GOVERNO DE ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE ADMINISTRAO

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO

CONCURSO PBLICO PARA PROVIMENTO DE CARGO EFETIVO DE

AGENTE PRISIONAL DO SISTEMA PRISIONAL E AGENTE
ORIENTADOR DO SISTEMA SOCIOEDUCATIVO.

FORMULRIO PARA INGRESSO

INFORMAES PARA FINS DE INVESTIGAO SOCIAL

FOTO RECENTE
3X4
DATADA

NOME___________________________________________inscrio n_____________

CARGO PRETENDIDO:___________________________________________________

Telefones: RES.___________________COM__________________CEL______________
Endereo__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Bairro___________________ Cidade____________________ UF____ CEP ___________

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Este formulrio tem carter confidencial e destina-se exclusivamente para fins de
INVESTIGAO SOCIAL a ser realizada em setor especifico da Policia Judiciria
Civil.
Em seu prprio interesse, preste as informaes solicitadas neste formulrio.
Responda todas as questes de prprio punho. Se o espao for insuficiente, utilize a
parte para complementao constante no item n. 62, indicando o nmero das
questes que voc est completando. No deixe questes em branco.
Preencha em letra de forma utilizando caneta de tinta azul ou preta.
Voc poder dispor de alguns dias para preench-lo, mas no sero aceitas falhas,
sejam propositais ou no.

DECLARAES FALSAS OU OMISSES ACARRETARO NA ELIMINAO

SUMRIA DO CONCURSO PBLICO PARA PROVIMENTO DE CARGO
EFETIVO DE AGENTE PRISIONAL DO SISTEMA PRISIONAL E AGENTE
ORIENTADOR DO SISTEMA SOCIOEDUCATIVO EDITAL 003/2009-SAD.

1-Nome___________________________________________________________________
2-Filho de _____________________________________Nacionalidade________________
e de _________________________________________ Nacionalidade________________
3-Natural de __________________________________ Estado_______________________
4-Data de Nascimento ____/____/________ CPF ________________________________
5-Estado Civil _____________ Nome da Esposa/Companheira/Amasia________________
_________________________________________________________________________
6-Apelido (qualquer outro nome pelo qual conhecido)_____________________________
7-Grau de Instruo _________________________________________________________
8-Lnguas que fala __________________________________________________________
9-Profisso ________________________________ Seu salrio atual de R$ ___________
10-Cdula de Identidade expedida por ____________RG ___________________________
11-Ttulo de Eleitor n.________________________Zona __________________________
12-Carteira Profissional n. ____________________Srie __________________________
13-Inscrio no PIS/PASEP __________________________________________________
14-Altura _____________ Peso _________________
15-Possui Tatuagens? _______. Em caso afirmativo especificar onde e o tipo _________
_________________________________________________________________________

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16-Possui cicatrizes? _______. Em caso afirmativo especificar onde ________________
_________________________________________________________________________
17-Religio _______________________________________________________________
18-Declarar em ordem cronolgica todos os lugares onde residiu e reside, a partir de 10
anos de idade.(Se necessrio anexar folha complementar).

De______ de _______________ de ___________ Rua e nmero ____________________

_________________________________________________________________________
fica prximo de ____________________________________________________________
Bairro _________________ Cidade _______________________ Estado_______________
CEP __________-____ Com quem residiu? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De______ de _______________ de ___________ Rua e nmero ____________________
_________________________________________________________________________
fica prximo de ____________________________________________________________
Bairro _________________ Cidade _______________________ Estado_______________
CEP __________-____ Com quem residiu? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De______ de _______________ de ___________ Rua e nmero ____________________
_________________________________________________________________________
fica prximo de ____________________________________________________________
Bairro _________________ Cidade _______________________ Estado_______________
CEP __________-____ Com quem residiu? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De______ de _______________ de ___________ Rua e nmero ____________________
_________________________________________________________________________
fica prximo de ____________________________________________________________

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Bairro _________________ Cidade _______________________ Estado_______________
CEP __________-____ Com quem residiu? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19-Caso no tenha residido com os pais ou esposa, durante algum perodo, explicar
porque:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20-D completas informaes sobre seus pais e irmos. Se voc foi criado por padrastos,
tutores legais ou outras pessoas que no seus pais, a informao solicitada deve abrang-lo
tambm.

