inicalpractice diabetesresearchandcl 7 9 (2 0 0 8) 3 7 7 - 3 8 8

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journalhomepage: www. er vi ms. com / localizar / diabres

revisin

Las intervenciones educativas destinadas a mejorar la adherencia a las

recomendaciones de tratamiento en la diabetes tipo 2
Un sub-anlisis de una revisin sistemtica de los ensayos
controlados aleatorios
un, un,segundo do
Johan Wens *, Etienne Vermeire , Hilary Hearnshaw , Antje Lindenmeyer
do un un
, Yves Biot , Paul Van Royen
a Departamento de Medicina general, Cuidado de la Salud Interdisciplinario y Geriatra, Universidad de Amberes, Blgica
b Departamento de Enfermera y Obstetricia de la Universidad de Amberes, Blgica
c Centro de Estudios de Atencin Primaria, Universidad de Warwick, Reino Unido

informacin del artculo abstracto

Articulo de historia: Objetivo: En el tratamiento de la diabetes tipo 2, una compleja interaccin tiene lugar entre los objetivos del
Recibido el 13 de febrero de 2007 tratamiento y pacientes profesionales de la medicina creencias de salud sobre la enfermedad y sus opciones de
Aceptado 16 de de junio de 2007 tratamiento.
Fecha de publicacin en la lnea 23
de julio de de 2007 La contribucin de la educacin para el autocuidado como a la adhesin en general o incluso ms
especficamente a la toma de la medicina no se conoce. Se evaluaron las intervenciones educativas dirigidas a
palabras clave: mejorar la adherencia a las recomendaciones de tratamiento mdico, distintos consejos de estilo de vida.
Diabetes mellitus tipo 2 Diseo del estudio: Revisin sistemtica de la literatura.
Educacin del paciente
Adherencia Marco: Este documento representa un anlisis de ocho artculos que describen una inter-vencin educativa
La autogestin como un subgrupo de una revisin Cochrane [E. Vermeire, J. Wens, P. Van Royen, Y. Biot, H. Hearnshaw, A.
Revisin sistemtica Lindenmeyer, Intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento reco-mendaciones en personas con
diabetes mellitus tipo 2, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2005, Nmero 2, Art. No .:
CD003638,doi: 10.1002 / 14651858.CD003638.pub2] En la inter-intervenciones para mejorar la adherencia a
las recomendaciones de tratamiento en personas con diabetes tipo 2.

Resultados: Cuatro estudios informaron intervenciones utilizando la educacin cara a cara, dos informaron
sobre los efectos de la educacin en grupo y dos de educacin a distancia de la telemedicina. Debido a la mala
calidad de los diseos de los estudios, una variedad de medidas de resultado heterogneas en diferentes
intervalos de tiempo, definiciones poco claras de la adherencia, y las dificultades en la evaluacin de
diferentes aspectos de la educacin realizado, las conclusiones generales no se pueden extraer.

Conclusin: conclusiones consistentes sobre la efectividad de las intervenciones educativas en la adhesin a

las recomendaciones de tratamiento eran difciles de extraer. Hay una necesidad urgente de estudios de
intervencin bien diseados sobre el efecto de los diferentes aspectos de la educacin en la adhesin a las
recomendaciones de tratamiento.

# 2007 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos

reservados.

* El primer autor en: Universidad de Amberes, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina general, Cuidado de la Salud Interdisciplinario y Geriatra,
Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk, Amberes, Blgica. Tel .: +32 3 820 25 29; fax: +32 3 820 25 26.
 Direccin de correo electrnico: johan.wens@ua.ac.be (J. Wens).
0168-8227 / $ - see front matter # 2007 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016 / j.diabres.2007.06.006
378 inicalpractice diabetesresearchandcl 7 9 (2 0 0 8) 3 7 7 - 3 8 8

Contenido

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378
2. Materiales y mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378
2.1.Systematic bsqueda en la literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378

2.2.Study seleccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

2.3.Data recogida, evaluacin y anlisis de calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

3.Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
3.1.Methodological calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

3.2.Kind de las intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

sntesis 3.3.Quantitative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
4. Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
5. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 conflictos de intereses. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
efec-tividad de la educacin en la diabetes tipo 2[16-19]. Sin embargo, en
estas revisiones, una descripcin completa y adecuada de las
intervenciones a menudo es insuficiente. En general, las intervenciones
1. Introduccin integrales combinando cognitiva, conductual y Educa-cional componentes
son ms efectivas que las intervenciones de un solo foco[20]. educacin
La carga mundial de la diabetes se ha estimado en muchas ocasiones [2,3]. para el autocuidado en pacientes
La OMS estima que 135 millones de personas podran verse afectados en
1995, su nmero alcanza 299 millones para el ao 2025[4]. Durante los
ltimos 30 aos, la diabetes tipo 2 ha pasado de ser considerada una
enfermedad relativamente leve asociada con el envejecimiento, una de las
principales causas contemporneas de la mortalidad y la morbilidad
prematura en todo el mundo[5]. La diabetes se encuentra entre las
principales causas de ceguera, insuficiencia renal y amputacin de
miembros inferiores[6], Y es una de las principales causas de muerte
cardiovascular.

