mele} Perry] ey ewei6o01pse90133]4 PE SSe EEmo sempre, tiramos © chapéu para o Dr, Glenn Harper, o maior cardiologista do mundo, cuja ajuda foi inestimavel para garantir que © texto fosse atualizado ¢ trata-se o tema com acuricia. Além disso, tiramos o chapéu para Kerry Barrett ¢ Sonya Seigafuse, que continuam aliderar a equipe da Lippincott Williams & Wilkins, a qual, ano apés ano, edigio apés edi¢io, produz 0 melhor e mais bonito livro de ECG que se poderia esperar. Para aqueles que estio Tendo este livro pela primeira ver € para aque- les que estio retornando, espero que ECG estencial eletrocardiograma na prética ditria fornesa tudo que precisam para analisar ECGs de forma ripida e correta. Malcolm Thaler, MD Sumario Iniciagdo. 1 Capitulo 1 Fundamentos 9 ‘Acletricidade e 0 coragio 10 As células do coragiio 12 Tempo e voltagem 17 ‘Ondas P, complexos ORS, ondas Te algumas linhas rotas 19 Identiicando as linhas retas 28 Reaumo: As ondas 2s linhas retas da FOG 30 Fazendo ondas 92 ‘As 12 maneiras de ver 0 coracéo 37 Algumas palavras sobre vetores 45 ECG normal de 12 derivagoes 47 Resumo: Orientagio das ondas no ECG normal 58 Proximas atragoes 60 Capitulo 2 Hipertrofia e dilatagao do coracao 61 Definigdes 62 Eixo 65 Resumo:Eixo 72 Desvio de eixo, hipertrotia e dllatagéio 75 Aumento atrial 78 Resumo: Aumento atrial 81 Hipertrofia ventricular 82 ‘Anormalidades secundarias da repotarizagéo na hipertrofia ventricular 88 Resumo: Hipertiofia ventricular 90 cASO1 91 CASO2 92Capitulo 3 Arritmias 95 As manifestagées olinicas das arritmias 97 Por que as arritmias ocorrem 98 Registro de ritmos 99 Como determinar a frequéncia cardiaca a partirdo ECG 102 Os cinco tipos basicos de arritmia 106 Arritmias de origem sinusal 107 Ritmos ectépicos 114 Ritmos reentrantes 115 As quatro perguntas 117 Arritmias supraventriculares 120 Resumo: Arritmias supraventriculares 135 Arritmias ventriculares 136 Resumo: Aritmias ventuiculaws 142 Arritmias supraventriculares versus arritmias ventriculares 143, ‘Resumo: Taquicardia ventricular versus taquicardia supraventricular aroxistica com aberrancia 150 Estimulagao elétrica programada 151 Desfibriladores implantaveis 152 Desfibriladores externos 153 CASO3 155 CASO 4 158 CASOS 160 Capitulo 4 Bloqueios de condugéo 163 © que 6 um bloqueio de condugao? 164 Bloqueios AV 165 Resumo: Bioqueios AV 175 Bloqueio de ramo 177 Resumo; Bloqueio deramo 183 Hemibloqueios 184 ‘Combinagdo de bloqueio de ramo direito com hemibloqueios 189 Bloqueios incompletos 192 Atualizagao no manejo de bloqueios: combinagdo de bloqueios AV, bloqueio de ramo direito © hemibloqueios 193, Marca-passos 195 CASO6 200 CASO7 202 Capitulo 5 Sindromes de pré-excitacéio 203 O que € pré-excitagao? 204 Sindrome de Wolff-Parkinson-White 206 Sindrome de Lown-Ganong-Levine 208 Arritmias associadas 209 Resumo: Pré-excitagao 215 casos 216 Capitulo 6 Isquemia e infarto do miocardio 219 0 que 6 um infarto do miocardio? 220 Como diagnosticar um infarto do miocérdio 221 Resumo: As alteracdes do ECG de um infarto do miocérdio em evolugtio 233 Localizagao do infarto 234 Infarto do miocardio sem onda Q 243 Angina 246 Resumo: © segmento ST na doenga cardiaca isquémica 248 Limitagées do ECG no diagnéstico do infarto 249 Teste de esforgo 250 cASO9 255Capitulo 7 Toques finais 261 DistUrbios eletroliticos 263 Hipotermia 267 Farmacos 268 Mais sobre 0 intervalo QT 272 Outros distirbios cardiacos 273 Disturbios pulmonares 277 Doenga do sistema nervoso central 279 Morte stbita cardiaca 280 Ocoragao do atleta 282 Resumo: Condigées variadas 284 CASO 10 286 cASO11 289 Capitulo 8 duntando tudo 291 O método de leitura de ECG em 11 etapas 294 Graficos de revisao 296 Capitulo 9 Como vocé chega ao Carnegie Hall? 313 indice 323 LA Iniciagao Neste capitulo, voce iré aprender: 1| Nada. Mas ndo se preocupe. Ha muito ainda por vir. Aqui esté a sua oportunidade de virar algumas paginas e, com isso, preparar-se para entrar em aco. Relaxe. Sinva-se de um cha. Comece.De eee erate Na pigina ao lado, ha um eletrocardiograma, ou ECG, normal. Quando / voc terminar a leitura deste livro pu de reconhecer um ECG normal quase instantaneamente. Talvez da mais importante que isso: ter aprendido a lidades comuns que podem ocorrer em um ECG, e voce sera bom nisco! io levard muito tempo ~ ectar todas as anorma-Algumas pessoas comparam aprender a interpreta um ECG com aprender a ler uma particura musical. Em ambas as situagdes, o indivi duo se depara com um sistema de marcago totalmente novo, nao fixa- do em linguagem convencional e cheio de formas e simbolos incomuns. No entanto, nao ha comparagio. © simples vai e vem do coragio nto pode se aproximar da sutil complexidade de um quarteto de cordas de Beethoven (especialmente um dos tilrimos!), das miiltiplas tonalida- ds e ritmos da Sagragao da Primavera, de Stravinsky, ou do extraordi- nario efeito do jazz do trio de Keith Jarrett’s Standards ‘Um ECG € mais simples, ndo envolve tantos acontecimentos. © ECG € uma ferramenta de notivel poder elinico, tanto pela fa- cilidade com que pode ser dominada quanto pela extraordindria gama de situagées nas quais pode fornecer informagies titeis © até mesmo bastante expressivas. Uma olhada em um ECG pode diagnosticar um i identificar uma arvitmia potencial- ‘mente fatal, apontar os efeitos cronicos de uma hipertensio sustenta- iow 0s efeitos agudos de uma embolia pulmonar macica, ou apenas fornecer uma medida de garantia a uma pessoa que deseja iniciar um programa de exer 10 do miocardio em evolu tudo, | que o ECG éapenas uma ferramenta e, como qual- {quer outra, € apenas tio capaz.quanto o seu usudtio. Coloque um formao ‘em minhas mios ¢ voce nao vai conseguir um David, de Michelangelo.“Todo 0 processo & direto ¢ nao deve ser intimidante, Reflexées in- trincadas e grandes surtos de l6gica criativa nao sio necessitios. Fate nao ¢ 0 momento para pensamentos complicados. Os nove capitulos deste iro 0 levaréo por uma viagem eletrzante da falta, de conhecimento a uma competéncia desiumbrante. Voc8 ira impressionar (8 seus amigos (¢, mais important, a voc’ mesmo}, A traletéria que voce seguir ¢a descrita a seguir ‘Capitulo : Yoo’ ir aprender sobre os eventos elétricos que geram as ‘ferentes ondas do ECG, ¢ de posse desses conhecimentos, sera capaz ‘de reconhecer ® compreender 0 ECG normal de 12 dervacoes, Capitulo 2: Vood vera como alteragies simples e previsiveis em certas ‘ondas permitem 0 diagndstico de dilatacdo e hipertroia de atrios @ ven- triculos, Capitulo 3: Voos se tornaré famifarizado com os cistorbios mais comuns. 