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LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUE ET SES COMPLICATIONS CARDIAQUES

- Le RAA est lensemble des manifestations inflammatoires touchant essentiellement le cur, les
articulations, le SNC, d une complication retarde dune infection des VAS par le Streptocoque B-
Hmolytique du groupe A (SBHA)
- Les complications cardiaques du RAA sont les cardiopathies les plus frquentes en Algrie
- Problme de sant publique, son incidence est de 1,6 pour 100000 habitants
- Facteurs favorisants : infections SBHA, conditions socio-conomiques dfavorables, susceptibilit
individuelle la maladie
- Maladie survient entre 4 et 19 ans rare aprs 30ans

Pathognie :
- Elle est secondaire une angine SBHA, latteinte cutane SBHA ne cause pas de RAA
- Caractristique du SBHA :
protine M : antignique, facteur important de virulence en sopposant la phagocytose, confre une
immunit durable, antigncit croise avec certaines cellules cardiaques, nerveuses du noyau caud et
antignes articulaires
protine T : permet la bactrie de se fix a loropharynx
acide lipoteichoque : permet ladhsion de la bactrie aux cellules pithliales de la cavit buccale
polysaccharide C : antigncit croise avec les glycoprotines des valves cardiaques
des enzymes : streptokinas, streptolysine O, streptohyaluronidases, streptodornase
- latteinte cardiaque serait secondaire une raction immunologique mdiation cellulaire
- les atteintes articulaires et rnales sont dues des dpts de complexes mineurs circulants
- susceptibilit gntique : AG de classe II DR4, DR2, DR1 et la classe I B35

Anapath :
- lsions initiales : non spcifiques, exsudatives, rversibles, touchant les articulations et le myocarde
- lsions secondaires :
lsions caractristiques : nodule dAschoff
la gravit de latteinte cardiaque est due latteinte des valves cardiaques

Diagnostic positif :
manifestation majeurs
1) cardites : forme grave du RAA
o insuffisance mitrale, atteinte de la valve tricuspide
o pricardite aigue : rgresse rapidement sans squelle (pas de pricardite constrictive)
o myocardite : +/-
o les cardites : lgres (souffle peu intense + cur de taille +/- normale) ou
modres (souffle intense persistant aprs la crise + cardiomgalie lgre)
svres
2) polyarthrite aigue :
o manifestation la plus frquente
o touche les grosses articulations, migratrice, nentraine jamais de dformations articulaires

3) chore de Sydenham
o rare, touche surtout les filles entre 5 et 15 ans
o manifestation retarde 2 6 mois aprs les signes inflammatoires
o mouvements choriques + labilit motionnelle
o ne laisse pas de squelles neurologiques

4) rythme margin :
o rare
o exanthme transitoire et migrateur, non prurigineux, indolore
o touche le tronc et les membres, jamais le visage

5) nodules sous cutanes de Meynet :


o faible frquence
o nodules fermes et douloureux, non adhrant la peau, sans signes inflammatoires
o sigent la face dextension des articulations (coude, genou, poignet), rgion occipitale, en regard
des apophyses pineuses dorsales ou lombaires

manifestations mineurs :
1) cliniques : fivre, polyarthralgies
2) biologiques : CRP (+), VS >= 50mm la 1re heure
3) ECG : PR 0,12 sec

preuves dune infection streptococcique antrieure dans mes 45 jrs


1) augmentation des ASLO (>250 UI) ou des autres AC (ex : AC anti-dronas B) ou leurs lvation au cours
de lvolution
2) culture des premiers prlvements de gorge : positive
3) tests rapides : positifs
4) scarlatine rcente

- 5 situations sont possibles


1- 1er pisode de RAA :
2 manifs majeures ou
1 manif majeure + 2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

2- Rcidive de crise de RAA chez un patient sans ATCD de cardiopathie rhumatismale documente :
2 manifs majeures ou
1 manif majeure + 2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

3- Rcidive de crise de RAA chez un patient avec ATCD de cardiopathie rhumatismale documente :
2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

4- Chore rhumatismale / cardite rhumatismale dbut insidieux :


lexistence dune manif majeure ou signes dinfections antrieures ne sont pas ncessaires

5- Premire fois avec RM, maladie mitrale et/ou valvulopathie aortique :


aucun autre critre nest ncessaire

Traitement :
- supprimer linfection streptococcique
BBP (0,6 < 30 kg / 1,2 >= 30 kg) en IM
Voie orale : peni V 50000 100000 UI/kg pdt 10 jr
Si allergie rythromycine 30 40 mg/kg/jr pdt 10jr

- lutter contre les phnomnes inflammatoires par des corticodes


prdnisone : 2mg/kg/jr sans dpasser 80 mg/jr
conduite du traitement :
o En labsence de cardite : TRT dattaque pdt 2 semaines puis dgression pdt 6semaines
o En cas de cardite : TRT dattaque pdt 3 semaines puis on diminue les doses ds le dbut de la 4me
semaine
o Traitement dentretient : 6semaines si cardite lgre et modr, 9semaines si cardite svre
o Pendant la dgressivit des dose ou larrt du traitement on peut avoir
Un rebond : acclration de la VS et/ou positivit de la CRP => prolongation dune semaine
de TRT dentretient par les corticodes, ou aspirine 100mg/kg/jr pdt qlq jr
Une rechute : rapparition du syndrome inflammatoire clinique et biologique => retour au
traitement dose dattaque pdt 1 semaine, puis dgression
o en cas de chore
sil existe un syndrome inflammatoire net => traitement neurologique (halopridol) + TRT
corticode correspondant au RAA sans cardite
si tests biologiques de linflammation ne sont pas perturbs => traitement neurologique
seulement
- surveillance
clinique
o courbe thermique, tension artrielle
o poids, dme, aspect cushingode
o auscultation cardiaque + examen neurologique

paraclinique
o VS 1x/semaine jusqu normalisation puis 1x/15jr jusqu la fin du traitement et 15jr aprs le TRT
o Glycmie, kalimie
o ECG + cho cur au dbut et la fin du TRT
o Bilan lsionnel chographique fait 6mois aprs le TRT

Prophylaxie :
prvention primaire :
TRT de langine
Indication de lamygdalctomie :
o Angine rcidivante > 5/ans
o Purulence importante et casification des amygdales
o Hypertrophie obstructive des amygdales palatines

prvention secondaire :

ATB Posologie voie Rythme


BBP 0,6 UI si < 30 kg IM 1x/ 21jrs
1,2 MUI si > 30 kg
PV 0,5 MUI/jr Per os Tous les jours en 2 prises
Erythromycine 200mg/jr Per os Tous les jours en 2 prises

Catgorie Dure
RAA avec cardite et cardiopathie rhumatismale ou Au moins 10ans aprs le dernier pisode et jusqu
porteur de prothse cardiaque ou valvulaire lge de 40ans voir a vie
RAA avec cardite sans squelle Au moins 10ans aprs le dernier pisode et jusqu
lge de 25ans voir plus de prfrence
RAA sans cardite ou chore isole Au moins 5ans aprs le premier pisode et jusqu lge
de 21ans voir plus de prfrence

prophylaxie contre lendocardite infectieuse