Hasta la fecha existe una fuerte evidencia de que el tratamiento

vigoroso de la diabetes tipo 2 puede disminuir la morbilidad y mortalidad
[7-10]. Sin embargo, los resultados del tratamiento en muchas personas
con diabetes siguen siendo insatisfactorios. Dado que estos resultados
pueden mejorarse mediante una serie de - por lo general compleja

- intervenciones, beneficios de la medicacin no se pueden realizar en los

niveles alcanzables momento de la adhesin [11]. No ADHER-cia con los
regmenes teraputicos, por tanto, ha sido un problema continuo para los
proveedores de cuidado de la salud y una gran preocupacin para la salud
pblica[12,13].

En lugar de la asistencia mdica, la persona que padece la enfermedad

parece ser la clave para el xito de la gestin [14]. Adems, las
intervenciones se centra en la modificacin de la comportamiento de las
personas que viven con diabetes parecen tener mejores resultados que los
que se centran en la modificacin de la conducta del mdico [15].

La investigacin anterior cuantitativa sobre el uso de la educacin

formal de la diabetes como una herramienta teraputica, para promover la
autogestin en adultos con diabetes tipo 2, no produjeron resultados
coherentes en cuanto a la mejora del control metablico y de un menor
riesgo de enfermedad cardiovascular. Se informaron efectos positivos
sobre el conocimiento del paciente, el comportamiento de autocuidado,
control metablico, y los resultados psy-psicol- en las revisiones de los