1 ritmo carciaco iré aprender por que alguns s4o potencialmente fatas, outros, apenas perturbagdes, (Capitulo 4: Voc’ aprender a identiicarinterrupgbes nas vias normals de ccondugito cardiaca e sera apresentado aos marca-passos. Capitulo 5: Como complemento ao Captulo 4, vo08 ira aprender 0 que acontece quando a corrente olétrica contomna os canals usuais de cond ‘G40 © chaga de manoira mais répida ao seu destino. Capitulo 6: Voo8 iré aprender a diagnosticar a doenga cardiaca isquémica: 0 Infarto do miocério (ataque cardiaco) e a angina (dor cardiaca isquémica). Capitulo 7: Voce vera como varios fenomenos nao cardiacos podem a- terar 0 FOG. ‘Capitulo 8: Voce eolocard todo 0 seu conhacimento recém-adiquiido em ‘um simples método de 1 1 passos para ler todos ECGs. Capitulo 9: Alguns registros prations fardo voc8 testar os seus conheci- mentos e alegrar-se pelo seu surpreendente crescimento intelectual.Fundamentos Neste capitulo, voce ird aprender: 1 [como ‘a comrente elétrica 6 gerada no coragao Jcoracao 3 ve ‘9 movimento da eletricidade através do corac&o produz 2 ae essa corrente se propaga através das quatro camaras do. padroes de ondas previsivels no ECG 4 [oomo ‘a maquina de ECG detecta e registra essas ondas 5, | Que 0 £06 ona o coracae a pantr de 12 perspectvas diferentes 6 | Que y008. aan, @capaz de reconhecer¢ compreender todas Jinnase ondas do £06 oe 12 dervagoes8 A eletricidade e 0 coragao idade, uma eletricidade biolégica inata, é 0 que faz 0 coragao nar. O ECG nao é nada mais do que um registro da ativida- de elétrica do coragio, ¢ é por meio de distiirbios no padrao elétrico normal que somos capazes de diagnosticar muitos problemas cardiacos diferentes. Tudo que vocé precisa saber sobre eletrofisiologia celular em duas paginas As células cardiacas, em seu estado de repouso, sio eletricamente polati- zadas, ou seja, 0 seu meio interno & carregado negativamente em relacdo ao sett meio externo. Esta polaridade elétrica € mantida pelas bombas de membrana que garantem a distribui Jo adequada de fons (prima- tiamente potissio, s6dio, cloro e calcio) necesséria para manter 0 meio interno dessas células relativamente eletronegativo. Esses fons passam para dentro e para fora da célula através de canais iénicos especiais na membrana celulat, ‘A célula cardiaca em repouso mantém a sua polaridade elétrica por meio des bombas de membrana. Essa bomba requer um suprimento Constante de energia, @ 0 cavalhoiro acima, fosse ele real e nao uma metéfora visual, ogo cairia de costas. As células cardiacas podem perder a sua negatividade interna em um processo chamado despolarizagao. A despolarizagao é 0 evento elétrico fandamental do coragio. Em algumas células, conhecidas como cél- as marca-passs,ela ocorre espontaneamente, Em outras, éiniciada pela chegada de um impulso elétrico que leva fons carregados positivamente ‘vattayessar a membrana celular A despolarizagao ¢ propagada de célula célula, produzindo uma onda de despolarizagio que pode ser transmitida por todo 0 coragio. Fissa onda representa um fluxo de eletricidade, uma corrente elétrica, que pode ser detectada por eletrodos colocados na superficie do corpo. pds a despolarizacio estar completa, as células cardiacas restauram sua polaridade de repouso por meio de um process chamado repo- lavizasao, Esse processo & realizado pelas bombas transmembrana, que inyertem o fluxo de fons. Iso também pode ser detectado por eletrodos de registro. Todas as ondas diferentes que vemos em um EC dlestes dois processos: despolarizagio ¢ repolarizacio. siio manifestagbes Em (A), ua nica célua se despolarizou. Uma onda de despolarizacao '5e propaga de célula & oélula (B) até que todas estejam despolariza ‘das (©). A repclarizagao (0), entao, restaura a polaridade de repouso de ‘cada oétula8 As células do coragao Do ponto de vista do cletrocardiografista, 0 coracéo consiste em trés tipos de células. + células de marca-passo — em condiges normais, a fonte normal de ‘cidade do cora Jo; + células de condugao elétrica — 0 citcuito de fios do corasio: + células miocérdicas~ a maquina contratil do coragao. Células de marca-passo As células de marca-passo sto pequenas, de aproximadamente 5 a 10 mi- crons (jim) de comprimento. Essas células sio capazes de se despolarizar espontaneamente de forma repetida. A frequéncia de clespolarizacio é determinada pelas caracteristicas clétricas inatas da célula e por estimulo neuro-hormonal externo. Cada despolarizagio espontanea serve como fonte de uma onda de despolarizagao que inicia um ciclo cardiaco com- pleto de contragio e relaxamento, Uma cella de marca-passo se despolarizando espontaneament Seo ciclo clétrico de despolarizagao ¢ repolarizagao de uma tinica cilula for registrado, como resultado, seré obtido um tragado elétrico ‘chamado de potencial de agae. Com cada despolarizagio esponta- €gerado um novo potencial de agdo, que, por sua ver, estimula ay células vizinhas a se despolarizarem ¢ a gerarem seus préprios po- fenciais de ago, ¢ assim por diante, até que todo coragao tenha sido despolarizado, ony — Jm potancial de aga tipioo, O potencial de agao da célula de marca-passo cardiaco parece um pouco diferente do potencial de agio genérico mostrado aqui. Uma c Jula de marca-passo do tem um potencial de repouso verdadero. A sua va cléctica cai para um potencial negativo minimo, o qual é mantido por um momento (ela nao repousa) e se eleva gradualmente até que itinja o limiar para a despolarizacio siibita, que é © potencial de agio. 0 ilustrados no tragado a seguir. Eases eventos saOcc elétrico de despolarzagio-repolarizagaio de uma oélda de mar- a-passo cardiaco. O pont A 6 0 polencial negativo minima. A curva Ge elevacao lenta entre os pontos A e B representa uma despolatiza 