Grau de Nome Endereo Profisso Idade Vivo ou

Parentesco falecido

21-Voc j foi envolvido em algum processo de paternidade? _________________ Em

caso positivo, d detalhes completos _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22-Relacione abaixo todos os seus filhos, especificando a situao da criana (filho
legitimo, legitimado, adotivo, enteado).
Nome Data Nasc Onde e com quem reside Situao da criana

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23-Est sustentando todos os seus filhos? _________ Em caso negativo, explique

detalhadamente ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24-Preste as seguintes informaes em relao ao seu casamento:
a) Nome da esposa(o)_________________________________ data nasc. ____/____/_____
b) Data do Casamento ____/____/_____, local ___________________________________
c) Esta vivendo com sua esposa(o)? ________ Em caso de negativo, explique os motivos e
fornea o atual endereo de sua esposa(o) _______________________________________
_________________________________________________________________________
d) Sua(seu) esposa(o) esta empregada(o) atualmente?_______ Em caso positivo, responda:
Firma que trabalha__________________________________________________ Endereo
Rua _____________________________________________________________________
Salrio ___________________ Funo que exerce ________________________________
25-Fornea o nome e endereo de seus sogros ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26-Voc ou algum membro da sua famlia j foi examinado ou tratado em virtude de
distrbios nervosos ou mentais, ou molstia prolongada?_______ Em caso positivo, fornea
detalhes____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27-Voc tem algum distrbio de sade que o limita quanto a prtica de exerccios fsicos?
________ Em caso positivo, fornea detalhes ______________________________
_________________________________________________________________________
28-Voc j foi internado em hospital?________ Em caso positivo, fornea detalhes ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29-Voc j desmaiou alguma vez? _________ Em caso positivo, fornea detalhes _______

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30-Faz uso de bebidas alcolicas? ________ Voc fuma? ________ Especifique
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31-voc j fez ou faz uso de substncia entorpecente? _______J experimentou alguma
vez?_________ Em caso afirmativo, fornea detalhes ______________________________
_________________________________________________________________________
32-Algum da sua famlia j fez uso de substncia txica? __________ Em caso afirmativo,
fornea detalhes ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
33-D os seguintes dados sobre trs amigos (as):

Nome completo:
Endereo residencial:
Fone:
Conhece h quanto tempo:
Ocupao comercial:

Nome completo:
Endereo residencial:
Fone:
Conhece h quanto tempo:
Ocupao comercial:

Nome completo:
Endereo residencial:
Fone:
Conhece h quanto tempo:
Ocupao comercial:
34-Possui parentes que trabalham em algum rgo da SEJUSP - Secretaria de Estado de
Justia e Segurana Pblica (PM/CBM/PJC/SSP/SSE/POLITEC)? Em caso positivo,
fornea detalhes:
Nome e cargo Endereo Grau de parentesco

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35-O que voc costuma fazer nas horas de folga? _________________________________

_________________________________________________________________________
Onde? ___________________________________________________________________
36- scio de algum clube? ________ Em caso afirmativo, fornea nome e endereo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
37-Pertence (u) a qualquer sindicato, ou outra associao de classe? ________ Em caso
afirmativo, fornea detalhes:
Data de admisso Nome da Organizao Endereo

38-Filiao poltica e cargo ou funo que exerce (u), ou que foi candidato:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
39-Voc j foi intimado ou processado pela justia?_______ Em caso positivo, fornea
detalhes: __________________________________________________________________
_________________________________________________ data _____/_____/_________
a) Delito ______________________________________________________________
Frum _____________________________________________________________
End____________________________________ Cidade _____________________
Estado ______________________ CEP _____________-_______
Foi indiciado, ru, vitima ou testemunha? _________________________________
Qual foi a soluo do caso? ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Delito _____________________________________ data _____/_____/_________
Frum _____________________________________________________________

