Universidad de Concepcin

Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra

SEMIOLOGIA PEDRIATRICA

Docentes participantes:

Dr. Alberto Moreno Parra

Dra. Sonia Figueroa Yasin
Dra. Vera Wilhelm Perelman
Dra. M Cristina Ulloa Luna
Dra. Andra Gleisner Eversmann
!2
 !3

SEMIOLOGIA PEDIATRICA

La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de la Pediatra que permite buscar,

identificar y analizar los sntomas y signos fsicos de un nio y adolescente aparentemente sano o
evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretacin integral de los hallazgos para
decidir cual es la condicin de salud del menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnstico.
La diferencia fundamental con la Semiologa del adulto, especialmente si nos enfrentamos a un
recin nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o trastornos del paciente son
relatados y an ms, interpretados por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o
encargado del menor. En consecuencia estas personas participan en el acto mdico con sus
caractersticas propias culturales, educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploracin fsica peditrica exige conocimientos de la anatoma, fisiologa y
fisiopatologa diferente del nio que obliga a la aplicacin de una tcnica distinta de la utilizada
en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente peditrico como
resultado del incremento del desarrollo tecnolgico que aporta evidencias imagenolgicas y
laboratoriales al diagnstico que aparecen ms atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtencin de historias mdicas incompletas y
exmenes fsicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o familiares.

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos completos. Edad. Situacin provisional.

Con fines didcticos y en forma muy sumaria, la Semiologa Peditrica comprende la

ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.

I ANAMNESIS

Constituye un elemento muy valioso de la historia clnica que incluso ofrece ventajas al examen
fsico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El mdico al efectuarla, debe tener
la necesaria tranquilidad, paciencia, adems de una actitud amistosa, humana, cordial, pero
respetuosa con el nio o adolescente y su familiar para establecer una buena relacin que le
permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la capacidad
intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompaan al menor.

A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitucin familiar, convivencia estable o no,
escolaridad, salud, ocupacin, hbitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,
enfermedades de transmisin sexual (ETS), atopas, epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes,
hereditarias o genticas.
 !4

2. Datos de la Madre: Similares, pero adems se debe preguntar por embarazos anteriores, sus
controles y exmenes practicados durante su curso y patologas que hubiesen emergido en su
desarrollo.

B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extraas que viven en el hogar, lugar de residencia,
habitacin (material de construccin, luz, agua potable, alcantarillado, gas, sistema de
calefaccin).

C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Patologas durante la gestacin del paciente en cuestin, sean ellas infecciosas, metablicas,
Hipertensin Arterial, Infeccin del Tracto Urinario, Neurolgicas, Diabetes Gestacional, etc. De
particular inters es rescatar el antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la
madre en algn momento del embarazo. Tambin es importante actualmente conocer que vacunas
ha recibido la madre (ttanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obsttrica es importante
consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: nmero, causa, espontneos, provocados. Partos
Prematuros: causa.

1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o no. Si se
practic VDRL; Radiografa de Trax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control fue efectuado por
mdico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patologa del embarazo: toxemia, hemorragia,
sntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes gestacional. Sealar los aportes de cido flico,
Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotonas, cido valproico. Otras drogas. Adicciones.

2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duracin del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura de
membranas, lquido amnitico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.
Placenta: peso y caractersticas. Si el parto fue cesrea cual fue su causa.

3.-Recin nacido: Peso, talla, permetro de crneo, evaluacin Apgar al 1, 3,5 y 10. Patologa:
alteraciones respiratorias, asfixia, conexin a V.M., Membrana hialina en el pretrmino, ictericia
(tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolucin. Sepsis, bronconeumonia,
meningitis, sospecha de enfermedad metablica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios
laboratoriales y terapia.

D.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la
introduccin de la leche artificial (tipo y composicin de las mamaderas), de los alimentos slidos
(cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades, miligramos, desde que edad.
Sales: Sulfato Fe, flor, Zn, otros.

2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el calendario de
stas que rige en el pas a travs del P.A.I (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas
Complementarias que progresivamente se han introducido, aunque restringidas al rea privada.
 !5

PAI COMPLEMENTARIAS

R.N. B.C.G. Hepatitis B (H.B.V.)

-2m. -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis

-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1 dosis.
-3m. -Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)

-4m. -Triple-Hib -Prevenar 2a dosis

-Sabin oral 2a dosis
-5m. -Rotavirus - I.P.V.

-6m. -Triple-Hib -Prevenar 3a dosis

-Sabin oral 3a dosis

-12m. -Sarampin -Varicela dosis nica (D.U.)

-Rubola
-Parotiditis
-13m. -Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)

-14m. -Twinrix 2a dosis

-15m. -Prevenar 4a dosis

-18m. -Triple
-Sabn oral
-19m. -Twinrix 3 dosis

-24m. -Pneumo 23
-48m. -Triple
-Sabn oral

-6aos -BCG
(1 Bsico) -Mixta dT

-7aos -MR (Sarampin, Rubola)

(2 Bsico)
-12aos -Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)

-Vacunacin estacional Anti-influenza: nios 6m. 15 a. con problemas respiratorios.

3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.-
 !6

Actividad Edad

-Fij la mirada
-Sostuvo la cabeza ...
-Sonri ...
-Se sent con apoyo
-Se sent sin apoyo
-Se par con apoyo
-Se par sin apoyo
-Camin
-Control esfnteres
-Vocabulario
Mmico
Fnico
Articulado:
Monoslabo
Dislabo
Frases cortas

4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD

-Asistencia Sala Cuna

-Asistencia a Jardn Infantil
-Asistencia a Prekinder
-Ingreso escolar (Establ.Educ.)
-Rendimiento escolar
-Educacin diferencial
-Dficit sensorial

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Consignar enfermedades anteriores en forma cronolgica, evolucin, tratamiento, complicaciones

o secuelas. Intervenciones quirrgicas. Accidentes hogar, escolares o va pblica.

6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciacin y nmero de das transcurridos desde el comienzo de
la enfermedad. Exposicin objetiva y ordenada de los sntomas y signos de la enfermedad que
motiva la hospitalizacin o consulta ambulatoria. Descripcin detallada de la evolucin de los
mismos. Teraputicas y sus resultados.

II EXAMEN FISICO

1.- SOMATOMETRIA: edad peso tallacalificacin nutric

 !7

Permetros: crneo.. trax abdomen ..

Mediciones especiales: talla sentado..relacin talla total.envergadura..
Envergadura menos altura.

2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal Axilar.. Oral.

PulsoFrecuencia respiratoriaPresin arterial

3.-ESTADO GENERAL: Apreciacin subjetiva del estado de salud o enfermedad del paciente.
Estado de conciencia y relacin que el nio guarda con el ambiente. Actitud y posicin. Marcha.
Reacccin frente al exmen. Facies y caractersticas de la mirada.

4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamacin, pigmentacin,
cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones
circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el fro acral es fisiolgico, especialmente en el menor de
6 meses.
-GANGLIOS: Localizacin, nmero, tamao, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin, forma. Suturas.
Consistencia de los huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.

CARA:

- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura palpebral. Distancia interocular. Pupilas:

tamao, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado de la conjuntiva,
presencia de secreciones.
- Odos: Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao, implantacin (alta o baja en relacin a
la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo: ausencia, descamacin,
inflamacin, secreciones. Puntos dolorosos: tragus, mastoides. Otoscopa.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopa.
- Boca: Forma, simetra, comisuras.
1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.- Encas: color, tumefaccin, hemorragias, lceras, absceso.
3.- Mucosa: color, humedad, exudados, lceras, hemorragias. Dientes: forma,
nmero, disposicin, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.
4.- Lengua: color, simetra, humedad, tamao, papilas, lceras y fisuras,
exudados.
5.- Vestbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.
6.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.
7.- Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, vula:
simetra, forma, tamao.
8.- Amgdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.

CUELLO:
 !8

Forma, tamao, masas anormales, quistes y fstulas, tonus muscular y movilidad. Laringe:
caractersticas de llanto, disfona, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos.

COLUMNA:

Posicin, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.

TORAX.

Inspeccin: Forma y simetra. Costillas: posicin, forma, espacios intercostales.

Articulaciones condroesternales: forma y tamao. Esternn, unin mango/cuerpo. Apndice
xifoides; forma, tamao. Respiracin: frecuencia, tipo, amplitud, simetra, retracciones. Latido
de la punta, Deformacin precordial. Palpacin. Expansin, elasticidad, vibraciones vocales.
Regin precordial: frmito, sitio e intensidad del choque de la punta.
Percusin y auscultacin pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos
agregados, transmisin del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localizacin, carcter, intensidad,
irradiacin, modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos: sitio, intensidad.

ABDOMEN:

Inspeccin: Forma, perfil, movilidad, circulacin, movimientos peristlticos.

Palpacin: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de lquidos y gases
intestinales, masas patolgicas. Hgado y bazo: tamao en centmetros, bajo el reborde costal,
forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.
Percusin: de masas, visceromegalia o de lquido en la cavidad peritoneal.
Auscultacin: Silencio, soplos, ruidos hidroareos, bazuqueo.

GENITO-ANAL:

Pene y testculos: Tamao del pene, forma, prepucio, ubicacin del orificio uretral. Hidrocele.
Tamao, forma y ubicacin de los testculos. Estado del conducto inguinal: hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamao pigmentacin sinequias); cltoris; secrecin: aspecto, cantidad, olor,
etc.
Ano: ubicacin, prolapso rectal, fisura, formaciones patolgicas.

EXTREMIDADES:

Conformacin. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.

Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.
 !9

III EXAMEN NEUROLOGICO:

Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coricos y

atetsicos, temblores y convulsiones. Signos menngeos. Rigidez de nuca, Reflejos patolgicos,
Tono muscular asimetra, sensibilidad superficial, niveles de alteracin = (nivel sensitivo).

IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres tipos de diagnstico:

1.- Diagnstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnstico del estado nutricional.
3.- Diagnstico de la patologa actual y/o previa.

V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL

CABEZA Y CUELLO

Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros aos y son determinantes
del aspecto del nio desde la infancia a la niez y durante la adolescencia.
CABEZA

A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza dorsalmente. A los 3
meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el mdico lo sostiene en posicin
vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47 cm. y entre
estas 2 edades el permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes en los 3 primeros
meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes y 0.5 cm. despus de los 7 y hasta los 12 meses, o sea
la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3 primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y
finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6 meses del primer ao; de modo que el total del crecimiento
del permetro de crneo del primer ao de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformacin primaria del cerebro en que se
detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o bien, hay falta de crecimiento
del crneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el permetro del crneo es inferior a 3
desviaciones stndar de la mediana normal para la edad y sexo del nio.
Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 - 15 - 18 - s.Down (trisoma 21).
b.- Txicos y radiaciones.
c.- Infecciones intrauterinas: rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes
simplex.
d.- Desnutricin precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va asociada con
retardo mental.

2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, el permetro

de crneo supera 3 desviaciones stndar sobre la mediana en la curva de crecimiento normal para
 !10

la edad y sexo del nio. Frente a un nio con macrocefalia se debe establecer si se trata de una
hidrocefalia o de otras causas como: constitucional; macrocefalia fisiolgica del prematuro;
cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento
del sistema ventricular por acumulacin de LCR, por obstruccin al sistema de drenaje (orificios
de Luschka Magendie o agujero de Monro).

Causas de macrocefalia:

a.- Familiares, constitucionales.

b.- Hidrocefalia congnita o adquirida.
c.- Hematoma subdural crnico.
d.- Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos). Acondroplasia.

La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.

En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:
a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en
un par de das.
b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio y hueso, producida en el parto por
ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa serosangunea y no
sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un rea reblandecida,
delgada, de tamao variable y que a la palpacin presenta la consistencia de una pelota de ping-
pong que se deprime y luego recupera su posicin anterior. Se localiza habitualmente en los
huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros
meses de vida; s aparece en un lactante despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de
raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. En el recin nacido puede haber
cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos das. Normalmente se suelen palpar
como arrugas hasta el 6 mes. Al 5 o 6 mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan
definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente detencin
del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor.
Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las suturas; son
6, pero en pediatra slo son importantes 2, la anterior o bregmtica y la posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide ms o
menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangular y es ms pequea, a
veces, slo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses y la posterior
entre los 2 a 3 meses.
 !11



El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de crneo es normal. El cierre de las

fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo, desnutricin, cretinismo,
mongolismo. A veces la fontanela est cerrada por tejido fibroso y se notar menos dura que el
crneo que la rodea. El cierre fibroso debera consignarse, aunque fisiolgicamente es comparable
a una fontanela abierta. El cierre seo se produce generalmente de 1 a 2 meses despus del cierre
fibroso.
Adems del tamao, tiene importancia la tensin de las fontanelas. As, la fontanela anterior,
tensa o abombada, indica aumento de la tensin intracraneana, como por ej: rehidratacin
excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia vlvula pulmonar, supresin de cortisona,
trombosis del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido retinico, empleo de tetraciclinas,
cido nalidxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y rosola infantum. La
existencia de una fontanela abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis,
pues a menudo es su nica manifestacin clnica, ya que en esa edad, es difcil encontrar los
signos menngeos clsicos de los nios mayores. Si la fontanela est deprimida, es signo de
deshidratacin.
La percusin craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en que se
obtiene un sonido especial, como caja de cartn o tiesto vaco, y que se llama signo de
MACEWEN. Mientras la fontanela est abierta este sonido es fisiolgico. Si percute la cabeza
cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital. (hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompaar a: hemorragia cerebral, migraa, traumatismo,
hipertensin, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

CARA.
 !12

El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen
modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma. Tambin hay perturbaciones psquicas
que se reflejan en ella y sirve para un diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe parlisis facial es observar
al nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado
normal. La parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente indica parlisis
central y la que compromete la frente y los prpados indica parlisis facial perifrica debida a
traumatismos, infecciones virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras.

TIPO DE FACIES

A.- Infectocontagiosas:

1.- En la actualidad es infrecuente observar facies caractersticas en la fiebre tifoidea y en el

sarampin; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro pas, despus de las
medidas adoptadas para controlar el brote de clera ocurrido en Latino amrica hace algunos
aos y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunacin no
se ha cumplido en los niveles de cobertura esperados.

