Edades y Etapas: Un Cuestionario Completado por los Padres para Evaluar a los Nios*

Segunda Edicin
Por Diane Bricker y Jane Squires
con la ayuda de Linda Mounts, LaWanda Potter, Robert Nickel, Elizabeth Twombly, y Jane Farrell
Copyright 1999 por Paul H. Brookes Publishing Co.

60 Meses 5 Aos l

Cuestionario

Lo que sigue a continuacin son unas preguntas sobre diferentes

actividades que los nios hacen. Puede ser que su nio/a ya haya
realizado algunas y todava no haya realizado otras. Despus de
leer cada cosa, marque la respuesta que indique lo que su nio/a
ha hecho en el pasado o lo que hace ahora.

Cosas Importantes que Recordar:

Le rogamos que intente cada actividad individualmente con su nio/a antes
de contestar las preguntas.

Trate de que al llenar este cuestionario sea un juego que es divertido para
usted y su nio/a.

Asegrese de que su nio/a ha descansado, que ha comido y que viene
listo para jugar.

Por favor devuelva este cuestionario antes del da: .

Si tiene alguna pregunta o preocupacin acerca de su nio/a o acerca de
este cuestionario, por favor llame a: .

Espere recibir otro cuestionario en meses.

*Translated from the English: TM

Ages & Stages Questionnaires: A Parent-Completed,
Child-Monitoring System, Second Edition, Bricker et al.
1999 Paul H. Brookes Publishing Co.

0306 1
 Edades y Etapas: Un Cuestionario Completado por los Padres para Evaluar a los Nios*
Segunda Edicin
Por Diane Bricker y Jane Squires
con la ayuda de Linda Mounts, LaWanda Potter, Robert Nickel, Elizabeth Twombly, y Jane Farrell
Copyright 1999 por Paul H. Brookes Publishing Co.

60 Meses 5 Aos l

Cuestionario
Por favor da la siguiente informacin.

Nombre del nio/a:

Fecha de nacimiento del nio/a:

Da de hoy:

Persona llenando este cuestionario:

Cul es su relacin con el nio/a?

Su telfono:

Su direccin (para correspondencia):

Ciudad:

Estado: Cdigo postal:

Haga una lista de cualquiera otra persona que le asista en el llenar de este cuestionario:

Programa de administracin/proveedor:

TM
*Translated from the English:
Ages & Stages Questionnaires: A Parent-Completed,
Child-Monitoring System, Second Edition, Bricker et al.
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0306 2
 S A VECES TODAVA NO

COMUNICACIN Intente hacer cada actividad con su nio/a.

1. Sin darle seas y sin repetir, sigue su nio/a tres instrucciones

completamente diferentes? Dle las tres instrucciones juntas antes de
que empiece. Por ejemplo, pdale a su nio/a: Aplaude con las
manos, camina hacia la puerta y sintate. O Dme el lpiz, abre
el libro y prate.
2. Usa su nio/a oraciones de cuatro y cinco palabras? Por ejemplo,
dice su nio/a Yo quiero el auto.?
Escriba un ejemplo de una oracin de 45 palabras que su nio/a dice:

3. Al hablar de algo que ya ha pasado, usa su nio/a el tiempo pasado

de los verbos? Por ejemplo, dice Habl por telfono; Fui a la tienda;
o Jugu con la mueca? Hgale preguntas a su nio/a, como
Cmo fuiste a la tienda? (Camin); Qu hicieron tus amigos?
(Jugaron a los naipes).
Escriba un ejemplo:

4. Usa su nio/a palabras comparativas, como el ms pesado, ms

fuerte que y ms bajo que? Hgale preguntas a su nio/a, como
Un auto es grande, pero un autobs es ______ (ms grande); el pap
es viejo, pero el abuelo es an _____ (mayor); un televisor es
pequeo, pero un libro es ____ (ms pequeo).
Escriba un ejemplo:

5. Puede su nio/a responder a las siguientes preguntas?

a. Qu haces cuando tienes hambre?

(Escriba la respuesta de su nio/a. Respuestas aceptables incluyen

Busco comida, Como algo, Le pido algo que comer a mi mam
o Como un bocado.)

b. Qu haces cuando ests cansado?

Marque a veces si su nio/a responde a solamente una pregunta.

