rutinario, paliativo.
que no se incluyen dentro del grupo de exmenes
radiolgicos especiales. Entre las radiografas comple- Anatoma radiolgica
jas se pueden citar:
1. Esofagografa convencional. En el estudio del Hipfisis
tracto digestivo superior (esfago), se utiliza
ante la sospecha de masas intraluminales y Se localiza en el interior de la silla turca. Tiene
extrnsecas. una relacin muy estrecha con el suelo del tercer
2. Urograma descendente (pielografa por va ventrculo, hipotlamo y quiasma ptico, por lo que
intravenosa). En el estudio del tracto urinario se las relaciones primarias de esta glndula pueden pro-
usa para investigar afecciones de las glndulas ducir sntomas desde el punto de vista mecnico y
suprarrenales. hormonal.

166
Tiroides El sistema renal presenta afectaciones relacio-
nadas con los trastornos vasculares y las frecuentes
El tiroides es uno de los rganos endocrinos de infecciones, que pueden llegar a originar hasta una
mayor tamao y pesa alrededor de 20 g en el adulto. insuficiencia renal crnica.
Los lbulos tienen dimensiones entre 2 y 2,5 cm, Las pancreatitis y las neoplasias (en menor gra-
tanto de altura como grosor, y una longitud de 4 cm. do) se asocian con hiperglicemia, por lo cual siem-
El istmo, ms delgado, mide cerca de 0,5 cm de pre debe estudiarse la glndula ante la aparicin de
grosor. Su localizacin superficial en la regin ante- un aumento de la glucosa en sangre.
rior del cuello hace que puedan estudiarse adecua- Los trastornos del aparato gastrointestinal y biliar
damente por medios diagnsticos no invasivos y tam- que pueden aparecer, se deben estudiar con los ex-
bin por otros conocidos. menes especficos. Las dems afecciones (dermatol-
gicas, oftalmolgicas, etc.) se estudian por las corres-
Suprarrenales pondientes especialidades.
La glndula suprarrenal humana se divide en dos
partes bien definidas, la corteza y la mdula, y su Afeccin tumoral de la hipfisis
peso en el adulto puede tener un promedio entre 4 y Las neoplasias benignas son muchos ms frecuentes
6,5 g. Su localizacin retroperitoneal por encima del que las malignas y, adems, por estar situadas dentro de
polo superior de ambos riones las hace bien la silla turca, destruyen la hipfisis adyacente al expan-
identificables con las actuales tcnicas de imagen, dirse o bien originan endocrinopatas por su actividad
ms cuando sufren agrandamientos. funcional hormonal.
Estos tumores pueden clasificarse del modo si-
Semiologa radiolgica guiente:
de las afecciones 1. Benignos. Entre ellos se citan los siguientes:
a) Adenomas hipofisarios. Pueden ser eosin-
filos, basfilos y cromfobos.
Diabetes mellitus b) Craneofaringioma. Se presentan tanto en ni-
Las alteraciones que ocurre en el organismo humano os como en adultos jvenes, a veces se
debidas al trastorno endocrino de la glndula pancretica malignizan.
(los islotes) son mltiples, frecuentes y, en mayor o me- c) Otros. Se mencionan, por ejemplo, fibromas, he-
nor grado, dependen de los aos de supervivencia y con- mangiomas, teratomas, colesteatomas, que
trol adecuado de la enfermedad, ya sea en pacientes en general son raros.
jvenes o adultos. 2. Malignos primarios. Resulta muy difcil dife-
Las afectaciones del sistema cardiovascular expli- renciar mediante las tcnicas de imagen los
can alrededor del 75 al 80 % de la mortalidad global adenomas de los carcinomas de hipfisis, ya
por diabetes. que los primeros tienden a romper la cpsula
La arteriosclerosis y la calcificacin de la capa y extenderse hacia el tejido adyacente del sis-
media son procesos independientes, pero muy rela- tema nervioso central y senos esferoidales, as
cionados, que originan cambios progresivos, los cua- pues, estas lesiones benignas parecen invaso-
les, al final, dan lugar a trombosis y oclusin arterial ras, por lo que el nico signo verdadero de
Figura 12.2. Arteriografa femoral. Se
observan lesiones estenticas en un pa-
(Fig. 12.2). Es comn la angiopata y neuropata con- malignidad es la demostracin de metstasis
ciente diabtico. comitantes de las extremidades inferiores. independientes.