2.- Facies escarlatinosas: Patologa tambin menos frcuente, pero conveniente es recordar el
clsico aspecto de la cara enrojecida homogneamente, pero que respeta el tringulo perinaso-
bucal (signo de Filatow).

3.- Facies tetnica: El ttano del recin nacido era una situacin frecuente de observar cuando
el parto no tena atencin profesional ni institucional. Sin embargo esta patologa an se presenta
en ciertos ambientes especiales: actividades agrcolas y otras con exposicin al agente causal
(Clostridium-Tetani) de una poblacin que ha sido vacunada solo en el perodo infantil, protegida
a lo ms por un perodo de 10 aos. El trismus intenso observado en el cuadro clnico franco
dependiente de una contractura tnica de musculatura facial da lugar a una facies caracterstica
con prpados semicerrados y risa sardnica.

4.- Facies de la infeccin por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como signo de
la cachetada por el color enrojecido de las mejillas.

B.- Procesos respiratorios:

1.- Neumnica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios ligeramente

cianticos, a veces presencia de herpes labial (etiologa neumoccica). En ocasiones es
posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos superiores procidentes,
boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada. Presente en hipertrofia de
adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana).

C.- Procesos Nutricionales:

 !13

1.- Volteriana: En la actualidad de observacin excepcional porque corresponde a situaciones

extremas de desnutricin: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat), aspecto senil, ojos
grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada. Tambin es posible
observarla hoy en da en cuadros de ruminacin en lactantes procedentes de ambientes con fuerte
carga conductual (drogadictos), sicolgica y emocional.

2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.

D.- Afecciones circulatorias.

1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en regiones distales
(nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatas congnitas cianticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de larga evolucin, hoy ms frecuente de
observar en cardiopatas congnitas y adquiridas de diferente etiologa con insuficiencia
cardaca. En los casos tpicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte
amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presenta chapetes de enrojecimiento. Se
encuentra en escolares ocasionalmente.

E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.

1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta, gruesa e infiltrada, pelo
escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande, labios gruesos y
entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeos y separados, mirada inexpresiva y poco
vivaz, nariz pequea y aplastada.
2.- Cushing: "cara de luna llena".

3.- Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),
implantacin baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.

F.- Enfermedades Neurolgicas.

1.- Monglica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercer prpado
ngulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande y escrotal, pabellones
auriculares grandes y malconformados con implantacin baja, nariz pequea, mejillas plidas.

2.- Hidrocefalia: pequeez facial en proporcin al crneo, abombamiento del mismo,

exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol poniente).
3.- Microcefalia: crneo pequeo, frente pequea y hundida, cara grande proporcionalmente, de
rasgos marcados, mandbula inferior poco desarrollada.

BOCA Y GARGANTA.

En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen
fsico.

Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:

1.- Inspeccin de labios.
2.- Inspeccin de boca y garganta.
 !14

3.- Palpacin de boca y faringe.

1.- Inspeccin de labios: La parte externa se examina por inspeccin y la

interna,volvindola con los dedos o bajalengua.
- Malformaciones

* Labio leporino: con o sin fisura palatina.

* Macrostoma: amplitud excesiva de la hendidura labial.

* Microstoma: hendidura labial pequea.
- Inflamaciones o queilosis:
* Exfoliativa.
* Herptica: vesculas causadas por virus herpes simple.
* Rgades (luticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la
piel, dejan cicatriz
-Ndulos:

* Quiste de retencin (contenido seroso). Glndulas salivales accesorias.

* Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un Sndrome
Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
* Palidez (anemia). Circumoral (tringulo de Filatow en escarlatina).
* Cianosis (algunas cardiopatas, metahemoglobinemia).
* Color rojo cereza (intoxicacin por saliclicos, intoxicacin por monxido
de carbono).
- Edema angioneurtico: Junto con los labios se examina la regin peribucal y
faringe.
- Asimetra y desviaciones de la comisura en parlisis faciales ya descritas.

2.- Inspecciones de la boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual se debe realizar de
acuerdo a ciertas normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.

La pauta a seguir:

Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
 !15

Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:

A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
- Papilas (normales o atrficas).
- Simetra (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal, falsas membranas.
- Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
- Movimientos.
- Geogrfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.

Alteraciones:

Lengua

Extensiones blancas Estras de leche

Rojo, lceras Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Pigmentacin melantica Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Extensiones melanticas Poliposis (Sndrome de Peutz)
Negra Congnita, antibiticos por va oral
Pacientes que sangran por la boca
Rojo vivo Enfermedad de Kawasaki
Peluda Debilidad, sndrome de inmunodeficiencia
Humana
Petequias Anomalas plaquetarias
Abuso sexual

B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que son:
pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
 !16

epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento antibitico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).

C.- Encas.

- Gingivitis (inflamacin).
- Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).

D.- Dientes.
Cronologa de la erupcin dentaria
_____________________________________________________________________________
Primaria Secundaria
_____________________________________________________________________________
Maxilar
Incisivo central 7 meses Incisivo central 7-8 aos
Incisivo lateral9 meses Incisivo lateral8-9 aos
Cspide (canino) 18 meses Cspide (canino) 11-12 aos
Primer molar 14 meses 1er bicspide 10-11 aos
Segundo molar 24 meses 2 bicspide 11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar 12-13 aos
Tercer molar 17-21 aos
_____________________________________________________________________________
Mandibular
Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 aos
Incisivo lateral7 meses incisivo lateral7-8 aos
Cspide 16 meses Cspide 9-10 aos
 !17

1er molar 12 meses 1er bicspide 11-12 aos

Segundo molar 20 meses 2 bicspide 11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar 11-13 aos
Tercer molar 17-21 aos
_____________________________________________________________________________

1.- Nmero:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupcin.
- Cada precoz.
- Dientes supernumerarios.

2.- Anomalas de posicin:

- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantacin anormal.

3.- Alteraciones morfolgicas:

- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (les).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.

4.- Alteraciones de color:

- Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte.

- Enfermedad Hemoltica y cualquier hiperbilirrubinemia en el perodo de RN.
- Dientes amarillentos por ingestin de tetraciclinas.
- Dientes negruzcos en la dentinognesis imperfecta.

E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales.
- Flegmones.

F.- Bveda palatina:

1.- Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.

2.- Alteraciones de la mucosa:

 !18

Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.

G.- Velo del paladar:

Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el nio diga "A"
o provocando nuseas.

H.- Uvula:
Tamao y Forma.
I.- Amgdalas:
Se anotar tamao y coloracin. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier tipo.
Algunas de estas alteraciones son:

- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amgdalas.

- Angina catarral: amgdalas aumentadas de tamao, de color rojo intenso,con algunas estras
mucosas o purulentas.
- Angina pultcea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes de exudado
blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra al desprenderlo. Producida
generalmente por el Estreptococo Beta hemoltico grupo A. En difteria la seudomembrana es
muy adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.

- Angina ulceromembranosa: seudomembranas ftidas, de aspecto sucio que se desprenden

con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo (agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftrica: placas de color blanco nacarado, grisceo, muy
adherentes, con propensin a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia a invadir los
pilares palatinos, velo y vula. Adenopata cervical presente, bien delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulacin de pus en el celular laxo por fuera de la cpsula.

J.- Faringe: slo se puede realizar la inspeccin de la pared posterior y de las laterales en su
porcin bucal, al tiempo que se exploran las amgdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos,
granulacin; Adenoiditis aguda: secrecin mucosa o mucopurulenta que baja por la pared
posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales, mononucleosis.

K.- Secrecin salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la secrecin
salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los estados de deshidratacin y
en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades de mesenquima en nios mayores
(Sndrome SICA; Sndrome de Sjgren). Salivacin excesiva es posible observar durante la
denticin, por caries, infeccin bucal, intoxicacin por mercurio, disautonoma familiar,
infecciones de las glndulas salivales, exposicin a custicos, retraso mental, gingivoestomatitis,
intoxicacin por fosfato, acrodinia y en fumadores.
 !19

3.- Palpacin de Boca y Faringe.

Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones de origen dentario y
establecer diagnstico diferencial (adenitis preaurculares y parotiditis, por ej.,.). El tacto farngeo
debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofarngeo (ver tacto retrofarngeo ms
adelante).
 !20

A.- OJOS.



1.- Desarrollo de la visin. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la mayor parte
del tiempo y responde a una luz brillante con pestaeo. El RN de trmino es capaz de diferenciar
entre luz y la oscuridad. As, frente a una luz intensa pestaea, hay contraccin de las pupilas y de
los msculos orbiculares de los prpados. Al mes un beb puede ver objetos ms pequeos y a
los 2 meses puede ver objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. La fijacin binocular
es posible slo a partir de la quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5
mes de vida. Entre el 3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de
seguir con la mirada un objeto. Despus del 6 mes comienza a aparecer una verdadera
coordinacin entre los ojos y las manos. Sin embargo el nio solo logra enfocar cortos
periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.
 !21

En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters del nio por una
luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En nios mayores se puede evaluar la
visin observando su inters por objetos de colores vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de examen objetivo que se realizar en el
siguiente orden:
- Examen de prpados.
- Examen de aparato lgrimal.
- Examen de globo ocular.

Prpados:

Prestar especial atencin a los siguientes puntos:

1.- Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando. El
unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el bilateral, a procesos generales
(nefropatas). El edema palpebral puede aparecer en el lactante despus que ha llorado mucho.
Los nios hipotiroideos presentan los prpados edematosos. La sinusitis etmoidal origina edema
y enrojecimiento de la regin periorbitaria, que a veces pasa inadvertido.
En los nios que sufren infecciones respiratorias a repeticin o alergias respiratorias, se puede
observar edema leve en los prpados y halos obscuros alrrededor de los ojos (ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampin y la mononucleosis, la dermatomiositis, al
edema angioneurtico y despus de un paroxismo de tos coqueluchodea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumtica, pero tambin puede obedecer a
causas generales como patologa hematolgica.
c.- Descamacin furfurcea y enrojecimiento: en las dermatosis alrgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer ao.

2.- Hendidura palpebral: normalmente el prpado superior descansa a 1-3 mm. por debajo del
limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila.
a.- Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede ser congnita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminucin de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratacin, etc...
c.- Blfarofimosis: disminucin de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retraccin del prpado superior por
contraccin del msculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo, aparece tpicamente en el mongolismo.
3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atencin a la funcin motora de los prpados.
Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en nios con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refraccin por contraccin de los msculos
palpebrales.
4.- Borde palpebral.
a.- Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice amarillento, cuando son pequeas y
prximas al borde libre se denominan orzuelos. Ndulos movilizables por debajo de la piel, no
 !22

dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman chalazin y obedecen a un bloqueo de la

excrecin de las glndulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamacin se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis seborreca
localizada, pero si la etiologa de la blefaritis es debida al estafilococo, las escamas son difciles
de remover y al sacarlas dejan una pequea laceracin.
c.- Extropin: cuando el borde libre de los prpados se mantienen permanentemente vuelto hacia
fuera.
d.- Entropin: Es el fenmeno opuesto con distiquiasis o pestaas hacia adentro que pueden
ulcerar la crnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y desorientadas.

APARATO LAGRIMAL.
1.- Glndula lagrimal.
2.- Conductos.
3.- Secrecin.
La glndula lagrimal que se sita en la porcin speroexterno de la rbita, no es palpable en
condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el nio dirija la mirada hacia el lado
opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible observarla hasta del tamao de un
garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampin,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefaccin
inflamatoria por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo constante) y dolor al
presionar el saco lagrimal normal.
 !23

GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:

1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn muy separados observado en el retardo
mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertirodismo, metstasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se debe
sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En nios con exoftalmo la distancia desde el
ngulo del ojo hasta el punto ms anterior de la crnea es mayor de 15 mm. El exoftalmo puede
ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congnito, celulitis
orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metstasis, tumores orbitarios, mioma
optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis, linfangioma, hemangima,
trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe habitualmente a
lesiones del nervio simptico cervical como en el Sndrome de Horner o microftalmo, pero
tambin puede observarse pseudoretraccin del globo ocular en nios con mal nutricin crnica o
deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiolgico del lactante pequeo, por
incoordinacin de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida o algo ms tarde.
El estrabismo patolgico, que es constante, puede ser: convergente, divergente o vertical y estar
presente desde los primeros meses de la vida.
Medida de la distancia interpupilar



4.- Volumen:
 !24

- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompaar a otras malformaciones (microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se encuentra dolor en el
glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigmino, como un tumor del ngulo
pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro). Los lmites normales varan entre 13 y 29
mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.
7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de parlisis o
parestesia de los diferentes msculos.

EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.

1.- Conjuntiva:
a.- Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.- Exudado conjuntival.
c.- Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.- Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin, TBC.
e. - Ictericia.



2.- Cornea:
a.- Tamao:
- Megacrnea en el glaucoma.
 !25

- Microcrnea en la microftalmia.
b.- Transparencia:
- Normalmente es totalmente transparente.
- Nubculas, son opacidades mnimas.
- Mculas y leucomas, opacidades ms grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigmino y facial.
3.- Esclertica.
a.- Coloracin: esclerticas azules en la osteognesis imperfecta o situacin
constitucional.
4.- Cmara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus: hipopin o
sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.- Situacin: en el centro o desplazada.
b.- Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.

c.- Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia

retrolental del prematuro.
d.- Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.- Reflejos pupilares: Se vern en la exploracin del S.N.C.
 !26

NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.

La patologa de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece caractersticas especiales,
sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades antomo-fisiolgicas propias de
la edad infantil.

a.- La nariz del lactante es corta y ancha.

b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y ms amplia que en el adulto, por lo
cual comunica fcilmente con el odo medio.
c.- Cornetes poco desarrollados.
d.- Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.- Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos.
f.- Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios amplios,
lo que facilita la infeccin.
Los senos etmoidales son visibles radiolgicamente a los 6 meses y los frontales a los 7 meses.
g.- El conducto auditivo externo es proporcionalmente ms angosto que en edades
posteriores.
h.- En el hueso temporomastoideo existe una cavidad nica: el antro. Las celdillas
neumticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer ao.
i.- La membrana propia del tmpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por esto es ms
resistente a la ruptura por distensin: La otitis supuradas pudieran no manifestarse por otorrea.

NARIZ.