10 lente e gradual. No ponto B, o liar 6 ultrapassado e a célula se espolariza drasticamente (como visto entre os pontos B e C), ou Sela, 6 produzido um potencial de agao. O descenso entre os pontos C6 D representa a repolarizagao. Este ciclo ira acontecer repeticament, espera-se, por muitos anos. As células de marca-passo don em posiyae ele nantes no coragio estao localizadas ada no atrio dircito. Esse grupo de células é chamado de né sinoatrial (SA) também conhecido por né sinusal. Fssas células disparam normalmente em uma frequéncia de 60 a 100 veres por mi- nuto, mas a frequéncia pode vari sistema nervoso autonome (p. ex., 2 estimulacio simpatica pela adrena- lina acclera 0 né SA, enquanto a estimulagao vagal o desacelera) e das demandas corporais pelo aumento do débito cardiaco (0 exercicio eleva a frequéncia cardiac r muito, dependendo da atividacle do enquanto um repouso vespertino a reduz). ‘As células de marca-passo so realmente boas no que fazem. Elas continuam ‘estimulando © coragao de um doador mesmo apbs ter sido retrado para um transplante @ antes de ser conectado a0 receptor. No indlividuo em repouso, © né SA dispara de 60 a 100 vere: ‘minuto, produzindo uma série regular de potenci da umn dels inicianco uma onda de despolaiz por do ago, com 1980 que ira so di Gada oélula no coragao tem a capacidade de se comportar como uma cella ‘de marca-passo. Fssa capacidade automatica, como @ chamada, normal- ‘mente 6 suprimicla, a ndo ser que as células dominantes do nd SA falhem ou que algo no ambiente interno ou externo de uma lula (estimulagao simpa- tea, doenga cardiaca, ele.) estimule o seu comportamento automatico. Esse {6pico assume uma maior Importancia mals ackante e é discutido sob o titulo de Rimos Ect6picos, no Capo 3. Células de condugao elétrica As ctlulas de condugito eétvica sao células finas, longas. Assim como os fios de um circuito elétrico, essas células transportam corrente de for- ma répida e eficiente para regides distantes no coragio. As células de conduigdo eléttica dos ventriculos se juntam para formar vias elécricas distintas. As fibras de condusio ventricular compreendem o sistema de Purkinje As vias de condugio nos dtrios tém maior proeminentes, entre ¢s5as, est fibras do topo do septo intra-atrial, em uma regio chamada feixe de Bachman, que permitem a répida ativagao do &crio esquerdo a partir do direito, riabilidade anatémica; Sistas de eonducio Sisema do conc tema elétrico do coragao,Células miocardicas As edlulas miocdrdicas constituem a grande maioria do tecido cardfaco. Elas so responséveis pelo trabalho pesado de contrair e relaxar repe- tidamente, fornecendo sangue ao resto do corpo. Essas células tém, em média, de 50 a 100 microns (pm) de comprimento ¢ contém uma abundancia das protefnas contrteis actina e miosina. Quando a onda de despolarizagio atinge uma célula miocardica, 0 cilcio ¢ liberado para dentro da cdlula, levando-a a se contrair. Esse processo, no qual 0 cilcio tem um papel fundamental como mediador, €chamado de acoplamento excivaciio-contragao, [A despolarizagao leva &libragdo do casio dentro das células miocar dicas, Esse influxo de calcio permite que a actina e a miosina, as pro- tsinas contrates,interajam, levando & contragao celular. (A) Uma cela loan er repeuso (8) Uma ca monic desporzada, oon traida, As células miocérdicas podem transmitir uma corrente elétrica do mesmo modo que as oélulas de condugio elétrica, mas 0 fazem com muito menos efi nncia, Assim, uma onda de despolarizacao, ao atingir as células miocérdicas,irdo se espalhar lentamente por todo 0 miocérdio. 0 Tempo e voltagem ‘As ondas que aparecem em um ECG refletem primariamente a ativi- Alude elétrica das eélulas miocdrdicas, que compoem a vasta maioria do coragio. A atividade de marca-passo ¢ a transmissdo pelo sistema con- dutor geralmente no sao vistas no ECG; esses eventos simplesmente iio geram voltagem suficiente para serem registrados pelos eletrodos de superficie. As ondas produzidas pela despolarizagio € repolarizagao miocérdi radas no papel de ECG e, como qualquer onda, tém trés s principais ca so rey 1. duragao, medida em fragio de segundos; 2. amplitude, medida em milivolts (mV); 3. configuragio, um critério mais subjetivo que se refere& forma € a0 aspecto de uma onda. amettue (mane) i ‘ura (hago de un segundo) Uma onda tipica que pode ser vista em qualquer ECG. Ela tem dois {grandes quadrados (ou 10 pequenos quadrados) de amplitude, trés {grandes quacrados (ou 18 pequenos quadrados) de durago e & dis- ‘cretamente agsimetriea em configuragao. Papel de ECG papel de ECG ¢ um rolo de papel grafico longo ¢ continuo, geral- mente cor-de-rosa (mas pode ser de qualquer cor), com linhas claras escturas que correm de forma vertical ¢ horizontal, As linhas claras ircunscrevem pequenos quadrados de 1X 1 mm; as linhas escuras de- linciam grandes quadrados de 5X 5 mm. O eixo horizontal mede o tempo. A distancia através de um pequeno quadrado representa 0,04 segundo. A distancia através de um grande quadrado é cinco veres maior, ou 0,2 segundo.O cixo vertical mede a voltagem. A distancia ao longo de um qua. drado pequeno representa 0,1 mV, e, 20 longo de um quadrado grande, 0,5 mV. Voce vai ptecisar memorizar esses ntimeros em algum momento, portanto, é melhor fazé-lo agora, f (re) [ Sie i —— o3m 02 segundo 2esgundo ——— 1 sogundo ‘Ho Panza egos) amplitude do anv ‘Ambas as ondas tém a duracao de um quadrado grande (0,2 segun do}, mas a segunda onda ter o dobro da veltagem da primera (1 mV ‘comparado com 0,5 mV). 