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Las crisis de hiperglucemia en pacientes adultos con diabetes

Cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperglucmico hiperosmolar (HHS) son las dos ms graves complicaciones
metablicas agudas de la diabetes. CAD es responsable de ms de 500.000 hospitalizacin das por ao a un costo
directo anual estimado indirectos de 2,4 mil millones de dlares. En la tabla esta el resume de los criterios diagnsticos
para CAD y SHH. La trada de la hiperglucemia no controlada, acidosis metablica, y el aumento de la concentracin total
de cuerpo cetonico caracteriza a la CAD. El HHS se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad, y la
deshidratacin en ausencia de cetoacidosis significativa. Estos trastornos metablicos son el resultado de la combinacin
de deficiencia absoluta o relativa de insulina y un aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas,
cortisol, y hormona del crecimiento). La mayora de los pacientes con CAD tienen diabetes autoinmune tipo 1; Sin
embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 tambin estn en riesgo durante el estrs catablico de la enfermedad aguda,
como trauma, ciruga, o infecciones. Esta declaracin de consenso se es bozarn los factores precipitantes y
recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la CAD y SHH en sujetos adultos. Se basa en una
revisin previa tcnica (4) y artculos revisados por pares ms recientemente publicados desde el ao 2001, lo que
debera ser consultado para ms informacin.

PATOGENESIA

Los acontecimientos que condujeron a la hiperglucemia y cetoacidosis se representan en la Fig. 1 (13). En la CAD, la
reduccin de las concentraciones de insulina eficaces y aumento de las

as como las concentraciones de cidos grasos libres elevadas (4, 18). La combinacin de la deficiencia de insulina y el
aumento de hormonas contrarreguladoras en la CAD tambin conduce a la liberacin de cidos grasos libres en la
circulacin a partir de tejido adiposo (liplisis) y a la oxidacin heptica de cidos grasos sin restricciones en el hgado
para cuerpos cetnicos (-hidroxibutirato y acetoacetato) ( 19), con cetonemia resultante y acidosis metablica.
Aumento de la evidencia indica que la hiperglucemia en pacientes con crisis hiperglucmicas se asocia con un
estado inflamatorio grave caracterizada por una elevacin de citocinas proinflamatorias (factor de necrosis
tumoral-a y la interleucina-beta, -6, -8 y), protena C-reactiva, reactivos especies de oxgeno y la peroxidacin
lipdica, as como factores de riesgo cardiovascular, cidos de inhibidor-1 y grasos libres del activador del
plasmingeno en ausencia de infeccin obvia o patologa cardiovascular (20). Todos estos parmetros retorno a
los valores casi normales con la terapia con insulina y la hidratacin dentro de 24 h. El procoagulante y estados
inflamatorios pueden deberse a fenmenos inespecficos de estrs y pueden explicar en parte la asociacin de
las crisis de hiperglucemia con un estado de hipercoagulabilidad (21).

La patognesis de la HHS no est tan bien entendida como la de la CAD, pero un mayor grado de
deshidratacin (debido a la diuresis osmtica) y las diferencias en la disponibilidad de insulina distinguirla de la
CAD (4, 22). Aunque deficiencia relativa de insulina est claramente presente en HHS, la secrecin de insulina
endgena (reflejada por los niveles de pptido C) parece ser mayor que en la CAD, donde es
insignificante (Tabla 2). Los niveles de insulina en HHS son inadecuados para facilitar la utilizacin de glucosa
por los tejidos sensibles a la insulina, pero suficiente para evitar la liplisis y la cetognesis posterior (12).
FACTORES PRECIPITANTES

El factor precipitante ms comn en el desarrollo de CAD y SHH es la infeccin. (Otros factores


desencadenantes incluyen la discontinuacin de la terapia o inadecuada de insulina, pancreatitis, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, y las drogas. Adems, la nueva aparicin de la diabetes tipo 1 o la
interrupcin de la insulina en la diabetes tipo 1 establecido comnmente conduce al desarrollo de la CAD. En
pacientes jvenes con diabetes tipo 1, los problemas psicolgicos complicados por trastornos de la alimentacin
puede ser un factor que contribuye en el 20% de la cetoacidosis recurrente. Los factores que pueden conducir a
la omisin de la insulina en los pacientes ms jvenes incluyen temor a aumentar de peso con un mejor control
metablico, el miedo a la hipoglucemia, la rebelin contra la autoridad, y el estrs de la enfermedad crnica.