I.- ANAMNESIS.

1.- Obstruccin nasal.

Puede ser referida espontneamente por nio mayor.

En la obstrucccin del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad para alimentarse.

2.- Secrecin nasal:

a.- Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y

fluda, serosa.
b.- Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extrao (sanguinolenta y de mal olor).
 !27

c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o por cuerpo
extrao.

3.- Epistaxis. Expulsin de sangre proveniente de las fosas nasales.

Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeas varicosidades de los vasos del rea de Kiesselbach ubicada en la parte anteroinferior
del tabique.
- Hipertrofia de adenoides.
- Rinitis.
- Sarampin.
- Ditesis hemorrgicas.
- Cuerpos extraos.
- Hipertensin arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la va digestiva
y luego su expulsin por vmitos; se puede confundir con una hematemesis.

4.-Dolor.
- Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
- Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraos.
- Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
- Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.

II.- EXAMEN FISICO.

1.- INSPECCION.
a.- Externa:

- Secrecin nasal crnica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el vestbulo, rinitis
vestibular: escrfula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sfilis congnita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis crneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatas, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:
 !28

Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.

Exoftalmo en un flegmn orbitario como complicacin de una sinusitis etmoidal.

b.- Interna:

Comprende clnicamente slo la Inspeccin del vestbulo nasal, levantando con el pulgar la punta
de la nariz.

2.- PALPACION.

Tiene poco inters y queda reducida a la comprobacin de los puntos dolorosos existentes en las
sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presin en la regin suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presin en la parte interna del reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ngulo interno del ojo.

CAVUN NASOFARINGEO.

La anamnesis y examen clnico permiten conocer los sntomas de obstruccin nasal y sus
consecuencias.
Tacto retrofarngeo: se practica introduciendo el dedo ndice con suavidad por detrs de la vula
y haciendo al mismo tiempo presin con el ndice y el pulgar de la otra mano sobre las mejillas,
entre las arcadas dentarias, para evitar que el nio muerda.
Con este examen se confirma el diagnstico de hipertrofia de adenoides como una masa de
consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.

ODOS.
I.- ANAMNESIS.
1.- Otalgia: los nios mayores pueden referirla espontneamente y describirla como un dolor
localizado en el fondo del odo y a veces en la regin temporal o en la mitad del crneo. En
ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el odo, en la parotiditis y amigdalitis. En el
lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y movimientos laterales de la cabeza.
 !29

2.- Otorrea: Secrecin purulenta procedente del odo. Se debe precisar la fecha de comienzo,
duracin y alguna caracterstica para orientacin general:

a.-Secrecin de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando procede

del odo externo.-
b.-Secrecin fluida o seborreica, al comienzo, ms tarde purulenta de mal olor y con grumos en la
otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftrica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piocinico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de crneo (otorragia)
Diagrama de la membrana timpnica


 !30

3.- Trastornos de la audicin.

a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acfenos (percepcin de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepcin de los sonidos, se puede encontrar en todos los
procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tmpano (meningitis).

4.- Otros sntomas.

a.- Parlisis facial, que puede acompaar a alguna otitis crnica, especialmente de origen TBC.
b.- Otorragia, expulsin de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede observar cuando el
tmpano est perforado, traumatismo.

5.-Sntomas generales diversos de la anamnesis:

a.- Fiebre.
b.- Vmitos.
c.- Deshidratacin.
d.- Desnutricin

II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los sntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis, eccemas), Calibre
(disminuido en el mongolismo).
c.- Pabelln auricular: anomalas morfolgicas, apndices preauriculares (defectos de desarrollo
del primer arco branquial), fstulas congnitas uni o bilaterales, separacin excesiva de los
pabellones auriculares puede ser anomala nica o unida a otras (aracnodactilia, por ej.). Cuando
es unilateral y con signos inflamatorios, es un importante signo de mastoiditis.
Implantacin baja de los pabellones: mongolismo. Ausencia o hipoplasia de los pabellones,
anomalas del pabelln que en ocasiones coexisten con malformaciones urinarias, como en el
sndrome de "Potter": malformacin del pabelln, ausencia de cartlago, pabelln bajo y pequeo
y anomala urinarias varias como agenesia renal, ectopa, hidronefrosis.
d.- Regin pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatas pueden depender de
inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos spticos epicraneales u oculares.
e.- Regin mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefaccin, edema y empastamiento en
la otoantritis del lactante, as como tambin borramiento del pliegue posterior del pabelln en la
mastoiditis del nio mayor.

2.- PALPACIN.
Se reduce a la comprobacin de puntos dolorosos:
a.- En la otitis media y a veces, tambin en la externa, la presin del trago es dolorosa.
b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presin en la parte media baja del surco
retroauricular.
c.- En la mastoiditis hay dolor a la presin sobre la mastoides.
d.- En la otitis externa es dolorosa la separacin del pabelln auricular.
 !31

SEMIOLOGIA DEL CUELLO

La exploracin del cuello aunque breve puede ayudar al diagnstico de muchas enfermedades. Su
examen debe practicarse con el paciente en decbito supino o sentado, especialmente cuando se
desea, en particular, explorar el tiroides.
Inspeccin.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 o 4
aos. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general, cretinismo
y sndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspeccin es causado generalmente por adenopatas, pero suelen
observarse pliegues en el cuello en nios que tienen disgenesia gonadales, pero tambin puede ser
una anomala aislada . El edema del cuello, a veces generalizado, se puede observar en: difteria,
infecciones focales, celulitis, y otras afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como
tambin en inflamacin de las glndulas partidas, submaxilares, sublinguales y obstruccin de la
vena cava superior.
Es muy til observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitacin venosa en todas las edades del nio. Pueden observarse latidos e ingurgitacin de
las venas en casos de pericarditis o masas mediastnicas y tumores e insuficiencia cardaca. A
veces se suele observar en los nios pulsaciones carotideas despus de ejercicio o de un problema
emocional, aunque tambin pueden indicar insuficiencia artica, hipertensin o ductus arteriosos
persistentes. Latido venoso en el nio de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones
arteriales las pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresin yugular.
En los casos de insuficiencia tricspidea se observa dilatacin venosa y latidos acompaantes.
El latido arterial exagerado en las cartidas se suele observar en los casos
De insuficiencia artica y tambin en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por la presencia de un
grueso pliegue de piel que se extiende desde la regin retroauricular hasta las porciones distales
de las clavculas, en ambos lados. Se asemeja a una esfinge y va asociado a la agenesia ovrica
en pacientes portadores de sndrome de Turner.- En los casos de sndrome de Down es posible
encontrar que la piel alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fcilmente.
En la lnea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciende cuando el
paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zona qustica. Los bocios,
que tambin son masas cervicales centrales las describiremos con la palpacin.

Palpacin.

Mediante la palpacin se delimitarn bien los tringulos cervicales, anteriores y posteriores,

ubicando as los ganglios de la regin: occipital, retroauricular y cervical posterior. Luego se
examinaran los anteriores: parotdeos, submaxilares y finalmente, sublinguales. La palpacin de
ganglios pequeos, de 3 mm. de dimetro, blandos e indoloros es normal. En general se estima
que en todo nio menor de 12 aos, un ganglio inferior a 1 cm. de dimetro no es patolgico (ver
captulo de semiologa de los ganglios).
A continuacin se debe palpar la regin parotdea. S encontramos un aumento de volumen hacia
adelante a abajo, por debajo del lbulo del pabelln auricular, con dolor a nivel del ngulo
 !32

maxilar, se plantea el diagnstico de parotiditis. En general se acompaa de edema, lo que es til

para diferenciarla de las adenitis, pues stas generalmente tienen bordes ntidos, y bien definidos
a la palpacin, salvo en adenitis dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es
palpable como un aumento de volumen de lmites difusos por el edema y de consistencia menos
firme que las adenopatas.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado, liso, de
consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro, que puede estar acompaado o no de una
fstula, que se localiza en la lnea media del cuello, en cualquier punto situado entre el
foramen cecum, base de la lengua, y el hueco supraesternal. Generalmente, se sita a nivel del
cartlago tiroides. Cuando se hallan en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria.
Al tragar el paciente o sacar la lengua, como ya se seal, el quiste asciende.
Los quistes pequeos son fciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera vez durante una
infeccin respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace doloroso y sensible a la palpacin.
En estos casos es difcil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un ganglio
submaxilar. El quiste puede drenar un lquido mucoso o purulento en forma espontnea.
Adems, podemos encontrar: quiste dermoides o sebceos en la lnea media, adheridos a la piel, a
diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes branquiales, que se aprecian como masas
lisas, poco desplazables, uniloculares y subcutneas, se sitan a lo largo del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son masas qusticas multiloculares, blandas,
de lmites difusos, poco desplazables y translcidas.

Movimimientos del cuello.

La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que

causan acortamiento del cuello por fusin de 2 o ms vrtebras
cervicales, como el sndrome de Klippel-Feil,. Tambin se limitan los movimientos
en casos de tortcolis o de rigidez de la nuca.
La tortcolis congnita debe ser investigada al examinar un lactante levantndole los hombros de
modo que la cabeza caiga hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se desva al lado afectado. La
causa es un acortamiento del msculo esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a
veces es la consecuencia de un hematoma del msculo originado por partos traumticos en el RN.
A veces, la fibrosis del msculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la desviacin
aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuarto ao de vida, cuando
se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es corregida la tortcolis, puede producir
asimetra facial puesto que el crecimiento de la cara en el lado afectado se retarda.
Una tortcolis adquirida puede ser debida a una subluxacin no traumtica de la articulacin
atlantoxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como nasofaringitis y adenitis
cervicales.
Al examen fsico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del crneo y limitacin en la
rotacin de la cabeza. Si la subluxacin es anterior y bilateral, el paciente mantiene su cabeza en
forma rgida en la lnea media, desplazada hacia adelante con el mentn retrado y es posible
observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y otras afecciones del sistema nervioso
central. El ttano ocasiona tambin rigidez de los msculos cervicales.
 !33

En la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabeza de uno a
otro lado en forma limitada. Adems, el nio no es capaz de tocar su esternn con el mentn.
De todas las etiologas que causan rigidez cervical, la hiperextensin del cuello denominada
opisttonos, puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad: obstruccin
respiratoria, parlisis cerebral o kernicterus, anillo vascular, paciente descerebrado o con retraso
mental grave o infecciones del SNC.

Palpacin de la trquea

En el nio, la trquea ocupa la lnea media del cuello, con una ligera desviacin hacia la derecha.
La porcin anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto, en sentido descendente, con
el ndice y el pulgar al mismo tiempo. Las desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos
extraos, tumores del cuello y del trax, neumotrax y derrames pleurales.

Tiroides.

El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamente extendido
y con una buena iluminacin. El tamao y otras caractersticas del istmo y de los lbulos
tirodeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrs del paciente, al cual se le
hace hiperextender la cabeza. La glndula se palpar con los dedos de ambas manos cuando
asciende durante la deglucin. Se debe determinar el cartlago cricoides primero, ya que el
extremo superior del troides queda por debajo de l. El istmo cruza por delante de la trquea,
uniendo los dos laterales a cada lado de la trquea. Se debe precisar el tamao y consistencia de
la glndula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congnitos se caracterizan
por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando los bocios son de gran
tamao pueden producir compresin de la trquea, dificultad respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de consistencia firme
del tiroides. Se acompaa de frmito y se puede auscultar un soplo en esa regin.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia, en el
perodo de crecimiento rpido. No se acompaa de aumento de la actividad tirodea.

GANGLIOS.
 !34



La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia,

probablemente como consecuencia de la estimulacin inmunolgica ambiental. En los nios
menores de 12 aos se palpan ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93 % y cervicales e
inguinales prcticamente en el 100%. Se estima que los ganglios de menos de 3 mm. de dimetro
son normales, aceptndose en la regin cervical e inguinal un tamao inferior a 1 cm. como no
patolgico.
La comprobacin de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplteos,
mediastnicos y abdominales se debe considerar como anormal. El significado patolgico
depender entonces del tamao, consistencia, o de la presencia o ausencia de signos inflamatorios
y adherencias a los tejidos vecinos. Las adenopatas propiamente tales son tambin frecuentes en
el nio. Pueden presentarse en forma localizada, regional o generalizada. De acuerdo a su
etiopatogenia se pueden clasificar como siguen:

1.- Adenitis agudas:

Infecciones: Estreptoccicas, estafiloccicas, hemophilus influenzae, otras.

Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
herpes simple, rubola, fiebre por mordedura de ratn.
Parasitaria: Toxoplasmosis, les.
Reaccin a drogas. hidantona.

2.- Adenitis crnica:

 !35

a) Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atpicos, Histiocitosis de clulas de

LANGHANS (granuloma eosinfilo).
b) Por enfermedades sistmicas: Artritis reumatodea juvenil.

3.- Adenopatas Neoplsicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin;

Metstasis (neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen fsico sern suficientes para efectuar el
diagnstico correcto de una adenopata. En otros casos, ser necesario recurrir al estudio
histopatolgico y otros exmenes complementarios. Los ganglios perifricos se pueden examinar
donde son accesibles, como en las regiones cervicales, axilares e inguinales, especialmente,
cuando el panculo adiposo es poco abundante.

I ANAMNESIS.

Preguntar cundo comenz el aumento de volumen del ganglio(s), su localizacin inicial, rapidez
de crecimiento y si se acompaa o no de fiebre.
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguo de gato, Bartonella Henselae,
toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia infra o
supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos (hidantona).

II.- EXAMEN FISICO.

Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa bucal, caries
dentarias, amgdalas, conjuntivas, regin anogenital, erosiones o heridas de la piel y del cuero
cabelludo).
Se debe poner atencin a las caractersticas clnicas de las adenopatas: localizacin, tamao,
numero, dolor a la palpacin, desplazamiento sobre los planos profundos, adherencias a la piel,
estado de la misma que los recubre, signos de edema periganglionar, consistencia (dureza o
fluctuacin).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una adenopata.
En casos de adenopatas mltiples no hay dificultad en el diagnstico, pero puede haber
confusin en la adenopata localizada nica. En la regin inguinal, frente a un aumento de
volumen se deber descartar la hernia inguinal, el testculo ectpico o el quiste del cordn. En la
ingle, toda masa que aparece y desaparece con los esfuerzos es una hernia inguinal.

CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.

1.- LOCALES 0 REGIONALES.

Hay un predominio franco de las cervicales sobre las dems regiones. Recordaremos brevemente
la localizacin anatmica de estos ganglios y los territorios que drena. Se habla de adenopatas
generalizadas, cuando hay aumento de 2 o ms ganglios, en regiones no contiguas, con
frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.

Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el piso de la
boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes, las encas y el labio
superior.
 !36

Los ganglios submentonianos drenan los linfticos del labio inferior, enca inferior y la punta de
la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo que recubre el occipital
y la parte posterior del cuello. Los ms frecuentemente comprometidos son los laterales del
cuello y se dividen en dos subgrupos limitados por el esternocleidomastodeo: anterior y
posterior. Los anteriores superiores drenan las amgdalas y pilares. Los anteriores inferiores son
profundos y drenan la laringe, el esfago y la trquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores inferiores recibe
linfticos de la extremidad superior, pared torcica anterior, pulmones y mediastino.
Las adenitis cervicales ms frecuentes son causadas por una infeccin vrica de la faringe y, como
los ganglios son de pequeo tamao y slo duran pocos das, son de escasa importancia.
Enfermedades sistmicas virales, como la rubola, producen adenopatas, occipitales
especialmente, sensibles a la palpacin y que persisten por semanas. La adenitis cervical
bacteriana es causada por el estreptococo beta hemoltico o por el estafilococo aureus y el foco es
una lesin impetiginosa de la piel de la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crnicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes causases: la
mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguo de gato, toxoplasmosis,
enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infeccin aguda. Los
ganglios indoloros, elsticos y duros son ms frecuentes en la leucemia y patologas neoplsicas.
El ganglio centinela localizado cerca de la clavcula izquierda puede ser el primer ganglio que
aumente en la enfermedad de Hodgkin en nios; En los adultos el aumento de este ganglio puede
indicar cncer gstrico.

2.- ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.

El paciente luego de una infeccin del tracto respiratorio superior (faringitis o amigdalitis) o de
un imptigo de la cara, presenta un aumento de volumen localizado, de consistencia firme, nico
o mltiple, con dolor a la palpacin y piel que lo recubre, normal. Si han pasado varios das
desde su comienzo, puede evolucionar hacia un adenoflegmn, es decir con tendencia al
reblandecimiento, gran aumento del calor local y cambios inflamatorios de la piel.
No es posible por la clnica diferenciar la etiologa estreptoccica. A veces la etiologa se
puede establecer, pues es acompaante de una estomatitis por herpes simple o secundaria a una
herpangina producida por los virus coxsackie. Tambin, si la lesin cutnea corresponde al rea
que drena el ganglio inflamado y, tiene las caractersticas especiales de un chancro lutico o
mordeduras de perro o de ratn, se pensar que la adenitis puede ser lutica, por pasteurella
multosida o por espirilum minus. En otras ocasiones, el cuadro clsico de la enfermedad primaria
con sus sntomas generales que afectan a otros rganos (hepato-esplenomegalia, artritis) ayudar
al clnico en el diagnstico etiolgico.
Por ejemplo: en la difteria farngea, el proceso ganglionar ms el compromiso del estado general,
y el edema cervical con las adenopatas, produce el cuello proconsular, que apoya el diagnstico.
En el curso de tratamiento antiepilptico con fenilhidantona se presentan a veces adenopatas,
especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamao variable, indoloras, con eosinofilia que
evidencia una reaccin de hipersensibilidad.

3.- ADENITIS CRONICA.

 !37

Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satlite de una primoinfeccin bucal o faringea,
cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar ms frecuentemente, se presenta
de tamao considerable, indoloro, de consistencia firme y rodeado de ganglios ms pequeos.

Las adenopatas tuberculosas secundarias a una diseminacin hematgena del bacilo, pueden ser
generalizadas o localizadas a los ganglios mediastnicos, cervicales anteriores u otros. Estos
ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser uni o bilaterales. Aumentan
progresivamente de tamao, y si no son tratados en forma oportuna, se adhieren a la piel, que
adquiere un color violceo, se reblandecen y fistulizan para dejar una cicatriz irregular, retrctil y
permanente. Antao cuando la tuberculosis era ms frecuente, a esta manifestacin se
denominaba escrofulosis. Las adenitis por mycobacterias atpicas no se acompaan de sntomas
generales, a diferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rpido, generalmente
submaxilares, se adhieren a la piel sin aumento del calor local y despus se fistulizan.
Entre las adenitis crnicas estn las causadas por enfermedad sistmicas, entre ellas la artritis
reumatodea juvenil, que se acompaa de erupcin cutnea, esplenomegalia y fiebre alta
intermitente.

- Enfermedades neoplsicas. El aumento subagudo o crnico de los ganglios cervicales y de

otras regiones puede ser de etiologa neoplsica, siendo los ms frecuentes los linfomas de
Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En general, se presentan como un aumento de
volumen unilateral, duro, firme, de crecimiento lento, no doloroso, localizado de preferencia en
los ganglios supraclaviculares. En cerca de la mitad de los casos, el Hodgkin se acompaa de
adenopatas mediastnicas asintomticas. Las adenopatas cervicales tumorales ms
frecuentemente son el linfoma de Hodgkin en el nio mayor de 5 aos; y el linfoma no Hodgkin
en el nio menor de 5 aos.

APARATO RESPIRATORIO.

INTRODUCCION
El mtodo reexploracin del trax del nio depende de su actitud. El llanto pudiera perturbar su
adecuado reconocimiento. Quizs es preferible inspeccionar y palpar el trax al inicio del exmen
y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la forma general y la circunferencia del
trax. Se debe medir la circunferencia del trax en la linea intermamilar. Normalmente es igual o
un poco menor que la circunferencia del crneo durante los 2 primeros aos de vida. Luego la
sobrepasar. En nios muy robustos la circunferencia del trax es un poco ms grande que la del
crneo, incluso en los 2 pirmeros aos. Una marcada desproporcin entre estas dos medidas
obliga a comparar con las medidas estandar para nios de la misma edad. En los nios que
presentan enfermedades respiratorias mida el trax durante la inspiracin y expiracin. Un
adolescente sano puede expandir el trax al menos 4 a 5 cm., si la expansin es menor pudiera
existir enfermedad intratorxica . En prematuros la caja torxico es delgada y parece como si el
trax colapsara con cada inspiracin. En el lactante el trax es casi redondo con dimetro
anteroposterior y transverso similar; con el crecimiento el trax se espande a expensas de su
dimetro transverso. Un trax redondo (enfisematoso) en un nio de ms de 6 aos sugiere
enfermedad crnica como asma. Trax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una
depresin esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomala congnita. Pecho
de paloma, pectus carinatum en el que sobresale el esternn se suele observar en el raquitismo y
 !38

osteocondriodistrofias. En nio pequeo se puede observar xifoides sobresaliente que parece roto;
esto es normal. Se debe observar la existencia o no de aumento de volumen en la unin
costocondral como en el rosario raqutico. En el lugar en que el diafragma abandona la pared
torxico se produce una depresin circular que se denomina surco de Harrison en los raquticos,
pero tambin es posible observarlo en cualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos
nios sanos. El ngulo costo esternal es de ms o menos 45; es mayor en nios con enfermedad
pulmonar y menor en desnutridos. Hasta los 6 o 7 aos la actividad respiratoria normal se realiza
a expensas mayoritariamente de movimientos abdominales, posteriormente el movimiento
torxico se hace responsable del intercambio del aire. El movimiento de los espacios intercostales
est restringido a un lado, en nios con neumona y derrame pleural o neumotrax, obstruccin
por cuerpo extrao o atelectasia. Normalmente la duracin de la espiracin es ms breve que la
inspiracin. La espiracin se alarga si existe obstruccin de la trquea o laringe o en enfermedad
intrnseca pulmonar: asma, fibrosis qustica, sndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades
sealadas y en la parlisis de la musculatura torxico se observa movilidad diafragmtica
aumentada.
Normalmente el trax se expande, el ngulo esternal aumenta, el diafragma desciende durante la
inspiracin, lo contrario ocurre en la espiracin. Se observa respiracin paradjica cuando el
diafragma asciende en la inspiracin y desciende en la espiracin como por ejemplo en el
neumotrax, parlisis del frnico y enfermedades neuromusculares.
La observacin del espacio supraesternal es muy importante, habr retraccin en la obstruccin
respiratoria alta y ser infraesternal y de menor intensidad en la obstruccin respiratoria baja en
que existe predominio de la retraccin intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetra torxico, la que est presente en patologa
cardiovascular, neumotrax o enfermedad torxico crnica, como asimismo en tumores
musculares o ausencia congnita de msculos torxicos. La asimetrpa ms frecuentemente
observada es secundaria a escoliosis.
El dolor torxico acompaado o no de hipersensibilidad puede ser causado por alteraciones intra
o extratorxica o puede ser un dolor referido desde otros rganos como abdomen, columna o
cuello.

El desarrollo del aparato respiratorio despus del nacimiento se caracteriza por los siguientes
hechos: los alvolos pulmonares crecen en tamao de 40 a 300 u. y aumentan en nmero,
alcanzando la cifra definitiva a los 10 aos. En el lactante hay mayor proporcin de glndulas
mucosas bronquiales. El msculo liso bronquial es escaso en el primer semestre de la vida,
aumenta hasta los 3 aos. El cartlago est poco desarrollado en el lactante pequeo y el tejido
elstico est disminuido antes de los 12 aos. Esto hace que las paredes bronquiales sean
delgadas y flcidas. El dimetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido
de sostn aumente 5 veces desde los 0 - 15 aos. Esto determina las caractersticas de la va
area en el nio. Las vas areas sufren modificaciones dinmicas con los movimientos
respiratorios, aumenta el lumen en la inspiracin y tiende al colapso en la espiracin, puesto que
el nio tiene un pulmn ms pequeo y menos elstico que el adulto y, con vas areas estrechas
fcilmente colapsables.
El trax del lactante es cilndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco desarrollo de los
msculos intercostales y la excursin respiratoria es limitada. Los rganos intratorxicos ocupan
bastante espacio en relacin con lo que ocurre en el nio mayor; el diafragma est ms elevado a
consecuencia de la presencia del hgado en el lado derecho. La trquea est situada a la derecha
 !39

de la lnea media en el nio; en el lactante esta posicin es ms marcada que en el nio mayor.
La bifurcacin traqueal o carina es ms alta en el lactante: en el R.N. est frente a la tercera
vrtebra; a los 2 -6 aos, entre la cuarta y quinta vrtebra dorsal.
- Pulmones. El derecho est constituido por 3 lbulos y el izquierdo por 2. Cada lbulo est
separado de los otros por cisuras.
En el pulmn derecho visto de frente, la cisura que separa el lbulo superior del medio se halla a
la altura de la cuarta costilla. La que separa el lbulo medio del inferior viene desde arriba y
atrs, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro, hasta la sexta costilla, a la
altura de la unin condrocostal. El pulmn izquierdo, prcticamente muestra slo el lbulo
superior por delante. La cisura que lo divide, tiene la misma trayectoria de la cisura media
derecha. Por la cara posterior, ambos pulmones quedan divididos en 2 lbulos, superior e
inferior. La cisura, desde la unin costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia
abajo y afuera, hasta el quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrs es lbulo
inferior.

I.- ANAMNESIS.

Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias, bronquitis crnica,
TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a la enfermedad actual hay que
preguntar: Es un episodio agudo o una recurrencia de una enfermedad crnica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones crnicas, asma
bronquial, a una malformacin congnita (cardiopatas congnitas), o enfermedades presentes
desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. Tambin, el antecedente de contagio con otros
nios o adultos ayuda en el diagnstico (coqueluche, TBC).

Los sntomas principales a investigar son:

1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra torxicas. Tos espiratoria paroxstica
seguida de un estridor inspiratorio en un nio de ms de 6 meses o de vmitos en un nio de
menos de 6 meses, es caracterstica de coqueluche o infeccin respiratoria inespecfica, incluso
meses despus de la misma. Se observa tos productiva difusa en los nios con bronquitis,
infeccin respiratoria alta con goteo post nasal y en fibrosis qustica con afectacin pulmonar. Tos
fuerte no productiva, perruna o como gruido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo
extrao, crup y ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 aos.
La tos espasmdica tambipn es posible reconocerla en la infeccin chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara. El esputo o
expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; bitonal, en las adenopatas mediastnicas; y
dbil, en los cuadros respiratorios acompaados de dolor.
La expectoracin puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias; seromucosa en
bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo con el
bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.

2.- El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez patolgica

en algn lugar del trayecto del rbol respiratorio, secundario a inflamaciones, compresiones,
 !40

cuerpos extraos, espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en las faringitis, anomalas
vasculares, cuerpos extraos laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores
mediastnicos, cuerpos extraos bronquiales.

3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia de un acto que
normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompaarse de cornaje, retraccin de los
espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. La disnea espiratoria, apreciada por la
madre como "quejido", se observa en bronconeumonia, neumonia y pleuritis.

4.- Dolor torxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como obstruccin
bronquial, neumonia, pleuritis, neumotrax espontneo. Hay que precisar su localizacin,
carcter intensidad y duracin. Cuando es causado por pleuritis, los movimientos respiratorios
son rpidos y superficiales. Su origen puede, adems, proceder de una pleurodinia, neuralgia
intercostal o herpes zoster. Las neumonas de la base del pulmn suelen provocar dolor irradiado
hacia el abdomen, que simulan abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN

CARDIACO NO CARDIACO (continuacin)

-Prolapso de la vlvula mitral -Traumatismo
-Pericarditis -Fatiga muscular
-Insuficiencia de la arteria coronaria -Asma
-Enfermedad de Kawasaki -Infecciones cutaneas
-Estenosis artica -Enferm. Vasculares del colgeno
-Arritmias -Neumonias-bronquitis
-Hipertensin pulmonar -Pleuritis
-Diseccin aneurisma artico -Neomotrax
-S. Takayasu -Enfisema subcutneo
-Miocarditis -Desarrollo de una mama adolescente
-Embolismo-trombosis -Costilla cervical
-Vasculitis -Dislocacin de costilla
-Drepanocitosis -Emocional

5.- Cianosis. Es la coloracin azulada de la piel causada por un aumento de la Hb reducida

en los capilares. Su correcta apreciacin se dificulta por la pigmentacin de la piel y el estado de
la circulacin perifrica. Generalizada significa enfermedad cardiorespiratoria. Puede ser
causada por hipoventilacin aguda, obstruccin de las vas areas o en cardiopatas congnitas
cianticas, por un shunt de derecha a izquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis,
es poco probable que sea un shunt de derecha a izquierda.