con diabetes mellitus tipo 2, especialmente las intervenciones INVOL-
Ving participacin activa, puede tener eficacia a corto plazo para mejorar
el conocimiento de la diabetes, la auto-monitorizacin de los niveles de
glucosa en sangre, los hbitos dietticos de auto-reporte, y el control
glucmico [21]. Sin embargo, los resultados a largo plazo de la educacin
en diabetes, con miras a la promocin de la autogestin y la adherencia en
adultos con diabetes tipo 2 todava no se han establecido.
Autocontrol de la diabetes parece ser uno de los ms difciles de los
regmenes de autogestin todas las enfermedades crnicas [22,23].
Cuando los estudios cuantitativos no lograron, los resultados de estudios
cualitativos contribuyeron a una comprensin ms profunda del contexto
en el que la educacin de la diabetes debe ser aplicado, con el fin de tener
xito en la promocin de autogestin Beha-viours en adultos con diabetes
tipo 2 [24]. Al establecer metas de autocuidado a s mismos, las personas
pueden ser ms propensos a adherirse a los planes de tratamiento[14,25-
27]. La educacin teraputica del paciente puede contribuir al proceso de
adhesin de proporcionar a las personas con la informacin que necesitan
para el establecimiento de prioridades y la resolucin de problemas,
ayudarles a identificar objetivos realistas para los cambios de
comportamiento, y proporcionar apoyo emocional continuo y aliento en
sus planes de autogestin.
Se realiz una revisin sistemtica de los artculos publicados para
identificar la efectividad de las intervenciones dirigidas a mejorar la
adherencia a las recomendaciones de tratamiento mdico en personas con
diabetes mellitus tipo 2, no los cambios de estilo de vida, la dieta ni el
ejercicio [1]. Este artculo reporta una sntesis de los estudios de
intervenciones educativas que son un subgrupo de los estudios incluidos
en la revisin Cochrane.
2. materiales y mtodos
2.1. Bsqueda sistemtica de la literatura
Una bsqueda sistemtica de la literatura [28] se llev a cabo para
identificar las intervenciones que contienen informacin sobre cmo
mejorar ADHER-cia a las recomendaciones de tratamiento mdico, no
orientada a otros aspectos, como el ejercicio, la asistencia a la clnica ni la
dieta. Los trminos de bsqueda consistieron en la estrategia de bsqueda
Cochrane de Trastornos metablicos y endocrinos Grupo para la diabetes
tipo 2
 inicalpractice diabetesresearchandcl 7 9 (2 0 0 8) 3 7 7 - 3 8 8
mellitus y una combinacin de trminos MESH: Paciente compli-ANCE,
el comportamiento de la salud, educacin para la salud, el cuidado
personal, la educacin del paciente, la satisfaccin del paciente, nivel de
educacin, la desercin de los pacientes, las relaciones y la prestacin de
asistencia sanitaria mdico-paciente, todos con subttulos y categoras
incluido. Adems, se utilizaron truncamientos de cumplimiento,
concordancia y ADHER-cia, adems de bsquedas de la palabra en el
autocuidado o la autogestin. La estrategia de bsqueda completa se
describe en la publicacin original Cochrane[1].
Se realizaron bsquedas electrnicamente la Cochrane Library
incluyendo el Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) y la base de
datos de revisiones de efectividad (DARE), los trastornos metablicos y
endocrinos registro especializado del Grupo, MEDLINE (1966 a
noviembre de 2002), EMBASE (1980 a noviembre de 2002) , Psych Info
(1987 a noviembre de 2002), CINAHL (1982 a noviembre de 2002),
Dissertation Abstracts (1961 a noviembre de 2002), ERIC (a noviembre de
2002), y resmenes, adems, sociolgicos, digital Disertaciones Proquest,
la Biblioteca Nacional de Medicina de la puerta de enlace y Current
Controlled Trials. Adems de estas bases de datos se utilizaron motores de
bsqueda de Internet de manera exhaustiva. Las listas de referencias de
los artculos relevantes fueron investigados tambin.
2.2. Seleccin de los estudios (vase placa 1)
Los estudios se incluyeron en la atencin primaria, ambulatoria, la
configuracin de la comunidad y el medio hospitalario. Ensayos
controlados aleatorios y controlados, antes y despus de los estudios
cuasialeatorios, estudios de observacin y estudios de cohortes eran
apropiados para su inclusin. Dos investigadores (EV) y JW artculos
seleccionados de forma independiente para su revisin sobre la base de los
resmenes.
Se recuperaron los artculos completos para una evaluacin adicional si la
informacin proporcionada sugera que el estudio:
1. los pacientes incluidos con diabetes mellitus tipo 2,
2. la adherencia al tratamiento mdico evaluado, no ejercer ni a la
dieta,
3. se mide el resultado de una intervencin destinada a mejorar la
adherencia,
4. dirigida a pacientes, as como los proveedores de atencin de
salud,
5. utilizado un diseo como se describe en los criterios de
inclusin para el diseo del estudio.
A los efectos de este estudio, la adherencia se define de una manera
ms amplia que la OMS considera que la adhesin como el grado en que
el comportamiento de una persona se corresponde con las
recomendaciones acordadas de un proveedor de cuidado de la salud [29].
Se incluyen tambin artculos que mencionan el cumplimiento,
concordancia o aspectos relacionados en el ttulo o el resumen. A los
efectos de este anlisis se volvieron a examinar los documentos incluidos
(placa 1).
2.3. La recoleccin de datos, evaluacin de la calidad y el
anlisis
Dos equipos de revisores (EV y JW, PVR y YB) evaluaron de forma
independiente todos los ensayos identificados para su inclusin. Tres
equipos de dos revisores (HH y AL, adems de los dos equipos
anteriores), evaluaron su calidad y extrajeron los datos requeridos. Los
investigadores no estaban cegados por la informacin sobre los autores y
revistas. La calidad de un ensayo individual se evalu al anotar una lista
de nueve temas: la asignacin al azar, el ocultamiento de la asignacin, el
cegamiento del paciente,
Placa 1 - Progreso de la seleccin de los estudios.
380 inicalpractice diabetesresearchandcl 7 9 (2 0 0 8) 3 7 7 - 3 8 8
[30] este no era el caso y los datos que faltaban o poco
clara en otros tres estudios [32,36,37]. Dos estudios no
cegamiento de administrador del tratamiento, el cegamiento de la describieron las prdidas durante el seguimiento[34,37], Seis
evaluacin de resultados, la descripcin de las prdidas durante el debidamente descrita estas prdidas. Slo en cuatro estudios,
seguimiento / retiros, el anlisis por intencin de tratar, la similitud de los qued claro que los autores realizaron un anlisis por intencin
grupos al inicio del estudio y grupos igualmente provisto de la atencin. de tratar[32-35].
Evaluacin de la calidad se realiza de forma individual por cada
investigador individual al anotar en estas preguntas cuyas respuestas se
compararon despus. En general la calidad se calific como A (buena), B
(medio) o C (mala) de comn acuerdo. Siempre que los colaboradores no
estaban de acuerdo, se obtuvo el consenso mediante la discusin o por
decisin de un rbitro (PVR).