167
3. Malignos secundarios. Las metstasis en la Medicina nuclear, convencional, tomografa
hipfisis son bastante raras y ocurren con ma- por emisin de fotones simples (SPECT) y
yor frecuencia en el carcinoma de glndula positrones (PET). Es el examen de eleccin para la
mamaria, pulmn y tiroides en el orden men- bsqueda de metstasis.
cionado. Resonancia magntica por imgenes (RMI). Esta
es modalidad de preferencia para el estudio de las
lesiones de la silla turca, ms efectiva cuando se uti-
Existen varios sndromes y entidades que convienen
liza como contraste el gadolinio.
recordar y que son originados por causas tumorales (pri-
marias o secundarias) o de origen vascular o cambios
inflamatorios, estos son: Afeccin tumoral del tiroides
1. Acromegalia. En dependencia de la enfermedad se pueden encon-
2. Gigantismo. trar agrandamientos difusos, como el bocio difuso de la
3. Enanismo hipofisario. enfermedad de Graves-Basedow y el multinodular
4. Distrofia adiposogenital (sndrome de Froehlich). txico, y las diferentes variantes de tiroiditis.
5. Caquexia hipofisaria o enfermedad de Simmonds. Los agrandamientos localizados, ya sea de un l-
6. Enfermedad de Sheehan o necrosis posparto. bulo o de ambos, los originan con frecuencia las neo-
plasias tiroideas que pueden ser:
Para el estudio radiolgico de las afecciones 1. Benignas. Los adenomas y cistoadenomas.
tumorales de la hipfisis recomendamos los exmes si- 2. Malignas. Diferentes tipos de carcinomas.
guientes:
Radiografa convencional o simple (R). Las vis- Gran valor inicial presenta el estudio ecogrfico
tas ms frecuentes utilizadas son: que logra diferenciar entre ndulos slidos, qusticos
1. Anteroposterior. y mixtos. Los procesos qusticos son rara vez ma-
lignos.
2. Posteroanterior.
Radiografa convencional o simple (R). Las vis-
3. Laterales (LD y LI).
tas de mayor utilidad son:
1. Anteroposterior.
El examen del crneo es de gran utilidad para el 2. Posteroanterior.
estudio de las calcificaciones intracraneanas, la 3. Laterales (LD y LI).
hipertensin endocraneana y los procesos expansi-
vos intraselares, que aumentan el volumen de la silla
turca (Fig. 12.3 y 12.4).
El examen de rayos X de la columna en toda su
extensin es de utilidad para el diagnstico de endo-
crinopatas o metstasis.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).
Solo es de utilidad en la evaluacin con mayor niti-
dez de los contornos de la silla turca.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sis- Figura 12.3. Radiografa selectiva de
tema neurolgico esta se considera una de las prue- silla turca. Se observa aumento de tama-
bas de eleccin para el estudio de la enfermedad de o de la silla turca por adenoma
silla turca (Fig. 12.5). cromfobo hipofisario.

168
Figura 12.4. Radiografa lateral del crneo donde se obser- Figura 12.5. Tomografa axial computarizada que visualiza Figura 12.6. Tomografa lineal del trax.
va aumento de tamao de la silla turca por adenoma un adenoma hipofisario. Se observa desplazamiento de la trquea
eosinfilo hipofisario. por tumor del tiroides.

El examen radiolgico del trax se indica en la Ultrasonografa (US) ecografa (ECO) y ultraso-
evaluacin inicial de cualquier paciente cuando se nografa compleja (USC). En este sistema es el exa-
sospecha o se tiene evidencia de una enfermedad del men de eleccin para iniciar la evaluacin de la afec-
tiroides y para continuar su evolucin o comprobar cin endocrinolgica del tiroides, y tiene gran importan-
la aparicin de metstasis. En estos casos se obser- cia en los estudios para ver la vascularizacin de lesio-
va un aumento de volumen en el cuello y parte su- nes mediante empleo de Doppler a color. Como ejemplo
perior del trax con desplazamiento de la trquea de ultrasonografa compleja se muestra la figura 12.7.
(Fig. 12.6). Tomografa axial computarizada (TAC). Se indica
En el sistema osteomioarticular el examen simple para el estudio de afecciones en diferentes estructuras
puede revelar lesiones tpicas de endocrinopatas o
y rganos como:
de metstasis.
1. Mediastino. Es de gran utilidad al estudiar masas
En el crneo esta prueba es de gran utilidad para
mediastinales, su composicin, caractersticas y
el estudio de metstasis.
El examen de rayos X de la columna en toda su localizacin (Fig. 12.8).
extensin se aplica para diagnosticar endocrinopatas 2. Pulmones. Se indica para el estudio de ndulos
o metstasis. pulmonares vistos en el examen simple de rayos
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). X del trax o sospechados por evidencias clni-
Solo es de utilidad en la evaluacin de los movimien- cas.
tos de la deglucin en la enfermedad del tiroides y 3. Trquea. Es muy til para estudiar afecciones de
paratiroides. estructuras circundantes que invaden la trquea.