6.- Hemoptisis. Vmito con contenido de sangre procedente del aparato respiratorio. Puede
deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraos vas areas; poco frecuente en la niez.
7.- Vmica. Es la expulsin de gran cantidad de pus u otro material patolgico no hemtico,
procedente del aparato respiratorio, en forma de vmito (absceso pulmonar, empiema pleural
fistulizado, etc.).
 !41

II.- EXAMEN FISICO.

A.- INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies, tales como la

adenodea y neumnica, que ya conocemos. En el recin nacido y lactante es posible observar
una dilatacin de las ventanas nasales o narinas, proporcional al grado de dificultad o de
insuficiencia respiratoria; en el lactante y nio pequeo esta dilatacin se acompaa de
movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: aleteo nasal.

1.- Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun farngeo (adenoides) la
cabeza es reflectada hacia atrs, en opisttonos, para facilitar la respiracin. La posicin
en ortopnea se adopta en las disneas graves y en cuadros asmticos en especial; la
posicin en decbito lateral, siempre es del mismo lado de las afecciones dolorosas
(pleuritis).

2.- Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.

3.- Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uas en vidrio de
reloj), propio de las afecciones respiratorias crnicas con reduccin intensa de la
capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones crnicas pulmonares.
Tambin est presente en fibrosis qustica y en cardiopatas cianticas.

B.- INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayor
atencin, cuanto menor es la edad del paciente.

1.- Forma: vara normalmente segn la edad. En el RN y lactante, como se dijo, es

tpicamente cilndrico con las costillas casi horizontales y el ngulo costal abierto: trax en
inspiracin permanente. Cuando el nio empieza a andar, el peso de los rganos abdominales
hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el trax se hace ms aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introduccin se consigna el siguiente resumen:
a.- Alteraciones congnitas: trax excavado familiar o petum/excavatum (regin
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternn.
b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, trax en quilla.
c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.- Afecciones respiratorias: trax enfisematoso en el asma bronquial, trax en tonel;
retraccin de un hemitrax; abombamiento en derrames extensos o neumotrax a tensin.
Hay que poner atencin en el ngulo costal, formado por el reborde costal inferior y el
extremo inferior del esternn como vrtice, que puede tener alguna importancia en
algunas infecciones respiratorias: Es por ej.: extremadamente abierto en el enfisema,
mientras que en el fibrotrax se hace muy agudo.

2.- Venas superficiales: se pueden observar en nios normales. Si son muy marcadas,
sugieren una compresin mediastnica por tumoraciones o adenopatas.

3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato

 !42

respiratorio, se incluyen en la inspeccin del trax:

- Tumefaccin mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomasta de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por
medicamentos (Sulpiride).
 !43

CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO


4.- Movimientos respiratorios:

a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto vara en la infancia,
presentando un descenso rpido desde el nacimiento hasta los 2 aos y luego, una disminucin
gradual en el resto de la niez.
 !44

Edad Frecuencia/min.
RN Prematuro 58
RN Trmino 44-46
6 meses 40
1 ao 35
3 aos 24
8 aos 20
10 aos 19

Si la frecuencia est aumentada para su edad, se habla de polipnea y en caso contrario, de

bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el valor de un simple y til
test de funcin pulmonar, pues aumenta en casos de patologa pleuro pulmonar, como neumonia
y derrame pleural. Tambin hay incremento de FR en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre,
anemia severa, acidosis metablica. La disminucin de la FR se observa en alcalosis metablica
y en la hipertensin endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el nio est respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muy superficialmente
(hipopnea). Respiracin profunda aislada se denomina batipnea, pero en recin nacidos
respiracin profunda, aislada y con esfuerzo se denomina gasping. Clnicamente la estimacin
del volumen minuto, volumen de aire espirado en cada minuto, es percibido como anormal slo
en casos extremos. Tambin hay que valorar si los movimientos respiratorios son simtricos en
ambos lados o no.
c.- Disnea. Alteracin objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente en forma de
taquipnea, respiracin frecuente y superficial o polipnea, respiracin frecuente y profunda.
Ambas acompaadas o no de alteracin del ritmo. Se debe apreciar la facilidad con que el nio
respira. La definicin de disnea del adulto no se ajusta bien a la del nio, pues l no puede
apreciar cuando la respiracin inconsciente se hace consciente. La eupnea o respiracin sin
esfuerzo indica que no hay obstruccin de la vas areas. Si hay dificultad para respirar, disnea,
significa que los msculos respiratorios estn realizando un trabajo mayor, para asegurar la
ventilacin alveolar normal. El mximo aumento de este trabajo es causado por obstruccin de
las vas areas. Como es difcil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultad para
respirar, se puede ayudar para su diagnstico con otros signos. As, se busca la ortopnea, aleteo
nasal, y tiraje. Los nios con edema pulmonar agudo o asma, permanecen sentados con las
manos por detrs en posicin de trpode: ortopnea. El aleteo nasal es propio del recin nacido y
lactante y ha sido descrito en la inspeccin general de este captulo.
d.- Retraccin intercostal. El tiraje es la depresin en la inspiracin de las partes blandas del
trax en relacin a los cartlagos y huesos. En el lactante, es normal que exista una leve
retraccin de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber una severa obstruccin de las
vas areas, sta se hace extrema, y se acompaa de retraccin de los huecos supra e
infraclaviculares, supraesternal, intercostal y subcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones
respiratorias altas, predomina la retraccin supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada
 !45

por la diferencia entre la presin negativa intrapleural y la externa o atmosfrica, que impulsa
hacia adentro a los tejidos blandos intercostales.

e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesin de los movimientos

respiratorios.

f.- Respiracin peridica. En prematuros es frecuente observar respiracin peridica,

caracterizada por perodos de ausencia de movimientos respiratorios que duran 5 a 10 segundos y
seguida, por perodos de hiperventilacin de hasta 15 segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.

AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.

g.- Respiracin de Chevne-Stokes. Se denomina a un perodo de ausencia de movimientos

respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en las que aumenta
progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria, seguida a continuacin de una
disminucin en frecuencia y volumen mucho ms rpidamente que la forma en que aument y
termina en otro perodo de ausencia de movimientos respiratorios.

h.- Respiracin de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y consiste en
uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con perodos de apnea intercalados, que
tienen duracin variable. Significa dao severo del S. N. C.

i.- Respiracin de Kussmaul. Se caracteriza por inspiracin profunda y ruidosa, seguidas de

pausas y espiraciones breves tambin seguidas de pausas. Se observa en coma diabtico y
acidosis en general.

TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el trax y el abdomen al respirar,

en el RN el trax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante el tipo respiratorio es
casi exclusivamente abdominal; en el nio mayor es mixto y en la pubertad la respiracin es
torcica, como ya se seal.

C.- PALPACIN. Mediante la palpacin se comprueban los datos suministrados por la

inspeccin, referentes a la forma anatmica del trax, a la movilidad de los cartlagos costales y
al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y dorsales (atrofias, parlisis). La
palpacin de las vibraciones vocales transmitidas a la pared del trax cuando el nio habla, llora
o tose; puede informar si estn aumentadas, lo que acontece cuando existe consolidacin
pulmonar causada por neumona o atelectasia.

La disminucin de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema, derrame pleural
masivo, o bien por neumotrax. El inconveniente principal de la palpacin en el lactante, es que
se requiere la colaboracin del paciente. Solamente en el nio mayor y en el adolescente, es
posible hacerle hablar o repetir palabras mientras el examinador coloca la palma de la mano sobre
las distintas regiones del trax.
 !46

La palpacin es tambin til para apreciar signos anormales, tales como el roce pleural cuando es
intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes compresiones del mediastino se puede
palpar edema en ciertas partes torxicas, Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente
coincidente con neumotrax o neumomediastino. Es posible establecer el diagnstico de la
desviacin del mediastino al localizar por palpacin la punta del corazn, completndose el
reconocimiento con la auscultacin Se puede palpar, adems, tumores superficiales; apreciar la
sensibilidad al explorar las apfisis espinosas dorsales, y la desviacin de la trquea a nivel de la
horquilla esternal.

D. - PERCUSION. La percusin se realiza en el nio mediante el mtodo dgitodigital. Con

el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente, gracias a un movimiento de visagra de
la mueca, sobre un dedo de la mano izquierda, central o ndice, por lo general, separados,
aplicado fuertemente sobre la superficie a examinar.

La percusin Torxica debe ser suave, simtrica y comparativa, es decir, cotejando los datos
obtenidos en las zonas simtricas de ambos hemitrax, respectivamente. El dedo sobre el cual se
percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la direccin de las costillas. Es posible efectuar
la percusin del trax de manera directa, mediante la punta de un dedo, ndice o medio, debido a
que la pared torcica es delgada en los lactantes.

La pared anterior del trax se percute de preferencia en decbito supino, y la posterior y lateral
con el nio sentado, procurando en todo momento que ambos hemitrax adopten una posicin
simtrica, para evitar diferencias posturales de sonoridad que puede inducir a error. En los
lactantes es til la presencia de otra persona que sujete los brazos del nio, al mismo tiempo que
levanta la cabeza y procura extender bien la columna vertebral.

Los datos de la percusin se refieren, segn su localizacin, a una serie de lneas:

Lnea medio esternal: que pasa por el centro de esternn en sentido longitudinal cefalocuadal.
Lnea Paraesternal derecha e izquierda: tangente a los bordes del esternn.
Lnea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Lnea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavculas.
Lnea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores, de los
vrtices y de los pliegues posteriores de las axilas.
Lnea espinal media: pasa por las apfisis espinosas.
Lnea escapular: pasa por los vrtices de las escpulas.
Tambin se hace referencia a distintas zonas, como son la regin inter escapular, la
subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
La percusin debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales, a partir de los
vrtices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos hemitrax. Teniendo presente la
anatoma topogrfica; los hallazgos relacionados con los lbulos superiores correspondern por
delante a las mitades superiores de cada hemotrax, lateralmente a la parte superior de cada axila
y por detrs, el tercio superior de la regin torcica.

La posicin de los lbulos inferiores sern las correspondientes a las regiones que abarcan el
resto de los hemitrax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el lbulo medio en la regin
medio axilar.
 !47

Hay que tener presente, adems, que por el gran tamao del hgado en los lactantes, el
hemidiafragma derecho est ms elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, por distensin del
estmago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por el enfisema compensador
que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5 cm., separadas por una amplia zona de
parnquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa por la apfisis
espinosa de la dcima vrtebra dorsal. En el plano anterior, la matidez heptica relativa se inicia
en la quinta costilla del lado derecho. El corazn modifica el sonido claro pulmonar en el
izquierdo. El espacio de Traube, regin sonora y timpnica que corresponde a la cmara de gases
del estmago se encuentra en el lmite entre el trax y el abdomen a la izquierda y hacia atrs.
Cuando hay disminucin de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de submatidez, segn
su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, la matidez alcanza gran intensidad y
se percibe la sensacin de rechazo del dedo al percutir: matidez hdrica. Esta matidez adopta en
los casos tpicos de derrame pleural, un lmite superior parablico (curva de Damoiseau), con su
mayor altura a nivel de la lnea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y
ms suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un tringulo de
sonido claro (tringulo de Garland); en el lado sano se aprecia el tringulo de matidez
paravertebral de Grocco, motivado por la desviacin del mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico, como se encuentra en el neumotrax, en el
enfisema unilateral o localizado y en las cavidades areas pulmonares: quistes pulmonares,
cavernas, etc.

E.- AUSCULTACION. La auscultascin del aparato respiratorio en el nio debe ser

cuidadosa, siempre simtrica y comparativa.

Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea, que se adapte bien a la superficie
torcica del nio, especialmente en recin nacidos y lactantes desnutridos, en los cuales
sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstculo para la auscultacin, pues intensifica la
ventilacin pulmonar y permite apreciar la broncofona, cuando existe. En condiciones normales
(respiracin pueril), la respiracin es especialmente ruda en la parte superior de la regin
interescapular, donde tambin puede ser algo soplante, sobre todo en el lado derecho.

Los datos clnicos que se deben explorar son los siguientes:

1.- Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.

El ritmo normal : se caracteriza por ser ms breve en la fase espiratoria que la inspiratoria. En
condiciones patolgicas se puede encontrar espiracin prolongada como en el asma, y en el
edema pulmonar.

La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una atelectasia),
disminuda (lumen bronquial obstruido, ocupacin de los alvolos derrames pleurales), o bien,
abolida (los mismos factores anteriores ms acentuados).

El timbre: se puede modificar dando origen a la respiracin ruda (bronquitis). La respiracin

bronquial, en que hay abolicin del murmullo vesicular, tiene varias modalidades: la respiracin
soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial slo en la espiracin.- El soplo tubarico o
 !48

bronquial, que se ausculta tanto en la inspiracin como en la espiracin, y su menor intensidad se

aprecia en el perodo de estado de la neumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es
modificado por la resonancia de una cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames
pleurales, de poca intensidad, en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en el lmite
superior de los derrames; y se debe a la compresin del tejido pulmonar.

2.- Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.

Los estertores de dividen en secos y hmedos:

Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos respiratorios. Si
son de carcter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias. Los primeros se originan en los
bronquios ms gruesos, los segundos en los ms delgados. Estos ruidos se modifican por la tos.
Estertores hmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A su vez dos estertores
subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y pequeas burbujas. Se auscultan bien, tanto en
la inspiracin como en la espiracin, siendo originados por el estallido de las burbujas que
produce el aire al atravesar bronquios, cavernas o alvolos que contienen sustancias lquidas o
semilquidas. Se clasifican por la impresin del tamao que dan al odo en los 3 tipos
mencionados. Los estertores hmedos de origen alveolar se llaman crpitos. Son los estertores
ms finos, siempre inspiratorios y se pueden imitar restregando ante el odo un mechn de
cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la friccin de ambas hojas pleurales inflamadas. Son
muy variables, desde los ms suaves hasta los que se aprecian incluso por palpacin. A veces se
pueden confundir con los estertores, pero se caracterizan por aumentar de intensidad al
comprimir con el fonendoscopio. Se aprecian como muy prximos al odo y en los 2 tiempos de
la respiracin. Adems van acompaados generalmente de dolor.

