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Demande de dispense de prlvement fiscal(*)

TITULAIRE
Identifiant banque en ligne :
Mme M.
Nom de famille : Nom marital ou dusage :
Prnom :
N(e) le :

Si la demande nest pas effectue par le titulaire


Mme M.
Nom de famille : Nom marital ou dusage :
Prnom :
N(e) le :
Agissant en tant que : Reprsentant lgal / Mandataire(1)

Je demande la dispense de prlvement fiscal au titre des revenus financiers percevoir en anne ________ (2), gnrs par les contrats
du titulaire soumis ce prlvement (**) et ouverts La Banque Postale (***). Jatteste sur lhonneur et sous ma propre responsabilit que sur
lavis dimposition ________ (3) relatif aux revenus ________ (4) du foyer fiscal de rattachement du titulaire, il est indiqu que le ou les
contribuables constituant ce foyer sont (5) :

clibataires ou veufs ou divorcs, et que le revenu fiscal de rfrence (RFR) figurant sur cet avis :
est infrieur 25 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors aux :
dividendes
intrts
est suprieur ou gal 25 000 et infrieur 50 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors uniquement mes :
dividendes
maris ou pacss (soumis imposition commune), et que le revenu fiscal de rfrence (RFR) figurant sur cet avis :
est infrieur 50 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors aux :
dividendes
intrts
est suprieur ou gal 50 000 et infrieur 75 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors uniquement aux :
dividendes

Fait , le

Signature

Retourner ce formulaire complt et sign ladresse suivante :


La Banque Postale
Centre financier
Ple Option Fiscale
75900 Paris Cedex 15

(1) Rayer la mention inutile


(2) Renseigner pour lanne prochaine
(3) Renseigner pour lanne en cours
(4) Renseigner pour lanne passe
(5) Pour que cette demande de dispense soit recevable, cocher une seule et unique case selon le cas concern
(*) Cette attestation doit tre remise La Banque Postale au plus tard le 30 Novembre de lanne prcdant lanne dapplication de la dispense
(**) Ne sont pas concerns par cette demande de dispense les revenus exonrs dimpt sur le revenu verss dans le cadre de : Livret A, livret jeune, livret de dveloppement
durable et solidaire, livret dpargne populaire, plan dpargne populaire, plan dpargne en actions, plan dpargne en actions PME-ETI, compte pargne logement,
plan dpargne logement de moins de 12 ans
(***) La demande de dispense sera applique lensemble des comptes individuels du titulaire. Si le titulaire dtient un ou plusieurs comptes joints, en indivision ou collectifs,
pour sappliquer ce(s) compte(s) pluri-titulaire(s), la dispense devra tre demande par tous les titulaires de ce(s) compte(s) pour une mme catgorie de revenu.

La Banque Postale, Socit Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 4 046 407 595 euros. Sige social et adresse postale : 115 rue de Svres 75275 Paris Cedex 06
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