Los datos se introdujeron extrados en una hoja de Excel estructurado

adaptado de la Cochrane metablico y la hoja de extraccin de datos
Trastorno Grupo endocrino. Los estudios con inter-intervenciones
comparables se agruparon y los resultados se sintetizaron de una manera
narrativa. HbA1c se consider una medida de resultado comn que
permiti la realizacin de un meta-anlisis para calcular agrupados
diferencias de medias ponderadas (DMP). Debido a la heterogeneidad
clnica se utiliz un modelo de efectos aleatorios. Para este fin se utiliz el
Cochrane Review Manager (RevMan) paquete de software de la versin
4.2.

3. resultados

Este documento resume los resultados de ocho intervenciones educativas

dirigidas a mejorar la adherencia a la medicacin. Se identific un total de
4387 referencias de los cuales slo 74 estudios cumplieron los criterios de
seleccin y se evaluaron en texto completo de las cuales 21 eran artculos
incluyen en la revisin. El proceso de seleccin fue realizada por dos
equipos o revisores evaluaron los estudios de forma independiente. El
acuerdo entre observadores del primer equipo (PVR y YB) expresado
como kappa fue 0,526 (SE 0.085), la del segundo equipo (EV y JW) fue
0,827 (0,032 SE).

Los estudios en esta sub-anlisis contienen datos de 772 pacientes. Un

resumen de las caractersticas del estudio, la calidad y el resultado
methodo-lgico se muestra entabla 1.
De los seis estudios incluidos eran ensayos controlados aleatorios
(ECA) (ordenadas alfabticamente Jaber [30], Krier [31], Mease [32],
Piette [33], Rachmani [34], blanca [35] y dos estudios fueron estudios de
control antes y despus (CBA) (Costa-Senior [36] y Jiang [37]).

3.1. La calidad metodolgica

La calidad general de los estudios incluidos fue de media a baja. Los ms

frecuentes deficiencias se encontraron en el conceal-ment de la asignacin
y los procedimientos de cegamiento. Randomiza-cin fue adecuado en
todos los seis ECA, mientras que el ocultamiento de la asignacin y
procedimientos de cegamiento se estima como adecuada en un solo
estudio[33]. En siete ensayos, los grupos fueron similares al inicio del
estudio, en un estudio[34] faltaban datos. grupos de intervencin y de
control fueron igualmente provistos de la atencin en cuatro
estudios[31,32,34,35], En un estudio

Llama la atencin que no un autor menciona detalles sobre el clculo
de la potencia estadstica del estudio. Por otra parte, no uno de los
estudios incluidos evaluaron cualquier aspecto econmico de las
intervenciones.
3.2. Tipo de intervenciones
Los diferentes estudios de intervencin educativa fueron agrupados por el
tipo de intervencin: (1) la educacin cara a cara, (2) la educacin en
grupo y (3) la educacin telemedicina.
(1) Cara a cara la educacin
dos estudios [30,36] evalu el efecto de las intervenciones del
farmacutico-LED (recuento de comprimidos, Micro-Electro-
Mechanical Systems (MEMS), atencin integral y tratamiento Adjust-
mentos o recordatorios de recarga de prescripcin) en la percepcin
subjetiva de la adhesin, los medicamentos con receta de recarga, y
los parmetros metablicos. Estos ltimos son mediciones indirectas
de la adherencia. uno de los trabajos[30] estudiado el impacto de un
modelo de atencin integral farmacutico emitido el carentes de
servicios urbanos afroamericanos. Los pacientes en el grupo de
intervencin se les ofreci educacin sobre la diabetes, asesoramiento
y evaluacin de medicamentos, ms el ajuste de su rgimen
hipoglucmico. A mejorar-ment significativa de los niveles de
HbA1c, de 11,5% a 2,9 9,2 2,1% (p = 0,003), se obtuvo en el grupo
de intervencin. parmetros de funcin renal, glucemia en ayunas,
presin arterial y los lpidos fueron tambin medidas de resultado,
pero no queda claro, en base a los datos publicados, si se encontraron
diferencias entre los grupos de intervencin y control. Ms episodios
hipoglucmicos, reportados como leve a moderada, se produjeron en
el grupo de intervencin que en el grupo control (17 frente a 2, p = no
se menciona). Estado de salud y calidad de vida no mejoraron
significativamente en el grupo de intervencin. El segundo
documento[36] informaron los resultados de un programa de
participacin directa farmacutico en iniciar el tratamiento con
insulina en el cuidado de los veteranos de ms edad. Un cambio desde
11,1 1,6% a 8,9 1,4% (p = 0,00004) en la hemoglobina glucosilada se
inform despus de 12 meses en el grupo de inter-vencin de 23
veteranos.
El efecto de las visitas trimestrales de un educador de diabetes se
evalu versus atencin habitual despus de 3, 6 y 9 meses en HbA1c,
diferentes parmetros metablicos, la presin arterial y el
cumplimiento de auto-reporte con la dieta y la medicacin [31]. Un
anlisis multivariado usando repetido tcnica medidas no mostr
diferencias sobre la HbA1c, en valores de peso y de adherencia
utilizando el valor inicial como covariante. Los compar-isons el
tiempo y entre los grupos no mostraron diferencias significativas. Las
barreras fueron la pequea poblacin de la muestra (n = 39) y la falta
de adherencia entre los dos grupos debido a la falta de motivacin y
la falta de apoyo financiero para pagar sus medicamentos.
El efecto de las consultas estndar se compar con un programa
participante paciente en el que los pacientes compartan
responsabilidades teraputicos con un seguimiento de 48 meses [34].
HbA1c, presin arterial, LDL y el nmero de eventos
cardiovasculares (la mortalidad total, mortalidad cerebrovascular,
eventos vasculares no fatales, no fatal infarto agudo de miocardio,
accidente cerebrovascular no fatal y coronarias
 inicalpractic