Antes de 1993, el uso de dispositivos de infusin subcutnea continua de insulina tambin se ha asociado con
un aumento de la frecuencia de la CAD. Sin embargo, con la mejora de la tecnologa y la mejora de la
educacin de los pacientes, la incidencia de la CAD parece haber reducido en usuarios de la bomba. Sin
embargo, se necesitan estudios prospectivos adicionales para documentar la reduccin de la incidencia de la
CAD con el uso de dispositivos de infusin subcutnea continua de insulina (24) .

Enfermedad mdica subyacente que provoca la liberacin de hormonas contrarreguladores o compromete el


acceso al agua es probable que resulte en una severa deshidratacin y HHS. En la mayora de los pacientes con
el HHS, el consumo de agua restringido se debe a que el paciente postrado en la cama y se ve agravada por la
respuesta de la sed alterado de los ancianos. Debido a que 20% de estos pacientes no tienen antecedentes de
diabetes, retraso en el reconocimiento de los sntomas de hiperglucemia puede haber dado lugar a la
deshidratacin severa. Las personas mayores con diabetes de nueva aparicin (en especial los residentes de
centros de cuidados crnicos) o personas con diabetes conocidos que se convierten en hiperglucmico y no son
conscientes de ello o no pueden tomar lquidos cuando sea necesario estn en riesgo de HHS.

Los medicamentos que afectan el metabolismo de hidratos de carbono, como los corticosteroides, tiazidas,
agentes simpaticomimticos, pentamidina, pueden precipitar el desarrollo de HHS o cetoacidosis
diabtica. Recientemente, una serie de informes de casos indican que el antipsictico convencional, as como
los frmacos antipsicticos atpicos pueden causar hiperglucemia e incluso la CAD o HHS. Los posibles
mecanismos incluyen la induccin de la resistencia perifrica a la insulina y la influencia directa en la funcin
de las clulas del pncreas por el antagonismo del receptor 5-HT1A / 2A / 2C, por los efectos inhibitorios a
travs de receptores a2-adrenrgicos, o por efectos txicos.

Un nmero creciente de casos DKA sin precipitar causa se han reportado en nios, adolescentes y sujetos
adultos con diabetes tipo 2. Los estudios observacionales y prospectivos indican que ms de la mitad de los
sujetos americanos e hispanos recin diagnosticados adultos africanos no provocado la CAD tienen diabetes
tipo 2 . La presentacin clnica en estos casos es aguda (como en la clsica diabetes tipo 1); sin embargo,
despus de un corto perodo de tratamiento con insulina, la remisin prolongada a menudo es posible, con el
eventual cese de tratamiento con insulina y el mantenimiento del control de la glucemia con dieta o agentes
hipoglucemiantes orales. En estos pacientes, las caractersticas clnicas y metablicas de la diabetes tipo 2
incluyen una alta tasa de obesidad, un fuerte historial familiar de diabetes, una medible reserva pancretica de
insulina, una baja prevalencia de marcadores autoinmunes de destruccin de las clulas , y la posibilidad de
suspender la insulina la terapia durante el seguimiento. Este perfil requiere insulina nico, transitoria despus
de la CAD ha sido reconocida principalmente en los negros y los hispanos, pero tambin ha sido reportada en
nativos americanos, asiticos y la poblacin blanca (32).Esta variante de la diabetes se ha referido en la
literatura como la diabetes tipo 1 idioptica, diabetes atpica, "la diabetes Flatbush," la diabetes tipo 1.5, y ms
recientemente, la diabetes tipo-cetosis propensos 2. Algunos trabajos experimentales ha arrojado una luz
mecanicista en la patognesis de la diabetes tipo 2 cetosis propensos. En la presentacin, se han deteriorado
notablemente la secrecin de insulina y la accin de la insulina, pero el manejo agresivo con insulina mejora la
secrecin de insulina y la accin a niveles similares a los de los pacientes con diabetes tipo 2 sin la
CAD (28, 31, 32). Recientemente, se ha informado de que la remisin casi normoglucmicos se asocia con una
mayor recuperacin de la basal y estimulada la secrecin de insulina y que el 10 aos despus del inicio de
diabetes, 40% de los pacientes son todava no dependiente de insulina (31). El ayuno niveles de pptido C de>
1,0 ng / dl (0,33 nmol / l) y se estimularon niveles> 1,5 ng / dl (0,5 nmol / l) C-pptido son predictivos de la
remisin normoglucmicos a largo plazo en pacientes con una historia de la CAD
DIAGNSTICO