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1999 Paul H. Brookes Publishing Co. / 0306 3 60 meses/5 aos
 S A VECES TODAVA NO
COMUNICACIN (continuacin)

(Escriba la respuesta de su nio/a. Respuestas aceptables incluyen

Duermo una siesta, Descanso, Me voy a dormir, Me acuesto y
Me siento.)

6. Puede su nio/a repetir las siguientes frases, sin errores? Ud.

puede repetir cada frase una vez. Marque s si su nio/a repite
ambas frass sin errores o a veces si su nio/a repite una frase
sin errores.
Jaunita esconde sus zapatos para que Mara los encuentre.

Miguel ley el libro azul debajo de la cama.

TOTAL PARA COMUNICACIN

MOVIMIENTOS AMPLIOS Intente hacer cada actividad con su nio/a.

1. Al estar de pie, Sabe tirar una pelota al frente levantando

el brazo a la altura del hombro y tirndola al menos una
distancia de 6 pies (2 metros)? (No conteste S si deja
caer la pelota, suelta la pelota o tira la pelota desde la
altura de la cintura.)

2. Cuando le tira una pelota grande, la agarra su nio/a

con las dos manos? Ud. debe situarse a cinco pies (1.5
metros) de su hijo y darle 2 o 3 tentativas.

3. Sin apoyarse en ningn objeto, Se para en un slo pie al

menos por 5 segundos sin perder su equilibrio ni usar el
otro pie para apoyarse?
4. Puede su nio/a andar de puntillas una distancia de 15 pies
(aproximadamente la longitud de un auto)? Ud. puede
demostrarle cmo.
5. Puede su nio/a saltar con un pie una distancia de 46 pies sin plantar
el otro pie? Dle dos o tres oportunidades con cada pie. Marque a
veces si puede saltar con solamente un pie, y no con el otro.
6. Puede su nio/a brincar usando los pies alternadamente? Ud.
puede demostrarle cmo.
TOTAL PARA MOVIMIENTOS AMPLIOS

MOVIMIENTOS FINOS Intente hacer cada actividad con su nio/a.

1. Pdale a su nio/a que siga la lnea de abaj con un lpiz. Puede

trazar la lnea sin salirse de la otra lnea ms de dos veces?
Marque a veces si su nio/a se sale de la lnea tres veces.

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 S A VECES TODAVA NO
MOVIMIENTOS FINOS (continuacin)

2. Pida a su nio/a que dibuje un dibujo de una persona. Ud. puede

pedirle a su nio/a, Dibjame un dibujo de un chico o una chica.
Si su nio/a dibuja una persona con cabeza, cuerpo, brazos y
piernas, marque s. Si su nio/a dibuja una persona con solamente
tres partes (cabeza, cuerpo, brazos o piernas), marque a veces.
Si su nio/a dibuja una persona con dos partes o menos, marque
todava no. Pidale al nio dibujar una persona en un papel en
blanco. Al fino, no se olvide de sujetar el dibujo de su nio al
cuestionario.
3. Dibuje una lnea en una hoja de papel.
Usando tijeras apropiadas para nio/a,
puede su nio/a cortar el papel en
dos partes, en (ms o menos) una
lnea recta, haciendo que las tijeras
se abran y se cierren? Dle a su nio/a
tiempo para practicar si no ha usado
tijeras antes. (Por razones de seguridad,
mire a su nio/a cuidadosamente mientras
lo intenta.)
4. Usando las siguientes figuras como modelos, puede su nio/a
copiar las figuras en el espacio abajo sin trazarlas? Sus dibujos
deben parecerse a los modelos, aunque pueden ser de diferentes
tamaos. Marque s si puede copiar las tres figuras; marque
a veces si puede copiar solamente dos.

(Copie las figuras aqu.)

5. Usando las siguientes letras como modelos, puede su nio/a

copiar las letras sin trazarlas? Cubra todas las letras menos la letra
que est copiando. Marque s si su nio/a puede copiar 4 de las
letras y Ud. puede leerlas. Marque a veces si puede copiar
2 o 3 letras y Ud. puede leerlas.

V H T C A
(Copie las letras aqu.)

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 S A VECES TODAVA NO
MOVIMIENTOS FINOS (continuacin)

6. Escriba (con letras de imprenta) el nombre de su nio/a. Puede

copiar las letras? Las letras pueden ser de diferentes tamaos, al
revs o invertidas. Marque a veces si su nio/a copia ms o
menos la mitad de las letras.

