ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

Y
DENGAN ASMA BRONKIAL

I. Identitas Pasien
Nama : An. Y
Usia : 7 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Candi Mendut No.48, Malang
No. Reg : 123-45-67-8
Diagnosa medis : Asma Bronkial
Tanggal MRS : 25 Oktober 2016
Jam MRS : 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25 Oktober 22016
Jam pengkajian : 09.10 WIB

II. Data Subyektif

Keluha utama
Pasien mengeluh sesak nafas, nafasnya berbunyi ngik-ngik, klien mengeluh sesak
nafasnya kambuh dan batuk grok-grok.
Provocative
Pasien mengalami sesak nafas setelah bermain dengan kucing di depan
rumanya. Ibu pasien mengatakan memelihara banyak kucing di rumahnya untuk
dijual.
Quality
Dada terasa berat untuk bernafas (sesak) dan pernafasan berbunyi ngik-ngik,
terdapat sianosis disekitar bibir, tampak adanya retraksi intercostae dan
supraklavikula, serta adanya wheezing. Pasien mengatakan merasakan adanya
sekret di tenggorokan, tapi tidak bisa dibatukkan.
Regio
Pasien mengeluh sesak nafas di bagian dadanya, namun tidak menyebar ke
bagian yang lain.
Severe-severity
Pasien merasakan sesak nafas yang teramat sangat hingga nafasnya tersengal-
sengal, sesak nafas klien tidak berkurang meski telah diberikan obat semprot
ashma oleh ibunya.

Time
Sesak nafas muncul 30 menit yang lalu, kemudian klien segera dibawa oleh
ibunya ke IRD RS Malang.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat alergi makanan (coklat dan kacang).

1
III. Data Obyektif
Airway
Pasien menjawab pertanyaan perawat dengan suara terengah-engah karena sesak
nafas yang dialaminya, suara batuk pasien berbunyi grok-grok, serta adanya otot-
otot bantu pernafasan.
Breathing
RR: 42 x/min, terdapat retraksi intercostae dan supraklavikula, serta terdengar suara
wheezing saat fase ekspirasi, dan ada pernafasan cuping hidung.
Circulation
Nadi: 126 x/min, regular, TD: 100/60 mmHg, terdapat sianosis disekitar bibir, akral
teraba dingin, CRT: 2 detik, T: 37,2oC
Disability
Kesadaran kualitatif : kompos mentis
Kesadaran kuantitatif: GCS 456

Head to toe
Keadaan umum
Pasien duduk di kursi dengan posisi agak membungkuk dan sambil memegangi
dadanya, pasien tampak kesulitan bernafas dan gelisah.
Kepala dan wajah
- Kepala
Bentuk kepala simetris dan fungsi kepala normal.
- Mata
Fungsi penglihatan normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Telinga
Bentuk simetris dan fungsi pendengaran baik.
- Hidung
Terdapat sekret kental kekuningan, dan tampak adanya pernafasan cuping
hidung.
- Mulut
Mukosa bibir kering dan ada sianosis.
- Leher
Ada penggunaan otot supraklavikula saat pasien bernafas.
Dada
Pergerakan dinding dada simetris, pernafasan cepat, terdapat retraksi intercostae
dan supraklavikula, diameter anteroposterior 1:2, RR: 42 x/min, dan terdengar
wheezing saat ekspirasi di kedua lapang paru, Ronkhi (+).
Perut dan pinggang
Abdomen bentuk simetris, dan tidak ada kelainan fungsi abdomen dan pinggang.
Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan bentuk dan gangguan fungsi.
Ekstremitas
Nadi radialis 126 x/min, akral teraba dingin dan lembap, diaphoresis, CRT: 2 sec.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Ro Toraks
Hyperlucent, dengan pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, penumpukan
udara daerah retropsinal, jantung dalam batas normal.
2
 BGA :
PaCO2: 52 mmHg (N: 35-45 mmHg)
PaO2: 78 mmHg (N: 80-100 mmHg)
SaO2: 79% (N: 95-100%)
pH: 7,25 (N: 7,35-7,45)
HCO3- : 20 mEq/L (N: 20-26 mEq/L)
(Asidosis respiratori akut)

V. Therapi
Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)
Nebulizer; Ventolin : NS 0,9% = 1:2 (dapat diulang ketika masih ada wheezing)

VI. Tindakan Resusitasi

Tgl/Jam
No Tindakan Resusitasi Keterangan
25 Okt 16
1 09.05 Pemberian Nebulizer; Ventolin : NS= 1:2 Nadi: 126 x/min
Pasang monitor TTV & Pulse oksimetri RR: 42 x/min
Pemberian Prednisolon 250 mg IV TD: 100/60 mmHg
SaO2: 90%
2 09.20 Pemeriksaan ulang suara nafas dan Wheezing berkurang
respon pasien Sesak masih ada, namun sudah
Monitor hasil pemeriksaan vital sign berkurang
TD: 90/60 mmHg
RR: 36 x/min
Nadi: 112 x/min
SaO2: 93%
3 09.22 Pemberian Nebulizer; Ventolin : NS= 1:2