169
Adems, se emplea como gua para procederes
intervencionistas como la BAAF.
En el sistema osteomioarticular bsicamente se usa
esta modalidad como complemento del examen simple
de hueso y partes blandas en la bsqueda de metstasis.
En el sistema neurolgico la TAC se considera uno
de los exmenes de eleccin para el estudio de las me-
tstasis cerebrales.
Radiografas complejas (RC). En el estudio del
tracto digestivo superior (esfago), la esofagografa con-
vencional se utiliza ante la sospecha de masas
intraluminales y extrnsecas. Figura 12.7. Ecografa tridimensional
Medicina nuclear, convencional, tomografa por que muestra ndulo de la glndula
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones tiroides.
(PET). Es la prueba de eleccin para el diagnstico de
los diferentes tipos de lesiones del tiroides y la bsqueda
de metstasis.
Exmenes angiogrficos (A). Se realizan cavogra-
fas (superior) si existe sospecha de procesos tumora-
les que infiltren la cava.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para el estudio de las lesiones del
tiroides.

Afeccin tumoral de las glndulas


suprarrenales Figura 12.8. Tomografa axial computari-
En estos casos pueden presentarse afecciones de dos zada en la que se visualiza una tumoracin
tipos, que son: del tiroides.
1. Enfermedades tumorales de la corteza. En este
grupo se puede citar: 2. Enfermedades tumorales de la mdula. Se
a) Sndrome suprarrenogenital. destacan:
b) Sndrome de Cushing (guarda relacin con a) Feocromocitomas.
hiperplasia o neoplasias suprarrenales). b) Neuroblastoma y ganglioneuroma (frecuentes
c) Sndrome de Conn. en nios y jvenes adolescentes).
d) Tumores primarios diversos (mielolipoma).
e) Tumores no funcionales (adenomas lipoideas). Para el estudio de la afeccin tumoral de las glndu-
f) Metstasis. las suprarrenales se recomiendan las modalidades
Otras causas de esta afeccin pueden ser la he- diagnsticas siguientes:
morragia suprarrenal (del recin nacido y adul- Radiografa convencional o simple (R). El TUS
to) y las infecciones. es de gran utilidad en la evaluacin los procesos
170
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).
Solo es de utilidad para guiar punciones diagnsticas
(BAAF).
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta pue-
de combinarse con urograma descendente (nefroto-
mografa) para la evaluacin de las glndulas supra-
rrenales (Fig. 12.9).
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO)
y ultrasonografa compleja (USC). En este sistema
es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin
de la enfermedad endocrinolgica de las glndulas
suprarrenales, y el Doppler a color permite evaluar la
Figura 12.9. Vista de urograma descen- vascularizacin de los tumores.
dente donde se observa tumor calcificado Tomografa axial computarizada (TAC). En el pul-
de la glndula suprarrenal derecha. mn es de utilidad para el estudio de ndulos pul-
monares metastsicos sospechados o vistos en el
examen de rayos X simple del trax. Tambin se
emplea como gua para procederes intervencionistas
como la BAAF. Es de gran ayuda para el estudio de
masas renales y suprarrenales (Fig.12.10).
Radiografas complejas (RC). Se indica urograma
descendente (pielografa por va intravenosa) en el es-
tudio del tracto urinario para el anlisis de las glndu-
las suprarrenales, donde puede verse la imagen tumoral,
de estar calcificada, y los signos de compresin sobre
el rin.
Medicina nuclear, convencional, tomografa por
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones
Figura 12.10. Tomografa axial compu- (PET). constituye el examen de eleccin para la bs-
tarizada en la que se observa tumoracin de queda de la lesin primitiva o metstasis.
la glndula suprarrenal derecha. Exmenes angiogrficos (A). Se indica:
1. Arteriografa en los procesos expansivos de
suprarrenales.
2. Cavografas (superior e inferior). Ante la sos-
expansivos de las glndulas suprarrenales y del tracto pecha de procesos tumorales o no que infil-
urinario en general. tren o no la vena cava.
En el sistema osteomioarticular el examen simple nos
puede proporcionar lesiones tpicas de endo-crinopatas Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
o de metstasis. la prueba de eleccin para el estudio de las lesiones
El examen del crneo es de gran utilidad para el estu- tumorales suprarrenales (Fig.12.11).
dio de metstasis. Procederes intervencionistas (PI):
El examen de rayos X de la columna en toda su 1. Procedimientos diagnsticos:
extensin es de utilidad para el diagnstico de endo- a) No vasculares. Se usa la biopsia percutnea en
crinopatas o de metstasis. las lesiones tumorales primitivas o metastsicas.