3.- Auscultacin de la voz: Slo en el nio mayor es posible realizar su exploracin con todo
detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En condiciones normales la voz o el
llanto se perciben por auscultacin de un modo confuso. En circunstancias patolgicas su sonido
puede estar disminuido, abolido, alterado o aumentado. Existe abolicin o disminucin de las
vibraciones vocales cuando hay un obstculo para su propagacin, como en el derrame pleural.
Hay un aumento de las vibraciones vocales si existe una condensacin pulmonar, que facilita la
transmisin de los sonidos larngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se denomina
broncofona y es tpica de la neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofona o voz de polichinela o payaso. Es un sonido
tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavtarios, en que la voz se oye perfectamente
articulada y prxima.
Pectoriloquia fona: acompaa casi siempre a la broncofona y se aprecia como si el nio
cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfrica: es de timbre metlico y resonante, frecuente en el neumotrax.

APARATO CARDIOVASCULAR.
 !49

Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en el nio son fundamentalmente los
mismos que en el adulto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Es tambin muy
importante, como en toda buena exploracin, tomar una historia cuidadosa y detallada.
Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta notablemente con la edad, de 10 a 24
grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 aos. Resulta proporcionalmente tanto ms grande, cuanto
ms pequeo es el nio. La punta del corazn est constituida por el ventrculo derecho, pero a
veces tambin interviene el izquierdo, sin embargo, rara vez est formada slo por este ltimo.
El examen clnico comprende:

I.- ANAMNESIS.

1.- La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de rubola materna

durante el primer trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes que nacidos de madres
que han tenido rubela durante el primer trimestre del embarazo presentan: cataratas congnitas,
microcefalia y sordera o cardiopatas congnitas.
Cuando hay defectos cardacos en varios miembros de la misma familia, el defecto es
habitualmente el mismo pero de gravedad variable.

2.- Perodo neonatal.

- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es ms frecuente en pretrminos

determinado slo por inmadurez.
- Antecedentes de un RN Pequeo para la edad gestacional. Un porcentaje significativo de
neonatos con cardiopata son pequeos para la edad gestacional (PEG). Sin embargo, pueden
corresponder a recin nacidos con AEG y GEG.
- Presencia de un sndrome identificable con o sin anomalas cromosmicas asociada. Un 50% de
los sndrome de Down tienen cardiopatas congnitas.
- Presencia de anomalas no cardacas. Las malformaciones congnitas tienden a agruparse, ser
mltiples y constituir asociaciones.

3.- Revisin de antecedentes de crecimiento y desarrollo. Un retardo en el desarrollo se

relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de la perturbacin fisiolgica que
se produce por la malformacin cardaca, especialmente aquellas que presentan insuficiencia
cardaca.

4.- Infecciones de las vas respiratorias inferiores. Repetidas, persistentes y habituales,

graves como bronquitis y bronconeumonia. El antecedente de infecciones respiratorias bajas es
frecuente en el lactante con gran shunt de izquierda a derecha como ocurre en la comunicacin
interventricular amplia. Esta susceptibilidad a infecciones recurrentes de las vas respiratorias se
atribuye a una actividad ciliar ineficaz determinada por sobredistensin de los pulmones con
sangre, lo que facilita la contaminacin de las vas respiratorias por grmenes patgenos.

5.- Disnea o respiracin dificultosa.

- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relacin con la alimentacin del

lactante.
 !50

- Disnea de reposo o contnua que suele acompaarse de ortopnea, es decir el lactante

permanece sentado y respirando con dificultad.
- Disnea paroxstica, que aparece en crisis.
La valoracin de este sntoma se har tomando en cuenta otras causas de disnea:

- Afecciones hematolgicas graves: anemias graves.

- Txicas: intoxicaciones con opiceos, barbitricos, saliclicos.

- Metablicas: coma diabtico.

6.- Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas, debida a la presencia de ms de 5 grs.

de Hb reducida en la circulacin arterial sistmica. La cianosis precoz y transitoria durante el
perodo neonatal sugiere causa extracardaca, en especial, si mejora con la administracin de
oxgeno (02). La cianosis por shunt derecha a izquierda se acenta por el llanto y no desaparece
con la administracin de 02; aunque puede mejorar el color del nio, no se logra invertir el shunt
y la cianosis persiste.

7.- Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el nio no hace reposo, en los pies y
manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casos graves a presentar ascitis.
Mejoran con el reposo y empeoran durante el da. En el lactante, el edema de causa cardiaca es
raro y cuando existe es generalizado.

8.- Hipoxia paroxstica. Se caracteriza por un perodo inicial de llanto incontrolado, seguido
de paroxismo de respiracin rpida, cianosis intensa a veces prdida del conocimiento e incluso
convulsiones. Estos procesos ocurren en cardiopatas congnitas, con circulacin pulmonar
disminuida, en especial, en la Tetraloga de Fallot y se deben a hipoxemia perifrica severa.

9.- Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios mayores. En el lactante no es posible
obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolor precordial es de inters
en pediatra, la pericarditis.

II.- EXAMEN FISICO.

1. 1.- Inspeccin general.

a.-Coloracin de piel y mucosas:

- Normal.
- Cianosis.
- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumtica,
coartacin artica.
- Tinte grisceo. Es de mal pronstico, ya que suele encontrarse en los graves agotamientos
miocrdicos.
b. -Facies:
 !51

- Facies de los nios azules. Se observa en las cardiopatas congnitas de tipo ciantico donde se
aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en las regiones distales como en
pabellones auriculares, nariz y labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopata mitral reumtica de larga evolucin, con signos de
insuficiencia cardaca. En los casos tpicos se presenta la llamada facies mitral consistente en
cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las
mejillas, donde hay chapetas de enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la prctica no
es frecuent hoy en da, por la franca disminucin de la fiebre reumtica.

c.-Posicin:

- Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas, despus de un ejercicio violento. Se limita

casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar deficiente.
- Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime esfago y
trquea.

d.-Edema: tiene algunas caractersticas.

- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el nio no guarda
reposo y en la espalda y regin sacra, cuando est en cama.
- Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar con un dedo contra la superficie sea.
Es especialmente frecuente en la descompensacin de las cardiopatas adquiridas de tipo
reumtico y ms raro, en las congnitas.

e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de las ltimas

falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvacin de las uas, uas en vidrio de
reloj. Se observa en:
- Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en esta patologa.
Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios gravemente cianticos.
- Cirrosis heptica.
- Endocarditis bacteriana.
- Supuracin pulmonar crnica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.

f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems de la apata por el juego, o gran inquietud
o desasosiego, el aspecto general del nio y la relacin peso/talla.
1.2.- Inspeccin de la regin precordial.
a.- Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpacin, es perceptible a menudo por
Inspeccin, "latido visible", debido a la debilidad de la pared costal, sobre todo en nios
delgados, emocionalmente hbiles e hiperactivos. En todos los casos interesa comprobar
la existencia o no de latido visible, su intensidad y localizacin.

b.- Retraccin de la regin precordial: como secuela de pericarditis, constituye una rareza.
 !52

c.- Abombamiento de la regin tprecordial o "gibosidad" cardaca, debida a la poca rigidez de

la pared costal en el nio. Se produce por agrandamiento cardaco, se produce por esfuerzo
cardaco y reserva cardaca disminuidos.

2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la regin precordial y luego,
selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde normalmente debiera latir la punta o
donde pueden aparecer los frmitos . Se debe verificar en varias posiciones y cuando no se
aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente hacia adelante.
Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin se puede apreciar a la inspeccin.

EDAD SITUACION

1 ao 4 espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la lnea mamilar.

1 - 5 aos 5 costilla izquierda, en la lnea mamilar.

6 aos y ms 5 espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de la lnea

mamlar.

Por palpacin interesa identificar:

a.- Choque de la punta:

- En condiciones patolgicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre en pequeos
derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrculo izquierdo, hacia afuera con la
hipertrofia del ventrculo derecho, hacia la derecha en la dextrocardia congnita o adquirida.

- La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida en la

miocarditis o en los derrames pericrdicos.

- La extensin est aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del ventriculo derecho.

b.- Signos Palpables:

- Frotes pericrdicos. Se perciben mejor por auscultacin, pero si son intensos se pueden captar
por palpacin en forma de un estremecimiento vibratorio.

- Frmitos. Son la traduccin tctil de un soplo, producido por el paso de la corriente sangunea a
travs de un orificio estrechado.

Hay que sealar su intensidad, tiempo y localizacin. Para apreciar la localizacin del thrill,
hemos de tener en cuenta que los de la punta son ms fcilmente palpables colocando al nio en
decbito lateral, mientras que los de la base se aprecian mejor cuando el nio se incorpora.

3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito digital, que permite un conocimiento
aproximado de la forma y tamao del corazn. Se comienza por determinar la punta del corazn
 !53

por palpacin y despus se localizan los bordes derecho e izquierdo por percusin. De este modo
obtenemos un tringulo:

- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn, desde la 2 a 5.

costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a expensas de la
aurcula derecha.
- 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternn a la lnea medio
clavcular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel de la 2 costilla, hasta la lnea media
medio clavicular izquierda a nivel de la 5 costilla.

La mayor parte de la superficie anterior del corazn la forman la aurcula y ventrculo derechos,
ocupando las cavidades izquierdas una posicin postero-inferior. El rea cardaca aumenta en
todos aquellos procesos del corazn y grandes vasos, que motivan una dilatacin e hipertrofia de
sus cavidades. Su determinacin es til en derrames pericrdicos y situs inversus.

Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede estar alterada en nios con un corazn de
tamao normal:
- En el enfisema, estar disminuida;
- en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado enfermo.

4.- Auscultacin. Es el mtodo de exploracin ms importante. En el nio hay que

recordar que:
- existe una taquicardia fisiolgica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;
- el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo silencio, especialmente
en lactante y recin nacidos;
- el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siendo nico en la
espiracin; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca, e incluso al dorso.
Se auscultar la regin precordial fijando la atencin sucesivamente en los
focos principales de auscultacin cardaca:
 !54



- Foco mitral: en la punta del corazn, punto de mxima auscultacin de la vlvula mitral.
- Foco tricusipdeo: en la base de apndice xifoides o en el cuarto espacio intercostal en el
borde izquierdo del esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula trcspide.
- Foco artico: 2 espacio intercostal a la derecha del esternn, lugar de mxima auscultacin de
la vlvula artica.
- Foco pulmonar: 2 espacio intercostal a la izquierda del esternn, punto de mxima
auscultacin de la vlvula pulmonar.

La auscultacin permite obtener:

I.- Ruidos cardacos normales.
II.- Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericrdicos.

I.- Ruidos cardacos normales. Son fisiolgicamente 4, aunque por auscultacin

se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.

Gnesis de los ruidos:

- El 1er ruido o sistlico tiene como principales componentes el cierre de las vlvulas
las vlvulas aurculo-ventriculares y la contraccin muscular de los ventrculos.
- El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre de las vlvulas semilunares
articas y pulmonares.
- En la regin mesocardaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos
el 3er ruido fisiolgico.

En los ruidos interesa valorar:

1.- Ritmo.
2.-Frecuencia cardaca (x min).

Edad Promedio Rango

 !55

RN 120-160
Lactante 120 100-140
Preescolar 100 80-120
Escolar 80 60-100

El ritmo normal se puede modificar por:

a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca.
b.- Bradicardia: disminucin de la frecuencia.
c.- Arritmias: llamadas tambin disrritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS:

- Respiratoria: La frecuencia cardaca aumenta durante la inspiracin y disminuye

durante la espiracin. Es fisiolgica, se ve ms en nios mayores y en frecuencias
cardacas ms bajas.

- Taquicardia paroxstica: que aparece bruscamente, por accesos, por encima de

200/min.
- Extrasstoles: consisten en contracciones cardacas prematuras que cuando son
regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemnado.
- Fibrilacin auricular: raro en pediatra.

d.- Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler
ruido y aproximarse la duracin de ambos silencios. Puede ser fisiolgica en el
RN y en el lactante. En nios mayores indica grave lesin miocrdica.

e.- Ritmo de galope: debido a la aparicin de un 3er ruido. Se origina en las paredes
de un ventrculo muy daado.

3.- Intensidad. Puede estar:

a.- Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensin.

b.- Disminuda: en el hipotiroidsmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis.

I.- RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.

1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra,
supeditado a condiciones hemodinmicas especiales.

Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bin por la extensin de
conductos anormales y tipo de alteracin orificial.
Pueden ser orgnicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideracin:
- El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos - diastlicos contnuos.
 !56

- Duracin del soplo. Escala 1 a 6.

- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad audible.
- Propagacin o transmisin.

Tipos de soplos:
a.- Sistlicos.
- Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares.

b.- Diastlicos.

- Insuficiencia valvular semilunares.

- Estenosis mitral.

c.- Sisto-diastlicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos. Ej.: doble lesin mitral o una CIV complicada con insuficiencia artica.

Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y corto. Es soplo diastlico transitorio,

por valvulitis mitral en la fiebre reumtica.

Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los nios normales, desde su

infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Resultan de la turbulencia en el
origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los nios por el menor grosor torxico y as,
la mayor proximidad del corazn a la pared anterior del trax.

Caractersticas:
- Mxima auscultacin base o mesocardio.
- Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico).
- De corta duracin.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posicin;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular.

Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se destacan:

a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico, entre el pex y borde inferior
izquierdo del esternn. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el tracto de
salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor con la campana
del estetoscopio. Puede auscultarse hasta el comienzo de la adolescencia.
b.- Soplo sistlico de eyeccin fisiolgica de la pulmonar. Se ausculta entre 2 y 3er espacio
intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo en el tracto de salida del
ventriculo derecho. Frecuentemente presente en nios y adolescentes.
c.- Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y regin subclavicular derecha. Mejor con
nio sentado.
 !57

d.- Soplo de la estenosis pulmonar perifrica neonatal. Se ausculta en la base del

corazn, axila y en el dorso. Se debe a la angulacin de la bifurcacin de las arterias
pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta desde el nacimiento
hasta los 3 - 6 meses de vida.