4 09.50 Evaluasi ulang respon pasien dan suara Pasien mengatakan sesaknya
nafas sudah berkurang
Wheezing minimal di kedua
lapang paru
RR: 28 x/min
Nadi: 102 x/min
TD: 90/60 mmHg
SaO2: 96%

3
 Pasien mengatakan bahwa
tenggorokannya terasa sakit
dan kering.
5 09.51 Pemberian O2 via nasal canula
Edukasi untuk pasien

VII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Paparan alergen (bermain dengan Ketidakefektifan Pola
Klien mengeluh sesak
kucing/ hewan berbulu) Nafas
nafas setelah bermain
Reaksi antigen dan antibodi
kucing

Klien memiliki riwayat
Melepaskan mediator kimia
alergi terhadap coklat
(histamin, bradikinin,
dan kacang
prostaglandin, leukotrien)
Ibu klien memberikan

obat semprot untuk Reaksi inflamasi

mengobati sesak nafas
Aktivasi reseptor sistem syaraf di
tetapi gejala tidak
bronkus
berkurang
DO: Bronkospasme
RR: 42 x/min
Terdapat penggunaan Hiperventilasi

otot-otot bantu
Wheezing (+)
pernafasan (retraksi
Penggunaan otot bantu
intercostae dan
pernafasan (retraksi intercostae +
supraklavikula +)
Terdapat pernafasan dan supraklavikula +), terdapat
cuping hidung pernafasan cuping hidung
Pola nafas abnormal
Ketidakefektifan pola nafas
(terdengar suara ngik-
ngik), wheezing (+)
Pasien tampak
terengah-engah
Klien tampak
memegangi dadanya
dan terlihat sulit untuk
bernafas.

4
 Pemeriksaan Ro
Thoraks: Hyperlucent

2 DS: Paparan alergen (bermain dengan Gangguan Pertukaran

Klien memiliki riwayat
kucing/ hewan berbulu) Gas
alergi terhadap coklat
Reaksi antigen dan antibodi
dan kacang

Melepaskan mediator kimia
DO:
Mukosa bibir sianosis (histamin, bradikinin,
Dispnea (+)
prostaglandin, leukotrien)
Pemeriksaan BGA:

Asidosis respiratori akut Reaksi inflamasi

(PaCO2 , PaO2 , pH, Aktivasi reseptor sistem syaraf di

SaO2 ) bronkus

RR: 42 x/min
Bronkospasme
Diaphoresis

Akral teraba dingin dan
Ventilasi terganggu (Hipoventilasi)
lembap
Hiperkapnea dan Hipoksemia

Asidosis respiratori akut

Gangguan Pertukaran Gas

3 DS: Paparan alergen (bermain dengan Ketidakefektifan

Klien mengalami sesak
kucing/ hewan berbulu) Bersihan Jalan Nafas
nafas setelah bermain
Reaksi antigen dan antibodi
dengan kucing di depan

rumahnya Melepaskan mediator kimia
Ibu klien telah
(histamin, bradikinin,
memberikan obat
prostaglandin, leukotrien)
semprot untuk
mengobati sesak nafas Permeabilitias kapiler

tetapi gejala tidak Hipersekresi mukus
berkurang
Klien memiliki riwayat Penumpukan mukus kental di jalan
alergi terhadap coklat nafas

dan kacang Obstruksi jalan nafas
Klien mengatakan dada
terasa berat untuk Ketidakefektifan bersihan jalan
bernafas nafas
Klien mengeluhkan

5
 batuknya yang grok-
grok

DO:
Wheezing (+) saat
ekspirasi di kedua
lapang paru
Ronkhi (+)
Tampak sekret kental
kekuningan di bagian
hidung
Dispnea (+)
Batuk klien tidak efektif
(terdengar bunyi grok-
grok)
Klien tampak gelisah.

VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi mukus
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

6
 IX. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan perawatan selama NIC: Airway Management NIC: Airway Management
jalan nafas berhubungan 3x24 jam, penumpukan mukus klien 1. Posisikan klien untuk 1. Memastikan klien mendapatkan
dengan hipersekresi dapat berkurang dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi (posisi O2 yang cukup pada lingkungan
NOC :
mukus (mukus yang semifowler) yang optimal
Respiratory Status: airway patency
2. Berikan fisioterapi dada 2. Melatih klien cara-cara untuk
berlebihan) Indikator 1 2 3 4 5 3. Berikan tindakan nebulizer mengeliminasi jumlah mukus
RR 4. Auskultasi bunyi nafas, dan catat
yang berlebihan pada jalan nafas
Adventitious area mana yang mengalami 3. Membersikan jalan nafas agar
breath sound penurunan atau tidak adanya tidak terganggu dengan cara
Accumulation of ventilasi maupun adanya suara mengencerkan mukus/ sekret
sputum tambahan yang menumpuk
Accessory 5. Monitor status pernafasan dan 4. Mengidentifikai adanya gangguan
muscle use oksigenasi klien pernafasan
Coughing 6. Dukung klien untuk melakukan 5. Mengevaluasi fungsi pernafasan
Ability to clear teknik nafas dalam secara perlahan, dan kadar O2 klien secara optimal
secretion dan ajarkan cara batuk efektif. 6. Mengoptimalkan pengeluaran
Gasping mukus yang berlebihan dari jalan
NIC: Respiratory Monitoring
Nasal flare 1. Monitor RR, ritme, kedalaman, dan nafas klien
upaya untuk bernafas NIC: Respiratory Monitoring
2. Catat adanya batuk (onset, 1. Mengidentifikasi tanda gejala
karakteristik, dan lamanya batuk) yang dapat memperburuk kondisi
Keterangan: 3. Monitor suara nafas klien (adanya
1: Severe deviation from normal range. asma
2: Substantial deviation from normal wheezing saat ekspirasi) 2. Evaluasi keparahan batuk
4. Monitor adanya sekresi pada saluran 3. Memantau adanya suara
7
 range. nafas klien tambahan saat bernafas
3: Moderate deviation from normal 5. Fasilitasi klien untuk mendapatkan 4. Mengidentifikasi kebersihan
range. terapi nebulizer sesuai indikasi saluran nafas klien
4: Mild deviation from normal range. 5. Membantu mengencerkan mukus
5: No deviation from normal range.
yang menghambat sistem
pernafasan.

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Terapi Oksigen NIC: Terapi Oksigen
nafas berhubungan selama 3X24 jam, diharapkan pola nafas 1. Siapkan peralatan O2 dan berikan 1. Menyiapkan peralatan
dengan hiperventilasi klien dapat membaik dengan kriteria melalui sistem humidifier pemberian O2 kepada klien
hasil: 2. Monitor aliran O2 sesuai indikasi
NOC :
3. Monitor posisi perangkat (alat) 2. Memastikan kepatenan aliran O2
Respiratory status: Ventilation
pemberian O2 3. Memastikan kepatenan posisi
Indikator 1 2 3 4 5
Chest retraction 4. Periksa perangkat pemberian O2 perangkat pemberian O2
Pursed lip breathing secara berkala 4. Memastikan bahwa pemberian
RR
Accessory muscle 5. Lakukan penggantian masker O2/ konsentrasi O2 sedang
use kanul nasal setiap kali perangkat berlangsung
Impaired expiration diganti 5. Mencegah terjadinya iritasi pada
Distorted voice
6. Pantau adanya tanda-tanda kulit akibat penggunaan masker
sound on
keracunan O2 dan kejadian yang sama
auscultation
Depth of inspiration atelektasis 6. Mengetahui tanda gejala akibat
Chest x-ray findings 7. Monitor peralatan O2 scara berkala pemberian O2 yang berlebih

Keterangan: 8. Monitor adanya kerusakan kulit 7. Memastikan bahwa alat

1: Severe deviation from normal range. terhadap adanya gesekan pemberian O2 tidak
2: Substantial deviation from normal
perangkat O2 mengganggu upaya klien untuk
8
 range. 9. Monitor kecemasan klien yang bernafas
3: Moderate deviation from normal
berkaitan dengan kebutuhan 8. Mengevaluasi akibat yang terjadi
range.
mendapatkan terapi O2 karena penggunaan masker O2
4: Mild deviation from normal range.
5: No deviation from normal range. 10. Lakukan konsultasi dengan tenaga yang terlalu lama
kesehatan lain mengenai 9. Mengevaluasi kesiapan dan
Asthma Self-Management
penggunaan O2 tambahan selama keinginan klien untuk
Indikator 1 2 3 4 5
Describes casual kegiatan dan/ tidur. mendapatkan terapi O2
factors 10. Membantu memenuhi kebutuhan
Recognise onset of NIC : Asthma Management oksigen klien .
asthma 1. Monitor kedalaman, irama, dan
Initiates action to
upaya pernafasan NIC : Asthma Management
avoid personal
2. Monitor reaksi asma 1. Mengamati tingkat keparahan
triggers
Shares acute 3. Amati pergerakan dada, adanya asma dan usaha klien untuk