Historia y examen fsico

El proceso de HHS generalmente evoluciona a lo largo de varios das a semanas, mientras que la evolucin del
episodio agudo de la CAD en la diabetes tipo 1 o incluso en la diabetes tipo 2 tiende a ser mucho ms
corto. Aunque los sntomas de la diabetes mal controlada pueden estar presentes durante varios das, las
alteraciones metablicas tpicas de la cetoacidosis generalmente evolucionan dentro de un corto perodo de
tiempo (normalmente <24 h). En ocasiones, toda la presentacin sintomtica puede evolucionar o desarrollarse
con ms intensidad, y el paciente puede presentar con CAD sin indicios o sntomas anteriores. Tanto para CAD
y SHH, el cuadro clnico clsico incluye una historia de poliuria, polidipsia, prdida de peso, vmitos,
deshidratacin, debilidad, y el cambio del estado mental. Los hallazgos fsicos pueden incluir pobre turgencia
de la piel, la respiracin Kussmaul (en CAD), taquicardia e hipotensin. Estado mental puede variar de
completo estado de alerta a profunda letargo o coma, con este ltimo ms frecuente en el HHS. Signos focales
neurolgicos (hemianopia y hemiparesia) y convulsiones (focales o generalizadas) tambin pueden ser
caractersticas de HHS (4, 10). Aunque la infeccin es un factor desencadenante comn para CAD y SHH, los
pacientes pueden ser normothermic o incluso hipotermia sobre todo debido a la vasodilatacin perifrica. La
hipotermia severa, si est presente, es un signo de mal pronstico (33). Nuseas, vmitos, dolor abdominal
difuso son frecuentes en pacientes con CAD (> 50%), pero no son comunes en el HHS (33). Precaucin tiene
que ser tomada con los pacientes que se quejan de dolor abdominal en la presentacin debido a que los sntomas
pueden ser un resultado de la cetoacidosis diabtica o una indicacin de una causa desencadenante de la CAD,
especialmente en los pacientes ms jvenes o en ausencia de acidosis metablica severa (34,35). La evaluacin
adicional es necesaria si esta queja no se resuelve con la resolucin de la deshidratacin y acidosis metablica.
Los hallazgos de laboratorio

Los criterios diagnsticos de CAD y SHH se muestran en la Tabla 1. La evaluacin de laboratorio inicial de los
pacientes incluyen la determinacin de glucosa en plasma, nitrgeno de urea en sangre, creatinina, electrolitos
(con anin gap calculado), osmolaridad, suero y cetonas urinarias y anlisis de orina, como as los gases en
sangre arterial como iniciales y un hemograma completo con un diferencial. Un cultivo de orina,
electrocardiograma, radiografa de trax, esputo

La gravedad de la CAD se clasifica como leve, moderada o severa basndose en la gravedad de la acidosis
metablica (pH de la sangre, bicarbonato, y cetonas) y la presencia de alteracin del estado
mental (4). Solapamiento significativo entre CAD y SHH ha sido reportado en ms de un tercio de los
pacientes (36). Aunque la mayora de los pacientes con HHS tienen un pH de admisin> 7,30 y un nivel de
bicarbonato> 18 mEq / l, cetonemia leve puede estar presente (4, 10).

Hiperglucemia grave y la deshidratacin con alteracin del estado mental en ausencia de acidosis significativa
caracterizan HHS, que se presenta clnicamente con menos cetosis y la hiperglucemia mayor que la CAD. Esto
puede resultar de una concentracin de insulina en plasma (segn lo determinado por la lnea de base y
estimulado C-pptido [Tabla 2])adecuada para evitar la liplisis excesiva y posterior cetognesis pero no
hiperglucemia (4).