0 segmento achatado conactando as das condas tem a durago de 5 quadrados grandes (5 x 0,2 segundo = 1 segundo}. Ondas P, complexos QRS, ondas T e algumas linhas retas Acompanhe um ciclo de contragio (sistole) ¢ relasamento (diistole) cardiaco, concentrando nos eventos elétricos que produzem as on nhas basicas do ECG padrio. Despolarizacao atrial O né SA dispara espontaneamente (um evento invisivel no ECG) & uma onda de despolarizagio comega a se espalhar para fora pelo mio- val a quando uma pedra ¢ atirada em um lago calmo € sercno. A despolatizagio das edlulas miocérdicas atriais resulta em con- cirdio atrial, tragio atrial Cada ciclo cardiaco de contragao @ elaxamento normals comega quan: do ond SA se despotariza espontaneamente. A onda de despolerizagao ‘89 propaga por ambos 0s atros, levando-08 a se contrat. Durante a despolarizacao ¢ contragio atrial, eletrodos colocados sobre a superficie corporal registram um pequeno surto de atividade que dura uma fragio de um segundo, Essa é a onda P, que é uum registro da disseminagio da despolarizacao pelo miocérdio atrial do inicio ao fim(© £06 registra uma pequena deflextio, a onda P. Como 0 né SA esti localizado no trio dircito, esse comesa a se des- polarizar antes do strio esquerdo também termina mais cedo. Por- tanto, a primeira parte da onda P representa, predominantemente, a despolarizasao do direito ea nda parce representa a despolari zacio do trio esquerdo, Quando a despolarizagao atrial esté completa, o ECG se torna eletr camente silencioso, I componente atiai dato | componente stl exaverso 6a onda P, (0s componente: Uma pausa separa a condugao dos atrios dos ventriculos Em coragoes saudiveis, hd um porto léttico na jungao dos trios com 9s ventriculos. A onda de despolarizacio, cendo complerado a sua jor- nada pelos trios, é impedida de se comunicar com os ventriculos pelas vélvulas cardéacas que scparam os dtrios dos ventrfculos. A coudugio clétrica deve ser canalizada pelo septo interventricular, a parede que separa os ventriculos direito e esquerdo. Aqui, uma estrutura chamada né asrioventrieular (AV) diminui a velocidade de condugio para um rastejo. Essa pausa dura apenas uma fragéo de um segundo. Esse retardo fisiolégico na condugao ¢ essencial para permitir que os Awrios terminem a sua contragio antes que os ventriculos comecem a se Contra, O inteligent sistema de faa létrca do coragio ps ‘completamente o seu volume sanguineo det 0 ro dos ventriculos antes que estes se contraiam. Assim como o né SA, 0 né AV também sofre a influéncia do sistema hieryoso auténomo. A estimulagéo vagal reduz a velocidade da con nulacao simptica acelera a corrente. ainda mais, ea est roa 18) A onda de despolarizacto & retardada brevemente no né AV. [B) Durante essa pausa, 0 EOG fica siencioso; nao ha atvidade eletrica cotectvel.Despolarizagao ventricular Apés cerca de um décimo de segundo, a onda de despolarizagio ese: do né AV e é disseminada rapidamente para os ventriculos por meio de células especializadas do tecido de condugio elétrica, Esse sistema de condugio ventricular tem uma anaromia complexa, ‘mas consiste essencialmente em trés partes 1. feixe de Hiss 2. ramos do feixe; 3. fibras terminais de Purkinje. amo esquerdo eras do Purkinje O fixe de His emerge do né AV ¢ quase imediatamente se divide ‘em ramo direito ramo esquerdo, © ramo direito leva a cortente para baixo pelo lado direito do septo interventricular a Apice do venti culo direito. © ramo esquerdo 6 mais complicado. Ele se divide em trés fasciculos: 1, fascteulo septal, que despolariza 0 septo interventricular (a parcde muscular que separa os ventriculos direito ¢ esquerdo) em uma direcio esquerda-direita; . fascteulo anterior, que corte pela superficie anterior do ventriculo esquerdo; 3. fascteulo posterior, que cobre a superficie posterior do ventticulo exquerdo, Os ramos direito e esquerdo e seus fascfeulos terminam em imimeras Jiboras de Purkinje, que lembram pequenos galhos saindo dos ramos de uma drvore. Essas fibras fornecem a corrente elétrica para o miocirdio ventricular noAV eine de His rao esquerdo rao dro fascist facciul anlorex postr esquerdo ores. de Pusio CO sisterna de condugae ventricular, mostrado em detalhes. Abaixo do feixe de His, 0 sistema de condugao se divide em ramos direito @ e8- ‘querdo. O ramo direito permanece intacto, @ 0 ram esquerdo se dhide fom trés fasciculos separados, A despolarizagao do miocérdio ventricular produz a contragio ven- tricular. Ela é matcada por uma grande deflexto no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS € muito maior do que ada onda P porque os ventriculos tém muito mais massa muscular do que 0s dtrios, O complexo QRS também & muito mais complicado ¢ varidvel na forma, refletindo a maior complexidade da via de despolari- ragio ventricular.compro ORS (A) A despolaizacao ventric ‘chamada complexo GAS, ar gera uma onda complicada (8) no ECG As partes do complexo QRS © complexo QRS consiste em varias ondas distintas, cada uma delas com seu nome. Como a configuragio precisa do complexo QRS pode variar significativamente, foi criado um formato padrao para designar cada componente. Pode parecer um pouco arbitrério para vocé agora, porém, na verdade, esse formato faz sentido. L. Sea primeira deflexao for para baixo, é chamada de onda Q. 2. A primeira deflexdo para cima é chamada de ondia R. 3. Se houver uma segunda deflexsio para cima, ela ¢ chamada R? (R linha). 4. Aprimeira deflexao para baixo, apés uma deflexio para c chamada de onda S. Portanto, se a primeira onda do complexo for uma onda R, a deflexao seguinte para baixo é cham; Sc nio onda Q. Uma deflexao para baixo s6 pode ser ch dle onda Qse for a primeira onda do complexo. Qualquer outra dleflexao para baixo é chamada de onda S. 5. Se toda a configuragao consistir unicamente em uma deflexio para baixo, a onda é chamada de anda QS. A seguir, apresentamos algumas das configuracées mais comuns do QRS, com cada componente de onda identificado. cars. RS. ar os RB A primeita porgio do complexo QRS representa a despolarizagao do septo interventticular pelo fasciculo sepeal do ramo esquerdo. Os ven- o, se despolarizam aproxima triculos direito e esquerdo, enmesmo tempo, mas a maior parte do que vemos no ECG representa a ativagao ve esquetdo é cerca de trés vex ricular esquerda, porque a massa muscular do ventriculo maior do que a do ventriculo direito. I Desprianizacko de sap A parte inicia do complexo QRS representa a despolarizagao so As vezos, a despolarizacéo septal pode aparaoer como uma pequena deflexo negativa, discreta, uma onda Q. Repolarizagao Apés as células miocirdicas se cespolarizarem, passam por um curto pe- todo refratétio durante o qual elas sio resistentes a outra estimulagio, Els, entio, se repolarizam, ou