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End____________________________________ Cidade _____________________
Estado ______________________ CEP _____________-_______
40-Voc j teve alguma passagem em qualquer repartio policial ou Juizado da Infncia
e Adolescncia, ou Juizado Especial Criminal? ______ Em caso afirmativo, fornea
detalhes _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data _____________ Tempo de permanncia ____________________________________
Motivo ___________________________________________________________________
Repartio em que foi conduzido ______________________________________________
End _____________________________________ Cidade __________________________
Estado___________________________ CEP ___________-_____
Qual foi a soluo do caso?___________________________________________________
_________________________________________________________________________
41-Voc j foi ou est sendo indiciado em Inqurito Policial, ou inqurito policial militar?
__________ Em caso positivo fornea detalhes ___________________________________
_________________________________________________________________________
42-Voc j foi sindicado? _______ Em caso positivo fornea detalhes _________________
_________________________________________________________________________
43-Algum membro da sua famlia j esteve envolvido com a Policia ou Justia? _________
Em caso afirmativo, fornea detalhes ___________________________________________
_________________________________________________________________________
44-Voc possui alguma arma de fogo?________ Em caso afirmativo fornea detalhes
especificando inclusive se foi apreendida alguma vez ______________________________
_________________________________________________________________________
45-Relacione a partir das datas mais antigas, TODOS os lugares em que esteve empregado,
registrado ou no, bem como os por conta prpria e os bicos. No omita nenhum. D
endereos completos e as datas de inatividades entre cada perodo de emprego.
Empresa__________________________________________________________________

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Endereo _________________________________________________________________
Bairro__________________ Cidade____________ Estado__________ CEP________-___
Perodo em que trabalhou: de________ de ________ _________de________
Seo ____________________________Encarregado da seo______________________
Motivo da demisso ________________________________________________________
Punies sofridas e motivos __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Perodo de inatividade _______________________________________________________
O que fez durante este perodo ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Empresa__________________________________________________________________
Endereo _________________________________________________________________
Bairro__________________ Cidade____________ Estado__________ CEP________-___
Perodo em que trabalhou: de________ de ________ _________de________
Seo ____________________________Encarregado da seo______________________
Motivo da demisso ________________________________________________________
Punies sofridas e motivos __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Perodo de inatividade _______________________________________________________
O que fez durante este perodo ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Empresa__________________________________________________________________
Endereo _________________________________________________________________
Bairro__________________ Cidade____________ Estado__________ CEP________-___
Perodo em que trabalhou: de________ de ________ _________de________
Seo ____________________________Encarregado da seo______________________
Motivo da demisso ________________________________________________________

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Punies sofridas e motivos __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Perodo de inatividade _______________________________________________________
O que fez durante este perodo ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
46-Possui alguma habilidade, experincia ou treinamento que julgue ser til ao Sistema
Prisional/Sistema Socioeducativo?_________Especifique __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
47-Qual a unidade que gostaria de trabalhar no Sistema Prisional/Sistema Socioeducativo?
Faa trs escolhas:
1- _______________________________________________________________________
2- _______________________________________________________________________
3- _______________________________________________________________________
48-Voc j procurou anteriormente ingressar no Sistema Prisional/Sistema Socioeducativo?
______Em caso positivo, indique quantas vezes, esclarecendo o(s) motivo(s) da(s)
reprovao(es) _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
49-Voc j procurou anteriormente algum emprego pblico?________ Em caso positivo,
indique quantas vezes, esclarecendo o(s) motivo(s) da(s) reprovao(es) ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50-Preste as seguintes informaes a respeito de seu Servio Militar:
a) Unidade em que serviu__________________________________________________
b) End.:______________________________________Cidade_______________________
Estado_________________________CEP___________-____
c) Tempo de Servio:____/______/________ _____/________/____________