La funcin de diagnstico clave en la CAD es la elevacin de la concentracin total en circulacin de cetona en


sangre. Evaluacin de cetonemia aumentada se realiza generalmente mediante la reaccin de nitroprusiato, que
proporciona una estimacin semicuantitativa de los niveles de acetoacetato y acetona. Aunque la prueba de
nitroprusiato (tanto en la orina y en el suero) es muy sensible, se puede subestimar la gravedad de la
cetoacidosis porque este ensayo no reconoce la presencia de -hidroxibutirato, el producto metablico principal
de la cetoacidosis (4, 12). Si est disponible, la medicin de suero -hidroxibutirato puede ser til para el
diagnstico (37). Acumulacin de cetocidos resultado en un aumento de la acidosis metablica anin gap. El
anin gap se calcula restando la suma de cloruro y bicarbonato de la concentracin de la concentracin de
sodio: [Na - (Cl + HCO 3)]. Un anin gap normal es de entre 7 y 9 mEq / l, y un anin gap> 10-12 mEq / l
indican la presencia de una mayor brecha de aniones acidosis metablica (4).

La hiperglucemia es un criterio diagnstico clave de la CAD; sin embargo, una amplia gama de glucosa en
plasma puede estar presente en la admisin. Estudios elegantes en las tasas de produccin de glucosa heptica
han reportado tasas que van de normal o casi normal a elevada. posiblemente contribuyendo a la amplia gama
de niveles de glucosa en plasma en la CAD que son independientes de la gravedad de la
cetoacidosis (37) .Aproximadamente el 10% de la poblacin presenta la CAD con la llamada "euglycemic
CAD" niveles -glucosa 250 mg / dl (38). Esto podra ser debido a una combinacin de factores, incluyendo la
inyeccin de insulina exgena en ruta hacia el hospital, restriccin antecedente de alimentos (39, 40), y la
inhibicin de la gluconeognesis.
A su ingreso, leucocitosis con recuentos de clulas en el rango de 10.000-15.000 mm 3 es la regla en la CAD y
puede no ser indicativo de un proceso infeccioso. Sin embargo, leucocitosis con recuentos> 25.000 mm 3 puede
designar la infeccin y requieren una evaluacin adicional(41). En la cetoacidosis, leucocitosis se atribuye al
estrs y tal vez correlacionada con los niveles elevados de cortisol y norepinefrina (42). El sodio srico
admisin es generalmente baja, debido a que el flujo osmtico de agua del intracelular al espacio extracelular en
presencia de hiperglucemia. Una concentracin de aumento o incluso normales de sodio en suero en presencia
de hiperglucemia indica un lugar profundo grado de prdida de agua libre.Para evaluar la gravedad de sodio y
dficit de agua, sodio suero puede ser corregido mediante la adicin de 1,6 mg / dl a la srica de sodio medido
para cada 100 mg / dl de glucosa por encima de 100 mg / dl (4, 12).

Los estudios sobre la osmolalidad srica y la alteracin mental han establecido una relacin lineal positiva entre
la osmolalidad y obnubilacin mental (9, 36). La ocurrencia de estupor o coma en un paciente diabtico en
ausencia de elevacin definitiva de osmolalidad efectiva (320 mOsm / kg) exige la consideracin inmediata de
otras causas de cambio de estado mental. En el clculo de la osmolalidad efectiva, [in sodio (mEq / l) x 2 +
glucosa (mg / dl) / 18], la concentracin de urea no se tiene en cuenta, ya que es libremente permeable y su
acumulacin no induce cambios importantes en volumen intracelular o gradiente osmtico a travs de la
membrana celular (4).

La concentracin de potasio en suero puede ser elevado debido a un cambio extracelular de potasio causada por
la deficiencia de insulina, hipertonicidad, y acidemia (43). Los pacientes con baja concentracin normal o bajo
potasio srico al ingreso tienen deficiencia severa de todo el cuerpo de potasio y requieren monitoreo cardaco
cuidadoso y reposicin de potasio ms vigorosa ya que el tratamiento reduce el potasio ms y puede provocar
trastornos del ritmo cardaco. Pseudonormoglycemia (44) y pseudohiponatremia (45) pueden ocurrir en la CAD
en presencia de quilomicronemia severa.