seja, elas restauram a eletronegatividade do seu interior de modo que possam ser reestimuladas. Assim como hé uma onda de despolarizagio, ha também uma onda de sepolarizasao. Isso também pode ser visto no ECG. A repolarizagio » a onda T. ventricular inscreve uma terceira onda no E "Nota: Também ha uma oncia de repolaiizayo ata, mas ela comncide com & \despolarizacdo ventricular ¢ fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais proeminente, 1m processo muito mais lento do que a mais larga do que o com- arredon- A repolarizagio ventricular 0. Aespolarizagéo ventricular, Portanto, a onda'T ppleso QRS. A sua configuragao também é mais simples e m: thida, como asilhueta de um morro suave quando comparada com 0 con- Onset (A) A repolarizagéo veniticular gera (8) uma onda T no ECG.8 Identificando as linhas retas As diferentes linhas retas que conectam as varias ondas também recebe- ram nomes. Assim, falamos do intervalo PR, do segmento ST, do inter- valo QT, ¢ assim por diane. © que diferencia um segmento de um intervalo? Um segmento & tuma linha reta que conecta duas ondas, ao passo que um intervalo en- globa pelo menos uma onda mais a linha reta de conexio. Sigrem Treva ronal O intervalo PR engloba a onda P a linha reta que a conecta ao complexo QRS. Portanto, ela mede o tempo desde o inicio da despola- tizagio attial até o inicio da despolarizacio ventricular. O segmento PR é a linha reta que vai do final da onda P até 0 inicio do complexo QRS. Ele, dessa forma, mede 0 tempo do final da onda de despolatizagio atrial até 0 inicio da despolarizacao ventricular. O segmento ST é a linha reta que conecta o final do complexo QRS com o comego da onda T, Ele mede tempo do final da despolarizagio, ventricular até o inicio da repolarizagao ventricular. O invervalo QT inclui 0 complexo QRS, © segmento ST ea onda T. Fle mede, assim, 0 tempo do inicio da despolarizagao ventricular até 0 final da repolarizagéo ventricular. O termo intervalo QRS é usado para descrever a duragio apenas do complexo QRS sem qualquer segmento de conexao. Obyiamente, cle ede a duragio da despolarizagio ventricular Inerval segment ‘ORS STAv ‘As ondas e as linhas retas do ECG. 1 6. A onda de despolarizagio, entio, espalha-se a0 longo do Cada ciclo de contragao ¢ relaxamento cardiaco ¢ iniciado pela despolarizagio espontinea do né SA. Esse evento nio é visto no ECG. . A onda P registra a despolarizagao ea contragio actial. A primeira parte da onda P reflete a atividade atrial dineita; a segunda parte reflete a atividade atrial esquerda. . Ha uma pequena pausa quando a cortente elétrica atinge 0 né AY, € 0 ECG se mostra silencioso (0 segmento PR). cma de conducao ventricular (feixe de His, ramos dos feixes ¢ fibras de Purkinje) ¢ para o miocérdio ventricular. A primeira parte dos ventriculos a ser despolarizada € 0 septo interventricular, A des- polarizagio ventricular gera 0 complexo QRS. tra a repolarizagao ventricular, A repolarizacio atrial nao é visualizada. Varios segmentos ¢ intervalos descrevem 0 tempo entre esses eventos: a. 0 intervalo PR mede o tempo entre o inicio da despolarizagio atrial eo inicio da despolarizagio ventricular; b. osegmento PR mede o tempo do final da despolarizagéo atrial até 0 inicio da despolarizacio ventricular; c. 0 segmento ST registra o tempo do final da despolarizagao ventricular até o inicio da repolarizagio ventricular; d. 0 intervalo QT mede o tempo do inicio da despolarizagio ventricular até o final da repolarizagao ventriculars ec. o intervalo QRS mede o tempo da despolarizacao ventricular. rtrvalo seme ‘ons sr ineralo OT8 Fazendo ondas Os eletrodos podem ser colocados em qualquer local na superficie do corpo para registrar a atividade elétrica do coragao. Se isso for feito, possivel descobrir que as ondas registradas por um cletrodo positivo no brago esquerdo so bem diferentes daquelas registradas por um eletcodo, positive no brago direito (ou perna direita, ou perna esquerda, etc,). E facil ver por que isso ocorre. Uma onda de despolatizagio se mo- vendo em direcdo a0 cletrodo positivo causa uma deflexio positiva no ECG, Uma onda de despolarizagio se movendo para longe de um cle- ttodo positivo causa uma deflexdo negative. Observe a figura a seguir. A onda de despolarizacao esté se movendo da esquerda para a direica, em directo 20 eletrodo. O ECG registra uma deflexao positiva. Uma onda de despolarizago se movendo em deca a um eletrodo positivo registra uma detlexao positiva no ECG, Agora, observe a proxima figura, A onda de despolarizagao esté se movendo da dircita para a esquerda, para /ange do eletrodo, O ECG, dessa forma, registra uma deflexio negativa, Uma onda de despolarizagio movendo-se para longe de um eltrodo posite regiava ume defloxao nogativa no ECG. © que 0 ECG ird registrar se o eletrodo positivo for colocado no meio da eélula? i Inicialmente, & medida que a frente da onda se aproxima do cletro- do, o ECG registra uma deflexao positiva. ‘A despolarizagio comega gerando uma detlexdo postva no ECS, Depois, no momento exato em que a onda atinge o eletrodo, as car~ gas positiva e negativa sio equilibradas e essencialmente se neutralizam. O registro do ECG retorna 8 linha de base. A frente da onda atinge 0 eletrodo. As cargas positiva e negativa se fequilixam eo ECG retona a linha de baseA medida que a onda de despolarizagio se afasta, ¢inscrita uma de- flexio negativa. ‘A onda de despolarizagéo comeca a se atastar do alatiodo, gerando uma deflexaio negativa O ECG finalmente retorna a linha de base novamente quando todo © miisculo esté despolarizado. ‘A céuia estéi completamente despolerizada @ 0 ECG retoma novamente alisha do base, A inscrigio final de uma onda de despolarizacdo que se move per- pendicularmente a um eletrodo positivo é, portanto, uma onda biftsica, ‘Como seria o tragado 80 0 eletrodo de registro fosse colocado sobre uma se- (0 de Células de marca-passo, suficientes para gerar uma corrente detecta- vel? 0 tragado mostraria uma detlexo negativa para baixo, j4 que toda a cor- rente est se movendo para longe da cxigem de oncie voc’ asta registrendo, Os efeitos da repolarizagio sobre © ECG sto similares