171
b) Vasculares. Se realiza toma de muestra de ve-
nas renales para estudio de renina en pacien-
tes hipertensos o con tumores suprarrenales.
2. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares. Se practica la puncin y eva-
cuacin de lesiones qusticas.
b) Vasculares. Se indican:
- Cateterismos con administracin de qui-
mioterapia en reas determinadas, por
tiempo prolongado.
- Embolizaciones teraputicas:
. Embolizacin de tumores como tratamiento
Figura 12.11. Tumor de la glndula
preoperatorio o paliativo.
suprarrenal izquierda visualizado en re-
. Embolizacin de fstulas arteriovenosas sonancia magntica por imgenes.
a cualquier nivel.
cin o definir la extensin intratorcica del bocio y
Estudio de sndromes y sntomas la desviacin o compresin de la trquea.
ms frecuentes NIVEL II

Masa en el cuello Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el ni-


En el estudio del cuello debe comenzarse con una co mtodo de diagnstico por imagen apropiado para
distincin del origen de la masa, o sea, si es tiroideo el estudio de la funcin tiroidea e indispensable para
o de otra ndole, para luego definir el procedimiento planear el tratamiento y reconocer los sitios en que
de estudio y tratamiento. existan masas tiroideas ectpicas.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es til
solo para seguir la trayectoria del desarrollo de un
Masa tiroidea carcinoma metastsico regional del tiroides.
Una masa de este tipo puede ir acompaada de
una funcin normal o alterada de la glndula tiroides. Masa no tiroidea
Su estudio se realiza segn el esquema que se ofrece a Estas pueden ser de diferentes tipos:
continuacin: 1. Lesiones congnitas. Por ejemplo, quistes del
conducto tirogloso, quistes bronquiales, higro-
NIVEL I mas qusticos y masas tiroideas ectpicas.
2. Masas inflamatorias.
Ultrasonografa (US). Permite identificar ndulos 3. Procesos neoplsicos.
y hacer una distincin entre el bocio multinodular y 4. Lesiones vasculares.
difuso y las lesiones qusticas; sin embargo, no sirve 5. Lesiones de las glndulas salivales.
para emitir un diagnstico definitivo.
Radiografa convencional (R). La radiografa or- Para el estudio de una masa no tiroidea se reco-
dinaria del trax se usa para mostrar una calcifica- mienda la metodologa siguiente:

172
Tomografa axial computarizada (TAC). Propor-
NIVEL I ciona informacin complementaria sobre la relacin
de un tumor con las estructuras adyacentes, incluso
Ultrasonografa (US). Es de suma utilidad para es- sobre una infiltracin maligna.
tudiar el tamao y el sitio de una lesin, definir su rela- Gammagrafa con radionucleidos (G). La
cin con los grandes vasos y distinguir las lesiones sli- gammagrafa (del tiroides) con radionucleidos se pue-
das de las qusticas y las aisladas de las mltiples. Sin de emplear para distinguir un quiste aislado del con-
embargo, la textura en la imagen ultrasonogrfica no es ducto tirogloso de una masa tiroidea ectpica.
patognomnica.
Radiografa convencional (R). La radiografa or- NIVEL III
dinaria del cuello permite demostrar el compromiso
seo, las calcificaciones de los tejidos blandos y el Angiografas (A). La arteriografa de las cartidas
desplazamiento de la trquea. permitir descubrir malformaciones y alteraciones
La radiografa del trax es de importancia si exis- vasculares, por ejemplo, tumores del cuerpo
te parlisis de las cuerdas vocales y como tratamien- carotdeo.
to preoperatorio. Resonancia magntica por imgenes (RMI). Per-
mite definir con precisin los tejidos blandos, y ofre-
NIVEL II ce la posibilidad de determinar el grado de propaga-
cin de una enfermedad maligna.
Radiografas complejas (RC). Se usa esofago- Procederes intervencionistas (PI). Se utiliza la
grafa si hay una supuesta lesin esofgica. BAAF.