Soplos orgnicos o patolgicos: son debido a lesiones congnitas o adquiridas.

Son soplos rudos, constantes y con propagaciones tpicas.
Son patolgicos:
a.- Todos los soplos diastlicos.
b.- Todos los soplos pansistlicos.
c.- Todos los soplos sistlicos eyectivos.
d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).
e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).
f.- Cuando existen anomalas cardacas asociadas.

2.- Frotes pericrdicos. Se auscultan en la pericarditis. Son ruidos friccionales,

agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del odo, no coincide exactamente con los
tonos y aumentan al hacer presin con el fonendoscopio y al inclinar al nio hacia adelante. Se
localiza habitualmente entre el pice y borde esternal izquierdo.
Los frotes pericrdicos no estn presentes cuando la pericarditis se acompaa de acumulacin
considerable de lquido pericrdico.

Examen cardiovascular complementario:

A.- Presin arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores.

Mtodos:
a.-Mtodo ultrasnico de Doppler. En recin nacidos.
b.-Mtodo palpatorio. Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una aproximacin de la
presin arterial sistlica del lactante.
c.-Mtodo auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa inflable
debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los
2/3 proximales del brazo.
La presin diastlica corresponde al 4 ruido de Korotoff en el nio y al 5, en el
adolescente y adulto. La presin arterial debe ser determinada en todos los nios por lo
menos una vez al ao.
Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para diferentes
edades y sexo.

Edad en aos Sistlica Diastlica

4 85 60
5 87 60
 !58

6 90 60
7 92 62
8 95 62
9 98 64
10 100 65

En mayor de 2 aos: +/- percentil 50.

Presin sistlica = Edad x 2 + 80 mm.

Presin Diastlica = 1/2 sistlica + 10.

PULSO

Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los nios pequeos y el pulso tibial en los
nios mayores.

La bsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen fsico. Deber ser palpable
igual en amplitud y tiempo de aparicin que el pulso humeral. Un pulso femoral ausente, dbil o
retardado sugiere coartacin artica.
En el sndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir disminucin
importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales.



Caractersticas del pulso:

 !59

a.- Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpacin del pulso radial o humeral.
Ver frecuencia normal, en auscultacin cardaca.

b.- Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y comparar los
pulsos de las extremidades superiores e inferiores.

- Pulso saltn (amplio): insuficiencia artica, ductus arterioso persistente, tronco arterioso
comn.
- Filiforme: estenosis artica grave, insuficiencia cardaca congestivo.
- Dcroto: pulsacin dbil que se produce inmediatamente despus de una de
amplitud normal observado en la fiebre tifodea.
- Paradojal: derrame pericrdico o pericarditis constrictiva. Hay disminucin de la
amplitud con la inspiracin. Se debe a disminucin del retorno venoso por compresin
del ventrculo derecho.

Taquicardia

Emocin Hipertiroidismo
Ejercicio Toxicidad de los digitlicos
Fiebre Enfermedad cardiaca
Neuroblastoma Feocromocitoma
Enfermedades sistmicas Toxinas

APARATO URINARIO.

I.- ANAMNESIS.
1.- ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audicin o papilomas preauriculares
sugieren nefropata hereditaria.
2.- ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestin agentes nefrotxicos y hepatxicos como aminoglicsidos,
metronidazol, sulfas, etc
3.- ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestin de drogas, ejercicios
bruscos e intensos.
4.- ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observacin de la eliminacin
de la orina.
a.- CANTIDAD:

* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/da.

- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;
 !60

- Reabsorcin de edemas;
- Diabetes inspida.
*Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15 ml/Kg/da).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratacin aguda;
- Escasa ingesta de lquidos,
* Anuria: ausencia de emisin de orina.

b. - RITMO:
Incontinencia: miccin involuntaria y continua.
- Infeccin urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. miccin frecuente con una cantidad diaria normal de orina.
- Infeccin urinaria.

c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:

*Color
- Hematuria con o sin cogulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversin de la urea en amonio por efecto bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metablicas como fenilcetonuria,
hipermetoninemia.

Transparencia : turbia

- Por clulas, piocitos, en infeccin urinaria;

- Por precipitacin de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.

5.- DOLOR.
a.- Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la regin lumbar; de pronto se hace
violento e insoportable en forma de desgarramiento en un hipocondrio, irradiado a la
regin del perin. Se puede apreciar con todos sus rasgos en nios mayorcitos con
litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma frecuente aunque no siempre de origen
urinario.
c.- Dolor hipogstrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis, cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el nio como afecciones vesicales y
uretrales.

e.- Dolor a la miccin o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las lesiones vesicales.
 !61

6.- EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante el da y se

acenta en la noche.

7.- OTROS SINTOMAS.

- Palidez. - Fiebre.
- Cefalea. - Convulsiones.
- Alteraciones de la visin. - Disnea.
- Anorexia, vmitos, diarrea. - Epistaxis.
II,- EXAMEN FISICO.

A.- Exploracin general.

a.- Edema: afecta primero la cara, especialmente los prpados, luego las extremidades y
por ltimo, se generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel est tensa y brillante. Deja fvea que es la
huella tpica que se produce al hacer presin con un dedo sobre una superficies sea,
como la tibia, y que tarda en desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteracin de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y enanismo.
d. - Hipertensin arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatas crnicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis.
f.- Compromiso del estado general.
g.- Malformaciones congnitas, especialmente aqullas que se asocian con
malformaciones del rin y vas urinarias: anomalas del pabelln auricular,
implantacin baja de las orejas, agenesia de los msculos abdominales, hipospadias,
etc...

B.- Exploracin del abdomen, en patologa renal.

1.- Inspeccin

a.-Circulacin colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetra

2.- Palpacin.

a.- Localizacin renal: ambos riones se encuentran situados profundamente en la

fosa lumbar en relacin con la 12a vrtebra dorsal y las 2 o 3 primeras lumbares;
el derecho un poco ms bajo que el izquierdo.

b.- Palpacin renal: Se debe tener en cuenta que en la primera infancia el rin tiene
una posicin ms baja que en edades posteriores. El derecho se palpa con ms
 !62

facilidad como tambin se puede palpar un rin grande, pero normal, cuando ha
sido extirpado el otro.

Tcnica: palpacin bimanual, aplicando una mano en la regin lumbar y la otra en el

abdomen, pretendiendo acercar una mano a la otra.



c.- Peloteo renal. con la mano colocada en la regin lumbar dar pequeos golpes
hacia arriba, de modo que si el rin est aumentado de tamao, la mano aplicada
en la pared anterior del abdomen perciba el choque del rin rechazado por la otra
mano.
Valoracin clnica: el "peloteo" y la "sensacin de contacto lumbar" son dos datos
tpicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas de las
esplenomegalias, al lado izquierdo y de las hepatomegalias, en el derecho.
d.- Palpacin de puntos dolorosos renouretrales: es de difcil apreciacin en el nio
pequeo. Se distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ngulo de la 12a costilla y
columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el ms constante y guarda relacin con la pelvis renal.

SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.

GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer trmino. No demanda, ninguna
instrumentacin frente a lo cual el nio podra asustarse. Si esto ocurre, el nio tiene miedo, llora
y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen. En general, el examen del
 !63

abdomen deber practicarse con nio quieto y en forma reiterada si es necesario. Se debe
considerar delicadeza del que examina: manos tibias, evitar manos fras, evitar provocacin del
dolor, cosquillas y distraer la atencin del menor con conversacin si ello es posible.

INSPECCION.

Forma.
- Distensin aparente: como la musculatura abdominal del nio es ms delgada y por presentar
tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal hasta la pubertad.
- Distensin verdadera: puede deberse a presencia de aire, lquido, tejido slido ubicado en el
intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atona de la musculatura abdominal.
* Por Parlisis de la misma.
- Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patologa de
vsceras huecas o slidas intraabdominales.

- Abdomen deprimido excavado:

* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmtica, con migracin
de vsceras abdominales hacia el trax.
* Ocurre tambin en nios mayores en deshidratacin o bien obstruccin intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:

Predominio abdominal hasta 6 -7 aos. Si la pared abdominal no excursiona con la respiracin

deber sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis, leo, parlisis
diafragmtica, gran cantidad de lquido o aire en el abdomen.
Respiracin abdominal exclusiva en nio pequeo o predominante en nio mayor: Enfisema,
neumonia u otra patologa pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico en obstruccin
intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.

OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.

Piel: color, erupciones o exantemas.
Circulacin: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Distasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico: en obstruccin
intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos. Ms frecuentes en hipotiroidismo, trisomia 21,
condrodistrficos y distensin abdominal crnica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.
 !64

AUSCULTACION.

El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y palpacin.

RUIDOS PERISTALTICOS.

Normales: breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg. Aumentan al estimular

la piel del abdomen (gotas de agua fra, pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos frecuentes. En
sndrome diarreico son ms frecuentes, menos armnicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.

MURMULLOS VASCULARES.

Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a obstruccin portal. Arteriales en

coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.

PERCUSION.

Timpanismo: Presencia de gas. Comn en obstruccin intestinal baja, aerofagia y en leo

paraltico.

Macicez: Normal en relacin a vsceras slidas hgado.

Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritontis quilosa. onda lquida: ascitis.

PALPACION.

Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Nio grande: rodillas flectadas, inspiracin profunda, espiracin profunda.

Metdica:
-Superficial: comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha. Toda rea dolorosa
o sensible deber volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rgido, en tabla en abdomen quirrgico,
ttanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
 !65

-Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin anatmica del abdomen:

intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.

-Reconocimiento de vsceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sangunea,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler ao de
vida. Se debe precisar tamao, consistencia, sensibilidad, excursin
respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 aos.
6 cm. a los 10 aos.
8 cm. en el adulto.

Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis, tumores

o metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad metablica,
reticuloendotelosis, hiperinsufiacin pulmonar, insuficiencia
cardaca (crecimiento rpido), quiste hidatdico.
Disminucin brusca de tamao: necrosis heptica aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicacin intestinal.
-Quistes entricos y mesentricos.
-Quistes ovricos.
-Acumulacin de lquido en tero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.

Otros elementos del examen abdominal.

1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseando un rombo cuyos

extremos estarn en la lnea media debajo de apndice xifoides y en la parte baja sobre la snfisis
pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Estn ausentes en: poliomelitis,
esclerosis mltiples, o trastorno S. N. central o piramidal.

2.- Regiones inguinales y femorales: bsqueda de hernias, ganglios linfticos y pulsos

femorales.

Reconocimiento del grado de hidratacin: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm. de piel y tejido
subcutneo y se suelta de pronto; s los pliegues traccionados no desaparecen en el acto el
paciente est deshidratado. En desnutridos reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la
piel suele tener una consistencia pastosa.
 !66

INMUNIZACION.

EL nio normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy precozmente un grado de
madurez inmunolgica que le permite una respuesta inmune satisfactoria, si el estmulo
antignico es adecuado. Excepto en el lactante menor, hijos de madres inmunes, que han
transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios contra alguna enfermedad, en
general la respuesta es adecuada.

El objetivo ltimo de la inmunizacin es erradicar la enfermedad; pero, la meta inmediata es

prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles, con la produccin de
anticuerpos especficos (inmunidad humoral), con la presencia fundamentalmente de las
inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD), de stas las ms importantes son:

1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas microbianas, neutraliza los
virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera transplacentaria de la madre embarazada,
protegiendo temporalmente al R.N. y lactante.

2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barrera transplacentaria por su

alto peso molecular.
3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal y respiratoria,
neutralizando las toxinas y los virus.

4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones de

hipersensibilidad (anafilaxia, alergia).

La inmunizacin puede ser PASIVA o ACTIVA.

1.- Inmunizacin pasiva:

a.- Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampin, parcial y breve con difteria,
polio y ttanos; muy escasa en coqueluche).
b.- Accin transitoria (20 - 30 das).
c.- Interferencia con la produccin de inmunidad activa.

2.- Inmunizacin activa o vacunacin: Se refiere a la produccin activa y especfica de

anticuerpos o antitoxinas originadas por antgenos, que induce un grado eficaz de RESISTENCIA
ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas infecciones bacterianas o virales sin ocasionar
consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner, en 1796, inici la era cientfica de las
inmunizaciones al prevenir la viruela mediante la inoculacin de material infectante obtenido
desde el COWPOX o viruela vacuna (VACCINIA).

OBJETIVOS DE LA VACUNACION:
 !67

1.- Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo ms semejante posible a la inducida por la
enfermedad natural.
2.- Proteger por un perodo prolongado contra la infeccin y reinfeccin clnica.
3.- Dar origen a reacciones secundarias mnimas o nulas.
4.- Su administracin debe ser simple y aceptable.
5.- La relacin costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.

ANTIGENOS VACCINALES.

Pueden estar constituidas:

1.- Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampin).
b.- Muertos (virus de la rabia).

2.- Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a clulas completas de la

coqueluche).
3.- Toxoides (diftrico y tetnico): Constituidos por exotoxinas modificadas que conservan su
capacidad antignica, pero no poseen actividad patgena.
4.- Fracciones estructurales del agente etiolgico (Ag superficie en prevencin hepatitis B,
vacuna acelular Pertussis).

CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.

1.- Monovalentes: contiene un slo antgeno (vacuna antisarampionosa).

2.- Polivalentes: contiene ms de un antgeno de la misma especie (vacuna neumoccica,
antipolio trivalente).
Mixtas: mezclas de 2 o ms antgenos de diferentes especies (mixta dT, triple DPT y
MMR).

CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til limitada, especialmente las vricas a
cepas vivas que son muy sensibles a la accin de la luz solar y a mnimas variaciones de
temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy importante el
almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy estrictas mediante la
CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricacin del producto y termina con su
administracin en el nio. En todas sus etapas (fabricacin de la vacuna, nivel central e
intermedio de almacenamiento, y nivel local o perifrico para su administracin) se requiere de
sistemas de alarma, control y registro de temperatura, como asimismo proteccin de la luz. En
general, las vacunas se mantienen almacenadas entre < 15C a < 20C por 3 meses y en los
niveles locales para su utilizacin inmediata o pronta a OC o +4C a +8C por 1 mes. Una vez
preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los mismos grados de
temperatura por una semana (especialmente las liofilizadas). Todas las vacunas que estn sobre
8C deben ser eliminadas.
 !68

GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.