aos da despola- slo, exceto que as cargas sao invertidas. Uma onda de repolarizagio indo-se em directo a um cletrodo positivo inscreve uma deflexio 114 no ECG, Uma onda de repolarizagio se movendo para lange de i elettodo positive produz uma deflexio positive no ECG. Uma onda pendicular produz uma onda bifdsiea; contudo, a deflexio negativa dla onda bifisica precede a deflexio positiva. Uma onda de repolarizacdo se movendo pelo tecido muscular 6 regs ‘raga por ts diferentes eletrodos postivos. (A), Inicio da repolarizacdo. (B) Final da repolarizacao. (C) Repolarizacao completa.E possivel aplicar esses conceitos facilmente a todo 0 coracao, Eletro- dos colocados sobre a superficie corporal iri registrar ondas de despo- larizagio e repolarizagiio & medida que elas ocortem no cora Se uma onda de despolatizagio que passa pelo coragio estiver se mo- vendo em direcao um eletrodo de superficie, 0 eletrodo ird registrar uma deflexio positiva (eletrodo A). Se a onda de despolarizagaio est ver se movendo para longe do eletrodo, ele ird registrar uma deflexio negativa (eletrodo B). Se a onda de despolarizagio estiver se movendo perpendicularmente ao eletrodo, ele ira registrar uma onda bifisica (ele- trodo C). Os efeitos da repolarizacao séo precisamente 0 oposto dos da a despolarizagio, como esperado, c (Uma onda de despolarizaco que se move pelo coragao (seta gra CO eletrodo A registra urna deftexdo posiva, o eletrodo B regis exo negatva e © eletrodo C registra uma onda bitisica, nde), i i: B As 12 maneiras de ver 0 coragao Se 0 coragao fosse simples quando uma iinica célula miocirdica, tum par de eletrodos de registro dariam todas as informagées necessitias descrever a sua atividade elétrica. Contudo, como ja visto, 0 cora- simples ~ um Omus para voc’ e uma bengio para os autores dos livros de ECG. © coragio é um érgio tridimensional e a sua acividade elétrica tam- gm deve ser compreendida em trés dimensGes. Um par de eletrodos Wo € adequado para fazer isso, um fato que os eletrocardiografistas ais reconheceram ilo nat & 03 or 4 mais de um século, quando inventaram a primeira derivagio dos membros. Hoje, o ECG padrio consiste em 12 dderivagGes, com cada uma determinada pela colocagio ¢ orientagio de wirios elecrodos no corpo. Cada derivacao vé o coragio de um angulo \inico, aumentando a sua sensibilidade para uma regiao particular do. coragao, 3 custa de outras. Quando mais derivagdes, mais informages sao fornecidas, Para ler um ECG ¢ extrair 0 maximo de informagoes possiveis, voce Ties observadores tém trés impressGes ciferentes desse exempio con- ‘sumado do Loxodonta africana, Um observacor vé a tromiba, outro ve © corpo e 0 terceiro vib rabo. Se voC8 quiser a melhor descricao do dlefante, a quem vood deveria perguntar? Aos ts, 6 claro,Para preparar 0 paciente para um ECG de 12 derivasdes, dois eletro- dos sao colocados nos bragos e dois nas pernas. Eles fornecem as bases para as seis derivagdes dos membros, que incluem as trés derivugdes-padrto as tres derivagdes azamentadas (tais termos tero mais sentido em alguns instantes). Seis eletrodos também sio colocados no trax, formando as seis deriuagaes precordiais, Os registros elétricos irdo varias, dependendo da colocagio exata dos eletrodos. Portanto, a adesio aos protocolos-padrio de posicionamento é muito importante para permitir a comparagio entre momentos diferentes em situacées diferentes. 3s feitos em As seis derivacées dos membros As derivagdes dos membros veem o coragio em um plano vertical cha- mado de plano frontal. O plano frontal pode ser visto como um grande circulo sobrepasto a0 corpo do paciente. Esse citculo, entio, é marcado “em graus. A derivagéo dos membros vé as forgas elécricas (ondas de des- _ polarizasio ¢ repolarizagio) se movendo para cima e para baixo, para a © plano frontal é um plano coronal, A derivagao dos membros vé as forcas elétricas se movendo para cma e pera baxo, para a esquerda & para a dita no piano frontal Para produzir as scis derivagles no plano frontal, cada um dos eletro- dos ¢ designado variavelmente como positivo ou negativo (isso ¢ feito automaticamente por circuitos dentro da maquina de ECG). Cada derivagio tem a sua visio especifica do coragao, ou angulo de arientacde. O Angulo de cada derivasio pode ser determinado dese- nhando-se uma linha do eletrodo negativo ao eletrodo positive. O an- gulo resulrance, dessa forma, ¢ expresso em graus pela sua sobreposigio no circulo de 360° do plano frontal. As trés derivagdes regulares dos membros sao definidas da seguinte1. aderivagao 1éc go direito negativo. O set derivagio II € criada tornando as pernas positivas e 0 brago di- reito negativo. O seu Angulo de orientacao ¢ 60°; 3. a derivagao ITI ¢ criada rornando as pernas positivas e o brago esquerdo negativo. O seu Angulo de orientagio € 120°. sags eta lovivagio As trés derivagoes aumentadas dos membros sio criadas de forma um tanto diferenciada. Uma tinica derivagio € escolhida como positi va e todas as outras sfo tornadas negativas, com a sua média servindo essencialmente como 0 eletrodo negativo (base comum). Elas sio cha- madas de derivagdes aumentadas, porque a maquina de ECG precisa amplificar 0 tracado para obter um registro adequado, 1. A derivacdo aVL é criada tomando © brago esquerdo positivo ¢ os outros membros neg: os. O seu angulo de orientagao é ~30°. 