Construtora TERMO DE RESPONSABILIDADE SEGURANA NO

Moura Rocha FORNECIMENTO E USO DE EPI Equipamento de Proteo Individual TRABALHO

1 MATRCULA: 2 NOME EMPREGADO: MEDIDAS
Cala Camisa Calado

3 FUNO 4 ALOCAO: 5 DATA DE ADMISSO:

DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual - EPIs., abaixo especificado(s), alm do treinamento necessrio nos
termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redao dada pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a proteo da incolumidade fsica, bem como, a
neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s)
mesmo(s). COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso incorrer contra a minha pessoa em ato
faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer
estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, pargrafo 1 , da CLT), e,
a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso ocorra qualquer alterao que o torne imprprio para o uso.
Data: Assinatura Empregado:
ASSINATURA DO EMPREGADO DEVOLUO
DATA ENTREGA QTD DESCRIO CA n
S P D DATA RECEPTOR

LEGENDA: S-substituio P-perda D-dolo

 ASSINATURA DO EMPREGADO DEVOLUO
DATA ENTREGA QTD DESCRIO CA n
S P D DATA RECEPTOR

LEGENDA: S-substituio P-perda D-dolo