Tabla 1 - Overwiew de los resultados del estudio

Autor Subttulo

Costa-Senior [36] objetivos

mtodos

Participantes

intervenciones

los resultados

notas

Calidad

Jaber [30] objetivos

mtodos

Participantes

IMC > 27: intervencin (13), de control (18)

La presin arterial sistlica: intervencin (140 mmHg, SD 20), de control (143, SD 23)
La presin diastlica de la sangre: intervencin (82, SD 10), de control (88, SD 9)
Hipertensin: intervencin (14), de control (17)
anormalidades en los lpidos: la intervencin (10), control (11)
HbA1c: intervencin (11,5%, SD 2,9), control (12,2%, SD 3,5)
Glucemia en ayunas: intervencin (11,1 mmol / l, SD 4), control (12.7 mmol / l, SD 4,7)
382 inicalpractice diabetesresearchandcl 7

Tabla 1 (Continuacin)
Autor Subttulo

intervenciones

los resultados

notas
Calidad

Jiang [37] objetivos

mtodos

Participantes

intervenciones

los resultados

notas
Calidad

Krier [31] objetivos

mtodos

El ocultamiento de la asignacin: incierto

Los pacientes estn cegados, pero no el administrador del tratamiento,
Cegamiento de la evaluacin de resultados: los datos faltantes
Las prdidas durante el seguimiento descrito
Por intencin de tratar el anlisis: incierto
Los grupos fueron similares al inicio del estudio
 inicalpractice diabetesresearchan

Tabla 1 (Continuacin)
Autor Subttulo

Participantes

intervenciones
los resultados
notas
Calidad

Mease [32] objetivos

mtodos

Participantes

intervenciones
los resultados

notas

Calidad

Piette [33] objetivos

mtodos

Participantes

La edad media: la intervencin (60 aos, SD 10), de control (61 aos, SD 10)
Descendencia: intervencin (negro 32, hispano 18, otra 11), control (negro 17, hispano 16, otros 15)

IMC: intervencin (31, SD 7), control (31, SD 6)

HbA1c: intervencin (8,2%, SD 1,7), control (8.1, SD 1,7)
Serum glucosa: intervencin (188 mg / dl, SD 94), control (168 mg / dl, SD 68)
 384 inicalpractice diabet

Tabla 1 (Continuacin)
Autor Subttulo

intervenciones
los resultados

notas

Calidad

Rachmani [34] objetivos

mtodos

Participantes

intervenciones

los resultados

No fatal infarto agudo de miocardio

ictus no mortal
Ciruga de bypass de la arteria coronaria
HbA1c, ndice de masa corporal
Albmina relacin / creatinina
 inicalpractice diabetesresearchandc

Tabla 1 (Continuacin)
Autor Subttulo

notas
Calidad

Blanco [35] objetivos

mtodos

Participantes

Slo los hombres: por encima del valor medio de altura, sin antecedentes de abuso de alcohol o
trastorno grave de la personalidad, y no uso actual de los glucocorticoides Sexo

Edad: intervencin (62,4 years5.5), control (60,7 years6.4)

Porcentaje de exceso de peso: intervencin (36,3% 21,0), control (44,3% 21,0)
Duracin desde el diagnstico: la intervencin (10,2 years12.9), control (13,6 aos 9.6)
intervenciones gestin de grupos frente a una tcnica de asesoramiento educativo
los resultados HbA1c
notas
Calidad Pobre

El efecto de una de cinco secciones programa de educacin inter-

vencin ms de 4 meses se compar con un curso bsico (control)
ciruga de bypass de la arteria) se evaluaron en ambos grupos. HbA1c mediante la medicin de la glucosa en sangre en ayunas, HbA1c,
mejorarse de 9,5 1,6% antes a 8,2 1,5% despus del programa de
participacin de los pacientes (p< 0,05 frente a grupo de atencin
estndar).