173
Modalidades diagnsticas
En caso de afecciones en este sistema se recomiendan:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas utilizadas
con mayor frecuencia son:
1. Frontal (Fig. 13.1-A).
2. Laterales derecha o izquierda (Fig. 13.1-B).
3. Towne (Fig. 13.1-C).
4. Base de crneo (Fig. 13.1-D).

En el crneo, esta modalidad diagnstica es de gran utilidad para el estudio de las calcifi-
caciones intracraneanas, la hipertensin endocraneana, los procesos expansivos, las hemopatas,
las enfermedades sistmicas, los traumas y otras afecciones.
La radiografa de columna en toda su extensin resulta efectiva para el diagnstico de anomalas, proce-
sos expansivos intrarraqudeos y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas y otros.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se emplea para analizar con ms detalles una lesin ya detectada
en otros exmenes.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Las diferentes moda-
lidades del ultrasonido son de utilidad para el estudio de afecciones vasculares intra y extracraneales, hidro-
cefalia, anomalas congnitas y tumores. En los ltimos aos se ha desarrollado el Doppler transcraneal, de
gran utilidad para el diagnstico de la enfermedad vascular y la muerte enceflica.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema nervioso esta se considera una de las pruebas de
eleccin para el estudio de la enfermedad intracraneal en general, y su mayor ventaja es en el estudio de las
hemorragias y en el paciente politraumatizado. Esta tcnica permite la realizacin de cortes axiales de todo
el crneo desde la base hasta el vrtex y cuando sea necesario se pueden realizar cortes coronales.
Los cortes axiales del crneo permiten definir con bastante nitidez las estructuras enceflicas, y desde la
base del crneo hasta la parte ms alta del encfalo pueden identificarse las siguientes: hemisferios cerebelosos,
vermis, cuarto ventrculo, protuberancia, peascos, silla turca, ncleos grises de la base, tercer ventrculo,
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A B C
ventrculos laterales y hemisferios cerebrales con sus Con esta tcnica se logra visualizar las cavidades
diferentes lbulos, delimitndose la diferencia entre ventriculares as como el espacio subaracnoideo
sustancia gris y blanca. de la convexidad (Fig. 13.2).
La TAC, adems de tener una buena visualiza- Este proceder, que permita diagnosticar las
cin de las diferentes regiones anatmicas, permite masas expansivas intracraneales y las hidroce-
la medicin de densidades de diferentes estructuras, falias, de gran difusin en las dcadas de los
lo cual contribuye a una mejor precisin diagnstica. 40 al 60, en la actualidad est en desuso debi-
As es de gran utilidad para el estudio de anomalas do al advenimiento de la tomografa axial
congnitas, traumas, accidentes vasculares computarizada (TAC) y de la resonancia mag-
enceflicos (AVE) y tumores. ntica por imgenes (RMI), tcnicas estas no
Exmenes especiales especficos (EE). estos son invasivas.
los siguientes: 2. Yodoventriculografa. Consistente en la intro-
1. Neumoencefalografa. El hallazgo casual de duccin de sustancia yodada al nivel de las
aire en los ventrculos laterales despus de cavidades ventriculares casi siempre por pun-
un traumatismo de crneo, motiv que un cin directa, permite el diagnstico de proce-
neurocirujano (Dandy 1918) introdujera aire sos expansivos y estenosis acueductales. Este
intraventricular por puncin directa; luego proceder, al igual que la neumoencefalografa
comenz a inyectar este medio de contraste gaseosa, ha sido reemplazado por las moder-
negativo (no radiopaco) dentro del espacio nas tecnologas de imagen antes referidas. D
subaracnoideo a travs de una puncin lum- 3. Mielografa. Este estudio consiste en la intro- Figura 13.1. Radiografas del crneo.
bar, y extrajo los mismos volmenes del duccin de 10 a 15 mL de contraste yodado Estudio normal. A: vista frontal; B: vista
lquido cefaloraqudeo, que los de aire inyec- en el espacio subdural mediante puncin lum- lateral; C: vista de Towne; D: vista de
tado. bar o cisternal, con el objetivo de estudiar el base de crneo.

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Exmenes angiogrficos (A). Mltiples han sido
las aplicaciones de la angiografa cerebral, pero exis-
ten cuatro grandes grupos de indicaciones:
1. Diagnstico de enfermedades vasculares ce-
rebrales (estenosis, oclusiones agudas o cr-
nicas, aneurismas, malformaciones y fstulas
arteriovenosas).
2. Estudio de los tumores cerebrales.
3. Previo a tcnicas intervencionistas.