2. A detivayau aVR € criada tornando o braco direi outros membros negativos. O seu ngulo de orientagdo é 150°. positivo e os 3. A derivacio aVF é criada to! membros negativos. O seu 4 ando as pernas positivas ¢ 0s outros guilo de orientagao & +900. ‘evagso aM evga ave ona av | Na figura a seguir, as seis derivagées no plano frontal sio indicadas ago apropriados. Assim como os tré observadores olharam para o clefante, cada um a partir da sua perspe tiva, do mesmo modo, cada derivacio percebe o coragio a partir de seu com os seus angulos de ori ponto de 1509 a0 (ex209 m1 cn) avF(90As derivagoes Il, IIe aVE sio chamadas derivagdes inferiores porque elas veem de maneia mais eficaz a super : ie inferior do corac: superficie, ou parede, inferior do coragio é um termo anatémico para a parte de baixo do coragio, a porgao que se apoia sobre 0 diafragma. As derivagdes | aVL frequentemente sio chamadas de derivacbes la- teraisesquerdas porque elas tém a melhor vista da parede lateral esquerda do coragio. A derivagio aVR é bastante solitéria. Ela & considerada a tinica de- ree do lado direito verdadeira. Memorize estas gules. cis derivagées e seus Detvagio Anguo Derivacses interores Deriuago ser Derive 120° Dovagio ave “0 oot Devivarbes laterals cesquerdas av. Deviagdo a ' Devivagdo av. ov Devivagse do ago ‘rato Detvagao ave 150° Das seis derivandes dos memiros,trés s20 paces (I Ill) @ trés sao ‘aumentadas (AVR, aVLe aVF). Cada derivacio vé o coragdo do seu lar, ¢ um periodo similar de esfriamento quando ela termina. A forma Feentrante, menos comum, comeca abruptamente com um batimento atrial premavuro; essa forma de TAP também foi chamada de flutter atrial atipico. ATAP € vista mais comumente em coragées saudaveis em outros aspectos. A causa também pode ser a intoxicacao digitlica ‘Como vocé pode diferenciar a TAP da TSVP? Muitas vezes, voce nao pode. Contudo, se for verificada um pertada de aquecimento ou de resfriamento no ECG, o ritmo provavelmente é uma TAR. Além disso, a massagem carotidea pode ser muito itil: iré reduzir ou terminar a ‘TSVP, ao passo que nio tem praticamente nenhum efeito sobre a TAP (embora possa haver uma discreta reducio). TAP. As ondas P nem sempre sao visieis, mas nesse caso elas podem ser vistas com bastante factidade. Vocd tamibém pode notar a distn- Cia varivel entre as ondas P » os complexos QRS subsequentes; sso roflete um retardo de conducao varével entre os atrios e of ventriculos ‘Que frequentemente acompanham a TAP (mas esse assunta esta sancio aciantado, pois retardos de condugdo serdo ciscutidos no Capitulo 4) Arritmia —Caracteristicas TSVP Regular (Ondas P sao retrégeadas quando Frequéncia: 150 2 250 bpm Massagem caroridea: reduz ou Pluszer Regulars dente de serra Bloqucio 2:1, 3:1, 4:1, etc Frequeincia atrial: 250-350 bpm Frequén ular: metade, ‘um tergo, um quarto, etc. da frequencia a Massagem earotidea: aumenta © bloqueio Fibrilagio regular Linh de base ondulane Hf Prequéncia aril: 3502 500 bpm Frequléncia ventricular: varidvel Massagem cararidea: pode reduvira frequéncia ular TAM Irregular Pelo menos tes diferentes morfologias de onda P Frequéncia: 100 a 20 bpm; as veres menos de 100 bpm Massagem caroctdea: sem efeive TAP Regular Frequéncia: 100 a 200 bpm CCaracterstica: periodo de Arritmias supraventriculares aquecimento na forma automitica Mascagem carotidea: sem clcito, ou apenas leve redlugiioQuando voce deve se preocupar com as CVPs? Foram identificadas certas situagdes nas quais as CVPs parecem ter um risco aumentado de 5 jeorimiesiventrioutsres| dcseneadear taquicardia venticul,fibilago ventricular e monte, Ess As arritmias ventriculares sio distirbios de ritmo que se originam abaixo do né AY. Contracées ventriculares prematuras As contracées ventriculares prematuras (CNPs) séo certamente as artite rmias ventriculares mais comuns. O complexo QRS de uma CVP ap: rece largo e bizarro porque a despolarizagio ventricular nao segue a via normal de conducao. Contudo, 0 complexo QRS pode nao aparecer alargado em todas as derivagées. Portanto, visualize as 12 derivagbes do ECG antes de fazer o diagnéstico. A duragio do QRS deve ser de, pelo menos, 0,12 segundo na maioria das derivacées para que seja feito o diagnéstico de CVE. As veres, pode ser vista uina onuda P retrograday mas é mais comum nao ver nenhuma onda P, Uma CVP geralmente é seguida por uma pausa compensatéria prolongada antes do apare- cimento do préximo batimenco. Menos comumente, uma CVP pode ocorter entre dois batimentos conduzidos normalmente sem uma pausa ‘compensatéria. Fssas so chamadas CVPs interpoladas. CYP isoladas si0 comuns em coragdes normais ¢ raramente reque- rem tratamento, CVPs isoladas diante de um infarto agudo do mio- citdio, contudo, sto mais perigosas, porque podem desencadear uma taquicardia ventricular (TV) ou fibrilagio ventricular, que sio, ambas, arritmias potencialmente fatais. ‘As CVPs podem ocorrer aleatoriamente, mas podem se alternar com ritmo sinusal normal em padroes regulates. Se a proporsio for de um. batimento sinusal normal para uma CVP, 0 ritmo € chamado bigeminis- mo. Trigeminismo se refere a dois batimentos notmais para uma CVP, € assim por diante. re (A) Uma contragéo ventricular prematura (CVP). Observe a pausa com: ppensateria antes do préximo batimento. (B) Bigeminismo, CYPS e bat "Mentos sinusais se alternam na proporgao de 1:1 ages sio resumidas nas regras de malignidade: CVPs frequentes; 2. grupos de CVPs consecutivas, especialmente trés ou mais seguidass 3. CVPs polimérficas, nas quais as CVPS variam no seu local de corigem ¢, portanto, na sua aparéncia; 4, CVPs que caem sobre a onda T do batimento anterior, chamado de fendmeno de “R sobre T”. A onda T é um perfodo vulneravel do ciclo cardiaco, e uma CVP que cai sobre ela parece ser mais propensa a desencadear uma taquicardia ventriculars 5. qualquer CVP que ocorre na vigéncia de um infarto agudo do miocirdio. Embora as CVPs que atendem um ou varios desses critérios estejam asso- ciadas a um risco aumentado de desenvolvimento de arritmias com risco de morte, nao hi evidencia de que a supressio destas CVPs com medica- Gao antiartitmica reduza a mortalidade em qualquer circunstincia. (A) Batimentos 1 e 4 280 de origem sinusal. Os outros trés betimentos 80 CVPs, As CVPs ciferem uma da outra na forma (multiforme) © duas ‘ocorrem seguidas. (B) Uma CVP cai sobre a onda T do segundo bat- ‘mento sinusal,inictando um surto de taquicardia ventricular.Taquicardia ventricular ‘Uma série de trés ou mais CVPs consecutivas é chamada taquicardia ventricular (TV). A frequéncia geralmente esta entre 120 e 200 bpm & ao contrério da TSVP, pode ser discretamente irregular (embora possi precisar de olhos muito afiados para ver isso). ATV sustentada € uma: emergéncia, pressagiando uma parada cardiaca e necessitando de trata- mento imediaco, Taquicardia ventricuiar A frequéncia 6 de cerca de 200 bpm, A morfologia da TV pode ser uniforme, com cada complexo