(2) La educacin en grupo

La educacin en grupo se compar con una tcnica de gestin
generalmente utilizado, basado en el asesoramiento y la educacin de
ms de 6 meses en 32 veteranos [35]. El formato del grupo de control
de consejos-educacin fue diseado para minimizar la interaccin
sujeto por tener una enfermera y un dietista dan conferencias sobre la
enfermedad y es la gestin. El grupo de gestin experimental se
dividi en tres grupos ms pequeos de menos de ocho miembros que
se reunieron por separado con un psiclogo clnico experimentado en
la gestin de grupos pequeos. Un endocrinlogo sirvi como
consultor en la llamada para el psiclogo durante y entre las sesiones
de los grupos experimentales. Los sujetos en el grupo experimental se
encour de edad para interactuar y evaluaron el progreso de sus propios
y sus pares hacia la gestin de su diabetes mediante el intercambio de
ideas, consejos y apoyo. Hubo una disminucin del 10% en los
niveles de HbA1c (p< 0,05) durante los 3 primeros meses del estudio
en ambos grupos, el efecto, sin embargo, no persisti hasta el final del
estudio.

colesterol en suero, triglicridos, presin arterial y peso corporal [37].
El programa educativo cubra la defini-cin de la diabetes mellitus, el
control de la dieta y el plan de comidas, la orina y la glucosa en
sangre prueba, la accin de la insulina y agentes hipoglucemiantes
orales, sntomas y tratamiento de hipo-glucemia e hiperglucemia no
controlada, cuidado de los pies y el ejercicio. Los que asistieron
solamente Seccin1, Los conceptos bsicos de la diabetes mellitus,
fueron considerados el grupo de control. Los que asistieron a cuatro y
cincuenta y seis fueron diseados como el grupo experimental. En los
dos grupos experimentales y el control, la disminucin de los niveles
de HbA1c fue estadsticamente significativa (de 9,4 1,2% a 8,7 1,4%
p<0,001, frente a partir de 9,3 1,4% a 9,0 1,5%, p = 0,008). En el
grupo de experi mental, la disminucin de la glucosa plasmtica en
ayunas, colesterol total, presin arterial sistlica, el peso corporal y la
relacin cintura-cadera tambin fue estadsticamente significativa. El
efecto sobre la adherencia de drogas, aunque evaluado por un
cuestionario, no se inform por separado.
(3) la educacin telemedicina
La comparacin de la eficacia de las clases de educacin adems
de una enfermera de la telemedicina 'visita a la casa' por semana
versus atencin habitual mostr una reduccin estadsticamente
significativa reduc-cin en el nivel de HbA1c media de 14% (de 9.5
(8.1 a 12.6)% a 8.2 (5.7 a 10.2) %, pag < 0,05) durante un perodo de
3 meses [32]. La reduccin media de peso fue limitada y no hubo
cambios significativos en la calidad de la Diabetes de la escala de la
vida o de
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Aunque el proceso de revisin se llev a cabo de acuerdo con el
Cochrane metablico y enfermedades endocrinas recomendaciones Grupo
Colaborador de Revisin, hay algunas limitaciones.
el resultado mdico Encuesta de Salud de la escala SF-36. Algunos
parmetros metablicos tales como micro-albuminuria, creatinina en
suero y los lpidos sricos no mejoraron durante el perodo de estudio.
Los mdicos y los gestores de casos considerados telemedicina para
tener un alto beneficio, pero los problemas tecnolgicos fueron un
obstculo importante.

Una gestin telefnica automatizada dirigida por enfermeras inter-

vencin, la semana de la enfermera llamadas de seguimiento sobre el
autocuidado, adherencia a la medicacin y los sntomas, mostr una
pequea pero estadsticamente significativa (p = 0,04) la reduccin de
la hemoglobina glucosilada para los pacientes con un nivel inicial de
8% (33). Los pacientes en el grupo de intervencin tambin
reportaron la glucosa ms frecuentes de auto-monitoreo e
inspecciones del pie y una reduccin del 10% en los sntomas
relacionados con la diabetes. Sin embargo, no hubo disminucin
significativa de los niveles de hemoglobina glucosilada para todo el
grupo de intervencin. Por ltimo, no hubo diferencias entre los
grupos en la proporcin de pacientes que informaron uno o ms
problemas de adherencia de la medicacin.