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d) Punies sofridas e motivos de cada uma:_____________________________________
_________________________________________________________________________
e) Motivo de Baixa:_________________________________________________________
51-Esteve envolvido em inqurito Policial Militar ou Sindicncia instaurada pelas Foras
Armadas?_______Em caso afirmativo explique __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52-Relacione todas as escolas e cursos que freqentou:
Perodo (ano) Curso(s) Srie(s) a)Escola b)Endereo c)Cidade/Estado
De ________ ________________ ______ a) _______________________________
a _________ ________________ ______ b) _______________________________
________________ ______ Bairro __________________________
________________ ______ c) ______________-____CEP_____-____
De ________ ________________ ______ a) _______________________________
a _________ ________________ ______ b) _______________________________
________________ ______ Bairro __________________________
________________ ______ c) ______________-____CEP_____-____
De ________ ________________ ______ a) _______________________________
a _________ ________________ ______ b) _______________________________
________________ ______ Bairro __________________________
________________ ______ c) ______________-____CEP_____-____
De ________ ________________ ______ a) _______________________________
a _________ ________________ ______ b) _______________________________
________________ ______ Bairro __________________________
________________ ______ c) ______________-____CEP_____-____
De ________ ________________ ______ a) _______________________________
a _________ ________________ ______ b) _______________________________
________________ ______ Bairro __________________________
________________ ______ c) ______________-____CEP_____-____
53-Voc foi expulso ou punido em qualquer estabelecimento de ensino?_________ Em
Caso positivo explique ____________________________________________________

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_________________________________________________________________________
54-Voc motorista habilitado?______Em caso positivo, fornea os seguintes detalhes:
Nmero da CNH ______________________ N. de registro ________________________
Data da expedio _____/_____/__________ Local da expedio ____________________
Categoria _________________________________________________________________
55-Teve alguma vez a sua carteira de motorista suspensa ou cassada?_________ Em caso
positivo fornea detalhes: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
56-Voc j foi envolvido em algum acidente ao dirigir veiculo?______ Em caso positivo
fornea detalhes citando inclusive a Delegacia que registrou a ocorrncia ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
57-Voc j teve ou tem cheques ou ttulos protestados?Ou nome no SPC?_________Em
caso afirmativo, fornea detalhes:____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58-Voc Possui conta em banco?______Especifique:
Banco Agencia Nmeroconta / tipo Ms/ano de abertura

59- Voc Possui prestaes ou dividas?Caso afirmativo fornea detalhes:

Quando Quantia Quantia Mensalidade Deve para quem? Est em
iniciou inicial atual (nome e endereo) dia

60-Possui algum imvel ou veiculo?_______ Em caso afirmativo, fornea detalhes:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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61-Voc pagou, ou prometeu pagamento em dinheiro, servio ou matria por qualquer
recomendao, ou promessa de auxili-lo nos exames de seleo da Policia Civil? _______
Em caso Afirmativo, fornea: Nome de quem recebeu: _____________________________
_________________________________________________________________________
Recompensa prometida ______________________________________________________
Outros detalhes ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
62-Espao destinado para complementaes: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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63-Em caso de emergncia, cite o nome e o endereo completo de uma pessoa para contato:
Nome ____________________________________________________________________
Endereo________________________________________________________N._______
Bairro _____________________________________Fone___________________________
Cidade ________________________________ Estado _____________________________

Declaro que li e respondi pessoalmente todas as questes contidas no presente formulrio, e

autorizo ser procedida averiguao sobre minha conduta pessoal, profissional e escolar,
isentando as pessoas, empresas e estabelecimentos de ensino que prestarem informao
Comisso do Concurso Pblico de qualquer responsabilidade, caso seja excludo do
concurso pblico ou venha a ser desligado do curso de formao.

________________________,_____ de ____________________de _____________

_____________________________________________________
Assinatura do Candidato

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