El nivel de fosfato srico ingreso en pacientes con CAD, como el potasio srico, por lo general se eleva y no
refleja un dficit corporal real que existe de manera uniforme debido a los cambios de fosfato intracelular al
espacio extracelular (12, 46, 47). La deficiencia de insulina, hipertona, y el aumento de catabolismo
contribuyen al movimiento de fosfato de fuera de las clulas.

Hiperamilasemia ha sido reportado en 21-79% de los pacientes con CAD (48); sin embargo, hay poca
correlacin entre la presencia, el grado o tipo de isoenzima de hiperamilasemia y la presencia de sntomas
gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor abdominal) o estudios de imgenes de pncreas (48). Una
determinacin de la lipasa srica puede ser beneficioso en el diagnstico diferencial de la pancreatitis; sin
embargo, la lipasa tambin podra estar elevada en la CAD en la ausencia de pancreatitis (48).
TRATAMIENTO

El xito del tratamiento de la CAD y HHS requiere la correccin de la deshidratacin, hiperglucemia y desequilibrios de
electrolitos; identificacin de eventos comrbidas precipitar;y, sobre todo, la monitorizacin del paciente frecuente. Los
protocolos para el manejo de pacientes con CAD y SHH se resumen en
La fluidoterapia

Terapia de fluidos inicial se dirige hacia la expansin de la intravascular, intersticial, y el volumen intracelular,
todos los cuales se reducen en crisis hiperglucmicos (53) y restauracin de la perfusin renal. En la ausencia de
compromiso cardaco, solucin salina isotnica (0,9% NaCl) se infunde a una velocidad de 15-20 ml kg de
peso corporal -1 h -1 o 1-1.5 l durante la primera hora. Eleccin subsiguiente para la reposicin de lquidos
depende de la hemodinmica, el estado de hidratacin, los niveles de electrolitos sricos, y la produccin de
orina. En general, el 0,45% de NaCl infundida en 250 a 500 ml / h es apropiado si el sodio srico corregido es
normal o elevada; NaCl al 0,9% a una tasa similar es apropiado si el sodio srico corregido es baja (Fig.
2). Progreso acertado con reposicin de lquidos se juzga por la monitorizacin hemodinmica (mejora de la
presin arterial), la medicin de fluido de entrada / salida, valores de laboratorio, y el examen clnico. La
reposicin de lquidos debe corregir dficits estimados en las primeras 24 h. En los pacientes con compromiso
renal o cardiaca, el seguimiento de la osmolaridad srica y la evaluacin frecuente de cardiaca, renal y el estado
mental debe realizarse durante la reanimacin con lquidos para evitar la sobrecarga de lquidos
iatrognica (4, 10, 15, 53). Rehidratacin agresiva con el subsiguiente correccin del estado hiperosmolar se ha
demostrado que resulta en una respuesta ms robusta para la terapia de insulina a dosis bajas (54).

Durante el tratamiento de la CAD, la hiperglucemia se corrige ms rpido que la cetoacidosis.La duracin


media del tratamiento hasta que la glucosa en la sangre es <250 mg / dl y cetoacidosis (pH> 7,30; bicarbonato>
18 mmol / l) se corrige es de 6 y 12 h, respectivamente(9, 55). Una vez que la glucosa en plasma es de ~ 200 mg
/d
l, 5% de dextrosa, debe aadirse a fluidos de reemplazo para permitir la administracin continua de insulina
hasta cetonemia se controla mientras que al mismo tiempo evitar la hipoglucemia.
La terapia con insulina

El pilar en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica implica la administracin de insulina regular a travs de


infusin intravenosa continua o por inyeccin subcutnea frecuente o inyecciones
intramusculares (4, 56, 57). Estudios controlados aleatorios en pacientes con CAD han demostrado que la
terapia con insulina es eficaz independientemente de la va de administracin (47). La administracin de la
infusin intravenosa continua de insulina regular es la ruta preferida debido a su vida media corta y fcil de
titulacin y al retraso en la aparicin de la accin y la vida media prolongada de insulina regular
subcutnea (36, 47, 58).