3.3. La sntesis cuantitativa

Los estudios que evalan las intervenciones educativas que van desde
ofrecer una educacin individual [30,31,33,36] sobre el grupo educa-cin
[35,37] a la educacin de la distancia [32,33] se agruparon
estadsticamente. Desde evaluaciones comparables sobre la toma de
medicamentos no estaban disponibles en los diferentes estudios, la HbA1c
fue utilizado como una medida de resultado comn. Se calcul la
diferencia de medias ponderada (DMP) de los estudios que evalan el
efecto de la educacin que se ofrece de forma individual en los cortos (3-6
2
meses) y medio plazo (9-12 meses). No es de extraar que el me prueba
super el 70%, lo que indica niveles considerar-capaz de heterogeneidad
[38] con lo que la combinacin estadstica casi inaceptable.

4. Discusin

Este anlisis de subgrupos de una revisin sistemtica Cochrane no poda

sacar conclusiones claras y coherentes sobre el efecto de las
intervenciones educativas dirigidas a mejorar la adherencia de la
medicacin teniendo en personas que viven con diabetes tipo 2. Se
muestra un efecto global ligeramente positiva, pero esto nos deja con la
cuestin de si un pequeo efecto estadsticamente significativo conlleva
efectos clnicos relevantes. Por otra parte, aun cuando el efecto se ha
demostrado an no est claro qu intervencin o qu parte de una
compleja intervencin educativa ms contribuy al efecto percibido. Una
segunda conclusin de esta revisin es que hay una necesidad urgente de
intervencin de alta calidad y estudios de observacin sobre la relacin
entre la educacin de las personas que viven con diabetes tipo 2 y la
adhesin a la toma de medicamentos o incluso la autogestin en su
conjunto, la eficacia evaluar y eficiencia de las intervenciones realizadas.
Por ltimo, los autores deben definir claramente la adherencia y deben
buscar mtodos vlidos para medir la adherencia a medida que lo definen.

En primer lugar, por una bsqueda manual se realiz una bsqueda
exhaustiva en diferentes bases de datos electrnicas y con la mano, pero
por otro lado, uno puede asumir que en esta rea de investigacin muchos
estudios puede ser inditos. Desafortunadamente, grficos de embudo no
se pudieron calcular para evaluar el sesgo de publicacin debido a la alta
heterogeneidad clnica. En segundo lugar, slo ocho estudios podran ser
incluidos en este anlisis. La razn ms importante de la exclusin fue la
baja calidad de los estudios recuperados, que eran los principales
deficiencias ocultamiento incierto de la asignacin o desaparecidos y los
procedimientos de cegamiento. Por otra parte, la falta de definiciones
operativas apropiadas de adherencia contribuy a una alta tasa de
exclusin. En la mayora de los artculos, si bien el cumplimiento o
adherencia se mencionan a ser el tema de la investigacin, simplemente
era cuidado de la diabetes en el autocuidado general o en particular, que se
impuso. Muchos autores an no se senta la necesidad de definir la
adherencia ni tampoco hacen ninguna distincin clara entre el
cumplimiento, la adhesin o concordancia[12]. falta de definicin de la
adhesin de los autores fue el factor ms preocupante en este proceso de
revisin. Al menos autores podran poner sobre Glasgow y Anderson[25]
quienes afirman que las construcciones de 'cumplimiento' y 'adhesin'
podran sustituirse por 'colaboracin fijacin de objetivos' y 'el apoyo
continuo de auto-gestin'. En tercer lugar, como resultado de la falta de
definicin, instrumentos de medida vlidos y medidas de resultado vlidas
faltan. Desde HbA1c se muestra en la mayora de los estudios incluidos
esta medida de resultado se utiliz como un proxy para la adherencia. En
cuarto lugar, esta revisin no fue capaz de explorar cules son las
intervenciones educativo o que parte de las intervenciones complejas
contribuido en mayor medida al tamao del efecto global. Quinto es el
tamao de la muestra que puede limitar la sntesis y sus conclusiones. La
mayora de los estudios incluyeron ms bien un pequeo nmero de
participantes que limitan procedimientos estadsticos y por lo tanto impide
hacer comparaciones entre los grupos y subgrupos. En sexto lugar, se
estudiaron no hay aspectos econmicos. Esto es bastante sorprendente
porque, aunque mejores resultados de la diabetes estn dirigidas a los
gobiernos, organizaciones de atencin administrada, los cuidadores y los
propios pacientes, se consideraron no con-secuencias econmicas de las
intervenciones.
En sptimo lugar, la revisin de la literatura se complet en noviembre
de 2002 y los ensayos publicados desde entonces pueden diferir en sus
resultados, a pesar de que sera poco probable que cambie sustancialmente
las conclusiones extradas de los ocho ensayos incluidos en esta revisin.
Una actualizacin de la revisin ser realizada en el ao 2008.
Adems de las limitaciones y debilidades mencionadas, una serie de
puntos fuertes son que destacar. Las conclusiones de la revisin son
consistentes con una revisin sistemtica de Evaluacin de Tecnologa de
la Salud del Reino Unido[39] que concluye que la educacin, como parte
de una intensificacin del tratamiento, produce mejora en el control
diabtico en la diabetes tipo 1, que consistentemente no se ha demostrado
en el tipo 2 sin embargo. Para las personas con diabetes tipo 2, un meta-
anlisis de la evaluacin del papel de la educacin muestra modestas
mejoras generales en el control glucmico tambin[40]. Los problemas
que se enfrentan en el proceso de revisin parecen ser comunes a la
revisin de cuestiones de cumplimiento en la atencin mdica en general.
Los autores de diferentes revisiones sistemticas de la adherencia al
tratamiento para medicamentos para bajar la presin arterial[41], frmacos
reductores de lpidos [42] o incluso adherencia a la medicacin en su
conjunto de problemas de salud crnicos [11]describe exactamente los
mismos problemas y dificultades. En las conclusiones generales claras
eran difciles de extraer.
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La importancia de la educacin en la mejora de la adherencia a la