Vara desde completa a parcial. Las vacunas a grmenes vivos atenuados son las que mejor
reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son administradas en forma
parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampin, Rubola y Parotiditis) o refuerzos para
elevar cobertura frente a brotes. En cambio, las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la
poliovirus atenuado va oral, deben administrarse en dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antgenos administrados por segunda o tercera vez desencadenan una
respuesta inmune ms rpida e intensa que la primera dosis (respuesta anamnstica o secundaria).
Segn el producto utilizado debe respetarse un intervalo adecuado entre los refuerzos para
obtener una respuesta secundaria ptima, como sucede con los mencionados ms arriba; este
intervalo mnimo es de 2 meses.

RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.

1.- Contraindicaciones generales:

a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposicin de sntomas y signos de las
reacciones adversas. La infeccin de la va respiratoria alta afebril no es contraindicacin de
inmunizacin.
b.- Enfermedad neurolgica en curso, por la misma razn anterior.
c.- Reaccin severa a una dosis previa de la triple DPT.
d.- Desnutricin (?): slo en el caso de inanicin extrema. Por lo contrario la desnutricin leve
o moderada es indicacin perentoria de inmunizacin.
e.- Embarazo: riesgos tericos de infeccin fetal con algunas vacunas virales vivas atenuadas.
Por otra parte actualmente est indicada la vacuna contra la influenza, inactivada, en el tercer
trimestre del embarazo.
f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluye
leucemias, linfomas,terapias esteroidales o de irradiaciones o antimetabolitos, e incluso en
hermanos de pacientes muertos por inmunodeficiencia congnita,hasta que no se demuestre la
normalidad inmunolgica de estos nios. Sin embargo vacunas contra varicela con virus vivo
atenuado puede y debe ser colocada en pacientes VIH asintomticos o sintomticos N1-A1 con
CD4 > 25%. Es ms, estos nios deben recibir 2 dosis con intervalo de 3 meses.

2.- Reacciones secundarias:

a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras 48 horas de la
inmunizacin y son de manejo sintomtico.
b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta situacin puede ocurrir al
vacunar con DTP despus de los 6 aos por la componente Pertussis.

3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alrgicas a algunos

componentes de las vacunas. Se deben considerar las siguientes situaciones:
 !69

a.- Reacciones alrgicas al huevo de tipo anafilctico o urticarial que pudieran ocurrir en
vacunas contra el sarampin, parotiditis o virus influenza inactivado. Deben practicarse tests
cutneos para detectar la magnitud de la reaccin.
b.- Reacciones alrgicas inducidas por antibiticos: vacuna Sabin (mnimas dosis de
estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampin, paperas y rubola, individuales o
combinadas (neomicina).

c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de la vacuna

triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.

HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS.

1.- Antivariolica: Erradicacin de la viruela en Sudamrica en 1973. Eliminados en

Chile en 1974. Ningn caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977. Eliminacin
mundial en 1980.

2.- BCG: Bacilo de Calmette Gurin. Introducida en Chile en 1950. Buena cobertura en RN.
Revacunacin en el ler ao bsico.

3.- Anticoqueluche - Diftrica (mixta DP): Introducida en 1961. Revacunacin en el ler ao

bsico hasta 1992; desde 1994, en el 2 ao. Actualmente eliminada del programa.

4.- Antipoliomeltica (trivalente Oral). Introducida en 1961 (Sabin). Erradicacin de la

poliomelitis en Chile en 1976. Vacunacin a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.

5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT). Introducida en 1971. Vacunacin a los 2, 4,

6 y 18 meses y 4 aos de edad.

6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996. Indicada a los
2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente (Tetra ActHib).

7.- Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8 meses de edad.
Desde 1983, al ao de edad. Reemplazada por la triple MMR (sarampin, rubola, parotiditis), a
partir de Enero de 1990 al ao de vida.

8.- Antidiftrica-Tetnica (Mixta dT). Introducida en 1971, en el ler ao bsico.

9.- Antisarampin-Parotiditis-Rubola (triple MMR). Introducida en 1990 al ao de edad;

desde 1993, revacunacin en ler ao bsico.
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
 !70

Esta informacin qued consignada al inicio de este manual en el captulo referido a la anamnesis
por la importancia que como antecedente tiene la proteccin inmunolgica a travs de las
vacunas, que posee el paciente en el momento de consultar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.

1.- Administracin simultnea de vacunas mltiples: la administracin simultnea de MMR,

DPT y Sabin ha dado por resultado ndices de anticuerpos que son compatibles con la
seroconversin adecuada para cada uno de los componentes especficos. Por otra parte los efectos
colaterales son semejantes a los que se observan cuando las vacunas se administran en forma
individual.

2.- Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario de inmunizacin no

requiere de reiniciacin de toda la serie. As, si no se ha administrado una dosis de DPT y/o
Sabin, en la siguiente ocasin, la inmunizacin debe continuarse como si hubiera transcurrido el
intervalo normal. Un retraso en la administracin de una vacuna para los 18 meses o preescolares
tampoco requiere la reiniciacin del calendario de inmunizacin primaria, porque la memoria
inmunolgica es duradera.

3.- Vacunaciones no iniciadas: En los nios mayores de 12 meses de edad sin inmunizacin
previa, debe iniciarse el plan con la misma secuencia de inmunizacin e intervalos entre las dosis
que los recomendados para los nios de menor edad (triple DPT y Sabin). En los nios mayores
de 12 meses, que no han recibido ninguna inmunizacin, se debe indicar las triples MMR y DPT
y Sabin y 2 meses mas tarde (e incluso 4), deben repetirse la triple DPT y Sabin y continuar con
el calendario correspondiente. Despus de los 4 aos no debe administrarse la vacuna
antipertussis, sino la mixta dT. En los casos de los escolares nunca vacunados, (salvo BCG al
nacer) deben administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftrico-tetnico (DT).

4.- Administracin de inmunoglobulinas recientes o simultneas:

a.- Frente a la administracin reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe indicarse las vacunas
de virus vivos parenterales hasta 3 meses despus; puesto que, pueden inhibir la respuesta
inmunolgica. Si debe indicarse Ig 2 semanas posterior a la administracin parenteral de la
vacuna, sta debe administrarse nuevamente 3 meses despus.
b.- Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis postexposicin, pueden
administrarse simultneamente con Igs contra la hepatitis A y B, la rabia o el ttano, no
perjudicando la respuesta. inmunolgica y proporciona proteccin inmediata e inmunidad activa
y pasiva. Tampoco, interfieren la respuesta inmunolgica, la administracin simultnea de
inmunoglobulinas y de vacuna Sabin.

ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.

VACUNA BCG:

Se usa la forma liofilizada (deshidratacin al vaco) en todo el pas. La dosis es de 0.1 ml

administrada intradrmicamente tanto en el RN como en el ler ao bsico. En las primeras 48
 !71

horas puede haber una pequea reaccin local. Entre la 2a y 3a semana aparece un ndulo
pequeo del tamao de una lenteja que se reblandece y da salida a material seroso; cura al cabo
de algunas semanas y deja una cicatriz pequea, superficial. Se puede producir una adenitis
axilar. El viraje tuberculnico ocurre uno o dos meses despus de la vacunacin (no ms 10 mm.
de dimetro). Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento
prolongado con esteroides o inmunodepresores, nios inmunodeprimidos, etc... Complicaciones:
adenitis regional, lcera local, fenmenos de Koch (ocurre hasta los 10 das despus de la
vacunacin) en nios sensibilizados a la tuberculina por infeccin o vacuna previa, y
excepcionalmente, generalizacin de la vacuna, BECEGEITIS, osteomelitis, otitis, reaccin
lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha logrado una buena cobertura nacional. Las tasa de
mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de 0-14 aos de edad, de 54.0 a 2.8
(1936/99 casos) en 1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000 habitantes en 1983; esta
reduccin es especialmente notoria en la meningitis tuberculosa y granulia, que casi han
desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado a edades superiores, desde los 14 aos a la edad
adulta.

TOXOIDE DIFTERICO:

La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgo de
enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se mantendra en
niveles tiles por unos 10 aos. Se administran 5 dosis asociada en la triple DPT y una dosis en
forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden reforzarse con la triple o mixta, a los
menores de 6 aos o ms de 6 aos, respectivamente. Las edades de administracin debe verse
en el calendario de inmunizacin. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y
desde 1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 aos. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y a 1.9/O.1
(224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son mnimas: dolor,
eritema local y ndulo en el sitio de la inyeccin (absceso asptico por reabsorcin del hidrxido
de almina).

TOXOIDE TETANICO:

Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftrico) y en la triple (toxoide diftrico y

antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la mayora de la
poblacin no cuenta con la proteccin; ella slo tiene la posibilidad de la antitoxina cuando el
caso lo requiera, con los riesgos potenciales correspondientes. Las edades de administracin,
nmero de dosis, refuerzo en el caso de los contactos, durabilidad de la inmunidad y reacciones
adversas son semejantes al toxoide diftrico.
Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el ttanos en el R.N. De hecho en la
regin altiplnica de pases vecinos (Per y Bolivia), est incluida en el programa de control de la
embarazada.
 !72

Los nmeros de casos y muertes son escasos y espordicos en relacin a los dems pases
latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles bajos de 0.3/0.3 (26/26
casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en 1982.

VACUNA ANTIPERTUSSIS:

Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate o formol.
Est includa en la triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por va subcutnea profunda o
intramuscular (ver calendario de inmunizacin). Las reacciones adversas frecuentes son locales:
dolor, eritema y edema y generales: fiebre, irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son
excepcionales: vmitos, llanto persistente por horas, y las ms temidas son las convulsiones, el
colapso y la encefalopata post-vaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas
febriles en curso, nios con antecedentes previos con la misma vacunacin: convulsiones,
hiporreactividad con hipotona, somnolencia excesiva, llanto persistente, hiperpirexia. Estas
reacciones no contraindica la continuacin de la inmunizacin con diftria y ttanos, utilizando la
vacuna mixta DT o dT. La vacuna protege al 70% de los nios vacunados; sin embargo, las tasas
de morbimortalidad en Chile se han reducido francamente de 65.9/4.7 (5030/362) en 1960 y
desde 5.2/0-1 (633/10 casos) x100mil habitantes en 1985.

VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.

La vacuna trivalente est constituida por el virus tipo I (Brunlde), t,ipo II (Lansing) y tipo III
(Leon). Se administran 5 dosis por va oral (2 gotas), en los mismos perodos que la vacuna DPT;
(ver calendario de inmunizacin). Se requiere un intervalo de 2 meses entre cada dosis, puesto
que el virus puede persistir en el intestino ms de 6 semanas, con la consiguiente interferencia
viral. Carece de riesgos y produce una inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y
que se establece rpidamente; adems, el virus vaccinal se propaga a los contactos susceptibles.
La vacuna no es necesaria despus de los 4 aos. Contraindicaciones: fiebre, vmitos y diarreas,
inmunodeprimidos, includos los contactos. Las tasas de morbimortalidad en Chile se han
reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0 (2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Desde
1976 no hay registros de casos y muertes de poliomielitis. La vacuna antipoliomieltica oral o
Sabin constituye uno de los mayores xitos de la inmunologa por su alta efectividad. Es posible
que en el futuro sea reemplazada la vacuna Oral (VPO) por la vacuna antipolio inactivada (VPI)
dada la situacin epidemiolgica alcanzada y los riesgos eventuales de parlisis flccida asociada
a la vacuna Oral.

VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la ms difundida), introducida en Chile a partir de
1963. El virus se cultiva en clulas de embrin de pollo. La edad de administracin es
actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro se desplaze a los 15 o 18 meses, como
ocurre en USA y en otros pases. En casos de brotes epidmicos, la vacuna debe ser administrada
ms precozmente (9 meses), pero debe repetirse despus de los 15 meses de edad. La
presentacin es liofilizada y contiene dosis mnimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5
ml, por va subcutnea, en piel aseada con agua y jabn y no con alcohol ni alcohol yodado,
porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mnimas: fiebre baja y erupcin
 !73

morbifiliforme leve entre el 5 y 12 da. Las contraindicaciones son: enfermedades febriles,

nios inmunodeprimidos, individuos alrgicos al huevo (?) y administracin de inmunoglobulina
reciente. La vacuna es de eficacia elevada y garantiza una proteccin superior al 95 % con una
sola dosis, en forma definitiva. Las tasas de morbimortalidad en nuestro pas se han reducido de
429/27.7 (32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985.
Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 nios muertos por sarampin o sus
complicaciones.

VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).

Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los pases desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y Sabin trivalente,
aunque se recomienda muchas veces aplicarla slo a los 15 meses y las otras, a los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversin de 96.6, 97.7 y 99.2 x 100mil
habitantespara los para los componentes de sarampin (measles), parotiditis (mumps) y rubola
(rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones adversas son mnimas y las
contraindicaciones son similares que con la vacuna antisarampionosa aislada, igualmente si hay
hipersensibilidad al huevo y/o a la Neomicina; en especial con la antisarampionosa y
antiparotdea. La estabilidad, en opinin de sus fabricantes europeos, es superior a las otras
vacunas; puede conservarse en refrigeracin por 2 aos a + 2C y +8C e incluso a temperatura
ambiente (+20C a 25C) por 4 a 10 semanas a 37C, lo que la hace muy estable y eficaz.
 !74

REFERENCIAS:

1.- Giebink P, Plotkin H: Enfermedades infecciosas en pediatra: Inmunizacin activa y pasiva.

20<1 de. B. Aires, editorial Mdica Panamericana, 1988.

2.- El empleo de las vacunas en la inmunizacin del hombre. Pediatra al da 1985; 1: 5 - 20.

3.- Repetto G.: Vacunaciones. - Depto. Pediatra, Facultad de medicina. U. Catlica de Chile,
1984.

4.- Report of the Committee on Infectious Diseases. Twenty-first Edition, American Academy of
Pediatrics (Red Book) 1988.

5.- Nelson. Tratado de Pediatra. 12a. Edicin, 1985.

6.- Lewis A. Barness. Diagnstico Peditrico. University of South Florida Tampa,

Florida. Ao 2000.