Numerosos estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que el uso de dosis bajas de insulina regular por
infusin intravenosa es suficiente para la recuperacin exitosa de los pacientes con CAD. Hasta hace poco, los
algoritmos de tratamiento recomiendan la administracin de una dosis inicial intravenosa de insulina regular
(0,1 unidades / kg), seguido de la infusin de 0,1 unidades kg -1 h -1 insulina (Fig. 2). Un estudio prospectivo
aleatorizado reciente inform que una dosis en bolo de insulina no es necesario si los pacientes reciben una
infusin de insulina por hora de 0,14 unidades / kg de peso corporal (equivalente a 10 unidades / h en un
paciente de 70 kg) (59). En ausencia de un bolo inicial, sin embargo, las dosis <0,1 unidades kg -1 h -1 dado
lugar a una concentracin de insulina ms baja, que puede no ser adecuada para suprimir la produccin heptica
de cuerpos cetnicos sin dosis suplementarias de insulina (15).

Protocolos de infusin de insulina en dosis bajas disminuyen la concentracin de glucosa en plasma a una
velocidad de 50 a 75 mg dl -1 h -1. Si la glucosa en plasma no disminuye en un 50-75 mg a partir del valor
inicial en la primera hora, la infusin de insulina debe aumentarse cada hora hasta que se consigue una
disminucin constante de glucosa (Fig. 2). Cuando la glucosa en plasma alcanza 200 mg / dl en la CAD o 300
mg / dl en HHS, puede ser posible disminuir la velocidad de infusin de insulina para 0.02- 0.05 unidades kg -
1
h -1, a la que se puede aadir dextrosa tiempo a los fluidos por va intravenosa (Fig. 2). Despus de ello,
pueden necesitar la velocidad de administracin de insulina o la concentracin de dextrosa que ser ajustado para
mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en la CAD o 250 y 300 mg / dl en HHS hasta que se
resuelvan.

El tratamiento con anlogos de insulina de accin rpida subcutnea (lispro y aspart) ha demostrado ser una
alternativa efectiva al uso de insulina regular por va intravenosa en el tratamiento de la cetoacidosis
diabtica. El tratamiento de los pacientes con cetoacidosis diabtica leve y moderada con subcutnea de accin
rpida de la insulina anlogos de cada 1 o 2 horas en la unidad de cuidados no intensivos (UCI) de
configuracin se ha demostrado que es tan seguro y efectivo como el tratamiento con insulina regular por va
intravenosa en la UCI ( 60, 61). La tasa de disminucin de la concentracin de glucosa en la sangre y la
duracin media del tratamiento hasta la correccin de la cetoacidosis fueron similares entre los pacientes
tratados con insulina subcutnea anlogos cada 1 o 2 horas, o con insulina regular por va intravenosa. Sin
embargo, hasta que se confirmen estos estudios fuera del campo de la investigacin, los pacientes con
cetoacidosis diabtica severa, hipotensin, anasarca, o enfermedad crtica severa asociada deben ser manejados
con insulina regular por va intravenosa en la UCI.
Potasio
A pesar de la prdida de potasio corporal total, la hiperpotasemia leve a moderada es comn en pacientes con crisis de
hiperglucemia. La terapia con insulina, la correccin de la acidosis, y la concentracin srica de potasio disminucin
expansin de volumen. Para evitar la hipopotasemia, la reposicin de potasio se inicia despus de los niveles sricos
caen por debajo del nivel superior de lo normal para el laboratorio en particular (5.0-5.2 mEq / l). El objetivo del
tratamiento es mantener los niveles de potasio srico dentro del rango normal de 4.5 mEq / l. Generalmente, el 20-30
mEq de potasio en cada litro de fluido de infusin es suficiente para mantener una concentracin de potasio en suero
dentro del intervalo normal. En raras ocasiones, los pacientes DKA pueden presentar hipopotasemia significativo. En
tales casos, la sustitucin de potasio debe comenzar con la terapia de fluidos, y el tratamiento con insulina debe ser
retrasada hasta que la concentracin de potasio se restaura a> 3,3 mEq / l para evitar arritmias que amenazan la vida y
debilidad muscular respiratorio (4, 13).