medicacin se ha subrayado anteriormente [43]. La relacin entre la El proyecto de investigacin fue posible gracias a una beca no
adherencia a los medicamentos (basados en reclamaciones de farmacia) y condicionada de la atencin primaria de la diabetes Europa ivzw / INPO.
los resultados clnicos se ha demostrado para la diabetes tipo 2, ya que una
disminucin del 10% en la adhesin a la metformina y las estatinas se
asoci con un incremento del 0,14% de HbA1c[44]. Tiene que hacerse
hincapi en que los resultados clnicos no siempre son consistentemente
relacionada con la magnitud de los resultados de la adherencia[45].

La complejidad de la adhesin ha impedido la unificacin desarrollo

de un mtodo estndar de oro de la medicin [46]. se estn utilizando
mediciones directas e indirectas, pero sigue habiendo graves obstculos en
la generacin de estimaciones vlidas y confiables de la medida de la
adherencia[12]. Con el objetivo de comprender mejor y mejorar ms
adherencias, se necesita urgentemente un enfoque en la fiabilidad y la
validez de la medicin de la adherencia[47].

Por otra parte, es difcil decidir qu resultados de las intervenciones

educativas deben ser considerados. La adherencia a las recomendaciones
de tratamiento se encuentra en la actividad fsica, la alimentacin, la toma
de la medicacin, la glucemia, la solucin como para los das de
enfermedad problema, la reduccin de riesgos de complicaciones de la
diabetes y la adaptacin psicosocial[48].
Se necesita desesperadamente la investigacin adicional en esta rea.
Llama la atencin que en una 'enfermedad epidmica' de este tipo con una
alta carga financiera tan poca investigacin de alta calidad en la mejora de
la adherencia ha sido ejecutada y humanos. Aunque todo el mundo afirma
que la educacin es una parte esencial de la gestin de la diabetes, la
efectividad de las intervenciones educativas sobre la adherencia y la
relacin entre la adherencia y los resultados clnicos todava necesitan
aclaracin. Adems, la eficacia de las diferentes intervenciones
educativas, tales como sesiones de grupo, la educacin de la distancia y el
uso de nuevas tecnologas de informacin necesitan ser estudiados ms a
fondo, sin omitir las evaluaciones econmicas[21,49,50].

5. conclusiones

La cuestin de si las intervenciones educativas destinadas a mejorar la

adherencia a la medicacin en personas que viven con diabetes tipo 2 son
eficaces sigue sin respuesta.
A pesar de un alto nmero de resmenes se ajusta la estrategia de
bsqueda slo ocho estudios se incluy en este anlisis de subgrupos de
una revisin sistemtica. Aunque el trmino 'adhesin' a menudo se
menciona en ttulos o resmenes, la adhesin en s misma no es el objeto
de la investigacin presentada.

Es importante sin embargo sealar que esta opinin no mostr

evidencia de que las intervenciones educativas pueden ser ineficaces o
incluso perjudiciales. Por ltimo, este punto en el proceso de revisin de
la investigacin qu tan confiable en el futuro debe llevarse a cabo.

Los conflictos de intereses

Ninguna.

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