(Espacio para la letra del adulto.)

(Espacio para la letra del nio/a.)

TOTAL PARA MOVIMIENTOS FINOS

RESOLUCIN de PROBLEMAS Intente hacer cada actividad con su nio/a.

1. Si Ud. le pregunta Cul crculo es ms pequeo?, apunta su

nio/a al crculo mas pequeo? Haga la pregunta sin darle
seas (apuntar, hacer un ademn o mirar al crculo ms pequeo.)

2. Cuando Ud. le pregunta los colores de diferentes cosas, puede su

nio/a nombrar por lo menos 5 colores, como rojo, azul, amarillo,
anaranjado, negro, blanco o rosado? Marque s solamente si su
nio/a puede decirle cinco colores.
3. Puede su nio/a contar hasta 15 sin hacer errores? Si puede
hacerlo, marque s. Si cuenta hasta 12 sin errores, marque a
veces.

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 S A VECES TODAVA NO
RESOLUCIN de PROBLEMAS (continuacin)

4. Puede su nio/a completar las siguientes oraciones usando una

palabra que es el opuesto de la palabra que est subrayada? Por
ejemplo: Una piedra es dura, y una almohada es___ (suave).
Escriba las respuestas de su nio/a abajo:

Una vaca es grande, y un ratn es ___.

El hielo es fro, y el fuego es ___.

Vemos las estrellas en la noche, y vemos el sol en el ___.

Cuando tiro una pelota hacia arriba, se cae ____.

Marque s si puede completar 3 de 4 oraciones correctamente.

Si completa 2 oraciones, marque a veces.
5. Sabe su nio/a los nombres de los nmeros? Marque s si
puede identificar a los tres nmeros abajo. Marque a veces
si puede identificar a dos nmeros.

3 1 2
6. Puede su nio/a nombrar por lo menos 4 letras en su nombre?
Apunte a las letras y pida, Qu letra es sta? Apunte a las
letras perono en orden.
TOTAL PARA RESOLUCIN de PROBLEMAS

SOCIO-INDIVIDUAL Intente hacer cada actividad con su nio/a.

1. Se sirve comida de un recipiente a otro usando utensilios? Por

ejemplo, puede usar una cuchara grande para sacar pur de
manzana de una jarra y ponerla en un tazn?
2. Se lava su nio/a las manos y cara con jabn y agua y se seca
con una toalla sin ayuda?
3. Puede su nio/a decirle por lo menos 4 de los siguientes datos?
Haga un crculo alrededor de los que su nio/a conoce.
a. Nombre d. Apellido
b. Edad e. Si es nio o nia
c. Ciudad en que vive f. Nmero de telfono

4. Se viste y se desviste su nio/a slo, abotonando botones de

tamao mediano y subiendo el cierre?
5. Puede su nio/a ir al bao solo? (Esto incluye ir al bao,
sentarse en el retrete, limpiarse y apretar el botn del inodoro.)
Marque s an si lo hace despues de que Ud. se lo recuerda.

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 S A VECES TODAVA NO
SOCIO-INDIVIDUAL (continuacin)

6. Su nio/a usualmente comparte cosas con otras nio/as y espera

su turno en actividades con otros?
TOTAL PARA SOCIO-INDIVIDUAL

GENERAL Padres y proveedores pueden utilizar el resto de esta pgina y el reverso para
comentarios adicionales.

1. Cree Ud. que su nio/a oye bien? S NO

Si contesta No, explique:

2. Cree Ud. que habla igual que los otros nios de su edad? S NO

Si contesta No, explique:

3. Puede Ud. entender casi todo lo que su nio/a le dice? S NO

Si contesta No, explique:

4. Cree Ud. que camina, corre y trepa igual que los otros nios de su edad? S NO

Si contesta No, explique:

5. Tiene cualquiera de los padres algn antecedente de familia con problemas de sordera
durante la infancia o con cualquier otro tipo de deficiencia de los odos? S NO

Si contesta S, explique:

6. Tiene Ud. alguna preocupacin sobre la vista de su nio/a? S NO

Si contesta S, explique:

7. Ha tenido su nio/a algn problema mdico en los ltimos meses? S NO

Si contesta S, explique:

8. Hay algo de su nio/a que a Ud. le preocupe? S NO

Si contesta S, explique:

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