Tratamiento con bicarbonato

El uso de bicarbonato en la CAD es controversial (62), ya que la mayora de los expertos creen que durante el
tratamiento, como la cetona rganos disminuyen habr bicarbonato adecuada, excepto en pacientes gravemente
acidticos. Acidosis metablica severa puede conducir a la contractilidad miocrdica alterada, vasodilatacin
cerebral y coma, y varias complicaciones gastrointestinales (63). Un estudio prospectivo aleatorizado en 21
pacientes no mostraron cambios beneficiosos o perjudiciales en la morbilidad o la mortalidad con la terapia de
bicarbonato en pacientes DKA con un pH arterial de admisin entre 6.9 y 7.1 (64). Nueve estudios pequeos en
un total de 434 pacientes con cetoacidosis diabtica (217 tratados con bicarbonato y 178 pacientes sin
tratamiento alcalino [(62)]) apoyar la idea de que la terapia con bicarbonato para la CAD no ofrece ninguna
ventaja en la mejora de las funciones cardacas o neurolgicas o de la tasa de la recuperacin de la
hiperglucemia y cetoacidosis.Por otra parte, se ha informado de varios efectos perjudiciales de la terapia con
bicarbonato, tales como aumento del riesgo de hipopotasemia, disminucin de la captacin tisular de
oxgeno (65), edema cerebral (65), y el desarrollo de acidosis paradjica sistema nervioso central.

<6.9 No se han reportado estudios prospectivos aleatorizados concerniente al uso de bicarbonato en la CAD con
valores de pH (66). Debido a la acidosis grave puede conducir a un numerosos efectos vasculares
adversos (63), se recomienda que los pacientes adultos con un pH <6.9 deben recibir 100 mmol de bicarbonato
de sodio (dos ampollas) en 400 ml de agua estril (una solucin isotnica) con 20 mEq KCI se administra a una
velocidad de 200 ml / h durante 2 h hasta que el pH venoso es> 7,0. Si el pH es todava <7,0 despus de esto se
infunde, se recomienda la infusin de repeticin cada 2 h hasta que el pH alcanza> 7.0 (Fig. 2).

Fosfato

A pesar de los dficit de fosfato de todo el cuerpo en la CAD ese promedio 1,0 mmol / kg de peso corporal,
fosfato srico suele ser normal o aumentado en la presentacin. La concentracin de fosfato disminuye con la
terapia con insulina. Estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado ningn efecto beneficioso de la
sustitucin de fosfato en el resultado clnico en la CAD (46, 67), y la terapia de exceso de celo de fosfato puede
causar hipocalcemia severa (46, 68). Sin embargo, para evitar cardiaca potencial y debilidad del msculo
esqueltico y la depresin respiratoria por hipofosfatemia, el reemplazo de fosfato cuidado a veces puede estar
indicada en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria y en aquellos con concentracin
de fosfato srico <1,0 mg / dl (4, 12).Cuando sea necesario, el 20-30 mEq / l de fosfato de potasio puede ser
aadido a fluidos de reemplazo. La tasa mxima de reemplazo de fosfato generalmente considerado como
seguro para el tratamiento de la hipofosfatemia severa es de 4,5 mmol / h (1,5 ml / h de K 2 PO 4)(69). No hay
estudios disponibles sobre el uso de fosfatos en el tratamiento de la HHS.
Transicin a la insulina subcutnea