pare- cendo similar a0 anterior, como na figura acima, ou pode set polimér= fico, alterando a aparéncia a cada batimento. ATV polimérfica esté associada mais comumente com isquemia coronariana aguda, infarto, disturbios eletroliticos profundos e condigées que causam prolonga- mento do intervalo QT. A taquicardia ventricular uniforme é vista mais frequentemente nos infartos cicatrizados; © miocirdio com cicatrizes fornece o substrato para a’ reentrante. ‘Aproximadamente 3,5% dos pacientes desenvolvem TV apés um infarto do miocérdi, a grande maioria dentro das primeitas 48 horas. Um risco aumen- ‘ado de TV persiste por semanas além do infarto do miocardio, O desenvol- mento de TV sustentada dentro das pemeiras seis semanas pos-infarto esté -associado a uma taxa de mortalidade de, em média, 75% em 1 ano, Fibrilagao ventricular A fibrilagao venericular € um evento pré-terminal. Ela ¢ vista quase ani- camente nos coragées de quem est prestes a morrer. Ela é a artitmia encontrada com maior frequéncia em adultos que apresentam quadro de morte stibita, O tragado do ECG se debate espasmodicamente (fibri- lacdo ventricular grossa) ou ondula gentilmente (fibrilagio ventricular fina), Nao h4 complexos QRS verdadeiros. Na fibrilacio ventricular, o coragio nao produz nenhum débito car- diaco, ea ressuscitacio cardiopulmonar e a desfibrilagio elétrica devem ser realizadas imediatamente. “Taquicardia ventricular que se degenera em fibtlagao ventricle. Os precipitantes comuns de fibrilagao ventricular incluem: |squomia/infarto do miocérdio: insufciéncia cardiaca; ‘hipoxemia ou hipercapnia; hipotensdo ou choque; distorbios eletrolticas; ‘estimuantes como cateina, Slcool e drogas, Fim muitos casos, a frlagdo ventricular 6 precedida por TV.emilee ~_ Ritmo idioventricular acelerado O ritmo idioventricular acelerado & usm ritmo benigno que & visto, ds vezes, durante um infarto agudo ou durante as primeiras horas apés a reperfusio de uma artéria coronariana ocluida que foi aberta. Ele é tum ritmo regular que ocorre entre 50 e 100 bpm ¢, provavelmente, representa um foco de escape ventricular que acclerou suficientemen- te para estimular o coracao. Ele raramente ¢ sustentado, nao progride para fibrilagao ventricular e raramente requer tratamento. Quando a frequéncia cai abaixo de 50 bpm, é chamado simplesmente de ritmo idioventricular (isto 6, 0 termo acelerado € retirado). Ritmo idioventricular acelerado. Nao hé ondas P, os complexos QRS a0 lagos @ a frequincia é de, em média, 75 bpm. Torsades de pointes ‘Torsades de pointes ~ que significa “worgao de pontos"~ nao é s6 0 nome ais lirico da cardiologia, Essa é uma forma tinica de taquicardia ven- tricular geralmente vista em pacientes com incervalos QT prolongados.. O intervalo QT, vocé se lembra, engloba o tempo deste 0 inicio da despolarizagio ventricular até o fim da repolarizagao ventricular, consti- tuindo, normalmente, cerca de 40% do ciclo cardéaco completo, Um intervalo QT prolongado pode ter origem congénita (resultante de mutagdes em genes que codificam os canais idnicos cardiacos) pode resultar dle virios distirbios eletroliticos (notadamente hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia), ou pode se desenvolver durante um. infarco agudo do miocérdio. Intimeros agentes farmacoldgicos também podem prolongar 0 intervalo QT. Esses incluem firmacos antiarritmi- cos, antideptessivos triciclicas, fenotiazinas e alguns antifingicos e anti- hhistaminicos, quando usados concamitantemente com certos antibid- ticos, particularmente eritromicina € quinolonas. Um intervalo QT prolongado geralmente é o resultado de repolari- zagio ventticular prolongada (isto € a onda‘T ¢ prolongada). Uma CVP que cai sobre uma onda T prolongada pode iniciar a sorsades de pointes. [As torsades de pointes parecem com uma TY comum, exceto pelo fato de os complexos QRS girarem em como da linha de base, alrerando cixo ea amplitude. E importance distinguir as torsades de pointes de uma TV regular, porque elas sio tratadas de modo bastante diferente. Tersades de pointes. Os complexos QRS parecem girar em tomo da linha de base, alterando seu ebxo e sua ampitude.| Arritmias ventriculares Regras de malignidade das CVPs CVPs frequentes CVPs consecutivas CVPs multiformes Fendmeno R sobre T Qualquer CYP que ocorre na vigencia de um infarto do miocérdio (ou em qualquer paciente com doenga cardiaca subjacente) _ §§ Arvitmias supraventriculares versus arritmias ventriculares A distingao entre arritmias supraventriculares ¢ arritmias ventriculares & extremamente importante, porque as ultimas em geral trazem um prog- hdstico mais grave e a terapia é muito diferente. Na maioria dos casos, 4 distingZo ¢ simples: as arritmias supraventriculares sio associadas com ‘um complexo QRS estreito, ¢ as arritmias ventriculares, com um com- plexo QRS largo. 1H uma cireunstancia, contudo, na qual os batimentos supraventri- culares podem produzir complexos QRS largos, rornando a distingao muito mais dificil, Iss0 ocorre quando um batimento supraventricular & conduzido de forma aberrante pelos ventriculos, produzindo um com- plexo QRS largo, de aspecto bizarro, que ¢ indistinguivel de uma CVPR. Aberrancia ‘As vezes, um batimento atrial prematuro ocorre tio precocemente no préximo ciclo que as fibras de Purkinje nos venericulos ainda nao tive- fam a chance de se repolarizar completamente em preparagio para 0 préximo impulso elétrico. O ramo diteito, em particular, pode ser len- to, e quando o impulso atrial prematuro atinge os ventriculos, 0 ramo direito ainda esté refratétio, O impulso elétrico é, portanto, impedido de passar pelo ramo dircito, mas é capaz de passar bastante livsemente pelo ramo esquerdo (figura A). Aquelas steas do miocéedio ventricular supridas ordinariamente pelo ramo diteito precisam receber a su ati- vagao elétrica de outra fonte, citadamente das areas ja despolarizadas pelo ramo esquerdo (figura B). O processo completo dle despolarizagio ventricular, portant, leva um tempo incomumente longo; 0 vetor do fluxo de corrente ¢ distorcido; ¢ o resultado é um complexo QRS largo, peculiar, que parece, para todo mundo, com uma CVP (figura C).