ashtma management penggunaan otot bantu pernafasan bernafas

with relevant dan adanya retraksi intercostae 2. Mengevaluasi respon tubuh

individual 4. Identifikasi faktor pemicu asma dan pasien karena asma yang
Maintains access to reaksi klien saat asma kambuh kambuh
medication 5. Auskultasi suara paru setelah 3. Mengidentifikasi adanya
Uses inhalers and
dilakukan penanganan terhadap gangguan pola nafas
nebulizers correctly
Self-manages asma 4. Menghindari faktor yang dapat

exacerbations 6. Edukasi keluarga tentang menyebabkan kekambuhan

Reports ashtma manajemen asma dengan 5. Mengetahui gejala asma
controlled penggunaan inhaler berkurang atau tidak setelah
7. Edukasi keluarga dan pasien untuk
9
 Keterangan:
1: Never demonstrated
2: Rarely demonstrated
3: Sometimes demonstrated
4: Often demonstrated
5: Consistently demonstrated
mengidentifikasi dan menghindari
faktor penyebab kambuhnya asma
8. Lakukan kolaborasi pemberian obat-
obatan sesuai indikasi
9. Monitor hasil pemeriksaan foto
toraks
10. Tetapkan jadwal perawatan lanjutan
dilakukan penanganan
6. Memberikan informasi mengenai
penggunaan inhaler sesuai
indikasi dengan tepat dan efektif
7. Memberikan informasi faktor
penyebab terjadinya asma
8. Membantu klien memenuhi
kebutuhan farmakologi sesuai
dengan indikasi
9. Evaluasi adanya faktor yang
dapat memperberat kondisi klien
10. Memantau perkembangan
kondisi klien terkait gejala asma

3. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Acid-base management:

gas berhubungan selama 4x24 jam diharapkan analisa gas Acid-base management: Respiratory Respiratory acidosis
1. Mengidentifikasi AGD yang
dengan darah klien dalam kondisi normal, acidosis
abnormal
ketidakseimbangan dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda gejalaa asidosis
2. Mempertahankan kadar O2
NOC :
ventilasi-perfusi. respiratori (PaO2 , PaCO2) klien normal
Respiratory status: Gas exchange
2. Monitor SaO2 klien dengan 3. Mengevaluasi adanya
Indikator 1 2 3 4 5
menggunakan pulse oksimetri gangguan asmatikus pada klien
PaO2 4. Mengidentifikasi adanya
3. Monitor RR, pola nafas klien
PaCO2
SaO2 (hiperventilasi), diaphoresis, dan gangguan pada sistem

10
 Arterial pH CRT pernafasan
Cyanosis 4. Monitor usaha klien untuk bernafas 5. Optimalisasi fungsi sistem
Ventilation pernafasan
(RR, P, penggunaan otot bantu
perfusion 6. Posisi semi fowler merupakan
pernafasan, diaphoresis)
balance 5. Pertahankan bersihan jalan nafas posisi yang efektif untuk
Keterangan: 6. Posisikan klien semi fowler optimalisasi ventilasi-perfusi
7. Kolaborasi pemeriksaan gas darah,
1: Severe deviation from normal range. 7. Mengevaluasi adanya
2: Substantial deviation from normal serta monitor perubahan kadar perubahan (peningkatan atau
range. AGD setiap waktunya penurunan) gas darah yang
3: Moderate deviation from normal 8. Instruksikan klien untuk beristirahat
dapat mengganggu fungsi
range. secara efektif.
4: Mild deviation from normal range. sistem pernafasan
5: No deviation from normal range. 8. Memulihkan kondisi klien
dengan istirahat yang cukup.
X. Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal & Jam
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien dan Evaluasi Tindakan
Pelaksanaan
1. 27 Oktober Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1. Mengajarkan cara batuk efektif kepada S: Klien merasa lega setelah melakukan
2016 berhubungan dengan hipersekresi klien untuk mengeluarkan dahaknya tindakan batuk efektif
2. Mengauskultasi bunyi nafas, dan O:
mukus
09.00 WIB Ronkhi minimal,
mencatat area mana yang terdapat Batuk klien tidak berbunyi grok-grok,
suara tambahan (Ronkhi +) Sekret kental di bagian hidung
3. Melakukan tindakan nebulizer (Ventolin: berkurang.
NS = 1:2) A: Masalah teratasi sebagian
P:
Melanjutkan tindakan batuk efektif,
Memberikan nebulizer lanjutan (6-8
jam kemudian)

11
2. 27 Oktober Ketidakefektifan pola nafas berhubungan 1. Menyiapkan peralatan oksigen S: Sesak klien berkurang
O:
2016 dengan hiperventilasi 2. Menghitung kebutuhan Oksigen klien RR: 25 x/min,
(MV= RR x TV) Pernafasan cuping hidung (-),
10.00 WIB
Pasien tidak lagi memegangi
3. Memberikan terapi oksigen
dadanya,
Wheezing (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Memonitor tindakan pemberian
oksigen secara berkala, dan
Membuat jadwal pemberian oksigen
pada pasien.

12