Los pacientes con CAD y SHH deben ser tratados con insulina intravenosa continua hasta que se resuelva la
crisis de hiperglucemia. Criterios para la resolucin de la cetoacidosis incluyen una glucemia <200 mg / dl y dos
de los siguientes criterios: a nivel de bicarbonato srico 15 mEq / l, un pH venoso> 7,3 y un anin gap
calculado 12 mEq / l. Resolucin de HHS se asocia con la osmolaridad normal y recuperar del estado mental
normal. Cuando esto ocurre, la terapia con insulina subcutnea se puede iniciar. Para prevenir la recurrencia de
la hiperglucemia o la cetoacidosis durante el perodo de transicin a la insulina subcutnea, es importante para
permitir una superposicin de 1-2 horas entre la interrupcin de la insulina por va intravenosa y la
administracin de insulina subcutnea. Si el paciente ha de permanecer en ayunas / nada por va oral, es
preferible continuar la infusin intravenosa de insulina y la reposicin de lquidos. Los pacientes con diabetes
conocida se pueden administrar insulina en la dosis que reciban antes del inicio de la CAD con tal de que
estaba controlando la glucosa adecuadamente. En los pacientes a la insulina ingenuo, un rgimen de insulina
multidosis se debe iniciar con una dosis de 0,5-0,8 unidades kg -1 da -1 (13). La insulina humana (NPH y
regular) se da generalmente en dos o tres dosis por da. Ms recientemente, los regmenes basal-bolus con basal
(glargina y detemir) y anlogos de insulina de accin rpida (lispro, aspart o glulisina) se han propuesto como
un rgimen de insulina ms fisiolgica en pacientes con diabetes tipo 1. Un ensayo de tratamiento prospectivo
aleatorizado en comparacin con un rgimen basal-bolo, incluyendo glargina una vez al da y glulisina antes de
las comidas, con un rgimen de divisin mixta de NPH ms insulina regular dos veces al da despus de la
resolucin de la CAD. Transicin a glargina subcutnea y glulisina se tradujo en el control glucmico similar en
comparacin con NPH y la insulina regular; Sin embargo, el tratamiento con bolo basal se asoci con una
menor tasa de eventos hipoglucmicos (15%) que la tasa en los tratados con NPH e insulina regular (41%) (55).

Complicaciones

La hipoglucemia e hipopotasemia son dos complicaciones comunes con exceso de celo tratamiento de la CAD
con insulina y bicarbonato, respectivamente, pero estas complicaciones se han producido con menos frecuencia
con la terapia de insulina de dosis baja (4, 56, 57).Monitoreo de glucosa en la sangre con frecuencia (cada 1-2
horas) es obligatoria para reconocer la hipoglucemia porque muchos pacientes con CAD que desarrollan
hipoglucemia durante el tratamiento no experimentan manifestaciones adrenrgicos de la sudoracin,
nerviosismo, fatiga, el hambre, y taquicardia. Hiperclormica acidosis brecha no-anin, que es visto durante la
fase de recuperacin de la CAD, es autolimitada con pocas consecuencias clnicas (43). Esto puede ser causado
por la prdida de cetoaniones, que se metabolizan a bicarbonato durante la evolucin de la CAD y el exceso de
cloruro de infusin de fluidos que contengan fluidos durante el tratamiento (4).

El edema cerebral, que ocurre en ~0.3-1.0% de los episodios de la CAD en nios, es muy poco frecuente en
pacientes adultos durante el tratamiento de la CAD. El edema cerebral se asocia con una mortalidad del 20-
40% (5) y representa el 57-87% de todas las muertes DKA en nios (70, 71). Los sntomas y signos de edema
cerebral son variables e incluyen la aparicin de dolor de cabeza, deterioro progresivo del nivel de conciencia,
convulsiones, incontinencia de esfnteres, cambios pupilares, edema de papila, bradicardia, elevacin de la
presin arterial y paro respiratorio (71). Se han propuesto una serie de mecanismos, que incluyen el papel de
cerebral isquemia / hipoxia, la generacin de diversos mediadores de la inflamacin (72), aumento del flujo
sanguneo cerebral, la interrupcin del transporte de iones de la membrana celular, y un rpido cambio en los
fluidos extracelulares e intracelulares resultante en los cambios en la osmolalidad. Prevencin podra incluir la
evitacin de hidratacin excesiva y la reduccin rpida de la osmolaridad del plasma, una disminucin gradual
en la glucosa en suero, y el mantenimiento de glucosa en suero entre de 250-300 mg / dl hasta que la
osmolalidad del suero del paciente se normaliza y estado mental se mejora.Manitol infusin y la ventilacin
mecnica se sugieren para el tratamiento del edema cerebral